ЧАСТЬ II. СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ
Глава 6. Нарушение поведения
В любой психотерапевтической практике часто встречаются случаи обращения пациентов, желающих освободиться от вредной привычки, такой как курение, выдергивание волос, кусание ногтей и так далее, или восстановить потерянный навык, например сон, контроль сфинктера и пр. В этой главе будут рассмотрены некоторые расстройства такого рода и намечены стратегии лечения, но перед тем как начинать то или иное лечение, важно диагностировать привычное поведение, обсессивно-компульсивный ритуал, другие психоневротические расстройства и неспособность выполнять естественные функции. Другими словами, перед тем как определять лечение, необходимо уточнить диагноз пациента.
Границы между понятиями могут быть едва уловимыми и трудными для определения. Например, некоторые люди имеют склонность к курению из-за врожденной предрасположенности к такому поведению; другие же ведут себя подобным образом, потому что курение удовлетворяет ряд невротических потребностей или снимает напряжение, то есть является составляющей сверхдетерминированного невротического процесса. Для последней группы, к которой относятся большинство курильщиков, лечение, не направленное на лежащие в основе невротические процессы и не снимающее тревоги, питающей привычку, вряд ли будет успешным. Если же успех достигается, то только на короткий срок, или появляются другие симптомы, которые, возможно, не настолько тягостны, как курение, но могут быть в равной степени нежелательны или опасны для жизни пациента.
“Пустые привычки” — один из наиболее удачных терминов, используемых некоторыми авторами (например, Crasylneck; Hall, 1985).
Многие привычные и почти навязчивые модели поведения, или невротически обусловленные “симптомы”, которые когда-то имели значение и несли какую-то функцию в жизни пациента, существуют дольше, чем процессы, конфликты и тревоги, вызвавшие их и придавшие им какой-то смысл. Например, многие молодые люди начинают курить для того, чтобы самоутвердиться и показать себе и окружающему миру, что они взрослые, независимые, “крутые” и т. д. Полученная привычка сохраняется еще долго после того, как потребность в таком самоутверждении исчерпывает себя и в этом смысле становится пустой. Однако для некоторых курильщиков привычка не является “пустой”, и они продолжают совершенно бессознательно вкладывать в нее тревогу и опасения за свой статус взрослого и независимого человека.
В первом случае пациенту достаточно легкой помощи, чтобы бросить вредную привычку, в то время как во втором — он будет верен своей привычке или вернется к ней через короткий промежуток времени, даже несмотря на энергичные усилия со стороны психотерапевта и детально продуманное лечение, до тех пор пока не будут рассмотрены причины, лежащие в ее основе. Конечно, в таких случаях лечение обращается к более глубоким уровням личности и воспринимается пациентом как покушение на его мифическую независимость, поэтому сопротивление лечению быстро и энергично заявляет о себе. При оценке пациента, обратившегося за помощью в связи с проблемами такого рода, одной из важнейших целей будет определение того, что в действительности кроется под рассматриваемым поведением: “пустая” привычка или неразрешенные тревоги и конфликты, все еще требующие выхода с помощью психотерапевта.
Иногда пациент приходит с невысказанным утверждением: “Может быть, это и плохая привычка, но это моя привычка”. Привычные действия, а также атрибуты привычки (зажигалка, трубка и т. д.) становятся неотъемлемой частью собственного образа “Я” пациента и его публичного образа, поэтому отказ от привычки может привести к некоторым изменениям в восприятии человеком самого себя и, как ему кажется, в восприятии его окружающими. Изменения такого рода могут быть трудноосуществимыми и вызвать значительное и, по существу, непроизвольное сопротивление, даже если они очень желанны на сознательном уровне. Тут необходимо отметить, что желанными являются лишь частичные изменения. Так, некоторые люди, желающие бросить курить, хотят избавиться от риска навредить здоровью, или от уже имеющихся болезней, или от финансовых расходов, связанных с курением, но не хотят стать некурящими и не осознают, что это неизбежное следствие изменений, к которым они стремятся.
Если бы не эти базовые источники сопротивления, то люди, которые кусают ногти, курят или имеют другие вредные привычки, могли бы перестать это делать без проблем в дальнейшем. Стратегия эффективной помощи со стабильным результатом должна быть в той же мере направлена на процессы и источники, являющиеся основой привычки, как и на ее внешнее проявление.
Эта глава, прежде всего, будет посвящена проблеме освобождения от привычного поведения; в следующих же главах речь пойдет о лечении нарушенных, или дезадаптивных, паттернов (например, недержания мочи или кала, расстройства сна и т. д.).
Многие программы лечения курения и других вредных привычек обращаются к эго-укрепляющей суггестии, освобождающей от рассматриваемой модели поведения: “Вы почувствуете гордость и удовлетворение от того, что избавились от старой привычки” или: “Вы почувствуете себя расслабленным и свободным от мысли о том, что вы не курите”. Акцент в таких подходах ставится на ожидаемых приятных последствиях прекращения курения, таких как улучшение здоровья, получение большего удовольствия от еды и ее вкуса, отсутствие табачного дыма и запаха от человека, финансовая выгода и т. д. В то время как подобные внушения являются полезной составляющей любой программы и должны быть в нее включены, наш опыт показывает, что более плодотворным подходом является тот, который блокирует само поведение и в то же время дает некоторое освобождение и компенсацию чувства утраты, сопровождающего “бросание”, а также любых лежащих в основе привычки тревог (и других вовлеченных в такое поведение неосознанных процессов). Это существенно, если мы хотим достичь хорошего и долговременного результата.
Другие подходы, представленные в литературе (например, Kroger, 1977), основаны на аверсивном (создающем отвращение) обучении, при котором упор делается на неприятные аспекты поведения и его нежелательные последствия. Таким образом, доставляются дополнительные неприятные переживания, несколько сходные с теми, что возникают при использовании стратегии лечения от алкогольной зависимости: “Каждый раз, когда вы будете зажигать сигарету, вас будет тошнить как от запаха... (чего-то, что пациент определил как наиболее неприятный запах)”; “Вы почувствуете, как отвратителен дым во рту и носу, как он жжет и какой у него омерзительный вкус”. Когда такой подход используется in vivo, так же как и при традиционном лечении кусания ногтей с помощью покрытия их отвратительным на вкус веществом, процент успеха, несмотря на значимость, оказывается достаточно низким.
То же утверждение справедливо и для лечения образами такого рода in vitro: они оказываются эффективны с переменным успехом. В обоих случаях пациент совершенно справедливо чувствует, что не он контролирует ситуацию, а наоборот, им управляют или манипулируют. Эта реакция, бесспорно, приводит к обратным результатам, если нежелательное поведение было связано с неуверенностью, тревогой по поводу независимости и т. д.
Многие люди, обращающиеся за помощью по поводу освобождения от привычек, на самом деле уже решили, что собираются бросить привычку и действительно нуждаются в некотором виде ритуала, спасающего престиж и каким-то образом ознаменовывающего переход от действия по привычке к его прекращению. Такие люди легко поддаются любому виду лечения, потому что любой ритуал выполнит необходимую им функцию.
Идентификация поведения, на которое нацелено лечение, и очерчивание роли, которую данное поведение играет в жизни пациента, очевидно, является первым шагом в определении метода. Следующим шагом будет определение ситуаций, в которых нежелательное поведение имеет место, стимулов, его запускающих, переживаний, связанных с ним и являющихся его результатом, и ожидаемых последствий прекращения этого поведения. Используемые в лечении стратегии и образы-представления, конечно, выводятся из этой информации. Например, курильщики часто говорят, что чувствуют желание курить, как только сделают перерыв в работе и выпьют чашечку кофе или после еды, и что курение является неотъемлемой частью этого расслабляющего ритуала и освежающего отдыха. Другие могут сообщить, что курят больше, когда пьют спиртное с друзьями на вечеринке или в кафе, опять-таки в состоянии, связанном с расслаблением и удовольствием.
В последнем случае обычно просматриваются парадоксальная тема тревоги и напряжения, проходящая сквозь самосознание, и беспокойство, присутствующее в таких сообщениях. Курение, кусание ногтей, выдергивание волос и другие вредные привычки часто связаны с ситуацией, когда и расслабление, и напряжение провоцируют это поведение. Оно проявляется в равной степени, когда пациент расслаблен и беззаботен (во время чтения для удовольствия, сидения у телевизора и т. д.) и когда он приведен в состояние неловкости и напряженности, например социальной ситуацией. План лечения должен учитывать оба этих аспекта, а также все типичные провоцирующие ситуации и по возможности использовать их в процессе применения образных техник.
В каждой рассматриваемой ситуации акцент ставится на ликвидации связи между рассматриваемым поведением и снятием напряжения, а затем замещением ее связью между несовершением рассматриваемого поведения и снятием напряжения.
Неотъемлемая часть большинства планов лечения такого поведения, независимо от применения гипноза, сосредоточена на перенесении обычно непроизвольного и едва осознаваемого поведения прямо в сознание, для того чтобы оно стало доступным произвольному принятию решения и контролю. Техника “парадоксального замысла” и сходные подходы работают отчасти так: на сеансах лечения пациента неоднократно вынуждают демонстрировать поведение-мишень, вследствие чего он начинает все яснее и яснее осознавать свои действия и чувства, связанные с ними. Поступая подобным образом, он становится “чувствительным” и осознает сенсорную составляющую поведения, которая до того совершалась непроизвольно.
Например, пациент может быть проинструктирован кусать ногти на протяжении заранее оговоренного периода каждый раз, когда психотерапевт подает сигнал, и, делая это, сосредоточивать свое внимание на ощущениях, получаемых от своих губ, зубов, челюстей и пальцев. Эффект можно усилить упражнением, состоящим в кусании ногтей дома, перед зеркалом, и внимательном изучении себя во время этого занятия. Такое повышение осознаваемости действий является необходимой составляющей отучения от вредных привычек и включается в программу лечения, даже если само по себе имеет сравнительно низкий уровень успешности.
В нашей излюбленной модели лечения объединены все эти аспекты, но особенно выделены два из них: с одной стороны, эта модель вызывает чувство владения ситуацией и удовлетворения, а с другой — позволяет противостоять любой лежащей в основе невротической потребности, символически удовлетворяемой привычкой. В то же время данная модель разрабатывалась для вызова релаксации, ощущения беззаботности, покоя и удовлетворения от невыполнения нежелательного поведения. Сценарий 6.1 может быть использован, с соответствующими изменениями, для широкого круга привычных образов действия. Его можно применять в том виде, в котором он представлен, или просто взять за основу.
Перед тем как начать гипнотизацию, план лечения обсуждается и согласовывается с пациентом. Акцент ставится на его решении стать некурящим к какой-либо, пока еще точно не установленной, дате и на регулярном выполнении соответствующих упражнений в течение установленного срока.
Он не должен пробовать бросить курить или снизить количество сигарет, так как само лечение приведет к тому, что он станет курить меньше и постепенно прекратит совсем. “Личное прибежище” определено, и ситуации, в которых пациент курит, известны, так же как и пусковые события и стимулы.
Пациента снова убеждают, что ему не следует специально пытаться избегать курения, если он когда-нибудь почувствует потребность в этом, особенно потому, что такая попытка может превратить процесс в битву и этим вызвать внутреннее сопротивление. Однако каждый раз, чувствуя желание покурить, он должен сначала повторить упражнение in vivo, то есть без гипноза, но с настоящей сигаретой, а затем, если ему все еще хочется курить, он может сделать это, понимая, что его потребность будет постепенно убывать. Пациенту следует сказать себе, основываясь больше на оценке прошедших событий, нежели текущих, что он все меньше чувствует потребность в курении, что он не будет чувствовать “симптомов лишения” и что ему не захочется курить, пока он выполняет предписанные упражнения регулярно и часто. Он должен выполнять их мысленно, находясь в самостоятельно индуцированном гипнотическом состоянии, как минимум дважды в день, в установленное время, и, кроме того, всякий раз, когда будет чувствовать желание курить. Спустя некоторое время он почувствует, что легко и естественно стал некурящим.
Затем проводится гипнотизация с погружением и обычным эго-укреплением, включающим в себя предвосхищаемое удовольствие и награду за изменение. Затем пациент направляется в “личное прибежище”. В идеале это должно быть место на открытом воздухе: пляж, гора или что-то в этом роде, при описании чего можно подчеркнуть чистоту и свежесть вдыхаемого воздуха или приятный аромат цветов. Следует напрямую связать предвосхищаемые удовольствия с будущим временем, когда пациент станет некурящим. Затем изображение места меняется на описание той или иной ситуации, в которой пациент чаще всего курит.
Сценарий 6.1. Избавление от табакозависимости
Вы сидите дома. Вечер, и вы смотрите телевизор. На столе рядом с вами стоит бокал вина. Вы чувствуете себя достаточно расслабленно и безмятежно, и теперь вам хочется закурить сигарету. Желание курить усиливается, и вы достаете пачку сигарет. Почувствуйте эту пачку в своей руке. Вы открываете ее, вынимаете сигарету и кладете пачку обратно. Почувствуйте, как сигарета касается пальцев; покрутите ее и ощутите разницу в фактуре между бумагой и фильтром. (Пауза.) Медленно подносите сигарету ко рту, пока не ощутите запаха табака. (Пауза.) Зажмите сигарету между губами. Почувствуйте запах табака во рту и в носу, теперь более сильный, и ощутите соприкосновение сигареты с губами. (Пауза.) Остановитесь на мгновение и сконцентрируйтесь на ощущениях от прикосновения, запаха и вкуса. (Пауза.) Теперь снова выньте сигарету изо рта и медленно опустите руку, держащую сигарету. Почувствуйте, как по мере этого вы расслабляетесь, расслабляетесь все больше и больше. Чем ниже опускается ваша рука с сигаретой, тем расслабленнее и приятнее вы себя чувствуете. Вы кладете сигарету обратно и закрываете пачку. Обратите внимание, как хорошо, расслабленно и приятно вы себя чувствуете. Вы немного отталкиваете пачку сигарет от себя и снова чувствуете себя еще более расслабленным. Почувствуйте, как ощущение благополучия и безмятежности растет внутри вас по мере того, как вы отталкиваете пачку от себя. Хорошо.
Теперь снова возьмите пачку. И когда вы это делаете, почувствуйте ее соприкосновение с рукой, а также возникающий дискомфорт, возможно, где-то внутри желудка [46]. Выньте сигарету, ощутите ее прикосновение между пальцами и почувствуйте дискомфорт и напряжение, растущие в животе. Подносите сигарету ко рту, пока не ощутите запах табака, становясь все неспокойнее, тревожнее и напряженнее. Зажмите сигарету между зубами, чувствуя запах и вкус табака еще сильнее, и по мере этого вам станет действительно неприятно, очень тревожно и напряженно. Снова выньте сигарету изо рта, подержите ее мгновение и почувствуйте, что напряжение и тревога сразу же немного ослабли. Опускайте руку, держащую сигарету, и чувствуйте, как напряжение и тревога еще немного отступили. По мере отдаления сигареты ото рта вы будете чувствовать себя все комфортнее, так как тревога и напряженность начнут постепенно ослабевать. Теперь положите сигарету обратно и закройте пачку. Как только вы сделаете это, вы почувствуете, как расслабление и безмятежность переполняют вас, а напряжение и тревога исчезают. Оттолкните пачку сигарет и почувствуйте ощущение благополучия и комфорта, переполняющее вас и растекающееся по всему телу так, что вы чувствуете себя все более и более приятно, расслабленно и спокойно, действительно хорошо.
Этот процесс повторяется с возрастающим акцентированием на сенсорных и аффективных компонентах. Пациента снова настраивают (пока он находится под гипнозом) на выполнение этих упражнений под самогипнозом, не менее двух раз в день. Затем его инструктируют проделывать это упражнение без гипноза всякий раз, когда ему хочется курить. То есть, когда он чувствует это желание, он должен вынуть сигарету, подержать ее в руках и внимательно отметить все получаемые ощущения, поднести ее ко рту и так далее, до того момента, пока он не оттолкнет пачку, сосредоточившись тем временем на приятных эмоциях, которые испытывает, постепенно отодвигая сигареты. Затем он может, если хочет, покурить, но в следующий раз, почувствовав желание курить, он должен будет сначала повторить упражнение. Естественно, следует сделать сильное внушение, чтобы к концу упражнения in vivo желание курить пропало, то есть, чтобы в этот раз пациент курить уже не захотел.
В конце сеанса пациента просят мысленно перенестись в будущее и представить себя через несколько дней или недель в серии ситуаций, в которых он обычно курил, и обратить внимание на чувство уверенности в себе, в своей новой личности и характере как некурящего. Затем его возвращают на некоторое время в “личное прибежище”, для того чтобы он насладился эмоциями, связанными с ним, снова обращая его внимание на чистоту и свежесть запахов, которыми он будет теперь наслаждаться как некурящий.
Могут быть сделаны дополнительные внушения, относящиеся к преимуществам, которые он получит в результате того, что станет некурящим, таким как “свежесть”, “чистота”, “улучшение здоровья” и так далее, но особенно следует подчеркнуть чувство контролируемости ситуации, самоконтроля и уверенности.
Заметьте, что фразы: “Прекратите курить”, “Бросьте курить” и им подобные никогда не используются. Эти фразы сами по себе, без дополнительного акцентирования, передают чувства потери или депривации, которые большинство людей сполна пережили или ожидают пережить в неудачных попытках бросить курить. Стратегия лечения, которой мы придерживаемся, включает в себя имплицитные (скрытые) внушения о том, что этого ожидать не следует.
Эта стратегия может быть модифицирована в соответствии с тем, решил ли пациент бросить курить в принципе или к определенной дате в ближайшем будущем. Некоторые авторы придерживаются назначения определенного “О-дня” (дня освобождения), в который пациент начнет новую жизнь как некурящий. Другие внушают, что днем отсчета должен стать следующий сеанс с психотерапевтом. Внушение, осуществляемое по поводу прекращения курения, должно быть приспособлено к решениям, принятым пациентом. Наш опыт работы с вышеупомянутыми подходами показывает, что большинство пациентов, которые решили перестать курить по собственному желанию, а не под давлением врачей или родственников, бросают курить либо во время первой беседы, либо в пределах нескольких дней, часто совсем не определяя для себя конкретной даты.
Бросание приятно-удобной привычки многолетней закалки включает в себя не только значительные изменения в образе “Я”, но также некоторую, а иногда и очень существенную, степень депривации. Поэтому для успеха любой стратегии лечения переживание депривации и самоотречения должно перекрываться сопровождающим его чувством удовлетворения и выгодности. Многие авторы, среди которых Кроджер, Красильнек и Холл, отстаивают применение принципов аверсивного научения (посредством создания чувства отвращения) как метода, предпочтительного для курильщиков. Это противоречит основной тенденции современной Британской практики модификации поведения и, кроме того, принципиально неприемлемо для большинства практикующих специалистов, которые считают данный метод отчасти жестоким (связанным с применением наказания) и неудовлетворительным ни по стилю, ни по эффективности. Вероятно, приемлемость аверсивного научения обусловлена культурально. Современные источники по модификации поведения мало доверяют использованию такого подхода для лечения какого бы ни было выученного поведения, и наш собственный опыт показывает, что подобные методы обычно приводят к обратным результатам, так что любые преимущества незначительны или очень недолговечны. Такой подход обычно усиливает стресс от изменения и потому почти всегда приводит к симптомам лишения или замещающему поведению, которое само по себе такое же нездоровое, как и исходное. Дальнейшие исследования, проведенные сторонниками аверсивного метода (например, Kroger, 1977), показывают, что его долгосрочный прогноз несколько ниже, чем у позитивной и вознаграждающей техники, описанной здесь.
Более того, наш подход не вызывает симптомов лишения (даже у закоренелых курильщиков) благодаря внушению того, что курение часто является не зависимостью, а привычкой. Замещающая активность также редка. Иногда за “О-днем” следует период употребления сластей, но, как правило, он недолог.
Принципы, лежащие в основе этого метода, без сомнения, ясны, но, возможно, их стоит раскрыть. Первая фаза упражнения с использованием “личного прибежища” содержит описание аффективной (эмоционально окрашенной) обстановки, с ненаправленной суггестией, касающейся свежести воздуха, запаха цветов и так далее, совсем не связанной на этой фазе с основной целью работы. Это подготавливает почву для более направленного внушения, осуществляемого на последующей стадии и акцентирующего внимание на тех преимуществах, которые приобретает некурящий. Оставляя эту связь несформулированной, мы позволяем образу и сцепленным с ним эмоциям укрепиться, не омрачая их никакими сомнениями, амбивалентностью или сопротивлением со стороны пациента. После того как этот образ утвердится, он может быть вызван в нужный момент. Первая репетиция следующей фазы упражнения (пациент представляет, как он закуривает сигарету) не содержит внушения дискомфорта, напряжения или других отрицательных эмоций, опирается только на внушение увеличивающейся комфортности и расслабленности по мере удаления сигареты от рта, вплоть до полного отторжения. Связь между эмоциональным переживанием и связанными с ним событиями рекомендуется сохранять несформулированной, то есть подчеркивать временную связь, а функциональную — оставлять без внимания.
Цель — выстроить процесс таким образом, чтобы закрепить модель стимул—реакция, как при классическом условном рефлексе, и в то же время избежать любой возможной интерференции с образованием условного рефлекса как на сознательном, так и на бессознательном уровне мыслей и эмоций. Второе и последующие повторения упражнения постепенно развивают как внушение отрицательных эмоций, связанных с приближением сигареты, так и внушение возрастающего комфорта по мере отдаления сигареты и отказа от нее. Оба эти внушения (и комфорта, и дискомфорта) явно никак не связаны с отказом от курения: пациента просят заметить мимоходом, что он становится все более и более напряженным и неспокойным, по мере того как (а не потому, что) подносит сигарету к губам, а также обратить внимание на то, что он ощущает нарастающие расслабление и покой по мере отдаления сигареты от себя, достигая кульминации в чувстве благополучия и способности управлять ситуацией, когда убирает пачку сигарет совсем.
Этот подход находится в остром противоречии с аверсивным методом по нескольким положениям. Во-первых, присоединение эмоций происходит на околопороговом уровне, что в целом эффективнее, чем внушение связи открыто и на полностью осознаваемом уровне. Во-вторых, перспектива тошноты, подступающей рвоты и других особенностей аверсивного метода делает маловероятным то, что пациент согласится и осуществит лечение на практике самостоятельно. В-третьих, если пациент действительно почувствует тошноту от запаха табака или дыма, то есть если лечение окажется эффективным, у него не будет возможности почувствовать, что он справился с привычкой и обрел контроль, поскольку контроль, скорее, был отобран у него. Кроме того, если бы подобное лечение было полностью успешным, пациент смог бы работать, путешествовать или жить только в совершенно незадымленной среде.
Делая ударение только и однозначно на положительных сторонах и преимуществах ощущения расслабленности, беззаботности и покоя, мы автоматически компенсируем депривацию от прекращения курения. Затем это чувство усиливается или укрепляется под гипнозом посредством возвращения в “личное прибежище” и сопровождается более направленным внушением чистоты, свежести и приятного запаха воздуха, теперь уже напрямую связанным с идеей быть некурящим.
Важен язык, используемый в этом процессе. Повторим: никогда не используйте фразу: “Бросайте курить”, из-за того, что она внушает чувство потери и депривации. Наш опыт подсказывает, что пациенты, которые стали некурящими по этому методу, просто не переживают чувства потери и депривации, даже если они выкуривали по восемьдесят сигарет в день на протяжении многих лет. Метод ли гипноза рассеивает или маскирует чувства лишенности или, несмотря на популярную точку зрения, табак не содержит вызывающих привыкание веществ — неясно. Создается впечатление, что появление симптомов лишения зависит от эмоциональной окраски переживания отказа от курения. Если это событие воспринимается как потеря и подчинение, то подобные симптомы возникают, а если общую атмосферу создают расслабление, покой, чувство контроля над ситуацией или удовлетворение, то — нет. Можно утверждать, что чувства избавления и контроля над ситуацией эмпирически несовместимы с чувствами зависимости и нужды и что, если первые достаточно сильны, то они уничтожат последние.
Этот же подход может быть применен для других навязчивых или привычных действий, особенно тех, которые способствуют снижению напряжения или самоуспокоению. Например, обкусывание ногтей и выдергивание волос часто оказывается связанным с этими чувствами, то есть обычно эти действия возникают, когда пациент переживает либо тревогу, либо упадок настроения. Кроме того, самостимулирующие виды поведения (включая, конечно, курение) могут повлечь за собой последующие нежелательные реакции. Если они ярко выражены, то программу можно скорректировать так, чтобы самовозбуждение или удовлетворение потребности в стимуляции реализовывалось более приемлемым и удовлетворительным способом — посредством использования образов-представлений и ощущений, вызываемых гипнозом.
В некоторых случаях привычного поведения мы считаем полезным добавить суггестию кратковременного оцепенения или обездвиживания конечности, занятой в поведении-мишени, в тот момент, когда происходит релевантное действие. Например, при выдергивании волос мы углубляемся в некоторые детали движений, приводящих к этим действиям. Мы внушаем, что рука, обычно используемая для выдергивания волос, приближается к голове, затем большой и указательный пальцы выбирают один или несколько волосков (это распространенный вариант, хотя иногда на палец накручивается небольшая прядь волос). Пальцы готовятся выдернуть волоски. В этот момент производится внушение моментального оцепенения, для того чтобы на некоторое время вызвать ощущение неподвижности руки. Она остается в таком состоянии несколько мгновений, а затем пальцы разжимаются, выпуская волосы, и рука снова расслабляется и опускается вниз с сопутствующими чувствами снижения напряжения, покоя и т. д. Эта процедура проводится очень медленно: образ-представление осуществления действия как в замедленной съемке делает каждый шаг процесса ясно осознаваемым.
С соответствующими модификациями такая программа может применяться фактически к любому привычному или навязчивому поведению, однако нужно помнить о том, что только “пустые привычки” могут быть успешно вылечены таким образом.
Для того чтобы успешно устранить привычные или навязчивые образы действий, которые возникают из-за неразрешенных и неосознаваемых конфликтов и тревог или отражают их, необходимо выявить и разрешить лежащие в их основе причины.
Нарушение нормального и привычного поведения, например утрата контроля над мочевым пузырем и кишечником, требует несколько отличных методов лечения. Такие состояния сравнительно редко встречаются у взрослых, не имеющих органических или значительных психических патологий, за исключением, возможно, людей пожилого возраста. У детей ночные энурезы (недержание мочи) как первичные, так и вторичные встречаются часто. Дневные энурезы, хотя менее обычны, также случаются довольно часто. Лечение детского недержания обсуждается в главе 11. При лечении взрослых эффективным является комплекс мер по усилению контролируемости сфинктера и ощущений, исходящих от мочевого пузыря и прямой кишки, а также по эго-укреплению и снижению тревоги.
Основными составляющими программы по восстановлению нарушенной или утраченной привычки, так же как и по прекращению приобретенных нежелательных привычек, являются, с одной стороны, обретение чувства покоя и контроля над ситуацией при достижении желаемого результата, а с другой стороны, более сознательный подход к выбору типа поведения.
У некоторых пациентов, страдающих недержанием мочи, ощущения, которые в норме сигнализируют о потребности опорожнить мочевой пузырь, блокированы или ослаблены и потому не могут ни усилить контроль над сфинктером, ни способствовать принятию соответствующих мер. Другие, однако, ощущают недержание, так же как и срочность, и частоту мочеиспускания, обычно связанные с высоким уровнем тревоги относительно доступности уборной. Последняя группа, чье недержание, как правило, вторично по отношению к этим симптомам, обычно страдает от скрытых невротических процессов, то есть проблема с мочеиспусканием является смещенным симптомом, и довольно быстро обнаруживается невротическое течение — более сложное, чем можно предположить по жалобам пациента. Эта группа больше нуждается в лечении расстройства, лежащего в основе, чем в симптоматическом лечении.
Первый шаг в лечении таких пациентов, для которых симптоматический подход кажется верным, — удостовериться, что пациент имеет достаточные знания о соответствующей анатомии и физиологических механизмах, особенно об участвующих в процессе сенсорных и моторных нервах. Естественно, не нужно требовать уровня знаний для сдачи экзамена по нейроанатомии. Ганс Айзенк (Hans Eysenck, в неопубликованной работе 1960-х годов) сообщает о лечении дневного энуреза у танцовщицы.
Он снабдил ее постоянным катетером, связанным с манометром, за которым та регулярно следила, в остальном придерживаясь обычного образа жизни. Эта процедура проводилась для того, чтобы пациентка смогла развить утраченную ею чувствительность к сенсорным стимулам, связанным с различными уровнями гидростатического давления в ее мочевом пузыре. Такая сенсорная тренировка может быть усилена, если заставить пациента откладывать мочеиспускание (или дефекацию в случае с трудностями контроля над кишечником) на все более длительные периоды для повышения чувствительности мочевого пузыря или кишечника и одновременно упражнять сознательный контроль за сфинктерами.
Кажется, что увеличение концентрации (одна из характеристик гипнотического состояния) довольно значительно содействует усилению эффекта от таких упражнений. Нормальные непроизвольные нервные процессы могут быть взяты под контроль как в сознательном состоянии, так и в состоянии гипноза, однако любая программа упражнений такого рода может быть более эффективно проведена именно под гипнозом. Нижеследующая стратегия лечения может быть использована с изменениями, в которых нуждается пациент.
Пациента просят представить схему мочевого пузыря и его нервных окончаний, которые передают ощущения. Он должен вообразить, как мочевой пузырь наполняется, нервные окончания стимулируются и посылают сигналы по своим волокнам по позвоночнику к мозгу, возможно, в виде маленьких огоньков света, движущихся вдоль волокон. Когда эти сигналы достигают мозга, результат может быть представлен в виде вспышек, которые составляют неотъемлемую часть игр “Космические захватчики”. Эта реакция, в свою очередь, запускает следующие, сходным образом представленные сигналы, которые распространяются по мозгу, демонстрируя нарастающее осознание этих ощущений и запуск сигналов по эфферентным нервам, контролирующим сфинктеры. Как только эти сигналы достигают своей цели в мышцах сфинктера, они приводят к следующей маленькой вспышке света, так как мышцы сфинктера получили сигнал и отвечают нарастающим напряжением. По мере наполнения мочевого пузыря сигналы становятся все более частыми и как следствие мышцы сфинктера сокращаются все сильнее.
В качестве альтернативной или добавочной стратегии можно предложить наличие переключателей в спинном мозге, которые могут прервать движение импульса по этим эфферентным волокнам, опосредуя открытие сфинктера путем расслабления мышц. Таким образом, акт опорожнения блокируется до тех пор, пока пациент не решит сделать это посредством “переключения” эфферентных волокон обратно. В то же время эфферентные импульсы, принимающие участие в процессе сокращения мышц сфинктера, остаются активными по отношению к сигналам наполненности.
Такой подход используется как на сеансе гипноза, так и на сеансах самогипноза. Затем пациента просят потренироваться в откладывании мочеиспускания и в его прерывании in vivo для усиления чувства произвольного контроля и ощущения.
Такие образы-представления могут показаться в какой-то мере упрощенными или даже надуманными, но обычно они дают пациенту чувство облегчения от получения абстрактного “рычага управления” происходящим. Этот способ — размышление над своей проблемой без оценочных суждений — легкодоступен в применении.
Проблемы со сном могут встречаться как сами по себе, так и в качестве побочного эффекта, связанного с другими трудностями. В этом смысле полезно сходство между гипнозом и релаксацией с отстраненностью, прямо предшествующей нормальному сну. Однако первое, что нужно уловить, — это чувства пациента по поводу своей проблемы. Обычно считается, что без нормального сна человек сильно ослабевает и его организм разрушается, возможно, как физически, так и духовно. Тревога, переживаемая страдающим бессонницей человеком, вращается вокруг этого: отчаянное желание уснуть и ужас от того, что сон не приходит. Конечно, почти каждый может успешно существовать, очень мало находясь в состоянии сна, и большинство людей имеют такой опыт: например, после вечеринок хорошее самочувствие сохраняется, несмотря на усталость. Страх и беспокойство, которые сопровождают бессонницу, в целом связаны с обычно неосознаваемыми чувствами обиды, гнева или тревоги по отношению к причине бессонницы, а не с недостатком сна как такового. Конечно, это не относится к тяжелой и длительной депривации сна, например в такой ситуации, когда приходится не спать много ночей подряд из-за того, что ребенок заболел и требует внимания [47].
Однако страх не заснуть является одним из принципиальных факторов, питающих бессонницу, поэтому внушение производится именно в этом направлении. Пациента просят вспомнить, как он веселился на празднике всю ночь напролет или о других счастливых событиях, когда он не спал, но впоследствии чувствовал себя хорошо и был счастлив.
Обычно пациент признает тот факт, что он усиливает свою бессонницу тревогой из-за того, что не сможет заснуть.
Бессонница часто олицетворяет страх пациента, касающийся смерти, а также другие страхи и связанные с ними невротические фантазии, которые психотерапевту необходимо изучить, перед тем как начать действовать (см. сценарий 6.2).
Сценарий 6.2. Избавление от бессонницы
(Гипнотизация и погружение уже проведены. Пациент отправляется в “личное прибежище ”, а затем применяется какой-нибудь ранее оговоренный образ, снимающий напряжение.)
Скоро вы ненадолго заснете. Но сначала мне бы хотелось, чтобы вы представили, как легкий туман опускается на ваше “личное прибежище”, так что постепенно все скрывается в тумане. Туман становится плотнее, но он все еще остается теплым и приятным. Туман становится все плотнее и плотнее, и вот вы уже не можете увидеть ничего, кроме нежного теплого тумана. Вы также чувствуете, как различные мысли, воспоминания и чувства, которые попадают в поле вашего внимания и исчезают, по мере того как вы продолжаете слушать мой голос, становятся все менее и менее ясными. Все они становятся туманными и смутными. В вашей голове появляется множество мыслей, но они просто плывут мимо вашего внимания. Почувствуйте, как со временем они становятся все более и более туманными, расплывчатыми и смутными. Возможно, вам покажется, будто мой голос все дальше и дальше удаляется от вас и делается менее и менее отчетливым. Скоро вы почувствуете, как погружаетесь в естественный, спокойный сон, и, по мере того как вы погружаетесь, мой голос, то, что я говорю, и все остальное, что может прийти в вашу голову, начинает казаться смутным, туманным, неясным и далеким. Вы медленно и спокойно погружаетесь в глубокий здоровый сон. Вы немного поспите, а затем, даже сквозь глубокий сон, услышите мой голос, произносящий ваше имя. Когда вы услышите, что я произношу ваше имя, вы выйдете из сна и ненадолго вернетесь в состояние транса. Вы погружаетесь в сон, в сон. Пусть все станет расплывчатым, смутным и далеким по мере погружения в сон. Погружайтесь в сон... Спите... Спите.
(Определите момент понижения голоса по изменению дыхания пациента в соответствии с моделью дыхания во сне, а затем проведите две или три минуты в тишине. Потом произнесите имя пациента ясно и немного громче, чем вы говорили до этого.)
Хорошо. Начиная с этого времени, вы сможете погружаться в сон тогда, когда захотите. Когда вы будете готовы ко сну, вы будете входить в состояние транса, а затем отправляться в свое “личное прибежище”. Позвольте себе освободиться от напряжения, тревоги и волнения, и, когда вы почувствуете себя совершенно спокойным и ненапряженным, пусть “личное прибежище” постепенно наполнится туманом и исчезнет, так чтобы вы могли спокойно и естественно погрузиться в сон. Вы сможете проспать столько, сколько нужно, и если вы проснетесь ночью, то сможете вернуться к нормальному сну, повторив это упражнение.
Таким образом можно заставить пациента погружаться в нормальный сон в течение сеанса. Если это происходит, то внушение сна, следующее за самогипнозом и образом-представлением, символизирует собой рассеивание и постепенную потерю внимания. Оно может быть использовано или в соответствии со сценарием 6.2, или любым образом, подходящим для данного пациента. Часто бывает полезна магнитофонная запись гипнотизации, проводимой психотерапевтом и оканчивающейся внушением сна. Правильным будет включить в запись внушения, учитывающие рабочие характеристики магнитофона, которым будет пользоваться пациент. Если это магнитофон, самостоятельно отключающийся по окончании записи, то производимый им шум может либо игнорироваться во сне, либо служить сигналом к началу сна. Если магнитофон нужно выключить, то это действие включается во внушение как непосредственная прелюдия сна, например посредством представления, что, выключая магнитофон, пациент выключает также сам день.
Расстройства питания иногда относят к категории расстройств, связанных с привычкой, но чаще они случаются по другим причинам. Например, и анорексия, и булимия содержат значительный компонент привычки, но они неизменно являются симптомами более глубокого и сложного невротического процесса и должны лечиться соответственно. Программы модификации поведения при анорексии (неврозе, связанном с потерей аппетита) бывают достаточно успешными, но частота рецидивов высока, и пациенты, страдающие этим заболеванием, к сожалению, плохо сотрудничают с лечащим врачом. Даже когда пациенты искренне настроены на лечение и личностные изменения, они находят способы прекращения программы лечения. То же справедливо и для больных булимией. При слабом и неполном сотрудничестве техники гипноза приносят мало пользы. В комплексе с фармакологическим лечением и жесткими бихевиоральными методами гипноз может оказать некоторую помощь, в основном по содействию пациенту в совладании с дистрессом и напряжением. Когда при подобных заболеваниях применяется динамическая психотерапия, гипноз может быть очень полезным в раскрытии подавленного поведения, но техники, разработанные для совладания с привычкой, если и имеют ценность, то очень небольшую.
В любой психотерапевтической практике часто встречаются случаи обращения пациентов, желающих освободиться от вредной привычки, такой как курение, выдергивание волос, кусание ногтей и так далее, или восстановить потерянный навык, например сон, контроль сфинктера и пр. В этой главе будут рассмотрены некоторые расстройства такого рода и намечены стратегии лечения, но перед тем как начинать то или иное лечение, важно диагностировать привычное поведение, обсессивно-компульсивный ритуал, другие психоневротические расстройства и неспособность выполнять естественные функции. Другими словами, перед тем как определять лечение, необходимо уточнить диагноз пациента.
Границы между понятиями могут быть едва уловимыми и трудными для определения. Например, некоторые люди имеют склонность к курению из-за врожденной предрасположенности к такому поведению; другие же ведут себя подобным образом, потому что курение удовлетворяет ряд невротических потребностей или снимает напряжение, то есть является составляющей сверхдетерминированного невротического процесса. Для последней группы, к которой относятся большинство курильщиков, лечение, не направленное на лежащие в основе невротические процессы и не снимающее тревоги, питающей привычку, вряд ли будет успешным. Если же успех достигается, то только на короткий срок, или появляются другие симптомы, которые, возможно, не настолько тягостны, как курение, но могут быть в равной степени нежелательны или опасны для жизни пациента.
“Пустые привычки” — один из наиболее удачных терминов, используемых некоторыми авторами (например, Crasylneck; Hall, 1985).
Многие привычные и почти навязчивые модели поведения, или невротически обусловленные “симптомы”, которые когда-то имели значение и несли какую-то функцию в жизни пациента, существуют дольше, чем процессы, конфликты и тревоги, вызвавшие их и придавшие им какой-то смысл. Например, многие молодые люди начинают курить для того, чтобы самоутвердиться и показать себе и окружающему миру, что они взрослые, независимые, “крутые” и т. д. Полученная привычка сохраняется еще долго после того, как потребность в таком самоутверждении исчерпывает себя и в этом смысле становится пустой. Однако для некоторых курильщиков привычка не является “пустой”, и они продолжают совершенно бессознательно вкладывать в нее тревогу и опасения за свой статус взрослого и независимого человека.
В первом случае пациенту достаточно легкой помощи, чтобы бросить вредную привычку, в то время как во втором — он будет верен своей привычке или вернется к ней через короткий промежуток времени, даже несмотря на энергичные усилия со стороны психотерапевта и детально продуманное лечение, до тех пор пока не будут рассмотрены причины, лежащие в ее основе. Конечно, в таких случаях лечение обращается к более глубоким уровням личности и воспринимается пациентом как покушение на его мифическую независимость, поэтому сопротивление лечению быстро и энергично заявляет о себе. При оценке пациента, обратившегося за помощью в связи с проблемами такого рода, одной из важнейших целей будет определение того, что в действительности кроется под рассматриваемым поведением: “пустая” привычка или неразрешенные тревоги и конфликты, все еще требующие выхода с помощью психотерапевта.
Иногда пациент приходит с невысказанным утверждением: “Может быть, это и плохая привычка, но это моя привычка”. Привычные действия, а также атрибуты привычки (зажигалка, трубка и т. д.) становятся неотъемлемой частью собственного образа “Я” пациента и его публичного образа, поэтому отказ от привычки может привести к некоторым изменениям в восприятии человеком самого себя и, как ему кажется, в восприятии его окружающими. Изменения такого рода могут быть трудноосуществимыми и вызвать значительное и, по существу, непроизвольное сопротивление, даже если они очень желанны на сознательном уровне. Тут необходимо отметить, что желанными являются лишь частичные изменения. Так, некоторые люди, желающие бросить курить, хотят избавиться от риска навредить здоровью, или от уже имеющихся болезней, или от финансовых расходов, связанных с курением, но не хотят стать некурящими и не осознают, что это неизбежное следствие изменений, к которым они стремятся.
Если бы не эти базовые источники сопротивления, то люди, которые кусают ногти, курят или имеют другие вредные привычки, могли бы перестать это делать без проблем в дальнейшем. Стратегия эффективной помощи со стабильным результатом должна быть в той же мере направлена на процессы и источники, являющиеся основой привычки, как и на ее внешнее проявление.
Эта глава, прежде всего, будет посвящена проблеме освобождения от привычного поведения; в следующих же главах речь пойдет о лечении нарушенных, или дезадаптивных, паттернов (например, недержания мочи или кала, расстройства сна и т. д.).
Многие программы лечения курения и других вредных привычек обращаются к эго-укрепляющей суггестии, освобождающей от рассматриваемой модели поведения: “Вы почувствуете гордость и удовлетворение от того, что избавились от старой привычки” или: “Вы почувствуете себя расслабленным и свободным от мысли о том, что вы не курите”. Акцент в таких подходах ставится на ожидаемых приятных последствиях прекращения курения, таких как улучшение здоровья, получение большего удовольствия от еды и ее вкуса, отсутствие табачного дыма и запаха от человека, финансовая выгода и т. д. В то время как подобные внушения являются полезной составляющей любой программы и должны быть в нее включены, наш опыт показывает, что более плодотворным подходом является тот, который блокирует само поведение и в то же время дает некоторое освобождение и компенсацию чувства утраты, сопровождающего “бросание”, а также любых лежащих в основе привычки тревог (и других вовлеченных в такое поведение неосознанных процессов). Это существенно, если мы хотим достичь хорошего и долговременного результата.
Другие подходы, представленные в литературе (например, Kroger, 1977), основаны на аверсивном (создающем отвращение) обучении, при котором упор делается на неприятные аспекты поведения и его нежелательные последствия. Таким образом, доставляются дополнительные неприятные переживания, несколько сходные с теми, что возникают при использовании стратегии лечения от алкогольной зависимости: “Каждый раз, когда вы будете зажигать сигарету, вас будет тошнить как от запаха... (чего-то, что пациент определил как наиболее неприятный запах)”; “Вы почувствуете, как отвратителен дым во рту и носу, как он жжет и какой у него омерзительный вкус”. Когда такой подход используется in vivo, так же как и при традиционном лечении кусания ногтей с помощью покрытия их отвратительным на вкус веществом, процент успеха, несмотря на значимость, оказывается достаточно низким.
То же утверждение справедливо и для лечения образами такого рода in vitro: они оказываются эффективны с переменным успехом. В обоих случаях пациент совершенно справедливо чувствует, что не он контролирует ситуацию, а наоборот, им управляют или манипулируют. Эта реакция, бесспорно, приводит к обратным результатам, если нежелательное поведение было связано с неуверенностью, тревогой по поводу независимости и т. д.
Многие люди, обращающиеся за помощью по поводу освобождения от привычек, на самом деле уже решили, что собираются бросить привычку и действительно нуждаются в некотором виде ритуала, спасающего престиж и каким-то образом ознаменовывающего переход от действия по привычке к его прекращению. Такие люди легко поддаются любому виду лечения, потому что любой ритуал выполнит необходимую им функцию.
Идентификация поведения, на которое нацелено лечение, и очерчивание роли, которую данное поведение играет в жизни пациента, очевидно, является первым шагом в определении метода. Следующим шагом будет определение ситуаций, в которых нежелательное поведение имеет место, стимулов, его запускающих, переживаний, связанных с ним и являющихся его результатом, и ожидаемых последствий прекращения этого поведения. Используемые в лечении стратегии и образы-представления, конечно, выводятся из этой информации. Например, курильщики часто говорят, что чувствуют желание курить, как только сделают перерыв в работе и выпьют чашечку кофе или после еды, и что курение является неотъемлемой частью этого расслабляющего ритуала и освежающего отдыха. Другие могут сообщить, что курят больше, когда пьют спиртное с друзьями на вечеринке или в кафе, опять-таки в состоянии, связанном с расслаблением и удовольствием.
В последнем случае обычно просматриваются парадоксальная тема тревоги и напряжения, проходящая сквозь самосознание, и беспокойство, присутствующее в таких сообщениях. Курение, кусание ногтей, выдергивание волос и другие вредные привычки часто связаны с ситуацией, когда и расслабление, и напряжение провоцируют это поведение. Оно проявляется в равной степени, когда пациент расслаблен и беззаботен (во время чтения для удовольствия, сидения у телевизора и т. д.) и когда он приведен в состояние неловкости и напряженности, например социальной ситуацией. План лечения должен учитывать оба этих аспекта, а также все типичные провоцирующие ситуации и по возможности использовать их в процессе применения образных техник.
В каждой рассматриваемой ситуации акцент ставится на ликвидации связи между рассматриваемым поведением и снятием напряжения, а затем замещением ее связью между несовершением рассматриваемого поведения и снятием напряжения.
Неотъемлемая часть большинства планов лечения такого поведения, независимо от применения гипноза, сосредоточена на перенесении обычно непроизвольного и едва осознаваемого поведения прямо в сознание, для того чтобы оно стало доступным произвольному принятию решения и контролю. Техника “парадоксального замысла” и сходные подходы работают отчасти так: на сеансах лечения пациента неоднократно вынуждают демонстрировать поведение-мишень, вследствие чего он начинает все яснее и яснее осознавать свои действия и чувства, связанные с ними. Поступая подобным образом, он становится “чувствительным” и осознает сенсорную составляющую поведения, которая до того совершалась непроизвольно.
Например, пациент может быть проинструктирован кусать ногти на протяжении заранее оговоренного периода каждый раз, когда психотерапевт подает сигнал, и, делая это, сосредоточивать свое внимание на ощущениях, получаемых от своих губ, зубов, челюстей и пальцев. Эффект можно усилить упражнением, состоящим в кусании ногтей дома, перед зеркалом, и внимательном изучении себя во время этого занятия. Такое повышение осознаваемости действий является необходимой составляющей отучения от вредных привычек и включается в программу лечения, даже если само по себе имеет сравнительно низкий уровень успешности.
В нашей излюбленной модели лечения объединены все эти аспекты, но особенно выделены два из них: с одной стороны, эта модель вызывает чувство владения ситуацией и удовлетворения, а с другой — позволяет противостоять любой лежащей в основе невротической потребности, символически удовлетворяемой привычкой. В то же время данная модель разрабатывалась для вызова релаксации, ощущения беззаботности, покоя и удовлетворения от невыполнения нежелательного поведения. Сценарий 6.1 может быть использован, с соответствующими изменениями, для широкого круга привычных образов действия. Его можно применять в том виде, в котором он представлен, или просто взять за основу.
Перед тем как начать гипнотизацию, план лечения обсуждается и согласовывается с пациентом. Акцент ставится на его решении стать некурящим к какой-либо, пока еще точно не установленной, дате и на регулярном выполнении соответствующих упражнений в течение установленного срока.
Он не должен пробовать бросить курить или снизить количество сигарет, так как само лечение приведет к тому, что он станет курить меньше и постепенно прекратит совсем. “Личное прибежище” определено, и ситуации, в которых пациент курит, известны, так же как и пусковые события и стимулы.
Пациента снова убеждают, что ему не следует специально пытаться избегать курения, если он когда-нибудь почувствует потребность в этом, особенно потому, что такая попытка может превратить процесс в битву и этим вызвать внутреннее сопротивление. Однако каждый раз, чувствуя желание покурить, он должен сначала повторить упражнение in vivo, то есть без гипноза, но с настоящей сигаретой, а затем, если ему все еще хочется курить, он может сделать это, понимая, что его потребность будет постепенно убывать. Пациенту следует сказать себе, основываясь больше на оценке прошедших событий, нежели текущих, что он все меньше чувствует потребность в курении, что он не будет чувствовать “симптомов лишения” и что ему не захочется курить, пока он выполняет предписанные упражнения регулярно и часто. Он должен выполнять их мысленно, находясь в самостоятельно индуцированном гипнотическом состоянии, как минимум дважды в день, в установленное время, и, кроме того, всякий раз, когда будет чувствовать желание курить. Спустя некоторое время он почувствует, что легко и естественно стал некурящим.
Затем проводится гипнотизация с погружением и обычным эго-укреплением, включающим в себя предвосхищаемое удовольствие и награду за изменение. Затем пациент направляется в “личное прибежище”. В идеале это должно быть место на открытом воздухе: пляж, гора или что-то в этом роде, при описании чего можно подчеркнуть чистоту и свежесть вдыхаемого воздуха или приятный аромат цветов. Следует напрямую связать предвосхищаемые удовольствия с будущим временем, когда пациент станет некурящим. Затем изображение места меняется на описание той или иной ситуации, в которой пациент чаще всего курит.
Сценарий 6.1. Избавление от табакозависимости
Вы сидите дома. Вечер, и вы смотрите телевизор. На столе рядом с вами стоит бокал вина. Вы чувствуете себя достаточно расслабленно и безмятежно, и теперь вам хочется закурить сигарету. Желание курить усиливается, и вы достаете пачку сигарет. Почувствуйте эту пачку в своей руке. Вы открываете ее, вынимаете сигарету и кладете пачку обратно. Почувствуйте, как сигарета касается пальцев; покрутите ее и ощутите разницу в фактуре между бумагой и фильтром. (Пауза.) Медленно подносите сигарету ко рту, пока не ощутите запаха табака. (Пауза.) Зажмите сигарету между губами. Почувствуйте запах табака во рту и в носу, теперь более сильный, и ощутите соприкосновение сигареты с губами. (Пауза.) Остановитесь на мгновение и сконцентрируйтесь на ощущениях от прикосновения, запаха и вкуса. (Пауза.) Теперь снова выньте сигарету изо рта и медленно опустите руку, держащую сигарету. Почувствуйте, как по мере этого вы расслабляетесь, расслабляетесь все больше и больше. Чем ниже опускается ваша рука с сигаретой, тем расслабленнее и приятнее вы себя чувствуете. Вы кладете сигарету обратно и закрываете пачку. Обратите внимание, как хорошо, расслабленно и приятно вы себя чувствуете. Вы немного отталкиваете пачку сигарет от себя и снова чувствуете себя еще более расслабленным. Почувствуйте, как ощущение благополучия и безмятежности растет внутри вас по мере того, как вы отталкиваете пачку от себя. Хорошо.
Теперь снова возьмите пачку. И когда вы это делаете, почувствуйте ее соприкосновение с рукой, а также возникающий дискомфорт, возможно, где-то внутри желудка [46]. Выньте сигарету, ощутите ее прикосновение между пальцами и почувствуйте дискомфорт и напряжение, растущие в животе. Подносите сигарету ко рту, пока не ощутите запах табака, становясь все неспокойнее, тревожнее и напряженнее. Зажмите сигарету между зубами, чувствуя запах и вкус табака еще сильнее, и по мере этого вам станет действительно неприятно, очень тревожно и напряженно. Снова выньте сигарету изо рта, подержите ее мгновение и почувствуйте, что напряжение и тревога сразу же немного ослабли. Опускайте руку, держащую сигарету, и чувствуйте, как напряжение и тревога еще немного отступили. По мере отдаления сигареты ото рта вы будете чувствовать себя все комфортнее, так как тревога и напряженность начнут постепенно ослабевать. Теперь положите сигарету обратно и закройте пачку. Как только вы сделаете это, вы почувствуете, как расслабление и безмятежность переполняют вас, а напряжение и тревога исчезают. Оттолкните пачку сигарет и почувствуйте ощущение благополучия и комфорта, переполняющее вас и растекающееся по всему телу так, что вы чувствуете себя все более и более приятно, расслабленно и спокойно, действительно хорошо.
Этот процесс повторяется с возрастающим акцентированием на сенсорных и аффективных компонентах. Пациента снова настраивают (пока он находится под гипнозом) на выполнение этих упражнений под самогипнозом, не менее двух раз в день. Затем его инструктируют проделывать это упражнение без гипноза всякий раз, когда ему хочется курить. То есть, когда он чувствует это желание, он должен вынуть сигарету, подержать ее в руках и внимательно отметить все получаемые ощущения, поднести ее ко рту и так далее, до того момента, пока он не оттолкнет пачку, сосредоточившись тем временем на приятных эмоциях, которые испытывает, постепенно отодвигая сигареты. Затем он может, если хочет, покурить, но в следующий раз, почувствовав желание курить, он должен будет сначала повторить упражнение. Естественно, следует сделать сильное внушение, чтобы к концу упражнения in vivo желание курить пропало, то есть, чтобы в этот раз пациент курить уже не захотел.
В конце сеанса пациента просят мысленно перенестись в будущее и представить себя через несколько дней или недель в серии ситуаций, в которых он обычно курил, и обратить внимание на чувство уверенности в себе, в своей новой личности и характере как некурящего. Затем его возвращают на некоторое время в “личное прибежище”, для того чтобы он насладился эмоциями, связанными с ним, снова обращая его внимание на чистоту и свежесть запахов, которыми он будет теперь наслаждаться как некурящий.
Могут быть сделаны дополнительные внушения, относящиеся к преимуществам, которые он получит в результате того, что станет некурящим, таким как “свежесть”, “чистота”, “улучшение здоровья” и так далее, но особенно следует подчеркнуть чувство контролируемости ситуации, самоконтроля и уверенности.
Заметьте, что фразы: “Прекратите курить”, “Бросьте курить” и им подобные никогда не используются. Эти фразы сами по себе, без дополнительного акцентирования, передают чувства потери или депривации, которые большинство людей сполна пережили или ожидают пережить в неудачных попытках бросить курить. Стратегия лечения, которой мы придерживаемся, включает в себя имплицитные (скрытые) внушения о том, что этого ожидать не следует.
Эта стратегия может быть модифицирована в соответствии с тем, решил ли пациент бросить курить в принципе или к определенной дате в ближайшем будущем. Некоторые авторы придерживаются назначения определенного “О-дня” (дня освобождения), в который пациент начнет новую жизнь как некурящий. Другие внушают, что днем отсчета должен стать следующий сеанс с психотерапевтом. Внушение, осуществляемое по поводу прекращения курения, должно быть приспособлено к решениям, принятым пациентом. Наш опыт работы с вышеупомянутыми подходами показывает, что большинство пациентов, которые решили перестать курить по собственному желанию, а не под давлением врачей или родственников, бросают курить либо во время первой беседы, либо в пределах нескольких дней, часто совсем не определяя для себя конкретной даты.
Бросание приятно-удобной привычки многолетней закалки включает в себя не только значительные изменения в образе “Я”, но также некоторую, а иногда и очень существенную, степень депривации. Поэтому для успеха любой стратегии лечения переживание депривации и самоотречения должно перекрываться сопровождающим его чувством удовлетворения и выгодности. Многие авторы, среди которых Кроджер, Красильнек и Холл, отстаивают применение принципов аверсивного научения (посредством создания чувства отвращения) как метода, предпочтительного для курильщиков. Это противоречит основной тенденции современной Британской практики модификации поведения и, кроме того, принципиально неприемлемо для большинства практикующих специалистов, которые считают данный метод отчасти жестоким (связанным с применением наказания) и неудовлетворительным ни по стилю, ни по эффективности. Вероятно, приемлемость аверсивного научения обусловлена культурально. Современные источники по модификации поведения мало доверяют использованию такого подхода для лечения какого бы ни было выученного поведения, и наш собственный опыт показывает, что подобные методы обычно приводят к обратным результатам, так что любые преимущества незначительны или очень недолговечны. Такой подход обычно усиливает стресс от изменения и потому почти всегда приводит к симптомам лишения или замещающему поведению, которое само по себе такое же нездоровое, как и исходное. Дальнейшие исследования, проведенные сторонниками аверсивного метода (например, Kroger, 1977), показывают, что его долгосрочный прогноз несколько ниже, чем у позитивной и вознаграждающей техники, описанной здесь.
Более того, наш подход не вызывает симптомов лишения (даже у закоренелых курильщиков) благодаря внушению того, что курение часто является не зависимостью, а привычкой. Замещающая активность также редка. Иногда за “О-днем” следует период употребления сластей, но, как правило, он недолог.
Принципы, лежащие в основе этого метода, без сомнения, ясны, но, возможно, их стоит раскрыть. Первая фаза упражнения с использованием “личного прибежища” содержит описание аффективной (эмоционально окрашенной) обстановки, с ненаправленной суггестией, касающейся свежести воздуха, запаха цветов и так далее, совсем не связанной на этой фазе с основной целью работы. Это подготавливает почву для более направленного внушения, осуществляемого на последующей стадии и акцентирующего внимание на тех преимуществах, которые приобретает некурящий. Оставляя эту связь несформулированной, мы позволяем образу и сцепленным с ним эмоциям укрепиться, не омрачая их никакими сомнениями, амбивалентностью или сопротивлением со стороны пациента. После того как этот образ утвердится, он может быть вызван в нужный момент. Первая репетиция следующей фазы упражнения (пациент представляет, как он закуривает сигарету) не содержит внушения дискомфорта, напряжения или других отрицательных эмоций, опирается только на внушение увеличивающейся комфортности и расслабленности по мере удаления сигареты от рта, вплоть до полного отторжения. Связь между эмоциональным переживанием и связанными с ним событиями рекомендуется сохранять несформулированной, то есть подчеркивать временную связь, а функциональную — оставлять без внимания.
Цель — выстроить процесс таким образом, чтобы закрепить модель стимул—реакция, как при классическом условном рефлексе, и в то же время избежать любой возможной интерференции с образованием условного рефлекса как на сознательном, так и на бессознательном уровне мыслей и эмоций. Второе и последующие повторения упражнения постепенно развивают как внушение отрицательных эмоций, связанных с приближением сигареты, так и внушение возрастающего комфорта по мере отдаления сигареты и отказа от нее. Оба эти внушения (и комфорта, и дискомфорта) явно никак не связаны с отказом от курения: пациента просят заметить мимоходом, что он становится все более и более напряженным и неспокойным, по мере того как (а не потому, что) подносит сигарету к губам, а также обратить внимание на то, что он ощущает нарастающие расслабление и покой по мере отдаления сигареты от себя, достигая кульминации в чувстве благополучия и способности управлять ситуацией, когда убирает пачку сигарет совсем.
Этот подход находится в остром противоречии с аверсивным методом по нескольким положениям. Во-первых, присоединение эмоций происходит на околопороговом уровне, что в целом эффективнее, чем внушение связи открыто и на полностью осознаваемом уровне. Во-вторых, перспектива тошноты, подступающей рвоты и других особенностей аверсивного метода делает маловероятным то, что пациент согласится и осуществит лечение на практике самостоятельно. В-третьих, если пациент действительно почувствует тошноту от запаха табака или дыма, то есть если лечение окажется эффективным, у него не будет возможности почувствовать, что он справился с привычкой и обрел контроль, поскольку контроль, скорее, был отобран у него. Кроме того, если бы подобное лечение было полностью успешным, пациент смог бы работать, путешествовать или жить только в совершенно незадымленной среде.
Делая ударение только и однозначно на положительных сторонах и преимуществах ощущения расслабленности, беззаботности и покоя, мы автоматически компенсируем депривацию от прекращения курения. Затем это чувство усиливается или укрепляется под гипнозом посредством возвращения в “личное прибежище” и сопровождается более направленным внушением чистоты, свежести и приятного запаха воздуха, теперь уже напрямую связанным с идеей быть некурящим.
Важен язык, используемый в этом процессе. Повторим: никогда не используйте фразу: “Бросайте курить”, из-за того, что она внушает чувство потери и депривации. Наш опыт подсказывает, что пациенты, которые стали некурящими по этому методу, просто не переживают чувства потери и депривации, даже если они выкуривали по восемьдесят сигарет в день на протяжении многих лет. Метод ли гипноза рассеивает или маскирует чувства лишенности или, несмотря на популярную точку зрения, табак не содержит вызывающих привыкание веществ — неясно. Создается впечатление, что появление симптомов лишения зависит от эмоциональной окраски переживания отказа от курения. Если это событие воспринимается как потеря и подчинение, то подобные симптомы возникают, а если общую атмосферу создают расслабление, покой, чувство контроля над ситуацией или удовлетворение, то — нет. Можно утверждать, что чувства избавления и контроля над ситуацией эмпирически несовместимы с чувствами зависимости и нужды и что, если первые достаточно сильны, то они уничтожат последние.
Этот же подход может быть применен для других навязчивых или привычных действий, особенно тех, которые способствуют снижению напряжения или самоуспокоению. Например, обкусывание ногтей и выдергивание волос часто оказывается связанным с этими чувствами, то есть обычно эти действия возникают, когда пациент переживает либо тревогу, либо упадок настроения. Кроме того, самостимулирующие виды поведения (включая, конечно, курение) могут повлечь за собой последующие нежелательные реакции. Если они ярко выражены, то программу можно скорректировать так, чтобы самовозбуждение или удовлетворение потребности в стимуляции реализовывалось более приемлемым и удовлетворительным способом — посредством использования образов-представлений и ощущений, вызываемых гипнозом.
В некоторых случаях привычного поведения мы считаем полезным добавить суггестию кратковременного оцепенения или обездвиживания конечности, занятой в поведении-мишени, в тот момент, когда происходит релевантное действие. Например, при выдергивании волос мы углубляемся в некоторые детали движений, приводящих к этим действиям. Мы внушаем, что рука, обычно используемая для выдергивания волос, приближается к голове, затем большой и указательный пальцы выбирают один или несколько волосков (это распространенный вариант, хотя иногда на палец накручивается небольшая прядь волос). Пальцы готовятся выдернуть волоски. В этот момент производится внушение моментального оцепенения, для того чтобы на некоторое время вызвать ощущение неподвижности руки. Она остается в таком состоянии несколько мгновений, а затем пальцы разжимаются, выпуская волосы, и рука снова расслабляется и опускается вниз с сопутствующими чувствами снижения напряжения, покоя и т. д. Эта процедура проводится очень медленно: образ-представление осуществления действия как в замедленной съемке делает каждый шаг процесса ясно осознаваемым.
С соответствующими модификациями такая программа может применяться фактически к любому привычному или навязчивому поведению, однако нужно помнить о том, что только “пустые привычки” могут быть успешно вылечены таким образом.
Для того чтобы успешно устранить привычные или навязчивые образы действий, которые возникают из-за неразрешенных и неосознаваемых конфликтов и тревог или отражают их, необходимо выявить и разрешить лежащие в их основе причины.
Нарушение нормального и привычного поведения, например утрата контроля над мочевым пузырем и кишечником, требует несколько отличных методов лечения. Такие состояния сравнительно редко встречаются у взрослых, не имеющих органических или значительных психических патологий, за исключением, возможно, людей пожилого возраста. У детей ночные энурезы (недержание мочи) как первичные, так и вторичные встречаются часто. Дневные энурезы, хотя менее обычны, также случаются довольно часто. Лечение детского недержания обсуждается в главе 11. При лечении взрослых эффективным является комплекс мер по усилению контролируемости сфинктера и ощущений, исходящих от мочевого пузыря и прямой кишки, а также по эго-укреплению и снижению тревоги.
Основными составляющими программы по восстановлению нарушенной или утраченной привычки, так же как и по прекращению приобретенных нежелательных привычек, являются, с одной стороны, обретение чувства покоя и контроля над ситуацией при достижении желаемого результата, а с другой стороны, более сознательный подход к выбору типа поведения.
У некоторых пациентов, страдающих недержанием мочи, ощущения, которые в норме сигнализируют о потребности опорожнить мочевой пузырь, блокированы или ослаблены и потому не могут ни усилить контроль над сфинктером, ни способствовать принятию соответствующих мер. Другие, однако, ощущают недержание, так же как и срочность, и частоту мочеиспускания, обычно связанные с высоким уровнем тревоги относительно доступности уборной. Последняя группа, чье недержание, как правило, вторично по отношению к этим симптомам, обычно страдает от скрытых невротических процессов, то есть проблема с мочеиспусканием является смещенным симптомом, и довольно быстро обнаруживается невротическое течение — более сложное, чем можно предположить по жалобам пациента. Эта группа больше нуждается в лечении расстройства, лежащего в основе, чем в симптоматическом лечении.
Первый шаг в лечении таких пациентов, для которых симптоматический подход кажется верным, — удостовериться, что пациент имеет достаточные знания о соответствующей анатомии и физиологических механизмах, особенно об участвующих в процессе сенсорных и моторных нервах. Естественно, не нужно требовать уровня знаний для сдачи экзамена по нейроанатомии. Ганс Айзенк (Hans Eysenck, в неопубликованной работе 1960-х годов) сообщает о лечении дневного энуреза у танцовщицы.
Он снабдил ее постоянным катетером, связанным с манометром, за которым та регулярно следила, в остальном придерживаясь обычного образа жизни. Эта процедура проводилась для того, чтобы пациентка смогла развить утраченную ею чувствительность к сенсорным стимулам, связанным с различными уровнями гидростатического давления в ее мочевом пузыре. Такая сенсорная тренировка может быть усилена, если заставить пациента откладывать мочеиспускание (или дефекацию в случае с трудностями контроля над кишечником) на все более длительные периоды для повышения чувствительности мочевого пузыря или кишечника и одновременно упражнять сознательный контроль за сфинктерами.
Кажется, что увеличение концентрации (одна из характеристик гипнотического состояния) довольно значительно содействует усилению эффекта от таких упражнений. Нормальные непроизвольные нервные процессы могут быть взяты под контроль как в сознательном состоянии, так и в состоянии гипноза, однако любая программа упражнений такого рода может быть более эффективно проведена именно под гипнозом. Нижеследующая стратегия лечения может быть использована с изменениями, в которых нуждается пациент.
Пациента просят представить схему мочевого пузыря и его нервных окончаний, которые передают ощущения. Он должен вообразить, как мочевой пузырь наполняется, нервные окончания стимулируются и посылают сигналы по своим волокнам по позвоночнику к мозгу, возможно, в виде маленьких огоньков света, движущихся вдоль волокон. Когда эти сигналы достигают мозга, результат может быть представлен в виде вспышек, которые составляют неотъемлемую часть игр “Космические захватчики”. Эта реакция, в свою очередь, запускает следующие, сходным образом представленные сигналы, которые распространяются по мозгу, демонстрируя нарастающее осознание этих ощущений и запуск сигналов по эфферентным нервам, контролирующим сфинктеры. Как только эти сигналы достигают своей цели в мышцах сфинктера, они приводят к следующей маленькой вспышке света, так как мышцы сфинктера получили сигнал и отвечают нарастающим напряжением. По мере наполнения мочевого пузыря сигналы становятся все более частыми и как следствие мышцы сфинктера сокращаются все сильнее.
В качестве альтернативной или добавочной стратегии можно предложить наличие переключателей в спинном мозге, которые могут прервать движение импульса по этим эфферентным волокнам, опосредуя открытие сфинктера путем расслабления мышц. Таким образом, акт опорожнения блокируется до тех пор, пока пациент не решит сделать это посредством “переключения” эфферентных волокон обратно. В то же время эфферентные импульсы, принимающие участие в процессе сокращения мышц сфинктера, остаются активными по отношению к сигналам наполненности.
Такой подход используется как на сеансе гипноза, так и на сеансах самогипноза. Затем пациента просят потренироваться в откладывании мочеиспускания и в его прерывании in vivo для усиления чувства произвольного контроля и ощущения.
Такие образы-представления могут показаться в какой-то мере упрощенными или даже надуманными, но обычно они дают пациенту чувство облегчения от получения абстрактного “рычага управления” происходящим. Этот способ — размышление над своей проблемой без оценочных суждений — легкодоступен в применении.
Проблемы со сном могут встречаться как сами по себе, так и в качестве побочного эффекта, связанного с другими трудностями. В этом смысле полезно сходство между гипнозом и релаксацией с отстраненностью, прямо предшествующей нормальному сну. Однако первое, что нужно уловить, — это чувства пациента по поводу своей проблемы. Обычно считается, что без нормального сна человек сильно ослабевает и его организм разрушается, возможно, как физически, так и духовно. Тревога, переживаемая страдающим бессонницей человеком, вращается вокруг этого: отчаянное желание уснуть и ужас от того, что сон не приходит. Конечно, почти каждый может успешно существовать, очень мало находясь в состоянии сна, и большинство людей имеют такой опыт: например, после вечеринок хорошее самочувствие сохраняется, несмотря на усталость. Страх и беспокойство, которые сопровождают бессонницу, в целом связаны с обычно неосознаваемыми чувствами обиды, гнева или тревоги по отношению к причине бессонницы, а не с недостатком сна как такового. Конечно, это не относится к тяжелой и длительной депривации сна, например в такой ситуации, когда приходится не спать много ночей подряд из-за того, что ребенок заболел и требует внимания [47].
Однако страх не заснуть является одним из принципиальных факторов, питающих бессонницу, поэтому внушение производится именно в этом направлении. Пациента просят вспомнить, как он веселился на празднике всю ночь напролет или о других счастливых событиях, когда он не спал, но впоследствии чувствовал себя хорошо и был счастлив.
Обычно пациент признает тот факт, что он усиливает свою бессонницу тревогой из-за того, что не сможет заснуть.
Бессонница часто олицетворяет страх пациента, касающийся смерти, а также другие страхи и связанные с ними невротические фантазии, которые психотерапевту необходимо изучить, перед тем как начать действовать (см. сценарий 6.2).
Сценарий 6.2. Избавление от бессонницы
(Гипнотизация и погружение уже проведены. Пациент отправляется в “личное прибежище ”, а затем применяется какой-нибудь ранее оговоренный образ, снимающий напряжение.)
Скоро вы ненадолго заснете. Но сначала мне бы хотелось, чтобы вы представили, как легкий туман опускается на ваше “личное прибежище”, так что постепенно все скрывается в тумане. Туман становится плотнее, но он все еще остается теплым и приятным. Туман становится все плотнее и плотнее, и вот вы уже не можете увидеть ничего, кроме нежного теплого тумана. Вы также чувствуете, как различные мысли, воспоминания и чувства, которые попадают в поле вашего внимания и исчезают, по мере того как вы продолжаете слушать мой голос, становятся все менее и менее ясными. Все они становятся туманными и смутными. В вашей голове появляется множество мыслей, но они просто плывут мимо вашего внимания. Почувствуйте, как со временем они становятся все более и более туманными, расплывчатыми и смутными. Возможно, вам покажется, будто мой голос все дальше и дальше удаляется от вас и делается менее и менее отчетливым. Скоро вы почувствуете, как погружаетесь в естественный, спокойный сон, и, по мере того как вы погружаетесь, мой голос, то, что я говорю, и все остальное, что может прийти в вашу голову, начинает казаться смутным, туманным, неясным и далеким. Вы медленно и спокойно погружаетесь в глубокий здоровый сон. Вы немного поспите, а затем, даже сквозь глубокий сон, услышите мой голос, произносящий ваше имя. Когда вы услышите, что я произношу ваше имя, вы выйдете из сна и ненадолго вернетесь в состояние транса. Вы погружаетесь в сон, в сон. Пусть все станет расплывчатым, смутным и далеким по мере погружения в сон. Погружайтесь в сон... Спите... Спите.
(Определите момент понижения голоса по изменению дыхания пациента в соответствии с моделью дыхания во сне, а затем проведите две или три минуты в тишине. Потом произнесите имя пациента ясно и немного громче, чем вы говорили до этого.)
Хорошо. Начиная с этого времени, вы сможете погружаться в сон тогда, когда захотите. Когда вы будете готовы ко сну, вы будете входить в состояние транса, а затем отправляться в свое “личное прибежище”. Позвольте себе освободиться от напряжения, тревоги и волнения, и, когда вы почувствуете себя совершенно спокойным и ненапряженным, пусть “личное прибежище” постепенно наполнится туманом и исчезнет, так чтобы вы могли спокойно и естественно погрузиться в сон. Вы сможете проспать столько, сколько нужно, и если вы проснетесь ночью, то сможете вернуться к нормальному сну, повторив это упражнение.
Таким образом можно заставить пациента погружаться в нормальный сон в течение сеанса. Если это происходит, то внушение сна, следующее за самогипнозом и образом-представлением, символизирует собой рассеивание и постепенную потерю внимания. Оно может быть использовано или в соответствии со сценарием 6.2, или любым образом, подходящим для данного пациента. Часто бывает полезна магнитофонная запись гипнотизации, проводимой психотерапевтом и оканчивающейся внушением сна. Правильным будет включить в запись внушения, учитывающие рабочие характеристики магнитофона, которым будет пользоваться пациент. Если это магнитофон, самостоятельно отключающийся по окончании записи, то производимый им шум может либо игнорироваться во сне, либо служить сигналом к началу сна. Если магнитофон нужно выключить, то это действие включается во внушение как непосредственная прелюдия сна, например посредством представления, что, выключая магнитофон, пациент выключает также сам день.
Расстройства питания иногда относят к категории расстройств, связанных с привычкой, но чаще они случаются по другим причинам. Например, и анорексия, и булимия содержат значительный компонент привычки, но они неизменно являются симптомами более глубокого и сложного невротического процесса и должны лечиться соответственно. Программы модификации поведения при анорексии (неврозе, связанном с потерей аппетита) бывают достаточно успешными, но частота рецидивов высока, и пациенты, страдающие этим заболеванием, к сожалению, плохо сотрудничают с лечащим врачом. Даже когда пациенты искренне настроены на лечение и личностные изменения, они находят способы прекращения программы лечения. То же справедливо и для больных булимией. При слабом и неполном сотрудничестве техники гипноза приносят мало пользы. В комплексе с фармакологическим лечением и жесткими бихевиоральными методами гипноз может оказать некоторую помощь, в основном по содействию пациенту в совладании с дистрессом и напряжением. Когда при подобных заболеваниях применяется динамическая психотерапия, гипноз может быть очень полезным в раскрытии подавленного поведения, но техники, разработанные для совладания с привычкой, если и имеют ценность, то очень небольшую.
Глава 7. Соматические и психосоматические расстройства
В настоящее время полностью признано, что психологические факторы двояким образом взаимосвязаны со всеми соматическими заболеваниями и расстройствами. Физическое страдание порождает определенные эмоциональные и поведенческие реакции, а те, в свою очередь, вносят лепту в развитие болезненного состояния. Верно и обратное: все психологические расстройства и проблемы протекают с участием физических процессов и могут переходить в соматические расстройства. Трудно установить, входят ли психологические особенности в число последствий соматических заболеваний и травм, или в основе соматических страданий лежат психологические стрессы, которые играют решающую роль в этиологии и развитии физически проявляющихся нарушений. Термин “психосоматическое” следует применять в определенной степени ко всем состояниям — при физических, эмоциональных, поведенческих нарушениях или любой их комбинации, — поскольку тело и психика являются сложно взаимосвязанными частями единого целого организма.
Некоторые современные течения в медицине, обычно называемые “холистическими”, придают особое значение такому интегративному подходу, и все чаще ученые признают, что одного лечения тела недостаточно при терапии соматических расстройств. Другими словами, если пренебрегать рассмотрением пациента как целостного существа, то воздействие психологических процессов может уменьшить или свести на нет эффективность выполняемого физического лечения, а иногда даже продлить болезнь и утяжелить ее последствия. Сходным образом в психотерапевтической практике эффективность психологических методов лечения может снизиться, а заболевание — продлиться или вовсе не поддаться лечению, если физическое состояние пациента и физические условия его жизни останутся такими, что либо будет поддерживаться уровень общего стресса, оказывающего на данного человека патогенное воздействие, либо не изменятся определенные стрессовые ситуации. Необходимо также учитывать и влияние социального окружения.
Гипнотические техники могут использоваться для коррекции и лечения расстройств, находящихся в любой точке физико-психологического континуума. В этой главе сначала рассматриваются состояния преимущественно физического происхождения и природы, затем обсуждается роль гипнотических техник в лечении повреждений в результате несчастных случаев и дается описание этих техник. О состояниях, первопричинами которых являются, по-видимому, психологические и психосоциальные факторы, речь пойдет несколько позднее. Будет дано описание использования гипнотических техник для уменьшения боли, дискомфорта и страдания, вызванных медицинскими или хирургическими процедурами. Более подробное описание того, как гипноз применяется для контроля над болью, можно найти в главе 9.
Реакция человека на возникновение травмы или болезни мешает ему получать удовольствие от жизни и осуществлять обычную деятельность. Она зависит от основной структуры его личности, социальной ситуации, систем поддержки и т. д. В лучшем случае человек оказывается способным сохранять спокойствие при таком событии. Он принимает происходящее как временное неудобство и беспокойство и не воспринимает болезнь или повреждение от несчастного случая как нечто, отражающееся на его роли, статусе, должностных обязанностях и самооценке. Такой человек искренне настроен на восстановление трудоспособности. Он использует предлагаемые способы терапии, сотрудничая с теми, кто его лечит, и не пытаясь саботировать их деятельность. Его твердое решение выздороветь и продолжить нормальную жизнь способствует лечению. Можно считать, что его решимость выздороветь больше обеспечивает выздоровление, чем все лекарства.
Примером противоположной реакции является покорность, с которой пациент отвечает на заболевание или травму. Он принимает болезнь как нечто должное и поэтому саботирует предложенное лечение, переставая сотрудничать явно или неявно (часто не осознавая причины своих действий), но и его формальное сотрудничество не приводит к успеху. Его отчаяние препятствует выздоровлению. Сходным образом пациент, который считает, что беспомощность из-за болезни или несчастного случая наносит сильный удар по его роли и статусу, пациент, у которого самооценка и чувство собственного достоинства уменьшаются или сводятся к нулю, реагирует так, будто хочет продлить свою болезнь, обычно с помощью большего или меньшего саботажа предпринимаемого лечения, и в то же время демонстрирует когнитивную, эмоциональную и поведенческую регрессию.
Подобный вариант представляет собой пациент, которому гордость или нестабильность положения не позволяет осознать тот факт, что он болен. Ради полного выздоровления и сохранения здоровья он нуждается в том, чтобы оставить на некоторое время обычную жизнь и посвятить себя лечению и отдыху.
Может возникнуть впечатление, что реакции многих подростков на серьезное заболевание или травму относятся ко второму типу и многие из внешних особенностей могут казаться очень схожими. Однако в юности нарушение или вмешательство в целостность организма, как правило, гораздо сильнее действует на уверенность человека в своей идентичности. Обычно появляются регрессия и пассивная покорность — иногда как временное состояние, а порой и в более тяжелой форме, но, тем не менее, с несколько лучшим прогнозом, чем когда такая реакция возникает у взрослого. Эта регрессивная и неадаптивная реакция нуждается в сочувственном и конструктивном отношении — только так можно мобилизовать потенциальные возможности пациента выздороветь и адаптироваться заново. Такое отношение включает в себя уверенное и проницательное управление обычно хорошо скрываемой и часто совершенно неосознаваемой личностной интерпретацией пациентом значимости болезни или травмы и применяемых лечебных мер и процедур. Регрессировавшее эго-состояние подростка в этой ситуации можно очень успешно нормализовать и успокоить с помощью гипнотерапии, особенно используя метафоры и возрастную прогрессию.
Пациента-подростка, введенного в транс, можно попросить мысленно представить себе картину, относящуюся к более раннему периоду жизни, когда он был напуган, болен, ранен и страдал, а затем, вслед за выздоровлением, ощутил комфорт и успокоение. Связь с текущей ситуацией не акцентируется. Другой вариант — спроецировать причиняющие страдания чувства на воображаемого и более юного ребенка, которого пациент затем успокоит и утешит, вновь без какого-либо явного упоминания о себе и о своей теперешней ситуации.
Можно утверждать, что психотерапевтические дополнения к лечению, включая применение гипноза, будут полезны даже для пациента, чье твердое желание выздороветь делает подобного рода вмешательство вроде бы излишним. На самом поверхностном уровне гипнотические техники позволят ему (если он достаточно чувствителен к гипнозу) уменьшить дискомфорт и боль, вызванные его состоянием и связанные с необходимыми процедурами. Возросший комфорт, в свою очередь, улучшит его реакцию на лечение, принося при этом существенную пользу его благополучию. На более глубоком уровне подкрепление или поддержка “стремления к здоровью”, в дополнение к осознанной решимости пациента поправиться, будет активно способствовать мобилизации естественных ресурсов его организма и эффективности лечения, например увеличению притока крови к сломанной конечности или уменьшению отека при повреждениях позвоночника с помощью подходящих гипнотических стратегий.
Регрессия (возвращение к более ранним формам организации психики с когнитивной, эмоциональной и поведенческой точки зрения) — это распространенная, даже обычная, реакция на болезнь или случайную травму. Чем тяжелее состояние, тем беспомощнее становится пациент (как фактически, так и в своем собственном восприятии), и, следовательно, тем больше он чувствует себя зависимым от тех, кто ответствен за его лечение. Эта регрессия предрасполагает большинство пациентов к восприятию гипнотических внушений. Можно было бы ожидать, что пациент, получивший тяжелое повреждение и испытывающий сильную боль и страх, будет не склонен или неспособен (или и то и другое) внимательно воспринять гипнотическую индукцию. На самом деле в такой момент пациенты более охотно отвечают на уверенную, успокаивающую и настойчивую (даже авторитетную) индукцию и проявляют больший “гипнотический талант”, чем когда находятся в менее тревожном состоянии. Эта информация может быть полезна для служб спасения, а также для тех, кому приходится оказывать первую медицинскую помощь непосредственно на месте происшествия.
Именно в тех случаях, когда спонтанная реакция на болезнь направлена против лечения, гипнотерапию можно применять с наибольшей пользой. Первоначально усилия могут быть направлены на изменение патологических и патогенных установок пациента с помощью усиления Эго. Затем эти усилия можно приложить в общетерапевтическом направлении, по существу не зависящем от заболевания, чтобы обнаружить и разрешить интропунктивные тенденции, внушающие отчаяние, и энтропийные — “влечение к смерти”. В этом случае терапия сосредоточена на выяснении неосознанного значения болезни и той роли, которую она играет в воображении пациента, а также в урегулировании его жизненной ситуации и в значимых взаимоотношениях. Это справедливо для подростков, чья потребность в помощи для восстановления и поддержания ощущения личностной и телесной целостности, так же как и потребность в утешении и поддержке регрессировавшего Эго, особенно велика.
Состояния после хирургического вмешательства
Случаи управления психологическими аспектами заболевания в общей хирургии подробно описаны. Каплан (Caplan, 1964) сообщает о результатах исследований влияния основательной когнитивной подготовки и систематической десенсибилизации на пациентов при хирургическом вмешательстве и выздоровлении после него. Он отмечает, что чем больше пациент понимает сущность вмешательства и знает об ощущениях, которые за ним последуют, тем менее выражено его эмоциональное расстройство, тем быстрее происходит послеоперационное восстановление и тем менее проявляется потребность в успокоении, и особенно в обезболивающих препаратах. Подготовительные сеансы, проводимые с пациентами в ходе некоторых исследований, включали в себя использование очень ярких образов, причем пациенту в красочных деталях описывалось не только то, что с ним будут делать, но и то, какие ощущения он будет испытывать после операции. Никакой явный гипноз не использовался, хотя техники были аналогичны десенсибилизации при гипнозе (за исключением того, что не выполнялась индукция).
Управление болью
Говоря об управлении болью при помощи гипнотических методов, важно предостеречь о том, что при вызове гипнотической анестезии или анальгезии симптом или боль, на которые направлено лечение, никогда не следует полностью исключать из сознания. Во-первых, пациент должен быть способен сообщать о любых изменениях в своем субъективном переживании боли, поскольку такие изменения могут быть единственным показателем ухудшения состояния, требующего хирургического или медикаментозного воздействия. Во-вторых, неудачная попытка достижения анестезии и анальгезии, если именно в них заключается специальная цель или ожидание пациента, подорвет его доверие к процедуре или к терапевту и лишит облегчения, которое он мог бы получить.
В пределах, установленных исходя из безопасности пациента и его способности использовать гипноз, неудобство и боль можно уменьшить, а страдание, тревогу, опасения и даже отчаяние в сочетании с регрессией и ее проявлениями в виде требовательности, капризности и поведения, ненаправленного на сотрудничество, — смягчить.
Техники и стратегии уменьшения боли подробно рассматриваются в главе 9. Управление эмоциональными компонентами физического заболевания и послеоперационных состояний зависит от трех основных аспектов: уменьшения тревоги, подавленности и отчаяния; “возрастной прогрессии”, то есть воображаемой проекции в будущее, в котором пациент мысленно представляет себе свое постепенное выздоровление (в пределах реальности, определяемой болезнью и физическими повреждениями) и возвращение к обычной жизни; усиление Эго с целью противостояния регрессивным реакциям, которые пациент может переживать или проявлять. Сценарий 7.1 включает в себя все эти компоненты.
Сценарий 7.1. Возрастная прогрессия (личное прибежище)
(Индукция и погружение выполнены. Ясно, что определенные образы зависят от того, что уже было выяснено у пациента; данный сценарий предлагается только как пример.)
Сейчас я хочу, чтобы у вас возник образ вашего особенного “личного прибежища”. Пусть эта картина постепенно возникает перед вашим мысленным взором, пока вы не обнаружите, что сидите около того ручья, бегущего между деревьями, о котором вы мне рассказывали. Облокотитесь о ствол дерева и почувствуйте спиной неровность его коры. Тут и там в лесу раздается тихое пение птиц. Солнце освещает траву и дикие цветы, разбрасывает блики по воде. Чувствуется слабый запах прошлогодней листвы и молодых побегов. Вы слышите шум ветра в верхушках деревьев, редкое поскрипывание веток и журчание ручья. Временами до вас доносятся резкий крик сойки и зов кукушки. Вокруг очень спокойно. Может быть, если вы будете вести себя тихо и сохранять неподвижность, то увидите на другой стороне ручья белку или кролика. (Пауза.)
Почувствуйте тишину. Впитайте ее, и, как только вы вберете в себя тишину и красоту этого места, вы почувствуете, как напряжение и тревога, страхи и смятение, все переживания последних нескольких дней успокаиваются, уходят от вас далеко-далеко. Ощутите, что освобождаетесь и расслабляетесь; все плохие чувства исчезают, и вы все больше и больше ощущаете, что едины с деревом, ручьем, солнечным светом и спокойствием этого места. Пусть все стрессы и напряжение, которые вы накопили, покинут вас и испарятся. Почувствуйте, что становитесь все более и более умиротворенным и успокоенным телом и душой, когда впитываете приятные ощущения. Постепенно вы начинаете чувствовать себя так же, как и в те дни, когда часто приходили и сидели около своего ручья, совершенно спокойно и умиротворенно. (Сделайте небольшую паузу и, прежде чем приступать к следующей фазе, спросите пациента, достиг ли он необходимой степени спокойствия.)
Пусть теперь эта картина исчезнет из ваших мыслей, но ощущение мира и счастья останется с вами. Продолжайте чувствовать себя так же, как всегда у своего ручья: умиротворенным и спокойным. (Пауза.) Теперь представьте, что вы отправляетесь в будущее и движетесь сквозь время. Перенеситесь вперед на четыре недели, на четыре недели вперед от настоящего момента. Вы выписались из больницы и уже несколько дней дома. Вы сидите дома, возможно в саду или в гостиной. Все страдания и беспокойство теперь позади, и вы можете вспомнить об этом, если хотите. Почувствуйте, насколько вам лучше сейчас, когда все закончилось, и вы все больше и больше выздоравливаете. Обратите внимание, каким довольным и расслабленным вы себя ощущаете, когда все уже закончилось; как приятно вернуться домой и постепенно начать вливаться в обычное течение жизни. Вы смотрите в будущее и думаете о том, чем вы займетесь, как только окончательно выздоровеете. (Далее развивайте свою мысль относительно тех видов деятельности и ситуаций, которые были отмечены в ходе предшествующей беседы с пациентом.)
Теперь пусть эта картина тоже исчезнет из ваших мыслей. Сейчас вы расслаблены и спокойны, вы планируете вернуться к своей обычной жизни и ощущаете уверенность и спокойствие. Чувствуйте по-прежнему спокойствие и мир своего особенного “личного прибежища”. Каждый день, начав заниматься самовнушением и наслаждаться своим “личным прибежищем”, вы снова будете освобождаться от любых стрессов и напряжений и чувствовать себя расслабленно и умиротворенно, ожидая полного выздоровления и всех тех занятий, к которым вы приступите, уверенный и расслабленный, довольный и спокойный.
Дальнейшее усиление Эго можно дополнить подходящими для данного пациента переживаниями, состоянием, фоном и т. д.
С помощью гипноза можно значительно изменить реакции на послеоперационные состояния, особенно те, которые включают увечье (мастэктомия, илеостомия, ампутация конечности и т. п.). Воздействие такого увечья на самооценку пациента может иметь глубокие последствия, отражающиеся на его будущей жизни, общей адаптации и взаимоотношениях. Посредством гипноза можно легко достичь освобождения от горя, гнева, возмущения и других регрессивных чувств, тем более что проявление или даже признание таких чувств может вступать в противоречие с осознанной решимостью пациента поддержать видимость зрелого отношения. Кроме того, эти чувства слишком пугают, чтобы иметь доступ в сознание. Под гипнозом такие защитные стратегии можно обойти, выявить и изучить скрытые реакции пациента и окончательно освободиться от них. Усиление Эго затем поможет восстановить самооценку, уверенность и оптимистическое отношение к будущему.
Повреждения при несчастных случаях
Во всех руководствах по применению гипноза при лечении зубов приводится много свидетельств того, что простое пребывание в трансе, без каких-либо дополнительных внушений или техник, уменьшает кровотечение после удаления зуба. Никакого удачного объяснения этого феномена не предлагается. Тем не менее эту реакцию на гипнотическую индукцию можно использовать в любой ситуации, когда желателен контроль над кровотечением. Естественно, при случайных повреждениях — механических, химических, нанесенных огнем или едкими веществами, — требуется уменьшить боль, и этого можно легко достигнуть. Многие исследования позволяют предположить, что возбуждение, следующее за повреждением, как и фактор регрессии, усиливает восприимчивость к индукции.
Что касается лечения ожогов, то большинство авторов сообщают о существенных преимуществах использования гипноза, особенно во время перевязок. Они отмечают также эффективность гипноза при лечении посттравматической потери аппетита. Неоднократно доказана польза внушения холода в пораженной области. В неопубликованной работе Дабни М. Эвина (Медицинская школа Тулонского университета) описывается случай, когда такое внушение было использовано при тяжелых ожогах кисти руки, предплечья и плеча. Терапевт не знал о повреждении плеча, и его внушения прохлады и комфорта касались только кисти руки и предплечья. В результате эти части тела заживали быстро и успешно, и пересадки кожи не потребовалось, в то время как на плечо, которое изначально было повреждено меньше, потребовалось несколько пересадок, и на нем остались более глубокие рубцы.
Многие эксперименты продемонстрировали появление волдырей, похожих на те, что вызываются ожогами, у непострадавших испытуемых в ответ на внушение контакта с горячим объектом. Утверждалось, что их появление можно уменьшить и пресечь при экспериментальном применении жара (Chaptman; Goodell and Wolff, 1959). Однако клинического применения эти методы пока не получили, хотя сообщения, подобные опубликованным, дают веские основания считать, что это было бы очень ценным нововведением.
Психосоматические состояния. Гипертония
Показания для применения гипнотических техник — это необходимость совладания с состояниями, которые определяются в основном психологическим фактором. Например, хорошо известно, что хроническая гипертония в значительной степени обусловлена хронически повышенным уровнем эмоционального возбуждения, обычно включающим подавленный и сильный гнев со стороны пациента (который может осознавать наличие окружающей его ауры гнева меньше, чем близкие ему люди). Другие распространенные примеры - это астма и кожные заболевания, такие как экзема и псориаз, которые также более очевидны наблюдателю, чем самому пациенту. При таких состояниях расслабление и освобождение от отрицательных эмоций могут продемонстрировать незамедлительные и заметные результаты. Последствия гипнотического вмешательства, особенно если оно поддерживается и усиливается достаточно мотивированными и систематическими упражнениями со стороны пациента, обычно весьма впечатляющи. В случаях, когда эмоциональные состояния и процессы являются мощными детерминантами возникновения, возобновления или усиления симптомов, можно воспользоваться образами психосоматических процессов, чтобы изменить вовлеченные в них физические реакции. Например, при гипертонии можно использовать визуализацию артерий и тот факт, что их жесткость и сужение вызывают повышение внутреннего давления. Пациент должен представить, что артерии смягчаются, становятся более эластичными и позволяют снизиться давлению проходящей через них крови. Эти образы, по всей видимости, устанавливают некоторую степень непосредственного личного контроля над функционированием артерий (см. сценарий 7.2).
Сценарий 7.2. Снятие приступов гипертонии
(Индукция, погружение и снижение тревоги проведены. Пациента можно направить в его “личное прибежище” или просто попросить, чтобы он обратил внимание на внутреннее состояние своего организма.)
Я бы хотел, чтобы вы сейчас отчетливо почувствовали, как струится по вашим жилам кровь. Она поступает из сердца и течет по артериям, подгоняемая биением вашего пульса, по все более мелким сосудам, пока не проходит сквозь крошечные капилляры в тканях вашего тела. Затем она добирается до мелких вен и через них проходит в более крупные сосуды, пока не возвращается обратно в сердце. Ощутите по-настоящему это течение крови, пульсирующей по всему вашему телу и его тканям. Особенно сосредоточьтесь на артериях и обратите внимание, как они пульсируют, сокращаясь, а затем, расширяясь, в то время как кровь проходит по ним. Представьте, что артерии - это трубки, или шланги. Почувствуйте, как эти трубки сокращаются, а затем расширяются в такт пульсу. Обратите внимание, что эти трубки кажутся довольно жесткими, что сокращаются и расширяются они тоже довольно тяжело и что кровь продвигается по ним как будто с неохотой. Теперь представьте, что трубки смягчаются понемногу, постепенно, в то время как вы все больше и больше расслабляетесь, смягчаетесь и успокаиваетесь, так что колебания пульса распространяются по ним легче и спокойнее, стенки каждой трубки становятся мягче и эластичнее, а кровь начинает течь легче и спокойнее, медленнее и свободнее. Ощутите освобождение артерий и тока крови, становящегося все более спокойным и легким, спокойным и легким, и поэтому ваше сердце может биться тише и ровнее, ровнее и спокойнее, спокойнее и легче.
Такие образы можно развивать дальше и излагать подробнее — либо уподобляя их притоку крови и деятельности артериальных стенок, либо пользуясь другими символами, необязательно явными. Например, как только внимание пациента будет привлечено к образу артерий, его можно попросить представить себе горную реку, сначала стремительную и неистовую, а затем — в низовье — замедляющуюся и успокаивающуюся, текущую ровнее и спокойнее. Этим можно воспользоваться как метафорой, не разъясняя предназначения образа.
Было бы превосходно, если бы терапевт контролировал кровяное давление пациента в течение сеанса, чтобы менять образы и производимые внушения в соответствии с постоянно наблюдаемым эффектом. Однако современные средства постоянного контроля либо сопровождаются хирургическим вмешательством, либо зависят от периодического надувания манжета. И хотя эти действия выполняются автоматически, они обычно отвлекают внимание пациента и снижают его способность сохранять расслабленное состояние. Насколько нам известно, литература по использованию автоматического контроля таких стратегий лечения пока еще не опубликована, но исследования на эту тему очень желательны.
Кожные заболевания
Изучение лечения экземы с помощью гипноза находится, по всей видимости, в фазе становления. В литературе До сих пор имеются лишь случайные упоминания о подобной области применения гипнотических техник, хотя клиническое испытание, проведенное с выборкой всего из семи испытуемых, шестеро из которых были маленькими детьми, было описано одним из авторов (Karle, 1985). Дальнейшее исследование проводится в Госпитале для больных детей (Лондон). Джексон и Меррингтон (Burrows, Dennerstein, 1980), так же как и Коллисон (в аналогичной работе), полагают, что при всех кожных заболеваниях желательно применять техники раскрытия, позволяющие выяснить лежащие в их основе психологические стрессы и конфликты.
Версия о подавленном или скрытом аффекте в случае экземы у новорожденного кажется неправдоподобной, но, тем не менее, в основе этого заболевания лежат именно переживания, причиняющие младенцу психологический дискомфорт. То есть состояние кожи, вызывающее крайний физический дискомфорт и страдание, реакции значимых в жизни ребенка взрослых, а также воздействие всех этих факторов на образ “Я” ребенка и его взаимоотношения с другими людьми — все это может способствовать появлению скрытого источника гнева и фрустрации, ответственного за поддержание экземы в дальнейшем. При отсутствии предварительного стресса состояние может улучшиться в процессе созревания, но там, где такого рода стресс существует, выявление этих накопленных и изначально неосознаваемых чувств и освобождение от них, возможно, принесут пользу.
Многие авторы полагают, что визуализация любого переживания, которое облегчает зуд, уменьшает желание чесаться и даже улучшает состояние кожи, вызывает тот же эффект, что и реальное переживание. Например, если погружение в холодную воду облегчает раздражение, то при мысленном представлении такого погружения достигается такой же результат.
Одна пациентка, девушка 18 лет, обнаружила, что солнечные ванны вызывают как улучшение состояния ее кожи, так и облегчение зуда, причиняющего ей страдания. Ее попросили вернуться в состоянии гипноза на ее любимый пляж и полежать там на солнце. Как только она выполнила это, кожа на ее лице заметно изменилась, а краснота, вызываемая гневом, уменьшилась. После завершения сеанса пациентка рассказала, что зуд, который она прежде ощущала в спине, исчез. Спустя неделю она сообщила, что состояние ее кожи улучшилось еще больше благодаря уменьшению раздражающих ощущений. Через какое-то время была произведена проверка по тому же образцу, и теперь эта пациентка, к своему удовольствию, могла позволить себе мыться под душем и купаться, не пользуясь смягчающими средствами. Однако она была не только высоко мотивирована, как большинство подобных пациентов, но и добросовестно и систематически применяла самовнушение.
Лечение экземы с помощью гипноза по этой схеме — с использованием как образов, так и общего расслабления и снижения тревоги — является, по-видимому, самым эффективным способом работы с маленькими детьми. Однако о подобном применении гипноза в отношении взрослых пока еще известно слишком мало, чтобы оценить его значение в данной области. Некоторые исследования отдельных случаев показывают (и это любопытно), что состояния, которые, как известно, связаны с эмоциональными переживаниями, особенно с напряжением, видимо, не особенно привлекают внимание исследователей в области гипнотерапии. Подробное описание схем лечения экземы у детей дается в главе 12.
Освобождение от зуда и привычки чесаться всегда является важной частью умения справляться с такими кожными болезнями, как экзема и псориаз, даже если лечение не сосредоточено явно на физическом состоянии кожи. Такой результат обычно достигается, причем довольно легко: либо пациента обучают вызывать местную анестезию, либо используют визуализацию приносящего облегчение стимула, который затем связывают с прикосновением руки. Например, если пациент выясняет, что прикосновение холодной воды уменьшает зуд и потребность почесываться, то такое прикосновение несколько раз визуализируется в состоянии гипноза, а затем устанавливается связь между ощущением, которое дает холодная вода, и прикосновением руки. При этом пациент сначала представляет себе, что прикладывает руку к чешущейся части тела и чувствует такое же успокоение и облегчение, как и от холодной воды, а потом осуществляет это на практике. Затем ему говорится, что теперь он, как только почувствует появление зуда, должен сразу же закрыть глаза (конечно, если это в данный момент уместно и безопасно) и положить руку на нужную область — тогда он почувствует облегчение и комфорт, точно так же, как в ходе обучения.
Астма
Многие авторы указывают, что гипнотерапия очень подходит для лечения астмы. Обычно выясняется, что каким бы явным ни был аллергенный фактор, в этом заболевании значительную роль играет психологический аспект. Приступы астмы могут быть вызваны близостью искусственного цветка того сорта, который, по мнению пациента, вызывает приступы, конечно в том случае, если пациент считает цветок настоящим. Подобным же образом, если пациенту, страдающему аллергией на травяную пыльцу, неосторожно внушить, что ему следует побродить по летнему лугу, это может немедленно привести к приступу сенной лихорадки или астмы. Астматические эпизоды обычно тесно связаны с жизненными событиями и эмоциональным состоянием пациента в данный момент времени.
При астме рекомендуется соблюдать некоторые меры предосторожности в использовании гипноза. Пока у пациента затрудненное дыхание и он находится в состоянии бронхиального спазма, индуцированное расслабление может угрожать непрерывности дыхания.
Общее расслабление, освобождение от напряжения, выявление скрытых тревог, фрустрации и гнева могут быть очень полезны для уменьшения вероятности и тяжести астматических эпизодов и, в большей или меньшей степени, бронхоспазмов. Кроме того, использование образов, имеющих непосредственное отношение к освобождению бронхов и грудных мышц, может помочь пациенту обрести определенную степень личного контроля над собственным телом, особенно когда он чувствует, что начинается приступ, и может воспользоваться такими образами для профилактики.
Фактически при всех состояниях и переживаниях, связанных с болью, тревогой и напряжением, гипноз может принести пользу, хотя бы за счет облегчения эмоциональных страданий пациента. Во многих случаях тревога или другое отрицательное эмоциональное проявление создает дополнительную помеху улучшению состояния или положительной реакции на лечебное воздействие. Уменьшение и устранение такого эмоционального проявления будет способствовать более быстрому и полному выздоровлению. Если установки, ожидания, чувства и воображение пациента, как показывают некоторые научные отчеты и опыт работы, действительно могут непосредственно влиять на функционирование организма, то можно ожидать существенно больших успехов. Мы считаем доказанным, что эмоциональные состояния и когнитивные процессы влияют на такие проявления деятельности организма, как кровообращение и его распределение, пищеварение, частота сердечных сокращений, кровяное давление и т. д. Следовательно, изменение когнитивных и эмоциональных процессов можно умышленно использовать для того, чтобы влиять на такие процессы в организме, которые уменьшают вред, нанесенный болезнью или травмой, и тем способствовать заживлению и выздоровлению. Такое вмешательство в первую очередь заключается в расслаблении и освобождении от напряжения, а более конкретное — непосредственное или косвенное — внушение, например с помощью метафор, может способствовать ускорению обычного излечения и восстановления.
В настоящее время полностью признано, что психологические факторы двояким образом взаимосвязаны со всеми соматическими заболеваниями и расстройствами. Физическое страдание порождает определенные эмоциональные и поведенческие реакции, а те, в свою очередь, вносят лепту в развитие болезненного состояния. Верно и обратное: все психологические расстройства и проблемы протекают с участием физических процессов и могут переходить в соматические расстройства. Трудно установить, входят ли психологические особенности в число последствий соматических заболеваний и травм, или в основе соматических страданий лежат психологические стрессы, которые играют решающую роль в этиологии и развитии физически проявляющихся нарушений. Термин “психосоматическое” следует применять в определенной степени ко всем состояниям — при физических, эмоциональных, поведенческих нарушениях или любой их комбинации, — поскольку тело и психика являются сложно взаимосвязанными частями единого целого организма.
Некоторые современные течения в медицине, обычно называемые “холистическими”, придают особое значение такому интегративному подходу, и все чаще ученые признают, что одного лечения тела недостаточно при терапии соматических расстройств. Другими словами, если пренебрегать рассмотрением пациента как целостного существа, то воздействие психологических процессов может уменьшить или свести на нет эффективность выполняемого физического лечения, а иногда даже продлить болезнь и утяжелить ее последствия. Сходным образом в психотерапевтической практике эффективность психологических методов лечения может снизиться, а заболевание — продлиться или вовсе не поддаться лечению, если физическое состояние пациента и физические условия его жизни останутся такими, что либо будет поддерживаться уровень общего стресса, оказывающего на данного человека патогенное воздействие, либо не изменятся определенные стрессовые ситуации. Необходимо также учитывать и влияние социального окружения.
Гипнотические техники могут использоваться для коррекции и лечения расстройств, находящихся в любой точке физико-психологического континуума. В этой главе сначала рассматриваются состояния преимущественно физического происхождения и природы, затем обсуждается роль гипнотических техник в лечении повреждений в результате несчастных случаев и дается описание этих техник. О состояниях, первопричинами которых являются, по-видимому, психологические и психосоциальные факторы, речь пойдет несколько позднее. Будет дано описание использования гипнотических техник для уменьшения боли, дискомфорта и страдания, вызванных медицинскими или хирургическими процедурами. Более подробное описание того, как гипноз применяется для контроля над болью, можно найти в главе 9.
Реакция человека на возникновение травмы или болезни мешает ему получать удовольствие от жизни и осуществлять обычную деятельность. Она зависит от основной структуры его личности, социальной ситуации, систем поддержки и т. д. В лучшем случае человек оказывается способным сохранять спокойствие при таком событии. Он принимает происходящее как временное неудобство и беспокойство и не воспринимает болезнь или повреждение от несчастного случая как нечто, отражающееся на его роли, статусе, должностных обязанностях и самооценке. Такой человек искренне настроен на восстановление трудоспособности. Он использует предлагаемые способы терапии, сотрудничая с теми, кто его лечит, и не пытаясь саботировать их деятельность. Его твердое решение выздороветь и продолжить нормальную жизнь способствует лечению. Можно считать, что его решимость выздороветь больше обеспечивает выздоровление, чем все лекарства.
Примером противоположной реакции является покорность, с которой пациент отвечает на заболевание или травму. Он принимает болезнь как нечто должное и поэтому саботирует предложенное лечение, переставая сотрудничать явно или неявно (часто не осознавая причины своих действий), но и его формальное сотрудничество не приводит к успеху. Его отчаяние препятствует выздоровлению. Сходным образом пациент, который считает, что беспомощность из-за болезни или несчастного случая наносит сильный удар по его роли и статусу, пациент, у которого самооценка и чувство собственного достоинства уменьшаются или сводятся к нулю, реагирует так, будто хочет продлить свою болезнь, обычно с помощью большего или меньшего саботажа предпринимаемого лечения, и в то же время демонстрирует когнитивную, эмоциональную и поведенческую регрессию.
Подобный вариант представляет собой пациент, которому гордость или нестабильность положения не позволяет осознать тот факт, что он болен. Ради полного выздоровления и сохранения здоровья он нуждается в том, чтобы оставить на некоторое время обычную жизнь и посвятить себя лечению и отдыху.
Может возникнуть впечатление, что реакции многих подростков на серьезное заболевание или травму относятся ко второму типу и многие из внешних особенностей могут казаться очень схожими. Однако в юности нарушение или вмешательство в целостность организма, как правило, гораздо сильнее действует на уверенность человека в своей идентичности. Обычно появляются регрессия и пассивная покорность — иногда как временное состояние, а порой и в более тяжелой форме, но, тем не менее, с несколько лучшим прогнозом, чем когда такая реакция возникает у взрослого. Эта регрессивная и неадаптивная реакция нуждается в сочувственном и конструктивном отношении — только так можно мобилизовать потенциальные возможности пациента выздороветь и адаптироваться заново. Такое отношение включает в себя уверенное и проницательное управление обычно хорошо скрываемой и часто совершенно неосознаваемой личностной интерпретацией пациентом значимости болезни или травмы и применяемых лечебных мер и процедур. Регрессировавшее эго-состояние подростка в этой ситуации можно очень успешно нормализовать и успокоить с помощью гипнотерапии, особенно используя метафоры и возрастную прогрессию.
Пациента-подростка, введенного в транс, можно попросить мысленно представить себе картину, относящуюся к более раннему периоду жизни, когда он был напуган, болен, ранен и страдал, а затем, вслед за выздоровлением, ощутил комфорт и успокоение. Связь с текущей ситуацией не акцентируется. Другой вариант — спроецировать причиняющие страдания чувства на воображаемого и более юного ребенка, которого пациент затем успокоит и утешит, вновь без какого-либо явного упоминания о себе и о своей теперешней ситуации.
Можно утверждать, что психотерапевтические дополнения к лечению, включая применение гипноза, будут полезны даже для пациента, чье твердое желание выздороветь делает подобного рода вмешательство вроде бы излишним. На самом поверхностном уровне гипнотические техники позволят ему (если он достаточно чувствителен к гипнозу) уменьшить дискомфорт и боль, вызванные его состоянием и связанные с необходимыми процедурами. Возросший комфорт, в свою очередь, улучшит его реакцию на лечение, принося при этом существенную пользу его благополучию. На более глубоком уровне подкрепление или поддержка “стремления к здоровью”, в дополнение к осознанной решимости пациента поправиться, будет активно способствовать мобилизации естественных ресурсов его организма и эффективности лечения, например увеличению притока крови к сломанной конечности или уменьшению отека при повреждениях позвоночника с помощью подходящих гипнотических стратегий.
Регрессия (возвращение к более ранним формам организации психики с когнитивной, эмоциональной и поведенческой точки зрения) — это распространенная, даже обычная, реакция на болезнь или случайную травму. Чем тяжелее состояние, тем беспомощнее становится пациент (как фактически, так и в своем собственном восприятии), и, следовательно, тем больше он чувствует себя зависимым от тех, кто ответствен за его лечение. Эта регрессия предрасполагает большинство пациентов к восприятию гипнотических внушений. Можно было бы ожидать, что пациент, получивший тяжелое повреждение и испытывающий сильную боль и страх, будет не склонен или неспособен (или и то и другое) внимательно воспринять гипнотическую индукцию. На самом деле в такой момент пациенты более охотно отвечают на уверенную, успокаивающую и настойчивую (даже авторитетную) индукцию и проявляют больший “гипнотический талант”, чем когда находятся в менее тревожном состоянии. Эта информация может быть полезна для служб спасения, а также для тех, кому приходится оказывать первую медицинскую помощь непосредственно на месте происшествия.
Именно в тех случаях, когда спонтанная реакция на болезнь направлена против лечения, гипнотерапию можно применять с наибольшей пользой. Первоначально усилия могут быть направлены на изменение патологических и патогенных установок пациента с помощью усиления Эго. Затем эти усилия можно приложить в общетерапевтическом направлении, по существу не зависящем от заболевания, чтобы обнаружить и разрешить интропунктивные тенденции, внушающие отчаяние, и энтропийные — “влечение к смерти”. В этом случае терапия сосредоточена на выяснении неосознанного значения болезни и той роли, которую она играет в воображении пациента, а также в урегулировании его жизненной ситуации и в значимых взаимоотношениях. Это справедливо для подростков, чья потребность в помощи для восстановления и поддержания ощущения личностной и телесной целостности, так же как и потребность в утешении и поддержке регрессировавшего Эго, особенно велика.
Состояния после хирургического вмешательства
Случаи управления психологическими аспектами заболевания в общей хирургии подробно описаны. Каплан (Caplan, 1964) сообщает о результатах исследований влияния основательной когнитивной подготовки и систематической десенсибилизации на пациентов при хирургическом вмешательстве и выздоровлении после него. Он отмечает, что чем больше пациент понимает сущность вмешательства и знает об ощущениях, которые за ним последуют, тем менее выражено его эмоциональное расстройство, тем быстрее происходит послеоперационное восстановление и тем менее проявляется потребность в успокоении, и особенно в обезболивающих препаратах. Подготовительные сеансы, проводимые с пациентами в ходе некоторых исследований, включали в себя использование очень ярких образов, причем пациенту в красочных деталях описывалось не только то, что с ним будут делать, но и то, какие ощущения он будет испытывать после операции. Никакой явный гипноз не использовался, хотя техники были аналогичны десенсибилизации при гипнозе (за исключением того, что не выполнялась индукция).
Управление болью
Говоря об управлении болью при помощи гипнотических методов, важно предостеречь о том, что при вызове гипнотической анестезии или анальгезии симптом или боль, на которые направлено лечение, никогда не следует полностью исключать из сознания. Во-первых, пациент должен быть способен сообщать о любых изменениях в своем субъективном переживании боли, поскольку такие изменения могут быть единственным показателем ухудшения состояния, требующего хирургического или медикаментозного воздействия. Во-вторых, неудачная попытка достижения анестезии и анальгезии, если именно в них заключается специальная цель или ожидание пациента, подорвет его доверие к процедуре или к терапевту и лишит облегчения, которое он мог бы получить.
В пределах, установленных исходя из безопасности пациента и его способности использовать гипноз, неудобство и боль можно уменьшить, а страдание, тревогу, опасения и даже отчаяние в сочетании с регрессией и ее проявлениями в виде требовательности, капризности и поведения, ненаправленного на сотрудничество, — смягчить.
Техники и стратегии уменьшения боли подробно рассматриваются в главе 9. Управление эмоциональными компонентами физического заболевания и послеоперационных состояний зависит от трех основных аспектов: уменьшения тревоги, подавленности и отчаяния; “возрастной прогрессии”, то есть воображаемой проекции в будущее, в котором пациент мысленно представляет себе свое постепенное выздоровление (в пределах реальности, определяемой болезнью и физическими повреждениями) и возвращение к обычной жизни; усиление Эго с целью противостояния регрессивным реакциям, которые пациент может переживать или проявлять. Сценарий 7.1 включает в себя все эти компоненты.
Сценарий 7.1. Возрастная прогрессия (личное прибежище)
(Индукция и погружение выполнены. Ясно, что определенные образы зависят от того, что уже было выяснено у пациента; данный сценарий предлагается только как пример.)
Сейчас я хочу, чтобы у вас возник образ вашего особенного “личного прибежища”. Пусть эта картина постепенно возникает перед вашим мысленным взором, пока вы не обнаружите, что сидите около того ручья, бегущего между деревьями, о котором вы мне рассказывали. Облокотитесь о ствол дерева и почувствуйте спиной неровность его коры. Тут и там в лесу раздается тихое пение птиц. Солнце освещает траву и дикие цветы, разбрасывает блики по воде. Чувствуется слабый запах прошлогодней листвы и молодых побегов. Вы слышите шум ветра в верхушках деревьев, редкое поскрипывание веток и журчание ручья. Временами до вас доносятся резкий крик сойки и зов кукушки. Вокруг очень спокойно. Может быть, если вы будете вести себя тихо и сохранять неподвижность, то увидите на другой стороне ручья белку или кролика. (Пауза.)
Почувствуйте тишину. Впитайте ее, и, как только вы вберете в себя тишину и красоту этого места, вы почувствуете, как напряжение и тревога, страхи и смятение, все переживания последних нескольких дней успокаиваются, уходят от вас далеко-далеко. Ощутите, что освобождаетесь и расслабляетесь; все плохие чувства исчезают, и вы все больше и больше ощущаете, что едины с деревом, ручьем, солнечным светом и спокойствием этого места. Пусть все стрессы и напряжение, которые вы накопили, покинут вас и испарятся. Почувствуйте, что становитесь все более и более умиротворенным и успокоенным телом и душой, когда впитываете приятные ощущения. Постепенно вы начинаете чувствовать себя так же, как и в те дни, когда часто приходили и сидели около своего ручья, совершенно спокойно и умиротворенно. (Сделайте небольшую паузу и, прежде чем приступать к следующей фазе, спросите пациента, достиг ли он необходимой степени спокойствия.)
Пусть теперь эта картина исчезнет из ваших мыслей, но ощущение мира и счастья останется с вами. Продолжайте чувствовать себя так же, как всегда у своего ручья: умиротворенным и спокойным. (Пауза.) Теперь представьте, что вы отправляетесь в будущее и движетесь сквозь время. Перенеситесь вперед на четыре недели, на четыре недели вперед от настоящего момента. Вы выписались из больницы и уже несколько дней дома. Вы сидите дома, возможно в саду или в гостиной. Все страдания и беспокойство теперь позади, и вы можете вспомнить об этом, если хотите. Почувствуйте, насколько вам лучше сейчас, когда все закончилось, и вы все больше и больше выздоравливаете. Обратите внимание, каким довольным и расслабленным вы себя ощущаете, когда все уже закончилось; как приятно вернуться домой и постепенно начать вливаться в обычное течение жизни. Вы смотрите в будущее и думаете о том, чем вы займетесь, как только окончательно выздоровеете. (Далее развивайте свою мысль относительно тех видов деятельности и ситуаций, которые были отмечены в ходе предшествующей беседы с пациентом.)
Теперь пусть эта картина тоже исчезнет из ваших мыслей. Сейчас вы расслаблены и спокойны, вы планируете вернуться к своей обычной жизни и ощущаете уверенность и спокойствие. Чувствуйте по-прежнему спокойствие и мир своего особенного “личного прибежища”. Каждый день, начав заниматься самовнушением и наслаждаться своим “личным прибежищем”, вы снова будете освобождаться от любых стрессов и напряжений и чувствовать себя расслабленно и умиротворенно, ожидая полного выздоровления и всех тех занятий, к которым вы приступите, уверенный и расслабленный, довольный и спокойный.
Дальнейшее усиление Эго можно дополнить подходящими для данного пациента переживаниями, состоянием, фоном и т. д.
С помощью гипноза можно значительно изменить реакции на послеоперационные состояния, особенно те, которые включают увечье (мастэктомия, илеостомия, ампутация конечности и т. п.). Воздействие такого увечья на самооценку пациента может иметь глубокие последствия, отражающиеся на его будущей жизни, общей адаптации и взаимоотношениях. Посредством гипноза можно легко достичь освобождения от горя, гнева, возмущения и других регрессивных чувств, тем более что проявление или даже признание таких чувств может вступать в противоречие с осознанной решимостью пациента поддержать видимость зрелого отношения. Кроме того, эти чувства слишком пугают, чтобы иметь доступ в сознание. Под гипнозом такие защитные стратегии можно обойти, выявить и изучить скрытые реакции пациента и окончательно освободиться от них. Усиление Эго затем поможет восстановить самооценку, уверенность и оптимистическое отношение к будущему.
Повреждения при несчастных случаях
Во всех руководствах по применению гипноза при лечении зубов приводится много свидетельств того, что простое пребывание в трансе, без каких-либо дополнительных внушений или техник, уменьшает кровотечение после удаления зуба. Никакого удачного объяснения этого феномена не предлагается. Тем не менее эту реакцию на гипнотическую индукцию можно использовать в любой ситуации, когда желателен контроль над кровотечением. Естественно, при случайных повреждениях — механических, химических, нанесенных огнем или едкими веществами, — требуется уменьшить боль, и этого можно легко достигнуть. Многие исследования позволяют предположить, что возбуждение, следующее за повреждением, как и фактор регрессии, усиливает восприимчивость к индукции.
Что касается лечения ожогов, то большинство авторов сообщают о существенных преимуществах использования гипноза, особенно во время перевязок. Они отмечают также эффективность гипноза при лечении посттравматической потери аппетита. Неоднократно доказана польза внушения холода в пораженной области. В неопубликованной работе Дабни М. Эвина (Медицинская школа Тулонского университета) описывается случай, когда такое внушение было использовано при тяжелых ожогах кисти руки, предплечья и плеча. Терапевт не знал о повреждении плеча, и его внушения прохлады и комфорта касались только кисти руки и предплечья. В результате эти части тела заживали быстро и успешно, и пересадки кожи не потребовалось, в то время как на плечо, которое изначально было повреждено меньше, потребовалось несколько пересадок, и на нем остались более глубокие рубцы.
Многие эксперименты продемонстрировали появление волдырей, похожих на те, что вызываются ожогами, у непострадавших испытуемых в ответ на внушение контакта с горячим объектом. Утверждалось, что их появление можно уменьшить и пресечь при экспериментальном применении жара (Chaptman; Goodell and Wolff, 1959). Однако клинического применения эти методы пока не получили, хотя сообщения, подобные опубликованным, дают веские основания считать, что это было бы очень ценным нововведением.
Психосоматические состояния. Гипертония
Показания для применения гипнотических техник — это необходимость совладания с состояниями, которые определяются в основном психологическим фактором. Например, хорошо известно, что хроническая гипертония в значительной степени обусловлена хронически повышенным уровнем эмоционального возбуждения, обычно включающим подавленный и сильный гнев со стороны пациента (который может осознавать наличие окружающей его ауры гнева меньше, чем близкие ему люди). Другие распространенные примеры - это астма и кожные заболевания, такие как экзема и псориаз, которые также более очевидны наблюдателю, чем самому пациенту. При таких состояниях расслабление и освобождение от отрицательных эмоций могут продемонстрировать незамедлительные и заметные результаты. Последствия гипнотического вмешательства, особенно если оно поддерживается и усиливается достаточно мотивированными и систематическими упражнениями со стороны пациента, обычно весьма впечатляющи. В случаях, когда эмоциональные состояния и процессы являются мощными детерминантами возникновения, возобновления или усиления симптомов, можно воспользоваться образами психосоматических процессов, чтобы изменить вовлеченные в них физические реакции. Например, при гипертонии можно использовать визуализацию артерий и тот факт, что их жесткость и сужение вызывают повышение внутреннего давления. Пациент должен представить, что артерии смягчаются, становятся более эластичными и позволяют снизиться давлению проходящей через них крови. Эти образы, по всей видимости, устанавливают некоторую степень непосредственного личного контроля над функционированием артерий (см. сценарий 7.2).
Сценарий 7.2. Снятие приступов гипертонии
(Индукция, погружение и снижение тревоги проведены. Пациента можно направить в его “личное прибежище” или просто попросить, чтобы он обратил внимание на внутреннее состояние своего организма.)
Я бы хотел, чтобы вы сейчас отчетливо почувствовали, как струится по вашим жилам кровь. Она поступает из сердца и течет по артериям, подгоняемая биением вашего пульса, по все более мелким сосудам, пока не проходит сквозь крошечные капилляры в тканях вашего тела. Затем она добирается до мелких вен и через них проходит в более крупные сосуды, пока не возвращается обратно в сердце. Ощутите по-настоящему это течение крови, пульсирующей по всему вашему телу и его тканям. Особенно сосредоточьтесь на артериях и обратите внимание, как они пульсируют, сокращаясь, а затем, расширяясь, в то время как кровь проходит по ним. Представьте, что артерии - это трубки, или шланги. Почувствуйте, как эти трубки сокращаются, а затем расширяются в такт пульсу. Обратите внимание, что эти трубки кажутся довольно жесткими, что сокращаются и расширяются они тоже довольно тяжело и что кровь продвигается по ним как будто с неохотой. Теперь представьте, что трубки смягчаются понемногу, постепенно, в то время как вы все больше и больше расслабляетесь, смягчаетесь и успокаиваетесь, так что колебания пульса распространяются по ним легче и спокойнее, стенки каждой трубки становятся мягче и эластичнее, а кровь начинает течь легче и спокойнее, медленнее и свободнее. Ощутите освобождение артерий и тока крови, становящегося все более спокойным и легким, спокойным и легким, и поэтому ваше сердце может биться тише и ровнее, ровнее и спокойнее, спокойнее и легче.
Такие образы можно развивать дальше и излагать подробнее — либо уподобляя их притоку крови и деятельности артериальных стенок, либо пользуясь другими символами, необязательно явными. Например, как только внимание пациента будет привлечено к образу артерий, его можно попросить представить себе горную реку, сначала стремительную и неистовую, а затем — в низовье — замедляющуюся и успокаивающуюся, текущую ровнее и спокойнее. Этим можно воспользоваться как метафорой, не разъясняя предназначения образа.
Было бы превосходно, если бы терапевт контролировал кровяное давление пациента в течение сеанса, чтобы менять образы и производимые внушения в соответствии с постоянно наблюдаемым эффектом. Однако современные средства постоянного контроля либо сопровождаются хирургическим вмешательством, либо зависят от периодического надувания манжета. И хотя эти действия выполняются автоматически, они обычно отвлекают внимание пациента и снижают его способность сохранять расслабленное состояние. Насколько нам известно, литература по использованию автоматического контроля таких стратегий лечения пока еще не опубликована, но исследования на эту тему очень желательны.
Кожные заболевания
Изучение лечения экземы с помощью гипноза находится, по всей видимости, в фазе становления. В литературе До сих пор имеются лишь случайные упоминания о подобной области применения гипнотических техник, хотя клиническое испытание, проведенное с выборкой всего из семи испытуемых, шестеро из которых были маленькими детьми, было описано одним из авторов (Karle, 1985). Дальнейшее исследование проводится в Госпитале для больных детей (Лондон). Джексон и Меррингтон (Burrows, Dennerstein, 1980), так же как и Коллисон (в аналогичной работе), полагают, что при всех кожных заболеваниях желательно применять техники раскрытия, позволяющие выяснить лежащие в их основе психологические стрессы и конфликты.
Версия о подавленном или скрытом аффекте в случае экземы у новорожденного кажется неправдоподобной, но, тем не менее, в основе этого заболевания лежат именно переживания, причиняющие младенцу психологический дискомфорт. То есть состояние кожи, вызывающее крайний физический дискомфорт и страдание, реакции значимых в жизни ребенка взрослых, а также воздействие всех этих факторов на образ “Я” ребенка и его взаимоотношения с другими людьми — все это может способствовать появлению скрытого источника гнева и фрустрации, ответственного за поддержание экземы в дальнейшем. При отсутствии предварительного стресса состояние может улучшиться в процессе созревания, но там, где такого рода стресс существует, выявление этих накопленных и изначально неосознаваемых чувств и освобождение от них, возможно, принесут пользу.
Многие авторы полагают, что визуализация любого переживания, которое облегчает зуд, уменьшает желание чесаться и даже улучшает состояние кожи, вызывает тот же эффект, что и реальное переживание. Например, если погружение в холодную воду облегчает раздражение, то при мысленном представлении такого погружения достигается такой же результат.
Одна пациентка, девушка 18 лет, обнаружила, что солнечные ванны вызывают как улучшение состояния ее кожи, так и облегчение зуда, причиняющего ей страдания. Ее попросили вернуться в состоянии гипноза на ее любимый пляж и полежать там на солнце. Как только она выполнила это, кожа на ее лице заметно изменилась, а краснота, вызываемая гневом, уменьшилась. После завершения сеанса пациентка рассказала, что зуд, который она прежде ощущала в спине, исчез. Спустя неделю она сообщила, что состояние ее кожи улучшилось еще больше благодаря уменьшению раздражающих ощущений. Через какое-то время была произведена проверка по тому же образцу, и теперь эта пациентка, к своему удовольствию, могла позволить себе мыться под душем и купаться, не пользуясь смягчающими средствами. Однако она была не только высоко мотивирована, как большинство подобных пациентов, но и добросовестно и систематически применяла самовнушение.
Лечение экземы с помощью гипноза по этой схеме — с использованием как образов, так и общего расслабления и снижения тревоги — является, по-видимому, самым эффективным способом работы с маленькими детьми. Однако о подобном применении гипноза в отношении взрослых пока еще известно слишком мало, чтобы оценить его значение в данной области. Некоторые исследования отдельных случаев показывают (и это любопытно), что состояния, которые, как известно, связаны с эмоциональными переживаниями, особенно с напряжением, видимо, не особенно привлекают внимание исследователей в области гипнотерапии. Подробное описание схем лечения экземы у детей дается в главе 12.
Освобождение от зуда и привычки чесаться всегда является важной частью умения справляться с такими кожными болезнями, как экзема и псориаз, даже если лечение не сосредоточено явно на физическом состоянии кожи. Такой результат обычно достигается, причем довольно легко: либо пациента обучают вызывать местную анестезию, либо используют визуализацию приносящего облегчение стимула, который затем связывают с прикосновением руки. Например, если пациент выясняет, что прикосновение холодной воды уменьшает зуд и потребность почесываться, то такое прикосновение несколько раз визуализируется в состоянии гипноза, а затем устанавливается связь между ощущением, которое дает холодная вода, и прикосновением руки. При этом пациент сначала представляет себе, что прикладывает руку к чешущейся части тела и чувствует такое же успокоение и облегчение, как и от холодной воды, а потом осуществляет это на практике. Затем ему говорится, что теперь он, как только почувствует появление зуда, должен сразу же закрыть глаза (конечно, если это в данный момент уместно и безопасно) и положить руку на нужную область — тогда он почувствует облегчение и комфорт, точно так же, как в ходе обучения.
Астма
Многие авторы указывают, что гипнотерапия очень подходит для лечения астмы. Обычно выясняется, что каким бы явным ни был аллергенный фактор, в этом заболевании значительную роль играет психологический аспект. Приступы астмы могут быть вызваны близостью искусственного цветка того сорта, который, по мнению пациента, вызывает приступы, конечно в том случае, если пациент считает цветок настоящим. Подобным же образом, если пациенту, страдающему аллергией на травяную пыльцу, неосторожно внушить, что ему следует побродить по летнему лугу, это может немедленно привести к приступу сенной лихорадки или астмы. Астматические эпизоды обычно тесно связаны с жизненными событиями и эмоциональным состоянием пациента в данный момент времени.
При астме рекомендуется соблюдать некоторые меры предосторожности в использовании гипноза. Пока у пациента затрудненное дыхание и он находится в состоянии бронхиального спазма, индуцированное расслабление может угрожать непрерывности дыхания.
Общее расслабление, освобождение от напряжения, выявление скрытых тревог, фрустрации и гнева могут быть очень полезны для уменьшения вероятности и тяжести астматических эпизодов и, в большей или меньшей степени, бронхоспазмов. Кроме того, использование образов, имеющих непосредственное отношение к освобождению бронхов и грудных мышц, может помочь пациенту обрести определенную степень личного контроля над собственным телом, особенно когда он чувствует, что начинается приступ, и может воспользоваться такими образами для профилактики.
Фактически при всех состояниях и переживаниях, связанных с болью, тревогой и напряжением, гипноз может принести пользу, хотя бы за счет облегчения эмоциональных страданий пациента. Во многих случаях тревога или другое отрицательное эмоциональное проявление создает дополнительную помеху улучшению состояния или положительной реакции на лечебное воздействие. Уменьшение и устранение такого эмоционального проявления будет способствовать более быстрому и полному выздоровлению. Если установки, ожидания, чувства и воображение пациента, как показывают некоторые научные отчеты и опыт работы, действительно могут непосредственно влиять на функционирование организма, то можно ожидать существенно больших успехов. Мы считаем доказанным, что эмоциональные состояния и когнитивные процессы влияют на такие проявления деятельности организма, как кровообращение и его распределение, пищеварение, частота сердечных сокращений, кровяное давление и т. д. Следовательно, изменение когнитивных и эмоциональных процессов можно умышленно использовать для того, чтобы влиять на такие процессы в организме, которые уменьшают вред, нанесенный болезнью или травмой, и тем способствовать заживлению и выздоровлению. Такое вмешательство в первую очередь заключается в расслаблении и освобождении от напряжения, а более конкретное — непосредственное или косвенное — внушение, например с помощью метафор, может способствовать ускорению обычного излечения и восстановления.
Глава 8. Тревога
В данной главе представлены стратегии лечения ряда состояний, главной особенностью которых является наличие тревоги. Диапазон, в котором варьируют эти состояния, начинается от умеренной и недифференцированной тревоги и заканчивается тяжелыми фобическими реакциями. Подходы, которые здесь описываются, можно применять для лечения тревоги, которая сопутствует другим состояниям, например депрессии. Однако основным предметом рассмотрения данной главы являются тревожные реакции и состояния как таковые.
Со многими расстройствами можно вполне эффективно справиться на симптоматическом уровне с помощью терапии. Во многом это справедливо и для тревожных состояний, но выясняется, что попытки рассеять только тревогу, пусть и успешные, редко дают стойкий эффект. Практика показывает, что в случае постоянной недифференцированной или эпизодической тревоги, с одной стороны, и фобических реакций на один или более стимулов — с другой, тревога является вторичным нарушением. Следовательно, тревога снижается до удовлетворительного уровня только в том случае, когда симптоматическое ее лечение сопровождается определенной терапией, направленной на восстановление и разрешение процессов, лежащих в ее основе. В связи с этим большинство авторов советуют применять при таких состояниях техники раскрытия. Тревога как симптом нередко коренится в психотравмирующих переживаниях, часто связанных с каким-либо событием, произошедшим в детстве. Возвращение в сознание ранее вытесненного воспоминания о таком событии или подавленного аффекта может дать облегчение. Однако восстановления вытесненной информации, связанной с травмой, зачастую бывает недостаточно, и необходима динамическая или аналитическая “отработка” извлеченного воспоминания, для того чтобы тревожное состояние и симптомы были преодолены. Эти техники относятся к области динамически или аналитически ориентированной психотерапии и рассматриваются в части IV.
Уолпе (Wolpe, 1958) обычно считают отцом бихевиоральной техники, названной “реципрокным торможением”, а принцип, лежащий в основе лечения, известен как систематическое снижение чувствительности (десенсибилизация). Этот принцип базируется на известном факте, что тревога и напряжение не могут существовать рядом с расслаблением и спокойствием духа. Таким образом, если индивид либо непроизвольно, либо в результате внушения входит в тревожное состояние, а затем его вводят в состояние релаксации, тревога уменьшается и даже исчезает совсем. Если этот цикл повторять достаточно часто, то даже биологически обусловленная тревога, возникающая в ответ на исходный стимул, будет погашена.
Данный метод диаметрально противоположен стилю поведения пациентов с фобиями, которые либо заставляют себя терпеть ситуацию и свою реакцию (в надежде, что повторение сведет реакцию на нет), либо просто избегают действия или ситуации, которых боятся. Практика показывает (как можно было бы предугадать), что эти действия их состояний не улучшают, а напротив, даже утяжеляют. Тот, кто отступает, как только тревога усиливается, и получает облегчение с помощью избегания, закрепляет свое состояние, поскольку снижение тревоги действует как позитивное подкрепление акта избегания. В результате фобические стимулы продолжают ассоциироваться с тревогой; следовательно, условная модель реагирования остается неизменной. Ни в одной из этих моделей нет расслабления и освобождения от тревоги, переживаемой в той точке близости к фобическому стимулу, которая вызвала условную реакцию тревоги.
Пациенты с фобиями на самом деле закрепляют и даже усугубляют свое состояние попытками подавить его. Они часто с большим скепсисом подходят к предлагаемому в ходе терапии понятию десенсибилизации, так как не могут осознать разницы между собственными негативными попытками достичь определенной адаптации и предложенной программой лечения.
Техника систематической десенсибилизации очень схожа с той, что используется при подготовке пехоты, когда новобранцев учат владеть штыком. Отвращение обычного человека к тому, чтобы вонзать нож в тело другого, очень сильно, и в процессе общепринятой пехотной подготовки это отвращение преодолевается созданием возбужденного состояния, и особенно пробуждением страха и гнева, для того, чтобы рассеять естественную нерешительность. Военный опыт свидетельствует об эффективности этой методики в подавлении глубоко укоренившейся реакции. В скобках можно было бы заметить, что потери в процессе такой подготовки с точки зрения эмоционального дистресса, вызванного конфликтом между переживаниями новобранцев, весьма значительны.
Если слово становится условным стимулом [48] для возбуждения и атаки, тогда независимо от того, насколько солдат по натуре миролюбив, он будет побужден к агрессивному действию. Подобным же образом, если условный стимул связан с релаксацией, он будет вызывать эту реакцию, несмотря на степень напряжения человека в этот момент. Если снижение тревоги и возбуждения временно, то повторения условного стимула или “ключевого слова” через соответствующие промежутки времени будет достаточно для того, чтобы удержать тревогу на управляемом уровне, и такие повторения постепенно будут вести к устранению тревоги. В процессе систематической десенсибилизации цикл “тревожное возбуждение —> ключевое слово —>расслабление —> тревожное возбуждение” повторяется при все возрастающей близости к тревожащему стимулу, и, наконец, реакция тревоги устраняется полностью.
Этот процесс реципрокного торможения можно очень эффективно применять к общему высокому уровню возбуждения, такому как постоянная недифференцированная тревога, а также к приступам тревоги и паники, не связанным с какой-либо явной или доступной наблюдению причиной или стимулом.
Несомненно, важно разделять тревогу, возникающую беспричинно (недифференцированная тревога, фобические реакции или приступы паники, не связанные с каким-либо опознаваемым стимулом), и тревогу, порожденную или спровоцированную ситуациями, которыми она биологически или социально оправдана и при которых подобные реакции наблюдаются у большинства людей. Что касается последней категории, то в пример можно привести эмоциональное возбуждение, испытываемое почти каждым человеком при выходе на сцену или при попадании в действительно опасную ситуацию. Существует средний уровень тревоги, переживаемой в определенной ситуации или при особом стимуле, вызывающем некоторое возбуждение у любого человека, но есть также уровень тревоги, непропорциональный объекту и значительно превышающий норму.
Рассмотрим сначала последний вариант. В клинической практике часто встречаются жалобы пациентов на причиняющий неудобства или даже травмирующий уровень тревоги в ситуациях или в ответ на стимулы, которые могут вызвать некоторую степень тревоги у любого. Реакция реалистична по своему характеру, но непропорциональна по степени, и поэтому начинает наносить вред или мешать. Иначе обстоит дело с фобическими реакциями, при которых предмет фобии необязательно носит объективно пугающий характер и, возможно, для пациента ранее также являлся безвредным и не представлял реальной опасности.
Например, очень многие люди чувствуют определенную тревогу (иногда достаточно интенсивную), когда готовятся выступить с речью или выйти на сцену, но, тем не менее, они могут без сопутствующего или последующего серьезного дистресса или травмы выполнить требуемое задание. Для некоторых определенный уровень такого возбуждения обеспечивает даже более удачное выступление. Такие ощущения обычно воспринимаются как обоснованные и соответствующие ситуации, и только, если тревога возрастает по интенсивности и продолжительности, препятствует выполнению требуемой задачи или в значительной мере мешает человеку в жизни, реакция начинает считаться патологической.
Другую категорию патологических тревожных реакций составляют те приступы паники, которые, по мнению ученых, являются атавистическими реакциями, сохранившимися с доисторических времен. К ним можно отнести фобические реакции на пауков, мышей, крыс и других маленьких, быстро двигающихся созданий, наподобие змей и ящериц. Эти реакции уместны до известной степени благодаря своей исторически сложившейся биологической (то есть необходимой для выживания) ценности.
Недифференцированную постоянную тревогу можно лечить медикаментами. Врачи общей практики в таких случаях прописывают анксиолитики или умеренно транквилизирующие препараты. Имеют своих сторонников такие методы, как релаксация, медитация и акупунктура. Для пациентов, хорошо реагирующих на гипноз, владение некоторыми техниками позволяет достичь определенного уровня произвольности и контроля над собой.
Постоянные тревожные состояния, возможно, являются всего лишь верхушкой огромного айсберга. Пациенты, жалующиеся на неослабевающую и несфокусированную тревогу или на тревогу, которая сопровождает каждый вид деятельности, иногда на подсознательном уровне реагируют на надвигающееся психическое расстройство. Такие жалобы порой возникают у людей, находящихся в “пограничном состоянии”. В этих случаях гипнотерапия вряд ли принесет пользу.
Здесь следует сделать предупреждение. Прежде чем пытаться лечить кого-либо с помощью методов, описанных ниже, важно убедиться, что тревога, на которую жалуется пациент, не является завуалированным выражением депрессии, а также проявлением ранней стадии разрушительного психотического процесса. Необходимо отличать также психогенную тревогу от симптомов физических нарушений, будь то внутричерепная органическая патология, эндокринные расстройства, чувствительность к пище или пищевым добавкам, интоксикация и т. д. Кроме того, довольно часто обнаруживается, что состояние, на которое жалуется пациент, — это вполне нормальная реакция на очевидно пугающую или стрессовую ситуацию из реальной жизни. При этом сам пациент может отрицать ее значимость и важность. Как всегда, дифференциальный диагноз и исключение органической и другой патологии составляют важные подготовительные мероприятия перед процессом лечения. Следует убедиться, что состояние пациента действительно требует применения гипнотических процедур, а не каких-либо других видов лечения. Стоит помнить, однако, что гипнотерапия того или иного симптома может проводиться одновременно с органическим или биохимическим лечением.
Стратегии лечения
Сначала терапевт предлагает пациенту определить самое любимое и счастливое воспоминание в качестве “личного прибежища”. Как было замечено ранее, если пациент не может припомнить, чтобы он когда-либо был счастлив, такое воспоминание можно обнаружить при помощи метода возрастной регрессии. Если и эта попытка заканчивается неудачей, тогда терапевт, при участии пациента, создает такое приятное место.
Затем проводится индукция; за ней следует погружение, соответствующее “личному прибежищу” пациента. Например, если его “личное прибежище” — это пляж, то можно использовать в качестве образа тропинку, ведущую вниз по склону холма, ступени, вырубленные в скале, или лестницу, спускающуюся к пляжу. Как только пациент хорошо освоился в выбранной им сцене, его просят просто провести там немного времени, наслаждаясь чувствами, связанными с этим местом или пробуждаемыми им. В то же время терапевт усиливает эти чувства с помощью внушений, составленных на основании выбранных пациентом образов, так что тот может стать еще более расслабленным. Пациенту дается указание пристально следить за своим эмоциональным и физическим состоянием. Обычно он сообщает, что, несмотря на значительное общее расслабление, некоторые части его тела все еще как-то напряжены. Можно попросить пациента мысленно исследовать свое тело и снять сохранившееся напряжение с помощью какого-либо образа.
Например, “личное прибежище” сначала может представляться окутанным туманом, символизирующим напряжение, тягостные мысли и заботы пациента. Но затем туман рассеивается, воцаряются свет, спокойствие и тепло. Другой полезный образ, особенно если пациент воображает себя сидящим или лежащим у речного потока, состоит в том, чтобы внушить, будто у него в кармане находятся листочки бумаги, на которых написаны все те вещи, которые беспокоят и расстраивают его. Затем он достает эти листочки один за другим, читает и бросает в поток воды, который их уносит. Поскольку кусочки бумаги уплывают, он чувствует, что освобождается от груза своих проблем. (Иногда это может производить неожиданный эффект. Один пациент, который использовал этот образ, расстроился из-за загрязнения своей любимой реки, где водилась форель (см. главу 6). К сожалению, он не отреагировал на указание, важность которого отмечалась в предыдущих главах этой книги, — заменять все, что доставляет беспокойство или страдание, на какой-нибудь более благоприятный вариант.)
Когда пациент дает понять, что освободился от всех своих забот, картине позволяется постепенно исчезнуть. Ее сменяет сцена, взятая из повседневной жизни пациента, и даются указания воссоздать общую тревогу, связанную с симптомом. Пациент использует либо вербальные, либо моторные сигналы, чтобы выразить наплыв таких чувств, и на некоторое время достигается небольшой уровень тревоги. Затем он гасится с помощью внушения, что возвращаются чувства, связанные с “личным прибежищем” [49]. Если это необходимо, можно отдать пациенту распоряжение вернуться в “личное прибежище” после недолгого переживания привычной для него тревоги и оставаться там, пока он снова не почувствует себя полностью свободным.
Этот цикл должен повторяться несколько раз, до тех пор, пока он не будет хорошо освоен и пациент не продемонстрирует своей способности быстро и эффективно устранять тревогу. Затем терапевт велит ему проделывать то же самое во время регулярных ежедневных занятий самогипнозом дома и настойчиво внушает, что это упражнение приведет к постепенному угасанию тревоги на все более и более длительное время. Сеанс заканчивается дополнительным промежутком времени, в течение которого пациент пребывает в своем “личном прибежище”, чтобы усилить релаксацию и получить представление о том, какой будет жизнь в результате лечения; ему рекомендуется завершать подобным образом каждый сеанс самолечения. Внушение может осуществляться в соответствии со сценарием 8.1.
Сценарий 8.1. Управление тревогой с помощью воображения и ключевого слова
(Выбранный способ индукции уже осуществлен, и пациент, по-видимому, находится в легком трансе.)
Хорошо. Теперь я бы хотел, чтобы вы представили себя стоящим на вершине лестницы. Вы смотрите вниз; обратите внимание, что ступеней у лестницы десять, а у ее подножия простирается лужайка до стены, в которой есть дверь. Через мгновение я попрошу вас медленно спуститься по ступенькам и буду считать их одну за другой, пока вы идете вниз. По мере того как вы спускаетесь, вы чувствуете, что оставили привычный повседневный мир далеко-далеко позади, так что он делается все более и более отдаленным и незначительным, в то время как вы погружаетесь все глубже и глубже внутрь себя, становитесь все более и более расслабленным, бесстрастным и спокойным, спокойным, отстраненным и свободным. Когда вы доберетесь до последней ступени, можете позволить лестнице и обычному миру исчезнуть совсем, а затем подойдите к двери и откройте ее. Когда вы пройдете сквозь нее и закроете ее за собой, вы очутитесь в том восхитительном старом саду, о котором рассказывали мне, и переживете все те приятные ощущения, которые помните и связываете с этим садом: спокойствие и умиротворенность. (Пауза.) Теперь я хочу, чтобы вы начали спускаться — ступенька за ступенькой — по той лестнице, по мере того как я буду считать. Один... Два... Вы все более и более расслабленны и бесстрастны. Три... Звуки за пределами этой комнаты замирают, и вы чувствуете, что действительно глубоко погружаетесь внутрь своего “Я”. Четыре... Пять. Остановитесь здесь на мгновение и ощутите, что обычный повседневный мир становится совсем далеким. Вы на полпути к той степени спокойствия и умиротворенности, которой можете сегодня достичь. Теперь продолжим. Шесть... Семь... Восемь... Только два шага отделяют вас от того, чтобы ступить на лужайку. Девять... Десять. Хорошо. Остановитесь тут на секунду и дайте лестнице и всему миру просто исчезнуть. (Пауза.) Хорошо. Теперь пересеките лужайку, ощутите дерн под ногами, а когда дойдете до двери, откройте ее и войдите. Закройте дверь за собой и почувствуйте, что, сделав это, вы оставили все трудности и помехи снаружи. Повернувшись, вы обнаружите, что находитесь в том саду, который имеет особое значение для вас. Ощутите ласковый теплый бриз, прислушайтесь к пению птиц, обратите внимание на запах цветов, солнечный свет, льющийся отовсюду (и так долее, в соответствии с предшествующим описанием сада, данным пациентом). Почувствуйте, как все ваши заботы и страхи, тревоги и напряжение начинают уходить, исчезать, когда вы позволяете спокойствию и красоте сада проникать внутрь вас... Вновь представьте все приятные ощущения, которые дарит сад... Сейчас в течение некоторого времени вы не будете слышать мой голос, но в тишине впитайте в себя спокойствие, тишину и красоту сада, так что, когда вы вновь услышите мой голос, вы будете совершенно спокойны, совершенно умиротворены. (Пауза.) Теперь я хочу, чтобы вы мысленно окинули взглядом свое тело. Заметив любое напряжение или дискомфорт, освободитесь от него. Делайте так до тех пор, пока не почувствуете себя совсем хорошо, безо всякого напряжения (Пауза.) Хорошо. Теперь дайте этой картине исчезнуть из ваших мыслей, но удержите все те приятные чувства, что вы испытывали. (Пауза.)
Всякий раз, когда вы входите в гипнотическое состояние самостоятельно при помощи упражнения, которому я вас научил (или “научу”, соответственно), спускайтесь по ступенькам и входите через дверь в собственный сад. Вновь почувствуйте и впитайте в себя спокойствие и красоту этого места, с тем, чтобы все напряжение, накопленное с тех пор, как вы в последний раз здесь появлялись, все тревоги и разочарования снова исчезли, пока вы полностью спокойны телом и духом. Выйдя из транса, вы продолжите ощущать расслабление, спокойствие, легкость и комфорт. Каждый раз, когда вы начнете повторять упражнение и попадете в тот сад, приятные чувства будут усиливаться и длиться дольше, становясь более глубокими, так что ваша повседневная жизнь станет менее напряженной и тревожной, а беспокойств и страхов, испытываемых вами, будет все меньше и меньше. Вы обнаружите, что чем чаще вы проводите время в своем “личном прибежище”, тем больше эти приятные чувства наполняют вашу жизнь. (Пауза.)
Теперь я хотел бы, чтобы вы сосредоточились на слове “покой”. Покой... покой... Сконцентрировавшись на этом слове, вы, возможно, захотите представить его написанным на бумаге или высеченным в камне либо просто услышать, как оно звучит. Покой. Сосредоточившись на слове “покой”, вы почувствуете себя так же, как в том саду, таким же расслабленным и спокойным, как и в вашем “личном прибежище”. Покой. Покой. В дальнейшем всякий раз, когда вы обнаружите, что напряжены, тревожитесь, полны страха, паникуете, сердитесь, расстраиваетесь по пустякам или испытываете любое другое чувство, которое вам мешает, вам нужно лишь закрыть на мгновение глаза и сосредоточиться на слове “покой”. Вы ощутите, как все негативные чувства исчезают, сходят на нет, и вы еще раз переживаете то же, что в том саду, в вашем “личном прибежище”. Что бы вы ни делали и где бы вы ни были, если вы чувствуете, что вас что-то волнует и что проблемы, которые портили вам жизнь, возвращаются, вам нужно лишь закрыть глаза и сосредоточиться на слове “покой”. Тогда вы ощутите, что расслабляетесь и успокаиваетесь вновь, телом и духом.
Если это уместно, пациента можно затем снова вернуть в сад, к двери, и через нее в одну из ситуаций, в которой переживается искомая патологическая тревога. Его просят представить реальную трудную ситуацию и патологические переживания, которые он испытывает. Затем велят дать сигнал, когда он почувствует себя так же, как обычно в такой ситуации. Далее ему предлагают сосредоточиться на своем ключевом слове и отметить снижение тревоги. Так можно повторять несколько раз, пока пациент не сигнализирует о том, что ему стало труднее пробуждать тревогу в таких обстоятельствах. Затем ему внушают использовать этот прием в аналогичной реальной ситуации и говорят, что он ощутит то же успокаивающее действие вслед за концентрацией на ключевом слове. Далее его еще раз переносят в сад, а затем возвращают в состояние бодрствования.
Жалобы на более или менее внезапные приступы тревоги, не имеющие очевидной связи с какими-либо особыми ситуациями или стимулами, встречаются довольно часто. В некоторых случаях можно установить наличие фобических стимулов, ранее для пациента не явных. Например, несмотря на непохожесть и разнообразие ситуаций, в которых пациент переживал приступы паники, можно обнаружить некий общий фактор, скажем, привлечение всеобщего внимания. Так, при детальном рассмотрении оказалось, что молодой человек, жаловавшийся на совершенно случайные приступы тревоги, переживал эти эпизоды всякий раз, когда ожидал, что с ним кто-то заговорит. Он не мог выделить этот общий фактор, поскольку иногда приступы возникали, когда он был один. Обнаружилось, что в этих случаях видимым пусковым стимулом был телефонный звонок. Внимание этого молодого человека и докторов, к которым он обращался со своей проблемой ранее, было сфокусировано на том факте, что эти приступы возникали с одинаковой частотой дома, когда он пребывал в одиночестве, на улице, на работе, в баре, во время занятий спортом, то есть фактически везде.
Как правило, приступы такого рода действительно имеют некоторый общий фактор или факторы, но реакция может появляться в ответ на два или более совершенно самостоятельных стимула или на группы стимулов. Определенная техника (такая, как условная реакция расслабления и успокоения на “ключевое слово”), которая позволяет пациенту контролировать реакцию, где и когда бы она ни появлялась, дает ему возможность улучшить свое повседневное существование, даже если необходимо продолжение диагностической или аналитической работы для проведения патогенетической терапии. В таких случаях тренировка или обучение пациента ощущать расслабление, как только он заострит внимание на “ключевом слове”, очень эффективны. Однако без параллельных попыток выяснить бессознательные источники и глубинные проблемы такой подход, вероятно, будет иметь лишь временный эффект.
Довольно часто приступы тревоги бывают “пустым симптомом”, который становится подкреплением сам для себя. Источником тревоги в таких случаях является определенный неразрешенный конфликт, часто берущий начало в детстве или юности и выходящий наружу в зрелом возрасте либо в ответ на некий жизненный стресс или кризис, либо в тот момент, когда болезнь, послеоперационное недомогание или какое-нибудь другое ослабленное состояние уменьшает уверенность в себе, снижает самооценку и общую эмоциональную и физическую стабильность пациента. Основополагающий конфликт или стресс сам по себе недостаточно интенсивен или силен, чтобы вызвать какие-либо трудности. Это происходит, когда понижается личностная прочность пациента или когда наступает предел его умения справляться со своими проблемами. Тогда ослабляющие и разрушающие последствия самого симптома становятся дополнительным стрессом.
В случае “пустого симптома” привычная модель поведения проявляется сильнее, а симптом закрепляется из-за того, что пациент боится его повторения. То есть пациента, испытавшего несколько приступов разрушительной паники, переполняют страх и тревога в ожидании следующего приступа, и это напряжение может оказаться чрезмерным для его способности к совладанию с трудностями и порождать новые симптомы. Если такая модель развития событий нарушится условно-рефлекторным расслаблением, то повысится уверенность пациента в своей способности справиться с любой проблемой, и приступы уменьшатся и прекратятся без дальнейшего исследования или лечения.
Следовательно, стратегия выбора должна обеспечить пациента средствами контроля над приступами такого рода с помощью программы обучения, по существу такой же, как вышеупомянутая, но, возможно, с дополнительным акцентом на использовании “ключевого слова”. Пациент будет пользоваться этой программой каждый раз, когда почувствует предшествующее приступу нарастание тревоги (или общее возбуждение).
Фобические реакции, будь то ответ на простой и очевидный стимул (например, боязнь пауков) или на более сложные ситуации (например, агорафобия), требуют очень точного и подробного разъяснения сначала значимого стимула или стимулов, а затем постепенного перехода от одного стимула к другому, то есть преодоления пути, ведущего к фобическому эпизоду. К примеру, пациент, жалующийся на панику, возникающую в связи с пребыванием вне дома, может описать постепенное нарастание тревоги, соответствующее производимым им действием: например, он завязывает галстук, надевает пальто, подхватывает портфель, идет к двери, открывает ее, оказывается на улице и там в какой-то момент испытывает полную панику.
Метод систематической десенсибилизации основан на четкой градации таких шагов от наиболее безобидных до самых тревожащих стимулов. Эта “иерархия” затем используется как основа для планирования стратегии лечения, целью которой является устранение реакции тревоги на каждую ступень иерархической лестницы, начиная с той, что вызывает наименьшую степень тревоги, и далее по восходящей. Часто это делается in vivo: научившись реагировать на присутствие терапевта чувством уверенности, безопасности и расслабленности, пациент в сопровождении терапевта физически проходит через все ступени своей иерархической лестницы, останавливаясь на каждой из них для выполнения установленной практики управления тревогой. Почувствовав нарастание уровня тревоги, он сразу же сообщает об этом. Пациент переходит к следующей ступени только тогда, когда может с полной уверенностью сказать, что вызванная предыдущим этапом тревога успокоена. Очевидно, что для этого затрачивается масса времени и усилий терапевта, и зачастую лучших результатов можно достичь, если ввести пациента в состояние гипноза.
Довольно распространено использование десенсибилизации in vitro, когда движение по иерархической лестнице происходит просто в воображении и для сдерживания тревоги используется релаксация. В последние годы эффективность этой процедуры все чаще ставится под сомнение. По данным литературы, большинство специалистов склоняются в пользу того, что такие воображаемые упражнения не оказывают значительного влияния на реакции тревоги у пациента, равно как и более реалистичные упражнения (использующие скорее реальные, чем воображаемые стимулы), осуществляемые в кабинете врача или клинике, не приводят к глобальным изменениям в жизни пациента. Использование гипноза как промежуточной ступени при выполнении упражнений, основанных на воображении, по всей видимости, делает процесс подавления тревоги более эффективным. Предполагается, что естественность ситуации и очевидная для пациента реальность стимулов, более сильная эмоциональная реакция, испытываемая пациентом, и реальность расслабления (как субъективная, так и объективная) в ответ на “ключевое слово” или другой сигнал делают гипнотерапию более эффективной.
Методы проведения такой программы лечения, должно быть, уже стали понятны читателю. Иногда используется “ключевое слово”, как в предыдущем сценарии, или слово, выбранное пациентом для того, чтобы вызвать мгновенное возвращение в “личное прибежище”. Можно также пользоваться физическим стимулом, например прикосновением рукой к плечу пациента или пожатием его руки в тот момент упражнения, когда он проявляет тревогу.
Пациенту, после того как он прошел через эту процедуру несколько раз, дается указание использовать то же самое прикосновение (имитируя действия терапевта, дотронуться рукой до противоположного плеча или пожать одну руку другой) всякий раз, когда он чувствует нарастание возбуждения, и этот жест снова вызывает расслабление. Однако нужно подчеркнуть, что любой физический контакт между терапевтом и пациентом должен быть тщательно продуман, и, если терапевт собирается его применять, пациент должен знать об этом заранее.
Фобические реакции на специфические стимулы редко существуют сами по себе; почти всегда обнаруживается, что в их основе лежат более сложные страхи и смущающие обстоятельства, наличия которых пациент зачастую совершенно не осознает. В некоторых случаях в основе лежит незавершенное травматическое переживание, которое можно довольно легко и быстро выявить и снять.
Женщина-пациентка была направлена к одному из авторов в связи с боязнью выходить из дома, из-за которой она не появлялась на людях почти девять месяцев. Ранее у нее был период, длившийся около трех лет, в течение которого она могла выходить из дома только в сопровождении мужа, и такое состояние постепенно усиливалось, пока эта женщина не стала абсолютно неприспособленной к нормальной жизни. Она хорошо реагировала на гипнотическую десенсибилизацию, но продолжала тревожиться насчет того, подействует ли это в реальных условиях. После трех сеансов она сумела самостоятельно отойти от дома на небольшое расстояние, но все еще не могла заставить себя отправиться в город, чтобы сделать еженедельные покупки.
Возрастная регрессия с использованием чувства паники и сопровождающих его симптомов вернула ее к эпизоду из 3—4-летнего возраста, когда она гуляла в парке с матерью и братом. Началась гроза, и мать, сама сильно напуганная, отвела детей под дерево, чтобы спрятаться от дождя. Когда пациентка воскресила это ранее недоступное воспоминание, страх, возникший из-за сочетания грома и молнии и осознания материнской паники, выразившейся отчасти в гневе, направленном на детей, проявился с большой силой. Ее побудили прояснить свое восприятие этого случая и особенно отделить чувства матери от собственных, а затем вывели из состояния гипноза. В результате пациентка осознала: чувства, которые она испытывала, собираясь выйти из дома, в точности отражали те, которые она восстановила в памяти. Она смогла понять, что эти чувства — “заимствованные”, а их первоначальный источник замещен.
После этого сеанса пациентка обнаружила, что может идти куда пожелает, испытывая всего лишь некоторое опасение, которое после двух последующих сеансов исчезло совсем. Женщина выздоровела и освободилась от паники. Такие простые и легко разрешимые травмы встречаются не особенно часто, но на них стоит обращать внимание. Зачастую же лежащее в основе травмирующее воспоминание бывает сложнее и требует более тщательной проработки. Эта тема, конечно, подробнее рассматривается в разделе, посвященном аналитической терапии.
Устранение тревоги с помощью самогипноза может быть полезным дополнением к какому-либо другому проводимому виду терапии. Пациенты, проходящие обследование или динамическую терапию, время от времени ощущают значительное повышение уровня тревоги, и их легко можно научить пользоваться “личным прибежищем” и рассеивать тревогу, чтобы успокаиваться в ночное время или в любой другой момент, когда им особенно необходимо владеть собой и сохранять спокойствие.
Те же самые техники можно успешно применять там, где тревога совершенно уместна, но, тем не менее, бесполезна. Например, детская боязнь уколов вполне обоснована, но может быть источником сильного страдания, если уколы приходится делать слишком часто, как в случае диабета, почечной недостаточности и других заболеваний. Страх перед лечением зубов опять же обоснован: с биологической точки зрения реакции избегания в ответ на грозящую боль вполне естественны. В таких случаях полезно использовать метод реципрокного торможения, причем оно может быть более эффективным, если производится анестезия требуемой части тела или пациент субъективно отстраняется от ситуации в целом и пользуется своим “личным прибежищем”, не фиксируясь на проводимой процедуре.
В течение долгого времени расслабление в ходе подготовки к родам использовалось как средство снижения тревоги и физического напряжения. Чаще всего гипнотические техники применяются неявно, но такие понятия, как “психопрофилактика” и “нервно-мышечное рассогласование”, скрывают умело разработанные гипнотические методы, и, по-видимому, гипнотический характер этих процедур не осознается ни их разработчиками, ни их пользователями.
В данной главе представлены стратегии лечения ряда состояний, главной особенностью которых является наличие тревоги. Диапазон, в котором варьируют эти состояния, начинается от умеренной и недифференцированной тревоги и заканчивается тяжелыми фобическими реакциями. Подходы, которые здесь описываются, можно применять для лечения тревоги, которая сопутствует другим состояниям, например депрессии. Однако основным предметом рассмотрения данной главы являются тревожные реакции и состояния как таковые.
Со многими расстройствами можно вполне эффективно справиться на симптоматическом уровне с помощью терапии. Во многом это справедливо и для тревожных состояний, но выясняется, что попытки рассеять только тревогу, пусть и успешные, редко дают стойкий эффект. Практика показывает, что в случае постоянной недифференцированной или эпизодической тревоги, с одной стороны, и фобических реакций на один или более стимулов — с другой, тревога является вторичным нарушением. Следовательно, тревога снижается до удовлетворительного уровня только в том случае, когда симптоматическое ее лечение сопровождается определенной терапией, направленной на восстановление и разрешение процессов, лежащих в ее основе. В связи с этим большинство авторов советуют применять при таких состояниях техники раскрытия. Тревога как симптом нередко коренится в психотравмирующих переживаниях, часто связанных с каким-либо событием, произошедшим в детстве. Возвращение в сознание ранее вытесненного воспоминания о таком событии или подавленного аффекта может дать облегчение. Однако восстановления вытесненной информации, связанной с травмой, зачастую бывает недостаточно, и необходима динамическая или аналитическая “отработка” извлеченного воспоминания, для того чтобы тревожное состояние и симптомы были преодолены. Эти техники относятся к области динамически или аналитически ориентированной психотерапии и рассматриваются в части IV.
Уолпе (Wolpe, 1958) обычно считают отцом бихевиоральной техники, названной “реципрокным торможением”, а принцип, лежащий в основе лечения, известен как систематическое снижение чувствительности (десенсибилизация). Этот принцип базируется на известном факте, что тревога и напряжение не могут существовать рядом с расслаблением и спокойствием духа. Таким образом, если индивид либо непроизвольно, либо в результате внушения входит в тревожное состояние, а затем его вводят в состояние релаксации, тревога уменьшается и даже исчезает совсем. Если этот цикл повторять достаточно часто, то даже биологически обусловленная тревога, возникающая в ответ на исходный стимул, будет погашена.
Данный метод диаметрально противоположен стилю поведения пациентов с фобиями, которые либо заставляют себя терпеть ситуацию и свою реакцию (в надежде, что повторение сведет реакцию на нет), либо просто избегают действия или ситуации, которых боятся. Практика показывает (как можно было бы предугадать), что эти действия их состояний не улучшают, а напротив, даже утяжеляют. Тот, кто отступает, как только тревога усиливается, и получает облегчение с помощью избегания, закрепляет свое состояние, поскольку снижение тревоги действует как позитивное подкрепление акта избегания. В результате фобические стимулы продолжают ассоциироваться с тревогой; следовательно, условная модель реагирования остается неизменной. Ни в одной из этих моделей нет расслабления и освобождения от тревоги, переживаемой в той точке близости к фобическому стимулу, которая вызвала условную реакцию тревоги.
Пациенты с фобиями на самом деле закрепляют и даже усугубляют свое состояние попытками подавить его. Они часто с большим скепсисом подходят к предлагаемому в ходе терапии понятию десенсибилизации, так как не могут осознать разницы между собственными негативными попытками достичь определенной адаптации и предложенной программой лечения.
Техника систематической десенсибилизации очень схожа с той, что используется при подготовке пехоты, когда новобранцев учат владеть штыком. Отвращение обычного человека к тому, чтобы вонзать нож в тело другого, очень сильно, и в процессе общепринятой пехотной подготовки это отвращение преодолевается созданием возбужденного состояния, и особенно пробуждением страха и гнева, для того, чтобы рассеять естественную нерешительность. Военный опыт свидетельствует об эффективности этой методики в подавлении глубоко укоренившейся реакции. В скобках можно было бы заметить, что потери в процессе такой подготовки с точки зрения эмоционального дистресса, вызванного конфликтом между переживаниями новобранцев, весьма значительны.
Если слово становится условным стимулом [48] для возбуждения и атаки, тогда независимо от того, насколько солдат по натуре миролюбив, он будет побужден к агрессивному действию. Подобным же образом, если условный стимул связан с релаксацией, он будет вызывать эту реакцию, несмотря на степень напряжения человека в этот момент. Если снижение тревоги и возбуждения временно, то повторения условного стимула или “ключевого слова” через соответствующие промежутки времени будет достаточно для того, чтобы удержать тревогу на управляемом уровне, и такие повторения постепенно будут вести к устранению тревоги. В процессе систематической десенсибилизации цикл “тревожное возбуждение —> ключевое слово —>расслабление —> тревожное возбуждение” повторяется при все возрастающей близости к тревожащему стимулу, и, наконец, реакция тревоги устраняется полностью.
Этот процесс реципрокного торможения можно очень эффективно применять к общему высокому уровню возбуждения, такому как постоянная недифференцированная тревога, а также к приступам тревоги и паники, не связанным с какой-либо явной или доступной наблюдению причиной или стимулом.
Несомненно, важно разделять тревогу, возникающую беспричинно (недифференцированная тревога, фобические реакции или приступы паники, не связанные с каким-либо опознаваемым стимулом), и тревогу, порожденную или спровоцированную ситуациями, которыми она биологически или социально оправдана и при которых подобные реакции наблюдаются у большинства людей. Что касается последней категории, то в пример можно привести эмоциональное возбуждение, испытываемое почти каждым человеком при выходе на сцену или при попадании в действительно опасную ситуацию. Существует средний уровень тревоги, переживаемой в определенной ситуации или при особом стимуле, вызывающем некоторое возбуждение у любого человека, но есть также уровень тревоги, непропорциональный объекту и значительно превышающий норму.
Рассмотрим сначала последний вариант. В клинической практике часто встречаются жалобы пациентов на причиняющий неудобства или даже травмирующий уровень тревоги в ситуациях или в ответ на стимулы, которые могут вызвать некоторую степень тревоги у любого. Реакция реалистична по своему характеру, но непропорциональна по степени, и поэтому начинает наносить вред или мешать. Иначе обстоит дело с фобическими реакциями, при которых предмет фобии необязательно носит объективно пугающий характер и, возможно, для пациента ранее также являлся безвредным и не представлял реальной опасности.
Например, очень многие люди чувствуют определенную тревогу (иногда достаточно интенсивную), когда готовятся выступить с речью или выйти на сцену, но, тем не менее, они могут без сопутствующего или последующего серьезного дистресса или травмы выполнить требуемое задание. Для некоторых определенный уровень такого возбуждения обеспечивает даже более удачное выступление. Такие ощущения обычно воспринимаются как обоснованные и соответствующие ситуации, и только, если тревога возрастает по интенсивности и продолжительности, препятствует выполнению требуемой задачи или в значительной мере мешает человеку в жизни, реакция начинает считаться патологической.
Другую категорию патологических тревожных реакций составляют те приступы паники, которые, по мнению ученых, являются атавистическими реакциями, сохранившимися с доисторических времен. К ним можно отнести фобические реакции на пауков, мышей, крыс и других маленьких, быстро двигающихся созданий, наподобие змей и ящериц. Эти реакции уместны до известной степени благодаря своей исторически сложившейся биологической (то есть необходимой для выживания) ценности.
Недифференцированную постоянную тревогу можно лечить медикаментами. Врачи общей практики в таких случаях прописывают анксиолитики или умеренно транквилизирующие препараты. Имеют своих сторонников такие методы, как релаксация, медитация и акупунктура. Для пациентов, хорошо реагирующих на гипноз, владение некоторыми техниками позволяет достичь определенного уровня произвольности и контроля над собой.
Постоянные тревожные состояния, возможно, являются всего лишь верхушкой огромного айсберга. Пациенты, жалующиеся на неослабевающую и несфокусированную тревогу или на тревогу, которая сопровождает каждый вид деятельности, иногда на подсознательном уровне реагируют на надвигающееся психическое расстройство. Такие жалобы порой возникают у людей, находящихся в “пограничном состоянии”. В этих случаях гипнотерапия вряд ли принесет пользу.
Здесь следует сделать предупреждение. Прежде чем пытаться лечить кого-либо с помощью методов, описанных ниже, важно убедиться, что тревога, на которую жалуется пациент, не является завуалированным выражением депрессии, а также проявлением ранней стадии разрушительного психотического процесса. Необходимо отличать также психогенную тревогу от симптомов физических нарушений, будь то внутричерепная органическая патология, эндокринные расстройства, чувствительность к пище или пищевым добавкам, интоксикация и т. д. Кроме того, довольно часто обнаруживается, что состояние, на которое жалуется пациент, — это вполне нормальная реакция на очевидно пугающую или стрессовую ситуацию из реальной жизни. При этом сам пациент может отрицать ее значимость и важность. Как всегда, дифференциальный диагноз и исключение органической и другой патологии составляют важные подготовительные мероприятия перед процессом лечения. Следует убедиться, что состояние пациента действительно требует применения гипнотических процедур, а не каких-либо других видов лечения. Стоит помнить, однако, что гипнотерапия того или иного симптома может проводиться одновременно с органическим или биохимическим лечением.
Стратегии лечения
Сначала терапевт предлагает пациенту определить самое любимое и счастливое воспоминание в качестве “личного прибежища”. Как было замечено ранее, если пациент не может припомнить, чтобы он когда-либо был счастлив, такое воспоминание можно обнаружить при помощи метода возрастной регрессии. Если и эта попытка заканчивается неудачей, тогда терапевт, при участии пациента, создает такое приятное место.
Затем проводится индукция; за ней следует погружение, соответствующее “личному прибежищу” пациента. Например, если его “личное прибежище” — это пляж, то можно использовать в качестве образа тропинку, ведущую вниз по склону холма, ступени, вырубленные в скале, или лестницу, спускающуюся к пляжу. Как только пациент хорошо освоился в выбранной им сцене, его просят просто провести там немного времени, наслаждаясь чувствами, связанными с этим местом или пробуждаемыми им. В то же время терапевт усиливает эти чувства с помощью внушений, составленных на основании выбранных пациентом образов, так что тот может стать еще более расслабленным. Пациенту дается указание пристально следить за своим эмоциональным и физическим состоянием. Обычно он сообщает, что, несмотря на значительное общее расслабление, некоторые части его тела все еще как-то напряжены. Можно попросить пациента мысленно исследовать свое тело и снять сохранившееся напряжение с помощью какого-либо образа.
Например, “личное прибежище” сначала может представляться окутанным туманом, символизирующим напряжение, тягостные мысли и заботы пациента. Но затем туман рассеивается, воцаряются свет, спокойствие и тепло. Другой полезный образ, особенно если пациент воображает себя сидящим или лежащим у речного потока, состоит в том, чтобы внушить, будто у него в кармане находятся листочки бумаги, на которых написаны все те вещи, которые беспокоят и расстраивают его. Затем он достает эти листочки один за другим, читает и бросает в поток воды, который их уносит. Поскольку кусочки бумаги уплывают, он чувствует, что освобождается от груза своих проблем. (Иногда это может производить неожиданный эффект. Один пациент, который использовал этот образ, расстроился из-за загрязнения своей любимой реки, где водилась форель (см. главу 6). К сожалению, он не отреагировал на указание, важность которого отмечалась в предыдущих главах этой книги, — заменять все, что доставляет беспокойство или страдание, на какой-нибудь более благоприятный вариант.)
Когда пациент дает понять, что освободился от всех своих забот, картине позволяется постепенно исчезнуть. Ее сменяет сцена, взятая из повседневной жизни пациента, и даются указания воссоздать общую тревогу, связанную с симптомом. Пациент использует либо вербальные, либо моторные сигналы, чтобы выразить наплыв таких чувств, и на некоторое время достигается небольшой уровень тревоги. Затем он гасится с помощью внушения, что возвращаются чувства, связанные с “личным прибежищем” [49]. Если это необходимо, можно отдать пациенту распоряжение вернуться в “личное прибежище” после недолгого переживания привычной для него тревоги и оставаться там, пока он снова не почувствует себя полностью свободным.
Этот цикл должен повторяться несколько раз, до тех пор, пока он не будет хорошо освоен и пациент не продемонстрирует своей способности быстро и эффективно устранять тревогу. Затем терапевт велит ему проделывать то же самое во время регулярных ежедневных занятий самогипнозом дома и настойчиво внушает, что это упражнение приведет к постепенному угасанию тревоги на все более и более длительное время. Сеанс заканчивается дополнительным промежутком времени, в течение которого пациент пребывает в своем “личном прибежище”, чтобы усилить релаксацию и получить представление о том, какой будет жизнь в результате лечения; ему рекомендуется завершать подобным образом каждый сеанс самолечения. Внушение может осуществляться в соответствии со сценарием 8.1.
Сценарий 8.1. Управление тревогой с помощью воображения и ключевого слова
(Выбранный способ индукции уже осуществлен, и пациент, по-видимому, находится в легком трансе.)
Хорошо. Теперь я бы хотел, чтобы вы представили себя стоящим на вершине лестницы. Вы смотрите вниз; обратите внимание, что ступеней у лестницы десять, а у ее подножия простирается лужайка до стены, в которой есть дверь. Через мгновение я попрошу вас медленно спуститься по ступенькам и буду считать их одну за другой, пока вы идете вниз. По мере того как вы спускаетесь, вы чувствуете, что оставили привычный повседневный мир далеко-далеко позади, так что он делается все более и более отдаленным и незначительным, в то время как вы погружаетесь все глубже и глубже внутрь себя, становитесь все более и более расслабленным, бесстрастным и спокойным, спокойным, отстраненным и свободным. Когда вы доберетесь до последней ступени, можете позволить лестнице и обычному миру исчезнуть совсем, а затем подойдите к двери и откройте ее. Когда вы пройдете сквозь нее и закроете ее за собой, вы очутитесь в том восхитительном старом саду, о котором рассказывали мне, и переживете все те приятные ощущения, которые помните и связываете с этим садом: спокойствие и умиротворенность. (Пауза.) Теперь я хочу, чтобы вы начали спускаться — ступенька за ступенькой — по той лестнице, по мере того как я буду считать. Один... Два... Вы все более и более расслабленны и бесстрастны. Три... Звуки за пределами этой комнаты замирают, и вы чувствуете, что действительно глубоко погружаетесь внутрь своего “Я”. Четыре... Пять. Остановитесь здесь на мгновение и ощутите, что обычный повседневный мир становится совсем далеким. Вы на полпути к той степени спокойствия и умиротворенности, которой можете сегодня достичь. Теперь продолжим. Шесть... Семь... Восемь... Только два шага отделяют вас от того, чтобы ступить на лужайку. Девять... Десять. Хорошо. Остановитесь тут на секунду и дайте лестнице и всему миру просто исчезнуть. (Пауза.) Хорошо. Теперь пересеките лужайку, ощутите дерн под ногами, а когда дойдете до двери, откройте ее и войдите. Закройте дверь за собой и почувствуйте, что, сделав это, вы оставили все трудности и помехи снаружи. Повернувшись, вы обнаружите, что находитесь в том саду, который имеет особое значение для вас. Ощутите ласковый теплый бриз, прислушайтесь к пению птиц, обратите внимание на запах цветов, солнечный свет, льющийся отовсюду (и так долее, в соответствии с предшествующим описанием сада, данным пациентом). Почувствуйте, как все ваши заботы и страхи, тревоги и напряжение начинают уходить, исчезать, когда вы позволяете спокойствию и красоте сада проникать внутрь вас... Вновь представьте все приятные ощущения, которые дарит сад... Сейчас в течение некоторого времени вы не будете слышать мой голос, но в тишине впитайте в себя спокойствие, тишину и красоту сада, так что, когда вы вновь услышите мой голос, вы будете совершенно спокойны, совершенно умиротворены. (Пауза.) Теперь я хочу, чтобы вы мысленно окинули взглядом свое тело. Заметив любое напряжение или дискомфорт, освободитесь от него. Делайте так до тех пор, пока не почувствуете себя совсем хорошо, безо всякого напряжения (Пауза.) Хорошо. Теперь дайте этой картине исчезнуть из ваших мыслей, но удержите все те приятные чувства, что вы испытывали. (Пауза.)
Всякий раз, когда вы входите в гипнотическое состояние самостоятельно при помощи упражнения, которому я вас научил (или “научу”, соответственно), спускайтесь по ступенькам и входите через дверь в собственный сад. Вновь почувствуйте и впитайте в себя спокойствие и красоту этого места, с тем, чтобы все напряжение, накопленное с тех пор, как вы в последний раз здесь появлялись, все тревоги и разочарования снова исчезли, пока вы полностью спокойны телом и духом. Выйдя из транса, вы продолжите ощущать расслабление, спокойствие, легкость и комфорт. Каждый раз, когда вы начнете повторять упражнение и попадете в тот сад, приятные чувства будут усиливаться и длиться дольше, становясь более глубокими, так что ваша повседневная жизнь станет менее напряженной и тревожной, а беспокойств и страхов, испытываемых вами, будет все меньше и меньше. Вы обнаружите, что чем чаще вы проводите время в своем “личном прибежище”, тем больше эти приятные чувства наполняют вашу жизнь. (Пауза.)
Теперь я хотел бы, чтобы вы сосредоточились на слове “покой”. Покой... покой... Сконцентрировавшись на этом слове, вы, возможно, захотите представить его написанным на бумаге или высеченным в камне либо просто услышать, как оно звучит. Покой. Сосредоточившись на слове “покой”, вы почувствуете себя так же, как в том саду, таким же расслабленным и спокойным, как и в вашем “личном прибежище”. Покой. Покой. В дальнейшем всякий раз, когда вы обнаружите, что напряжены, тревожитесь, полны страха, паникуете, сердитесь, расстраиваетесь по пустякам или испытываете любое другое чувство, которое вам мешает, вам нужно лишь закрыть на мгновение глаза и сосредоточиться на слове “покой”. Вы ощутите, как все негативные чувства исчезают, сходят на нет, и вы еще раз переживаете то же, что в том саду, в вашем “личном прибежище”. Что бы вы ни делали и где бы вы ни были, если вы чувствуете, что вас что-то волнует и что проблемы, которые портили вам жизнь, возвращаются, вам нужно лишь закрыть глаза и сосредоточиться на слове “покой”. Тогда вы ощутите, что расслабляетесь и успокаиваетесь вновь, телом и духом.
Если это уместно, пациента можно затем снова вернуть в сад, к двери, и через нее в одну из ситуаций, в которой переживается искомая патологическая тревога. Его просят представить реальную трудную ситуацию и патологические переживания, которые он испытывает. Затем велят дать сигнал, когда он почувствует себя так же, как обычно в такой ситуации. Далее ему предлагают сосредоточиться на своем ключевом слове и отметить снижение тревоги. Так можно повторять несколько раз, пока пациент не сигнализирует о том, что ему стало труднее пробуждать тревогу в таких обстоятельствах. Затем ему внушают использовать этот прием в аналогичной реальной ситуации и говорят, что он ощутит то же успокаивающее действие вслед за концентрацией на ключевом слове. Далее его еще раз переносят в сад, а затем возвращают в состояние бодрствования.
Жалобы на более или менее внезапные приступы тревоги, не имеющие очевидной связи с какими-либо особыми ситуациями или стимулами, встречаются довольно часто. В некоторых случаях можно установить наличие фобических стимулов, ранее для пациента не явных. Например, несмотря на непохожесть и разнообразие ситуаций, в которых пациент переживал приступы паники, можно обнаружить некий общий фактор, скажем, привлечение всеобщего внимания. Так, при детальном рассмотрении оказалось, что молодой человек, жаловавшийся на совершенно случайные приступы тревоги, переживал эти эпизоды всякий раз, когда ожидал, что с ним кто-то заговорит. Он не мог выделить этот общий фактор, поскольку иногда приступы возникали, когда он был один. Обнаружилось, что в этих случаях видимым пусковым стимулом был телефонный звонок. Внимание этого молодого человека и докторов, к которым он обращался со своей проблемой ранее, было сфокусировано на том факте, что эти приступы возникали с одинаковой частотой дома, когда он пребывал в одиночестве, на улице, на работе, в баре, во время занятий спортом, то есть фактически везде.
Как правило, приступы такого рода действительно имеют некоторый общий фактор или факторы, но реакция может появляться в ответ на два или более совершенно самостоятельных стимула или на группы стимулов. Определенная техника (такая, как условная реакция расслабления и успокоения на “ключевое слово”), которая позволяет пациенту контролировать реакцию, где и когда бы она ни появлялась, дает ему возможность улучшить свое повседневное существование, даже если необходимо продолжение диагностической или аналитической работы для проведения патогенетической терапии. В таких случаях тренировка или обучение пациента ощущать расслабление, как только он заострит внимание на “ключевом слове”, очень эффективны. Однако без параллельных попыток выяснить бессознательные источники и глубинные проблемы такой подход, вероятно, будет иметь лишь временный эффект.
Довольно часто приступы тревоги бывают “пустым симптомом”, который становится подкреплением сам для себя. Источником тревоги в таких случаях является определенный неразрешенный конфликт, часто берущий начало в детстве или юности и выходящий наружу в зрелом возрасте либо в ответ на некий жизненный стресс или кризис, либо в тот момент, когда болезнь, послеоперационное недомогание или какое-нибудь другое ослабленное состояние уменьшает уверенность в себе, снижает самооценку и общую эмоциональную и физическую стабильность пациента. Основополагающий конфликт или стресс сам по себе недостаточно интенсивен или силен, чтобы вызвать какие-либо трудности. Это происходит, когда понижается личностная прочность пациента или когда наступает предел его умения справляться со своими проблемами. Тогда ослабляющие и разрушающие последствия самого симптома становятся дополнительным стрессом.
В случае “пустого симптома” привычная модель поведения проявляется сильнее, а симптом закрепляется из-за того, что пациент боится его повторения. То есть пациента, испытавшего несколько приступов разрушительной паники, переполняют страх и тревога в ожидании следующего приступа, и это напряжение может оказаться чрезмерным для его способности к совладанию с трудностями и порождать новые симптомы. Если такая модель развития событий нарушится условно-рефлекторным расслаблением, то повысится уверенность пациента в своей способности справиться с любой проблемой, и приступы уменьшатся и прекратятся без дальнейшего исследования или лечения.
Следовательно, стратегия выбора должна обеспечить пациента средствами контроля над приступами такого рода с помощью программы обучения, по существу такой же, как вышеупомянутая, но, возможно, с дополнительным акцентом на использовании “ключевого слова”. Пациент будет пользоваться этой программой каждый раз, когда почувствует предшествующее приступу нарастание тревоги (или общее возбуждение).
Фобические реакции, будь то ответ на простой и очевидный стимул (например, боязнь пауков) или на более сложные ситуации (например, агорафобия), требуют очень точного и подробного разъяснения сначала значимого стимула или стимулов, а затем постепенного перехода от одного стимула к другому, то есть преодоления пути, ведущего к фобическому эпизоду. К примеру, пациент, жалующийся на панику, возникающую в связи с пребыванием вне дома, может описать постепенное нарастание тревоги, соответствующее производимым им действием: например, он завязывает галстук, надевает пальто, подхватывает портфель, идет к двери, открывает ее, оказывается на улице и там в какой-то момент испытывает полную панику.
Метод систематической десенсибилизации основан на четкой градации таких шагов от наиболее безобидных до самых тревожащих стимулов. Эта “иерархия” затем используется как основа для планирования стратегии лечения, целью которой является устранение реакции тревоги на каждую ступень иерархической лестницы, начиная с той, что вызывает наименьшую степень тревоги, и далее по восходящей. Часто это делается in vivo: научившись реагировать на присутствие терапевта чувством уверенности, безопасности и расслабленности, пациент в сопровождении терапевта физически проходит через все ступени своей иерархической лестницы, останавливаясь на каждой из них для выполнения установленной практики управления тревогой. Почувствовав нарастание уровня тревоги, он сразу же сообщает об этом. Пациент переходит к следующей ступени только тогда, когда может с полной уверенностью сказать, что вызванная предыдущим этапом тревога успокоена. Очевидно, что для этого затрачивается масса времени и усилий терапевта, и зачастую лучших результатов можно достичь, если ввести пациента в состояние гипноза.
Довольно распространено использование десенсибилизации in vitro, когда движение по иерархической лестнице происходит просто в воображении и для сдерживания тревоги используется релаксация. В последние годы эффективность этой процедуры все чаще ставится под сомнение. По данным литературы, большинство специалистов склоняются в пользу того, что такие воображаемые упражнения не оказывают значительного влияния на реакции тревоги у пациента, равно как и более реалистичные упражнения (использующие скорее реальные, чем воображаемые стимулы), осуществляемые в кабинете врача или клинике, не приводят к глобальным изменениям в жизни пациента. Использование гипноза как промежуточной ступени при выполнении упражнений, основанных на воображении, по всей видимости, делает процесс подавления тревоги более эффективным. Предполагается, что естественность ситуации и очевидная для пациента реальность стимулов, более сильная эмоциональная реакция, испытываемая пациентом, и реальность расслабления (как субъективная, так и объективная) в ответ на “ключевое слово” или другой сигнал делают гипнотерапию более эффективной.
Методы проведения такой программы лечения, должно быть, уже стали понятны читателю. Иногда используется “ключевое слово”, как в предыдущем сценарии, или слово, выбранное пациентом для того, чтобы вызвать мгновенное возвращение в “личное прибежище”. Можно также пользоваться физическим стимулом, например прикосновением рукой к плечу пациента или пожатием его руки в тот момент упражнения, когда он проявляет тревогу.
Пациенту, после того как он прошел через эту процедуру несколько раз, дается указание использовать то же самое прикосновение (имитируя действия терапевта, дотронуться рукой до противоположного плеча или пожать одну руку другой) всякий раз, когда он чувствует нарастание возбуждения, и этот жест снова вызывает расслабление. Однако нужно подчеркнуть, что любой физический контакт между терапевтом и пациентом должен быть тщательно продуман, и, если терапевт собирается его применять, пациент должен знать об этом заранее.
Фобические реакции на специфические стимулы редко существуют сами по себе; почти всегда обнаруживается, что в их основе лежат более сложные страхи и смущающие обстоятельства, наличия которых пациент зачастую совершенно не осознает. В некоторых случаях в основе лежит незавершенное травматическое переживание, которое можно довольно легко и быстро выявить и снять.
Женщина-пациентка была направлена к одному из авторов в связи с боязнью выходить из дома, из-за которой она не появлялась на людях почти девять месяцев. Ранее у нее был период, длившийся около трех лет, в течение которого она могла выходить из дома только в сопровождении мужа, и такое состояние постепенно усиливалось, пока эта женщина не стала абсолютно неприспособленной к нормальной жизни. Она хорошо реагировала на гипнотическую десенсибилизацию, но продолжала тревожиться насчет того, подействует ли это в реальных условиях. После трех сеансов она сумела самостоятельно отойти от дома на небольшое расстояние, но все еще не могла заставить себя отправиться в город, чтобы сделать еженедельные покупки.
Возрастная регрессия с использованием чувства паники и сопровождающих его симптомов вернула ее к эпизоду из 3—4-летнего возраста, когда она гуляла в парке с матерью и братом. Началась гроза, и мать, сама сильно напуганная, отвела детей под дерево, чтобы спрятаться от дождя. Когда пациентка воскресила это ранее недоступное воспоминание, страх, возникший из-за сочетания грома и молнии и осознания материнской паники, выразившейся отчасти в гневе, направленном на детей, проявился с большой силой. Ее побудили прояснить свое восприятие этого случая и особенно отделить чувства матери от собственных, а затем вывели из состояния гипноза. В результате пациентка осознала: чувства, которые она испытывала, собираясь выйти из дома, в точности отражали те, которые она восстановила в памяти. Она смогла понять, что эти чувства — “заимствованные”, а их первоначальный источник замещен.
После этого сеанса пациентка обнаружила, что может идти куда пожелает, испытывая всего лишь некоторое опасение, которое после двух последующих сеансов исчезло совсем. Женщина выздоровела и освободилась от паники. Такие простые и легко разрешимые травмы встречаются не особенно часто, но на них стоит обращать внимание. Зачастую же лежащее в основе травмирующее воспоминание бывает сложнее и требует более тщательной проработки. Эта тема, конечно, подробнее рассматривается в разделе, посвященном аналитической терапии.
Устранение тревоги с помощью самогипноза может быть полезным дополнением к какому-либо другому проводимому виду терапии. Пациенты, проходящие обследование или динамическую терапию, время от времени ощущают значительное повышение уровня тревоги, и их легко можно научить пользоваться “личным прибежищем” и рассеивать тревогу, чтобы успокаиваться в ночное время или в любой другой момент, когда им особенно необходимо владеть собой и сохранять спокойствие.
Те же самые техники можно успешно применять там, где тревога совершенно уместна, но, тем не менее, бесполезна. Например, детская боязнь уколов вполне обоснована, но может быть источником сильного страдания, если уколы приходится делать слишком часто, как в случае диабета, почечной недостаточности и других заболеваний. Страх перед лечением зубов опять же обоснован: с биологической точки зрения реакции избегания в ответ на грозящую боль вполне естественны. В таких случаях полезно использовать метод реципрокного торможения, причем оно может быть более эффективным, если производится анестезия требуемой части тела или пациент субъективно отстраняется от ситуации в целом и пользуется своим “личным прибежищем”, не фиксируясь на проводимой процедуре.
В течение долгого времени расслабление в ходе подготовки к родам использовалось как средство снижения тревоги и физического напряжения. Чаще всего гипнотические техники применяются неявно, но такие понятия, как “психопрофилактика” и “нервно-мышечное рассогласование”, скрывают умело разработанные гипнотические методы, и, по-видимому, гипнотический характер этих процедур не осознается ни их разработчиками, ни их пользователями.
Глава 9. Боль
Облегчение боли или умение с ней справляться — это одна из самых древних областей применения гипнотических техник. Хилгард и Ле Барон (Hilgard, Le Baron, 1984, p. 1) описывают историю безболезненного удаления опухоли, пережитую в детстве Якобом Гриммом. Менее драматичный эпизод такого рода произошел в жизни одного из авторов. Его трехлетний сын однажды упал на кухонный бойлер и обжег ягодицы, после чего отыскал отца в саду и потребовал: “Папа, поцелуй покрепче”. Отец подчинился, после чего ребенок перестал плакать и объявил, что боль прошла. Покраснение кожи проходило на глазах и исчезло в течение нескольких мгновений.
Многочисленные официальные отчеты об использовании гипноанестезии можно обнаружить в ранних публикациях. Самой известной является работа, представленная Джоном Исдейлом, который за время работы в Индии в середине XIX века провел множество важных операций без химической анестезии, причем его пациенты, по-видимому, не испытывали никакой боли. Отчеты показывают, что среди его пациентов количество выживших на каждые 10 человек превышало обычное для того времени число. В Англии сообщения Исдейла были отвергнуты коллегами-медиками, посчитавшими его пациентов слишком примитивными, несмотря на то, что в число последних входило несколько британских чиновников. Приблизительно в то же время другие хирурги проводили перед коллегами показательные сеансы, в ходе которых основные хирургические действия выполнялись без боли и неудобства для пациента, но эти сообщения также не получили признания.
Собственный опыт авторов показывает, что на сегодняшний день (то есть больше века спустя после появления первых статей на эту тему) признание хирургами гипнотической анестезии в целом остается редким явлением: реакции на предложения ввести гипнотические техники в практику довольно часто повторяют реакции их коллег в прошлом веке. Чуть больше внимания уделяется сегодня увеличивающемуся потоку публикуемых отчетов о клинических испытаниях в этой области.
Мы не утверждаем, что гипноз мог бы занять место химической анестезии (особенно принимая во внимание тот факт, что отнюдь не все способны использовать гипноз в этой области), однако применение гипноза для управления болезненными процедурами может давать успешные результаты. Особенно расширяется его применение в стоматологии — как в Британии, так и в других странах, — а в акушерской практике эта техника уже широко распространена, хотя обычно обозначается по-другому и называется релаксацией, или “нервно-мышечным рассогласованием”. Гипнотические техники широко применяются без формальной процедуры введения и без признания сущности этой деятельности. Отвлечение, переключение внимания и схожие техники часто применяются во время второстепенных медицинских процедур, таких как прививки, или других болезненных процедур, например физиотерапевтических манипуляций.
Тем не менее, официальное и структурированное применение гипноза достаточно информированными и опытными практикующими врачами может повысить эффективность самоиндуцируемой анальгезии или анестезии до того уровня, на котором гипноз станет основным клиническим методом. Для всех способов применения гипнотической техники характерен тот факт, что снижение боли происходит спонтанно и без соблюдения каких-либо правил. Например, есть сообщения о солдатах, получивших ранения во время боя, или о спортсменах, сильно травмированных в ходе важной игры, которые не замечали своих ранений и даже не чувствовали боли, пока не спадали волнение и общий уровень возбуждения. Но как только сражение или игра заканчивались и субъект понимал, что он ранен, боль чувствовалась немедленно и сильно. До этого момента нервные импульсы боли не проникали в сознание.
Применение какого-либо ритуала, который, как ожидается и верится, даст облегчение, может быть высокоэффективным, особенно для детей. Родитель, “целующий покрепче”, отлично знает, что такой жест, хотя и не имеет доказуемого физиологического воздействия, может быть более эффективным, чем любой обычный химический анальгезирующий препарат. Наложение пластыря на порез или царапину имеет схожие свойства. Большинству из нас известно, что боль, с которой мы приходим к врачу, имеет тенденцию проходить, как только мы оказываемся в приемной и убеждаемся в том, что получим помощь.
Отвлечение внимания также широко применяется для снятия боли: ребенок, умело занятый какой-нибудь игрушкой или картинкой, пока врач вводит иглу в его руку, не поймет, что ему что-то сделали. Конечно, как только он осознает, что его “надули”, он, скорее всего, начнет уверять, что это на самом деле было больно, но боль, несмотря на его заверения, была в момент отвлечения вне сознания.
Такого же рода техниками и стратегиями можно пользоваться как для усиления анестезии при болезненных хирургических и других процедурах, так и для контроля над хронической или периодической болью, имеющей другие причины. В этой главе сначала будет подробно рассказано об основных процедурах, при которых рекомендуется применять гипноз, а потом — о различных специфических обстоятельствах, в которых используются гипнотические техники.
Гипнотическая анестезия
Когда пациент находится в трансе (независимо от того, достигнут ли он спонтанно или с помощью большей или меньшей формальной индукции), чувствительностью можно управлять и ограничивать ее степень. Это очень похоже на механизм, лежащий в основе определенных симптоматических изменений, таких как истерическая слепота и глухота, или локальных анестетических состояний, которые обычно описывают как анестезию в виде “перчатки”. Можно относительно легко обеспечить гипнотическую анестезию кожи и подкожных тканей, но гораздо труднее достичь с помощью гипноза временной потери зрения или слуха. Обычно намного легче обеспечить такую анестезию для периферических частей тела, чем для туловища или головы. Многие находят, что уменьшить боль или чувствительность в определенной части тела в результате прямого внушения с использованием или без использования образов трудно, а то и невозможно. Однако те же люди, возможно, способны вызвать полную утрату чувствительности в руке. Далее они могут перенести потерю чувствительности на другую часть тела и только таким способом уменьшить боль в голове и туловище.
Существуют исключения из общего правила, когда боль, причина которой — мышечное напряжение, например в нижней части спины, — можно уменьшить или устранить внушением ощущения расслабленности и тепла, но этот метод существенно отличается от внушения анестезии или анальгезии. Такая боль вызвана чрезмерным и длительным мышечным напряжением и зависит от продолжения действия этого напряжения. Таким образом, как только нужные мышцы расслабляются и их кровоснабжение увеличивается за счет расширения сосудов в ответ на внушение ощущения тепла, боль уменьшается и может исчезнуть.
Использование гипнотической анестезии требует блокирования или прерывания сложных физических процессов, начинающихся, когда повреждение тканей или стресс порождает сигналы, со временем вызывающие возбуждение в коре, интерпретируемое как боль, и ее источник и местоположение осознаются и определяются субъективно. Текущие сигналы продолжают возникать после осуществления гипноанестезии, по крайней мере, до того участка нервной цепи, где она была прервана или блокирована гипнотическим внушением; тогда как при гипнотерапии, осуществляемой для снятия головной боли или боли в пояснице, эти сигналы ослабляются или устраняются.
В целом, если требуется уменьшить испытываемую боль и последующий дистресс, возникающий из-за повреждения или заболевания части тела, успех чаще достигается при помощи индукции анестезии или анальгезии в одной руке и переноса нечувствительности на нужный участок, чем при непосредственном обращении к этому участку. Например, при постоянной боли, причиной которой является дегенерация межпозвонкового диска, внушается — с использованием образов, — что в одной из рук пациента снижается чувствительность до тех пор, пока он не сообщит о достижении заметного уровня анестезии. Затем можно проверить с помощью прикосновения, пощипывания кожи или других стимулов, достигнута ли достаточная степень потери чувствительности. Далее эта рука кладется на то место, где локализована переживаемая боль, и внушается, что нечувствительность должна перейти с руки на больное место. Руку следует держать до тех пор, пока боль не снизится до терпимого уровня. Этот метод перенесенной анальгезии может также применяться в тех случаях, когда необходимо выполнить болезненную процедуру с частью тела, которая оказывается необычайно чувствительной к непосредственному внушению анальгезии.
Степень, до которой человек может терпеть определенную боль, зависит кроме реальных показателей интенсивности и продолжительности еще и от двух основных характеристик испытываемого ощущения: локализации боли и субъективной оценки размеров ее охвата. Чем ближе локализована боль к центру тела или чем больше площадь или объем части тела, которую она охватывает, тем менее терпимой эта боль становится.
Эксперименты, в которых использовались либо идеомоторные сигналы, либо автоматическое написание, показали, что субъект на самом деле продолжает осознавать боль, но на том уровне сознания, который отделен и не соприкасается с основной сферой осознания. Например, вызвав анестезию в одной руке гипнотизируемого человека, можно затем внушить, что более глубокие уровни его личности должны поддерживать связь с терапевтом при помощи письма, но так, чтобы эта деятельность оставалась за пределами его сознания. Если кольнуть анестезированную руку субъекта иголкой, то он не только не осознает болевое ощущение, но еще и докажет впоследствии свое неведение относительно этого случая. Однако в момент укола он может сообщить о своем ощущении боли письменно [50].
Следовательно, если внушается, что определенную боль необходимо полностью блокировать и что никакая боль не должна ощущаться, пока сохраняется ее причина, создается внутренний конфликт. На одном уровне боль существует и переживается, в то время как на другом — отрицается. Такой конфликт может оказаться невыносимым для субъекта или настолько стрессовым, что рано или поздно блок будет нарушен и восприятие боли вновь станет доступно полному осознанию. Тем не менее, у хорошо гипнотизируемых субъектов такую блокаду любого осознания боли установить вполне реально.
Здесь необходимо сделать важное предупреждение. Есть возможность полного блокирования всех болевых ощущений от определенной зоны или части тела (для тех субъектов, которые способны действительно эффективно пользоваться гипнозом). Если случится какое-то ухудшение или усиление патологии или травмы, которая вызвала боль, но на текущий момент является подавленной, пациент не осознает произошедшего изменения. Это может быть опасным. Поэтому, за исключением последних стадий неизлечимых заболеваний, пациент обязательно должен быть подготовлен к таким изменениям. Есть три принципиальных способа это сделать.
1. Допускается, что частично боль сохраняется и достигает сознания, так что воспринимается любое ее изменение.
2. Небольшой участок или объем нужной части тела остается чувствительным, для того чтобы любое изменение было замечено пациентом.
3. Делается особое внушение, что какое-либо изменение боли, осознание которой блокируется, повлечет за собой ощущение боли в полной мере, то есть блок прекратит действовать.
Более эффективным способом обращения с хронической или трудноизлечимой болью, а также с болью, вызванной постоянной и неустранимой причиной, скорее является внушение постоянного осознания боли, но в более терпимой форме или в более сносном месте. Этот подход можно проиллюстрировать случаем из практики одного из авторов — лечением обширного периферического неврита, связанного с расстройством, причина которого — злоупотребление алкоголем. Женщине, сильно выпивавшей в течение долгого времени, потребовалось использование гипноза для контроля над этим процессом. К моменту первого сеанса она уже была помещена в госпиталь с диагнозом “умеренно тяжелая степень цирроза”. Она была не в состоянии даже держать газету из-за постоянной сверхчувствительности своих рук и не могла пройти больше чем несколько шагов из-за боли в подошвах ног. Эта пациентка в состоянии гипноза была обучена представлять боль в руках в виде покрывающих ее пальцы и ладони тонких перчаток. Затем она воображала, что скатывает эти перчатки, начиная с запястья, пока контакт между ее руками и перчатками не ограничивался только кончиками средних пальцев. На этом этапе ее руки, в соответствии с образом, были свободны от боли, за исключением кончиков средних пальцев, которые продолжали ощущать такую же боль, как и раньше. Этот ограниченный участок болезненности был терпим и не мешал тем видам деятельности, которыми пациентка хотела заниматься. Тот факт, что она чувствовала некоторую боль, исключал возможность внутреннего конфликта, и она сохраняла способность самостоятельно сдерживать боль в этих областях. В результате ей удалось значительно сократить участок, на который оказывалось болевое воздействие, и таким образом дистресс, вызванный болью, переносился легче.
Другая полезная стратегия управления постоянной болью состоит в том, чтобы перенести эту боль на ту часть тела, где ее терпеть легче, чем в первоначальном местоположении. Как было отмечено ранее, боль в туловище обычно причиняет больше страданий, чем боль в конечности. Боль в животе, спине или груди, если перенести ее на палец, станет меньше досаждать и в то же время останется достаточно осознаваемой, чтобы избежать вышеупомянутого когнитивного диссонанса. По-видимому, смещение в пространстве легче когнитивно согласовывается, чем логическое противоречие. Кроме того, сохранение у пациента некоторой осведомленности о боли позволяет терапевту быть уверенным в том, что любые ее изменения осознаются без задержки или трудностей, и предпринимать соответствующие действия, когда это необходимо.
Исключением из общего правила является постоянная боль, вызванная состояниями, которые не требуют той осторожности, о которой говорилось ранее. Например, боль, причиной которой является давление на нерв со стороны дегенеративных межпозвонковых дисков, смещение тазовых костей или какое-либо неизлечимое заболевание, необязательно контролировать таким образом. В этих случаях правильнее блокировать осознание боли полностью, а для того чтобы избежать конфликта “нет боли — есть боль”, эффективнее всего установить временный блок (см. сценарий 9.1). Так, можно внушить, что на несколько часов пациент будет совершенно свободен от боли, но по истечении этого времени боль постепенно вернется. “Боль есть, но в настоящее время блокирована” — вот, видимо, формула, которая не приводит к вызывающему беспокойство когнитивному противоречию.
Сценарий 9.1. Внушение потери чувствительности (1)
(Индукция и погружение выполнены. Обычно создается хотя бы один “гипнотический феномен”, такой как левитация руки, для подготовки к модификации сенсорного контроля или для его проведения.)
Я хотел бы, чтобы вы сейчас обратили внимание на свою правую руку. Ощутите, насколько она расслаблена, безвольна и свободна, как тяжело она покоится на ручке кресла. Почувствуйте давление в том месте, где она опирается на подлокотник, и то ощущение, которое дает вам фактура тканевой обивки кресла. Теперь представьте, какие ощущения у вас возникнут, если я сделаю блокирующую нерв инъекцию в ваше запястье (прикасайтесь к коже в разных местах воображаемого кольца вокруг запястья кончиком карандаша и в то же время продолжайте говорить) таким образом, что с каждой инъекцией вы постепенно будете терять чувствительность в этой руке. Сначала вы почувствуете, что она охлаждается и, может быть, немного дрожит, а затем, как только она станет холоднее, вы ощутите, что она немеет все больше и больше. Скоро она потеряет всякую чувствительность, и вы не сможете ощущать эту руку вообще. Это будет переживаться так, как если бы ощущение руки целиком остановилось у запястья, там, где была введена инъекция, блокирующая нерв. Когда вы дойдете до этого этапа, дайте мне знать.
(Когда пациент даст понять, что контакт с этой рукой потерян, вы можете проверить глубину анестезии, ущипнув кожу или легонько ее уколов и попросив пациента рассказать обо всех ощущениях, а затем, в случае необходимости, сделать дополнительное внушение усиливающегося онемения, пока требуемая степень интенсивности не будет достигнута. Заметьте, что большинство пациентов нуждаются скорее во времени, чем в дополнительном внушении, чтобы потеря чувствительности могла проявиться. Когда необходимая стадия будет достигнута, продолжайте.) Хорошо [51]. Теперь положите эту руку на свое правое колено, именно на ту его часть, которая причиняет боль. Я помогу вам [52]. Сейчас вы можете чувствовать коленом тяжесть покоящейся на нем руки. Пусть ощущение холода и онемения в вашей руке постепенно распространится на ваше колено, чтобы оно стало холодным и онемевшим, холодным и онемевшим. Когда вы больше не будете чувствовать никакой боли в колене, дайте мне знать. Когда колено станет холодным и нечувствительным, вы обнаружите, что боль уходит, а потом она уйдет совсем, и вы вообще перестанете ее ощущать. Когда это случится, дайте мне знать.
Если анестезию необходимо применить во время болезненной процедуры, например при уколе в вену, вскрытии нарыва или другой хирургической операции, тогда внушение онемения и потери чувствительности будет предшествовать боли. В таких случаях процедура, альтернативная описанной выше, может быть более успешной, поскольку, прежде чем хирургическая процедура будет начата, в интересующей части тела останется мало или вообще не будет ощущений. Можно заменить образы из предыдущего сценария подлинным ощущением, вызванным поглаживанием того места, где должна проводиться предстоящая процедура (см. сценарий 9.2). Очевидно, что эту технику можно применять только в том случае, если пациент соглашается на физический контакт в области, связанной с процедурой, без тревоги или другого неприятного чувства.
Сценарий 9.2. Внушение потери чувствительности (2)
Сейчас я собираюсь прикоснуться к вашей левой руке и легко-легко ее погладить. Вы это чувствуете? Хорошо. Теперь, в то время как я продолжаю осторожно и медленно гладить ее, позвольте, чтобы ощущение от прикосновения постепенно ослабло, и довольно скоро вы, возможно, обнаружите, что совсем не чувствуете моих прикосновений. Когда это случится, дайте мне знать.
(Когда пациент даст понять, что ощущение исчезло, продолжайте, прикасаясь к руке более настойчиво.)
Теперь я собираюсь коснуться вас сильнее, и поэтому вы вновь ощутите поглаживание. Вы чувствуете? Хорошо. Теперь пусть это ощущение начнет исчезать, пока вы не перестанете чувствовать, что я притрагиваюсь к вам. Дайте мне знать, когда ощущение полностью исчезнет. (Когда пациент сообщит о потере чувствительности, продолжайте.) Хорошо. Сейчас вы потеряли всякую чувствительность в этой части левой руки, вы совсем ничего там не чувствуете.
(Иногда полезно установить границу анестезированного участка с помощью прикосновений к руке пациента в разных местах, так как эта процедура убеждает и пациента, и того, кто будет выполнять запланированную хирургическую операцию, в истинности анестезии на отмеченном участке.)
Если чувствительность у пациента не исчезает, процесс можно усилить. Перед началом внушения оцепенения рука должна находиться в состоянии левитации. Поскольку пациент подтвердил “невесомость” своей руки, дальнейшее изменение, включая и потерю чувствительности, ему признать уже легче. Ведь если рука ни с чем не контактирует, нет и тактильных ощущений, которые можно утратить.
В некоторых состояниях, вызывающих периодические приступы боли, например в спине или конечностях из-за проблем с позвоночником, боль сама по себе, возможно, не является основным объектом внимания. В таких случаях следует нацеливаться, скорее, на искоренение ее причин, как, например, при боли, вызванной мышечными спазмами. Необходимо достичь расслабления спазма, а уже за этим последует уменьшение, и даже исчезновение боли. Лечение мигрени с помощью биологической обратной связи с целью повышения температуры в ладонях и руках часто применяется без обращения к формальному гипнозу и описывается в большинстве работ, посвященных техникам изменения поведения. Тот же подход можно применять в гипнотическом состоянии — либо в форме прямого внушения, либо с использованием образов, таких как погружение рук в горячую воду. Эффективность этой методики происходит за счет уменьшения диаметра сосудов мозга и давления в них в результате заметного расширения кровеносных сосудов рук. Как бы там ни было, пациенты, которые могут вызвать ощутимые изменения температуры в своих руках, действительно освобождаются от боли, связанной с мигренью.
Особой ситуацией, связанной с управлением болью, является ситуация “иглофобии” или боязни агрессивных, причиняющих страдание и боль лечебных процедур, которые необходимо выполнять неоднократно. “Иглофобия” встречается в основном у детей с такими заболеваниями, как лейкемия, почечная недостаточность, диабет и т. д. Когда ребенок позволяет врачу осуществить венопункцию или взятие спинномозговой жидкости, может быть достаточно анестезии или анальгезии, но довольно часто дети настолько страдают, что выполнение процедуры становится практически невозможным. Ребенок может так пугаться и сопротивляться, что его трудно даже поместить в больницу для проведения следующей процедуры. В таких случаях применяется десенсибилизация вместе с отвлечением внимания путем тщательно подготовленного обращения к любимому месту или виду деятельности. По этой теме Хилгардом и Ле Бароном (Hilgard, Le Baron, 1984) даются настолько исчерпывающие сведения, что мы не будем пытаться детально рассматривать здесь соответствующие техники, а посоветуем читателю обратиться к этой превосходной книге.
Боль в нижней части спины является эндемическим заболеванием, по крайней мере, в западных культурах. Специалисты в области ортопедии, физиотерапии или остеопатии будут в основном сосредоточивать свое внимание на структурных факторах, участвующих в возникновении такой боли: давлении на нервные корешки из-за уменьшенного межпозвонкового диска, плохой осанки и так далее, но очень часто проблема усложняется психологическими факторами. Такое состояние, даже при наличии несомненного физического источника, обычно оказывается формой протеста или средством избегания стрессовой жизненной ситуации. Испытываемые ощущения могут преувеличиваться пациентом под воздействием таких факторов, как понижение настроения или тревога по поводу причины боли и ее прогноза. Влияние могут оказывать и абсолютно не связанные с этими ощущениями сферы жизни пациента, такие как особенности его взаимоотношений в браке, карьерные перспективы или любая другая эмоционально насыщенная сторона его жизни. Несомненно, интенсивность боли и ее роль в ограничении деятельности зачастую связаны с тем, что происходит в данный момент в жизни пациента.
В других случаях появление боли не имеет ничего общего с текущей жизнью пациента. Поэтому, когда речь идет о возможности гипнотического вмешательства, необходимо оценить сложные, а иногда и противоречивые, функциональные и мотивационные аспекты боли и ее восприятия, прежде чем браться за лечение.
Если боль выполняет важную и субъективно “полезную” функцию, все терапевтические попытки, вероятно, будут бесплодны, как бы настоятельно ни искал пациент помощи. Участие, которое боль принимает в его жизни, реакции, которые она вызывает у его социального окружения, и ее роль в формировании и поддержании представлений пациента о самом себе должны быть выяснены и включены в стратегию лечения. Довольно часто, например, боль, особенно лишающая трудоспособности, может защищать пациента от сексуальных домогательств или от тех видов деятельности, которые ему неприятны. Боль может служить мерой самонаказания или карой. С другой стороны, она может являться наказанием для супруга, ребенка или родителя. Пользуясь терминами транзактного анализа, боль становится “деревянной ногой”: “Я бы мог играть на пианино / готовить еду / победить в марафоне / получить ученую степень / работать, если бы не моя спина” (Берн, 1964). Во всех подобных случаях существует вероятность, что за симптоматическим лечением, если оно полностью побеждает сиюминутную боль, последует новая проблема, которая будет способствовать дальнейшему развитию заболевания или постоянному возвращению к первоначальным жалобам, пока не выяснится и не изменится установка, лежащая в основе симптома.
Однако в неотягощенных случаях симптоматическое лечение действительно имеет быстрый и стойкий эффект. Однажды на конференции, посвященной вопросам гипноза, к одному из авторов этой книги обратился за помощью его коллега. Оказалось, что он проснулся в тот день с резкой болью в пояснице, из-за чего был согнут в три погибели и не мог выпрямиться. Он был не в состоянии уменьшить причинный мышечный спазм и боль как его следствие с помощью самогипноза. Усаженный в неудобной позе на металлический стул, он без труда был введен в транс и затем перемещен на летний луг, по которому шел не спеша, наслаждаясь теплом солнечных лучей, падающих на его спину. Не далее чем через две минуты он сообщил, что боль и одеревенение тела уменьшаются. Транс был завершен, и дано внушение, что чувство тепла и расслабления сохранится. Он встал совершенно прямо, радостно объявил, что освободился от боли, и оставался таким на протяжении всего дня.
Данная стратегия лечения уместна и эффективна в тех случаях, когда ясно, что источник или причина боли не требует отдельного внимания, когда нет признаков значительных психопатологических процессов, лежащих в ее основе, и когда соответствующие физические процедуры уже проведены. Боль, возникающую при артрите и ревматизме или остающуюся после незначительных хирургических операций, можно уменьшить или устранить с помощью релаксации, внушения и образов-представлений ситуаций и ощущений, которые переживаются как успокаивающие.
В сценарии 9.3 подробно описывается процедура, использованная в отношении пациентки, страдавшей от частых и очень сильных головных болей и болей в шее, происходивших, в соответствии с заключениями ортопеда и психотерапевта, от поврежденных суставов верхней части позвоночника, вызывавших смещение позвонка в ответ на напряжение.
Сценарий 9.3. Обезболивание с помощью тепла
(Уже было установлено, что тепло помогает облегчить боль. Индукция и погружение выполнены. Затем пациентка отправилась в свое “личное прибежище” и провела там короткое время, наслаждаясь картиной.)
Сейчас вы чувствуете себя вполне уютно и расслабленно, за исключением того, что все еще осознаете боль в голове и шее. (Пациентка выражает согласие.) Я хочу, чтобы сейчас вы сосредоточили внимание на своих руках. Вообразите, что опускаете их в чашу с горячей водой именно такой температуры, которая вам приятна. Держите их там, пока они не станут действительно теплыми. Обратите внимание, что, в то время как они разогреваются, вы можете чувствовать увеличение притока крови к ним и в них самих. Ваши руки становятся все теплее и теплее и даже как-то мягче. Когда они действительно нагреются и станут достаточно горячими, положите их по обе стороны шеи, а затем продвигайте вверх, так, чтобы они охватывали голову с двух сторон, именно там, где боль сильнее всего. Хорошо. (Пациентка передвинула руки так, как было указано.) Теперь почувствуйте, что тепло ваших рук постепенно проникает внутрь и распространяется по вашей шее. Тепло проникает в голову, и приток крови к вашей шее и коже головы усиливается, так что они становятся все теплее и теплее. Какое приятное и успокаивающее чувство! В то время как ваша шея нагревается, сухожилия и мышцы расслабляются и освобождаются от нагрузки, делаясь мягкими и ненапряженными, а приток крови становится свободнее и теплее, свободнее и теплее. Сейчас, как только ваши руки охватят голову, тепло распространится на нее, постепенно успокаивая боль, грея и успокаивая, грея и успокаивая.
Когда боль в вашей шее и голове успокоится полностью и вы ощутите там только тепло и комфорт, вновь опустите руки. (Подождите, пока руки вернутся в положение отдыха и, если нужно, мягко направляйте их, заранее предупредив об этом пациентку.) Теперь пусть к вашим рукам вернутся обычные ощущения, но голова и шея все еще продолжают ощущать тепло и комфорт, полный комфорт и свободу от всякой боли, в такой степени, что это ощущение будет длиться и после того, как вы выйдете из транса. Хорошо. Теперь снова медленно и постепенно подоприте голову, без какого-либо напряжения или неловкости, просто спокойно избегая откидываться на спинку кресла, медленно и постепенно, безо всякого напряжения, неловкости или неудобства. (Пациентка поднимает голову выше и поддерживает ее в таком положении.) Хорошо. Сейчас, когда вы будете готовы, вернитесь из транса в свое собственное время, к своему обычному состоянию бодрствования, забирая с собой ощущение тепла и комфорта в области шеи и головы. Полная свобода от боли и спокойствие.
Эта женщина и другие пациенты со сходными проблемами, которые лечились подобным образом, смогли применять эту технику в процессе самогипноза уже после одного подготовительного занятия и обрели способность предотвращать таким образом болевые “атаки”. Управление болью во время зубоврачебных и других хирургических процедур, таких как венопункция, затрагивает не только болевой компонент, реальный и ожидаемый, но также тревогу и даже явный страх. Введение в состояние анестезии может до такой степени успокоить пациента, что тревога уменьшится, но чаще необходимо принимать дополнительные меры для успокоения и устранения тревоги.
В большинстве ситуаций, где боль является объектом гипнотических техник, полного расслабления пациента уместно и полезно добиваться как части общего управления переживанием. Это не относится, однако, к родам, где мышечная активность необходима и неизбежна. Сокращения матки, ведущие к изгнанию плода, следовательно, нельзя подвергать каким-либо процедурам, внушающим расслабление, а следует фактически усиливать. Техника под названием “нервно-мышечное рассогласование”, пропагандируемая Эрной Райт (Erna Wright, 1979), заключается в обучении пациентки сокращать некоторые мышцы, расслабляя в то же время остальные. Чаще всего она осуществляется следующим образом: пациентка, лежа на полу и подняв руку и ногу с одной стороны, удерживает эти конечности в негнущемся положении, в то время как другие рука и нога расслабляются. Это упражнение позволяет пациентке на первой стадии родов расслабить скелетную мускулатуру и в то же время чувствовать маточные сокращения, а в начале второй стадии — расслабить тазовое дно и вагинальную мускулатуру. В программу обучения, предложенную Райт, не входит никакое явное введение в состояние гипноза, хотя наблюдение за пациентками, проходящими такое обучение, не оставляет никаких сомнений относительно рассеянного и отрешенного состояния, достигаемого посредством релаксации и концентрации внимания на указаниях и комментариях преподавателя.
Использование явного гипноза может облегчить рассогласование, необходимое роженице для расслабления всех мышц, не вовлеченных в процесс родов, при непроизвольном сокращении других, а также уменьшить дискомфорт и боль. В дополнение к этому тревогу и опасения, испытываемые многими женщинами перед родами и во время родов, можно легко развеять теми способами, которые уже были разъяснены относительно других ситуаций. Однако необходимо констатировать, что обучение применению гипноза в процессе родов должно выполняться только практикующим специалистом, обладающим опытом родовспомогательной тренировки и способным установить связь между техниками и образами, обязательными для анатомии и процесса родов.
Особый случай: звон в ушах
Состояние, называемое “звон в ушах”, является не менее продолжительным и вредным переживанием, чем боль. Субъективное ощущение неприятных звуков в голове может быть столь же стрессовым и выбивающим из колеи, как и интенсивная и постоянная боль. Литературы по вопросу лечения этого состояния при помощи гипноза немного. Красильнек и Холл (Crasilneck; Hall, 1985) сообщают об одном исследовании, в котором было высказано предположение, что некоторая степень контроля может быть достигнута у “сомнамбулических” пациентов. Кроджер (Kroger, 1977) упоминает несколько исследований отдельных случаев. Вот результат самого обширного исследования (Marks; Onisiphorou and Karle, 1985), проведенного с четырнадцатью пациентами: лишь один из них сообщил об ослаблении воспринимаемого шума, другие пять отметили улучшение, проявившееся в виде более спокойного состояния души и большей толерантности к такому звону, но без какого-либо изменения громкости звука.
Звону в ушах обычно подвержены люди в относительно поздние периоды жизни, когда они менее восприимчивы к гипнотическим техникам. К тому же это состояние, по-видимому, связано с обсессивными и ипохондрическими чертами личности. Это делает отчасти проблематичным подавление симптома или уменьшение его проявления, так как жалоба часто становится центральным объектом внимания пациента и нередко превращается в его главный интерес в жизни. Общее расслабление, освобождение от напряжения и фрустрации может оказать благотворное воздействие, но уменьшение уровня воспринимаемых шумов достигается редко, за исключением тех случаев, когда пациент особенно поддается гипнозу, то есть (предположительно) является одним из тех пациентов, которых Красильнек и Холл называют “сомнамбулистическими”.
Работая с таким пациентом, стоит попытаться добиться контроля. Как только установлено, что пациент действительно является “хорошим объектом гипноза”, его внимательно расспрашивают о природе и характеристиках шума, и, если возможно, эти характеристики уточняют и сравнивают с каким-либо объективным источником звука. Например, звон в ушах может иметь сходство со звуками, которые издают высокочастотное радио между станциями, газ, вырывающийся из баллона, вода, несущаяся через пороги, или с какими-то другими тривиальными шумами. Можно попросить пациента, чтобы он представил себе эти образы, а потом сделать внушение, которое либо отдалит от него источник звука, либо уменьшит его силу. Так, можно убавить громкость воображаемого радио или покрутить ручку настройки, пока не отыщется приятное музыкальное произведение, или завернуть кран на газовом баллоне.
В качестве альтернативы пациент может представить себя удаляющимся от источника звука. Иногда пользуются другим типом образа: сосредоточиться на прохождении нервных сигналов, подобно описанному ранее прохождению сигналов, связанных с болью. Слуховой нерв можно представить в виде многожильного кабеля, ведущего к устаревшему телефонному коммутатору, на котором все штепсели вставлены в свои гнезда. Затем штепсели поодиночке вынимаются, до тех пор, пока звон в ушах субъективно не уменьшится. Электрические выключатели могут служить той же цели.
Такие образы действительно порой вызывают улучшение в состоянии пациента. Однако основную пользу большинству пациентов приносит повышение их устойчивости к стрессу с помощью релаксации и усиления Эго. По всей видимости, образы, хотя и не влияют на воспринимаемый шум, уменьшают переживаемое стрессовое воздействие.
Облегчение боли или умение с ней справляться — это одна из самых древних областей применения гипнотических техник. Хилгард и Ле Барон (Hilgard, Le Baron, 1984, p. 1) описывают историю безболезненного удаления опухоли, пережитую в детстве Якобом Гриммом. Менее драматичный эпизод такого рода произошел в жизни одного из авторов. Его трехлетний сын однажды упал на кухонный бойлер и обжег ягодицы, после чего отыскал отца в саду и потребовал: “Папа, поцелуй покрепче”. Отец подчинился, после чего ребенок перестал плакать и объявил, что боль прошла. Покраснение кожи проходило на глазах и исчезло в течение нескольких мгновений.
Многочисленные официальные отчеты об использовании гипноанестезии можно обнаружить в ранних публикациях. Самой известной является работа, представленная Джоном Исдейлом, который за время работы в Индии в середине XIX века провел множество важных операций без химической анестезии, причем его пациенты, по-видимому, не испытывали никакой боли. Отчеты показывают, что среди его пациентов количество выживших на каждые 10 человек превышало обычное для того времени число. В Англии сообщения Исдейла были отвергнуты коллегами-медиками, посчитавшими его пациентов слишком примитивными, несмотря на то, что в число последних входило несколько британских чиновников. Приблизительно в то же время другие хирурги проводили перед коллегами показательные сеансы, в ходе которых основные хирургические действия выполнялись без боли и неудобства для пациента, но эти сообщения также не получили признания.
Собственный опыт авторов показывает, что на сегодняшний день (то есть больше века спустя после появления первых статей на эту тему) признание хирургами гипнотической анестезии в целом остается редким явлением: реакции на предложения ввести гипнотические техники в практику довольно часто повторяют реакции их коллег в прошлом веке. Чуть больше внимания уделяется сегодня увеличивающемуся потоку публикуемых отчетов о клинических испытаниях в этой области.
Мы не утверждаем, что гипноз мог бы занять место химической анестезии (особенно принимая во внимание тот факт, что отнюдь не все способны использовать гипноз в этой области), однако применение гипноза для управления болезненными процедурами может давать успешные результаты. Особенно расширяется его применение в стоматологии — как в Британии, так и в других странах, — а в акушерской практике эта техника уже широко распространена, хотя обычно обозначается по-другому и называется релаксацией, или “нервно-мышечным рассогласованием”. Гипнотические техники широко применяются без формальной процедуры введения и без признания сущности этой деятельности. Отвлечение, переключение внимания и схожие техники часто применяются во время второстепенных медицинских процедур, таких как прививки, или других болезненных процедур, например физиотерапевтических манипуляций.
Тем не менее, официальное и структурированное применение гипноза достаточно информированными и опытными практикующими врачами может повысить эффективность самоиндуцируемой анальгезии или анестезии до того уровня, на котором гипноз станет основным клиническим методом. Для всех способов применения гипнотической техники характерен тот факт, что снижение боли происходит спонтанно и без соблюдения каких-либо правил. Например, есть сообщения о солдатах, получивших ранения во время боя, или о спортсменах, сильно травмированных в ходе важной игры, которые не замечали своих ранений и даже не чувствовали боли, пока не спадали волнение и общий уровень возбуждения. Но как только сражение или игра заканчивались и субъект понимал, что он ранен, боль чувствовалась немедленно и сильно. До этого момента нервные импульсы боли не проникали в сознание.
Применение какого-либо ритуала, который, как ожидается и верится, даст облегчение, может быть высокоэффективным, особенно для детей. Родитель, “целующий покрепче”, отлично знает, что такой жест, хотя и не имеет доказуемого физиологического воздействия, может быть более эффективным, чем любой обычный химический анальгезирующий препарат. Наложение пластыря на порез или царапину имеет схожие свойства. Большинству из нас известно, что боль, с которой мы приходим к врачу, имеет тенденцию проходить, как только мы оказываемся в приемной и убеждаемся в том, что получим помощь.
Отвлечение внимания также широко применяется для снятия боли: ребенок, умело занятый какой-нибудь игрушкой или картинкой, пока врач вводит иглу в его руку, не поймет, что ему что-то сделали. Конечно, как только он осознает, что его “надули”, он, скорее всего, начнет уверять, что это на самом деле было больно, но боль, несмотря на его заверения, была в момент отвлечения вне сознания.
Такого же рода техниками и стратегиями можно пользоваться как для усиления анестезии при болезненных хирургических и других процедурах, так и для контроля над хронической или периодической болью, имеющей другие причины. В этой главе сначала будет подробно рассказано об основных процедурах, при которых рекомендуется применять гипноз, а потом — о различных специфических обстоятельствах, в которых используются гипнотические техники.
Гипнотическая анестезия
Когда пациент находится в трансе (независимо от того, достигнут ли он спонтанно или с помощью большей или меньшей формальной индукции), чувствительностью можно управлять и ограничивать ее степень. Это очень похоже на механизм, лежащий в основе определенных симптоматических изменений, таких как истерическая слепота и глухота, или локальных анестетических состояний, которые обычно описывают как анестезию в виде “перчатки”. Можно относительно легко обеспечить гипнотическую анестезию кожи и подкожных тканей, но гораздо труднее достичь с помощью гипноза временной потери зрения или слуха. Обычно намного легче обеспечить такую анестезию для периферических частей тела, чем для туловища или головы. Многие находят, что уменьшить боль или чувствительность в определенной части тела в результате прямого внушения с использованием или без использования образов трудно, а то и невозможно. Однако те же люди, возможно, способны вызвать полную утрату чувствительности в руке. Далее они могут перенести потерю чувствительности на другую часть тела и только таким способом уменьшить боль в голове и туловище.
Существуют исключения из общего правила, когда боль, причина которой — мышечное напряжение, например в нижней части спины, — можно уменьшить или устранить внушением ощущения расслабленности и тепла, но этот метод существенно отличается от внушения анестезии или анальгезии. Такая боль вызвана чрезмерным и длительным мышечным напряжением и зависит от продолжения действия этого напряжения. Таким образом, как только нужные мышцы расслабляются и их кровоснабжение увеличивается за счет расширения сосудов в ответ на внушение ощущения тепла, боль уменьшается и может исчезнуть.
Использование гипнотической анестезии требует блокирования или прерывания сложных физических процессов, начинающихся, когда повреждение тканей или стресс порождает сигналы, со временем вызывающие возбуждение в коре, интерпретируемое как боль, и ее источник и местоположение осознаются и определяются субъективно. Текущие сигналы продолжают возникать после осуществления гипноанестезии, по крайней мере, до того участка нервной цепи, где она была прервана или блокирована гипнотическим внушением; тогда как при гипнотерапии, осуществляемой для снятия головной боли или боли в пояснице, эти сигналы ослабляются или устраняются.
В целом, если требуется уменьшить испытываемую боль и последующий дистресс, возникающий из-за повреждения или заболевания части тела, успех чаще достигается при помощи индукции анестезии или анальгезии в одной руке и переноса нечувствительности на нужный участок, чем при непосредственном обращении к этому участку. Например, при постоянной боли, причиной которой является дегенерация межпозвонкового диска, внушается — с использованием образов, — что в одной из рук пациента снижается чувствительность до тех пор, пока он не сообщит о достижении заметного уровня анестезии. Затем можно проверить с помощью прикосновения, пощипывания кожи или других стимулов, достигнута ли достаточная степень потери чувствительности. Далее эта рука кладется на то место, где локализована переживаемая боль, и внушается, что нечувствительность должна перейти с руки на больное место. Руку следует держать до тех пор, пока боль не снизится до терпимого уровня. Этот метод перенесенной анальгезии может также применяться в тех случаях, когда необходимо выполнить болезненную процедуру с частью тела, которая оказывается необычайно чувствительной к непосредственному внушению анальгезии.
Степень, до которой человек может терпеть определенную боль, зависит кроме реальных показателей интенсивности и продолжительности еще и от двух основных характеристик испытываемого ощущения: локализации боли и субъективной оценки размеров ее охвата. Чем ближе локализована боль к центру тела или чем больше площадь или объем части тела, которую она охватывает, тем менее терпимой эта боль становится.
Эксперименты, в которых использовались либо идеомоторные сигналы, либо автоматическое написание, показали, что субъект на самом деле продолжает осознавать боль, но на том уровне сознания, который отделен и не соприкасается с основной сферой осознания. Например, вызвав анестезию в одной руке гипнотизируемого человека, можно затем внушить, что более глубокие уровни его личности должны поддерживать связь с терапевтом при помощи письма, но так, чтобы эта деятельность оставалась за пределами его сознания. Если кольнуть анестезированную руку субъекта иголкой, то он не только не осознает болевое ощущение, но еще и докажет впоследствии свое неведение относительно этого случая. Однако в момент укола он может сообщить о своем ощущении боли письменно [50].
Следовательно, если внушается, что определенную боль необходимо полностью блокировать и что никакая боль не должна ощущаться, пока сохраняется ее причина, создается внутренний конфликт. На одном уровне боль существует и переживается, в то время как на другом — отрицается. Такой конфликт может оказаться невыносимым для субъекта или настолько стрессовым, что рано или поздно блок будет нарушен и восприятие боли вновь станет доступно полному осознанию. Тем не менее, у хорошо гипнотизируемых субъектов такую блокаду любого осознания боли установить вполне реально.
Здесь необходимо сделать важное предупреждение. Есть возможность полного блокирования всех болевых ощущений от определенной зоны или части тела (для тех субъектов, которые способны действительно эффективно пользоваться гипнозом). Если случится какое-то ухудшение или усиление патологии или травмы, которая вызвала боль, но на текущий момент является подавленной, пациент не осознает произошедшего изменения. Это может быть опасным. Поэтому, за исключением последних стадий неизлечимых заболеваний, пациент обязательно должен быть подготовлен к таким изменениям. Есть три принципиальных способа это сделать.
1. Допускается, что частично боль сохраняется и достигает сознания, так что воспринимается любое ее изменение.
2. Небольшой участок или объем нужной части тела остается чувствительным, для того чтобы любое изменение было замечено пациентом.
3. Делается особое внушение, что какое-либо изменение боли, осознание которой блокируется, повлечет за собой ощущение боли в полной мере, то есть блок прекратит действовать.
Более эффективным способом обращения с хронической или трудноизлечимой болью, а также с болью, вызванной постоянной и неустранимой причиной, скорее является внушение постоянного осознания боли, но в более терпимой форме или в более сносном месте. Этот подход можно проиллюстрировать случаем из практики одного из авторов — лечением обширного периферического неврита, связанного с расстройством, причина которого — злоупотребление алкоголем. Женщине, сильно выпивавшей в течение долгого времени, потребовалось использование гипноза для контроля над этим процессом. К моменту первого сеанса она уже была помещена в госпиталь с диагнозом “умеренно тяжелая степень цирроза”. Она была не в состоянии даже держать газету из-за постоянной сверхчувствительности своих рук и не могла пройти больше чем несколько шагов из-за боли в подошвах ног. Эта пациентка в состоянии гипноза была обучена представлять боль в руках в виде покрывающих ее пальцы и ладони тонких перчаток. Затем она воображала, что скатывает эти перчатки, начиная с запястья, пока контакт между ее руками и перчатками не ограничивался только кончиками средних пальцев. На этом этапе ее руки, в соответствии с образом, были свободны от боли, за исключением кончиков средних пальцев, которые продолжали ощущать такую же боль, как и раньше. Этот ограниченный участок болезненности был терпим и не мешал тем видам деятельности, которыми пациентка хотела заниматься. Тот факт, что она чувствовала некоторую боль, исключал возможность внутреннего конфликта, и она сохраняла способность самостоятельно сдерживать боль в этих областях. В результате ей удалось значительно сократить участок, на который оказывалось болевое воздействие, и таким образом дистресс, вызванный болью, переносился легче.
Другая полезная стратегия управления постоянной болью состоит в том, чтобы перенести эту боль на ту часть тела, где ее терпеть легче, чем в первоначальном местоположении. Как было отмечено ранее, боль в туловище обычно причиняет больше страданий, чем боль в конечности. Боль в животе, спине или груди, если перенести ее на палец, станет меньше досаждать и в то же время останется достаточно осознаваемой, чтобы избежать вышеупомянутого когнитивного диссонанса. По-видимому, смещение в пространстве легче когнитивно согласовывается, чем логическое противоречие. Кроме того, сохранение у пациента некоторой осведомленности о боли позволяет терапевту быть уверенным в том, что любые ее изменения осознаются без задержки или трудностей, и предпринимать соответствующие действия, когда это необходимо.
Исключением из общего правила является постоянная боль, вызванная состояниями, которые не требуют той осторожности, о которой говорилось ранее. Например, боль, причиной которой является давление на нерв со стороны дегенеративных межпозвонковых дисков, смещение тазовых костей или какое-либо неизлечимое заболевание, необязательно контролировать таким образом. В этих случаях правильнее блокировать осознание боли полностью, а для того чтобы избежать конфликта “нет боли — есть боль”, эффективнее всего установить временный блок (см. сценарий 9.1). Так, можно внушить, что на несколько часов пациент будет совершенно свободен от боли, но по истечении этого времени боль постепенно вернется. “Боль есть, но в настоящее время блокирована” — вот, видимо, формула, которая не приводит к вызывающему беспокойство когнитивному противоречию.
Сценарий 9.1. Внушение потери чувствительности (1)
(Индукция и погружение выполнены. Обычно создается хотя бы один “гипнотический феномен”, такой как левитация руки, для подготовки к модификации сенсорного контроля или для его проведения.)
Я хотел бы, чтобы вы сейчас обратили внимание на свою правую руку. Ощутите, насколько она расслаблена, безвольна и свободна, как тяжело она покоится на ручке кресла. Почувствуйте давление в том месте, где она опирается на подлокотник, и то ощущение, которое дает вам фактура тканевой обивки кресла. Теперь представьте, какие ощущения у вас возникнут, если я сделаю блокирующую нерв инъекцию в ваше запястье (прикасайтесь к коже в разных местах воображаемого кольца вокруг запястья кончиком карандаша и в то же время продолжайте говорить) таким образом, что с каждой инъекцией вы постепенно будете терять чувствительность в этой руке. Сначала вы почувствуете, что она охлаждается и, может быть, немного дрожит, а затем, как только она станет холоднее, вы ощутите, что она немеет все больше и больше. Скоро она потеряет всякую чувствительность, и вы не сможете ощущать эту руку вообще. Это будет переживаться так, как если бы ощущение руки целиком остановилось у запястья, там, где была введена инъекция, блокирующая нерв. Когда вы дойдете до этого этапа, дайте мне знать.
(Когда пациент даст понять, что контакт с этой рукой потерян, вы можете проверить глубину анестезии, ущипнув кожу или легонько ее уколов и попросив пациента рассказать обо всех ощущениях, а затем, в случае необходимости, сделать дополнительное внушение усиливающегося онемения, пока требуемая степень интенсивности не будет достигнута. Заметьте, что большинство пациентов нуждаются скорее во времени, чем в дополнительном внушении, чтобы потеря чувствительности могла проявиться. Когда необходимая стадия будет достигнута, продолжайте.) Хорошо [51]. Теперь положите эту руку на свое правое колено, именно на ту его часть, которая причиняет боль. Я помогу вам [52]. Сейчас вы можете чувствовать коленом тяжесть покоящейся на нем руки. Пусть ощущение холода и онемения в вашей руке постепенно распространится на ваше колено, чтобы оно стало холодным и онемевшим, холодным и онемевшим. Когда вы больше не будете чувствовать никакой боли в колене, дайте мне знать. Когда колено станет холодным и нечувствительным, вы обнаружите, что боль уходит, а потом она уйдет совсем, и вы вообще перестанете ее ощущать. Когда это случится, дайте мне знать.
Если анестезию необходимо применить во время болезненной процедуры, например при уколе в вену, вскрытии нарыва или другой хирургической операции, тогда внушение онемения и потери чувствительности будет предшествовать боли. В таких случаях процедура, альтернативная описанной выше, может быть более успешной, поскольку, прежде чем хирургическая процедура будет начата, в интересующей части тела останется мало или вообще не будет ощущений. Можно заменить образы из предыдущего сценария подлинным ощущением, вызванным поглаживанием того места, где должна проводиться предстоящая процедура (см. сценарий 9.2). Очевидно, что эту технику можно применять только в том случае, если пациент соглашается на физический контакт в области, связанной с процедурой, без тревоги или другого неприятного чувства.
Сценарий 9.2. Внушение потери чувствительности (2)
Сейчас я собираюсь прикоснуться к вашей левой руке и легко-легко ее погладить. Вы это чувствуете? Хорошо. Теперь, в то время как я продолжаю осторожно и медленно гладить ее, позвольте, чтобы ощущение от прикосновения постепенно ослабло, и довольно скоро вы, возможно, обнаружите, что совсем не чувствуете моих прикосновений. Когда это случится, дайте мне знать.
(Когда пациент даст понять, что ощущение исчезло, продолжайте, прикасаясь к руке более настойчиво.)
Теперь я собираюсь коснуться вас сильнее, и поэтому вы вновь ощутите поглаживание. Вы чувствуете? Хорошо. Теперь пусть это ощущение начнет исчезать, пока вы не перестанете чувствовать, что я притрагиваюсь к вам. Дайте мне знать, когда ощущение полностью исчезнет. (Когда пациент сообщит о потере чувствительности, продолжайте.) Хорошо. Сейчас вы потеряли всякую чувствительность в этой части левой руки, вы совсем ничего там не чувствуете.
(Иногда полезно установить границу анестезированного участка с помощью прикосновений к руке пациента в разных местах, так как эта процедура убеждает и пациента, и того, кто будет выполнять запланированную хирургическую операцию, в истинности анестезии на отмеченном участке.)
Если чувствительность у пациента не исчезает, процесс можно усилить. Перед началом внушения оцепенения рука должна находиться в состоянии левитации. Поскольку пациент подтвердил “невесомость” своей руки, дальнейшее изменение, включая и потерю чувствительности, ему признать уже легче. Ведь если рука ни с чем не контактирует, нет и тактильных ощущений, которые можно утратить.
В некоторых состояниях, вызывающих периодические приступы боли, например в спине или конечностях из-за проблем с позвоночником, боль сама по себе, возможно, не является основным объектом внимания. В таких случаях следует нацеливаться, скорее, на искоренение ее причин, как, например, при боли, вызванной мышечными спазмами. Необходимо достичь расслабления спазма, а уже за этим последует уменьшение, и даже исчезновение боли. Лечение мигрени с помощью биологической обратной связи с целью повышения температуры в ладонях и руках часто применяется без обращения к формальному гипнозу и описывается в большинстве работ, посвященных техникам изменения поведения. Тот же подход можно применять в гипнотическом состоянии — либо в форме прямого внушения, либо с использованием образов, таких как погружение рук в горячую воду. Эффективность этой методики происходит за счет уменьшения диаметра сосудов мозга и давления в них в результате заметного расширения кровеносных сосудов рук. Как бы там ни было, пациенты, которые могут вызвать ощутимые изменения температуры в своих руках, действительно освобождаются от боли, связанной с мигренью.
Особой ситуацией, связанной с управлением болью, является ситуация “иглофобии” или боязни агрессивных, причиняющих страдание и боль лечебных процедур, которые необходимо выполнять неоднократно. “Иглофобия” встречается в основном у детей с такими заболеваниями, как лейкемия, почечная недостаточность, диабет и т. д. Когда ребенок позволяет врачу осуществить венопункцию или взятие спинномозговой жидкости, может быть достаточно анестезии или анальгезии, но довольно часто дети настолько страдают, что выполнение процедуры становится практически невозможным. Ребенок может так пугаться и сопротивляться, что его трудно даже поместить в больницу для проведения следующей процедуры. В таких случаях применяется десенсибилизация вместе с отвлечением внимания путем тщательно подготовленного обращения к любимому месту или виду деятельности. По этой теме Хилгардом и Ле Бароном (Hilgard, Le Baron, 1984) даются настолько исчерпывающие сведения, что мы не будем пытаться детально рассматривать здесь соответствующие техники, а посоветуем читателю обратиться к этой превосходной книге.
Боль в нижней части спины является эндемическим заболеванием, по крайней мере, в западных культурах. Специалисты в области ортопедии, физиотерапии или остеопатии будут в основном сосредоточивать свое внимание на структурных факторах, участвующих в возникновении такой боли: давлении на нервные корешки из-за уменьшенного межпозвонкового диска, плохой осанки и так далее, но очень часто проблема усложняется психологическими факторами. Такое состояние, даже при наличии несомненного физического источника, обычно оказывается формой протеста или средством избегания стрессовой жизненной ситуации. Испытываемые ощущения могут преувеличиваться пациентом под воздействием таких факторов, как понижение настроения или тревога по поводу причины боли и ее прогноза. Влияние могут оказывать и абсолютно не связанные с этими ощущениями сферы жизни пациента, такие как особенности его взаимоотношений в браке, карьерные перспективы или любая другая эмоционально насыщенная сторона его жизни. Несомненно, интенсивность боли и ее роль в ограничении деятельности зачастую связаны с тем, что происходит в данный момент в жизни пациента.
В других случаях появление боли не имеет ничего общего с текущей жизнью пациента. Поэтому, когда речь идет о возможности гипнотического вмешательства, необходимо оценить сложные, а иногда и противоречивые, функциональные и мотивационные аспекты боли и ее восприятия, прежде чем браться за лечение.
Если боль выполняет важную и субъективно “полезную” функцию, все терапевтические попытки, вероятно, будут бесплодны, как бы настоятельно ни искал пациент помощи. Участие, которое боль принимает в его жизни, реакции, которые она вызывает у его социального окружения, и ее роль в формировании и поддержании представлений пациента о самом себе должны быть выяснены и включены в стратегию лечения. Довольно часто, например, боль, особенно лишающая трудоспособности, может защищать пациента от сексуальных домогательств или от тех видов деятельности, которые ему неприятны. Боль может служить мерой самонаказания или карой. С другой стороны, она может являться наказанием для супруга, ребенка или родителя. Пользуясь терминами транзактного анализа, боль становится “деревянной ногой”: “Я бы мог играть на пианино / готовить еду / победить в марафоне / получить ученую степень / работать, если бы не моя спина” (Берн, 1964). Во всех подобных случаях существует вероятность, что за симптоматическим лечением, если оно полностью побеждает сиюминутную боль, последует новая проблема, которая будет способствовать дальнейшему развитию заболевания или постоянному возвращению к первоначальным жалобам, пока не выяснится и не изменится установка, лежащая в основе симптома.
Однако в неотягощенных случаях симптоматическое лечение действительно имеет быстрый и стойкий эффект. Однажды на конференции, посвященной вопросам гипноза, к одному из авторов этой книги обратился за помощью его коллега. Оказалось, что он проснулся в тот день с резкой болью в пояснице, из-за чего был согнут в три погибели и не мог выпрямиться. Он был не в состоянии уменьшить причинный мышечный спазм и боль как его следствие с помощью самогипноза. Усаженный в неудобной позе на металлический стул, он без труда был введен в транс и затем перемещен на летний луг, по которому шел не спеша, наслаждаясь теплом солнечных лучей, падающих на его спину. Не далее чем через две минуты он сообщил, что боль и одеревенение тела уменьшаются. Транс был завершен, и дано внушение, что чувство тепла и расслабления сохранится. Он встал совершенно прямо, радостно объявил, что освободился от боли, и оставался таким на протяжении всего дня.
Данная стратегия лечения уместна и эффективна в тех случаях, когда ясно, что источник или причина боли не требует отдельного внимания, когда нет признаков значительных психопатологических процессов, лежащих в ее основе, и когда соответствующие физические процедуры уже проведены. Боль, возникающую при артрите и ревматизме или остающуюся после незначительных хирургических операций, можно уменьшить или устранить с помощью релаксации, внушения и образов-представлений ситуаций и ощущений, которые переживаются как успокаивающие.
В сценарии 9.3 подробно описывается процедура, использованная в отношении пациентки, страдавшей от частых и очень сильных головных болей и болей в шее, происходивших, в соответствии с заключениями ортопеда и психотерапевта, от поврежденных суставов верхней части позвоночника, вызывавших смещение позвонка в ответ на напряжение.
Сценарий 9.3. Обезболивание с помощью тепла
(Уже было установлено, что тепло помогает облегчить боль. Индукция и погружение выполнены. Затем пациентка отправилась в свое “личное прибежище” и провела там короткое время, наслаждаясь картиной.)
Сейчас вы чувствуете себя вполне уютно и расслабленно, за исключением того, что все еще осознаете боль в голове и шее. (Пациентка выражает согласие.) Я хочу, чтобы сейчас вы сосредоточили внимание на своих руках. Вообразите, что опускаете их в чашу с горячей водой именно такой температуры, которая вам приятна. Держите их там, пока они не станут действительно теплыми. Обратите внимание, что, в то время как они разогреваются, вы можете чувствовать увеличение притока крови к ним и в них самих. Ваши руки становятся все теплее и теплее и даже как-то мягче. Когда они действительно нагреются и станут достаточно горячими, положите их по обе стороны шеи, а затем продвигайте вверх, так, чтобы они охватывали голову с двух сторон, именно там, где боль сильнее всего. Хорошо. (Пациентка передвинула руки так, как было указано.) Теперь почувствуйте, что тепло ваших рук постепенно проникает внутрь и распространяется по вашей шее. Тепло проникает в голову, и приток крови к вашей шее и коже головы усиливается, так что они становятся все теплее и теплее. Какое приятное и успокаивающее чувство! В то время как ваша шея нагревается, сухожилия и мышцы расслабляются и освобождаются от нагрузки, делаясь мягкими и ненапряженными, а приток крови становится свободнее и теплее, свободнее и теплее. Сейчас, как только ваши руки охватят голову, тепло распространится на нее, постепенно успокаивая боль, грея и успокаивая, грея и успокаивая.
Когда боль в вашей шее и голове успокоится полностью и вы ощутите там только тепло и комфорт, вновь опустите руки. (Подождите, пока руки вернутся в положение отдыха и, если нужно, мягко направляйте их, заранее предупредив об этом пациентку.) Теперь пусть к вашим рукам вернутся обычные ощущения, но голова и шея все еще продолжают ощущать тепло и комфорт, полный комфорт и свободу от всякой боли, в такой степени, что это ощущение будет длиться и после того, как вы выйдете из транса. Хорошо. Теперь снова медленно и постепенно подоприте голову, без какого-либо напряжения или неловкости, просто спокойно избегая откидываться на спинку кресла, медленно и постепенно, безо всякого напряжения, неловкости или неудобства. (Пациентка поднимает голову выше и поддерживает ее в таком положении.) Хорошо. Сейчас, когда вы будете готовы, вернитесь из транса в свое собственное время, к своему обычному состоянию бодрствования, забирая с собой ощущение тепла и комфорта в области шеи и головы. Полная свобода от боли и спокойствие.
Эта женщина и другие пациенты со сходными проблемами, которые лечились подобным образом, смогли применять эту технику в процессе самогипноза уже после одного подготовительного занятия и обрели способность предотвращать таким образом болевые “атаки”. Управление болью во время зубоврачебных и других хирургических процедур, таких как венопункция, затрагивает не только болевой компонент, реальный и ожидаемый, но также тревогу и даже явный страх. Введение в состояние анестезии может до такой степени успокоить пациента, что тревога уменьшится, но чаще необходимо принимать дополнительные меры для успокоения и устранения тревоги.
В большинстве ситуаций, где боль является объектом гипнотических техник, полного расслабления пациента уместно и полезно добиваться как части общего управления переживанием. Это не относится, однако, к родам, где мышечная активность необходима и неизбежна. Сокращения матки, ведущие к изгнанию плода, следовательно, нельзя подвергать каким-либо процедурам, внушающим расслабление, а следует фактически усиливать. Техника под названием “нервно-мышечное рассогласование”, пропагандируемая Эрной Райт (Erna Wright, 1979), заключается в обучении пациентки сокращать некоторые мышцы, расслабляя в то же время остальные. Чаще всего она осуществляется следующим образом: пациентка, лежа на полу и подняв руку и ногу с одной стороны, удерживает эти конечности в негнущемся положении, в то время как другие рука и нога расслабляются. Это упражнение позволяет пациентке на первой стадии родов расслабить скелетную мускулатуру и в то же время чувствовать маточные сокращения, а в начале второй стадии — расслабить тазовое дно и вагинальную мускулатуру. В программу обучения, предложенную Райт, не входит никакое явное введение в состояние гипноза, хотя наблюдение за пациентками, проходящими такое обучение, не оставляет никаких сомнений относительно рассеянного и отрешенного состояния, достигаемого посредством релаксации и концентрации внимания на указаниях и комментариях преподавателя.
Использование явного гипноза может облегчить рассогласование, необходимое роженице для расслабления всех мышц, не вовлеченных в процесс родов, при непроизвольном сокращении других, а также уменьшить дискомфорт и боль. В дополнение к этому тревогу и опасения, испытываемые многими женщинами перед родами и во время родов, можно легко развеять теми способами, которые уже были разъяснены относительно других ситуаций. Однако необходимо констатировать, что обучение применению гипноза в процессе родов должно выполняться только практикующим специалистом, обладающим опытом родовспомогательной тренировки и способным установить связь между техниками и образами, обязательными для анатомии и процесса родов.
Особый случай: звон в ушах
Состояние, называемое “звон в ушах”, является не менее продолжительным и вредным переживанием, чем боль. Субъективное ощущение неприятных звуков в голове может быть столь же стрессовым и выбивающим из колеи, как и интенсивная и постоянная боль. Литературы по вопросу лечения этого состояния при помощи гипноза немного. Красильнек и Холл (Crasilneck; Hall, 1985) сообщают об одном исследовании, в котором было высказано предположение, что некоторая степень контроля может быть достигнута у “сомнамбулических” пациентов. Кроджер (Kroger, 1977) упоминает несколько исследований отдельных случаев. Вот результат самого обширного исследования (Marks; Onisiphorou and Karle, 1985), проведенного с четырнадцатью пациентами: лишь один из них сообщил об ослаблении воспринимаемого шума, другие пять отметили улучшение, проявившееся в виде более спокойного состояния души и большей толерантности к такому звону, но без какого-либо изменения громкости звука.
Звону в ушах обычно подвержены люди в относительно поздние периоды жизни, когда они менее восприимчивы к гипнотическим техникам. К тому же это состояние, по-видимому, связано с обсессивными и ипохондрическими чертами личности. Это делает отчасти проблематичным подавление симптома или уменьшение его проявления, так как жалоба часто становится центральным объектом внимания пациента и нередко превращается в его главный интерес в жизни. Общее расслабление, освобождение от напряжения и фрустрации может оказать благотворное воздействие, но уменьшение уровня воспринимаемых шумов достигается редко, за исключением тех случаев, когда пациент особенно поддается гипнозу, то есть (предположительно) является одним из тех пациентов, которых Красильнек и Холл называют “сомнамбулистическими”.
Работая с таким пациентом, стоит попытаться добиться контроля. Как только установлено, что пациент действительно является “хорошим объектом гипноза”, его внимательно расспрашивают о природе и характеристиках шума, и, если возможно, эти характеристики уточняют и сравнивают с каким-либо объективным источником звука. Например, звон в ушах может иметь сходство со звуками, которые издают высокочастотное радио между станциями, газ, вырывающийся из баллона, вода, несущаяся через пороги, или с какими-то другими тривиальными шумами. Можно попросить пациента, чтобы он представил себе эти образы, а потом сделать внушение, которое либо отдалит от него источник звука, либо уменьшит его силу. Так, можно убавить громкость воображаемого радио или покрутить ручку настройки, пока не отыщется приятное музыкальное произведение, или завернуть кран на газовом баллоне.
В качестве альтернативы пациент может представить себя удаляющимся от источника звука. Иногда пользуются другим типом образа: сосредоточиться на прохождении нервных сигналов, подобно описанному ранее прохождению сигналов, связанных с болью. Слуховой нерв можно представить в виде многожильного кабеля, ведущего к устаревшему телефонному коммутатору, на котором все штепсели вставлены в свои гнезда. Затем штепсели поодиночке вынимаются, до тех пор, пока звон в ушах субъективно не уменьшится. Электрические выключатели могут служить той же цели.
Такие образы действительно порой вызывают улучшение в состоянии пациента. Однако основную пользу большинству пациентов приносит повышение их устойчивости к стрессу с помощью релаксации и усиления Эго. По всей видимости, образы, хотя и не влияют на воспринимаемый шум, уменьшают переживаемое стрессовое воздействие.
ТЕЛЕГРАМКанал с обзорами, анонсами новинок и книжными подборками
Книжный Вестник
Бот для удобного поиска книг (если не нашлось на сайте)
Поиск книг
Свежие любовные романы в удобных форматах
Любовные романы
О психологии, саморазвитии и личностном росте
Саморазвитие
Детективы и триллеры, все новинки
Детективы
Фантастика и фэнтези, все новинки
Фантастика
Отборные классические книги
Классика
ВКОНТАКТЕБиблиотека с любовными романами, которая наверняка придётся по вкусу женской части аудитории
Любовные романы
Библиотека с фантастикой и фэнтези, а также смежных жанров
Фантастика
Самые популярные книги в формате фб2
Топ фб2
книги