Как не кормить аптеки и ориентироваться в медицинских услугах

3.1.1. Что надо знать о медицинских показателях иммунной системы

Иммунная система человека изменяется непрерывно в течение первых шести лет жизни, причем крайне неравномерно. Анализ крови и изучение показателей лейкоцитов позволяет с большой долей точности определить, что инфекция есть. Но чтобы понять, что именно эту инфекцию вызвало, нужно смотреть, какие именно лейкоциты повышены. Называется исследование лейкоцитарной формулой.

Лейкоциты (WBC). Их количество измеряется в миллиардах на литр крови. При рождении ребенок переходит из стерильной среды (утроба матери) в среду крайне нестерильную – никакие уборки и кварцевания не обеспечивают гибели находящихся там микробов, количество лейкоцитов даже в норме у детей гораздо выше, чем у взрослых. Правда, это количество с возрастом снижается. У ребенка одного месяца от роду норма лейкоцитов в крови составляет от 6,5 до 13,8, в полгода от 5,5 до 12,5 – в возрасте с года до шести лет от 6 до 12.

Когда иммунитет человека стойко стабилизировался, чтобы противостоять многочисленным инфекциям, количество лейкоцитов приближается к количеству их у взрослых – от 4,5 до 9 (некоторые почему-то считают нормой 12, но это не совсем так).

Нейтрофилы (NEU). Их количество считают не в абсолютных единицах (сколько на литр крови), а в процентах от общего числа лейкоцитов. Задача этих клеток – борьба с бактериями. Кроме бактериальных клеток нейтрофилы убирают из организма любой клеточный мусор, а не только микробов.

К семи годам, количество сегментоядерных нейтрофилов достигает взрослой нормы. Правда, норма эта весьма размыта – от 30 до 60 %. То есть и тридцать процентов – норма, и 60 % – норма тоже.

Моноциты, они же MON – «младшие братья» нейтрофилов. До поры до времени они «сидят» в тканях, а в кровь выплывают исключительно редко.

В «норме» их количество, к примеру, у детей в возрасте до одного года не превышает показателя от 2 до 12 % или от 2 до 10 % у детей старше года. Взрослые от детей по этому показателю не отличаются ничуть – все те же 2–10 %. Правда, когда нейтрофилов в крови начинает катастрофически не хватать, им на помощь приходят как раз моноциты и число моноцитов в крови хоть и не сильно, но увеличивается.

Эозинофилы, они же EOS. Поговаривают, что эозинофилы ответственны за аллергические реакции. Мягко говоря, это не совсем так. Эозинофилы не производят иммуноглобулинов класса Е, уровень которого как раз и повышен у аллергиков. Эозинофилы – это «высшая каста» клеток. Но эозинофилы не заглатывают клетки – они присасываются к ним, впрыскивают внутрь клеток свои пищеварительные ферменты и затем высасывают содержимое этих клеток. В «норме» эозинофилов в крови немного – от 0,5 до 6 %.

Лимфоциты, они же LYM – основные клетки зрелой иммунной системы. Их специализация – борьба с вирусами и с бактериями. Но особенно азартно лимфоциты расправляются с вирусами или же собственными клетками, по наивности этих вирусов приютивших. В норме (в крови) когда иммунная система развивается (для терапии важно уточнить, что развитие иммунной системы после года и заканчивается в основном к 6–7 годам), число лимфоцитов в крови резко падает – до 26–60 %. Наконец, после 7 лет лимфоциты стабилизируются на отметке в 22–50 %.

Теперь, когда известно, какие клетки крови за что отвечают, разобраться по анализу крови, что за инфекция, просто. Высокая СОЭ и высокие лейкоциты – значит инфекция в разгаре, и лечить ее необходимо просто немедленно (в довесок к этим показателям чаще всего имеется температура хорошо за 38˚С). Высокие нейтрофилы – значит, речь идет об очередных бактериях, а высокие лимфоциты означают очередную вирусную инфекцию. Давайте посмотрим примеры.

3.1.2. Признаки острой вирусной инфекции

Признаки острой вирусной инфекции таковы.

Лейкоциты и СОЭ выше нормы, в лейкоцитарной формуле превышение количества лимфоцитов, снижение количества нейтрофилов. Моноциты и эозинофилы могут незначительно повыситься. Что делать? Чаще всего врачи назначают препараты, содержащие интерферон – виферон, кипферон или генферон.

Признаки хронической вирусной инфекция таковы.

Пациент часто болеет, в крови нормальная СОЭ и нормальные же (а то и пониженные) лейкоциты. В лейкоцитарной формуле на верхней границе нормы «плавают» лимфоциты и моноциты. Нейтрофилы на нижней границе нормы или даже еще ниже. Что делать? Как вариант, обследовать на антитела к вирусам Эпштейна-Бар и цитомегаловирусу.

Признаки острой бактериальной инфекции таковы.

Лейкоциты и СОЭ выше нормы, в лейкоцитарной формуле превышение количества нейтрофилов (а то и моноцитов вместе с ними) на фоне снижения количества лимфоцитов. Внешне видны такие признаки воспаления как температура, гнойные выделения из носа, хрипы в легких или влажный кашель.

Что делать? Наиболее частые врачебные назначения с таким анализом крови – это антибиотики пенициллиновой группы (аугментин, флемоклав солютаб, супракс), реже – антибиотики группы азалидов (вильпрофен, сумамед).

Признаки хронической или местной бактериальной инфекции таковы: повышенные нейтрофилы (не выше верхней границы нормы) и пониженные лимфоциты (тоже в границах нормы, только ближе к нижней). Если в анализах крови есть такие изменения, придется искать локальный не очень активный очаг инфекции (Осмотр ЛОР-врача или снимок околоносовых пазух, при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей – общий анализ мочи).

Один из проверенных и замечаетльных вариантов быстрого излечения от начинающейся вирусной инфекции, если им воспользоваться сразу, предлагаю далее. Это довольно простой метод. Выпейте 3 стакана имбирного чая в день – перед завтраком, перед обедом и перед ужином. И будете здоровы. Вид на имбирный чай представлен на рис. 1.1.

Рис. 3.1. Имбирный чай – относительно недорогой и простой способ справиться с вирусным заболеванием на начальном его этапе.

На что влияют и чем опасны повышенные уровни мочевины, креатинина, мочевой кислоты?

Выше рассмотрены некоторые характеристики анализов крови. Теперь рассмотрим существенные факторы, который выявляет биохимический анализ крови.

Мочевина синтезируется в печени при обезвреживании аммиака, образующегося в реакциях дезаминирования аминокислот. Мочевина является низкомолекулярным соединением, свободно проходит через мембраны клеток паренхиматозных органов и эритроцитов.

Мочевина фильтруется из крови в клубочках, но в канальцах происходит ее значительная пассивная реабсорбция, особенно если скорость тока мочи снижается. Концентрация мочевины в плазме зависит от скорости ее синтеза, скорости клубочковой фильтрации и скорости ренальной перфузии.

Мочевина малотоксична, но токсичны накапливающиеся вместе с ней ионы калия и производные гуанидина. Мочевина является осмотически активным веществом, поэтому накопление мочевины приводит к отеку тканей парехиматозных органов, миокарда, центральной нервной системы, подкожной клетчатки.

Концентрация мочевины в плазме часто используется как показатель функции гломерулярного аппарата почек, но более точную оценку дает измерение концентрации креатинина в плазме.

Увеличение (обычно в несколько раз относительно верхнего показателя нормы) концентрации мочевины, сопровождающееся, как правило, выраженным клиническим синдромом интоксикации, называется уремией. Образование мочевины возрастает при потреблении большого количества белка, при катаболических состояниях, при всасывании аминокислот и белков после желудочного кровотечения. Концентрация в плазме мочевины увеличивается при обезвоживании организма вследствие усиленной пассивной реабсорбции в почечных канальцах.

Снижение содержания мочевины в плазме происходит при нарушении синтетической функции печени, а также у пациентов, потребляющих малое количество белков. Содержание мочевины в сыворотке крови может повышаться при приеме некоторых лекарственных препаратов. К ним относятся: анаболические стероиды, бутадион, допегит, альдомет, препараты железа, алкалоиды раувольфии, нефротоксичные лекарственные препараты.

Повышение уровня мочевины в плазме: почечная ретенционная азотемия (недостаточное выделение мочевины с мочой при нормальном поступлении в кровь, ослаблена выделительная функция почек):

• гломерулонефрит;

• амилоидоз почек;

• пиелонефрит;

• туберкулез почек;

• прием нефротоксичных препаратов.

Внепочечная ретенционная азотемия: (нарушение почечной гемодинамики):

• сердечная недостаточность;

• сильные кровотечения;

• шок;

• кишечная непроходимость;

• ожоги;

• нарушение оттока мочи;

• дегидратация.

Продукционная азотемия (избыточное поступление мочевины в кровь при усиленном катаболизме белков):

• кахексия;

• лейкоз;

• злокачественные опухоли;

• прием глюкокортикоидов, андрогенов;

• лихорадочные состояния;

• усиленная физическая нагрузка;

• диета с избыточным содержанием белка.

Понижение уровня мочевины в плазме:

• нарушение функции печени (нарушается синтез мочевины);

• отравление фосфором, мышьяком;

• беременность;

• вегетарианская низкобелковая диета, голодание;

• акромегалия;

• синдром мальабсорбции;

• гипергидратация;

• состояние после диализа.

Референсные (нормальные) значения:

Взрослые: сыворотка (плазма) 2,8–7,5 ммоль/л, моча 250–570 ммоль/день.

Новорожденные: сыворотка (плазма) 1,4–4,3 ммоль/л.

3.2.1. Важный показатель креатинин

Креатинин образуется в процессе спонтанного необратимого дегидратирования креатина. Концентрация креатинина в плазме крови здоровых людей относительно постоянна и зависит от мышечной массы тела.

Креатинин присутствует в крови, поте, желчи, кишечнике, преодолевает гематоэнцефалический барьер и появляется в спинномозговой жидкости. Креатинин фильтруется через базальную мембрану клубочков и в норме не реабсорбируется в тубулярном отделе нефрона. В условиях повышенной концентрации креатинина в крови часть его активно экскретируют клетки тубулярного эпителия. В норме образование креатинина и его выведение эквивалентны.

Повышение уровня креатинина и мочевины в крови – признак почечной недостаточности. Однако повышение концентрации креатинина при почечной недостаточности происходит раньше, чем повышение концентрации мочевины. Определение содержания креатинина в крови и моче используют для оценки скорости клубочковой фильтрации.

В клинической практике распространена «проба Реберга». В действительности точное измерение скорости клубочковой фильтрации требуется редко. Показаниями для ее определения могут быть: обследование пациентов с минимальными нарушениями почечной функции, обследование потенциального донора почки, определение исходной дозировки потенциально токсичного лекарства, выводимого через почки. Для большинства больных (типично) с установленной болезнью почек для оценки их функции достаточно серийных измерений креатинина в плазме.

При исследовании креатинина накануне (не менее чем за 8 час) следует избегать больших физических нагрузок, употребления большого количества мяса, белковой пищи.

Повышение уровня креатинина в плазме крови очевидно, если предполагают диагноз или лечение:

• острая и хроническая почечная недостаточность;

• акромегалия и гигантизм;

• прием нефротоксических препаратов (соединений ртути, сульфаниламидов, тиазидов, антибиотиков из группы аминогликозидов, цефалоспоринов и тетрациклина, барбитуратов, салицилатов, андрогенов, циметидина, триметоприм-сульфометоксазола);

• механические, операционные, массивные поражения мышц;

• синдром длительного раздавливания;

• лучевая болезнь;

• ложное повышение: возможно при увеличенной концентрации в крови некоторых эндогенных метаболитов (глюкоза, фруктоза, кетоновые тела, мочевина, некоторых лекарств – аскорбиновой кислоты, леводопа, цефазолина, цефаклора, резерпина, нитрофуразона, ибупрофена);

• преобладание мясной пищи в рационе;

• гипертиреоз;

• обезвоживание.

Понижение уровня креатинина в плазме актуально, когда:

• голодание, снижение мышечной массы;

• прием кортикостероидов;

• беременность (особенно 1 и 2 триместр);

• вегетарианская диета;

• гипергидратация;

• миодистрофии.

Референсные (нормальные) значения:

Мужчины до 50 лет: сыворотка (плазма) 74–110 мкмоль/л, моча 124–230 мкмоль/кг/сут.

Мужчины от 50 лет: сыворотка (плазма) 70–127 мкмоль/л.

Женщины: сыворотка (плазма) 60–100 мкмоль/л, моча 97 -177 мкмоль/кг/сут.

Новорожденные 1–4 день: сыворотка (плазма) 27–88 мкмоль/л.

Дети до года: сыворотка (плазма) 18–35 мкмоль/л.

Дети: сыворотка (плазма) 27–62 мкмоль/л.

Проба Реберга основана на определении креатинина в крови и моче (клиренс креатинина).

До начала выполнения теста необходимо прекратить лечение кортикотропином, кортизолом, тироксином, избегать физических нагрузок. Обследуемый натощак выпивает 400–500 мл воды и мочится. Эту порцию мочи выливают, время мочеиспускания точно отмечают. Через полчаса пунктируют локтевую вену пациента и получают кровь. Еще через полчаса (через час после мочеиспускания) собирают мочу.

По объему собранной мочи устанавливают минутный диурез, в крови и моче определяют концентрацию креатинина, по формулам рассчитывают фильтрацию и реабсорбцию. Клиренс креатинина у взрослых в норме составляет 80–120 мл/мин, реабсорбция – 97–99 %. Для корректного расчета клиренса креатинина важно знать рост, вес и возраст пациента.

3.2.2. За что отвечает мочевая кислота?

Мочевая кислота является конечным продуктом пуринового обмена. Она образуется как из эндогенных, так и из экзогенных пуриновых нуклеозидов. Основная часть мочевой кислоты выводится с мочой, остальная – экскретируется с калом.

Мочевая кислота плохо растворима в воде. Повышение содержания мочевой кислоты (гиперурикемия) в крови приводит к отложению уратов в тканях, формированию клинического синдрома – подагры, который сопровождается развитием перифокального асептического воспаления. Подагра встречается у мужчин в 10 раз чаще, чем у женщин.

Гиперурикемия может быть следствием поступления большого количества пуринов с пищей либо усиленного распада собственных тканей, особенно лимфоидных клеток. Высокая концентрация мочевой кислоты в моче создает условия для формирования конкрементов в мочевыводящих путях.

Гипоурикемия может возникать в результате снижения продукции мочевой кислоты как в случаях наследственной ксантинурии, наследственного дефицита пуриннуклеозидфосфорилазы и лечения аллопуринолом. Гипоукрикемия может возникнуть из-за уменьшения экскреции почками мочевой кислоты, что может иметь место при злокачественных опухолях, СПИДе, синдроме Фанкони, сахарном диабете, тяжелых ожогах и других заболеваниях.

Повышение уровня мочевой кислоты в плазме (гиперурикемия) свидетельствует о таких заболеваниях, как:

• подагра;

• синдром Леша-Нихана (генетически обусловленная недостаточность фермента гипоксантин-гуанин фосфорибозил-трансферазы – ГГФТ);

• лейкозы, миеломная болезнь, лимфома;

• почечная недостаточность;

• токсикоз беременных;

• длительное голодание;

• употребление алкоголя;

• прием салицилатов, диуретиков, цитостатиков;

• физиологическое повышение (повышенная физическая нагрузка, диета, богатая пуриновыми основаниями);

• идиопатическая семейная гипоурикемия;

• повышение катаболических процессов при онкологических заболеваниях;

• пернициозная (В12 – дефицитная) анемия.

Понижение уровня мочевой кислоты в плазме диагностируют в случаях:

• болезнь Коновалова – Вильсона (гепатоцеребральная дистрофия);

• синдром Фанкони;

• прием аллопуринола, рентгеноконтрастных средств, глюкокортикоидов, азатиоприна;

• ксантинурия;

• болезнь Ходжкина;

• дефекты проксимальных канальцев почек;

• низкопуриновая диета.

Референсные (нормальные) значения:

Мужчины: сыворотка 200–430 мкмоль/л, моча (усредненная диета) 250–750 мкмоль/день.

Женщины: сыворотка 140–350 мкмоль/л, моча (усредненная диета) 250–750 мкмоль/день.

3.2.3. Что такое белок общий?

Общий белок сыворотки представляет собой сумму всех циркулирующих белков и является основной составной частью крови. Определение общего белка используется в диагностике и лечении различных заболеваний, включая заболевания печени, почек, костного мозга, а также нарушений метаболизма и питания. Физиологическая гипопротеинемия может наблюдаться у детей раннего возраста, у женщин во время беременности (особенно в третьем триместре), при лактации, при длительном постельном режиме.

Ложно-повышенный уровень общего белка может наблюдаться при длительном наложении жгута на вены предплечья.

Изменение горизонтального положения тела на вертикальное может повысить концентрацию белка в течение 30 минут приблизительно на 10 %; активная физическая работа – до 10 %.

Повышение уровня общего белка в сыворотке (плазме) (гиперпротеинемия):

• дегидратация (диарея у детей, холера, рвота при кишечной непроходимости, обширные ожоги) – относительная гиперпротеинемия;

• острые и хронические инфекционные заболевания;

• аутоиммунная патология (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ревматизм и т. д);

• онкологические заболевания с гиперпродукцией патологических белков – парапротеинемия (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема);

• гипериммуноглобулинемия, моно– и поликлональные гаммапатии.

Понижение уровня общего белка в сыворотке (плазме) (гипопротеинемия):

• недостаточное поступление белка в организм с пищей (голодание, панкреатиты, энтероколиты, опухоли, последствия оперативных вмешательств);

• синдром мальабсорбции;

• заболевания печени;

• повышенные потери белка организмом (острые и хронические кровотечения, нефротический синдром, гломерулонефрит, обширные ожоги);

• усиленный катаболизм белка (продолжительные гипертермии, травмы, тиреотоксикоз, термические ожоги и ожоговая болезнь, длительные физические нагрузки, онкологические заболевания);

• перераспределение белка: выход белка из сосудистого русла и образование экссудатов и транссудатов;

• гипергидратация, массивные переливания кровезаменителей;

• агаммаглобулинемия.

Референсные (нормальные) значения:

Взрослые: сыворотка 67–87 г/л.

Новорожденные: сыворотка 41–63 г/л.

Дети (1–18 лет): 57–80 г/л.