Акушерство

Послеродовый мастит

Классификация:

1. серозный;

2. инфильтративный;

3. гнойный:

• инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой);

• абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, интрамаммарный абсцесс, ретромаммарный абсцесс);

• флегмонозный (гнойно-некротический);

• гангренозный.

Этиология:

1. Streptococcus spp. (haemolyticus)

2. Staphylococcus aureus

3. Proteus spp.

4. E. Coli

5. Micobacterium spp.

6. Klebsiella spp;

7. Bacteroides spp.

8. Peptococci spp.

9. Peptostreptococci spp.

Клиника (стадия серозного мастита): 1–3 дня:

1. Острое начало.

2. Симптомы общей интоксикации: лихорадка (38–39°С), озноб, головная боль, слабость.

3. Боли в молочной железе.

4. Увеличение молочной железы в размерах.

5. Гиперемия кожи молочной железы.

Клиника (стадия инфильтративного мастита) 5–10 дней:

1. Появление плотного инфильтрата в молочной железе, резко болезненного.

2. Регионарный лимфаденит.

3. Симптомы общей интоксикации.

Клиника (стадия гнойного мастита):

1. Лихорадка (› 39°С), озноб, потеря аппетита.

2. Изменение конфигурации молочной железы, кожа гипе- ремирована, пальпация резко болезненна.

3. Регионарный лимфаденит.

Редкие формы:

1. Флегмонозный мастит.

2. Гнойно-некротический мастит.

3. Гангренозный мастит (тяжелое состояние больной, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, дегидратация).

Субклинические формы:

1. Субфебрилитет.

2. Вялая локальная воспалительная реакция.

3. Позднее начало (2–3 неделя после родов).

Диагностика:

1. Жалобы.

2. Анамнез.

3. Гемограмма (лейкоцитоз, сегментоядерный сдвиг, ЛИИ, лимфопения, анемия, ускорение СОЭ).

4. Биохимический анализ крови (протеинограмма, ионо- грамма, КЩС).

5. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование молока, антибиотикограмма.

6. Пункционная биопсия (с целью диф. диагноза).

Лечение:

1. Консервативное:

• антибактериальное;

• дезинтоксикационное;

• десенсибилизирующее;

• иммуностимулирующее.

2. Оперативное:

• дренирование;

• иссечение (с удалением некротических масс).

Принципы антибактериальной терапии:

1. Учет лактации.

2. Монотерапия антибиотиками.

3. Цефалоспориновый ряд антибиотиков.

4. Карбопинемы.

5. Макролиды.

6. Имидазолы (анаэробная инфекция).

Лечение:

1. Умеренная инфузионная терапия (2.5 л); форсированный диурез.

2. Антистафилококковый гамма-глобулин.

3. Гипериммунная плазма.

4. Интерферонотерапия.

5. Энзимотерапия.

6. НПВС.

7. Витаминотерапия.

8. Противогистаминные препараты.

9. Физиотерапия.

10. Подавление лактации при гнойном мастите (парлодел, достинекс).

Классификация послеродового мастита [Гуртовой Б.Л., 1975]:

1. Серозный (начинающийся).

2. Инфильтративный.

3. Гнойный:

• инфильтративно-гнойный:

§ диффузный

§ узловой;

• абсцедирующий:

§ фурункулез ареолы,

§ абсцесс ареолы,

§ абсцесс в толще железы,

§ абсцесс позади железы (ретромаммарный);

• флегмонозный:

§ гнойно-некротический;

• гангренозный.

Клиническая картина. Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38–39°С. Больная ощущает познабливание, может быть озноб. Ухудшается общее состояние, появляются головные боли, слабость. Боли в молочной железе постепенно усиливаются, особенно при кормлении ребенка. Железа несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не изменяется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные.

При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1–3 дней) переходит в инфильтра- тивную. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных механизмов организма женщины, характера проводимой терапии длительность этой стадии весьма варьирует (преимущественно 5–10 дней). Если инфильтрат не рассасывается, происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая динамика процесса. В этом случае переход серозной стадии мастита в инфильтратив- ную, а затем в гнойную, происходит в течение 4–5 дней.

Для гнойного мастита характерны высокая температура (39°С и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и распространенности процесса, кожа ее резко гиперемиро- вана, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

В большинстве случаев диагноз послеродового мастита устанавливается при первом осмотре больной. Заболевание обычно начинается как острый воспалительный процесс с весьма характерными симптомами. Некоторые затруднения в диагностике могут возникнуть при развитии стертых, субклинических форм. Учитываются жалобы больной, анамнестические сведения, оцениваются клинические проявления, а также используются дополнительные методы исследования. Жалобы больной весьма типичны и обусловлены как местными, так и общими проявлениями заболевания. Они варьируют в зависимости от формы (стадии) процесса, его тяжести. Анамнестические данные также характерны (начало после родов, динамика заболевания).

Наиболее информативным является клинический анализ крови. Наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, в некоторых случаях снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Интенсивность гематологических изменений обычно соответствует тяжести заболевания. Так, при флегмонозном мастите в крови обнаруживаются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево, лимфопения, нередко снижение содержания гемоглобина. При гангренозном мастите содержание лейкоцитов повышается до 20–25 х10³ в 1 мкл, отмечается резкий нейтрофилез, значительное увеличение СОЭ (до 50–60 мм/ч).

Ниже приведена дозировка рекомендованных антибиотиков и примерная продолжительность курса лечения (при наличии благоприятного клинического эффекта). Очень важно помнить, что фармакология является одной из наиболее динамично развивающихся областей науки. Приведенные ниже препараты и схемы должны постоянно обновляться с учетом микробиологических «паспортов» родильных отделений.

Полусинтетические пенициллины (курс 7–10 дней):

1. оксациллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь;

2. метициллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно;

3. диклоксациллина натриевая соль: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь;

4. ампициллина натриевая соль: по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно; или по 0,75 г 2 раза внутримышечно и 2 раза в сутки внутривенно; ампициллина тригидрат: по 0,5 г 6 раз в сутки внутрь;

5. ампиокс: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно;

6. карбенициллина динатриевая соль: по 2 г внутримышечно 4 раза в сутки.

В настоящее время лучше применять защищенные клавулановой кислотой полусинтетические пенициллины.

Линкомицина гидрохлорид (курс 8–10 дней):

по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь.

Фузидин-натрий (курс 6–8 дней):

по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь.

Аминогликозиды (курс 6–8 дней):

гентамицина сульфат:

по 0,08 г 2–3 раза в сутки внутримышечно;

канамицина сульфат:

по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно.

Цефалоспорины (курс 7–10 дней):

цефалоридин (син.: цепорин):

по 0,5–1 г 3–4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

Макролиды (курс 6–10 дней):

эритромицин:

по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7–10 дней);

эритромицина фосфат:

по 0,2 г 2–3 раза в сутки внутривенно (6–8 дней);

олеандомицина фосфат:

по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7–10 дней) или по 0,25 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (6–8 дней);

ровамицин (спирамицин)

9 млн. ЕД в сутки не менее 7 дней;

вильпрафен (джозамицин)

500 мг – 1 таб. 3 раза в день в течение не менее 7 дней.

Противогрибковые антибиотики (курс до 10 дней):

нистатин:

по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутрь;

леворин:

по 500 000 ЕД 3 раза в сутки внутрь;

микосист (флуконазол)

150 мг 1 р/с.

Послеродовой эндометрит

Возникает на 2–12 сутки послеродового периода (в зависимости от тяжести течения).

Клиника

1. Лихорадка (38–40°С), симптомы интоксикации.

2. Ускорение СОЭ.

3. Лейкоцитоз.

4. Сдвиг формулы влево.

5. Анемия.

6. Субинволюция матки (увеличение в размерах, размягчение, болезненность).

7. Кровянисто-гнойные лохии.

Диагностика:

1. Жалобы.

2. Анамнез.

3. Осмотр в зеркалах.

4. Бимануальное обследование.

5. УЗИ матки.

6. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование лохий, антибиотикограмма.

7. МРТ органов малого таза.

8. Зондирование матки.

9. Гистероскопия (редко, в плане диф. диагностики).

Тяжелый эндометрит начинается на 2–3-и сутки после родов; у каждой 4-й больной он развивается на фоне хориоамнио- нита. Как правило, у больных с тяжелой формой эндометрита роды являются осложненными и нередко сопровождаются оперативными вмешательствами. При этой форме заболевания больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна и аппетита, боли внизу живота; отмечается тахикардия. У каждой 2-й больной температура тела повышается выше 39°С. У 3 из 4 больных имеет место озноб с дополнительным повышением температуры тела. Количество лейкоцитов колеблется от 14х10 до 30х10 в 1 мкл (14 000–30 000 в 1 мм), у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг формулы белой крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной, гипотония имеет место у каждой 5-й больной.

Лечение

1. Антибактериальное.

2. Дезинтоксикационное.

3. Десенсибилизирующее.

4. Иммуностимулирующее.

5. Местное (лаваж матки холодными антисептиками).

6. Утеротоническое.

7. Энзимотерапия.

Акушерский перитонит

Этиология

1. Осложнения после кесарева сечения.

2. Обострение воспалительного процесса в придатках матки.

3. Септикопиемия.

4. Длительный безводный промежуток (›12 часов).

5. Хориоамнитонит.

6. Специфический кольпит.

Клиника:

1. «Острый» живот (перитонеальные симптомы).

2. Симптомы общей интоксикации.

3. Явления эндомиометрита.

4. Дизурические расстройства.

5. Диспепсия или парез кишечника.

Диагностика:

1. Жалобы.

2. Анамнез.

3. Гемограмма (БАК, коагулограмма, ионограмма, КЩС).

4. УЗИ органов малого таза.

5. МРТ.

6. Кульдоцентез.

7. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование лохий и перитонеальной жидкости.

8. Гистероскопия (несостоятельность швов).

9. Диагностическая лапароскопия.

Лечение:

1. Консервативное (1–3 суток): монотерапия карбопинема- ми и имидазолами, при отсутствии эффекта.

2. Оперативное (экстирпация матки с трубами, часто ап- пендэктомия).

Сепсис и ССВО (синдром системного воспалительного ответа)

1. Бактериемия (рост бактерий при посеве крови).

2. ССВО.

3. Сепсис.

ССВО:

1. Температура тела › 38 С или ‹ 36 С.

2. ЧСС › 90/мин.

3. ЧДД › 20/мин.

4. Лейкоциты › 12х10⁹/л. или ‹ 4х10⁹/л, или количество незрелых форм › 10%.

Сепсис:

1. Инфекция + 2 критерия ССВО.

2. Варианты течения сепсиса.

3. Тяжелый (сепсис + органная дисфункция).

4. Септический шок (сепсис + рефрактерная гипотензия).

5. Полиорганная недостаточность (дисфункция 2-х органов и более).

Сепсис (диагноз) – клиника:

1. Этиологический метод (ПЦР).

2. Определение компонентов бактерий (липополисахариды, ферменты, дериваты липотейхоевой кислоты).

3. Определение молекул иммунного ответа (интерлейкины, фосфолипаза А₂, СРБ, прокальцитонин).

Лечение:

1. Удаление или радикальное дренирование основного очага инфекции (матка, придатки, молочная железа).

2. Антибактериальная терапия.

3. Коррекция иммунитета.

4. Противокандидозные препараты.

5. Дезинтоксикация.

6. Десенсибилизация.

7. Глюкокортикоиды.

8. Ингибиторы протеаз.

9. Инфузионная терапия.

10. Трансфузионная терапия.

11. Экстракорпоральные методы детоксикации.

Сепсис после родов или абортов клинически проявляется в виде септицемии или сеп- тикопиемии. Он может быть молниеносным либо иметь длительное течение.

В последние годы сепсис чаще протекает по типу септико- пиемии. Состояние, которое ранее рассматривали как сепсис с молниеносным течением, в настоящее время трактуется как септический шок [Kitzmiller, 1975].

Клиническая картина септицемии традиционно характеризуется ранним началом на 2–3-и сутки после родов, высокой температурой тела (до 40–41°С), повторным ознобом, быстро нарастающей интоксикацией. Одновременно с повышением температуры отмечаются выраженная тахикардия, тахип- ноэ, цианоз. У больных отмечается гипотония, олигурия, протеинурия. Эти клинические проявления напоминают признаки септического шока. Сближают клиническую картину этих двух состояний выраженный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, уменьшение числа тромбоцитов. Центральное венозное давление у всех больных повышено, на ЭКГ отмечались признаки перегрузки правых отделов сердца.

Чаще всего септикопиемия развивается как последующий этап септицемии. Следовательно, для возникновения сепсиса с метастазами, как правило, должно пройти время первичного инфицирования (первичного очага), септицемии, а затем наступает септикопиемия. Частично это находит подтверждение в сроках начала заболевания. Чаще всего септикопиемия начинается на 10–17-й день после родов. Температура тела повышается до 40°С, отмечаются повторные ознобы. Общее состояние больных тяжелое, возникают адинамия, слабость, заторможенное или возбужденное состояние. Кожные покровы бледные, наблюдаются цианоз видимых слизистых оболочек, боли в мышцах и суставах. У всех больных наблюдаются явления сердечной недостаточности, проявляющиеся в тахикардии (120–130 ударов в минуту), тахипноэ (26–30 дыханий в минуту), глухости сердечных тонов. Артериальное давление у половины больных снижается, гемограмма характеризуется умеренным лейкоцитозом (10→16x10 в 1 мкл). У 25% больных количество лейкоцитов колеблется от 3x10³ до 5x10³ в 1 мкл, т. е. имеет место лейкопения. У всех больных происходит нейтрофильный сдвиг белой крови, СОЭ ускорена до 40–65 мм/ч. У каждых 2 из 3 больных развивается анемия. При повторных гнойных метастазах отмечается ухудшение гемограммы и улучшение показателей при ремиссии процесса.

У больных септикопиемией наблюдаются гнойные поражения почек, печени, сердца, мозговых оболочек и мозга.

Дезинтоксикационная терапия у больных сепсисом призвана способствовать улучшению обменных процессов; особая роль принадлежит восстановлению адекватной тканевой перфузии, улучшению микроциркуляции, которое достигается проведением инфузионной терапии. В качестве инфузионных сред используют низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, гемодез), растворы глюкозы, электролитов, бикарбонат натрия. Инфузионная терапия должна способствовать восстановлению нарушенного КЩС и электролитного баланса, пополнить недостающий организму больной уровень белка. В связи с этим в процессе инфузи- онной терапии применяют растворы аминокислот, плазмы, периодически периливают свежецитратную донорскую кровь. Ин- фузионную терапию проводят под контролем функции почек. Особенно важно сохранение выделительной функции почек. Интенсивная инфузионная терапия особенно необходима в начале заболевания, когда можно предотвратить прогрессирование болезни и развитие гнойных очагов во внутренних органах.

Лечение:

Тромбофлебит

1. Этиопатогенез (триада Вирхова).

2. Виды:

• ограниченный (один регионарный бассейн),

• распространенный.

Диагностика:

1. Боль по ходу вены.

1. Гиперемия кожных покровов.

2. Изменение конфигурации топографической области.

3. Лабораторная диагностика (гемограмма, гемостазио- грамма).

Лечение:

1. Местная терапия (троксевазин. троксерутин, тугое бинтование конечности, иммобилизация).

2. Антиагреганты.

3. Антибактериальная терапия.

4. Дезинтоксикационная терапия.

Профилактика гнойно-септических заболеваний:

1. Планирование беременности (санация очагов инфекции).

2. Диагностика и лечение инфекций во время беременности.

3. Соблюдение сан-эпид. режима.

4. Режим лактации.

5. Рациональное использование антибиотиков.

6. Своевременная диагностика