ЧАСТЬ III. СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ

Глава 10. Основные техники

Существует несколько важных различий между детской гипнотерапией и техниками, применяемыми в работе со взрослыми. Естественно, что в детской гипнотерапии используемый язык упрощается в соответствии со словарным запасом и знаниями ребенка, а образы приспосабливаются к его уровню развития. Подготовка детей обычно происходит проще, хотя по этическим, равно как и по практическим соображениям, большое значение имеет подготовка родителей: она также важна для успешной работы с детьми, как и подготовка взрослых пациентов.

В первую очередь ребенку должна быть полностью ясна цель беседы. В работе с детьми старшего возраста, подростками и взрослыми возникает меньше сомнений, путаницы или совершенно разных представлений о причинах беседы, хотя время от времени обнаруживается, что мысли пациента и терапевта протекали совершенно в разных направлениях. Когда дело касается детей, еще не вступивших в период полового созревания, крайне необходимо быть уверенным, что терапевт и пациент имеют в виду одну и ту же цель.

Работа с детьми и подростками более продуктивна, чем работа со взрослыми, из-за большей готовности детей воспринимать внушаемые процессы и их более быстрого и полного вовлечения в используемые образы. Последствия одного гипнотического сеанса могут быть довольно впечатляющими и обнадеживающими. Дети упражняются в самовнушении от всей души и с большим воображением. Они чувствуют гордость, когда добиваются владения собой и не испытывают при этом нерешительности и застенчивости.

Язык, техники и образы необходимо выбирать так, чтобы они соответствовали уровню развития ребенка. Можно спросить взрослого или подростка, что он понимает под словом “гипноз”, но этот вопрос совершенно неуместен по отношению к ребенку. С более старшими детьми и подростками, как и со взрослыми, важно рассеять дезинформацию и непонимание, успокоить тревоги, скорректировать ожидания и так далее, прежде чем предпринимать первые шаги к гипнотерапии. Однако такие усилия будут нецелесообразны при работе с ребенком лет, скажем, пяти или шести и могут даже привести к обратным результатам, то есть пробудить тревогу или перенести на ребенка тревогу терапевта. Дети до наступления пубертатного периода склонны подчиняться взрослому и полагаться на его руководство (какими бы своевольными они ни казались), поэтому авторитарный подход принимается ими охотнее, чем старшими детьми и взрослыми.

Как уже было отмечено, каждый шаг в ходе детской гипнотерапии должен быть приспособлен к возрасту и степени развития конкретного ребенка. Очевидно, что некоторые различия будут определяться интеллектуальным и образовательным уровнем, словарным запасом, культурным окружением и т. д. Техники, сценарии, методы индукции и погружения, равно как и создание лечебных стратегий и выбор образов для упрощения их представления, подготовки и введения в использование, будут даны в этой главе отдельно для разных возрастных групп. Специфические стратегии лечения пациентов, находящихся в возрастном диапазоне от раннего детства до юности, будут подробно рассмотрены в следующих двух главах и сгруппированы внутри каждой главы по возрастному принципу.

Дети младше 7 лет

Большинство авторов полагают, что гипнотические техники нельзя применять к детям младше 4 лет. Стенфордская клиническая шкала гипноза, широко используемая для оценки реакции детей на гипнотические процедуры и внушение, рассчитана на детей от 4 лет. Малышам обычно трудно долго удерживать внимание на любого рода формальной индукции, однако они очень восприимчивы к историям и метафорам, в которых действуют сказочные герои. К тем детям, особенно неугомонным и сверхактивным (от рождения или из-за возбуждения, вызванного тревогой или дистрессом) либо угнетенным и замкнутым, необходим очень осторожный подход, может быть с помощью игры или физического контакта. Такие неформальные техники интуитивно применяются теми, кто обладает хорошим навыком и восприимчивостью в обращении с малышами. Работать с очень маленькими детьми посредством гипноза невозможно без интуитивного знания и творческого подхода. Такие навыки нелегко объяснить на словах — их лучше всего демонстрировать или наблюдать.

К моменту использования гипнотических техник ребенок должен быть достаточно взрослым, чтобы уметь слушать сказку. Желательно даже, чтобы он уже имел некоторый опыт такого прослушивания, — тогда будет легче завладеть его вниманием, удержать и со временем использовать для того, чтобы изменить поведение ребенка, его эмоциональное состояние, боль (или любой другой объект терапевтического вмешательства) и все это описать. Большинство детей бывают готовы к этому примерно к четырем годам, причем многие из них удерживают внимание лишь в течение очень короткого промежутка времени.

Прежде чем начать с ребенком сеанс гипнотерапии, важно изучить семейный лексикон. Например, словосочетание “волшебные сказки” имеет общепринятое значение в одной семье, но в другой используется для обозначения. Если вы спросите ребенка из семьи, где принято последнее, любит ли он волшебные сказки, ответ может ввести в заблуждение, а ребенок будет страдать из-за обвинения, которое почувствует в этом вопросе. Прежде чем начинать работу с ребенком, крайне важно проверить с помощью родителей или опекунов определенные слова, которые могут подразумевать (как показывает плановая лечебная программа) не совсем универсальное значение и иметь необычный способ применения.

Один из авторов решил, исходя из социокультурного статуса семьи, что фраза “потратить пенни” подойдет для обозначения мочеиспускания, и применил это выражение во время сеанса с ребенком, страдающим энурезом, лишь для того, чтобы тот захихикал. Однако выяснилось, что в семье это выражение считалось грубым и детям не разрешалось его использовать. Разумеется, следует избегать таких промахов, поскольку они могут испортить сеанс и затруднить дальнейшую работу с ребенком.

Необходимо также решить важный вопрос: должны ли родители присутствовать на сеансе вместе с ребенком. Как правило, ребенок выражает свое предпочтение без прямого вопроса, хотя иногда благоразумнее его об этом спросить. Если родители достаточно проинструктированы по поводу плана лечения и его логического обоснования, они вряд ли будут бесполезными или навязчивыми. Мы предпочитаем давать ребенку и родителям полную свободу выбора, и тогда ненавязчивое присутствие родителей на сеансе зачастую бывает полезным. Внимание ребенка можно успешно от них отвлечь, и затем они полностью игнорируются. Если это очень маленький ребенок, часто выясняется, что он хочет сидеть на коленях у мамы и успокаивать себя ее близостью, поддержкой, одобрением и т. п. В таких ситуациях разумно обеспечить участие родителей в процессе и использовать их присутствие, действия и все, чем они могут обогатить сенсорный опыт ребенка, чтобы случайные стимулы и действия включались в индукцию и другие процессы.

Например, родитель может более или менее осознанно поглаживать руку или ногу ребенка, когда тот сидит на коленях. В начале индукции и позднее, в подходящий момент, можно сказать: “Пока ты гуляешь по волшебному лесу с мамулей и своей кошечкой Табитой в поисках пруда с волшебной водой, которая сделает твою кожу лучше, ты чувствуешь, как мамина рука нежно гладит твою, и ты обращаешь внимание, как это приятно, как хорошо, когда ее рука нежно прикасается к твоей”.

Иногда, волнуясь за результат лечения, родители могут поощрять, а точнее донимать, детей, чтобы те были внимательны. Само собой, терапевт постарается справиться с этим с помощью соответствующей подготовки, но если это будет продолжаться, можно “встроить” в свой монолог какую-нибудь фразу, содержащую явный намек родителю: “Время от времени ты будешь слышать маму, присоединяющуюся ко мне, чтобы помочь тебе слушать то, что я говорю, но постепенно она будет говорить все реже, а затем ты будешь слышать только мой голос”.

Вступление перед сеансом гипноза для смягчения боли у маленького ребенка могло бы проходить так, как показано в сценарии 10.1.

Сценарий 10.1. Сказка

Ты любишь волшебные сказки? Хорошо. Я тоже. Можно, я расскажу тебе одну? Если ты будешь внимательно слушать, то сможешь попасть прямо в сказку. Это очень веселая история, так что тебе в ней понравится. Мама тоже будет слушать, а если ты хочешь, и она попадет в эту историю. Тебе бы хотелось этого? А есть кто-нибудь еще, кого бы ты хотела там видеть? Твоя собака, да? Как зовут твою собаку? Да… Давай и она будет в сказке. Я думаю, что большинству людей нравится закрывать глаза, когда они слушают сказку, и, может быть, ты тоже хотела бы закрыть глаза, так, чтобы видеть то, что в сказке происходит. Теперь, когда ты очень усердно думаешь о чем-то, так усердно, что можешь все видеть и чувствовать, ты будешь ощущать радость, тепло и уют. В сказке, которую я собираюсь тебе рассказать, все это будет, и когда ты, слушая ее, подумаешь, что она происходит с тобой, тогда боль, которая тебя мучает, исчезнет и ты совсем не будешь ее чувствовать.

Итак, жила-была маленькая девочка, приблизительно того же возраста, что и ты. Она жила...

Элемент лечебной суггестии закладывается в пролог, без акцентирования на нем внимания и без какого-либо поучительного или приказного тона, но с явным упором на облегчение боли. Сказка должна содержать образ, непосредственно связанный с освобождением от симптома. Это может быть ситуация, в которой ребенок (герой истории) узнает, что поглаживание пальца другой рукой делает его волшебным и способным облегчить боль, так что, если этот палец впоследствии приложить к больному месту, боль исчезнет.

С другой стороны, сказку можно было бы изменить таким образом, чтобы применить в отношении вспышек раздражения и других трудностей в поведении, когда ее эпизод иллюстрирует обретение главным героем контроля над нежелательным поведением. Пример, поясняющий этот подход, вы найдете в главе 12.

Многое зависит от понимания ребенком цели интервью. Если цель ясна, подробно сформулирована и принята ребенком, можно действовать гораздо более открыто. Приведем в пример одну девочку 4—5 лет, страдавшую тяжелой формой экземы, начиная с одной недели от роду. На протяжении ее жизни ни один член семьи не спал более часа подряд из-за беспокойства, которое порождали ее зуд и боль, возникавшая оттого, что она чесалась. Она сильно страдала, и это, конечно, проявлялось в ее поведении. Начиная со второй или третьей недели жизни, она подвергалась постоянному и многообразному медикаментозному лечению: кортикостероиды, антибиотики (чтобы сдерживать инфекции, заносимые в организм через кровоточащие ранки) и седатики, несмотря на которые, она неистово чесалась (что приводило к довольно серьезным ссадинам и кровотечениям). Девочка могла спать лишь урывками и испытывала постоянные боль, раздражение и страдание. Найдя общепринятую медицину абсолютно неэффективной, ее родители долго искали альтернативные варианты лечения и, в конце концов, пришли к гипнотерапии. Дерматолог и педиатр, у которых она наблюдалась и которые находились уже в полном отчаянии, согласились на этот эксперимент.

Во время первого интервью маленькая девочка очень по-взрослому выразила желание научиться останавливать зуд и улучшить кожу. Индукция началась с использования фиксации глаз после очень короткого ознакомления с ее интересами и любимыми сказками. Несмотря на то, что прошло более десяти минут, а никакого результата достигнуто не было, она весело согласилась попробовать по-другому [53]. Девочка закрыла глаза, как ее научили, и представила привязанный к ее руке огромный красный воздушный шарик, который стал таким большим, что сначала ее рука поднялась в воздух, а затем она сама поднялась вверх и полетела по небу в сказочную страну вслед за шариком. По прибытии ее приветствовали фея-покровительница и котенок. Об успехе этого маневра свидетельствовала широкая улыбка девочки. Потом она пошла в сопровождении своей феи и котенка на лесную поляну, посреди которой находился пруд с волшебной водой, которая должна была улучшить ее кожу. Ей предложили опустить одну руку в воду и затем плеснуть водой на любое чешущееся место — тогда зуд прекратится от прикосновения прохладной, освежающей воды. В какой-то момент весь зуд уйдет, ей станет очень уютно, и тогда она сможет прилететь обратно в комнату и открыть глаза. Спустя несколько минут она открыла глаза, радостно улыбнулась и сказала терапевту, что вода была очень приятной, она окунулась в нее и плескалась там, пока весь зуд не прошел.

Затем ей описали краткую форму самоиндукции и заверили в том, что всякий раз, как только она выполнит этот установленный порядок, она окажется в “сказочной стране” и сможет снова испытать успокаивающее и целительное воздействие “волшебного пруда”. Самоиндукция описывалась в соответствии со сценарием 10.2. Заметьте, что “магическим ключом” здесь является итальянская монетка, но можно использовать любой подобный объект, незнакомый и интересный ребенку [54].

Сценарий 10.2. Постгипнотическое внушение для последующего самогипноза (при экземе)

Я хотел бы, чтобы каждый вечер, прежде чем отправиться спать, ты проводила немного времени в волшебной стране со своей феей и любимой кошечкой, для того чтобы облегчить зуд и боль своей кожи с помощью воды из волшебного пруда. Так ты поможешь своей коже становиться все лучше и лучше. Вот что ты будешь делать.

Ты удобно устроишься, затем возьмешь в руку свой “магический ключ” и будешь смотреть на него очень внимательно, думая о путешествии в волшебную страну. Глядя на него все внимательнее и внимательнее, ты будешь все больше и больше чувствовать, что хочешь закрыть глаза, а ключ будет становиться все тяжелее и тяжелее. Когда ключ станет настолько тяжелым, что выскользнет из твоих пальцев, глаза твои закроются, и ты обнаружишь, что улетаешь по небу в волшебную страну, точно также, как это было недавно. Когда ты прибудешь туда, окажется, что твоя фея и твоя киска ждут тебя, для того чтобы отправиться с тобой к волшебному пруду.

После того как ты наплескаешься в волшебном пруду и от волшебной воды исчезнет весь зуд, так что твоей коже действительно будет хорошо, ты можешь попрощаться с феей и кошечкой и вернуться домой. Когда вернешься, твои глаза откроются, и ты будешь чувствовать себя очень уютно. Твоя кожа перестанет чесаться, ты будешь чувствовать себя очень хорошо, сможешь спокойно и счастливо спать и видеть такие восхитительные сны, что тебе не захочется ночью чесаться и не нужно будет просыпаться.

В течение следующей недели все лекарственные средства, кроме ее масла для ванны, были отменены. Она перестала чесаться, пользуясь вместо этого магической водой всякий раз, когда начинался зуд. Так продолжалось весь следующий год, после чего связь с этой семьей была потеряна. Ее власть над собственным состоянием была развита и усилена на втором и третьем сеансах лечения при помощи внушения, что она сможет применять специальную технику для подавления зуда в повседневной жизни, например в детском саду, где ей по разумным причинам не удается закрыть глаза и отправиться в волшебную страну. Девочке было внушено, что ее руки, оттого что часто погружались в магический пруд, сами приобрели некоторые магические свойства, поэтому стоит только положить их на чешущееся место, как зуд исчезнет. Она приняла эту технику и осуществляла ее с полным успехом.

Такое взаимодействие может показаться исключительным, особенно если ребенок находится в состоянии, причиняющем сильные страдания, но, тем не менее, многие дети этого возраста согласятся с любыми формами внушения и техниками, которые посчитают полезными. Залогом успеха являются сотрудничество родителей, уверенность терапевта, уважение к личности и достоинству ребенка со стороны терапевта и полное взаимопонимание между ребенком и терапевтом в процессе лечения.

Необходимая предпосылка заключается в том, чтобы ребенок не переставал верить в возможность излечения. Не менее важно, чтобы родители от отчаяния не начали отвергать ребенка и взаимоотношения между ребенком и родителями не развились в таком направлении, когда болезнь начинает восприниматься как нечто неотъемлемое. Готовностью ребенка к взаимодействию, а точнее к сотрудничеству, можно легко заручиться, когда он понимает цель лечения и представляет себе безболезненный характер планируемого лечения. Это часто составляет разительный контраст с большинством медицинских форм вмешательства, от которых ребенок попросту устал.

Обычным случаем в работе с детьми этого возраста является то, что, несмотря на явную готовность к сотрудничеству, они оказывают довольно интенсивное, но скрытое сопротивление в ответ на индукцию. Например, как в вышеупомянутом случае с маленькой девочкой, первой индукции с использованием фиксации глаз можно подчиняться очень добросовестно, но без какого-либо эффекта. Иногда кажется, что ребенок следует указаниям терапевта сознательно и без какого-либо открытого сопротивления или затруднений, и все-таки совершенно безрезультатно. Вторая попытка может также не иметь успеха.

Но бывает и по-другому: сопротивление некоторых детей данной возрастной группы обманчиво кажется очень явным, выражаясь, к примеру, в том, что их глаза упорно остаются открытыми, несмотря на неоднократное (и, возможно, все более тревожное) повторение терапевтом внушений закрыть глаза. Однако такие дети на самом деле находятся в глубоком трансе с начала индукции, причем их глаза не закрываются на протяжении всего периода транса.

Один из авторов начинал индукцию с четырехлетним ребенком с помощью фиксации глаз на “магическом ключе” — монете, которую держал ребенок. Эта девочка (еще один объект своевременного клинического испытания гипноза в качестве средства от экземы) извивалась и чесалась без остановки на протяжении всего первоначального разговора с ней и ее родителями. Стоило ее глазам остановиться на монете, как все движения прекратились. Терапевт, чувствуя скепсис родителей по отношению к процедуре, возможно, чересчур тревожился насчет ситуации в целом и не замечал неподвижности тела ребенка или, скорее, не интерпретировал ее так, как следовало. Внушения по поводу закрывания глаз продолжались минут двадцать, пока до терапевта не “дошло”, что девочка давно находится в состоянии транса. Повторный просмотр сеанса в видеозаписи очень отчетливо показал, что девочка вошла в глубокий транс уже после нескольких внушений, то есть за очень короткий промежуток времени, и вполне очевидно стала нечувствительной к ранее невыносимому зуду во всем теле.

Многие дети более младшего возраста настаивают на том, чтобы держать глаза открытыми, вероятно, в качестве способа успокоиться, и с этим нужно считаться. В таких случаях следует дать ребенку право выбора относительно закрывания глаз: “Твои глаза широко открыты. Возможно, они такими и останутся, а возможно — закроются. Может быть, они будут иногда открыты, а иногда — закрыты. Мне интересно, как получится на самом деле”.

Способы индукции

Фиксация глаз на предмете, который держит ребенок, — это один из самых легких и наиболее удачных подходов при работе с детьми младшего возраста. Как уже обсуждалось, авторы предпочитают использовать иностранные монеты, вид, вес и рисунок которых ребенку незнакомы и которые, следовательно, большинство маленьких детей охотно признают “магическими”. Детям дается их особая, “магическая”, монета или ключ, который просят хранить очень надежно от сеанса до сеанса, так что они самостоятельно могут пользоваться ими дома, чтобы перенестись в свое “личное прибежище”, где их боль, страдание, зуд или другая проблема могут найти облегчение (см. сценарий 10.3).

Сценарий 10.3. Фиксация глаз (“магический ключ” [55])

Ты видел раньше такую монету? Нет? Так вот, я собираюсь дать тебе эту совершенно особенную монету. Ты должен хранить ее очень надежно, потому что она будет твоим “магическим ключом”, с помощью которого ты будешь посещать волшебную страну. Через минуту я собираюсь показать тебе, как ею пользоваться, чтобы попасть в волшебную страну и пережить все те приключения, о которых мы говорили. Когда ты отправишься в волшебную страну и встретишь там свою фею, ты почувствуешь себя намного лучше, твоя боль исчезнет и ты ощутишь, что полностью доволен и счастлив.

Все, что тебе нужно делать, — это держать ее тут (поднимая руку ребенка, пока монета не окажется чуть выше прямой линии взгляда) и смотреть на нее Просто держи так свой “магический ключ”, устройся поудобнее и смотри на него очень внимательно. Хорошо. Продолжай смотреть на него, пока твои глаза не устанут и не захотят закрыться. Ты почувствуешь, что магический ключ становится все тяжелее и тяжелее, и тебе придется очень сильно постараться, чтобы удержать его, потому что он станет очень тяжелым, и твоя рука тоже начнет тяжелеть. Когда твои глаза закроются, магический ключ станет таким тяжелым, что выскользнет из твоих пальцев и упадет, но не беспокойся об этом, потому что ты найдешь его на своем колене, когда вновь откроешь глаза. Он выскользнет из твоих пальцев, когда твои глаза закроются, и тогда твоя рука опустится вниз и ты сможешь почувствовать себя очень удобно. Когда все это произойдет, ты обнаружишь, что находишься в волшебной стране и видишь свою фею, стоящую перед тобой с кроликом, которого тебе давно хотелось.

Сейчас твоя фея там, вместе с кроликом, они ждут тебя, и когда ты закроешь глаза, то сможешь их увидеть, и они возьмут тебя на прогулку по волшебной стране, чтобы тебе можно было делать все, что хочется, чтобы тебе стало лучше, а боль забылась.

Сказки вообще полезны и эффективны в качестве индукции, отчасти из-за своей успокаивающей привычности. Нужно узнать, какую сказку ребенок особенно любит, и использовать ее. Очень подходит сказка про Белоснежку — не только из-за широкой известности, но и потому, что просьба закрыть глаза удачно вставляется в повествование в том эпизоде, когда Белоснежка кусает яблоко. Фактически любые традиционные сказки можно изменить и приспособить так, чтобы они включали терапевтические темы, подходящие для данного ребенка.

Ребенок может выбрать любимую сказку из телевизионной программы, даже если терапевт с этой сказкой незнаком. Ребенок расскажет ее сам, а терапевт просто внесет соответствующие изменения. Ребенку можно предложить отождествить себя с каким-то героем этой истории. Главному приключению затем придается особенность, создающая именно тот образ, который нужен для необходимого ребенку изменения: уменьшения или устранения боли, страдания, тревоги, страха, зуда или любого другого возможного объекта терапии.

Ближе к верхнему пределу этого возрастного промежутка, а иногда и раньше, более приемлемыми могут быть другие подходы, особенно в отношении детей, которые открещиваются от какого-либо интереса к сказкам и считают фиксацию глаз неподходящим способом. Часто обращение к воображению является наиболее эффективной формой индукции для тех детей, которые боятся более магических техник.

Сценарий 10.4. Шарик на воде

У тебя хорошее воображение? Нет? Ну а мне интересно, можешь ли ты представить что-нибудь так ясно, чтобы то, о чем ты думаешь, казалось происходящим на самом деле. Попробуем? Хорошо. Итак, просто вообрази, что там, рядом с твоим креслом, стоит большая лоханка с водой. Да, на таком расстоянии, что ты мог бы до нее дотянуться [56]. По воде плывет воздушный шар. Ты хочешь, чтобы он был какого цвета? Красный с желтым? Отлично. Что ж, вообрази, что на воде в этой лохани позади тебя плавает большой красно-желтый шарик. А, ты хочешь, чтобы он был еще и синим? Прекрасно, сине-желто-красный шарик, плывущий по воде. Теперь тебе лучше положить руку на шарик, чтобы он не взлетел в воздух. Да, вот так [57]. Придерживай его, а то улетит. Теперь, если ты немного погрузишь его в воду, то сможешь почувствовать, как он толкает твою руку вверх. Попробуй [58]. Хорошо. А сейчас дай ему опять немного подняться, но не позволяй улететь. Ты можешь чуть-чуть покачать его в воде вверх и вниз [59]. Да, вот так. Хорошо, очень хорошо. А теперь представь, будто шарик становится все больше и больше, так что тебе все труднее удерживать его. Может быть, это легче было бы вообразить с закрытыми глазами. Шарик очень большой и сопротивляется твоей руке все сильнее и сильнее. Если бы ты прекратил давить на него и спокойно положил свою ладонь на его верхушку, эта ладонь и вся рука постепенно взлетели бы в воздух на шарике [60]. Выше и выше, выше и выше, и в то время, как он будет взлетать, ты увидишь, как хорошо умеешь представлять себе разные вещи, и почувствуешь, что действительно доволен собой. Хорошо. Теперь, если хочешь, ты можешь дать шарику выскользнуть из-под своей руки, и тогда она просто снова спустится вниз, а ты продолжишь чувствовать себя хорошо и уютно, хорошо и уютно.

Можно также пользоваться индукцией “Прикосновение, покалывание, потягивание и левитация руки”, описанной в главе 2 (см. сценарий 2.7), особенно с более тревожными и сопротивляющимися детьми. По нашим данным, способы индукции, перечисленные здесь, предусматривают практически все случайности и подходят почти всем детям. Гарднер и Олнесс (Gardner; Olness, 1981) описывают многочисленные альтернативные техники, и читателям, которых интересует более широкий диапазон подходов, следует обратиться к указанной книге.

Редко оказывается необходимым какое-то формальное погружение, кроме того, что выполняется с помощью развития сюжета сказки, используемого для поддержания терапевтического образа. Стоит ребенку увлечься образами или историей, и можно следовать запланированной стратегии лечения.

Обучение самовнушению также важно для детей, как и для пациентов любого возраста. Регулярное самолечение составляет неотъемлемую часть процесса исцеления от боли или другого физического страдания, управления поведенческими расстройствами и эмоциональными отклонениями. Оно является важным аспектом фактически любого курса терапии. Хочется везде, где только возможно, использовать один и тот же способ индукции для самовнушения, как и любую технику, оказавшуюся успешной при первоначальной индукции, но это необязательно. Если, например, фиксация глаз и “магический ключ” не “сработали” при первой попытке, они могут подействовать при самогипнозе — нужно только во время транса внушить ребенку способ действий.

Работая с детьми более младшего возраста, иногда полезно внушить, что родители должны помогать им заниматься самогипнозом. В некоторых случаях имеется в виду только присутствие родителей при выполнении ребенком предписанной процедуры, в других же — подразумевается более активное их участие. Решение этого вопроса будет зависеть от предпочтений ребенка и потребности родителей в участии. Большинство авторов полагают, что, если речь идет о возрасте старше пяти-шести лет, разумнее будет переложить ответственность за весь процесс исключительно на ребенка, но иногда польза, приносимая с точки зрения взаимоотношений ребенок — родитель, может означать, что содействие и участие родителей очень ценно.

Дети от 7 до 12 лет

Как правило, индукцию и дальнейшие процедуры с детьми в возрасте от семи до двенадцати лет лучше проводить с помощью таких явлений, как левитация руки, чем посредством волшебных сказок. Конечно, многие дети семи-восьми лет все еще любят сказки и будут увлечены ими, тогда этот подход, вероятно, будет приемлем. Чаще, однако, эта возрастная группа лучше реагирует на более взрослый подход. Они в состоянии понять объяснение цели и методов того, что необходимо сделать, а затем следовать индукции, излагаемой несколько более взрослым языком, чем тот, что могли бы воспринять дети младшего возраста.

Фиксацию глаз на монете, пятне на стене или на воображаемой точке между бровями дети старшего возраста принимают намного легче, чем малыши, поскольку устойчивость их внимания несколько больше. Шарик, колеблющийся в лохани с водой (см. сценарий 10.4), обычно принимается хорошо, также как и процедура “Прикосновение, покалывание, потягивание и левитация руки”. Дополнительные способы индукции, подходящие для этой возрастной группы, описаны в сценариях 10.5-10.7. Они могут быть предложены для “пробного пробега”, чтобы ознакомить ребенка с тем, чего ему следует ждать и чего ожидают от него.

Сценарий 10.5. Магниты

Давай посмотрим, насколько хорошо ты можешь представить кое-что. Вытяни руки перед собой (установить руки ребенка так, чтобы они находились в вытянутом положении, и расстояние между ладонями, обращенными друг к другу, составляло приблизительно один фут (приблизительно 30,5 см .— Прим. ред.)). Вот так. Хорошо. Итак, ты знаешь, как выглядит магнит? Если у тебя в обеих руках будет по магниту, ты почувствуешь, как они притягиваются друг к другу. Так как их разделяет большое расстояние, ты не почувствуешь очень сильного притяжения, но, если ты решишь немного их приблизить, они начнут притягиваться все сильнее и сильнее, и в тот момент, когда твои руки совсем приблизятся, притяжение станет настолько сильным, что ты не сможешь больше держать их врозь. Просто вообрази, что твои руки — это два магнита, притягивающиеся друг к другу, а затем сдвигай их все ближе и ближе. Правильно. Теперь почувствуй, что притяжение делается все сильнее и сильнее, сильнее и сильнее, пока не станет слишком сильным, так что ты не сможешь держать руки порознь. Ну вот, видишь, как хорошо ты это себе представил. Итак, давай проделаем это снова, но теперь, возможно, ты захочешь закрыть глаза, чтобы еще усилить ощущение. Хорошо, очень хорошо. Так, держи глаза закрытыми и представь себе, что магниты выключились и твои руки внезапно расслабились и снова отделились друг от друга. Хорошо. А сейчас просто полностью расслабься, точно также, как расслаблены и свободны твои руки.

Сценарий 10.6. Опускание пальцев

Я хочу показать тебе, что тебе нужно делать со своими руками. Это поможет тебе войти в такое душевное состояние, которое ты сможешь использовать, чтобы справиться со своим недугом. (Установите одну руку ребенка так, чтобы край ладони покоился на ручке кресла или на чем-то подходящем, мизинец был согнут, и опирался на свой кончик, а другие пальцы оказались слегка согнутыми, но держались на весу.)

Итак, обрати внимание, что твой мизинец лежит на подлокотнике, но остальные пальцы находятся в воздухе. Теперь представь, что твои пальцы становятся все тяжелее и тяжелее и все больше и больше устают. Они очень хотят отдохнуть, а не поддерживать самих себя на весу. Интересно, какой опустится первым? Может быть, этот (легонько к нему прикасаясь) или этот (прикасаясь к другому). Нет, вот тот. Какой будет следующим, интересно? Хорошо. Теперь только у одного пальца все еще достаточно сил, чтобы держаться, но и он тоже тяжелеет. Хорошо. А сейчас подумай о своих веках. Они тоже становятся все тяжелее и тяжелее и все больше устают. Скоро они будут такими тяжелыми и усталыми, что упадут точно так же, как и пальцы. Хорошо. Они все больше и больше устают, становятся все тяжелее и тяжелее. Опускаются вниз, так же как и пальцы. Хорошо. Очень хорошо.

Используя фиксацию глаз с более старшими детьми из этой возрастной группы, желательно в первую очередь добиться описания счастливого момента в жизни ребенка или его любимого места и, после удачной индукции, перенести его в это воспоминание. Взрослая версия, заключающаяся в погружении все глубже и глубже в себя, обычно не подходит.

Сценарий 10.7. Потайная дверь

Давай посмотрим, как ты можешь отправиться на тот пляж, о котором ты мне говорил. Просто закрой глаза и подумай о ряде ступенек. Ты стоишь на вершине лестницы и смотришь вниз. Ступеней десять, и недалеко от их подножия находится стена, а в ней есть дверь. Какого цвета эта дверь? Правильно. Итак, через мгновение я собираюсь попросить тебя начать очень медленно спускаться по этим ступенькам. Я буду отсчитывать их, пока ты идешь, и, когда ты достигнешь подножия, можешь перейти к двери, открыть ее и пройти сквозь нее. Тогда ты очутишься на том пляже. Ты сможешь ощутить солнечные лучи на своем теле и песок под ногами, услышать плеск волн. Это будет также реально, как и в то время, о котором ты мне говорил, и ты почувствуешь себя точно таким же счастливым и довольным собой, каким ты был тогда. Итак, делай первый шаг: один... два... три [61]. Ты оставляешь обычный мир позади. Четыре... Пять... Ты уже прошел полпути и скоро сможешь пройти сквозь дверь и оказаться на пляже. Шесть... Семь... Восемь... Ты уже почти там. Девять... Десять. Хорошо. Сейчас подойди к двери... Открой ее и проходи. Закрой ее за собой. Хорошо. Теперь ты на пляже.

Подростки

Техники индукции для этой возрастной группы почти ничем не отличаются от тех, что применяются к взрослым. Многие подростки, несмотря на явный интерес и готовность, испытывают значительную тревогу по поводу того, что они воспринимают как потерю контроля. Довольно часто случается, что они прерывают транс, в то время как индукция продолжается, и хотят обсудить то, что происходит, или стремятся убедиться, что могут выйти из транса, когда захотят. Естественно, с этим нужно соглашаться и даже одобрять, прежде чем продолжать или начинать все заново. По той же причине разумно вести себя в очень либеральном стиле, много раз повторяя, что подросток контролирует и направляет то, что происходит.

Усиление Эго и пробуждение от транса довольно просты и отличаются от техник, применяемых к взрослым, только используемой лексикой. Дети довольно часто либо держат глаза открытыми на протяжении сеанса, либо открывают их время от времени. Кроме того, они иногда довольно резко заканчивают транс по своему желанию. Многие завершают сеанс во время инструкций по самовнушению: когда терапевт описывает, как они будут выходить из транса, после сеанса самовнушения, они обыкновенно следуют заключительному отсчету и открывают в этот момент глаза.

Менее формальный по сравнению с взрослыми отклик ребенка не должен “выбивать из колеи” терапевта. Крайне необходимо, однако, следовать указаниям ребенка даже более точно, чем в случае с взрослыми, и постоянно приноравливаться к его поведению и действиям. Так, если ребенок завершает транс преждевременно, следует согласиться с этим, включить в процедуру, то есть каждый раз хвалить его за овладение данной техникой. Например, если ребенок открывает глаза в ходе сеанса, терапевт может включить это в сценарий, которым пользуется в данный момент:

“Ты оставляешь обычный мир позади (см. сценарий 10.7) и (ребенок открывает глаза) открываешь глаза, чтобы увидеть, как далеко ты спустился по ступенькам, убедиться, что все осталось также, как и перед тем, как ты их закрыл. Четыре... Пять...” и т. д.

Если глаза ребенка открыты, в то время как терапевт дает инструкции для самостоятельного пробуждения от гипноза, это тоже можно включить в сценарий: “...Три... Два... Почти уже здесь. Один. Глаза открыты, ты вполне очнулся ото сна. Очень хорошо. Видишь, как здорово ты можешь это делать!”

Словом, любое изменение можно включить в сеанс как неотъемлемую его часть. Это утверждение верно в отношении взрослых, но еще больше, возможно, распространяется на детей. Непредвиденные или навязчивые происшествия разрушительно действуют на ребенка только в том случае, если “выбивают из колеи” терапевта. Смелое и уверенное управление, способность самостоятельно мыслить и осуществлять мгновенные изменения в сценарии — это все, что нужно при работе с детьми.

Глава 11. Нарушение привычек и поведения

Наиболее распространенными нарушениями поведения детей в лечебной практике являются ночной энурез, обкусывание ногтей и выдергивание волос. Мы здесь не будем употреблять такой термин, как “расстройство навыков” применительно к состояниям, которые хотя и являются нежелательными и могли бы характеризоваться словом “привычка”, но, тем не менее, более точно их можно определить с помощью других категорий патологических состояний (таких, как навязчивые идеи и состояния тревоги). Например, родители нередко обращаются за помощью в случае, когда их ребенок просыпается ночью, с плачем приходит к ним в комнату и остается там до утра или же его с трудом возвращают в кровать. Зачастую это происходит по нескольку раз за ночь. Стереотипы такого рода не следует рассматривать ни как проблему только самого ребенка (так как подобное поведение на самом деле является сложным взаимодействием между родителями и ребенком), ни как явление, связанное исключительно с привычкой.

Многие, хотя отнюдь не все, нежелательные привычки сначала проявляются как симптомы беспокойства, тревоги или даже страха. Важно выявить истинную причину и значение данной модели поведения и установить, является ли такое поведение “пустой привычкой” на текущий момент или же это — способ облегчения какого-то горя, конфликта или другого процесса, происходящего в подсознании. Если проблема, лежавшая в основе возникновения данного нарушения, все еще актуальна, то даже при том, что ребенок хочет избавиться от вредной привычки и для этого добросовестно выполняет все упражнения, привычка все равно останется или сменится какой-нибудь другой.

Поставить правильный дифференциальный диагноз обычно помогают тщательно собранные сведения о развитии ребенка и его семьи, о том, с чего началась и как развивалась данная проблема, а также детальное исследование личности ребенка и его жизни в настоящее время. В этой главе речь пойдет о методах лечения с использованием гипноза, созданных для устранения нарушенных форм поведения, полностью или в значительной степени утративших свое функциональное значение и влияние. В тех случаях, когда диагностическая оценка указывает на то, что данное поведение активно подкрепляется тревогой или чувством опасности, связано с эмоциональным давлением и остается, следуя терминологии психоаналитиков, “сверхдетерминированным”, скорее стоит обратиться к аналитическим методам, а не к тем, о которых идет речь в этой главе. Возможно, будет более целесообразно применять методы, которые задействуют других членов семьи, а не индивидуальную терапию, независимо от того, используется методика гипноза или нет.

Как и при лечении поведенческих нарушений у взрослых, в данном случае важно сделать так, чтобы действия, в которых эти расстройства проявляются, производились сознательно. Например, ребенок, постоянно грызущий ногти, очень часто даже не осознает, что он делает, до тех пор, пока не перестает делать это, если вообще осознает. Обычно родители и другие окружающие ребенка люди пытаются сами “вылечить” его привычку, либо увещевая его, либо применяя “негативное подкрепление” (то есть наказывая его), после того как эта привычка уже закрепилась.

Изучение таких случаев показывает, что родители начинают ругать ребенка или вмешиваться каким-либо другим образом слишком поздно и уже не могут повлиять на его поведение, а впоследствии ребенок проделывает это в то время, как его ругают или наказывают. В результате, когда ребенок начинает грызть ногти, его охватывает тревога. Тревога иногда может укорачивать время, в течение которого ребенок грызет ногти, но чаще лишь увеличивает, так как является дополнительной нагрузкой для ребенка, которую тот, в свою очередь, старается уменьшить, обкусывая ногти. Кроме того, по мере нарастания тревоги могут появиться дополнительные расстройства в виде “нервозных привычек”.

Большинство нежелательных привычек появляются как способ снятия напряжения, причем чаще всего они оказываются проявлением так называемого смещенного поведения.

В случае с животными это относится к действиям, целью которых является снятие напряжения. Например, кошка в случае конфликта с другой кошкой внезапно перестает угрожать своей сопернице и начинает умываться. Это, конечно, совершенно не подтверждает концепции психоаналитиков, называемой “смещением поведения”. Аналитическое понимание этой фразы связано со смещением аффекта и значения действия из одного контекста в другой: отец, разозленный начальником на работе, приходит домой и начинает придираться к жене; та, в свою очередь, находит причины чтобы накричать на детей, а дети в результате бьют собаку. Из-за структуры и природы отношений, в условиях которых происходит взаимодействие, отсутствует возможность проявления злости по отношению к истинному объекту, и таким образом злость вымещается в более безопасном направлении.

Зачастую обнаруживается, что, хотя уже нет изначальных причин нежелательного поведения, оно все равно некоторым образом остается связанным с тревогой и ее выражением. Действие совершается, когда тревога возрастает или когда человек испытывает беспокойство в связи с ослаблением влияния какого-либо отвлекающего фактора. Чаще всего родители жалуются на то, что их ребенок грызет ногти или выдергивает волосы, когда смотрит телевизор или читает книгу. Данное поведение появляется потому, что ребенок неактивен и, следовательно, не может контролировать свою тревогу посредством какого-то занятия. Другим вариантом возникновения данных видов поведения являются ситуации, в которых ребенок стесняется, запутывается и из-за этого испытывает увеличение напряжения.

В некоторых случаях тревога связывается с нарушениями вследствие попыток родителей избавиться от них, то есть сами действия становятся целиком “пустой привычкой”, практически не несущей функции снятия напряжения, но каждый раз во время этих действий ребенок ощущает напряжение или тревогу, так как его за них уже ругали или каким-то образом наказывали.

В то время как главной составляющей подхода к лечению нарушений поведения является избавление от привычного поведения, второе направление воздействия — это снятие тревоги и напряжения там, где это возможно, или, если такой путь больше подходит, совладание с побуждающими ситуациями.

Общеизвестный принцип поведенческой терапии заключается в том, что положительное подкрепление в случае правильного применения оказывает более сильное терапевтическое действие при лечении нарушений поведения, нежели наказание. Поэтому мы стараемся применять поощрение таким образом, чтобы положительное поведение осуществлялось пациентом автоматически. Эта модель аналогична той, что была предложена в рамках программы по борьбе с курением (см. главу 6). Каждый раз, когда ребенок прекращает грызть ногти, его ждет какое-то поощрение. Мы также используем такие поощрения, как создание ощущения власти, зрелости, гордости, довольства своим внешним видом (особенно в случаях с ногтями и волосами), а также другие подходящие виды подкрепления. Сценарий 11.1 направлен на избавление от привычки, свойственной многим детям (и взрослым), — обрывания и обкусывания кожи вокруг ногтей, но может быть также использован в целях избавления от других привычек.

Сценарий 11.1. Избавление от привычки обкусывать заусеницы

(Индукция и погружение выполнены. Если это приемлемо для данного ребенка, разрешите ему некоторое время побыть в “личном прибежище”, после чего попросите его вернуться.)

Сейчас, просто слушая мой голос, вы чувствуете себя по-настоящему расслабленным и счастливым. Сейчас вы будете делать то, что делаете каждый день, но мы слегка изменим это, и вы увидите, что получится, если вы не будете обрывать кожу на пальцах. Представьте, что вы находитесь дома и смотрите телевизор. Какая ваша любимая телевизионная программа? Отлично. Итак, вы сидите перед телевизором, и программа (та, которую выбрал ребенок) только что началась. Напойте, если можно, музыку, которая играет. Хорошо. Теперь обратите внимание на то, что ваши руки сложены вместе. Пальцы одной руки касаются пальцев другой, и вы чувствуете участок неровной кожи на одной из рук: он торчит, и это слегка раздражает. Вы чувствуете это? Хорошо. Один палец начинает давить на этот маленький кусочек кожи, и вы начинаете чувствовать его все отчетливее. Вы уже захватываете ногтем этот кусочек кожи. А теперь ваши руки становятся твердыми и тяжелыми, как два куска стали, такими твердыми и тяжелыми, что вы не можете ими двигать. Чувствуете это? Возможно, придется подождать пару минут, чтобы ваши руки стали еще тяжелее. Вам это нравится? Хорошо. Вы не можете согнуть пальцы и даже двигать ими, но вы можете двигать руками таким образом, чтобы развести их одну от другой. Разведите руки. Сделали это? Хорошо. А теперь обратите внимание, что, по мере того как вы отдаляете руки друг от друга, вы чувствуете, что они снова расслабляются и делаются мягкими. Теперь вы снова можете двигать пальцами и чувствуете себя расслабленным и счастливым, также как и в самом начале. Вы чувствуете это? Отлично

Вы все еще смотрите телевизор? Хорошо. Теперь обратите внимание на то, что ваши руки снова сближаются, и вы начинаете искать маленькие неровности у себя на коже. Чувствуете? Хорошо. Однако заметьте, что, когда вы начинаете трогать тот маленький участок неровной кожи, вы чувствуете неудобство и напряжение. Вы чувствуете, как ваш ноготь цепляется за тот кусочек кожи? И что вы действительно ощущаете неудобство и ужасное напряжение? Позвольте вашим рукам вновь превратиться в сталь и почувствуйте, какое неудобство вы при этом испытываете. Теперь положите свои руки отдельно, так, чтобы они не касались друг друга, и почувствуйте, что вам снова становится удобно, вы расслаблены и счастливы, как будто находитесь в своем “личном прибежище”, и ваши руки снова мягкие и могут двигаться. Хорошо.

Теперь перестаньте смотреть телевизор, пусть он исчезнет. Вместо этого представьте себя в будущем, как доктор Ху из Тардиса, скажем, спустя две недели. Вы внезапно стали на две недели старше и смотрите на свои руки. Вы их видите? Хорошо. Посмотрите, как хорошо они выглядят, какие они гладкие и без этих маленьких красных воспаленных участков на кончиках пальцев и вокруг ногтей. Они действительно прекрасно выглядят и прекрасно себя чувствуют. Вы видите, как они хорошо выглядят? И чувствуют себя прекрасно, не так ли? Ощутите, как вы довольны своими руками. Хорошо. Это действительно хорошо. С этого момента вы будете проводить немного времени в своем “личном прибежище” каждый день, и, когда вы будете находиться там, я буду думать о ваших руках, о том, какими они стали красивыми без этих маленьких воспаленных участков и неровностей, как замечательно они выглядят, когда вы не обрываете на них кожу. Кроме того, я хочу, чтобы вы практиковались в том, чем мы только что занимались, когда будете смотреть телевизор. Пусть ваши руки касаются друг друга, зацепите ногтем маленький кусочек кожи, и пускай ваши руки превратятся в сталь. Вы увидите, что при этом вы почувствуете себя крайне неудобно и напряженно, до тех пор, пока не положите руки врозь и они снова не придут в нормальное состояние. Тогда вы снова почувствуете себя хорошо, удобно и счастливо, прямо как в вашем “личном прибежище”. И вы просто не будете обдирать кожу на пальцах. Вам не придется пытаться остановить себя, это прекратится потому, что вы научили себя делать это. И очень скоро вы увидите, что ваши руки выглядят так же хорошо, как в тот момент, когда вы отправились в будущее, и вы почувствуете гордость и удовольствие от того, что у вас красивые руки.

Ночной энурез

Ночной энурез — это особый случай. Прежде чем приступать к его лечению, очень важно провести тщательную диагностику (как и в случае большинства состояний, описанных в этой книге). Условно выделяют первичный и вторичный энурезы. Первичным энурезом называют невозможность контролировать сфинктер в ночное время, и его особенностью является то, что постель ребенка не остается сухой более нескольких ночей подряд. Одним из наиболее существенных факторов в этиологии данного состояния считают задержку развития, когда в неврологическом развитии ребенка имеется задержка установки адекватного нервного контроля за сфинктером (при этом ребенок уже находится в том возрасте, когда дети обычно учатся не мочиться в постель и получают какое-либо поощрение за это). Поскольку на данном этапе ребенок еще не способен отвечать, а приучение его к этим навыкам не имеет успеха, рано или поздно мать отступает и ждет неопределенно долгое время. Первичный энурез (обычно в сочетании с другими поведенческими проблемами) встречается преимущественно в семьях со столь неровным образом жизни, что при таких условиях бывает очень сложно привить ребенку какое-то постоянство привычек и навыков.

Считается, что вторичный энурез (то есть недержание мочи, возникающее после того, как в течение какого-то времени ребенок не мочился в постель) — это невротический симптом, появляющийся как реакция на эмоциональное потрясение или стресс. Он характеризуется как “смещение плача” и у многих детей имеет именно эту природу. Этот симптом может быть проявлением злости, враждебности, расстройства, депрессии, отсутствия чувства безопасности и практически любых эмоциональных расстройств. Однако часто наблюдаются случаи, при которых имеются компоненты обоих состояний (как первичного, так и вторичного энуреза). Энурез сам по себе является провоцирующим фактором для развития эмоциональных проблем между матерью и ребенком, и в таком случае у ребенка неизбежно развивается чувство стыда и неполноценности, как бы ни поддерживали и ни успокаивали его родители.

Если выявлено, что в основе симптома лежат невротические проблемы, то лечение должно проводиться именно в этом направлении — путем психотерапии, игровой или семейной терапии и других активных методик, с использованием гипноза или без него. Однако даже в таких случаях очень полезно научить ребенка способам сдерживания этого симптома. В тех случаях, когда в возникновении недержания важную роль играет семья, эффективность методов, приведенных здесь, может оказаться маловероятной до тех пор, пока в процесс лечения не будут вовлечены все члены семьи. В противном случае давление, явившееся причиной состояния, остается без ответа, не ослабляется и продолжает свое действие на ребенка. Следует также тщательно рассмотреть все вторичные проявления данного симптома и избавиться от них, используя в качестве поощрения успешные результаты лечения.

В наиболее современных подходах к этой проблеме, обычно касающихся поведенческой модификации, особо подчеркивается важность осознания пациентом ощущения, связанного с результатом процесса. Например, методика “сухая кровать”, следуя которой ребенок должен несколько раз посетить уборную после того, как ляжет в постель, способствует созданию сильной ментальной установки, сфокусированной на ощущениях в мочевом пузыре, и особенно на ощущениях при мочеиспускании. Интересный факт: на фоне появления и исчезновения различных методов лечения энуреза создается впечатление, что степень эффективности какого-либо метода пропорциональна степени его популярности на данный момент.

Вряд ли методы гипноза имеют какие-то лучшие перспективы в лечении энуреза, нежели остальные способы, но у них есть преимущество, заключающееся в том, что “лечение” скорее находится в руках самого ребенка, а не кого-то другого. Вдобавок применение гипноза достаточно успешно в тех случаях, когда другие методы оказываются неэффективными.

Наш подход заключается в том, чтобы изменить общую модель поведения, не затрагивая проблемного поведения, которое к моменту обнаружения обычно усугубляется состоянием тревоги. Мы делаем это, учитывая в первую очередь тот факт, что сон никогда не бывает однородным. Сейчас хорошо известно, что, даже находясь под действием общего наркоза, пациенты зачастую способны слышать разговоры окружающих. Также хорошо известно, что мать, спокойно спящая в тот момент, когда над ее домом пролетает сверхзвуковой самолет, тотчас проснется, если услышит малейший писк своего ребенка. Таким образом, мы обсуждаем подобные ситуации с ребенком в расчете на то, что он самостоятельно вспомнит какой-либо пробуждающий стимул, который прежде не имел для него никакого значения и мог быть проигнорирован. Далее мы внушаем ему, что он должен идентифицировать ту часть своего “Я”, которая бодрствует в то время, как остальная часть спит (см. сценарий 11.2). Если у ребенка есть второе имя, его можно использовать для обозначения бодрствующей части. Затем мы излагаем план, обучающий эту часть “Я” ребенка быть полностью восприимчивой к ощущениям в мочевом пузыре, для того чтобы в нужный момент она была готова разбудить спящую часть и сообщить ей о необходимости подняться и сходить в уборную.

Для того чтобы вызвать ощущение награды, используются примеры из прошлого опыта ребенка. Например, можно попросить его вспомнить свои ощущения, когда у него впервые получилось проехать на велосипеде или на коньках (любая деятельность, связанная с радостным осознанием своего умения). В результате выявления этих ощущений и последующего внушения их связи с целью лечения ребенок получает сильное поощрение при мысли о том, что он в силах справиться с проблемой, и сам процесс лечения становится для него наградой. Таким образом, начало обучения и последующие упражнения самогипноза дают ребенку ощущение уверенности и удовольствия.

Хотя большинство детей, страдающих ночным энурезом, очень хотят целиком преодолеть свою проблему, почти всегда бывают вторичные проявления этого симптома. Вследствие этого выясняется, что многие дети, как бы пылко они ни проявляли согласие заниматься по этой методике, иногда почему-то не выполняют вечерних упражнений, а получив выговор после двух-трех таких ночей, вовсе перестают делать эти упражнения и после утверждают, что метод не работает.

Важно сделать так, чтобы упражнение само по себе служило для ребенка поощрением в качестве противовеса вторичным проявлениям недержания, и внушить ребенку, что основным результатом его успеха будет ощущение удовлетворения.

Сценарий 11.2. Лечение энуреза

(Вызвано состояние гипноза, выполнено погружение, произведено самоукрепление.)

А сейчас, Джимми, я хочу рассказать тебе о той части тебя, которая бодрствует, в то время как остальная часть спит. Эту часть мы решили назвать Джордж. А теперь, Джордж, мы оба знаем, что, когда Джимми глубоко спит, ты бодрствуешь и знаешь обо всем, что происходит [62]. Я думаю, что ты уже не раз пытался разбудить Джимми, когда ему нужно было помочиться, но у тебя никогда не получалось заставить его обратить на это внимание и проснуться. Отныне Джимми будет учиться слышать тебя, когда ты пытаешься разбудить его, так что ты исполняешь очень важную обязанность — ночного дежурного, или часового. Сегодня вечером, когда ты ляжешь спать, пожалуйста, будь бдительным и внимательно следи за своим мочевым пузырем. Когда он наполнится и тебе станет ясно, что пора пойти в туалет и помочиться [63], ты толкнешь Джимми и велишь ему проснуться. Ты будешь говорить ему об этом до тех пор, пока он не выполнит твою просьбу. Затем ты объяснишь ему, почему он проснулся, скажешь, что ему нужно помочиться и пойти для этого в туалет. Тебе следует сказать ему это, так как он будет довольно сонным и сразу даже не поймет, почему его разбудили. Затем ты проследишь, чтобы он сходил в туалет, помочился и вернулся в постель. Ты — часовой и должен следить, чтобы в случае необходимости Джимми проснулся. И когда ты пойдешь спать, Джордж, все-таки убедись, что понимаешь, за чем ты должен следить. Ты следишь за наполнением мочевого пузыря. Ты знаешь, какое при этом ощущение, так что можешь следить за этим.

Перед сном Джимми будет делать упражнение, которому я научу его и во время которого он напомнит тебе, что надо делать, а также напомнит себе, что надо проснуться, когда ты скажешь ему сделать это. Он будет делать это упражнение каждый вечер, пока это будет необходимо, так что ты, Джордж, и он, Джимми, сможете сделать все эти вещи и больше никогда не мочиться в кровать.

А теперь я вновь обращаюсь к Джимми, но ты, Джордж, тоже можешь послушать, чтобы в точности знать, что будет делать Джимми. Сегодня вечером и каждый следующий вечер ты будешь входить в то особое состояние сознания, в котором ты находишься сейчас. Ты будешь... (описание способа самогипноза, подходящего для данного ребенка). Затем, когда ты уже глубоко погрузишься в это состояние, ты можешь отправиться в свое “личное прибежище”, например на тот пляж, о котором ты мне рассказывал, и немного поиграть там. Возможно, ты найдешь там ракушки или интересные куски веревки (и все остальное, о чем говорил ребенок, описывая свое “личное прибежище”). После того как ты действительно весело проведешь там время, можешь вернуться обратно и поговорить с Джорджем. Напомни ему, что он должен делать: быть бдительным, подобно часовому, следить за всеми сигналами, говорящими о наполнении мочевого пузыря, разбудить тебя, когда нужно, и сказать, что тебе надо делать, а именно—подняться, пойти в туалет и помочиться. Затем можешь выйти из своего расслабленного состояния, все еще ощущая то приятное, что было с тобой в твоем “личном прибежище”, чувствуя себя действительно хорошо. После этого ты будешь готов отойти ко сну, зная, что когда бы тебе ни захотелось помочиться, Джордж разбудит тебя и ты пойдешь в уборную и помочишься там. И когда ты проснешься утром в сухой постели, ты будешь очень доволен и будешь гордиться тем, что вы с Джорджем контролируете ситуацию и что ты не один. Даже если по какой-то причине Джордж не разбудит тебя, и утром ты обнаружишь, что твоя постель мокрая, ты должен знать, что постепенно обретешь контроль и скоро избавишься от этой проблемы. Вскоре ты начнешь просыпаться в сухой постели каждое утро и действительно будешь гордиться тем, что самостоятельно справился со своей проблемой и больше никогда не станешь беспокоиться по этому поводу.

Конечно, самоукрепление должно даваться более детально, чем это показано здесь, и может быть усилено за счет обращения к прошлому опыту преодоления каких-либо трудностей и напоминания о чувстве удовлетворения и гордости, связанном с этим. Иногда такое воспоминание можно использовать в качестве “личного прибежища” ребенка или как дополнение к нему.

Плохие сны

Нарушения сна и ночные кошмары дифференцировать трудно, поэтому вопрос постановки дифференциального диагноза — особенно в случае ночных кошмаров, чаще всего имеющих нейрогенную, а не психогенную природу, — остается весьма актуальным. Очень часто плохие сны, независимо от того, являются ли они причиной пробуждения ребенка или нет, на самом деле оказываются “пустыми привычками”, когда ребенок уже в значительной степени освободился от травмирующего переживания, вызвавшего эти сны. Убедившись в том, что более основательной терапии не требуется, вы легко научите детей контролировать сновидения (детям, кстати, это очень нравится).

Прежде всего следует поговорить об “авторстве сна”. Если ребенок один или несколько раз рассказал вам о том, что ему приснился кошмар, то лучше всего действовать в соответствии со сценарием 11.3, конечно, в зависимости от того, как ребенок отвечает на заданные вопросы.

Сценарий 11.3. Управление сновидениями

Да, это был действительно кошмарный сон. А теперь скажи, кому он приснился? Тебе? Интересно, а как ты позволил такому сну присниться тебе? Ведь ты бы предпочел, чтобы тебе приснилось что-нибудь другое. Конечно же! Ты хотел бы, чтобы тебе приснился хороший сон? Да, какой-нибудь хороший сон. Так скажи мне, почему он не приснился тебе вместо кошмара? Ты считаешь, что не можешь выбирать? Но ведь ты можешь: в конце концов, твои сны снятся только тебе и именно ты можешь выбирать то, что тебе нравится. Никто не заставляет тебя видеть кошмары, и этот кошмар приснился тебе только потому, что ты не знал, что можешь изменить его, и поэтому даже не пытался сделать это. Когда в следующий раз тебе будет сниться плохой сон, ты сможешь изменить его, потому что знаешь, как это сделать. Так что если тебе приснится, что за тобой гонится ужасный монстр, а ты не можешь быстро убежать от него, ты сядешь на мотоцикл и быстро от него уедешь. Или ты превратишь этого монстра в маленького котенка, с которым ты сможешь играть. Так как ты сам будешь создавать свой сон, тебе будет сниться то, что тебе нравится! Начиная с этого момента ты сможешь выбирать, и я думаю, что сейчас следует немного потренироваться. Что бы тебе хотелось увидеть во сне сегодня? Хорошо. Хочешь, чтобы это приснилось тебе прямо сейчас? Отлично.

(Теперь проведите индукцию, а затем приступайте к сновидению. Если вы договорились с ребенком о том, чтобы потренироваться в превращении плохого сна в хороший, действуйте в соответствии со сценарием. Однако будет неправильно и потенциально опасно начинать тренировку без полного предварительного согласия со стороны ребенка. Прежде чем начинать плохой сон, напомните ему ваш план.)

Тебе снится, что ты находишься в лесу [64] и там темно и довольно страшно. Хотя ты не понимаешь почему. А теперь ты видишь, что огромный страшный монстр подбирается к тебе, но твои ноги не слушаются тебя, и монстр вот-вот тебя схватит. Тебе все страшнее и страшнее. И ты решаешь, что у тебя есть вертолет, который ждет тебя. И вот ты действительно видишь этот вертолет, быстро залезаешь в него и поднимаешься в воздух. Теперь ты находишься на безопасном расстоянии от леса и от монстра и можешь лететь куда захочешь. Ты решаешь, куда хочешь лететь, и вертолет несет тебя туда. Теперь ты можешь развлекаться, и чувствуешь себя счастливо и расслабленно, и смеешься над этим старым, глупым монстром, от которого ты так легко улизнул. Ты ведь сделал это? Отлично.

Теперь ты знаешь, что можешь контролировать свои сны и выбирать, что будет происходить дальше, и ты сможешь сделать это, когда захочешь. Но помни, что пока ты не решишь изменить сон, он будет идти сам по себе, поэтому, когда бы ни начался плохой сон, тебе нужно напомнить себе, что это всего лишь сон и ты можешь делать с ним все, что захочешь.

Проблемы со сном

Проблемы с засыпанием или возобновлением сна после пробуждения посреди ночи неизменно свидетельствуют о стрессах в жизни ребенка, с которыми не в состоянии справиться его механизмы защиты. Необходимо исследовать эти стрессы и направить ребенка на индивидуальную или семейную терапию, а может быть, произвести практические изменения в его жизни: посоветовать учителям, как следует с ним обращаться, разобраться с его обидчиками или с теми явлениями, которые могут быть причиной стресса. Наряду с этими действиями, возможно прямое решение проблемы засыпания с помощью тех же методов, которые применяются в отношении взрослых.

Глава 12. Физические нарушения и боль

Гипноз используется во многих направлениях педиатрии. Очевидно, что психологические факторы — как когнитивные, так и эмоциональные — играют большую роль в развитии всех физических нарушений у детей, нежели у взрослых. Обычно бывает достаточно сложно установить, является ли данное состояние патологическим процессом, проявляющимся в нарушении физических функций, или же это психологический процесс. Однако мы должны четко различать те нарушения, при которых расстройство, тревога и другие психологические процессы возникают как реакция на соматическое заболевание, и те, при которых психологический процесс определенно служит причиной начала физической патологии. Метод гипноза успешно применяется в обоих случаях: при лечении первичных психологических нарушений и расстройств и при смягчении психологических осложнений и последствий соматического заболевания или применяемого лечения.

Следующей областью, в которой психологические методы, в частности гипноз, представляют достаточно большую ценность при лечении ребенка, является уменьшение болевых ощущений. И, наконец, применение гипноза в терапии смертельных заболеваний также может довольно благоприятно воздействовать на состояние больного.

На данный момент общепринятым является мнение, что психологические факторы играют определенную роль в возникновении, течении и развитии любого соматического заболевания. Независимо от возраста пациента его настроение, надежды, саморегулирование и значимые для него отношения с другими людьми имеют влияние как на течение заболевания, так и на сложность лечения. Такое мнение сегодня разделяют большинство врачей. Например, больным, которым предстоит хирургическая операция, уделяется много внимания и заботы для того, чтобы провести достаточно полную и тщательную подготовку, получить максимально позитивное отношение пациента к предстоящей процедуре и ее последствиям и уменьшить тревогу как в до-, так и в послеоперационный период. Основанием для проведения такой подготовки служит увеличение положительных результатов лечения, применения наркоза и т. д. Такая подготовка осуществляется как в отношении детей, так и в отношении взрослых пациентов (этот вопрос уже обсуждался в главе 7).

Однако применение психологических теорий и методик (особенно гипноза) при лечении физических нарушений лежит вне обычного подхода к когнитивным и аффективным компонентам заболевания и лечения соматических болезней. Ясно, что тревога, возникающая вследствие безразличия, дезинформации и непонимания, ведет к продолжению болезни и увеличению сроков выздоровления после операции, но степень влияния когнитивных и аффективных процессов как у больного, так и у здорового человека — более сложный вопрос. Например, сейчас считается, что мотивы пациента поддерживать болезнь, случайные внешние ответы, которые могут способствовать поддержанию, продлению или сокращению патологического процесса, понимание пациентом процесса заболевания и влияние его отношения, желания, уверенности или тревоги на течение болезни играют важную роль в прогрессировании или прекращении заболевания, а также в назначении терапии. Подсознательные процессы — вера, ощущения и мотивы — играют даже большую роль, чем сознательные процессы, хотя этот факт признается преимущественно специалистами в области психологии и психиатрии, а не врачами общей практики.

Развитие конверсионных состояний служит темой для особого разговора. В отдельных случаях симптом может практически не иметь основы в виде физической патологии (иногда он даже не согласовывается с данными анатомии, как в случае с зонами анестезии в виде перчаток и некоторыми истерическими параличами), но оказывается напрямую связанным с психопатологией человека. В частности, важным аспектом будут являться недоступные сознанию фантазии, страхи и потребности. У детей разница между конверсионными состояниями и другими психогенными физическими нарушениями менее четкая, чем у взрослых. В последние годы был предложен диагноз “болезненное поведение” [65] как вид состояний, при которых симптомы соматического заболевания или дисфункции являются результатом воздействия исключительно психологических факторов. Эти симптомы не имеют такой четкости, как в случае с простыми конверсионными состояниями, и обладают меньшим повреждающим действием.

В некоторых случаях различие между этими двумя состояниями является недостаточно ясным и скорее связано с нежеланием некоторых детских психиатров использовать термин “истерия” или его эвфемизмы. В отличие от простого превращения, “болезненное поведение” всегда имеет непосредственно предшествовавшее соматическое заболевание или повреждение. Например, нарушение осанки или походки и потеря координации почти всегда происходят после какого-то физического повреждения, а так ли это на самом деле, установить зачастую очень сложно.

Если справедливо общепринятое мнение, что психологические (как аффективные, так и когнитивные) процессы и состояния могут отрицательно сказываться на физических и физиологических функциях, то весьма возможно и обратное, то есть психологические факторы реально использовать с оздоровительной целью в случае соматического заболевания или дисфункции.

Гипноз можно применять для намеренной мобилизации этих ресурсов и таким образом получить больший положительный эффект. Наиболее яркими примерами являются те состояния, в развитии которых роль психологических факторов наиболее очевидна, например астма и экзема. Все мы, конечно, признаем тот факт, что степень тяжести этих состояний напрямую зависит от эмоционального состояния пациента. Следовательно, одним из подходов к лечению таких больных является улучшение их общего психологического состояния с помощью индивидуальной и семейной терапии, а также любых других способов, подходящих данному пациенту. Иногда очень трудно отличить психологические проблемы, предшествующие физическим проявлениям, от тех, которые возникли вторично на фоне физических симптомов и страданий. Тем не менее устранение конфликтов, беспокойства и расстроенных отношений (особенно семейных — в случае с детьми) обычно считается настолько важным для пациента, как и медицинское лечение.

О влиянии психологии на физическое состояние можно говорить достаточно долго. Эвин в своем отчете о действии образов в гипнозе на физиологические процессы при ожогах сообщает: “Воображаемое охлаждение поврежденного участка кожи уменьшает воспаление, экссудацию и т. д.”. На самом деле такой подход может быть очень эффективным, например при экземе. Небольшой клинический эксперимент, проведенный в больнице Гайз одним из авторов (Carle, 1985), показал, что дети, страдающие экземой, могут научиться подавлять ощущения зуда и таким образом уменьшить расчесывание, которое не только травмирует кожу, но и ведет к развитию инфекции, а также использовать образы при самогипнозе для уменьшения других явных симптомов этого заболевания.

Например, первому ребенку, участвовавшему в этом исследовании, было четыре с половиной года (этот случай более подробно описан в главе 10). Дело не только в том, что девочка обрела контроль над невыносимым зудом, который она испытывала всю жизнь, но и в том, что состояние ее кожи действительно улучшилось. Ее кожа больше не подвергалась такой активной экскориации (а, следовательно, и регулярному инфицированию), однако это не единственная причина улучшения. Через несколько месяцев у нее появилось потоотделение на руках, до этого полностью отсутствовавшее в этой области, а значит, не только сенсорные симптомы, но и общее ее состояние начало изменяться.

Во всех случаях, рассмотренных в этом исследовании и вообще встретившихся в истории медицины на момент доклада в детском госпитале, использованные образы были взяты исходя из личного опыта и желаний пациентов. Можно считать, что подход состоит из двух компонентов: обучение детей контролю над ощущением зуда с помощью отказа (лучше всего в виде волшебной истории) и содействие улучшению состояния кожи посредством того же образа.

Например, если экзема обостряется под воздействием холода, а при воздействии тепла и, возможно, солнечного света процесс приобретает более благоприятный характер, то купание и пребывание на солнце входят в состав образа, используемого при гипнозе и самогипнозе. В таких случаях эффект бывает даже более поразительным, нежели в примере, приведенном выше. Лицо и тело одной девочки в возрасте 15 лет были покрыты красными шелушащимися пятнами. На первом сеансе она представила себя лежащей на своем любимом пляже и впитывающей солнечные лучи. В течение 10—15 минут пятна на ее лице заметно уменьшились, а к концу сеанса и вовсе исчезли. Подобный случай был описан и в отношении 18-летней девушки.

Большинство детей, несмотря на наличие мотивации и готовность к сотрудничеству, обычно относятся ко всей процедуре довольно скептично, до тех пор пока не почувствуют, что она действительно помогает. Вследствие этого Ричард Лэнсдаун изобрел метод “волшебного пальца”. Обсудив с ребенком план лечения, он предлагает ему выбрать какой-нибудь свой палец и сделать его “волшебным”. Во время гипноза ребенку рассказывается история (которая часто начинается, как его любимая история, а затем постепенно изменяется, и в действие вступает “волшебный палец”). Суть истории состоит в том, что один из пальцев ребенка приобретает магическую силу. Трижды прикоснувшись к избранному пальцу, он дает ему силу прекращать зуд. Затем он прикладывает палец к зудящему месту, и раздражение тут же исчезает. Конечно, это практически то же самое, что использовать “волшебную воду” и другие варианты для того, чтобы ребенок охотно придумывал подходящие образы. После того как ребенок попробует это, второй этап лечебной программы — образ, связанный с данным состоянием и заживлением кожи, — будет идти успешнее.

В случае с маленькими детьми такой образ, как “волшебная вода”, обладающая целебной силой и применяемая для лечения кожи, не требует столь тщательной проработки, поскольку дополнительные рассказы о сосудах кожи и физиологических процессах скорее запутают ребенка, нежели что-то прояснят. Однако считается целесообразным рассказывать детям старшего возраста о том, как увеличивается кровоток в сосудах поврежденного участка, как кровь приносит питательные вещества, выносит продукты обмена и таким образом питает и очищает кожу, способствуя тому, что она становится мягче и начинается потоотделение.

Подобным образом можно подходить и к лечению астмы, только в данном случае используются образ уменьшения чувства удушья и тесноты и образ облегчения и освобождения движений грудной клетки и легких, с последующим улучшением проходимости дыхательных путей. Однако в некоторых случаях во время гипнотической релаксации следует соблюдать осторожность. В случаях, когда в клинике на первое место выходит бронхоспазм, глубокая релаксация грудных мышц может привести к угнетению дыхания, вплоть до состояния апноэ. В докладе, зачитанном на IX конгрессе гипноза и психосоматической медицины, упоминаются случаи респираторного коллапса, в связи с чем рекомендуется не применять гипноз, если под рукой нет реанимационного оборудования. Те случаи, когда наличие психологических факторов очевидно, не относятся к этой категории, однако ясно, что не следует прибегать к такому виду лечения без достаточных медицинских показаний и супервизии. У больных экземой развивается чувство отчаяния, из-за которого дети расчесывают свою кожу не меньше, чем при желании избавиться от зуда. Отчаяние возникает и при астме, но тогда оно сочетается еще и с сильным страхом. В обоих случаях для достижения максимального эффекта лечения требуется избавить пациента от сильного возбуждения.

Примеры лечения, приведенные в этой и двух предыдущих главах, можно рассматривать как образец очень эффективного подхода к соматическим заболеваниям у детей. На самом деле лечение должно соответствовать конкретным особенностям болезни ребенка, а цели должны быть реальными. Однако во всех случаях самым значительным вкладом гипноза в лечение является комбинация обучения контролю и уменьшения беспокойства или болевых ощущений, которая способствует улучшению течения основного заболевания.

В частности, очень подходящей областью применения гипнотерапии является контроль боли, возникающей вследствие самого заболевания или от проводимых лечебных процедур. На сегодняшний день работа Хилгарда и Ле Барона об использовании гипноза при болезненных и стрессовых медицинских и хирургических процедурах с детьми является наиболее серьезной, хотя в чем-то и наиболее уязвимой. Возможно, она на какое-то время останется основным справочным пособием по этой теме. Достаточно сказать, что, однажды почувствовав эффективность этих методик, в дальнейшем дети охотно принимают и используют технику самогипноза. Конечно, существуют исключения, способные вызвать разочарование.

Порой бывает очень сложно научить технике контроля над болью и дискомфортом детей, страдающих хроническими или опасными для жизни заболеваниями. Возникновению состояния более или менее продолжительного дискомфорта, недомогания, тошноты может способствовать как само заболевание, так и его лечение. Следует помнить, что болезнь и связанные с ней переживания не находятся в психологической изоляции, а это значит, что симптомы, ощущения и получаемое лечение участвуют в формировании интерактивного мира, в состав которого обязательно входят члены семьи ребенка, а также их ощущения, реакции и отношения. В частности, болезнь ребенка влияет на его отношения с родителями. Нежелание, а порой и полный отказ некоторых детей от обучения необходимым техникам в большинстве случаев отражают конфликты, являющиеся следствием болезни.

Например, у детей с почечной недостаточностью часто бывают крайне конфликтные отношения с родителями и другими людьми, особенно если возникают проблемы роста и физического развития. Для таких детей характерно острое желание свалить всю ответственность за свое лечение и выздоровление на родителей и медицинский персонал. Они даже могут проявлять враждебность по отношению к тому, кто будет делать акцент на их способности к самолечению. Их злость, обида и чувство несправедливости приводят к регрессивному поведению, подчас с сильным стремлением к смерти, которое независимо от того, сознательное оно или подсознательное, провоцирует сопротивление.

Эта невосприимчивость, по-видимому, препятствует как физическому лечению, так и применению гипнотической техники. Однако если детям дать возможность почувствовать эффективность гипнотической анальгезии (например, проведя ранее болезненную процедуру без боли) и ощутить успокаивающий эффект пребывания в “личном прибежище”, сопротивление уменьшится, а затем может исчезнуть совсем.

Например, гипноз был назначен 16-летнему мальчику для избавления от невыносимой боли, которую он испытывал после попыток лечения контрактур с помощью физиотерапии. Он страдал почечной недостаточностью с раннего детства и перенес две неудачные трансплантации почек. Побочным эффектом этих операций стали нарушение циркуляции в конечностях и контрактуры обеих рук и ног. Хотя он и ощущал боль, пассивные движения рук были возможны, но он так кричал, когда кто-то касался его ног, что физиотерапевты не смогли продолжать необходимое лечение. На первый сеанс, предназначенный для того, чтобы просто попробовать гипноз, мальчика привезли в инвалидной коляске. Вариант использования гипноза с ним обсудил его нефролог.

Мальчик начал разговор со слов: “Я думаю, вы не сможете меня загипнотизировать”. Три первые попытки введения его в состояние гипноза не увенчались успехом, но он пожелал продолжить, хотя сказал об этом с вызывающей улыбкой. Поскольку пациент не очень-то доверял врачу, был выбран метод погружения его в состояние гипноза при помощи отвлечения. Он был все еще настроен скептически, хотя и согласился с тем, что, возможно, был загипнотизирован.

В течение следующей недели мальчик находился под наблюдением физиотерапевтов. Он быстро вошел в транс и обнаружил, что умеренную боль в руках, возникающую при манипуляциях, можно полностью подавить. Когда стали проводить манипуляции с ногами, он вздрогнул и застонал. Однако внушение релаксации и избавления от боли позволило ему перенести процедуру. Для упрощения этой процедуры использовался образ электрической цепи с соединениями и выключателями в спине. Ему говорили выключить нервы, передающие болевой импульс от ног и бедер. Время от времени он терял контроль, но каждый раз справлялся и вновь обретал его.

После пяти или шести сеансов лечащий врач сообщил, что мальчик способен сам поддерживать состояние транса и анальгезии, хотя и не без помощи своего физиотерапевта. Когда ребенок выздоровел и смог ходить, он чувствовал гордость от того, что справился с проблемой самостоятельно, а не с помощью медикаментозной анальгезии или анестезии.

Образы, используемые для контроля за болью у детей, зависят от их возраста и развития. В случае с мальчиком, о котором речь шла выше, применялись те же образы, что и для взрослых: нервы сравнивались с электрическими проводами.

В случае с детьми младшего возраста целесообразно использовать технику типа “волшебный палец” или “волшебная вода”, хотя подача более сложного образа часто имеет больший успех. Например, если дать ребенку лампочку или звонок, соединенный с батарейкой с помощью разъема, то демонстрация выключения лампочки или прекращения сигнала звонка при вынимании разъема может помочь при объяснении того, как прекращается боль при разъединении нервов.

Есть и другой способ: попросить ребенка отправиться в свое “личное прибежище” и полностью забыть обстановку, в которой проводилась болезненная процедура. Эффект можно усилить, предложив ребенку представить, что боль находится по ту сторону двери, ведущей в его “личное прибежище”. Тогда ребенок будет знать, что боль есть, но она на расстоянии, и, возможно, это уменьшит интенсивность когнитивного несоответствия.

В общем при лечении у детей физических заболеваний и повреждений, также как и при уменьшении боли, используется практически та же техника, что и в случае со взрослыми. Однако необходимо, чтобы язык и образы были совершенно другими. На данный момент гипноз не признан обычным средством лечения в педиатрии (по крайней мере, в Великобритании). Порой далее высказывается мнение о том, что его вообще не следует использовать в отношении детей. В австралийском штате Тасмания закон не позволяет подвергать гипнозу людей моложе 18 лет. Принимая во внимание то, что реакции на гипноз наиболее сильны в возрасте 10-12 лет, о таком отношении можно лишь пожалеть: игнорируется важный, эффективный и очень экономичный способ лечения физических страданий. Подводя итог, следует сказать, что применение гипноза с целью лечения физических и психосоматических заболеваний у детей может осуществляться в трех направлениях. Во-первых, он может быть эффективен при уменьшении боли и дискомфорта — как связанных с самим заболеванием, так и возникших при его лечении. Во-вторых, техника гипноза вносит существенный вклад в снижение дистрессов, тревог и страхов. В-третьих, гипноз может использоваться с психодинамической точки зрения — для усиления воли ребенка к выздоровлению и уменьшения влияния противоречивых ощущений. В-четвертых, гипноз применяется для воздействия на физиологические процессы, происходящие при нарушении, хотя при работе с детьми это оказывается менее эффективным, чем в случаях со взрослыми и подростками.

Гарднер и Олнесс (Gardner, Olness, 1981) рассмотрели большое количество специфических состояний и обсудили их лечение с помощью гипноза в своей книге, которую мы вам рекомендуем для более тщательного ознакомления.

Авторы настоящей книги не имеют собственного опыта в лечении смертельных заболеваний у детей. Гарднер и Олнесс, а также Хилгард и Ле Барон подробно рассматривают эту тему, поэтому здесь мы не будем ее обсуждать.

Глава 13. Тревога и нарушение настроения

В области, о которой пойдет речь в данной главе, очень мало вещей, специфичных только для детей. Исключение составляют только особенности используемого языка и образов. Мы об этом уже говорили, поэтому подчеркнем лишь, насколько важно тщательное проведение дифференциальной диагностики перед началом лечения. Например, один мальчик 15 лет был направлен на лечение в связи с подавленным настроением и плохой успеваемостью. Примерно до 12 лет он вполне нормально учился, а затем окружающие заметили, что он выглядит подавленным, не участвует в играх и может выполнять все меньшее и меньшее количество работы. Его родители начали беспокоиться по этому поводу и приняли меры, которые казались им естественными в данной ситуации, — наняли для сына репетитора, благодаря чему мальчик сумел поступить в ту школу, которую они выбрали. Однако его показатели успеваемости продолжали неуклонно снижаться.

Его настроение продолжало ухудшаться, и в школе, где он учился, был собран совет. Он не набирал средних баллов на тестовом контроле, и было решено, что его депрессия и плохая успеваемость являются следствием негативной реакции на слишком высокие ожидания родителей и давление, которое они на него оказывают. Итак, совет решил, что причиной несомненной депрессии мальчика стало его признание собственного несоответствия стандартам родителей, которые сами добились в жизни очень многого и требовали того же от сына.

Однако детальное изучение истории его семьи навело на мысль, что данное заключение было ошибочным. С одной стороны, показатели его успеваемости были намного выше средних в течение первых шести лет учебы, и все это время он был активен, полон энергии и много занимался спортом. Когда он достиг 12-летнего возраста, его показатели успеваемости соответствовали “не более чем средним” интеллектуальным способностям, но ничто не указывало на то, что он в столь юные годы не оправдал ожидания родителей. Однако его текущее состояние не согласовывалось с представлениями о внутренней депрессии, свойственной детям в переходном возрасте. После сбора семейного анамнеза выяснилось, что в каждом поколении его семьи, по крайней мере, один из ее членов страдал недостаточностью функции щитовидной железы.

Соответствующие исследования показали, что у этого мальчика тоже была недостаточность функции щитовидной железы, правда в небольшой степени, но к моменту полового созревания уровень гормонов железы стал патологически низким. После лечения этого состояния произошли буквально волшебные перемены в его настроении, поведении и работе.

А ведь можно было легко упустить из виду этот диагноз и начать работу над его эмоциональным состоянием. И в данном случае соблазн начать семейную терапию был велик (и возможно, она на самом деле была бы полезна как дополнение к гормонотерапии). Если бы не удалось распознать его гипотиреоз, лечение свелось бы к работе с его семьей или с ним отдельно, и, конечно же, имело бы минимальный успех. Могло даже получиться так, что состояние мальчика и его отношения с семьей ухудшились бы вследствие фрустрации, возникшей из-за сохранения депрессии и понижения общей работоспособности.

Также как и в случае с “пустыми привычками”, элиминации и прекращения “пустых симптомов” можно достигнуть, используя образы при гипнозе. Однако у детей нарушения настроения редко бывают пустыми, и перед тем, как составлять план лечения, следует выявить стрессы, конфликты, и особенно подсознательные детерминанты, лежащие в основе этих нарушений.

Нужно дать объяснение этим детерминантам с точки зрения семейной динамики: вопрос “Кого следует лечить?” является решающим при работе с детьми. Кто является “пациентом” — ребенок, его брат или сестра, один или оба родителя или вся семья целиком? Если “пациент” — ребенок, не достигший полового созревания, то лечение, направленное только на него и не учитывающее изменений в семье, в большинстве случаев практически не имеет шансов на успех.

Наряду с общими правилами имеются и исключения: если рассматривать семью как динамическую систему, можно ожидать, что изменение поведения значимого или имеющего какую-то власть члена семьи приведет к изменению всей системы. Таким образом, вопрос “Кого лечить?” останется нерешенным.

В тех случаях, когда сделан вывод о том, что следует работать не только с ребенком, но и с другими членами семьи, и выбран такой метод, как семейная терапия, индивидуальные занятия с ребенком также могут быть полезны. Правда, при этом надо быть уверенным, что сеансы семейной терапии оказывают активный терапевтический эффект, а не являются лишь удобной сдерживающей процедурой, “правильно направляющей” ребенка. Разумеется, при индивидуальных занятиях можно использовать гипноз. Это актуально главным образом в тех случаях, когда существующий симптом мешает ребенку радоваться жизни, особенно вне семьи. Депрессия, тревога, раздражительность, ярость и другие виды аномального настроения неизбежно мешают ребенку узнавать жизнь и наслаждаться ею, а также вредят нормальным отношениям, в частности в семье и со сверстниками. Кроме того, возможно появление вторичных проблем, например неуспеваемости в школе, что, конечно, усиливает и расширяет спектр нарушений настроения, а также снижает чувства самоуважения и уверенности в себе.

Например, один мальчик 9 лет был направлен на лечение в связи с подавленным настроением и вспышками гнева. У него выявили обычный набор ассоциированных симптомов, в том числе нежелание идти в школу с утра, беспокойство, подавленность, сильную усталость и практически молниеносные вспышки ярости в конце учебного дня. Он обижал своего младшего брата по дороге домой и в течение вечера грубил родителям, а в результате отправлялся в гневе в свою комнату, или его туда отправляли в наказание, и там он ломал свои вещи. Мальчик говорил, что у него нет друзей и что в школе он является объектом насмешек. Он отрицал, что завидует своему популярному, отличавшемуся хорошим поведением и успеваемостью младшему брату, однако отношения в семье говорили об обратном.

Семье было предложено пройти курс семейной терапии, и родители согласились, однако дети не были настроены столь положительно. В то же время, когда мальчику предложили индивидуальные занятия, он согласился попробовать гипноз для того, чтобы научиться иначе реагировать на различные ситуации. Были тщательно отобраны те ситуации, которые, по его собственному мнению, портили его жизнь. Одной из таких проблем он считал вспышки гнева, возникавшие, когда его просили сделать что-нибудь по дому. Он быстро понял, что эта ярость представляла собой выход напряжения и что, если он будет каким-либо образом удобно и безопасно снимать это напряжение, накапливающееся в течение дня, таких вспышек больше не будет.

Образом, используемым при гипнозе, служил пар из котла старинного паровоза. Давление нарастало по мере того, как котел разогревался событиями, происходящими в течение дня. Особые случаи, вроде стычек со сверстниками, представляли собой огромные порции угля, брошенные в печь. Придя домой, мальчик с помощью самогипноза представлял себе котел, клапан безопасности которого опускался, и давление достигало критической точки. Он осторожно выпускал немного пара через клапан и постепенно освобождал от него котел, пока тот, вместо того чтобы трястись и клокотать, не начинал кипеть спокойно. Затем он проезжал немного на паровозе, выпуская оставшийся пар через гудок и наслаждаясь поездкой, которая является мечтой всякого мальчика. Затем, достигнув цели, он выходил из транса и спускался вниз, к своей семье.

На следующей неделе он рассказал, что все это время мог сдерживать давление и от этого его жизнь — как в школе, так и дома — стала проще. Он использовал образ спонтанно, безо всякого формального погружения, для того чтобы контролировать свой гнев в школе, и если чувствовал, что начинает выходить из себя, то просто представлял, что выпускает пар через гудок паровоза.

В течение следующих нескольких недель его отношения с ребятами из класса продолжали улучшаться. Это улучшение подтверждали и родители, которые почувствовали, что их первоначальное согласие на прохождение семейной терапии было преждевременным. Несколько месяцев спустя родители были все также довольны тем, как протекает жизнь в их семье, и отношения пациента с братьями и товарищами по школе стали более удовлетворительными, чем прежде.

Несовпадение языка пациентов и языка врачей — проблема, которая сравнительно редко находит отражение при обсуждении всех видов терапии в печатных изданиях. Врачи любых специальностей очень легко привыкают использовать слова, типичные для своей профессиональной и социальной группы, для которой эти слова имеют особое и узкое значение. Они забывают, что в остальном мире некоторые выражения могут означать нечто совершенно иное и зачастую звучат слишком остро.

Это утверждение тем более справедливо в том случае, если врач и пациент имеют разные уровни образования и принадлежат к различным культурным группам. Особенно это заметно, когда пациентом является ребенок. Иногда проблема проявляется неосознанно, например если врач незнаком с языком подростка, меняющимся быстрее, чем мода на одежду.

Таким образом, в результате употребления таких слов, как “тревога”, “депрессия”, “горе”, могут возникнуть трудности. Пациент с достаточно сильным состоянием тревоги может отрицать, что чувствует тревогу, и это приведет к тому, что врач станет исследовать это отрицание, упустив тот момент, что “тревога” — просто не то слово, которым пациент описывает свое состояние, — для этого у него есть другое слово. Стоит определить это слово, и отрицание тут же исчезает. Поэтому прежде чем пытаться работать над нарушениями настроения посредством слов и образов, нужно исследовать словарный запас пациента, его речевые особенности и образы: понятия, через которые он постигает собственный аффективный опыт.

Например, мальчика, который представлял себе паровоз, попросили подробно описать, что он испытывает, когда готов взорваться от ярости. Как и для большинства детей, для него это было довольно сложно, но среди предложенных ему образов он выбрал паровой котел. Другим образом, который может быть столь же эффективным, является дамба со шлюзом. Этот образ можно описать более подробно: “Мы видим, как вода в шлюзе постепенно поднимается и давление на дамбу возрастает”.

Возможно, подавленное настроение изобразить сложнее, чем давление злости или беспокойное напряжение. В случае с детьми может пригодиться образ, приведенный нами ранее для взрослых, — образ темной густой жидкости, заполняющей человека, а затем вычерпываемой. Можно также предложить ребенку написать о своих тревогах и расстройствах, а затем исписанные листочки уничтожить.

Мальчик 10 лет был направлен на лечение по поводу ночного энуреза и неуспеваемости в школе. Он был младшим ребенком довольно пожилых родителей. По утрам его постель всегда оказывалась мокрой. Он уже начал справляться со своим недугом, но тут пришло известие о том, что его взрослый брат (которому он в какой-то мере поклонялся) погиб при таинственных обстоятельствах, находясь вдали от дома.

Согласившись попробовать гипноз, чтобы избавиться от недержания, он выбрал необычное “личное прибежище”, которое скорее бы подошло взрослому человеку: холмы, поросшие лесом, где он мог бы бродить со своей собакой. Далее в образ включались булыжники, которые лежали у него в карманах и оттягивали их вниз. Придя к своему любимому дереву, он садился и, наслаждаясь видом, вынимал по одному эти камни из карманов и пускал их катиться вниз по склону.

Выйдя в конце первого сеанса из транса, мальчик принялся плакать. Он объяснил, что плачет из-за брата, и выяснилось, что до этого он плакал только в одиночестве. Он не плакал при родителях, не желая усугублять их горе, так как его беспокоили высокое давление матери и повторный микроинфаркт, случившийся у отца. На втором занятии он рассказал, что решил, отправляясь в свое “личное прибежище”, одеваться в зависимости от того, что он чувствует в этот день. В плохой день он надевал пальто с большими карманами, чтобы взять с собой все свои переживания, а в хороший — лишь футболку и джинсы.

Детям, упоминающим словосочетание “черное настроение”, можно предложить образ черной краски, в которой они испачкались и которую затем смоют в море или ручье. В случае, если дети учатся играть на струнных музыкальных инструментах, можно использовать образ инструмента, который надо настроить, чтобы вернуть гармонию, или попросить представить, что инструмент не только расстроен, но его струны еще и чересчур натянуты (для изображения беспокойства) или слишком ослаблены (для того, чтобы представить подавленность). Точно так же погода в “личном прибежище” может представлять собой чувства и настроение: дождь сменяется солнцем, тучи и мгла проясняются, ветер ослабевает и т. д.

Для детей тщательная проработка образа “личного прибежища” не является таким общим и необходимым правилом, как для взрослых. С годами способность фантазировать уменьшается или даже полностью исчезает, в то время как большинство детей способны оказываться в своем мире или придумывать какое-то фантастическое продолжение реальной ситуации или истории, которую они читали, слышали или видели по телевизору. Очень подходящей для работы с детьми является сказка К. С. Льюиса “Нарния”. С неменьшим успехом могут использоваться другие хорошо знакомые сказки. А докторам, обладающим талантом рассказывать сказки, не потребуется суфлер.

Большинству детей, пусть даже их история мрачна, безрадостна и подавляюща, знакомо ощущение успеха и достижения. Обучение езде на велосипеде — самый подходящий пример, поскольку многие дети способны вспомнить, как им в первый раз удалось сохранить равновесие, и вновь ощутить это. Для того чтобы создать у ребенка положительные ощущения, могут использоваться плавание, катание на обычных и роликовых коньках, лыжах и многое другое, что требует достижения и сохранения чувства равновесия. Чувство овладения при этих упражнениях особенно важно для детей, ощущающих собственные неадекватность, недостатки и пр.

У детей, имеющих трудности в учебе, зачастую развиваются ощущения угнетенности, тупости и незнания, которые приводят к усилению их страдания и образованию своеобразного порочного круга. Одним из авторов этой книги был проведен неофициальный эксперимент, в котором участвовало 100 детей в возрасте от 8 до 14 лет, имеющих трудности в учебе. Прежде всего, им были выданы тесты по чтению и правописанию. Когда тесты были заполнены, детей погрузили в короткий гипнотический транс и внушили им, что они могут вернуть себе чувства овладения и компетенции и перенести их в настоящее время. Далее, еще находясь в состоянии транса, каждый ребенок получил подобные тесты по чтению и правописанию для сравнения. И по этим тестам результаты каждого ребенка улучшились, как после полугода усердных занятий.

Конечно же, нельзя утверждать, что особые проблемы, связанные с обучением, решаются с помощью гипноза, но благодаря этой методике можно существенно уменьшить вторичные переживания, которые развиваются у детей в связи с их недостатками, а также достаточно сильное беспокойство, испытываемое ими при виде книги, бумаги или ручки. Это позволит им более эффективно использовать свои возможности при изучении правописания.

Надо сказать, что многие дети полностью знакомы с тем, как использовать воображение, чтобы изменить настроение, и спонтанно применяют эту технику. Многие дети используют свою фантазию, книги и телевидение, чтобы избавиться от ощущения тревоги и несчастья, но для достижения позитивного воздействия через возвращение в тот возраст, когда было испытано чувство овладения, более эффективным оказывается направленный самогипноз. Очень важно быть уверенным, что у детей, которые привыкли к такому “простому убеганию” — стратегии, основанной на том, что они избегают проблему и уходят от нее в фантазии, — самогипноз также не превратился в “убегание”, а используется креативным образом и в большей степени направлен вовне.

Еще раз следует сказать, что гипноз — это не средство терапии, а терапевтическое связующее звено или проводник. Эта аксиома, возможно, гораздо менее справедлива в отношении детей, чем в отношении взрослых, так как естественные механизмы регуляции здоровья у детей реже бывают поврежденными, чем у людей более старшего возраста. То есть если настроение ребенка исправить простейшими методами и упражнениями, это само по себе приведет к улучшению взаимодействия между ребенком и значимыми для него людьми и сделает эти взаимодействия эффективными с терапевтической точки зрения.

Однако этого не происходит в том случае, если у детей имеется развившаяся устойчивая патология. В такой ситуации маловероятно, что улучшение настроения будет значительным и продолжительным. Вряд ли вторичные и подкрепляющие события вступят в действие в той мере, в какой они необходимы для исправления функционирования личности, малоспособной к адаптации. Однако обращение к фантастическому миру при гипнозе позволяет ребенку изучать альтернативные адаптивные механизмы и экспериментировать с ними примерно также, как это делается в игровой терапии при помощи замков из песка. Если ребенок проводит эти эксперименты вместе с врачом, то обеспечивается больший материал для аналитической терапии

В этой главе мы не привели ни одного сценария, так как знаем, что врачам будет вполне достаточно собственных детских воспоминаний и ряда примеров и образцов, приведенных в предыдущих главах (особенно в главе 10), для создания собственных оригинальных сценариев. Однако при работе с детьми гораздо важнее, чем при работе со взрослыми, находить индивидуальный подход, использовать все свои возможности при составлении образов и метафор и преподносить их просто и естественно.

Загрузка...