Итоги № 22 (2012)

Без нервов / Общество и наука / Медицина

Без нервов

/ Общество и наука / Медицина

Лечение гипертонии с помощью лекарств? Это уже было. А теперь ее можно попросту отключить

Вокруг слов «ренальная денервация» на недавнем конгрессе интервенционных кардиологов в Париже (PCR 2012) ломались копья. Специалисты в спорах решали, имеет ли этот метод лечения право на жизнь. Миниатюрный передатчик вводится в почечную артерию пациента, и через некоторое время повышенное давление начинает снижаться. Парадокс в том, что еще несколько лет назад о возможности «выключить» гипертонию не знали даже специалисты. А сегодня уже пять тысяч пациентов могут оценить достоинства и недостатки этого метода в полном смысле на себе.

От скальпеля...

История тянется с 1924 года, когда знаменитый американский нейрохирург Альфред Адсон сделал одному молодому человеку необычную операцию — рассек скальпелем часть нервных волокон вокруг его левой бедренной артерии. Юноша умирал от злокачественной гипертонии, вступившей в терминальную стадию: высокое давление у него невозможно было снизить никакими средствами. «Известно, что такие больные, которых среди гипертоников около процента, быстро погибают. Их поражают слепота, инсульты или инфаркты, почечная недостаточность», — рассказывает Евгений Шилов, заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и вице-президент Научного общества нефрологов России.

В начале ХХ века многих современных лекарств, направленных на борьбу с гипертонией, не было, и Альфред Адсон попробовал спасти своего пациента с помощью операции. Рассудив, что стойкая гипертония происходит из-за постоянного возбуждения симпатической нервной системы, связанного с ускорением и усилением сердечных сокращений, сужением мелких артерий брюшных органов, легких и мозга, Адсон попытался это возбуждение уменьшить. Для этого он и рассек нервные волокна: по ним проходили импульсы возбуждения симпатической нервной системы. Опыт увенчался успехом. В том же году Адсон прооперировал еще одного пациента, на этот раз перерезав симпатические нервные волокна в другой части тела. За два десятка лет после первого эксперимента, проведенного Адсоном, только в США прооперировали более пяти тысяч больных злокачественной гипертонией — симпатические нервы рассекали в самых разных комбинациях. Правда, вылечить удавалось не всех. Кто-то просто не выживал после операции, ведь выздоравливать приходилось почти как после трансплантации. Да и помогала она в результате не всем: по разным данным, излечивались от 20 до 70 процентов больных. Но даже те, кто чувствовал облегчение от гипертонии, зачастую не спешили радоваться — симпатическая нервная система отвечает за адаптацию организма к внешней среде, поэтому безнаказанно «перерубить» ее пути не всегда возможно. «Проблема в том, что существует не только симпатическая, но и парасимпатическая нервная система. Невозможно «выключить» один элемент этой цепочки, не затронув остальных», — поясняет заведующий кафедрой гематологии и гериатрии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Павел Воробьев. В результате у оперированных развивалась тахикардия, появлялись одышка и головокружение, импотенция. Все эти неприятные вещи были платой за возможность выжить, однако метод все же был признан слишком рискованным. О нем постепенно забыли бы, как и о множестве других, если бы не последующее открытие механизмов гипертонии.

...до катетера

О роли биохимических нарушений в развитии гипертонии было известно давно. Еще в 1897 году финский физиолог Роберт Тигерштедт обнаружил, что внутривенное введение экстракта почки повышает давление у кроликов. Это вещество назвали ренином. Поначалу на открытие никто не обратил внимания. Только через 40 лет, в 1934 году, канадец Гарри Голдблатт вспомнил о нем, когда вызвал симптомы артериальной гипертонии у собак с помощью пережатия почечной артерии. Тогда же Голдблатт приступил к выделению чистого ренина из почечной ткани. Однако получить его удалось только через 30 лет. Еще через год сразу две исследовательские группы из США и Аргентины независимо друг от друга выделили, пережав почечную артерию, другое вещество, повышающее артериальное давление. Американцы назвали этот пептид ангиотонином, а аргентинцы — гипертензином. Позже ученые договорились о термине «ангиотензин».

«Только в конце 50-х сформировалось понятие о ренин-ангиотензиновой системе, нарушения которой могут стать причиной развития гипертонии, — рассказывает профессор кафедры нефрологии и гемодиализа Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Ирина Кутырина. — Тогда же стало ясно, что центральным органом в этом процессе являются почки. Ренин образуется в них и затем преобразуется в ангиотензин, который печень выбрасывает в кровь».

Это открытие в отличие от предыдущих не залежалось на полках научных библиотек. Большая фарма тут же приступила к созданию лекарств на этой основе. Исследования шли полным ходом. Правда, через несколько десятилетий выяснилось, что препараты от гипертонии все же не стали панацеей. Несмотря на обилие относительно недорогих лекарств, снижающих давление, победить его не удается. «Приблизительно у 12 процентов пациентов с гипертонией невозможно добиться нужных цифр артериального давления даже с помощью комбинации пяти различных препаратов», — говорит Луис Мигель Руилопе, руководитель отделения гипертонии и почки мадридского госпиталя имени 12 октября и член научного совета Международного общества гипертонии. Но неожиданно части головоломки стали складываться в единое целое. Изучая механизмы ренин-ангиотензиновой системы у животных, ученые вспомнили о забытом хирургическом методе. В самом деле: если источником ренина в основном являются почки, стоило попытаться «выключить» этот орган из симпатической нервной системы, чтобы ему не передавались импульсы возбуждения.

В 1989 году группа немецких исследователей во главе с Хартмутом Кирхгаймом опубликовала результаты эксперимента на животных, в котором симпатические нервы, идущие к почке, вывели из строя с помощью электрических импульсов. Эта «блокировка» привела к желаемому результату: производство ренина упало — и гипертония исчезла. При этом серьезных побочных эффектов лечения, таких, как раньше, не наблюдали. Исследователи сразу же подумали о возможности использовать этот метод для борьбы с гипертонией у людей. Понадобилось еще несколько десятилетий, чтобы довести технологию до ума и создать специальный катетер с миниатюрным передатчиком низкочастотных радиоволн, действующим по специальному алгоритму. Он вводится в почечную артерию пациента для того, чтобы воздействовать на нервные волокна, находящиеся рядом с сосудом с внешней стороны. Сегодня это уже не называют операцией — бескровную процедуру выполняет интервенционный кардиолог.

В 2007 году новый метод впервые применили для лечения нескольких австралийских пациентов, страдавших злокачественной гипертонией. Гейл Лендер, одна из первых пациенток, сегодня вспоминает, что ей было очень больно, ведь обычные методы анестезии при этой процедуре не действуют. Но именно благодаря новому методу Гейл сейчас живет полноценной жизнью без ежедневной горсти таблеток — она принимает лишь два лекарства, чтобы стабилизировать давление. Ее примеру за несколько лет последовали уже пять тысяч человек — пока в основном в рамках клинических исследований и коммерческой медицины.

Конечно, специалисты, обсуждая этот метод, до сих пор недоверчиво качают головами. «Пока я знаю только то, что ничего не знаю об этом», — категорично высказывается Пьер-Франсуа Плуэн, руководитель отделения гипертонии Европейского госпиталя Жоржа Помпиду в Париже и председатель Французской сети изучения надпочечников. Врачей можно понять: данных накоплено слишком мало. «Проводя ренальную денервацию, мы снижаем активность симпатической нервной системы, которая влияет на многие системы организма», — говорит Луис Мигель Руилопе. Не станет ли, например, сама почка со временем хуже работать? Пока на этот вопрос не в состоянии ответить никто. Впрочем, накапливаются и положительные побочные эффекты лечения. Например, ренальная денервация каким-то образом улучшает продукцию инсулина. Так что не за горами новые открытия. И как бы ни осторожничали врачи, похоже, джинн уже выпущен из бутылки. Можно ли сказать, что период господства лекарств подходит к концу? Пока вряд ли. Но возможность раз и навсегда что-то «подправить» в организме так, чтобы больше не болеть, это большой соблазн. «Если у нас есть способ спасти больных, которые иначе погибли бы, мы должны его использовать», — говорит один из пионеров нового метода, интервенционный кардиолог из Мельбурна Энтони Волтон.

Главное, чтобы новинка не стала предметом моды, как, например, в свое время насечки на хрусталике глаза. Не хотелось бы, чтобы врач отправлял пациентов на операцию, просто не сумев подобрать нужные лекарства.

Париж — Москва