Акушерство - читать бесплатно онлайн полную версию книги автора Татьяна Юрьевна Егорова (Лекция 9. Невынашивание и перенашивание беременности) #10

Лекция 9. Невынашивание и перенашивание беременности

Невынашиванием беременности называется прерывание её в сроки от момента зачатия до 37 недель беременности (259 дней) 10–25 %.

1. Ранние выкидыши – от 0 до 14 нед.

2. Поздние выкидыши – от 15 до 21 нед.

3. Преждевременные роды – с 22 нед. (154 дн.) до 37 нед. (259 дн.).

Недонашивание беременности – это прерывание её в сроки от 28 нед. (196 дн.) до 37 нед. (259 дн.); от 22 – 28 недель (154–196 дн.), от 500 г до 1000 г, которые родились живыми и пережили перинатальный период (168 ч.) называют продукт зачатия (плод). Репродуктивные потери

В репродуктивные потери включаются:

1. искусственные аборты;

2. выкидыши;

3. внематочная беременность.

Привычное невынашивание – при прерывании беременности подряд 2 раза и более.

Проблемы при невынашивании:

1. физические;

2. психические;

3. эмоциональные;

4. социальные.

Причины невынашивания крайне разнообразны, и их можно подразделить на 6 больших групп.

Медико-биологические факторы (материнские):

1. генетический;

2. эндокринный;

3. инфекционные заболевания;

4. иммунологические;

5. аномалии развития гениталий, ИЦН, травмы физические или психические, опухоли;

6. гестозы, патология беременности, неправильные положения и прикрепления плаценты.

Плодовый фактор:

1. генетические причины;

2. эндокринные;

3. инфекционные заболевания;

4. неинфекционные заболевания (ЗВРП, гипотрофия);

5. многоплодие.

Мужской фактор:

1. генетические причины;

2. нейроэндокринные причины;

3. психогенная патология спермы;

4. инфекционные заболевания.

Средовые факторы:

1. Климат;

2. окружающая среда;

3. особенности почвы, воды, радиация, работа на ЭВМ.

Этнографические факторы:

1. национальность;

2. возраст.

Социально-экономические факторы:

1. условия жизни;

2. профессиональные вредности;

3. интоксикация (алкоголь, табак).

При самопроизвольных выкидышах до 40% причина не выявляется. При выкидышах до 6 недель в 70–75% выявляются генетические нарушения (хромосомные аномалии). В 10–15% случаев – невынашивание эндокринного генеза.

Таблица. Перинатальный период

Стандартный перинатальный период
154	196	259	280	168 часов жизни
22 нед.	28 нед.	37 нед.	40 нед.
500 гр.	1000 гр.	2500 гр.	3500 гр.

В нашем стационаре перинатальная смертность составила за 1996 г 19 ‰, а за 2006 год – 4,7 ‰.

Перинатальная смертность

Факторы риска невынашивания беременности разделяются на определяющие и сопутствующие.

Определяющие делятся на две большие группы:

1. По силе влияния (4 группы):

• максимального риска;

• значительного риска;

• среднего риска;

• малого риска.

II. По характеру влияния:

• осложнения беременности F=31,3;

• осложнения родов F=21,4;

• качество помощи F=18,8;

• социально-демографические F=19,2;

• гестационный возраст F=225,3;

• масса тела при рождении F=124,2. \

Уровни оказания помощи при вынашивании:

1. Специализированные приемы.

2. Консультативная помощь.

3. Специализированные стационары.

4. Перинатальные центры (лучше всего).

Задачи врача:

1. выявление причин;

2. реабилитация к предстоящей беременности,

3. адаптированное ведение запланированной беременности.

Клиническая картина преждевременного прерывания беременности зависит от стадии выкидыша и срока беременности, жалобы на боли в низу живота и поясницы, периодическое напряжение матки.

Различают 5 стадий течения раннего аборта:

1. угрожающий;

2. начавшийся;

3. аборт в ходу;

4. неполный;

5. полный аборт.

Правильный режим и лечение при первых двух стадиях аборта позволяют сохранить беременность. При последующих стадиях требуется удаление плодного яйца или его задержавшихся частей. Симптомы угрожающего и начавшегося аборта различают по состоянию шейки матки (неизмененная или несколько укороченная с закрытым или приоткрытым каналом) и интенсивности болевого синдрома, напряжению матки или наличие кровянистых выделений.

Диагностика

1. объективные данные;

2. изменение базальной температуры;

3. изменение кольпоцитограмм ›15%;

4. изменение уровня гормонов в крови и их экскреция с мочой прогестерон, эстрадиол и эстриол, прогнадиол, ХГ, 17-KS и ДЭА;

5. изменение тонуса при тонусметрии и гистерографии.

УЗИ признаки угрозы – низкое расположение эмбриона или предлежащей части, изменение формы плодного яйца, сокращение миометрия, отслойка хориона.

Лечение при угрозе прерывания в I триместре должно быть комплексным. Медикаментозные препараты, особенно гормональные, следует назначать по строгим показаниям и в минимальных дозах, сочетая их с немедикаментозными средствами (иглорефлексотерапия, эндоназальная гальванизация, электро- аналгезия):

1. постельный режим;

2. психотерапия и седативные средства (н-ка пустырника,валериана, тазепам, седуксен);

3. спазмолитики (папаверин, но-шпа, баралгин);

4. гормонотерапия под контролем гормонов крови или коль- поцитограмм:

• эстрогены с 5–6 недель; микрофоллин 0,05 мг табл. 2 раза; прогестерон 0,1% – 1,0 в/мышечно; туринал 5 мг 3 раза; ХГ 750–1000 ЕД 2 раза в неделю;

• при надпочечниковой гиперандрогении показан декса- метазон в дозе 0,5–0,125 мг в зависимости от экскреции 17-KS.

У женщин с привычным невынашиванием (гипофункция яичников, генитальный инфантилизм, пороки развития матки) гормональное лечение начинают с 5 недель – микрофаллин 1/21/4 таблетки; с 7 недель – туринал 5 мг 1–2 раза в день, затем 17- ОПК 12,5% 1 раз в 10 дней 2 мл в/мышечно + ХГ 750–1000ЕД 2 раза в неделю. Гормональную терапию продолжают до 14–16 недель, а эстрогены до 10 недель беременности.

Во II триместре беременности клиническая картина характеризуется болями, повышением тонуса матки, появляются признаки ИЦН.

Лечение – гормональная терапия не используется. Назначаются постельный режим, спазмолитики, седативные средства. Начиная с 18–20 недель назначают токолитическую терапию. То- колиз самый эффективный с использованием β-миметиков: пар- тусистин, бриканил, алупент, гинипрал. Назначают токолиз с в/венного введения β-миметика 0,5 мг партусистена в 400 мл 0,9% р-ра NaCl медленно с 8 до 40 капель в минуту в течение 712 часов, за 30 сек. до окончания инфузии дают per os 5 мг партусистена, а затем через 4–6 часов по 5 мг per os. Токолиз 2% р-ром MgSO₄ 200 мл в/венно капельно в течение часа 5–7 дней подряд.

Индометацин – на курс до 1000 мг:

1. 1-й день – 50 мг 4 раза;

2. 2–3-й день – 50 мг 3 раза;

3. 4–5-й день – 50 мг 2 раза;

4. 6–9-й день – 50 мг на ночь.

Сочетать с элекрофорезом MgSO₄ синусоидальным модулированным током и электрорелаксация матки.

Одной из частых причин прерывания беременности во II–III триместрах служит патологическое состояние шейки матки, определяемое термином «недостаточность шейки матки» или «истмико-цервикальная недостаточность», которая наблюдается у 15–42,7% женщин, страдающих невынашиванием беременности. Недостаточность шейки матки структурными и функциональными изменениями истмического отдела матки. Шейка матки образована, в основном, из волокнистой соединительной ткани. Плотная мускулатура составляет немногим более 15% и не концентрируется в мышцы.

На высоте гистологического внутреннего зева количество волокнистой ткани уменьшается, количество мышечных волокон возрастает до 30% и, концентрируясь, играет роль сфинктера. Просвет перешейка представляет собой канал, который кверху переходит в полость тела матки, а книзу – в канал шейки матки. На всем протяжении этот канал выстлан слизистой оболочкой, строение которой характерно для слизистой тела матки.

В течение менструального цикла истмический отдел шейки матки претерпевает закономерные изменения. В I фазе истмический отдел расширяется. Во II фазе – сужается. Циклические изменения перешейка матки, в зависимости от фазы менструального цикла, свидетельствуют о том, что мускулатура перешейка матки реагирует на изменения уровня половых гормонов в течение менструального цикла.

Причины возникновения ИЦН:

1. повреждение мышечной системы (своего рода сфинктер шейки);

2. изменение пропорционального соотношения между соединительной и мышечной тканью;

3. нарушение нейро-гумаральных воздействий на шейку матки.

Органическая ИЦН возникает в результате повреждения системы, «закрывающей» полость матки:

1. выскабливание полости матки;

2. глубокие разрывы шейки матки после патологических родов;

3. акушерские операции – щипцы, плодоразрушающие.

Функциональная ИЦН. Патогенез сложен и недостаточно изучен:

1. при гипоплазии матки;

2. при генитальном инфантилизме.

Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зияния внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении в/маточного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются.

Лечение ИЦН лучше производить вне беременности индивидуально, в зависимости от ее причины.

Методы и модификация хирургического лечения ИЦН во время беременности можно разделить на 3 группы.

1. Механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки.

2. Зашивание наружного зева шейки матки.

3. Сужение шейки матки путем создания мышечной дуб- ликатуры по боковым стенкам матки.

Наиболее оптимальным является I метод. Наиболее широкое распространение получили модификации метода Широдкара: метод Макдональда, круговой шов по методу Любимовой, П- образные швы по методу Любимовой и Мамедамявой.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

1. Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.

2. Прогрессирующая, по данным клинического обследования, ИЦН: изменение консистенции, укорочение, постепенное увеличение, «зияние» наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева. Сроки коррекции с 11 до 27 недель; оптимально в 13–17 недель.

Преждевременные роды

Преждевременные роды являются одной из самых важных проблемы охраны здоровья матери и ребенка. Актуальность ПР обусловлена тем, что они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится 60–70% ранней неонатальной смертности и 65–75% детской смертности, мертворождаемость при них наблюдается в 8–13 раз чаще, чем при своевременных.

Перинатальная смертность недоношенных в 33 раза выше, чем при своевременных родах.

Целесообразно разделение ПР на три периода с учетом гестации:

1. ПР в 22–27 недель

2. ПР в 28–33 недели

3. ПР в 34–37 недель

ПР в 22–27 недель (500–1000 гр.) чаще всего обусловлены ИЦН, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Поэтому в данной группе женщин, как правило, мало первобеременных.

Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности. Легкие плоды незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. Поэтому исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный.

ПР в 28–33 недели (1000–1800 гр.) обусловлены более разнообразными причинами. Первобеременных в этой категории родов более 30%. Более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности.

Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы, удаётся назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2–3 суток. Поэтому исход родов для плода данного срока гестации более благоприятен, чем в предыдущей группе.

ПР в 34–37 недель (1900–2500 гр.) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах и первобеременных более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. Легкие плода практически зрелы и не требуется введение средств для стимуляции созревания сурфактанта.

Лечение угрожающих ПР:

1. Постельный режим.

2. Психотерапия, седативные средства (н-ка пустырника, валерианы, триоксазин 0,3 х 3 раза, нозепам 0,01 х 3 раза, сибазон 0,015 х 2 раза.

3. Спазмолитики: метацин 0,1% – 1,0 в/м, баралгин 2,0 в/м, но-шпа 2,0 в/м 2–4 раза в сутки, папаверина гидрохлорид 2% – 2,0 в/м 2–3 раза.

4. MgSO₄ 25% – 10,0 + новокаин 0,25% – 0,5 в/м 2–4 раза в сутки.

5. β-миметики.

6. Электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроанальгезия.

7. Физиотерапия: электрофорез Mg синусоидальными модулированными токами.

Профилактика СДР у плода.

При угрозе ПР неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика СДР у новорожденных. СДР развивается из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких. Сурфактант – гестеро- генная смесь липидов и белков, синтезируемых в больших альвеолах, покрывает альвеолы, способствует их коллапсу при выдохе.

Под влиянием глюкокортикоидов наблюдается более быстрое созревание легких.

1. Дексаметазон 4 мг – 2раза в/м 2–3 дня или таблетки 2 мг – 4 раза в первый день; во второй день 2 мг – 3 раза; в третий день 2 мг – 2 раза;

2. преднизолон 60 мг в сутки 2 дня;

3. дексазон 4 мг в 1,0 в/м – 2 раза 2 дня.

Противопоказания для назначения глюкокортикоидов:

1. язвенная болезнь;

2. недостаточность кровообращения 3 ст.;

3. эндокардит;

4. нефрит;

5. тяжелые формы диабета;

6. остеопороз;

7. тяжёлая нефропатия.

Эуфиллин 2,4–10,0 в 10 мл 20% р-ра глюкозы в сутки 3 дня.

Лазольван 800–1000 мг в сутки в/венно капельно 5 дней.

Лактин 100 ЕД в/м – 2 раза 3 дня.

Этимизол 1,5% – 3,0 в/в на 200 мл 5% глюкозы.

Сурфактант на 1-й вдох.

Особенности ведения ПР:

1. Обезболивание.

2. Спазмолитики.

3. Без защиты промежности.

4. Эпизиотомия у первородящих.

5. Пудендальная анестезия 75 мл 0,25% р-ра новокаина с обеих сторон.

6. Введение лидазы 64–128 ЕД.

Переношенная беременность

Переношенная беременность, продолжительность, которой превышает физиологический срок на 10–14 дней после ожидаемого срока родов (290–294 дня). Различают истинное (биологическое) перенашивание и мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность.

При истинно переношенной беременности ребенок рождается с признаками переношенности, имеются изменения со стороны плаценты (жировое перерождение).

Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Частота перенашивания составляет 1,4–14%, в среднем 8%.

Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности часто сопровождается:

1. нарушениями маточно-плацентарного кровообращения;

2. дистрофическими изменениями в плаценте;

3. возникновением у плода выраженного ацидоза и гипоксии;

4. перезреванием ЦНС, что делает её очень чувствительной к кислородному голоданию.

При развитии родовой деятельности часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности в 2–3 раза.

При пролонгированной беременности более правильно роды называть своевременными, а при истинном перенашивании – запоздалыми родами перезрелым плодом.

ПБ следует рассматривать как патологию беременности, обусловленную состоянием матери и плода.

Перенашиванию способствуют:

1. инфантилизм;

2. перенесенные аборты;

3. воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки;

4. эндокринные заболевания;

5. нарушение жирового обмена;

6. психические травмы;

7. токсикозы 2-й половины беременности;

8. возрастные первобеременные.

Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию, являются функциональные сдвиги в ЦНС, вегетативные и эндокринные нарушения.

Большая роль принадлежит нарушению выработки эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, окситацина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехолалины, серотонин, кинины, гистамин, простогландины), ферментов, электролитов и витаминов.

Определенное значение имеет состояние плода и плаценты: дегенерация, кальцификация, диссоциация её созревания.

Клиника

Клиническая картина выражена неярко, диагностика вызывает трудности:

1. Отсутствие нарастания массы беременной или её снижение более чем на 1 кг.

2. Меньшение окружности живота на 5–10 см.

3. Уменьшение количества вод.

4. Снижение тургора кожи.

5. Маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод.

6. Отсутствие болезненности при надавливании на матку (признак Дольфа).

7. Более высокое стояние дна матки.

8. Усиление или ослабление движений плода.

9. Изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода.

10. Незрелость шейки матки.

11. Крупные размеры плода.

12. Увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

Диагноз ПБ обычно ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования.

Дополнительные методы исследования:

1. Амниоскопия с 6-го дня после предполагаемого срока родов через каждые два дня.

2. КТГ – ФКГ и ЭКГ плода монотонность ритма, отсутствие или извращение реакции сердечной деятельности плода на дыхательные пробы.

3. УЗИ – маловодие, снижение толщины плаценты и III степень её зрелости, кальциноз плаценты, более выраженные контуры костей головки плода.

4. Снижение эстриола в моче.

5. КПИ – много парабоцальных клеток.

6. Выявление безъядерных жировых клеток в амниотической жидкости.

7. Амниоцетез – воды зеленоватые или интенсивно зеленые с высокой оптической плотностью.

8. Обнаружение при иммунохимическом исследовании крови трофобластического Р-глобулина подтверждает плацентарную недостаточность при перенашивании.

Окончательно диагноз истинного перенашивания ставится после родов.

Перезрелость новорожденного 3 степени:

1. Новорожденный с сухой, но нормального цвета кожей, сыровидная смазка почти отсутствует, околоплодные воды почти светлые, общее состояние удовлетворительное.

2. Сухость кожных покровов выражена больше, есть явления гипотрофии плода, воды, пуповина, кожа окрашены мекони- ем в зеленый цвет.

3. Воды, кожа, ногти новорожденного имеют желтую окраску, что указывает на более длительную гипоксию плода.

Плацента – петрификаты, жировое перерождение, оболочки зеленого цвета, «тощая» пуповина, увеличение массы и размеров плаценты, уменьшение её толщины, особенно выражены склеротические изменения.

Родоразрешение необходимо проводить при перенашивании две недели. При выборе метода родоразрешения большое значение имеет готовность (зрелость) шейки матки к родам.

Для определения тактики ведения беременности и родов при перенашивании необходимо учитывать:

1. состояние плодного пузыря (цел или несвоевременно вскрылся);

2. акушерский анамнез;

3. возраст женщины;

4. вид предлежания;

5. экстрагенитальные заболевания.

Во всех случаях подтвержденного диагноза ПБ и хорошем состоянии плода необходимо создавать ГГВК фон в течение 5–710 дней до «созревания шейки матки».

При преждевременном излитии вод, а также при страдании плода, независимо от целости плодного пузыря, надо создавать ускоренный гормональный фон.

С целью создания ускоренного гормонального фона раствор фолликулина вводится вместе с 1 мл эфира в/мышечно или в заднюю губу шейки матки; через 2–3 часа гормоны применяют повторно 3–4 раза.

Нередко во время или вскоре после создания ГГВК у женщины самопроизвольно развивается родовая деятельность.

При её отсутствии необходимо назначить родовозбуждение.

К выбору метода родовозбуждения надо подходить индивидуально в зависимости от готовности организма беременной к родом, состояния плода, целости плодного пузыря. Окситоциновый тест.

При достаточном количестве околоплодных вод, хорошем состоянии плода родовозбуждение следует проводить при целом плодном пузыре.

Для родовозбуждения можно применять простагландины Е2 и F₂_a, простин, простенон, энзопрост. Они вводятся в/венно капельно, медленно с постепенным увеличением количества капель в течение всего родового акта, включая и ранний послеродовый период.

Окситоцин 5 ед. на 5% р-ре 500 мл глюкозы. При отсутствии эффекта от родовозбуждения через день назначается повторное родовозбуждение после амниотомии.

При маловодии, нефропатии, страдании плода родовозбуждение начинается с амниотомии и при отсутствии эффекта в течение 2–3 часов приступают к введению окситоцина или простагландинов.

Плановое кесарево сечение показано:

1. при «незрелой» шейке матки;

2. при отсутствии эффекта от родовозбуждения (при целом плодном пузыре);

3. у первородящих старше 30 лет;

4. при тазовом предлежании плода;

5. больших размерах плода и узком тазе;

6. у женщин с отягощённым акушерским и соматическим анамнезом (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение);

7. при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

8. при неправильном положении плода;

9. при наличии рубца на матке;

10. при внутриутробной гипоксии плода.

Основными показаниями к кесареву сечению в родах являются:!) отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3–5 часов при вскрытом плодном пузыре; 2. аномалии родовой деятельности, не поддающиеся лечению; 3. клинически узкий таз; 4. гипоксия плода.

У женщин с ПБ необходимо тщательное наблюдение за характером родовой деятельности и состоянием плода.

Независимо от родовозбуждения, при установлении регулярной родовой деятельности и открытии маточного зева на 2–4 см показано введение обезболивающих 1 мл 2% раствора промедола; спазмолитиков 1 мл 1% раствора папаверина, 2 мл но-шпы.

Необходимо проводить тщательное наблюдение за сердцебиением плода и проводить профилактику гипоксии по методу Николаева: 2 мл 1% р-ра сигетина, 5% раствор гидрокарбоната натрия, кокарбоксилазу.

Во II периоде родов нередко выполняется рассечение промежности (периниотомия, эпизиотомия).

При запоздалых родах надо быть готовым к кровотечению.

В III периоде родов и раннем послеродовом периоде проводят профилактику путем продолжения введения окситоцина или простагландинов, если они уже вводились, или дополнительного введения метилэргометрина 1,0 внутривенно.