Интеперсональный психоанализ

ВВЕДЕНИЕ

Область современной теоретической психиатрии, охватывающая проблемы психического здоровья человека, сегодня во многом находится под влиянием воззрений Гарри Стэка Салливана. А его представления в большинстве своем основывались на способности выявлять взаимосвязи между социальными науками. Обращение к операциональному подходу и к теории поля, видение сути работы психиатра не в пассивном, а в активном наблюдении, использование концепций, основанных на антропологическом анализе других культур, - все это придает психиатрической теории и практике более динамический характер. И наоборот, тот вклад, который идеи Салливана вносили в концепции социальных психологов, в результате изменил их представления о «нормальном» поведении. Они стали уделять пристальное внимание влиянию прошлого, которое ранее рассматривалось только в контексте проявлений аномального поведения.

В этой книге изложен самый последний вариант теории Салливана. Наиболее уместным предисловием к ней, по-видимому, будет попытка выделить, а может быть, даже определить некоторую историческую перспективность этой концепции, в полной мере отражающей уникальность и неповторимость его вклада в психиатрию.

Оглядываясь на динамику развития научных взглядов Салливана, мне кажется очень важным, что одним из самых первых предметов его научных изысканий была проблема коммуникации. Его сотрудничество с Эдвардом Сэпиром (Edward Sapir), антропологом, который занимался главным образом лингвистикой и коммуникацией, обогатило и расширило собственные исследования Салливана в этой области. Его подход к вопросам языка, символов и коммуникации, предложенный в этой книге, мне кажется одним из самых эффективных с психиатрической точки зрения, которые мне когда-либо доводилось встречать. Сфера интересов Салливана постепенно расширялась, и от изучения коммуникации, осуществляемой двумя или несколькими людьми, он перешел к исследованию вопросов коммуникации внутри значительно больших групп людей, углубляясь, таким образом, в проблемы аномального поведения на социальной арене. А ЮНЕСКО в Проекте по снижению напряженности и сегодня прибегает к научным разработкам Салливана, используя его теорию личности при разрешении межнациональных проблем.

Интерес к вопросам коммуникации не является чем-то второстепенным, а, напротив, очень тесно связан с самым ядром концепции Салливана. Суть его концепции можно сформулировать или как психиатрию интерперсональных взаимоотношений, или как изучение коммуникации между людьми, или же как операциональный подход к психиатрии, в русле которого психиатр играет роль активного наблюдателя. Она базируется на следующих постулатах: 1) возникновение и большей части психических расстройств является результатом неадекватной коммуникации, возникающей из-за вмешательства страхов в коммуникативные процессы; 2) каждый человек, вовлеченный в диадное взаимодействие с другим, выступает скорее как элемент интерперсонального поля, чем как самостоятельный субъект, так как включается в процессы взаимовлияния, происходящие между ним и полем.

В своем интересе к интерперсональной психиатрии и исследованиям поведения с позиций теории поля Салливан был отнюдь не одинок. Он шел в ногу со временем. На том этапе социальная наука не меньше, чем физика, уделяла более пристальное внимание процессам поля, чем явлениям и объектам, специально вычлененным для изучения. Такие ученые, как Джордж Мид (George Mead), Джон Дьюи (John Dewey), Рут Бенедикт (Ruth Benedict), Эдвард Сэпир (Edward Sapir), Леонард Коттрелл (Leonard Cottrell), Курт Левин (Kurt Lewin) и Карен Хорни (Karen Honey), также осознавали важность той роли, которую культурные условия играют в развитии человека, и поддерживали исследования, посвященные проблемам взаимодействия.

И тем не менее основной научной дисциплиной для Салливана в большей степени оставалась психиатрия, нежели социальная психология; и тот стиль мышления, который был свойствен ему как психиатру, и его клинический опыт оказались необычайно полезны для изучения вопросов психологии поля. Основную его работу составляли клинические исследования, неразрывно связанные с совершенствованием терапевтического подхода к пациентам. Широкомасштабная структура его теоретической модели начала формироваться только по прошествии почти двадцати лет, на протяжении которых он проводил клинические исследования такого рода. Около десяти первых лет своей клинической практики он посвятил всеобъемлющему изучению шизофрении; его первая работа по этой тематике появилась в 1924 году, а публикация множества других трудов по шизофрении послужила отчетом о результатах его непрерывного труда. Начав в 1931 году практиковать частным образом, он на целое десятилетие углубился в столь же детальное изучение невротических процессов. К концу этого периода стала вырисовываться теоретическая модель, так хорошо известная нам сегодня. На том же этапе он стал обращать все большее внимание на взаимосвязь его концептуальных представлений с другими теориями, а Вашингтонская школа психиатрии начала проводить обучение по этому направлению, возглавить которое было предложено ему. В 1938 году Салливан в качестве соредактора основал журнал «Психиатрия» («Psychiatry»), а в 1939 году представил лекционный курс, который был опубликован в следующем году под названием «Концепции современной психиатрии» («Conceptions of Modern Psychiatry»). Книга, которую вы держите в руках, отражает результат последующего развития и усовершенствования его теории.

Так к какой же из психиатрических школ принадлежит Салливан? Давнишний спор о том, имеет психиатрическая теория Салливана отношение к психоанализу или нет, на мой взгляд, лишен всякого смысла.

Салливан проходил подготовку в психоаналитической школе; он обосновал серьезные теоретические возражения некоторым основополагающим гипотезам Фрейда; с другими он согласился, включив их в свою концепцию, как, например, гипотезу о существовании сознательных и бессознательных процессов. В этом отношении у него не было никаких разногласий с другими последователями Фрейда, являвшимися ведущими специалистами в области теоретической психиатрии (это обобщенное понятие включает в себя и сферу психоанализа). Прогрессивное развитие любой науки предполагает своевременную модификацию и изменение устаревших предположений и понятий в свете последних разработок. Наметившаяся у некоторых студентов Фрейда и Салливана явно неблагоприятная тенденция к культизму создает картину двух неопровержимых и в то же время антагонистичных друг другу теорий личности. Тщательный анализ деятельности Салливана показывает, что, во-первых, он не занимался некоторыми явлениями, из тех, которые изучал Фрейд, такими как, скажем, феномен сексуального поведения младенцев или подробное исследование истерических процессов; а во-вторых, Салливан наблюдал и приводил теоретическое обоснование некоторым феноменам, которым Фрейд уделял весьма незначительное внимание. Важнейшая из этих проигнорированных Фрейдом областей охватывала проблему специфических паттернов взаимодействия, происходящего между теми или иными людьми. Теория Салливана опровергает появившуюся раньше теорию Фрейда, которая помещает человека в обобщенную модель окружающей среды, где у него в большей степени проявляются столь же обобщенные и предопределенные биологические потребности, чем специфические модели взаимодействия. Таким образом, салливанианская психиатрия вносит в область психиатрической теории особую точку зрения и целый ряд наблюдений, которые могут и должны быть интегрированы с тем, что было известно ранее, и которые в дальнейшем следует использовать на благо науки для последующего ее развития, вместо того чтобы хранить их неприкосновенность в лучших традициях научного эгоизма.

Пытаясь в общих чертах обрисовать неоценимый вклад Салливана в теорию психиатрии, в первую очередь я бы отметила его описание младенческого и детского опыта. Для успешного превращения в научную дисциплину, опираясь на которую можно было бы делать прогнозы, психиатрия должна располагать данными о том, какое влияние окажет весьма специфическое соотношение родительских и других сил, действующих на организм каждого конкретного ребенка. Динамические паттерны взаимодействия должны изучаться как каждый отдельно, так и в обобщенном виде с точки зрения типов или категорий паттернов. Салливан способствовал развитию этой теории, двигаясь в двух направлениях. Во-первых, он попытался концептуализировать природу опыта, представив его в виде некоей системы. Многое из того, что младенец переживает до момента овладения языком, можно зафиксировать, прибегнув к помощи специалистов, располагающих расширенным спектром возможностей, хотя существует возможность проводить и непосредственное наблюдение за взаимоотношениями матери и ребенка на протяжении первых месяцев его жизни. Выводы Салливана отчасти основываются на предположениях, отчасти - на результатах клинических наблюдений, преимущественно осуществлявшихся за шизофрениками, в силу того, что их психотические переживания по своей природе близки к переживаниям, свойственным периоду раннего младенчества. Результаты наблюдений за младенцами, подобных тем, какие проводили Маргарет Риббл (Margaret Ribble), Дэвид Леви (David Levy) и другие ученые, как правило, подтверждали выводы, к которым пришел Салливан. Согласно его концептуальному подходу, переживания могут быть представлены в трех различных видах, названных им прототаксическим, паратоксическим и синтаксическим.

Граница, разделяющая эти виды переживаний, символизирует решающую роль языка в структуре человеческого опыта: прототаксические переживания отражают происходящее в период, предшествующий использованию символов; паратоксические переживания характеризуются внутренним или аутичным использованием символов; а термин «синтаксические» используется для определения переживаний, информацию о которых один человек может передать другому, поскольку они представлены в символах, одинаково понимаемых каждым человеком. Каждый из этих видов опыта подробно описывается и детально рассматривается на страницах этой книги.

Другим важнейшим вкладом Салливана в теорию детского развития является концепция динамизма. Он определяет динамизм как «относительно устойчивые паттерны трансформации энергии, которые, повторяясь, характеризуют интерперсональные взаимоотношения... составляющие специфику человеческого существования». В данном контексте паттерн определяется как ограничение незначимых различий. Каждый организм вырабатывает целый ряд тесно переплетенных и дублирующих друг друга паттернов, ориентированных на важные зоны взаимодействия с окружающей средой (например, оральная и анальная зоны), а также на удовлетворение жизненно важных потребностей (таких как голод или сексуальное желание). Эти динамизмы формируются и развиваются из самых первых детских интерперсональных переживаний, а потом включаются человеком в структуру более позднего опыта такого рода.

Интерперсональное поле, таким образом, возникает как результат взаимодействия динамизмов двух или более организмов. Некоторые из этих динамизмов носят объединяющий характер (например, потребность в близости) и ведут к интеграции ситуации, сопровождаемой ослаблением или снятием напряжения; другие, в том числе и тревога, являются разделяющими и способствуют дезинтеграции ситуации; в некоторых случаях динамизм может оказаться незадействованным, поскольку у другого человека, вовлеченного в ситуацию, может не быть соответствующего динамизма. Модели взаимодействия формируются в начале жизненного пути, и до тех пор, пока в структуру этих моделей входит такой компонент, как тревога, они не могут адекватно выполнять свои функции. Одним из динамизмов, осложненных наличием в его структуре тревоги, является так называемая «трансформация недоброжелательности»; суть ее заключается в том, что потребность в заботе под давлением тревоги модифицируется в недоброжелательное поведение. Салливан вывел целый ряд обобщенных заключений, представленных в форме теорем; ценность которых в некоторой степени определяется их прогнозирующей способностью. Для иллюстрации: теорема заботы заключается в том, что «активность, проявляемая младенцем, обусловлена возникновением напряжения нереализованной потребности, а оно, в свою очередь, вызывает напряжение у материнской фигуры, переживающей это напряжение как заботу и как стимул к деятельности, направленной на удовлетворение потребности младенца». Использование обобщений такого рода помогает избежать ловушек теории инстинктов и в то же время дает преимущество объединения широкого ряда индивидуальных реакций в отдельную категорию. Тем не менее, нельзя говорить о том, что классификация и систематизация динамических моделей взаимодействия Салливана претендуют на законченность и всеобъемлемость, и если его подход будет признан достаточно перспективным, он, несомненно, потребует дальнейшей доработки.

Многое из сказанного косвенно затрагивает тот факт, что Салливан представил феномен тревоги в качестве основной силы, оказывающей разрушительное влияние на инетерперсональные взаимоотношения, а также в качестве ведущего фактора, способствующего развитию серьезных проблем. Тревога также определялась через операциональную систему. Салливан не ставил перед собой задачу объяснить, что же такое тревога, - он описывал этот феномен с точки зрения его последствий.

Разумеется, его корни лежат в условиях полной и длительной зависимости человека в период младенчества: это неотложность биологических потребностей, а также тот факт, что их удовлетворение невозможно без вмешательства материнской фигуры.

«Итак, говоря о тревоге, я подошел к обсуждению явления, которое никак не способствует удовлетворению физико-химических потребностей маленького ребенка. Напряжение, называемое тревогой, главным образом относится к сосуществованию как младенца, так и его матери, с его индивидуальной окружающей средой, в отличие от среды физико-химической». Потребность в избавлении от тревоги называется потребностью в безопасности интерперсональных взаимоотношений. Напряжение, именуемое тревогой, и присутствующее в младенческих переживаниях, отличается от всех остальных состояний, характеризующихся снижением эйфории, отсутствием собственной специфики, а следовательно, у младенца нет возможности избавиться от этой тревоги. «Поэтому, исходя из самых первых проявлений эмпатической связи можно говорить о существовании специфического отличия, состоящего в том, что с тревогой справиться невозможно. Тревога представляет собой напряжение, противостоящее напряжению потребностей и активности, направленной на их удовлетворение... Из всех переживаний настоящего переживание тревоги менее всего насыщено элементами прошлого и будущего; это самый непродуктивный и необъяснимый тип предвидения».

Вопрос о способе перехода тревоги от матери к ребенку большей частью был оставлен Салливаном без ответа. Он относил такой коммуникативный опыт к категории «эмпатии», однако, используя этот термин, он не имел в виду ничего похожего на экстрасенсорное восприятие. Скорее всего, он подразумевал, что сенсорные каналы взаимодействия между матерью и ребенком пока еще, увы, не изучены, а потому не могут быть достоверно описаны.

Изложение неоценимого вклада Салливана в психиатрию будет далеко не полным, если не упомянуть о его клинической практике. Параллельно с созданием собственной теории он продолжал работу с пациентами, используя терапевтическую ситуацию для верификации и дальнейшего совершенствования своих разработок. Те, кто знал Салливана и работал с ним, вполне справедливо считали, что он в первую очередь клиницист, поскольку преподавание психотерапии в ее творческом и научном аспектах было одним из его выдающихся талантов. Наблюдая за работой студентов-психиатров, он, выслушав продолжавшийся около часа сбивчивый доклад студента о состоянии пациента, представлял его в новом свете - как человека удивительного и интересного. Для иллюстрации применения его теории в практике психотерапии приведу только один пример: работая с пациентом, выслушивая историю болезни, Салливан каждый раз держал в голове вопрос: «В какой точке ход коммуникации нарушается из-за возникновения тревоги?» Эту точку можно идентифицировать, обратив внимание, в какой момент пациент начитает уходить от важного вопроса, в какой ситуации защитные механизмы пациента особенно активизируются или в какой момент у него начинают возникать различные сопровождающие тревогу соматические проявления.

Обнаружив точку перелома, терапевт имеет возможность вспомнить или выяснить, что же произошло непосредственно перед этим изменением. Такой прием, будучи осмысленным и правильно осуществленным, представляет собой точный и надежный способ выявления и изучения проблем пациента.

В настоящей книге психические расстройства как таковые рассматриваются вкратце, а принципы терапии упоминаются лишь вскользь.

Этим вопросам будут посвящены следующие книги нашего цикла, в основу которого положено посмертное наследие Салливана, в то время как в данной работе главным образом освещается проблема личности человека в рамках концепции развития. Тем не менее три главы из части III, посвященные психическим расстройствам, заслуживают подробного рассмотрения, так как в них в очень сжатой форме приводится трактовка Салливаном феномена психозов и навязчивых состояний. Едва ли нужно говорить о том, что его вклад в психотерапию и терапию навязчивых состояний трудно переоценить. Объясняя материал, изложенный в этой книге, при рассмотрении психозов он брал за основу явление диссоциации. Отсюда следует, что при острой шизофрении в сознании действительно присутствуют процессы, характеризующие символ «не-Я»; другие состояния, например паранойя, представляют широкий ряд методов устранения диссоциированных структур, прорвавшихся в область сознания, а следовательно, в некотором смысле являющихся неудавшимися попытками реинтеграции. Салливан предлагал рассматривать существование у человека навязчивых состояний как наглядное подтверждение наличия у него серьезной диссоциации: «навязчивые замещения, являющиеся источником настолько значительных и причиняющих беспокойство аспектов [жизни людей, подверженных навязчивым состояниям], представляют собой всеобъемлющее снижение контакта, который защищает их от выходящей за рамки нормы подверженности тревоге».

И наконец, необходимо отметить, что психиатрическая теория и психотерапевтические приемы Салливана в одинаковой степени основывались на предположении о том, что, если бы не вмешательство тревоги, поведение человека безусловно было бы направлено на достижение целей сотрудничества, взаимного удовлетворения и безопасности. Он никогда не переставал восхищаться колоссальными возможностями человека и взял их, опосредованно или явно, за основу для заявления о том, что «каждый из нас в гораздо большей степени просто человек, чем кто-то еще, будь он счастлив и удачлив, доволен и независим, подавлен и психически неполноценен или каков-либо еще».

Мейбл Блэйк Коэн,

доктор медицины