Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Гонококковый артрит

У взрослых именно гонококки являются наиболее распространенной причиной моно– и полиартрита. При этом гонококковый артрит становится значительным фактором, определяющим развитие полиартрита, особенно у молодых, активных в сексуальном отношении женщин. Диссеминация возбудителя из первичного очага в половых органах часто происходит во время беременности или менструации. Клинические проявления локализованной гонококковой инфекции при этом могут отсутствовать, поскольку процесс в шейке матки обычно протекает бессимптомно. Поэтому рекомендуется тщательное выявление возможных очагов гонококковой инфекции в уретре, шейке матки, прямой кишке и глотке. Кожные высыпания могут иметь различный внешний вид (чаще это бывают везикулопустулы) и локализуются, как правило, на наружной поверхности конечностей вокруг воспаленных суставов. В мазках содержимого пустул выявляются грамотрицательные Диплококки. Поскольку результаты посевов обычно отрицательные, то важными Диагностическими признаками служат обнаружение тендосиновита и воспалительной процесса в самих суставах. Часто на фоне полиартрита с положительными результатами посевов крови через несколько дней развивается моноартрит, который характеризуется отрицательными результатами посева крови, но положительными – синовиальной жидкости.

Таблица 8.1. Полиартриты.

¹ – Наиболее частые причины

Менингококкемия

Как и гонококкемия, менингококкемия также может явиться причиной развития полиартрита. В редких случаях хроническая форма менингококкемии, протекающая с периодическими рецидивами лихорадки, высыпаний в виде петехий и экхимоза, может ошибочно приниматься за гонококкемию. Выздоровление больного без лечения в таких случаях возможно, но, для того чтобы предотвратить вероятность развития тяжелой молниеносной формы менингококкемии, необходимо назначать антибиотики. Менингококковый менингит также иногда осложняется асептическим полиартритом крупных суставов, который выявляется существенно позже того, как лечение начато.

Синдром Рейтера

Еще одним заболеванием инфекционной этиологии, сходным с гонококковым артритом, является синдром Рейтера. Для данного заболевания характерна триада симптомов – конъюнктивит, уретрит и артрит, которые могут возникнуть в результате половых контактов или приступа диареи. Однако часто проявляются только один или два симптома. В отличие от гонококкового артрита, синдром Рейтера наблюдается исключительно у мужчин. Классическим кожным повреждением при данном заболевании является бленнорейный кератоз, связанный с гиперкератозом и проявляющийся в виде папул фиолетового цвета на подошвах и ладонях, что является достаточно характерным, хотя и не патогномоничным признаком синдрома Рейтера В редких случаях заболевание осложняется развитием клапанной недостаточности, по своим проявлениям сходной с бактериальным эндокардитом, что может привести к постановке ошибочного диагноза.

Если синдром Рейтера переходит в хроническую форму, а антибиотикотерапия не дает положительного результата, то именно это позволяет четко дифференцировать заболевание от гонококкового артрита. Хотя этиология синдрома Рейтера в значительной степени остается невыясненной, начальные стадии заболевания часто связаны со многими возбудителями кишечных болезней (сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями), а также патогенными микроорганизмами, вызывающими инфекции мочеполовой системы (хламидиями и уреаплазмами). Основным критерием для выявления индивидов группы риска при данном заболевании является типирование лейкоцитарных антигенов главного комплекса гистосовместимосги (HLA–антигенов). Данный синдром часто сопровождается развитием у больных “реактивных” артритов, в основе которых лежит асептический синовит. Позже в суставах может начаться инфекционный процесс, вызываемый возбудителями бактериальной, вирусной, микобактериальной и паразитарной природы, но наиболее распространенными возбудителями являются стрептококки групп А и G, стафилококки, Clostridium difficile, стронгилоиды, криптоспоридии, лямблии, вирус иммунодефицита человека, М. tuberculosis и комплекс М. Avium. При артрите обычно поражаются несимметричные суставы нижних конечностей (особенно коленные суставы). При этом иногда отмечаются дактилит и энтезопатия (боль в области прикрепления сухожилий к костям или капсуле сустава).

Бактериальный эндокардит

Бактериальный эндокардит часто сопровождается лихорадкой и полиартритом. Патогенез воспалительного процесса в суставах может быть связан с прямой бактериальной инвазией или иметь в основе иммунный механизм. У данной группы больных в истории болезни обычно содержатся сведения о поражениях клапанов сердца, о недавних ухудшениях в состоянии сердечно–сосудистой, нервной систем, а также работе почек. Такие симптомы, как лихорадка и уменьшение массы тела, могли появиться задолго до визита больного к врачу. Другими важными сведениями, содержащимися в истории болезни, могут быть упоминания об инвазивных процедурах, каковыми являются, например, лечение зубов или операции на ЖКТ. Осмотр больного может выявить дополнительные данные (наличие петехий, пятен Рота, спленомегалии, микрогематурии), на основании которых предполагается диагноз бактериального эндокардита. Клинические проявления вновь развившейся или усилившейся аортальной или митральной регургитации – важнейший показатель наличия у больного бактериального эндокардита. В отдельных случаях у больных с таким диагнозом посевы крови оказываются отрицательными. Следует предполагать наличие миксомы предсердия или марантического эндокардита; исключить наличие инфекционного эндокардита, характеризующегося отрицательными результатами посевов крови, все же нельзя.

Острая ревматическая лихорадка

Сочетание шумов в сердце, лихорадки и полиартрита позволяет предполагать наличие у больного острой ревматической лихорадки. Подтверждению диагноза способствует наличие у больного подкожных узелков на костных выступах, хореи или ревматической эритемы, однако эти проявления отмечаются не всегда Развивающийся при данном заболевании мигрирующий артрит часто поражает несимметричные крупные суставы. Его характерной особенностью является постоянное вовлечение в инфекционный процесс новых суставов в течение короткого срока (от нескольких часов до нескольких дней). Боль хорошо снимается аспирином. Ревматическая лихорадка гораздо чаще поражает детей, чем взрослых, особенно в период от двух до шести недель после стрептококкового фарингита, который мог клинически не проявляться. Возможны рецидивы заболевания.

Инфекционный гепатит

В ранней продромальной фазе инфекционный гепатит также часто сопровождается развитием полиартрита. На данной стадии заболевания, когда артрит уже отмечается, у больного имеются только неспецифические клинические проявления гепатита, такие как лихорадка, тошнота, рвота и вялость, но желтуха не выражена. Поскольку многие, болеющие гепатитом, – молодые люди, то ключом в постановке диагноза могут быть: сведения о недавнем путешествии в области с высокой эндемичностью, о возможных контактах с “желтушными” индивидами, повторном использовании иглы наркоманами, а также скученность людей при плохих санитарных условиях, например в домах для умственно отсталых.

Печень при гепатите бывает болезненна при перкуссии или пальпации, отмечается спленомегалия. Часто на ранних стадиях заболевания количество лейкоцитов в периферической крови уменьшается, в то время как содержание лимфоцитов, в том числе и атипичных, относительно увеличивается. Поэтому если у больного не предполагается ранняя стадия гепатита, то наличие полиартрита, лейкопении, спленомегалии, а также лихорадки может послужить основанием для постановки диагноза системной красной волчанки или других заболеваний соединительных тканей. Однако болезненность печени при перкуссии или пальпации и результаты серологических реакций на присутствие вирусов гепатита помогут дифференцировать данное заболевание от классической волчанки. Хотя развитие артритного синдрома может проявиться при любой форме гепатита, он отмечается обычно при гепатите В.

Инфекция, вызываемая парвовирусом

Парвовирус, являющийся причиной детской пятой болезни (инфекционной эритемы), может инфицировать и взрослых, особенно женщин. При этом заболевании поражаются симметричные мелкие суставы, а одним из признаков полиартрита, наблюдающимся также при ревматоидном артрите, является ощущение скованности по утрам. У некоторых больных на коже отмечаются высыпания в виде макул или эритематозных повреждений с последующей десквамацией.

Краснуха и эпидемический паротит

Иногда при выявлении этиологии полиартрита упускается из виду возможный контакт больного с возбудителем краснухи (в том числе, при вакцинации). Классической экзантемой при краснухе является розовая макулопапулезная сыпь, бледнеющая при надавливании, которая появляется в первую очередь на лице и спине. Увеличенные заднешейные и затылочные лимфатические узлы обычно имеют петехиальные повреждения. В отдельных случаях у больных отмечается тромбоцитопения. Артрит, вызванный краснухой, проходит без специфического лечения.

Эпидемиологический анамнез является решающим при диагностике артрита, вызванного эпидемическим паротитом, поскольку воспалительный процесс в суставах обычно начинается спустя одну–две недели после исчезновения симптомов паротита.

ВИЧ–инфекция

У ВИЧ–инфицированных больных в развитии полиартрита определенную роль играют лимфоциты популяции CD₈, что также наблюдается у большинства больных с положительной реакцией на HLA В₂₇. Полиартрит у данной группы больных протекает в тяжелой хронической форме с несимметричным поражением мелких суставов. Менее тяжелая форма артрита возможна у тех больных, у которых HLA В₂₇ отсутствует.

Кокцидиоидомикоз

Данный микоз наиболее часто сопровождается развитием артрита. Первичная легочная форма кокцидиоидоза по своим симптомам (лихорадка, озноб, кашель, бляшкообразная инфильтрация легких) похожа на грипп. На этой стадии обычно отмечаются узловатая эритема и боль в суставах (вероятно, иммунного происхождения) и положительный кокцидиоидиновый кожный тест. Наличие именно этого заболевания следует предполагать у людей, живущих в засушливых юго–западных районах США либо недавно вернувшихся оттуда. Тщательно собранный эпидемиологический анамнез может оказаться решающим для постановки диагноза, например в ситуации, когда больной из неэндемичного района потреблял поступающие из юго–западных штатов сырые продукты питания, зараженные артроспорами патогенных грибов.

Обычно заболевание проходит без лечения. В редких случаях болезнь прогрессирует и принимает диссеминированную форму. При диссеминированной форме кокцидиоидомикоза острый полиартрит переходит в хронический, а возбудители выявляются в синовиальной жидкости и оболочке. При диссеминированной форме отмечаются также изменение положительного кожного теста на отрицательный, постоянно высокий титр антител и неснижающаяся СОЭ.

Саркоидоз

Наличие данного заболевания, как правило, предполагают у больных с узловатой эритемой и полиартритом. Артрит обычно развивается на ранних стадиях болезни, транзиторно и симметрично затрагивает крупные суставы, сопровождаясь при этом лихорадкой, узловатой эритемой и билатеральной воротной лимфаденопатией (синдром Лефгрена). Наиболее часто эти проявления отмечаются у молодых женщин шведского, ирландского и пуэрториканского происхождения (хотя, разумеется, могут встречаться и в других этнических группах). Прогноз заболевания обычно благоприятный. Диагностическими критериями являются отсутствие эритемы в области болезненных суставов и положительная динамика артрита в ответ на применение колхицина, но не аспирина. Узловатая эритема, кроме того, может развиваться после приема сульфаниламидных препаратов или при гиперчувствительности к другим лекарствам, а также сопровождать многие инфекционные болезни. Этиология саркоидоза остается до настоящего времени невыясненной.

Инфекции, вызываемые арбовирусами

Как и в случае постановки диагноза кокцидиоидомикоза, знание географических особенностей очень важно при выявлении заболеваний, вызванных арбовирусами, лихорадки чикунгунья и О’нионг–нионг (O’nyong–nyong). Эти типы лихорадок встречаются в Африке и Юго–Восточной Азии. Симптомами заболеваний являются лихорадка, головная боль, кожные высыпания и артрит в тяжелой форме “Чикунгунья” дословно переводится как “скрючивающая”, что описывает страдания, испытываемые ее жертвой.

Болезнь укуса крысы

Данная форма инфекционного артрита встречается достаточно редко, но ее следует иметь в виду при наличии у больного таких симптомов, как лихорадка, высыпания и воспаление суставов. Возбудителями болезни укуса крысы являются либо Spirillum minus, либо Streptobacillus moniliformis. Инфекция, вызываемая S. minus, развивается спустя несколько недель после укуса и может приобретать рецидивирующее течение. Ее острый период обусловлен с воспалительным процессом в месте укуса, при этом у половины больных могут быть ложноположительные результаты анализов на выявление сифилиса. Развитие артрита при инфицировании S. moniliformis отмечается чаще. Само заболевание практически неотличимо от инфекции, вызванной S. minus, но его инкубационный период короче и составляет менее 10 дней с момента укуса. Если заражение больного произошло при употреблении им контаминированной пищи, заболевание иногда называют лихорадкой Хаверхилла. Особую группу риска в отношении инфицирования S. moniliformis составляют работники вивариев.

Сифилис

При вторичном сифилисе полиартрит сопровождается лихорадкой, аденопатией, экзантемой и энантемой. Признаками сифилитического артрита третьей стадии (третичный сифилис) считаются гуммозные или невропатологические изменения в суставах (суставы Шарко), а характерным проявлением врожденного сифилиса является возвратный гидрартроз (суставы Клуттона).

Болезнь Лайма

Болезнь Лайма, вызываемая Borrelia burgdorferi, передается человеку при укусе клеща. После начальной стадии заболевания, характеризуемой симптомами, сходными с таковыми при гриппе, и появлением на месте укуса эритемы, у больного могут развиться осложнения со стороны нервной, сердечно–сосудистой систем и суставов. Хронический артрит проявляется самое раннее через две недели после начала заболевания, но может выявиться и в более поздние сроки – в течение двух лет. Больные при этом страдают от повторяющихся приступов артрита, при котором воспаляются асимметричные крупные суставы, чаще всего коленные. У некоторых больных при этом может сформироваться киста Бейкера, а у незначительного количества заболевших развивается хроническое ревматоидноподобное воспаление, характеризуемое образованием паннуса и эрозиями кости и хряща.

Венерическая лимфогранулема

Венерическая лимфогранулема, называемая также четвертой венерической болезнью, характеризуется развитием гнойной паховой аденопатии с вовлечением нескольких лимфатических узлов и папулезными высыпаниями на половых органах, причем последние часто остаются незамеченными. Узлы могут прорываться, образуя множественные дренирующие синусы, что у женщин вызывает стриктуру прямой кишки. Обнаружение клинических проявлений настоящей или ранее протекавшей венерической лимфогранулемы позволяет установить этиологию полиартрита. Серологические реакции способствуют постановке диагноза.

Болезнь Уиппла

При болезни Уиппла полиартрит может в течение нескольких лет предшествовать другим проявлениям данного заболевания, таким как боли в животе, диарея с нарушением всасывания в ЖКТ, стеаторея, гиперпигментация и лимфаденопатия. Для постановки диагноза данного заболевания важными являются результаты биопсии тонкого кишечника, при которой выявляется большое количество ШИК–положительных макрофагов, При электронно–микроскопическом исследовании на электронограммах слизистой оболочки тонкого кишечника и лимфатических узлов хорошо видны бациллы. Метод полимеразной цепной реакции позволяет их идентифицировать как Tropheryma whippeli. После антибиотикотерапии симптомы со стороны ЖКТ существенно смягчаются, а микроорганизмы не выявляются.

Кроме указанных выше ревматической лихорадки и саркоидоза, некоторые неинфекционные заболевания, сопровождающиеся полиартритом и также способные имитировать признаки инфекционных болезней, представлены в табл. 8.2.

Таблица 8.2. Полиартриты неинфекционной природы

■ Заболевания соединительных тканей¹, особенно системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит.

■ Опухоли: лейкоз, лимфома, реже другие.

■ Саркоидоз

■ Воспалительные заболевания кишечника

■ Заболевания, обусловленные нарушением обмена веществ: подагра кальциевая подагра¹.

■ Сывороточная болезнь.

■ Гемоглобинопатии.

■ Псориаз

■ Гипо–, гипергаммаглобулинемия.

■ Амилоидоз

■ Состояние после кишечного шунтирования при лечении ожирения.

■ Синдром Бехчета

■ Семейная средиземноморская лихорадка

■ Рецидивирующий ревматизм.

¹ – Наиболее частые причины.

Таблица 8.3. Этиология полиартритов.

¹ – Типы синовиальной жидкости – при наличии соответствующих данных (см. табл. 8.3 1, с 171).

² – Бактериемия, вызываемая практически любыми микроорганизмами, может стать причиной развития моно– и полиартрита, однако приведенные в данной таблице примеры следует рассмотреть отдельно.

Таблица 8.3.1. Типы синовиальной жидкости.

Поданным McCarty, Lea & Febiger, ed., №12, p. 65.