Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Данный синдром может развиться практически у любого больного при лихорадочном состоянии и сниженном содержании тромбоцитов, особенно если имеется бактериемия, вызванная грамотрицательными палочками, или менингококкемия. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание характеризуется снижением не только количества тромбоцитов, но и истощением других свертывающих факторов крови.

Последовательные стадии этого процесса включают:

■ геморрагический диатез.

■ отложения фибриногена в просвете мелких сосудов с последующим ишемическим повреждением окружающих тканей.

■ гемолитическую анемию, которая наступает при повреждении эритроцитов в закупоренных фибрином мелких кровеносных сосудах.

Причинами развития внутрисосудистого свертывания чаще всего являются тяжелые формы инфекций (особенно с эндотоксинемией), опухоли, сложные роду а также послеоперационные осложнения. Для постановки диагноза данного заболевания необходимы следующие анализы: формула крови, количество тромбоцитов, время свертывания, протромбиновое время, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, фибринолитическая активность и, если возможно, измерение свертывающих факторов V и VIII.

Наиболее эффективным способом борьбы с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием является успешное лечение основного заболевания, которое спровоцировало данный процесс. Более спорные приемы, к которым иногда прибегают, включают в себя инфузии тромбоцитов или свертывающих факторов крови, а также назначение антикоагулянтов, таких как гепарин.

К сходному по тяжести заболеванию следует отнести молниеносную пурпуру, которая обычно поражает детей при некоторых инфекционных заболеваниях.

Бактериальный эндокардит

Бактериемии и риккетсиозные инфекции являются причинами большого числа заболеваний, сопровождающихся высыпаниями в виде петехий. В качестве примера заболевания, развивающегося в результате бактериемии, можно привести бактериальный эндокардит. Одним из его симптомов являются мелкие, не бледнеющие при надавливании красно–коричневые высыпания, которые обычно локализованы на конечностях и слизистых оболочках, особенно на конъюнктиве глаз. На сетчатой оболочке также могут отмечаться красные с белым центром петехии, называемые пятнами Рота. Следует внимательно осмотреть все тело больного, поскольку петехии могут быть локализованы на слизистой оболочке полости рта, в частности под языком, а также на барабанной перепонке. Поскольку петехии появляются обычно небольшими группами, а затем исчезают в течение нескольких дней, то наблюдение за их динамикой помогает четко отграничить их от сходных хронических пятен, встречающихся на нормальной коже. Наличие же петехий у пациента с лихорадкой и выявленной патологией сердца достаточно определенно подтверждает диагноз эндокардита. Предполагать эндокардит следует при сердечной недостаточности, неврологических или почечных дисфункциях или при спленомегалии.

Менингококкемия

Бактериемия, вызванная микроорганизмами, относящимися к роду Neisseria, также часто сопровождается появлением петехий. Острую менингококкемию, развивающуюся как стремительный инфекционный процесс, следует диагностировать по возможности быстро и немедленно приступить к лечению, так как смертельный исход может наступить в течение нескольких часов. Наиболее характерными признаками данного заболевания являются лихорадка, гипотензия, а также кожные высыпания. В типичном случае экзантема представлена мелкими выпуклыми пят нами с неровными краями, иногда имеющими пустулезный центр. Высыпания появляются на конечностях и туловище и бывают очень болезненными. В том случае, Я и отдельные элементы сыпи сливаются, образуются крупные экхимозы, часть площади которых могут занимать гангренозные формирования. Однако следует помнить, что на ранних стадиях развития сыпь может не иметь геморрагического компонента, а быть макулопапулезной. Клинические проявления менингита при молниеносной менингококкемии могут либо быть выражены, либо отсутствовать.

На мазке из кожного повреждения обычно хорошо видны грамотрицательные диплококки, по форме напоминающие кофейные зерна и находящиеся внутри ПМЯЛ. Для приготовления мазка из петехий тупым концом зонда выдавливают небольшое количество экссудата или чистой сыворотки. Используя острый конец зонда, из повреждения на предметное стекло переносят небольшую порцию кровянистого экссудата. Далее делается мазок–отпечаток капли выступившей сыворотки для последующего окрашивания по Граму. Если этот метод не дает результата, то производят окрашивание метиленовым синим. В случае подозрения на менингококкемию лечение должно быть начато немедленно. Хроническая форма менингококкемии развивается чрезвычайно редко, ее симптомами являются возвратная лихорадка, полиартрит, лейкоцитоз и кожные повреждения. Диагноз этой формы устанавливают по положительным результатам посевов крови.

Поскольку развитие менингококковой инфекции у многих больных проявляется прежде всего в виде менингита, а не молниеносной менингококкемии, то присутствие геморрагической сыпи на фоне лихорадки, головной боли и ригидности спины указывает на менингококковую этиологию заболевания.

Гонококкемия

Диссеминированная гонококковая инфекция встречается у людей с повышенной сексуальной активностью и обостряется, в частности, у женщин в период беременности и менструаций. Появление у больного лихорадки и сыпи может также сопровождаться полиартритом и тендосиновитом. Экзантемы при данном инфекционном процессе могут принимать различные формы, но обычно начинаются как эритематозные макулы или папулы, далее проходят стадию везикулопустулярных образований на розовом основании и со временем могут превращаться в геморрагическую сыпь. В мазках содержимого таких образований обычно обнаруживаются грамотрицательные диплококки. Высыпания немногочисленны и чаще локализованы на конечностях, особенно на разгибательной поверхности вблизи крупных суставов, и реже – на туловище. Кожные повреждения часто локализуются вокруг болезненных суставов.

Другие виды бактериемий

Бактериемия, причиной которой является P. aeruginosa, чаще всего встречается У недоношенных детей и больных, страдающих иммунодефицитами, лейкозом, или при обширных ожогах. Принято считать, что инфекция, вызванная псевдомонадами, не поражает здоровых индивидов, а распространяется преимущественно Как внутригоспитальная. Экзантемы в данных случаях отмечаются редко, однако Их наличие является значительным диагностическим признаком. Образования могут варьировать от безболезненных макулопапул, локализованных на туловище и напоминающих розеолезную сыпь при брюшном тифе, до геморрагических папул или пузырьков, дегенерирующих в безболезненные некротические язвы (прободная или гангренозная эктима) и располагающихся, как правило, в области анального и полового отверстий или в подмышечной впадине. Изредка могут встречаться подкожные узелки. В мазке из папул, вызванных псевдомонадной септицемией представлено множество микроорганизмов и незначительное количество лейкоцитов. В результате биопсии в стенках сосудов также обнаруживаются псевдомонады, что является доказательством васкулита. Посевы содержимого папул, а также крови обычно положительны. Известно также достаточно редкое острое кишечное заболевание, называемое “Шанхайской лихорадкой”, которое вызывается псевдомонадами и протекает с лихорадкой, диареей, головной болью и розеолезной сыпью.

Стафилококкемия и стрептококкемия также могут сопровождаться кожными высыпаниями. Стафилококковая бактериемия чаще всего – результат либо кожной инфекции, либо присутствия постоянного внутривенного катетера; она может проявляться в виде разбросанных по всему телу метастатических пустул, а в некоторых случаях и петехии. Следует помнить, что кожные высыпания при стафилококковой бактериемии могут возникать независимо от наличия эндокардита.

Стрептококковая бактериемия отмечается как у новорожденных, так и у взрослых. Причинами стрептококкемии являются целлюлиты, кожные раны и послеродовые инфекции. Конкретное место внедрения стрептококка в коже может быть совсем маленьким и незаметным.

Кроме перечисленных бактерий поражение некоторыми другими возбудителями также сопровождается образованием сыпи. Случаи более редкой этиологии описаны у больных, имеющих предрасполагающие факторы, такие как: нарушения иммунного статуса или контакты с различными патогенными агентами окружающей среды. Для дифференциального диагноза решающее значение имеют результаты посевов крови и содержимого кожных образований.

Риккетсиозные инфекции

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (одна из форм клещевого тифа) в типичном случае сопровождается появлением сыпи на второй–шестой день после инфицирования. Вначале высыпания выглядят как мелкие экзантемы на запястьях, голеностопных суставах, предплечьях, затем распространяются на ладони и подошвы ступней и, наконец, могут затрагивать также туловище и лицо. На ранних стадиях сыпь бывает макулопапулезной, исчезающей при надавливании. Однако через один–три дня цвет ее меняется с розового на ярко–красный и высыпания становятся петехиальными. Петехия разрушает эндотелиальную выстилку сосудов, что приводит к проникновению эритроцитов в окружающие ткани. Кроме того, они могут развиться из–за тромбоцитопении с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания или без него. В отдельных случаях на периферии отмечается развитие гангрены. Для дифференциального диагноза, устанавливающего пятнистую лихорадку Скалистых гор, сочетание описанной выше сыпи с лихорадкой, сильной головной болью и возможностью контакта с клещами является определяющим, особенно в тех районах США, где существуют эндемические очаги заболевания.

Следует помнить, что экзантема на начальных стадиях развития пятнистой лихорадки может быть сходной с высыпаниями при кори. Однако коревая сыпь в типичных случаях локализована преимущественно на лице и туловище и имеет вид сплошных пятен. Сходность высыпания при краснухе также может быть причиной диагностической ошибки, поэтому следует помнить, что при данном заболевании никогда не формируются петехии, и краснуха протекает существенно легче, чем пятнистая лихорадка. В случае сомнений при разграничении пятнистой лихорадки и менингококкемии необходимо учитывать, что последняя развивается гораздо стремительнее и с появлением сыпи в первые же часы болезни. Оба заболевания излечиваются хлорамфениколом, поэтому при отсутствии окончательного диагноза следует немедленно назначить данный препарат. В редких случаях заболевания, вызванного ЕСНО–вирусом типа IX, развитие геморрагической сыпи в виде петехий также напоминает признаки как менингококкемии, так и пятнистой лихорадки.

Болезнь Брилла–Цинссера (возвратный сыпной тиф) в США обычно встречается у пожилых людей, живших когда–то в Восточной Европе и ранее болевших сыпным тифом. У таких больных скрытая риккетсиозная инфекция может вновь проявиться клинически, особенно в стрессовых ситуациях, таких, например, как послеоперационный период. Сыпь при данной болезни возникает на туловище в виде папул, которые далее распространяются на конечности и могут превратиться в петехии.

Болезнь укуса крысы

Причинами развития болезни укуса крысы (содоку), которая также сопровождается кожными повреждениями, являются два возбудителя – Spirillum minus и Streptobacillus moniliformis. Инфекция, вызываемая S. minus, начинается с образования макулопапулезных высыпаний на животе, похожих на розеолезную сыпь при брюшном тифе. Воспалительная гиперемия места укуса является симптоматическим началом заболевания. С течением болезни меняется не только характер высыпаний (они превращаются в петехии), но и их локализация, – они распространяются на конечности с поражением подошв и ладоней. Для заболевания характерно рецидивирующее течение с вовлечением суставов.

S. moniliformis является причиной бактериемии, которая может возникнуть либо в результате укуса крысы, либо при попадании в ЖКТ зараженной возбудителем пищи. Течение болезни сходно с описанным выше случаем, вызванным S. minus, отличия составляют только более короткий инкубационный период (менее 10 дней) и характер локализации сыпи, которая также является либо макулопапулезной, либо петехиальной, но более интенсивно проявляющейся на конечностях, особенно вокруг суставов. В некоторых случаях высыпания принимают генерализованный характер. Практически всегда при данной форме болезни укуса крысы отмечаются поражения суставов.

Вторичный сифилис

Характерными симптомами вторичного сифилиса являются лихорадка, генерализованная аденопатия и диффузная сыпь. Обычно клинически заболевание проявляется в период от двух до шести месяцев после образования первичного твердого шанкра. Высыпания, в содержимом которых изобилуют спирохеты, гут иметь практически любой внешний вид, исключая только везикулезную форму. Чаще всего это бывают макулы, папулы или макулопапулы. Сыпь почти всегда принимает генерализованный характер, распространяясь также на ладони подошвы, и никогда не бывает ни болезненной, ни зудящей. Наличие слизистых бляшек или широких кондилом является специфическим признаком вторичного сифилиса.

Риккетсиозные инфекции

Заболевания, вызываемые риккетсиями, часто начинаются с появления макулезной сыпи. Как было описано выше для пятнистой лихорадки Скалистых гор бледно–розовые макулы, похожие на коревую сыпь, в некоторых случаях могут претерпевать изменения и становиться геморрагическими. Эндемический блошиный тиф, переносчиками которого являются блохи крыс, протекает менее тяжело, чем пятнистая лихорадка, с умеренной головной болью и лихорадкой. Наличие сыпи, которая проявляется приблизительно на пятый день заболевания, отмечается только в половине случаев. Первоначально высыпания локализованы в подмышечных впадинах и на внутренней поверхности верхних конечностей, но затем быстро принимают генерализованный характер с наибольшим поражением туловища и несколько меньшим – лица, конечностей, подошв и ладоней. Поскольку при эндемическом блошином тифе высыпания чрезвычайно редко бывают геморрагическими, то именно этот признак является диагностическим при разграничении данного заболевания и пятнистой лихорадки. Эрлихиоз (лейкоцитарный риккетсиоз), вызываемый укусом клеща, также напоминает пятнистую лихорадку, и его симптомами являются головная боль, лихорадка и миалгия. В большинстве случаев экзантема может отсутствовать, но если она развивается, то принимает вид генерализованной эритемы. Сходное течение болезни наблюдается и при вызываемом R. conorii клещевом тифе, риккетсиозной инфекции, встречающейся у людей, вернувшихся из Африки или со средиземноморского побережья. Макулопапулезная сыпь, покрывающая туловище, лицо и конечности, может переходить в везикулезную или геморрагическую. При классическом эпидемическом сыпном тифе, возбудителем которого является R. prowazekii, сыпь обычно распространяется с туловища на конечности, а затем появляется на лице, ладонях и подошвах. При тяжелой форме заболевания она переходит в геморрагические кожные повреждения. Отмеченный выше возвратный сыпной тиф (болезнь Брилла–Цинссера), хотя и является менее тяжелым заболеванием, сопровождается сходными макулезными или петехиальными высыпаниями.

Брюшной тиф

Симптомы болезни включают различные проявления, в том числе лихорадку–прострацию, лейкопению, боль в животе, спленомегалию, констипацию и в некоторых случаях – относительную брадикардию. Однако наиболее важным диагностическим признаком является розеолезная сыпь. Она имеет вид розеол, несколько возвышающихся над уровнем кожи и бледнеющих при надавливании. Часто они образуют группы, состоящие из 10–20 элементов, и локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Мазки, посевы и биоптаты содержимого розеол обычно содержат возбудителей. Первые высыпания появляются на второй неделе болезни одновременно с болями в животе, а затем их количество увеличивается в течение последующих 2–3 нед. Хотя розеолезная сыпь редко наблюдается при кишечных инфекциях, вызванных другими видами сальмонелл, но при выраженности высыпаний в данном случае они бывают более интенсивными и поражают туловище, конечности и лицо.

Орнитоз

При заболевании орнитозом у больных отмечаются так называемые пятна Хордера, сходные по внешнему виду с розеолами при брюшном тифе. Симптомами болезни также являются сильная головная боль, миалгия, спленомегалия, а в отдельных случаях возможно развитие пневмонии. Решающим фактором для диагностики являются эпидемиологические данные, поскольку данное заболевание передается исключительно больными птицами, особенно индейками и разными видами попугаев.

Микоплазменная инфекция

При микоплазменной инфекции, которая чаще поражает детей и молодых людей, отмечаются головная боль, непродуктивный кашель, миалгия. Для данного инфекционного процесса также характерно наличие сыпи, которая может быть представлена различными формами кожных повреждений, включая макулопапулы. Для постановки диагноза важным является наличие продолжительного инкубационного периода, длящегося около трех недель от момента контакта с возбудителем до клинического проявления болезни.

Болезнь Лайма

Причиной заболевания может стать укус клеща, после чего спустя 2–3 нед наблюдается развитие хронической мигрирующей эритемы. Общими симптомами болезни являются головная боль, недомогание, лихорадка, тогда как обильные кожные высыпания отмечаются только у 10–15% больных. Хроническая мигрирующая эритема в типичном случае представляет собой расширяющееся кольцевидное эритематозное образование с бледным центром. Вторичные кожные повреждения обычно мельче и не имеют уплотненного центра. Если лечение болезни не проводилось, то эритематозные высыпания со временем проходят, но у больных сохраняется риск развития осложнений со стороны сердечно–сосудистой и нервной систем, а также появления ревматических состояний.

Диффузная эритема

Причиной развития данных кожных повреждений могут стать многие инфекционные заболевания. Стрептококки группы А, выделяющие пирогенные экзотоксины А, В и С, являются возбудителями скарлатины, которая протекает с синдромом фарингита, а также сопровождается развитием диффузной эритемы различной степени тяжести. Эритема представлена мелкими пятнами, которые в складках кожи в подмышечной впадине и локтевом сгибе могут превращаться в петехии. Диагностическими признаками скарлатины являются локализация сыпи преимущественно в верхней части туловища, свободный от сыпи носогубный треугольник и гипертрофированные сосочки языка (“малиновый язык”). Характерными признаками заболевания является также энантема мягкого и твердого нёба. При пальпации волосистой части головы возникает ощущение “наждачной бумаги”. В период выздоровления в области паха и конечностях отмечается повышенная десквамация.

Стрептококки группы А являются также причиной токсического шока, сопровождающегося гипотензией и полиорганной недостаточностью. При этом инфекционный очаг обычно локализован в мягких тканях и сопровождается болезненностью, отеком и наличием эритемы. Часто местная инфекция принимает форму миозита и воспаления связок и требует срочного удаления поврежденных тканей. Генерализованная эритема редко является основным клиническим проявлением заболевания.

Синдром классического токсического шока, характеризующийся температурой, гипотензией и нарушением функций многих систем органов, связан с инфекцией Staphylococcus aureus. Непосредственной причиной синдрома может стать один из нескольких токсинов (стафилококковый токсин токсического шока–1, энтеротоксин В или С). Похожее заболевание, также вызываемое стафилококками, в частности эпидермолизинами А и В, – синдром ошпаренной кожи (синдром Лайелла) проявляется в виде болезненной эритродермии из–за отторжения участков кожи, в которых поражен зернистый слой эпидермиса (симптом Никольского). Болезнь встречается исключительно у детей, а сходное с ним заболевание взрослых (токсический эпидермальный некролиз) захватывает дермально–эпидермальное соединение и обычно является реакцией на лекарства.

Болезнь Кавасаки или кожно–слизистый лимфатический синдром поражает детей в возрасте до пяти лет. Он похож по симптоматике на скарлатину, но стрептококковая инфекция при нем отсутствует и антибиотики неэффективны. Иногда при этом синдроме развивается коронарный артериит, который ответствен за редкие случаи летального исхода.

Эрлихиоз, являющийся риккетсиозной инфекцией, обычно похожей по симптоматике на пятнистую лихорадку Скалистых гор, иногда может протекать с синдромом токсического шока. Бактериемия, вызванная S. viridans, часто развивается при химиотерапии и приводит к поражению слизистой оболочки полости рта и ЖКТ, а также способна вызывать генерализованную эритему. Наконец, Arcanobacterium (Corynebacterium) haemolyticum служит причиной фарингитов у подростков и юношей, которые, в свою очередь, могут осложняться диффузными эритематозными высыпаниями.

Реакции на лекарственные препараты

Следует помнить, что реакции организма на введение лекарственных препаратов могут развиваться в виде высыпаний любого вида, описанных выше. Появление экзантемы у температурящего больного, получающего курс лечения антибиотиками, может быть индуцировано как самим лекарственным препаратом, так и заболеванием, против которого данное лекарство назначено Особенно сложно бывает определить причины высыпаний в случаях риккетсиозных заболеваний При инфекционном мононуклеозе макулопапулезные экзантемы развиваются практически всегда, если больного лечили ампициллином В данном случае кожные повреждения являются следствием взаимодействия между антибиотиком и факторами, связанными с инфекционным процессом, хотя патогенетический механизм этого взаимодействия остается невыясненным.

Данные по аллергическим реакциям и некоторым неинфекционным причинам развития экзантем приведены в табл 6.4.

Таблица 6.4. Сыпи, сопровождающие неинфекционные заболевания.

Петехии, пурпуры, пурпурные пузырьки

■ Аллергия

■ Состояние гиперкоагуляции

■ Низкое содержание тромбоцитов любого генеза

■ Цинга

■ Пурпура Геноха–Шенлейна

■ Пальпируемая пурпура (Гиперчувствительный васкулит)

■ Острая ревматическая лихорадка

■ Гиперглобулинемия

■ Амилоидоз

■ Системная красная волчанка.

Макулопапулы

■ Аллергия

■ Многоформная экссудативная эритема

■ Ревматическая эритема

■ Системная красная волчанка

■ Дерматомиозит

■ Сывороточная болезнь.

Пузырьки, пузыри, пустула

■ Аллергия

■ Фитодерматит

■ Пузырчатка

■ Порфирия кожи поздняя

■ Многоформная экссудативная эритема.

Уртикарная сыпь

■ Аллергия

■ Васкулиты

■ Злокачественные опухоли

■ Идиопатическая.

Эритема

■ Аллергия

■ Вазодилатация

■ Экземы

■ Псориаз

■ Лимфома

■ Красный питириаз

■ Синдром Сезари.

Таблица 6.5. Этиология сыпей