Этюды желудочной хирургии

Упорная неподатливость язвенной болезни по отношению к любым применявшимся методам консервативного, лекарственного, диететического и физиотерапевтического лечения, равно как почти неизменные неудачи последовательно возникавших оперативных методов, давно уже показывали, что либо неверны были предпосылки для планирования лечения, либо же не найден главный фактор, обусловливавший хроническое существование возникшей язвы. Эти неудачи заставляли отказываться от прежних концепций о патогенезе язвенной болезни и изобретать новые.

Если бросить ретроспективный взгляд на истекшие полвека, то наряду с громадным, планомерным и неизменным прогрессом в хирургии и терапии желудочных заболеваний можно отметить периоды изобретательства идей и методов лечения. Но для того чтобы прочно войти в клинический обиход, каждое новое лечебное предложение должно отвечать двум требованиям: во-первых, оно должно действительно помогать больным и притом на длительный срок; во-вторых, лечебный эффект должен иметь понятное научное объяснение, которое может гармонировать с установившимися законами обшей патологии, патологической гистологии и биохимии. Как бы оригинальна ни была новая научная концепция, являясь на смену прежним научным представлениям, каждая из них должна основываться на тщательно проверенных фактах, доступных контролю и разумению других исследователей. Без этого научная инициатива легко соскальзывает на шаткий путь изобретательства новых «теорий медицины», стремящихся к отысканию общих причин и универсальных средств лечения.

Почти всегда такие стремления заканчиваются неудачами, которые приносят очередное разочарование научным работникам и еще большее огорчение порой немалым группам больных, уповавших на такое «последнее слово науки» и оказавшихся досадной жертвой очередных неоправдавшихся теорий.

В таких увлечениях бывали повинны и хирурги, и терапевты. Нередко ошибочные теории терапевтов и общих патологов находили энергичный и слишком продолжительный отклик в массовом производстве операций, долженствовавших решить намеченные терапевтические планы. И нужны были годы испытаний и тысячи операций, чтобы окончательно отбросить и способ лечения, и саму концепцию.

Так рождались и неподолгу существовали, сменяя друг друга, то увлечение протеинотерапией, когда периоды впрыскивания молока уступали место почти волшебным инъекциям всевозможных мясных гидролизатов, то увлечение гормональной терапией в виде фолликулина и гравидана, то «шоковая терапия» испытывалась путем трансфузий собачьей и козьей крови, то стремились мобилизовать «физиологическую систему соединительный ткани» применением гомеопатических доз антиретикулярной цитотоксической сыворотки.

Идея лечения полным покоем приводила к попыткам поддерживать наркотический искусственной сон целыми неделями, а опыты рентгеновского облучения последовательно переносились с самой язвы и солнечного сплетения на отдаленные шейные узлы и даже центры внутри головного мозга.

Разумеется, симпатическая нервная система послужила объектом самых разнообразных и противоположных воздействий, будь то общих, лекарственных и физиотерапевтических, будь то местных, как, например, перерезка или стойкая блокада алкогольными впрыскиваниями или же путем «слабого раздражения» с помощью новокаиновой блокады в зоне надпочечников.

Стоит ли упоминать, что в сфере диетотерапии вопреки тому, что знаменитые работы И. П. Павлова могли служить действительно незыблемой основой для рациональной выработки лечебных столов, представители крупнейших терапевтических школ рекомендовали иногда самые противоположные пищевые режимы. Точно также и все блестящие современные достижения в учении о витаминах не только не создали еще законченной схемы для применения их у язвенных больных, но и явно не смогли сами по себе решить всю язвенную проблему.

А хирургия? Она чутко прислушивалась к каждой из предлагавшихся или господствовавших теорий и пыталась отвечать на них и проверять их своими прямыми и решительными средствами. А если из этого долгое время не получалось окончательного полного успеха, то в этих неудачах хирурги повинны ничуть не в большей мере, чем авторы самих теоретических предпосылок, т. е. чаше всего терапевты и общие патологи. Больше того, именно хирургия благодаря прямой и безукоризненной экспериментальной проверке могла с помощью своих неудач вернейшим образом разоблачать и опровергать созданные и установившиеся концепции. В этом ее большая и неоспоримая заслуга. Именно благодаря хирургической проверке мы смогли составить довольно полное представление о всей сложности патогенеза язвенной болезни и выработать довольно ясные представления как о совокупности потребных мероприятий, так и о сроках, когда оперативное лечение должно вступать в свои права.

Экспериментальный период хирурги закончили уже четверть века тому назад. Они внимательно прислушивались ко всем догадкам терапевтов и патологов долгие десятилетия. Они многому научились и на собственных неудачах. Взять хотя бы послеоперационные пептические язвы соустий, этот «crux chirurgorum». Этот тернистый путь тоже не прошел даром. Именно на упорных рецидивируюших пептических язвах мы ясно поняли истинную роль действия кислого желудочного сока на беззащитную слизистую оболочку тощей кишки. А когда это коррозивное неотвратимое действие выявилось не только с полной ясностью, но и во всей своей почти трагической неизбежности, оно позволило сделать первостепенные практические выводы. Оно не только позволило понять основную причину неудач при гастроэнтеростомиях, но выявило причины рецидивов после недостаточно обширных желудочных резекций. Оно не только уточнило методику и конструктивные основы широких гастрэктомий, но окончательно утвердило губительную роль агрессивного желудочного сока как главного фактора во всем патогенезе язвенной болезни у человека.

Нам могут возразить: «Да что же тут нового? Все терапевты не только начала нынешнего века, но и всей второй половины прошлого столетия рассматривали круглую язву как результат прямого переваривающего действия активного желудочного сока и, исходя из этого, планировали и проводили лечение щелочами и невкусной „щадящей“ диетой, стремясь уменьшить продукцию соляной кислоты и пепсина?!»

Ответим: «Верно. Знали и не ошибались. Но не смогли в достаточной мере с этим справиться, а потому поколебались, потом изверились и пустились в поиски окольными путями — в области нейротрофики, эндокринологии, даже высшей нервной деятельности».

И только хирурги, пройдя весь путь эксперимента, ценой многих ошибок и горьких разочарований смогли, наконец, в полной мере оценить роль кислотного фактора в комплексе этиологических моментов. Мы это не только твердо, окончательно поняли, но мы это выстрадали вместе с нашими больными.

Нет больше сомнений: пептические язвы образуются только при наличии свободной соляной кислоты. Они часты, если кислотность сильно повышена; они редки, если кислотность низка; их не бывает никогда при ахилии.

Но будучи главным и обязательным, кислотный фактор, вероятно, не есть самостоятельная, единственная причина язвенной болезни.

Большинство людей в молодости имеет высокую кислотность, и лишь у меньшинства из них развиваются язвы. Должны быть другие, дополнительные причины, почему и у лиц с повышенной кислотностью далеко не всегда развивается незаживающая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

И каких только причин не находили. И семейное язвенное предрасположение, которое действительно подтверждается десятками примеров и может быть опровергнуто сотнями и тысячами противоположных фактов. И курение табака, пагубную роль которого нельзя отрицать как фактора, стимулирующего желудочную секрецию. Но ведь миллионы людей, мужчин и женщин, курят десятилетиями безнаказанно.

Однако женщины болеют язвенной болезнью во много раз реже мужчин, и от этого бесспорного факта не уйти при изучении патогенеза болезни даже с позиций наиболее современной кортико-висцеральной теории Быкова — Курцина. Ведь если на первую тысячу прободных язв, оперированных в Институте имени Склифосовского, женщин оказалось только четырнадцать и примерно эта же пропорция сохранилась на двух последующих тысячах таких операций, то ясно, что трехтысячная статистика исключает элемент случайности и в трактовке этого явления нельзя придумать ничего иного, кроме причин гормонального порядка. В каком из звеньев сложной гормональной цепи у мужчин таится лабильный пункт и, наоборот, что делает женщин особо устойчивыми против язвенного заболевания, еще в достаточной мере неизвестно. Вероятно только, что существенную роль в обоих случаях играют те железы, которые у обоих полов разные.

Вот проблема, над которой стоило бы серьезно поработать эндокринологам, тем более что опубликованные уже материалы по лечению язвенной болезни различными половыми гормонами безусловно заслуживают интереса и дальнейшей проверки.

Возвращаясь к факту неоспоримой предрасположенности мужчин к язвенному заболеванию, нельзя же допустить какие-то анатомические особенности в строении их нервной системы, а тем более сосудистой. Мы твердо знаем, что как вагосимпатическая иннервация, так и васкуляризация желудка у женщин совершенно такая же, как у мужчин. И в свете одних этих данных кажутся не слишком серьезно мотивированными эксперименты и клинические сообщения, стремящиеся выпятить роль блуждающих нервов или солнечного сплетения как основного фактора язвенной болезни. Напомню только, что еще недавно путем пересечений десятой пары нервов получали экспериментальные язвы, а ныне рекомендуют лечить язвенную болезнь с помощью ваготомий. Мы уже упоминали, что представители одних школ рекомендовали десимпатизацию желудочных артерий для лечения язв желудка, другие выключали симпатические сплетения алкоголизацией, а третьи, наоборот, уверяли нас годами, что слабое раздражение, идущее от центров вокруг надпочечников, должно благотворно влиять на заживление язв желудка.

Несколько слов о роли кровообращения. Расстройства кровообращения, травма сосудов и эмболы издавна расценивались как вредные факторы, которые могут повести к возникновению изъязвлений. А в недавнее время Вильсон Гей (Wilson Hey) из Травинкора и Сомервиль (Somerville) из Манчестера рекомендовали лечить язвенную болезнь путем перевязки и такого количества сосудов, чтобы только не вызвать гангрены желудка. Но пока что они не сумели убедить и завоевать себе сторонников даже среди ближайших соседей по Ланкаширу и в Индии.

Если, далее, перечислить вредные факторы, коим прежде инкриминировалась патогенетическая роль при язвенной болезни, то громадному большинству из них ныне вряд ли можно придавать особо важное значение. Таково, например, нерегулярное питание, грубая пища с непереваренными растительными остатками, злоупотребление острыми сокогонными блюдами и напитками, а также действие никотина. Равным образом общее истощение и авитаминоз вряд ли могут считаться существенной причиной возникновения язвенной болезни. Каждому из этих факторов можно приписать некоторую роль в поддерживании уже развившейся язвы или в ее частых рецидивах, но преувеличивать их значение, конечно, нет достаточных оснований.

Еще меньше можно доверяться теориям чисто психогенного происхождения язвенной болезни. Такие мысли высказывались уже давно. Например, в годы, предшествовавшие Великой Отечественной войне, очень соблазнительная и стройная теория центрального происхождения язвенной болезни, разработанная проф. Ф. А. Андреевым, должна была подтвердиться успехами сонной терапии язвенных больных. Однако трудно согласиться с концепцией, что переутомление, заботы и душевные волнения могут сами по себе повести к возникновению язвенной болезни.

Не больше вероятия можно усмотреть в этиологической роли другой группы причин, куда относятся различные интоксикации, острые инфекции, рецидивирующие ангины, хронический ротовой сепсис и даже аппендицит. Лет 20–25 тому назад почти каждая из этих причин не только казалась вероятной, но вера в них привела к довольно решительным массовым мероприятиям.

Мы отлично помним, как учение Розенова (Rosenov) об оральном сепсисе убеждало очень многих, в том числе и меня, посещавшего его лаборатории в клиниках Мейо в 1926–1927 гг. Работы Розенова по экспериментальным язвам у животных почти не оставляли места для сомнений, что путем внутривенного введения микробов соответствующей ротовой инфекции можно избирательно получать острые изъязвления либо в желудке, либо в желчном пузыре. Эти работы повели к массовому удалению миндалин у миллионов людей и позволили установить широчайшие показания к зубным экстракциям у десятков миллионов в течение длинного ряда лет. Об удаленных миндалинах жалеть нечего. Много зубов было удалено, конечно, зря; но это тоже не слишком большое горе. Но желанной цели все это явно не достигло. И, кажется, увлечение это прошло давно и в самой Америке.

Та же инфекционная теория происхождения язвенной болезни горячо выдвигалась и Дювалем (Р. Duval). Он полагал, что одной из существенных причин, поддерживающих хроническое незаживление язвы, является инфицирование патогенными стрептококками не только язвенного дефекта, но и слизистой желудка на широком протяжении. И, по его мнению, широкие гастрэктомии должны были служить, помимо прочего, также и задаче радикального удаления всей безнадежно инфицированной зоны.

Мы тоже в свое время отдали дань этому учению и во многих своих ранних работах о первичных резекциях при прободных язвах поддерживали инфекционную теорию происхождения перфораций. Мысль эта подкреплялась обширными и очень тщательными исследованиями, проведенными в нашей клинике Д. А. Араповым и В. Гроссе. Они стремились идентифицировать стрептококковую флору самой прободной язвы, брюшного экссудата и слизистой в разных частях резекционного препарата с теми микробами, которых мы добывали в то же время в кариозных зубах, миндалинах и деснах этого больного. Идентификация культур устанавливалась путем сравнения их при проведении через среды, содержащие девять различных Сахаров.

Зона распространения стрептококковой инфекции изучалась д-ром Шмейль на гистологических срезах, взятых из различных участков резецированных желудков. При этом больше чем в тысяче взятых проб в тканях удавалось постоянно находить стрептококков.

Однако все эти положительные находки и данные даже и тогда не позволяли сделать твердые выводы о патогенной роли находимых и изучаемых микробов. Главное возражение было сделано проф. А. В. Русаковым, прозектором нашего института. Он указал, что вопреки действительному нахождению стрептококков в большинстве препаратов нигде в тканях нет гистологических признаков воспалительной реакции, без чего нельзя говорить о каком бы то ни было активном инфекционном процессе.

Итак, находимые в препаратах стрептококки могли считаться скорее банальной флорой, а идентичность их в язве, экссудате и ротовой полости сама по себе не допускала далеко идущих выводов, ибо переход их со слюной при глотании мог свободно совершаться не только внутрь желудка, но и сквозь прободное отверстие в полость брюшины.

А теперь, через 20 лет, вспоминая эти исследования, мы думаем, что если во многих случаях факт прободения язвы или профузного кровотечения можно поставить в прямую связь со вторичной инфекцией или обострением инфекции внутри ли самой язвы или на широкой поверхности слизистой желудка, то версия эта является правдоподобной лишь для отдельных случаев острых осложнений. Это не дает права выдвигать инфекционный фактор на первое место в гораздо более обширной группе хронических язв, где за долгие годы своего пребывания в очень кислой среде стрептококки вряд ли могут сохранять вирулентность. Скорее всего, что они там недолго задерживаются, в этой невыносимо кислой среде; находимые же там постоянно стрептококки попадают изо рта со слюной.

Наконец, версия о тлеющей инфекции нашла конкретное выражение в учении проф. И. И. Грекова о роли хронического аппендицита как провокатора дуоденальной и желудочной язвы. В качестве доводов указывалось: 1) на частоту сочетания язвы и хронических изменений в червеобразном отростке, 2) на нередкие случаи предшествующих припадков аппендицита, предвещавших образование хронической язвы желудка, 3) на частый болевой признак при давлении в правой подвздошной области у язвенных больных и, наконец, 4) на несомненную связь лимфатической системы червеобразного отростка с таковой двенадцатиперстной кишки и желудка. Поэтому удаление червеобразного отростка должно было либо способствовать самоизлечению язвы путем устранения одной из причин, либо же усилить целебное действие гастроэнтеростомии, если таковая в дальнейшем потребуется.

Авторитет Грекова был так велик, а удаление отростка было столь несложным делом, что предложение это встретило широчайший отклик. Сколько было удалено червеобразных отростков, даже трудно себе представить. Не имея в те годы рентгеновского аппарата для уточнения диагностики, мы лично во всех диагностически сомнительных случаях язв не один десяток раз удаляли червеобразные отростки, которые в громадном большинстве были совершенно неповинны, т. е. не представляли никаких морфологических изменений. Но даже в твердо диагностированных случаях язв тогда, в начале 20-х годов, после XV съезда хирургов предварительная аппендэктомия в качестве меры, могущей предотвратить гораздо более «опасную» операцию гастроэнтеростомии, являлась признаком хорошего тона, выражающего не только разумный консерватизм и осторожность, но также внимательное отношение к каузальной терапии.

И много лет потом у язвенных больных, консультируемых в других больницах или ложившихся к нам на операцию, так часто находили косой разрез в правой подвздошной области. Не знаю, сколько людей профилактическая аппендэктомия избавила от грядущей язвы. Но мы ни разу не встретили случая, когда бы у больного с хронической язвой, не поддававшейся диетическому лечению в течение длительного срока, удаление отростка привело бы к заживлению язвы.

В последние годы такие аппендэктомии повсеместно оставлены.

Однако следует упомянуть, что в поисках разгадки этиологии и патогенеза язвенной болезни ученые через 30 лет после Грекова снова вернулись к илеоцекальной области. Во втором издании своей известной книги (1952) К. М. Быков и И. Т. Курцин довольно подробно останавливаются на экспериментальных и клинических наблюдениях различных авторов, касающихся связи илеоцекального угла с секреторной и моторной деятельностью желудка. Но если Греков усматривал прямую связь желудка с червеобразным отростком через лимфатические сосуды, то Быков и Курцин подчеркивают связь этих брюшных органов через нервную систему.

Авторы высказывают принципиальное согласие с учением А. Д. Сперанского и его школы о том, что «любой участок нервной системы может сделаться исходным пунктом нервнодистрофического процесса». Они также солидаризируются с теорией Рессле об образовании язв желудка «вследствие рефлекторных влияний со стороны илеоцекальной области при аппендиците»; по Рессле, аппендицит отмечается у 45 % язвенных больных. Сославшись на частое сочетание язвенной болезни с аппендицитом (по Мейо, 40 %, по Мойнихану, 80 %, по Шеррену, 90 %, а по Грекову, даже 100 %), Быков называет многочисленные имена своих сотрудников, доказавших в экспериментах, что «илеоцекальная область является местом, где заложено большое количество интерорецепторов, раздражение которых вызывает рефлекторным путем изменения деятельности внутренних органов, в частности желудка. Это находит подтверждение прежде всего в клинических наблюдениях на больном со свищом слепой кишки, когда раздражения рецепторов последней вызывали длительную задержку эвакуации пиши из желудка (Быков и Давыдов, 1935). Экспериментальными же данными М. А. Благовещенского (1934) было твердо установлено, что раздражения баугиниевой заслонки способны вызвать спазм привратника».

Далее, К. М. Быков и И. Т. Курцин ссылаются на эксперименты, проведенные А. В. Риккль и И. М. Джаксон (1948 и 1949) и показавшие, что раздражение механо- и хеморецепторов илеоцекальной области может заметно сказаться на гемодинамике желудка, особенно в субсерозном слое:

«Гистологический анализ стенок желудка, произведенный после длительного раздражения рецепторного аппарата илеоцекального отдела кишечника, выявил наличие начальной стадии воспалительного процесса экссудативно-инфильтративного характера. В мышечных слоях стенок желудка была обнаружена очаговая лейкоцитарная инфильтрация: вокруг расширенных кровеносных сосудов и ганглиозных элементов ауэрбаховского сплетения найдены значительные скопления полиморфноядерных лейкоцитов. На поверхности слизистой оболочки отчетливо выражены эрозии, а в толще ее отдельные кровоизлияния». «Проведенный экспериментальный материал, — продолжают авторы, — свидетельствует о наличии рефлекторных влияний с илеоцекальной области кишечника на желудок. Эти влияния сказываются не только в изменении секреторно-моторной функции последнего, но и в нарушениях гемодинамики в сосудах желудочной стенки и в появлении в последней ряда воспалительных и деструктивных явлений. Все это позволяет признать… этиологическую связь возникновения язвы желудка с развитием патологического процесса в илеоцекальной области».

К. М. Быков не сомневается, что в нормальных условиях интероцептивные влияния с илеоцекальной области не вызывают описанных выше изменений в желудке благодаря регуляции со стороны высших отделов центральной нервной системы. «При патологических же условиях, — указывает Быков, — в данном случае при наличии острого или хронического воспалительного процесса в илеоцекальной области (аппендицит, тифлит) и развитии спаечного процесса в этом отделе создаются условия для возникновения патологического рефлекса с илеоцекальной области на желудок, приводящего к возникновению в желудочных стенках патологического процесса».

«Возможно, — пишет К. М. Быков, — что подобные влияния могут возникать в желудке и при раздражении других рецепторных полей как желудочно-кишечного тракта, так и других органов и систем организма. Однако в илеоцекальной области они выражены особенно сильно, что, по всей вероятности, связано с наличием большого скопления рецепторных элементов в этой области кишечника и нервных связей с желудком». По экспериментальным данным Джаксон и Риккль, одним из главных путей передачи нервных импульсов с илеоцекальной области на желудок является симпатическая нервная система в зоне IV грудного и I–II поясничных сегментов. Импульсы идут через солнечное сплетение, и их можно прервать действием никотина.

На основании всех приведенных наблюдений Быков и Курцин считают установленным, что, «во-первых, импульсы, возникающие в илеоцекальной области, могут играть определенную роль в развитии патологического процесса в желудке и, во-вторых, что интероцептивные влияния из илгоцекальной области на желудок могут осуществляться через кору больших полушарий в порядке условнорефлекторной реакции». «Исходя из этого, можно представить, что при наличии патологического процесса в илеоцекальной области (аппендицит, тифлит и т. п.) импульсы, возникающие в этой части кишечника, изменяя кортико-висцеральную динамику, могут служить этиологическим моментом для возникновения и развития язвенного процесса в желудке».

Здесь уместно сделать несколько замечаний, касающихся не самой концепции Быкова — Курцина об участии патологических рефлексов, идущих со стороны слепой кишки и ее отростка, а лишь клинической аргументации.

Авторы неоднократно упоминают о рентгенологических находках К. А. Маянской (1950), обследовавшей 300 язвенных больных и обнаружившей у 60 % из них «патологические изменения в илеоцекальной области». Она же упоминает о «рентгенологически отмеченном спазме илеоцекального сфинктера». Наконец, имеется ссылка на работу Теодорович (1947), обследовавшей 127 язвенных больных и рентгенологически установившей у 73 % из них изменения аппендикса.

Вряд ли эти данные особенно убедительны. Ведь каждый хирург знает, насколько значительны варианты формы, величины, подвижности и топографии слепой кишки и угла впадения подзвдошной. О червеобразном отростке и говорить не приходится, настолько он изменчив и редко наполняется контрастной взвесью при рентгенографии. Таким образом, базироваться на рентгенологических данных при исчислении процента изменений слепой кишки, сопутствующих язвенной болезни, явно не надежно, не говоря уже про «спазм илеоцекального сфинктера». Как известно, никакого сфинктера там нет, а есть клапанный затвор из дупликатур слизистой, так называемый valvula Bauginii, каковой вряд ли способен спастически сокращаться в такой степени, чтобы это можно было убедительно доказать рентгеновским просвечиванием.

Далее, как уже упоминалось по мысли Грекова предварительные, «каузальные» аппендэктомии производились в 20-х годах не сотнями, а тысячами. И дело не только в том, что чаще всего удаленные отростки оказывались мало или вовсе не измененными, а главное, такие аппендэктомии решительно никому не помогали при язвенной болезни.

Таким образом, исходить ли из концепции устранения фокальной дремлющей инфекции червеобразного отростка или же удаления местного раздражителя, поддерживающего вредный очаг возбуждения в коре головного мозга и действующего на желудок в порядке висцеровисцерального рефлекса, — в обоих случаях широкая клиническая проверка, охватывающая тысячи безуспешных аппендэктомии, полностью опровергла обе концепции.

Мы разобрали или упомянули большинство вредных факторов, которым инкриминировалась та или иная роль в патогенезе язвенной болезни. Мы видели, что ни один из них не может быть принят как первостепенный. Усугубляющими факторами могут служить многие из них и то скорее при уже развившейся язве, чем в роли этиологического момента. Бывает часто, что при некоторых острых инфекционных заболеваниях язвенные высыпания образуются на различных уровнях пищеварительного канала. Зато, будь то специфические язвы тифозного или дизентерийного происхождения в кишках или неспецифические высыпания типа herpes, появляющиеся при гриппе и других общих инфекциях, на губах, слизистой рта и на пограничных участках кожи, — все эти язвы при выздоровлении больных заживают обязательно самостоятельно и бесследно. Эти язвы в кишках, в полости рта и на губах никогда не рецидивируют, т. е. заживают быстро и навсегда. Единственно, где язвы не заживают, это желудок и ближайшая смежная часть двенадцатиперстной кишки.

Акад. А. Д. Сперанским (работы Скобло, Пигалева, Иванова, Карташева, Матвеева, Галкина) проведены экспериментальные работы по образованию язв: 1) введением инородных тел в область седла с целью повреждения расположенных в нем высших центров вегетативных функций обмена и трофики; 2) химическим раздражением зубной пульпы, подногтевых окончаний, шейных узлов симпатического нерва с помощью кретонового масла, желчи и т. н.; 3) отравлением животных солями ртути, свинца, сурьмы; 4) внутривенным введением культур брюшного тифа, кишечной палочки и др.

Все подобные опыты создавали на периферии язвенные процессы, различные по интенсивности, но «стандартной формы» (гингивиты, стоматиты, кератиты, конъюнктивиты, экхимозы в легких, кровоизлияния и язвы в желудочно-кишечном тракте). Сперанский подчеркивает «стереотипность расположений» желудочно-кишечных изъязвлений.

Именно это обстоятельство, как правильно указывает Н. Н. Петров, больше всего подрывает значение этих опытов как доказательства нейротрофического происхождения язвенной болезни. Ибо «стереотипное расположение» экспериментальных язв в желудке мало совпадает, а в двенадцатиперстной кишке совершенно не совпадает с типичными язвенными зонами у людей. И далее, у язвенных больных в топках кишках, а тем более в слепой и прямой кишках никогда язв не образуется, при экспериментальных же язвах на почве нервных раздражений характерны локализации именно в слепой и прямой кишках. «На этом основании нам кажется, — пишет Н. Н. Петров, — что о тождестве причин, вызывающих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, с причинами, действующими в опытах Сперанского с экспериментальным раздражением нервной системы, на настоящем этапе наших знаний не должно быть речи».

Почему же не заживают язвы желудка и двенадцатиперстной кишки? Ответ возможен один: заживлению препятствует переваривающее действие кислого и очень активного желудочного сока. А если язва и заживает, то непрочно, и слабый эпителиальный слой легко и часто становится жертвой агрессии со стороны желудочного сока, продуцируемого у язвенных больных круглые сутки.

Вот где кроется одна из первостепенных причин не только упорного незаживления язв, но, вероятно, один из важнейших факторов язвенной болезни. «Язвенный диатез», «язвенная конституция» — те термины, которые давно уже вошли в клинический обиход как выражение неизлечимости страдания, ныне приобретают более точные контуры и конкретный смысл. Язвенные больные отличаются от здоровых людей не только чаще всего повышенной общей, кислотностью и непропорционально высоким содержанием свободной соляной кислоты но, что, может быть, гораздо более важно, способностью к желудочной секреции вне зависимости от наполнения желудка, т. е. и в промежутках между приемами пищи и даже во время сна.

Дабы лучше понять эти особенности язвенных больных, а главное для более рационального планирования возможных мероприятий лечебного порядка, вспомним вкратце схему желудочного секреторного механизма и принципы желудочной регуляции.

Кислотопродуцирующая зона желудка, т. е. та, где помешаются главные клетки, занимает все тело желудка и его дно. Кислотопродуцирующих желез нет во всем антральном отрезке желудка, а также в узкой зоне непосредственно вокруг отверстия пищевода. Но и в самой кислотной зоне железистый аппарат распределен неравномерно. В теле желудка слизистая оболочка толстая и изобилует крупными и мелкими складками, увеличивающими ее секреторную поверхность; в этой слизистой кислото-продуцирующие железы весьма глубоки и многочисленны. Напротив, фундальная слизистая тонкая, гладкая и содержит короткие железы в меньшем количестве.

Весь этот главный железистый аппарат находится под двойной регуляцией — нервной, идущей через блуждающие нервы, и гормональной, идущей со стороны антральной части [так называемый механизм Эдкинса (Edkins)]. Блуждающие нервы передают секреторные и моторные импульсы, возбуждаемые сознанием, предвидением пищи, ее видом и запахом. Все это впервые в мире было установлено нашим великим соотечественником И. П. Павловым. Работами его школы (Орбели и др.) было доказано, что перерезка блуждающих нервов выключает эту фазу желудочной секреции.

Вторая фаза желудочной секреции есть в основном гормональная фаза. При ней кислотопродуцируюший аппарат приходит в действие под влиянием гормона просекретина. который вырабатывается слизистой оболочкой антрального отдела желудка. Железистый аппарат антрального отдела состоит главным образом из желез, сецернирующих большое количество слизи щелочной реакции; эти железы, построенные по кишечному типу, по мере приближения к привратнику постепенно видоизменяются с тем, чтобы стать типичными бруннеровыми железами после перехода в двенадцатиперстную кишку. Просекретин Эдкинса вырабатывается главным образом в антральном отделе желудка и в меньшей степени в двенадцатиперстной и в самом начале тощей кишки, где в качестве стимуляторов действуют уже продукты желудочного пищеварения, как, например, пептоны.

В чем состоит задача и смысл такой двойной независимой регуляции?

Желудочное пищеварение есть продолжительный процесс, главная цель которого состоит в том, чтобы освободить мышечные волокна от соединительнотканной оболочки и перевести их белки в более элементарные фракции. Но так как пища попадает в желудок сразу, т. е. неожиданно, то необходим такой быстродействующий автоматический механизм, который обеспечил бы подготовку надлежащей пищеварительной среды. Это и достигается путем условных и безусловных рефлексов, проводимых блуждающими нервами в результате ощущений голода, вкуса и действия специфических пищевых раздражителей изо рта и глотки.

Но когда у человека голод утолен и наступило ощущение полной сытости, то вследствие этого должно прекратиться и рефлекторное влияние, проводимое нервными путями к железистому аппарату. Однако в это время, т. е. примерно через полчаса — срок, в течение которого люди питаются в обычных условиях, далеко еще не закончился процесс переваривания принятой пищи, которая пробудет в желудке еще около 2 часов. Вот тут-то и включается этот замечательный автоматический аппарат гормональной стимуляции со стороны антрального отдела, обеспечивающий равномерную, непрерывную секрецию кислоты и пепсина точно в течение того срока, пока в желудке еще остается непереваренная и неэвакуированная пища.

После опорожнения желудка оба регуляторных механизма должны автоматически выключиться и продукция кислоты должна прекратиться почти совершенно.

Таковы наши представления о схеме обоих видов желудочной регуляции. Основные данные были получены Павловым и его школой, разумеется, на собаках. И вот встает вопрос: до какой степени точно следует переносить экспериментальные данные с собаки на человеческое желудочное пищеварение? Мы имеем в виду пропорциональную роль, которую играет каждый из двух видов желудочной регуляции у собаки и человека.

Собаки едят редко, но поспешно и испытывают при этом удовольствие в течение всего времени. Ясно поэтому, что у собак первая, рефлекторная фаза пищеварения, регулируемая через блуждающие нервы, играет весьма большую роль.

Люди едят или по привычке, т. е. в установленное для каждого время, или вследствие острого голода. Люди едят не спеша, около получаса, и испытывают удовольствие только вначале, т. е. пока не насытятся. Зато не менее двух часов пища остается в желудке, требуя для своего переваривания энергичной деятельности второй, гормональной, фазы желудочной секреции.

Поэтому было бы ошибочно переносить на людей ту преувеличенную роль, которую нервная регуляция играет у собак. И, наоборот, справедливо думать, что у людей вторая химическая фаза желудочной секреции играет гораздо большую роль, чем первая, рефлекторная.

Наконец, весьма правдоподобно полагать, что у язвенных больных гиперсекреция и гиперхлоргидрия обусловлены в гораздо большей степени непорядками гормонального механизма, чем избыточной функцией, обусловленной блуждающими нервами.

Как уже указывалось, важнейшей особенностью язвенных больных является свойство активной желудочной секреции даже при пустом желудке и во время сна. Дрегстедт публикует свои опыты исследования желудочной секреции с помощью постоянной аспирации тонким зондом у здоровых людей и у язвенных больных[6]. Оказалось, что у здоровых взрослых людей за ночь вырабатывается от 250 до 400 см3 желудочного сока со свободной соляной кислотой между 0 и 20. Во время ночного сна желудочная секреция у больных с дуоденальными язвами после предшествующего тщательного промывания желудка выразилась в количестве от 600 до 2500 см3 при свободной соляной кислоте от 40 до 110. Таким образом, по наблюдениям Дрегстедта, общее количество соляной кислоты, продуцируемой язвенными больными ночью, на пустой желудок, превышает желудочную секрецию желудка в покое у здоровых людей от двух до десяти раз. За счет чего может происходить активная секреция кислого желудочного сока в пустом желудке человека? Ведь во сне исключены не только вид, запах и вкусовые ощущения пищи, но, вернее всего, даже и мысли о еде. Не всегда же и не всю ночь этим язвенным больным снится обед или ужин. Почему же у здоровых людей в контрольных наблюдениях этого не случалось?

Нам кажется, что ответ ясен и он возможен только один. Повышенная идиопатическая желудочная секреция у язвенных больных совершается за счет гиперфункции чрезмерно активного гормонального механизма, могущего возбуждаться даже за счет тех продуктов переваривания, которые уже покинули желудок, но действуют благодаря своему всасыванию из кишечника.

Не нервнорефлекторный механизм, который рассчитан на проведение быстрых, начальных импульсов со стороны головного мозга в самом начале питания, повинен в постоянной беспорядочной желудочной секреции у язвенных больных даже вне периодов кормления, в том числе и во сне, и не против него должны планироваться наши терапевтические воздействия. Если взять примерную схему желудочной секреции, представленную на кривой, то общий уровень секреции в каждый данный момент после принятия пищи будет складываться следующим образом (рис. 1).

Рис. 1. Кривая желудочной секреции в норме.

Сначала быстро и энергично действует нервнорефлекторный механизм, осуществляемый через блуждающие нервы. Он действует еще до попадания пищи в желудок, при одном представлении о еде. Но его эффект заканчивается у человека уже через полчаса, — к тому моменту, когда наступает ощущение сытости. С этого времени нервные импульсы ослабевают, а затем прекращаются вовсе.

Зато в наполненном желудке включается в действие гормональный механизм, осуществляющий вторую, химическую, фазу желудочной секреции, на все время, пока пища не покинет желудок, т. е. часа на два с лишним.

Что произойдет, если у человека выключить первую, рефлекторную, фазу путем двусторонней ваготомии? В меру того, насколько удается пересечь бесчисленные ветки блуждающих нервов, идущих сплошной сетью, оплетая пищевод со всех сторон, начального крутого подъема желудочной секреции не наступит, а при высокой, трансторакальной перерезке блуждающих нервов эту первую фазу удастся парализовать очень значительно. Зато вследствие ваготомии наступит резкий стойкий парез двигательной функции желудка и эвакуация пищи из желудка задержится на много часов. Произведенная ваготомия ни в коей мере не может повлиять на автоматический гормональный механизм желудочной секреции, а вследствие нарушения эвакуации вторая фаза затянется на очень длинный срок (рис. 2).

Рис. 2. Кривая желудочной секреции при ваготомии.

Итак, если ваготомия сможет снизить высоту кривой желудочной и кислотной секреции на первых порах, то время секреции удлинится, а общее количество секрета и кислоты за весь срок изменится незначительно. Но почти нет сомнений, что у язвенных больных нарушения секреции имеют место именно за счет второй, химической, фазы, которая и без того удлинена. Совершенно ясно, что при таких условиях растягивать ее еще больше в парализованном желудке нет никакого смысла.

Лечебные мероприятия должны планироваться так, чтобы в максимальной степени подавить механизм второй, химической, фазы желудочной секреции. Терапевты стремятся достичь этого соответствующим подбором диеты, руководствуясь классическими работами И. П. Павлова, показавшими, что химический состав пищи существенно влияет не только на интенсивность желудочной секреции, но и на темпы эвакуации пищи из желудка, что само по себе удлиняет или укорачивает сроки химической фазы. Разумеется, вкусовые качества пищи могут оказывать совсем различное влияние и на первую, рефлекторную, фазу в зависимости от того, насколько каждое блюдо способно обострять или понижать аппетит.

Таким образом, пища язвенных больных должна быть невкусной, однообразной, легко перевариваться, быстро эвакуироваться из желудка и быть лишенной экстрактивных веществ. Такие диеты, достаточно питательные, могут быть составлены, и совершенно бесспорно, что с их помощью можно весьма значительно понизить кислотность и тем способствовать эпителизации язвенного дефекта, если только плотные мозолистые края ниши тем самым не препятствуют процессам регенерации или если размер язвы, глубоко пенетрируюшей в печень или поджелудочную железу, не делает надежду на ее излечение иллюзорной.

Для значительного числа язвенных больных диететическое лечение окажется запоздалым и недостаточным. Оно не только не в силах излечить фиксированные, каллезные язвы, но оно совершенно бессильно против многих сопутствующих и осложняющих моментов, порой уже грубо анатомического порядка.

Но и при менее застарелых язвах, не фиксированных и не слишком обширных, диетическое лечение может принести только временный эффект. При переходе на обычный пищевой режим прежняя гиперфункция железистого аппарата рано или поздно поведет к рецидиву язвы, а каждое такое обострение и чередующиеся заживления приведут в конце концов к тем грубым деформациям и стриктурам, которые сами по себе делают жизнь больного мучительной и принуждают его искать хирургической помощи.

Посмотрим теперь, что может сделать хирургическое лечение, дабы не только ликвидировать наступившие анатомические изменения в самом желудке и двенадцатиперстной кишке, но самым надежным образом парализовать секреторную гиперфункцию.

С этой точки зрения рассмотрим сначала те хирургические вмешательства, которые применялись в ранний период становления желудочной хирургии и которые, как мы видели, далеко не всегда достигали цели.

Пилоропластики

При пилорических и дуоденальных стриктурах пилоропластики, помимо чисто механических целей, должны решить еще две задачи: 1) уничтожить «спазм» привратника и всего антрального отдела, 2) улучшить в значительной мере желудочную эвакуацию, парализуя действие жома и расширяя выход в двенадцатиперстную кишку.

Все оказалось очень логичным, и недаром к этой операции хирурги возвращались повторно, стремясь технически улучшить саму пластику. К тому же и терапевты долгое время поощряли идею пилоропластики, поскольку долгими годами в медицине господствовало учение о так называемых дискинезиях. И подобно тому, как еще совсем недавно и образование желчных камней приписывалось в значительной степени расстройствам кинетики сфинктеров и сократительных элементов самих желчных протоков, так и при язвенной болезни желудка «первичный спазм» иногда трактовали не как следствие, а как причину гиперсекреции.

А когда тысячи произведенных пилоропластик не привели к заживлению язв и тем помогли и нам, и терапевтам понять ошибочность самой теоретической предпосылки, то вместо признательности хирурги услышали, что теперь этих больных уже невозможно лечить надежными средствами диетотерапии.

Это было неверно. Устранение возможного спазма и улучшение эвакуации ухудшить условия для диетотерапии, разумеется, не могли. А если то и другое не было достаточно для излечения язвы, то теперь мы знаем, что без надежного стойкого снижения кислотности на это рассчитывать нельзя.

В этом мы теперь убедились, пройдя долгий путь исканий и неудач. А в прежние годы могла возникать резонная мысль, что примитивные пилоропластики типа Хейнеке — Микулича, а тем более экстрамукозные [аналогичные операции Фреде (Fredet) у новорожденных] недостаточно удовлетворительно решают чисто техническую сторону задачи. И нужно было вновь перепробовать усовершенствованные лоскутные пилоропластики Спасокукоцкого, эксцизии передней полуокружности по Джадду и даже гастролуоденостомии Финнея, чтобы окончательно в них извериться. Оставляя сами язвы, а главное, не снижая повышенной кислотности, операции эти не могли излечить язвенных больных.

А пока в этом окончательно убедились, идея пилоропластик до такой степени соблазняла своей простотой, что приводила даже к крайностям.

Так, например, Грегори из Вологды на одном из всесоюзных съездов хирургов сделал доклад об операциях пилоропластики в случаях «язвенного симптомокомплекса без наличия язвы». И мысль эта тогда, в 1927 г., встретила поддержку со стороны столь авторитетных хирургов, как Федоров и Греков. Это, конечно, было ошибкой.

Отдельно надо сказать об операции Финне я. Подковообразная гастродуоденостомия создает сочетание пилоропластики и гастроэнтеростомии с возможно более короткой петлей. Она же должна обеспечивать перманентное прямое забрасывание щелочной желчи и панкреатического сока в гиперацидный желудок. Комбинированное действие трех факторов: уничтожение спазма, улучшение эвакуации и уменьшение кислотности, должно бы, казалось, дать хороший эффект в очень большом проценте случаев язвенной болезни. Это не оправдалось, и отделенные результаты операций Финнея оказались столь же плохими, как и простые пилоропластики.

Наш личный опыт в серпуховский период показал, что непосредственный исход этих операций вначале бывает хорошим. Но чаще всего уже через несколько месяцев больные возвращаются с прежними, а иногда и худшими жалобами. Осторожность диктовала выждать длительный срок. Однако чем дальше, тем больным становилось хуже. В итоге все до одной из 18 операций Финнея вторично пришлось переделывать нашему преемнику С. Я. Теракопову, который при этом каждый раз сталкивался с громадными техническими трудностями. Доступы неизменно оказывались закрытыми сплошными спайками, а реконструировать использованную по всей длине нисходящую, вторую порцию двенадцатиперстной кишки было задачей очень трудной. К счастью, в опытных руках все эти вторичные резекции закончились благополучно.

Несомненно, что часть неудачных операций по Финнею вызвана резким сужением и деформацией анастомоза, граничащими с заращением, как то видел Теракопов после наших операций. В этом могут быть повинны технические трудности наложения шва в глубине, на неподвижной части двенадцатиперстной кишки. Допустим и те конституциональные особенности у отдельных больных, которые проявляются безудержным процессом спаяния брюшинных поверхностей и непреодолимой склонностью любых наложенных анастомозов к рубцеванию и сужению.

Может возникнуть еще одно подозрение: не является ли вторая, вертикальная, часть двенадцатиперстной кишки тем участком, который оказывается слишком чувствительным ко всяким грубым переменам режима? Ведь горький опыт показывает, что оба варианта операций Дельбе, т. е. дуоденоэнтеростомий, не только не помогают больным при дуоденальных стазах, но нередко ухудшают их состояние.

И великолепная по своей мысли термино-латеральная модификация резекций Пеан-Бильрот I по Хабереру не улучшила исходов и оставлена даже самим автором. Не получила также распространения выдвинутая клиникой Эйзельсберга идея имплантации желудочной культи еще ниже — в инфрапапиллярный отдел нисходящей двенадцатиперстной кишки.

В свете всего сказанного, нам кажется, есть достаточно оснований эту часть двенадцатиперстной кишки в хирургическом отношении и впредь рассматривать как зону noli me tangere.

Другие паллиативные операции

Прежде чем перейти к рассмотрению главнейшей из паллиативных операций — гастроэнтеростомии, упомянем самым кратким образом о некоторых попытках воздействия на язвы малыми хирургическими вмешательствами. Сюда относятся клиновидные и эллиптические иссечения язв, выжигания язвенных кратеров по Бальфуру (Balfour) и параллельные эксцизии привратника по Джадду.

Конечные результаты их примерно одинаковы: не влияя на секреторные механизмы, они сохраняли нетронутым главный фактор болезни, т. е., разумеется, не излечивали больных. Но оправдания для каждой из этих операций могут быть разными. В то время как локальные эксцизии по Джадду отличаются своей простотой и безопасностью, а каутеризация может оказаться иногда единственным выходом при самых безнадежных случаях операций по поводу острых кровотечений, клиновидные резекции язв малой кривизны, не давая радикального излечения и жестоко уродуя весь желудок, сами по себе являются довольно тяжелым вмешательством. По операционному риску клиновидные эксцизии мало отличаются от нормальных резекций, по результатам же обе операции совершенно несравнимы.

Наш личный опыт с этими операциями невелик, но достаточно убедителен. Полтора десятка операций по Бальфуру, будь то каутеризации или трансгастральные иссечения с ушиванием слизистой изнутри желудка, не дали излечения ни одному больному: все до одного они повторно оперированы С. Я. Теракоповым, причем были найдены флоридные и прогрессирующие язвы.

Несколько слов о попытках лечения язв путем постоянной нейтрализации повышенной кислотности щелочью желчи. Мы уже видели, что даже сочетание этого фактора с пилоропластикой и улучшенной эвакуацией не оправдало себя в операциях Финнея. Тем меньше шансов имели операции постоянного свища между желчным пузырем и желудком, как то было последовательно предложено Бэбкоком (Babcock) из Филадельфии и проф. Богоразом в Ростове-на-Дону. Скромная казуистика этих операций не подтвердила высказывавшихся опасений о возможности восходящей инфекции желчных путей. Но и заживления язв в большинстве случаев не наступило.

Можно думать, что неудачи этих операций обусловлены двумя причинами. Во-первых, главная масса желчи, имея свободный нормальный отток через желчный проток, продолжала поступать, разумеется, не в желудок, а в двенадцатиперстную кишку. А во-вторых, вероятнее всего, что и этой массы желчи не хватило бы, чтобы полностью нейтрализовать гиперацидную секрецию язвенных больных в критические периоды пищеварения.

Наконец, полноты ради следует упомянуть о попытках воздействовать на язвы путем операций на сосудисто-нервном аппарате желудка. При этом мы имеем в виду не ваготомии, которые рассчитывают на выключение первой фазы секреции, о чем уже говорилось выше, а те вмешательства, которые базировались на нейротрофической концепции язвенной болезни и практически стремились к блокаде язвенной зоны путем перерезки путей и целых сплетений вегетативных нервов.

Таковы рамикотомии, которые Алессандри (Alessandri) в Риме добавлял к каждой гастроэнтеростомии, перерезывая изученные им ветки, идущие в правом крае малого сальника к привратнику; это завершалось циркулярной перерезкой всех слоев желудочной стенки до слизистой и последующим зашиванием. Вот уже лет двадцать как об этих вмешательствах больше не слышно.

В. Н. Розанов в Москве несколько раз делал симпатэктомии, денудируя a. gastrica sinistra, в надежде таким образом излечить желудочные язвы. Технические трудности этих тончайших операций не окупились успехом. Во-первых, при обилии источников кровоснабжения и колоссально развитой сети анастомозов локальные рамисекции или симпатэктомии могли оказать ничтожный эффект на очень ограниченном участке желудочной или дуоденальной стенки. С этой точки зрения предложение В. И. Разумовского (Саратов) об алкоголизации желудочных сплетений путем инъекций на глаз было и громадным техническим упрощением, и безусловным шагом вперед.

И этот способ не смог решить всей задачи целиком в силу разнообразия источников желудочного и дуоденального кровоснабжения и вегетативной иннервации.

Вторая причина безуспешности изолированных воздействий на нервный аппарат та, что нейротрофика далеко не исчерпывает всей этиологии язвенной болезни. Они оставляют без изменений весь гормональный аппарат, регулирующий главную, химическую, фазу желудочной секреции. Об этом ныне можно довольно уверенно сулить по результатам огромного безуспешного опыта лечения язвенной болезни путем новокаиновой блокады надпочечников по способу А. В. Вишневского. Перед желудочными рамисекциями и алкоголизацией этот способ имел то бесспорное преимущество, что он не затруднял последующих доступов в брюшную полость и мобилизации органов при последующих радикальных операциях.

Суля по тому, что в своем последнем итоговом докладе на XXV съезде хирургов А. В. Вишневский совершенно обошел молчанием вопрос о лечении язвенной болезни, надо думать, что сам автор отказался от применения новокаиновой блокады у язвенных больных.

Гастроэнтеростомии

Анализировать идею и смысл гастроэнтеростомии, критиковать ее исходы и неудачи ныне можно вполне уверенно. Ведь после двадцатипятилетней все возраставшей славы, поддержанной крупнейшими авторитетами желудочной хирургии всех стран, гастроэнтеростомия уже в течение четверти века сходит со сцены и для нее подходит та «историческая давность», которая обеспечивает спокойную, объективную критику, sine irae et studio.

И если теперь, через полвека, мы довольно ясно понимаем причины ее неудач, то есть же за что и добром помянуть «старуху». И не за то только, что на многочисленных неудачах гастроэнтеростомия помогла нам окончательно утвердиться в понимании роли неустраненной гиперсекреции при второй фазе пищеварения (рис. 3), но также и за то, что наряду со многими неудачами операция эта принесла и огромную пользу неисчислимому количеству больных людей. Как это получалось?

Рис. 3. Кривая желудочной секреции при гастроэнтероанастомозе.

Ответ простой: ведь излечиваются же некоторые не слишком запущенные язвы у больных с умеренной гиперацидностью от лечения покоем, диетой, водами железноводских источников или искусственным сном. Ясное дело, что многим подобным больным гастроэнтеростомия могла принести исцеление быстрее и надежнее благодаря, во-первых покою вследствие беспрепятственной разгрузки желудка, во-вторых, укорочению срока химической фазы пищеварения и благодаря ускоренной эвакуации, в-третьих, благодаря постоянной нейтрализации кислоты вследствие забрасывания щелочного дуоденального содержимого из приводящего колена в желудок.

Можно ли отрицать полезное терапевтическое действие любого из перечисленных факторов, а тем более их совокупности? Нельзя. А в случаях пилородуоденальных стенозов гастроэнтеростомия решает еще и эту неотложную задачу? Да, безусловно.

Сама по себе эта операция опасна ли для жизни? Нет, совершенно. Но в общем эта операция неудовлетворительна и вот почему:

1. Покой, разгрузка и ощелачивание достигаются при гастроэнтеростомиях не каждый раз в достаточной степени.

2. Даже и при достижении всех этих отдельных задач этого недостаточно для заживления очень большого числа язв более запущенных и при высокой кислотности желудочного сока.

3. В некотором числе случаев даже после заживления язв сама гастроэнтеростомия становится своего рода болезнью.

4. Главное, гастроэнтеростомия оставляет целиком нетронутыми оба механизма регуляции желудочной секреции, т. е. сохраняет без изменений главный фактор болезни.

5. Гастроэнтеростомия (самое ужасное) довольно часто сопровождается образованием неизлечимых пептических язв соустья.

Рассмотрим по очереди каждый из этих обвинительных пунктов. Обеспечивает ли гастроэнтеростомия покой язве, желудку и двенадцатиперстной кишке? Да, конечно, если операция технически удалась безукоризненно. И если терапевты, иронизируя над идеей гастроэнтеростомии, спрашивают: «Почему должна зажить язва, если в желудке сделать третье отверстие?», то на это можно ответить: «Если сами Вы требуете постельного содержания для лечения желудочных язв покоем, то это требование гастроэнтеростомия обеспечивает всерьез и надолго благодаря улучшенной эвакуации».

Технические неудачи соустья могут явиться следствием многих причин. Трудно предугадать во всех деталях, к чему приведут те изменения величины, формы и расположения желудка, которые наступят после разгрузки его сквозь новое отверстие. Без очевидных предшествующих расстройств эвакуации желудка гастроэнтеростомия не имеет смысла и оправдания. Если же таковые имелись, то следствием их было более или менее значительное расширение, опущение и дистония. В таких случаях гастроэнтеростомию необходимо приспособлять не столько к форме, размеру и топографии желудка, найденным при операции, сколько к тем окончательным габаритам и расположению органов, которые должны получиться после разгрузки. Понятно, что такие расчеты делать не так просто, и просчеты вполне возможны.

Таким образом, может получиться, что прекрасно расположенный анастомоз по мере сокращения разгруженного желудка сместится или вправо, или влево и, наверное, кверху. При этом легко может случиться перегиб и даже скручивание концов кишки, вследствие чего анастомоз ляжет совсем иначе. В результате соустье, которое после операции располагалось правильно и действовало исправно, после сокращения разгруженного желудка перестанет давать то, чего от него добивались, а именно, покой, ускоренную эвакуацию и нейтрализацию повышенной кислотности.

Помимо перекрутов и перемещений наложенного соустья, еще две причины могут повести к его неисправности. Это уже упоминавшиеся сужения отверстия и деформации вследствие спаечного процесса. Подобную неудержимую склонность к суживанию соустья нам изредка пришлось видеть, когда, оперируя повторно, мы находили, что отверстие гастроэнтеростомоза, имевшего в ширину четыре поперечных пальца, через 4 недели еле пропускало кончик мизинца. Прежние размеры соустья были отчетливо видны по сохранившимся наружным узловатым швам; внутреннее же отверстие оказывалось закрытым как бы блендой с очень узеньким отверстием в центре.

Нельзя сомневаться, что подобное сужение могло случиться лишь при условии, что само соустье почти бездействовало, а эвакуация совершалась per vias naturalis, т. е. через привратник и двенадцатиперстную кишку. При этом сужение соустья может лишь незначительно нарушить проходимость самой кишечной петли; тогда не разовьется ни явлений порочного круга, ни симптомов высокой кишечной непроходимости. Но понятно, что от такого почти закрытого гастроэнтеростомоза не приходится ожидать полезного действия против язвенной болезни.

Гораздо чаще такое соустье окажется вредной кишечной спайкой, обусловливающей различные степени порочного круга и вынуждающей больного вторично ложиться на операционный стол.

Вторая причина, которая может повести к деформации анастомоза и его дисфункции, это усиленный спаечный процесс на брюшинных поверхностях всех органов, затрагиваемых при операции. Каждый хирург встречался с такими больными. Увы, в свою очередь почти каждый такой больной встречается с несколькими хирургами. Этот спаечный процесс может иметь место и после резекций желудка, но там он не вызовет таких больших последствий, поскольку любая правильно выполненная типичная резекция является переделкой, весьма законченной в конструктивном отношении. Напротив, при гастроэнтеростомии успех вмешательства зависит прежде всего от безукоризненного местоположения и идеального состояния самого соустья. В противном случае она принесет больному не пользу, а вред. В этом смысле гастроэнтеростомия предъявляет к хирургу гораздо большие требования; но в ряде случаев непредвиденные и непредотвратимые конституциональные особенности больных могут испортить самую обдуманную и самую тонкую работу.

Итак, в зависимости от капризов самого соустья и окончательного направления его приводящего и отводящего отрезков, задача постоянного забрасывания желчи для нейтрализации кислотности либо удастся, либо нет. Но, что гораздо важнее, в зависимости от состояния и направления соустья желудочная эвакуация либо улучшится, либо ухудшится. В первом случае повышаются шансы на заживление язвы, во втором, в зависимости от степени порочного круга, жизнь больных становится либо плохой, либо просто нестерпимой.

Про остро развивающийся послеоперационный circulus vitiosus мы говорить не будем — это просто брак. Равно и всевозможные ущемления вокруг соустья и инвагинации в нем — редкие несчастные случайности. Не в них дело. Умеренные, но хронические явления порочного круга приводят к целому ряду расстройств, не только не устранимых, но даже прогрессирующих. Они все более и более дезорганизуют не только моторную, но и секреторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки, создавая ту картину порочного круга, с которым больные жить могут, но который делает их существование худшим, чем до операции, даже в тех случаях, когда сама язва прочно заживает.

Конечно, нельзя отрицать, что при так называемом симптомокомплексе «Gastroenterostomie als Krankheit» немалую роль играют и вторичные воспалительные явления в желудке, двенадцатиперстной и даже тощей кишке. Но мы уверены, что в основе всех непорядков лежит неудачно действующее соустье с хроническим или интермиттируюшим относительным порочным кругом. Это проявляется постоянными пустыми отрыжками, изредка рвотой, непрерывной болью под ложечкой, особенно после еды, боязнью принимать пищу и общим подавленным состоянием вследствие хирургической неудачи и перспективы новой операции. На последнюю больных толкают боли, становящиеся уже острыми, если при нарастающем перекручивании анастомоза и вовлечении брыжейки желудок начинает систематически тянуть за собой брыжейку при каждой усиленной перистальтической волне.

Проводить лечение при неудавшихся гастроэнтеростомиях весьма трудно. В зависимости от степени технической неудачи и конструктивного характера дефекта, а также хода неизлеченного язвенного процесса, симптоматическое терапевтическое лечение при соответствующей диете и систематических промываниях желудка может довольно долго поддерживать, больного. Но об окончательном излечении при чисто механических расстройствах и грубо анатомических изменениях, с которыми консервативными мерами бороться невозможно, обычно речи быть не может. Сами больные неохотно пойдут на вторую реконструктивную (а тем более на третью или уже четвертую) операцию и продолжают повторно ложиться в диетические клиники. И понятен становится скептицизм терапевтов, наблюдающих таких больных долгими годами. Ведь они видят одни лишь хирургические неудачи, а не те тысячи больных, которые удачными операциями излечены окончательно и навсегда.

Но худо, если прежние неудачи или ошибки пытаются исправить. полумерами, т. е. путем новых энтероанастомозов, или, что еще хуже, путем новых соустий с двенадцатиперстной кишкой. Лишь в редких случаях эти операции сколько-нибудь улучшают дело; в большинстве же они только значительно ухудшают состояние больных, а главное, создают уже поистине исключительные трудности при последующих, почти неизбежных радикальных вмешательствах.

В нашей коллекции имеются резекционные препараты с самыми причудливыми анастомозами, наложенными в других больницах, чаще провинциальных. Несколько препаратов содержат по два анастомоза. И как своего рода уникум мы храним и показываем на лекциях резекционный препарат, имеющий шесть анастомозов. Конечно, только незнанием тяжких последствий можно объяснить подобного рода «операции».

На XXIV Всесоюзном съезде хирургов в своем докладе мы приводили отчет о 87 больных, подвергшихся реконструктивным операциям вследствие явлений порочного круга и незаживления язв. Среди них было 74 мужчины и 13 женщин. В совокупности этим 87 больным было сделано 198 различных операций: по две—72 больным, по три — семерым, по четыре — тоже семерым, а одной больной — пять операций. Умерло 9 человек, т. е. 10,2%

Упомянутые 87 реконструктивных случаев значатся в группе 143 больных, поступивших с болезнями оперированного желудка в клиники Института имени Склифосовского за 10 лет (1928–1937). С тех пор за 8½ лет (с 1 января 1939 г. по 1 июня 1947 г.) доцент В. Н. Ходков подсчитал еще 147 случаев болезней оперированного желудка (но исключая случаи, когда больные поступили для резекций после ушитых прободных язв). В отличие от первой серии количество реконструктивных операций при порочных гастроэнтеростомиях и незаживлении язв в этой серии было очень невелико — всего 17; все остальные были пептические язвы соустья, о чем речь будет ниже.

Здесь же в заключение приведем один довольно эксквизитный случай встретившегося нам осложнения после реконструктивной операции.

Переходим к самому тяжелому осложнению гастроэнтеростомий — пептическим язвам соустья или тощей кишки. Загадочна была их причина, трудна их профилактика и не особенно надежно их лечение. Но коллективный опыт позволяет ныне считать некоторые факты достаточно проверенными (рис. 4).

Пептические язвы возникают и поддерживаются вследствие разъедающего действия активного желудочного сока на слизистую кишечника. Они никогда не встречаются после гастроэнтеростомий у раковых больных, т. е. при ахилии..

Так жё редки пептические язвы после анастомоза при язвах желудка, сопровождающихся лишь умеренной кислотностью. Напротив, пептические язвы возникают часто при дуоденальных язвах, и притом тем чаще, чем выше кислотность перед операцией.

Рис. 4. В нормальном желудочно-кишечном канале

Так как среди больных с прободными язвами абсолютно доминирует дуоденальная локализация, и притом по преимуществу у молодых субъектов с особо активным желудочным соком, то понятно, почему гастроэнтеростомий при ушивании прободных язв особо скомпрометированы частым возникновением послеоперационных пептических язв соустий. Вот некоторые из недавних опубликованных сводок.

Среди 238 пептических язв, собранных в сводке Лабандибара (1937), первичных язв двенадцатиперстной кишки имеется 156; желудка—52; в 30 случаях первичная локализация не выяснена.

Рис. 5. Экспериментальные язвы Манна (Mann) и Вильямсона (Williamson)

Рис. 6. Гастро-энтероанастомоз, пептическая язва в 10 %

Литература о пептических язвах соустий велика, и многие хирурги обладают значительным опытом в оперативном лечении этих тяжелых осложнений. Таким образом, они не только имеют возможность судить о том, насколько успешны повторные радикальные операции, но создается истинная картина того, какие гастроэнтеростомии и у каких больных чаще осложняются последующими язвами соустий (рис. 5, 6). Но даже большой опыт вторичных операций пептических язв анастомоза сам по себе не позволяет судить об истинной частоте развития пептических язв. Взять хотя бы наш материл. Как мы сейчас увидим, опыт Института имени Склифосовского ко времени XXV съезда хирургов почта достиг, а ныне уже значительно превысил 200 операций пептических язв. Но в подавляющем числе это все случаи «чужие», т. е. оперированные в других больницах и городах. Совершенно невозможно угадать, на какое количество гастроэнтеростомии, сделанных десятками хирургов, пришлись эти пептические язвы. Точно так же мы не имеем убедительных данных о частоте образования пептических язв соустья на материале некоторых советских хирургов, обладающих громадным собственным опытом гастроэнтеростомии. Ни Я. О. Гальперн, ни В. В. Успенский — первый на сотнях, а второй на многих тысячах гастроэнтеростомии — не публиковали результатов обширной поголовной проверки своих больных через несколько лет после наложения соустья. XXIV съезд в Харькове представлял тому отличный повод. Но, к сожалению, упомянув вскользь о «75 повторных операциях на желудке», Гальперн не указал, ни сколько тут было пептических язв соустья, ни сколько из них приходится на собственные серии гастроэнтеростомии. И Е. Т. Зыкова, докладывая о 340 повторных операциях В. В. Успенского за 20 лет работы в Калинине, сообщила только, что среди них пептических язв было 39 и что за тот же период первичных операций было сделано 4307 «в подавляющем большинстве гастроэнтеростомии».

Цитированные сведения совершенно не позволяют судить о частоте пептических язв соустья, ибо нет никаких указаний на систематическую проверку серий своих операций через тот или иной срок. Вот почему мы воспользуемся гораздо меньшим материалом Хинтона (Hinton) и Черча (Church), но строго отобранным и дважды проконтролированным. Данные эти исходят из 4-го отделения Бельвю-госпиталя в Нью-Йорке, каковым совместно заведуют хирург Хинтон и терапевт Черч. За 14 лет через отделение прошло 1256 язвенных больных; мужчин—88 %, женщин—12 %; желудочных язв было 11 %, дуоденальных—89 %. Многие язвы уже были ранее оперированы, а именно 155 прободных, 20 кровоточащих и 88 хронических. Общая установка была на консервативное лечение, проводимое настойчиво и длительно. Если отбросить упомянутых выше ранее оперированных больных, то из 993 оставшихся 493 прежде уже проводили курс лечения диетой, а 500 больных лечились в госпитале впервые.

Итоги лечения этой тысячи больных следующие: у 66 % наступило улучшение, у 24 % результаты отсутствовали и 10 % прекратили лечение раньше срока.

Как ни скромны эти результаты, авторы ставили показания к операциям очень сдержанно, если судить по тому, что на всю серию было оперировано только 140 больных, т. е. 14 %. При этом в течение 5 лет (1928–1932) гастроэнтеростомия была методом выбора почти безраздельно. В 1934 г. удалось обследовать 96 этих больных в среднем через 4,2 года после наложения соустья. Были отмечены следующие результаты: 37 % выздоровели, у 12 % наступило улучшение, у 51 % улучшения не было и у 16,7 % были обнаружены пептические язвы соустья. В 1940 г. обследовано 106 больных, в среднем через 7 лет после гастроэнтеростомии: в 24,5 % было установлено выздоровление и в 24,4 %—пептические язвы анастомоза.

Таковы поистине грустные результаты гастроэнтеростомий: только четвертая часть больных выздоравливает от язвы и у каждого четвертого больного образуется новая язва соустья.

Разумеется, эти процентные исчисления требуют детализации по ряду существенных признаков. Мы уже видели, что гастроэнтеростомий при желудочных язвах сопровождаются пептическими язвами много реже, чем при язвах дуоденальных. Почти всегда речь идет о мужчинах; у женщин пептические язвы соустья большая редкость. Наконец, среди мужчин заболевают чаще всего молодые, поэтому гастроэнтеростомия могла бы иметь больше оправданий у стариков как по своей безопасности для жизни, так и ввиду малого риска пептической язвы соустья. Тем интереснее отметить недавнее сообщение Артура Аллена из Массачузетской больницы в Бостоне. Он сделал гастроэнтеростомий трем старикам старше 80 лет. У двоих после блестящего улучшения эвакуации быстро развились пептические язвы соустья, а еще у одного имеется активное кровотечение из желудочной язвы.

«Каждая из этих катастроф последовала за смертью жен пациентов, — меланхолически отмечает Аллен, — после чего отпали обычные ограничения в применении алкоголя и табака».

Наш материал послеоперационных пептических язв за первые 10 лет (1928–1937) был представлен в докладе на XXIV съезде хирургов в Харькове. Он состоял из 69 случаев.

Новый отчет, подготовленный В. Н. Ходковым, подытоживал наш опыт за годы войны и период до июня 1947 г. и состоял еще из 125 случаев оперированных пептических язв соустий, что доводило весь материал Института имени Склифосовского к этому времени до 194 случаев. Эти больные почти поголовно прежде были оперированы не у нас. Судя по находкам при вторичных реконструктивных операциях, подавляющее большинство больных было оперировано по поводу дуоденальных язв. Последние оказывались еще не зажившими или же оставляли после себя отчетливые рубцы и деформации.

На 69 случаев первой серии в 14 пептические язвы развились в соустьях после операций по поводу прободных язв двенадцатиперстной кишки.

Замечателен факт почти исключительно мужского состава среди больных с пептическими язвами. На материале Лабандибера среди 238 больных оказалось только 5 женщин. В нашей первой серии все 69 больных мужчины. Во второй серии женщин также было только пять.

Суммарные данные, опубликованные В. Н. Ходковым[7], охватывают 1936–1952 гг. (до декабря). За этот период в хирургических отделениях Института имени Склифосовского наблюдалось 216 больных с послеоперационной пептической язвой тощей кишки: мужчин—203 (93,6 %), женщин-13 (6,4 %).

Первичными заболеваниями, по поводу которых делались операции, были: язва двенадцатиперстной кишки — у 118 (87 %) больных, язва пилорического отдела желудка — у 13 (6 %), язва малой кривизны — у 8 (3,5 %), не выяснена локализация язвы у 7 (3,5 %) больных.

Обращаясь к вопросу о причинах развития пептических язв соустий, мы полагаем, что ныне многое выяснилось. Нет сомнений, что кишечная слизистая плохо переносит прямое действие кислого, активного желудочного сока. В нормальных условиях обильная секреция щелочной слизи в антральной части желудка и нейтрализующее действие резко щелочной желчи и панкреатического сока достаточно предохраняет тощую кишку даже от гиперацидного желудочного сока. И у язвенных больных резко кислая пищевая кашица до операции проходила через двенадцатиперстную кишку, где в полной мере нейтрализовалась благодаря исправно действовавшему автоматическому регулятору, который заставлял выбрасывать желчь именно тогда, когда в двенадцатиперстную кишку поступало кислое содержимое желудка.

После наложения гастроэнтеростомии кишечная слизистая попадает под непрерывное действие желудочного сока и лишь периодически под защиту щелочной желчи и поджелудочного сока. Ведь чем исправнее будет эвакуировать новое соустье содержимое желудка, тем меньше пищи пройдет через двенадцатиперстную кишку и тем сильнее нарушится действие механизма, регулирующего желчеотделение. И может легко случиться, что недостаточные порции дуоденального содержимого будут лишь изредка появляться около соустья там, где непривычная к кислому соку слизистая тощей кишки очутилась беззащитной в критические минуты активной желудочной секреции.

Но теперь мы знаем, что важнейшей особенностью язвенных больных является то, что и вне часов пищеварения, даже ночью, на пустой желудок, наблюдается значительная секреция весьма кислого желудочного сока. И в эти долгие антракты на защитную роль дуоденального содержимого уже совершенно нельзя рассчитывать. В результате небольшое краевое изъязвление кишечной слизистой по линии анастомоза превращается в стойконезаживающую язву.

Рис. 7. Гастро-энтеро + энтеростомоз, пептическая язва в 30%

С точки зрения всего изложенного становятся понятными факты далеко не одинаковой частоты развития пептических язв при различных типах гастроэнтеростомии (рис. 7). Так, например, они реже встречаются при хорошо расположенных задних гастроэнтеростомиях с короткой петлей, при не суженном рубцами привратнике. Даже если кислотность и очень высока, но достаточно нейтрализуется нормальным желчеотделением, пептической язвы соустья может не развиться.

В точно таком же случае, но при более значительном стенозе привратника все может пойти иначе. Вследствие имеющегося сужения нормального выхода желудочное содержимое будет опорожняться в тощую кишку через анастомоз, а вследствие значительного опустения двенадцатиперстной кишки достаточного, ритмичного желчеотделения не дует. Желчи каждый раз не будет хватать в наиболее критические моменты для кишечной слизистой в области анастомоза.

Еще хуже условия создаются в случаях перетяжки привратника швами или апоневротическими ремешками в целях профилактики порочного круга. В давние времена хирурги, стремясь улучшить исходы своих гастроэнтеростомий при дуоденальных язвах, усовершенствовали операцию тем, что такой перетяжкой привратника «выключали» язву и надежно гарантировали больного от circulus vitiosus. К сожалению, расчеты оправдывались редко: перетяжки часто не приводили к цели и «выключение» не приводило к заживлению язв. Зато при выключенном дуоденальном рефлексе вследствие расстройства желчеотделения и недостаточной нейтрализации в соустье язвы стали появляться чрезвычайно часто.

Еще чаще стали образовываться пептические язвы соустий после полного выключения привратника путем перерезки антрального отдела по Эйзельсбергу (рис. 8). Эти операции ознаменовались таким количеством пептических язв соустья, что подобные вмешательства уже давно всеми оставлены.

Рис. 8. Выключение по Эйзельсбергу, пептическая язва в 50%

Рис. 9. Передний гастроэнтеростомоз, пептическая язва в 75%

Что разгадка верна и дело сводится именно к недостаточности защитного нейтрализующего действия дуоденального сока на кишечную слизистую анастомоза, доказывается с точностью как бы специально поставленного эксперимента при операциях гастроэнтеростомий с брауновским энтероанастомозом. Последний тоже должен был предотвращать возможность порочного круга. Эту цель он выполнял отлично, зато, отводя дуоденальное содержимое в дистальный конец, добавочный энтероанастомоз совершенно лишал щелочной защиты отверстие гастроэнтеростомий. Последняя оказывалась под непрерывным и ничем не ослабляемым действием кислого желудочного сока. Пептические язвы при этих операциях стали особенно часты (рис. 9).

Больше того, если при задних гастроэнтеростомиях даже и при наличии энтеростомии возможно некоторое затекание дуоденального содержимого к желудку и месту соустья, то благодаря этому пептические язвы случаются значительно реже, чем при передних гастроэнтеростомиях. При последних оба колена кишки, идущие к желудочному соустью, перегибаются через поперечную толстую кишку, чем создается еще одно дополнительное препятствие к затеканию дуоденального сока в область гастроэнтеростомии. Итак, при передних анастомозах отведение желчи от желудка удается почти полностью, и вследствие этого число пептических язв значительно возрастает. К тому же для переднего соустья необходимо брать петлю подлиннее, дабы ее хватило и на энтероанастомоз, и на перекидывание петли с брыжейкой через толстую кишку. Можно допустить, что чем дальше от начала тощей кишки, тем менее ее слизистая привычна к кислоте желудка и тем труднее ей выносить неприкрытую агрессию. И в силу этого обстоятельства при передних анастомозах с неизбежно длинной петлей пептические язвы должны быть чаще, чем при задних гастроэнтеростомиях с менее длинными петлями. Именно так и получается в действительности.

Но хирургия дает нам еще более чистый эксперимент для проверки изложенной выше концепции. Это — Y-образные анастомозы по Ру. Если при боковых брауновских энтероанастомозах нельзя полностью исключать затекание некоторой части дуоденального содержимого по приводящей петле к желудочному соустью, то при операции Ру это исключается совершенно. При этой операции термино-латеральный анастомоз отводит дуоденальное содержимое целиком в дистальный отрезок. Проксимальный конец перерезанной тощей кишки вшивается в желудочную стенку, где отныне кишечная слизистая попадает под действие кислого желудочного сока навсегда и без всякой надежды на ощелачивание. Более верных условий для развития пептических язв создать почти невозможно. И, действительно, ни одна из модификаций гастроэнтеростомии не скомпрометировала себя в такой мере, как именно эта Y-образная (рис. 10).

Рис. 10. Гастро-энтеро + энтеростомоз по Ру, пептическая язва в 80%

Рис. 11. «Выключение» по Финстереру, «Рецидив» язвы в 10–15%

Все изложенное выше не только уяснило механизм и детали возникновения пептических язв в тощей кишке, т. е. по существу язв экспериментальных, но тем самым углубило и окончательно утвердило наше современное понимание самого язвенного диатеза. И нам теперь остается закончить проверку всей концепции, используя грандиозный, многотысячный эксперимент, каковым является лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки методом расширенных резекций, стремящихся возможно полнее уничтожить кислую желудочную секрецию.

Резекция желудка

Чем надежнее окажется исключена желудочная кислотность, тем большая гарантия создается против возможности возникновения пептических язв соустья при всех методах резекций, когда желудочная культя анастомозируется с тощей кишкой. Таким образом, операции типа Бильрот II — Полиа — Гофмейстер не только дают возможность судить о качестве излечения самих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, но создают поистине безукоризненный опыт для проверки всей концепции о язвенном диатезе. Ведь тощая кишка опять окажется присоединена к желудку, где в остатках тела и фундальной части имеются в достаточном количестве кислотопродуцирующие железы, которые сохраняют свое анатомическое строение, никогда не метаплазируют и поэтому могут сохранить присущие им функции секреции кислоты и пепсина на неопределенно долгое время. А перерезка и зашивание двенадцатиперстной кишки полностью выключают механизм ритмичного желчеотделения при прохождении через нее пищи.

Итак, резекции подобного типа представляют поистине идеальную комбинацию для суждения о зловредной роли кислого желудочного сока в возникновении и упорном незаживлении пептических язв: защитный фактор ритмического желчеотделения нарушен в большей степени, чем при обычных гастроэнтеростомиях, зато в отличие от последних гормональный механизм, возбуждающий химическую фазу желудочной секреции, оказывается выключенным благодаря оперативному удалению всей антральной части желудка.

Как же нам судить о частоте возникновения пептических язв соустий после сделанных резекций? К сожалению, для этого нет иного метода, кроме статистического. Он имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что почти всегда в сводном материале имеется значительная неоднородность и даже засоренность данными, недостаточно строго отобранными. Зато размер сводных статистик и большая давность наблюдений автоматически вносят необходимые поправки.

Таблица 2

Так вот, в настоящее время мировой опыт резекций и чрезвычайно велик по численности, и достаточно продолжителен по времени, чтобы вполне твердо высказаться. Он показывает, что если пептические язвы соустья изредка встречаются и после резекций желудка, законченных соустьем с тощей кишкой, то число подобных осложнений не только неизмеримо реже, чем то бывало при гастроэнтеростомиях, но и что случаи эти представляют собой редчайшие исключения из общего правила, почти что казуистику.

При гастроэнтеростомиях процент пептических язв соустья колеблется в очень значительных пределах в зависимости от широты показаний к этим операциям, тщательности отбора случаев (высокая кислотность, местоположение язвы, возраст больных) и метода самой операции. Но в целом процент язв соустья колеблется в пределах от 5 до 10, достигая 32 [сводка Маршалла (Marshall), 1942].

Этому можно противопоставить данные Штарлингера (Starlinger), который собрал самую большую из опубликованных статистик пептических язв после различного типа резекций (табл. 2).

Как видно, разница огромная, но цифры эти требуют еще одной важной оговорки. Сводная статистика Штарлингера опубликована в 1930 г., т. е. дает материал о резекциях, выполненных задолго до этого времени — за период, когда резекции только начинали производиться в более или менее широком масштабе. А это был период, когда далеко не все хирурги поняли в достаточной мере главную задачу операции, и многие из них производили слишком экономные резекции, оставляя не только всю верхнюю треть малой кривизны, но порой и значительную часть гормональной зоны в антральной части.

И резекции желудка неизбежно было пройти пору юности, когда стремление в максимальной степени снизить кислотность боролось с опасением купить это слишком дорогой ценой. Опасения эти были двоякого рода и оба достаточно серьезные. Пугала мысль, что слишком полное выключение желудочной кислотности вызовет хроническое неизлечимое снижение переваривания пищи и не только приведет к неисправимому расстройству кишечного пищеварения с потерей ценных питательных элементов и вечными поносами, но повлечет за собой прогрессирующее истощение и катастрофические расстройства общего обмена. Мысли эти теоретически казались резонными и поневоле толкали к тому, чтобы оставить побольше желудочной стенки, дабы в какой-то степени сохранить желудочную емкость и способность желудочного переваривания.

Говорю это про себя, про те мысли, которые возникали и у меня при каждой желудочной резекции лет двадцать пять тому назад. Я уверен, что очень многие хирурги пережили те же опасения. Разрешить эти сомнения мог только значительный опыт, приобретенный в течение долгого времени.

Второе опасение состояло в том, что самой желудочной стенке приписывалась роль паренхиматозного органа, деятельно участвующего во многих важных жизненных процессах, в частности в кроветворении. Терапевты твердо убедились, что имеется прямая связь между стойкими желудочными ахилиями и развитием пернициозных анемий. Действительно, подобные совпадения наблюдаются нередко. Но каким образом осуществляется взаимная связь этих явлений, не только оставалось непонятным, но и до сих пор патогенез злокачественного малокровия, не может считаться вполне разгаданным. Тем не менее риск причинить больному непоправимый вред, обрекая его на неизлечимую болезнь кроветворения, внушался терапевтами так основательно, что при выборе места для пересечения желудка при резекциях мысль о возможности развития пернициозной анемии, у нас по крайней мере, возникала почти автоматически.

И этот вопрос мог решиться только путем обширного, долголетнего опыта. Как мы увидим ниже, оба вопроса разрешились вполне успокоительно, т. е. ни расстройств пищеварения, ни нарушений гемопоэза не наблюдается даже после самых расширенных резекций желудка. Зато пережитые опасения, приводившие к слишком экономным резекциям, имели следствием недостаточное подавление гормональной фазы желудочной секреции или некоторое количество рецидивов язв, или же развитие пептических язв соустья.

Как указывалось выше, процент пептических язв тощей кишки даже в старой статистике Штарлингера был ничтожен по сравнению с количеством послеоперационных язв в отверстии гастроэнтеростомии. Ныне, когда принципы желудочных резекций твердо установились, опасность тяжелых общих осложнений отошла в прошлое, а техника операций разработана во всех деталях, можно быть уверенным, что послеоперационные пептические язвы соустья с резекционной культей станут исключительно редкими.

Мы уже упоминали о 69 пептических язвах соустья нашей первой серии (1938). Они фигурируют на фоне около 3000 желудочных операций. Только в одном случае была язва после резекции; 68 были при гастроэнтеростомии. У 57 больных, выживших после этих тяжелых реконструктивных операций, нам известны два рецидива. В обоих случаях были повторные операции вследствие пептических язв после гастроэнтеростомии. Закончить новые резекции соустьем но Бильрот I уже не представлялось возможным. Так же невозможно было закончить операцию по типу Полиа-Гофмейстер. Сделанные же операции по Мойнихану, т. е. с Y-образным анастомозом, не избавили больных от новых пептических язв. Одного мы не оперируем как безнадежного морфиниста; другой, пожилой человек, сносно существует на строгой диете.

Вторая наша серия (1939–1947) состоит из 125 пептических язв соустья, оперированных в числе тоже около 4000 случаев операций при язвенной болезни. Но только шесть из них развились после резекций желудка, а 119 — после гастроэнтеростомии. Соотношение само по себе весьма убедительно. Но заметим, что, во-первых, из этих шести пептических язв имелась только одна после резекций, сделанных в Институте имени Склифосовского, а все остальные подверглись резекциям в других чаще всего иногородних больницах. Во-вторых, эти шесть пептических язв приходятся на период, когда резекции желудка повсюду стали очень ходовыми операциями и производятся тысячами, порой не слишком искушенными в этом деле хирургами; зато 119 пептических язв соустья приходятся на ту эпоху, когда гастроэнтеростомия была уже повсюду настолько дискредитирована, что ныне производится много реже. И, наконец, в-третьих, во всех почти случаях пептических язв после прежних резекций отмечена явная экономность произведенной гастрэктомии. По крайней мере у тех трех больных, которых мы оперировали лично, были найдены самые экономные резекции в области привратника, оставлявшие по меньшей мер три четверти желудка нетронутыми, а у двух из них и почти всю малую кривизну с неперевязанной a. gastrica sinistra. И это несмотря на то, что операция была сделана одним из крупнейших хирургов нашей столицы.

По суммарным данным Института имени Склифосовского, собранным В. Н. Ходковым (1936—октябрь 1952 г.), из 216 больных с пептическими язвами тощей кишки больных после гастроэнтеростомии было 201 (93 %), после резекций желудка — 15 (7 %).

Итак, можно смело утверждать, что поставленной задаче предотвращать развитие послеоперационных пептических язв соустья современные резекции отвечают удовлетворительно. Но так как в ничтожном проценте случаев и самые широкие резекции не смогли предотвратить развитие пептических язв, то вновь вставал вопрос: в какой мере типичные гастрэктомии в состоянии стойко снижать желудочную кислотность, за счет чего такое снижение достигается и какими дополнительными мерами можно расчитывать подавить сохраняющуюся кислотность.

Вопросы эти первостепенные. Они касаются самого главного, на чем строятся все расчеты производимых резекций. Немудрено, что этой теме были посвящены чрезвычайно многочисленные исследования хирургов во всех странах. И мы неоднократно изучали свои данные на последовательных сериях резекций.

С. Я. Теракопов повторно проверял наших больных, оперированных еще в 1922–1928 гг. Оказалось, что у подавляющего большинства после резекции имеется полная ахилия. Примерно у 10 % обследованных кислотность составляла 30/10. Созданная резекцией ахилия держится прочно и не изменяется ни через 5, ни через 10–15 лет. Эти данные получены при исследовании проб, добытых толстым зондом.

Результаты наших 100 резекций обследовала А. Е. Петрова в терапевтической клинике Института имени Склифосовского. Исследования проводились фракционным методом с применением и мясных раздражителей, и гистаминовых проб. Оказалось, что у некоторых больных на фоне полученной ахилии бывают короткие фазы пищеварения, когда кислотность может повышаться. Вот таблица, в которой приводятся полученные данные.

Таблица 3

В расчет следует принимать только свободную кислоту. И мы видим, что у 76 человек ее нет ни в одной фазе и ни при одном раздражителе, даже при пробе с гистамином; еще у 12 человек в некоторых фазах пищеварения свободная соляная кислота находилась в пределах 5—20. Итак, 88 % антральных резекций закончились почти полным параличом оставшихся фундальных желез. У 9 больных количество свободной соляной кислоты достигало 30–50, а у троих изредка даже превышало 50.

Наконец, еще 131 случай наших резекций был подробнейшим образом изучен О. Л. Гордоном в Клинике лечебного питания. У 106 больных, т. е. в 81 % случаев, отмечено полное прекращение желудочной секреции в обеих фазах — как рефлекторной, так и химической. При этом в 8 % анацидные на хлебный завтрак желудочные культи давали некоторую секрецию при капустном раздражителе, в 25 % не отвечали ни на один пищевой раздражитель, но реагировали на гистаминовые инъекции, а в 45 % полное анацидное состояние сохранялось даже после впрыскиваний гистамина.

У остальных 19 % сохранялась большая или меньшая секреция всех компонентов в обеих фазах пищеварения с обычными раздражителями.

Итак, у 10–20 % ранее оперированных больных была обнаружена не вполне сниженная кислотность даже после обширных резекций. Как это можно объяснить и что предпринять в будущем?

Укажем, во-первых, что исследования желудочной кислотности после резекции вести весьма трудно. При прямом соустье с двенадцатиперстной кишкой (Пеан-Бильрот I), вследствие полного удаления привратника и всей антральной части, затекание желчи и панкреатического сока в желудочную культю может происходить во всякое время беспрепятственно: никакого настоящего жома нет. Но и при методике Полиа-Гофмейстра вопреки создаваемой шпоре, препятствующей забрасыванию пиши из желудочной культи в приводящий конец соустья, щелочное дуоденальное содержимое, проходя мимо анастомоза, может все же беспрепятственно затекать и в желудочную культю. Наконец, при достаточно обширной резекции конец вводимого для исследования зонда может очень легко продвинуться из маленькой культи уже к входу в двенадцатиперстную или тощую кишку. Словом, желудочные пробы часто могут содержать примеси кишечного содержимого, что в смысле лечебного эффекта против язвенной болезни не снижает качества операции, но весьма затрудняет возможность судить об истинных масштабах достигнутого снижения продукции соляной кислоты.

Весьма трудно окончательно решить вопрос о роли и степени сохранности обоих видов желудочной регуляции в резецированном желудке. Для вполне убедительной проверки нужны также опыты, которые на человеке недопустимы. Некоторые косвенные данные все же имеются. Ведь достаточно твердо известно, что при одинаковой сохранности прекардиального отдела, т. е. при одинаковой целости стволов и ветвей блуждающих нервов, регулирующих первую рефлекторную фазу, желудочная серекция и продукция соляной кислоты окажутся пониженными и в тем большей степени, чем шире удалена антральная часть желудка, т. е. чем полнее выключена гормональная зона, регулирующая вторую, химическую, фазу желудочной секреции. Это — факт совершенно неоспоримый.

Но возникают два вопроса. Во-первых, где же кончается эта гормональная зона, которая внешне не выделяется никакими признаками? Во-вторых, не играет ли заметной роли в частично остающейся секреции сохранность рефлекторного механизма, т. е. целость обоих блуждающих нервов?

Размеры гормональной зоны должны определяться в обе стороны, т. е. как влево, в сторону дна желудка, так и вправо, в сторону привратника. Правая граница может быть легче определена; для этого имеется немало данных как экспериментального, так и клинического характера. Все ученые сходятся на том, что антральная часть желудка — главное место выработки гормона, стимулирующего продуцирующие железы. Распространяется ли эта зона правее привратника и в какой степени — это совсем особый вопрос; мы к нему еще вернемся ниже. Но то, что активные гормональные элементы содержатся вплоть до самого привратника, включая его, легко доказать не только в эксперименте на собаках — не менее ярко это следует из клинических наблюдений.

Примером тому могут служить так называемые «операции выключения» при неудалимой дуоденальной язве, которые еще не так давно (1933) горячо поддерживал Финстерер. Если по своим размерам, глубокой пенетрации в поджелудочную железу, а хуже того — в lig. hepato-duodenale, или вследствие плотного острого воспалительного инфильтрата, охватывающего всю зону язвы, последняя мыслится недоступной для прямой атаки, т. е. делает надежное ушивание дуоденальной культи невозможным, то Финстерер рекомендовал делать обычную широкую резекцию, но справа перерезывать не двенадцатиперстную кишку, а антральную часть в здоровых пределах и надежно ушивать остающуюся коническую культю. Таким образом, резекция желудка получалась срединно-сегментарная, при которой слева имелась обычная фундальная культя, анасто-мозированная с тощей кишкой, а справа сохранилась такая часть антрального отдела, которую можно надежно ушить в два ряда, имея в виду то очень важное обстоятельство, что первый ряд швов ляжет на широкую часть конической культи и ее придется погружать в более узкую часть. Если перерезать антральный отдел слишком близко к привратнику, то инвагинировать первый ряд швов во внутрь может оказаться просто невозможным. Волей-неволей, идя на операцию «выключения», приходится оставлять порядочную часть антрального отдела, а тогда сохраняется и много элементов гормональной зоны, что может повести к развитию пептических язв соустья за счет высокой кислотности, которая окажется неподавленной даже в маленькой резекционной культе фундального отдела.

Так оно и получилось. Вопреки рекомендации столь выдающегося специалиста в желудочной хирургии, как Финстерер, операцию эту пришлось повсюду оставить вследствие необычайной частоты пептических язв. Создавалось впечатление, что получаются условия точно такие, как при простом выключении по Эйзельсбергу, и что производимая сегментарная резекция, как бы далеко она ни распространялась влево, мало меняет дело.

В самом деле, Ниссен (Nissen) сообщал, что на 18 операций «выключения», произведенных в клинике Зауербруха, помимо одного случая перфорации язвы, случившегося вслед за таким выключением, у 4 больных развились очень скоро пептические язвы соустья, которые пришлось вторично оперировать, не выписывая больных из клиники.

Абади (Abadie) в Алжире дважды пытался сделать высокие выключения как первый момент операции «неудалимых» язв двенадцатиперстной кишки. И оба раза пептические язвы соустья развились раньше, чем он успел приступить ко второму моменту операции.

Совершенно отрицательную позицию занял Огильви, опубликовавший данные о значительном количестве пептических язв после таких операций выключения. Эту операцию резко критикует и Родней Менгот (Rodney Maingot), удивляющийся, что одно время эта операция встретила много сторонников в Америке.

Упомянутые наблюдения весьма убедительно доказывают активную гормональную функцию даже небольших оставшихся сегментов антрального отдела. И эти же данные лишний раз показывают истинную роль сохранившейся неподавленной кислотности и расстроенного ритма желчеотделения вследствие выключения двенадцатиперстной кишки в развитии пептических язв соустья.

Итак, для надежного удаления гормональной зоны резекцию вправо надо распространять на начальную часть двенадцатиперстной кишки, дабы полностью удалить и привратник. А влево? Где влево кончается гормональная зона и поэтому, где следует рассекать желудок, чтобы в культе не осталось гормональных элементов, которые могут стимулировать кислотопродуцирующие железы в фундальной части? Вопрос этот первостепенного значения, и горький опыт уже достаточно показал, что именно экономные резекции влево приводили к рецидивам и образованию пептических язв соустья. Поэтому задержусь еще раз на анализе изложенных выше данных о желудочной секреции у наших больных после резекций.

Исследуя наших больных в Клинике лечебного питания, О. Л. Гордон склонялся к следующим выводам: «Данные кислотности желудочного содержимого не могут быть объяснены только нарушением регуляции второй фазы секреции. Против гипотезы о значении выпадения привратникового механизма в духе теории Элкинса говорит сохранение нормальной секреции у довольно большой группы больных после резекции и подавление рефлекторной фазы секреции в значительном большинстве случаев. В общем химическая фаза секреции сохраняется чаще, чем рефлекторная. С точки зрения Элкинса не могут быть объяснены частые случаи (45 %) гистамин-рефрактерной ахилии после резекции, а также случаи с резким нарушением выработки ферментов».

Гордон считает необходимым допустить в качестве главной причины прямое поражение самого железистого аппарата, а не механизма регуляции желудочной секреции. «Мы, — пишет он дальше, — не собираемая отрицать роль привратниковой области в механизме второй фазы секреции; наши данные говорят лишь против универсального значения этого механизма. Еще в меньшей степени мы склонны вообще отрицать роль фактора нарушенной регуляции после резекций; эти нарушения безусловно имеют место, но они чаще касаются нервнорефлекторной фазы секреции, чем второй фазы; и во всяком случае не они обусловливают наблюдающуюся в большинстве случаев после резекций секреторную недостаточность». А в выводах к этой главе он еще раз подчеркивает: «Расстройства регуляции желудочной секреции после обширных резекций играют лишь подробную роль. Глубокая и стойкая недостаточность после резекции может быть удовлетворительно объяснена лишь при допущении возможности глубоких структурных изменений слизистой желудка типа хронического гастрита».

Нельзя согласиться с такими выводами. Для допущения прямого поражения и гибели железистого аппарата в результате произведенной резекции мы не имеем никаких ни объективных, ни логических данных. Резекция желудка не только не создает для этого каких-либо условий, но если бы таковые и были, то изменения эти не могли бы наступить сразу после операции. А ведь фактически почти полная ахилия у 80–90 % резецированных больных наступает немедленно после операции, т. е. в сроки, когда никакие морфологические изменения в оставшейся фундальной слизистой безусловно не могли бы еще развиться.

Рис. 12. Желудочная секреция при обычной резекции.

Гораздо правдоподобнее думать, что обширные резекции вместе с гормональной зоной удаляют и такое значительное количество кислотопродуцируюшей поверхности тела желудка, что малочисленные и слабее выраженные кислотопродуцируюшие железы в тонкой, сглаженной слизистой оставшегося фундального отдела не могут давать много кислоты.

Точно так же невозможно снижать значение воздействия производимых широких гастрэктомий именно на регуляторные механизмы в расчете на то, что в основном и планируются операции. Вопрос лишь в том, на который из двух главных механизмов регуляции наши хирургические воздействия оказывают больший эффект и почему у разных больных эти мероприятия не достигают подавления кислотности в одинаково полной степени (рис. 12 и 13).

Если отбросить вполне возможные и даже неизбежные случаи неполноценности сделанных операций и технических дефектов (тем более, что в материале Гордона были и больные, оперированные не в нашей клинике, и, может быть, резекции были сделаны недостаточно радикально), для объяснения сохранности кислой секреции в культе остаются три возможности.

Рис. 13. Влияние обширной резекции с ваготомией на опорожняемость и секрецию.

Во-первых, в зависимости от индивидуальных особенностей больного гормональная зона распространяется влево больше, чем обычно, и удаление ее при резекции сказывается недостаточно полным. В результате вторая, химическая, фаза окажется частично сохраненной и сможет проявить свое влияние на оставшийся железистый аппарат желудочной культи. Предугадать это невозможно, а ради такого вероятия, имеющего место только в 10 % случаев резекций, нет достаточных оснований увеличивать размер удаляемой части желудка влево у всех оперируемых поголовно.

Во-вторых, если допустить, как то думает Гордон, что подавление кислотности после резекций обусловливается больше за счет выключения рефлекторной фазы, то объяснение этому надо искать в попутном разрушении нервных элементов. Что это неизбежно при обширности производимых резекций, ясно всякому. Но, в зависимости от высоты разреза по малой кривизне и анатомического распределения обоих блуждающих нервов у кардии, далеко не одинаковое количество их ветвей окажется пересеченным. А следовательно, и сохранность первой рефлекторной фазы у разных больных после резекции окажется различной.

Для нас это совершенно ясно, и об этом мы говорили в докладе на сессии Академии наук СССР 1945 г.[8] Мы указали тогда, что, скелетируя малую кривизну до самого пищевода и препарируя верхнюю, восходящую ветвь a. gastricae sinistrae, мы почти всегда захватываем вместе с ней и весь ствол левого блуждающего нерва, который, таким образом, почти неизменно пересекается и попадает в общую лигатуру с дистальным отрезком перерезанной ветви. Но этим дело не ограничивается. При указанном выше полном скелетировании малой кривизны близ пищевода, идя на главный ствол левой желудочной артерии сверху, т. е. вплотную к желудочной стенке, и даже частично захватывая клетчатку по задней поверхности прекардиального отдела, мы очень часто отслаиваем и правый блуждающий нерв, который при этом отодвигается вниз вправо и тоже попадает в общую лигатуру с главным артериальным стволом. Но так как, в зависимости от магистрального или рассыпного типа каждого из блуждающих нервов, а также от чрезвычайно разнообразного уровня их разветвления, топография их в области кардии весьма разнообразна, то степень их пересечения и количество остающихся веток будут неизбежно совершенно различны. Мы уверены, что у разных больных количество сохранившихся ветвей блуждающих нервов колеблется в широких пределах, вероятно, от 25 до 75 %. Мудрено ли после этого, что и сохранность рефлекторной фазы секреции в культе окажется соответствующей названным выше цифрам?

Понятно также, что задача более полного попутного пересечения блуждающих нервов в значительной мере зависит от нас и что это может осуществляться без особых трудностей и риска при уже широко сделанной мобилизации желудка для резекции. Мы это и выполняем последние годы систематически, и можно думать, что исследование новых больных после теперешних резекций покажет еще лучшее снижение кислотности, т. е. еще меньший процент случаев остаточной активной секреции в желудочной культе.

Переходим к третьему пункту — состоянию самой слизистой желудка, его железистого аппарата, секреторной способности и степени реактивности до операции. Не может быть сомнения, что индивидуальные различия бывают и в этом отношении, равно как и в том, что хирургия не может изменить общее состояние, конституцию, особенности нервного тонуса, эндокринно-гормональный профиль и тип высшей нервной деятельности. Больные бывают совершенно разные, и нельзя ожидать, что эффект тех же самых операций у любых больных окажется одинаковым. Поэтому естественно, что некоторые будут излечиваться легче и вернее, чем другие, и что те операции, которые для одних совершенно достаточны, могут оказаться не вполне радикальными для других больных с более выраженным язвенным диатезом. А практически это выдвигает дилемму: либо стремиться каждому больному создать максимальную гарантию против рецидива и пептической язвы соустья путем самых расширенных резекций и возможно полного пересечения блуждающих нервов у кардии, либо же стараться путем выяснения анамнеза и самого полного изучения желудочной секреции до операции выявить все детали регуляторного механизма и состояния железистого аппарата у каждого больного индивидуально.

Обе точки зрения могут иметь серьезные основания. Кто же станет отрицать желательность подобного изучения каждого больного до операции? Но вопрос в том, что действительно точное изучение желудочной секреции — фракционным методом на все виды раздражителей — является делом довольно громоздким и связано не только с необходимостью подолгу держать таких больных в стационаре; часто приходится выслушивать протесты самих больных, достаточно уже уставших от всех безуспешных предшествующих лечебных процедур, кои привели их, наконец, в хирургическое отделение. Конечно, оговорка эта весьма относительная, ибо все необходимые исследования желудочной секреции могут быть исчерпывающим образом выполнены в терапевтических клиниках, т. е. до того, как встанет вопрос о самой операции. Это позволяет иногда выявить тех самых неизлечимых консервативными мерами язвенных больных, которых лечить диетой или минеральными водами явно безнадежно и которые вместе с тем представляют наиболее трудную задачу и для хирургии, оставаясь «потенциальными язвенниками» даже после самых расширенных резекций.

Так, например, Клиника лечебного питания давно уже выделила особую группу так называемых «юношеских язв». Язвы эти возникают в самом раннем возрасте в семьях, отягощенных выраженной язвенной наследственностью, когда у отца, дядей или братьев больного тоже имеются или язвы, или значительная гиперацидность. У субъектов этих выражена нервновегетативная дистония, отчетливо проявляющаяся в сахарном обмене; наконец, для них характерна необычайная устойчивость железистого аппарата желудка, не отвечающего надлежащим образом на применение антикислотной диеты и сохраняющего высшие уровни кислотности (110–120 свободной соляной кислоты) даже при 20—30-летнем существовании язвы вопреки настойчивому терапевтическому и курортному лечению.

Эти больные совершенно неизлечимы терапевтическим путем. К сожалению и хирургия не могла гарантировать им полного исцеления до недавнего времени. Вот та группа, у которых гастроэнтеростомия дает развитие пептической язвы соустья почти неизбежно. Вероятно, это те больные, у которых и экономная резекция тоже не будет гарантировать от пептической язвы соустья или даст вторично рецидив, если опять не сделать действительно субтотальную гастрэктомию.

Есть еще два выхода из положения в подобных случаях. Один из них — соединять маленькую оставшуюся желудочную культю не с тощей, а с двенадцатиперстной кишкой, будь то по классической методике Пеан-Бильрот I, или же термино-латеральным соустьем с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки по Хабереру, или даже с инфрапапиллярной частью по Эйзельсбергу. Для подобных исключительных случаев эти операции нам кажутся оправданными. Другой путь ныне намечен операциями Дрегстедта, который опубликовал замечательные результаты своих трансторакальных ваготомий в 10 случаях рецидивов пептических язв соустья. Материал автора невелик, но дальнейший опыт не подтвердил питаемых надежд.

Но вернемся ко второй части дилеммы: почему не гарантировать каждому язвенному больному такую степень снижения кислотности, которая почти наверняка избавит его от рецидива и пептической язвы? Только потому, что слишком обширная резекция для некоторых больных необязательно окажется нужной? Тогда опять встает вопрос: а какой ущерб или какие дурные последствия влечет за собой обширная гастрэктомия? Что она — ухудшает пищеварение и расстраивает обмен веществ? Нет, этого безусловно не случается. Десятки наших больных с искусственными пищеводами живут долгими, годами, десятилетиями и не обнаруживают никаких расстройств пищеварения или дистрофии, никаких болезней обмена или кроветворения, несмотря на то что у них всех желудок полностью выключен и пища из глотки поступает прямо в тощую кишку. Среди них было много детей, оперированных в возрасте 4—б лет; несмотря на полностью выключенный желудок, они нормально росли, становились взрослыми людьми, женились, выходили замуж, рожали детей, даже повторно, и не испытывали и не проявляли решительно никаких дефектов роста, развития или обмена.

Этим мы вовсе не хотим сказать, что следует желудки вырезывать без достаточных показаний или что масштабы резекции надо расширять за пределы явно необходимого. Толковать наши высказывания таким образом было бы просто недобросовестно Но если десятилетиями медицина и хирургия с таким трудом и ценой стольких неудач стремилась разгадать главную причину язвенной болезни и если ныне мы не только поняли главную причину наших прежних неудач, но знаем надежные способы излечивать своих больных быстро и без большого риска для жизни, то теперь уже кажутся несерьезными и даже неуместными те возражения против обширных резекций, которые часто раздавались не только со стороны терапевтов, но и хирургов.

«Оставьте людям их желудки! Они им нужны!» — сколько раз говорил это лидер советских гастроэнтеростомистов В. В. Успенский, совершенно не учитывая, что больные желудки людям не только в тягость, но что язвенная болезнь еще тяжелее для лиц тяжелого физического труда и что калининским крестьянам в глухих районах труднее годами лечиться строгой диетой, чем в городах.

«Не вырезывайте желудков хотя бы у самых молодых больных», — продолжал он далее, а сам делал им гастроэнтеростомии тысячами, хотя известно, что именно у молодых больных с язвой и особенно активной желудочной секрецией риск образования пептических язв соустья наиболее реален.

«Если посмотреть коллекции резецированных желудков, то не так редко на большом препарате с трудом увидишь небольшой дефект слизистой», — говорил один докладчик на XXIV съезде хирургов в Харькове 30 декабря 1938 г. «Не случалось ли вам видеть, — продолжал он, — как гостеприимный хозяин-хирург настойчиво указывает зондом то место, где, по его мнению, находится язва, и как гость, в зависимости от того, любезный он человек или недостаточно тактичный, то видит, то не видит язву, которую хочет видеть руководитель учреждения».

Конечно, всяко бывает. Случается, что оперируют без вполне твердо установленных показаний. Это плохо. Случается, что многолетняя язва, дававшая бесконечные обострения и неоднократные периоды затишья, леченная повторно диетой и минеральными водами, окажется не столь крупной по размерам или оперированной как раз в период очередного улучшения. В этом уже нет ничего плохого; даже хорошо, что выбрали такой период, когда хроническая, неизлечимая язва оперируется вне воспалительной вспышки, т. е. с меньшим риском. Но случается и третье — то, о чем тот же докладчик сказал дословно следующее: «Чревосечение у больного с диагнозом язвы желудка; язва не найдена; дело ограничилось пробным чревосечением; больной некоторое время чувствовал себя лучше, потом те же боли возобновились и через два года повторная операция: на этот раз обнаружена совершенно очевидная язва на малой кривизне; производится гастроэнтеростомия, давшая длительное выздоровление. Одно из двух: или за эти два года язва выросла и стала видимой, или я вырос и научился находить язвы там, где их раньше не видел. Больной продолжал болеть эти два года потому, что был недооперирован при первой операции».

Нам нечего добавить к этим выводам автора, но что они плохо вяжутся с его же цитированным выше мнением об операциях при маленьких по диаметру язвах, это очевидно. И мнение это мы считаем совершенно ошибочным, как то и выразили своем заключительном слове тогда же.

Тяжесть язвенной болезни определяется вовсе не одним диаметром ниши. Последнее обстоятельство имеет существенное значение при язвах малой кривизны, у пожилых людей, указывая, помимо всего, на больший или меньший риск злокачественного перерождения. И если виды на спонтанное заживление при больших язвах, разумеется, хуже, чем при маленьких и неглубоких, но основная цель всякого лечения, будь то хирургическое или консервативное, сводится к борьбе с упорной, фатальной гиперсекрецией, а надежно купировать ее можно только ценой обширных резекций, и притом совершенно независимо от того, какого диаметра язва будет найдена в момент операции. Сегодня она была маленькая; увы, очень скоро она может стать большой, дать профузное кровотечение или даже перфорироваться. И каждый знает, что перитониты бывают при точечной перфорации сквозь маленькую язву, а смертельные кровотечения имеют своим источником иногда совершенно поверхностную эрозию.

Повторяем, не калибр язвы и даже не одно ее местоположение диктуют тип и размеры операции. Локализация язвы принуждает иногда отказаться от резекции типа Пеан-Бильрот I; но размер резекции определяется высотой кислотности, теми установившимися требованиями, которые были подробно разобраны выше и от которых нельзя отступать.

А ведь готовность к компромиссам выражалась на том же харьковском съезде порой очень авторитетными лицами. Так, например, высказывалось предпочтение локальным эксцизиям при язвах кардии. «Частичное иссечение язвы, — говорилось в заключительном слове, — является очень тяжелой операцией, ибо не мобилизуется желудок, но я все же предпочитаю делать такую операцию. Ничуть не труднее и не почетнее (?) делать общую резекцию желудка. Это 40 минут работы, а если вы сделаете иссечение маленькой кардиальной язвы, вам придется копаться полтора часа, но зато у вас будет удовлетворение, что желудок остается и функционирует в дальнейшем более или менее правильно, ибо вы, насколько возможно, оставили нервные веточки, не затронутые процессом.» (Труды XXIV Всесоюзного съезда хирургов, стр. 431).

А прямо по нашему адресу: «Я несогласен с тем, что проф. Юдин отказывается от всех других способов оперирования. Для него нет ни Финнея, ни Джадда. А многие американские авторы оперируют по Джадду и получают хорошие результаты. Финней дает уменьшение кислотности, симптомокомплекс язвы также уменьшается. При этих двух способах остается на месте и желудок, и двенадцатиперстная кишка. Отсюда ясно, что выступления против обширных резекций идут в мировом масштабе. Я убежден, что в Америке число резекций уменьшается» (там же, стр. 430).

И тогда в 1938 г. ссылка на американских хирургов была неправильной. В Америке оба вида пилоропластики давно уже были оставлены, в том числе в клиниках Мейо, где родилась операция Джадда, которая применялась вообще лишь изредка взамен простых ушиваний при прободных язвах. Предсказание же на будущее тоже не сбылось. В тех же клиниках Мейо, где гастроэнтеростомия при хронических дуоденальных язвах много лет была операцией выбора, тоже перешли к типичным субтотальным резекциям[9], как это видно хотя бы из работы Каунселлера. В годичном отчете названы 145 резекций при язвах желудка с двумя смертями (1,4 %) и 191 резекция при дуоденальных язвах с единственной смертью от легочной эмболии.

Что же касается упомянутых выше экономных эксцизий прекардиальных язв, лишь бы сохранить весь желудок в целости, то подобные советы невольно воскрешают в памяти недоуменные вопросы давних лет: «А почему это: язва находится в двенадцатиперстной кишке, а вырезывают 2/3 нормального желудка!»

«Свежо предание, а верится с трудом».

Но ведь цитированные мнения и возражения высказывались тоже 15 лет тому назад. С тех пор дискуссия о целесообразности резекций и о необходимости широкой гастрэктомии при язвенной болезни повсюду закончилась. Крупнейшие хирурги всего мира перестали спорить по этому вопросу. Результаты резекций превосходны, и операционная смертность стала в опытных руках ничтожно мала.

Тем удивительнее было слышать некоторые фразы в председательском резюме, относящиеся к нашему докладу на юбилейном XXV съезде хирургов в Москве в октябре 1946 г. На замечание, что, может быть, на 8000 резекций были случаи, когда резекции были недостаточно серьезно обоснованы, ответим: «Вероятно, что так. Ведь это отчет почти за 20 лет работы учреждения с большим коллективом хирургов. И нет сомнений, что кое-кто из молодых хирургов и оперировал когда-нибудь зря, без строгих показаний. За всеми не уследишь. Меа culpa».

Но какие могли быть усмотрены основания, чтобы наши показания расценивать как завышенные? Ведь не случаи же рака, потому что из 2266 поступивших оперированы лишь 1669, т. е. 74 %. И не о 2702 операциях прободных язв могла быть речь. Не мог критик упрекать и за 614 операций у 1209 поступивших с острыми кровотечениями: не мог потому, что сам он сторонник экстренных операций, если судить по его работе в юбилейном сборнике С. П. Федорова.

Остаются 2782 операции у 3687 больных, присланных для операций из терапевтических клиник Москвы и других городов. Мы не имеем своей поликлиники. Всех больных с хроническими язвами направляют нам московские терапевты после неудачного консервативного лечения либо со стриктурами, либо с каллезными язвами, грозящими раковым перерождением. Из 3687 госпитализированных по таким показаниям мы выписали без операций 905 человек, т. е. 25 %. По общим данным Института имени Склифосовского за 1928–1953 гг., из 6863 больных с хроническими язвами желудка были оперированы 4799, без операции было выписано 2064, т. е. 30 %.

Но говорить, что желудки надо щадить «как орган, который доставляет человеку больше всего удовольствия в жизни», пожалуй, все же не стоило. Мы уверены, что во всей полуторатысячной аудитории никто не допускал мысли, что удовольствие при еде доставляется вкусовым ощущением из самого желудка, да еще больного. Вероятно, многие подумали, что людям, избавленным от болезни, резекция не уменьшает, а прибавляет удовольствие, предоставляя возможность пользоваться любым, самым изысканным меню взамен прежней невкусной диеты. Именно невыносимость сознания до конца жизни есть невкусную пищу и отказывать себе во многих гастрономических удовольствиях и толкает многих больных на операцию. После резекций они в этом обычно не раскаиваются.

Наконец, мы убеждены, что подавляющее число делегатов приняли эту реплику как шутку, но шутку направленную, целеустремленную, иронизирующую не только над количеством потраченного хирургами труда и усилий, но и над самой идеей обширных гастрэктомий. Это уже много хуже, ибо это подрывает основные выводы доклада, подытоживающего почти двадцатилетний труд большого коллектива на значительном клиническом материале. Эти выводы в полной мере совпадали с мнением, установившимся среди крупнейших хирургов всего мира; они подытоживали не только мысли и чаяния, но данные и достижения целой эпохи в желудочной хирургии. К этим выводам внимательно прислушивались сотни делегатов, ожидавших заключения из авторитетного учреждения по теме, коей в нем занимаются уже давно и довольно старательно.

Вероятно, эта ироническая шутка председателя смогла смутить лишь очень немногих; нельзя же было не задуматься и не посчитаться с представленными в докладе соображениями и результатами операций! К тому же кто мог предвидеть, что бережная заботливость о сохранности желудочной стенки сделает нашего критика пионером ваготомий по Дрегстедту в нашей стране. И это вопреки тому, что в бытность в Америке уже после нашего съезда на вопрос, заданный Бальфуру о его мнении по поводу начавшейся в Америке волны ваготомий, он услышал ответ: «На это я смогу ответить вам лет через пять».

Заканчивая критический обзор, резюмируем совсем вкратце все изложенное.

Язвенная болезнь выражается сложной суммой явлений, из коих одни играют первостепенную роль, другие — подчиненную. Язвы могут возникать от многих причин, в том числе случайных, как травма или следствие острых инфекций. Незаживление язв, переход их в хроническое состояние и частые рецидивы обусловлены перевариваюшим действием слишком активного желудочного сока. Эта чрезмерная активность желудочного сока является главной причиной болезни и ее наиболее характерной особенностью.

Гипсрсекреция желудка у язвенных больных характеризуется не только высоким уровнем общей кислотности, но и непропорционально повышенным содержанием свободной соляной кислоты. Другой важнейшей особенностью язвенных больных является их способность выделять кислый активный желудочный сок и при пустом желудке, даже во сне. Это свойство язвенных больных продуцировать кислоту непрерывно, даже вне периодов наполнения желудка, служит одной из главных причин, поддерживающей перманентное переваривание язвенной поверхности и препятствующей эпителизации.

Причины этих особенностей желудочной секреции несомненно конституционального порядка. При этом могут играть роль нервно-симпатические дистонии и гормональные факторы. Последнее подтверждается значительным преобладанием мужчин и строгим ограничением нижней возрастной границы, совпадающей со сроком полового созревания.

Хорошая анестезия является главнейшим моментом, облегчающим технику самого зашивания прободной язвы и позволяющим провести необходимые швы сквозь дупликатуры желудочной и дуоденальной стенки даже и при наиболее глубоком расположении язвы. Это бывает в тех случаях, когда вследствие наличия старых рубцов и сморщивания lig. hepato-duodenalis зона язвы подтягивается глубоко к воротам печени. В этих случаях, прежде чем зашивать прободное отверстие, надо осторожно рассечь эти старые рубцы и наслоения, после чего удается мобилизовать двенадцатиперстную кишку, подтянуть ее переднюю стенку наружу. Тогда нетрудно провести швы и зашить прободное отверстие. Иногда, если края отверстия очень плотны, следует сделать экономное овальное или ромбовидное иссечение или эксцизию типа операции Джадда.

Мы не будем задерживаться на исходах своих паллиативных операций, так как этот материал, хотя и представлен несколькими сотнями таких вмешательств, не годится для каких-либо общих выводов по очень важной причине: он состоит только из одних самых неблагоприятных случаев, в которых резекции были признаны непригодными. Это были всегда или больные с тяжелым перитонитом, очень поздно поступившие, или же лица пожилого возраста, у которых риск для резекции был бы слишком велик.

Тем не менее даже этот отборный по тяжести материал не дал особенно высокой смертности. За первые 10 лет нашей работы в Институте имени Склифосовского 435 паллиативных операций у таких больных дали 138 смертельных исходов, т. е. 31,7 % смертности[10]. Данные эти многократно публиковались в советских периодических изданиях и были приведены в иностранной сводке до 1938 г.

Курение, переутомление, истощение, неправильное питание, а тем более факторы эмоционального и психического порядка могут играть некоторую роль при уже развившейся язве, а не как этиологические моменты.

Зона локализации язв всегда строго очерчена. Они располагаются лишь по узкой полосе малой кривизны в самой начальной части двенадцатиперстной кишки. Объяснение этому давалось троякое. Это-де указывает на трофический характер возникающих язв, чем обусловливается и их неизлечимость. Лериш считает, что строгая локализация язв вполне соответствует местоположению в слизистой желудка особых желез кишечного типа, которые встречаются только там, где возникают язвы. А Огильви полагает, что избирательное местоположение язв соответствует фиксированным местам желудка и двенадцатиперстной кишки, причем именно неподвижность желудочной и дуоденальной стенки препятствует заживлению.

Лечение язвенной болезни должно резко снизить кислотность и активность желудочного сока и помочь тем самым самозаживлению язв. Использовать для этого возможности диетотерапии совершенно необходимо. У многих больных одного этого окажется достаточно для прочного заживления свежих язв. Но диетотерапия менее эффективна при язвах старых, больших, с мозолистыми краями, при очень высокой кислотности. Главных недостатков диетотерапии два: она бессильна действовать при пустом желудке, что особенно важно именно у язвенных больных, и она имеет лишь временное значение, ибо годами, непрерывно выдерживать строгости режима нельзя, а погрешности в диете могут разом свести на нет плоды терпения и больного, и врачей.

Без окончательного выключения повышенного кислотного фактора прочного успеха получить невозможно для всех старых запущенных язв с большой гиперсекрецией. Это доказывается неизменным возвратом таких язв после их полной эпителизации под влиянием диетотерапии и неудачей оперативных попыток, ограничивающихся локальным иссечением язв.

Гастроэнтеростомией стремились помочь больному в трояком отношении:

1) создать покой язве путем разгрузки через дополнительное отверстие;

2) укоротить вторую фазу желудочной секреции благодаря ускоренной эвакуации желудка;

3) снизить кислотность внутри самого желудка путем перманентного забрасывания внутрь него щелочной желчи. Всего этого оказалось недостаточно примерно в половине случаев.

Малоутешительные результаты дали также всевозможные виды пилоропластик, стремившихся побороть предполагавшийся «спазм» и ощелочить кислотность путем беспрепятственного затекания желчи в желудок.

Резекции желудка решают многие вопросы лечения. Разумеется, хирургия не в состоянии изменить конституцию больных и избавить их от многих общих функциональных расстройств. Но избавить хронического язвенного больного от мучительного страдания, делавшего из него инвалида, надлежащей операцией вполне возможно с очень маленьким риском для жизни и с очень большой гарантией успеха.

Резекция желудка надежно удаляет не только язву любой локализации, но и без остатка всю зону, где язвы бывают. Резекция желудка не только ликвидирует сразу и навсегда повышенную кислотность и идиопатическую гиперсукоррею, но достаточно обширная гастрэктомия создает почти полную ахилию, гарантируя от рецидива и предотвращая возможность развития пептических язв тощей кишки.

Такое анацидное состояние обеспечивается резекцией. При производстве резекций должны быть выполнены сознательно и в достаточной степени следующие условия.

1. Полное удаление гормональной зоны, возбуждающей химическую фазу секреции. Для этого гастрэктомия должна заходить правее привратника, т. е. на двенадцатиперстную кишку. Влево резекция должна быть тоже широкой, дабы, во-первых, не оставить в культе элементов антрального отдела, продуцирующих гормоны, а во-вторых, дабы уменьшить саму железистую зону.

2. Это уменьшение кислотопродуцирующей поверхности само по себе должно снизить кислотную активность пропорционально количеству уносимых железистых элементов. А мы знаем, что основная масса главных клеток и специфических желез помещается в теле желудка; эту часть и надо иссечь вместе с антральной частью. Это означает резекцию в пределах 2/3-3/4 желудка. Остающаяся часть тела содержит тем меньшее количество кислотопродуцирующих желез, чем она ближе к дну желудка, где слизистая тоньше, железы короче, а следовательно, главных клеток все меньше и меньше.

Но и эти оставшиеся железистые элементы не смогут сецернировать во второй фазе вследствие удаления антральных стимулов. Зато на них могла бы действовать первая, рефлекторная, фаза раздражения.

3. Третьей задачей резекции является возможно полное пересечение элементов блуждающих нервов близ кардии. Поскольку для полного иссечения всей малой кривизны верхняя треть ее скелетируется до самого пищевода, пересечь попутно левый ствол всегда легко на глаз; правый блуждающий нерв — задний — найти и пересечь труднее, но чаще все же удается. Почти невозможно пересечь многочисленные ветки обоих блуждающих нервов, идущие по всей заднелевой трети пищевода.

Эта область трудно доступна и не должна быть предметом особых усилий хирургов при нормальных, типичных резекциях. Если там сохранится 15–20 % общего количества вагальных элементов, то вряд ли проводимые ими импульсы короткой рефлекторной фазы сумеют скомпрометировать результаты операции, которую в изложенном виде справедливо именовать радикальной без кавычек.

Как мы увидим в следующей главе, расчеты подтвердились в полной мере. И на нынешний момент резекция желудка может по праву считаться не только методом выбора для лечения язвенной болезни, но именно по ней и ее результатам следует впредь расценивать другие методы лечения и другие виды операций.