Знание-сила, 2008 № 09 (975)

Еще раз о холестерине

В Интернете циркулирует статья Жореса Медведева под названием «Холестерин — наш враг или все-таки друг?» Автор (брат известного историка Роя Медведева) — бывший советский биолог, в свое время эмигрировавший из СССР и осевший в Великобритании, где он переквалифицировался, как он пишет, в профессионального геронтолога. Статья ставит важный для многих вопрос: полезно ли бороться с высоким уровнем холестерина у стариков? Ответ Медведева — категорический: «Не только не полезно, но даже вредно!»

Свою статью Медведев начинает с рассказа о самом себе. Ему под 80, и после недавнего обследования у него был обнаружен повышенный уровень так называемого «плохого» холестерина, что вполне типично для пожилых людей, поскольку с возрастом этот уровень, вообще говоря, растет. Семейный врач рекомендовала Медведеву лечение липитором (это один из статинов — новейших препаратов, весьма эффективно снижающих уровень «плохого» холестерина). Будучи «профессиональным геронтологом», Медведев решил подойти к вопросу по-научному и изучил соответствующую литературу. Он обнаружил, что подавляющее большинство клинических исследований по статинам было проведено на людях среднего возраста, а люди пожилые на этот предмет обследовались мало, так как такие исследования требуют длительного времени и обследуемые успевают умереть.

Все же ему удалось найти несколько «академических работ» (то есть не столь широкого охвата, как обычные клинические исследования), и они, по его утверждению, позволяют сделать два вывода. С одной стороны, лечить пожилых людей статинами не нужно, потому что повышенный уровень холестерина не оказывает никакого вредного влияния на смертность пожилых людей (75 лет и выше). А с другой стороны, лечить пожилых людей статинами вредно, потому что это вызывает более раннее наступление слабоумия и болезни Альцгеймера.

Как вообще возникла идея статинов и шире — лечения людей от «повышенного холестерина»? — спрашивает Медведев и напоминает, что вообще-то холестерин — это естественное биологическое вещество, молекулы которого играют жизненно важную роль в организме: они упрочняют мембраны клеток (не случайно в мембранах красных кровяных телец холестерин составляет 23%, в мембранах нейронов — 22% и т.п.), являются основой для образования таких гормонов, как тестостерон, кортизол и других, участвуют в образовании витамина Д и т.д., и т.д., и т.д. Поскольку организм все время обновляет свои клетки, им непрерывно нужны все новые молекулы холестерина, и потому они вырабатываются в печени и разносятся в ткани. Излишки холестерина возвращаются в печень и удаляются ею вместе с желчью.

Этот кругооборот налажен в организме эволюцией и хорошо компенсирует небольшие случайные отклонения от холестеринового равновесия (поэтому если у вас чуть подпрыгнул холестерин, не тревожьтесь и не суетитесь). Однако резкое нарушение такого равновесия может, по мнению многих специалистов, приводить к опасному образованию неустранимых холестериновых бляшек в артериях, что создает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Это мнение косвенно подтверждается явлением гиперхолестеремии, когда в силу генетических причин холестериновое равновесие в организме нарушается очень сильно: люди с таким нарушением рано умирают от инфарктов.

В последние десятилетия, продолжает Медведев, когда в цивилизованных странах стали есть много мяса, яиц и тому подобного, врачи заметили, с одной стороны, рост сердечнососудистых заболеваний, а с другой — рост уровней холестерина и, связав оба факта, заговорили о необходимости «низкохолестериновой диеты». И это вроде бы действительно привело к снижению смертности от инфарктов. Но поскольку люди не хотят отказывать себе в хорошей еде, возникла мысль заменить диету препаратами, которые, действуя на печень, подавляли бы производство «плохого» холестерина. Так появились «чудодейственные» статины, продажа которых сегодня составляет более 40 миллиардов долларов в год.

По Медведеву, вся эта цепочка событий основана на череде ошибок. Далеко не однозначно, говорит он, что мясо, яйца и тому подобное повышают холестерин; далеко не однозначно, что именно повышение холестерина повышает риск инфаркта (многие ученые видят другие причины атеросклероза); далеко не однозначно, что именно статины снизили количество инфарктов, это могло быть результатом прогресса медицины; далеко не однозначно, наконец, что длительное воздействие статинов на работу печени безопасно. И уж во всяком случае, как уже говорилось выше, все это не относится к пожилым людям. Только заинтересованность фармацевтических фирм-гигантов да шаблонный подход врачей и экспертов, утверждает Медведев, вот что вызвало нынешнюю «холестериновую истерию» и продиктованное ею массовое профилактическое лечение статинами даже здоровых молодых людей.

Нельзя отрицать определенной справедливости этих замечаний. «Холестериновая истерия» действительно существует: эксперты ведущих стран то и дело пересматривают «допустимые уровни» холестерина в сторону все большего понижения, а медицинские учреждения других стран покорно следуют за этими рекомендациями и сурово требуют от врачей на местах добиваться их выполнения с помощью все тех же статинов. И несомненно, заинтересованность фирм в растущих прибылях зачастую отрицательно влияет на строгость и выводы клинических проверок тех или иных новых препаратов — соответствующие случаи общеизвестны (недавно американская печать вскрыла такие случаи в отношении табачных фирм, которые напрямую подкупали исследователей). Так что положение рядового пациента, особенно пожилого, весьма затруднительно: кому доверять?

Эксперты пугают его, что, отказавшись от статинов, он прежде времени умрет от инфаркта, а Медведев пугает, что, принимая статины, он прежде времени «заработает» слабоумие. И заметим, Медведев — далеко не единственный и далеко не первый, кто бьет эту тревогу. Но, с другой стороны, имеется по меньшей мере столько же авторитетных научных свидетельств противоположного характера. На самом деле это очень давний спор. Он начался еще в 1992 году после опубликования результатов одной работы ученых Йельского университета. Обследовав 997 пожилых людей в течение 4 лет, они установили, что количество инфарктов среди них не зависело от уровня холестерина. Заметим, однако, что средний возраст группы составлял 79 лет, и все они до этого были здоровы, так что выводы эти относятся только к таким людям.

Кроме того, эти выводы были тут же оспорены руководителями другого, более длительного исследования пожилых людей («Исследование Фраммингама»), которые заявили, что повышенный холестерин остается опасным и после 70. Третьи исследователи указали, что фраммингамовские данные учитывают только грудные боли и инфаркты, но не смертность от них, а четвертые попытались преодолеть противоречия двух первых с помощью формулировки: влияние холестерина на смертность от инфарктов уменьшается с возрастом, начиная с 65 лет, пока не сходит вообще на нет.

Та же неопределенность сохранялась и дальше. В 1999 году британский Институт сердца рекомендовал при лечении пожилых людей учитывать три обстоятельства: 1) с возрастом уменьшается как уровень холестерина, так и его влияние на работу сердца, 2) нет данных, указывающих на положительную роль снижения уровня холестерина у пожилых людей на работу их сердца, и 3) имеются важные побочные соображения вроде стоимости лекарств, поэтому рекомендовать такое лечение можно лишь тем людям после 75, у которых уже есть коронарные заболевания, и то — с разбором. Напротив, опубликованное в 2002 году обширное клиническое исследование, проводившееся в течение 11,5 лет на 1219 пожилых людях (в возрасте 70 плюс-минус 9 лет) китайскими учеными из Пекина, четко показало, что связь между уровнем холестерина и риском инфарктов сохраняется и для людей старше 80 лет, и авторы рекомендовали применять статины во всех случаях, когда уровень «плохого» холестерина выше 130, а «хорошего» ниже 50.

Число соответствующих публикаций в литературе растет с годами, но выводы остаются все такими же противоречивыми, как приведенные выше. То же относится к самому сильному утверждению Медведева относительно связи между лечением статинами и ранним слабоумием. Это утверждение остается как минимум неоднозначным. Ему, например, противоречат выводы исследования, проведенного на 1147 пожилых пациентах учеными Колумбийского университета (2005 год): «Уровень когнитивных способностей не зависит ни от уровня холестерина, ни от снижения холестерина с помощью статинов».

Не будем приводить весь список «за» и «против» холестерина, статинов и слабоумия, ограничимся лишь двумя последними по времени результатами. В мае 2007 года шведские исследователи, которые в течение 18 лет изучали группу 329 пожилых людей (в начале исследования всем им было по 70 лет), опубликовали следующий вывод: «Высокий уровень холестерина уменьшает риск слабоумия». А в январе 2008 года чикагская группа исследователей, изучавшая в течение 12 лет группу 929 пожилых (изначально — 75-летних) католических священников, пришла к выводу: «Мы не нашли никакой связи между применением статинов и риском Альцгеймера или уменьшения когнитивных способностей в пожилом возрасте».

Продолжение разговора оставим специалистам.

Петр Ростин