Акушерство

Анатомия матки.

Развивается из двух мюллеровых протоков. На 8 неделе образуется шейка и перешеек, к 26–28 нед. формируется дно и тело матки.

Стенка из 3-х слоев – серозная оболочка, мышечная и слизистая.

Миометрий: наружный слой, срединный (васкулярный) и внутренний.

Наружный – продольные и косорасположенные мышцы – переходят в круглые связки, перешеек и крестцово-маточные связки.

Срединный – обеспечивает основную сократительную силу, пронизан, к тому же кровеносными сосудами, состоит из сетчатого коллагенового каркаса. Толщина его максимально выражена в верхних отделах матки. Основная масса волокон располагается продольно, а в нижнем сегменте и шейке матки – поперечно.

Внутренний слой состоит преимущественно из поперечных мышечных волокон.

Мышечные волокна передней стенки матки соединены более рыхло, поэтому растяжение матки во время беременности происходит, в основном, за счет передней стенки.

Механизм сокращения волокна – деполяризация мембраны → калий – натриевый насос → переход ионов Са внутрь клетки и блокирование белка тропонина → актин соединяется с миозмином → использование энергии АТФ; эстрогены усиливают синтез РНК, прогестерон – синтез сократительных белков.

Иннервация: поясничный, нижний подчревный и крестцовый отделы симпатического ствола.

Тело матки – симпатическая иннервация.

Шейка матки – парасимпатическая иннервация.

Двойная иннервация имеет исключительно важное значение в обеспечении тонкой и точной регуляции матки, направленной на осуществление единой функции (сохранить беременность, либо изгнать плод из матки). Соответственно, в матке 2 типа адре- норецепторов. Стимуляция а-адренорецепторов повышает возбудимость, усиливает тонус и сократительную активность матки. Они образуются при участии эстрогенов и на них оказывают воздействие простагландины, окситоцин, серотонин, гистамин, питуитрин, карбохолин.

Активация β-рецепторов снижает тонус, возбудимость и сократительную активность, образуются под воздействием прогестерона и релаксина.

Сократительная активность регулируется 3 типами регуляции:

1. миогенная – основана на особенностях структуры мио- метрия;

2. нейрогенная – медиаторов ЦНС и вегетативной н.с.;

3. эндокринная – воздействие на специфические адренерги- ческие рецепторы соответствующих гормонов.

3. Кровообращение.

Осуществляется из 2-х источников: а. uterina- ветвь внутренней подвздошной артерии и а. ovarica, отходящая от брюшной аорты, опускающейся с мочеточниками в малый таз, по воронко тазовой связке подходит к воротам яичника и отдает ветви к матке. Вены сопровождают артерии и образуют венозные сплетения. В венах матки отсутствуют клапаны. Во время беременности образуются многочисленные анастамозы. Спиральные артерии проходят через миометрий и базальную мембрану и достигают межворсинчатого пространства, где теряют мышечные и эластические волокна. Сосудистое сопротивление во время беременности снижается на 25%. Перед родами миометральный контур содержит до 1000 мл крови. При повышении внутриматочного давления свыше 30 мм/рт.ст. прекращается кровоток в интравиллезном пространстве, что может наблюдаться при тяжелой гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки и при длительных потугах.

Физиология родовой деятельности

1. Концепции биомеханизма родов:

• контракция – ретракция – дистракция;

• тройной-нисходящий градиент;

• гидравлический клин;

• гемодинамическая (дискретно-волновая) теория.

2. Подготовительный период (прелиминарный):

• влияние эстрогенов, кортизола и простагландинов на матку и шейку матки;

• созревание шейки матки (шкала Бишопа): незрелая, недостаточно зрелая и зрелая;

• собственно предвестники родов.

3. Развитие родовой деятельности (плод-инициатор начала родов). Основные нейро-эндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических родов, возникают в системе эпифиз- гипоталамус-гипофиз-надпочечники плода.Плод является инициатором начала родов (см. схему Ligginsg. C. -1976–1993 гг.).

4. Роды – процесс изгнания (извлечения) плода и элементов плодного яйца после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.

Процесс физиологических родов включает в себя:

1. развитие автоматической сократительной деятельности;

2. изменение структуры шейки матки;

3. растяжение нижнего сегмента (образование контракцион- ного кольца);

4. раскрытие шейки матки до 10–12 см;

5. продвижение плода;

6. отделение и выделение плода.

Роды физиологические и оперативные. Размеры плода, сроки родов, признаки жизни плода (пульсация сосудов пуповины, отдельные мышечные подергивания, дыхательные движения, отдельные сердечные сокращения).

Роды:

1. стремительные до 2 ч.;

2. быстрые до 4 ч.;

3. затяжные – более 12 часов.

Периоды родов:

1. Раскрытие шейки матки (схватки):

• латентная фаза;

• активная фаза;

2. Изгнание плода (схватки+потуги).

3. Отделение и выделение последа (механизмы: центральный и периферический).

Оценка сократительной деятельности матки.

В латентную фазу систола схватки больше, чем в диастолу, по мере про- грессирования раскрытия шейки (активная фаза родов) появляется другой тип сокращения, при котором диастола более длительна, чем систола.

Сила сокращения зависит от базального тонуса, толщины миометрия, префузионного кровяного давления в матке. Чем выше базальный тонус, тем меньше амплитуда сокращения. При гипертонусе матки (дискоординация родовой деятельности) схватки могут быть частыми, болезненными, но слабыми по силе (низкая амплитуда сокращений матки).

В оценке сократительной деятельности матки в родах имеют значение следующие показатели:

1. Возбудимость – отражает степень синхронизации матки к сокращению.

2. Тонус – длительное общее напряжение матки.

3. Базальный тонус – (тонус покоя) напряжение миометрия в паузу между схватками (10–12 мм рт.ст.). Кровоток через матку обратно пропорционален базальному тонусу миометрия.

4. Систола схватки – длительность 40–60 с, кривая сокращения матки в схватку напоминает конфигурацию колокола.

5. Диастола схватки – период расслабления, составляет 2/3 продолжительности всего сократительного процесса – 80–120 с.

6. Амплитуда (сила) сокращения (30–120 мм рт.ст.) – разница между базальным тонусом и величиной пика сокращения.

7. Маточный цикл – время от начала одной схватки до начала следующей = 120–180 с. Количество циклов в родах от 180 до 300.

8. Частота схваток определяется числом сокращений матки за 10 мин. – при нормальных родах от 3 до 5. Частота схваток больше или меньше этого интервала относится к патологии.

9. Порог болевой чувствительности определяется величиной внутриматочного давления и находится выше предела 25–30 мм рт.ст. Болезненность сокращения матки является следствием гипоксии на клеточном уровне, ишемии и ацидоза в миометрии.

10. Внутриматочное давление (ВМД) в родах составляет от 25–30 до 120 мм рт.ст.

Большое значение в диагностике характера патологии схваток имеет распространение волны сокращения. Волна чаще начинается в одном из трубных углов и распространяется с убывающей силой вниз. Скорость распространения составляет 2–5 м/сек.

Координированное сокращение матки – это сложное взаимодействие различно ориентированных гладкомышечных волокон и слоев матки, определяющее согласованную деятельность верхнего и нижнего отделов матки, обуславливающее постепенное и нетравматичное раскрытие шейки матки, изгнание плода и последа.

Влагалищное исследование в родах проводится не реже 1 раза в 4 часа (ВОЗ, 1993г.).

Показания к обязательному влагалищному исследованию в родах:

1. при поступлении;

2. при отхождении вод;

3. с началом родовой деятельности;

4. при аномалиях родовой деятельности через 2 часа;

5. перед проведением обезболивания;

6. при появлении кровянистых выделений из родовых путей;

7. при изменении состояния плода;

8. после рождения I плода при двойне;

9.перед проведением оперативного родоразрешения.

Аномалии родовой деятельности

Классификация (Х-МКБ, ВОЗ-1995г.) шифр – 062.

1. первичная слабость родовой деятельности:

• отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;

• первичная гипотоническая дисфункция матки;

2. вторичная слабость родовой деятельности:

• прекращение схваток в активной фазе родов;

• вторичная гипотоническая дисфункция матки;

3. другие виды слабости родовой деятельности:

• атония матки;

• беспорядочные схватки;

• нерегулярные схватки;

• слабые схватки;

4. стремительные роды;

5. гипертонические, некоординированные и затянувшиеся

• сокращения матки:

• контракционное кольцо;

• дискоординированная родовая деятельность;

• сокращения матки в виде песочных часов;

• гипертоническая дисфункция матки;

• титанические нарушения;

• дистоция матки;

6. затяжные роды.

Причины аномалий родовой деятельности:

1. патология со стороны материнского организма;

2. патология со стороны плода и плаценты;

3. механические препятствия;

4. асинфронная готовность организма матери и плода к родам;

5. ятрогенные факторы;

6. алементарные факторы.

Клинические признаки аномалий родовой деятельности:

1. нарушение основных характеристик схваток и базально- го тонуса;

2. асинхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода;

3. парадоксальная ишурия.

Патогенез аномалий родовой деятельности.

1. эстрогенная недостаточность;

2. уменьшение образования и низкая плотность a и р- адренорецепторов;

3. снижение синтеза и нарушение соотношения простаг- ландинов Е₂ и F_2a, изменение ритмичности выброса ок- ситоцина;

4. искажение действия главной регулирующей системы – вегетативной, которая координирует родовую деятельность;

5. снижение скорости и взаимодействие процессов в мио- метрии, поддерживающих энергетическое обеспечение матки;

6. изменение локализации «водителя ритма»;

7. в конечном итоге – энергетическое истощение матки и всего организма женщины.

Патологический прелиминарный период (ППП) – 10–17%, отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки – фальшивые роды (false labour), очень часто сочетаются с преждевременным излитием вод.

ППП характеризуется следующими признаками:

1. болезненные, нерегулярные дородовые схватки в течение 24–240 часов;

2. отсутствие развертывания нижнего сегмента матки;

3. не происходит «созревание» шейки матки;

4. возбудимость и тонус матки чрезмерно повышены;

5. предлежащая часть не прижимается ко входу в малый таз;

6. сокращения матки долгое время носят монотонный характер;

7. нарушается психо-эмоциональное состояние беременной;

8. как следствие ППП переходит либо в дискоординацию родовой деятельности, либо в первичную слабость схваток.

Лечение направлено на «созревание» шейки матки. Применяют электроанелгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию.

При утомлении женщины назначают медикаментозный сон- отдых, седативные препараты.

В зависимости от степени «незрелости» шейки матки создают глюкозо-кальциево-гормонально-витаминный фон, применяют спазмолитики, анальгетики. Для срочной подготовки к родам используют препараты ПГЕ₂ (простин, пропедил-гель, палочки ламинарии).

Максимальная длительность лечения ППП 3–5 дней, затем:

1. при «зрелой» шейке матки – амниотомия;

2. при «незрелой» шейке матки – кесарево сечение.

Группы риска по возникновению слабости:

1. беременные, у которых в анамнезе есть указания на слабость родовых сил у ближайших родственников, дисменорею, воспалительные заболевания, инфантилизм;

2. патология матки (миома, аденомиоз, хронический эндометрит;

3. перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, мно- говодие);

4. возраст беременной (после 30 и до 18 лет);

5. наличие эндокринных нарушений;

6. особенности расположения плаценты (дно, передняя стенка);

7. анатомические изменения таза;

8. фетоплацентарная недостаточность.

Гипотоническая дисфункция матки в родах характеризуется

1. наличием следующих признаков:

2. возбудимость и тонус матки снижены. Тонус менее 10 мм рт.ст.;

3. схватки (а затем и потуги) с самого начала слабые, короткие, редкие;

4. структурные изменения шейки матки замедлены;

5. медленные продвижения предлежащей части;

6. нарушена синхронизация раскрытия шейки матки и продвижения головки;

7. плоский плодный пузырь;

8. нарушение процессов отделения и выделения последа.

Тактика, в первую очередь, зависит от состояния плода и плодово-плацентарного кровообращения.

Решение вопроса о методе родоразрешения обусловлено концепциями современного акушерства:

1. ребенок должен родиться живым и здоровым без гипок- сически-ишемических и травматических повреждений, особенно ЦНС и позвоночника;

2. необходимо максимально снизить риск применения акушерских щипцов, насильственного извлечения плода с помощью вакуум-экстрактора или ручных приемов, поворотов и других операций;

3. следует осознать опасность неблагополучных исходов для матери и плода при затяжных родах, длительной, многочасовой повторной родостимуляции;

4. для каждой роженицы составляют индивидуальный прогноз родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска;

5. число предыдущих родов не должно влиять на расширение показаний к кесареву сечению, производимому по показаниям со стороны плода.

Тактика еще зависит от того, целы околоплодные воды или нет. Максимальный безводный период 10–12 часов, последний возможный срок оперативного родоразрешения 24 часа.

Родостимуляция является основным методом лечения гипотонической дисфункции матки – первичной или вторичной слабости родовой деятельности, которая проводится только при вскрытом плодном пузыре.

Перед родостимуляцией необходимы следующие подготовительно-лечебные мероприятия:

1. ускоренная подготовка шейки матки с помощью ПГЕ2 – 0,75 мл или пропедил-геля;

2. амниотомия;

3. насыщение организма беременной эстрогенами;

4. применение препаратов энергетического комплекса и улучшающих маточно-плацентарно-плодовый кровоток.

При целых околоплодных водах возможно применение акушерского сна-отдыха, электроанальгезии по Э. М. Каструбину.

Для родостимуляции применяются окситоцин и ПГ – чаще F_2a.

Перед родостимуляцией необходимо исключить узкий таз, ту или иную степень диспропорции размеров головки и таза матери; несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.

Правила родостимуляции:

1. Родостимуляция должна быть осторожной, чтобы добиться физиологического темпа родов.

2. Начинают с минимальной дозировки препарата (8–10 капель в 1 мин.) Sol. Natrii chlor. 0,9 % – 400,0 + Oxytocini 1,0–5МЕ, подбирая каждые 15 минут оптимальную дозу (не более 40 кап. В 1 мин.), при которой за 10 мин. проходит 3–5 схваток.

3. Родостимуляцию окситоцином и/или ПГ-Б_2а проводят только при вскрытом плодном пузыре.

4. Длительность родостимуляции не должна превышать 3–5 часов.

5. Из-за опасности возникновения гипоксии плода и гипертонуса матки родостимуляция осуществляется не фоне введения спазмолитиков.

6. При недостаточной эффективности корригирующей терапии в течение 2-х часов дозу препарата можно увеличить вдвое.

7. Препарат выбирают в соответствии с естественным механизмом развития родовой деятельности: при небольшом раскрытии шейки матки (до 4 см) – ПГ-Е₂. При открытии более 6 см, а также во II периоде родов используют ПГ-Б_2а или окситоцин. Возможно их сочетание в половинной дозировке (потенциируют действие друг друга).

8. Внутривенный способ введения стимулирующих средств наиболее управляемый, контролируемый и эффективный.

9. При возникновении гипертонуса матки или дистресса плода инфузию прекращают до нормализации состояния пациентки и плода.

Быстрые и стремительные роды – вариант гипертонической дисфункции матки.

Различают:

1. «Уличные роды» – быстрые и безболезненные.

2. Стремительные роды из-за низкого сопротивления тканей шейки матки, что чаще всего обусловлено истмико-цервикальной недо статочностью.

3. После периода нормального раскрытия маточного зева внезапно происходит стремительное движение плода через все плоскости малого таза.

4. «Судороги матки» – схватки носят спастический, судорожный характер, одна схватка наслаивается на другую.

Причины – чрезмерно сильное воздействие на миометрий биоактивных веществ, медиаторов, наличие истмикоцервикальной недостаточности, одномоментное излитие большого количества вод, ятрогения.

Лечение: Немедленная релаксация миометрия (в основном, β-миметики, таколитики), прекращение проводимой родостиму- ляции.

Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки, некоординированные схватки, тетания матки).

Патогенез заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы.

Причины:

1. нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы:

• перевозбуждение центров гипоталамуса;

• ослабление ведущей роли центральной нервной системы;

• несвоевременное и неполное формирование доминантного очага в коре головного мозга;

• отсутствие симметричности расположения доминантного очага в коре головного мозга с односторонним расположением плаценты;

2. патологии эндометрия и шейки матки:

• пороки развития;

• воспалительные и рубцовые изменения стенки матки;

• «жесткая» шейка у возрастных первородящих;

3. наличие механического препятствия в родах:

• узкий таз;

• неправильные положения плода и вставления головки;

• низко расположенные миоматозные узлы;

4. перерастяжение матки;

5. фетоплацентарная недостаточность;

6. нейроэндокринные и соматические заболевания у матери;

7. снижение защитного действия антистрессовой системы мозга (эндорфины);

8. ятрогенные причины:

• неправильная помощь в родах;

• неправильное родовозбуждение или родостимуляция;

• недостаточное обезболивание;

• несвоевременная амниотомия при «плоском» плодном пузыре.

Выделяют три степени дискоординации родовой деятельности:

1. I степень характеризуется незначительным перевозбуждением вегетативной нервной системы, базальный тонус умеренно повышен (13–14 мм рт.ст.).

2. II степень – спастическая сегментарная дистоция матки (ба- зальный тонус 14–20 мм рт.ст.).

3. III степень – спастическая тотальная дистоция матки, базальный тонус очень высокий – более 20 мм рт.ст., возникает несколько водителей ритма, матка как бы разделяется на несколько зон, отсутствует фаза расслабления и покоя.

Основные клинические симптомы, предшествующие и сопутствующие дискоординации родовой деятельности:

1. незрелая шейка матки при доношенной беременности;

2. наличие патологического прелиминарного периода;

3. преждевременное излитие вод при незрелой шейке матки;

4. изначально повышенный тонус матки;

5. высокое стояние головки плода и отсутствие ее прижатия с началом родовой деятельности;

6. наличие маловодия и фетоплацентарной недостаточности;

7. схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности (систола › диастолы);

8. высокий тонус матки между схватками;

9. резкая болезненность схваток («разламывающие» боли в области крестца и поясницы);

10. затрудненное мочеиспускание, парадоксальная ишурия;

11. замедление раскрытия шейки матки и удлинение активной фазы родов;

12. спастическое сокращение шейки матки;

13. нарушение синхронности продвижения плода и раскрытия шейки матки;

14. нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента;

15. нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока;

16. «шнурующее» сдавление плода спастически сокращенным сегментом матки;

17. преждевременные, ранние потуги;

18. раннее образование родовой опухоли на головке плода;

19. дистоция шейки матки (симптом Шекеле – в схватке возрастает плотность шейки матки);

20. характерны вегетативные нарушения.

Лечение дискоординации родовой деятельности:

1. родостимулирующая терапия окситоцином, простаглан- динами и др. препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности противопоказана;

2. основными компонентами лечения дискоординации I ст. являются: спазмолитики, анестетики, токолитики, эпидуральная анестезия, средства, улучшающие тканевой метаболизм, седативные. Надо помнить, что роды ведутся под обязательным кардио- мониторным и гистерографическим контролем, с катетором в вене.

Учитывая неблагоприятное влияние сегментарной и тотальной дистоции на плод и новорожденного – ведение родов через естественные родовые пути является нецелесообразным, в крайнем случае, надо попытаться перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия и при целых водах дать сон-отдых.

Влияние на плод. Аномалии сократительной деятельности матки в родах сопровождаются нарушением маточного, маточно- плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. Именно снижение кровотока в плаценте является ведущим фактором в развитии гипоксии плода, как следствие, нарушается мозговой кровоток и развиваются ишемически-гипоксические (в том числе, геморрагические) повреждения.