Частная патология.

Глава 34 Врожденные аномалии развития

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра составляет 60 % врожденных анома­лий развития опорно-двигательного аппарата и встречается при­близительно у одного из 500–1000 новорожденных. Дефект про­является в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчи­вое бедро (дисплазия тазобедренного сустава), врожденный под­вывих и врожденный вывих бедра (Н. В. Корнилов и др.). Частота распространения у девочек в 5 раз выше, чем у мальчиков. Чаще поражается левый тазобедренный сустав. Двусторонний вывих бедра встречается реже, чем односторонний.

Этиология и патогенез. К причинам развития данного заболева­ния относятся: задержка развития тазобедренного сустава в пери­од органо- и системогенеза; отклонение в нормальном взаимо­действии головки бедренной кости и вертлужной впадины в пе­риод внутриутробного развития под влиянием витаминного дис­баланса (особенно витамина В2); токсикоз и нефропатия бере­менных, сопровождающиеся нарушением обмена веществ; гор­мональные нарушения; наследственная дисплазия тазобедренных суставов.

Вывих бедра сопровождается растяжением связок тазобедренно­го сустава и капсулы сустава, приобретающей форму «песочных часов», укорочением мышц области тазобедренного сустава. В зави­симости от тяжести поражения тазобедренного сустава в клини­ческой медицине различают пять степеней вывиха бедра.

Клиническая картина. Врожденный вывих бедра проявляется с первых дней жизни. Кранным симптомам (до 1 года жизни) отно­сятся: асимметрия и увеличение количество бедренных складок; наружная ротация бедра со стороны вывиха; ограничение пассив­ного разведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедрен­ных и коленных суставах; относительное укорочение поврежден­ной конечности (при одностороннем вывихе); симптом Путти — Маркса — Орталони — симптом «щелчка» или соскальзывания (вправления и вывихивания бедра при отведе­нии и приведении согнутых ног). Симптом «щелчка» рано исчезает.

К поздним симптомам (после 1-го года жиз­ни, с началом ходьбы) относятся: сохраняю­щиеся асимметрия бедренных складок, наруж­ная ротация бедра; относительное укорочение конечности (при сохранении ее абсолютной длины) и ограничение отведения бедра в сто­рону; положительный симптом неисчезающе-го пульса на периферии при давлении на бед­ренную артерию; положительный симптом Тренделенбурга (рис. 26); увеличение пояснич­ного лордоза при двустороннем вывихе и по­ясничного сколиоза при одностороннем вывихе бедра; позднее начало ходьбы (чаще к 1,5 го­дам); неуверенная походка; хромота на повреж­денную ногу при ходьбе; симптом «утиной по­ходки» при двустороннем вывихе. Болей в этом возрасте не отмечается.

Рентгенологическое обследование, которое проводится после 3–4 мес жизни ребенка, помогает окончательно установить диагноз. Рис. 26. Положи- Современным методом диагностики является тельный симптом ультрасонография, позволяющая выявлять па-Тренделенбурга тологические изменения суставов с 2-недель-ного возраста ребенка (Н. В. Корнилов с соавт.). Лечение. Начинается еще в родильном доме с широкого пеле­нания в течение первых 3 мес.

При консервативном лечении в эти сроки используют: промеж-ностные подушки или сложенные в несколько раз фланелевые пе­ленки; массаж ног и ягодичных областей; пассивную лечебную гим­настику с включением упражнений на сгибание и разгибание в тазобедренном суставе и круговых вращательных движений. Упраж­нения выполняются при каждой смене пеленок. В 6-месячном воз­расте осуществляется рентгенологический контроль. Если сустав не сформировался до этого срока, лечение продолжают до 1 года.

Для лечения врожденного вывиха бедра в возрасте от 3 мес до 1 года применяют функциональные шины ЦИТО, Волкова, Вилен-ского, стремена Павлика и другие приспособления (рис. 27). Цель их применения — постепенное восстановление формы сустава и дли­тельная фиксация в положении максимальной коррекции. Продол­жаются массаж ног и ягодиц, занятия лечебной гимнастикой. В кон­це этого периода осуществляется рентгенологический контроль.

Рис. 27. Отводящие приспособления при врожденном вывихе бедра: а — шина ЦИТО; б — шина Виленского; в — шина Волкова; г — подушка Фрейка; д — стремена Павлика; е — гипсовая повязка

В возрасте от 1 года до 3 лет лечение заключается в вертикаль­ном вытяжении за нижние конечности, с постепенным разведением ног в течение 2–4 нед. В этот период применяются лечебная гимнастика и массаж для расслабления мышц в области тазобед­ренных суставов. После самовправления сустава или его вправле­ния другими методами накладывают тазобедренную гипсовую повязку в положении согнутых и отведенных бедер под углом 90°. Длительность иммобилизации составляет 9–12 мес — до хороше­го формирования вертлужной впадины и центровки головки бед­ренной кости в ней. За это время гипсовая повязка меняется 3 раза с постепенным разгибанием и приведением ног. Рентгенологи­ческое исследование проводится дважды — после вправления вы­виха и после окончания лечения. После снятия гипсовой повязки используют УФ-облучение по традиционной схеме; пресные ван­ны по 8–10 мин (температура воды 37 °С); аппликации парафина (или озокерита) на область тазобедренного сустава (температура 44–48 °С).

Полная нагрузка на конечности и ходьба разрешаются после окончательного восстановления функции тазобедренного сустава при отсутствии осложнений.

Возможные осложнения: 1) стойкие контрактуры в тазобедрен­ных суставах; 2) порочное положение бедра — сгибательная и от­водящая контрактура; 3) асептический некроз головки бедренной кости; 4) ранний деформирующий коксартроз; 5) релюксация.

Оперативное лечение применяют при отсутствии положительных результатов консервативного лечения в возрасте старше 3 лет или в том случае, если врожденный вывих бедра выявляется в возрасте старше 2 лет. Показаниями к операции также являются: децентра-ция головки бедренной кости; валыусная и антеверсионная дефор­мация шейки бедра; скошенность крыши вертлужной впадины с тенденцией к вертикальному смещению бедренной кости; укоро­чение конечности после вправления вывиха бедра.

В настоящее время, в зависимости от возраста ребенка и пока­заний к оперативному лечению, различают четыре вида опера­тивного вмешательства. В послеоперационном периоде для про­филактики осложнений рекомендуются: ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность в течение 6 мес, ГБО-тера-пия (гипербарическая оксигенация); освобождение от занятий физ­культурой в школе.

При оперативном методе лечения выделяют пять периодов вос­становительного лечения.

Первый период — предоперационный — начинается сразу после поступления в стационар и направлен на общее укрепление орга­низма, улучшение кровообращения (особенно ягодичных мышц), обучение расслаблению мышц, растяжение сгибателей и приво­дящих мышц бедра, совершенствование координационных дви­жений.

Второй период — иммобилизационный — начинается с момента завершения операции и длится: при внесуставных операциях 1,5–2 мес, при открытом вправлении — 1–1,5 мес. Это период на­правлен на стимуляцию репаративных процессов и укрепление защитных сил организма. С 3–4-го дня применяют лечебную гим­настику и массаж.

Третий период — период пассивных движений, или ранний пост-иммобилизационный — продолжается с момента снятия гипсовой повязки до начала выполнения активных движений. Он направлен на восстановление полного объема движений в ранее иммобили­зованных суставах и укрепление мышц нижних конечностей. Пос­ле снятия иммобилизации через день применяют аппликации озо­керита (температура 40–45 °С) на коленный сустав и нижнюю половину бедра; курс — 3–5 процедур. Далее озокерит наклады­вают на тазобедренный сустав и верхнюю треть бедра; курс — 15–20 процедур. Также применяются: электрофорез 5–10 % вод­ного раствора мумиё на оба сустава; электрофорез йода или каль­ция и фосфора; общее УФО; гидрокинезотерапию; фитотерапию; закаливание; диетотерапию и витаминизацию.

Четвертый период — активных движений, или поздний постим-мобилизационный — продолжается с периода активного выполне­ния упражнений до начала ходьбы с полной нагрузкой. Постепен­но решается задача увеличения объема движений и силы мышц, окружающих тазобедренный сустав. Продолжительность третьего и четвертого периодов составляет: после внесуставного вмешатель­ства — 6–7 мес, после внутрисуставной операции — 1 год.

Пятый период — совершенствования ходьбы, или диспансерный — начинается с момента начала ходьбы с полной нагрузкой на ко­нечность и длится: после внесуставного вмешательства — 6 мес, после открытого вправления — 1 год.

Лечебная физкультура является ведущим средством формиро­вания полноценного сустава (как при консервативном, так и при оперативном методах лечения), а также единственным средством поддержания психомоторного развития ребенка.

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость — это распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата у детей, которое и составляет 35,8 % врожденных аномалий развития (Н. В. Корнилов). Этот де­фект встречается у одного из 1000–1500 новорожденных. Частота его распространения у мальчиков в 2 раза выше, чем у девочек. Преобладает двусторонняя косолапость.

Этиология и патогенез. Врожденная косолапость — врожденное нарушение развития голеностопного сустава и формирующего его мышечно-связочного аппарата. Причинами могут стать: задержка развития стоп в раннем эмбриональном периоде, когда они фи­зиологически находятся в положении «косолапости»; давление пуповины на стопу; давление матки на наружную поверхность стопы при маловодий; давление опухолью тела матки; нарушение функции спиномозговых нервов; нарушение нормального разви­тия нижних конечностей в первые 3 мес жизни; наследственность.

Патологическому процессу подвержены мышцы и связки голе­ностопного сустава. Отмечаются недоразвитие и укорочение внут­ренней и задней групп связок и сухожилий сгибателей стопы. Ахил­лово сухожилие утолщено и смещено к внутреннему краю пяточ­ного бугра. Задняя большеберцовая мышца укорочена, ее брюшко утолщено. Мышцы и сухожилия стопы расположены аномально; наблюдаются добавочные мышцы. Таранная кость выдвинута кна­ружи и вперед. Изменено положение ладьевидной, кубовидной и других костей.

Клиническая картина. Характеризуется: опущением наружного и поднятием внутреннего края стопы (супинация голеностопного сустава); подошвенным сгибанием стопы (эквинус или конская стопа); приведением переднего отдела стопы (аддукция); асимметрией объема средней трети голени; снижением тонуса мышц кожной температуры и электровозбудимости на больной ноге; ротацией голени на уровне нижней трети; ограничением под­вижности в голеностопном суставе; укорочением стопы. В период начала ходьбы образуются «натоптыши» на наружном крае сто­пы; развиваются атрофия мышц голени (особенно икроножной), вальгусная деформация и рекурвация (переразгибание коленей кзади) коленных суставов. При ходьбе одна стопа переносится через другую; отмечается походка по типу «ходульной». При дву­сторонней косолапости развивается вторичный поясничный лор­доз.

Лечение. Начинается сразу же после выписки ребенка из ро­дильного дома. Различают консервативное и оперативное лече­ние. При консервативном лечении легкой формы врожденной ко­солапости ограничиваются корригирующими повязками. Для этого используются фланелевые бинты. После каждой смены бинтов 3–4 раза в день проводится пассивная корригирующая гимнас­тика (по 3–5 мин). При тяжелой форме, начиная с 1–2-месяч­ного возраста, применяются этапные гипсовые повязки, кото­рые меняют через 7 дней, в течение 4–5 мес. Позднее смену гипсовых повязок производят через 12 дней. Нередко достаточно 12–15 гипсовых повязок. Впоследствии (еще 3–4 мес) приме­няются специальные шинки, которые позволяют ребенку ходить. По истечении этого срока ребенок может носить обычную обувь. После снятия гипсовой повязки и замены ее фиксирующей съем­ной гипсовой лонгетой назначают специальный массаж и уп­ражнения для стопы и голени. Сразу после их проведения поло­жение стопы фиксируют гипсовой лонгетой. Эффективность кор­рекции повышается при использовании теплых ванн для ног с температурой воды — 36–37 °С, которые полезно применять дома, после сна.

При значительных дефектах голеностопного сустава применя­ется оперативное лечение, которое осуществляется с 3-летнего воз­раста. В этом случае производят операцию на сухожильно-связоч­ном аппарате по Т. С. Зацепину. При тяжелой типичной костной форме косолапости, по мере взросления ребенка и ходьбы с варусной постановкой стоп, развивается скручивание внутрь костей голени на границе средней и нижней третей. В этих случаях произ­водят операцию на костях стопы — в возрасте от 12 лет и старше (Н. В. Корнилов).

Основные средства ЛФК, используемые при врожденной ко­солапости, — лечение положением, физические упражнения и массаж. Хороший эффект достигается при выполнении физичес­ких упражнений после тепловых процедур — парафиновых апп­ликаций.

Врожденная мышечная кривошея

По частоте распространения врождсшии мышечная крииошея занимает 2–3-е место после врожденного иыииха бедра и врож­денной косолапости и составляет 5–14% заболеваний опорно-двигательного аппарата. Встречается преимуикч гвенно у девочек Чаще бывает правосторонней; двусторонняя крииошея встречает ся реже.

Этиология и патогенез. Врожденная мышечная крииошея — это порок развития (или недоразвития) одной из грудино-ключично-сосцевидных мышц (ГКСМ). Реже это результат дистрофических изменений мышцы при обвитии пуповиной, травмы ГКСМ в пе­ринатальном периоде, аномального развития шейного отдела по­звоночника (врожденная костная кривошея). Врожденная костная кривошея связана с дефектом развития шейных позвонков — из­менением их формы (трапециевидные, клиновидные), увеличе­нием количества позвонков, их сращением. Врожденный порок развития ГКСМ и ее повреждение во время родов (при ягодич­ном предлежании или наложении щипцов при извлечении пло­да) вызывает образование гематомы с последующим рубцевани­ем и укорочением мышцы. По утверждению Н. В. Корнилова, «сте­пень выраженности кривошеи находится в прямой зависимости от тяжести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мы­шечной ткани соединительной». Изменения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а в ряде случаев — и трапециевидной, играют основную роль в патогенезе врожденной мышечной кривошеи.

Клиническая картина. Зависит от патогенеза, возраста ребенка к моменту постановки диагноза, длительности развития заболе­вания и характера лечения. В период новорожденное™ отмечают­ся утолщение, уплотнение и укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней, средней и нижней трети. В грудном возрасте мышца выглядит как соединительнотканный тяж и от­стает в росте. Голова ребенка наклонена в сторону пораженной мышцы, лицо повернуто в здоровую сторону с одновременным отклонением назад. Ограничен поворот головы в больную сторону. При выраженной кривошее надплечье и лопатка на стороне пора­жения выше из-за укорочения трапециевидной и передней зубча­той мышц. Затылок со здоровой стороны нередко скошен, а голо­ва со стороны поражения уплощена и широка. Отмечается асим­метрия лица: различия в форме, положении и величине ушных раковин; опущение глаз и бровей на стороне поражения. На рент­генограмме выявляется только асимметрия лицевого черепа. Для средней и тяжелой форм врожденной мышечной кривошеи ха­рактерно отставание в психомоторном развитии. По мере роста ребенка отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирова­ние патологического кифоза. При декомпенсированных стадиях развивается сколиотическая болезнь в шейном и/или верхнегруд­ном отделе позвоночника. В 3–6 лет деформация становится осо­бенно выраженной.

Двусторонняя мышечная кривошея характеризуется наклоном головы назад, приближением затылка к остистым отросткам. Лицо обращено вверх. Резко ограничены повороты головы. В верхнем отделе грудной клетки выражен кифоз; компенсаторно увеличен поясничный лордоз.

Лечение. Может быть консервативное и оперативное. Консерва­тивное лечение начинается со 2–3-й недели жизни ребенка и вклю­чает массаж, лечебную гимнастику (пассивные упражнения на растягивание мышц), лечение положением, физиотерапию.

Со 2-й недели применяют соллюкс на пораженную область (ежедневно по 5 мин); курс — 10–15 процедур. С 6–8-й недели применяют электрофорез 2 % раствора йодида калия. При этом активный электрод (катод) располагают в области пораженной мышцы, а другой (анод) — в межлопаточной области или в области плеча. Продолжительность процедуры — по 10–15 мин ежеднев­но; курс —15–20 процедур. Применяют также парафиновые (озокеритовые) аппликации (температура 42–44 °С) на область пораженной мышцы продолжительностью 20–30 мин; курс — 15–20 процедур.

При нерезко выраженной врожденной мышечной кривошее консервативное лечение приводит к полному выздоровлению ре­бенка на 1–2-м году жизни. При легкой форме врожденной мы­шечной кривошеи рекомендуется использовать ортопедические аппараты, разработанные В. Б. Мироедовым (1996), основанные на принципе дистракции мягких тканей на стороне поражения. Тяжелая форма мышечной кривошеи требует консервативного ле­чения до 3-летнего возраста — до полного устранения симптомов уплотнения, утолщения и укорочения ГКСМ.

Значительное недоразвитие ГКСМ требует оперативного вме­шательства, которое проводится в возрасте 3–4 лет при нараста­ющей асимметрии лица и черепа. После соответствующего рассе­чения мышц и наложения швов накладывают торакокраниальную гипсовую повязку в положении гиперкоррекции. Иммобилизация продолжается 5–6 нед. Далее, до 6 мес, ребенок носит голово-держатель из пластмассы или другой конструкции.

В соответствии с этапами оперативного лечения выделяют пред-и послеоперационный периоды восстановления. В послеопераци­онном периоде проводят массаж совместно с физиотерапевти­ческими процедурами (желательно, ежедневно).

В комплексном лечении детей с врожденной мышечной криво­шеей первостепенное место занимают средства ЛФК: лечение положением, массаж, физические упражнения, гидрокинедотерапия.

Пупочная грыжа

При пупочной грыже ослаблен мышечный тонус передней брюшной стенки; характерно неполное замыкание пупочного кольца вследствие внутриутробной аномалии развития брюшной стенки или задержки закрытия пупочного кольца после отпаде­ния пуповины и запустевания сосудов. Из пупочного кольца (над пупком) выходят подвижные внутренние органы — сальник, петли тонкой кишки. Соматически ослабленные дети со слабо-выраженным подкожным жировым слоем, гипотоничной мышечной системой и пониженной резистентностью к воздействию вне­шних факторов в наибольшей степени подвержены пупочной грыже. Пупочная грыжа легко вправляется в брюшную полость в состоянии покоя. Ущемление пупочной грыжи у детей наблюда­ется редко.

Клиническая картина. Отмечается выпячивание кожи из пупоч­ного кольца; нередко наблюдается также расхождение прямых мышц живота. При легком надавливании на участок выпячивания ощущается «бульканье». Формы пупочной грыжи — округлая, про­долговатая. При постоянных занятиях ЛГ и массажем грыжа про­ходит бесследно. Предрасполагающими факторами развития пупоч­ной грыжи являются: запоры, кашель, повышение внутрибрюшного давления.

Лечение. Может быть консервативное и оперативное. Комплек­сное консервативное лечение включает основные средства ЛФК: лечение положением, общий массаж и физические упражнения, а также фиксацию грыжи тейповым лейкопластырем или наложе­ние повязки из эластичных бинтов. На фоне такого лечения обыч­но в 3–5-летнем возрасте пупочное кольцо уменьшается в разме­рах и самостоятельно закрывается. Если этого не происходит, при­меняют оперативное лечение.

Контрольные вопросы и задания

1. Каковы распространенность и этиопатогенез врожденного вывиха бедра?

2. Назовите наиболее характерные клинические признаки ВВБ.

3. Какие методы и средства консервативного лечения применяются при этом заболевании?

4. Каковы распространенность и этиопатогенез врожденной мышеч­ной кривошеи?

5. Расскажите о клинических признаках и методах лечения ВМК.

6. Каковы распространенность и этиопатогенез врожденной косола­пости?

7. Назовите наиболее характерные клинические признаки ВК.

8. Охарактеризуете этапы консервативного лечения ВК.

9. Расскажите о пупочной грыже и ее лечении.

Глава 35 Заболевания сердечно-сосудистой системы

Ревматизм

Ревматизм (болезнь Сокольского — Буйо) — это хроническое инфекционно-аллергическое заболевание с системным пораже­нием соединительной ткани. В 80 % случаев развивается в детском возрасте (7–15 лет), в 30 % случаев имеет семейный характер. До 2 лет данное заболевание практически не встречается.

Ревматизм является основной причиной приобретенного по­рока сердца у детей. Возбудителем данного заболевания являются стрептококки группы А. Отмечена генетическая предрасположен­ность организма к данному заболеванию. Согласно классифика­ции А. И. Нестерова, различают активную и неактивную фазы рев­матизма; для каждой из них характерны специфические формы клинико-морфологического поражения сердца и других органов.

Клиническая картина. Разнообразна; болезнь может иметь ост­рое или постепенное течение. Острому течению предшествует ан­гина, после которой через 2–3 нед вновь повышается температу­ра; появляются общая слабость, болезненность при движениях в суставах, покраснение и припухлость в крупных суставах конеч­ностей, кожа над которыми становится горячей. Быстро развива­ется полиартрит, который сопровождается повышением темпера­туры тела до 38–40°, с обильным потоотделением, но без озноба. Суставы поражаются симметрично; коленные, лучезапястные, го­леностопные, локтевые. Поражение суставов носит нестойкий ха­рактер и через 1,5–2 нед проходит бесследно. При этом типична «летучесть» воспалительных изменений, с характерным быстрым обратным развитием артритических явлений в одних суставах и таким же быстрым их нарастанием в других. Продолжительность острого периода — около 2 мес, но патоморфологические изме­нения сохраняются до 6 мес.

В подостром периоде и при затяжном течении ревматизма (до 1 года) клиническая картина развивается постепенно. Отмечают­ся постоянные рецидивы заболевания, которые приводят к фор­мированию порока сердца и развитию сердечной недостаточно­сти. Исход заболевания при таком течении неблагоприятный. Под-острый период ревматизма длится до 4 мес.

Как уже говорилось, ревматизм имеет две фазы — активную и неактивную. В свою очередь в активной фазе ревматизма различа­ют три степени активности: I — минимальная, II — умеренная, III — максимальная.

Ревматизм может поражать и нервную систему. Примером рев­матического поражения нервной системы является малая хорея (или «пляска святого Витта»), которая проявляется повышенной возбу­димостью, непроизвольным подергиванием конечностей, грима­сами, быстрой утомляемостью. Болезнь может начаться как на фоне явных проявлений ревматизма с поражением сердца и суставов, так и в случае скрытого, вялотекущего ревматизма.

Лечение. Консервативное — длительное, поэтапное. Осуще­ствляется в три этапа: первый этап (продолжительностью 1,5–2 мес) — лечение в стационаре; второй этап (продолжи­тельностью 2–3 мес) — долечивание и реабилитация в санато­рии; третий этап — профилактика и диспансерное наблюде­ние районным ревматологом.

Острый период заболевания протекает в стационаре, дальней­шее лечение осуществляется в санатории и поликлинике. Оно на­правлено на минимизацию органических поражений сердца и су­ставов, расширение функциональной адаптации ребенка к обыч­ным бытовым и учебным нагрузкам. В зависимости от тяжести и течения заболевания определяются режим и степень двигатель­ной активности.

На первом этапе (при строго постельном режиме) ис­пользуются лекарственная терапия, дыхательные и общеразвивающие упражнения, стимулирующие кровообращение.

На втором этапе восстановительного лечения продолжа­ется комплексное применение лекарственной терапии (с умень­шением дозы вдвое), расширяется объем физических нагрузок, повышается нагрузка на занятиях лечебной гимнастикой.

Третий этап длится до тех пор, пока детей, перенесших ревматизм, передадут для наблюдения в подростковый кабинет. На этом этапе осуществляется вторичная профилактика, на­правленная на предупреждение прогрессирования и рецидивов рев­матизма с помощью бициллина (не менее 3 лет). Весной и осенью (в течение 3–4 нед) осуществляется курсовое лечение ацетилса­лициловой кислотой в возрастной дозировке. В последующие 2 года осуществляется только сезонная профилактика рецидивов ревма­тизма (в течение 6–8 нед).

На всех этапах восстановительного лечения важным средством является лечебная физкультура, которая начинает применяться после стихания острых проявлений ревматизма и длится в тече­ние всего восстановительного периода.

Миокардит

Миокардит — поражение сердечной мышцы воспалительно-дегенеративного характера, при котором повреждаются мышеч­ные волокна или соединительнотканная строма. По характеру про­исхождения различают ревматический, инфекционный (вирусный, бактериальный), аллергический (лекарственный, сыво­роточный, поствакцинальный), идиопатический (невыясненной природы) миокардиты. По характеру течения различают острый, подострый и хронический миокардиты, возникающие как ослож­нение различных инфекционных заболеваний (скарлатины, крас­нухи, ветряной оспы), ангины, ревматизма.

Клиническая картина. Основными признаками миокардитов являются одышка, бледность кожных покровов, слабость. Темпе­ратура тела — нормальная или повышенная. Важным, но не по­стоянным признаком является нарушение ритма сердца: тахикар­дия, брадикардия, экстрасистолия. Могут отмечаться глухость то­нов сердца, систолический шум; АД снижено.

Острый миокардит развивается обычно у детей в первые 2–3 года жизни, на фоне вирусной инфекции или непосредственно после нее. К общим симптомам острого миокардита относятся: утомляемость, бледность, потливость, снижение аппетита; иног­да -— тошнота, рвота, боли в животе, симулирующие острый ап­пендицит. Дети более старшего возраста предъявляют жалобы на боли в области сердца. Тоны сердца приглушены.

Подострый миокардит чаще наблюдается у детей старше 3 лет. Эта форма заболевания имеет более длительное течение. Отмеча­ются нарушение сердечного ритма, формирование блокад.

Хронический миокардит также наблюдается чаще у детей стар­ше 3 лет — как результат острого или подострого миокардита. Нарушение сердечной деятельности обусловливает появление жалоб на повышенную утомляемость, одышку, учащенное серд­цебиение, боль в области сердца, нередко навязчивый кашель.

Течение и реабилитационный период заболевания зависят от тяжести основного заболевания, реактивности организма, свое­временного и правильно проводимого лечения. Благоприятен реа­билитационный прогноз при скарлатине и краснухе. Дифтерий­ный миокардит протекает тяжело и нередко может стать причи­ной летального исхода.

Лечение. Является комплексным и поэтапным. В остром периоде проводится в стационаре, с соблюдением постельного режима (про­должительностью от 2 нед до 1 мес). Диета должна быть обогащена витаминами и солями кальция. При тяжелой форме используется кислородотерапия. Показана антибактериальная терапия. Проводит­ся лечение сердечной недостаточности, нарушений сердечного рит­ма и проводимости. Используются средства, улучшающие процессы восстановления обмена веществ в сердечной мышце: ретаболил, рибоксин, витамины группы В и С.

Значительное место в реабилитации детей занимает лечебная физкультура.

Долечивание осуществляется в условиях местного кардиоревматологического санатория. Плановые осмотры с проведением ЭКГ осуществляются 1 раз в 3–6 мес. Запрет на профилактические прививки длится в течение 3–5 лет после выздоровления.

Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы

В последние годы отмечается тенденция роста числа детей с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Распространенность вегетативных дисфункций (вегетососудистой дистонии, вегетативного невроза, нейроциркуляторной дистонии, астеноневротического синдрома) у детей и подростков составля­ет 20–30% в популяции (Л. М. Беляева, Е. К. Хрусталева).

Нейроциркуляторная дистония. Это нейровегетативная дисфунк­ция с преимущественными нарушениями регуляции сердечно­сосудистой системы. Одна из самых распространенных форм веге­тоневроза в детском возрасте. Различают следующие типы нейро­циркуляторной дистонии: гипертонический, гипотонический, кардиальный.

Гипертонический тип обычно проявляется в пубертатный пери­од. Для него характерны: периодическое повышение артериально­го давления (преимущественно САД); головные боли; снижение работоспособности (особенно в первой половине дня) и повы­шенная утомляемость; плохое самочувствие и преходящая тахи­кардия; боли в области сердца сжимающего или ноющего харак­тера. К причинам, вызывающим указанные состояния, относятся как значительные, так и незначительные эмоциональные, умственные или физические нагрузки. Показатели АД повышаются до 135/85–140/90 мм рт. ст. при норме 125/75–130/80 мм рт. ст. для детей 12–14-летнего возраста со средним уровнем физического развития.

Гипотонический тип характеризуется повышенной утомляемо­стью, частыми головными болями, рассеянностью внимания, снижением памяти, снижением АД. Ребенок жалуется на боли в области сердца, головокружение, нарушение сна.

Кардиальный тип характеризуется изменениями в сердце, ко­торые возникают в результате нарушений нейрогуморальной ре­гуляции. Это синоним термина «функциональная кардиопатия».

Функциональные изменения сердца связаны с нарушением транспортной функции сердца, что характерно для периода ин­тенсивного роста опорно-двигательного аппарата ребенка, соот­ветствующего первому скелетному вытяжению (6–7 лет). Орга­нических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы не отмечается.

Клиническая картина характеризуется наличием тахикардии, повышенной утомляемости и потливости, шумов в сердце.

Лечение. Является комплексным и длительным. Вначале необ­ходимы нормализация режима дня и оптимизация соотношения физических и умственных нагрузок. Борьба с гиподинамией, за­каливающие процедуры, занятия лечебной гимнастикой и физи­ческой культурой по типовой школьной программе, посещение бассейна и сауны — обязательные составляющие лечебной про­граммы для детей. Целесообразным и очень важным является уст­ранение конфликтных ситуаций в семье и в школе. Сбалансированное, богатое минеральными веществами и витаминами пита­ние, соответствующее возрасту ребенка и его конституции, до­полняет комплексное лечение. Широко используется физиотера­певтическое лечение: гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике, парафин, озокерит на шейно-затылочную область. Может быть рекомендован электрофорез лекарственных веществ на верхнешейный отдел позвоночника. При недостаточной эффек­тивности перечисленных лечебно-оздоровительных мероприятий назначается медикаментозная терапия. Л. М. Беляева и Е. К. Хруста-лева рекомендуют начинать медикаментозное лечение с фитотера­пии. При недостаточном успокаивающем эффекте подключаются психолептики.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте характеристику наиболее распространенных заболеваний сер­дечно-сосудистой системы в детском возрасте.

2. Какова клиническая картина ревматизма?

3. Расскажите о поэтапном консервативном лечении этого заболева­ния.

4. Что такое миокардит? Назовите его разновидности.

5. Охарактеризуйте клиническую картину миокардита.

6. Расскажите о лечении этого заболевания.

7. Дайте определение нейроциркуляторной дистонии и характеристи­ку типов этого заболевания.

8. Расскажите о функциональных изменениях сердца у детей.

Глава 36 Заболевания органов дыхания

Бронхит

Бронхит — это воспалительное заболевание бронхов. Различа­ют острый и рецидивирующий бронхиты. Острый бронхит по тра­диционной классификации имеет три формы: простую, обструктивную и бронхиолит. Простая форма отличается отсутствием вы­раженных проявлений синдрома бронхиальной обструкции; она может возникать в любом возрасте. При обструктивном бронхите и бронхиолите симптомы дыхательных нарушений доминируют; эти формы встречаются у детей в первые 3 года жизни. Для боль­шинства детей воспалительный процесс проходит бесследно, од­нако у некоторых сохраняется повышенная реактивность брон­хов, которая к 2–3-м годам проходит. У детей с аллергической предрасположенностью сохраняется опасность развития бронхи­альной астмы.

Острый бронхит. Достаточно распространенное заболевание органов дыхания у детей; частота его распространения в возрасте до 4 лет составляет 200–250 случаев на 1000 детей (В. К. Таточенко). Наиболее тяжелое течение заболевания отмечается у детей грудного возраста.

Чаще всего бронхит вызывается PC-вирусом, вирусами пара­гриппа, аденовирусами, реже — стафилококками, стрептококка­ми. Бронхит может развиваться в продромальном периоде кори или в катаральном периоде коклюша. В раннем возрасте затяжное течение и повторные рецидивы болезни характерны для детей, страдающих рахитом, экссудативным диатезом. В старшем возрас­те они, как правило, связаны с наличием воспалительных про­цессов в носоглотке, развивающихся из-за нарушения правиль­ного носового дыхания, увеличения аденоидов, гипертрофии мин­далин, а также при искривлении носовой перегородки. Лишь у некоторых детей такое течение заболевания может принимать аст­матический характер и стать одной из причин развития бронхи­альной астмы.

Клинически бронхит проявляется повышением температуры тела до 38–39°, которая держится в течение 2–4 дней.

При простом бронхите кашель быстро становится влажным и через 7–10 дней проходит, однако у некоторых детей покашли­вание или редкий кашель может сохраняться 2–3 нед (слизь про­должает отделяться). Дети до 3–4 лет обычно мокроту не откашли­вают, а заглатывают. Если кашель держится дольше (до 2–4 нед), оправданно проведение рентгенологического исследования, цель которого — исключить более серьезные причины данного состоя­ния. Выслушиваются сухие хрипы; при бронхиолите хрипы «влаж­ные».

При обструктивной форме бронхита и бронхиолите, на фоне невысокой температуры, на 1–3-й день развивается одышка (50–70 дыхательных движений в минуту); выдох изменяется и стано­вится свистящим. Бронхоспазм играет значительную роль в разви­тии обструктивной формы бронхита.

Дыхательная недостаточность сохраняется при разных формах бронхита от 2 до 12 дней. Может возникать цианоз: сначала паль­цев и верхней губы, затем других участков кожи. В начале болезни при бронхиолите может развиваться конъюнктивит. Течение бронхита, как правило, гладкое, без осложнений; даже у маленьких детей болезнь редко осложняется пневмонией.

Лечение комплексное, чаще всего осуществляется в домашних условиях. Исключение составляют дети грудного возраста с выра­женными проявлениями бронхиальной обструкции. Лечение вклю­чает обильное питье, поливитамины, аспирин, отхаркивающие средства. При снижении температуры используются горчичники, банки на заднюю поверхность грудной клетки, баночный массаж спины. Возможно использование специального ингалятора «Инга-липт». При тяжелом бронхите назначают антибиотики, сульфани­ламиды, бронхолитические препараты. В период обострения при­меняются отхаркивающие средства (либексин, бронхолитин), ин­галяции подогретой минеральной водой, раствором питьевой соды или эвкалиптового масла. Постельный режим, дренажные положе­ния, физические и дыхательные упражнения, тепловые процеду­ры, паровые ингаляции составляют основу консервативного лече­ния детей. Различные средства ЛФК можно применять со 2–3-го дня начала болезненного процесса. Субфебрильная температура не является противопоказанием к назначению средств ЛФК: лечения положением, физических упражнений, массажа; в дальнейшем — закаливания. Постуральный дренаж с вибромассажем грудной клетки выводит вязкую мокроту, которая при кашле не удаляется.

Рецидивирующий бронхит. Диагностируется у детей, болеющих острым бронхитом 3 раза в год и более. Чаще всего встречается у дошкольников. Обострения возникают на фоне ОРВИ, которые у большинства детей редко вызывают бронхит. Между обострения­ми дети являются практически здоровыми.

Рецидивирующий бронхит протекает по типу острого бронхита, но с удлиненным периодом кашля — 2–4 нед. Кашель влажный, усиливающийся в ночное время. Продолжительность периода по­вышения температуры такая же, как и при остром бронхите, — 3–5 дней, однако субфебрилитет сохраняется неделями после обо­стрения. Может выявляться скрытый бронхоспазм.

В младшем школьном возрасте бронхиты встречаются реже или вообще не возникают. Лишь у детей с бронхоспазмом заболевание может перерасти в астматический бронхит.

Леченые рецидивирующего бронхита в период обострения та­кое же, как и острого бронхита. Отличие заключается в длитель­ности воздействия применяемых средств. В период обострения наз­начают антибиотики, отхаркивающие средства, бронхолитики, средства, разжижающие мокроту, обильное питье.

Дыхательная гимнастика и физиотерапевтические процедуры (ингаляции) являются обязательными составляющими комплек­сного лечения. Терапевтический эффект становится более стой­ким, если восстановительное лечение осуществляется в условиях санатория.

Острая пневмония

Острая пневмония — это острое воспалительное заболевание легких инфекционной природы с вовлечением в процесс всех структурных элементов легочной ткани и обязательным пораже­нием альвеол легких. Частота распространения острых пневмоний у детей составляет 5–15 случаев на 1000 детей; чаще болеют дети в возрасте от 1 до 3 лет.

Этиология. Острая пневмония — заболевание полиоэтиологическое, возбудителями которого могут быть вирусы, бактерии, патогенные грибки и т.д. Основными являются пневмококки (70–80%), гемофильная палочка и стафилококки (по 5–10% соот­ветственно). Вирусные инфекции (грипп, корь и др.) становятся причиной развития пневмонии лишь в 30–50 % случаев. Причи­нами заболевания также могут быть: недоношенность; переохлаж­дение; нарушение иммунных реакций; попадание слизи из зева в дыхательные пути при поперхивании из-за нарушения акта глота­ния. Так, дети с «привычным» поперхиванием составляют группу риска развития пневмонии.

Современная классификация. Различают сегментарную, очаго­вую (бронхопневмония), крупозную и интерстициальную пнев­монии. Воспалительный процесс при сегментарной пневмонии распространяется на один или несколько сегментов и долго рас­сасывается. Воспаление легочной ткани при очаговой пневмонии выходит за границы сегментов легкого, которые, сливаясь, могут занимать объем нескольких сегментов. При очаговой и сегментар­ной пневмонии поражаются мельчайшие бронхи, отмечается их закупорка. При крупозной пневмонии воспалительный процесс распространяется на целую долю легкого.

По степени тяжести заболевания острая пневмония бывает ос­ложненной и неосложненной, по характеру течению — острой и затяжной.

Клиническая картина. Может отмечаться внезапное начало за­болевания на фоне полного здоровья или медленное начало на фоне ОРВИ. Температура повышается с первого дня и достигает 38–40° и выше. Появляется кашель, нередко болезненный. У ре­бенка отмечаются повышенная возбудимость или заторможенность и сонливость; нарушается аппетит, учащается дыхание. Показате­ли ЧСС возрастают до 150–160 уд./мин. У маленьких детей неред­ко отмечается вздутие живота. Участие в воспалительном процессе плевры может вызывать боли в животе и боку. Из-за уменьшения растяжимости легочной ткани вдох затруднен в большей степени, чем выдох.

Лечение. Направлено на борьбу с инфекцией, устранение ды­хательной и сердечно-сосудистой недостаточности, восстановле­ние бронхиальной проходимости, ликвидацию морфологических изменений в легких (рассасывание очагов воспаления). Показана диетотерапия с достаточным содержанием витаминов А и С, а также с употреблением большого количества жидкости, которая теряется из-за высокой температуры тела, одышки и рвоты. Анти­бактериальная терапия назначается сразу же после установления диагноза. Для устранения дыхательной недостаточности и гипоксемии применяют бронхоспазмолитические и отхаркивающие сред­ства, вибромассаж и позиционный дренаж. Борьба с гипертерми­ей проводится при температуре тела свыше 38,5°. Начиная с ост­рого периода болезни, назначают отвлекающую и рассасываю­щую терапию: УВЧ, горчичники, горчичные и масляные оберты­вания. В подостром периоде назначают: электрофорез с хлорис­тым кальцием, алоэ и другими лекарственными веществами; УФО на грудную клетку; коротковолновую диатермию; ингаляции.

На протяжении всего восстановительного периода широко ис­пользуются различные средства лечебной физкультуры: активные, пассивные и рефлекторные упражнения, звуковую гимнастику, дыхательные упражнения, массаж и вибромассаж.

Процесс выздоровления при своевременно начатом лечении протекает быстро и без осложнений. Ребенок, перенесший пнев­монию, может считаться полностью здоровым через 1–2 мес.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — это инфекционно-аллергическое заболе­вание, с характерными приступами удушья вследствие сужения просвета мелких бронхов и активной репродукции экссудата. У де­тей чаще всего встречается инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы. Частота распространения бронхиальной аст­мы в России, согласно педиатрической статистике, — 1 %; по данным американских специалистов, дети с астматическими про­явлениями составляют от 2–3 до 4–7 % (В. К. Таточенко). В детском возрасте мальчики болеют чаще, чем девочки; в подростко­вом возрасте эти различия сглаживаются (В. К. Таточенко).

Этиология. Причины, вызывающие развитие данного заболе­вания, разнообразны. Имеется бесконечное множество аллерге­нов: домашняя пыль, перо, плесень, запах определенных видов пищи (например, жареной рыбы). Существуют продукты, имею­щие антигены, сходные с отдельными видами пыльцы. Отмече­ны случаи развития приступов астмы при употреблении яблок, орехов, моркови у детей с повышенной чувствительностью к пыльце березы.

Широко известна зависимость приступа астмы от приема ле­карств или эмоциональных стрессов; от вдыхания холодного су­хого воздуха или очень теплого (в сауне); от интенсивных физических нагрузок. Следует отметить, что плавание в бассейне не вызывает бронхоспастической реакции.

Клиническая картина. У больного ребенка периодически отме­чаются приступы удушья, связанные с резким сужением просвета бронха. Затрудняется дыхание (особенно выдох), в легких задер­живается воздух, отмечается растяжение альвеол. Вдох становится коротким, выдох — замедленным, с характерным свистящим зву­ком. Нарушается взаимодействие различных отделов центральной нервной системы, регулирующих функции гладкой мускулатуры бронхов. Повышенная возбудимость нервной системы приводит к возникновению рефлекторных спазмов бронхов и бронхиол под влиянием аллергенов.

Приступу удушья предшествуют повышенная возбудимость, раздражительность или состояние угнетенности, а также непри­ятное ощущение в области груди, свистящие хрипы. При инфекционно-аллергической форме астмы ее предвестником ста­новится инфекция дыхательных путей. Во время приступа груд­ная клетка расширена и приподнята; мышцы надплечий на­пряжены, голова втянута; дыхание шумное, сопровождающее­ся свистом и хрипами. Ребенка беспокоит сухой затрудненный, изнурительный кашель. Невозможно осуществить выдох; зрач­ки расширены, пульс учащен. У детей с многолетней бронхи­альной астмой изменяется форма грудной клетки — она стано­вится бочкообразной.

Лечение. К средствам восстановительного лечения относятся— общеразвивающие и дыхательные упражнения, упражнения на рас­слабление, массаж, спелеотерапия, дозированная ходьба, фито­терапия. Комплексное использование традиционной методики ле­чебной гимнастики с включением элементов релаксации, дре­нажной гимнастики Б. С. Толкачева, йоготерапии способствует улучшению функции внешнего дыхания.

Наряду с традиционными методиками лечебной гимнастики в практике физической реабилитации при бронхиальной астме ис­пользуют нетрадиционные методики дыхательной гимнастики А. Н. Стрельниковой, К. П. Бутейко.

Контрольные вопросы и задания

1. Какие формы бронхита вам известны и чем они отличаются?

2. Расскажите о клинической картине острого бронхита.

3. Охарактеризуйте методы лечения бронхитов (острого и рецидиви­рующего).

4. Дайте определение острой пневмонии и причины данного заболе­вания.

5. Расскажите о методах и средствах лечения пневмонии.

6. Какова распространенность бронхиальной астмы среди детей?

7. Охарактеризуйте восстановительное лечение бронхиальной астмы.

Глава 37 Заболевания нервной системы

Детский церебральный паралич

Детский церебральный паралич (ДЦП) — заболевание, связан­ное с поражением формирующегося головного мозга в период внутриутробного развития, в родах, в ранний постнатальный пе­риод. Заболеваемость ДЦП имеет тенденцию к увеличению и со­ставляет 1,88 человек на 1000 детей. Детский церебральный пара­лич не прогрессирует. По мере роста и развития ребенка может отмечаться уменьшение клинических симптомов болезни.

Этиология. На сегодняшний день известно свыше 400 вредных факторов, вызывающих поражение мозга. Особенно неблагопри­ятными считаются: гипоксия; вирусные, соматические заболева­ния в I триместре беременности; стремительные роды, стимуля­ция родовой деятельности; большая масса новорожденного; воз­раст матери старше 35 лет (особенно при первой беременности); инфекции или травмы в раннем постнатальном периоде.

В соответствии с классификацией К. А. Семеновой выделяют пять клинических форм детского церебрального паралича: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая форма, ги­перкинетическая форма, атонически-астатическая форма. Для всех форм характерны двигательные нарушения рефлекторного харак­тера. Движения возможны, но они не управляются ребенком: при­сутствуют компенсаторные движения и порочный двигательный стереотип, нарушена координация, повышен тонус мышц.

С. А. Бортфельд и Е. С. Ульрих в течении всех форм детского церебрального паралича различают четыре периода восстановле­ния двигательной сферы и социальной ориентации больного ре­бенка.

1. Острый период продолжительностью 7–14 дней. Отмечается прогрессирующее течение заболевания, имеются выраженные дви­гательные расстройства. В ряде случаев возможны периодические, судорожные приступы.

2–3. Восстановительные периоды продолжительностью: ран­ний — до 2 мес, поздний — до 1–2 лет. Характеризуются выражен­ным ранним тоническим рефлексом, который сохраняется доль­ше обычных сроков, сдерживая своевременное появление уста­новочных рефлексов и развитие движений. Страдают или отсут­ствуют врожденные рефлексы.

4. Период остаточных явлений, который начинается с двухлет­него возраста и продолжается в детстве и юношестве (при тяже­лых формах — пожизненно). Качество восстановительных меро­приятий в этом периоде во многом зависит от предшествующего систематического лечения. Отсутствие раннего лечения вызывает формирование порочных поз и движений, что затрудняет норма­лизацию двигательной сферы ребенка.

Лечение. Комплексное, включающее медикаментозные, физио­терапевтические, ортопедические, логопедические методы, гидрокинезотерапию, электростимуляцию мышц в покое и ходьбе. Особое значение в физической реабилитации детей с ДЦП имеют лечебная физическая культура и массаж. Широко применяются лечебные костюмы «Адели-92» и «Гравистат», тренажер Гросса.

В настоящее время разработано много методов моторного пе­реобучения детей с данным заболеванием: методы Бобат, Кабат, Фелис, Темпи-Фэй, К. А. Семеновой, Грофф и др., которые ос­нованы на широком применении физических упражнений и мас­сажа.

Миопатия

Миопатия — это группа наследственных заболеваний мышц, которая встречается во всех странах мира. Частота распростране­ния различных форм миопатии составляет 2–6 случаев на 100 тыс. населения.

Различают врожденную непрогрессирующую миопатию и прогрес­сирующую мышечную дистрофию (ранняя детская, детская, юно­шеская и поздняя формы). Прогрессирующая мышечная дистро­фия также подразделяется на формы в зависимости от преимуще­ственной локализации миодистрофического процесса (например, плечелопаточно-лицевая, тазоплечевая).

Морфологические изменения при миопатии характеризуются нарастающей атрофией скелетных мышц, которые уменьшаются в объеме и становятся плотными, бурого цвета, вследствие разра­стания соединительной ткани или, напротив, увеличиваются в объеме за счет жировой клетчатки.

Клиническая картина. Характеризуется повышенной утомляе­мостью и слабостью мышц, симметричными мышечными атрофиями, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов. При отдельных формах заболевания отмечается псевдогипертрофия, когда объем пораженных мышц увеличен при снижении их силы. При локализации миодистрофического процесса в области лица мимика больных становится бедной. Гипомимия приводит к ха­рактерному выражению лица — «мимическое лицо». Следствием атрофии круговой мышцы рта является «поперечная улыбка». Губы утолщены и несколько вывернуты кнаружи — «губы тапира». На лбу отсутствуют морщины — симптом «полированного лба». По­ражение мышц мягкого нёба, глотки и гортани проявляется нару­шением глотания и фонации.

Симптомы поражения мышц плечевого пояса: ограничение объема активных движений в проксимальных отделах верхних ко­нечностей; отставание лопаток от туловища — симптом «крыло­видных лопаток»; отсутствие сопротивления мышц плечевого по­яса при поднимании больного под мышки — симптом «свобод­ных надплечий». Плечи больного поднимаются вверх, а голова как бы проваливается между ними.

Атрофия мышц спины и тазового пояса проявляется наруше­нием осанки и походки: выражен гиперлордоз позвоночника; го­лова несколько запрокинута назад; туловище при ходьбе ритмич­но раскачивается — «утиная походка». Затруднены подъем по лест­нице, вставание из положения сидя. Для того чтобы принять вер­тикальное положение, больной вынужден прибегать к помощи рук, опираясь на соседние предметы или собственные бедра — «вставание лесенкой», или симптом «лестницы».

При атрофии косых мышц живота наблюдается симптом «оси­ной талии». Нарушение походки по типу «степпажа» или «пету­шиной походки» характерно для локализации миодистрофического процесса в мышцах голени и стопы. Поражение мышц приводит к ограничению подвижности суставов — вплоть до образования кон­трактур. Присоединяющаяся (как правило, в поздней стадии за­болевания) легочно-сердечная недостаточность является следстви­ем миодистрофического процесса в миокарде и дыхательной мус­кулатуре.

Лечение. Комплексное, включающее медикаментозные и фи­зиотерапевтические средства, массаж и лечебную физкультуру. Общая цель комплексного лечения миопатии — замедление па­тологических процессов. Больным детям назначают сосудорас­ширяющие препараты. ЛФК и электростимуляция, физиолече­ние способствуют задержке развития контрактур. В случае их по­явления проводят многократное (каждые полчаса) щадящее ра­стягивание мышц с наложением лонгет и шин в период сна.

Полиомиелит

Полиомиелит — острое вирусное, воспалительное заболевание, вызывающее в сером веществе спинного мозга гибель тел клеток, управляющих движениями. В основе заболевания лежит поражение центральной нервной системы. Путь распространения вируса мно­гообразен: через пищу, воду, воздух, при контактах с больным.

Чаще болеют дети в возрасте от 3–6 мес до 7 лет; взрослые болеют реже. Инкубационный период составляет 2–35 дней (чаще 7–14 дней).

Лечение. При паралитической форме полиомиелита начинает­ся в препаралитиеском периоде с применения комплекса мероприятии, повышающих защитные силы организма. Назначают гам­ма-глобулин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. В этом периоде заболевания строго ограничена любая двигательная ак­тивность, усиливающая развитие параличей. Используются аналь­гетики; жесткие матрацы, устраняющие давление простыни на мышцы; горячие влажные укутывания, тепловые компрессы и процедуры (соллюкс), аппликации озокерита.

В паралитическом периоде с целью предотвращения развития контрактур и снятия боли используется правильное функциональ­ное положение тела. По окончании нарастания паралича приме­няют пассивные, а затем активные движения в суставах и легкий массаж. Ортопедическое лечение начинается с данного периода и продолжается в восстановительном и резидуалъном периодах.

Контрольные вопросы и задания

1. Что такое детский церебральный паралич (ДЦП)?

2. Какие периоды восстановления двигательной сферы ребенка, стра­дающего ДЦП, вам известны?

3. Назовите формы ДЦП.

4. Какова методика лечения ДЦП?

5. Что такое миопатия? Назовите ее формы.

6. Охарактеризуйте лечение миопатии.

7. Дайте определение полиомиелита. Расскажите о методике лечения этого заболевания.

Глава 38 Инфекционные заболевания

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) и острое респираторное заболевание (ОРЗ) занимают одно из первых мест среди заболеваний детей раннего и дошкольного возраста. Часто болеющим считается ребенок, перенесший респираторно-вирусную инфекцию более 4 раз в год. В дошкольном возрасте часто болеющим считается ребенок, имеющий: 6 и более случаев за­болевания в год — в возрасте 2–4 лет, 5 раз — в возрасте 5 лет, 4 раза — в возрасте 6 лет и старше (В. К. Таточенко).

Характерно, что в течение первого года посещения дошкольно­го учреждения 30–40 % детей болеют 6 и более раз в год; к третье­му году их число снижается до 6 %. Таким образом, большинство детей во второй год болеют реже, а на третий год продолжают часто болеть «немногие». Сравнительный анализ заболеваемости «организованных» (посещающих дошкольные образовательные учреждения) и «неорганизованных» (воспитывающихся дома) детей показывает, что на 2–3-м году жизни заболеваемость «организо­ванных» детей выше; в 3–4 года показатели в обеих группах срав­ниваются; перед школой «неорганизованные» дети болеют чаще.

Часто болеющие дети входят в группу высокого риска развития хронической патологии и летальности раннего возраста. В дош­кольных учреждениях такие дети составляют 72,8 % (Ю. М. Копу­нов, 1980). Причины развития заболевания: хронические тонзил­литы, несанированная полость рта, неблагоприятные экологичес­кие условия.

Клиническая картина. Повышение температуры до 38–39°, ин­токсикация, выраженная вялость, потеря аппетита, наличие кашля и насморка. Слизистая носа отечна. Кашель сухой, покраснение и боль в глотке, охриплость голоса. Продолжительность заболевания — 7–10 дней; у ослабленных детей — 2–2,5 нед. Частые, повторные ОРВИ могут сопровождаться различными осложнениями — та­кими, как острая пневмония затяжной и хронической формы, формирование хронических очагов воспаления (гайморит, аденои­ды). В старшем возрасте нередко возникает бронхиальная астма. В то же время частые ОРВИ вызывают обострение основных заболева­ний (бронхиальной астмы, рецидивирующего бронхита); ухудша­ется течение хронической пневмонии. Тяжело переносят респира-торно-вирусную инфекцию дети с пороками сердца, с заболеваниями нервной системы.

Лечение. В силу отсутствия специфического (специального) лечения респираторно-вирусных инфекций первостепенное зна­чение имеет лечебная физическая культура как средство профи­лактики осложнений и неспецифической терапии.

Скарлатина

Скарлатина — одна из форм стрептококковой инфекции, про­текающая с мелкоточечной сыпью и лихорадкой, ангиной, тахи­кардией (нередко — с последующим пластинчатым шелушением кожи) и дающая осложнения (Л. А. Исаева). Болеют преимуще­ственно дети 2–7-летнего возраста. Дети первого года жизни скар­латиной не болеют, что связано с наличием иммунитета, полу­ченного от матери. Скарлатина редко встречается также в подрост­ковом и взрослом возрасте. Перенесенная инфекция оставляет стой­кий иммунитет, однако могут наблюдаться повторные случаи за­болевания.

Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Заражение происходит только на относительно близком расстоя­нии (в комнате или в палате). На соседние помещения инфекция не распространяется.

Клиническая картина. В типичных случаях скарлатина имеет три­аду характерных симптомов: лихорадка, сыпь, тонзиллит (воспа­ление нёбных миндалин). Инкубационный период длится не бо­лее 7 дней, чаще 2–3 дня; при некоторых формах период укора­чивается до нескольких часов. Начало заболевания, как правило, острое и внезапное: повышается температура тела, ухудшается самочувствие; отмечаются головная боль, отказ от приема пищи. Рвота является одним из наиболее характерных начальных симп­томов скарлатины. Максимальная температура наблюдается к концу первых — началу вторых суток.

Острый тонзиллит, развивающийся с первых часов, проявля­ется болью в горле при глотании, яркой гиперемией миндалин, нёбного язычка и нёбно-язычных дужек. Отмечаются увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Затем по все­му телу появляется характерная ярко-розовая или красная мелко­точечная сыпь, очень густо расположенная. В паховых и локтевых сгибах, внизу живота, на боковых поверхностях грудной клетки, в подмышечных впадинах и подколенных ямках, на щеках сыпь наиболее выражена. В целом кожа больного ребенка очень сухая и шероховатая, как наждачная бумага, красная (как ошпаренная). Выраженной особенностью скарлатины является белый носогуб-ный треугольник, захватывающий верхнюю губу и подбородок.

В начальном периоде болезни могут отмечаться тахикардия, небольшое повышение артериального давления; к началу второй недели эти симптомы сменяются брадикардией, дыхательной аритмией, снижением артериального давления. Отмечаются сис­толический шум, приглушение тонов сердца. Иногда возникает расширение границ сердца — данный симптомокомплекс полу­чил название «скарлатинное сердце» (по определению Н. Ф. Фи­латова).

Выделяют две формы скарлатины — типичную и атипичную. При типичной форме болезни отмечается триада признаков: лихо­радка, сыпь, тонзиллит. К атипичной форме относят ожоговую и раневую скарлатины, при которых входными воротами инфекции являются раневая или ожоговая поверхность. Кроме того, к ати­пичной форме относят скарлатину, протекающую без повыше­ния температуры или при отсутствии сыпи.

По тяжести заболевания при типичной форме скарлатины различают легкую, среднюю и тяжелую степени, что устанав­ливается в первые дни заболевания в зависимости от выражен­ности симптомов. Скарлатина тяжелой формы практически не встречается.

Возможные осложнения (развивающиеся после или во время скарлатины): отит, лимфаденит, синовит, нефрит, ревматизм.

Лечение. Осуществляется в большинстве случаев в домашних условиях, с применением медикаментозной терапии (антибиотиков) при строгом соблюдении санитарно-гигиенического режима (частое проветривание, влажная уборка).

Для восстановления сниженных болезнью функций сердечно­сосудистой системы и мышечного тонуса целесообразно исполь­зование разнообразных средств лечебной физкультуры.

Краснуха

Краснуха — это инфекционное заболевание, которое сопровождается сыпью и увеличением затылочных лимфатических у лов. Чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста. Пик заболеваемости приходится на апрель—июнь.

Возбудителем заболевания является вирус, а источником ин­фекции — больной краснухой: за неделю до появления сыпи и в течение недели после высыпания. Путь передачи инфекции -— воз­душно-капельный, контактный. Вирус погибает при нагревании до 56 °С, при высушивании, под действием УФ-лучей и дезинфи­цирующих средств.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 15–24 дня. Характерно острое начало заболевания. Основным симпто­мом краснухи является сыпь, которая появляется в течение не­скольких часов, с преобладанием на щеках, на разгибательных поверхностях рук и ног, на ягодицах. Сыпь пятнистая, с округлы­ми очертаниями, не имеющая выраженной тенденции к слиянию. В среднем сыпь держится 3–5 дней и бесследно исчезает — без шелушения и пигментации. Температура тела может оставаться нор­мальной или повышаться до 38° и держится 1–3 дня. Слабо выра­жены катаральные явления. Увеличиваются шейные лимфатичес­кие узлы, расположенные позади ушных раковин. Отмеченные сим­птомы ярко выражены у взрослых, в меньшей степени — у детей.

В 25–30% случаев краснуха протекает без сыпи, с характер­ным умеренным повышением температуры и увеличением лим­фатических узлов. Осложнений после этого заболевания у детей и взрослых, как правило, не бывает.

Лечение. Специальное лечение отсутствует. Действующая в на­стоящее время инструкция требует изолировать из коллектива де­тей, больных краснухой, на 5 дней от начала высыпания. В насто­ящее время создана вакцина для активной иммунизации против краснухи, особенно необходимая девушкам и женщинам, не име­ющим иммунитета к этому заболеванию.

Ветряная оспа

Ветряная оспа — инфекционное заболевание, протекающее с характерной пузырьковой (везикулезной) сыпью. Большинство детей перенос и ппряную оспу до 10 лет. Как правило, болезнь протекает легко, без осложнений.

Возбудите in-м ветряной оспы является вирус, не стойкий в окружающей среде и гибнущий под воздействием солнечных лу­чей (УФ-лучси), I также при нагревании. Источником заражения служит больном ветряной оспой. Путь передачи вируса — воздуш­но-капельный, при непосредственном контакте с больным. Прак­тически невозможна передача инфекции через третье лицо или через предметы ухода за больным.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 11–21 день. Быстро повышается температура, ухудшается само­чувствие, снижается аппетит, отмечается головная боль. Одновре­менно появляется сыпь палице и теле, сопровождающаяся зудом. Обязательным признаком болезни является появление сыпи на волосистой части головы; на ладонях и стопах ее почти не бывает. На слизистых оболочках дыхательных путей (глотка, гортань, тра­хея) возникают пузырьки (энантемы), которые быстро превращаются в язвочки, выбывающие боль при приеме пищи и глота­нии.

При ветряной оспе сыпь мелкая, пятнисто-папулезная; в тече­ние нескольких часов она превращается в пузырьки с прозрач­ным, позднее мутным содержимым. Через 1–2 дня пузырьки под­сыхают и образуют тонкие буроватые корочки, которые отпадают на 6–8-й день, иногда оставляя на коже неглубокие рубцы.

Высыпание происходит «толчками», через 1–2 дня, поэтому на коже одновременно видны свежие элементы сыпи и корочки. При каждом новом высыпании повышается температура.

Общая длительность высыпания колеблется в диапазоне от 2–3 до 7–8 дней.

Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы ветря­ной оспы.

Легкая форма характеризуется небольшим количеством сыпи и сопровождается лихорадкой до 38°.

Тяжелая форма ветряной оспы характеризуется обильным вы­сыпанием и ухудшением самочувствия, повышением температу­ры до 39,5–40° и возможным развитием специфической пневмо­нии.

У подавляющего большинства детей ветряная оспа не дает осложнений.

Лечение. Сыпь обрабатывают спиртом или 1 % спиртовым рас­твором бриллиантовой зелени 2–3 раза в день. При тяжелой фор­ме ветряной оспы показаны обильное питье и медикаментозная терапия. Длительность карантина — 11–21 день от начала контак­та. Карантину подлежат только дети до 3 лет. Дети и взрослые, перенесшие ветряную оспу, приобретают стойкий иммунитет. Очень редко наблюдаются повторные случаи заболевания.

Паротит

Паротит — общее инфекционное заболевание, при которой поражаются железистые органы (околоушные слюнные железы поджелудочная железа, яички, яичники) и центральная нервна система (менингит, менингоэнцефалит). Чаще болеют дети дошкольного и школьного возраста. Вспышки заболевания отмечаются преимущественно в холодное время года (осенью, зимой ил ранней весной).

Возбудителем паротита является вирус, не стойкий в окружающей среде и гибнущий под воздействием дезинфицирующи растворов, солнечных лучей (УФ-лучей), при нагревании, высушивании. Вирус устойчив к действию низких температур. Больно является источником инфекции в течение 9 дней от начала болезни. Способ передачи вируса — воздушно-капельный. Заражени происходит при непосредственном общении с больным в пределах помещения. Через третьи лица и предметы ухода инфекция и передается.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 11 23 дня. Характерным проявлением заболевания является увеличение околоушной слюнной железы; около ушной раковины появляется припухлость. Кожа не меняет цвет, контуры припухлости расплывчаты.

При пальпации в центре припухлости определяется болезненное уплотнение. Ко 2-му дню заболевания в воспалительный процесс вовлекается вторая околоушная железа. Овал лица изменяется, расширяется в нижнем отделе; появляется боль при жева­нии.

Температура тела повышается до 38–39°, ухудшается само­чувствие. Головная боль может сопровождаться рвотой. Иногда от­мечается боль в животе. Симптомы болезни исчезают к 6–10-му дню. Осложнения встречаются редко. В раннем возрасте возможно развитие отита, стоматита, пневмонии.

Лечение. Симптоматическое, включающее постельный режим, сухое тепло или масляный компресс на область пораженных слюн­ных желез, частое питье, полоскание рта после еды. Из-за болез­ненного жевания в первые дни болезни пища должна быть жидкой и полужидкой. Длительность карантина — 11–21 день от начала контакта. Карантину подлежат только дети до 10 лет. Активная им­мунизация живой вакциной осуществляется в возрасте 15–18 ме­сяцев.

Контрольные вопросы и задания

1. Перечислите наиболее распространенные в детском возрасте ин­фекционные заболевания. Какими осложнениями они могут сопровож­даться?

2. Назовите наиболее характерные клинические признаки инфекционных заболеваний.

3. Дайте определение острой респираторной вирусной инфекции. Какие дети считаются часто болеющими?

4. Расскажите о клинической картине скарлатины и ее лечении.

5. Каковы клиническая картина паротита и его лечение?

6. Расскажите о клинической картине ветряной оспы и ее лечении.

7. Каковы клиническая картина краснухи и ее лечение?