Гены и судьбы

Глава 10 Наша судьба — в наших руках

Вот и добрались мы с вами, читатель, до весьма грустного вывода: наследственных болезней много (да и суммарно встречаются они нередко), большинство из них пожизненны и тяжелы. С ними связано горе, страдания. Так что же, безысходность?

Ни в коем случае. И наш разговор в этой ситуации как раз и пойдет о том, как современные научные достижения, особенно прогресс генетики человека, позволяют изменить судьбу человека или семьи, казалось бы, самой природой обреченных на наследственную болезнь.

Другими словами, задумаемся сообща: а нет ли в наших руках хоть какой-то возможности влиять на нашу наследственность?

Предварительно несколько слов об истории вопроса и общем взгляде на наследственную патологию. Тяжесть ее форм, как вам уже известно, варьирует. Значит, сама постановка вопроса о том, что все наследственные аномалии — это болезни, весьма условна. Резкая форма близорукости, например (она чаще всего наследственного характера), вела почти к смертельному исходу в первобытном обществе. Близорукие люди наверняка не могли себя прокормить, уберечься от зверя и т. д., но со временем их стало кормить и всячески поддерживать общество. Ну а теперь близорукость исправляют очками, контактными линзами, насечками на роговице, нанесенными либо алмазным ножом, либо лазером. Патологический эффект этой мутации исчез.

Вот почему, говоря об условности патологического характера мутаций у человека, невольно вспоминаешь слова крупнейшего английского генетика и биохимика Джона Холдейна: «Какова функция гена гемофилии? Сегодня мы говорим, что он не способен выполнить свою нормальную и необходимую функцию. Но через тысячу лет наши потомки, быть может, скажут: „Функция этого гена состоит в том, чтобы препятствовать быстрому свертыванию крови. Это создает некоторые неудобства в первое столетие человеческой жизни, но оказывается весьма ценным при пересадках сердца, а в операциях такого рода люди нуждаются обычно после стапятидесятилетнего возраста“».

Естественно, чем выше уровень жизни, более развиты общества и медицинская помощь, тем более условным будет характер многих наследственных отклонений в здоровье человека. Медицинская генетика должна отбрасывать сомнительные концепции обреченности наследственных больных. Развиваясь в русле истинной медицины, она ищет и находит способы помочь людям, страдающим наследственными заболеваниями, чтобы сделать их полноценными членами общества.

Разумеется, к современным методам помощи больным с наследственными заболеваниями врачи и общество пришли не сразу. Сложность взаимосвязей биологического и социального как в историческом, так и в индивидуальном развитии человека не раз приводила к неправильным социальным выводам, созданию объективно ложных и вредных учений и даже основанию расистских идей.

Здесь нельзя обойти молчанием евгенику. Однако справедливости ради надо сказать, что евгеника (от греческого eugenes, то есть хорошего рода, породистый) обязана своим рождением отнюдь не мракобесию. У ее истоков стоял крупный английский биолог Фрэнсис Гальтон, по словам К. А. Тимирязева, «один из оригинальнейших исследователей и мыслителей». Считается, что сама идея евгеники возникла у Ф. Гальтона под влиянием трудов Ч. Дарвина, двоюродным братом которого он был. Именно Ф. Гальтон, собрав и проанализировав данные о наследственности большого количества семей, неопровержимо доказал, что в процессе развития психических способностей играют роль не только условия среды (воспитание, обучение), но и наследственные факторы.

Так вот, в 1883 году Ф. Гальтон впервые заявил миру о евгенике — науке, которая, по глубокому убеждению ученого, должна улучшить человеческий род. Евгенике будто бы предстояло пройти три этапа развития.

Первый — изучить наследственность человека.

Второй — распространить полученные знания и применить их практически, включая введение специальных ограничений в институте брака, направленных на то, чтобы оградить «человеческую породу» от дурной наследственности.

На третьем этапе, считал основатель евгеники, надобность в каких-либо законах уже отпадет, ибо «хорошо образованные и сознательные члены общества сами будут регулировать свое воспроизводство».

Рекомендации Ф. Гальтона были просты: людям следует не столько избавляться от патологических генов, сколько повышать в человеческих популяциях количество здоровых генов, генов талантливости и гениальности. Как же добиться этого?

Путь один: преимущественное размножение более одаренных людей (что должно быть закреплено законом). Не случайно же свои доклады по евгенике Ф. Гальтон, как правило, читал не врачам, а социологам. Его идеи и помыслы нашли вскоре самое широкое распространение.

Подлинный расцвет евгеники пришелся на первые десятилетия XX века. К этому времени, например, в университетах и колледжах США было уже более 60 кафедр по евгенике. В Америке и в Европе иногда вводились ограничения для желающих вступить в брак или проводилась стерилизация отдельных лиц (главным образом преступников). Насколько массовым был поход за улучшение «породы» человека, можно судить по тому, что законы, связанные с этими мероприятиями, были приняты в 20 штатах США. Здесь комиссии, в которые входили врач (чаще всего знакомый с генетикой лишь понаслышке), представители суда и «общественности», обладали правом ни много ни мало, как решать, может тот или иной человек иметь ребенка. А по сути дела, решать судьбу семьи и ее будущего.

Пережила увлечение евгеникой и наша страна. В 1918 году в Петроградском университете организуется первая кафедра генетики, которую возглавил талантливый ученый Ю. А. Филипченко. А через три года именно он стал во главе Бюро по евгенике, созданного в университете.

В Москве к этому времени широкую известность приобрела генетическая школа Н. К. Кольцова, а в 1921 году при Институте экспериментальной биологии Николай Константинович учредил Русское евгеническое общество, членами которого стали не только генетики, но и многие другие известные ученые и клиницисты — невропатолог С. Н. Давиденков, патологоанатом А. И. Абрикосов. Состоял в нем и нарком здравоохранения РСФСР Н. А. Семашко. Чем же объяснить столь чрезмерную приверженность к евгенике поистине выдающихся умов?

Тем, что все они верили в существование возможности улучшения природы человека, и прежде всего за счет уменьшения груза наследственной патологии. И хотя их взгляды не лишены некоторых ошибок, упрощений и противоречий, они, бесспорно, отличались научной строгостью и демократической, если можно так выразиться, интерпретацией фактов. Например, Н. К. Кольцов и Ю. А. Филипченко всегда подчеркивали значение социальной среды для проявления творческих способностей человека и полностью отвергали насильственный путь улучшения его природы. Н. К. Кольцов писал в 1923 году: «Современный человек не откажется от самой драгоценной свободы — права выбирать супруга по собственному выбору, и даже там, где существовала крепостная зависимость человека от человека, эта свобода была возвращена рабам ранее отмены всех других нарушений личной свободы». И далее: «Но мы не можем ставить опытов, мы не можем Нежданову заставить выйти замуж за Шаляпина только для того, чтобы посмотреть, каковы у них будут дети».

В 1929 году Н. К. Кольцов ввел в генетику новое понятие — «евфеника». Так он назвал учение о хорошем проявлении наследственных задатков и написал под таким названием статью в Большую медицинскую энциклопедию (первое изд.). Евфеника, по его замыслу, должна была изучать те условия среды, которые способствуют проявлению положительных наследственных свойств и подавлению отрицательных.

Кстати, в наши дни о необходимости развития подобного направления в исследованиях и под таким же названием говорит, ссылаясь на достижения современной молекулярной биологии, и нобелевский лауреат, американский генетик Джошуа Ледерберг, с которым мне доводилось встречаться. Нужно сказать, что, узнав о работах Н. К. Кольцова, он очень ими заинтересовался и, как мне показалось, даже несколько огорчился, что не знал о них до нашей беседы.

В общем, советская медицина тоже отдала дань евгенике, но примерно с 1925 года интерес к евгеническим исследованиям в стране начал снижаться. Аналогичная картина наблюдалась и в других странах, кроме Германии, где евгеника (там ее называли «расовой гигиеной»), мало-помалу теряя научные черты, вырождалась в печально знаменитую расовую теорию, ставшую основой геноцида, осуществляемого в невиданных масштабах гитлеровским фашизмом.

Но вот прошли годы… сгинули в небытие и фашизм, и Гитлер, и вновь начали всплывать на поверхность истории «генетические» направления, которые можно объединить под общим названием «неоевгеника». Сторонники этих направлений пытаются использовать последние достижения современной генетики и молекулярной биологии для создания людей, обладающих сверхвозможностями. Например, способных жить на Луне. Обобщая неоевгенические проекты, академик И. Т. Фролов пишет о них: «Неоевгеника, как и вообще всякие евгенические проекты, в значительной степени пытается найти научную и эмоционально-личностную опору в идее о „всепоглощающей“ заботе о человеке и человечестве, их достоинстве и свободе, их будущем. Предполагается при этом, что человек, подвергшийся воздействию евгенических мер („позитивной“ евгеники), будет лучше соответствовать своей сущности. Он, если воспользоваться классификацией Г. Меллера, будет обладать в физическом отношении более крепким здоровьем, в умственном — более сильным, глубоким и творческим интеллектом, в моральном — большей теплотой, более искренним сочувствием к людям и коллективистскими наклонностями, в отношении восприятия — более богатым пониманием и более адекватным его выражением.

Характерно, что неоевгеника делает больший, чем это было в старой евгенике, упор на средства реализации своих проектов, на их моральность, нравственную допустимость. Речь идет, как правило, о „благородной человеческой форме евгенизма“ (П. Тейяр де Шарден), которая будет применяться постепенно, в перспективе столетий и на добровольной основе» (с. 281).

Как видим, и старая и новая евгеника не предлагают каких-либо практических мер по борьбе с наследственными болезнями. Больше того, под эгидой старой евгеники в Германии проводилась не только стерилизация, но и евтаназия (умерщвление) новорожденных. Первый официально разрешенный случай евтаназии осуществлен в 1936 году, а потом до 1945 года их зарегистрировано несколько тысяч. Под флагом же новой евгеники американским бизнесменом Р. Грэмом создан банк спермы выдающихся людей, в том числе лауреатов Нобелевской премии, для создания «суперлюдей». Нашли и женщин, согласившихся пойти на искусственное оплодотворение из этого банка, которые родили несколько детей. Однако дальнейшего развития столь «многообещающего» предприятия, к счастью, не произошло. Обследование детей показало, что ничего особенного в их развитии нет. Да и зачем ставить такие опыты. Природа их ставила. Изучайте детей гениев.

Как можно оценить подобные начинания евгеники? На мой взгляд, скажем, евтаназия — это такое извращение представлений о морали и врачебной этике, что даже говорить на данную тему не хочется. Хотя, признаюсь, мне не раз доводилось слышать, что подобный способ «очищения» людского рода был бы гуманен и по отношению к самим больным, и к их семьям. Да и мысль о банке спермы гениальных и суперталантливых людей тоже восторга не вызывает.

Эффективно противостоять подобного рода «философии» и основанной на ней практики способна лишь медицинская генетика, основной задачей которой является профилактика наследственных болезней. Медико-генетические подходы основываются как на достижениях медицины, так и генетики. В рамках медицинской генетики разрабатываются методы диагностики, профилактики и лечения наследственных болезней, которые по мере прогресса сложились уже в определенную систему, состоящую из трех компонентов.

Наиважнейший из них — медико-генетическое консультирование. Впервые в мире оно было организовано в 1929 году на базе Института нервно-психической профилактики С. Н. Давиденковым. Это был первый шаг врача-генетика на пути советов семье и пропаганды медико-генетических знаний среди пациентов, составляющих, как мы сейчас говорим, «группу повышенного риска» с точки зрения наличия патологического гена.

Этот вид специализированной медицинской помощи находит все большее распространение и совершенствуется. И хотя методики, используемые для выявления скрытого носительства генов разными специалистами разных государств, несколько отличаются друг от друга, задача такого консультирования везде общая: распознав или обнаружив в родословной обратившихся за советом людей патологический ген, врач предупреждает об опасности, грозящей их потомству. А поскольку из года в год количество наследственных болезней, для которых возможно выявление скрытого носительства, увеличивается, то растет и эффективность самого консультирования.

Конечно, результативность его в первую очередь зависит от того, когда, в какие сроки и по какому поводу семья обратилась к генетику за помощью. Часто бывает, что муж и жена (самостоятельно или по совету доктора) приходят на медико-генетическое консультирование, уже имея в семье больного ребенка, а иногда и нескольких. Приходят, чтобы узнать, какая участь ожидает очередного малыша, если они решаются еще на одни роды, и насколько реальна новая угроза появления наследственной болезни. Такого рода консультирование специалисты генетики именуют ретроспективным. Думаю, что словечко «ретро» говорит здесь само за себя. Больной ребенок уже растет, и для него, для его здоровья все, как говорится, в прошлом.

Конечно, то, что супруги обратились к генетику перед тем, как решить судьбу следующей беременности, безусловно, правильно. Они получат здесь квалифицированный совет, воспользовавшись которым, смогут избежать новой беды. Однако было бы гораздо разумнее с их стороны обратиться к помощи медико-генетического консультирования еще до рождения первого ребенка, особенно если им были известны случаи наследственных заболеваний среди ближайших родственников. Болели, скажем, братья, сестры, в том числе и двоюродные.

Такое консультирование, осуществляемое до рождения, а еще лучше до зачатия ребенка, получило название проспективного, то есть опережающего. И опять должен оговориться: даже оно не исключает возможности появления на свет детей с наследственными отклонениями, поскольку возможность возникновения новых мутаций в родительских организмах практически непредсказуема. Не исключает, но, в случае выявления скрытого носительства «вредных» генов, предупреждает о грозящей опасности.

Вот почему более 100 функционирующих у нас в стране (при областных и республиканских больницах, различных научно-исследовательских институтах) медико-генетических консультаций, как правило, не пустуют. Более 100 тысяч семей в течение года приходят сюда, чтобы получить помощь и совет.

О результативности этих обращений можно судить по довольно впечатляющим цифрам: генетическое консультирование предупреждает рождение не менее пяти тысяч тяжело больных детей в год. Расчеты потребностей в медико-генетическом консультировании показывают, что в нем нуждаются около 300 тысяч семей. А консультируется, следовательно, в три раза меньше.

Вот каким колоссальным резервом в борьбе за здоровье населения обладает отечественное здравоохранение. Да будь участковые врачи, педиатры, гинекологи повнимательней к своим пациентам — и многие из них не миновали бы врача-генетика. А это значит, что оказалось бы возможным предотвратить рождение еще десяти тысяч инвалидов, на содержание каждого из которых государство затрачивает в год до полутора тысяч рублей.

Приведенные выше ориентировочные расчеты относятся к сегодняшнему уровню медицинского обслуживания и здравоохранения. Потребности в медико-генетическом консультировании могут измениться в ту или другую сторону, но не изменится главное — роль генетики в профилактике наследственных болезней.

Но оставим в стороне чисто экономический урон, связанный с неиспользованием возможностей медико-генетического консультирования, и посмотрим на проблему лишь с нравственной стороны. Как «оценить» счастье, навсегда покинувшее дома, в которых растут тяжелобольные? А душевные муки отцов и матерей, ежедневно, ежечасно изводящих себя раскаянием: если б знать… Да разве можно подсчитать весь урон, причиняемый в таких случаях моральному и материальному благополучию семей, а значит, и обществу?

Нельзя. Но предвосхитить можно и должно. К тому же не стоит забывать, что к бесспорным плюсам медико-генетического консультирования относится и выявление тех счастливых семей, которым оно снимает «вето» на дальнейшее деторождение.

Вот почему каждый врач, повторяю — каждый! — обязан знать принципы профилактики наследственных болезней. Знать и уметь применять их в своей практической деятельности. Этим, в частности, современный врач и отличается от своего коллеги XIX столетия. Причем по мере того, как содержание медико-генетического консультирования будет углубляться и совершенствоваться, а по своей форме этот вид медицинской помощи становится все более семейным, эффективность его увеличится.

В связи с этим мне хотелось бы затронуть вопрос о генетическом образовании, поскольку жизнь предъявляет сегодня высокие требования к врачам и научным работникам. Ни для кого так остро не ощущается необходимость генетических знаний, как для врачей. И здесь речь идет не только о биологических основах врачебного мышления, хотя, безусловно, это необходимейший элемент медицинского образования, но и о клинической генетике.

Прежде всего ощущается необходимость такого медико-генетического образования, которое позволяло бы успешно бороться с наследственной патологией. Ведь не существует специальности, где доктор не сталкивался бы в своей практике с наследственными болезнями. А раз так, то напрашивается вывод, подсказанный, с одной стороны, требованиями современного здравоохранения, а с другой — состоянием отечественного медицинского образования, что студент должен получить основательные знания по общей генетике уже на первом курсе, затем на втором-третьем курсах понять, осмыслить значение наследственности в патологии и освоить общие принципы семейного (генеалогического) обследования больных. Тогда на последующих курсах он изучит, а не просто «пройдет» наследственные болезни. И, можете уж поверить моему собственному опыту, на последнем курсе ему окажутся по силам основы профилактики наследственных болезней.

К сожалению, преподавание генетики в медицинских вузах сейчас все еще далеко от той программы, которую я только что изложил. Но чем скорее этот порядок будет узаконен в медицинских вузах страны, тем лучше. Ведь студент, получающий образование сегодня, будет лечить нас, наших детей и внуков все ближайшие 30–40 лет, а к тому времени наследственная патология приобретет, в чем я нисколько не сомневаюсь, еще больший удельный вес среди всех прочих заболеваний. Вот почему мне хотелось бы со страниц этой книги обратиться к студентам-медикам и молодым врачам с призывом: не теряйте времени — изучайте генетику самостоятельно, не ждите, когда она будет включена в программу как обязательный предмет. Ибо не за горами время, когда без глубокого знания генетики, полученного в вузе и отшлифованного, углубленного повседневной практикой, ни педиатр, ни терапевт, ни окулист, ни другой специалист работать не смогут.

Однако качество и своевременность медико-генетического консультирования зависят не только от врачей. Здесь я должен сказать, что для достижения поставленной цели нам всем — и врачам, и пациентам — сообща придется преодолеть одну серьезнейшую преграду, не зарегистрированную ни одним документом, не числящуюся ни в одном справочнике и все же реально существующую (о чем я уже упоминал), в чем меня убеждает собственная консультативная практика.

Смысл этой «невидимой» миру преграды сводится к нередкому утаиванию супругами друг от друга наличия в их родословных наследственных, семейных заболеваний. Между тем члены семей, отмеченных передающимися из поколения в поколение болезнями, не имеют на своей совести никаких грехов ни перед человечеством, ни перед обществом. Они никогда не совершали бесчестных проступков, и им нечего терзаться постигшей их беды. Как мы говорили раньше — это игра случая в поведении генов. Просто им никто не мог помочь раньше избавиться от «рока», поскольку медицина совсем недавно начала рассекречивать тайные механизмы многих наследственных болезней.

— Хороша же помощь, сводящаяся к рекомендации воздержаться от деторождения, — возможно, упрекнет меня здесь читатель. — Далеко не каждая семья может считать себя по-настоящему счастливой, будучи лишенной возможности иметь здорового ребенка!

Что же, согласен, возражение вполне обоснованное. Но ведь и медицинская генетика никогда не сводила проблему профилактики наследственных заболеваний лишь к ограничению деторождения.

Еще в самом начале 70-х годов на IV Международном генетическом конгрессе по генетике человека (Париж, 1971 г.) прозвучала идея о возможности внедрения в медицинскую практику дородовой диагностики наследственных болезней, ставшей сегодня вторым «краеугольным камнем» всей профилактической деятельности в этом направлении.

Разумеется, методы такого диагностирования «приживались» нелегко и не сразу. Во-первых, они и сами поначалу были не очень совершенными; а во-вторых, овладеть ими предстояло людям, довольно далеким от новых методов исследования. Взять хотя бы визуальное наблюдение плода через тонкий оптический зонд. Какие врожденные отклонения смог бы выявить врач, ведущий обследование, если не имелось даже приблизительного представления о том, как, в чем и в какие сроки эти нарушения можно обнаружить?

Так на повестке дня появилась проблема повышения квалификации специалистов, непосредственно работающих в практическом здравоохранении. Разумеется, любого медика можно научить определять по внешним проявлениям типичные наследственные аномалии у будущего ребенка. И когда новый метод дородовой диагностики уже начал внедряться, в гинекологических клиниках разных стран появился другой метод, кстати, очень широко используемый сегодня, — ультразвуковой. Вместе с тем для диагностики некоторых болезней все еще сохраняется метод использования волокнистого оптического зонда с одновременным взятием крови из пуповины — так называемый кордоцентез — или биопсией маленьких кусочков кожи. И то, и другое акушеры делают прямо-таки виртуозно, без малейшего риска для здоровья будущего ребенка.

Метод ультразвуковой диагностики очень быстро стал неотъемлемой частью медико-генетической помощи. Главное его достоинство состоит в массовости обследования и открывает уникальную возможность обследовать всех женщин на 18–23-й неделе беременности, то есть в те сроки, когда плод еще самостоятельно нежизнеспособен. А это немаловажно в случае, если возникнет необходимость прерывания беременности. Никакими отрицательными последствиями ни для беременной женщины, ни для плода ультразвуковое обследование не чревато.

Внедрение ультразвукового обследования всех беременных женщин уменьшило бы на 30 процентов частоту рождения детей с тяжелыми врожденными пороками. Такие дети рождаются примерно с частотой 3 на 1000, а ультразвуковая диагностика выявляет из каждой тысячи обследуемых одного больного ребенка.

Однако описанные выше примеры инструментального исследования состояния плода при всей их эффективности для некоторых форм недуга не решают проблемы в целом. Ведь многие наследственные болезни, особенно болезни обмена веществ, не имеют выраженных аномалий развития. Как же быть?

К счастью, описанные методы обследования сегодня не единственные: разработаны уже и лабораторные. Суть их в том, что на ранних сроках беременности (6–11 недель) берутся кусочки хориона (ворсинчатой оболочки плода). Попозже (15–17 недель) делают амниоцентез — прокалывают плодный пузырь и отсасывают небольшое количество амниотической жидкости, в которой есть слущенные клетки плода. Эти клетки в течение 2–4 недель выращивают в культуре на специальных питательных средах. Полученные тем или другим способом клетки плода подвергаются лабораторным анализам в зависимости от характера предполагаемой болезни: биохимическому, цитогенетическому, молекулярно-генетическому, гисто-химическому и т. д.

Современные методы лабораторной дородовой (пренатальной) диагностики позволяют распознавать все хромосомные болезни и около 100 наследственных болезней обмена веществ, что составляет почти половину частот наследственной патологии. Таков уровень профилактики, обеспечиваемый наукой. Ну а на практике? Где как. Это зависит от уровня здравоохранения в первую очередь.

— Но ведь это колоссальная, неподъемная работа! — воскликнут организаторы здравоохранения и врачи-гинекологи по поводу введения ультразвукового обследования всех женщин и лабораторной пренатальной диагностики по показаниям.

Работа, конечно, большая, но не такая уж неподъемная. Ведь справились же мы в свое время с разработкой методики обследования на резус-фактор всех беременных, а сейчас на СПИД. Значит, нужно разрабатывать и методы диагностирования наследственных болезней, а также внедрять их в практику. Вопрос, разумеется, рассматривается пока что лишь в порядке постановки, а конкретные решения за организаторами здравоохранения.

Но, как говорится, лиха беда начало. Примеры есть. Необходимо улучшать и разрабатывать новые методы. И я нисколько не сомневаюсь в том, что придет время, когда практическая медицина будет обладать именно такими методами, позволяющими ей проводить самые массовые обследования беременных на выявление большинства наследственных заболеваний. Но это завтра. А как быть сейчас, сегодня?

Прежде всего надо начинать с обследования тех семей, где болезнь прослеживается в нескольких поколениях. И здесь медико-генетическое консультирование столь же необходимо, как и дородовая диагностика. Конечно, речь идет о консультировании прицельном, ориентированном на конкретную болезнь, поразившую семью или популяцию.

Ну а если все эти современные и суперсовременные методы дородовой диагностики устанавливают наличие наследственных пороков развития у плода и супругам рекомендуют прервать беременность, то означает ли это, что они навсегда лишаются возможности иметь детей?

Такой вывод из всего сказанного вроде бы напрашивается сам собой. Но это ошибочный вывод. Последующие беременности, проходящие под контролем дородовой диагностики, могут оказаться вполне благополучными, и в семье появится здоровый малыш. Только какой по счету беременность окажется счастливой — не может сказать даже суперквалифицированный генетик. Ибо, как вы помните из предыдущих глав, формирование гамет непредсказуемо из-за вероятностного характера распределения хромосом при кроссинговере, а генетический аппарат человека, при всех его широчайших возможностях, не всесильный волшебник, а лишь хранитель и реализатор планов, запрограммированных природой. У нее же свои порядки и свои законы, неразумное изменение которых чаще всего чревато нежелательными последствиями.

Но кому именно показана дородовая диагностика? Такой вопрос уже звучал на страницах этой книги, однако в данном случае, учитывая всю важность обсуждаемой проблемы, его, как говорится, не грех и повторить.

Итак, ультразвуковой дородовой диагностике подлежат все беременные. Лабораторная же диагностика нужна, во-первых, женщинам старше 35–40 лет (для профилактики хромосомных болезней). Во-вторых, она рекомендуется также тем супружеским парам, у которых уже родились или могут (поскольку в семьях наблюдались наследственные отклонения от нормы) родиться дети с врожденными пороками развития, наследственными нарушениями обмена веществ, гемофилией, мнопатией Дюшена и т. д. И наконец, в-третьих, врачу-гинекологу, под наблюдением которого находятся беременные, необходимо знать, что любые нарушения в протекании естественного, тысячелетиями шлифовавшегося природой процесса вынашивания матерью дитя, — патология. А значит, женщину, у которой нарушения наблюдаются, и ее супруга следует направить на генетическое консультирование. Думаю, что моим читателям и без дополнительных разъяснений понятно, насколько важно каждому врачу знать основы профилактики наследственных болезней.

Итак, допустим, что кому-то из читателей этой книги предстоит разрешить дилемму: иметь ребенка или нет? Дилемму трудную, поскольку в семье одного из супругов встречалась наследственная болезнь. Супругам это известно; они не могут не волноваться по данному поводу и потому приходят на медико-генетическое консультирование. Что же скажут им специалисты? Смогут ли рассеять тревогу? И что в таких случаях генетики предпримут в первую очередь?

Прежде всего составят и изучат родословные семей обоих супругов и постараются установить, какие именно наследственные болезни в них встречались. Иначе поступить нельзя, потому что здоровье и счастье будущего ребенка и проявление наследственных заболеваний у предков — два конца одной длинной родословной цепи, каждое звено которой — крепко-накрепко «соединенные» передающимися из поколения в поколение генами люди. И только на основе всех полученных данных врач рассчитает, сколь велик риск появления на свет малыша, отягощенного патологической наследственностью. Если он превысит 20 процентов, специалист предложит супругам серьезно подумать над тем, стоит ли рисковать, не лучше ли воздержаться от деторождения. Разумеется, если наследственное заболевание, угрожающее потомству, — недуг тяжелый. Если же семейный рок — болезнь средней тяжести, а риск ее проявления не превышает 10–20 процентов, то, всего вероятнее, посоветуют родить.

Ну, в самом деле, зачем отказываться от родительского счастья, если, как установлено, наследственность в данной родословной проявлялась отнюдь не в фатальных формах, а, скажем, в виде той же симфалангии (срастание фаланг, которой, как вам известно, был отмечен род рыцаря Тальбота). Уж поверьте мне, что ни счастью родителей, ни счастью будущего ребенка она не сможет помешать. Если же риск рождения больного младенца при выявленной наследственной аномалии не превышает и 10 процентов, то пришедшим на медико-генетическое консультирование просто-напросто объяснят необоснованность больших опасений и скажут: оставьте страхи.

Но есть ли, существует ли гарантия того, что все прогнозы врача-генетика сбудутся?

Должен сказать, что таких гарантий, к сожалению, не даст ни один медик на свете. И не потому, что наследственность семьи отмечена каким-либо особо тяжелым и трудно диагностируемым недугом, а потому, что каждая супружеская пара, в том числе и абсолютно здоровая, даже при нормально протекающей беременности рискует (на 3–4 процента) произвести на свет больного ребенка. Уж таков характер появления видоизменившегося в наши дни естественного отбора. Эволюция продолжается, природа все еще совершенствует свое любимое детище, оберегая его от вырождения, нередко вызывая при этом, увы, и спонтанное мутирование.

Лечить наследственную болезнь трудно, долго, да и полное выздоровление редко когда наступает. Вот почему все-таки предпочтительней предвосхитить ее появление. Именно с такими намерениями и, разумеется, с надеждой на положительное заключение врача люди и приходят на медико-генетическую консультацию.

Так однажды на пороге моего кабинета появился молодой, приятной наружности человек. Как выяснилось чуть позже, человек очень талантливый. Привела его ко мне тревога. Дело в том, что в возрасте трех с половиной лет у него скончался первый ребенок. Родился он в срок, нормального веса, отлично развивался, рост сантиметра 52. И вдруг с 5–6 месяцев малыша словно подменили. Едва научившись улыбаться, он «позабыл», как это делается. Ему стало трудно держать головку. И уже через два-три месяца детские невропатологи констатировали: болезнь Тея — Сакса. Суть ее в том, что врожденные генетические нарушения в организме привели к демиелинизации нервных волокон, то есть миелиновые оболочки, которыми, наподобие верхнего защитного слоя кабеля, покрыты нервы, начали распадаться, растворяться.

В общем, в три с половиной года ребенка не стало. Горе! Непоправимое! Природа же способна еще и многократно воспроизвести эту беду. И только потому, что когда-то, в каких-то давно минувших коленах родословных обоих супругов в молекулярный аппарат наследственности была вписана программа разрушения миелина. До поры до времени она бездействовала, минуя одно, второе, третье поколения, и вдруг, в силу встречи супругов с одинаковыми генами и унаследования этой программы ребенком от обоих родителей, получила приказ включиться. Что из этого вышло — теперь стало известно.

Но потерявший сына отец хотел знать еще и другое: ожидает ли его последующих детей такая же участь? Могут ли они с супругой рассчитывать на счастье отцовства и материнства? Подарила ли им судьба счастливый шанс? Вот что хотел он услышать от специалиста по медицинской генетике.

Я не зря употребил слово «шанс». Именно этот термин, широко известный любителям карточной игры, больше всего подходит для передачи драматической ситуации, сложившейся в семье консультируемого. Конечно, можно было бы обнадежить молодого отца, посулить надежду. Но… нет ничего страшнее, чем ложь человека, обязанного говорить правду. Каждое отступление от нее чревато для людей новым горем, новым несчастьем. Только правда, и одна она дает возможность вычислить будущее такой семьи. Правда же в данном случае заключалась в том, что риск повторения данной наследственной болезни в семье составлял 25 процентов (вспомните закон Менделя 1:3). Риск этот считается высоким, и потому в подобных ситуациях рекомендуется отказаться от деторождения. Так что я мог сказать единственное: риск слишком велик, не советую…

На том мы и расстались. А через три года он вместе с женой вновь пришел на медико-генетическое консультирование. И вновь привела его беда. Как выяснилось, в страстном желании обойти судьбу они усомнились в правомочности моего совета и обратились к другому профессору, я бы сказал, «модному» клиницисту. А тот, что-то когда-то слышавший о Менделе и его законах, интерпретировал их так, как того больше всего хотели родители.

— Да, — сказал он, — болезнь наследственная. Но у вас уже был один больной ребенок. Значит, следующие три окажутся здоровыми, рожайте.

В подтверждение своей правоты он даже привел все тот же закон Менделя, потому что смутно помнил, что великий генетик действительно говорил о расщеплении признаков как 1 к 3.

Невежественность специалиста обернулась для семьи новой драмой. В момент вторичного консультирования в нашем институте у них снова был полуторагодовалый сын, «разучившийся» улыбаться и держать голову.

— Неужели нельзя хоть как-то помочь нашей семье? — в отчаянии спрашивали они меня.

Увы, в тот момент мы были еще бессильны это сделать. Но через некоторое время, когда уже располагали методом дородовой диагностики той самой наследственной болезни, от которой погибали дети в описанной мною семье, вспомнили о ней. А супруги, потеряв двоих детей, столько пережив и выстрадав, уже ни во что не верили. Новый метод диагностики не показался им достаточно надежным, они сомневались в нем… Думаю, что такой скептицизм можно понять: и муж и жена приняли решение никогда не иметь детей.

Как сложилась судьба моих пациентов в дальнейшем, воспользовались ли они позднее шансом, который все-таки предоставила им судьба если не от имени природы, то по крайней мере по воле медицинской генетики, не знаю. Но в медико-генетической консультации нашего института они больше не появлялись.

Вот какую печальную историю хранит в числе прочих моя медицинская практика. К счастью, она знает и события иного рода, хотя им тоже нередко предшествовали весьма драматические ситуации. Коротко расскажу об одной из них.

В моей жизни нередко случается так, что вроде бы и не очень значительные по своему содержанию случаи заставляют переосмыслить, изменить отношение к проблеме, событию, человеку. Я, например, многократно встречался с одним известным советским ученым на всевозможных конференциях, совещаниях. Бывал с ним вместе и в заграничных командировках и, разумеется, прекрасно знал его, хотя область его научных интересов была далека от моих — растениеводство.

Так вот, разговорились мы с ним как-то в аэропорту, где коротали время в ожидании нужного нам авиарейса. Слово за слово — и всегда очень сдержанный, немногословный человек открыл мне как врачу печальную тайну своей семьи: его внук болел мукополисахаридозом — тяжелейшей наследственной болезнью с нарушением обмена веществ.

Конечно, это ужасно, что ген, дремавший в родословных супругов, проявился.

— Печально, — говорил коллега, — смотреть на мальчика, на его страдания. Но тем горячее желание моих детей родить здорового мальчика или девочку. Сейчас дочь беременна. Прервать беременность? А вдруг неродившийся ребенок и есть наша общая надежда, а мы сами ее уничтожим?

Разговор закончился тем, что я пригласил дочь и зятя моего собеседника прийти к нам на консультацию. Обследование семьи ничего утешительного не принесло, подтвердив рецессивную наследственную болезнь. Точный диагноз болезни предыдущего ребенка не сулил ничего хорошего, а установить, здоровый или больной эмбрион растет сейчас в чреве матери, мы не могли — дородовой диагностики этого наследственного недуга у нас в стране еще не было.

У нас не было, а генетики США уже обладали им. Конечно, подождать бы полгода — и мы тоже располагали бы аналогичным методом, наши ученые как раз завершали работы над его созданием. Но беременность-то ждать не могла! И мы решили обратиться за помощью к американскому доктору Е. Ф. Ньюфильд — известной ученой в области медицинской генетики. Ей самой нередко приходилось сталкиваться с ситуациями, аналогичными той, в которой оказались мы. И она не только поняла наше беспокойство за судьбу ребенка, семьи, но и приняла его близко к сердцу. Одним словом, получив ее согласие, мы вырастили клетки плода, взятые из околоплодной жидкости, отослали их с пилотами Аэрофлота в США и стали ждать. Ответ не замедлил прийти. Более того, понимая важность скорейшего ответа, она послала его телеграфом: ребенок будет здоров!

Сегодня мы располагаем собственными возможностями диагностировать эту рецессивную болезнь (и многие другие) и можем безошибочно определять в каждом конкретном случае, здорового или больного ребенка вынашивает мать. И способны дать ей аргументированный и квалифицированный совет. Решать же ей одной, ибо насильственного прерывания беременности в медицинской практике Советского государства не существует.

Итак, надеюсь, мне удалось убедительно показать, что медико-генетическое консультирование и дородовая диагностика являются весьма результативным путем предупреждения рождения детей с наследственной патологией. Вместе с тем очевидно и другое — эти действительно эффективные методы очень не просты, а для их внедрения (применения) нужны специально подготовленные кадры, оборудование, реактивы. Именно поэтому оба эти метода распространены у нас в стране не столь широко, как того хотелось бы. Или, скажем, так, как это делается уже в развитых капиталистических странах.

Но даже там, где они давно стали привычными, определенное количество рецессивных болезней все же «проскакивает» охранительный барьер медико-генетического консультирования и дородовой диагностики. И чтобы поставить на их пути еще один надежный «заслон», была разработана система ранней диагностики болезней у новорожденных.

Насколько важно выявить патологический ген как можно раньше, пока он еще не проявил своего разрушительного действия, думаю, понятно всем. Как понятно и другое: коль скоро речь идет о выявлении наследственной болезни на предклинической стадии, то пусть даже очень тщательный осмотр таких новорожденных не обнаружит болезнь; тогда врачу придется заглянуть в «паспорт» обмена веществ ребенка, дабы выявить те мутационные ошибки, которые совершила природа, создавая это свое детище.

Естественно, что для разных наследственных болезней обмена веществ характерны свои ключевые позиции, а следовательно, их выявление должно осуществляться в соответствии с особенностями нарушенного обмена. Однако принцип диагностики всех этих весьма разнообразных болезней один и тот же. Нужны простые лабораторные тесты, «отсеивающие» большую часть — здоровых ребятишек — и выявляющие меньшую — с болезнью или подозрением на нее. В последнем случае должно быть проведено повторное обследование. Программы подобного рода называют «просеивающими» (скринирующими).

Создать такие диагностические программы — задача весьма нелегкая, поскольку они должны быть простыми, дешевыми и, главное, надежными: ни в коем случае не давать ложноотрицательных результатов. Ведь это значит, что все больные дети непременно попадут в группу повторного обследования. В то же время такие тесты обязаны исключить и массовость ложноположительных диагнозов, потому что все они также требуют повторного обследования, что сделает программу неэкономичной.

Просеивающие программы разрабатываются для болезней, встречающихся сравнительно часто (не реже 1:50 000) и для которых уже разработаны методы профилактического лечения. Если же лечения еще не существует, то массовое обследование новорожденных просто окажется неоправданным, поскольку дети с поставленным диагнозом останутся без лечения.

Разумеется, совсем безрезультатным такое обследование не назовешь, так как родители больного ребенка должны быть поставлены на диспансерный учет и получить соответствующую медико-генетическую консультацию по прогнозу будущих детей и т. д. Все это, конечно, так, но, увы, в данное время нереально: слишком уж много болезней, слишком трудоемки методы диагностики большинства из них.

Вот почему в настоящее время в широкой практике применяются просеивающие программы лишь для нескольких заболеваний (в разных странах разные). Коротко познакомимся с тремя из них, скажем, первоочередными по важности выявления.

Фенилкетонурия… Тяжелейшее наследственное заболевание… Ребенок рождается здоровым, но уже в первые месяцы жизни у него начинаются неврологические отклонения (повышенная возбудимость, повышенный тонус мышц, дрожание), а позже развивается тяжелая умственная отсталость.

Причина болезни — это мутация в гене, отвечающем за синтез фермента, превращающего аминокислоту фенилаланин в другую аминокислоту — тирозин. В крови больных из-за отсутствия этого фермента накапливаются как фенилаланин, так и другие продукты его неправильного обмена. Заболевание поэтому иногда так и называют — фенилпировиноградная олигофрения.

На выявлении повышенных концентраций этих продуктов в крови или моче и основана диагностика болезни.

Есть несколько методов для этого, но особенно «изящным» мне представляется микробиологический. Его называют по имени автора тестом Гатри. Большинство диагностических центров мира, в том числе и в нашей стране, используют этот метод. Суть его состоит в следующем.

Споры одного из микроорганизмов высевают на так называемую минимальную питательную среду, в которой не происходит заметного роста микробов. При добавлении крови здорового ребенка роста также не происходит. Он начинается только в том случае, если будет добавлена кровь, содержащая повышенную концентрацию фенилаланина. Первоначальный состав питательной среды и определяет специфичность диагноза. У новорожденных берут по капельке крови на фильтровальную бумагу, высушивают и пересылают в лабораторию для анализа.

Обычно одна лаборатория может обслуживать 100 тысяч новорожденных в год. В лаборатории вырезанные кружочки с пятнами крови помещают на чашку Петри с микробным посевом. Рост микробов начинается только вокруг дисков, содержащих кровь с повышенной концентрацией фенилаланина.

Тест Гатри прост и дешев. Он легко поддается автоматизации на отдельных этапах и в целом. При выявлении ребенка с повышенным содержанием фенилаланина в крови обязательно проводится уточняющая диагностика.

Другая наследственная болезнь, с которой, я считаю, необходимо познакомить читателя, — врожденный гипотиреоз. Она обусловлена недостаточностью гормональной функции щитовидной железы. Больные дети отстают в развитии, особенно страдает интеллект. Частота заболевания среди новорожденных 1:5000. Не все формы врожденного гипотиреоза наследственные, но для выявления болезни и для последующего лечения это не имеет значения.

Для массовой диагностики врожденного гипотиреоза используют радиоиммунологические или иммуноферментные методы определения в крови новорожденного двух гормонов — тиреотропина (его концентрация у больных увеличена) и тироксина (его концентрация, наоборот, снижена). С этой целью получают специфические антитела к этим гормонам и метят их изотопами или «сшивают» с ферментом.

После установления диагноза больному ребенку назначается гормональное лечение. В процессе роста ребенка функция его щитовидной железы восстанавливается. Естественно, что не только ребенок, но и другие члены семьи должны быть взяты на диспансерный учет и медико-генетическое консультирование.

Наконец, о третьей болезни. При ней происходят наследственные нарушения в биосинтезе или рецепции половых гормонов (их несколько форм), приводящие к изменению половой дифференцировки, которая начинается еще внутриутробно и продолжается после рождения ребенка. Заболевание называют адрено-генитальным синдромом, или врожденной гипоплазией надпочечников. Оно передается по аутосомно-рецессивному типу.

Для заболевших лиц обоего пола характерен псевдогермафродитизм или феминизация (внешнее сходство с женщиной) у мужчин и вирилизация (мужской тип) у женщин. При некоторых формах заболевания отмечается расстройство минерального обмена (сольтеряющая форма), при других — повышение кровяного давления.

Своевременная диагностика и лечение снимают болезненные проявления. Просеивающая диагностика заболевания основана на выявлении повышенной концентрации одного из предшественников стероидных гормонов с помощью радиоиммунного или иммуноферментного анализа. Заболевание встречается с частотой 1:5000. Гормональное лечение достаточно эффективно. Чем раньше начата гормонотерапия, тем выше гарантия нормального полового созревания.

На примере трех разобранных выше программ можно видеть преимущества профилактических обследований на наследственные болезни. Надо сказать, что такого рода программы рассчитываются не только для обследования новорожденных. Например, можно себе представить в недалеком будущем программу более позднего выявления, скажем, семейной гиперхолестеринемии, приводящей к раннему атеросклерозу и инфаркту миокарда. Одним словом, жизнь покажет, какие программы следует развивать.

Вообще должен заметить, что проверка практически здоровых людей на наличие скрытых признаков болезни уже начала широко входить в практику медицины с начала XX века. Такого рода диагностическое обследование больших групп людей на выявление каких-либо заболеваний стало одной из форм активной профилактики тяжелых болезней. Здесь, как известно, и противотуберкулезные мероприятия, и обследование на бациллоносительство при инфекционных заболеваниях, и противораковые осмотры и т. д. Нужно ли доказывать необходимость подобного рода «просеивающих» обследований, их практическую отдачу в чисто медицинском и социальном плане? Все это в полной мере относится к наследственным болезням, для которых в таких программах осуществляется профилактический и массовый характер обследования.

Существуют еще также программы избирательного просеивания (селективный скрининг) для выявления наследственных болезней и гетерозиготных состояний. Последнее особенно важно потому, что обеспечивает перспективное консультирование. Подобного рода программы уже применяются для распознавания гетерозиготности по гемоглобинопатиям (Италия, США), по болезни Тея — Сакса (среди евреев-ашкенази в США, Канаде, Израиле, Англии, ЮАР). Впереди — создание методов для выявления скрытого носительства и для других заболеваний. При этом разрабатывается не только метод, но и организационная сторона программы. Одним словом, работы здесь — непочатый край.

Говорят, что судьба больного человека в руках врача: и это в большинстве случаев именно так. Применительно же к наследственным болезням можно сказать, что в его руках еще и судьба всей семьи. Вот почему именно науке и медицинской практике принадлежит заслуга развенчивания концепции «вырождающихся семей», о которой вспоминают все реже и реже. Она становится «музейной» редкостью, достоянием истории медицины. Да и у другой концепции — «обреченности наследственных больных» — та же участь. Она теряет свои позиции (начиная с 30-х годов) десятилетие за десятилетием.

Продление жизни наследственных больных, уменьшение их страданий, снижение степени инвалидности — все это реальные факты, практическое подтверждение все возрастающего могущества медицины. А в перспективе еще более грандиозная задача — формирование здорового человека при патологическом генотипе. Это уже принципиально новая концепция — концепция «нормокопирования», приходящая на смену концепциям «вырождающихся семей» с наследственной патологией или «обреченности наследственных больных». Чтобы она возникла, обрела конкретные черты, должны были появиться современные методы лекарственного и диетического лечения, заместительной гормоно- и ферментотерапии, методы удаления из организма токсических продуктов, реконструктивная хирургия и т. д.

Но столь уж результативными окажутся в перспективе все эти, как говорят медики, методы симптоматической и патогенетической терапии? Ведь, что ни говори, это все традиционные пути, хотя и обогащенные современными достижениями генетики.

Чтобы ответить на этот вопрос, вспомним, что в медицине самым эффективным считается этиологическое лечение (например, борьба с инфекционным возбудителем), хотя оно и не всегда возможно. Латинская поговорка гласит: «Primordia quaerere rerum» — «Доискивайся первоосновы вещей». Это абсолютно справедливо в отношении этиологического лечения наследственных болезней. Вообще, согласно многовековому опыту медицины, именно этиологическое лечение наиболее эффективное. До сих пор мы говорили о коррекции путей развития болезней, а как подойти к устранению причины наследственного заболевания?

Этиология, или причина наследственных болезней — мутации. Значит, этиологическое лечение двух групп наследственных болезней — генных и хромосомных — должно рассматриваться принципиально по-разному, потому что характер мутаций неодинаковый. В одном случае речь идет об изменении генетического кода, в другом — об изменении количества хромосомного «материала». Ведь для того, чтобы устранить причину хромосомной болезни, нужно «убрать» лишний хромосомный материал или «добавить» его. Причем сделать это надо во всех клетках организма! Правомерна ли сегодня такая постановка вопроса?

В принципе правомерна любая постановка, вопрос только в научных предпосылках, в уровне научных разработок для его решения, которых лично я сегодня не вижу. На это мне могут сказать: а элиминация конкретной хромосомы из клеток, избирательная инактивация ее и т. п.?

Все это скорее фантазии, мечты, нежели реальная программа. Хотя отказываться от фантазий нельзя. Однако совершенно очевидно то, что главный путь борьбы с хромосомными болезнями — это все же профилактика путем дородовой диагностики. Вместе с тем я не могу не сказать и о том, что далеко не все, в том числе и ученые, разделяют концепцию дородовой диагностики хромосомных болезней и последующего прерывания беременности.

Так, профессор Ж. Лежен, с именем которого, как мы уже говорили, связано открытие хромосомных болезней, не принял принципы дородовой диагностики и никогда не менял своих убеждений. Я встречался много раз с ним в Париже, Москве, в Ватикане, постоянно следил за его интересными работами. В многочасовых беседах я понял, что против дородовой диагностики профессор выступает по двум соображениям.

Во-первых, в силу католического вероисповедания, которое не разрешает прерывать беременность. Следовательно, дородовая диагностика бессмысленна.

Во-вторых, в полном соответствии с его собственными научными установками, согласно которым дородовая диагностика и прерывание беременности освобождает человечество от сострадания к этим больным. А между тем именно глубокое сострадание должно явиться стимулом для научных разработок. Наличие больных должно ускорять понимание путей коррекции болезненного процесса. Не правда ли, интересная постановка вопроса?

Ну а теперь вернемся к этиологическому лечению, то есть к лечению путем устранения мутации. Что касается генных болезней, то здесь положение иное, нежели с хромосомными. И термин «генная терапия», или «генотерапия», все решительнее входит в жизнь. Статьи и книги на данную тему появляются все чаще и чаще. Созываются конференции, симпозиумы. Как говорится, цепная реакция началась, и идет она с ускорением.

Впервые вопрос о генной терапии наследственных болезней, как и о дородовой их диагностике, был поставлен в 1971 году на IV Международном конгрессе по генетике человека. Поводом к такой постановке послужило следующее наблюдение. В организмах экспериментаторов-онкологов, работавших с кроличьей папилломой Шопа, при медицинских осмотрах обнаружили существенное снижение в крови аминокислоты аргинина. При этом никаких болезненных проявлений не наблюдалось. Была высказана догадка, что вирус папилломы Шопа имеет ген аргиназы, который при попадании вируса в организм экспериментатора и начинает синтезировать фермент, ускоряющий переработку, превращение этой аминокислоты. Но при некоторых заболеваниях наблюдается повышенное количество в крови аргинина (болезнь — аргининемия). Вот почему и была предпринята попытка лечить эти состояния введением вируса папилломы Шопа, хотя, строго говоря, они и не требуют особого лечения. Попытки эти оказались безуспешными. Очевидно, как выяснилось, потому, что в составе вирусного генома нет гена аргиназы. Бывает и так…

Предпосылок же для использования генной терапии с середины 70-х годов накапливалось все больше и больше. Это и получение изолированных генов, и включение их в геном человека, и успешная гибридизация клеток, и направленный химический мутагенез. Принципиальная схема этиологического лечения пока ориентирована на болезни, вызванные мутацией в одном гене и сопровождающиеся отсутствием продукта деятельности гена.

Требования к генной терапии довольно серьезные. Если вводить генетический материал в организм, то надо быть уверенным, что он достигнет нужных клеток. Бóльшая часть материала ведь будет разрушена химически в крови или иммунной системой как чужеродный материал. Любое включение новых генов в клетки будет случайным. Даже и зародышевые клетки могут воспринять вводимый генетический материал. Современная генная терапия должна добиваться того, чтобы встройка здорового гена в генотип организма имела место вне тела. Для этого надо извлечь соответствующие клетки из организма, обработать их в лаборатории и вернуть обратно пациенту. Пока таким образом можно манипулировать только с двумя типами клеток: с клетками костного мозга и кожи.

Вот какие ограничения и требования крайней осторожности существуют при отборе болезней для проведения генной терапии — ее можно осуществить, если:

1) болезнь угрожает жизни и неизлечима без генной терапии;

2) пораженные болезнью орган, ткань и клетки идентифицированы;

3) нормальный аллель дефектного гена изолирован и клонирован;

4) нормальный ген может быть введен в существенную часть клеток из пораженной ткани, или введение гена доступно в такую ткань-мишень, как костный мозг; при этом введение гена будет изменять болезненный процесс в пораженной ткани;

5) введенный ген будет функционировать адекватно, то есть будет прямая продукция достаточного количества нормального белка;

6) генно-инженерные методики приемлемы для уточнения безопасности процедуры.

Генная терапия через соматические клетки — это пока единственный метод, приемлемый для применения на человеке. Включение одиночного гена в соматические клетки индивида с угрожающей жизни наследственной болезнью определяется единственной целью — исключить клинические последствия болезни. Включенный в клетки ген не передается в будущие поколения. В этом виде терапии не возникает этических проблем об экспериментировании с человеческим эмбрионом и отдаленными эффектами изменения генетического баланса популяции. Все вопросы безопасности решаются так же, как и при применении новых лекарств.

Наряду с генной терапией тяжелых болезней может быть поставлен вопрос о генетической инженерии, улучшающей состояние больного. Цель этого — не лечение болезней, а коррекция специфических характеристик в желаемом направлении. Например, речь может идти о включении гормона роста для повышения роста индивида. Риск такой процедуры может быть значительным. Ученые знают очень мало о комплексных обратных механизмах, которые контролируют существенные биохимические реакции в теле. Дисбаланс, вызванный искусственным увеличением количества генного продукта, может иметь непредсказуемые эффекты. А в то же время тот же самый эффект повышения роста может быть достигнут путем введения гормона роста как такового. Медицинские вопросы при введении гормона ясны, и к тому же есть условия контроля. В случае необходимости можно остановить введение препарата. Введенный же дополнительно ген возвратить уже невозможно.

Реальных успехов генной терапии через соматические клетки еще нет, но попытки в этом направлении уже имеются.

В 1980 году группа американских генетиков решила начать лечение больных талассемией путем введения двум пациентам клеток с якобы встроенным геном глобина. Поскольку прямые эксперименты на человеке в США тогда не разрешались, врачи решили провести этот опыт в Италии, где много больных с талассемией. Однако попытка эта оказалась безуспешной. К тому же исследователи допустили отступление от согласованной схемы лечения, в связи с чем заслужили серьезное осуждение коллег. Но так или иначе, а первый шаг был сделан. С тех пор подготовка к проведению генной терапии у человека с использованием соматических клеток идет очень активно. И начиная с 1986 года уже семь центров США ждут официального разрешения правительственных инстанций на проведение генной терапии.

Попытки применения генетической инженерии распространяются и на лечение ненаследственных заболеваний. Так, в Национальном онкологическом институте США совсем недавно, 22 мая 1989 года, начаты клинические исследования генноинженерных методов лечения опухолей.

Первая часть клинических испытаний, или первый этап такой работы, заключается в том, чтобы определить, какое количество подвергнутых генной обработке лимфоцитов проникает в опухолевую ткань, с какой скоростью они там станут воспроизводиться. С этой целью лимфоциты «пометили», введя в них ген устойчивости к антибиотику — неомицину, токсичному для нормальных клеток. Клинические исследования первого этапа проводятся на 10 добровольцах — больных раком в последней стадии с прогнозируемой продолжительностью жизни менее трех месяцев. Им внутривенно вводят лимфоциты с геном устойчивости к неомицину. Затем берут образцы крови и биопсию кусочков опухоли и обрабатывают их неомицином. В изучаемых образцах погибают лимфоциты пациента, а остаются живыми только «генноинженерные». Они ведь имеют ген устойчивости к препарату.

Изучив распределение лимфоцитов в опухоли и в организме, исследователи приступают к новому этапу уже с введением других «генноинженерных» лимфоцитов, в геном которых будут включены такие «противоопухолевые» гены, как интерлейкин-2, интерферон, фактор некроза опухоли.

Более радикальные методы этиологического лечения должны касаться изменения генома зиготы. Назовем это новое направление условно термином «демутационизация». Жизнь покажет, какой метод для этого будет эффективным. Уже сейчас эксперименты проводятся в нескольких направлениях. Пока же, исходя из этических и научных соображений, подобные исследования надо вести на животных, расширяя тем самым фундамент биологии развития в широком смысле слова. Ибо последствия вмешательства в геном человека трудно прогнозируемы, и, стало быть, исследования должны пока ограничиваться экспериментальными моделями.

Генная терапия через зародышевые клетки осуществлена успешно на животных. Суть ее в том, что нормальный ген встраивался в оплодотворенное яйцо от аномального животного. В оплодотворенные яйцеклетки мышей с бета-талассемией вводился ген нормального глобина. Эти яйцеклетки пересаживались в самок-рецепиентов, и было получено несколько мышей со здоровыми по форме и функциям клетками крови. Нормальные гены передавались в нескольких поколениях при скрещиваниях. (Это опыты ученых Колумбийского университета США.)

При этом возникают следующие проблемы:

1. Как диагностировать — есть ли патологический генотип (болезнь) в оплодотворенной яйцеклетке? Целесообразно ли с этической и рациональной точек зрения подвергать экспериментальной процедуре все яйцеклетки, поскольку потенциальная выгода будет ограничена только эмбрионами, несущими аномальные гены?

2. Как осуществлять «встройку» гена в оплодотворенное яйцо? Инъекция ведь дает высокий процент ошибок. Большинство яиц так повреждается от микроинъекции, что живое потомство не развивается. Например, Р. Бринстер с сотрудниками (Университет штата Пенсильвания — США) получил только 11 живых потомков из 300 мышиных яйцеклеток с инъецированным геном иммуноглобулина, и только 6 животных (это 2 процента от всех) несли новый ген.

3. Отсутствие контроля в отношении включения гена. Этот вопрос возникает и при генной терапии через соматические клетки, но при условии всех пораженных клеток случайное включение нового участка ДНК наблюдается много чаще.

4. В некоторых случаях гены проявляются в несоответствующих тканях. Например, отмечена продукция гемоглобина в мышцах и семенниках лабораторных животных, которые получили гемоглобиновый ген вскоре после зачатия. В других исследованиях на животных разрушаются нормальные гены вследствие микроинъекции ДНК, что приводит к эмбиональной гибели, вызванной отсутствием значимого генного продукта.

Как бы ни были сложны вопросы генной терапии и несмотря на достигнутые успехи симптоматического и патогенетического лечения наследственных болезней, вопрос о возможности их этиологического лечения не должен сниматься с повестки дня. И чем стремительнее окажется прогресс экспериментальной биологии, тем больше предпосылок для радикального, то есть устраняющего причины, лечения наследственных болезней.

Сомневаться в этом не приходится.