Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Решающее значение в диагностике менингита имеет исследоваие спинномозговой жидкости. Характерен лимфоцитарный плеоцитоз. Количество белка слегка повышено (0,6-1 г/л), но может быть и нормальным. Содержание глюкозы в ликворе нормальное. Течение за6олевания в большинстве случаев благоприятное.

Туберкулезный менингит в отличие от других менингитов развивается медленно. Незначительной интенсивности головная боль обычно появляется на фоне общего недомогания, повышенной утомляемости, сонливости, иногда субфебрильной температуры. При отсутствии адекватного лечения головная боль и другие менингеальные симптомы неуклонно нарастают.

Характерное для туберкулезного менингита медленное развитие заболевания затрудняет диагностику. Важно своевременное исследование спинномозговой жидкости. Обнаружение в ней повышения уровня белка до 1-5 г/л и больше, умеренного лимфоцитарного плеоцитоза (100-200 клеток в 1 мкл), снижение содержания глюкозы подтверждают диагноз туберкулезного менингита.

Неотложная помощь. При гнойных менингитах назначают бензилпенициллин внутримышечно от 12000000 до 24000000 ЕД в сутки. Пенициллин вводят с интервалами 4 и (6 раз в сутки) взрослым и через 23 и грудным детям. Применяют и полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метициллин). Ампициллин вводят внутривенно по 2-2,5 г каждые 6 ч, а метициллин - по 1 г каждые 4 и внутримышечно, оксациллин вводят по 1 г каждые 6 и внутривенно медленно.

Высокоэффективны антибиотики из группы цефалоспоринов - цепорин, цефамезин (кефзол, цефазолин). Их применяют по 1 г каждые 4 ч в сутки, внутривенно или внутримышечно. При развитии острого отека и набухания мозга требуется введение дегидратирующих средств - 1520% раствора маннитола из расчета 1-2 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного капельно внутривенно в сочетании с внутримышечными инъекциями 2 мл 1% раствора лазикса и приемом глицерина внутрь из расчета 1 мл/кг. При туберкулезном менингите назначают тубазид по 0,3 г внутрь 3 раза в день, внутримышечно инъекции стрептоцимина по 1 г один раз в сутки, этамбутол внутрь по 25 мг/кг в сутки. При первичных серозных менингитах и паротитном менингите показаны анальгетики и умеренная дегидратация.

Госпитализация срочная.

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Головная боль, возникающая при опухоли головного мозга, обусловлена повышением внутричерепного давления, сдавлением или растяжением твердой мозговой оболочки и сосудов.

Симптомы. Головная боль может быть приступообразной, особенно сильно беспокоит ночью или ранним утром. Постепенно головная боль нарастает в интенсивности и становится все более продолжительной, приобретая постоянный характер. Боль усиливается при любых обстоятельствах, приводящих к повышению внутричерепного давления: физическом напряжении, волнении, кашле, чиханье и пр. Интенсивность головной боли может зависеть от положения больного, усиливаться при лежании на одном боку и уменьшаться при определенном положении, не всегда обычном, например при положении на кровати с опущенной вниз головой.

Больные описывают головную боль как распирающую" разрывающую. На высоте приступа они хватаются за голову, кричат, стонут или застывают в каком-либо определенном положении.

Повышение внутричерепного давления сопровождается, помимо головной боли, рвотой, особенно по утрам, застойными явлениями, выявляемыми при исследовании глазного дна, иногда изменением психики, развитием состояния оглушенности, галлюцинаций, бреда.

При опухолях задней черепной ямки, особенно при опухолях IV желудочка, развиваются приступы резкой головной боли, сопровождающиеся тошнотой или рвотой, головокружением, расстройством дыхания или сердечной деятельности. Болевые ощущения усиливаются при попытке изменить положение головы. В результате ущемления продолговатого мозга вследствие давления на него миндалин мозжечка, вклинивающихся в затылочное отверстие, развивается окклюзивно-гипертензионный криз с нарушением дыхания и сосудодвигательными расстройствами.

При опухолях супратенториальной локализации, чаще височной доли, может возникнуть височно-тенториальное вклинение, проявляющееся симптомами повышения внутричерепного давления, резким усилением головной боли, сопровождающейся рвотой, в сочетании с признаками сдавления и деформации среднего мозга: параличом взора вверх, снижением реакции зрачков на свет, расстройством конвергенции, анизокорией, запрокидыванием головы назад, нарушением слуха, вегетососудистыми расстройствами, двусторонними патологическими знаками, повышением сухожильных рефлексов.

Неотложная помощь. Голова больного должна находиться в возвышенном положении. Для уменьшения отека мозга вводят 2 мл 1% раствора лазикса внутримышечно или внутривенно, маннитол по 1-1,5 г/кг в сутки в виде 15-20% раствора, глицерин по 1 мл/кг через каждые 34 и внутрь. Применяют также анальгетики.

Госпитализация. Больной с гипертензионным синдромом подлежит срочной госпитализации в нейрохирургическое отделение.

НЕВРОЗЫ. У больных, страдающих неврастенией и истерией, может наблюдаться головная боль невротического характера.

Симптомы. Больные жалуются на боль сжимающего характера или боль на ограниченном участке головы с ощущением "вбитого гвоздя". Как правило, эти болевые ощущения сопровождаются раздражительностью, повышенной утомляемостью, плаксивостью и т.д. Головная боль значительно усиливается при отрицательных эмоциях, нервном напряжении, волнении, длительной умственной нагрузке. Отмечаются тремор пальцев рук, равномерное повышение сухожильных рефлексов, вегетативные нарушения (гипергидроз, акроцианоз и др.).

Неотложная помощь. Анальгетики - амидопирин по 0,25 г, анальгин по 0,5 г и транквилизаторы - седуксен по 5-15 мг, элениум по 515 мг, седативные средства - настойка валерианы по 20-30 капель, настойка пустырника по 30-50 капель. Психотерапия.

Госпитализация не требуется.

СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ. Чаще всего субарахноидальное кровоизлияние бывает обусловлено интракраниальными аневризмами, локализующимися преимущественно на основании мозга. Субарахноидальное кровоизлияние может быть одним из компонентов тяжелой черепной травмы. Реже оно обусловлено гипертонической болезнью и болезнями крови.

Симптомы. В клинической картине заболевания преобладает синдром раздражения мозговых оболочек: головная боль, рвота, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, нередко психомоторное возбуждение. В некоторых случаях развивается эпилептический припадок.

Головная боль возникает внезапно "как удар по голове", быстро становится генерализованной и распространяется на шею и спину. Боль в спине и ногах может возникнуть через несколько часов или дней после кровоизлияния в результате раздражения излившейся кровью корешков пояснично-крестцовых нервов. Иногда уже в первые часы после инсульта на глазном дне могут быть обнаружены кровоизлияния в сетчатку или застойные соски. В острой фазе заболевания возникают гипертермия, реже альбуминурия, глюкозу рия, артериальная гипертония и изменения ЭКГ.

Диагноз подтверждается обнаружением крови в спинномозговой жидкости. Люмбальная пункция позволяет дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние от менингита.

Для спонтанных субарахноидальных кровоизлияний характерно значительное повышение в спинномозговой жидкости содержания белка (до 5-15 г/л). Эритроциты обнаруживаются в ней в течение 7-10 дней. Во избежание ошибки следует иметь в виду, что в первые часы после инсульта кровь иноща не успевает попасть в нижние отделы спинального подоболочечного пространства и спинно-мозговая жидкость может оказаться прозрачной. Примесь к ней крови при травматичной пункции удается правильно распознать на основании просветления жидкости во второй и третьей пробирках и при отсутствии ксантохромии после центрифугирования.

Неотложная помощь Строгий постельный режим. При психомоторном возбуждении внутримышечно вводят 2 мл 0,5% седуксена или 2 мл 2,5% аминазина. Для уменьшения головной боли 1 мл 50% раствора анальгина внутримышечно или внутривенно либо 1 мл 2% раствора промедола подкожно. Внутривенно вводят по 100мл5% раствора аминокапроновой кислоты каждые 4-6 ч. Одновременно назначают 1 мл 1% раствора викасола внутримышечно и глюконат кальция - 10 мл 10% раствора внутривенно. ПРи артериальной гипертонии назначают допегит по 3-4 таблетки (0,25 г) в день и диуретики - 2 мл 1% раствора лазикса внутримышечно или внутривенно.

Госпитализация срочная на носилках в неврологическое или нейрохирургическое отделение.

ТРОМБОЗ СИНУСОВ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ. Возникает при наличии в организме гнойных очагов (мастоидит, отит, флегмона орбиты, фурункулез).

Симптомы. Развиваются лихорадка с ознобом, головная боль, рвота, брадикардия, менингеальные и очаговые симптомы в зависимости от локализации процесса. При тромбозе кавернозного синуса отмечаются экзофтальм, отек вен и конъюнктивы, корня носа, параличи глазодвигательных мышц, боль в области иннервации первой ветви тройничного нерва.

При тромбозе поперечного синуса - припухлость в области сосцевидного отростка, боль при поворотах головы в здоровую сторону, иногда двоение в глазах, соперозное состояние.

Тромбоз верхнего сагиттального синуса сопровождается воникновенем эпилептических припадков, геми - и параплегией, сопорозным состоянием, переходящим в кому. В части подобных случаев при люмбальной пункции получают кровянистую спинномозговую жидкость. Возможность тромбофлебита мозговых вен надо иметь в виду при возникновении церебральной симптоматики у родильниц и рожениц.

Неотложная помощь. Назначают массивную терапию антибиотиками: по 12000000-24000000 БД пенициллина в сутки внутримышечно, внутривенно гепарин в дозе 18000-25000 ЕД.

Госпитализация элсстренная в стационар.

ЭНЦЕФАЛИТ ОСТРЫЙ. Клещевой весенне-летний энцефалит является природно-очаговым эндемическим заболеванием. В СССР встречается на Дальнем Востоке, в Сибири (южные районы), на Урале и редко в центральных областях. Заболевание развивается после укуса клеща, сопровождается сильной головной болью" рвотой. В связи с поражением серого вещества ствола мозга и шейного отдела спинного мозга на фоне общеинфекционных симптомов возникают грубые бульбарные нарушения и вялые параличи шеи и верхних конечностей.

Сыпнотифозный энцефалит характеризуется сильной головной болью, бредом, возбуждением, менингеальными симптомами, появлением сыпи на коже туловища и сгибательных поверхностях рук.

Геморрагический энцефалит включает группу поражений головного мозга инфекционного, аллергического, дисметаоолического и токсического генеза. Заболевание проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, возникновением очаговых знаков, затемнением сознания.

Некротический энцефалит, вызываемый вирусом herpes simplex, - редкое, тяжело протекающее заболевание. Характеризуется острым началом, развитием коматозного состояния, гипертермией, судорогами, двигательными нарушениями в виде гемипарезов или гемиплегий и другими неврологическими симптомами, свидетельствующими о тяжелом поражении вещества головного мозга.

Комариный осенне-летний (японский) энцефалит встречается на Дальнем Востоке. Переносчиком инфекции являются комары. Острое лихорадочное заболевание, проявляющееся высокой температурой, сильной головной болью, ранним и глубоким нарушением сознания, менингеальными симптомами, гиперемией лица и конъюнктивы. Заболевание часто сопровождается осложнениями в виде пневмонии, церебральных геморрагий, нарушений психики. Одна из особенностей заболевания - возможность внезапной смерти в стадии начинающегося выздоровления.

Неотложная помощь. Постельный режим. При тяжелом течении, развитии коматозного состояния с первых часов необходимы массивные дозы глюкокортикоидных гормонов - преднизолона внутривенно капельно 600-1000 мг/сут. В случаях средней тяжести назначают внутрь по 4 мг 4 раза в сутки дексаметазон. При клещевом энцефалите вводят специфический гамма-глобулин 6-9 мл внутримышечно.

Госпитализация в инфекционное отделение.

БОЛЬ В ОБЛАСТИ ЛИЦА

Боль в области лица преимущественно возникает при различных поражения тройничного нерва, языкоглоточного нерва, крылонебного узла, коленчатого ганглия лицевого нерва, носо-ресничного нерва; может проявляться также в виде ангионевралгий, синдрома патологического прикуса.

Симптомы. При невралгии тройничного нерва наиболее характерный признак - интенсивная приступообразная боль в зоне иннервации ветвей нерва, которая может возникать как без видимой причины, так и от раздражения пусковых, так называемых курковых зон - участков кожи лица или слизистой оболочки полости рта. Болевые приступы сопровождаются гиперемией лица, слезоточивостью, повышенным потоотделением, иногда - отечностью, герпетическими высыпаниями, двигательной активностью мимической мускулатуры. Иногда отмечается снижение кожной, главным образом тактильной, чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва.

Для невралгии языкоглоточного нерва характерна сильная, приступообразная боль в области глотки, миндалин, корня языка, угла нижней челюсти, в слуховом проходе, впереди ушной раковины. Начало пристуна болей может быть связано с разговором или приемом пищи. Приступ сопровождается сухостью во рту, появлением густой вязкой слюны.

При невралгии крылонебного узла (синдром Сладера) приступообразная (в течение нескольких часов, а иногда и суток) распирающая боль появляется вначале в глубоких отделах лица, а затем распостраняется на небо, язык, кожные покровы височной области, глазное яблоко. Наблюдаются отечность век, гиперемия конъюнктивы, обильное выделение слюны, носовой слизи, слезоточивость. Могут быть участки гиперемии на щеках.

Поражение коленчатого ганглия лицевого нерва вирусом опоясывающего лишая характеризуется появлением жгучей, приступообразной или постоянной боли в области уха, иррадиирующей на лицо, затылочную область и шею. Возникают герпетические высыпания в наружном слуховом проходе, парезмимической мускулатуры, головокружение.

Невралгия носо-ресничного нерва характеризуется приступообразной мучительной болью в области глазного яблока и половине носа. Боль усиливается в ночное время. Кожа лба и носа отечна, гиперемирована; бывают сыпи. При осмотре глаза определяется конъюнктивит, кератит, иридоциклит и даже изъязвления. Слизистая оболочка носа гипертрофирована, гиперемирована; обильная ринорея. При пальпации определяется болезненность в области внутреннего угла глазницы и соответствующей половине носа. Заболевание связывают с патологическими изменениями в придаточных пазухах носа, с искривлением носовой перегородки, с заболеваниями зубочелюстной системы.

При ангионевралгии на фоне общего недомогания возникает приступообразная, сверлящая непродолжительная боль, которая распространяется по ходу ветвей наружной сонной артерии. Порой она тупая, давящая, иррадиирует в височно-теменную и лобную области, глазные яблоки, нос. Пальпаторно определяется болезненность в области проекции сосудов, уплотнение сосудистой стенки за счет периартериита. Нередко бывают конъюнктивит, увеличение небных миндалин, снижение остроты зрения. Болевой приступ может провоцироваться употреблением алкоголя, мороженого; чаще всего он возникает на фоне умственного утомления и эмоциональных стрессов По ходу сосудов кожа гиперемирована, влажная; отмечается повышенная саливация и слезотечение.

При синдроме патологического прикуса боль появляется вначале в височной области, глазном яблоке, скуловой кости, области уха, а затем распространяется в затылочную область и область лица. Причиной боли могут быть полная или частичная адентия, нарушение прикуса, некоординированные движения нижней челюстью, различные дисфункции жевательных мышц. Страдают преимущественно лица с неуравновешенной нервно-эмоциональной сферой.

Неотложная помощь. При болевых приступах невралгии тройничного нерва назначается внутрь карбамазепин (финлепсин) по 0,05 г с повышением дозы до 0,2 г, транквилизаторы (триоксазин по 0,3 г 3 раза в день, седуксен по 0,005 г 2-3 раз в день), антигистаминные препараты (дипразин, пипольфен 0,025 г 2-3 раза в день; димедрол 0,03 г 3 раза в день) в сочетании с витаминами группы В и никотиновой кислотой.

При невралгиях языкоглоточного нерва неотложная помощь состоит в смазывании области небных миндалин 10% раствором новокаина.

Неотложная помощь при невралгии крылонебного узла состоит в смазывании дистального участка средней носовой раковины 3% раствором кокаина, что может служить и важным диагностическим тестом. Внутрь назначаются анальгетики, седуксен в обычных дозах.

При поражении коленчатого ганглия лицевого нерва назначаются внутрь анальгетики в обычных дозах, десенсибилизирующие средства (1 мл 2% раствора супрастина или 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно).

При невралгии носо-ресничного нерва слизистая оболочка переднего отдела носовой полости смазывается 5% раствором кокаина с адреналином.

Для снятия болевых приступов при ангионевралгиях проводятся новокаиновые блокады 1% раствором новокаина по ходу сосудов.

Неотложная помощь при болевом синдроме отологического прикуса заключается в назначении анальгетиков, малых транквилизаторов в обычных дозах.

Госпитализация показана при длительно текущих болевых приступах, трудно поддающихся купированию.

БОЛЬ ГЛАЗНАЯ

Причиной глазной боли могут быть повреждения глаза и ею придатков (см.), ожоги, глаукома, воспаления сосудистой оболочки (ириты, иридоциклиты), роговой оболочки (кератиты), теноновой капсулы глаза (тенонит), острое воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивит).

ГЛАУКОМА. Боль в глазу при глаукоме связана с повышением внутриглазного давления, наблюдается у части больных открытоугольной глаукомой, хотя и не является обязательным симптомом данного заболевания.

Симптомы. Боль в глазу сопровождается появлением тумана, радужных кругов. При осмотре - небольшая застойная инъекция, отек роговицы, зрачок шире зрачка другого глаза. Передняя камера мельче, чем обычно. При систематическом применении миотиков клиническая картина стушевана. При специальном исследовании выявляются повышение внутриглазного давления до 35-50 мм рт. ст... часто снижение остроты зрения, специфические изменения поля зрения (расширение слепого пятна, кольцевые скотомы, сужение границ).

Диагноз ставят на основании жалоб и данных комплексного обследования.

Неотложная помощь. Инстилляции 1-2 капель 1% или 2% раствора поликарпина 2-3 раза в день. В ряде случаев инсталляции пилокарпина снижают болевой синдром в связи с понижением внутриглазного давления.

Госпитализация не показана. Однако во всех случаях, подозрительных на глаукому, необходимо направить больного к офтальмологу для детального обследования и подбора индивидуального мистического режима. При неэффективности медикаментозного лечения рекомендуется хирургическое вмешательство, дающее наилучшие результаты в начальных стадиях заболевания.

Глаукома, острый приступ. Боль в глазу может возникнуть при резком повышении внутриглазного давления в случаях декомпенсации глаукомы - так называемый острый приступ глаукомы. Она может появиться внезапно, впервые в виде острого приступа или же возникает на фоне обострения хронического течения заболевания.

Симптомы. Резкая боль в глазу, распространяющаяся на висок, затылочную область, по ходу тройничного нерва, тошнота, иногда рвота, слабость. Желудочно-кишечная симптоматика симулирует иногда отравление, желудочно-кишечную интоксикацию. При осмотре определяется отек век, застойная инъекция глазного яблока, отек роговицы. Передняя камера мелкая, зрачок широкий, реакция на свет отсутствует. Зрение резко снижено. Глазное яолоко при пальпации болезненное, твердое. Внутриглазное давление достигает 50-60 мм рт. ст.

Диагноз. Острый приступ глаукомы следует дифференцировать от острого иридоциклита (табл. 1).

Неотложная помощь направлена на снижение внутриглазного давления. Срочная инстилляция миотиков (2% раствор пилокарпина каждые 15 мин по 2 капли, 0,013% раствор фосфакола по 2 капли 2-3 раза в день, 0,05% раствор армина по 2 капли 3-4 раза в день), закладывание на веко лекарственной пленки с пилокарпином. Внутрь - диакарб (фонурит) по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день, 30% раствор глицерина в изотоническом растворе хлорида натрия по 100-200 г. Одновременно проводят отвлекающую терапию (пиявки на висок, горчичники на затылок и икры, горячие ножные ванны). Для дегидратации применяют слабительное, повторные внутривенные вливания 40% раствора глюкозы по 20 мл. Назначают в обычных дозах седативные средства, снотворные. В тяжелых случаях вводят внутримышечно литическую смесь (1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора пипольфена).

Госпитализация в офтальмологический стационар. Некупирующийся острый приступ глаукомы - показание к экстренному хирургическому вмешательству.

ИРИТЫ И ИРИДОЦИКЛИТЫ. Боль обусловливается воспалительным процессом в радужке и цилиарном теле (иридоциклит), реже изолированно в радужке (ирит). Причиной заболеваний могут быть инфекция или токсико-аллергический процесс. Инфекционные ириты и иридоциклиты возникают в результате эндогенного распространения процесса при сифилисе, туберкулезе, воспалении миндалин, поражениях пазух носа, кариесе зубов, токсоплазмозе и некоторых других заболеваниях. Причиной токсикоаллергических процессов в сосудистой оболочке глаза являются ревматизм, хронические полиартриты, болезнь Рейтера, болезни обмена веществ.

Симптомы. При остром ирите сильная боль в глазу сопровождается выраженной светобоязнью, перикорнеальной инъекцией, "запотелостью" эндотелия роговицы. Радужка гиперемирована, зрачок сужен, иногда неправильной формы в связи с образованием задних синехий, отложение пигмента на передней поверхности хрусталика. При иридоциклите с описанным проявлением воспаления присоединяются отложения на задней поверхности роговицы (преципитаты), экссудация в стекловидном теле, усиливающаяся при вовлечении в процесс всего сосудистого тракта (увеит).

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных обследования, заболевание дифференцируют от острого приступа глаукомы и банального конъюнктивита.

Неотложная помощь должна оказываться офтальмологом, при задержке специализированной помощи лечение проводится любым врачом.

Общим для всех иритов и иридоциклитов лечением является назначение внутрь антибиотиков широкого спектра действия, бутадиона, иногда кортикостероидов. Место обязательно закапывание мидриатиков: 0,25% раствор скополамина 4-6 раз в день по 2 капли, 1% раствор атропина 4 раза в день по 2 капли. При отсутствии расширения зрачка - инстилляция 1-2 капель 1% раствора адреналина гидрокарбоната или инъекции 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, или 1 мл 1% раствора мезатона под конъюнктиву. Обязательно назначение кортикостероидов в виде инстилляций по 1-2 капли 4-6 раз в день (дексаметазон или гидрокортизон), в условиях офтальмологического стационара - в виде инъекций под конъюнктиву по 0,2-0,4 мл ежедневно; иногда назначают антибиотики в инъекциях под конъюнктиву. Проводят отвлекающую терапию (пиявки на височную область, горчичники на затылок и икры).

Госпитализация в офтальмологическое учреждение показана при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения.

КОНЪЮНКТИВИТ ОСТРЫЙ. Различают инфекционный, аллергический, острый эпидемический и острый аденовирусный конъюнктивит.

Инфекционный конъюнктивит. Причиной чаще всего являются стафилококк, пневмококк, стрептококк, палочка Моракса-Аксенфельда.

Симптомы: режущая боль в глазах, гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока, слезотечение, обильное гнойное отделение.

Диагноз - первичный на основании клинических проявлений; в специализированном учреждении лабораторными методами выявляется возбудитель заболевания.

Неотложная помощь. Инстилляция сульфаниламидных препаратов и (или) антибиотиков (30% раствор сульфацила натрия, 10% раствор сульфапиридазина натрия, 10% раствор норсульфазола, 0,25% раствор левомицетина, раствор пенициллина 100000 ЕД на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и пр.) по 2 капли 4-6 раз в день и в виде глазных мазей (1% мазь тетрациклина, 30% мазь сульфапиридазина натрия и пр.) 2-3 раза в день. Наиболее эффективно назначение глазных лекарственных пленок с сульфапиридазином или канамицином 1 - 2 раза в день в конъюнктивальную полость за нижнее веко.

В первые часы заболевания эффективно применение экспресс-метода лечения: закапывание растворов антибиотиков каждые 15 мин в течение 2 ч, а затем ежечасно в течение 10-12 ч. На палочку Моракса-Аксенфельда специфически действует 0,25 раствор сульфацита цинка в 2% растворе борной кислоты. Закапывание 3-4 раза в день по 1 - 2 капли.

Аллергический конъюнктивит возникает при аллергических реакциях на лекарственные препараты, применяемые пациентами, на косметические средства, различные пищевые и другие аллергены.

Симптомы. Резь и болевые ощущения в глазах, отек век, слизистой оболочки век и глазного яблока, гиперемия кожи век и слизистой оболочки, в ряде случаев появляются фолликулы в переходной складке век.

Неотложная помощь. Инстилляция в конъюнктиьальный мешок растворов кортикостероидов (0,1% раствор дексаметазона, 1% раствдр гидрокотизона), смазывание век 1% мазью гидрокортизона. Внутрь - димедрол, супрастин, глюконат кальция и другие десенсибилизирующие препараты. Рекомендуется исключить из пищи продукты или не применять средства, вызывающие аллергию.

Острый аденовирусный конъюнктивит обусловлен аденовирусами серотипов 3,4, 6,7, 7a, 10,11. Серотипы 3,7a, II обычно выявляются при эпидемических вспышках, серотипы 4,6, 7,10-в спорадических случаях заболевания. Вирус передается от больного здоровому путем прямого контакта. Начало заболевания острое, обычно на одном глазу, через 1-3 дня процесс развивается на другом глазу.

Симптомы. Слезотечение, гиперемия и отек конъюнктивы век и глазного яблока, серозное отделяемое, чувство рези и жжения в глазах. При осмотре фолликулы конъюнктивы век более выражены в переходных складках, отмечается поражение околоушных лимфатических узлов. Иногда наблюдаются понижение чувствительности роговицы, гиперемия сосочков конъюнктивы.

В редких случаях наблюдается поражение роговицы в виде поверхностных нежных инфильтратов. Часто возникают общие проявления: поражение верхних дыхательных путей, головная боль, диспепсические расстройства.

Диагноз ставят на основании клинической картины, дифференцируют с инфекционным конъюнктивитом.

Эпидемический конъюнктивит вызывается аденовирусами серотипов 8, II, 19,29.

Симптомы. Светобоязнь, слезотечение, значительное отделяемое, отек век, гиперемия и отек слизистой оболочки век, образование фолликулов, понижение чувствительности роговицы, поражение роговой оболочки, околоушный и затылочный лимфаденит.

Неотложную помощь оказывает офтальмолог. Выраженное терапевтическое действие при аденовирусном и эпидемическом конъюнктивитах оказывают те препараты, которые обладают противовирусной активностью, а именно флореналь (0,5% мазь или глазные пленки), теброфен (0,25-1% мазь), интерферон (капли). Вводят внутримышечно гаммаглобулин.

Больные острым конъюнктивитом любой этиологии нуждаются в наблюдении окулиста.

Госпитализации, как правило, не требуется, при тяжелых осложнениях неотложная госпитализация в специализированное отделение.

ЭРОЗИЯ РОГОВИЦЫ развивается вследствие поверхностных повреждений роговицы.

Симптомы. Сильная боль, резь в глазу, слезотечение, светобоязнь. При обследовании - гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. На роговице отмечается дефект эпителия, окрашивающийся в желтовато-зеленый цвет при закапывании в конъюнктивальный мешок 1% раствора флюоресцеина с последующим промыванием изотоническим раствором хлорида натрия.

Диалюз устанавливают на основании клинической картины.

Неотложная помощь. Инстилляция 1-2 капель 30% раствора сульфацила натрия, введение в конъюнктивальный мешок эмульсии синтомицина, тиаминовой мази. Больного направляют в офтальмологическое учреждение.

Госпитализации обычно не требуется.

БОЛЬ ЗУБНАЯ

Зубная боль возникает в результате химического, механического, термического воздействия на нервный аппарат зубочелюстной системы. Боль возникает вследствие поражения твердых тканей зуба, околозубных тканей, при воспалительных заболеваниях надкостницы, челюстей или мягких тканей, окружающих челюсть, а также при невралгиях второй и третьей ветвей тройничного нерва. Нередко зубная боль возникает вследствие рефлекторного воздепйствия на нервный зубочелюстной аппарат при заболевании внутренних органов, гипертоническом кризе, патологическом прикусе и т.д. Чаще всего зубная боль бывает при кариесе, его осложнениях (пульпит, периодонтит) и пародонтите.

КАРИЕС в стадии мелового пятна болезненных ощущений практически не вызывает.

Симптомы. При поверхностном кариесе отмечается незначительная болезненность от воздействия раздражителей химической или температурной природы, а также при обследовании кариозной полости инструментом. Кариес средней глубины характеризуется более интенсивной болезненностью от воздействия раздражителей. Боль становится сильной при глубоком кариесе. Характерно, что боль длится только во время действия раздражающего агента и тотчас же исчезает по мере его устранения.

ПУЛЬПИТ. Возникает как осложнение глубокого кариеса, при травме зуба (отлом коронки, случайное вскрытие рога пульпы или лечения кариеса), чрезмерного по силе воздействия на зуб термических или химических агентов.

Симптомы. Характерные признаки пульпита - острая, самопроизвольная, приступообразная боль в зубе, усиливающаяся ночью или в виде приступа под воздействием приема горячего или холодного, кислого, соленого, а также от механической обработки дна кариозной полости, при перкуссии. Иногда боль бывает разлитой, может иррадировать в околоушную или височную область по ходу разветвления тройничного нерва. При осмотре в зубе обнаруживается кариозная полость.

ПЕРИОДОНТИТ - воспаление периодонта - ткани, окружающей корень зуба. Возникает в результате распространения воспалительного процесса за верхушку зуба, при травме и под воздействием токсических агентов.

Симптомы. Наиболее характерна для острого (серозного или гнойного) периодонтита постоянная боль в зубе, усиливающаяся при перкуссии или надавливании на него. Возникает ощущение, что зуб стал как бы длиннее других. Появляются головная боль, недомогание, гиперемия и отечность слизистой оболочки вокруг зуба. В зубе может быть кариозная полость или он находится под пломбой (коронкой). Нередко определяются подвижность зуба, болезненность слизистой оболочки в проекции верхушки зуба. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличенными и болезненными. При хроническом периодонтите ооль менее интенсивна. Боль, возникшая вследствие поражения твердых тканей зуба, его сосудисто-нервного аппарата или околозубных тканей, бывает локальной и возникает, как правило, от механических или термических раздражителей. Боль невралгическая более интенсивна, распространяется по ходу второй или третьей ветви тройничного нерва в соответствующей половине лица, отмечается болезненность в точках выхода нерва из отверстия черепа.

ПЕРИОСТИТ - воспаление надкостницы челюсти. Возникает под воздействием острой или хронической одонтогенной инфекции, специфических воспалительных процессов (сифилис, антиномикоз, туберкулез) или травмы. Воспалительный процесс из первичного очага в периодонте распространяется через костную ткань под надкостницу, где скапливается гной.

Симптомы. Появление воспалительного инфильтрата в мягких тканях околочелюстной области сопровождается временным прекращением или стиханием боли в зоне "причинного" зуба. Вскоре боль вновь появляется, но ее характер меняется: она становится ноющей и распространяется на всю челюсть. Переходная складка сглажена, гиперемирована, резко болезненна при пальпации; иногда определяется флюктуация. В зависимости от локализации периостита на лице появляется отечность различных анатомических областей. Если периостит расположен в области нижних моляров, то открывание рта может быть ограниченным в результате рефлекторно-токсического воздействия на жевательные мышцы. Появление гиперемии кожи свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс клеточных пространств лица или шеи.

ПЕРИКОРОНАРИТ - воспалительный процесс ретромолярной области. Возникает в результате присоединения инфекции при затрудненном прорезывании нижних зубов "мудрости".

Симптомы. Перикоронарит клинически появляется постепенно нарастающей болью в области 3-го моляра; боль иррадиирует в височную область или ухо, появляется при глотании, открывание рта болезненное и ограниченное. В области слизистой оболочки за зубом появляется гиперемия. Из-под слизистой оболочки, частично или полностью закрывающей коронку зуба ("капюшона"), выделяется гной.

ОСТЕОМИЕЛИТ - инфекционный гнойно-некротический процесс в челюстной кости. Различают остеомиелит челюстей ограниченный и диффузный, острый и хронический, гематогенный, травматический.

Острый ограниченный остеомиелит клинически проявляется наличием инфильтрата на слизистой оболочке альвеолярного отростка на уровне "причинного" зуба, резко болезненного при пальпации; неинтенсивной ноющей болью, усиливающейся при надавливании на зуб при перкуссии зуба, субфебрильной температурой тела, быстрым вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов.

Острый диффузный остеомиелит отличается бурным началом с быстрым подъемом температуры тела до 39-4-°С ознобом, мучительной болью, иррадиирующей по ходу разветвления тройничного нерва. Инфильтрат достигает значительных размеров. Переходная складка на уровне "причинного зуба" отечна и гиперемирована; может определяться подвижность нескольких зубов. При локализации инфильтрата в области прикрепления жевательных мышц может быть рефлекторное сведение челюстей. Регионарные лимфатические узлы увеличены и резко болезненны. Изо рта зловонный запах. Распространение воспалительного процесса в околочелюстные ткани может привести к образованию ограниченных гнойников (абсцессов) или разлитому гнойному расплавлению клетчатки (флегмоны). Диффузный остеомиелит верхней челюсти протекает значительно легче, чем остеомиелит нижней челюсти, что объясняется особенностями строения костной структуры (тонкие компактные пластинки).

Хронический одонтогенный остеомиелит возникает после острого остеомиелита спустя 1-11/2 мес. Течение характеризуется длительным сохранением свищей со скудным гнойным отделяемым, содержащим иноща различных размеров секвестры. Воспалительный процесс под влиянием определенных факторов (переохлаждение, переутомление, длительное голодание, состояние после перенесенных тяжелых заболеваний или травм, авитаминоз и т.д.) периодически приобретает острое течение с клинической картиной, характерной для острого диффузного остеомиелита.

У детей остеомиелит отличается значительными гиперпластическими изменениями в виде утолщения кости; перенесенный в детстве хронический остеомиелит может привести к задержке роста отдельных участков или всей челюсти.

ПАРОДОНТИТ (ПАРОДОНТОЗ) - хроническое деструктивное заболевание пародонта и костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Заболевание характерно для пожилого возраста, однако встречаются различные его проявления в молодом и даже детском возрасте. Больные обращаются за медицинской помощью в связи с болью в зубах, их подвижностью, кровоточивостью десен или гноетечением из зубодесневых карманов. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, данных объективного обследования.

ГИПЕРЕСТЕЗИЯ (повышенная чувствительность) ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА возникает при обнажении шеек зубов (парозонтит), повышенной стираемости эмали, клиновидных дефектах, повреждении эмали от одномоментной или длительной травмы и др. Клинически гиперестезия проявляется болью в зубах, возникающей от химических или температурных раздражителей.

Неотложная помощь. Зубная боль при кариесе снимается устранением травмирующего агента, очисткой кариозной полости от инородного тела, остатков пищи, а также приемом внутрь анальгетиков (0,5 г анальгина или амидопирина).

При зубной боли, вызванной пульпитом, необходимо осторожно очистить кариозную подсеть от остатков пищи, обработать ее спиртом, а затем на дно полости поместить ватный шарик, смоченный камфорофенолом или каплями "Дента". Полость зуба закрывают дентином или гипсом, размешанными на воде, или ватным шариком, смоченным коллодием. Внутрь назначают анальгетики в обычной дозе. Если пульпит развился в запломбированном зубе или под коронкой, то боль можно снять введением 3-5 мл 2% раствора новокаина в переходную складку на уровне больного зуба, внутрь назначают анальгетики (1 г анальгина или амидопирина).

При периодонтите для снятия боли применяют инфильтрационную анестезию 2% раствором новокаина (2-3 мл) в область переходной складки на уровне больного зуба. Кариозную полость, если зуб не под пломбой или коронкой, очищают от остатков пищи и размягченного дентина. Назначают сульфадимезин 0,5 г 4-6 раз в день, сульфадиметоксин 1-2 г в первый день, затем 0,5-1 г, анальгина 0,5 г 2-3 раза в день, частые полоскания полости рта теплым раствором антисептиков (раствор фурацилина 1:5000).

При периоститах показано раннее удаление "причинного" зуба с одномоментным вскрытием гнойника. Назначают частые полоскания полости рта теплым раствором фурацилина (1:5000), перманганата калия (1:3000) или 3% раствора перекиси водорода; хороший терапевтический эффект оказывает полоскание раствором хлоргексидина биглюконата. Внутрь назначается прием сульфаниламидов (сульфадимезин по 0,5 г 4-5 раз в день) и анальгетиков (0,5 г анальгина или амидопирина 2-3 раза в день). Ухудшение общего состояния (повышение температуры тела, головная боль, недомогание и т.п.) является показанием к лечению больного в стоматологическом стационаре.

При перикоронарите рассекают или частично иссекают "капюшон" под инфильтрационной анестезией 2% раствором новокаина (2-3 мл). промывают подслизистое пространство теплым раствором фурацилина (1:5000) или 3% раствором перекиси водорода. Для оттока гнойного содержимого вводят полоску из перчаточной резины под слизистую оболочку. Положение зуба "мудрости" по отношению к зубу 7 решает вопрос о необходимости его удаления. Прямым показанием к этому является его косое или поперечное расположение. Удаление зуба производится стоматологом поликлиники, а при тяжелом общем состоянии - в условиях стоматологического стационара.

При остром очаговом или диффузном остеомиелите неотложная помощь заключается в удалении "причинного" зуба (зубов), вскрытие гнойников, компактостеотомии и противовоспалительной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии. При хроническом остеомиелите необходимы комплексные лечебные мероприятия, направленные на ускорение формирования секвестров с последующим их удалением, создание покоя пораженному органу (иммобилизация челюстей), ликвидацию воспалительных явлений и применение средств, повышающих иммунозащитные силы организма. Указанный комплекс лечения проводится, как правило, в условиях стационара. В порядке неотложной помощи на догоспитальном этапе необходимо провести обезболивание (внутрь анальгина по 0,5 г 2-3 раза в день; 2-3 мл 2% раствора новокаина в переходную складку в зоне воспалительного очага), назначить внутрь сульфадимезин по 0,5 г 4-5 раз в день, наложить подбородочную плащу или повязку.

Боль, возникающая при пародонтите, устраняется приемом 0,5 г анальгина или 0,5 г амидопирина, назначают полоскания раствором фурацилина (1:5000) или перманганата калия (1:3000). Десневые карманы оорабатывают раствором перекиси водорода. Больного следует направить к стоматологу поликлиники для проведения комплексной терапии заболевания.

При гиперестезии твердых тканей зуба боли снимают устранением травмирующего агента, аппликационной анестезией 1-2% раствором новокаина или 3% раствором дикаина. Внутрь можно назначить 0,5 г анальгина.

БОЛЬ В ГРУДИ

Этот симптом наиболее часто встречается при сердечно-сосудисгых заболеваниях, заболеваниях органов дыхания, реже при болезнях костномышечного аппарата, нервной системы, органов пищеварения. Чаще всего боль в груди оывает обусловлена ухудшением или нарушением коро нарного кровообращения (стенокардией или инфарктом миокарда). Боль может быть и некоронарного происхождения: в связи с обменными нарушениями в миокарде, при отравлениях свинцом, окисью углерода, бензином и другими химическими веществами, она может быть также инфекционно-аллергического генеза и сопровождать дисгормональные процессы. Боль в области сердца возникает при перикардитах преимущественно туберкулезной и ревматической природы, поражениях перикарда при уремии, инфаркте миокарда и метастазах злокачественных опухолей, а также при распространении на перикард воспалительных процессов, исходящих из легких и плевры. К опасным для жизни состояниям, сопровождающимся кардиалгией, относятся расслаивающая аневризма аорты и тромбоэмболия легочной артерии.

Причиной боли в груди могут быть заболевания органов дыхания пневмоторакс, пневмония, плеврит, рак легкого, медиастинит. Боль в груди возникает при лимфогранулематозе, травме грудной клетки, меж реберной невралгии и спондилезе шейного и грудного отделов позвоночника, а также при солярите, опоясывающем лишае и миозите. Боль может возникать при наличии дивертикула или опухоли пищевода, воспалительных процессов в диафрагме, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Боль в груди может иррадиировать из брюшной полости. Как видно из простого перечисления возможных причин возникновения боли в груди, их дифференциальная диагностика представляет значительные трудности.

В табл 2 приводится краткая характеристика боли в груди при наиболее часто встречающихся заболеваниях.

Боль в груди при заболевании сердечно-сосудистой системы

ИНФАРКТ МИОКАРДА И СТЕНОКАРДИЯ. Характер боли, локализация, длительность, связь с физическим или нервным напряжением, наличие или отсутствие эффекта от применения сосудорасширяющих препаратов в значительной степени определяют диагностику.

Диагноз. Различные формы коронарной недостаточности имеют некоторые особенности течения, важные для их дифференциальной диагностики. В определении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ. Динамика изменения основных электрокардиографических показателей при различных формах коронарной недостаточности также важна для дифференциальной диагностики (табл. 4). Рис. II-14 дают представление об особенностях изменений ЭКГ при различной локализации некрозов в сердце.

Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характер катастрофы с типичной болью, чувством страха смерти, выраженной вегетативной реакцией, нарушениями ритма, с возможным появлением признаков шока, отека легких. Эти типичные случаи, как правило, не представляют трудностей для диагностики. Однако всегда следует помнить о возможности атипичного течения инфаркта миокарда. Могут быть случаи с болью в эпигастральной области или в нижней челюсти, случаи без характерной боли, когда ведущими в клинической картине заболевания становятся признаки сердечной недостаточности. Диагностические затруднения нередко возникают при повторных инфарктах миокарда, при блокаде ножек пучка Гиса, когда интерпретация ЭКГ затруднена.

Дифферен циальный диагноз. Встречаются два вида ошибок в диагностике инфаркта миокарда: инфаркт миокарда ошибочно расценивают как какое-либо другое заболевание или же, наоборот, принимая ту или иную болезнь за инфаркт миокарда Ошибки чаще возникают при атипично протекающем инфаркте миокарда, в том числе при безболевом его течении Острую левожелудочков ую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне повышенного артериального давления. нередко расценивают как проявление гипертониче CKOlo криза, кардиогенный шок при безболевом инфаркте миокарда, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной ошиоочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.

Весьма сложна дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда с болевым синдромом атипичной локализации Наиболее часто гастралгическую форму инфаркта миокарда принимают за пищевое отравление, перфоративную язву желудка, острый холецистит. Реже (например, при правосторонней локализации болей) больному инфаркту миокарда ставят диагноз пневмонии или плеврита Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к неправильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией, тахикардией, падением артериального давления. Распознавание невралгии достигается анализом характера боли; боль продолжительная и локализуется по ходу межреберных нервов; выявляются болевые точки при пальпации межреберных нервов и позвоночника; обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффективны; изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

Трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда от расслаивающей аневризмы аорты, так как многие симптомы схожи. Дифференциально-диагностическое значение имеют отсутствие характерных для острой коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распространения расслоения аорты на область отхождения магистральных сосудов, а также иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот и малый таз; отмечается развитие анемии. Существенная дополнительная информация для диагностики острого инфаркта миокарда может быть получена с помощью ультразвуковых (появление зон асинергии при острой ишемии и инфаркте миокарда), радиологических ("визуализация" очага некроза миокарда при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических методов (попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при инфаркте миокарда), исследования активности некоторых ферментов и их кардиоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая аминотрансферазы, лактатдегидрогеназа и ее первая фракция, МБ изофермент КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и моче. Трудности возникают и при дифференциации острой коронарной недостаточности от тромбоэмболии легочной артерии. Трудности зависят от возможности сочетания и эмболии легочной артерии и коронарной недостаточности. Тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после абдоминальных, урологических, гинекологических операций) или послеродовом периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом. Для тромбоэмболии более характерно острое появление (или нарастание) признаков правожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром. Необходимо помнить, что электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведении).

Нередко трудно отдифференцировать от инфаркта миокарда острый перикардит. Перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.; шум трения перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного меньше в положении сидя, может перемежаться короткими ремиссиями. На ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпусклой, а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда. При появлении выпота в полости перикарда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диагноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании.

Картину острого инфаркта миокарда может напоминать внезапно развившийся спортанный пневмоторакс, особенно левосторонний. Боль может быть очень резкой, иноща она даже способствует развитию шока. Для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда имеет значение отсутствие характерных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови, миоглобина в моче. Боль усиливается при дыхании, разговоре. Характерна резкая одышка, при перкуссии - выраженный тимпатический звук на пораженной стороне. Дыхание ослаблено или не прослушивается. Как правило, в первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ. Важную дополнительную информацию дает рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может быть поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательном осмотре больного в области боли обнаруживается высыпание пузырьков на гиперемированном основании по ходу межреберного нерва. Уточняется диагноз и отсутствие изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди при сухом плеврите и экссудативном плеврите может быть острой. Такую боль также необходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронарной недостаточностью, на основании изложенных принципов.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь на грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации. Живот обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут. Выраженного и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины при инфаркте миокарда не бывает. Исчезновение печеночной тупости и появление воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы. Изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.

Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого панкреатита, так как клиническая картина этих заболеваний иногда очень сходна. Для панкреатита характерна внезапно возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая может иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне этой боли часто развивается шок с выраженным снижением АД. Наблюдаются повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ.

На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности. Могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и проводимости. Эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием послупающих в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы. Однако на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда.

Для установления правильного диагноза нужно тщательно анализировать все особенности признаков, свойственных этим заболеваниям. При инфаркте миокарда боль в верхней части живота редко бывает такой острой, как при панкреатите. Для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли.

При панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наблюдается при инфаркте миокарда. Боль при панкреатите сохраняется длительно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов. Выраженные метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чем для инфаркта миокарда.

Повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствуют о наличии острого панкреатита. Активность аминотрансфераз в крови при инфаркте миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите. Для панкреатита характерно повышение активности ЛДГ51 а для инфаркта миокарда - ЛДГ1. При панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБ КФК в сыворотке крови. Для установления окончательного диагноза необходимы наблюдение за течением болезни и повторное обследование больного, включающее определение активности ферментов и электрокардиографическое исследование, эхокардиографию (выявление зоны асинергии миокарда при инфаркте), радионуклидную сцинтиграфию миокарда (визуализация очага некроза).

Неотложная помощь. Необходимо купировать боль в груди не только потому, что любая боль требует аналгезии, но и потому, что она в ряде случаев может стать причиной развития шока.

Доврачебная помощь. Всем больным с болью в груди должен быть создан покой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина по 0,0005 мг под язык. При отсутствии терапевтического эффекта после повторного 2-3-кратного с интервалом 5-10 мин приема нитроглицерина следует срочно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда врача мо1ут быть использованы так называемые домашние средства - успокаивающие (валериана), отвлекающие (горчичники на область локализации боли) и т.п.

Медицинская помощь. При инфаркте миокарда часто наблюдается тяжелый ангинозный приступ, который требует безотлагательного купирования. Для этого неооходимо в полном объеме использовать современные обезболивающие средства, предпочтительнее внутривенно. Наиболее часто для обезболивания используются наркотические анальгетики. Как правило, хорошего обезболивающего и седативного эффекта удается достигнуть внутривенным введением морфина (10-20 мг-1-2 мл I % раствора) или промедола (20-40 мг-1-2 мл 2% раствора) или пантопона (20-40 мг-1-2 мл 2% раствора). Эффективность этих препаратов достаточно высока, однако они могут вызвать снижение АД, брадикардию, рвоту, парез желудочно-кишечного тракта, затруднение мочеиспускания. Для уменьшения побочных действий и усиления обезболивающего эффекта используют комбинацию наркотических анальгетиков с атропином (0,5-0,75 мл 0,1% раствора), антигистаминными препаратами - димедролом (1-2 мл 1% раствора), пипольфеном (1-2 мл 2,5% раствора) и др.

Для лечения ангинозного приступа применяют также нейролептаналгезию: комбинированное внутривенное введение 0,5-0,1 г (1-2 мл 0,005%) анальгетика фентанила и 5 мг (2 мл 0,25% раствора) нейролептика дроперидола. Применение этой комбинации может оказаться эффективным и в тех случаях, когда не удается купировать боль с помощью наркотических анальгетиков. Побочное действие нейролептаналгезии менее выражено, однако могут возникать снижение АД и угнетение дыхательного центра. При возможности используют готовую смесь этих препаратов - таламонал.

Эффективный метод борьбы с затянувшимся ангинозным приступом - ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом. Закись азота и кислород во вдыхаемой смеси берут в разных соотношенияхобычно вначале для быстрейшего достижения эффекта используют смесь из 80% закиси азота и 20% кислорода. По мере достижения эффекта снижают концентрацию закиси азота и увеличивают содержание кислорода, пока их соотношение не станет равным. Этот метод обезболивания практически не оказывает побочного действия и поэтому при необходимости может использоваться в течение длительного времени.

Во всех случаях, кроме тех, когда имеются абсолютные противопоказания, на догоспитальном этапе необходимо начать антикоагулянтную терапию с целью ограничения мачавшегося тромбоза, профилактики нового тромбоза и тромбомболических осложнений. Лечение гепарином начинают созданием достаточной терапевтической концентрации его и крови, первая доза его должна быть не ниже 10000-15000 ЕД. Действие гепарина при внутривенном введении начинается немедленно и продолжается 4-6 ч. Помимо тормозящего действия гепарина на все три фазы свертывания крови, он оказывает обезболивающий эффект при инфаркте миокарда. Для лечения инфаркта миокарда применяют тромболитические препараты - стрептокиназу или стрептодеказу. Терапия этими препаратами проводится в палате интенсивной терапии. Стрептокиназу вводят внутривенно капельно 1000000 ЕД за полчаса или 1500000 ЕД за час. Стрептодеказу вводят внутривенно струйно сначала 300000 ФЕ, затем (при отсутствии побочных явлений) через полчаса еще 2700000 ФЕ (за 1-2 мин). Затем под контролем состояния свертывающей системы крови переходят к применению гепарина и антикоагулянтов непрямого действия.

В остром периоде инфаркта миокарда аритмии возникают практически у каждого больного. Для профилактики желудочковых аритмий (экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) наиболее эффективен лидокаин, который вводят внутривенно в первоначальной дозе 100-120 мг (5-6 мл 2% раствора), а затем внутривенно капельно со средней скоростью 1 - 4 мг/мин. При необходимости вводят повторно струйно 60-100 мг лидокаина и повторяют введение такой дозы при рецидиве экстрасистолии. При неэффективности лидокаина можно пытаться купировать аритмии, применяя новокаинамид до 1 г внутривенно под контролем ЭКГ и артериального давления после каждых 100 мг (1 мл 10% раствора) либоблокаторы в-адренергических рецепторов (индерал - 1 мг на 10 кг массы тела внутривенно медленно). Если частота синусового ритма меньше 50 в 1 мин и сочетается с гипотонией или экстрасистолией, больному следует поднять ноги; если при этом брадикардия не исчезнет, - внутривенно ввести 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) атропина. При необходимости инъекцию повторяют.

При остановке сердца в случае фибрилляции желудочков удар по грудной клетке над областью сердца может вызвать восстановление синусового ритма. Если этого не произошло, следует немедленно произвести дефибрилляцию импульсом мощностью 5000-7000 Вт. Между разрядами следует проводить закрытый массаж сердца и начать искусственную вентиляцию легких (дыхание по способу рот в рот либо мешком АМБУ). Необходимо проводить антиаритмическую терапию, как при желудочковой тахикардии (см.).

Грозным осложнением инфаркта миокарда является развитие острой сердечной недостаточности - отека легких. У больных отмечаются чувство нехватки воздуха, тахикардия, ритм галопа, выслушиваются обильные влажные и сухие хрипы в легких. В этих случаях следует придать больному возвышенное положение сидя; наряду с внутривенным введением наркотических анальгетиков (морфин - 1-2 мл 1% раствора) внутривенно вводят лазикс (4-10 мл 1% раствора); при отсутствии артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100-110 мм рт. ст.) и обязательно при повышенном артериальном давлении вводят сосудорасширяющие средства (нитроглицерин, нитропруссид натрия) внутривенно капельно в дозе, подбираемой индивидуально в каждом случае по уровню систолического АД, которое в среднем снижают на 1 /3 от исходного (но не ниже 100 мм рт. ст.). В качестве дополнительной меры, если больной не получал гликозиды, может быть начата дигитализация (дигоксин внутривенно медленно по 1-2 мл 0,025% раствора, строфантин по 0,51 мл 0,05% раствора). Всем больным следует проводить ингаляции кислорода.

Если болевой синдром при инфаркте миокарда сопровождается шоком (систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст. ниже уровня "рабочего" систолического давления у пациентов с артериальной гипертонией), то необходимо проводить адекватную аналгезию и оксеганацию, своевременное лечение аритмий, коррекцию гиповолемии (реополиглюкин либо низкомолекулярный декстран или другие плазмозаменители). Лечение должно проводиться с применением прессорных препаратов - внутривенно или подкожно 1 мл 1% раствора метазона, внутривенная капельная инфузия 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина, разведенного в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость введения регулируют в зависимости от реакции АД и ритма сердца.

Госпитализация - в палату интенсивного наблюдения специализированных кардиологических отделений (при отсутствии таковых - в терапевтическое отделение) больниц (после проведения всех необходимых лечебных мероприятий) на машинах скорой медицинской-помощи. Транспортируют больных на носилках.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ развивается у больных с клапанными пороками сердца, в послеоперационном периоде при расширении общего режима и физическом напряжении (чаще после операции на желчных путях и в малом тазу), а также у больных с тромбофлебитами или флетботромбозами любой локализации. Тромбоэмболия легочной артерии может осложнять течение инфаркта миокарда.

Симптомы. Характерная особенность заболевания - внезапное появление или нарастание одышки, цианоза, тахикардии. При обследовании больных отмечается набухание шейных вен и увеличение размеров печени. Боль в груди при тромбоэмболии легочной артерии встречается не более чем у 50% больных, нередко развивается коллапс. В некоторых случаях появляется кашель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови, определяются признаки плевропневмонии. Развитие инфаркта легких приводит к притуплению перку торного звука, появлению ослабленного дыхания, влажных хрипов, а также шума трения плевры. При обследовании определяются акцент и расщепление II тона над легочной артерией, систолический шум, пресистолический ритм галопа, нарушения ритма сердечной деятельности - экстрасистолия, пароксизмы мерцания предсердий.

Электрокардиографическими признаками эмболии легочной артерии являются временное отклонение электрической оси сердца или преходящая блокада правой ножки пучка Гиса, глубокий зубец S в 1 отведении, выраженный зубец Qlll и отрицательный зубец Т во II отведении, преходящее появление высоких "пульмональных" зубцов Р во II и III отведениях (рис. 15). При рентгенографии грудной клетки обнаруживаются высокое стояние диафрагмы, расширение корня легкого, участки затемнения легочного поля, выбухание легочной артерии, наличие выпота в плевральной полости. Возникают лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ, повышение активности в крови лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.

Дифференциальная диагностика. Внезапное появление или нарастание сердечной недостаточности, коллапс, повышение температуры, лейкоцитоз, боль в груди, изменения ЭКГ: преходящая блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка, глубокий зубец 5 и снижение сегмента ST в 1 отведении, выраженный зубец Qllf, отрицательный зубец Till, отрицательный или двухфазный зубец ТЦ - все это может стимулировать инфаркт миокарда. Отличительным признаком тромбоэмболии легочной артерии является увеличенный зубец Si. При инфарктах миокарда задней стенки этот зубец не выражен либо выражен незначительно. Кроме того, при эмболии легочной артерии в отличие от инфаркта миокарда задней стенки во II стандартном отведении ЭКГ в большинстве случаев не наблюдается характерного для инфаркта миокарда патологически измененного зубца Q. Из других дифференциально-диагностических признаков имеют значение различия в активности некоторых ферментов крови, в частности изоферментов лактатдегидрогеназы (увеличивается активность либо сердечного, либо легочного изофермента) и креатинфосфокиназы.

Реже приходится дифференцировать тромбоэмболию легочной артерии и развившийся инфаркт легкого от пневмонии При тромбоэмболии легочной артерии обычно обнаруживается источник тромбоэмболии, полезны данные рентгенологического исследования Часто описываемое как патогномоничный признак затемнение клиновидной формы встречается довольно редко, но такие признаки, как деформация обоих корней легких или одного из них, обеднение легочного сосудистого рисунка, вплоть до его полного исчезновения, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения легкого, появление дисковидных ателектазов позволяют установить наличие тромбоэмбо лип легких.

Неотложная помощь Лечение ост рой сердечной недостаточности мочегонные препараты - лазикс внутривенно 4-8 мл 1% раствора, при выраженной одышке - внутривенно 1 мл 2% раствора промедола Оксигенотерапия Эуфиллин по 10 мл 2,4% раствора внутривенно Сердечные гликозиды внутривенно 1 мл 0,025% раствора дигоксина или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы При снижении АД показано введение 2-4 мл кордиа мина подкожно, внутривенно При болевом синдроме рекомендуется введение 2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 2,5% раствора пипольфена внутривенно, 1 мл таламонала или 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.

Необходимо незамедлительно (при отсутствии противопоказаний) начать введение фиоринолитических средств и антикоагулянтов прямого действия Вводят 80000-100000 ЕД фибронолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно с добавлением в этот раствор 15000 ЕД гепарина Вместо фибринолизина возможно введение до 1500000-2000000 ЕД/сут стрептокиназы (препарат вводят внутривенно капельно длительно) либо стрептодеказы в дозе 3000000-6000000 ФЕ, разведенной в 20-40 мл изотонического раствора натрия хлорида, которую вводят струйно внутривенно медленно (вначале 300000 ФЕ, через полчаса оставшуюся дозу).

Появление кровохарканья при тромбоэмболии легочной артерии не является противопоказанием к назначению гепарина или фибринолитических препаратов.

Госпитализация обязательная в отделение интенсивной терапии. Ес

ли болевой синдром при эмболии легочной артерии сочетается с коллапсом, то внутривенно вводят симпатомиметики - норадреналин (1-2 мл 0,2% раствора разводят в 0,5 л 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 5-7 мл в 1 мин, измеряя каждые 2-5 мин артериальное давление) или мезатон (0,5-1 мл раствора медленно), кортикостероиды (60-90 мг преднизолона или 100-150 мг гидрокортизона).

РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ. Обычно обусловлена атеросклеротическим процессом (редко дегенеративным - при синдроме Марфана) в аорте. Расслаивающая аневризма аорты чаще развивается у больных с артериальной гипертонией, преимущественно у мужчин, а также при сифилитическом поражении аорты.

Симптомы. При поражении грудного отдела аорты характерна резчайшая боль за грудиной, в области спины или эпигастрия, а при расслаивании аневризмы брюшного отдела аорты появляется боль в животе и поясничной области. Нередко наступает потеря сознания. В большинстве случаев развивается коллапс, но иногда редкого падения АД не наблюдается. В некоторых случаях клиническая картина при расслаивающей аневризме грудного отдела аорты имеет сходство с клинической картиной инфаркта миокарда, а при расслаивании брюшного отдела аорты - с картиной почечной колики. Начало боли при расслаивании аневризмы аорты обычно острое, внезапное, тогда как при острой коронарной недостаточности боль может нарастать постепенно. Большое значение имеет локализация боли: при расслаивающей аневризме аорты боль редко иррадиирует в руки, и локализация боли может меняться с постепенным движением боли по спине, вдоль позвоночника по ходу расслоения аорты; постепенно болевые ощущения могут распространяться в нижние отделы живота и малый таз.

При истинной почечной колике обычно характерны дизурические явления и другие симптомы. Доказательством наличия расслаивающей аневризмы служит и появление вслед за болью симптомов, связанных с распространением расслоения аорты в области отхождения магистрального сосуда или нескольких сосудов (асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, гемипарез, параплегия или инсульт, боль в поясничной области, гематурия, отек мошонки).

Распознаванию заболевания помогает электрокардиографическое исследование, при котором в большинстве случаев не выявляется изменений, типичных для нарушений коронарного кровообращения. Наблюдается также снижение содержания в крови эритроцитов и гемоглобина.

Неотложная помощь. Для купирования боли применяют 1 мл 1% раствора морфина, 1-2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора пантопона подкожно или внутривенно; внутривенно вводят аналгезирующую смесь, включающую анальгин (2 мл 50% раствора), пипольфен (1 мл 2,5% раствора); назначают ингаляцию смеси закиси азота (50%) через газонаркозный аппарат. Противопоказано вводить аминазин в связи с опасностью снижения артериального давления и гепарин, усиливающий кровоточивость. При расслаивающей аневризме аорты необходим строгий постельный режим.

Госпитализация - срочная и специальным транспортом в отделения реанимации (при возможности, крупных стационаров, имеющих отклонения сосудистой хирургии); больных переносят на носилках.

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ. Заболевание может быть вызвано инфекционным возбудителем, перикардит может оказаться осложнением хронических заболеваний, включая туберкулез, ревматизм, заболевания почек, приводящих к уремии (асептический перикардит). Иногда перикардит развивается остро у больных пневмонией, а также при инфаркте миокарда.

Симптомы. Обычно больные жалуются на боль в груди и одышку. Чаще всего боль в груди подострая или даже тупая, но иногда бывает интенсивной, как при коронарной недостаточности. Особенностью боли является зависимость от дыхания, движений, перемены положения тела. Боль и одышка у больных перикардитами уменьшаются в положении сидя с наклоненным вперед туловищем. Боль может перемежаться короткими ремиссиями в течение нескольких дней, что нехарактерно для инфаркта миокарда. При перикардите шум трения перикарда довольно грубый, появляется с первых часов болезни одновременно с лихорадкой и изменениями периферической крови, тогда как при инфаркте миокарда этот шум не выслушивается в период максимальной выраженности болевого синдрома в первые часы болезни. Шум трения перикарда при перикардите локализуется в области абсолютной тупости сердца, чаще на ограниченном участке, усиливается в положении сидя или при надавливании на грудную клетку стетоскопом. Частота пульса и артериальное давление при сухом перикардите мало изменяются, если заболевание не сопровождается значительным повышением температуры тела. При сухом перикардите на ЭКГ наблюдается одновременное повышение сегмента ST во всех отведениях. Дискордантность изменений ЭКГ, характерная для нарушений коронарного кровоооращения, отсутствует. Позднее может появиться отрицательный зубец Т, однако, как и повышение сегмента ST, эти изменения зубца Т обнаруживаючся во всех отведениях. При перикардитах не изменяется комплекс QRS, за исключением общего снижения вольтажа зубцов при появлении выпота в области перикарда. На рис. 16 представлена динамика изменений ЭКГ при остром перикардите.

Появление выпота существенно изменяет клиническую картину перикардита, исчезает боль, усиливается одышка, верхушечный толчок перестает прощупываться, межреберные промежутки в области сердечной тупости сглаживаются, площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны, исчезает относительная сердечная тупость, тоны сердца резко ослабляются, исчезает шум трения перикарда. Значительный выпот может вызвать застой в системе верхней или нижней полой вены, отмечается набухание венозных стволов на шее, увеличение печени с развитием асцита и небольшой отечностью ног, признаки тампонады сердца. Наличие жидкости в полости перикарда идентифицируется рентгенографическим или эхокардиографическим исследованием.

Неотложная помощь. Для купирования боли вводят внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2,5 раствора пипольфена либо (или дополнительно) подкожно (или внутривенно) 2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 2% раствора пантопона. Хороший результат достигается при вдыхании смеси равных объемов закиси азота и кислорода. Необходимо начать лечение противовоспалительными средствами (кортикостероидные препараты, салицилаты и др.). Если тампонада возникает у больных с оольшим перикардиальным выпотом и сопровождается сердечной недостаточностью, при оказании скорой помощи может потребоваться пункция перикарда (см. Врачебная техника) и медленное удаление 150-200 мл жидкости. Процедуру следует проводить очень осторожно. В случае удаления гноя из полости перикарда в нее затем через иглу вводят 300000 ЕД пенициллина. Терапия сердечными гликозидами в этих случаях малоэффективна.

Госпитализация. При выраженном болевом синдроме показана срочная госпитализация специальным транспортом.

Боль в груди при заболеваниях легких.

Боль в грудной клетке появляется при раздражении болевых рецепторов, находящихся в плевре, трахее и крупных бронхах. В легочной ткани болевые рецепторы отсутствуют. В дифференциально-диагностическом плане имеют значение оценка интенсивности боли, ее локализация, связь с дыханием и кашлем, появление одышки, эффективность обезболивающей медикаментозной терапии. Интенсивная ооль свидетельствует об остром заболевании и, как правило, она сочетается с одышкой, усиливается при дыхании, это боль плевральная. При острых трахеитах боль локализуется за грудиной и бывает интенсивной, усугубляясь кашлем. Серьезный признак - боль в грудной клетке, сочетающаяся с одышкой, особенно если они трудно поддаются лечению. Всегда следует уточнить зависимость боли от положения тела больного и влияние движения на интенсивность боли. Такая боль возникает при межреберной невралгии, патологии грудного отдела позвоночника, радикулитах, заболеваниях мышц, плеврите. Следует также помнить о проецирующейся и иррадирующей боли. Боль за грудиной, в области сердца, левой половине грудной клетки, между лопатками нередко с иррадиацией в левую руку характерна для коронарной болезни сердца. Боль в грудной клетке возникает при перикардите, заболеваниях аорты, тромбоэмболии легочной артерии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, поддиафрагмальном абсцессе и т.д.

СУХОЙ ПЛЕВРИТ. Чаще плеврит развивается при туберкулезном процессе в легких. Плеврит возникает также при пневмонии, абсцессе легких, инфаркте легкого, опухолях с поражением плевры, эхинококкозе, при травмах грудной клетки, ревматизме, диффузных болезнях соединительной ткани (коллагенозах), уремии, болезни крови.

Симптомы. Боль в груди обычно односторонняя, колющая, усиливается при глубоком дыхании, кашле, изменении положения тела. Наиболее типичная локализация - нижние и боковые отделы грудной клетки. В положении на пораженном боку боль утихает, что связано с уменьшением движений плевры, поэтому больной инстинктивно занимает такое положение. При осмотре отмечается некоторое отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно отмечается уменьшение дыхательной подвижности легочного поля на стороне поражения, а при аускультации выслушивается шум трения плевры, который можно ощущать под рукой при пальпации. При плевритах, протекающих с поражением верхних долей легких, при пальпации выявляется болезненность большой грудной, дельтовидной и трапециевидной мышц на стороне поражения. Трудна диагностика диафрагмального сухого плеврита. Боль локализуется в нижней половине грудной клетки и в эпигастральной области; при наличии напряжения мышц брюшного пресса это может привести к ошибочной диагностике таких острых заболеваний брюшной полости как прободная язва желудка, острый аппендикс, непроходимость кишечника и т.д.

Диагностическое значение имеет шум трения плевры, усиливающийся при надавливании стетоскопом. Диагноз плеврита следует подтвердить рентгенологически.

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. В большинстве случаев причиной экссудативного плеврита является туберкулез, однако он может быть и следствием других заболеваний (см. Сухой плеврит).

Симптомы. В начале плевральной экссудации отмечается боль в боку, ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, шум трения плевры, возникает сухой мучительный кашель. По мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляется ощущение тяжести, некоторое выбухание и сглаживание межреберных промежутков на больной стороне, голосовое движение и бронхофония ослаблены, перкуторно отмечается тупой звук, дыхание не проводится или значительно ослаблено. Характерны фебрильная температура, симптомы интоксикации, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Серьезное осложнение представляет смещение средостения экссудатом. Признаки дыхательной и сердечной недостаточности появляются по мере накопления жидкости.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Острое инфекционное заболевание легких, захватывающее одну или несколько долей. Наиболее частым возбудителем является пневмококк.

Симптомы. Заболевание начинается с появлением колющей боли в грудной клетке, сопровождающейся резким подъемом температуры, ознобом, нарастающими симптомами интоксикации, гиперемией щек, герпесом на губах, одышкой, цианозом. Характерен сухой болезненный кашель, сменяющийся кашлем с выделением ржавой мокроты, вязкой консистенции с примесью крови. Отмечаются отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки, усиление голосового дрожания, при перкуссии притупленный звук; изменяется и характер дыхания в этой зоне, определяются бронхиальное или ослабленное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы. Уточнению диагноза помогает рентгенологическое исследование легких.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. При пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость до того, пока давление в ней не достигнет атмосферного или произойдет коллапс легкого. Спонтанный пневмоторакс может развиться при травме грудной клетки, туберкулезе легких, нагноительных заболеваниях легких, при раке легкого, буллезной эмфиземе, при прорыве эхинококкового пузыря и воздушной кисты. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно - как при вдохе, так и при выдохе. Закрытие перфорации ведет к тому, что в плевральной полости устанавливается отрицательное давление. Наиболее грозным является клапанный пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры во время вдоха, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в плевральной полости. По мере скопления воздуха давление в плевральной полости нарастает, средостение смещается в здоровую сторону, легкое на пораженной стороне спадается, возникают гемодинамические нарушения.

Симптомы. Спонтанный пневмоторакс возникает преимущественно у мужчин молодого возраста, проявляется внезапной резкой болью в грудной клетке, усиливающейся при дыхании, разговоре, физическом напряжении. Боль обычно бывает продолжительной и сопровождается резкой бледностью кожных покровов, слабостью, холодным потом, малым частым пульсом, падением артериального давления. Больного беспокоят резкая одышка, сухой кашель. Появляются тахикардия, цианоз. Больные предпочитают находиться в положении сидя. Дыхательные движения грудной клетки поверхностные. Наблюдается отставание при дыхании и нередко расширение соответствующей половины грудной клетки. Голосовое дрожание на пораженной стороне отсутствует. Дыхание ослаблено или совсем не прослушивается. Перкуторно определяется тимпанический звук. Сердце смещено в противоположную сторону. При накоплении в плевральной полости жидкости в нижних отделах определяется притупление легочного звука.

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (что особенно важно при стертой клинической картине): выявляется просветление и смещение органов средостения в здоровую сторону.

РАК ЛЕГКИХ. Боль в груди может возникать в поздней стадии болезни. Другие клинические симптомы зависят от локализации опухоли, близости ее к бронхиальному дереву, быстроты роста опухоли и вовлечения в процесс олизлежащих органов. Если воспалительный перифокальный процесс при раке легкого достигает плевры, то развивается геморрагический экссудативный плеврит.

Симптомы. Характер боли различен: острая, колющая, опоясывающая, усиливающаяся при кашле, дыхании. Боль может охватывать определенную область или половину грудной клетки, возможна ее иррадиация в руки, шею, живот и т.д. Боль становится особенно интенсивной и мучительной при прорастании опухоли в ребра, позвоночник со сдавлением нервных корешков. Выделяют особую форму рака легкого (Пенкоста) с мучительным плекситом. Боль может быть в позвоночнике и конечностях, что связано с метастазированием опухоли. В поздней стадии появляются одышка, кашель, кровохарканье, лихорадка, нарастающая слабость, похудание. Состояние больного крайне тяжелое. Выслушивается ослабленное дыхание с большим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Включает купирование боли, устранение острой легочно-сердечной недостаточности, воздействие на основную причину, вызвавшую боль. При умеренной боли назначают анальгетики внутрь - 0,5 г анальгина, 0,05 г индометацина. Если эффект недостаточен, внутримышечно вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола. При резком болевом приступе или тяжелой стойкой боли (пневмоторакс, рак легкого) внутримышечно или внутривенно вводят 1-2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 2% раствора пантопона либо внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина. Показаны препараты, уменьшающие кашель (кодеин по 0,02 г внутрь). При сосудистой недостаточности вводят 2 мл 20% раствора камфоры, 1 мл 20% раствора кофеина, 1 мл кордиамина или 0,5-1 мл 1% раствора мезатона. При значительном смещении органов средостения, резко выраженных одышке и цианозе, вздутии шейных вен необходима аспирация воздуха из плевральной полости. При клапанном пневмотораксе используют многократное извлечение воздуха из плевральной полости или устанавливают постоянный дренаж; с этой целью в плевральной полости оставляют иглу с надетой на нее тонкой резиновой трубкой, а второй конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором.

При экссудативном плеврите вводятся антибактериальные препараты - пенициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день, десенсибилизирующие и противовоспалительные средства. Экссудат эвакуируют обычно в условиях стационара, однако при высоком уровне жидкости с нарастающей одышкой, цианозом, смещением средостения эвакуации экссудата может потребоваться и на догоспитальном этапе. Извлечение жидкости следует производить медленно. Пункцию плевры осуществляют обычно в восьмом или девятом межреберье между задней аксиллярной и лопаточной линией. Иглу проводят над верхним краем нижлежащего ребра, соблюдая все предосторожности, чтобы воздух через иглу не попадал в плевральную полость. На канюлю иглы надевают резиновую трубочку, которую пережимают при заполнении шприца. При острых пневмониях внутримышечно вводят пенициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день (или другие антибиотики широкого спектра действия).

Госпитализация. При спонтанном пневмотораксе после снятия болевого приступа показана срочная госпитализация на носилках с приподнятым головным концом или в положении сидя. Необходимо госпитализировать больных с экссудативным плевритом, крупозной пневмонией, раком легкого.

Боль в груди при заболеваниях костно-мышечного аппарата.

Мышечные и костные боли в грудной клетке распознаются при пальпации. Болевые зоны в этих случаях не соответствуют ходу межреберных нервов. Суставные боли выявляются при движении и при пальпации суставов.

БОЛЬ КОСТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной могут быть следующие патологические процессы: 1) травма (см.); 2) воспалительные заболевания: а) остеомиелит ребер и грудины - посттравматический, гематогенный или при переходе нагноительного процесса из плевральной полости на костную ткань. Характерны местная припухлость, распространяющаяся по ходу ребер, гиперемия, иногда флюктуация. Пальпация ребер резко болезненна. Могут образоваться свищи. Как правило, процесс сопровождается повышением температуры, признаками интоксикации; б) туберкулез ребер (результат гематогенной диссеминации), для-которого характерно более вялое течение, типично образование холодного абсцесса, а в дальнейшем свища; в) актиномикоз ребер, развивающийся как осложнение актиномикоза легких; характеризуется твердым глубоким инфильтратом, свищами, гноем на кожной поверхности; г) сифилитическое поражение костей, наблюдаемое в третичном периоде, чаще поражается ключица; 3) дипластические и опухолевые процессы а) первичные опухоли, среди которых наиболее часто встречаются доброкачественные хондромы на месте соединения костной ткани и хрящевой части ребра. Боль появляется лишь при значительных размерах опухоли. Хондросаркома обычно локализуется в заднем отделе ребра. К более редким формам относятся миелома, эндотелиома Юинга, фибросаркома, нейросаркома; 6) метастатическое поражение костей. Наиболее часто встречаются метастазы легких, молочной железы, предстательной железы; в) опухолеподобные процессы, среди которых выделяют хондроматоз костей, эозинофильную гранулему, костные кисты, псевдоопухоль реберных хрящей - синдром Титце. Последний характеризуется припухлостью и болезненностью при пальпации реберных хрящей слева, главным образом III и IV ребер; 4) дистрофические процессы. Остеопороз, остеомаляция костей. Наблюдаются при эндокринных заболеваниях и как осложнение кортикостероидной терапии.

Для уточнения диагноза требуется рентгенологическое исследование, при котором выявляются деструктивные очаги, секвестры, узу рации ребер и т.д.

БОЛЬ СУСТАВНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной могут быть следующие заболевания: 1) артриты: а) травматический; б) оолезнь Бехтерева, которая в 90% случаев встречается у мужчин молодого возраста. Характерно постепенное начало, хроническое прогрессирующее течение с преимущественным поражением суставов позвоночника и межпозвонковых связок. Происходит постепенное анкилозирование: в) артриты инфекционныо-метастатического происхождения, развивающиеся при остеомиелите, туберкулезе, актиномикозе и сифилисе. Реже причинами боли в грудной клетке могут быть артриты ревматической и инфекционно-аллергической природы. Характерны гиперемия, припухлость суставов, резкая болезненность при движении и пальпации суставов, ограничение функции; 2) артрозы. Наиболее часто встречается деформирующий остеоартроз позвоночника; 3) опухоли суставов.

БОЛЬ МЫШЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной являются миозиты различного происхождения: а) острые инфекции (грипп, гонорея, брюшной тиф); б) хронические инфекции (туберкулез, сифилис); в) болезни обмена (сахарный диабет, подагра); д) мышечное переутомление, травма. Характерными симптомами являются припухлость, уплотнение, болезненность пораженной мышцы при движении и пальпации. Боль в левой половине грудной клетки может отмечаться при чрезмерной гипертрофии передней лестничной мышцы.

Неотложная помощь. Создание покоя - ограничение движения пораженного участка с целью уменьшения боли. Анальгетики: анальгин по 0,5 г в таблетках либо 50% раствор - 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, баралгин по 0,5 г внутрь либо 5 мл внутримышечно или внутривенно. Новокаиновые блокады по ходу межреберных нервов, а также внутрисуставные и околосуставные новокаиновые блокады, инфильтрация новокаином пораженной мышцы. При выраженном болевом синдроме показаны морфин - 1 мл 1% раствора, промедол - 1 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно и др. Тепловые процедуры при воспалительных заболеваниях - грелки, горчичники, согревающие компрессы.

Госпитализация, как правило, не требуется, за исключением больных с травмами и воспалительными заболеваниями с тяжелыми признаками интоксикации.

Боль в груди при неврологических заболеваниях.

Причиной боли в груди, связанной с неврологическими заболеваниями, могут быть поражения шейных и грудных нервных корешков, обусловленные заболеваниями позвоночника, артрозами позвоночно-реберных или поперечно-реберных суставов, анкилозирующим спондилитом, опухолями грудного отдела спинного мозга, остеопорозом позвоночника, опоясывающим лишаем.

МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ. Следует иметь в виду, что диагноз "межреберная невралгия" носит только синдромологический характер, ибо причиной опоясывающей боли на уровне грудной клетки служат различные заболевания грудного отдела позвоночника (болезнь Бехтерева, первичные или метастатические опухоли, спондилит, остеохондроз, гормональная спондилопатия) либо опухоли грудного отдела спинного мозга.

Симптомы. Боль постоянного или приступообразного характера по ходу межреберных промежутков, усиливающаяся при кашле, чиханье, глубоком вдохе, движении туловища. При обследовании отмечаются болезненность паравертебральных точек, гипер - или гипалгезия по ходу соответствующего нервного корешка.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ. В основе заболевания лежит поражение нейротропным вирусом (идентичным вирусу ветряной оспы), спинального ганглия и заднего корешка.

Симптомы. Вслед за общим недомоганием и небольшой лихорадкой появляется резкая боль по ходу 1 - 2 корешков и соответствующих им межреберных нервов. Отмечается гиперемия кожи. В последующие дни образуются пузырьковые высыпания. В пораженных зонах иногда выявляется гипо - или аналгезия.

ГРУДНОЙ КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ. Как правило, причини он воспалительные или неопластические поражения позвоночника. Дискогенная компрессия грудных корешков встречается чрезвычайно редко. Причиной опоясывающей боли на уровне грудной клетки может служить аневризма нисходящего отдела аорты. Объективные признаки идентичны таковым межреберной невралгии, которая в подавляющем большинстве случаев является эквивалентом грудного радикулита.

Симптомы. Одно - и двусторонняя опоясывающая боль, иррадирующая из грудного отдела позвоночника в переднюю грудную или брюшную стенку; боль усиливается при кашле, чиханье, движениях туловища, наклоне головы вперед (симптом Нерп), поколачивания позвоночника.

Значительные трудности в распознании природы остро возникшего грудного радикулита возникают в неврологической стадии опоясывающего лишая, когда кожные проявления еще отсутствуют. При дифференциальном диагнозе с болью, обусловленной заболеваниями внутренних органов (плевра, сердце, желчный пузырь), существенную помощь может оказать обнаружение симптома Нери или усиление боли при повышении ликворного давления с помощью приема Квекенштедта (сдавление шеи).

КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ. Симптомы. Боль в области сердца обычно носит затяжной (на протяжении многих часов, дней) колющий характер, не снимается приемом анальгетиков. У больных обнаруживаются и другие признаки невроза и вегетативной дистонии, вегетативная и эмоциональная лабильность, головокружения, боли в различных частях тела, склонность к обморокам.

СИНДРОМ ШЕЙНОЙ СТЕНОКАРДИИ. Обусловливается поражением шейных корешков и шейного отдела симпатической нервной системы при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Симптомы. В отличие от истинной стенокардии загрудинная боль усиливается при поворотах головы и движениях руки. Болезненна пальпация паравертебтальных точек в шейном отделе. Боль не усугубляется при ходьбе и не купируется приемом нитратов. Нередко обнаруживаются другие симптомы шейного вертеброгенного синдрома, изменения в рефлекторной и чувствительной сфере, напряжение мышц, вынужденное положение головы. Дискогенная компрессия седьмого шейного корешка, иннервирующего переднюю грудную мышцу, нередко наряду с оолью в шее и руке сопровождается болью в прекордиальной области. Поскольку мышцы лопаточной области также иннервируются шейными корешками, иррадиация боли в лопатку служит типичным проявлением шейного остеохондроза.

Неотложная помощь при неврологических заболеваниях. При межреберной невралгии, грудном корешковом синдроме и шейной стенокардии назначают иммобилизацию (покой на жесткой постели), анальгетики: ацетилсалициловая кислота по 0,5-1 г, амидопирин по 0,25-0,5 г, анальгин по 0,5 г внутрь или 1 мл 50% раствора внутримышечно, индометацин по 0,025 г, ибупрофен по 0,2-0,4 г, вольтарен по 0,025 г, реопирин по 1 таблетке внутрь и (или) 5 мл внутримышечно, баралгин по 1 таблетке внутрь и (или) 5 мл внутримышечно. Указанные средства назначают порознь либо в различных комбинациях. Применяют местнораздражающие средства (горчичники, перцовый пластырь, обезболивающие растирания).

При опоясывающем лишае назначают анальгетики, антигистаминные препараты - димедрол по 0,05 г внутрь и (или) 1 мл 1% раствора внутримышечно, пипольфен по 0,025 г внутрь или 1 мл 2,5% раствора внутримышечно, супрастин по 0,025 г внутрь и (или) 1 мл 2% раствора внутримышечно, тавегил по 0,001 г, смазызание кожных высыпаний 1% раствором бриллиантового зеленого.

При кардиологическом неврозе назначают внутрь беллоид; тазепам по 0,01 г, элениум по 0,01 г, седуксен по 0,005 г.

Госпитализация показана при подозрении на опухоль позвоночника или спинного мозга.

Боль в груди при заболеваниях пищевода

Боль в груди при заболеваниях пищевода обычно локализуется за грудиной, иррадиирует в спину, вправо и влево от грудины, связана с приемом пищи и сопровождается нарушением глотания. Чаще боль обусловлена повреждением пищевода (перфорация, ожоги концентрированными растворами едких щелочей или крепких кислот), нервно-мышечными заболеваниями (ахалазия кардии, эзофагоспазм, дивертикул), опухолями, воспалительно-пептическими изменениями (эзофагит, пептическая язва пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пептические стриктуры и др.).

ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА, РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА. Причинами перфорации пищевода могут быть проглоченное инородное тело, пулевые и осколочные ранения шеи и грудной клетки. Разрывы и перфорация пищевода могут возникнуть при заболеваниях пищевода и средостения, особенно при опухолях, перипроцессах, язвах, химических ожогах, аневризме аорты. Предполагают к спонтанному разрыву пищевода чаще всего переедание, алкогольное опьянение и рвота. Иногда он может произойти при сильном физическом напряжении, внезапном повышении внутрибрюшного давления, внешней травме, во время эпилептического припадка. Однако в ряде случаев связать спонтанный разрыв пищевода с какимлибо известным фактором не удается.

Симптомы. Обычно первым признаком перфорации пищевода является резкая боль за грудиной, имеющая тенденцию к нарастанию, усиливающаяся при кашле, глотании, глубоком вдохе. При спонтанном разрыве пищевода нестерпимая боль возникает чаще всего во время рвоты, локализуется у мечевидного отростка, иррадиирует в подложечную область, спину, левое плечо. Быстро возникают подкожная эмфизема (над ключицей и на шее), иногда кровавая рвота. При инструментальной перфорации (эндоскопия, бу жирование пищевода) подкожная эмфизема может появиться через несколько часов после проведения процедуры, особенно при небольших размерах повреждения. Поздними признаками перфорации пищевода, свидетельствующими о развитии воспалительного процесса в средостении, служат повышение температуры тела, одышка и тахикардия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, быстрое ухудшение состояния больного, нарастание токсемии и шока, развитие гидропневмоторакса.

Данные клинического и электрокардиографического исследования позволяют исключить острый инфаркт миокарда. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, которое позволяет выявить воздух в средостении или подкожную эмфизему, а при сообщении пищевода с плевральной полостью (чаще левой) - гидро - или гидропневмоторакс.

Неотложная помощь включает обезболивающие средства (введение подкожно или внутривенно 2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 2% раствора пантопона, а также анальгезирующей смеси внутривенно - 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2,5% раствора дипразина), перевод больного на парентеральное питание. При высокой температуре и других признаках острого медиастинита и задержке с госпитализацией необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия (внутримышечно).

Госпитализация при перфорации пищевода срочная в хирургическое отделение.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА. Чаще всего в пищеводе задерживаются мясные, рыбьи и птичьи кости, булавки, монеты, пуговицы, иголки, скрепки, реже куски дерева, стекла, зубные протезы, гвозди, значки и другие предметы. Причины попадания инородных тел в пищевод различны: небрежность в процессе приготовления пищи, когда в пищевые продукты могут попадать инородные предметы; поспешная еда, невнимательность во время еды, недостаточное пережевывание пищи; привычка работников некоторых профессий (сапожники, портные, плотники) во время работы держать во рту иголки, гвозди. Встречается и преднамеренное заглатывание инородных предметов психически больными людьми.

Симптомы. При заглатывании инородного тела в пищевод боль локализуется за грудиной, усиливается при глотании, возникает повышенное слюноотделение. В дальнейшем присоединяются дисфагия, лихорадка, общее состояние ухудшается, появляются симптомы периэзофагита, в последующем может развиться гнойный медиастинит.

Задержка инородного тела в пищеводе угрожает осложнением даже через продолжительный срок - от нескольких месяцев до нескольких лет. Важнейшее значение для диагноза имеет подробный расспрос больного.

Неотложная помощь при инородном теле пищевода может быть ограничена приемом анальгетиков - 1 мл 50% раствора анальгина и др.

Госпитализация срочная в хирургическое отделение.

Ожоги пищевода возникают либо при случайном приеме едких веществ, либо при суицидальной попытке. Чаще наблюдается ожог пищевода концентрированными растворами щелочей и кислот, реже фенолом, йодом, сулемой и другими химическими веществами.

Симптомы. Больные испытывают сильную боль за грудиной, в эпигастральной области в полости рта и глотке.

Неотложная помощь. Для купирования боли вводят 1 мл 1% раствора морфина или 2 мл 2% раствора пантопона и 1 мл 1% раствора атропина подкожно или внутривенно. Обязательно промывание желудка через зонд, который сильно смазывают жидким маслом, чтобы не ухудшить состояние слизистой оболочки. Показано обильное питье молока, растительного масла.

Госпитализация срочная, по возможности в специализированные центры по лечению отравлений.

ПЕПТИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ. Симптомы: боль может возникать и во время глотания слюны, и в период прохождения пищи по пищеводу. Боль обычно локализуется за грудиной или под мечевидным отростком, может иррадиировать в спину, межлопаточное пространство, вверх по пищеводу, в шею, челюсти, левую половину грудной клетки, нередко напоминает коронарную боль, отличаясь от нее отсутствием связи с физической нагрузкой, чаще зависимостью от приема и характера пищи, положения тела больного, а также отсутствием эффекта от нитроглицерина. При пептическом эзофагите может быть боль типа рефлекторной стенокардии с преходящими изменениями на ЭКГ.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ. Симптомы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы, когда особенно выражен желудочнопищеводный рефлюкс, боль может имитировать стенокардию. У больных нередко без физического и нервного напряжения, чаще после обильной еды, в горизонтальном положении появляется боль за грудиной, подчас интенсивная, чаще с типичной иррадиацией в левую руку. При больших размерах грыжи боль может иррадиировать в позвоночник. Боль не облегчается нитроглицерином, но становится менее интенсивной в вертикальном положении больного. Приступы боли могут сопровождаться одышкой; ЭКГ, как правило, не изменяется. Однако рефлекторные воздействия с пищевода и грыжевого мешка на сердце могут ухудшить течение сердечно-сосудистых заболеваний, провоцировать приступы стенокардии и различных аритмий. Боль может возникать не только вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса, но и при сдавлении грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии в момент образования и исчезновения грыжи (при нефиксированных, скользящих грыжах), при спастических сокращениях пищевода (дискинезии) при ущемлении грыжи, инвагинации пищевода, ретроградном пролабировании слизистой оболочки желудка в пищевод и ее ущемлении, пептической язве пищевода.

Наиболее тяжелое осложнение грыжи, обычно параэзофагеальной, - ее ущемление, которое клинически проявляется острой болью в левой половине грудной клетки и эпигастрии, рвотой, дисфагией, тахикардией, часто обморочным состоянием.

Неотложная помощь при боли за грудиной, вызванной воспалительно-пептическими заболеваниями пищевода, включает введение анальгетиков - 1 мл 50% раствора анальгина, 2 мл (10 мг) раствора метоклопрамида (церукала) внутримышечно, оказывающего регулирующее влияние на тонус и двигательную активность пищевода и желудка. В ряде случаев купировать боль можно изменением положения тела больного (высоко приподнять изголовье) или приемом антацидных препаратов (1-2 таблетки викалина, 1 таблетка гастрофарма, 1-2 дозировочные ложки алмагеля на прием).

Госпитализация при подозрении на ущемление параэзофагеальной грыжи срочная в хирургическое отделение стационара. Во всех других случаях больные должны быть направлены на обследование.

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ (АХАЛАЗИЯ КАРДИИ) И ОПУХОЛЕВЫЕ (РАК) ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА.

При этих заболеваниях пищевода нередко возникает спонтанная боль в виде "болевого криза". При ахалазии кардии болевой криз возникает в ранний период болезни, чаще ночью, без непосредственной причины. Боль интенсивная, иррадиирует в спину, вверх по пищеводу, в шею, челюсть, продолжительность ее от нескольких минут до нескольких часов. Криз возникает 1-3 раза в месяц. У некоторых больных ахалазией кардии боль отмечается при попытке проглотить пищу. В этих случаях прохождение пищи через кардию ведет к кратковременной, порой довольно сильной, обычно режущей боли в области мечевидного отростка с распространением вверх за грудину, возникает ощущение переполнения пищевода, затем боль исчезает и больной продолжает прием пищи.

При раке пищевода болевой криз возникает в далеко зашедших стадиях при прорастании опухоли в окружающие ткани. Боль обычно не связана с глотанием, более выражена в ночное время, локализуется за грудиной или у мечевидного отростка, может иррадиировать в спину, шею, левую половину груди.

Приступы сильной боли в нижнем загрудинном отделе могут быть обусловлены ретроградным иролабированием слизистой оболочки желудка в пищевод. Если эта боль не связана с едой и не сопровождается дисфагией, ее трудно отличить от стенокардии покоя. Часто повторяющаяся боль за грудиной, напоминающая по локализации и иррадиации боль при стенокардии, может быть вызвана эзофагоспазмом (дискинезией пищевода). У многих больных удается определить связь боли с дисфагией. В ряде случаев эзофагоспазм возникает вне приема пищи, на фоне эмоционального или физического напряжения. Отличить дискинезию пищевода от приступа стенокардии сложно, тем более что прием нитроглицерина вследствие его расслабляющего влияния на гладкую мускулатуру дает положительный эффект в обоих случаях.

При дифференциальной диагностике со стенокардией важное значение имеет электрокардиографическое исследование.

Неотложная помощь при нервно-мышечных и опухолевых заболеваниях пищевода, обусловливающих боль за грудиной, включает анальгетики (1 мл 50% раствора анальгина), а при мучительных болевых кризах - введение 1-2 мл 2% раствора промедола подкожно. В ряде случаев дискинезии пищевода купировать болевой приступ можно приемом одной таблетки или 2-3 капель 1% раствора нитроглицерина или других препаратов нитрогруппы, а также спазмолитиками (1-2 таблетки но-шпы или подкожно 2 мл 2% ее раствора. 0,04 г папаверина внутрь или 1-2 мл 2% раствора подкожно; 0,04 г папаверина в капсулах или 2 мл 1,5% раствора внутримышечно) и антихолинергическими средствами (0,25 мг сульфата атропина внутрь или 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно; 0,002 г метацина внутрь или 1-2 мл 0,1% раствора внутримышечно).

Госпитализации при несомненных диагнозах ахалазии кардии, пролабирования слизистой оболочки пищевода в желудок и эзофагоспазма не требуется.

Боль в груди при гинекологических заболеваниях

ЭНДОМЕТРИОЗ - заболевание, обусловленное занесением частиц слизистой оболочки матки в другие органы и ткани. В сравнительно редких случаях эндометрий заносится гематогенным путем в легкие, где он приживляется и, находясь под влиянием гормонов яичника, претерпевает характерные циклические изменения, синхронные с маточным циклом. При десквамации эндометрия, что по времени совпадает с менструацией, в легочной ткани образуется очаг кровоизлияний с возникновением болевой реакции.

Эндометриоз является относительно редким заболеванием и наблюдается только у женщин детородного возраста.

Симптомы. Боль в грудной клетке появляется периодически и по времени совпадает с началом менструального кровотечения. После окончания менструации боль исчезает. При расположении очага эндометриоза близко к плевре боль носит острый характер. Нарушение целостности легочной ткани может сопровождаться развитием спонтанного пневмоторакса. При сообщении очага с бронхом возникает легочное крповотечение (кровохарканье).

Диагноз основывается на появлении боли в груди, синхронно совпадающей с началом менструального кровотечения. Необходимо обращать внимание на наличие эндометриоза другой локализации (матка, яичники, позадишеечная клетчатка).

Неотложная помощь - обезболивающие средства (анальгин по 0,5 г внутрь несколько раз в день, баралгин по 5 мл внутримышечно повторно). При развитии кровохарканья (см.) или возникновении спонтанного пневмоторакса (см.) проводят соответствующие лечебные мероприятия.

Госпитализации при неосложненной форме заболевания не требуется. При обильном кровохарканье и спонтанном пневмотораксе - госпитализация в терапевтический стационар. Лечение эндометриоза легких, как и эндометриоза другой экстрагенитальной локализации, проводят с помощью синтетических эстрогенгестагенных (бисекурин, нон-овлон и др.) или гестагенных (норкалут) препаратов. Лечение может проводиться амбулаторно.

БОЛЬ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

МАСТИТ. В послеродовом периоде острый мастит чаще всего бывает обусловлен золотистым стафилококком, устойчивым ко многим антибиотикам. Возбудители инфекции попадают в молочную железу преимущественно через трещины сосков (лимфогенно) или через молочные протоки (по протяжению). Воспалительный процесс захватывает отдельные дольки железы, а нередко и целые доли (серозный мастит). Если инфильтрат не рассасывается, то происходит его нагноение (гнойный мастит). В тяжелых случаях дело доходит до флегмонозного мастита.

В период преоывания больных в стационаре в связи с оперативным лечением гнойного мастита в раневом отделяемом начинают преобладать грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиеллы). Эту смену микробной флоры необходимо учитывать при назначении антибиотиков.

Симптомы заболевания зависят от стадии процесса. Характерной особенностью мастита в современных условиях является егфо позднее начало, преимущественно после выписки родильницы из стационара (на 2-3-й неделе после родов). Мастит начинается остро с появлением боли в пораженной молочной железе, резкого подъема температуры до 3839° С. Характерны озноб и плохое общее самочувствие. Боль в молочной железе постепенно усиливается, особенно при кормлении ребенка. Железа увеличивается в объеме, кожа в области поражения несколько гиперемирована. При пальпации в толще железы определяются участки ткани плотно-эластической консистенции, болезненные. Через 1-3 дня серозный мастит переходит в инфильтративный. Под измененным участком кожи начинает пальпироваться плотный малоподвижный инфильтрат, болезненный при пальпации; нередко отмечается увеличение и болезненность подмышечных лимфатических узлов.

При нагноении, инфильтрата общее состояние значительно ухудшается, высокая температура (39° С и выше) приобретает постоянный характер, отмечается сильная боль в пораженной молочной железе, озноб. Железа значительно увеличивается в объеме, кожа над инфильтратом резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны подмышечные лимфатические узлы. При возникновении абсцесса определяется характерный симптом флюктуации.

Диагноз основывается на данных анамнеза (трещины сосков) и клинической картине заболевания. Мастит необходимо дифференцировать от мастопатии и рака молочной железы. При мастопатии, являющейся типичным гормонально-зависимым заболеванием, боль в молочной железе и увеличение размеров инфильтрата наблюдается перед очередной менструацией. Оощее состояние больной не страдает, признаков воспаления нет, температура нормальная. При раке молочной железы симптомы острого воспаления отсутствуют, инфильтрат в молочной железе малоболезненный и быстро спаивается с кожей (симптом "лимонной корочки").

Неотложная помощь. При серьезной и инфильтративной формах мастита необходимо опорожнять молочную железу (сцеживание молока руками или молокоотсосом). Для улучшения оттока молока вводят внутримышечно 1 мл раствор окситоцина. В начальной стадии заболевания допустимо кратковременное применение местно пузыря со льдом - на 20-30 мин с перерывами на 20 минут. В дальнейшем переходят на лече - ние согревающими компрессами с мазью Вишневского или бутадионовой мазью. Принимая во внимание доминирующую роль золотистого стафилококка при начальных формах мастита, назначают полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или ампициллина натриевую соль по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно, или ампиокс-натрий по 0,5 г 3-4 раза в сутки внутримышечно. Лечение продолжают 7-10 дней. При недостаточной эффективности антибиотикотерапии дополнительно назначают сульфаниламиды: бисептол по 2 таблетки 2 раза вдень, лечение продолжается 10-14 дней. Наряду с этим применяют средства, повышающие специфическую иммунологическую реактивность организма: антистафилококковый гаммаглобулин по 5 мл (100 ME) через день внутримышечно: антистафилококковую плазму по 100-200 мл внутривеино капельно, адсорбированный стафилококковый анатоксин но 1 мл нодкожно с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции; переливание плазмы крови но 150-300 мл. Вводят антигистаминные препараты: супрастин но 0,025 г 2-3 раза в сутки, димедрол по 0,05 г 2-3 раза в сутки внутрь или 1 мл 1% раствора 1 - 2 раза в сутки внутримышечно. Назначают также аналгезирующие и противовоспалительные средства: ацетилсалициловую кислоту но 0,5 г 3 раза в день внутрь, реопирин по 1 таблетке 3 раза в сутки внутрь, баралгин по 1 таблетке 2-3 раза в сутки внутрь.