Частная патология.

Глава 1 Понятие о травме, травматизме и травматической болезни. Виды травматических повреждений и методы их лечения

Травматология — это наука о повреждениях органов и тканей человека, которая изучает травматизм, его профилактику, орга­низацию травматологической помощи и лечение травм опорно-двигательного аппарата.

Травмой называют внезапное воздействие на организм челове­ка внешних факторов (механических, термических, химических и т.д.), приводящих к нарушению анатомической целостности тка­ней и функциональным нарушениям в них, сопровождающимся местной и общей реакциями организма.

Различают следующие виды травматизма.

I. Производственный (промышленный; сельскохозяйственный).

II. Непроизводственный (бытовой; транспортный (железно-до­рожный, автомобильный и др.)

III. Умышленный (убийство, самоубийство, членовредитель­ство).

IV. Военный.

V. Детский (родовой, бытовой, уличный, школьный).

VI. Спортивный.

Виды травм. Наиболее часто встречаются травмы в результате непосредственного воздействия механической силы. В зависимо­сти от того, повреждены или нет кожные оболочки, различают закрытые повреждения (ушибы, растяжения, разрывы, переломы костей, вывихи) и открытые повреждения (раны).

Острая травма — одномоментное внезапное воздействие раз­личных внешних факторов на организм человека, приводящее к нарушению структуры, анатомической целостности тканей и фи­зиологических функций.

Хроническая травма — повреждения, возникающие в результа­те многократных и постоянных, малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента на определенную часть тела (большинство профессиональных заболеваний).

Травмы могут быть изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.

Изолированная травма — повреждение одного органа или в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата (напри­мер, перелом плеча, перелом бедра, разрыв селезенки).

Множественная травма — ряд однотипных повреждений ко­нечностей, туловища, головы (одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата, множественные раны).

Сочетанная травма — повреждения опорно-двигательного ап­парата и одного или нескольких внутренних органов, включая головной мозг (например, перелом костей таза и разрыв мочевого пузыря, перелом бедра и ушиб головного мозга).

Комбинированная травма — повреждения, возникающие в ре­зультате воздействия механических факторов, а также одного или нескольких немеханических факторов -— термических, химиче­ских, радиационных (например, перелом костей в сочетании с ожогами; раны и радиоактивные поражения).

Травматическая болезнь (ТБ)

Травма всегда сопровождается реакцией всего организма. Со­вокупность общих и местных патологических сдвигов в организме при повреждении органов и тканей, приводящих к нарушению гомеостаза, называют травматической болезнью (ТБ).

Среди местных симптомов ТБ преобладают такие, как болезнен­ность, изменение формы, окраски и нарушение целостности кож­ных покровов, нарушение функции пострадавшего органа. К общим симптомам следует отнести обморок, коллапс и травматический шок.

Обморок — внезапная кратковременная потеря сознания вслед­ствие остро наступившего малокровия головного мозга. Под влия­нием испуга, острой боли, резкой смены положения тела (с го­ризонтального на вертикальное) человек внезапно теряет созна­ние, покрывается холодным потом, резко бледнеет. При этом на­блюдаются снижение артериального давления, увеличение часто­ты сердечных сокращений, сужение зрачков.

Обморок обычно длится 1–5 мин. Пострадавшего следует уло­жить в горизонтальное положение, приподняв ноги; затем рас­стегнуть воротник и пояс, дать ему вдохнуть пары аммиака и вы­звать болевое раздражение.

Коллапс — форма острой сосудистой недостаточности, возни­кающая в результате нарушения нормального соотношения меж­ду вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Развитие коллапса связано с острым снижением сосудис­того тонуса или уменьшением массы циркулирующей крови (из-за кровопотери), приводящее к уменьшению венозного притока крови к сердцу, снижению артериального и венозного давления, гипоксии мозга и угнетению жизненно важных функций организма.

Клинические симптомы: общая слабость, головокружение, су­хость в горле, жажда, резкая бледность кожи и видимых слизи­стых оболочек; дыхание учащенное, поверхностное, температура тела снижена. Лечение коллапса патогенетическое, направленное на устранение вызвавшей его причины.

Травматический шок — патологический процесс, возникающий в организме как общая реакция на тяжелое механическое поврежде­ние тканей и органов, характеризующийся нарастающим угнетени­ем основных жизненных функций организма вследствие нарушения нервной регуляции, гемодинамики, дыхания и обменных процессов.

В клинической картине травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную.

Эректильная фаза характеризуется общим возбуждением пострадавшего: он беспокоен, многословен, суетлив. Увеличивается частота сердечных сокращений (до 100 уд./мин), повышается арте­риальное давление; дыхание неравномерное, частое (до 30–40 в 1 мин). Внешний вид больного и его поведение, как правило, не соответствуют тяжести имеющихся у него повреждений.

Торпидная фаза характеризуется угнетением всех жизнен­ных функций организма. Пострадавший заторможен, безразличен к окружающему. Артериальное давление падает; пульс частый, сла­бого наполнения; дыхание поверхностное, учащенное.

В зависимости от тяжести состояния пострадавшего торпидную фазу травматического шока подразделяют на четыре степени.

I степень — сознание сохранено; наблюдается бледность кож­ных покровов и слизистых; артериальное давление — 90–100 мм рт. ст., пульс — 90–100 уд./мин, ритмичный;

II степень — сознание сохранено; выражены угнетение, затор­моженность; кожа и слизистые оболочки бледные; артериальное давление — 70–90 мм рт. ст., пульс — 100–120 уд./мин, слабого наполнения.

III степень — сознание сохранено; кожа и слизистые оболочки резко бледные; артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс — 130–140 уд./мин, нитевидный.

IV степень — терминальное состояние, в котором выделяют три стадии: преагональное состояние, атональное состояние и клиническую смерть.

Раны, их классификация

Раной называется нарушение целостности покровов тела (кожи, слизистых оболочек) под влиянием внешнего насилия.

Проникающие раны — это раны, сообщающиеся с полостью (раны грудной клетки, живота, головы, сустава).

В зависимости от характера ранения различают резаные, коло­тые, рубленые, ушибленные, скальпированные, размозженные, укушенные, огнестрельные и другие раны.

Независимо от происхождения раны, ей присущи следующие местные симптомы: боль, зияние, расхождение краев, кровоте­чение. Из общих симптомов может проявляться шок.

Закрытые повреждения мягких тканей

К закрытым повреждениям мягких тканей относят ушибы, рас­тяжения и разрывы.

Ушиб — механическое повреждение мягких тканей или орга­нов, не сопровождающееся нарушением целостности кожных по­кровов. Ушиб возникает при ударе тупым предметом по какому-нибудь участку тела (чаще всего, это конечность, голова) или, наоборот, при падении на твердый предмет. Степень поврежде­ния при ушибе определяется: величиной и тяжестью травмирую­щего предмета; силой, с которой наносится повреждение; видом тканей, подвергшихся ушибу, и их состоянием.

Для ушиба характерны следующие симптомы: боль, припух­лость тканей, кровоизлияния, нарушение функции.

Боль зависит от силы удара и места повреждения. Очень силь­ные боли возникают при ушибах надкостницы, крупных нервных стволов и сплетений, рефлексогенных зон.

Припухлость тканей обусловливается пропитыванием их жид­кой частью крови (асептическое воспаление), лимфой.

Кровоизлияния возникают при множественных разрывах мел­ких сосудов. Излившаяся кровь приводит к диффузному пропиты­ванию тканей, особенно рыхлой подкожной жировой клетчатки, что проявляется в виде синего пятна (синяка) на коже. Иногда кровь расслаивает ткани, образуя гематомы. По мере рассасыва­ния кровоподтека вследствие разрушения гемоглобина цвет его последовательно меняется на багровый, зеленый и затем желтый. В результате припухлости, кровоизлияний и боли происходит нарушение функции тканей и органов.

Растяжение — чрезмерное перенапряжение тканей под воз­действием внешней силы в виде тяги.

В результате внешнего воздействия суставные поверхности вре­менно расходятся за пределы физиологической нормы; при этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы не поврежда­ются. Часто наблюдается растяжение связок голеностопного су­става — например, при подвертывании стопы во время падения, особенно в зимнее время. Растяжение и частичный надрыв связок и кровеносных сосудов сопровождаются припухлостью в области сустава, возникающей в результате кровоизлияния и асептиче­ского воспаления. Кровоизлияние в первые дни может быть мало­заметным и проявляется в более поздние сроки в виде темно-багровых пятен. Движения в суставе возможны, но болезненны и значительно ограничены. Нагрузка по оси конечности безболез­ненна.

При растяжении, так же как и при ушибе, для уменьшения кро­воизлияния в первые 48 ч применяют пузырь со льдом; с 3-го дня — тепловые процедуры. Одновременно необходимы обеспечение по­страдавшему покоя, приподнятое положение конечности, нало­жение мягких давящих повязок. При правильном лечении все яв­ления проходят примерно через 10 дней.

Разрыв — повреждения мягких тканей в результате быстрого воздействия силы в виде тяги, превышающей анатомическую со­противляемость тканей. Наблюдаются разрывы связок, мышц, фас­ций, капсулы суставов, сухожилий, сосудов и нервных стволов.

Чаще всего возникают разрывы связок: голеностопного, колен­ного и лучезапястного суставов.

Нередко одновременно с разрывом связочного аппарата воз­можно повреждение капсулы сустава. Разрывы связок могут на­блюдаться как в местах их прикрепления, так и по их длине. Если разрыв связочного аппарата сопровождается повреждением сустав­ной капсулы, то, как правило, кровь попадает в полость сустава и образуется гемартроз. Особенно это характерно для коленного су­става с повреждением внутрисуставных связок (боковых и кресто­образных) и менисков. При этом возникает резкая боль, свобод­ное сгибание или разгибание в суставе становится невозможным. За счет кровоизлияния в сустав и окружающие мягкие ткани кон­туры сустава сглаживаются, поврежденный сустав увеличивается в объеме. При ущемлении разорванного мениска между сочленя­ющимися суставными поверхностями наступает блокада сустава, которая может быть устранена в специализированном лечебном учреждении.

Основными признаками разрыва мышцы являются внезапная боль в месте разрыва, появление видимого на глаз западения, ниже кото­рого определяются выпячивание, припухлость, подкожное крово­излияние, нарушение функции конечности. При неполном разрыве мышцы эти симптомы могут быть выражены нечетко. Окончатель­ная диагностика такого повреждений относится к компетенции врача.

Первая доврачебная медицинская помощь при закрытых повреж­дениях мягких тканей. Первая помощь заключается в иммобилиза­ции с использованием мягких повязок или транспортных шин, приеме анальгетиков и применении холода на место повреждения. Конечности придают возвышенное положение с целью уменьше­ния отека мягких тканей.

Вывихи

Травматическим вывихом называется смещение суставных кон­цов костей относительно друг друга в результате воздействия силы (чаще непрямого), когда объем движений в суставе превышает физиологический предел.

Травматический вывих в любом суставе сопровождается кро­воизлиянием в сустав, разрывом суставной капсулы и поврежде­нием окружающих тканей.

Вывих возникает обычно при падении на отведенную конеч­ность. При этом пострадавшие отмечают резкий «щелчок», силь­ные боли и невозможность активных движений в суставе. Во время осмотра выявляется ряд типичных признаков вывиха: вы­нужденное положение поврежденной конечности (ротация ко­нечности, изменение ее длины), деформация в области сустава. При ощупывании смещенный суставной конец кости нередко может определяться в необычном месте (например, при вывихе пле­ча головка плечевой кости определяется в подмышечной области). Вывих называют по смещенной дистальной кости: так, если произошел вывих в плечевом суставе, то принято называть его вывихом плеча, и т.д.

При вывихах могут повреждаться расположенные в области сустава нервные стволы. Такие вывихи называют осложненными.

Наиболее часто наблюдается вывих плеча. При осмотре, кроме отмеченных признаков, определяется западение мягких тканей в верхней трети плеча, под акромионом. Пострадавший старается удержать здоровой рукой поврежденную, наклоняет туловище в сторону повреждения.

Первая доврачебная медицинская помощь. Первая помощь зак­лючается в наложении косыночной повязки или повязки Дезо, приеме анальгетиков. Пострадавший подлежит срочной госпита­лизации, где врач, в зависимости от характера повреждений и состояния больного, выбирает определенный метод вправления.

Переломы костей

Перелом — это вызванное механическим воздействием нару­шение анатомической целостности кости, сопровождающееся повреждением окружающих тканей и нарушением функций по­врежденного сегмента тела.

Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называются пато­логическими.

Различают закрытые и открытые переломы. При открытых пе­реломах костные отломки через поврежденные мягкие ткани со­общаются с внешней средой.

Повреждение кости возникает в результате прямого или не­прямого воздействия травмирующего агента. Например, при па­дении на ладонь отведенной руки возможен перелом в месте уда­ра (прямая травма) или в отдаленном участке, где кость более хрупкая, — в области шейки плечевой кости (непрямая травма).

В зависимости от направления плоскости перелома по отноше­нию к длинной оси кости различают поперечные, косые, вколо­ченные, винтообразные и оскольчатые переломы (рис. 1). При огнестрельных пулевых и осколочных ранениях нередко возника­ют дырчатые переломы.

При незначительной силе травмирующего агента отломки ко­сти могут удерживаться надкостницей и не смещаться — это поднадкостничные переломы (переломы по типу «зеленой ветки»). В костях, имеющих губчатое строение (позвоночник, пяточная кость, эпифизы длинных трубчатых костей), при травме происхо­дит взаимное внедрение сломанных трабекул, и возникают комп­рессионные переломы.

В зависимости от локализации различают диафизарные перело­мы, когда повреждается средняя часть трубчатой кости; эпифизар-ные (внутрисуставные), когда повреждается эпифиз кости, имею­щий губчатое строение; метафизарные, когда повреждается мета-физ кости.

При переломах происходит нарушение целостности кости по всему ее поперечнику.

Рис. 1. Виды переломов: а — поперечный; б — вколоченный; в — винтообразный; г — оскольчатый

Трещина (неполный перелом) представляет собой нарушение целостности кости, которое не захватывает всей ее толщины.

Поперечные переломы возникают при прямой травме. Разно­видностью таких переломов являются «бамперные» — когда авто­мобиль совершает наезд на пешехода и удар бампера приходится на нижние конечности.

Косые переломы чаще возникают при сгибательном механизме травмы, винтообразные — при скручивании.

В большинстве случаев переломы сопровождаются смещением отломков. Этому способствуют направление и степень выражен­ности травмирующей силы, а также рефлекторное сокращение мышц в ответ на травму.

Признаки переломов кости. При осмотре пострадавшего обра­щают внимание на положение туловища или поврежденной ко­нечности. При переломах положение является вынужденным, так как пострадавший с помощью здоровой конечности пытается уменьшить нагрузку на поврежденную конечность (при переломе ключицы или плеча — здоровой рукой поддерживает поврежден­ную; при переломе позвоночника или таза — выбирает положе­ние, при котором расслабляются мышцы туловища).

Одним из важных клинических признаков переломов является нарушение функции опороспособности. При переломах боль усили­вается при осевой нагрузке. Например, пострадавший с перело­мом костей голени, стопы отмечает нарушение опороспособно­сти конечности при попытке ходьбы.

При переломах определяется патологическая подвижность от­ломков на протяжении кости, с которой связан еще один при­знак перелома — крепитация костных отломков. Под руками ока­зывающего помощь определяется грубый костный хруст.

Заключение о наличии и характере перелома делают на основе рентгенологического исследования.

Современные методы лечения в травматологии

Основными принципами лечения являются:

1) сохранение жизни пострадавшего;

2) устранение анатомических нарушений скелета, которые пре­пятствуют нормальной деятельности органов (череп, грудная клет­ка, таз, позвоночник);

3) восстановление функции поврежденного сегмента тела.

Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательно­го аппарата (ОДА) применяют консервативные, оперативные и комбинированные методы.

Консервативные методы. К консервативным методам относятся наложение гипсовых повязок, вытяжение и редрессация.

Гипсовые повязки. Среди отвердевающих повязок наибольшее распространение получила гипсовая, которая равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правиль­но наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопостав­ленные отломки и обеспечивает иммобилизацию (неподвижность) поврежденной конечности.

Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные — глу­хие и рассеченные (рис. 2), а также мостовидные, фигурные, окончатые.

При наложении гипсовой повязки необходимо соблюдать сле­дующие правила:

1) для обеспечения неподвижности и покоя поврежденной конечности необходимо фиксировать ее с захватом двух или трех суставов;

2) придать конечности функционально выгодное положение (для верхней конечности — отведение плеча до 60°, сгибание в плечевом суставе до 30°, сгибание в локтевом суставе до 90°, раз­гибание в лучезапястном суставе до 150°, сгибание пальцев в по­ложении удержания чайного стакана; для нижней конечности — отведение бедра до 160°, сгибание в тазобедренном суставе до 170°, сгибание в коленном суставе до 175°, нейтральное положение сто­пы (90°);

Рис. 2. Типовые циркулярные и лонгетные повязки: а — большая («сапог») и малая («сапожок») повязки на нижнюю конечность; б — тазобедренная; в — торакобрахиальная; г — корсет; д — корсет с головодержателем; е—з — лонгетные повязки по Турнеру, Волковичу, Вайнштейну

3) при гипсовании удерживать конечность неподвижно;

4) для контроля за состоянием поврежденной конечности кон­цевые фаланги оставлять открытыми;

5) до полного высыхания гипсовой повязки обращаться с ней осторожно, так как она может сломаться.

Циркулярная гипсовая повязка требует внимательного наблю­дения в первые 24–48 ч после наложения, так как возможно раз­витие отека, вызывающего сдавление конечности, что может при­вести к осложнениям, вплоть до ишемической контрактуры, па­раличей и гангрены конечности.

Вытяжение. С помощью постоянной тяги, действующей дози-рованно и постепенно, преодолевается ретракция мышц, что поз­воляет устранить смещение отломков костей, вывихи, контракту­ры, деформации, а также дает возможность удержать отломки в необходимом положении.

В настоящее время наиболее распространенными видами вытя­жения являются клеевое и скелетное.

Клеевое вытяжение применяется при определенных пока­заниях; оно распространено меньше, чем скелетное. При этом вытя­жении вес груза (даже на бедре) не должен превышать 2–5 кг.

Для повязки применяют полосы лейкопластыря, клей различ­ного состава (клеол и цинк-желатиновая паста), матерчатые бин­ты различной ширины. Возможны раздражения кожи. Клеевое вытяжение применяют при лечении переломов бедра у детей мо­ложе 3 лет.

Скелетное вытяжение чаще используется при лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубча­тых костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава, пяточной кости. Скелетное вытяжение можно осуществлять практически в любом возрасте (у детей пос­ле 5 лет); оно имеет мало противопоказаний.

В настоящее время наиболее рас­пространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе (рис. 3). Конеч­ность укладывают на функциональ­ную шину, суставам придают сред­нее физиологическое положение. Под местной анестезией спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электри­ческой дрелью: при переломе бедренной кости — через дистальный метафиз болыне берцовой кости;

Киршнера для наложения скелетного вытяжения при переломе костей голени —

Рис. 4. Лечение перелома диафиза бедра скелетным вытяжением с помо­щью скобы ЦИТО через пяточную кость; при переломе плечевой кости — через лок­тевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществ­ляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.

После введения спицы больного укладывают на кровать с под­ложенным под матрац деревянным щитом и к системе вытяжения подвешивают груз. Ножной конец кровати приподнимают на 40–50 см от пола для создания противотяги собственной массой тела больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика (рис. 4). На 3–4-е сутки с момента наложения вытяжения в палате, на по­стели больного, производят контрольную рентгенографию. В зави­симости от состояния отломков увеличивают или уменьшают вес груза.

Редрессация. Редрессацией называется насильственное устране­ние деформации, контрактуры, осуществляемое при помощи спе­циальных приборов, аппаратов и гипсовых повязок.

Оперативные методы. В последнее время для исправления де­формаций опорно-двигательного аппарата используют оператив­ные методы.

Операции на костях. Возможны следующие виды хирургического вмешательства.

Остеосинтез — хирургическое соединение костных отлом­ков различными способами. Для фиксации применяют стержни, пластинки, шурупы, проволочные швы, болты и др. Стабильный остеосинтез достигается при введении стержня, диаметр которо­го на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого специальным буром по диаметру стержня сформировывают канал и плотно вводят стержень. Любой метод остеосинтеза (кроме стабильного) не исключает внешней фиксации гипсовой повязкой.

Введение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза поз­волило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без не­посредственного вмешательства в область перелома (рис. 5).

Рис. 5. Компрессионно-дистракционные аппараты: а — Илизарова; б — Гулушаури; в — Демьянова; г — Калиберза; д — Ткаченко; е — шарнирно-дистракционный аппарат Волкова —Оганесяна

Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 и более колец и 2–3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчиваются гайки. Кольцевые опоры фик­сируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц, проведенных через кости поперечно. Стержни, соединяю­щие кольца, устанавливают параллельно друг другу. Затягивание гаек и контргаек стержней дает возможность проводить репози­цию. Контроль за положением отломков осуществляют рент­генографически. Чрескостные компрессионные аппараты называ­ются также дистракционными, так как кроме компрессии (сжа­тия) ими можно производить растяжение (дистракцию), что дает возможность удлинять конечность на 10–15 см.

Трансплантация кости — пересадка различных кост­ных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся дефек­тов в костях (после удаления опухолей). Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациента, от трупа человека или (редко) от животного.

Операции на суставах. Применяют следующие виды операций. Резекция сустава — иссечение суставных концов кос­тей, пораженных патологическим процессом.

Артропластика — восстановление подвижности в суставе. Производится при костном анкилозе (полной неподвижности су­става) и при значительном ограничении подвижности в суставе (фиброзный анкилоз, деформирующий артроз). При этом форми­руют суставные концы, окружают их пластическим материалом (фасцией, кожей).

Артродез — искусственное создание неподвижности сустава. Эндопротезирование — частичное или тотальное заме­щение суставов различными биологически индифферентными ма­териалами. В последние годы широкое распространение получил металлический эндопротез. Полное эндопротезирование приме­няют в основном для тазобедренных суставов, значительно реже — для коленных, локтевых и межфаланговых суставов кисти. Эндоп­ротезирование проксимального конца бедренной кости проводят у больных пожилого возраста при оскольчатых, субкапитальных переломах шейки бедренной кости в случаях неудачного консерва­тивного лечения. Конструкции эн-допротезов представлены на рис. 6. Операции на мягких тканях. При травмах мягких тканей наиболее распространены следующие виды хирургического вмешательства.

1. Кожная пластика — пересад­ка кожи разными способами, применяемая для закрытия раневой поверхности при свежих ранах. При этом используют кожные покровы вблизи ран (сближение краев ран после послабляющих разрезов кожи), кожу с подкож­ной клетчаткой, взятой в отдаленном от раны месте.

2. Пластика сухожилий.

3. Миолиз и тенолиз — освобождение мышц и сухожилий от различных Рубцовых сращений.

4. Миотомия, тенотомия и фасциотомия — рассечение мышц, сухожилий и фасций при контрактурах.

5. Удлинение или укорочение мышц и сухожилий.

Комбинированные методы. Комбинированные методы лече­ния — это одновременное или последовательное применение кон­сервативного и оперативного методов.

Контрольные вопросы и задания

1. Перечислите виды травматизма.

2. Дайте определения травмы и ее видов (острая, хроническая, изоли­рованная, множественная, сочетанная и комбинированная).

3. Что такое травматическая болезнь? Назовите местные и общие ее проявления.

4. Что вы знаете о травматическом шоке и его фазах?

5. Охарактеризуйте четыре степени торпидной фазы травматического шока.

6. Дайте определение раны и расскажите о классификации ран.

7. Расскажите о закрытых повреждениях мягких тканей и о мерах пер­вой медицинской помощи.

8. Перечислите виды переломов костей и их основные признаки?

9. Назовите консервативные методы лечения, применяемые в травма­тологии, и дайте их характеристику.

10. Расскажите об оперативных методах лечения травм.

Глава 2 Переломы и вывихи костей плечевого пояса

Повреждения лопатки и ключицы

Переломы лопатки. Причинами перелома могут стать прямой удар значительной силы, падение на спину, локоть. Возможны переломы тела лопатки, плечевого и клювовидного отростков, суставного отдела и шейки. При переломе лопатки больших сме­щений отломков не происходит.

Симптомы, кровоизлияние, отек, болезненность при пальпа­ции в плечевом и локтевом суставах. При переломе шейки и су­ставного отдела лопатки наблюдается гемартроз плечевого суста­ва. Диагноз уточняется рентгенологически.

Лечение: применяются отводящие шины, на которых конеч­ность фиксируется с отведением в плечевом суставе до 90° и сги-банием в локтевом суставе до 90–100°, что обеспечивает рас­слабление мышц плечевого пояса.

При переломе в области шейки лопатки со смещением осуще­ствляется скелетное вытяжение на отводящей шине за локтевой отросток. Трудоспособность в среднем восстанавливается через 6–8 нед.

Переломы ключицы. Могут быть оскольчатые, косые и косопо-перечные. Чаще возникают в области границы средней и наруж­ной трети, т. е. в месте наибольшего изгиба. В результате сокраще­ния грудиноключично-сосцевидной мышцы центральный отломок смещается кверху и кзади. Периферический отломок ключицы под воздействием массы конечности смещается книзу и кпереди.

Симптомы: боли в месте перелома, ограничение активных дви­жений — особенно отведения и приподнимания руки из-за болей. Пострадавший поддерживает руку за предплечье и приподнимает локоть к груди. В области перелома определяются деформация, припухлость, кровоизлияние, выступание костных отломков. Рука вместе с плечевым суставом ротирована кнутри, опущена вниз и смещена кпереди.

Лечение: после применения обезболивающих препаратов оба плечевых сустава максимально отводят назад (до сближения лопа- ток) и фиксируют мягкой восьмеркообразной повязкой или коль­цами Дельбе. Пострадавшего транспортируют в стационар в поло­жении сидя.

При переломах по типу «зеленой ветки» (поднадкостничных) и переломов без смещения отломков применяют фиксирующие повязки. Срок иммобилизации — 3–4 нед. При переломах со сме­щением отломков их вправляют, затем накладывают фиксирую­щие повязки.

Оперативное лечение показано: при неблагоприятном распо­ложении отломков, при невозможности удержать их после репо­зиции, при повреждении сосудисто-нервного пучка. Соединение отломков осуществляют путем наружной фикса­ции или внутрикостного введения стержня. Фиксаторы удаляют через 5–6 нед. Со 2-го дня назначают ЛФК, массаж, магнитотерапию. Трудоспо­собность восстанавливается через 1,5–2 мес.

Вывих ключицы. Причиной вывиха акромиального конца ключицы явля­ется падение на локоть или прямое насилие. Полный вывих сопровождается разрывом акромиально-ключичной и клювовидно-ключич­ной связок.

Симптомы: характерным для полного вывиха является поло­жительный симптом «клавиши»: при надавливании на акроми-альный конец ключицы он легко становится на место; если же прекратить давление, то наружный конец ключицы поднимается вверх, как клавиша, и занимает прежнее положение. Активные движения в плечевом суставе ограничены. Диагноз подтверждает­ся рентгенологически.

Лечение: при полных вывихах ключицы показано хирургичес­кое вмешательство: акромиально-ключичное сочленение закреп­ляется лавсаном или металлической спицей (рис. 7).

Повреждения плечевой кости

Вывихи плеча составляют до 60 % всех травматических выви­хов, а переломы плечевой кости — в среднем 9–12 % всех пере­ломов.

Вывих плеча. Сустав часто травмируется вследствие малой пло­щади соприкосновения суставных поверхностей, так как хрящевая поверхность головки намного превосходит поверхность суставной впадины и имеет меньший радиус кривизны. Капсула тонкая, об­ширная и слабо натянутая. Прочность сустава обеспечивается в ос­новном окружающими мышцами, сухожильные волокна которых вплетаются в капсулу сустава. Передненижний отдел капсулы слабо защищен и легче поддается повреждению при движениях, превы­шающих физиологический предел.

Травма происходит в результате паде­ния на вытянутую, поднятую и отведен­ную руку. При вывихах плеча головка чаще всего оказывается под клювовидным от­ростком и в подмышечной впадине. При особенно тяжелых травмах вывих может ос­ложниться переломом в области анатоми­ческой и хирургической шейки, повреж­дением плечевого сплетения или отдель­ных нервных стволов и магистральных со­судов.

Симптомы: резкие боли, нарушение функции, асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформации поврежден­ного плеча — вместо округлых очертаний на поврежденном суставе обнаруживается западение на наружной поверхности дельтовидной мышцы (рис. 8).

Лечение: вывих плеча вправляют под местной анестезией или под кратковременным общим наркозом. После устранения вывиха и рентгенографии проводят иммобилизацию с помощью гипсо­вой лонгеты, накладывая ее от здорового надплечья сзади сверху и продолжая на поврежденное плечо вниз, до пястно-фаланговых суставов. Перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходи­мо вложить ватно-марлевый валик для расправления нижней склад­ки суставной капсулы (во избежание ее облитерации). Предплечье сгибают под прямым углом и фиксируют в среднем положении между супинацией и пронацией; кисти и пальцам придают сред­нее физиологическое положение. Продолжительность иммобили­зации — 3–4 нед. Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать разви­тию привычного вывиха. Трудоспособность восстанавливается че­рез 5–6 нед.

Пожилым людям руку подвешивают на мягкой косынке с ва­ликом под мышкой на 1,5–2 нед, поскольку длительная иммо­билизация у людей этого возраста часто вызывает тугоподвиж-ность в плечевом суставе.

С 3–4-го дня после устранения вывиха назначают физиотера­певтические процедуры и ЛФК. Особое значение в профилактике развития привычного вывиха плеча имеют занятия лечебной гим­настикой, основная задача которой состоит в укреплении мышц и связок плечевого сустава.

Переломы плечевой кости в проксимальном отделе. Могут быть внутри- и внесуставными. К внутрисуставным относятся перело­мы головки и анатомической шейки, к внесуставным — переломы бугорковой области и хирургической шейки.

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости. Про­исходят в результате падения на локоть или прямого удара по наружной поверхности плечевого сустава. Встречаются относи­тельно редко, преимущественно у людей пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно вне­дряется в головку — образуется так называемый вколоченный пе­релом.

Симптомы: плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния; активные движения в суставе ограничены или невозможны из-за болей. Решающее значение для диагностики вида перелома имеет рентгенография плечевого сустава.

Лечение: при отрыве большого бугорка со смещением произво­дят репозицию отломков; конечность фиксируют при помощи отводящей шины на 1,5–2 мес. При необходимости отломок фик­сируют спицей или шурупом. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10–15 дней, затем разрешают движения. Трудоспособность восстанав­ливается через 2–2,5 мес.

Переломы хирургической шейки плеча. Возникают довольно ча­сто вследствие того, что кортикальный слой этого участка тонь­ше, чем в других местах плечевой кости.

Переломы хирургической шейки без смещения отломков, как правило, являются вколоченными. Переломы со смещением отлом­ков в зависимости от их положения делятся на приводящие (ад-дукционные) и отводящие (абдукционные) (рис. 9).

Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку. При этом центральный отломок оказывается отведен и ротирован кнаружи, а периферический смещен кнаружи — вперед и ротирован кнутри.

Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку. При этом центральный отломок при­веден и ротирован кнутри, а периферический — кнутри и кпере­ди со смещением кпереди и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.

Симптомы, при абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением наблюдаются припухлость и кровоиз­лияния в области плечевого сустава, изменена ось конечности. Активные движения невозможны, а пассивные резко болезненны. Иногда наблюдаются патологическая подвижность и крепитация костных отломков.

Лечение: при вколоченных переломах без углового смещения или с незначительным смещением (у людей пожилого возраста) применяют консервативные методы. После обезболивания руку, согнутую в локтевом суставе под углом 60–70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную область. Движения в суставах производятся: на 2-й день — в лучезапястном суставе, на 5–6-й — в локтевом и на 8–9-й день — в плечевом. Руку при этом снимают с повязки; ее поддерживает сам больной здоровой рукой или методист ЛФК. Трудоспособность восстанавливается че­рез 1,5–2 мес.

При переломах хирургической шейки плеча со смещением при­меняются скелетное вытяжение (постепенная репозиция), одномо­ментная ручная репозиция и хи­рургическое лечение.

Скелетное вытяжение осуществ­ляют на отводящей шине за локте­вой отросток в течение 5–6 нед (рис. 10).

При абдукционных переломах руку подвешивают на повязке «змей­ка» или на косынке, подложив ва­лик в подмышечную область.

Одномоментная ручная репозиция осуществляется под наркозом.

После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной гип­совой повязкой или помещают на отводящую шину.

При повреждениях сосудов или нервов в результате перелома и невозможности вправить отломки консервативным путем приме­няют оперативные методы — открытую репозицию отломков и остеосинтез с помощью спиц, винтов.

Переломы диафиза плечевой кости. Возникают при ударе по плечу или при падении на локоть.

Симптомы: нарушение функции; укорочение и деформация плечевой кости; кровоизлияния в области перелома; болезнен­ность, патологическая подвижность, крепитация.

При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надосной мышцы отведен и смещен кпереди с ротацией кнаружи; перифе­рический отломок тягой грудной мышцы приведен и ротирован кнутри. При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепле­ния дельтовидной мышцы, центральный отломок отведен, а пе­риферический — смещен кверху и кнутри.

При переломах плечевой кости в нижней трети перифериче­ский отломок смещен кзади и по длине. При переломах в средней и нижней трети в 10 % случаях отломками повреждается лучевой нерв (на этом уровне он соприкасается с костью). Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти и нарушением чувствительности.

Лечение: повреждающую конечность помещают на отводящую шину (см. рис. 10) или применяют скелетное вытяжение.

При переломах без смещения накладывают торакобрахиальную повязку на 1,5 мес.

Сращение косых и винтообразных переломов плечевой кости про­исходит в течение 1,5–2 мес, поперечных — в течение 2–2,5 мес.

Оперативное лечение осуществляет­ся с помощью аппарата Илизарова и остеосинтеза. При этом в качестве фик­саторов применяют проволоку, винты, штифты, пластины.

Переломы плечевой кости в дис-тальном отделе. Надмыщелковые пе­реломы делятся на разгибательные, возникающие при падении на вытя­нутую руку, и сгибательные — при падении на локоть резко согнутой руки. К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые перело­мы, Т- и V-образные переломы мыщелков, перелом головки мы­щелка плечевой кости.

Симптомы: деформация локтевого сустава и нижней трети плеча; рука согнута в локтевом суставе; движения в локтевом суставе болезненны. При внутрисуставных переломах определяются пато­логическая подвижность и крепитация.

Леченые: при надмыщелковых переломах после анестезии про­изводят репозицию отломков. После этого конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до верх­ней трети плеча) и сгибают в локтевом суставе до угла 90–100°; предплечье фиксируют в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 3–4 нед лонгету снимают и начинают разра­ботку локтевого сустава.

При переломах со смещением возможна репозиция при помо­щи скелетного вытяжения на отводящей шине за локтевой отрос­ток. Репозицию контролируют рентгенологически. Если вправить отломки не удается, применяют остеосинтез мыщелков спицами, винтами, болтами, V-образными пластинами (рис. 11).

Даже после идеальной репозиции часто остается некоторое ограничение объема движений в локтевом суставе, которое связа­но: с повреждениями нерва во время репозиции; с чрезмерным сдавлением области локтевого сустава гипсовой повязкой или ге­матомой; в более позднем периоде — с оссификацией капсульно-связочного аппарата.

Повреждения костей предплечья

Переломы костей предплечья относят к тяжелым и сложным.

Переломы локтевого отростка. Чаще всего причинами перело­ма являются удар о твердый предмет и резкое сокращение трех­главой мышцы плеча.

Симптомы: отек и деформация локтевого сустава, гемартроз. Невозможно активное разгибание в локтевом суставе, определяется западение между отломками. Диагноз уточняется рентгеноло­гически.

Лечение: при переломах без смещения отломков по задней по­верхности конечности (от пястно-фаланговых суставов до верх­ней трети плеча) на 4–5 нед накладывают гипсовую лонгету. Рука согнута в локтевом суставе до 100–120°; предплечье находится в среднем положении легкого разгибания.

При переломах со смещением применяют оперативное лече­ние — отломки фиксируют с помощью шурупа, стержня, спиц. Трудоспособность восстанавливается через 2–2,5 мес.

Переломы диафиза костей предплечья. Диафизарные переломы костей предплечья составляют 53 % всех переломов костей верхних конечностей и возникают в результате прямой или непрямой трав­мы. Вследствие натяжения межкостной мембраны для этих перело­мов характерно сближение отломков лучевой и локтевой костей.

Симптомы: больной придает руке щадящее положение, фик­сируя ее к туловищу здоровой рукой. При смещении отломков поврежденное предплечье короче здорового. При пальпации от­мечаются болезненность, подвижность отломков; возможна кре­питация. Функция резко нарушена.

Лечение: при переломе обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку (от головок пястных костей до середины плеча) при сгибании руки в локтевом суставе под углом 90°. Предплечью придают сред­нее положение между супинацией и пронацией; кисть фиксируют в положении тыльного сгибания под углом 25–35°. Срок иммоби­лизации — 8–10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10–12 нед.

При смещении отломков более чем на половину диаметра ко­сти, а также при вторичном и угловом смещении отломков при­меняют оперативное лечение. Отломки фиксируют с помощью накостного, чрескостного или внутрикостного остеосинтеза: пла­стинами, проволочными швами, шурупами, металлическими стержнями или винтами. После операции накладывается гипсовая лонгета (от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети пле­ча) при сгибании руки в локтевом суставе под углом 90°. Иммоби­лизация конечности осуществляется в течение 10–12 нед. Трудо­способность восстанавливается через 14–18 нед.

Перелом лучевой кости в типичном месте. Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, или перелом в типичном месте, со­ставляет 15–20 % всех переломов. У пожилых женщин возникает в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. Линия перелома проходит в по­перечном или косопоперечном направлении на 2–3 см прокси-мальнее суставной поверхности. Перелом чаще всего возникает при падении на вытянутую руку, когда кисть находится в положе­нии тыльного или ладонного сгибания.

Симптомы: штыкообразная деформация с выпиранием дис-тального конца лучевой кости кпереди; отек, локальная болез­ненность при пальпации. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью нарушается функция паль­цев. Сместившиеся отломки иногда травмируют срединный нерв, а также межкостные ветви срединного и лучевого нервов, что проявляется резкими болями, парестезиями или зонами анесте­зии, а в дальнейшем — «тугим отеком кости», остеопорозом костей кисти.

Лечение: при переломах без смещения отломков кисть и пред­плечье фиксируют ладонной или тыльной гипсовой лонгетой (от основания пальцев до верхней трети предплечья). Предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией; кисть фиксируют в положении небольшого тыльного сгибания. Иммо­билизация продолжается 3–4 нед. Трудоспособность восстанав­ливается через 5–6 нед.

При переломах со смещением репозицию отломков проводят вручную или на дистракционном аппарате. Затем накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности (от головок пястных костей до локтевого сустава) на 6–8 нед. Трудоспособность вос­станавливается через 1,5–2 мес.

Повреждения костей кисти

Переломы ладьевидной кости. Среди переломов костей запя­стья встречаются наиболее часто (реже — переломы полулунной кости и еще реже — остальных костей запястья). Являются внут­рисуставными. Возникают при падении на вытянутую разогнутую кисть, а также при прямом ударе по ладони. Ладьевидная кость ломается, как правило, в месте наибольшего ее сужения.

Симптомы: отек и сглаженность контуров «анатомической та­бакерки»; локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси 1-го пальца; ограничение движений в лучезапястном суставе. Диагноз уточняется рентгенологически.

Лечение: поскольку условия для сращения отломков ладьевид­ной кости неблагоприятные (плохое кровоснабжение, подвижность дистального отломка вместе с костями запястья), необходима им­мобилизация кисти гипсовой «пистолетной» повязкой (рис. 12) на 3–6 нед в положении отведения 1-го пальца. Трудоспособность восстанавливается через 4–6 мес.

Вывих костей запястья. Наиболее часто встречается перилунарный (дорсальный) вывих, который возникает при падении с прямой (вытянутой) рукой на ладонную поверхность кисти, на­ходящейся в положении тыльного сгибания. При этом полулунная кость остается на своем месте по отношению к лучевой кости, гогда как другие кости запястья имеете с кистью смещаются к пильной поверхности и кверху.

Симптомы: боли, припух­лость в лучезапястном суставе; in гыкообразная деформация сустава и полусогнутое положение пальцев; ограничение функции при переломе ладьевидной кости сустава.

Рис. 12. «Пистолетная» повязка

Лечение: вывих вправляют, накладывая тыльную гипсовую лон­гету (от головок пястных костей до локтевого сустава) на 2–4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2–3 мес.

Переломы пястных костей. Чаще всего встречается перелом ос­нования первой пястной кости вследствие прямого удара или па­дения на выпрямленный 1-й палец.

Симптомы: боль, отек, деформация, нарушение функции, па­тологическая подвижность и крепитация. В диагностике перелома решающее значение имеет рентгенологическое обследование.

Лечение: при переломах без смещения отломков применяют иммобилизацию гипсовой лонгетой, которую накладывают по ладонной поверхности в физиологическом положении. Срок им­мобилизации — 3–4 нед.

При переломах со смещением под местной анестезией произ­водят репозицию. Затем для удержания кисти в правильном поло­жении накладывают ладонную гипсовую шину (от верхней трети предплечья до кончиков пальцев). Пальцам придают среднее фи­зиологическое положение, т. е. положение сгибания в каждом су­ставе до угла 120°, что имеет существенное значение для преду­преждения тугоподвижности в суставах. На тыльную поверхность накладывают дополнительную лонгету. Срок иммобилизации при диафизарных переломах — 3–4 нед. Трудоспособность восстанав­ливается через 1 — 1,5 мес.

Переломы фаланг пальцев. Чаще всего повреждается ногтевая, затем проксимальная и средняя фаланги.

При переломах без смещения накладывают гипсовую лонгету на 1–1,5 нед.

При переломах со смещением отломков производят их репози­цию, а также иммобилизацию двумя гипсовыми лонгетами, ла­донной и тыльной (от кончика пальца до верхней трети предпле­чья), на 2–5 нед — в зависимости от вида перелома). Трудоспо­собность восстанавливается через 1–1,5 мес.

Контрольные вопросы и задания

1. Расскажите о видах переломов лопатки, симптомах этих переломов и методах лечения.

2. Назовите наиболее часто встречающиеся виды переломов ключицы. Какие хирургические и консервативные методы лечения используются при этих переломах?

3. Перечислите причины частых вывихов в области плечевого сустава. Какие осложнения возможны при особенно тяжелых травмах?

4. Расскажите о симптомах и методах лечения вывиха плечевого сустава.

5. Назовите виды переломов плечевой кости.

6. Каковы основные симптомы и методы лечения переломов в про­ксимальном отделе?

7. Охарактеризуйте виды переломов хирургической шейки плеча и методы их лечения.

8. Расскажите о симптомах и методах лечения переломов локтевого сустава.

9. Охарактеризуйте симптомы и методы лечения перелома лучевой кости в типичном месте.

10. Перечислите виды переломов костей кисти и расскажите о методах их лечения.

Глава 3 Переломы костей нижних конечностей

Переломы бедренной кости

Переломы в проксимальном отделе. Делятся на медиальные и латеральные.

Если плоскость перелома проходит проксимальнее места при- | крепления капсулы тазобедренного сустава к бедру, перелом на- I зывается медиальным, или шеечным.

Если плоскость перелома проходит дистальнее места прикреп- 1 ления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется лате­ральным, или вертельным.

Как медиальные, так и латеральные переломы обычно наблю- 1 даются у людей пожилого возраста и чаще происходят при паде- | нии на область большого вертела.

Симптомы: боли в области тазобедренного сустава, усиливающи- 1 еся при попытке изменить положение ноги. Нога ротирована кнару- I жи, латеральный край стопы почти касается плоскости постели. Определяется относительное укорочение конечности. Боли связаны 1 с растяжением капсулы сустава скопившейся в ней кровью.

Лечение: предпочтение следует отдавать оперативным методам. 1 Во время операции обеспечивается точная репозиция отломков, 1 прочная их фиксация металлическими конструкциями, что поз- 1 воляет рано активизировать больных. Отломки скрепляют трехло- 1 пастным металлическим стержнем или другими конструкциями.

После заживления операционной раны больным разрешают I идеть в постели, а через 3 нед — ходить с костылями без опоры на больную ногу. Частичную нагрузку (не более 30% веса тела) разрешают не ранее чем через 3–4 мес после операции, а пол­ную — только через 6 мес. Преждевременная нагрузка может при­нести к смещению отломков, несращению перелома или асепти­ческому некрозу головки.

Консервативное лечение допустимо при вколоченных перело­мах или в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для больного (опасность применения наркоза). Иммобилизацию конечности осуществляют циркулярной тазобед­ренной гипсовой повязкой (в положении отведения и внутренней ротации) в течение 4–6 мес. До наложения гипсовой повязки проводят скелетное вытяжение.

С первых же дней после вытяжения, наложения гипсовой по-вязки, а также после операции больным назначают ЛФК для про­филактики застойной пневмонии, пролежней и атрофии мышц.

Трудоспособность восстанавливается через 8–12 мес.

В настоящее время при медиальных переломах применяют эн-допротезирование тазобедренного сустава, что улучшило исходы переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста.

Латеральные переломы шейки бедра. Течение латеральных пе­реломов шейки бедра более благоприятное, чем медиальных. Вертельные (латеральные) переломы хорошо срастаются за 2,5–3,5 мес.

Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Наиболее распространено лечение этих переломов с помощью скелетного вытяжения в течение 1,5–2 мес. Затем больному раз­решают ходить с помощью костылей, с легкой опорой на боль­ную конечность. Полностью опираться на поврежденную ногу можно через 3–4 мес. Трудоспособность больных среднего возра­ста восстанавливается через 4–5 мес.

Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят дли­тельное пребывание в постели. В связи с этим у них возможны ос­ложнения: застойная пневмония, нарушения деятельности сердеч­но-сосудистой системы, пролежни. Вот почему в настоящее время при подобных переломах применяют оперативное лечение — остео-синтез с помощью различных металлических конструкций. Через месяц после операции больному разрешают ходить с помощью ко­стылей без опоры на поврежденную ногу; через 2 мес — с частич­ной опорой.

Перелом диафиза бедренной кости. Является тяжелой трав­мой, которая нередко сопровождается шоком, значительной кро-вопотерей в области перелома. Причинами перелома бедра могут быть прямой сильный удар тяжелым предметом или движущим­ся транспортом, падение с высоты. Соответственно уровню перелома различают перелом бедра в верхней, средней и нижней трети.

Симптомы: боли на уровне перелома, невозможность пользо­ваться конечностью; при смещении отломков — укорочение бед­ра по сравнению со здоровой конечностью на 8–10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизли­яния. Понижен тонус мышц, выражена патологическая подвиж­ность.

Смещение периферического и центрального отломков зависит от уровня перелома. Рентгенограмма в двух проекциях позволяет уточнить характер перелома.

Леченые: гипсовая повязка как самостоятельный метод лече­ния, как правило, не применяется.

Основным методом лечения является скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за мыщелки бедра на стан­дартной шине Белера (рис. 13). Через 6–8 нед вытяжение снима­ют; больному накладывают тазобедренную (кокситную) гипсо­вую повязку на 2,5–3 мес или проводят функциональное лече­ние (без иммобилизации гипсовой повязкой) на специальной функциональной шине либо на стандартной шине Белера.

На горизонтальной части шины Белера устанавливают съем­ный гамак под голень. К стопе фиксируют шнур, переброшенный через блок шины. Несколько раз в день гамак снимают. Натягивая и ослабляя шнур, больной производит пассивные движения в коленном суставе. Постепенно в занятия включаются пассивные движения в тазобедренном суставе, а затем и активные движения в обоих суставах. Через 2,5–3 мес больному разрешается ходить с помощью костылей. Функциональный метод дает возможность к моменту образования костной мозоли восстановить движения в коленном и тазобедренном суставах и уменьшить атрофию мышц.

Возможно применение и хирургических методов лечения — интрамедуллярного остеосинтеза стержнями и накостного остео-синтеза пластинами (рис. 14).

Нагрузка на поврежденную ногу возможна через 3–4 нед. Тру­доспособность восстанавливается через 3–4 мес.

Повреждения коленного сустава

Разрывы менисков. Составляют 60–85 % всех закрытых повреж­дений коленного сустава. Травме подвержены преимущественно мужчины в возрасте от 18 до 50 лет. Медиальный мениск повреж­дается в 3–4 раза чаще латерального. Нарушения анатомической целостности менисков, как правило, связаны с различными фор­сированными ротационными движениями в коленном суставе. Раз­личают продольные, поперечные разрывы менисков и разно­образные их сочетания. Нередко разрывы менисков сочетаются с повреждениями боковых и крестообразных связок, переломами костей, участвующих в образовании коленного сустава.

Симптомы: сильные боли и нарушения функции коленного сустава (сустав увеличен в объеме, контуры сглажены). Конечность несколько согнута, активно не разгибается, пассивное разгиба­ние крайне болезненно; при ущемлении мениска разгибание не­возможно. В периоды между ущемлениями мениска больные жалу­ются на боли в коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе по лестнице (симптом «лестницы»), чувство страха и неуверенности при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего пред­мета (симптом «зацепки»).

Лечение: производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь; ущемленный мениск вправляют. Затем проводят иммоби­лизацию конечности гипсовой лонгетой (от пальцев стопы до яго­дичной складки). Иммобилизация продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита (10–14 дней). Затем применяют тепловые процедуры, массаж мышц, ЛФК. Че­рез 3–4 нед больной может приступить к работе.

Операцию производят после уточнения диагноза. Поврежден­ный мениск удаляют полностью или частично (только оторван­ную часть). После операции накладывают гипсовую лонгету на 7–10 дней, проводят тепловые процедуры, массаж, ЛФК. Трудо­способность восстанавливается через 6–8 нед.

Разрыв связок. Возможны следующие сочетания повреждений коленного сустава: разрывы передней крестообразной связки и одного или двух менисков; разрывы передней крестообразной связ­ки, медиального мениска и болынеберцовой коллатеральной связки («злосчастная триада»); разрывы передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок.

Причинами этих повреждений являются: одновременное сги­бание, отведение и ротация голени кнаружи; сгибание, отведе­ние и ротация кнутри; переразгибание в коленном суставе; пря­мой удар по суставу.

Симптомы: разлитая болезненность, ограничение подвижно­сти, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.

Полный разрыв боковой связки приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости: наблюдается избы­точное боковое отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке.

Повреждение крестообразных связок приводит к переднезадней нестабильности сустава. Основным симптомом является симптом «выдвижного ящика». Если под действием руки врача голень по отношению к бедру смещается кзади, это указывает на разрыв зад­ней крестообразной связки — симптом «заднего выдвижного ящика».

При частичных разрывах крестообразных связок указанные симптомы могут отсутствовать или слабо выражены.

Лечение: при использовании консервативных методов после пункции сустава и удаления скопившейся крови конечность фик­сируют с помощью гипсовой лонгеты (от пальцев стопы до верх­ней трети бедра) на 3 нед. Затем назначают массаж, ЛФК и теп­ловые процедуры.

При полном разрыве связок применяется оперативное лече­ние: аутопластика (фрагмент из собственной связки надколенни­ка), лавсанопластика связок; при отрыве связки от кости — чрес-костный шов. После операции конечность фиксируют с помощью циркулярной гипсовой повязки под углом сгибания в коленном суставе 140–160° на 4–6 нед. Затем назначают массаж и, ЛФК.

Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.

Перелом надколенника. Происходит в результате падения на колено, удара по надколеннику, чрезмерного напряжения четы­рехглавой мышцы. Может быть поперечный, продольный или ос-кольчатый.

Перелом надколенника часто сочетается с повреждениями связок.

Симптомы: гемартроз, невозможность поднять выпрямленную ногу (особенно при сопротивлении). Пальпаторно можно опреде­лить расхождение сломанных фрагментов надколенника.

Лечение: при расхождении отломков не более 3–5 мм является консервативным. После пункции коленного сустава и удаления скопившейся крови под углом -175° накладывают гипсовый тутор (от ягодичной складки до лодыжек) на 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.

Оперативное лечение применяют при расхождении отломков более 5 мм; при этом повреждается сухожильно-связочный аппа­рат надколенника. Во время операции его восстанавливают и производят остеосинтез надколенника. В случае раздробления одного из отломков его удаляют. После операции накладывают гипсовую повязку (от ягодичной складки до лодыжек) на 4–6 нед. Трудо­способность восстанавливается через 1,5–3 мес.

Внутрисуставные переломы мыщелков бедра и болынеберцовой кости. Возникают в результате удара твердым предметом по боко­вой поверхности сустава, падения на согнутый коленный сустав или с высоты на выпрямленные ноги. Переломы могут быть как без смещения, так и со смещением отломков.

Симптомы: локальные боли, отклонение голени (при перело­ме наружного мыщелка — кнаружи, при переломе внутреннего мыщелка — кнутри).

Лечение: при переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку с «окном» под суставом (от ягодичной складки до кончиков пальцев) на 4–6 нед. При переломе большеберцовой кости накладывают тазобедренную повязку на 8–10 нед.

При переломе мыщелков со смещением применяют хирурги­ческий метод — фиксацию их металлическими болтами.

Сращение переломов мыщелков происходит медленнее, чем при диафизарных переломах. Ранняя нагрузка может вызвать по­вторное смещение отломков, поэтому полностью нагружать по­врежденную конечность можно не раньше чем через 3,5–4 мес после перелома.

Переломы костей голени

Переломы диафиза костей голени. Причинами этих переломов являются: падение груза на ногу; удар или прижатие голени к твердому предмету движущимся транспортом и др.

У детей часто наблюдаются поднадкостничные переломы (по типу «зеленой ветки»).

Симптомы: боль, искривление оси голени под углом. При ко­сых и винтообразных переломах острый конец отломка виден и прощупывается под кожей; определяются подвижность и крепи­тация отломков.

При переломах без смещения наблюдаются припухлость, не­возможность опоры на конечность, болезненность. Для уточне­ния вида и уровня перелома делают рентгенограмму в двух про­екциях.

Лечение: при переломах без смещения отломков накладывают циркулярную или лонгетную гипсовую повязку (от кончиков паль­цев до середины бедра) на 14–16 нед. Трудоспособность восста­навливается через 4,5–5 мес.

При переломе со смещением применяют скелетное вытяжение за пяточную кость. Ногу укладывают на шину Белера. Чтобы на пятке не образовался пролежень, под нее подкладывают ватно-марлевый «бублик». Через 4–6 нед (после образования первичной мозоли между отломками) скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра на 2,5–3 мес.

При оперативном лечении применяется остеосинтез титано­выми стержнями, а также накостный остеосинтез пластинами и шурупами. Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппара­том Илизарова и его модификациями является ведущим хирурги­ческим методом лечения переломов костей голени. Прочная фик­сация отломков в аппарате дает возможность больным в ранние сроки начать ходьбу с опорой на травмированную конечность, что способствует образованию костной мозоли, а также преду­преждает развитие осложнений (особенно у пожилых людей). Тру­доспособность больных восстанавливается в течение 3–4 мес.

Переломы лодыжек. Составляют до 60 % всех переломов кос­тей голени. Причиной этих переломов, как правило, является не­прямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямая травма (при спортивных играх, при ударе движущимся транспортом) встреча­ется реже.

По механизму возникновения переломы лодыжек делятся на пронационные и супинационные.

Симптомы: при пронационном переломе возникает значитель­ное увеличение окружности голеностопного сустава. Стопа при­нимает характерное положение пронации с отклонением кнару­жи от оси голени. При пальпации определяется болезненность в области медиальной лодыжки.

При двухлодыжечных супинационных переломах наблюдается припухлость голеностопного сустава, отмечается болезненность при надавливании на медиальную и латеральную лодыжки. Оконча­тельный диагноз ставится после рентгенографии области голено­стопного сустава в двух проекциях.

Леченые: основным методом является консервативный. После обезболивания производят одномоментную ручную репозицию и иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до середины бедра на 8–10 нед. Для ходьбы с опорой на поврежденную ногу к повязке пригипсовывают «каблучок». Через 4 нед повязку укора­чивают до коленного сустава.

Переломы костей стопы

При лечении этих переломов большое внимание уделяется вос­становлению свода стопы: во время наложения гипсовой повязки его особенно тщательно моделируют. Для профилактики посттравматического плоскостопия после переломов костей стопы (кроме случаев повреждения пальцев) назначают ЛФК для укрепления мышц стопы, а также ношение супинаторов (примерно в течение года после травмы).

Переломы пяточной кости. Возникают при падении с высоты на область пяток. Наиболее частыми и тяжелыми являются комп­рессионные переломы; при этом пяточная кость, сдавленная меж­ду таранной костью и травмирующим агентом, раскалывается на несколько отломков. Кроме компрессионных переломов, возмож­ны краевые и изолированные переломы отдельных образований пя­точной кости.

Симптомы: гематома, отек подаодыжечной области. Из-за болей пострадавшие не могут ходить; напряжена икроножная мышца.

Лечение: при изолированных краевых переломах бугра пяточ­ной кости без смещения отломков накладывают гипсовую повяз­ку до коленного сустава (с тщательным моделированием свода стопы на 8–10 нед. Стопу фиксируют под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают «каблучок» или металлическое «стремя». Ходьбу с опорой на поврежденную ногу разрешают через 7–10 дней. Тру­доспособность восстанавливается через 3–4 мес.

В ряде случаев прибегают к хирургическому вмешательству — репозиции и фиксации перелома спицей или шурупами. После репозиции накладывают гипсовую повязку до коленного суста­ва на 1–1,5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 1,5–3 мес.

Переломы костей переднего отдела предплюсны. Переломы ла­дьевидной, кубовидной и клиновидной костей встречаются чаще всего при падении тяжелого предмета на тыльную поверхность стопы. Переломы переднего отдела предплюсны заметно наруша­ют прочность продольного свода стопы.

Симптомы: отек, боль (особенно при ротационных и боковых движениях стопы). Пострадавшие могут ходить, наступая только на пятку.

Лечение: при переломах без смещения и с незначительным сме­щением накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1–2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 1,5–3 мес.

Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев. Нередко наблю­даются множественные и открытые повреждения при прямой травме.

Симптомы: локальная боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и потягивании за поврежденный палец; патологическая подвиж­ность, крепитация. Диагноз уточняется рентгенологически.

Лечение: при переломе плюсневых костей без смещения на­кладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 4–6 нед. При переломе фаланг без смещения на травмированный палец накладывают несколько циркулярных слоев лейкопластыря на 1–2 нед.

При переломе фаланг и плюс­невых костей со смещением про­водят скелетное вытяжение (рис. 15) в течение 3–4 нед или руч­ную репозицию. Раму доя вытя­жения прикрепляют к гипсовой повязке, наложенной на стопу и голень.

Оперативное лечение прово­дят при безуспешной закрытой репозиции и открытых перело­мах. Для фиксации отломков применяют металлические спицы, стержни и циркулярные витки проволоки.

В зависимости от характера перелома трудоспособность восста­навливается: при переломе плюсневых костей — через 1,5–4 мес, при переломе фаланг пальцев без смещения — через 2–3 нед, со смещением — через 1,5–2 мес.

Контрольные вопросы и задания

1. Назовите виды переломов бедренной кости.

2. Охарактеризуйте симптомы латеральных переломов шейки бедра и методы их лечения.

3. В чем преимущества хирургического метода лечения переломов шейки бедра по сравнению с консервативным (с точки зрения восстановитель­ного лечения)?

4. Назовите виды повреждений коленного сустава, их характерные признаки.

5. Какие методы лечения используются при повреждениях коленного сустава?

6. Расскажите о методах лечения диафизарных переломов костей голени.

Глава 4 Переломы позвоночника и костей таза

Неосложненные повреждения позвоночника

Повреждения позвоночника, которые не сопровождаются по­вреждениями спинного мозга и его корешков, называются не-осложненными. В зависимости от анатомической локализации раз­личают переломы тел позвонков, дужек, суставных, остистых и поперечных отростков.

Вывихи и переломы тел позвонков. Причинами этих поврежде­ний являются: падение с высоты; трамва при автомобильной аварии; некоординированное падение на твердую поверхность в ре­зультате поскальзывания; прямой удар в область позвоночника. Чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологи­ческой кривизны в другую, т.е. нижние шейные и верхние груд­ные, нижние грудные и верхние поясничные.

Вывих, как правило, возникает в шейном отделе; в грудном и поясничном отделах преобладают переломы.

Степень компрессии (клиновидность) позвонка может быть легкой, умеренной и резкой.

Симптомы: при переломе шейных позвонков больные жалуют­ся на боли при любых движениях шеи. Пальпация остистых отро­стков и динамическая нагрузка по оси вызывают болезненность на уровне перелома. Иногда наблюдаются корешковые расстрой­ства в виде гиперестезии.

При компрессионных переломах грудных и поясничных позвон­ков движения туловища болезненны и ограничены: больные с трудом поворачиваются на живот и из положения лежа поднима­ют ноги. Мышцы спины напряжены; на уровне перелома выявля­ется выступание кзади остистого отростка поврежденного позвонка. Возможны корешковые расстройства: гипер- или гипостезия сег­ментов, расположенных ниже поврежденного позвонка.

Для уточнения диагноза необходима рентгенограмма.

Лечение: при переломах грудных и поясничных позвонков при­меняются как консервативные, так и оперативные методы. Среди консервативных методов лечения наибольшее распространение получили функциональный метод, одномоментная и постепен­ная репозиция с последующим положением гипсового корсета.

Функциональный метод показан при небольшой сте­пени компрессии (не более х/ъ высоты тела позвонка) и отсут­ствии сдавления спинного мозга. Больного укладывают на волося­ной матрац, положенный на деревянный щит; головной конец кровати приподнимают на 40–50 см. При переломах грудных и поясничных позвонков верхнюю часть туловища фиксируют лям­ками, проходящими через подмышечные впадины, к головному концу кровати (рис. 16). Под область физиологического лордоза подкладывают валик, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валик должен быть такой высоты, чтобы заполнить имеющийся лордоз. С первых дней назначаются занятия ЛФК, на­правленные на развитие мышечного корсета и приобретение на­выка удерживать позвоночник в максимально выпрямленном по­ложении. Нагрузка зависит от периода лечения. Постельный ре­жим соблюдают 1,5–2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4–6 мес. Большие физические нагрузки исключены в тече­ние года после травмы.

Рис. 16. Вытяжение на деревянном щите при переломах грудных и пояс­ничных позвонков

Одномоментная репозиция с последующим наложе­нием гипсового корсета показана при значительной клиновидной компрессии (около !/2 высоты тела позвонка и более). Основной задачей данного метода является расправление сломанного по­звонка форсированным разгибанием позвоночника с последую­щим наложением корсета до консолидации перелома. Репозиция проводится на универсальном ортопедическом столе. Сразу же на­кладывается корсет, чтобы препятствовать сгибанию позвоноч­ника, находящегося в положении разгибания; в связи с этим кор­сет и называется экстензионным. Затем назначают ЛФК, массаж; с 3-й недели разрешается ходьба. Снимают корсет через 4–6 мес. Трудоспособность восстанавливается через год.

Постепенная репозиция осуществляется посредством по­этапного увеличения разгибания позвоночника в течение 1–2 нед, каждые 2–3 дня увеличивая высоту валика, подложенного под поясничную область.

Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15–20-й день накладывают экстензионный корсет.

При необходимости оперативного лечения расправление сло­манного позвонка производят в предоперационном периоде ме­тодом одномоментной или постепенной репозиции. Во время опе­рации фиксируют остистые отростки позвонков (по одному или по два) выше или ниже места повреждения.

В послеоперационном периоде большое значение в реабилита­ции больных имеют занятия ЛФК и массаж. Через 2–3 мес реша­ется вопрос о восстановлении трудоспособности.

При переломах и вывихах шейных позвонков (из-за опасности повреждения спинного мозга) одномоментная ручная репозиция применяется очень редко. Наибольшее распростране­ние получил м е т о д вытяжения петлей Глиссона. При повреждении трех верхних шейных позвонков проводят скелет­ное вытяжение (за теменные бугры или скуловые дуги) на наклонном щите. Валик подкладывают под шею или под голову, в зависимости от наличия флексорного (угол деформации открыт кпереди) или экстензионного (угол деформации открыт кзади) перелома.

В дальнейшем (через 5–7 дней) вытяжение заменяют полу­корсетом с ошейником на 2–3 мес.

При стабильном переломе шейных позвонков проводят функ­циональное лечение: ЛФК, физиотерапия, массаж.

При наличии неврологических показаний, осложнений при­меняются оперативные методы лечения: дискэктомия, резекция выступающего кзади позвонка с заменой его костным трансплан­тантом.

Перелом остистых отростков позвонков. Причинами перелома являются прямой удар по области отростков или переразгибание и резкое сгибание позвоночника.

Симптомы: локальная боль в области сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника; при­пухлость, при пальпации — подвижность отломков. Рентгенограмма в боковой проекции указывает на линию перелома.

Лечение: обезболивание, постельный режим в течение 2–3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3–5 нед.

Повреждения костей таза

Причинами этих повреждений могут стать падение с высоты, сдавление таза при автомобильных авариях или обвалах.

Переломы костей таза в 30 % случаев сопровождаются травма­тическим шоком. Особенностью этого шока является то, что кро­ме болевого компонента, обусловленного раздражением рефлек­согенной зоны, всегда происходит значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку.

Переломы костей таза со значительным смещением отломков иногда сопровождаются повреждением внутренних органов: мо­чевого пузыря, уретры и прямой кишки.

В зависимости от участия в переломе тазового кольца и вертлужной впадины повреждения костей таза делят на следующие группы (Г. С. Юмашев, 1990) (рис. 17).

1. Краевые переломы. Это повреждения тазовых костей, не уча­ствующих в образовании тазового кольца: переломы остей, седа­лищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, перелом подвздошной кости.

37

Рис. 17. Виды переломов костей таза: а _ краевой; б — перелом без нарушения непрерывности тазового кольца; в — перелом с нарушением непрерывности тазового кольца; г — перелом с одновре­менным нарушением переднего и заднего полуколец; д — перелом вертлужной впадины

2. Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца. Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняет­ся, так как обе половины таза оказываются связанными с крест­цом — непосредственно или через другую половину. К таким по­вреждениям относят: 1) одно- или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости; 2) одно- или двусторонний перелом седа­лищных костей; 3) перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости — с другой.

3. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца. При этом каждая половина таза оказывается связанной с крест­цом только с одной стороны; резко нарушается опорность таза. К таким повреждениям относятся: 1) вертикальный перелом кре­стца; 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения; 3) верти­кальный перелом подвздошной кости; 4) перелом двух ветвей лоб­ковой кости с одной или с обеих сторон; 5) перелом лобковой и седалищных костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»); 6) разрыв симфиза.

4. Повреждения с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня). При этих повреждениях пол­ностью утрачивается связь одной половины таза с крестцом. Опор­ность таза отсутствует. Половина таза, не связанная с крестцом, под действием мышц спины и живота смещается вверх. Различа­ют: 1) двусторонний перелом типа Мальгеня, когда переднее и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон; 2) односторон­ний, или вертикальный, перелом типа Мальгеня — перелом пе­реднего и заднего полуколец с одной стороны; 3) косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня, когда переднее полукольцо ломается с одной стороны, а заднее — с другой; 4) сочетание разрыва симфиза с переломом заднего полукольца; или сочета­ние разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом заднего полукольца; или сочетание разрыва крестцово-подвздош­ного сочленения с переломом переднего полукольца.

5. Переломы вертлужной впадины. К ним относятся: 1) пере­лом края вертлужной впадины; 2) перелом дна вертлужной впа­дины, который может сопровождаться центральным вывихом бед­ра — смещением его головки внутрь в сторону полости таза.

Краевые переломы. Возникают в результате прямой травмы или при непродолжительном сдавлении таза. Переломы передневерх-ней ости могут быть отрывными при резком напряжении мышц (во время бега, игры в футбол). Переломы крестца и копчика час­то возникают при падении на ягодицы. При краевых переломах шока обычно не наблюдается.

Симптомы: боли, припухлость, патологическая подвижность в области перелома. При переломе в области крестца отмечаются болезненность во время дефекации, усиление боли при попытке сесть.

Лечение: обезболивание в месте перелома; для расслабления мышц и создания покоя в месте перелома больного укладывают на спину, а ногу на поврежденной стороне — на шину Белера. При переломах крестца и копчика под поясничный отдел позво­ночника подкладывают широкий валик. Иногда разгрузка места перелома достигается применением гамака.

С первых дней лечения назначают ЛФК и физиотерапию.

При необходимости прибегают к оперативному лечению — фиксации сместившегося фрагмента кости шурупом или штиф­том. При переломе копчика удаляют отломок.

Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца.

Симптомы: боли в области лобка (при переломе лобковых кос­тей), усиливающиеся при попытке движения ногой. Часто боль­ной не может оторвать от опоры прямую ногу (симптом «прилип­шей пятки») и удержать ее в приподнятом положении.

Лечение: после анестезии места перелома больного укладывают на жесткую кровать со щитом. При одностороннем переломе ногу на поврежденной стороне укладывают на шину Белера. При дву­стороннем переломе больной принимает «положение лягушки» (по Волковичу): ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены. Под колени подкладывают валик (рис. 18). Постельный режим соблюдают в течение 4–5 нед; применяется ЛФК. Трудо­способность восстанавливается через 10–12 нед.

Рис. 18. Положение больного при переломе таза (по Волковичу): а — вид сбоку; б — вид сверху

Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца. Это тяжелые переломы, часто сопровождающиеся шоком и повреж­дением тазовых органов. Как правило, возникают при сдавлении таза или падении со значительной высоты. Разрыв симфиза может быть также результатом родовой травмы.

Симптомы: боли в тазовой области и промежности, усиливаю­щиеся при движении ногами; вынужденное положение — «поло­жение лягушки». Симптом «прилипшей пятки» резко положите­лен. Место перелома уточняется рентгенологически.

Лечение: при переломах без смещения больного укладывают на щит в «положение лягушки» на 5–6 нед (см. рис. 18). Прово­дят занятия ЛФК, физиотерапию. Если перелом со смещением, то применяют дополнительное скелетное вытяжение по оси бед­ра.

При разрыве симфиза проводят лечение на гамаке.

Хирургическое лечение симфиза показано при наличии стати­ческих нарушений в виде «утиной походки». Лобковые кости фик­сируют циркулярным проволочным швом, лавсановыми лентами и металлическими пластинами. Затем в течение 6 нед проводят лечение на гамаке.

Переломы с нарушением переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня). Это наиболее тяжелые повреждения костей таза. Симптомы: сильные боли, нарушение функции нижних конеч­ностей, кровоподтеки в области мошонки, промежности и пахо-иых связок.

Лечение: при переломе без смещения больного укладывают на гамак и проводят скелетное вытяжение (вес грузов — по 4–5 кг на каждую ногу). При смещении половины таза вверх вес груза на стороне смещения увеличивают до 10–14 кг. Срок соблюдения постельного режима —10–12 нед. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре.

Переломы вертлужной впадины. Симптомы: боль преимуще­ственно в области тазобедренного сустава, нарушение его функ­ции. Боль усиливается при осевой нагрузке на бедро и при поко-лачивании по большому вертелу.

Лечение: после анестезии таза и тазобедренного сустава накла­дывают скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой ко­сти и мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытя­жение проводят в течение 4–6 нед грузами весом 4–6 кг; затем разрешается ходьба на костылях (до 3 мес).

Если головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впа­дины, проникает в полость таза, то вытяжение двойное — за мы­щелки бедра и за большой вертел бедренной кости. После вправ­ления головки вес груза уменьшают. Вытяжение проводят в тече­ние 8–10 нед; затем в течение 4–6 мес больной пользуется ко­стылями и потом до 1–2 года — тростью.

Применяется также оперативное лечение с фиксацией фраг­ментов таза при помощи шурупов и пластин.

Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести перелома и ва­рьируют от 3 мес до 1–1,5 лет.

Контрольные вопросы и задания

1. В каких отделах позвоночника чаще всего наблюдаются переломы? Назовите причины и виды неосложненных повреждений позвоночника.

2. Расскажите о симптомах и методах лечения переломов шейных по­ звонков.

3. Расскажите о методике консервативного и оперативного лечения переломов в грудном и поясничном отделах позвоночника.

4. Дайте характеристику повреждений костей таза согласно их класси­фикации.

5. Каковы симптомы и методы лечения переломов без нарушения не­ прерывности тазового кольца?

6. Каковы симптомы и методы лечения повреждений костей таза с нарушением переднего и заднего полуколец?

7. Расскажите об особенностях лечения переломов вертлужной впади­ны.

Глава 5 Ожоги и отморожения

Ожоги

Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действи­ем высокой температуры, химических веществ, излучений и элек­трического тока.

90–95 % ожогов являются термическими; при этом в 75 % слу­чаев их причиной становятся бытовые травмы, а в 25–30 % слу­чаев — производственные.

Наиболее часто возникают ожоги от воздействия пламени, горя­чей жидкости, пара, а также при соприкосновении с горячими пред­метами. Для образования ожога имеет значение не только температу­ра травмирующего фактора, но и длительность его воздействия.

Под влиянием ожогов в организме пострадавшего происходят разнообразные изменения, выраженность которых определяют следующие факторы.

1. Глубина поражения. Для ее характеристики применяется четырехстепенная классификация ожогов.

I степень — гиперемия и отек пораженного участка, чувство жжения. При этом гибели клеток не наблюдается.

II степень — небольшие, ненапряженные пузыри со свет­лым содержимым (плазма крови). Вокруг пузырей — участки ги­перемии. Чувство жжения.

IIIA степень — обширные, напряженные пузыри с желе­образным содержимым. На месте разрушенного пузыря — влаж­ная розово-белесая поверхность.

IIIБ степень — обширные пузыри с геморрагическим содер­жимым. На месте разрушенных пузырей — плотный, сухой струп темно-серого цвета.

IV степень — ожоговый струп плотный, коричневого или черного цвета.

Ожоги I, II и IIIА степеней являются поверхностными, так как поражаются лишь поверхностные слои эпидермиса. Более глубокие поражения кожи наблюдаются при ожогах IIIБ и IV степеней.

При ожогах ША степени происходит частичное поражение росткового и базального слоев кожи; возможна самостоятельная эпителизация. При ожогах IIIБ степени отмечается гибель всех слоев кожи — эпидермиса и дермы.

2. Площадь поражения. Обычно выражается в процентах от об­щей поверхности тела и определяется разными способами.

Правило ладони: площадь ладони человека составляет 1 % по­верхности тела. Площадь ожога определяется сравнением размера ладони пострадавшего с размером ожоговой раны.

Правило девятки: площадь головы и шеи, каждой верхней ко­нечности равна 9 % от общей поверхности тела; передней, задней поверхностей туловища, каждой нижней конечности — 2 раза по () %, или 18 %; промежности — 1 %. Таким образом легко опреде­лить площадь ожога.

3. Возраст пострадавшего. У детей и стариков кожа более тон­кая, поэтому аналогичные ожоги вызывают у них глубокие пора­жения. Кроме того, в силу физиологических особенностей ожоги у них протекают тяжелее.

4. Состояние здоровья пострадавшего, перенесенные болезни.

При поверхностных ожогах, занимающих до 10–12 % поверх­ности тела, и при глубоких ожогах, занимающих до 3–4% тела, ожог протекает как местная реакция. При обширных и глубоких поражениях наблюдаются нарушения деятельности различных органов и систем, совокупность которых рассматривают как ожо­говую болезнь.

Периоды ожоговой болезни. Различают четыре периода ожого­вой болезни: 1) ожоговый шок; 2) острую ожоговую токсемию; 3) острую септикотоксемию; 4) период реконвалесценции.

Ожоговый шок возникает при наличии глубоких ожогов на пло­щади более 15–20% поверхности тела. Длительность шока со­ставляет 24–72 ч. У пострадавшего наблюдаются бледность кож­ных покровов, цианоз, снижение температуры, тахикардия, одыш­ка, озноб, рвота; вначале ясное, затем спутанное сознание. Воз­можны острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, печени, от которых больной может погибнуть.

Острая ожоговая токсемия длится от 2–3 до 14–15 сут. Этот период характеризуется выраженной интоксикацией. Клинически проявляется лихорадкой (температура тела — 38–40°), тахикар­дией, учащенным дыханием, анемией, нарушением белкового обмена, функций печени и почек.

Септикотоксемия условно начинается с 10–15-х суток после ожога. Этот период характеризуется развитием инфекции. Возбу­дители инфекции попадают в организм пострадавшего в первые часы после травмы. В ожоговой ране имеются благоприятные ус­ловия для их размножения. Ранняя бактериемия (циркуляция мик­роорганизмов в крови) в период ожогового шока может быть обус­ловлена проникновением их из кишечника и легких в сосудистое русло. Возбудителями инфекционного процесса наиболее часто являются стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палоч­ка, протей. Термические повреждения кожных покровов создают благоприятные условия для проникновения микроорганизмов в ткани вследствие снижения барьерной и бактерицидной функций кожи и естественной сопротивляемости организма. Микрофлора при ожогах, как правило, устойчива к широко применяемым антибиотикам. Этим объясняются трудности профилактики и лечения инфекционных осложнений, являющихся наиболее частой причиной смерти.

Септикотоксемия сопровождается также интоксикацией, выраженным нарушением обменных процессов в тканях (возможно развитие ожогового истощения), анемией, гипо- и диспротеинемией.

Окончанием периода септикотоксемии принято считать пол­ное очищение ожоговой поверхности, после чего начинается пе­риод реконвалесценции.

В период реконвалесценции нарушенные функции органов и си­стем организма постепенно нормализуются. В отдельных случаях j нарушения функций сердца, печени, почек могут наблюдаться даже спустя 2–4 года после травмы. Поэтому лица, перенесшие ожоговую болезнь, должны находиться под длительным диспан­серным наблюдением.

Лечение ожоговой болезни. После поступления пострадавшего в стационар проводят первичную хирургическую обработку ожо­говой поверхности.

Дальнейшее местное лечение может проводиться открытым и закрытым методами.

Открытый метод (без использования повязок) применяют в специальных палатах, в которых через антибактериальные фильт­ры подается подогретый до установленной температуры и увлаж­ненный воздух. Ожоговые раны 3–4 раза в сутки смазывают ма­зью, содержащей антисептики или антибиотики.

Наиболее распространен закрытый метод лечения ожогов, т.е. лечение с использованием повязок с антибиотиками, антисепти­ками.

И тот, и другой методы консервативного лечения направлены на создание наиболее благоприятных условий для очищения ожо­говых ран и на подготовку их (при ожогах ШБ степени) к ауто-дермопластике в возможно короткие сроки.

Основным методом лечения глубоких ожогов является опе­ративный. Существует три последовательно выполняемых вида операций: 1) некротомия — рассечение некротического струпа; 2) некроэктомия — удаление (иссечение) струпа; 3) кожная пла­стика.

Большое значение при лечении ожоговой болезни имеют заня­тия ЛФК, которые применяются практически во все периоды болезни (за исключением ожогового шока), как при консерватив­ном, так и при оперативном методах лечения.

При термических ожогах широко применяются физиотерапев­тические процедуры: УФО; диадинамические токи, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации; родоновые и сероводород­ные ванны.

Отморожения

Отморожение — это поражение тканей тела, вызванное дли-тельным действием низких температур.

В развитии отморожений немаловажную роль играют также предрасполагающие факторы, способствующие усилению холо-■ и того действия.

Среди метеорологических факторов большое значение имеет и влажность воздуха. Люди легче переносят морозную погоду, когда воздух сухой и малоподвижный, чем сырую и ветреную, когда температура близка к нулю. Описаны многочисленные случаи от­морожений при температуре воздуха -5–10 °С.

Повышение влажности воздуха понижает его теплоизоляцию и способствует увеличению теплопотерь; кроме того, снижаются теп­лоизоляционные свойства одежды и обуви.

Другим метеорологическим фактором, способствующим отмо­рожению, является сила ветра.

Немаловажное значение при возникновении отморожений имеют индивидуальные адаптационные способности организма (например, коренное население северных районов редко подвер­гается отморожениям), а также так называемая теплоизоляцион­ная защищенность. Это понятие включает не только вид тепло­изоляционного материала (шерсть, войлок и т.д.), но и особен­ности его использования. Даже самая теплая, но тесная обувь при­водит к отечности конечностей, нарушению кровообращения в них и тем самым способствует возникновению отморожений.

Большую роль играет общая сопротивляемость организма. Трав­ма, ранение, хронические заболевания способствуют возникно­вению отморожений.

Отморожение может произойти в результате алкогольного опь­янения, при котором теплопотери организма повышаются из-за расширения кожных сосудов и повышенного потоотделения.

Основной причиной гибели тканей при действии низких тем­ператур является расстройство кровообращения; возникающий вследствие этого некроз тканей в подавляющем большинстве слу­чаев является вторичным. Основным пусковым моментом разви­тия некроза при глубоких отморожениях служит стойкий и дли­тельный спазм периферических сосудов, приводящий к измене­нию сосудистой стенки, формированию тромбов.

Классификация отморожений. Отморожения делят по перио­дам и по глубине поражения.

В зависимости от развития патологического процесса во време­ни различают два периода.

1-й период — скрытый, дореактивный, когда морфологические и клинические проявления минимальны. Кожа чаще всего блед­ная, изредка цианотичная, холодная на ощупь; в зависимости от тяжести поражения может быть малочувствительной или нечув ствительной. В области отморожения, особенно в первые часы могут ощущаться жжение и парестезия. Определить глубину пора жения в этот период трудно, а порой и невозможно. Дореактив ный период заканчивается при нормализации температуры тела зоне поражения.

2-й период — реактивный, когда наблюдаются потепление покраснение кожи. Нередко возникает чувство жжения, покалы вания, появляется боль. Кожа пораженного участка принимае различные оттенки (от выраженной гиперемии до мраморног вида), нарастает отек тканей.

В первые часы и даже сутки отморожения трудно установить степень поражения тканей.

В зависимости от глубины поражения различают четыре степе­ни отморожения.

I степень возникает при кратковременном холодовом воз­действии. Гипотермия тканей выражена незначительно. Бледность кожи при согревании сменяется гиперемией; возможны синюшность или мраморность кожи. После согревания тактильная и бо­левая чувствительность сохраняются. Движения в пальцах кисти и стоп активные. Нередко на пораженных участках температура кожи выше, чем на интактных.

II степень характеризуется образованием пузырей с про­зрачной жидкостью, которые могут появляться и на 2–3-й день. Дно вскрытых пузырей представляет собой сосочково-эпителиальный слой, чаще всего покрытый фибрином. Кожа чувствитель­на к болевому и температурному воздействию. Ростковый слой не поврежден, что способствует полному восстановлению кожного покрова спустя 1–2 нед. Регенерация утраченных участков кожи происходит полностью.

III степень наблюдается при длительном воздействии холода. При этом пузыри появляются рано и наполнены кровянистым содержимым.

Анатомическая зона омертвения тканей располагается в под­кожной клетчатке. Самостоятельное восстановление кожного по­крова невозможно. После отторжения струпа развиваются грану­ляции и, если не производится пересадка кожи, образуются со­единительнотканные рубцы.

Поврежденные участки нечувствительны к механическим и термическим раздражениям.

IV степень возникает при длительной холодовой экспози­ции. Нередко сочетается с III и даже II степенью отморожения.

Граница поражения в глубину проходит на уровне костей и суста­вов. Поврежденный участок резко цианотичный, холодный на ощупь. Развитие отека происходит спустя 1–2 ч. В последующем развивается мумификация, реже — влажная гангрена.

Отморожения I и II степеней относятся к поверхностным, 111 и IV степеней — к глубоким.

Клиническая картина. При отморожении I степени общее состояние больного не страдает. Появляются боли — от умерен­ных до очень сильных. Кожные покровы красные или цианотич-пые. Кожа всегда теплая на ощупь. Отек тканей умеренно выражен и не прогрессирует; он начинает уменьшаться ко 2–3-му дню.

Если нет осложняющего дерматита, полное выздоровление на­ступает к 5–7-му дню. Возникающие в период болезни расстрой­ства кровообращения, иннервации и функции кожи повышают предрасположенность к воздействию низких температур.

При отморожении II степени боли более интенсивные и продолжительные; к ним присоединяются зуд, жжение, напря­женность тканей. Все эти симптомы чаще всего исчезают по исте­чении 2–3 дней. Отек кожи распространяется далеко за пределы пораженного участка. Спустя 7–8 дней происходит постепенное сморщивание пузырей. Эпидермальный слой слущивается и под ним выявляется вновь образовавшийся молодой розовый слой эпидермиса.

Отморожения III степени наиболее часто локализуются на концевых фалангах пальцев стоп и кистей. Наблюдаются интен­сивные продолжительные боли, образование пузырей, напол­ненных геморрагическим содержимым, некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку. Тактильная и температурная чувствительность снижена. Пульс на перифери­ческих артериях ослаблен. Отторжение некротизированных тка­ней заканчивается на 2–3-й неделе. Время отторжения струпа зависит от глубины поражения и реакции организма на травму. Затем наступает период рубцевания, продолжающийся пример­но 1 мес. Температурная реакция организма выражена в течение 1–2 нед.

При отморожениях IV степени образуются геморрагические пузыри. К исходу 1-й недели наблюдается разграничение омерт­вевших и живых тканей — демаркационная борозда; она стано­вится четкой к концу 2-й недели.

Отек тканей, как правило, занимает значительно большую площадь, чем зона мумификации. Если поражены только пальцы кисти или стопы, отек распространяется на всю кисть или стопу. При тотальном поражении кисти или стопы отек может распро­страниться на все предплечье или всю голень. Влажная гангрена чаще развивается при большой площади поражения, а также у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями сердечно-со­судистой системы. В течение недели определяется стойкая лихо­радка, которая затем сменяется субфебрильной температурой. Ха­рактерен остеопороз костей, который выявляется на 3–4-й неде­ле; он может распространяться выше области отморожения.

При обширных и глубоких отморожениях возможно развитие шока, токсемии и гнойно-инфекционных осложнений.

Лечение: применяются оперативный и консервативный методы лечения.

Отморожения I и II степеней лечат консервативно. Эффектив­ны УФО, УВЧ, микроволновая терапия, ультразвук, массаж, ЛФК.

При отморожениях III и IV степеней консервативное лечение направлено на предупреждение инфекционных осложнений. При оперативном их лечении применяют аутодермопластику для уско­рения заживления и предотвращения образования грубых рубцов.

При отморожениях IV степени после отграничения мертвых тканей производят ампутацию пораженной конечности.

В восстановительном лечении существенное значение имеют занятия ЛФК.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение понятий «ожог» и «ожоговая болезнь».

2. Расскажите о классификации ожогов и перечислите периоды ожо­говой болезни.

3. Какие предрасполагающие факторы способствуют возникновению отморожений?

4. Дайте характеристику четырех степеней отморожения и методов их лечения.