Итоги № 33 (2012)

Кадры Гиппократа / Общество и наука / Медицина

Кадры Гиппократа

/ Общество и наука / Медицина

«Российская система пробивания проектов превращает профессионала в ничто, в бумажку. И лишь в качестве просителя, обивающего пороги начальственных кабинетов, он становится для нее своим», — говорит главный уролог Минздрава РФ Дмитрий Пушкарь

Объявленная в стране модернизация здравоохранения никак не может набрать обороты. Недавно этот факт признала и министр здравоохранения Вероника Скворцова, пригрозившая остановить федеральное финансирование регионов, которые проводят программу неэффективно. Ситуация и вправду аховая: аудиторы Счетной палаты РФ выяснили, что в 2011 году регионы освоили чуть больше половины средств, выделенных на модернизацию. Причина проста — «низкое качество организационных решений на региональном уровне». Проще говоря, работать у нас не умеют. Значит, профессионалы нужны российской медицине как никогда. Между тем высококлассному специалисту в России по-прежнему трудно достучаться до власти. Об этом «Итогам» рассказал главный уролог Минздрава РФ, заведующий кафедрой урологии Московского государственного медико-стоматологического университета профессор Дмитрий Пушкарь.

— Дмитрий Юрьевич, дело действительно обстоит так серьезно?

— Серьезнее не бывает. Вероника Игоревна — профессионал международного класса. Очень хорошо, что она пришла руководить Минздравом после того, как вместе с Татьяной Алексеевной Голиковой начала создавать системную базу здравоохранения. В стране идет модернизация медицины. Я счастлив, что являюсь частью этого. И понимаю, почему министерство ставит вопрос о кадрах. Давайте подумаем: как вообще сегодня можно отличить хорошего врача от плохого? Мои знакомые часто просят меня порекомендовать специалиста, в профессиональных качествах которого я не сомневаюсь. Но это неправильно — искать доктора по блату, лечиться по звонку. В мире есть общепринятые способы оценки медицинских профессионалов. Можно попросить у врача лист операций, которые он сделал за год, или список его публикаций. Новый закон об охране здоровья граждан предусматривает выбор врача пациентом. Но наши пациенты зачастую не приучены брать на себя такую ответственность. Они ждут от врача или приговора, или избавления от болезни по мановению волшебной палочки. У нас не принято спрашивать специалиста, сколько тот делал подобных операций, часто ли встречался с такой проблемой. Это, я должен признать, только на руку некоторым врачам. Ведь, избежав сравнения с хорошим специалистом, легче замаскировать собственную некомпетентность. Например, в России немало хирургов, которые утверждают, что оперируют всё. Такой может говорить на полном серьезе: «Я универсальный хирург!» В отсутствие системы оценки «хороший врач — очень хороший врач — суперспециалист — эксперт» проверить его слова больной по большому счету не может. Не надо бояться пациентов, которые ждут от нас современных результатов лечения.

— Есть же ученые звания, категории врачей...

— Существует практика телефонных звонков — «поставьте высшую категорию вместо первой» или «обеспечьте правильное голосование за диссертацию». Ценность ученых степеней и званий у нас девальвирована. В России нечасто увидишь в кабинете врача его дипломы. Почему? Выпускники медицинских вузов не считают, что это престижно. Очень немногие специалисты вешают на стену и другие документы о специальном образовании — только те врачи, которые были за рубежом и где-то это подсмотрели. Кстати, иногда стремление копировать западных медиков бывает комичным: кое-кто помещает на стену дипломы о посещении каких-нибудь конгрессов.

— Западная медицина больше ориентирована на профессионалов?

— Я бы не стал противопоставлять отечественную и западную медицину как плохую и хорошую. У каждой свои сильные и слабые стороны. Но обратите внимание, на Западе, если девушка говорит, что ее жених — будущий врач, родители приходят в восторг. Это уважаемая, респектабельная профессия. У нас далеко не так. Недавно мы провели опрос среди российских врачей, чтобы выяснить, готовы ли они к модернизации. Хотят ли работать по-новому — вести электронную карту больного, заниматься статистикой, хорошо знать лекарственные препараты, следить за новыми достижениями. И выяснилось, что подавляющее большинство этого совсем не жаждет. Опыт многих десятилетий показал, что их материальное положение от этого не улучшится. А теперь возьмем модель современной западной медицины. Чтобы стать профессионалом, врач должен много и упорно работать. Закончить хорошую школу, хороший колледж, поступить в медицинский вуз. После учебы в медицинском вузе 5—6 лет стандартной резидентуры — последипломной специализации. Затем получение специального сертификата, продолжение образования и работа. Западная модель предусматривает совершенствование специалиста на протяжении всей карьеры. Все это подразумевает, что врач отвечает за свои слова перед пациентами, перед коллегами и перед законом. При этом он хорошо зарабатывает. Он может построить себе дом, обеспечить образование своих детей. К сожалению, у нас все не так. Где для врача стимул хорошо работать?

— В качестве такого стимула многие рассматривают клятву Гиппократа...

— Конечно, человек становится врачом, чтобы отдать свою жизнь на благо больного. Это естественно. Наша медицина сегодня испытывает кризис человечности. Однажды я спросил своего студента-француза, какую грань он провел бы между российской и западной медициной. И знаете, он заговорил не о системах здравоохранения, а о том, как врач воспринимает боль пациента. К сожалению, у нас сейчас много специалистов, которым эта боль полностью безразлична. Человек, попадая в медицинское учреждение, чувствует себя нежеланным просителем. Даже самые лучшие коллективы врачей страдают сегодня от душевной черствости. Конечно, научить человечности нельзя, вернее, это очень трудно сделать. Но разве можно требовать от врачей только голого, ничем не подкрепленного энтузиазма? Хороший врач должен занимать определенное положение в обществе. И это во всем мире так. Но он также должен иметь возможности для развития, постоянно совершенствовать свои знания. Во время учебы я просиживал в медицинской библиотеке целые дни, потому что у нас тогда не было доступа к специализированным журналам. Но сейчас у медицинских учреждений по-прежнему нет статьи, по которой они могли бы выделить на это деньги. А потом мы удивляемся, что наши публикации нигде не принимают, что рецензенты научных журналов зачастую относятся к российским исследователям свысока. Недавно в одном международном профессиональном журнале нам дали диплом за лучшую статью. Но с формулировкой: по рейтингу стран с низким бюджетом. Вдумайтесь: Россию по уровню развития медицинских знаний причислили к странам третьего мира.

— Но дело не только в деньгах...

— Конечно. Откроем новый закон об охране здоровья. Я не нашел в нем ни одного слова об университетских клиниках. Обычно они существуют на базе муниципальных больниц. Вузовская наука является основной в продвижении новых методов лечения, новых отечественных лекарственных препаратов. Но сегодня это практически невозможно сделать. Университеты относятся к федеральному подчинению, а больницы к муниципальному. И это порождает конфликт. Профессор, заведующий вузовской кафедрой, не может только лечить или только преподавать. Он должен быть руководителем соответствующего подразделения в больнице, где расположена его клиническая база. Однако эти отношения сегодня никак не запротоколированы. Разве можно, не решив вопрос об университетских клиниках, обеспечить стандарты подготовки специалистов? В результате имеем то, что имеем. Приведу пример из области, которой занимаюсь. В Великобритании 750 урологов на 70 миллионов человек. В России таких специалистов 7 тысяч. Однако знания и умения многих из них минимальны. Конечно, тут есть и другая причина — во многих странах резидентура уролога занимает 5—6 лет, у нас — всего два года. Этому факту тоже есть объяснение. В свое время структура нашей медицины сложилась, когда мы должны были быстро подготовить к войне военных врачей. Но ведь сегодня перед медиками стоят совсем другие задачи. Какие конкретные меры должны способствовать тому, чтобы система подготовки специалистов была не как в прошлом веке, а соответствовала нынешним реалиям? Новый закон об охране здоровья мало что конкретного говорит по этой части, ограничиваясь чистыми декларациями. Между тем вопрос о кадрах сегодня стоит остро как никогда. Сейчас 40—50 процентов выпускников медвузов не работают в медицине. Это страшная цифра. Во многих учреждениях попросту нет врачей в возрасте 30—50 лет, которые должны составлять костяк персонала. Если мы срочно не изменим ситуацию с кадрами, через несколько лет столкнемся с экспансией иностранных медиков — просто потому, что отечественные врачи не смогут составить им конкуренцию.

— Но сейчас мы еще можем конкурировать с Западом? Например, ваша клиника, единственная в России, является сертифицированной базой Европейской урологической ассоциации.

— Да, но, к сожалению, это никем и никак не учитывается в нашей стране.

— Может, причина такого непонимания в том, что курсы проводятся бесплатно?

— Во всем мире они тоже проводятся бесплатно. Мы никогда не получаем за это никаких денег — то, что мы являемся частью европейского учебного процесса, само по себе очень много значит. Наш университет объявлен инновационным вузом, и его формат это позволяет. Ректор и президент нашего вуза, по-моему, мыслят прогрессивно. Хорошо, что нынешний министр как профессионал знает этому цену.

— Знаю, что вы с группой российских инженеров замахнулись на создание хирургического робота...

— Мы много оперируем с использованием американского робота Da Vinci. Теперь у нас самый большой в России опыт роботических операций в урологии. Но постепенно стало ясно, что этот инструмент далек от совершенства и зачастую не обеспечивает необходимую точность операций. И мы совместно с Институтом конструкторско-технологической информатики РАН стали работать над «русским роботом», как мы его назвали. Сегодня у нас имеется его рабочий прототип. Эта машина по сравнению со знаменитым Da Vinci имеет много преимуществ. Самое главное — размер. Робот Da Vinci — это несколько шкафов. Он требует специального подведения к пациенту, которое на начальных этапах освоения методики может занять несколько часов. Все это время, заметим, человек находится под наркозом. «Русский робот» размером с чемоданчик, его можно просто закрепить рядом с телом пациента и сэкономить время при подготовке к операции. Мы даже не будем говорить о стоимости машины. Da Vinci обходится сегодня в 150 миллионов рублей, а то и дороже, наш робот будет стоить в разы дешевле. Но мы планируем экономить и на инструментарии. У американского робота он весь одноразовый, что тоже влетает в копейку. Для нашего робота некоторые инструменты можно будет использовать многократно. Разве это не большое дело для страны? Ведь за роботическую хирургию сегодня голосуют пациенты. Она обеспечивает им другое, чем раньше, качество жизни. Например, после операции по удалению рака простаты можно сохранить и удержание мочи, и потенцию — это особенно важно для молодых мужчин. О чем-то подобном мы даже не думали еще 10 лет назад, но сейчас без этого уже нельзя представить современный подход к результату операции. В США сейчас две тысячи хирургических роботов, в Европе более 600. У нас всего 9. А между тем, по американским данным за 2011 год, 85 процентов всех операций у больных раком простаты выполнено с использованием робота Da Vinci.

— А сколько нужно роботов в России?

— Считайте сами. У нас 85 регионов. Один-два робота должны быть в каждом регионе. Скажу сразу: роботическая хирургия сложна, и не каждый специалист ею может овладеть. Именно поэтому она относится к технологиям, которые помогают поднять общий уровень медицины, и не только в области роботических операций. Ведь в освоении любого метода важен уровень специалиста, квалификация команды, с которой он работает. Примеров этому много, приведу лишь один. Роботическая программа работает в нескольких местах в стране. Но вот что интересно. Последним роботическую систему приобрел Новосибирск. Команда местных специалистов очень быстро освоила методику, даже самую сложную ее часть. Такие операции в мире делаются в считаных местах. Общий уровень подготовки новосибирцев в традиционной хирургии изначально был очень высоким. Там создана правильная среда — если в нее бросить семя новой методики, оно прорастет. Поэтому новосибирским врачам удалось совершить настоящий прорыв в роботической хирургии. А теперь этот новый опыт позволит им быстрее освоить и другие инновационные методы. Конечно, такой коллектив нужно поддерживать. Ему требуется отдельное внимание и Минздрава, и руководителей субъектов Федерации. И нельзя допустить, чтобы в этом случае конфликтовали клинические базы субъекта и Федерации. А для этого нужно вносить изменения в закон об охране здоровья.

— Скоро ли «русские роботы» появятся в российских регионах?

— Мы остановились на стадии прототипа. Инженеры работают в одной связке с хирургами. Чтобы продвигаться дальше, нужно создать в России центр роботической хирургии и урологии и обеспечить прямое финансирование проекта. На сегодняшний момент мы надеемся на поддержку Минздрава и Российской академии наук.

— Пробиваете идею?

— Именно так. К сожалению, специалист на месте, если он хочет сделать что-то действительно новое, вынужден перестать быть специалистом и превратиться в пробивателя. Получается, что, если сегодня нужно создавать такой центр, я должен забросить операции, больных, лекции, выступления на конференциях. Но разве это на пользу делу? Российская система пробивания проектов превращает профессионала в ничто, в бумажку. И лишь в качестве просителя, обивающего пороги начальственных кабинетов, он становится для нее своим. К сожалению, в нашей стране не принято давать деньги на проекты профессионалам. А ведь здесь мы пока можем апеллировать только к государству. Наши богатые люди, в редких случаях готовые помочь медицине, не могут это сделать, так как в России еще не разработан закон о пожертвованиях в здравоохранение. Обращение имущих к развитию медицины является неотъемлемой частью прогресса, которого мы все так ждем.

— Какой же выход?

— Нам необходимо заявить о приоритете и ценности человеческой жизни. Если мы имеем в стране людей, профессиональные качества которых признаны в мире, надо во что бы то ни стало обеспечить им конкретную возможность работать. Надо обязать их учить молодое поколение и создавать для этого условия и стимулы. Мы должны понять, что сегодня просто выбрасываем государственные деньги на неправильное преподавание в школе и институте. Но мы теряем неизмеримо больше, отказывая в поддержке уже состоявшимся специалистам. Многие из моих способных учеников ушли из здравоохранения — они понимают, что врачей море: на место хорошего специалиста обязательно найдется кто-то, пусть это будет весьма посредственный медик, который будет работать только для того, чтобы прокормить семью. Никто этого по большому счету и не заметит...

— Вероника Скворцова озаботилась проблемой, предложив оценить с помощью принятых в мире критериев, какой опыт нашей медицины является передовым, а какой нет.

— Если мы сумеем выработать правильные критерии, многие вещи в медицине встанут на свои места. Это нивелирует ценности, которые были эфемерны. Уйдут в прошлое врачи высшей категории, не умеющие лечить, и директора институтов, которые не имеют никакого отношения к профессии. Впрочем, такой подход накладывает дополнительную ответственность и на чиновников. Бывая в начальственных кабинетах, я часто спрашиваю людей, которые в них заседают, каковы, по их мнению, перспективы медицины. И часто слышу ответ: да какие перспективы, ты же видишь, как мы живем. Такие взгляды придется менять. Нужно понять, что нельзя бросить специалиста бороться за выживание и одновременно ждать, что он будет работать на будущее. Никакого прогресса в этом случае от него ожидать нельзя. Мое мнение такое — здесь должны быть выделены приоритеты. Необходимо решительно заявить о том, что чиновник обеспечивает медицинское развитие, но ни в коем случае не определяет его. Все должно быть нацелено на профессионала. Необходимо найти оставшихся специалистов, суметь их распознать и уговорить работать, потому что многие из них разуверились в том, что государство им поможет.

— С себя как профессионала вы ответственности не снимаете?

— Нам нужно быть готовыми к диалогу — и с людьми, принимающими решения, и друг с другом. Я уверен: если такой диалог состоится, у российской медицины появится шанс. Одному в медицине сделать ничего нельзя. Современные технологии развиваются в коллективе. Я благодарен людям, с которыми работаю. И коллективы, способные к развитию, нам в России сегодня нужно всячески поддерживать.