Дифференциальная диагностика инфекционных болезней - читать бесплатно онлайн полную версию книги автора Дэвид Шлоссберг (Глава 3. Цереброспинальный плеоцитоз) #6

Глава 3. Цереброспинальный плеоцитоз

Этиологическая диагностика инфекций, поражающих центральную нервную систему (ЦНС), имеет первостепенную важность, поскольку многие из них, с одной стороны, представляют угрозу для жизни, а с другой стороны – излечимы, поэтому у клинициста должны иметься надежные критерии, позволяющие их выявлять, даже когда классические симптомы и признаки отсутствуют Кроме того, анализ этиологических факторов, вызывающих инфекции ЦНС, следует проводить как можно быстрее, с тем чтобы назначить соответствующее лечение.

Классические симптомы и признаки инфекции ЦНС включают лихорадку, головную боль, менингизм (ригидность задней поверхности шеи, симптомы Кернига и Брудзинского), психические отклонения, а также признаки повышенного внутричерепного давления Могут также отмечаться пароксизмы, парезы и параличи черепно-мозговых нервов Однако иногда выраженность этих признаков бывает слишком слабой Так, у новорожденных может не повышаться температура, а обнаруживаться только вялость и отклонения в поведении, а также иногда выбухание родничка и ригидная шея У пожилых больных обычно отмечаются повышенная температура и психические отклонения.

Постановка правильного диагноза при инфекционном поражении ЦНС может быть отсрочена из–за ошибочного предположения о взаимосвязи признаков психических расстройств с имеющимися у больных иными заболеваниями, такими как паралич, диабет или алкоголизм Действительно, эти заболевания сопровождаются депрессивными состояниями, что и объясняет в данном случае факт несвоевременного диагностирования инфекций ЦНС.

В диагностике инфекционных болезней ЦНС ведущая роль принадлежит спинномозговой пункции Однако всегда следует помнить об опасности этой процедуры для больного Если есть свидетельства наличия обширного поражения головного мозга, увеличенного внутричерепного давления, но нет явных признаков присутствия менингита, следует воздержаться от пункции, так как в противном случае может образоваться грыжа ствола мозга Если налицо отек диска зрительного нерва, необходимо быть очень осмотрительным в отношении проведения спинномозговой пункции, поскольку этот клинический симптом чрезвычайно редко сопровождает только менингит С другой стороны, само повышенное давление не является противопоказанием к спинномозговой пункции при сильных аргументах в пользу менингита, даже при наличии обширных повреждений В последнем случае следует использовать иглу малого калибра и забирать ровно столько жидкости, сколько необходимо для важнейших лабораторных исследований и посева.

Причины инфекций ЦНС можно сгруппировать в соответствии с излечимостью, а также по характеру обусловленных ими изменений в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Цереброспинальный плеоцитоз.

Поддающийся лечению специфическими антимикробными препаратами

■ ЦСЖ типа А

• Бактериальный менингит (пневмококки, менингококки, Haemophilus, стрептококки, листерия и т. д.)

• Прободной абсцесс мозга

• Амебный менингоэнцефалит

■ ЦСЖ типа Б

• Гранулематозный менингит

► Туберкулезный

► Микотический

■ ЦСЖ типа В

• Параменингеальная инфекция

► Абсцесс мозга

► Субдуральный абсцесс

► Церебральный эпидуральный абсцесс

► Церебральный тромбофлебит

► Спинальный эпидуральный абсцесс

► Отит и(или) синусит

► Ретрофарингеальный абсцесс

• Различные инфекции

► Микоплазменная инфекция

► Менингит, вызванный листерией

► Сифилис

► Болезнь Лайма

► Менингит, вызванный риккетсиями

► Лептоспироз

► Церебральная малярия

► Трихиноз

► Токсоплазмоз

► Трипаносомоз

• Токсические энцефалопатии (обусловленные системными бактериальными инфекциями)

• Вирусные инфекции (простой герпес, тип I + II; вирус опоясывающего лишая).

Не поддающийся лечению специфическими противомикробными препаратами

■ ЦСЖ типа В

• Постинфекционный и поствакцинальный энцефалит

• Вирусные менингиты (вызванные вирусами эпидемического паротита, Коксаки, лимфоцитозного хориоменингита, арбовирусом и др.)

Излечимые инфекционные заболевания ЦНС включают в себя вызванный пиогенными бактериями менингоэнцефалит, туберкулез, микотические инфекции, инфицирование простейшими и спирохетами, а также инфекции, вызванные вирусами простого герпеса и опоясывающего лишая. Излечимы также инфекции параменингеальной локализации, такие как церебральный тромбофлебит, эпидуральный абсцесс или абсцесс мозга.

Три основных типа показателей ЦСЖ при инфекциях ЦНС

Излечимые инфекции вызывают три основных типа изменений ЦСЖ (табл. 3.2). Первому типу, обозначенному нами как тип А, соответствует высокое содержание клеточных элементов, главным образом ПМЯЛ, повышенное содержание белка и низко – глюкозы. (Низкое содержание глюкозы в ЦСЖ, или гипогликорахия, означает содержание глюкозы в ЦСЖ менее чем 40% от ее содержания в сыворотке, определенное за 30 мин до спинномозговой пункции Однако на практике обычно используют результаты одновременного определения в ЦСЖ и крови.) Тип Б изменений ЦСЖ включает в себя увеличение содержания ПМЯЛ, лимфоцитов или обоих типов клеток, низкий уровень глюкозы и высокий уровень белка Он характерен, в частности, для гранулематозного и неопластического менингитов, хотя эти группы заболеваний иногда дают картину ЦСЖ, сходную с каждым из трех приводимых здесь типов изменений. Изменения ЦСЖ, выделенные нами в тип В, касаются прежде всего увеличения количества лимфоцитов, которые выявляются сотнями, тогда как уровень глюкозы остается нормальным, а уровень белка нормальным или несколько повышенным. Этот тип показателей ЦСЖ часто связан с неизлечимой вирусной инфекцией. Следует отметить, что излечимые инфекции ЦНС на практике нередко обнаруживают существенные вариации указанных “классических” типов изменений ЦСЖ.

Таблица 3.2. Основные типы ЦСЖ.

Тип ЦСЖ	Количество лейкоцитов	Доминирующий тип клеток	Содержание глюкозы	Содержание белка, мг%
Норма	<5	Все виды лейкоцитов	Норма 40–80 мг% или по меньшей мере 40% от содержания глюкозы в крови	<50
А	1.000–10.000,	90% ПМЯЛ	Низкое в большинстве случаев	100–700
Б	25–500	Лимфоциты (юные формы ПМЯЛ)	Низкое, но может быть в норме	50–500
В	5–1000	Лимфоциты (юные формы ПМЯЛ)	Нормальное, но изредка может быть низким	<100

Важно подчеркнуть, что отклонения, вызванные инфекциями, могут накладываться на уже существующие по той или иной причине изменения состава ЦСЖ, что осложняет диагностику заболевания по данному критерию. В качестве примеров можно привести больных СПИДом, у многих из которых в результате самой ВИЧ–инфекции понижено содержание лимфоцитов и повышено содержание белка, а также больных менингеальным карциноматозом.

Излечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу А

При развитии инфекций, поддающихся лечению, ЦСЖ типа А обнаруживается в случаях бактериального менингита, прободения абсцесса в мозге и амебного (вызываемого Naegleria) менингоэнцефалита. Важно подчеркнуть, что, хотя некоторые инфекции, например вирусный менингит, в своем классическом проявлении дают картину преобладания лимфоцитов в ЦСЖ, в первые 24–48 ч такие заболевания могут вызвать появление в ЦСЖ преимущественно ПМЯЛ, что соответствует типу А ЦСЖ. В качестве примера рассмотрим следующую ситуацию: у молодого человека в не очень тяжелом состоянии при исследовании ЦСЖ выявлено в 1 мкл менее 100 клеток, преимущественно ПМЯЛ. Если при этом подозревать раннюю стадию вирусного менингита, то в данном случае можно воздержаться от антимикробной терапии, но тщательно наблюдать за течением заболевания. При сохранении стабильного состояния больного через 8–24 ч следует прибегнуть к повторной пункции. Если она выявляет сдвиг в сторону мононуклеарного плеоцитоза, характерного для вирусного менингита (ЦСЖ типа В), то можно по–прежнему не прибегать к лечению антибиотиками. Если же состояние пациента ухудшится, а повторная пункция не обнаружит сдвига в сторону увеличения числа лимфоцитов, то необходимо немедленно начать лечение антибиотикам и.

Наиболее распространенные причины бактериальных менингитов

Бактериальные менингиты могут протекать с синдромами, подобными гриппозным: с головными болями, лихорадкой, сонливостью и болями в области шеи. По мере ухудшения состояния больного и увеличения выраженности данных признаков показания в пользу пункции ЦСЖ становятся все более очевидны.

Природу возбудителя можно предполагать, опираясь, в частности, на возраст больного.

Наиболее вероятные для возрастных групп возбудители перечислены ниже:

■ у новорожденных: стрептококки, особенно группы В; грамотрицательные палочки, такие как Е. coli, в особенности с антигеном капсулы К₁, а также Listeria monocytogenes.

■ в возрастных группах от 3 мес до 18 лет: Н. influenzae, менингококки, пневмококки.

■ в возрастных группах от 18 до 50 лет: менингококки, пневмококки.

■ старше 50 лет: наиболее вероятны пневмококки, изредка менингококки, грамотрицательные палочки или L. monocytogenes.

Пневмококковый менингит

Существуют несколько важных критериев, которые позволяют предполагать пневмококки в качестве этиологической причины менингита. Во–первых, пневмококки являются обычным возбудителем менингита, вторичного по отношению к пневмонии, синуситу, отиту или маститу. Во–вторых, следует подозревать пневмококковую природу менингита у больных с травмой головы, алкоголизмом, серповидно–клеточной анемией, множественной миеломой или спленэктомией. У больных с рецидивирующим менингитом пневмококк является этиологическим агентом в большинстве случаев.

Хотя при пневмококковом менингите в ЦСЖ обычно обнаруживаются и возбудители, и ПМЯЛ, на очень ранних этапах заболевания в ЦСЖ выявляется только возбудитель (ПМЯЛ отсутствуют). Смертность от пневмококкового менингита остается высокой: от 20 до 80%, особенно в старших возрастных группах. Это связано с церебральным артериитом и деструкцией головного мозга при пневмококковом поражении мозговых оболочек. В последние годы наблюдается рост резистентности пневмококков к пенициллину, поэтому не следует рассчитывать на этот антибиотик на первоначальном этапе эмпирической терапии, и, пока не получены результаты тестов на чувствительность возбудителя к антимикробным агентам, рекомендуется назначать цефотаксим или даже цефотаксим в комбинации с ванкомицином.

Менингококковый менингит и менингококкемия

Менингококковая инфекция вызывает два главных синдрома, которые в значительной степени перекрываются. На одном конце этого спектра находится менингококковый менингит – болезнь, которая поражает все возрастные группы, но чаще всего детей и здоровых молодых людей. Отмечаются как единичные случаи заболевания, так и эпидемии в изолированных учреждениях с тесным контактом, таких как воинские части, ясли, школы–интернаты. Для менингококковой инфекции особенно характерно наличие петехий, хотя они обнаруживаются и при других типах бактериальных менингитов. Дополнительную информацию на этот счет может дать окраска по Граму отделяемых кожных повреждений, в которых должны присутствовать грамотрицательные диплококки. Смертность при менингококковом менингите составляет лишь около 5%, а частота осложнений минимальна по сравнению с другими типами бактериальных менингитов. На другом конце спектра менингококковых поражений находится менингококкемия, которая может протекать молниеносно, приводя к смерти в течение нескольких часов. Данный синдром характеризуется резким повышением температуры, шоком, множественными петехиями и кровоподтеками, а также отсутствием существенного вовлечения в процесс мозговых оболочек. Анализ ЦСЖ в таких тяжелых случаях выявляет незначительное количество возбудителей, единичные ПМЯЛ, а иногда и полное их отсутствие, а также нормальный уровень белка и глюкозы. Немедленное распознавание возбудителя и начало терапии в таких случаях оказываются жизненно важными.

Менингит, вызванный Haemophilus influenzae

Данный тип менингита чаще всего наблюдается осенью или зимой, хотя может встречаться в любое время года. Наиболее частой первичной инфекцией при этом выступают фарингит, синусит, эпиглоттит или отит, которые могут не диагностироваться. Петехии при данной инфекции отмечаются редко. Менингит, вызываемый Н. influenzae, в первую очередь поражает детей в возрасте до пяти лет, но изредка встречается и у взрослых, особенно у страдающих алкоголизмом или с нарушенной выработкой иммуноглобулинов. Смертность низка (составляет около 5%), но последствия бывают достаточно серьезными. В качестве осложнений можно назвать стерильные выпоты и тромбозы вен коры больших полушарий, которые, в свою очередь, приводят к судорогам. Идентификация Haemophilus на мазках, окрашенных по Граму, представляет определенные трудности вследствие сходности микроорганизма с менингококками или, при неполном обесцвечивании, с пневмококками.

Другие причины бактериальных менингитов

Стрептококки вызывают менингиты, вторичные по отношению к синуситам, отитам или бактериемии. У детей стрептококки группы В – одни из самых распространенных этиологических агентов менингеальной инфекции. Другими возбудителями у детей раннего возраста являются энтеробактерии и синегнойная палочка. Менингит у новорожденных иногда вызван смешанной инфекцией стрептококков и грамотрицательных палочек. Заражение P. aeruginosa происходит в результате люмбального тестирования в нестерильных условиях, а достаточно редкая у взрослых инфекция, вызываемая К. pneumoniae, развивается у больных сахарным диабетом в результате бактериемии из первичного очага в мочеполовой системе.

L. monocytogenes вызывает изменения в ЦСЖ, в целом соответствующие типу А, но в течение некоторого времени (приблизительно 20%) может наблюдаться сниженное количество клеток (в основном, лимфоцитов) и нормальный уровень глюкозы. Таким образом, листерию следует предполагать как возбудителя менингита в тех случаях, когда наблюдаются изменения ЦСЖ типа А или В, в первую очередь у детей раннего возраста, а также у больных алкоголизмом, с неоплазией или иммунодефицитом, особенно затрагивающим звено T–лимфоцитов. Хотя данный микроорганизм принадлежит к грамположительным палочкам и при окрашивании по Граму похож на возбудителей дифтерии или пневмококки, в посевах листерия легко распознается по характерной для нее “беспорядочной подвижности”.

Важно отметить, что цефалоспорины третьего поколения не пригодны для лечения инфекций, вызванных листерией, так что при подозрении на листерию к цефалоспоринам следует добавить ампициллин, пенициллин или бактрим.

И наконец, факторами, способствующими заболеванию менингитом, иногда являются анатомические предрасположения, такие как проникающая травма или нейрохирургическое вмешательство (в последнем случае возбудителями выступают стафилококки и грамотрицательные энтеробациллы); дренирующие шунты (через них часто проникают коагулазоотрицательные стафилококки, дифтероиды, а также изредка грамотрицательные энтеробациллы); утечка спинномозговой жидкости (часто осложняется пневмококковой инфекцией).

Диагностические обследования для выявления специфического возбудителя бактериального менингита

Таблица 3.3. Исследование ЦСЖ.

Вышеуказанные бактериальные инфекции обычно сопровождаются изменениями в ЦСЖ по типу А, при этом бактериемия имеет место в 50% случаев, а высевы из ЦСЖ положительны примерно в 90%. Поскольку посевы крови иногда дают положительный результат при отрицательных результатах посева ЦСЖ, то при обследовании больных менингитом посевы крови следует производить в первую очередь. Наиболее важным анализом является окраска по Граму, которая помогает диагностировать возбудителя в 80–90% доказанных случаев. Бывает, что окраска по Граму выявляет возбудителя даже в том случае, когда посев дает отрицательный результат, особенно если уже проводилось лечение антибиотиками. Другими полезными лабораторными методами считаются окраска с помощью метиленового синего или акридинового оранжевого, которая может выявить возбудителя даже при отрицательных результатах окрашивания по Граму. Реакция набухания капсулы микроба в присутствии специфических антител, противоточный иммуноэлектрофорез и метод непрямого иммуноферментного анализа (ELISA–тест) идентифицируют бактериальные антигены, а недавно разработанный метод полимеразной цепной реакции имеет огромные перспективы в плане идентификации специфической нуклеиновой кислоты микроорганизма, даже если последний уже нежизнеспособен.

Прободной абсцесс мозга

Менингит может быть следствием прободения абсцесса мозга. В этой ситуации давление ЦСЖ обычно очень велико, количество клеток доходит до 100.000 в 1 мкл, причем ПМЯЛ составляют 90% от общего количества, и содержание глюкозы понижено. Дополнительным критерием в пользу прободения абсцесса мозга является присутствие в ЦСЖ у больных смеси грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, главным образом анаэробных.

Амебный менингит

Третьей причиной менингоэнцефалита, связанного с типом А ЦСЖ, является Naeglena fowlen. Данную инфекцию следует подозревать в случаях заболевания менингитом здоровых молодых людей, про которых известно, что они недавно купались в пресноводных водоемах. Мазок ЦСЖ, окрашенный по Граму, обычно не выявляет возбудителей. Но в ЦСЖ наблюдается большое число как эритроцитов, так и лейкоцитов.

Диагностика состоит в исследовании влажных неокрашенных препаратов на наличие подвижных микроорганизмов. Для данного возбудителя информативным считается окрашивание крезиловым прочным фиолетовым, а посевы ЦСЖ следует производить на обедненном агаре по методу Пэйджа. В качестве терапии рекомендуется применение амфотерицина В, хотя in vivo его эффективность не доказана родственная амебная инвазия, вызванная акантамебой, наблюдается у больных с иммунодефицитом и часто протекает с вовлечением в патологический процесс легких и кожи

Излечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу Б

Среди этиологических причин изменений ЦСЖ по типу Б на первом месте стоит туберкулез. Туберкулезный менингит обычно имеет подострое начало и прогрессирует с появлением в ЦСЖ от 200 до 300 лейкоцитов в 1 мкл, главным образом лимфоцитов По мере прогрессирования болезни содержание глюкозы постепенно падает до очень низких значений, в то время как содержание белка медленно растет Однако в ряде случаев туберкулезный менингит может напоминать бактериальный менингит, особенно после травмы, поскольку в ЦСЖ на ранних стадиях содержатся главным образом ПМЯЛ К тому же количество может существенно превышать обычные 200–300 кл/мкл С другой стороны, известны случаи, когда единственным отклонением от нормы в ЦСЖ был минимальный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов (ЦСЖ типа В).

Туберкулезный менингит у молодых людей протекает обычно как составная часть первичной инфекции, а у пожилых чаще наблюдается реактивация латентных очагов При этом туберкулиновая кожная проба положительна примерно в 80% случаев. Несмотря на то, что внемозговые поражения при туберкулезном менингите выявляются лишь в половине случаев, необходимо обследовать другие органы, особенно легкие, печень и костный мозг.

Анализ ЦСЖ, хотя и дает некоторую информацию, не является решающим в диагностике туберкулезного менингита, поскольку применяемые здесь кислотоустойчивый метод окраски и окраска фтористым хромом обычно дают отрицательные результаты.

Существует несколько приемов увеличения продуктивности окраски мазков ЦСЖ кислотоустойчивым способом.

■ если при стоянии ЦСЖ образуется пленка, именно ее следует использовать для окраски.

■ следует применять высокоскоростное центрифугирование.

■ нужно последовательно нанести на стекло от 6 до 8 капель осадка ЦСЖ, одну поверх другой, высушивая их в промежутках между нанесением, а затем окрасить этот “концентрат” ЦСЖ.

Однако даже с использованием этих дополнительных приемов окраска мазка ЦСЖ обычно дает отрицательные результаты. И хотя возбудитель высевается примерно в 3/4 случаев, для его выращивания требуется от 2 до 6 нед Поэтому при Подозрении на туберкулезный менингит лечение необходимо начинать еще до поучения результатов посевов ЦСЖ, поскольку туберкулез может провоцировать Развитие церебрального артериита, вызывать тяжелые менингеальные изменения и затрагивать черепно–мозговые нервы Билатеральный паралич VI нерва совместно с соответствующими показателями ЦСЖ очень характерен для туберкулеза. Смертность достигает 25%, несмотря на соответствующее лечение, а у 25% выбивших после туберкулезного менингита остаются психические и(или) неврологические расстройства

Менингит микозной природы

Менингит микозной природы также вызывает изменения в ЦСЖ по типу Б, но может приводить и к сдвигам по типу В. Возбудителями микозных форм менингита обычно выступают Cryptococcus neoformans или Coccidioides immitis. Изредка при менингеальных поражениях обнаруживаются гистоплазмоз или бластомикоз. В областях, не являющихся эндемичными по кокцидиомикозу, наибольшее число случаев приходится на криптококковый менингит, который также чаще всего поражает больных СПИДом. Картина ЦСЖ при криптококковом менингите сходна с таковой при туберкулезной форме, и в классическом виде оба этих заболевания протекают в подострой форме. Иногда криптококковый менингит может то затихать, то рецидивировать, оставаясь неизлеченным многие годы. Кроме больных СПИДом, эта инфекция часто поражает больных диабетом, лейкозом, лимфомой и(или) принимающих кортикостероиды, однако может вызвать менингит и у практически здоровых людей. Диагноз криптококкового менингита ставится по результатам окраски препаратов индийскими чернилами, посевов ЦСЖ, крови и мочи, а также определения криптококкового антигена в ЦСЖ и крови. Присутствие ревматоидного фактора может приводить к ложноположительным результатам определения криптококкового антигена в сыворотке, но не в ЦСЖ. При менингите криптококковый антиген выявляется в ЦСЖ более чем в 90% случаев.

Излечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу В

Ряд поддающихся лечению форм менингита вызывают изменения ЦСЖ по типу В, характеризующиеся наличием сотен клеток в 1 мкл (главным образом лимфоцитов), нормальным или слегка увеличенным содержанием белка и нормальным содержанием глюкозы. Окраска по Граму и стандартные посевы дают отрицательные результаты. Такая картина породила термин “асептический менингит”, который представляется неточным, поскольку в основе этого заболевания лежит все–таки инфекционная этиология.

Излечимые формы, дающие ЦСЖ типа В, могут быть вызваны следующими причинами:

■ частично излечимые бактериальные менингиты (редко).

■ параменингеальные очаги инфекции.

■ ряд специфических инфекционных агентов.

■ редкие случаи гранулематозного менингита (обсуждались ранее).

Частично излечимые бактериальные менингиты

Частично излечимый бактериальный менингит иногда может давать картину изменений ЦСЖ по типу В. Однако если больной ранее получал антибиотики, то изменения в ЦСЖ характерны для типа А, хотя окраска мазков по Граму и посевы дают отрицательные результаты.

Параменингеальные инфекции

К данной группе излечимых инфекций, вызывающих менингизм, лихорадку и сдвиги в ЦСЖ по типу В, относятся такие параменингеальные инфекции, как абсцесс мозга, субдуральные и эпидуральные абсцессы, церебральный тромбофлебит, мастоидит и синусит, а также позвоночный и черепной остеомиелит. Характерные проявления абсцесса мозга – головные боли, умеренный подъем температуры, изменения психики, припадки, сонливость и снижение реакции. Однако у многих больных обнаруживаются только один или два из перечисленных симптомов или признаков, поэтому даже если любой из симптомов присутствует у больного из группы риска (пациенты с пневмонией, эмпиемой, синуситом или врожденной сердечной недостаточностью) следует проводить обследование с целью исключения инфекционных заболеваний данной группы.

Если есть серьезные подозрения о наличии абсцесса мозга, следует воздержаться от пункции спинномозговой жидкости, по крайней мере до того момента, как будут установлены масштабы области повреждений методами компьютерной томографии или магнитного резонанса. Следует всегда помнить о возможности наличия множественных абсцессов, что иногда упускается из виду, особенно при выявлении одного очевидного повреждения. Почти все абсцессы мозга вызываются анаэробными кокками, анаэробными грамотрицательными палочками или аэробными грамположительными кокками, особенно стрептококками или стафилококками; часто инфекция бывает смешанной. Проверенное временем лечение абсцессов мозга – это хирургическое вмешательство (дренаж) в сочетании с антибиотикотерапией, хотя некоторые локальные бактериальные инфекции мозга (церебриты) могут разрешаться без хирургического вмешательства. Таким образом, под определение абсцесса мозга подпадает целый ряд нарушений от церебритов до инкапсулированных разжижающих абсцессов, требующих хирургического дренажа.

В ходе проведения пункции почти всегда выявляется повышение давления. Хотя при параменингеальных инфекциях в ЦСЖ, относимой к типу В, содержится некоторое количество лимфоцитов (от единичных клеток до нескольких сотен на мкл) при нормальном содержании глюкозы и высоком содержании белка, данные анализов могут существенно варьироваться, включая результаты, близкие к норме, или присутствие в ликворе ПМЯЛ. При этом различия в содержании клеточных элементов зависят от локализации абсцесса по отношению к желудочкам или субарахноидальному пространству, а также от степени инкапсуляции абсцесса, прямо пропорциональной времени его развития. Чем более остро протекает абсцесс, чем менее он инкапсулирован и чем ближе он расположен к субарахноидальному пространству, тем больше вероятность обнаружить изменения ЦСЖ типа А.

Субдуральная эмпиема является последствием синусита, в особенности хронического фронтального синусита или инфекции уха. Больные обычно жалуются на боли, лихорадку, сонливость, менингизм, а в 50% случаев заболевание может сопровождаться такими характерными признаками, как припадки, гемиплегия и гемипарез вследствие флебита кортикальной вены. Лучшим диагностическим приемом является обследование с помощью метода магнитного резонанса или ангиография. Лечение обычно включает в себя использование хирургического дренажа и антибиотиков.

Эпидуральный абсцесс мозга отличается от субдурального абсцесса отсутствием признаков, характерных для очагового поражения. Обычно он развивается как вторичный инфекционный процесс по отношению к фронтальному синуситу, и его возбудителями чаще всего оказываются пневмококки или стрептококки. Важными признаками эпидурального абсцесса служат остеомиелит лобной кости, отек лунки лба и болезненность черепа. Вероятность существования именно этого заболевания значительно возрастает, если головная боль и лихорадка персистируют и после лечения синусита или инфекции уха. Анализ ЦСЖ выявляет изменения по типу В или выдает результаты, близкие к норме. В данном случае желательной диагностической процедурой является обследование методом магнитного резонанса.

Другой причиной менингизма, лихорадки и изменений ЦСЖ по типу В может быть тромбофлебит. Он часто локализован в верхнем сагиттальном синусе (при этом характерными симптомами являются приступы и наличие септического очага), пещеристом синусе (признаки: орбитальная гиперемия со смещением глазного яблока вперед в результате нагноения в области глазного яблока или в верхней части лица) или боковом синусе (признаки: отек сосцевидного отростка височной кости, болезненность яремной вены и вздутие поверхностной вены, вторичные в отношении отита или мастоидита). Диагностические процедуры включают в себя компьютерную томографию и ангиографию. Легочная эмболия может выявляться в латеральном синусе и облегчать постановку диагноза. Лечение обязательно предполагает хирургический дренаж очага нагноения и антибиотикотерапию. Эффективность антикоагулянтов при лечении церебрального тромбофлебита спорна.

Изредка тяжелый отит, мастоидит, синусит и остеомиелит черепа вызывают изменения ЦСЖ по типу В.

Заслуживают внимания еще два синдрома с изменениями ЦСЖ по типу В. У больных с лихорадкой, повышенной чувствительностью спины и признаками компрессии спинного мозга следует подозревать эпидуральный абсцесс спинного мозга. Однако обычно эта триада признаков первоначально отсутствует в полном объеме, поэтому следует быть особенно внимательным при наличии подозрений на данный диагноз. Эпидуральный абсцесс может располагаться позади спинного мозга, где его часто обнаруживают случайно во время спинномозговой пункции. Наиболее распространенным возбудителем эпидурального абсцесса является золотистый стафилококк, преимущественно вторичный по отношению к бактериемии. В том случае, если эпидуральный абсцесс имеет переднее расположение, он обычно является вторичным по отношению к остеомиелиту позвоночника, а его бактериальные возбудители более разнообразны. У больных с остеомиелитом позвоночника эпидуральный абсцесс следует подозревать в том случае, если развиваются симптомы компрессии спинного мозга. На рентгенограммах обычно обнаруживаются изменения только мягких тканей, в то время как дефекты костей, характерные для остеомиелита позвоночника, обычно проявляются на поздних стадиях инфекционного процесса. Методами магнитного резонанса и компьютерной томографии можно установить только сам факт патологического процесса и размеры повреждения, тогда как выявление специфического возбудителя и назначение соответствующего антибиотика проводят по результатам исследования образцов для окраски и посевов, полученных при хирургическом вмешательстве. Хирургический дренаж должен быть проведен немедленно для предотвращения развития паралича.

Бактериальный эндокардит может вызывать асептический плеоцитоз, сопровождающийся диффузной энцефалопатией, менингизмом или сосудистыми синдромами типа гемиплегии. ЦСЖ при этом либо близка к норме, либо в ней выявляется небольшое количество клеток (преимущественно ПМЯЛ или лимфоцитов) при нормальном уровне глюкозы. Ликвор при данном заболевании почти всегда стерилен, кроме случаев острого эндокардита, когда имеет место типичный гнойный менингит. Известны случаи, когда течение бактериального эндокардита осложнялось развитием пневмококковой пневмонии и менингита. Данное сочетание носит название триады Ослера.

Энцефалопатия присутствует также у больных с острыми инфекционными процессами, такими как бактериемия. Эта “токсическая энцефалопатия” обычно скоротечна и поражает преимущественно детей и очень старых людей. При этом наблюдаются лихорадка, спутанность сознания, раздражительность или сонливость. Менингизм может и отсутствовать. ЦСЖ обычно стерильна, по составу она или близка к норме, или обнаруживает сдвиг по типу В. Симптомы ослабевают после лечения лежащей в основе энцефалопатии инфекции.

Изредка постинфекционный энцефалит может следовать за вирусными инфекциями, в частности корью и паротитом, а также скарлатиной. Кроме того, энцефалопатии иногда возникают после прививок от оспы, бешенства, коклюша и желтой лихорадки.

Имеется целый ряд других излечимых инфекций, вызывающих изменения ЦСЖ по типу В. Во многих местностях США, главным образом на юго–востоке, распространены риккетсиозные инфекции, например пятнистая лихорадка Скалистых гор. Такие инфекции следует подозревать у любого больного из указанного региона при наличии сильных головных и мышечных болей, лихорадки, сыпи, особенно если он подвергся предполагаемым или установленным укусам клещей. Сильная головная боль и лихорадка предполагают необходимость проведения пункции ЦСЖ, которая обычно выявляет небольшое повышение содержания лейкоцитов с преобладанием ПМЯЛ или лимфоцитов. Сыпь при этой инфекции развивается в течение 2–6 дней после начала лихорадки, возникая в виде макулопапул, которые через несколько дней прогрессируют в петехии, охватывающие сначала дистальные отделы конечностей, включая ладони и стопы, а затем туловище. В тяжелой форме лихорадка Скалистых гор может походить на менингококкемию, однако обычно сыпь при менингококкемии имеет другое распределение, стремительно появляется в ходе болезни, быстрее переходит в форму петехий и кровоподтеков и может быть болезненной.

Менингит, вызванный специфическими возбудителями

Сифилитический менингит

Острый или подострый менингит может развиться на фоне сифилиса, когда возбудитель присутствует в организме по меньшей мере в течение одного года. В 10% случаев синдром поражения ЦНС выявляется одновременно с сыпью вторичного сифилиса. Больные вторичным сифилисом обычно не имеют лихорадки, и, хотя менингит может завершиться самоизлечением, назначение пенициллина необходимо для уменьшения вероятности остаточного паралича черепно–мозговых нервов или очаговых повреждений мозга. У некоторых больных со смешанной ВИЧ и сифилитической инфекцией обнаруживается снижение уровня глюкозы в ЦСЖ.

Болезнь Лайма

Болезнь Лайма является заболеванием, вызываемым спирохетами и также Протекающим с вовлечением нервной системы. На месте проникновения в кожу возбудителя развивается обширное повреждение, называемое хронической мигрирующей эритемой, за которым может последовать развитие менингоэнцефалита. Дополнительными проявлениями неврологической формы болезни Лайма, протекающей в комбинации с менингоэнцефалитом, являются параличи черепно–мозговых нервов (особенно Суп) и радикулит.

Лептоспирозный менингит

Лептоспироз может стать причиной менингита, протекающего с лихорадкой, головной болью, миалгией и гиперемией конъюнктивы. Хотя желтуха при данном заболевании считается диагностическим критерием, у большинства больных лептоспирозом она не отмечается. Для диагностики значительными являются сведения о контактах больного с грызунами, сельскохозяйственными животными или с водой, загрязненной фекалиями этих животных. В типичном проявлении болезнь протекает двухфазно: в первой фазе отмечаются лихорадка, озноб, миалгия и головная боль в течение 3–6 дней. В этот период микроорганизмы обнаруживаются в крови и ЦСЖ. После асимптоматического интервала, длящегося от 1 до 3 дней, наступает вторая, так называемая иммунная фаза, в течение которой на фоне рецидива прежних симптомов проявляется менингит и, иногда, развивается дисфункция почек и печени. При лептоспирозном менингите обычно отмечается протеинурия. Польза от лечения антибиотиками при данном заболевании спорна, но некоторые врачи считают, что раннее применение пенициллина G или тетрациклина уменьшает вероятность последующих тяжелых осложнений, таких как почечная и печеночная недостаточность.

Малярия

Малярия, вызванная Plasmodium falciparum, способна привести к тяжелым осложнениям со стороны ЦНС. При подозрении на малярию следует немедленно сделать мазок периферической крови. Молниеносная тропическая форма болезни дает высокое количество летальных исходов, поэтому необходимо как можно быстрее поставить диагноз и выявить регион, в котором больной был инфицирован, так как молниеносная малярия часто бывает устойчивой к хлорохину. Малярийные плазмодии вида Vivax редко приводят к серьезным осложнениям ЦНС и почти всегда чувствительны к хлорохину.

Трихиноз

Трихиноз, осложненный менингитом, легко диагностируется благодаря четким критериям, таким как периферическая эозинофилия, миалгия, окологлазные отеки, геморрагии под ногтями или в форме “заноз”. Тщательный анализ ЦСЖ может выявить присутствие эозинофилов, а изредка и возбудителя.

Токсоплазмоз

Еще одной излечимой причиной изменения картины ЦСЖ по типу В является токсоплазмоз. Токсоплазмоз ЦНС может протекать у изначально здоровых людей как простой асептический менингит. У больных с иммунодефицитами он принимает тяжелую форму некротизирующего энцефалита, а у больных СПИДом проявляется в виде множественных абсцессов. У детей с врожденным токсоплазмозом ЦНС уровень белка в ЦСЖ может быть очень высоким.

Менингоэнцефалит, вызванный вирусом простого герпеса типа I

Эта инфекция часто сопровождается лихорадкой, психическими и эмоциональными нарушениями, припадками и повышенной тревожностью. В ЦСЖ обычно выявляют сдвиг по типу В, а ЭЭГ и томография мозга могут свидетельствовать о наличии очагового поражения, как правило, в лобной или височной долях. Наиболее точный диагноз может быть получен методом прямой биопсии мозга, но часто лечение ацикловиром приходится назначать эмпирически, если имеются явные признаки болезни. Успех терапии, оцениваемый по выживаемости и отсутствию неврологических нарушений, зависит от раннего начала лечения. Простой герпес типа II может вызвать развитие доброкачественного менингита на фоне первичной генитальной инфекции. Эта форма болезни является более мягкой по сравнению с энцефалитом, вызванным герпесом типа I.

Родственный вирус – вирус ветряной оспы – также способен вызвать менингоэнцефалит на фоне самой ветрянки или опоясывающего лишая. Лечение при данной группе заболеваний проводят ацикловиром. Изменения ЦСЖ при этом обычно классифицируют также по типу В.

Еще один возбудитель – Mycoplasma pneumoniae – вызывает излечимую форму заболевания со сдвигом ЦСЖ по типу В, хотя иногда при этом отмечается низкий уровень глюкозы в ЦСЖ. При микоплазменном менингоэнцефалите часто развиваются острые нарушения мозгового кровообращения или миелит. Поражения дыхательной системы могут при этом отсутствовать, но обычно они либо предшествуют, либо следуют за поражением нервной системы в период от нескольких дней до недель.

Неизлечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу В

В настоящее время не найдено эффективной антивирусной терапии при поражениях ЦНС, вызванных другими вирусами, кроме рассмотренных выше. Неизлечимым вирусным инфекциям обычно предшествует системная симптоматика. В типичном случае пациент без выявленных иных заболеваний жалуется на недавно начавшиеся головные боли, светобоязнь, мышечные боли и напряжение мышц шеи. Температура при этом может не подниматься, и острая интоксикация встречается Редко. При вирусном поражении ЦНС характерные клинические проявления преимущественно такие, как при менингите и энцефалите, вызванных определенным видом возбудителя.

Хотя изменения в составе ЦСЖ, обусловленные вирусной инфекцией, обычно соответствуют типу В, на ранних стадиях может отмечаться большое количество ПМЯЛ.

Обычно при вирусных инфекциях уровень глюкозы в ЦСЖ оказывается пониженным, особенно при заболеваниях, вызванных вирусами кори, лимфоцитарного хориоменингита, простого герпеса и ветряной оспы. При СПИДе у некоторых больных, инфицированных цитомегаловирусом, также обнаруживается понижение содержания глюкозы в ЦСЖ.

Наиболее распространенными возбудителями вирусного менингоэнцефалита являются энтеровирусы и вирусы эпидемического паротита, менее распространенными – арбовирусы (в некоторых регионах), вирусы лимфоцитарного хориоменингита, гриппа и вирус Эпштейна–Барра. Знание эпидемиологии данных возбудителей помогает выявить конкретную вирусную этиологию. Например, в конце зимы и весной высока вероятность поражения вирусом эпидемического паротита, а летом и в начале осени – арбовирусом или энтеровирусом. Заражение вирусом гриппа и лимфоцитарного хориоменингита чаще всего происходит в зимние месяцы, тогда как заражение вирусом Эпштейна–Барра может произойти в течение всего года.

Присутствие энцефалита среди популяции животных, особенно птиц и лошадей, повышает вероятность арбовирусной природы энцефалита. Случаи плевродинии, герпетической (ульцерозной) ангины или миоперикардиального синдрома среди населения позволяют предположить активность вируса Коксаки или ЕСНО–вирусов, а при контактах больного с грызунами следует предполагать заражение вирусом лимфоцитарного хориоменингита.

При постановке диагноза необходимо также учитывать клинические симптомы. Так, наличие паротита или орхита позволяет предположить эпидемический паротит, хотя эти симптомы может вызвать и вирус Коксаки. Макулопапулезная или петехиальная сыпь ассоциируется с энтеровирусными менингитами. Острая ВИЧ–инфекция может проявляться в форме менингоэнцефалита, обусловленного заболеванием, напоминающим мононуклеоз, а также макулопапулезной или уртикарной экзантемой. Иногда этиологическим критерием в пользу ВИЧ–инфекции может служить паралич Белла (часто двусторонний), хотя поражение лицевого нерва может наблюдаться и при инфицировании вирусом Эпштейна–Барра, вирусом простого герпеса, при сифилисе и болезни Лайма. При арбовирусной инфекции более вероятен энцефалит, чем менингит, протекающий с припадками, ступором, комой и(или) очаговыми поражениями. Вирус полиомиелита, как и другие энтеровирусы, особенно принадлежащие к вирусам Коксаки группы В, может вызвать паралич, хотя это происходит достаточно редко. При инфицировании вирусом лимфоцитарного хориоменингита преобладают сдвиги в ЦСЖ по типу В, но иногда обнаруживается необычайно высокое содержание в ЦСЖ лимфоцитов (более 1.000 кл/мкл).

Своевременная постановка правильного диагноза в перечисленных выше случаях чрезвычайно важна для проведения профилактических мероприятий в популяции в целом. Например, выявление нескольких случаев полиомиелита указывает на отсутствие мероприятий по иммунизации населения. Диагностирование арбовирусной инфекции у людей указывает на необходимость контроля за распространением переносчиков возбудителя инфекции.

Точный дифференциальный диагноз заболеваний данной группы строится на посевах, демонстрирующих наличие вирусов, и серологических тестах. Для этого необходимы посевы ЦСЖ, стула, а также мазков из глотки. Для серологических реакций обычно используют сыворотку крови в острый период и период выздоровления. Следует отметить, что серологический тест на вирус Эпштейна–Барра более информативен, чем, например, тест Monospot при инфекционном мононуклеозе.

И в заключение, несколько предостережений. Необходимо помнить, что многие неинфекционные болезни и даже лекарственная терапия способны вызвать “асептический менингит” (табл. 3.4). Список “опасных” медикаментов включает в себя следующие лекарственные препараты: нестероидные противовоспалительные средства, пенициллин, изониазид, ципрофлоксацин, метронидазол, триметоприм, сульфаниламиды, триметоприм–сульфаметоксазол, азатиоприн, карбамазепин и гамма-глобулин, введенный внутривенно. Содержание клеток в ЦСЖ при применении данных препаратов может повышаться до 2.000–3.000 в 1 мкл с преобладанием ПМЯЛ, что сопровождается повышенным содержанием белка и почти нормальным содержанием глюкозы. Данный синдром может ввести в заблуждение своей схожестью с картиной, свойственной инфекционному процессу, особенно, если антибиотик, способный сам по себе вызвать признаки менингита, был применен у больного, уже страдающего лихорадкой.

Таблица 3.4. Дифференциальная диагностика плеоцитоза неинфекционной этиологии

■ Менингит, вызванный химическими агентами

• Миелография

• Спинномозговая анестезия

• Внутриоболочечное введение медикаментов

■ Васкулит

■ Субарахноидальная геморрагия (понижает концентрацию глюкозы на 25%)

■ Синдром Молларе

■ Синдром Беше

■ Энцефалопатия, при отравлениях свинцом

■ Саркоид (вызывает сдвиг ЦСЖ по типу Б)

■ Опухоли (чаще всего лейкоз; содержание глюкозы может снизиться до нуля).

■ Судорожная активность (следует диагностировать в случае, если другие предположения отклонены, а плеоцитоз минимален и быстро проходит)

■ Лекарственные препараты: внутривенное введение гамма-глобулина, нестероидные противовоспалительные средства, пенициллин, карбамазепин, изониазид, ципрофлоксацин, метронидазол, триметоприм, сульфаниламиды, триметоприм–сульфаметоксазол, азатиоприн.

Таблица 3.5. Дифференциальная диагностика плеоцитозов

Заболевание	Результаты анализа ЦСЖ	Первичная терапия (альтернативная – в скобках)
Кол–во лейкоцитов в 1 мкл	Доминирующий тип клеток	Глюкоза, мг%	Белок, мг%	Окраска мазков и посевы	Общие замечания
Нормальная ЦСЖ	<5	Моноциты	40–80 или более 40 % от содержания в крови, при одновременном измерений	50	Отрицательные	У новорожденных могут отмечаться несколько повышенное содержание клеток (до 30/мкл) и различные преобладающие типы лейкоцитов
I. Инфекционные болезни, вызывающие плеоцитоз
1. Излечимые инфекции ЦНС
а) Бактериальные менингиты	1.000–10.000 или более. На ранних стадиях бактериальных менингитов содержание лейкоцитов может быть очень низким или они могут отсутствовать	90% ПМЯЛ	Низкое содержание в большинстве случаев	100–700	Окраска по Граму положительна в 85 % случаев При отсутствии результатов окраски по Граму попробовать окраску метиленовым синим или акридиновым оранжевым для выявления бактерий	В дополнение к ЦСЖ требуются посевы крови Мазки материала из петехий и лейкоцитарные пленки окрашиваются по Граму Исследования ЦСЖ реакция набухания капсулы бактерий в присутствии специфических антител, иммуноэлектрофорез на выявление пневмококков, менингококков и гемофилусов Агглютинация в латексе на пневмококки, гемофилус, менингококки и Е. coli. Limulus–тест на эндотоксин информативен при поиске грамотрицательных возбудителей менингита, вызванных гемофилусом, менингококками, энтеробактериями или псевдомонадами	Пневмококк цефотаксим в сочетании с ванкомицином в зависимости от данных, определяющих чувствительность. Менингококк и стрептококк пенициллин G (цефотаксим). Haemophilus influenzae цефотаксим (бактрим). Грамотрицательные палочки гентамицин (в/в и подоболочечно), цефтазидим При менингите неустановленной этиологии у новорожденных гентамицин и ампициллин или цефтазидим в сочетании с ампициллином. При менингите неустановленной этиологии у детей младшего возраста и взрослых цефотаксим и ампициллин. Для детей рекомендуются дополнительно кортикостероиды, если возбудителем является Haemophilus. Показана эмпирическая терапия для постнейрохирургических инфекций ванкомицин и цефтазидим, инфекций при шунтировании ванкомицин и рифампицин, при менингите, сопровождающимся утечкой ЦСЖ цефотаксим
б) Частично излечимые бактериальные менингиты	Обычно такое же, как при бактериальных формах, но изредка может быть ниже	Обычно такое же, как при бактериальных формах, но иногда может быть больше лимфоцитов	Обычно такое же, как при бактериальных формах, но может быть нормальным	Как при бактериальных формах, но может не отличаться от нормы	Результаты окраски по Граму и посевов обычно отрицательные	То же, что при бактериальных формах	То же, что при бактериальных формах
в) Менингит, вызванный листерией	10–10.000	Обычно, как при бактериальных формах, но примерно в 20 % случаев доминирующей клеточной формой являются моноциты	Понижено, но может быть в пределах нормы	50–500	Окраска по Граму дает обычно отрицательные результаты, но могут быть выявлены грамположительные коккобациллярные формы. Посевы дают положительный результат Следует убедиться, что все так называемые дифтероиды в ЦСЖ не являются листериями	Почти у половины больных имеются первичные заболевания, такие как лимфома или другие опухоли, а также алкоголизм	Ампициллин (Бактрим)
г) Прободной абсцесс мозга	>10000	90 % ПМЯЛ	Низкое	100–1000	При окраске по Граму выявляются грамположительные кокки и(или) грамотрицательные палочки Посевы в аэробных и анаэробных условиях	Обычно заболевание протекает в тяжелой форме с очень высокой смертностью	Цефотаксим и *
д) Амебный менингит	1.000–10.000 и более	ПМЯЛ, может присутствовать немного эритроцитов	В большинстве случаев низкое	50–100 и выше	Отрицательные результаты окраски по Граму и распространенных лабораторных посевов Влажные гистологические препараты окраска крезиловым прочным Селективные методы посевов обсудить с микробиологами	Тяжелое заболевание с очень высокой смертностью В США основными источниками заражения Naegleria являются пресноводные озера Вирджинии и Флориды	Амфотерицин В
е) Туберкулезный менингит	21–500	Моноциты (на ранних этапах могут доминировать ПМЯЛ)	Низкое, но на ранних этапах может быть в норме	50–500 и выше	Окраска фтористым хромом и на кислотоустойчивые бациллы дают положительные результаты примерно в 10 % случаев Посевы на кислотоустойчивые бациллы дают положительные результаты в 75 %	При центрифугировании ЦСЖ и наслаивании осадка по каплям на предметное стекло увеличивается эффективность окраски на кислотоустойчивые бациллы. Окраска пленок, образованных при отстаивании ЦСЖ (если таковые имеются) Провести туберкулиновую пробу, рентгеноскопию грудной клетки. По возможности провести биопсию и посев костного мозга или печени	Изониазиад, рифампицин, пиразинамид и этамбутол
ж) Менингит микозной этиологии)	25–500	Моноциты (на ранних стадиях могут выявляться преимущественно ПМЯЛ)	Низкое, но на ранних стадиях может быть нормальным	50–500, но на ранних стадиях может не отличаться от нормы	Окраска индийскими чернилами, по Граму, посевы на селективные среды для грибов	Необходимы пробы на криптококковый антиген и антитела в ЦСЖ, крови и моче. Посевы крови и мочи на криптококки. Если есть показания по результатам рентгеноскопии, необходимо исследовать мазки и посевы мокроты. Серологические реакции на гистоплазмы и кокцидии	Амфотерицин В. При подозрении на криптококк добавить 5–фторцитозин (если у больного нет СПИДа). Возможные альтернативы: флуконазол против криптококков и итраконазол против кокцидиомицетов
з) Параменингеальные инфекции
1) Абсцесс мозга (непрободной)	0–200 (очень разные результаты)	Моноциты или ПМЯЛ	Норма	От нормы до слегка повышенного	Окраска по Граму и посевы дают отрицательные результаты	Исследование методами магнитного резонанса и компьютерной томографии. Посевы крови	Флагил и цефотаксим, при необходимости хирургическое удаление
2) Субдуральная эмпиема	0–500	Норма	Норма	От нормального до слегка повышенного	Окраска по Граму и результаты посева отрицательны	В диагностике полезны исследования методом магнитного резонанса и ангиография. Показана рентгеноскопия синусов	Устойчивый к пенициллиназе антистафилококковый пенициллин и хирургическое вмешательство¹
3) Эпидуральный абсцесс (церебральный или спинальный)	0–200	Лимфоциты или ПМЯЛ	Норма	От нормы до слегка повышенного	Окраска по Граму и посевы дают отрицательные результаты	Исследование методом магнитного резонанса	Устойчивый к пенициллиназе антистафилококковый пенициллин¹ и дренаж. При локализации в спинном мозге: устойчивый к пенициллиназе антистафилококковый пенициллин + гентамицин или тобрамицин; возможен также амикацин с процедурой дренажа¹
4) Церебральный тромбофлебит	0–200	Обычно лимфоциты	Норма	Часто повышено	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательные	Исследование методом магнитного резонанса, консультация рентгенолога	Устойчивый к пенициллиназе антистафилококковый пенициллин¹, иногда показан хирургический дренаж. Использование антикоагулянтов спорно
5) Менингит, вторичный по отношению к отиту, синуситу или остеомиелиту черепа	0–50	Обычно моноциты	Норма	Слегка повышено	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны	Информативна рентгеноскопия черепа и синусов. Остальные обследования – см. таковые для абсцесса мозга, и особенно – метод магнитного резонанса	Унизан. При подтверждении диагноза некротизированную кость необходимо удалить хирургически
и) Различные инфекции
1) Микоплазма	0–300	Моноциты	Обычно в пределах нормальных значений, редко низкое	Слегка повышено	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны	Метод холодовых агглютининов, серологические тесты на муковисцидоз	Эритромицин (доксициклин)
2) Сифилис	0–300	Моноциты	Нормальное (может понижаться при СПИДе)	От нормального до повышенного	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны	Анализ на сифилис, иммунофлюоресцентный тест на бледную трепонему. Данные исследования входят в дифференциальную диагностику, хотя их результаты не всегда положительны. Методы с применением полимеразной цепной реакции и обнаружения антител в ЦСЖ чувствительнее, но не всегда доступны	Пенициллин G
3) Пятнистая лихорадка Скалистых гор	0–200	Моноциты или ПМЯЛ	Норма	От нормы до слегка повышенного	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны	Специфические серологические пробы на риккетсии, по возможности полимеразная цепная реакция. Биопсия пятен сыпи и окраска их на риккетсии методом флюоресцентных антител Для диагностики существенны данные о предшествовавших болезнях, укусах клещей; наличие сыпи, а также весьма характерное клиническое течение. Наибольшая частота заболеваний отмечается с апреля по сентябрь	Доксициклин (хлорамфеникол)
4) Болезнь Лайма	0–200	Моноциты	Норма	От нормы до небольшого повышения	Окраска мазков и посевы обычно отрицательны	Серологические реакции	Цефтриаксон.
5) Лептоспироз	10–500	Моноциты, изредка ПМЯЛ	Норма	Окраска мазков и посевы дают отрицательные результаты	Окраска мазков и посевы дают отрицательные результаты	Серология, посевы крови, ЦСЖ и мочи. Для посевов требуются селективные среды	Единая точка зрения на лечение не выработана. Пенициллин G может уменьшить тяжесть осложнений со стороны печени и почек при условии раннего начала терапии
6) Церебральная форма малярии	0–500	Моноциты	Норма	От нормы до слегка повышенного	Окраска мазков и посевы дают отрицательные результаты	Мазки периферической крови (толстые и тонкие)	Хлорохин. Если есть подозрения на устойчивость к хлорохину, то хинин в сочетании с тетрациклином. Если есть необходимость в парентеральной терапии, то следует использовать хинидин в/в вместо хинина
7) Трихиноз	0–500	Моноциты, могут быть отмечены эозинофильные гранулоциты	Норма	От нормы до слегка повышенного	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны	Серологические реакции и кожный тест, биопсия мышц	Кортикостероиды в сочетании с тиобендазолом
8) Токсоплазмоз	100–3000	Моноциты	Норма	От нормы до слегка повышенного. У детей с наследственным заболеванием содержание белка может быть очень высоким (1.000–2000)	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны. Окраска ЦСЖ по методам Райта или Гимзы	Характерную патологическую картину можно обнаружить при биопсии лимфатических узлов. Серологические реакции	Пириметамин, сульфадиазин
к) Токсическая энцефалопатия
1) Токсическая энцефалопатия (неспецифическая)	0–100	Моноциты	Норма	<50	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательные	Диагностические приемы, связанные с первичным инфекционным процессом	Терапия, направленная против первичного инфекционного процесса, например против грамотрицательной бактериемии
2) Бактериальный эндокардит	<500	Моноциты или ПМЯЛ	Норма	50–100	Окраска по Граму и посевы дают почти всегда отрицательные результаты	Посевы крови выявляют возбудителя почти в 85 % случаев	Острое протекание: нафциллин (или ванкомицин) + гентамицин, Подострое протекание: ампициллин в комбинации с гентамицином. Поддерживающая терапия. ванкомицин + гентамицин + рифампицин
л) Вирусная инфекция
1) Простой герпес типа I	0–500	Моноциты	Норма (изредка понижено)	Норма или повышено	можно попытаться сделать посевы ЦСЖ на присутствие вирусов, но обычно результативность невелика	диагноз обычно ставится по клиническим проявлениям или по результатам биопсии мозга с окраской и посевами на вирусы Неспецифические дополнительные диагностические процедуры включают в себя компьютерную аксиальную томографию, ЭЭГ, метод магнитного резонанса, полимеразную цепную реакцию	Ацикловир
2) Простой герпес II типа	0–500	Моноциту	Норма (изредка понижено)	От нормального до слегка повышенного	Выделение вирусов	Заболевание протекает в легкой форме 8 виде первичной генитальной герпесной инфекции	Ацикловир
3) Вирус ветряной оспы	0–500	Моноциты	Изредка понижено	От нормы до слегка повышенного	Выделение вирусов	Может предшествовать, сопровождать или следовать за ветряной оспой Отсроченные проявления на уровне ЦНС могут иметь иммунологическую природу Может осложняться инфекцией, вызванной Zoster opthalmicus, с контралатеральной гемиплегией	Ацикловир
2. Не поддающиеся лечению инфекции ЦНС
а) Вирусный менингит, природа которого отлична от герпеса и ветряной оспы	5–1000	Моноциты (на ранней стадии доминируют ПМЯЛ)	Норма (бывает понижено при лимфоцитарном хориоменингите, эпидемическом паротите)	От нормы до слегка повышенного	Посевы на вирусы ЦСЖ Информативна специфическая иммунофлюоресцентная окраска лейкоцитов из ЦСЖ Окраска по Граму и посевы на бактериальные среды дают отрицательные результаты	Необходимо произвести посевы на наличие вирусов из фарингеальных смывов, ректальных соскобов или любых везикулярных повреждений Серологические исследования дают уточняющую информацию	Специфическое лечение отсутствует
б) Постинфекционные, поствакцинальные формы болезни	0–100	Моноциты	Норма	Слегка повышенного	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательные	Для диагноза при данной этиологии важны сведения из истории болезни	Специфическая терапия отсутствует. В качестве неспецифического средства могут оказаться полезны кортикостероиды
II. Неинфекционные заболевания, вызывающие плеоцитоз
1. Опухоль	0–300	Моноциты и(или) клетки опухоли	Норма, но может опускаться до очень низкого уровня	от 50 до >1000	Результаты окраски по Граму и посевов дают отрицательные результаты	Для подтверждения диагноза используют результаты цитологического анализа ЦСЖ	не применяют антимикробной терапии. Терапия должна быть направлена против конкретной неоплазии
2. Системная красная волчанка	<50	Моноциты	Норма	От нормального до слегка повышенного	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны	Следует использовать другие критерии для постановки диагноза системной красной волчанки	Кортикостероиды и(или) другие иммуносупрессоры
3. Судорожная активность	20	Моноциты	Норма	Норма или повышено	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны	Следует исключить все возможные излечимые заболевания, прежде чем предполагать, что плеоцитоз обусловлен судорогами	Контроль проявлений судорожной активности, лечение причины, лежащей в основе судорог
4. Воздействие химических агентов (краситель для миелографии, подоболочечное введение лекарств, прободение кисты)	100–1000	ПМЯЛ	Норма или понижено	Норма или слегка повышено	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны	Для обнаружения кератина в дермоидной кисте используют микроскопирование в поляризованном свете	Для большинства случаев специфическое лечение отсутствует
5. Синдром Молларе	500–15000	ПМЯЛ	Норма	От нормы до слегка повышенного	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны	Окраска гематоксилином и эозином выявляет эндотелиальные клетки. Рецидивирующий процесс	Специфическая терапия отсутствует
6. Синдром Бехчета	<100 (может доходить до 1000)	ПМЯЛ или моноциты	Норма	От нормы до слегка повышенного	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны	История болезни и физикальное обследование позволяют выявить обычно повреждения других органов: глаз, ЖКТ и слизистых оболочек	Специфическая терапия отсутствует, но иногда рекомендуется применение кортикостероидов
7. Саркоидоз	0–100	Моноциты	От нормального до очень низкого	50–1000	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны	Рентгеноскопия грудной клетки, обследование функции печени, биопсия печени и лимфатических узлов. Тест Квейма. Радиоизотопное обследование с препаратом галлия–67	Кортикостероиды
8. Лекарственная терапия	0–3000	ПМЯЛ	Норма	Слегка увеличено	Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны	Проанализировать назначения лекарственных препаратов (см. текст)	Прекратить лечение, вызвавшее нарушения