Журнал «Вокруг Света» №02 за 2008 год

Обратная сторона сытости

Планету охватила небывалая эпидемия. Она не заразна, но это не мешает ей проникать во все страны и регионы и неуклонно пополнять и без того огромный список своих жертв. Ею уже поражена шестая часть человечества. В самой богатой и насыщенной медициной стране мира — США ситуация близка к катастрофической: грозным недугом страдают две трети взрослого населения, и при сохранении существующих темпов роста ожидается, что к 2015 году эта доля может достигнуть трех четвертей. По расчетам, лет через десять эта болезнь выйдет на первое место среди причин смертности, по крайней мере, тех, которые можно предотвратить. Напасть эта имеет два названия: более легкая форма именуется избыточным весом, тяжелая — ожирением.

Всемирная организация здравоохранения признала ожирение «неинфекционной эпидемией». В 2006 году профессор Университета Северной Каролины Барри Поупкин опубликовал данные, согласно которым тучность в списке угроз опередила основную беду человечества — голод: сегодня в мире систематически недоедают около 800 миллионов человек, а избыточным весом страдают не менее миллиарда. Но численное преобладание — еще не самое худшее. Любое количество голодающих можно «вылечить», просто обеспечив им доступ к еде. Эффективных же средств борьбы с ожирением не найдено до сих пор.

Почему же человечество вдруг начало толстеть и почему оно ничего не может с этим поделать?

Все ли полезно, что в рот полезло?

«Ты в длину расти, в ширину толсти» — желала мать своему малышу в поморской колыбельной. Не так давно подобное отношение к формам тела было распространено у множества самых разных народов: полнота не только не считается чем-то болезненным, а, наоборот, рассматривается как символ материального изобилия и вообще жизненного успеха. И этому есть объяснение. Наши предки на протяжении почти всей истории боялись голода. И в сообществах первобытных охотников и собирателей, и в традиционных земледельческих и скотоводческих обществах изобильные времена неотвратимо сменялись скудными — на смену щедрому лету приходила лютая зима, а за урожайными годами следовали неурожайные. Задолго до того, как человек научился создавать и хранить запасы пищи, его организм поступал так же, как организм других позвоночных — создавал стратегические запасы прямо под собственными покровами. Всякий раз, когда человек получал возможность есть, он съедал гораздо больше, чем было необходимо для поддержания текущей жизнедеятельности. В ходе множества биохимических реакций избыток питательных веществ превращался в липиды, которые накапливались в виде специальной жировой ткани.

Китайская танцевальная группа «Толстые и классные» состоит из семи девушек в возрасте от 17 до 24 лет, каждая из которых весит от 105 до 130 кг. Распространение эпидемии ожирения на «новые индустриальные страны» стало неизбежной платой за увеличение достатка широких масс населения

В нашем теле работает немало физиологических механизмов, специально отрегулированных таким образом, чтобы побуждать нас съедать больше, чем требуется. Само чувство голода возникает тогда, когда в крови падает содержание глюкозы — самого универсального и удобного биохимического «топлива». Снижение ее концентрации улавливают специальные рецепторы, расположенные в гипоталамусе — высшей мозговой инстанции, регулирующей постоянство внутренней среды организма. Получив сигнал из гипоталамуса , мозг направляет активность организма в гастрономическую сторону: еду нужно найти, добыть, разделать и съесть. Если же высшие отделы мозга заняты чем-то более неотложным, например бегством от врага или привлечением внимания противоположного пола, они не реагируют на сигнал о нехватке глюкозы, и тогда из гипоталамуса в печень идет команда расщепить некоторое количество гликогена (полимера глюкозы, запасаемого клетками печени и используемого как оперативный энергетический резерв организма), а затем вбросить образовавшуюся глюкозу в кровяное русло. Но организм делает это крайне скупо, концентрация глюкозы в крови остается низкой, и через какое-то время гипоталамические рецепторы вновь начинают бомбардировать мозг настойчивыми сигналами: пора есть!

Однако пищеварение — процесс долгий, нужно определенное время, чтобы поглощенная пища преобразовалась в глюкозу. Поэтому выключатель у этой системы совсем другой: растяжение стенок желудка. Именно сигналы от его механических рецепторов, поступая в мозг по блуждающему нерву, блокируют чувство голода и создают знакомое всем ощущение насыщения. Эти рецепторы расположены в верхней части желудка и срабатывают, когда он практически полон. А ощущение сытости возникает еще позже — минут через 20 после приведения в действие рецепторов. Что и отражает известный совет вставать из-за стола тогда, когда кажется, что можно еще продолжить трапезу, иначе через некоторое время после прекращения еды мы с удивлением обнаруживаем, что объелись.

На самом деле система регуляции ощущений голода и сытости гораздо сложнее. Она учитывает множество относительно автономных показателей: потребность тех или иных тканей в энергии, пополнение и расход оперативных запасов в печени и долгосрочных — в жировой ткани, поступление питательных веществ из кишечника и многое другое. Клетки желудка сигнализируют о голоде гормоном грелином, а о насыщении — холецистокинином и бомбезином. Поджелудочная железа выделяет всем известный инсулин (работающий в том числе и как гормон насыщения) и глюкагон, стимулирующий выброс глюкозы из печени; кишечник — гормон насыщения PYY3-36, клетки жировой ткани (адипоциты) — гормон насыщения лептин. Но все параметры этой хитрой системы подобраны так, чтобы организм заполнил едой весь объем желудка.

Но это еще не все. Все мы знаем, что еда — занятие чрезвычайно приятное на всех этапах — от аромата и вкуса до состояния блаженной сытости. Все эти ощущения обеспечивают нам деятельность центров удовольствия, расположенных все в том же гипоталамусе. Сигнальными веществами в них служат серотонин, дофамин и «гормоны счастья» эндорфины. Цель все та же — поощрить организм к еде всякий раз, когда она оказывается доступной, не пренебрегать никакой возможностью пополнить свои запасы. Не пригодится сейчас — отложим в запас, когда-нибудь да понадобится.

Термографический снимок показывает распределение подкожных жировых отложений. Чем ниже температура поверхности тела (темные тона), тем толще слой жира на этом участке. Отложение жира преимущественно на ягодицах называется «женским» типом ожирения, на животе и пояснице — «мужским». Считается, что ожирение по мужскому типу более опасно с точки зрения развития метаболического синдрома, но легче поддается избавлению от лишних килограммов

Метаболическая ловушка

Такая стратегия являлась абсолютно адекватной в условиях, когда доступ к пище был весьма нерегулярным и к тому же требовал значительных физических усилий — будь то охота, долгие скитания или полевые работы. Пословица «как потопаешь, так и полопаешь» — справедлива для всех времен, кроме нынешних. За несколько десятилетий население целых континентов получило возможность есть досыта, не прилагая серьезных физических усилий. Размер социального пособия в развитых странах позволяет его получателю не испытывать чувства голода никогда. Впрочем, и в более бедных странах, таких как Китай , Индия или страны Латинской Америки, подавляющее большинство населения сегодня избавлено от угрозы физического недоедания.

Победа над голодом — великое достижение человечества, вот только наша система регуляции пищевого поведения о ней ничего не знает. Она по-прежнему требует от нас запасаться впрок. Хотя за едой теперь не надо долго гнаться, ее не нужно извлекать из колосьев и скорлупок — ее можно найти в любой момент, сходив до ближайшего магазина или просто открыв холодильник.

Существует множество теорий, объясняющих формирование избыточного веса. Одни уделяют больше внимания генетическим факторам, другие — обстоятельствам раннего детства, третьи — социальным условиям жизни. Но все они сходятся в том, что развитие ожирения — процесс самоподдерживающийся. Человек ест много калорийной пищи. По улицам его возит автомобиль или общественный транспорт, на нужный этаж доставляет лифт. Профессиональная деятельность многих проходит в удобном кресле, домашняя работа сводится к управлению пылесосом, стиральной машиной и кухонным комбайном. Тратить поглощенное негде, и оно откладывается в виде жировой ткани. Вес человека увеличивается, а вместе с ним растет сложность выполнения физических нагрузок, появляются одышка и мышечная боль. Добровольное снижение активности ведет к еще большему увеличению веса тела, при том что ежедневный рацион никто и не думает сокращать. Не испытывая голода, человек продолжает есть для стимуляции гипоталамических центров удовольствия. Дальше начинается обычная гонка по кругу: на постоянное возбуждение эти центры отвечают снижением чувствительности к самим стимулам. Показано, например, что у людей с избыточным весом увеличен обратный захват серотонина в синапсах (межнейронных контактах) и понижено число рецепторов к дофамину. Поэтому для получения той же «порции удовольствия» организму нужно поглощать гораздо больше еды. По сути, это типичный механизм развития зависимости, в котором «наркотиком» выступает пища.

На советских карикатурах 1950—1960-х годов миллионеров непременно изображали толстыми, прямо-таки лопающимися от жира. Контраст им создавали тощие, изможденные фигуры безработных. Авторы этих рисунков, наверное, сильно удивились бы, если бы им сказали, что именно среди безработных и прочих получателей социальных пособий ожирение сегодня приобретает особенно угрожающие масштабы. Причем не только в богатых странах Европы и Северной Америки: широкую известность получила, например, история аргентинского безработного Густаво Ребулла, добившегося в августе 2006 года через суд права сделать операцию по урезанию желудка за счет государства. В течение 12 лет его вес стремительно рос и к моменту рассмотрения дела достиг 312 килограммов.

Однако эта странная связь между ожирением и безработицей вполне понятна: потеря (а тем более длительное отсутствие) работы — удар не только по материальному благополучию человека, но и по его душевному равновесию. Обычный спутник такого социального положения — психическая депрессия. Между тем, как уже говорилось, процесс еды стимулирует выделение серотонина и некоторых других сигнальных веществ (так называемых эндоканнабиноидов), снижающих проявления депрессии. Человеку, целыми днями сидящему без дела, трудно противостоять соблазну поднять себе настроение бутербродом, пакетиком чипсов или бутылкой пива. А растрачивать злополучные калории ему негде: получаемого им пособия хватает на дешевую, высококалорийную еду, но отнюдь не на оплату услуг фитнес-центра. Для женщин же очень частой причиной депрессии становится неудовлетворенность своим внешним видом. Скачок этого заболевания особенно проявился после того, как образцом красоты были провозглашены худосочные манекенщицы. Невозможность приблизиться к идеалу приводила к душевному неравновесию, для восстановления которого в ход шел народный «антидепрессант» — шоколадные конфеты. Все это выглядит комично, но на самом деле обозначенный порочный круг — причина миллионов самых настоящих трагедий.

Мексиканец по имени Мануэль Урибе считается самым толстым человеком в мире. Его максимальный вес достигал 560 кг. Урибе не мог вставать с кровати и самостоятельно передвигаться. Но теперь он намерен установить еще один мировой рекорд — по уменьшению веса. Ему уже удалось сбросить 180 кг

Макароны и гены

Вопреки традиционным представлениям прямой зависимости между уровнем жизни той или иной страны и распространением в ней тучности не наблюдается. Это особенно хорошо видно при сравнении показателей веса тела жителей стран со сходными культурными стереотипами, но разным уровнем благосостояния, например Западной и Восточной Европы. В Швейцарии , Италии , Франции , Испании избыточный вес имеют около 20% жителей; в Германии , Финляндии , Великобритании — около 30%. В то же время, по данным Института питания РАМН, избыточным весом отличаются примерно 55% жителей России. На соседней Украине этот показатель достигает фантастической величины — 85%. Склонность жителей небогатых стран к тучности отчасти объясняется тем, что эти страны сравнительно недавно избавились от угрозы голода и значительная часть их населения по-прежнему рассматривает полноту как желательный или по крайней мере безобидный тип телосложения. Другая причина — структура питания: чем беднее страна, тем большую долю в повседневном рационе ее жителей составляют дешевые крахмалистые продукты: хлеб, картофель, крупы, макаронные изделия. В современной России подобная еда доступна практически без ограничений даже беднейшим слоям общества, в то время как потребление мяса, рыбы, фруктов, даже свежих овощей и низкокалорийных молочных продуктов (молока, кефира, творога) значительной частью населения воспринимается как роскошь. В то же время в бывших социалистических странах, в национальный стол которых традиционно входит много фруктов и свежих овощей, доля толстяков значительно ниже: в Румынии она составляет 40%, а в Болгарии — и вовсе 30%. Помимо экономических и социальнокультурных факторов на баланс жировых отложений очень сильно влияет наследственность. Для ребенка, оба родителя которого обладают нормальным весом, шансы стать толстым составляют 14%. При избыточном весе одного из родителей эти шансы повышаются до 56%, а в случае тучности обоих — до 75%. Специальные исследования показывают, что основную роль тут играет именно генетика, а не образ жизни семьи: усыновленные дети, как правило, имеют такие же проблемы с весом, как и их биологические родители.

Медицина бессильна

Впрочем, душевные страдания, вызванные несоответствием принятым в обществе параметрам, — еще не самое худшее из последствий ожирения. Хроническое переедание и связанный с ним избыточный вес снижают чувствительность клеток не только к серотонину или дофамину, но и к инсулину. А нечувствительность к инсулину — это не что иное, как сахарный диабет II типа, смертельно опасное заболевание, частота которого растет во всем мире пугающими темпами. Часто он сопровождается целым комплексом физиологических нарушений (повышенным артериальным давлением, повышенным содержанием в крови глюкозы, жиров и продуктов жирового обмена, склонностью к тромбообразованию и т. д.), получившим название « метаболический синдром ». Дальнейшее развитие событий обычно легкопредсказуемо: атеросклероз — ишемическая болезнь сердца — инфаркт миокарда. Варианты возможны, но столь же неприятны. Недаром медики с легкой руки американского исследователя Нормана Каплана именуют сочетание ожирения, диабета II типа, гипертонии и повышенного содержания жиров в крови «смертельным квартетом».

Вот уже которое десятилетие мировая медицина напряженно ищет средства против всемирного недуга. Создано бесчисленное множество специальных «легких» продуктов — со вкусом «как у настоящих», но пониженной калорийностью (например, за счет замены сахара синтетическими подсластителями — гораздо более сладкими, но неспособными включаться в обмен веществ). Разработано не меньшее количество диет. Еще в 2003 году медики из Канзасского университета проанализировали результаты применения 230 пищевых программ и обнаружили, что реально похудеть с их помощью удалось всего 5% толстяков. Причем в течение двух лет все они вернулись к прежнему весу.

Не меньше создано и изощренных препаратов, призванных разорвать порочный круг ожирения. Но весь этот необозримый арсенал не только не в состоянии хотя бы замедлить распространение эпидемии тучности, но порой даже усугубляет ситуацию. Несколько лет назад медицинские эксперты доказали связь ксенандрина и других «сжигателей жира» на основе эфедры (прием этих препаратов приводил к повышению температуры тела) с 80 внезапными смертями, в том числе гибелью в марте 2003 года 23-летнего бейсболиста Стива Бехлера. А в минувшем ноябре группа сотрудников Университета Альберты (Канада) опубликовала результаты мета-анализа 30 клинических исследований (с общим числом участников около 20 тысяч) наиболее популярных препаратов для похудения — орлистата, сибутрамина и римонабанта. Для любого из трех препаратов среднее снижение веса так же, как и в случае с диетами, не превышало 5%. Зато прием римонабанта способствовал развитию депрессии и тревожности — настолько, что еще до публикации канадского исследования этот препарат был запрещен в США как недопустимо увеличивающий риск суицида. Что, в общем-то, неудивительно: действие римонабанта основано на блокировании рецепторов для эндоканнабиоидов, что, конечно, ослабляет наркотическую власть еды, но в то же время способствует развитию депрессии. Впрочем, и у других лекарств оказались свои существенные изъяны: сибутрамин нередко вызывает повышение артериального давления, учащение пульса, нарушения сна и тошноту, а орлистат — побочные эффекты в пищеварительной системе.

Более радикальные способы лечения ожирения — вроде намеренного заражения себя гельминтом-цепнем или уже упоминавшегося хирургического уменьшения объема желудка — оказываются еще опаснее.

А ведь, казалось бы, в чем проблема? Если главные причины избыточного веса — недостаток двигательной активности и переедание, то нужно просто ограничить себя в еде и увеличить физические нагрузки. Никакое серьезное лечение ожирения невозможно без физкультуры и подсчета калорий. Но и эти старые добрые методы нужно применять разумно и аккуратно и желательно под контролем специалистов. Особенно опасно самодеятельное голодание — у пытающихся избавиться от своей зависимости бывают срывы, когда они после длительного воздержания переходят к безудержному поглощению еды. И нередко это кончается смертельным «синдромом Бурхаве» — механическим разрывом стенки пищевода. Или желудка.

Бесконтрольные и нерегулярные тренировки в спортзалах тоже могут привести к формированию новой зависимости (у спортсмена-качка физические нагрузки также приводят к выбросу дофамина, как и у обжоры — гастрономические), и даже к инфаркту. И что уж вовсе обидно, даже в случае успеха, бывший толстяк, укротивший свою плоть беспощадной диетой и суровыми упражнениями, часто оказывается жертвой все той же депрессии. Ведь нейрохимические механизмы организма не были рассчитаны на внезапное снижение стимуляции. Отсюда напрашивается печальный вывод: бороться с болезнью, к которой нас подталкивает собственный геном (и зафиксированный в нем эволюционный опыт предков), чрезвычайно сложно. Пока что самым большим успехом в этой борьбе можно считать то, что впервые за последнюю четверть века в США не отмечено роста абсолютного числа жертв ожирения. Согласно недавно опубликованным официальным данным, в 2005—2006 годах американцев, страдающих ожирением, насчитывалось столько же, сколько и в 2003—2004 годах, то есть около 72 миллионов. Возможно, мрачный прогноз ВОЗ окажется ошибочным.

Крупные лиловые мешки в центре снимка — это адипоциты, клетки жировой ткани. Большую часть их объема занимают жировые капли. Однако эти клетки не просто пассивно хранят накопленные запасы: выделяемые ими гормоны играют важную роль в регуляции запасания и расходования жира, а также половой функции

Нет худа без добра

Следует сказать, что жировые отложения для человека играют положительную роль и сейчас. Хотя мы не залегаем на несколько месяцев в спячку, не пускаемся в тысячекилометровые автономные перелеты на собственных крыльях, некоторое количество жира необходимо и нам. Дело в том, что жировая ткань — это не просто энергетический запас. Ее клетки синтезируют эстрогены — женские половые гормоны. (Это, между прочим, объясняет данные британских и американских медиков: у девочек, с колыбели отличавшихся повышенным весом тела, половое созревание начинается в среднем на год с лишним раньше, чем у их стройных сверстниц.) Роль жировой ткани в поддержании гормонального баланса в женском организме так велика, что когда ее масса падает ниже некоторой критической черты, наступает полное прекращение половой функции и женщины утрачивают способность к зачатию.

Существуют и другие медико-статистические закономерности. Сотрудник федерального Центра контроля и профилактики заболеваний США Кэтрин Флегал и ее коллеги проанализировали статистику смертности американцев старше 25 лет за 2004 год с учетом данных о массе тела. Выяснилось, что обладатели небольшого (не более 30 фунтов, то есть 13,5 килограмма по сравнению с расчетной нормой) избыточного веса умирали от эмфиземы легких, пневмонии, болезней Альцгеймера и Паркинсона, а также травм и некоторых инфекционных заболеваний почти на 40% реже, чем их более гармонично сложенные сограждане. (По мнению авторов работы, это связано с тем, что у толстяков больше физиологических резервов, позволяющих им быстрее восстанавливаться при болезнях и травмах.) Еще раньше было показано, что люди с избыточным весом быстрее и безболезненнее оправляются после инфарктов. Правда, и сами инфаркты у них бывают чаще, чем у худых. А вот туберкулезом, по данным гонконгских исследователей, они заболевают достоверно реже.

Следует, однако, подчеркнуть, что все вышесказанное относится только к умеренному избытку веса, но не к ожирению. Последнее лишь увеличивает риск смерти от наиболее популярных причин. И если медицина не найдет эффективных средств против него, у ожирения есть все шансы занять место главного бича человечества в XXI веке.

Иван Стрельцов