Зигмунд Фрейд. Упадок и конец психоанализа

ВТОРАЯ ГЛАВАПсихоанализ как метод лечения

«Единственным критерием истины может быть лишь практика».

Мао Цзэдун

Дилетант представляет под психоанализом, в первую очередь, метод лечения невротических и, возможно, психотических расстройств. Также не существует сомнения, что Фрейд первоначально разрабатывал теоретические и методические средства психоанализа для лечения его «нервных» пациентов, чтобы уже скоро претендовать на новую методику лечения. Такие претензии относились, во-первых, к способности психоанализа избавлять душевнобольных от их страданий, во-вторых, однако, к тому, что только психоанализ мог быть способен на это. Его теория невроза и психоза исходит, по существу, из постулата, что жалобы, с которыми больной приходит к психиатру или психологу, представляют собой только симптомы более глубокой, лежащей в основе расстройства и подпитывающей его болезни. И пока эта болезнь не исцелена, для пациента нет надежды. Так как если мы лишь попытаемся устранить его симптомы, то они либо возвратятся, либо произойдет замещение симптома, то есть, появится новый симптом, который так же вреден, как старый или даже еще хуже. Отсюда также пренебрежение Фрейда к так называемому «лечению симптомов» – пренебрежение, которое разделяется его современными последователями.

«Болезнь», которая лежит в основе очевидных симптомов нервного пациента, вызывалась, по представлению Фрейда, вытеснением мыслей и чувств, которые находились в конфликте с моральными принципами и сознательной позицией и ценностями пациента; в симптомах ставший таким способом бессознательным материал снова прорывался – в замаскированной форме – на поверхность. Единственная возможность вылечить пациента состояла в том, чтобы содействовать ему в «осознании» этого процесса, а именно с помощью интерпретации его снов, так же как случайных, на первый взгляд, оговорок, пробелов в памяти и ошибочных действий, которые – вызванные вытесненными представлениями – теперь можно было проследить до их истока. Если это постижение (внезапное глубокое осознание, озарение, «инсайт») было однажды достигнуто – и Фрейд понимал под этим не только теоретическое согласие с терапевтом, но и эмоциональное принятие предложенной связи – то симптомы должны были исчезнуть, и пациент вылечился бы. Без такого постижения, хотя некоторые лечения и могли бы привести к тому, что симптомы исчезли на некоторое время, все же, настоящая болезнь и дальше оставалась бы.

Эта модель, которая происходит от медицинской точки зрения на сущность болезни, показалась коллегам-медикам чрезвычайно убедительной. Ведь их еще со времен их обучения учили тому, что, например, нельзя лечить непосредственно высокую температуру, так как она является лишь симптомом; скорее нужно бороться с болезнью, которая вызывает температуру, и, как известно, температура сама падает, когда удается победить болезнь как таковую. Но ведь даже в общей медицине различие между болезнью и симптомом не всегда однозначно. Например, в случае сломанной ноги мы имеем дело с симптомом или с болезнью? Фрейд и его приверженцы никогда не сомневались в применимости соматической модели болезни к психическим расстройствам, но мы еще увидим, что их представление не всегда может быть так просто правильным, из-за чего также развились взгляды, альтернативные к этой модели.

В более поздние годы Фрейд все более скептически высказывался о возможности применения психоанализа как метода лечения, и незадолго до своей смерти он заявил, что он останется в памяти людей, пожалуй, больше как пионер нового метода исследования психических процессов, чем как терапевт. Мы увидим, что вскоре также и с другой стороны стали высказываться серьезные сомнения в эффективности психоанализа как метода лечения. Тем не менее, большинство его приверженцев – если они зарабатывали себе на жизнь как практикующие психотерапевты – отказались следовать за Фрейдом в его пессимистичной самооценке. Хотя сегодня только лишь немногие психоаналитики защищают аналитическое лечение при таких психозах как шизофрения или маникально-депрессивное помешательство, так как господствует консенсус в том, что психоанализ едва ли может здесь чем-то помочь. Но в отличие от этого относительно таких невротических расстройств как состояния страха, фобии, навязчивые идеи и действия, истерия и так далее со стороны психоанализа продолжают пробуждаться самые большие ожидания. Также становится очевидным, что пациенты не соглашались бы подвергаться многолетнему лечению и не платили бы огромные гонорары, если бы они не были убеждены в том, что психоанализ мог бы излечить их от болезни или, по меньшей мере, улучшить их общее состояние. Психоаналитики всегда опирались на эти надежды, и поэтому они по-прежнему утверждают, что могут делать кое-что, что они делать в действительности вовсе не способны, а именно – успешно лечить неврозы.

Это – тяжелый упрек, и главной целью этой – как и следующей – главы будет несколько точнее проанализировать соответствующий фактический материал и вместе с тем подкрепить наш вывод. Однако прежде мы хотим понять, почему этот вопрос так важен. Он столь важен по двум причинам. Если наш тезис о том, что психоанализ как метод лечения не справляется с поставленными им перед самим собой задачами, будет подтвержден, то общественный интерес к психоанализу с уверенностью значительно уменьшится. Одновременно органы здравоохранения отказались бы выделять средства, которые они предоставляют для психоаналитического лечения и обучения психоаналитиков. Престижное положение психоаналитика в обществе как успешного «целителя» исчезло бы, и его комментарии о проблемах времени принимались бы, вероятно, с небольшим энтузиазмом, если бы выяснилось, что он даже не может исполнить свой самый первый долг, а именно вылечить своих пациентов. Вторым важным последствием было бы то, что мы стали бы искать другие, лучшие методы лечения. Нас больше нельзя было бы вынудить отказываться от ориентированных чисто на симптомы форм терапии, только по той причине, что Фрейд защищал теорию, согласно которой методы такого рода вовсе не могут помочь. Это были бы практические последствия первостепенной важности. Во всяком случае, мы ввиду большого числа пациентов, которые страдают от невротических расстройств и надеются на обещающую успех терапию (приблизительно каждый шестой в нашем полушарии так сильно измучен симптомами, что он обращается к врачу), не должны недооценивать масштаб несчастья и настоящего бедствия. Мы не должны были закрывать глаза на то, что если пробуждаются ошибочные надежды на успешное лечение, то вследствие этого пациенты побуждаются тратить годы своей жизни – терапия может продолжаться четыре года и более с ежедневными консультациями психоаналитика – и жертвовать на это огромные суммы денег.

Еще более важны, однако – причем именно с научной точки зрения – теоретические последствия, которые следуют из провала психоанализа. Если бы все шло так, как предполагает теория, то лечение должно было бы приносить эффект; но если оно такого эффекта не дает, то очевидно, что и с самой теорией что-то не в порядке. Психоаналитики часто отмахиваются от этого аргумента, заявляя, что лечение, мол, в определенной степени не зависит от теории. Чисто логически это, естественно, возможно: могут существовать причины, которые остались скрытыми для Фрейда, и которые обрекают его метод лечения на неудачу, хотя сама теория правильна. Мы, тем не менее, считаем это невероятным, тем более что сами психоаналитики не предполагали препятствия такого рода; очевидно, также не проводились никакие исследования, чтобы обнаружить такие преграды. Нет сомнения в том, что Фрейд первоначально рассматривал предполагаемые терапевтические успехи как самую мощную опору своей теории. В этом отношении неудача терапии должна была бы, собственно, предостеречь его от возможных теоретических ошибок; однако, как раз этого-то и не произошло.

Еще более впечатляющим, чем неудача фрейдистской терапии, является успех альтернативных методов лечения (их мы еще обсудим подробно в следующей главе). Эти альтернативы лечения основываются на принципе, который склонил Фрейда к уже упомянутому вердикту «лечение симптомов». Согласно его теории, такие альтернативные методики лечения должны были оставаться безуспешными или, все же, по меньшей мере, они не могли предотвращать возвращение симптомов (рецидив) или появление замещающих симптомов. Тот факт, что эти так срочно необходимые признаки неудачи отсутствуют – мы еще поговорим об этом – это настоящий смертельный удар по теоретической конструкции Фрейда. Он как раз и не оставлял сомнений в том, что, по его теории, эти отрицательные последствия неизбежно возникли бы; так как они теперь отсутствовали в действительности, нельзя не сделать вывод, что эта теория должна быть ошибочна. Это один из немногих случаев, в которых Фрейд на основе своей теории сделал очень ясные прогнозы, и лучше бы он этого не делал. Потому что он без всяких сомнений сделал из психоаналитической теории правильный вывод, и то обстоятельство, что его прогноз не оправдался, должно было серьезно подорвать его теорию. Иногда, однако, можно защитить теорию от последствий ошибочных прогнозов, если либо предпринять маленькие коррекции в конструкции теории, либо указать на определенные факторы, из-за которых прогноз был ошибочен. Но фрейдисты не пытались предпринять ничего в этом роде, и также трудно разобраться, как можно было бы достичь такого спасения.

Поэтому я хотел бы утверждать, что изучение воздействий психоаналитической терапии чрезвычайно важно для оценки достижений Фрейда. Хотя это не абсолютно логично, но терапия могла бы подействовать, все же, даже и в том случае, если бы теория была ошибочной, или терапия могла бы быть недейственной, хотя сама теория и правильна. Применительно к теоретическим вопросам всегда рекомендуется осторожность, чтобы не делать слишком поспешных и, возможно, неоправданных выводов. Но в практическом плане нет никакого сомнения в том, что если терапия не имеет успеха, то было бы неправильно продолжать и дальше убеждать людей подвергаться психоанализу, тратить на него большие деньги и без пользы терять массу времени на кушетке.

Странной характерной чертой психоанализа представляется то, что до совсем недавнего времени едва ли прилагались усилия, чтобы доказать его эффективность. С самого начала Фрейд противился обычной медицинской практике: провести ряд опытов, которые могли бы доказать эффективность новых терапевтических методов. Его приверженцы рабски переняли эту позицию. Фрейд аргументировал это тем, что статистические сравнения между двумя группами пациентов, одну из которых лечили психоанализом, а другую нет, дадут в итоге ошибочные результаты, так как ни один пациент никогда не мог бы быть равен другому. Это абсолютно правильно, но ведь точно то же самое справедливо и в случае клинических опытов, при которых проверяется эффективность определенного лекарства. Без сомнения, эта трудность не смогла удержать медицину от того, чтобы она постоянно добивалась успехов именно путем экспериментальных исследований. Так, например, большая часть, если не все сведения в области фармакологии базируются на поддающихся доказательству фактах, что индивидуальные различия уравновешиваются, если используются только достаточно большие группы, так что конечный итог сообщает средние показатели воздействия медикаментов; и похожее верно также для иных методов лечения. Если психоанализ помогает некоторым или большинству, или даже всем пациентам в экспериментальной группе, в то время как неприменение психоанализа не приносит улучшения состояния у пациентов контрольной группы, тогда из такого эксперимента без сомнений вышел бы общий показатель эффективности для экспериментальной группы по сравнению с контрольной группой.

Об этой проблеме высказывался даже сам Фрейд:

«Тогда сторонники анализа посоветовали нам ответить на собрание неудач составленной нами статистикой успехов. Я и на это не согласился. Я выдвинул довод, что статистика ничего не стоит, если включенные в нее единицы слишком неоднородны, а случаи невротического заболевания, подвергнутые лечению, были действительно неравноценны в самых различных отношениях. Кроме того, рассматриваемый период времени был слишком короток, чтобы судить об окончательном излечении, а о многих случаях вообще нельзя было сообщать. Это касалось лиц, которые скрывали свою болезнь, а также тех, лечение и выздоровление которых тоже должно было оставаться тайной. Но сильнее всего удерживало сознание того, что в делах терапии люди ведут себя крайне иррационально, так что нет никакой надежды добиться от них чего-нибудь разумными средствами».1

На это я могу возразить только тем, что человечество вполне готово уделить внимание хорошо задокументированным сообщениям об успешных случаях лечения; люди могут быть иррациональны, но они же определенно не настолько иррациональны, чтобы предпочесть теории, которые отказываются от каких-либо доказательств, другим теориям, подтвержденным хорошо спланированными экспериментами. Если бы мы действительно приняли всерьез оговорки Фрейда против успешной статистики, то мы должны были бы исходить из того, что приведенная им аргументация применима не только к психоаналитическому лечению, а равным образом и ко всем видам психологического лечения, даже к медикаментозному лечению психических или соматических расстройств. То, что на самом деле это не происходит, очень ясно показывает история психиатрии. Для тех, кто в этом солидаризуется с Фрейдом, единственный возможный вывод состоял бы в том, что психоанализ является методом лечения, ценность которого не доказана – больше того, ценность которого недоказуема. Однако это должно было бы в будущем заставить психоаналитиков отказаться от того, чтобы предлагать психоанализ как практичный метод лечения при психических расстройствах или, тем более, настаивать на том, что он представляет собой только единственный целесообразный метод лечения. Мы можем лишь повторить: чтобы установить эффективность лечения, требуются серии квалифицированно проведенных клинических опытов, в которых ход и исход болезни не подвергавшихся такому лечению контрольных групп сравнивается с теми пациентами, которые находятся в проходящих психоаналитическое лечение экспериментальных группах.

В противоположность этому Фрейд полагался на индивидуальные истории болезни, причем он полагал, что сам факт улучшения состояния или излечения после проведенного психоанализа – это уже достаточное доказательство правильности его теории. Есть три основных причины, из-за которых мы не считаем этот аргумент приемлемым. В первую очередь, о больных, страдающих невротическими и психотическими заболеваниями, известно, что они испытывают колебания своего состояния: при определенных обстоятельствах они демонстрируют внешне спонтанное улучшение, которое продолжается в течение недель, месяцев или даже лет. Внезапно они потом опять заболевают, и по прошествии определенного времени этот цикл повторяется. В большинстве случаев они приходили к психиатру, когда они в этом круговом процессе находились в самом худшем состоянии; и вполне может быть так, что терапевтические усилия улучшали их состояние. Однако, с другой стороны, возможно, что они находились как раз в фазе улучшения, и они стали бы здоровыми и самостоятельно. В англоязычном пространстве это иногда называют феномен «Hello-Goodbye»: Терапевт приветствует пациента, когда он приходит к нему с жалобами, и он прощается с ним, как только тот чувствует себя лучше. Но теперь просто сказать, что причиной улучшения состояния пациента обязательно были усилия терапевтов, было бы типичным аргументом post hoc ergo propter hoc («после того, значит, вследствие того»), который не имеет логического значения. Только из того, что событие (B) следует за событием (A), нельзя делать вывод, что событие (A) было причиной события (B).

Чтобы доказать эффективность метода лечения, требуется, без сомнения, какое-то более сильное обоснование, нежели это.

Теперь понятно, почему мы нуждаемся в контрольной группе, которую можно было бы сравнивать с нашей экспериментальной группой – группой пациентов, подвергающихся лечению психоанализом. Все наши пациенты могут испытать улучшение своего состояния, но, вероятно, они выздоровели бы в любом случае – даже без лечения. Исключить эту последнюю возможность мы можем только в том случае, если у нас есть контрольная группа, которая не подвергается лечению. Если контрольная группа не демонстрирует – в противоположность экспериментальной группе – улучшение состояния здоровья, то у нас есть, по меньшей мере, некоторая причина для предположения, что наше лечение оказало воздействие. Но если контрольная группа и экспериментальная группа обе показывают улучшение состояния пациентов в одинаковой мере, т.е. как по степени, так и по быстроте, тогда у нас также нет причины считать, что у нашего лечения был какой-либо эффект. Как показывает ситуация, точно это, кажется, и происходит при психоанализе.

Второй важный момент – и которым часто пренебрегают – это необходимость повторных обследований. Принцип Hello-Goodbye свидетельствовал о том, что терапевт, возможно, отпускает своего пациента только на вершине фазы взлета (улучшения состояния) и что после этого, очень вероятно, происходит новое ухудшение. Пока мы не проследили судьбу предположительно исцеленного пациента на протяжении ряда лет, мы едва ли можем быть уверены, достигло ли в действительности наше лечение долговременного терапевтического эффекта. Естественно, терапия может несколько ускорить начало улучшения состояния пациента, но также и в этом случае, все же, нельзя было бы утверждать, что она предотвращает последующую фазу ухудшения, другими словами: то, что она вызвала настоящее излечение. Как мы вскоре увидим, Фрейд в случае так называемого Wolfsmann (Человека-волка) во время и после его лечения, по-видимому, никогда не приходил к мысли считаться с вышеупомянутой возможностью, как он и вообще объявлял успехами все случаи, которые, очевидно, оканчивались безуспешно. Чтобы предвосхитить вывод: повторные обследования – это абсолютная необходимость для оценки любого вида медицинского лечения.

Третья трудность, которая возникает ввиду наивного предположения, что врач в каждом конкретном случае должен сам решать, было ли лечение успешным или нет, состоит в том, что у лечащего врача есть сильный интерес к тому, чтобы представить свое лечение успешным. Так как он, подобно пациенту, тоже вложил очень много усилий в данный случай болезни, то он вполне мог бы склоняться к тому, чтобы смотреть на результат лечения через розовые очки. В этом отношении неподтвержденные высказывания ни в коем случае нельзя принимать за чистую монету – все равно, исходят ли они от пациента или от психоаналитика. Что нам нужно, это объективный критерий оценки, который говорит нам с достаточной уверенностью, наступило ли действительно в состоянии больного значительное и продолжительное улучшение. Такое доказательство никогда не приводилось со стороны психоаналитиков. Они самовластно и твердо придерживаются своей личной оценки процесса болезни или процесса выздоровления своих собственных пациентов. Мы не можем терпеть такую субъективность при научном подходе.

То, что они не проводят клинических опытов, психоаналитики обосновывают иногда трудностями такого предприятия, которое не только должно работать с экспериментальными группами и контрольными группами, но и требует продолжающихся довольно долгое время повторных обследований. Не следует спорить с тем, что это трудно, и мы в дальнейшем также подробно рассмотрим эти трудности. Мы должны, тем не менее, пояснить здесь один очень важный момент: если ученый выдвигает претензию на то, что он чего-то добился – как, например, разработал новый метод лечения – то бремя доказывания лежит, само собой разумеется, на нем. В действительности для исследователя гораздо труднее доказать свою теорию, чем сначала когда-то придумать ее. Но трудности этого рода принадлежат к процессу развития любой науки, они отнюдь не ограничены психоанализом. Так, например, одна из дедукций из гелиоцентрической системы Коперника говорила о том, что должны были бы наблюдаться звездные параллаксы, то есть, относительные позиции неподвижных звезд должны, скажем так, в декабре быть другими, чем в июне, так как Земля за это время передвинулась бы вокруг Солнца. Доказательство этого было крайне трудным, а именно из-за включаемых в расчеты поистине астрономических удалений; изменения углов наблюдения были настолько малы, что потребовалось 250 лет, прежде чем их вообще можно было пронаблюдать! Трудности этого рода в науке входят в повестку дня; и их необходимо от случая к случаю преодолевать, прежде чем теория может стать (обще-)принятой. Психоаналитики часто насмехаются над усилиями проводить клинические опыты при психоаналитическом лечении, причем они ссылаются на вышеупомянутую проблематику; но, тем не менее, пока такие исследования не принесут пригодного результата, психоаналитики не имеют права заявлять о каких-либо успехах излечения.

Во всяком случае, тот факт, что они до сих пор полностью уклонялись от этого своего долга, бросает действительно тусклый свет на их чувство ответственности – и как ученых, и как врачей.

Какие же проблемы возникают при проведении содержательных и доказательных клинических экспериментов? Большинство людей, пожалуй, подумало бы, что при этом речь шла бы просто о том, чтобы собрать большое количество пациентов, разделить их по случайному принципу на экспериментальную и контрольную группу, затем проводить у пациентов экспериментальной группы психоаналитическое лечение, в то время как одновременно контрольная группа остается без лечения или получает плацебо-лечение (для успокоения больных). Затем через несколько лет нужно будет проверить долговременный эффект. Но все это отнюдь не так просто. Вероятно, самая важная из возникающих при этом трудностей, это вопрос критерия, который должен применяться для определения улучшения состояния или излечения. Обычно пациент приходит к врачу с довольно однозначными и ограниченными симптомами, например, у него может быть тяжелая фобия, или он страдает от чувств страха, или он претерпевает депрессивные фазы или страдает от навязчивых идей или навязчивых действий, или он сетует на истерические симптомы паралича в конечностях или еще что-то подобное. Для всех этих людей теперь необходимо, чтобы мы смогли измерить степень тяжести их заболевания, а именно перед лечением, во время его и после лечения, так, чтобы у нас была возможность контролировать ход болезни и устанавливать при этом, в какой мере она уменьшилась в результате лечения или даже позже совсем исчезла. Для большинства такой результат мог бы быть очень реальным и чрезвычайно желательным. Однако психоаналитики обычно говорят, что видимый процедурный эффект не достаточен, так как терапевту, возможно, не удалось искоренить лежащую в основе симптомов и изначально вызывающую их «болезнь». Для многих психологов, напротив, которые придерживаются современных взглядов о природе невроза, устранения симптомов абсолютно достаточно, и при условии того, что симптомы не возвращаются, и никакие другие симптомы также не занимают их место, они также ничего больше не будут ожидать. В природе вещей лежит то, что эти вопросы можно решить только тогда, если будут прояснены теоретические аспекты, лежащие в основе самого понятия невротического расстройства. К сожалению, до сегодняшнего дня не имеется признаков того, что в этом вопросе когда-либо в обозримом будущем будет достигнут какой-то консенсус. Аргумент, который мы, вероятно, можем привести с целью сближения обеих сторон, состоит в том, что устранение симптомов является необходимым, но еще отнюдь не достаточным условием полного излечения. Экспериментальное исследование занималось преимущественно устранением симптомов как необходимым условием излечения, причем оно оставляло без внимания возможность того, что лежащий в основе «комплекс» мог бы остаться. И до тех пор, пока такой комплекс не вызывает рецидив симптома или возникновение замещающего симптома, этот спор мог бы быть также абсолютно академическим и не представлять большого практического интереса.

Кроме того, сомнительно, представляет ли такой спор вообще очень большой научный интерес, так как в этой области нет никакого абсолютного способа, чтобы доказать существование гипостазированных комплексов. Между тем психоаналитики возражали бы также здесь, так что мы хотим оставить эту специальную проблему неразрешенной. Более важный вопрос состоит в том, удается ли психоанализу устранять «симптомы» – кавычки здесь поставлены потому, что для многих психологов проявления неврозов являются не собственно симптомами какой-либо лежащей в основе «болезни», а сам симптом и является болезнью. Если мы сможем таким образом обойти трудности, которые связаны с поиском общепризнанного критерия, то в качестве следующего шага мы должны коснуться проблемы комплектации экспериментальных групп и контрольных групп. Психоаналитики полностью понимают, что их методы лечения пригодны только для очень небольшого процента из всех невротических пациентов, из-за чего они обычно применяют также строгие критерии выбора. Преимущественно пациент должен был быть молодым, к тому же образованным, не слишком больным и сравнительно хорошо обеспеченным в материальном отношении человеком. А это значит, что в качестве анализандов (лиц, подвергающихся психоаналитическому лечению) подбираются такие люди, которым такое лечение с большой вероятностью принесут пользу. Поэтому всегда нужно представлять себе, что психоанализ вместе с тем абсолютно бесполезен с социальной точки зрения как терапевтическая методика – все же, как иначе нужно оценивать то обстоятельство, что подавляющее большинство людей, по высказываниям самих аналитиков, едва ли сможет воспользоваться их благодеяниями? Следовательно, лишь очень немногие пациенты проходят в наше время психоаналитическое лечение, и, кроме того, большая часть настоящих анализов – это учебные анализы со стороны практикующих аналитиков, которые обучают врачей, в особенности неврологов и психиатров, психологов и других, которые посвятили свою жизнь психоанализу.

Значение критериев отбора поясняется одним исследованием, которое можно рассматривать в качестве типичного. Согласно этому исследованию, 64% пациентов, которые подвергались психоанализу, были людьми с высшим университетским образованием и с научными степенями (по сравнению с только 2 или 3% этих людей относительно численности всего населения); 72% из них были учеными или преподавателями, и приблизительно половина всех анализандов «работали в профессиях, связанных с психиатрией и психоанализом». К исключительно высокой квоте отказов от лечения пациентов со стороны аналитиков добавляется невыносимо большое число пациентов (примерно половина), которые прекращают лечение прежде времени. Правильно или неправильно, но психоаналитики, кажется, действительно считают, что их метод подходит только для крохотной доли всех случаев психических расстройств, из-за чего для лечения обычно выбираются те люди, у которых есть лучшие интеллектуальные и экономические резервы, чтобы вызвать восстановление ее хорошего самочувствия. Таким образом, психоанализ, даже если бы он был богатым источником для духовно-психического здоровья, меньше всего может помочь как раз тем, кто нуждается в нем больше всего.

Другая трудность касается судьбы контрольной группы.

Если пациентов лишают психоаналитического лечения, то они, по всей вероятности, будут искать помощь в другом месте – они могут пойти к «обычному» практикующему врачу или также к священнику, могут обсуждать свои проблемы с друзьями или членами семьи. И они, таким образом, придут к своей «терапии», даже если речь при этом не идет о признанной медицинской стороной форме. Например, очень хорошо известно, что исповедь в католической церкви обладает терапевтическими функциями, и, в принципе, она тоже представляет собой что-то вроде психотерапии (если перевести это слово как лечение души). Как же мы при этих обстоятельствах можем воспрепятствовать тому, что пациенты нашей контрольной группы воспользуются такими возможностями, тем более что они – в противоположность психоанализу – свободно доступны любому человеку?

Дальнейшая проблема, которая возникает при этом, весит еще больше. Может случиться так, что психоанализ увенчается успехом, так как теории Фрейда правильны; однако он может быть успешным и потому, что лечение содержит определенные элементы, которые вовсе не имеют никакого отношения к его теоретическим предпосылкам и которые, тем не менее, приносят пользу невротическому пациенту. Подумайте только о проникнутом сочувствием внимании аналитика, о его полезных советах, о возможности обсудить проблемы во время сеансов, и о многом другом. В таких случаях говорят о «неспецифических» составных частях психотерапии – неспецифических, так как они выходят не из какой-то особенной теории о неврозах или их лечении, а свойственны всем видам психиатрического лечения вместе и посему не ограничены какой-то одной определенной формой терапии. Как же мы теперь можем различать воздействие специфических и неспецифических причин? Ответ лежит в применении чего-то вроде плацебо-терапии, при которой пациентам контрольной группы оказывают какое-то более или менее бессмысленное «лечение», в котором отсутствуют все теоретически важные и значительные компоненты выводимой из основных психоаналитических допущений методики лечения.

Плацебо-лечение признается в клинических испытаниях медикаментов абсолютно необходимым, так как выдача пациентам какой-то не оказывающей никакого воздействия субстанции при условиях, которые позволяют пациенту верить в ее эффект, обычно действительно обнаруживает сильные реакции, причем только по причине психического влияния на пациента. Иногда эффекты от плацебо, т.е. прописываемого для успокоения больного ложного лекарства так же сильны, как эффекты от настоящего испытываемого медикамента, что указывает тогда на то, что данный образец вовсе не обладает желаемым или предположенным медикаментозным лечебным воздействием.

Многое из сказанного выше могло бы быть справедливым также и по отношении к экспериментальным исследованиям в области психотерапии. Вследствие этого представляется неизбежным включить в программу экспериментов дополнительно еще и контрольную плацебо-группу – это значит наряду с экспериментальной группой и контрольной группой – если эксперимент задуман действительно всерьез. Естественно, довольно трудно спланировать такое плацебо-лечение, которое удовлетворяет основной предпосылке для любого плацебо: а именно исключает все специфические для экспериментального лечения элементы, и, тем не менее, воспринимается пациентом как полезное. Это определенно не невозможно, но требует очень большого опыта и большой умственной работы.

Существует еще много таких или похожих трудностей, но мы хотим обсудить только лишь одну проблему, которая оценивается психоаналитиками, однако, как в высшей степени важная. Речь идет об этической проблеме. Как можно оправдать лишение контрольной группы пациентов обещающего успех лечения только из научного интереса? Когда такой вопрос задают, то просто подразумевается, что лечение, как правило, успешно, хотя мы как раз это и стремимся сначала узнать. Предположение, что некий метод лечения будет иметь успех, только потому, что он нашел широкое применение, естественно, не необычен в медицине. До недавнего времени эффективность интенсивных видов лечения для определенных целей была бесспорной; все же, позднее несколько критиков поставили под сомнение их пользу и выразили подозрение, что нормальный уход в доме пациента мог бы быть таким же эффективным. Сторонники интенсивной системы лечения резко возражали против клинических опытов – с тем обоснованием, что отказ от интенсивного лечения поставил бы под угрозу жизнь пациентов из контрольной группы. Наконец, все же, эксперимент был проведен, и выявилось, что интенсивные методы лечения показали в плане сохранения жизни с уверенностью не лучший, а даже (в этом исследовании) несколько худший результат, чем обычное лечение дома. Естественно, это противоречит нашим этическим принципам отказывать больным в каком-то методе лечения, если этот метод уже доказал свою эффективность в результате клинических опытов. Но до тех пор, пока остается спорным, оказывает ли этот метод вообще какой-то эффект, или, если, возможно, утверждается, что его эффект отрицательный, т.е. лечение больше вредит пациенту, нежели помогает – и как раз в этом-то и упрекают психоанализ – до тех пор нельзя задавать также и этический вопрос. На самом деле можно сказать, что как раз аморально не подвергать новый метод лечения настоящему клиническому эксперименту. Потому что если такой эксперимент не будет проведен, то можно предположить, что пациенту навязывается недейственное и при определенных обстоятельствах даже опасное лечение. Впрочем, всеобщее использование такого процесса могло бы предотвратить нахождение новых и лучших методов.

Прежде чем мы займемся результатами клинических исследований, которые проводились в последнее время, чтобы установить относительные успехи или неудачи психотерапии и психоанализа, нам представляется разумным подробно рассказать историю одного типичную случая болезни. Эту историю Фрейд опубликовал в качестве опоры своего утверждения, что психоанализ, мол, является неповторимо успешной методикой для лечения душевнобольных. Однако нужно напомнить о том, что Фрейд в своих немногочисленных описаниях случаев болезни в значительной мере отказывался от достаточно подробного и всеобъемлющего рассказа, так что едва ли можно прийти к окончательному выводу о предполагаемых успехах лечения. Важнейщие подробности, как правило, удерживаются в секрете – часто, естественно, по причинам конфиденциальности. И никогда также не происходит повторное обследование, которое дало бы однозначное доказательство того, что психоанализ принес пациенту постоянную пользу. Выбранный нами случай – это случай так называемого «Wolfsmann», «Человека-волка». Для наших целей его лечение играет ключевую роль не в последнюю очередь потому, что оно снова и снова подчеркивается как одно из выдающихся достижений Фрейда и соответственным образом высоко оценивалось также и им самим.2

Через шестьдесят лет после лечения «Человека-волка» у Фрейда, австрийскому психологу и журналистке Карин Обхольцер удалось провести ряд длительных бесед с этим человеком, и результат этих «интервью» мог бы быть очень ценным для каждого, кто хотел бы сделать свой собственный вывод о претензиях Фрейда.3

При этом никогда не следует забывать, что Фрейд вообще опубликовал лишь шесть подробных историй болезни и, сверх того, лично он лечил только четырех из этих пациентов.

«Человек-волк» получил свой псевдоним из-за сна, который Фрейд обстоятельно анализировал и много раз цитировал из-за его значения:

«Мне снилось, что – ночь, и я лежу в своей кровати (моя кровать стояла так, что ноги приходились к окну; перед окном находился ряд старых ореховых деревьев. Знаю, что была зима, когда я видел этот сон, и ночь). Вдруг окно само распахнулось, и в большом испуге я вижу, что на большом ореховом дереве перед окном сидят несколько белых волков. Их было шесть или семь штук. Волки были совершенно белы и скорей похожи на лисиц или овчарок, так как у них были большие хвосты, как у лисиц, и уши их торчали, как у собак, когда они насторожатся. С большим страхом, очевидно, боясь быть съеденным волками, я вскрикнул и проснулся. Няня поспешила к моей кроватке, чтобы посмотреть, что со мной случилось. Прошло довольно много времени, пока я убедился, что то был только сон – так естественно и ясно рисовалась мне картина, как открывается окно и как волки сидят на дереве. Наконец я успокоился, почувствовал себя так, будто избежал какой-то опасности, и снова заснул.

Единственным действием во сне было то, как распахнулось окно, потому что волки сидели спокойно без всякого движения на ветках дерева, справа и слева от ствола, и глядели на меня. Как будто все свое внимание они сосредоточили на мне. Думаю, что это был мой первый кошмарный сон. Мне было тогда три, четыре, самое большее – пять лет. До одиннадцати- или двенадцатилетнего возраста я с тех пор всегда боялся увидеть что-нибудь страшное во сне».4

Итак, у пациента был этот сон в возрасте примерно четырех лет; в нем Фрейд видел причину невроза. По его мнению, сон основывался на каком-то реальном переживании в раннем детстве, которое в свое время дало основу для страхов кастрации мальчика. В возрасте полутора лет он заболел малярией и должен был спать в комнате родителей, вместо комнаты своей няни – как это было принято тогда. Однажды во второй половине дня «он был свидетелем трижды повторенного коитуса a tergo», причем он мог увидеть «гениталии матери и пенис отца». (стр. 157) Увиденное им в этой «первичной сцене» белое нижнее белье родителей превратилось – согласно интерпретации Фрейда – в белых волков сновидения.

В действительности это переживание вызвало ухудшение его отношения к отцу. Он впредь идентифицировал себя с матерью – женщиной – «кастрированное» состояние которой он наблюдал в этой ранней фазе своего развития. В будущем мальчик вытеснял, тем не менее, свое возникающее гомосексуальное влечение, и этот комплекс позже проявлял себя в дисфункции анальной зоны:

«Орган, в котором могло проявиться это отождествление с женщиной, пассивно гомосексуальная установка к мужчине, был анальной зоной. Нарушения функций этой зоны приобрели значение гомосексуальных нежных душевных движений и сохранили это значение во время последующего заболевания».5

Эти дисфункции, которые много месяцев беспрерывно могли препятствовать ему в стихийном опорожнении кишечника, Фрейд связал с трудностями и проблемами, которые были у пациента с деньгами:

«У нашего пациента во время его позднейшего заболевания отношение к деньгам было нарушено в особенно жестокой мере, и это имело далеко не малое значение для его несамостоятельности и жизненной непригодности. Благодаря наследству от отца и дяди он стал очень богат, явно придавал большое значение тому, чтобы слыть богатым, и очень огорчался, когда его в этом отношении недооценивали. Но он не знал, сколько он имел, сколько тратил и сколько у него оставалось, трудно было сказать, считать ли его скупым или расточительным. Он вел себя то так, то иначе, но никогда его поведение не указывало на преднамеренную последовательность». 6 Вторую проблему Фрейд видел в нарушенном отношении «Человека-волка» к женщинам, он чувствовал, что его влекло только к служанкам, и только тогда, когда он видел женщину в одной определенной позе, а именно в той, которую принимала его мать в описанной выше «первичной сцене». Из этих и других деталей Фрейд сделал вывод, что Wolfsmann страдал от невроза навязчивых состояний – именно из-за этого расстройства его также и лечили – наряду с этим от депрессивных состояний и других представленных в истории болезни симптомов. После четырехлетнего анализа и постанализа, который произошел через несколько лет, так как симптомы возвратились, пациент Фрейда был отпущен как исцеленный.

Между тем «Человек-волк» спустя короткое время почувствовал себя вынужденным снова пройти лечение психоанализом, и на этот раз Рут Мэк Брансуик (ученица Фрейда) занималась им сначала пять месяцев, а затем примерно через два года в нерегулярных промежутках времени на протяжении целого ряда лет. Нужно заметить, что решение этого случая было и остается для психоаналитиков одним из выдающихся и особенно внушительных достижений психоанализа как такового.

Что же мог сказать сам бывший пациент о своем предполагаемом излечении? Карин Обхольцер начинает серию своих «Бесед с Человеком-волком» с его собственной цитаты:

«Знаете, я чувствую себя так плохо, в последнее время у меня всегда такие ужасные депрессии... Теперь вы, вероятно, думаете, что психоанализ не помог мне?»7

Это звучит не очень-то похоже на большой успех примененной Фрейдом терапии, которую он затем советовал остальным. И если прочитать книгу до конца, то недвусмысленно выяснится, что психоаналитическое лечение ни в малейшей степени не поспособствовало душевному здоровью пациента и соответственно устранению его симптомов; скорее также в течение следующих шестидесяти лет, после того как Фрейд отпустил его как «исцеленного», у него происходили продолжительные колебания состояния с ослаблением и обострением болезни, точно так же, как если бы его вообще не лечили. Этот случай наилучшим образом иллюстрирует необходимость долгосрочных повторных обследований; так как никогда не следует говорить об успехе, до тех пор, пока не доказано, что симптомы не только исчезли, но и в течение длительного периода остаются исчезнувшими. Очень хорошо известно, что Фрейд обвинял терапевтов, которые предпочитали другие методы лечения, в том, что они широко распахнули ворота рецидивам. Он же, напротив, утверждал, что его метод – единственный, который мог предотвратить такие рецидивы, так как этот метод якобы устранял как раз лежащие в их основе комплексы. Тем не менее, именно этот случай – которым он особенно гордился и так часто приводил его как пример терапевтической ценности психоанализа – обнаруживает повторное появление первоначальных симптомов, рецидивы самого тяжелого вида и вместе с тем продолжение болезни, которую Фрейд объявил «излеченной».

То, что относится к «Человеку-волку», можно с полным основанием отнести также к другому знаменитому случаю психоаналитического фольклора, а именно – случаю «Анны О.». Также здесь Фрейд и его ранние приверженцы претендовали на большой успех. Генри Ф. Элленбергер, напротив, показал в своей книге об «открытии бессознательного»8, что это происходит от совершенно дезориентирующего описания этого случая. Он пишет: «На одном семинаре, который проходил в 1925 году в Цюрихе, Юнг раскрыл, что Фрейд говорил ему, что эта пациентка в действительности не была исцелена. В 1953 году Джонс опубликовал версию истории, которая заметно отличается от описания Брейера. Согласно этой версии, Фрейд говорил Джонсу, что во время мнимого окончания болезни пациентка вовсе не была исцелена». (2-й полутом, стр. 662)

И Элленбергер после сравнительной критики различных описаний данного случая и с привлечением неизвестного до 1982 года медицинского заключения Брейера заканчивает свою историю словами:

«Поистине парадоксально, что безуспешное лечение Анны О. стало для будущего поколения прототипом катарсического излечения». (стр. 667)

Также Э. Н. Торнтон посвящает этому случаю в своей книге о «Фрейде и кокаине»9 много страниц, причем она дает понять, что Фрейд сделал совершенно дезориентирующий отчет об истории болезни Анны (ср. 1895 d) и не в последнюю очередь скрыл тот – хорошо известный ему – факт, что девушка вовсе не была вылечена Брейером. Собственно, нужно было бы думать, все же, что описания случая – какими бы малодоказательными они ни были бы относительно успеха лечения – по меньшей мере, иллюстрируют применение определенного метода лечения. Если же теперь автор осознанно вводит читателя в заблуждение о самых важных подробностях случая и, в особенности, о его исходе, то как же тогда еще можно принимать всерьез такие истории случая? И, прежде всего, – как можно снова когда-нибудь доверять автору, который их рассказывает? Кстати, уже доказанное между тем объяснение, что причиной неуспеха лечения Брейера был ошибочный диагноз – Анна О. вообще страдала не от невроза, а от туберкулезного менингита – никак не может быть извинением. Потому что интерпретация этой однозначно соматической болезни в чисто психологическом смысле и последующее утверждение, что она якобы была исцелена «катарсическим методом», – это уже само по себе абсурдность, которая выдает всю безответственность, прячущуюся за говорящим всё (и ничего) термином «психотерапия».

Чрезмерный масштаб спекуляций, с которым Фрейд подходил к задаче интерпретации сновидений, слов и действий невротической личности, яснее всего показывает его исследование о немецком судье по имени Даниэль Пауль Шребер.10

Этот так называемый в психоаналитической литературе случай Шребера представляет интерес не только из-за славы, который достался ему благодаря гипотезе Фрейда о том, что причиной паранойи является гомосексуализм. Он также разъясняет, как охотно Фрейд пренебрегал своими собственными заповедями. Обычно он требовал для понимания симптомов и расстройств пациентов подробный анализ и интерпретацию снов и другого материала посредством свободных ассоциаций анализандов. Но в этом случае он никогда не видел пациента лично, скорее он ссылался исключительно на его письменные воспоминания [опубликованные в 1903 году под названием Воспоминания нервнопатологического больного]. Шребер – человек очень высокого интеллекта и больших способностей – вследствие тяжелого психического заболевания провел десять лет в больницах для нервнобольных. После выздоровления он опубликовал подробное описание его бредовых мыслей, но в его рассказе не было никаких сведений о его семье, его детстве и его жизненном пути – и как раз это, так хотелось бы думать, должно было бы быть очень существенным с психоаналитической точки зрения. Кстати, история болезни не была описана как таковая во всем ее хронологическом развитии, а лишь ее последняя фаза. Еще более существенным представляется тот факт, что издатели изъяли из рассказа Шребера как раз те части, которые были бы, без сомнения, наиболее важны для анализа.

Вопреки этой цензуре, в книге все еще оставался значительный материал о различных навязчивых идеях пациента. Так Шребер описывает, как он обычно беседовал с солнцем, деревьями и птицами, как Бог говорил с ним – на литературном немецком языке, разумеется, как почти все органы его тела были изменены (уничтожены и снова восстановлены); как наступит конец света и как Бог избрал его, чтобы спасти человечество! Фрейд со своей стороны сконцентрировался в своем анализе на двух определенных бредовых идеях, которые он считал основными. Во-первых, пациент верил, что он собирался превратиться из мужчины в женщину, во-вторых, он жаловался на гомосексуальные злоупотребления со стороны невропатолога профессора Флехсига, который первым начал его лечить.

На этом очень ненадежном основании Фрейд пришел к предположению, что причина параноидной болезни Шребера крылась в его вытесненном гомосексуализме, причем он неожиданно перешел к тому, чтобы расширить этот свой «диагноз» на все параноидные явления. В нашем конкретном случае виновным ему показался гомосексуальный объект любви, которым был сначала отец пациента, затем Флехсиг и, наконец, Бог или солнце. Фрейд искал – и нашел – затем истоки психически ненормального состояния Шребера в эдиповом конфликте его детства, в котором он вследствие страха кастрации испытал фиксацию на идею сексуального подчинения своему отцу. Это позже вытесненное желание удерживалось на расстоянии сознанием взрослого с помощью различных защитных механизмов. В частности, Фрейд называет обращение в противоположное, из-за которого желание любви превратилось в ненависть, которая, в свою очередь, проецировалась и переносилась, так что Шребер был, в конце концов, убежден в том, что другие люди ненавидели его. Полная цепь проекций звучала как указано ниже: Представление «Я люблю его» отрицается и по очереди заменяется на «Я не люблю его», потом на «Я же ненавижу его», так как: «Он ненавидит (преследует) меня». (стр. 186)

Критики Фрейда указывали на то, что сексуальное отклонение Шредера от нормальности нужно обозначать скорее как транссексуальность, чем как гомосексуализм, и что в то же время его психическое заболевание должно было бы причисляться к кругу форм шизофрении, а не к паранойе. Эти альтернативные диагнозы или объяснения его поведения и его болезни не должны занимать нас здесь. Между тем мы еще хотим показать, как Фрейд мог придумывать самые великолепные теории и схемы, хотя материал данных был так скуден и ненадежен. Например, возникает вопрос, как он мог принять за чистую монету неопределенные воспоминания некоего шизофреника, которые были, кроме того, еще сокращены издателем, лишены большинства самых важных подробностей, тем более что предшествующие душевной катастрофе больного фазы болезни в этой книге совсем не рассматривались? Далее, как можно было когда-нибудь проверить такую сложную теорию? Естественно, у каждого ученого есть право строить умозрительные предположения и формулировать новые теории, все же, гарантированные факты в анализе Фрейда были несравнимы с массой чистых спекуляций, из-за чего также случай Шребера демонстрирует огромную пропасть между реальностью и голой теорией лучше, чем большинство других описанных случаев.

Если точно проверить остальные описанные случаи лечения Фрейда, то они отнюдь не показывают лучший результат; однако здесь не место описывать подробности, которые были достаточно хорошо рассмотрены компетентными историками медицины и психиатрии как, например, Элизабет Торнтон. Лишь еще одним случаем, случаем «маленького Ганса», мы еще должны будем заняться – но только в одной из последующих глав – более подробно, так как на нем якобы основывалась психоаналитическая практика детской терапии. Здесь мы хотим дать понять только следующее: Даже если отдельные случаи и должны были подтвердить ценность определенного лечения, то те немногие случаи, которые представил Фрейд, вовсе не могут считаться чрезвычайными успехами; наоборот, они должны рассматриваться в качестве терапевтических и предположительно уже диагностических неудач! Если эти случаи – это действительно наилучшее, что может предложить психоаналитическая практика (или применение), тогда возникает вопрос, какая критика вообще находится в распоряжении ориентирующегося на проведение экспериментов рецензента.

Все же существует до сих пор еще не упомянутый нами, но при всем том чрезвычайно разумный способ, чтобы подвергнуть психотерапию Фрейда испытанию. Если бы теория была правильна, то из нее должно было бы следовать, что частичное или даже совсем полное постижение (внезапное осознание, озарение, «инсайт») пациента безотлагательно заставит его симптомы исчезнуть. Действительно психоаналитики снова и снова утверждают, что это случалось. Хотя Фрейд сам очень скоро осознал, что на самом деле существует только слабая корреляция между улучшением состояния (нередко также ухудшением состояния) пациента и «инсайтом», которому якобы способствует психоанализ. Однако это не особенно его обеспокоило, и он пытался найти для этой цели всяческие доводы, согласно которым этот недостаток был якобы не слишком плох. Для оценки терапевтического процесса вместе с этим исчезает также самый последний шанс, чтобы доказать с помощью лечения отдельного пациента эффективность развитой из теории формы терапии, ведь выделяющееся совпадение постижения и выздоровления смогло бы послужить сильным признаком правильности теории. Тот факт, что такое совпадение не может быть установлено, должен дополнительно вызвать самые серьезные сомнения в значении теории – и терапии.

Прежде чем мы обратимся – в следующей главе – к клиническим исследованиям эффективности психотерапии вообще и психоанализа в частности, может быть полезно коснуться еще одного аргумента, который часто выдвигается со стороны психоаналитиков для оправдания их процедур лечения. Они хоть и признают возможность того, что анализ не устраняет симптомы; но затем они одновременно указывают на то, что лечение, по крайней мере, дает пациенту возможность жить с его симптомами – и при этом более счастливо, чем прежде. Более того, они утверждают, что психоанализ делает из пациента «лучшего человека», хотя обычно не определяется, в каком именно отношении он должен стать «лучше», так как также для этого нет объективного критерия. Такие высказывания могут относиться именно к реальному улучшению состояния болезни или нет. В любом случае также для этого не находится никакой серьезной опоры, здесь даже не существует ни одной исходной точки, на основании которой психоаналитики постарались бы представить экспериментальные или, по меньшей мере, косвенные доказательства своей правоты. Как уже в случае с симптомами, все, что мы слышим, это поток неподтвержденных утверждений о чудесах, которые якобы смог совершить психоанализ; но вопреки этому у нас нет ни малейшего доказательства, что психоанализ действительно добивается того, за что его восхваляют.

В этом месте можно было бы привести тот аргумент, что, вероятно, альтернатив психоанализу или психотерапии просто не существует, и поэтому вложенное в них время, так же как большие потраченные деньги, уравновешивается тем добром, которое психоанализ приносит. Мол, даже если пациент не излечивается, он, все же, получает от лечения определенное успокоение или другую пользу. Между тем имеется ряд альтернативных методов лечения, которые гораздо короче по времени и, как доказано, успешнее, и с их помощью исчезают симптомы, и отчетливо улучшается общее состояние пациента (мы подробнее представим такие методы в следующих главах). Пора понять, что мы при этих обстоятельствах также не можем согласиться с тем, что психоаналитики хотят оправдываться мнимым отсутствием альтернативных методик лечения. Во всяком случае, эта отговорка больше не уберегает психоанализ от обвинений в неэффективности.

Проблема, которую психоаналитики затрагивают не часто, которая, тем не менее, приобретает все больший и больший вес, касается иногда очень заметно выраженных отрицательных воздействий психоанализа. При определенных обстоятельствах психоанализ может принести пациенту больше вреда, чем пользы. Ганс Штрупп и его коллеги предлагают в книге по вопросу «Психотерапия: к лучшему или к худшему?»11 основательное обсуждение этого вопроса, причем они открывают значительный доказательный материал в пользу существования таких вредных последствий. Большинство психоаналитиков и психотерапевтов очень хорошо знают об этих провалах. Так также говорилось, что очевидная недостаточная эффективность психоанализа, возможно, происходит как раз от того, что у него наряду с сильными положительными воздействиями есть также сильные отрицательные воздействия, и что они как бы уравновешивают друг друга. Если бы это было правдой, то это, конечно, никак не могло бы послужить хорошей рекламой для психоанализа как метода лечения. Лишь немногие пациенты были бы готовы принимать лекарство, о котором они знают немногим более того, что оно либо очень сильно поможет им, либо сильно навредит. (Здесь стоит отметить, что Штрупп всегда был открытым сторонником психотерапии, так что его ни в коем случае нельзя рассматривать как враждебно настроенного критика; это к информации для тех, кто верит, что вся критика психоанализа – это дело только психического сопротивления против обнаруженных им истин!)

Но как это возможно, что лечение, которое разрабатывалось для устранения опасений и страхов, депрессий и лежащих в их основе комплексов, делает пациентов еще боязливее и депрессивнее, чем они были прежде? Ответ не прост, но он, в любом случае, должен учитывать личность терапевта – и его поведение, манеру, его стиль. В следующей главе мы обсудим одну альтернативную к фрейдистской теорию, которая показывает, что невротических пациентов можно вылечивать также с помощью методов, которые направлены на непосредственное уменьшение страха, напряжения и печали. Так можно было эмпирически подтвердить, что чуткий, доброжелательный, приветливый и оптимистичный терапевт, который готов помочь пациенту, дает ему советы и во всем ему помогает и поддерживает, со значительной вероятностью смог смягчить его страхи и тревоги, и только вследствие одного этого уже способствует успеху лечения. Однако такие исследования показывают, что другие терапевты с совершенно противоположным характером, жесткие, неестественные, строгие и пессимистичные, у которых отсутствует интерес или человеческое тепло, и которые интересуются – как фрейдисты – только интерпретацией снов и поведения, вместо того, чтобы давать совет и помогать, вероятно, достигают только того, что страхи пациента увеличиваются в катастрофическом размере. Так что как раз образование психоаналитиков и роль, которую они должны играть, мешает успеху лечения, поэтому нет ничего удивительного, если они у своих пациентов достигают полной противоположности того, к чему они стремятся.

Факты отрицательных воздействий психоанализа хорошо задокументированы, все же, дилетант мог бы извлечь больше пользы из настоящих историй случаев болезни; кроме того, их легче читать. В особенности стоит прочесть те из них, которые были написаны с позиции клиента; здесь мы можем назвать два примера, в которых пациенты описывают поведение психоаналитиков и их фатальное влияние на их состояние. Первый из этих рассказов откровенно называется «Breakdown» («крушение», «полный распад») и повествует о «личном кризисе и медицинской дилемме» одного замечательного психолога из школы экспериментальной психологии, а именно Стюарта Сазерленда, который в точности передает историю своего истощения нервной системы и свой совершенно негативный опыт с несколькими психоаналитиками. Автор – не только в высшей степени эрудированный и компетентный психолог, но он также хорошо пишет. Описание его переживаний на психоаналитических сеансах поучительно и интересно как раз для тех читателей, которые сами не прошли через психоанализ, ибо оно дает представление об ужасных последствиях, к которым может привести типичное отношение психоаналитиков к пациенту, который по причине своих невротических трудностей чрезвычайно склонен к страху и депрессиям, и состояние которого отнюдь не улучшается в результате «лечения» холодным и занимающимся исключительно интерпретациями типом терапевта. Чтение такой книги никого не сможет уберечь, но оно, тем не менее, полезно. Ведь эта книга предлагает в отлично рассказанном детальном описании все те факты, которые мы выше могли привести только в их сухой научной прозаичности.

Другая интересная история, которая посвящена исключительно аналитическим встречам с пятью психиатрами, содержится в книге Кэтрин Йорк, зловеще озаглавленной If Hopes were Dupes. Псевдоним автора скрывает имя очень известной актрисы, и книга содержит документальный рассказ об ее усилиях избавиться с помощью психиатрии от психических расстройств. В книге показаны мучение и замешательство, до которого можно довести человека, если он вступает в мир психоанализа в почти полной неосведомленности о его условиях. Заголовок книги – это цитата из стихотворения поэта Артура Хью Клафа; полная строка звучит «If Hopes were Dupes, Fears may be Liars», что можно перевести как «Если бы надежды были обманутыми, то страхи могли (бы) быть лжецами». Читателю обеих книг бросится в глаза сходство психоаналитических переживаний госпожи Йорк с опытом, через который прошел Сазерленд. И здесь, и там холодность психоаналитиков и отсутствие у них простого человеческого сочувствия просто поражают. И в этой связи также не имеет большого значения, принял ли психоаналитик для себя такую манеру специально, чтобы соответствовать фрейдистским правилам, или же такое отношение является частью его характера: воздействие на пациента равным образом роковое. Когда мы говорим о воздействиях психоанализа и психотерапии, мы никогда не должны забывать о том, что мнимое «лечение» может серьезно ухудшить страдания пациента. Это важное и разумное предупреждение всем тем, которые уже стали настолько малодушными от сильных страхов и депрессий, что они, в конце концов, оказываются у психоаналитика. Надежды, с которыми простодушный пациент вступает в кабинет психоаналитика, оказываются, по всей вероятности, «обманом», в то время как все же его страхи – это явно не «ложь». Можно ли и в какой мере оправдать с этической точки зрения то, что практикующим медикам позволено возлагать еще дополнительные душевные мучения на больных людей, доводя их до отчаяния – пусть читатель сам ответит на этот вопрос.

Для тех, кто думает, что типичный фрейдистский психотерапевт является, как правило, благосклонным, доброжелательным, приветливым дядюшкой, который помогает своим пациентам в их трудностях, избавляет их от страхов и вообще готов помочь во всем, могла бы представлять интерес еще одна история болезни, о которой Фрейд рассказывал долго и во всех подробностях, а именно случай Доры12. Дора (псевдоним Иды Бауэр), умная и привлекательная девушка в возрасте восемнадцати лет после ряда падений в обморок – (предположительно [ср. стр. 1012]) с судорогами и бредом – из-за катара, временной потери голоса, одышки и волочения одной ноги попала в клинику Фрейда. Симптомы должны были бы сказать врачу, что в случае Доры речь шла о каком-то органическом синдроме, и в действительности она выросла с больным туберкулезом отцом, который заболел сифилисом перед ее зачатием. В остальном, отец и дочь страдали от одного и того же вида астмы. Когда Дора попросила Фрейда, чтобы он, все же, принял во внимание возможную сифилитическую причину ее болезни, он показал свое принципиальное согласие. Однако затем он объяснил ей, что каждый невроз находит «определенное соматическое соответствие» (стр. 116) в лежащей в его основе предрасположенности, и в описании этого случая он заметил, что по его клиническому опыту «сифилис родителей может с большой вероятностью приниматься во внимание как этиологический фактор для невропатической конституции детей». (стр. 991) Вопреки этому принятому органическому происхождению ее расстройств он видел в Доре только одно из многочисленных проявлений слабоволия женщин, которое демонстрирует «истерическую несовместимость», а также «вероятно, не столь серьезно принимаемое taedium vitae» (т.е. отвращение от жизни) (стр. 101). И, не предприняв настоящего серьезного обследования, он поставил пациентке только на основе ее описания отдельных признаков заболевания диагноз в смысле психоневроза. При этом органическая сторона приступов кашля Доры представлялась ему, например, только как нижнее «наслоение» психики – как бы «песчинка... вокруг которой моллюск образует жемчужину» (стр. 152). «Последствием» было то, что он вовсе не занялся сначала физическими симптомами или показаниями, а неуклонно следовал за своей теоретической предпосылкой, согласно которой единственным шансом на излечение должно было быть устранение ее психических маневров уклонения. Похоже на то, как будто бы Фрейд даже не позаботился о том, чтобы подвергнуть свою пациентку обычному физическому обследованию; скорее он готовил ей исключительно мучительный психический процесс.

Джанет Малькольм в своей книге о «психоанализе как невозможной профессии» установила следующее:

«Фрейд обращался с Дорой как со смертельным врагом. Он спорил с нею, ставил ей ловушки, загонял ее в угол, бомбил ее толкованиями, не давал спуску, был – в своей манере – таким же невыразимым, как какой-либо из людей из круга ее пагубной семьи, при этом он зашел слишком далеко и, наконец, заставил ее уйти».13 (Дора бросила анализ через три месяца).

Как пример можно взять реакцию Фрейда на высказывание Доры, что она сравнительно недавно болела аппендицитом. Фрейд попросту отбросил этот медицинский диагноз и самовластно решил, что «перитифлит» на самом деле реализовал «фантазию родов» (стр. 169), которая выражала ее бессознательные сексуальные желания. Относительно ее астматических симптомов он хоть и признал связь с аналогичным состоянием ее отца, все же, это только опираясь на «предположение», что Дора когда-то случайно подслушала, как ее отец при супружеском совокуплении тяжело пыхтел (стр. 149). Следовательно, ее нервный кашель должен был быть не чем иным, как нерешительной женской любовной песней. Фредерик Крюс пишет об этом в эссе о «пути познания Фрейда»:

«В похотливом ходе мысли Фрейда отныне дурманящие эротические спекуляции представляли больший диагностический интерес, чем очевидные симптомы болезни».I4

Крюс продолжает:

«Подобная роману история случая Фрейда, в которой он играет роль не знавшего ошибок сыщика Дюпена из произведений Эдгара Алана По, полна не терпящих возражений протестов на счет Доры. Одна из ее – очевидно оправданных – жалоб касалась того, что ее неверный своей жене отец молча способствовал сближению супруга его любовницы с его дочерью – ситуация, в которой, без сомнения, меньше всего виновной была ошеломленная и запуганная девушка. Однако Фрейд исходил из того, чтобы доказать, что проблемы Доры были вызваны преимущественно ее собственным внутренним миром. Когда он услышал, например, что она много лет тому назад однажды ощутила сильное отвращение, после того как этот еще моложавый мужчина привлекательной внешности «сексуально атаковал ее», он сделал вывод: «В этой сцене поведение четырнадцатилетнего ребенка уже в общем и целом истерично. Любую личность, у которой какой-либо повод к сексуальному возбуждению вызывает в основном (или даже исключительно) чувство неудовольствия, я, не раздумывая, рассматривал бы как истеричную, никак не учитывая того, способна ли она образовывать соматические симптомы или нет». (именно так!)».15

Фрейд полагал, что женщины с невротическими проблемами были почти с уверенностью мастурбантками, и что не следует ожидать никакого прогресса, пока не удастся выманить у них исповедь в этом вопросе. Так как он перенял правило Флисса, что частые рецидивы энуреза якобы имели своей причиной мастурбацию, он принуждал Дору, чтобы та признала, что она в ее детстве – в более позднем возрасте – страдала ночным недержанием мочи, и он пытался, кроме того, внушить ей, что ее «катар» (т.е. здесь fluor albus) «преимущественно указывает на мастурбации» (стр. 146). То же самое должно было касаться ее «спазмов желудка».

Другой пример навязчивой потребности Фрейда находить сексуальное объяснение для любого проявления поведения, – это его предположение, что Дора тем, что она волочит ногу, только выражает свое внутреннее беспокойство о лежащем в основе ее фантазии родов (эту фантазию придумал только сам Фрейд, тогда как сама подвергающаяся лечению женщина энергично протестовала в ответ на это предположение) «неправильном шаге» [который, к сожалению, не был таковым] (стр. 168 и на следующих страницах). Можно обнаружить много других похожих абсурдностей в описании Фрейдом именно этого случая, в котором он, без сомнения, навязывает своей пациентке толкования, которые исходят скорее из его собственных комплексов. Это лишь несколько доказательств той манеры, в которой Фрейд лечил Дору. Можно представить себе, как такое отношение аналитика подействовало на эмоционально неустойчивую девушку восемнадцати лет, которая выросла в зловещем семейном кругу, не имела поддержки со стороны отца, и к которой приставал со своими предложениями похотливый и агрессивный друг ее отца. Вместо того чтобы найти теперь помощь и сочувствие – как ожидалось – у невропатолога, она встретила враждебного и крайне решительного противника, единственной целью которого, кажется, являлось унижать ее и добиваться от нее признаний о мотивах и действиях, которые были ей самой абсолютно чужды. Если это действительно является прообразом фрейдистской психотерапии, то не должно удивлять, что она часто ухудшает состояние пациента вместо того, чтобы улучшить его.

В заключение этой главы мы еще хотели бы заметить, что как раз существование альтернативных теорий и методов лечения представляется чрезвычайно важным для оценки психоанализа – причем и как теории, и как метода лечения. В науке даже плохая теория лучше, чем полное отсутствие теории; так как плохую теорию можно улучшить и исправить, но если теории вообще не существует, то есть опасность заблудиться в путанице несвязанных фактов. С лечением дело обстоит похожим образом: любой вид терапии предположительно лучше, чем ее полное отсутствие, так как любая терапия, по меньшей мере, пробуждает в пациенте надежду – если он знает, что для него что-то делается, ему, конечно, легче дается верить в возможность излечения. Если у нас есть теперь альтернативные теории и методики лечения, то мы в то же время обладаем простым методом проверки их эффективности. Так можно сопоставить одну теорию с другой, установив с помощью экспериментов, какая из них соответствует имеющимся фактам. То же самое подходит и для методик лечения. Если мы владеем альтернативами, то мы можем сравнить их друг с другом и проверить, какая из них превосходит другую и насколько. C этой целью мы в дальнейшем обсудим несколько теорий, представляющих собой альтернативу психоаналитической теории Фрейда, причем мы хотим также кратко коснуться вида лечения, которое исходит из соответствующей теории. Такие сравнения должны рассматриваться в качестве оценки психоанализа как просто необходимые; ведь они не только увеличивают наш запас знаний, но также позволяют нам дать более определенную оценку как теоретической, так и практической ценности психоанализа, чем это было бы возможно при отсутствии таких альтернатив.

--------------------------------------------

S. Freud (1916-17) Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse: 28. «Die analytische Therapie», G. W. Bd. 11; цитируется по StA I, стр. 443.

S. Freud (1918b) «Aus der Geschichte einer infantilen Neurose», G.W., Bd. 12; цитируется по StA VIII.

K. Obholzer (1980) Gespräche mit dem Wolfsmann – Eine Psychoanalyse und ihre Folgen, Reinbek: Rowohlt (engl. Übers. London 1982).

S. Freud (1918b), указ. соч.,S. 149.

S. Freud, указ. соч., стр. 193.

S. Freud, указ. соч., стр. 188f.

K. Obholzer(1980),указ. соч.,S. 37.

H. F. Ellenberger (1973) Die Entdeckung des Unbewußten, 2 Halbbände, Bern/Stuttgart/Wien: Huber (Orig. engl. 1970).

E. N. Thornton (1982) Freud and Cocaine: The Freudian Fallacy, London: Blond & Brigg.

S. Freud (1911c) «Psychoanalytische Bemerkungen über einen autobiographisch beschriebenen Fall von Paranoia (Dementiaparanoides)», G.W., Bd. 8; цитируется по StA VII.

H. H. Strupp/S. W. Hadley/B. Gomes-Schwartz (1977) Psychotherapy for Better or Worse: the Problem of Negative Effects, New York: Aronson.

S. Freud (1905e) «Bruchstück einer Hysterie-Analyses G.W., Bd. V; номера страниц последующей цитаты по StA VI.

J. Malcolm Psychoanalysis: The Impossible Profession.

Fr. Crews The Freudian Way of Knowledge.

Fr.Crews, указ. соч., (Цитата Фрейда из 1905e, указ. соч. стр. 106).