Клиническая наркология.

1.1. Определение

Хронический алкоголизм (алкоголизм, алкогольная болезнь, зависимость от алкоголя) — прогредиентное заболевание, возникающее в результате длительного систематического злоупотребления спиртными напитками или их суррогатами, характеризующееся тремя основными проявлениями:

• измененная выносливость (толерантность) к алкоголю;

• патологическое влечение (пристрастие) к алкогольной интоксикации (опьянению);

• абстинентный синдром — симптомокомплекс психических соматовегетативных, неврологических нарушений, возникающих после резкого падения содержания этанола в крови или прекращения его потребления.

Важнейшим признаком является патологическое влечение (пристрастие) к алкогольному опьянению. Без этого болезненного проявления диагностика алкоголизма невозможна.

В МКБ-10 алкоголизм рассматривается как сумма психических и поведенческих расстройств, возникающих вследствие злоупотребления алкоголем и характеризующихся синдромом зависимости от алкоголя.

Этим определением подчеркивается, что зависимость от алкоголя — психическое заболевание. Поэтому хронический алкоголизм — не синоним хронической интоксикации алкоголем, когда может наблюдаться патология различных органов и систем организма, но отсутствуют проявления зависимости от алкоголя (нет пристрастия). Определение синдрома зависимости в МКБ-10 нельзя назвать идеальным, так как оно предусматривает только такую степень зависимости, когда алкоголь начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Между тем в первой стадии алкоголизма это бывает далеко не всегда, но даже в развернутой стадии алкоголизма в системе ценностей алкоголь достаточно часто конкурирует с другими ценностями, и вне периодов злоупотребления спиртными напитками ценностные ориентации больных не всегда выглядят искаженными.

Алкоголизму предшествует длительный период злоупотребления алкоголем. Точного определения термина «злоупотребление» не существует. Иногда под злоупотреблением понимается такое потребление спиртного, когда в течение недели 2–3 раза возникает опьянение второй или третьей степени. Конечно, возможны и иные определения, основанные на оценке поведения и в меньшей мере учитывающие частоту потребления спиртного и глубину (выраженность) опьянения.

1.2. Краткий исторический очерк

Неумеренное потребление алкоголя, или пьянство, как болезненное явление было известно человечеству на протяжении тысячелетий. Гиппократ и Гален упоминали о разрушающем воздействии пьянства на здоровье. Аристотель называл пьянство безумием. В течение веков под влиянием религиозных представлений неумеренное потребление спиртных напитков рассматривалось как нарушение норм морали, а страдающих алкоголизмом считали грешниками. Подлинно научная разработка проблемы началась в Европе только в начале XIX столетия, когда в 1804 г. Томас Троттер в книге «О пьянстве и его влиянии на человеческое тело» назвал длительное, систематическое злоупотребление спиртными напитками причиной возникновения болезни, именуемой теперь алкоголизмом или алкогольной зависимостью. Ему было известно разрушающее действие алкоголя не только на «человеческое тело», но и на поведение, на психику. В 1817 г. А.М. Сальватори предложил обозначать болезненное пристрастие к алкоголю термином «ойномания». Уже тогда он рассматривал неумеренное потребление спиртного как болезненное явление, в основе которого лежит патологическое пристрастие, сейчас именуемое патологическим влечением. Он разделял любое потребление алкоголя на бытовое и то, которое приводит к тяжелым нарушениям физического и психического здоровья, т. е. является неотвратимым в силу патологического пристрастия к опьянению. Весьма сходными были и представления Эскироля, предложившего обозначать пьянство, принявшее патологический характер, термином «алкоголемания».

Гуфелянд предложил для обозначения запойного пьянства термин «дипсомания», которым в дальнейшем стали обозначать только те запои, которым прошествовали нарушения настроения.

В 1852 г. М. Гусс в книге «Хроническая алкогольная болезнь или хронический алкоголизм» дал подробное описание соматических, неврологических расстройств, возникающих при зависимости от алкоголя. Он касался и психических нарушений, возникающих у больных алкоголизмом.

Очень большую роль в изучении клиники алкоголизма сыграла работа Бриль-Краммера (1819) «О запое и лечении оного». В этой книге была наиболее подробно описана симптоматика запойного пьянства и дано описание состояния, которое возникает после прекращения многодневного потребления спиртных напитков, т. е. то, что позднее стало обозначаться как алкогольный абстинентный синдром.

В XIX в. актуальность проблемы алкоголизма стала возрастать по мере распространения потребления крепких спиртных напитков, что приводило к возникновению алкогольных психозов и грубых интеллектуально-мнестических нарушений.

В работах Э. Крепелина (1912), К. Бонгеффера (1906) подчеркивалось значение патологического влечения к алкоголю как признака, определяющего развитие и течение заболевания. Попытка рассматривать алкоголизм в динамике развития заболевания принадлежит С.С. Корсакову (1901). Именно он указывал, что хроническому алкоголизму предшествует период случайного пьянства, а затем постоянного привычного пьянства.

В начале XX столетия стало пополняться описание симптоматики алкоголизма. В 1906 и 1914 гг. Ф.Е. Рыбаков использовал термин «алкогольная абстиненция» для квалификации состояния больных после прекращения многодневного пьянства.

До определенного времени все же доминировало описание статики заболевания без попыток проследить его возникновение и течение. Первая отечественная классификация хронического алкоголизма с описанием его становления, динамики, прогредиентности и выделением стадий (этапов) была предложена И.В. Стрельчуком (1940).

В дальнейшем эта классификация, предусматривавшая выделение трех стадий и подчеркивавшая прогредиентность заболевания, использовалась многими отечественными авторами и получила отражение в официальных документах.

С.Г. Жислин (1935) дал развернутое описание алкогольного абстинентного синдрома, опередив представления западных исследователей на несколько десятков лет. Он рассматривал алкоголизм как одну из форм наркомании и считал, что диагностировать его допустимо только с появлением абстинентного синдрома. В противоположность этой точке зрения И.В. Стрельчук и другие исследователи выделяли начальную стадию алкоголизма, характеризующуюся прежде всего формированием патологического влечения к опьянению и утратой способности контролировать количество потребляемых спиртных напитков. Этот симптом впервые описали Н.В. Канторович и И.А. Оссовский (1933). В 1952 г. ВОЗ утвердила термин «алкоголизм» как понятие, обозначающее болезнь. В 1978 г., основываясь на докладе комиссии экспертов, ВОЗ предложила пользоваться термином «алкогольная зависимость», который рассматривался как идентичный понятиям «алкоголизм» и «алкогольная наркомания». В этом обозначении акцент делался не на последствиях злоупотребления алкоголем, а на той патологии, которая лежит в его основе. В 1979 г. термин «алкоголизм» был изъят из МКБ и заменен термином «синдром алкогольной зависимости».

В МКБ-10 термин «синдром зависимости» от алкоголя используется как квалификация основных клинических проявлений алкоголизма, а сам алкоголизм рассматривается как совокупность психических и поведенческих расстройств, возникших в результате потребления алкоголя.

Синдром зависимости от алкоголя включает ряд признаков:

1) сильное желание принять алкоголь или настоятельная потребность в алкоголе;

2) нарушение способности контролировать потребление алкоголя;

3) появление тенденции употреблять алкоголь в любых обстоятельствах (сужение «репертуара потребления»);

4) прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями и интересами;

5) продолжение потребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия;

6) абстинентный синдром;

7) опохмеление;

8) повышение толерантности к алкоголю.

Согласно МКБ-10, достаточно трех из перечисленных критериев для диагностики зависимости от алкоголя. Перечисленные восемь признаков имеют различную диагностическую ценность. Так, повышение толерантности отмечается задолго до возникновения зависимости и само по себе ни о чем не говорит. Отсутствие опохмеления тоже недостаточно информативно, так как в определенной ситуации и при определенных видах труда больной алкоголизмом может не опохмеляться. Сужение репертуара потребления может быть обусловлено некоторыми жизненными обстоятельствами, вынужденной необходимостью общаться с лицами, страдающими алкоголизмом. Очень расплывчатым выглядит критерий продолжающегося потребления алкоголя, несмотря на явные отрицательные последствия для здоровья. Любое потребление алкоголя, приводящее к опьянению 2-й степени, является вредным для здоровья, но такая форма потребления спиртных напитков очень распространена среди лиц, не страдающих зависимостью от алкоголя. Из восьми критериев диагностическое значение сохраняют только три: 1) сильное желание принять алкоголь или настоятельная потребность в спиртном (это фактически означает наличие приобретенного патологического влечения к опьянению); 2) утрата способности контролировать количество потребляемого алкоголя (в связи с интенсивным влечением к опьянению, усиливающимся после потребления большей или меньшей дозы алкоголя); 3) алкогольный абстинентный синдром. Именно этими тремя признаками руководствуются отечественные психиатры и наркологи, когда диагностируют ту или иную стадию алкоголизма (алкогольной зависимости).

1.3. Распространенность и динамика злоупотребления алкоголем в России Организация наркологической помощи

Выявление всех больных, страдающих алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, — задача недостижимая. О распространенности злоупотребления алкоголем, наркотиками и различными психоактивными средствами приходится судить по косвенным показателям, важнейшими из которых являются:

• количество продаваемого алкоголя на душу населения;

• количество состоящих на учете больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями;

• количество лиц, злоупотребляющих алкоголем и психоактивными веществами, но не обнаруживающих признаков зависимости от них;

• количество лиц, госпитализированных в связи с алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями;

• количество больных, госпитализированных в связи с возникновением алкогольных психозов.

О динамике злоупотребления алкоголем и психоактивными средствами судят:

• по количеству алкогольных психозов, частоте смертельных исходов в связи с травмами, отравлением алкоголем и его суррогатами;

• соотношению числа умерших в трезвом состоянии и в состоянии опьянения;

• количеству лиц, впервые в жизни взятых на учет в связи с диагностикой алкоголизма, алкогольного психоза, наркомании, токсикомании.

Приведенные показатели, а также некоторые другие, если они регистрируются ежегодно на протяжении ряда лет в одной и той же стране, могут характеризовать лишь тенденцию в изменении распространенности алкоголизма, но не дают возможности судить о количестве больных алкоголизмом в населении. Точно так же метод анкетирования (в том числе с соблюдением анонимности — Бехтель Э.Е., 1986), использование разнообразных психологических тестов и поголовное обследование населения на ограниченной территории (Красик Е.Д. и соавт., 1988; Миневич В.Б. и соавт., 1990) не дают полного представления о распространенности алкоголизма в связи со стремлением самих больных и их родственников скрывать масштабы злоупотребления алкоголем и наличие патологического пристрастия к нему.

Обычно рассматривается комплекс показателей, сопоставление которых позволяет судить об «алкогольной ситуации» в стране или регионе. Однако информативность ряда показателей весьма относительна.

Потребление алкоголя в России на протяжении XX в. проделало определенную динамику. Один из наиболее высоких показателей душевого потребления алкоголя в дореволюционной России приходится на 1913 г. — 3,8 л абсолютного алкоголя. С введением в 1914 г. запрета на продажу алкогольных напитков потребление алкоголя резко сокращается. С 1919 по 1923 г. душевое потребление абсолютного алкоголя было минимальным — 0,2 л. С отменой в 1925 г. ограничений на продажу спиртных напитков начинается рост потребления алкоголя: в 1927 г. — 1,2 л; в 1940 г. — 1,9; в 1950 г. — 2,3; в 1955 г. — 3,0; в 1960 г. — 4,5; в 1970 г. — 8,47; в 1980 г. — 10,51; в 1984 г. — 10,45; в 1985 г. — 8,8; в 1986 г. — 5,17; в 1987 г. — 3,9; в 1988 г. — 4,4; в 1989 г. — 5,29; в 1993 г. — 5,92; в 1994 г. — 6,76; в 1995 г. — 9,31; в 1999 г. — 7,57 л. Начиная с 1991 г. официальные данные о продаже спиртных напитков совершенно не отражают их реальное количество и тем более количество потребляемого алкоголя. В целом можно сказать, что с начала 20-х гг. прошлого столетия до 1984 г. количество проданного алкоголя увеличилось более чем в 52 раза. Конечно, эти цифры далеко не полностью отражают реальное душевое потребление алкоголя, так как неизвестно, сколько потреблялось непродажного алкоголя (самогон, украденный спирт, спиртосодержащие жидкости и алкоголь, тайно изготовленный на государственных ликеро-водочных заводах).

Попытки определить истинное душевое потребление абсолютного алкоголя с помощью специальной формулы, учитывающей соотношение умерших в трезвом состоянии и в состоянии опьянения (Немцов А.В. и соавт., 1991), оказались неудачными. Так, в России в начале 90-х гг. употреблялось якобы 14–14,5 л абсолютного алкоголя на душу населения. Между тем в Латвии в 1993 г. потреблялось 22 л абсолютного алкоголя, а количество алкогольных психозов, по данным стационаров, составило 67,8 на 100 тыс. чел. населения. В эти же годы в России количество алкогольных психозов, зарегистрированных в стационарах, составляло 83,2-114,2 на 100 тыс. чел. населения. Ясно, что душевое потребление алкоголя в России не могло быть меньшим, чем в Латвии.

Очень высокий уровень потребления алкоголя в России подтверждается тем, что с 1988 по 1993 г. смертность от случайного отравления алкоголем выросла в 4 раза.

Не дают возможности судить об уровне подпольного изготовления алкоголя официальные данные, касающиеся продажи сахара — основного продукта для производства этилового спирта. Так, в 1970–1990 гг. количество проданного сахара на душу населения колебалось от 41 до 50,9 кг, а в 1994–1995 гг., когда регистрировалась наибольшая заболеваемость алкогольными психозами, продажа сахара сократилась до 31 кг.

Другим важнейшим показателем является динамика алкогольных психозов по данным стационаров. В 1984 г. количество поступивших в стационары больных алкогольными психозами составляло 6,8 на 10 тыс. населения; в 1988 г. — 1,85; в 1992 г. — 4,1; в 1993 г. — 8,3; в 1994 г. — 11,4; в 1995 г. — 10,6; в 1996 г. — 9,2; в 1997 г. — 7,5; в 1998 г. — 7,7; в 1999 г. — 7,9; в 2000 г. — 9,7. Как показывают приведенные цифры, количество алкогольных психозов находится в известном соответствии с количеством продаваемого или потребляемого алкоголя. После 1985 г., когда резко уменьшилась продажа алкоголя, началось стремительное уменьшение числа алкогольных психозов. В последующие годы эти взаимоотношения трудно проследить, так как данные о размерах продажи спиртных напитков совершенно не отражают количество проданного населению алкоголя.

Количество больных алкогольными психозами, судя по данным 2000 г., составляло примерно 5 % от числа больных алкоголизмом, состоявших на учете. На самом деле это соотношение иное, так как регистрируется в 2–3 раза меньше больных алкоголизмом, чем реально существует, а число зарегистрированных алкогольных психозов в большей мере отражает их истинное количество.

Динамика числа зарегистрированных больных алкоголизмом с 1991 по 2000 г. выглядит следующим образом. В 1991 г. зарегистрировано в связи с алкоголизмом и алкогольными психозами 2 594 113 человек, или 1750,8 на 100 тыс. чел. населения; в 1992 г. — 1662,4; в 1993 г. — 1653,5; в 1994 г. — 1648,7; в 1995 г. — 1630,4; в 1996 г. — 1627; в 1997 г. — 1695,3; в 1998 г. — 1553,9; в 1999 г. — 1517,9; в 2000 г. — 1513,1.

Считается, что истинное количество больных алкоголизмом превышает количество зарегистрированных примерно в 2–3 раза. Эти цифры отражают количество выявлявшихся больных алкоголизмом на промышленных предприятиях в СССР (примерно 12 % от числа работающих мужчин).

В России отмечается ежегодное увеличение доли женщин среди зарегистрированных больных алкоголизмом: в 1940 г. — примерно 2,5 %, в 1934 г. — 11,3 %, в 1998 г. — 14,8 %, в 2014 г. — около 20 %.

Таким образом, к началу XXI в. отмечается медленное, но неуклонное снижение числа зарегистрированных больных алкоголизмом. Поскольку в конце XX в. одновременно увеличивалось число регистрируемых алкогольных психозов, такую динамику показателей можно было бы попытаться объяснить стремлением населения избегать обращения в наркологические кабинеты и диспансеры. Однако взаимоотношения здесь более сложные. Количество зарегистрированных зависит не только от количества заболевших (впервые зарегистрированных), но и от количества снятых с наблюдения. В 1991 г. впервые было взято на учет 106 больных алкоголизмом на 100 тыс. чел. населения, в 1992 г. — 90,0; в 1993 г. — 113,1; в 1994 г. — 123,6; в 1995 г. — 106,4; в 1996 г. — 98,2; в 1997 г. — 85,9; в 1998 г. — 82,2; в 1999 г. — 76,6; в 2000 г. — 88,0.

Таким образом, отмечался рост числа впервые зарегистрированных больных с 1991 по 1994 г., с 1995 по 1999 г. отмечалось заметное снижение числа первично зарегистрированных. В 1999 г. было зарегистрировано на 38 % меньше, чем в 1994 г. В 2000 г. снова увеличилось число впервые зарегистрированных больных (на 18,3 %).

Рост числа алкогольных психозов тесно коррелирует с ростом смертности от причин, связанных с потреблением алкоголя. В 1984 г. этот показатель составил 23,0 на 100 тыс. чел. населения, в 1987 г. — 9,1; в 1988 г. — 8,9; в 1989 г. — 9,9; в 1990 г. — 12,3; в 1991 г. — 12,58; в 1992 г. — 19,5; в 1993 г. — 35,9. Среди причин, вызвавших смертельные исходы, основное место занимало случайное отравление алкоголем. В 1984 г. показатель смертности составлял 19,6; в 1987 г. — 8,0; в 1988 г. — 7,8; в 1989 г. — 8,9; в 1990 г. — 10,8; в 1991 г. — 11,2; в 1992 г. — 19,5; в 1993 г. — 30,9. Как следует из приведенных цифр, смертность от всех причин, связанных с потреблением алкоголя, выросла с 1987 по 1993 г. в 3,9 раза, а от случайного отравления алкоголем — в 3,86 раза. За эти же годы выросла и смертность от алкогольных психозов с 0,06 в 1988 г. до 0,4 в 1993 г. (почти в 7 раз), от хронического алкоголизма с 0,8 в 1987 г. до 3,9 в 1993 г. (в 4,9 раза), от алкогольного цирроза печени с 0,2 в 1987 г. до 0,7 в 1993 г. (в 3,5 раза). По подсчетам А.В. Немцова и О.Н. Симоновой (1995), за счет введенного в 1985 г. ограничения продажи спиртных напитков с 1985 по 1992 г. не умерли примерно 1 млн. чел.

К началу 90-х гг. Россия по количеству алкогольных психозов на 100 тыс. человек населения занимала первое место в Европе (83), опережая Латвию (67,8), Финляндию (61,2), Эстонию (53,8), Словению (49,7), Румынию (47,7), Белоруссию (47,7). В то же время в официально представленных в ВОЗ данных Россия занимала только третье место по потреблению алкоголя на душу населения (12,5 л). Латвия определила подушевое потребление абсолютного алкоголя в 22,5 л, Словения — в 16,5, Эстония — в 12,5, Германия — в 12,0, Франция — в 11,5, Португалия — в 10,5, Испания — в 10,0, Италия — в 8,5 л. Обращает на себя внимание большой удельный вес непродажного алкоголя, потребляемого населением разных стран. В Латвии на долю непродажного алкоголя приходилось 16,5 л, на долю продажного — 6 л, в Словении из 16,5 л 7,5 приходилось на долю непродажного, в Эстонии из 12,5 л — 5,5 на долю непродажного, в Молдове на долю непродажного — 7 л (из 10), на Украине — 7 л (из 9). Если это так, то в 1984 г. в России потреблялось не 14 л абсолютного алкоголя, а намного больше. Так, видимо, обстояло дело и в последующие годы, когда число алкогольных психозов превысило показатели 1984 г.

Проблемы зависимости от алкоголя и наркотиков остаются достаточно актуальными и в последние годы.

Особое место по распространенности занимает алкоголизм. Рассмотрение всех последствий потребления алкоголя и злоупотребления им обычно начинается с оценки «алкогольной ситуации» в стране. Под алкогольной ситуацией понимается уровень годового душевого потребления абсолютного алкоголя (96° этиловый спирт) и последствия злоупотребления спиртосодержащими напитками. По данным Росстата, уровень продажи населению спиртных напитков увеличился с 1992 по 2012 г. на 82 % и составил 9,1 л абсолютного алкоголя на душу населения. Выросла продажа водки на 12 % и пива — на 286 %. Уровень потребления абсолютного алкоголя намного выше 9,1 л, так как невозможно установить количество незаконно изготовленного алкоголя. В разные годы предположительное количество душевого потребления алкоголя оценивалось в пределах 14–18 л, хотя в 1993–1994 гг. оно, возможно, было выше. Об изменении алкогольной ситуации в стране можно судить по динамике алкогольных психозов и смертности населения от случайных отравлений алкоголем. За последние 11 лет (с 2003 по 2014 г.) смертность уменьшилась на 72 % и составила в 2014 г. 8,9 на 100 тыс. чел. населения (рис. 1.1). В 2012–2013 гг. смертность снизилась на 9 %. При всем несовершенстве регистрации смертности от случайного отравления алкоголем все же можно с уверенностью говорить о тенденции к ее уменьшению.

За 2 года (2012–2013 гг.) на 4 % уменьшилось общее количество зарегистрированных больных всеми наркологическими расстройствами и составило 2 822 176 человек, или 1968,77 на 100 тыс. чел. населения.

Из этого количества на долю алкоголизма и злоупотребления алкоголем с вредными последствиями приходится 80 %, на наркоманию и злоупотребление наркотиками с вредными последствиями — 19 %, на токсикоманию и злоупотребление ПАВ[1] (ненаркотиками) с вредными последствиями — 1 %.

Распространенность наркологических расстройств существенно различается и в пределах регионов (федеральных округов), и на разных территориях. Максимальный показатель — 4259 на 100 тыс. чел. населения (Сахалинская обл.) превышает минимальный — 306 (Респ. Ингушетия.) в 14 раз. Различия данных объясняются не только распространенностью различных видов зависимости, но также активностью в выявлении алкоголизма, наркомании и частотой прекращения наблюдения в диспансерах в связи с выздоровлением или стойким улучшением состояния. Максимальное снятие с наблюдения — 7,7 % среднегодового контингента больных алкоголизмом превышает минимальный показатель — 1,3 % (Респ. Тыва) в 6 раз. Так же обстоит дело и в отношении больных наркоманией. В 2013 г. доля снятых с наблюдения в Чукотском АО (33,3 %) превышала минимальное количество таковых в Москве (0,5 %) в 67 раз.

В 2013 г. было зарегистрировано на 97 331 больного алкоголизмом меньше, чем в 2012 г., т. е. 1 352 598 чел., или 1293,39 на 100 тыс. чел. населения. Снижение числа зарегистрированных отмечается во всех восьми федеральных округах, но на некоторых территориях оно несколько увеличилось. Максимальный показатель (3922,80 на 100 тыс. чел. населения, Чукотский АО) превышает минимальный (9,72, Респ. Ингушетия) в 403,6 раза. Различия в показателях объясняются не только культуральными особенностями и алкогольными традициями. Так, трудно понять, почему в Центральном и Северо-Западном округах минимальные показатели зарегистрированной патологии отмечаются в Москве и Санкт-Петербурге. Вряд ли петербуржцы потребляют спиртные напитки в несколько раз меньше, чем жители Новгородской области, а москвичи — в несколько раз меньше, чем калужане.

О меняющейся в стране алкогольной ситуации, т. е. о снижении потребления населением алкоголя с наибольшей точностью можно судить по динамике количества зарегистрированных алкогольных психозов, так как они выявляются с гораздо большей полнотой, чем простая зависимость от алкоголя (рис. 1.2). С 2004 по 2013 г. госпитализация больных алкогольными психозами уменьшилась на 43 % (со 120 до 68 на 100 тыс. чел. населения), а госпитализация больных с впервые в жизни установленным диагнозом алкогольного психоза — на 49,5 % (с 64 до 32 на 100 тыс. чел. населения). За 2 года количество зарегистрированных больных алкогольными психозами уменьшилось на 15 тыс. и составило в 2013 г. 75 756 чел. (52,85 на 100 тыс. чел. населения). В 2013 г. было осуществлено 97 752 госпитализаций с диагнозом алкогольного психоза, т. е. почти на 22 тыс. больше, чем зарегистрировано больных. Частично различия в показателях можно объяснить частотой возникновения повторных алкогольных психозов, на долю которых приходится 51 % всех алкогольных психозов.

Для суждения о выявляемости алкоголизма показательно соотношение числа зарегистрированных больных алкоголизмом и числа алкогольных психозов. Для России в среднем это соотношение составляет 23:1, но оно резко различается по федеральным округам и территориям. Максимальный показатель по федеральным округам (Северо-Кавказский ФО) превосходит минимальный (Уральский ФО) в 3,74 раза. Различия по территориям еще более значительны. Максимальный показатель (Респ. Тыва) превосходит минимальный (Ненецкий АО) в 14,5 раза. Невысокие показатели отражают преимущественно недостаточную выявляемость больных алкоголизмом.

Количество находящихся под наблюдением больных алкоголизмом зависит не только от числа выявленных, но и от числа снятых с наблюдения в связи с длительным воздержанием от потребления алкоголя. Доля больных, снятых с наблюдения, по России в среднем составляет 3,3 % от среднегодового контингента. Заметны различия по регионам: наименьший показатель в Центральном и Южном ФО — 2,5 %, наибольший — в Сибирском и Уральском ФО (4,3 %). Различия по территориям еще более значительные: максимальный показатель (7,5 %, Сахалинская обл.) превосходит минимальный (1,3 %, Респ. Тыва) в 5,77 раза.

В какой мере количество зарегистрированных больных алкоголизмом отражает его истинную распространенность? В 2013 г. больные алкоголизмом и алкогольными психозами — это всего лишь 1,3 % населения страны. Между тем экспертные оценки, основанные на данных, полученных на производствах еще во время существования СССР, говорят о том, что примерно 6 % населения России обнаруживают бесспорные проявления зависимости от алкоголя.

Впервые в жизни диагноз алкоголизма и алкогольного психоза установлен в 2013 г. у 1 12 218 больных (78,28 на 100 тыс. чел. населения) — на 9 % меньше, чем в 2012 г. Диагноз алкогольного психоза впервые в жизни установлен в 2013 г. у 33 483 больных (у 30 % всех первично зарегистрированных больных алкогольной зависимостью).

Наибольшая частота первичной диагностики алкогольной зависимости — 303,27 на 100 тыс. чел. населения (Чукотский АО) — превосходит минимальный показатель — 1,58 (Респ. Ингушетия) в 303,28 раза. Наибольшая частота диагностики впервые в жизни возникшего алкогольного психоза — 82,71 на 100 тыс. чел. населения (Чукотский АО) превосходит минимальный показатель (0,64, Респ. Дагестан) в 129,24 раза.

В специализированные стационары в 2013 г. было госпитализировано 409 404 больных алкоголизмом (285 на 100 тыс. чел. населения), или на 4 % меньше, чем в 2012 г. Доля госпитализированных от числа всех зарегистрированных составляет 22 %.

Средняя длительность пребывания в стационаре больных алкогольными психозами в 2013 г. составила 18,8 дня (увеличение продолжительности лечения на 1 %). Наиболее длительно лечились больные в Новгородской области (36,8 дня), в Костромской области (39,5 дня), наименее длительно — в Республике Коми (8,3 дня) и Орловской области (7,5 дня). При длительности пребывания в 7–8 дней удается купировать острый психоз, но противоалкогольная терапия не проводится, и больные обычно выписываются с более или менее выраженными проявлениями астенического синдрома или более грубой симптоматикой.

Средняя длительность пребывания в стационаре больных алкоголизмом увеличилась незначительно (14,1 и 14,2 дня). Максимальная длительность лечения отмечалась в Омской области (29 дней), минимальная — в Республике Мордовия (7,8 дня). Конечно, при лечении, длящемся 7–8 дней, ни о какой полноценной терапии говорить не приходится. Все лечение сводится к обрыву запоя и купированию абстинентного синдрома.

Об эффективности противоалкогольной терапии свидетельствует длительность ремиссий. Доля больных, у которых длительность воздержания от алкоголя превысила 1 год, в 2013 г. составила 19,7 % (в 2012 г. — 19,5 %). Наибольшая длительность ремиссий, продолжавшихся более года, — у 37,8 % больных (Пензенская обл.), наименьшая — у 7,4 % больных (Респ. Ингушетия).

С увеличением доли больных с длительными ремиссиями на 3 % контрастируют данные об уменьшении доли больных, снятых с наблюдения в связи с длительным воздержанием от алкоголя. В Пензенской области таковых оказалось 7,1 %, в Сахалинской области — 7,5 %, в Республике Алтай — 7,7 %, в Республике Тыва — всего 1,3 %, в Ивановской области — 1,4 %, в Москве — 1,5 %, в Санкт-Петербурге — 2,4 %.

Причина разнонаправленности показателей, отражающих длительность ремиссий, длящихся более года, и доли больных, снятых с наблюдения в связи с длительным воздержанием, остается недостаточно понятной.

Об эффективности терапии частично можно судить по динамике повторных госпитализаций. Частота повторных госпитализаций больных алкоголизмом за 2 года увеличилась на 4 %, алкогольных психозов — на 6 %. Доля повторно поступивших больных алкоголизмом колеблется от 63 % (Амурская обл.) до 11 % (Чукотский АО). Еще более контрастны данные о повторных госпитализациях больных алкогольными психозами. Максимальная доля повторно госпитализированных — 74,8 % (Респ. Тыва) превосходит минимальный показатель (1,44 %, Калининградская обл.) в 53,43 раза. Очень большая доля повторных госпитализаций свидетельствует о недостаточной эффективности противорецидивной терапии.

Смертность населения России от случайных отравлений алкоголем с 2003 по 2014 г. уменьшилась на 72 % (в 2014 г. — 8,9 на 100 тыс. чел. населения), а с 2012 по 2014 г. — на 9 %. На этом фоне представляет интерес динамика амбулаторной летальности больных алкоголизмом и алкогольными психозами. Амбулаторная летальность больных алкоголизмом за 2 года уменьшилась на 7 % (2,7 %), летальность больных алкогольными психозами — на 8 % (2,3 %). Как это ни парадоксально, амбулаторная летальность больных алкогольными психозами меньше летальности больных алкоголизмом на 18 %. Превышение летальности больных алкоголизмом по сравнению с летальностью больных алкогольными психозами отмечается в шести регионах из восьми. Максимальная летальность больных алкоголизмом — 5,1 % (Северная Осетия), минимальная — 0,1 % (Чеченская Респ., Иркутская обл.). Максимальная летальность больных алкогольными психозами — 15,3 % (Чукотский АО), минимальная — 0,5–0,6 % (Забайкальский край, Хабаровский край, Алтайский край, Орловская обл.). Объяснить причину, по которой больные алкоголизмом, наблюдаемые в диспансерах, умирают в течение года чаще, чем больные алкогольными психозами, очень трудно. Известно, что у больных, перенесших алкогольные психозы, алкоголизм протекает наиболее тяжело, чаще встречается соматическая и неврологическая патология.

Об алкогольной ситуации в стране в определенной мере говорит количество медицинских освидетельствований с установлением алкогольного опьянения. За 2 года количество освидетельствований увеличилось на 5 % (с 1 154 543 до 1 207 739). В шести регионах число освидетельствований увеличилось, в двух — уменьшилось. Максимальное число освидетельствований 8591 на 100 тыс. чел. населения (Чукотский АО), минимальное — 108,93 (г. Санкт-Петербург). Конечно, зафиксированное число случаев алкогольного опьянения отражает не только уровень потребления населением алкоголя, но также доступность проведения освидетельствования и саму их организацию. Различия в показателях внутри регионов свидетельствуют не только об уровне потребления алкоголя на различных территориях, но и об организации освидетельствований.

Эффективность лечения наркологических больных зависит от организации работы амбулаторной службы (диспансеры и кабинеты) и специализированных стационаров. Количество врачей психиатров-наркологов за 2 года почти не изменилось, в 2013 г. их было 5478 человек (0,38 на 100 тыс. чел. населения). Коэффициент совместительства был очень высоким (2012 г. — 1,8; 2013 г. — 1,7). Амбулаторный прием вели 61 % врачей. В 2013 г. на одну занятую должность психиатра-нарколога приходилось 546 наркологических больных и 5319 посещений. Однако только 35,7 % всех посещений больными врачей были связаны с лечением и реабилитацией, а 64,3 % рассматривались как посвященные профилактической работе. Вся профилактическая работа сводилась к выдаче справок о наличии или отсутствии различных видов зависимости. Провести квалифицированное освидетельствование человека, который никогда не посещал диспансер, у врачей просто не было возможности. Число посещений, приходящееся на одного врача, за 2 года выросло на 12,7 % и на разных территориях колебалось от 10 251 (Оренбургская обл.) до 1665 (Хабаровский край). Эти различия не всегда могут быть объяснены территориальными особенностями; так, в Санкт-Петербурге в 2013 г. их было всего 1700. Среднее число посещений по поводу заболевания и реабилитации, приходящееся на одного больного, в 2013 г. составляло 3,2. Максимальное число посещений — 8,1 (Респ. Ингушетия), минимальное — 0,9 (Хабаровский край). Проводить поддерживающую и противорецидивную работу, если больной встречается с врачом всего 3–4 раза за год, невозможно. Видимо, основная масса больных избегала встреч с врачом по разным причинам, в том числе в связи с отсутствием критики. Лишь немногие получали систематическое лечение (медикаментозное и психотерапевтическое).

В амбулаторных наркологических учреждениях в 2013 г. работали всего 229 психотерапевтов, а на одного психотерапевта приходилось в течение года 1349 посещений больных. Максимальное число посещений — 7560 (Краснодарский край), минимальное — 381 (Карачаево-Черкесская Респ.). Хотя число посещений за 2 года увеличилось на 12 %, оно остается явно недостаточным. Между тем хорошо известно, что психотерапии при лечении наркологических больных принадлежит особая роль и чем больше прошло времени после отказа от потребления алкоголя или других ПАВ, тем большую роль в поддержании ремиссии (интермиссии) играет направленное психологическое воздействие.

Стационарная наркологическая помощь в 2013 г. оказывалась в 10 специализированных наркологических стационарах и в 88 наркологических диспансерах, где развернуты наркологические койки. За 2 года количество наркологических коек уменьшилось всего на 182 (с 24 250 до 24 068), что составляло в 2013 г. 1,68 койки на 10 тыс. чел. населения. Средняя занятость койки в году — 308 дней. Занятость койки колебалась от 366 дней в году (Татарстан) до 186 (Карачаево-Черкесская Респ.). Недостаточная занятость койки отмечается и в Москве (214 дней) и в Санкт-Петербурге (261 день).

В 2013 г. в России работали четыре государственных реабилитационных центра (всего 240 коек) с длительным (многомесячным) пребыванием. Кроме того, на базе наркологических и психиатрических учреждений функционировали 18 реабилитационных отделений с не очень длительным сроком пребывания. Реабилитационные программы использовались в многочисленных негосударственных учреждениях с различными сроками пребывания, в том числе в религиозных организациях. В реабилитации также участвовали дневные стационары. Всего стационарная реабилитация осуществлялась на 2489 койках, работали также 53 амбулаторных реабилитационных отделения. Стационарными реабилитационными программами было охвачено 26 600 человек, или 0,95 % всех зарегистрированных больных наркологическими расстройствами.

Наркологические негосударственные реабилитационные центры (отделения) существуют на 69 территориях. По данным ФСКН, на конец 2012 г. их числилось более тысячи, но ни количества коек, ни числа врачей не было известно. Руководство реабилитационных негосударственных учреждений (подразделений) по-разному оценивает эффективность своей деятельности. Некоторые организации сообщают явно неправдоподобные сведения: в НКО «Город без наркотиков» ремиссии возникают у 80 % наркозависимых, в «православных» центрах ремиссии засвидетельствованы якобы у 100 % больных.

Учитывая небольшой по объему размер помощи, оказываемый в государственных реабилитационных центрах и отделениях, существование негосударственных организаций, занимающихся реабилитацией наркологических больных, можно только приветствовать. Однако деятельность их должна быть организована в соответствии с научными достижениями и требованиями стандарта терапии, а работа должна контролироваться наркологическими диспансерами (областными, городскими, районными).

Оценивая сложившуюся в последние годы алкогольную ситуацию, нельзя не отметить тенденцию к снижению по разным причинам (скорее всего, по социально-экономическим) потребления алкоголя. Это находит отражение в снижении количества алкогольных психозов и уменьшении амбулаторной летальности. Как и в прежние годы, больные алкоголизмом по разным причинам, в том числе в связи с отсутствием критики к заболеванию, избегают обращаться за помощью в государственные учреждения. Видимо, эта тенденция будет сохраняться до тех пор, пока не изменится законодательство, резко ограничивающее трудоустройство больных алкоголизмом. Часть больных алкоголизмом, особенно без признаков существенной трудовой и семейной дезадаптации, стремится получить квалифицированную помощь. Однако обращение в государственные наркологические учреждения неизбежно ведет к лишению многих прав. Законодательство фактически карает тех, кто хочет вести здоровый образ жизни и избавиться от зависимости, и обрекает больных на обращение в негосударственные учреждения, где дорогостоящая платная терапия может быть недостаточно эффективной. Пока не более 22 % больных алкогольной зависимостью, нуждающихся по медицинским показаниям в получении наркологической помощи, обращаются в государственные учреждения.

Явно неудовлетворительно обстоит дело с лечением больных алкоголизмом. Недостаточна эффективность терапии, о чем можно судить по числу длительных ремиссий и количеству снятых с наблюдения в диспансерах больных в связи с длительным воздержанием от потребления алкоголя. В известной мере это объясняется кратковременностью пребывания в стационаре и тем обстоятельством, что 65 % времени врачей в диспансерах уходит не на лечение и реабилитацию, а на выдачу справок о наличии или отсутствии наркологических заболеваний. Большинство справок выдается лицам, никогда не обращавшимся в диспансер (кабинет), что оформляется как освидетельствование. Эти справки нужны всем устраивающимся на работу и продолжающим работать, в том числе и врачам психиатрам и наркологам. Далека от совершенства процедура регистрации алкоголизма — слишком велики различия в основных показателях, характеризующих работу наркологических учреждений на разных территориях. Эти различия не могут быть объяснены только распространенностью алкоголизма и других видов зависимости на разных территориях. Очень многое зависит от активности выявления алкоголизма и регистрации выявленной патологии. Реабилитационными программами охвачено менее 1 % больных, недостаточен объем оказываемой психотерапевтической помощи, очень мало психотерапевтов работает в наркологических диспансерах. А ведь без психотерапевтического воздействия трудно добиться наступления ремиссии (прежде всего, длительной) и увеличить ее продолжительность.

Алкоголизм приводит к сокращению продолжительности жизни, возникновению патологии внутренних органов и нервной системы, увеличению преступности. Чтобы частично или полностью устранять последствия потребления спиртных напитков, государство вынуждено тратить значительное количество средств. Различают прямые и непрямые затраты.

Прямые затраты подразумевают расходы на госпитализацию и лечение в наркологических стационарах, содержание вытрезвителей, центров детоксикации, лечение болезней печени, поджелудочной железы, геморрагических инсультов, инфарктов миокарда, новообразований, травматических повреждений, диабета, сердечно-сосудистой недостаточности, полинейропатии.

Непрямые затраты обусловлены дорожно-транспортными происшествиями, отравлением алкоголем, утоплением, смертностью от различных заболеваний, завершенных суицидов, пожаров, содержанием заключенных, убытками от безработицы лиц, страдающих алкоголизмом.

Суммарное бремя алкоголизма составило в 2007 г. 648 866 709 тыс. рублей, или 1,98 % ВВП (Ягудина Р.И. и соавт., 2010).

Распространенность наркомании остается очень высокой, и нет убедительных доказательств того, что наркотизация населения пошла на убыль. Официальные данные не полностью отражают объем наркотизации. Крайне неблагоприятной тенденцией является рост удельного веса больных, вводящих наркотики внутривенно. Столь же неблагоприятны данные, свидетельствующие об увеличении доли ВИЧ-инфицированных и больных гепатитами. Неблагоприятной тенденцией следует считать рост числа психозов, вызванных потреблением различных ПАВ. Низкой остается эффективность лечения больных основными видами наркомании. Это объясняется не только тяжестью патологии и длительностью существования патологического влечения, но также недопустимой с медицинской точки зрения кратковременностью лечения в стационарах и редкостью проведения многомесячной стационарной реабилитации.

Существующее положение делает весьма актуальным совершенствование законодательства, касающегося больных алкоголизмом и наркоманиями. Оптимальным вариантом явилось бы создание закона об оказании наркологической помощи. В рамках этого законодательства мог бы быть решен вопрос о принудительном лечении части больных алкоголизмом и наркоманией.

Для существенного изменения наркологической ситуации одних усилий медицинских ведомств недостаточно. Видимо, без резкого сокращения незаконного оборота наркотиков и ограничения продажи спиртных напитков не обойтись. При благоприятных обстоятельствах можно было бы осуществить план постепенного снижения продажи алкоголя с тем, чтобы за 8-10 лет достигнуть довоенного уровня. В 1941 г. уровень душевого потребления абсолютного алкоголя не превышал 2 л. По некоторым экспертным данным, примерно 30 % преждевременных смертей в России связаны прямо или косвенно со злоупотреблением алкоголем. Снижение потребления спиртных напитков — это не только сокращение общесоматической и неврологической патологии, уменьшение числа алкогольных психозов, но также уменьшение правонарушений, оздоровление населения и сокращение депопуляционной тенденции.

1.4. Классификация острой и хронической интоксикации алкоголем

В основу классификации положен принцип разделения последствий однократной интоксикации алкоголем (как у здоровых, так и у страдающих алкогольной зависимостью) и хронического злоупотребления спиртными напитками с формированием зависимости от этанола.

Принято выделять следующие клинические формы.

1. Острая алкогольная интоксикация:

• простое (банальное) алкогольное опьянение;

• измененные формы алкогольного опьянения (атипичное опьянение);

• психотическое опьянение (опьянение с обманами восприятия);

• патологическое опьянение.

2. Алкогольная зависимость (хронический алкоголизм):

• первая стадия (начальная);

• вторая стадия (развернутая);

• третья стадия (исходная).

3. Алкогольные психозы (металкогольные психозы):

• алкогольный делирий;

• острый алкогольный галлюциноз;

• затяжной (протрагированный) алкогольный галлюциноз;

• хронический алкогольный галлюциноз;

• острый алкогольный параноид (алкогольный бред преследования);

• алкогольный бред ревности (бред супружеской неверности);

• алкогольные энцефалопатии с грубыми психическими нарушениями.

В некоторых классификациях предусмотрено выделение промежуточных стадий алкоголизма (переходных стадий), а также психозов, занимающих промежуточное положение между делириями и галлюцинозами.

Приведенная классификация, как и любая классификация, не вмещает всего многообразия клинических проявлений. Так, в нее не вошли структурно-сложные психозы, когда на протяжении психотического состояния один синдром сменяется другим (делирий галлюцинозом или галлюциноз делирием).

1.5. Клинические проявления алкогольной интоксикации

Алкогольное опьянение (алкогольная интоксикация) — состояние, характеризующееся сочетанием психических и неврологических нарушений, обусловленных воздействием этилового спирта на центральную нервную систему. Алкогольное опьянение имеет достаточно характерную клиническою картину, но существующее законодательство позволяет диагностировать опьянение только на основании установления концентрации алкоголя в крови в количестве 0,3%о. Клинические проявления опьянения (психические и неврологические) появляются только при достижении концентрации алкоголя в крови в количестве 0,5 %. В некоторых странах для диагностики алкогольного опьянения требуется обнаружить в крови алкоголь в концентрации не менее 0,8 %.

Механизм действия. Легко растворяясь в липидах, алкоголь оказывает мембранотоксическое действие. В норме он присутствует в организме человека в очень незначительных концентрациях (от 0,01 до 0,03 % в крови). Эндогенный этанол участвует в работе различных нейромедиаторных структур мозга. Попадая в организм, алкоголь воздействует на анион- и катионпроводящие каналы. Он оказывает непосредственное воздействие на ГАМКергические, глициновые, глутаматные и частично серотониновые рецепторы. С воздействием на ГАМК-рецепторы связаны процессы торможения, с воздействием на глутаматные рецепторы — процессы возбуждения. Даже однократное потребление алкоголя в относительно небольших количествах приводит к интенсивному освобождению из депо в мезолимбических структурах мозга катехоламинов, прежде всего дофамина. Это стимулирует деятельность так называемой системы подкрепления, активность которой сопровождается позитивными эмоциями. В зависимости от дозировки алкоголь в большей или меньшей степени изменяет деятельность различных нейромедиаторных систем, нейрогормонов, за счет расширения сосудов усиливает теплоотдачу, оказывает мочегонное действие, повышает секрецию соляной кислоты и слизи в желудке. Небольшие дозы алкоголя оказывают стимулирующее действие в основном за счет выброса катехоламинов. Большие дозировки подавляют деятельность не только коры головного мозга, но и стволовых отделов. Многие токсические эффекты алкоголя обусловлены избытком образующегося ацетальдегида. Около 80 % алкоголя окисляется в печени, 5 % выводится в неизмененном виде с мочой, потом, через легкие. Считается, что организм может за 1 ч окислить 8-10 г абсолютного алкоголя, который в дальнейшем превращается в углекислоту и воду. Быстрота трансформации алкоголя зависит от индивидуальных особенностей этанолокисляющих систем организма.

Клиника алкогольного опьянения. Установлено, что алкоголь обладает противотревожным, антидепрессивным и стимулирующим действием. Эти эффекты зависят от индивидуальных особенностей, дозировки алкоголя и состояния, предшествовавшего потреблению спиртного. Например, напряжение, тревожное ожидание возможной неудачи может быть устранено небольшой дозой алкоголя. Поэтому в стрелковом спорте считается недопустимым употребление даже небольшой дозы спиртного напитка перед началом соревнования. Это рассматривается как применение допинга, так как алкоголь устраняет тревогу и повышает результативность стрельбы. Для устранения пониженного настроения, вызванного неприятными событиями, требуется употребление несколько большей дозы. Стимулирующий эффект алкоголя закономерно обнаруживается у большинства людей, не злоупотребляющих спиртными напитками, после употребления 20–40 мл абсолютного алкоголя (50-100 мл 40° водки).

Клиника алкогольного опьянения складывается прежде всего из изменений эмоционального состояния, интеллектуально-мнестических процессов и поведения. Поведение во многом определяется не только воздействием алкоголя на мозг, но и принятыми и усвоенными стереотипами поведения. Поэтому поведение на свадьбах не такое, как на банкетах, а на банкетах не такое, как на похоронах. Всегда было известно, что опьянение у купцов выглядело совсем иначе, чем у офицеров. Опьянение, вызванное употреблением алкоголя в одиночестве, протекает иначе, чем во время общения с другими людьми. Очень большое значение имеют личностные и характерологические особенности опьяневшего, уровень культуры, полученное воспитание. Принято различать три степени опьянения.

Легкая степень опьянения возникает при концентрации алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 %. Характерно повышенное настроение с чувством бодрости, довольства, благодушием, веселой шутливостью, появлением симпатии к окружающим, желанием сделать добро, оказать услуги, выраженными альтруистическими тенденциями. Появляются повышенная самоуверенность и самооценка, склонность к хвастовству, преувеличение собственных возможностей и достоинств. Хвастаются не только своими успехами, часто преувеличивая их, но и своими знакомствами, заслугами близких родственников, особыми отношениями с известными личностями. Настоящее и будущее рисуется в радужном свете, трудности кажутся легко преодолимыми, неприятности малозначимыми и временными. Преобладают приятные мысли и ассоциации, возникает много ассоциаций по созвучию. Полностью исчезает чувство досады, обиды, напряженного ожидания. Возникает стремление говорить, вовлекать в беседу даже малознакомых людей, демонстрировать силу и ловкость. Мимика и жестикуляция становятся особенно выразительными, движения — размашистыми, порывистыми, но менее точными. Речь быстрая, громкая. Суждения поверхностны, не всегда последовательны. Нередко наблюдается сексуальная расторможенностъ, склонность к двусмысленным шуткам, готовность рассказывать почти незнакомым людям интимные подробности собственной жизни. Снижается объем и качество выполняемой работы, растет число ошибок. Критика к состоянию снижается. Длительность такого опьянения от 30–40 мин до 2–3 ч. Нередко приятное состояние поддерживается дробным употреблением небольших порций алкоголя. Окончание опьянения сопровождается нормализацией настроения, затем исчезают двигательные проявления опьянения, восстанавливаются координация движений и работоспособность. Все события во время опьянения сохраняются в памяти. Обычно воспоминания о таком опьянении окрашены в приятные тона как о хорошо проведенном времени. В некоторых случаях за счет дополнительного приема алкоголя картина опьянения изменяется — исчезает активность, речь становится более медленной, без излишней экспрессии, доминирует благодушно-приподнятое настроение (эйфория). В целом начальную стадию опьянения можно рассматривать как гипоманию со сниженной продуктивностью. Эйфория чаще всего возникает при увеличении дозировки алкоголя.

Средняя степень опьянения (концентрация алкоголя в крови от 1,5%о до 2,5%о) характеризуется утяжелением психических и неврологических нарушений. Глубина их зависит не только от концентрации алкоголя в организме, но и от индивидуальных особенностей, возраста, соматического состояния. Приподнятое настроение с оживлением ассоциативного процесса, благодушием, умилением, всепрощением и альтруистическими тенденциями может легко смениться злобностью, раздражительностью, негодованием, оживлением неприятных воспоминаний, бранью, словесной и физической агрессией. Легко обнаруживаются затаенные чувства обиды, ущемленной справедливости, ревности. Нарушения настроения во многом определяют содержание высказываний и поведение, которое временами становится вызывающе бестактным и бесцеремонным. Притупляется или утрачивается чувство стыда, нередко в грубой форме обнаруживается сексуальная расторможенность. Речь становится временами неадекватно громкой, дизартричной. Она замедляется, грамматически упрощается, возникают затруднения в подборе слов, появляются персеверации. Высказывания становятся банальными, пошлыми, однообразными. В зависимости от характерологических особенностей, дозы принятого алкоголя и обстоятельств, предшествовавших опьянению, доминирует то злобность с агрессивностью, то подавленность, то безразличие к тому, что происходит вокруг. Оценка ситуации становится неточной, фрагментарной. Затруднено и замедлено образование представлений. Внимание с трудом переключается, иногда привлечь внимание не удается. Внешние раздражители, в том числе обращенная к опьяневшему речь, частично не воспринимаются, некоторые воспринимаются с трудом или неадекватно, чаще всего при их значительной интенсивности (очень громкая речь) или особой значимости (угроза жизни). Периоды утяжеления состояния сопровождаются появлением смазанной речи, отрывистыми высказываниями, беспричинным возбуждением. Вместе с тем ситуация хоть и не полностью, но осознается, временами опьяневший обнаруживает способность к неожиданным метким замечаниям. Работоспособность резко снижена или утрачена, но двигательные навыки частично сохраняются, особенно автоматизированные действия (вождение автотранспорта, езда на велосипеде, стрельба из ружья). Движения часто очень плохо координированы, появляются грубая туловищная атаксия, дисметрия. Из неврологических симптомов обычно встречаются ограничение движения глазных яблок, слабость фотореакции зрачков, горизонтальный нистагм, снижение брюшных и сухожильных рефлексов, атаксия, мышечная гипотония. Длительность этой степени опьянения может занимать несколько часов (от 2–3 до 10). Затем обычно появляется сонливость, переходящая в глубокий сон, или начинается медленное протрезвление с длительно сохраняющейся астенией, чувством слабости, пониженным или дисфорическим настроением, отсутствием аппетита, жаждой. События в опьянении нередко подвергаются частичной амнезии, особенно если они сменяются длительным сном. Клиническая картина опьянения средней степени у некоторых лиц полностью повторяется при употреблении достаточно большого количества алкоголя. В других случаях обнаруживается дозозависимость клиники опьянения от количества выпитого алкоголя и влияния различных обстоятельств. Глубина опьянения и поведение могут зависеть от физического состояния, значимых событий, предшествовавших опьянению, быстроты наступления опьянения и других недостаточно понятных причин. Так, у взрослого мужчины после употребления обычной для него дозы спиртных напитков может неожиданно возникнуть опьянение, сопровождающееся ничем не спровоцированной агрессией, которая данному человеку не свойственна ни в трезвом состоянии, ни в опьянении. Повторяемость клинической картины опьянения нашла отражение в повседневном быту, поэтому многих лиц избегают приглашать к застолью, зная свойственные им в опьянении неприемлемые формы поведения. Разумеется, особенности опьянения во многом зависят от наличия или отсутствия психопатических черт характера, различных психических заболеваний, в том числе алкоголизма и других болезней зависимости.

Сколь ни многообразны особенности опьянения у разных людей, возможно выделить некоторые их варианты:

1) человек остается таким же, как и в трезвом состоянии (сдержанным и немногословным или разговорчивым, хвастливым и избыточно активным);

2) опьяневший становится антиподом самого себя (спокойный и уравновешенный становится возбужденным, агрессивным, придирчивым; злобный, всем и всегда недовольный превращается в добродушного, умиротворенного, сговорчивого);

3) полное исчезновение навыков культуры и общения, демонстративная обнаженность осуждаемых обществом стремлений и намерений (в опьянении культурная и образованная женщина превращается в цинично бранящуюся особу, обращающуюся к окружающим только на «ты»; уравновешенный и скромный в трезвом состоянии мужчина начинает заявлять о желании убить несогласных, вступить в интимные отношения с кем попало, отстаивает право сильного на почти безграничное насилие).

Подобные неожиданные превращения обычно рассматриваются как выявление скрытых тенденций. Алкоголь, устраняя опасения, как бы обнажает истинную сущность человека. Вот почему некоторые придерживаются в жизни правила — «хочешь узнать человека, понаблюдай за ним, когда он пьян». Это нашло отражение и в известной пословице — «что у трезвого на уме, то у пьяного на языке». Неожиданные и контрастные изменения человека в опьянении получили отражение в художественной литературе. Какие бы неожиданные изменения психического состояния и поведения ни возникали в состоянии опьянения, они должны в первую очередь рассматриваться как нарушения деятельности мозга, вызванные алкогольной интоксикацией.

Тяжелая степень опьянения (концентрация алкоголя в крови от 3 % до 5 %) характеризуется оглушенностью сознания различной глубины с резким обеднением психической деятельности, повышением порога восприятия. Восприятие окружающего крайне затруднено, речь или отсутствует, или произносятся отдельные слова, иногда только возгласы, или издаются нечленораздельные звуки. Понимание речи окружающих полностью утрачено. Из неврологических симптомов характерны атаксия, грубая дискоординация движений, мышечная гипотония, дизартрия. Отмечаются падение артериального давления, цианоз конечностей, гиперемия кожных покровов или их бледность, тошнота, рвота, непроизвольное отхождение мочи и кала. Во время рвоты возможна аспирация рвотных масс, нередко являющаяся причиной смерти. В наиболее тяжелых случаях развиваются сопор и кома. Считается, что алкогольная кома занимает ведущее место среди бытовых отравлений. Среди госпитализированных в связи с алкогольной комой большинство страдает алкоголизмом. Различают стадию поверхностной комы (неосложненной и осложненной) и стадию глубокой комы (неосложненной и осложненной). В стадии поверхностной комы снижаются корнеальные рефлексы, ослабляются зрачковые рефлексы, резко угнетена болевая чувствительность; мышечный тонус и сухожильные рефлексы то понижаются, то повышаются; появляются плавающие движения глазных яблок, анизокория. Возможен тризм жевательной мускулатуры, возникновение менингеальных симптомов, фибрилляции мышц, чаще наблюдается миоз. Во время глубокой комы полностью утрачивается болевая чувствительность, резко снижаются или утрачиваются корнеальные, зрачковые, сухожильные рефлексы, развивается мышечная атония, снижается температура тела. На ЭЭГ при поверхностной коме отмечается дезорганизованная замедленная основная активность, на фоне которой периодически наблюдаются синхронные вспышки медленной активности. Для глубокой комы на ЭЭГ характерна мономорфная синусоидальная активность, на фоне которой обнаруживаются проявления основной активности мозга. При глубокой коме возникают нарушения дыхания по центральному типу, нарушается кислотно-щелочное состояние крови, возникает метаболический ацидоз, в большинстве случаев обнаруживается тахикардия, падает артериальное давление, развивается гиповолемия, возникает гипотермия. Расстройства гемодинамики связаны главным образом с нарушением регуляции сосудистого тонуса. Наиболее частыми осложнениями перенесенной алкогольной комы являются транзиторный алкогольный амавроз, трахеобронхиты, пневмонии, миоренальный синдром. Если больным не оказывается помощь в специализированных центрах детоксикации, возможен смертельный исход. Протрезвление наступает медленно. В течение нескольких дней могут держаться астения с адинамией, атаксия, нарушения сна, аппетита. Тяжелая степень опьянения полностью амнезируется.

Атипичное опьянение. Наряду с типичной (часто встречающейся) картиной алкогольной интоксикации (опьянением) встречаются так называемые измененные (атипичные) формы опьянения. Выделяют ряд таких форм. Атипия выражается:

• в неожиданных, не вызванных внешними причинами вспышках раздражения, злобы с повышенной готовностью к словесной и физической агрессии (эксплозивный вариант);

• истерических расстройствах с самодраматизацией, театральностью, демонстративностью, истерическими припадками (истерическое опьянение);

• угрюмой напряженности с недовольством и злобой (дисфорическое опьянение);

• подавленном настроении со слезливостью, тоскливостью, самообвинениями, суицидальными высказываниями и попытками (депрессивное опьянение);

• речевом и двигательном возбуждении или дурашливом возбуждении с гримасничанием, кривлянием (маниакально-дурашливое опьянение);

• бредоподобных высказываниях при незначительно выраженных нарушениях координации и речи (псевдопараноидное опьянение);

• тяжелом психомоторном возбуждении со злобой, яростью и агрессией (эпилептоидное опьянение).

Атипия может выражаться в совершении импульсивных действий (половые извращения, пиромания, клептомания). Атипичным считается внезапное наступление сонливости, переходящей в глубокий сон, что чаще всего встречается при наличии остаточных явлений органического поражения мозга различной природы. Делались также попытки считать атипичным опьянение, которое развивается без начального этапа приподнятого настроения (гипомании или эйфории). Частота возникновения атипичного опьянения и разных его форм не известна.

Патологическое опьянение — так обозначается кратковременный психоз, развивающийся вскоре после употребления алкоголя и протекающий в форме сумеречного помрачения сознания. Качество и количество выпитого спиртного напитка для возникновения патологического опьянения значения не имеют. Способствующими моментами возникновения патологического опьянения считаются переутомление, недосыпание, физическое и эмоциональное перенапряжение, отклонения в психическом состоянии, вызванные волнением, ожиданием, тревогой, реальными опасениями. Достаточно часто встречаются остаточные явления органического поражения мозга (травматического и иного происхождения). Патологическое опьянение почти всегда возникает один раз в жизни, хотя сам факт потребления спиртного и так называемые сопутствующие моменты могут неоднократно повторяться в течение жизни.

Вслед за приемом даже незначительного количества спиртных напитков внезапно возникает глубокое нарушение сознания. Если употреблялись большие дозы алкоголя, развивается банальное опьянение, которое затем внезапно сменяется патологическим.

При эпилептоидном варианте патологического опьянения помрачение сознания проявляется выраженным нарушением поведения. Утрачивается способность ориентироваться в месте, времени, обстановке, ситуации. Часто возникает психомоторное возбуждение в виде приступов ярости, безудержного гнева, разрушительных действий, бессмысленной и ничем не спровоцированной агрессии в отношении окружающих, знакомых и совершенно незнакомых людей. Возбуждение может носить характер автоматических, повторяющихся действий, бессмысленного движения в одном направлении без учета грозящей опасности и поведения окружающих. Весьма часто патологическое опьянение заканчивается глубоким сном. По пробуждении обнаруживается или полная утрата воспоминаний обо всем случившемся, или смутное, частичное воспоминание о пережитой опасности и чувстве испытанного страха. Моторика больных не производит впечатления грубо нарушенной, координация движений сохранена, нет пошатывания, как это наблюдается при банальном опьянении. Если патологическому опьянению предшествовало банальное, характерно внезапное «протрезвление» с исчезновением двигательных нарушений.

При галлюцинаторно-параноидном варианте помрачение сознания не столь глубокое. Поступки больных могут иногда казаться целенаправленными, хотя ориентировка в месте, времени, обстановке, ситуации нарушена. Могут выполняться сложные двигательные акты, требующие хорошей координации и ловкости. Движения отличаются быстротой, отсутствуют внешние признаки алкогольного опьянения. В этом состоянии совершаются опасные прыжки, больные легко взбираются по крутой лестнице, преодолевают высокие заборы, ходят по крышам и карнизам домов. Выражение лица бессмысленное или напряженное, взгляд — пустой, блуждающий, отрешенный. Больной не реагирует на окружающее, с ним невозможно вступить в беседу, установить контакт. Неправильное, опасное поведение может сопровождаться бессмысленным криком, ревом, повторением одних и тех те слов и движений. Речь обычно отрывиста, лаконична, высказывания могут носить приказной характер, содержать открытую угрозу. Поступки и действия бесцельны и необъяснимы. Бредовая трактовка окружающего и поведения отдельных лиц возникает на фоне тревоги или страха, ощущения надвигающейся смертельной опасности. Окружающее представляется наполненным тайным, угрожающим смыслом. Больному кажется, что его преследуют враги, что близка расправа. Могут возникать галлюцинации угрожающего содержания. Бредовое восприятие окружающего находит отражение в отрывочных высказываниях, в вопросах. Больные или стремятся избежать опасности с помощью бегства, или, обороняясь от мнимых преследователей и врагов, совершают агрессивные поступки. После окончания галлюцинаторно-параноидного патологического опьянения в памяти могут сохраняться (иногда непродолжительное время) отрывочные воспоминания. Хорошо помнится пережитое чувство тревоги или страха с ощущением надвигающейся опасности. Длительный сон далеко не всегда наступает после окончания патологического опьянения.

Патологическое опьянение может возникнуть у человека, не страдающего зависимостью от алкоголя. Клиника патологического опьянения в отечественной психиатрии известна почти в основном по материалам судебно-психиатрических экспертиз. Случаи возникновения патологического опьянения, не повлекшие проведения судебно-психиатрической экспертизы, видимо, редки и их клиника почти не изучена.

Во всех случаях лица, совершившие противоправные поступки в состоянии патологического опьянения, признаются невменяемыми и освобождаются от уголовной ответственности.

1.6. Потребление спиртных напитков и донозологические формы злоупотребления алкоголем

Потребление спиртных напитков широко распространено в мире. Оно определяется существующими обычаями (питейными традициями), сложившимися на протяжении веков, и поддерживается рядом социально-экономических факторов, прежде всего огромным доходом, получаемым от продажи спиртных напитков. Формы потребления спиртного во многом определяются социально-экономическим укладом жизни и национальными традициями. Поэтому в одной и той же стране частота потребления спиртных напитков и особенности поведения в состоянии опьянения существенно различаются в разных этнических группах. Существенное значение имеет классовая и профессиональная принадлежность.

Частота потребления алкоголя во многом определяется его доступностью для населения, т. е. экономическими факторами. Кроме того, в некоторых случаях государство предпринимает сугубо административные меры для ограничения доступности алкоголя.

В России, как и в ряде северных стран, особое распространение получило потребление спиртных напитков крепостью не менее 40° абсолютного алкоголя, в основном водки. При недостаточно полноценном питании злоупотребление водкой оказывает особо пагубное действие. В некоторых странах, где развито виноградарство, значительная доля потребляемых спиртных напитков приходится на вина. В конечном итоге последствия систематического потребления спиртных напитков определяются количеством потребляемого абсолютного алкоголя вне зависимости от вида спиртного напитка.

Существует множество мотивов потребления алкоголя. Некоторые из них как бы лежат на поверхности и легко формулируются потребителями спиртного. Принято объяснять потребление спиртных напитков обычаями, необходимостью общения, стремлением избавиться от чувства усталости, напряжения, скуки и т. д. Однако существуют и не полностью осознаваемые, скрытые от потребителя спиртного мотивы. К ним можно отнести социальную ущемленность, чувство неполноценности, трудности в установлении контактов с окружающими, неосознаваемое снижение настроения, вызванное различными причинами.

Существует категория людей со скудными интересами, не сформированными с детства потребностями в чтении, познании нового, овладении новыми знаниями и умениями. Они не получают удовольствия от просмотра кинокартин, посещения концертов, театральных представлений. Удовольствие доставляет искусственное повышение настроения с помощью алкоголя. Именно эти люди чаще всего объясняют потребление алкоголя необходимостью избавиться от «скуки», т. е. от однообразия жизни, не приносящей им никакого удовольствия.

Интенсивность потребления алкоголя меняется в зависимости от возраста. Наибольшая частота потребления спиртных напитков приходится на возраст от 25 до 35–40 лет, в это же время употребляются наибольшие дозировки алкоголя. Затем частота потребления алкоголя и его дозировки уменьшаются. После 60–65 лет эйфоризирующий эффект алкоголя заметно снижается, многие вообще перестают употреблять спиртные напитки. Сходная динамика потребления спиртных напитков характерна и для женщин, только они начинают систематически употреблять спиртные напитки примерно на 5 лет позже мужчин. Частота потребления алкоголя в значительной мере зависит от классовой и профессиональной принадлежности, т. е. от питейных традиций, свойственных определенным группам населения.

Формирование алкогольных обычаев и привычек начинается с детского возраста. В процессе социализации, усвоения культурных ценностей, форм поведения и обычаев формируется отношение к потреблению алкоголя, т. е. проалкогольные и антиалкогольные установки. Первостепенное значение имеет влияние семьи и ближайшего окружения.

Существующие в обществе обычаи и традиции формируют групповые нормы поведения, в том числе и нормы потребления спиртного и поведения в состоянии опьянения.

Существует ряд факторов, способствующих потреблению спиртных напитков. Важнейшим среди них считается влияние алкоголя на психику. Однако главным свойством алкоголя, делающим потребление спиртных напитков особенно привлекательным, является способность за счет эйфоризирующего эффекта усиливать удовольствие от удовлетворения любых потребностей, прежде всего вызывать субъективно приятное самочувствие в процессе общения с окружающими. Алкоголь уменьшает тревогу и связанное с ней чувство напряжения. Он временно устраняет пониженное настроение и способствует появлению гипертимного состояния. За счет изменения эмоционального состояния облегчаются интерперсональные контакты, происходит дезактуализация имевшегося конфликта. Конфликт, вызванный неудовлетворением какой-либо потребности, на короткое время преодолевается. Однако главным свойством алкоголя, делающим его особенно привлекательным, является способность вызывать субъективно приятное самочувствие в процессе общения с окружающими. Удовольствие, доставляемое самим общением, усиливается эйфоризирующим действием алкоголя. В результате общение становится особенно привлекательным. Именно в силу этого обстоятельства абсолютное большинство людей не употребляют спиртные напитки в одиночестве, а сам алкоголь получил название «социальной смазки».

Интенсивность потребления алкоголя населением различна в разные годы. В середине 80-х гг. XX столетия она подробно изучалась Э.Е. Бехтелем (1986). По его данным, по употреблению спиртного все население можно разделить на следующие группы.

1. Полностью воздерживающиеся: мужчины — 2,4 %, женщины — 6,5 %. В это число входят и больные алкоголизмом, полностью прекратившие потребление алкоголя в результате проведенного лечения.

2. Случайно употребляющие: 4,9 % (2–4 раза в году не более 100 мл).

3. Умеренно потребляющие: мужчины — 29,4 %, женщины — 71,2 % (один раз в месяц).

4. Систематически употребляющие: мужчины — 28,8 %, женщины — 11,2 % (один раз в неделю).

5. Привычно употребляющие или злоупотребляющие (преалкоголизм): мужчины — 14,1 %, женщины — 3,9 % (2–3 раза в неделю и чаще). В этой группе обычно употребляется доза алкоголя, вызывающая опьянение второй степени.

Данные Э.Е. Бехтеля были подкреплены исследованиями, проведенными профессором Е.Д. Красиком и соавт. (1986) в Сибири и на Дальнем Востоке.

По сравнению с 1980-ми гг. интенсивность потребления алкоголя, судя по косвенным данным (смертность от отравления алкоголем, число алкогольных психозов), к 1994 г. значительно усилилась, с 1995 г. начала снижаться, а в последующие 2–3 года снова стала возрастать. В дальнейшем потребление алкоголя то увеличивалось, то уменьшалось. В последние годы (2010–2015 гг.) потребление спиртных напитков существенно уменьшилось.

Мотивы алкоголизации меняются с возрастом. В молодости чаще всего алкоголь употребляется, чтобы поднять настроение, пообщаться с друзьями, восстановить ощущение соматического комфорта, а также для смелости, для устранения застенчивости. Во второй половине жизни наиболее частый мотив — общение, улучшение аппетита.

Интенсивность алкоголизации сдерживается отсутствием денег, соматическими заболеваниями и плохим самочувствием после алкогольного эксцесса, резким противодействием членов семьи и администрации предприятия, опасением потерять работу, совершить в состоянии опьянения противоправный поступок, страхом потерять семью или потерпеть финансовый крах.

В 80-х гг. прошлого века осуждали потребление алкоголя только 18 % населения, но и из этого количества только 2,4 % мужчин и 36 % женщин отказывались от его потребления. Поскольку за последние 30 лет увеличился удельный вес женщин, страдающих алкоголизмом, видимо, сократилось и количество осуждающих потребление спиртного и полностью отказывающихся от его потребления.

Приобщение к систематическому потреблению спиртных напитков чаще всего происходит в процессе общения со знакомыми и сослуживцами. На работе или по месту жительства возникают группы людей, совместно употребляющих спиртные напитки. Можно различать преалкогольные группы, где выпивка становится непременным условием реализации иной потребности (потребление алкоголя на охоте, во время игры в домино, при посещении спортивных соревнований), и алкогольные группы, для которых основная групповая потребность — потребление алкоголя.

Такие группы могут создаваться на основе существования формальных групп (бригада, коллектив работников магазина, лаборатория), из микросреды (по месту жительства). В некоторых случаях возникают семейные группы. Особенно неблагоприятно влияние больших алкогольных групп, создающихся на предприятиях, где скапливается большое количество лиц, страдающих алкоголизмом. Вновь поступающие на это производство вынуждены под влиянием неформальных санкций систематически злоупотреблять алкоголем или увольняться.

Когда потребление алкоголя выходит за пределы групповых норм, ответом общества является включение социальных санкций. Из-за очень широкого диапазона приемлемости пьянства применение неформальных санкций в отношении злоупотребляющего алкоголем предельно затруднено. Неформальные санкции могут выражаться в осуждении пьянства, разрыве отношений, замечаниях, лишении услуг, отказе от общения и т. д. Реакция семьи, которая больше всего страдает, проходит ряд этапов. Вначале нередко проблема отрицается, затем начинается сопротивление пьянству. Если это не помогает, происходит реорганизация семьи, вплоть до разрыва отношений. С прекращением пьянства отношения могут восстановиться. Нередко семья вынуждена в силу различных обстоятельств мириться с пьянством одного из ее членов.

Под алкогольными установками понимается отношение человека к алкогольным обычаям и формам поведения в состоянии опьянения. Алкогольные установки начинают формироваться до начала потребления спиртных напитков, видоизменяются с началом их систематического потребления. С возрастом становится приемлемым то, что ранее отвергалось. Формирование девиантных алкогольных установок может начинаться в подростковом возрасте, когда копируется поведение алкоголиков и пьяниц, особенно пользующихся авторитетом.

Под алкогольной потребностью понимается стремление к приведению себя в состояние алкогольного опьянения. Вначале чувство удовольствия от какой-либо деятельности, в том числе общения, усиливается за счет наслаивания алкогольной эйфории. По мере роста алкогольной потребности роль условия сокращается или совсем утрачивается. Удовольствие доставляет само опьянение. В трезвом состоянии и общение, и чтение, и другие формы деятельности кажутся скучными, а само существование — пресным. Потребность в опьянении из второстепенной становится вначале конкурирующей, а затем, с формированием алкоголизма, доминирующей. Быстрота формирования и развития алкогольной потребности зависит от биологических особенностей человека, структуры личности, полноты усвоения морально-этических норм, соответствия алкогольных установок групповым алкогольным нормам. Само по себе появление алкогольной потребности не может рассматриваться как патология. Только тогда, когда потребность становится навязчивой, исчезает чувство насыщения при употреблении достаточно больших дозировок алкоголя, нарушается социальное функционирование, можно говорить о патологии.

По мере роста алкогольной потребности возникает личностный конфликт, обусловленный несоответствием потребления спиртного принятым в среде нормам. Алкогольная потребность может удовлетворяться частично за счет вынужденного ограничения частоты пьянства. Возникают психологические защитные механизмы, препятствующие разрушению личности и потере самоуважения. Один из психологических защитных механизмов — вытеснение или неосознание содержания вытесненной алкогольной потребности. Защитные механизмы могут выражаться в игнорировании пьянства («окружающие напрасно волнуются, потребление алкоголя не участилось»), оценочной деформации («напился — ну и что?»), парциальной перцепции (фиксация памятью того, что хочется: «все пьют, кто сейчас не пьет?»), проекции («сосед — вот тот пьет»), рационализации — создании объяснительной системы каждого случая пьянства (встреча, проводы, похороны, рождение, праздники и т. д.). Защитная реакция может выражаться в форме вербальной агрессии («не нуждаюсь в советах»). Вся объяснительная система пьянства является глобальным защитным механизмом. Для этапа сформированных защитных механизмов характерно искупительное поведение со стремлением быть полезным, готовностью выполнить наиболее тяжелую или сверхурочную работу.

В процессе злоупотребления алкоголем изменяется общение с окружающими и деятельность. С одной стороны, алкоголь создает иллюзию более полного общения, общения на уровне сопереживания. В опьянении облегчаются контакты, в какой-то мере нивелируются индивидуальные особенности, уравнивается эмоциональное состояние партнеров, устраняются конфликты, могущие возникнуть при несовпадении взглядов. Но одновременно алкоголь деформирует процесс общения, так как трудно в полной мере учитывать особенности партнера. Общение с тем же человеком, но в трезвом состоянии, может не получиться. Процесс общения в опьянении подвергается редукции. Общение теряет свое многообразие, уплощается, встречи и беседы становятся очень похожими друг на друга. Встречи вне опьянения становятся неинтересными, они не приносят удовлетворения. В конце концов, потребность в общении может потерять самостоятельное значение и становится лишь поводом для выпивки. С теми, кто не пьет, общение прекращается. Контакты со злоупотребляющими алкоголем приятны также потому, что они не осуждают спивающегося. Упрощается и деятельность, все виды ее все более подчиняются удовлетворению доминирующей потребности — приведению себя в состояние алкогольного опьянения.

Под алкогольным динамическим стереотипом понимается зафиксированный порядок действий, сопровождающих подготовку к приему алкоголя и само потребление спиртного. Поскольку прием малых доз не дает удовлетворения, спивающийся отказывается от алкоголя, если его количество ограниченно. Вид, запах и вкус спиртного могут вызвать появление состояния, напоминающего начальные явления опьянения (бледность или гиперемия кожи лица, потливость, ощущение жжения в желудке, «туман» в голове). Это состояние можно рассматривать как условно-рефлекторное опьянение.

Чем более стойкой становится привычка употреблять алкоголь, тем менее она осознается. Влечение к опьянению вначале может не осознаваться. Поводом для употребления алкоголя может стать все, что с ним ассоциируется. Может не осознаваться или осознаваться лишь через некоторое время даже стремление к встрече с партнерами, посещение на дому пьющих друзей.

Появление влечения к опьянению провоцируется привычными обстоятельствами, но нередко весьма избирательно. Так, пьют только после окончания работы, домашняя обстановка не вызывает влечения к опьянению. Хочется выпить только в определенной компании. Факторы, облегчающие злоупотребление алкоголем, плохо осознаются, число их постепенно увеличивается, растет число поводов для пьянства. К таким факторам можно отнести встречу с привычными партнерами, привычные ситуации, соматический и психический дискомфорт.

Изменения личности на донозологическом этапе обусловлены усилением алкогольных потребностей и снижением ценностного ранга других потребностей. Теряется живость восприятия, снижается интерес к работе, формализуются отношения в семье, сокращаются разнообразные виды деятельности, наступает сужение круга интересов. Алкогольная потребность постепенно по мере формирования алкоголизма становится доминирующей, а потребление спиртного — смыслообразующим мотивом деятельности. Это происходит тем быстрее, чем примитивнее сфера потребностей. При разнообразных интересах и некоторых других личностных особенностях этот процесс длится очень долго, несмотря на частое пьянство и высокую толерантность к алкоголю.

На донозологическом этапе приходится сталкиваться с феноменом диссоциации — различиями в поведении в состоянии опьянения и в трезвом виде. Начинает как бы формироваться вторая личность — личность человека в опьянении. Трезвое «я» отличается от пьяного. Трезвое «я» беднеет, человек становится скучным, не знает, о чем говорить. Пьяное «я» обрастает всякими сведениями, полученными в опьянении (различные истории, рассказы собутыльников, анекдоты), и выглядит более богатым, по крайней мере, в части общения.

Период времени, предшествующий формированию алкоголизма (донозологические формы злоупотребления алкоголем) может занимать многие годы. В большинстве случаев алкоголизм так и не формируется, количество бытовых пьяниц во много раз превышает количество больных алкоголизмом. Донозологическое потребление алкоголя имеет закономерную динамику. На начальном этапе дозы относительно небольшие, затем наступает апогей, когда потребляются достаточно большие, часто максимальные дозы спиртного. Вслед за этим начинается сокращение частоты потребления спиртного, уменьшение его дозировок. Особенно это заметно при приближении возраста к 60 годам. Затем может наступить этап полного или почти полного прекращения потребления спиртных напитков.

1.7. Первая (начальная) стадия алкоголизма

Формирование первой стадии начинается с резкого усиления влечения к опьянению, которое становится неотвязным, навязчивым. В опьянении влечение более интенсивное, чем в трезвом состоянии. В связи с резким усилением влечения становится трудным или невозможным в обычной ситуации (в привычной обстановке) контролировать количество потребляемых спиртных напитков (утрата количественного контроля). Доза, которая ведет к утрате количественного контроля (так называемая критическая доза), может быть весьма большой (300–400 мл водки), при продолжении систематического злоупотребления алкоголем она снижается. Только ситуация, исключающая продолжение потребления алкоголя (реальная угроза лишиться работы, потерять семью, подвергнуться уголовному преследованию), может оборвать пьянство, т. е. не утрачен ситуационный контроль (контролирование пьянства в связи с той или иной ситуацией), в отличие от контроля количественного. В трезвом состоянии влечение к опьянению не очень сильное (обычно усиливается в определенной обстановке), иногда его называют обсессивным. Однако в отличие от истинных навязчивостей (обсессий) оно не ощущается как нечто чуждое, болезненное. Больные считают его естественным и сравнивают с умеренно выраженной жаждой или несколько повышенным аппетитом. Нередко возникают сомнения, употреблять спиртное или отказаться, чтобы не порождать конфликтов в семье. Обычно в связи с запланированным застольем, незадолго до предстоящей выпивки, наступает общее оживление, повышаются активность, работоспособность, все делается быстрее и с чувством удовольствия. Непосредственно перед застольем, еще до первого употребления спиртного, возникает так называемое условно-рефлекторное опьянение (блеск глаз, приподнятое настроение, своеобразная моторика). Несостоявшееся застолье, которое ожидалось с таким нетерпением, обычно вызывает неудовлетворение или раздражение, недовольство, ворчливость. Влечение в трезвом состоянии может быть подавлено едой, интересным занятием, напряженной и доставляющей удовольствие работой. Оно ослабевает в ситуации, когда нет никаких предпосылок для потребления спиртного, и усиливается в обстановке, располагающей к пьянству (встреча с пьющими приятелями, выпивка перед посещением стадиона, где проходит футбольный матч, рыбалка). Постепенно в различные промежутки времени, что зависит от частоты и глубины опьянения, потребность в алкогольном опьянении становится смыслообразующим мотивом поведения. Другие интересы начинают оттесняться, хотя они все еще значимы. Обычно возникает более или менее длительный этап конкурирующих ценностных ориентаций. Больные продолжают учиться, работать, испытывают удовольствие от реализации своих увлечений, творческих достижений, повышения материального благополучия, успехов детей в учебе и на работе, гордятся служебной карьерой и занимаемым социальным положением. Мысли о самоограничении пьянства не возникают. Потребление алкоголя, как бы часто оно ни происходило, не рассматривается ни самим больным, ни его приятелями, а иногда и близкими родственниками в качестве отклонения от нормы. Исключения составляют случаи очень глубокого опьянения, агрессивное поведение в опьянении, амнестические формы опьянения и ухудшения здоровья после алкогольных эксцессов. Одновременно с усилением влечения повышается и толерантность к алкоголю. Возрастают и разовые, и суточные дозировки алкоголя. Во время опьянения заметно вначале активизирующее действие спиртного, повышение настроения, сохраняется способность к целенаправленной деятельности, аппетит повышен. В опьянении преобладают положительные эмоции (гипоманиакальные проявления с радостью, альтруистическими тенденциями, благожелательностью), но на короткое время возникают и отрицательные (раздражительность, нетерпеливость, злобность, ревнивые опасения, иногда — подозрительность). Употребление алкоголя в больших дозировках уже не заканчивается рвотой (в некоторых случаях рвотный рефлекс на передозировку алкоголя исчезает уже на этапе бытового пьянства). Полностью исчезает чувство насыщения алкоголем. Больные не испытывают удовлетворения даже после употребления больших дозировок крепких спиртных напитков. В результате нередко возникают состояния глубокого опьянения. Пьянство может стать при соответствующих условиях многодневным. Иногда это наблюдается к концу рабочей недели (пьянство выходного дня). Многое зависит от интенсивности влечения, материальных возможностей и складывающейся семейной и рабочей ситуации. После употребления больших дозировок алкоголя и возникновения глубокого опьянения (вторая или третья степень), а также после многодневного пьянства возникает недлительное астеническое состояние. Работа становится утомительной, продуктивная деятельность заменяется не очень содержательными разговорами. Некоторая бестолковость сочетается с показным энтузиазмом и неоправданно хорошим настроением. В части случаев отмечаются дисфорические проявления, свойственные обычно лицам с психопатическими или акцентуированными чертами характера, а также страдающим соматическими и неврологическими заболеваниями или их последствиями. Сон наступает быстро, но начинаются ранние пробуждения. Утреннее неприятное самочувствие (дискомфортное состояние с астенией) может быть устранено алкоголем, но больные предпочитают стимулировать себя чаем, кофе, принимают по утрам душ. Многие избегают употреблять алкоголь утром также и потому, что это свойственно «алкашам», которыми они себя не считают. Повышенная чувствительность к перегрузкам затрудняет приспособление к новым условиям труда, особенно в тех случаях, когда новая работа требует овладения новыми навыками и невозможно использовать прежний опыт. Критика к злоупотреблению алкоголем обычно отсутствует. Соглашаясь с тем, что трезвый образ жизни предпочтительнее регулярного потребления спиртных напитков, больные или отрицают пьянство, или приуменьшают частоту алкогольных эксцессов и дозировки алкоголя. Каждый случай опьянения объясняется особыми обстоятельствами, неожиданными происшествиями. В ход идут ссылки на худшие примеры, на обычаи, традиции, нежелание и невозможность обидеть уважаемых людей, на необходимость поддерживать рабочие и деловые контакты. Больные подчеркивают, что они никогда не пьют в одиночестве, что жить в стране, где все пьют, и вести жизнь трезвенника — невозможно. Среди наиболее частых мотивов потребления алкоголя фигурируют необходимость «расслабиться», избавиться от «стресса», от плохого настроения, от чувства обиды, разочарования и т. д. В основе некритичности лежат психологические защитные механизмы. Некоторые психиатры квалифицируют даваемые больными объяснения как «алкогольные отговорки». В начальной стадии в части случаев уже обнаруживается тенденция винить других людей (жену, начальника, завидующих успеху сослуживцев, бюрократов) в неприятностях, порожденных пьянством. В подавляющем числе случаев семья не в состоянии своими усилиями ограничить потребление спиртного, и только угроза финансового и социального краха заставляет больных обращаться за медицинской помощью. Однако и в этих случаях сознание болезни обычно отсутствует. Больные объясняют врачу, что они здоровые люди, но всего лишь не могут контролировать количество потребляемого алкоголя («я ведь могу не пить, разве я алкоголик?»).

В первой стадии нередко изменяется поведение. Встречаются не вполне адекватные ситуации реакции (обычно излишняя раздражительность или обидчивость). Некоторым больным свойственна свободная манера держаться, игнорирование принятых в их среде норм общения, небрежность в одежде. Голос становится громким, речь избыточно экспрессивной, появляются жесткие интонации, исчезают эмоциональные обертоны. В некоторых случаях возникают гипотимные состояния, чаще всего связанные с какими-либо неудачами. После многодневного пьянства, особенно после употребления больших дозировок алкоголя, возникают затруднения в подборе слов, появляются стереотипные обороты речи. Начальная стадия далеко не всегда сменяется стадией развернутого заболевания. Если это происходит, то длительность начальной стадии колеблется от 2–3 до 15 лет и более. Не исключено полное прекращение потребления алкоголя. В этих случаях иногда говорят о выздоровлении, но бесспорных доказательств возможности вернуться к контролируемому потреблению небольших дозировок алкоголя очень мало.

Клиника начальной стадии изучена недостаточно, большинство исследований основано на обследовании больных в развернутой стадии заболевания, их рассказов о том, как происходило формирование заболевания (в части случаев наблюдательные близкие родственники частично могут восполнить недостаток сведений, полученных от самих больных).

1.8. Вторая стадия алкоголизма

Вторая стадия диагностируется почти у 90 % больных, находящихся на учете в наркологических кабинетах. Ее характеризует максимальный рост толерантности к алкоголю. Увеличиваются и разовые и суточные дозировки алкоголя. За сутки больные выпивают не менее 500 мл водки или соответствующее количество других алкогольных напитков. В периоды, когда толерантность достигает максимума (плато толерантности), за сутки иногда выпивают до 2 л водки, обычная дозировка колеблется от 500 до 1200 мл. Суточная толерантность колеблется в зависимости от физического состояния, настроения, она изменяется нередко после длительных периодов воздержания от алкоголя. В трезвом состоянии влечение может быть не очень интенсивным. После употребления определенной дозы алкоголя (критическая доза) влечение достигает такой силы, что контролировать количество потребляемого алкоголя не удается (компульсивное влечение).

По мере развития алкоголизма доза, приводящая к утрате количественного контроля, снижается. Патологическое влечение к опьянению может сопровождаться появлением астенической симптоматики с вялостью, утомляемостью, раздражительностью. В других случаях преобладают аффективные расстройства, чаще всего возникает дисфорическая субдепрессия. Иногда влечению к опьянению сопутствуют идеаторные расстройства: постоянные воспоминания о застолье, о любых обстоятельствах, связанных с потреблением спиртного. От этих ярких, эмоционально насыщенных представлений не всегда удается избавиться усилием воли. Обычно влечение то появляется, то исчезает. Нередко оно возникает в связи с внешними раздражителями (ассоциированное влечение), в других случаях актуализация влечения происходит по каким-то внутренним закономерностям (аутохтонное влечение). Влечение на определенном этапе развития может не осознаваться или плохо осознаваться, но проявляется в содержании сновидений (чаще всего во сне больные или употребляют спиртное, или отказываются от выпивки). В других случаях осознанному влечению предшествуют изменения настроения и поведения, разговоры на алкогольные темы, встречи с лицами, злоупотребляющими алкоголем. Появляются беспричинная суетливость, раздражительность, гневливость. Если интенсивность влечения не очень велика, наблюдается период сопротивления тяге к алкоголю. Реализация влечения зависит не только от его интенсивности, но и от личностных особенностей больного, ситуационных воздействий. У лиц с повышенной возбудимостью и иными патологическими чертами характера влечение может возникать почти пароксизмально и достигать такой силы, что реализация его происходит немедленно.

По мере развития заболевания утрачивается ситуационный контроль. В связи с усилением влечения к алкоголю, нарастающими изменениями личности больные полностью или почти полностью утрачивают способность контролировать потребление алкоголя в любой ситуации.

Постепенно формируется алкогольный абстинентный синдром, появление которого позволяет диагностировать вторую стадию алкоголизма. Алкогольный абстинентный синдром, или синдром похмелья, известен столь же давно, сколько известен алкоголизм. Поэтому всегда, когда описывалось многодневное тяжелое пьянство (запои), уделялось внимание состоянию, наблюдавшемуся после прекращения приема алкоголя. В отечественной литературе термин «алкогольная абстиненция» впервые начал употреблять Ф.Е. Рыбаков (1916), но детальное описание абстинентного синдрома и установление его роли в развитии и течении алкоголизма принадлежит С.Г. Жислину (1935). В дальнейшем клинике абстинентного синдрома были посвящены многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе. В отечественной психиатрии принято четко разграничивать алкогольный абстинентный синдром и острые алкогольные психозы, развивающиеся чаще всего на высоте абстинентного синдрома. В зарубежной литературе, главным образом в англоязычной, острые алкогольные психозы, прежде всего делирий, рассматриваются нередко в качестве психотического варианта абстинентного синдрома.

Вначале больные вынуждены опохмеляться после употребления накануне больших доз спиртного, затем наступает этап, когда это становится вынужденным после употребления средних и небольших дозировок спиртного. Похмельный синдром по мере развития заболевания возникает через уменьшающиеся отрезки времени: вначале через 8-10 ч, затем — через 1,5–2 ч после употребления спиртного. Чем короче этот латентный промежуток, тем тяжелее состояние (Гофман А.Г., Графова И.В., 1979). Длительность существования абстинентного синдрома составляет вначале 1–2 сут., в дальнейшем увеличивается до 3–4 дней (средняя длительность) и достигает иногда максимума — 6-10 дней.

Симптоматика абстинентного синдрома складывается из сомато-вегетативных, неврологических и психических нарушений. Острый период абстинентного синдрома манифестирует соматовегетативными нарушениями и заканчивается с их исчезновением (средняя длительность — 2–3 дня). Вегетативные нарушения некоторыми рассматриваются как проявления симпатоадреналового криза. Появляются тахикардия, тахипноэ, артериальная гипертензия, обильная потливость, иногда субфебрилитет, озноб, неприятные ощущения в голове, теле. Возможно появление экстрасистол, аритмии пульса, тошноты, рвоты, поноса. Аппетит отсутствует, возникает отвращение к еде. Язык обложен белым или коричневым налетом, лицо выглядит отечным, часто отмечается повышенная жажда.

Неврологическая симптоматика включает следующие симптомы: дрожание пальцев рук, век, языка, всего тела и головы; интенционный тремор, статическая и локомоторная атаксия; плохая координация движений; понижение тонуса мышц, оживление сухожильных и надкостничных рефлексов с расширением рефлексогенных зон; появление клонусоидов коленных чашечек и стоп; расширение зрачков и ослабление их фотореакции; слабость конвергенции глазных яблок; нистагмоидные подергивания глазных яблок при отведении их кнаружи; беспокойство мышц лица, миоклонии, ладонно-подбородочный рефлекс.

Наиболее тяжелый абстинентный синдром, развивающийся после особенно длительных запоев, может сопровождаться возникновением в первые трое суток после прекращения приема алкоголя единичных или серийных развернутых судорожных припадков с прикусом языка и упусканием мочи. Припадки наступают внезапно, им никогда не предшествует аура. Постприпадочная оглушенность длится недолго. Припадки амнезируются. В виде исключения припадки возникают во сне. На электроэнцефалограмме отсутствуют характерные для эпилепсии изменения; если они имеются, то запой и абстинентный синдром рассматриваются как факторы, провоцирующие эпилептические припадки.

Во время абстинентного синдрома возникают психические нарушения. Всегда нарушается ночной сон, укорачивается его длительность, может возникнуть абсолютная бессонница. Страдает и дельта-сон, и парадоксальный сон, нарушено их соотношение. Часто появляются кошмарные сновидения с ощущением проваливания, падения, участием животных. Содержанием сновидений могут стать сцены погони, преследования, нападения.

На высоте похмельного синдрома объем внимания, его глубина и устойчивость снижены, способность к концентрации ослаблена. Качество психической деятельности нарушено больше, чем темп ее выполнения. Темп психической деятельности неравномерен, преобладают нарушения концентрации и объема внимания, а не астенические проявления. Пониженное настроение ухудшает результаты деятельности.

Кратковременная и долговременная память ухудшается, уменьшается ее объем. Особенно страдает долговременная память. У некоторых больных более сохранной оказывается механическая память, у других — логическая.

Мышление больных отличается большим количеством алкогольных ассоциаций, которые возникают с необычайной легкостью. Это свидетельствует об интенсивности влечения к алкоголю, которое искажает помыслы и чувства больных, деформирует основные духовные и социальные ценности и представления. Уровень и продуктивность мышления снижены, в суждениях много штампов, отсутствуют творчество и юмор. Нарушена динамика мыслительных процессов. Больные с трудом осмысляют инструкции, порой не сразу улавливают их смысл, выглядят бестолковыми и непонятливыми. Целенаправленность мышления периодически теряется или ослабляется, что выражается в нелепых ответах, случайных и поверхностных ассоциациях. Чем тяжелее протекает абстинентный синдром, тем более дезорганизованным становится мышление. При большой давности алкоголизма отмечается особая замедленность мыслительных процессов, их инертность.

Аффективные нарушения представлены тревожно-тоскливой, дисфорической и апатической субдепрессией. До 35 лет более выражена тревога, после 35 лет — депрессия. В случае преобладания тоскливого настроения больные винят себя за пьянство и поступки, совершенные в состоянии опьянения. Период самоупреков длится примерно столько же, сколько существуют соматовегетативные нарушения. Пониженное настроение часто углубляется за счет различных ситуационных воздействий. Присоединяющееся чувство безысходности может толкнуть больных на совершение суицидальной попытки. Большинство суицидальных попыток носят демонстративно-шантажный характер и чаще всего являются реакцией больного на отказ родственников выдать деньги для опохмеления. Депрессивные проявления находят яркое отражение в патопсихологическом исследовании. Характерны медленный темп работы, лаконичность пояснений больного к выполняемому заданию. Свидетельством депрессии являются образы-рисунки в пиктограмме: кресты, могилы, слезы. При возникновении дисфории появляются другие рисунки: кулаки, ножи, драки. Это происходит в тех случаях, когда к тоске присоединяются раздражительность, гневливость. Дисфорический компонент может доминировать при наличии энцефалопатии, в особенности резидуальных изменений после травматического поражения мозга (Соловьева В.М., 1989).

Во время редукции тревожно-тоскливого состояния вначале исчезает тревога, затем пониженное настроение.

При резком усилении тревоги иногда возникает страх смерти из-за остановки сердца, что обычно немедленно находит отражение в поведении больных (вызов врача на дом, требования немедленно дать сердечно-сосудистые средства). Обычно кардиофобический синдром сочетается с ощущением сердцебиения, кардиалгией. Реже на высоте тревоги наблюдается страх смерти, сочетающийся с ощущением нехватки воздуха. Абстинентный синдром не только может включать генерализованное тревожное расстройство, но в некоторых случаях провоцирует возникновение панических атак (Варфоломеева Ю.Е., 2003).

В части случаев доминирует не тревога, а подавленное состояние. Больные ругают себя за пьянство, за тот вред, который они приносят близким, за то, что все пропили и лишились работы. Идеи самообвинения нестойки, при улучшении физического состояния, нормализации сна настроение выравнивается. Если депрессивные проявления сохраняются в течение 10–14 дней, когда соматовегетативные расстройства уже исчезли, речь идет обычно о коморбидной аффективной патологии (эндогенные и психогенно обусловленные субдепрессивные состояния).

При выраженной соматовегетативной патологии и тревожно-депрессивном аффекте появляется псевдокритическое отношение к пьянству. Больные называют себя пьяницами, пропойцами, алкашами, заявляют о необходимости лечиться и готовности выполнять все назначения врача. Как только исчезают соматовегетативные нарушения и нормализуется настроение, весьма часто критическое отношение к болезни исчезает. Больные начинают оправдывать пьянство, приуменьшать тяжесть последствий злоупотребления алкоголем или, признавая наличие запоев, рассматривают их как случайные эпизоды, которые можно объяснить различными обстоятельствами.

Как правило, наблюдается тоскливая депрессия, но нередко отмечается присоединение раздражительности, гневливости и готовности к агрессии. Дисфорические депрессии часто встречаются при возбудимой, эпилептоидной психопатии, а также при наличии коморбидной органической патологии.

В третьей стадии алкоголизма нередко возникает астено-апатическая депрессия с адинамией, жалобами на слабость. Она длится дольше, чем тоскливая и тревожная депрессия. Как правило, это коррелирует с большей длительностью существования соматовегетативной и неврологической симптоматики. В большинстве случаев формируются диссоциированные депрессии, когда нет соответствия между выраженностью идеаторных, двигательных расстройств и глубиной тоскливого аффекта. В части наблюдений депрессивные проявления носят полиморфный характер, когда сочетаются проявления тревоги, тоски, дисфории и апатии; в разное время суток могут доминировать те или иные проявления аффективной патологии.

Наиболее тяжелые проявления алкогольного абстинентного синдрома (ААС) могут включать в себя гипнагогические обманы восприятия. Чаще всего появляются зрительные обманы, реже встречаются элементарные слуховые галлюцинации, еще реже — тактильные галлюцинации и патологические телесные ощущения. В этих случаях в вечернее время возникают зрительные или слуховые обманы восприятия, а днем больные жалуются на боли в различных частях тела. К алгиям могут присоединяться сенестопатии, чаще всего сенестоалгии.

Наиболее тяжело протекающий абстинентный синдром может включать эпизодические обманы восприятия и кратковременную ночную дезориентировку в месте, времени, ситуации. Эти состояния нередко квалифицируются как переходные к алкогольному психозу, а также как абортивный, или начинающийся, алкогольный психоз.

Любой ААС сопровождается появлением или усилением имевшихся когнитивных нарушений. Нарушаются внимание, память, мышление. Страдает объем внимания, снижены его глубина и устойчивость. Резко ослаблена способность концентрации внимания.

Темп интеллектуальных процессов замедлен, что особенно заметно при выполнении больным элементарных счетных операций или при чтении.

Страдает и кратковременная память, и долговременная, а также механическая и логическая память. Больные плохо запоминают предъявляемые им слова, при использовании пиктограммы выясняется, что и логическая память значительно нарушена.

Страдает мышление, ассоциации становятся нецеленаправленными, случайными, поверхностными. Легко возникают алкогольные ассоциации. В значительной мере мышление дезорганизуется за счет интенсивного влечения к алкоголю, которое изменяет содержание мыслительного процесса.

В преобладающем количестве наблюдений во время ААС отмечается интенсивное влечение к опьянению. Исключение составляют только те случаи, когда пьянство принимает форму так называемых истинных запоев, заканчивающихся выраженной астенией и тяжелым физическим состоянием в связи с падением выносливости к алкоголю. В этих случаях вместо влечения к алкоголю возникает отвращение к нему, а основное место в клинической картине занимает тяжелая астения с выраженной истощаемостью.

В большинстве наблюдений во время ААС отмечается интенсивное влечение к опьянению. Интенсивность влечения коррелирует с выраженностью тревоги. Все помыслы больных направлены на употребление алкоголя. Они просят не затягивать беседу, а как можно быстрее дать возможность выпить небольшую дозу алкоголя. В похмелье они нетерпеливы, суетливы, мрачны и раздражительны. В отношении ряда больных справедливо высказывание В.М. Соловьевой: «Пьянство превращается в химическую религию, становится необходимостью и единственным смыслом жизни».

Умственная деятельность временами настолько дезорганизована, что появляются нелепые, случайные, чрезвычайно поверхностные ассоциации. За счет аффективных нарушений и интенсивного патологического влечения изменяется отношение к окружающим, к себе, к своей деятельности. Особенно заметно это при проведении патопсихологического исследования. Больные не обнаруживают заинтересованности в выполнении задания, не интересуются оценкой их деятельности. Если они не в состоянии выполнить задание, это их ни в коей мере не огорчает. Все мыслительные процессы замедлены, нередко отмечаются стереотипии при выполнении заданий.

Небольшая доза алкоголя увеличивает скорость выполнения заданий, приводит к уменьшению числа ошибок. Видимо, это связано с уменьшением глубины тревожного аффекта и улучшением концентрации внимания. Одновременно резко ухудшается запоминание. При ослаблении тревоги обнаруживаются депрессивные проявления с идеями самообвинения. Прием алкоголя не повышает продуктивности мышления, но утяжеляет проявления психоорганического синдрома.

Самооценка носит депрессивный характер, наиболее полное осознание себя страдающим алкоголизмом наблюдается в похмелье.

Тяжесть абстинентного синдрома может быть оценена с помощью специально разработанных шкал. Ниже приводится одна из таких шкал, позволяющая путем оценки различных проявлений ААС в баллах и суммации этих цифр установить тяжесть состояния.

Тяжесть алкогольного абстинентного синдрома в баллах.

1. Тахикардия (до 90 уд./мин — 1; 91-110 уд./мин — 2; 111 уд./мин и выше — 3).

2. Артериальная гипертензия (повышение на 10–20 ед. — 1; на 21–30 — 2; на 31 и выше — 3).

3. Тахипноэ (учащение дыхательных движений на 4–5 — 2; на 6 с одышкой — 3).

4. Гипертермия (повышение температуры тела до 37,5 °C — 2; до 38 °C — 3).

5. Гипергидроз (влажность ладоней и подмышечных впадин — 1; крупные капли пота на лице — 2; проливной пот — 3).

6. Нарушения ночного сна (нарушение засыпания, ранние пробуждения — 1; сокращение длительности сна на 2–3 ч — 2; абсолютная бессонница на протяжении суток и более — 3).

7. Тремор (пальцев вытянутых рук — 1; рук, век, языка, головы — 2; генерализованный тремор, включая туловище — 3).

8. Интенционный тремор (легкий — 1; грубый — 2).

9. Сухожильные и надкостничные рефлексы (оживление — 1; высокие — 2).

10. Клонусоид коленных чашечек и стоп — 3.

11. Патологические рефлексы (одно- и двусторонний ладонно-подбородочный — 2; хоботковый — 3).

12. Беспокойство мышц лица — 2.

13. Хореиформный гиперкинез мышц лица и рук — 3.

14. Мышечная гипотония — увеличение объема пассивных движений в крупных суставах рук и ног (легкая — 1; выраженная — 2).

15. Нарушение равновесия (пошатывание в позе Ромберга — 2; падение в позе Ромберга — 3; неуверенность при ходьбе с закрытыми глазами — 1; неспособность сохранить равновесие при ходьбе по одной линии с закрытыми глазами — 2; ходьба с закрытыми глазами резко затруднена или невозможна — 3).

16. Атаксия в руках (неточное попадание пальцем в кончик носа — 2; грубые промахивания при выполнении пальце-носовой пробы — 3).

17. Нистагм (отдельные подергивания глазных яблок при отведении их кнаружи — 2; горизонтальный установочный крупноразмашистый нистагм — 3).

18. Слабость (недостаточность) конвергенции глазных яблок — 2.

19. Судорожное сведение мышц (стоп и икроножных — 2; ног и рук — 3).

20. Эпилептиформные припадки (один — 2; серия припадков — 3).

21. Аппетит (понижение, отсутствие — 1).

22. Тошнота (спонтанная и при попытке что-нибудь съесть — 2).

23. Рвота (при попытке что-нибудь съесть — 2; при попытке выпить — 3).

24. Налет на языке (белый — 2; грязно-бурый или коричневый — 3).

25. Диарея (жидкий стул в течение суток — 2; в течение 2–3 сут — 3).

26. Гипнагогические обманы восприятия (зрительные, слуховые, тактильные и иные — 2).

27. Эпизодические обманы восприятия при открытых глазах (зрительные, слуховые, тактильные и иные — 3).

28. Ночная дезориентировка (кратковременная в месте, времени, ситуации — 3).

29. Астения (легкая слабость — 2; тяжелая физическая слабость — 3).

30. Депрессия:

• тоскливая (легкая — 1; средняя — 2; тяжелая — 3);

• дисфорическая (легкая — 1; средняя — 2; тяжелая — 3);

• апатическая (легкая — 1; средняя — 2; тяжелая — 3);

• тревожная (легкая — 1; средняя — 2; тяжелая — 3).

31. Патологические телесные ощущения, включая алгии и сенестопатии (эпизодические — 2; постоянные — 3).

32. Время появления ААС (через 8-12 ч после употребления алкоголя — 1; через 6–8 ч — 2; через 1,5–3 ч — 3).

Суммарная тяжесть ААС (легкая — до 14 баллов; средняя — до 15–56 баллов; тяжелая — свыше 56 баллов).

Алкогольный абстинентный синдром формируется в динамике развития алкоголизма в индивидуально различные сроки. Обычно для этого требуется не менее 5-10 лет злоупотребления алкоголем, в редких случаях — менее трех лет. Развернутые проявления ААС появляются только тогда, когда суточная дозировка крепких спиртных напитков достигает 500–700 мл, а длительность ежедневного злоупотребления алкоголем составляет не менее трех дней. Даже при многолетнем существовании запойного пьянства и развернутого абстинентного синдрома он не обнаруживается после однократного употребления небольшой дозы алкоголя. Так, если суточная дозировка алкоголя составляет 500-1000 мл водки, ААС не обнаруживается после однократного употребления 50-100 мл крепких спиртных напитков.

По ходу формирования ААС вначале он возникает только после употребления относительно небольших дозировок алкоголя, затем доза, обусловливающая появление ААС, несколько уменьшается. В процессе развития алкоголизма и утяжеления ААС изменяется время его возникновения после последнего употребления спиртного. Вначале для этого требуется 8-10 ч, в дальнейшем во время тяжелых запойных состояний первые проявления ААС возникают уже через 1,5–3 ч. Это выражается и в усилении влечения к опьянению, и в появлении соматовегетативных нарушений.

Тяжесть ААС в некоторых случаях заметно уменьшается в третьей стадии алкоголизма, когда существенно снижается толерантность к алкоголю (суточная и разовая). Это происходит в тех случаях, когда больные переходят на ежедневное потребление относительно небольших дозировок алкоголя. В третьей стадии во многих случаях изменяется структура ААС: тревога выражена незначительно, доминирует апатическая депрессия с адинамией, выраженной истощаемостью, артериальная гипертензия незначительна или отсутствует, менее выражены, чем во второй стадии, другие проявления симпатикотонии. В пожилом и старческом возрасте заметно уменьшается выраженность тремора, но более тяжелыми и длительными становятся проявления статической и локомоторной атаксии. Абстинентный синдром в этих случаях характеризуется выраженной астенией. Эти изменения скорее всего связаны с уменьшением суточной дозировки алкоголя и наличием алкогольной энцефалопатии. Об этом же свидетельствуют более выраженные нарушения памяти и другие проявления психоорганического синдрома (когнитивные и аффективные) в пожилом возрасте, легко обнаруживаемые после окончания многодневного потребления спиртного.

Тяжело протекающее похмельное состояние может сопровождаться появлением в вечернее или ночное время единичных элементарных обманов восприятия, гипнагогических галлюцинаций. При закрытых глазах видятся люди, животные, странные существа. Во время засыпания возникает ощущение прикосновения, иногда кажется, что кто-то наваливается и душит. При обильных гипнагогических обманах восприятия абстинентный синдром нередко квалифицируют как пределириозное состояние.

Влечение к опьянению может резко усилиться в состоянии похмелья. Для его удовлетворения больные готовы продать за бесценок вещи, убежать от родственников, спустившись на веревках или связанных простынях из окна квартиры, совершить противоправные поступки. В других случаях влечение к алкоголю исчезает и даже появляется отвращение к запаху и виду спиртного (Минутко В.Л., 1995).

Обратное развитие абстинентного синдрома начинается с улучшения ночного сна, исчезновения или уменьшения выраженности аффективных нарушений и соматовегетативных расстройств. Дольше всего держится неврологическая симптоматика (нарушения мышечного тонуса, туловищная атаксия).

Прием небольших доз алкоголя (опохмеление) существенно меняет симптоматику абстинентного синдрома. Это, прежде всего, выражается в улучшении качества выполнения простых заданий, более быстром темпе работы. В основном это связано с ослаблением тревоги и повышением концентрации внимания. Вместе с тем опохмеление ухудшает кратковременную и долговременную память, не повышает продуктивности мышления, но способствует уменьшению числа алкогольных ассоциаций. Небольшие дозы алкоголя временно устраняют тревогу, но пониженное настроение сохраняется. Выявляется депрессивная самооценка с самоупреками, сожалениями по поводу пьянства. Через непродолжительное время, когда кончается действие алкоголя, вновь нарастает тревога, усиливается влечение к опьянению, исчезает критика к злоупотреблению алкоголем. Временное появление «критики» следует расценивать как выражение депрессивной самооценки, во время усиления депрессии психологические защитные механизмы оказываются как бы заблокированными.

Опохмеление позволяет разграничить психические нарушения, являющиеся проявлением абстинентного синдрома, и нарушения, вызванные алкогольной энцефалопатией. К психическим нарушениям, являющимся выражением абстинентного синдрома, относятся тревога, тоска, истощаемость, ослабление концентрации внимания, сужение его объема, ухудшение темпа и качества психической деятельности, нарушения динамики мыслительных процессов, влечение к алкоголю. Эти нарушения временно устраняются приемом небольшого количества алкоголя. Проявлением алкогольной энцефалопатии являются те расстройства, которые усиливаются после употребления алкоголя: ухудшение внимания, снижение памяти, замедление темпа течения мыслительных процессов, их инертность, ухудшение качества умственной деятельности, продуктивности мышления.

После исчезновения проявлений похмельного синдрома начинается восстановление качества психической деятельности и ее темпа. Сроки восстановления нормального психического функционирования определяются не столько тяжестью абстинентного синдрома, сколько давностью заболевания, т. е. глубиной энцефалопатических нарушений. Отмечается улучшение памяти. Нередко оказывается, что механическая память нарушена больше, чем логическая. Это подтверждает органическую природу патологии. Резко уменьшается количество алкогольных ассоциаций, ослабевает влечение к опьянению. Если алкогольные ассоциации сохраняются, это свидетельствует о наличии скрываемого или неосознаваемого влечения к алкоголю.

После купирования абстинентного синдрома возможно полное восстановление искаженных влечением к алкоголю социальных и нравственных ценностей. В этих случаях можно говорить об алкогольной деформации личности как о временном, преходящем болезненном состоянии. Сохранение этих искажений после исчезновения симптоматики абстинентного синдрома при сочетании с психоорганическими расстройствами говорит о наличии алкогольной деградации. В этих случаях обнаруживаются такие расстройства мышления, как обстоятельность, склонность к детализации, неспособность разграничить главное и второстепенное, снижение способности к абстрагированию, недостаточная продуктивность, некритичность. Самооценка больных алкоголизмом зависит от особенностей преморбидного склада характера, давности заболевания, глубины личностных изменений, а во время похмельного синдрома, главным образом, от глубины и структуры депрессии.

Вслед за исчезновением похмельного синдрома, как правило, вновь обнаруживается отсутствие критического отношения к проблемам, связанным с алкоголем, — алкогольная анозогнозия. Термин «анозогнозия» обозначает отсутствие сознания болезни, в том числе физического дефекта, например паралича. У больных алкоголизмом достаточно часто встречается полное или частичное отсутствие сознания болезни, т. е. наличия патологического пристрастия к алкоголю, запойного пьянства и всех последствий злоупотребления алкоголем. Анозогнозия может быть следствием развившегося слабоумия, когда исчезают критические способности. Однако, как правило, отрицание болезни (алкоголизма) объясняется наличием защитных психологических механизмов. Больному трудно признать себя неполноценным и страдающим, как многие полагают, позорным заболеванием. Алкоголизм многими рассматривается как порок или как грех, больных алкоголизмом называют «подонками», «алкашами», «хануриками», «людьми второго сорта». Поэтому больные самыми различными способами объясняют причину жизненных неудач, потерю семьи, работы, трудоспособности. Некоторые просто отрицают наличие заболевания и каких-либо проблем, связанных с неумеренным потреблением спиртного. Другие создают некие концепции, основанные на поверхностном знакомстве с медицинской терминологией и призванные объяснить последствия неумеренного потребления спиртного. Больные отрицают не только социальные последствия пьянства, но и соматические заболевания, обусловленные злоупотреблением алкоголем. В этих случаях можно говорить о соматоагнозии. Как показали исследования П.А. Понизовского (2007), отсутствие критики к тяжелой соматической патологии у больных алкоголизмом встречается по крайней мере в 5 раз чаще, чем у лиц, не злоупотребляющих алкоголем. Больные игнорируют не только утрату способности контролировать количество потребляемого алкоголя, но и наличие серьезной соматической патологии, утяжеление которой в результате пьянства может привести даже к смертельному исходу.

Во второй стадии появляются нарушения психики, которые складываются из признаков патологического развития личности и интеллектуально-мнестических нарушений. Принято различать три группы изменений: заострение преморбидных личностных особенностей, алкогольную деградацию и психоорганический синдром алкогольной этиологии. Эти расстройства обнаруживаются вне опьянения и похмельного синдрома, сохраняются длительное время в периоды воздержания от алкоголя, могут стать постоянными. В опьянении или в похмелье они усиливаются или сглаживаются.

Заострение преморбидных личностных особенностей проявляется по-разному в зависимости от формы акцентуации характера. До начала злоупотребления алкоголем дисгармонический склад характера не достигает такой степени, чтобы можно было диагностировать расстройство личности (психопатию). В результате многолетнего злоупотребления алкоголем появляются психопатоподобные расстройства (расстройства личности). При длительном воздержании от алкоголя они могут подвергнуться полной или частичной редукции. Чаще всего наблюдаются следующие варианты заострения преморбидных личностных особенностей.

Астенический вариант (зависимое расстройство личности) проявляется раздражительной слабостью, ощущением приниженности, неудачно сложившейся жизни, чувством обиды, обойденности, невозможности противостоять любым трудностям. В самых тяжелых случаях отмечается эмоциональная несдержанность, паразитирование за счет близких, агрессия в ответ на упреки.

При эксплозивном варианте (эмоционально неустойчивое расстройство личности) наблюдаются эпизоды взрывчатой раздражительности или почти постоянная угрюмая раздражительность с частой агрессией в отношении близких. Непрекращающиеся ссоры с близкими и сослуживцами приводят к потере друзей, семьи, сменам мест работы, конфликтам с законом. Резко снижается критика к причинам жизненных неудач.

Синтонный вариант (гипертимный) характеризуется постоянным оптимизмом и жизнерадостностью, использованием «алкогольного» лексикона, плоскими шутками, склонностью к балагурству. В дальнейшем появляются раздражающая назойливость, бесцеремонность, раздача всевозможных обещаний. Неоправданное монотонное благодушие сочетается с развязностью, эпизодической раздражительностью, склонностью к мелким обманам.

При неустойчивом варианте (пограничный тип расстройства личности) вначале отмечается легкая подчиняемость мнению окружающих, в особенности собутыльников, склонность к праздности, легкому получению удовольствий, иногда с помощью обмана и криминальных поступков. В самых тяжелых случаях наблюдается прекращение полезной деятельности, общение только с компанией опустившихся собутыльников, в отсутствие алкоголя склонность к использованию психоактивных средств.

Конформный вариант (зависимое расстройство личности — пассивная и пораженческая личность) отличается легким согласием с мнением окружающих, почти постоянной зависимостью от их взглядов. Больные никогда не отказываются от потребления спиртного, но легко дают согласие на лечение. В самых тяжелых случаях отмечаются невозможность противодействия мнению собутыльников, участие в алкогольных группах, пьянство на работе, сокращение длительности межзапойных периодов.

Дистимический вариант (депрессивное расстройство личности) отличается склонностью к легким колебаниям настроения, чаще всего в сторону понижения, появления угрюмости, раздражительности, эгоцентризма, неуживчивости, дисфорических депрессий. Может возникнуть почти постоянная неудовлетворенность жизнью, сужение круга интересов. Отмечается также нарастающая замкнутость с брюзжанием, раздражительностью, утратой социальных и семейных связей.

Истерический вариант (истерическое расстройство личности) характеризуется преобладанием в поведении нарочитости, бахвальства, стремления привлекать к себе внимание. Внешняя импозантность сочетается с поверхностностью, инфантилизмом, эгоистичностью, лживостью. Резкие переходы от веселой общительности к раздражительной грубости могут сочетаться с истерическими припадками, демонстративно-шантажными попытками самоубийства, снижением профессионального уровня.

При шизоидном варианте (шизоидное расстройство личности) отмечается склонность к замкнутости, формальному общению. В общении с близкими преобладают раздражение, недовольство, склонность поучать, морализировать. В тяжелых случаях преобладает равнодушие или угрюмо-раздражительный аффект. Больные часто пьют в одиночестве, неформальные контакты становятся затруднительными.

Алкогольная деградация (снижение уровня личности) выражается в преобладании стойких психопатоподобных расстройств (расстройств личности). Наблюдаются брутальная агрессия, грубый цинизм, бестактность, назойливость, лживость, стойкие рентные установки. Характерны дисфории, мрачная подавленность или беспечность с благодушием и шутовством, плоским юмором. В самых тяжелых случаях появляются аспонтанность, малоподвижность, бессмысленное времяпрепровождение, резкое оскудение интересов, запаса знаний и навыков. Больные часто ведут паразитический образ жизни, становятся безразличными к своему внешнему виду и социально-бытовым условиям. Многие лишаются работы, семьи, жилища, переходят в категорию лиц без определенного места жительства, попадают в места лишения свободы. Таким образом, алкогольная деградация включает морально-этическое снижение, оскудение интересов, снижение активности, выраженную социальную дезадаптацию. Проявления алкогольной деградации во время многолетних ремиссий могут редуцироваться.

Психоорганический синдром алкогольной этиологии (стойкое когнитивное нарушение) развивается постепенно в результате воздействия алкоголя и его метаболитов на мозговую ткань. Он формируется во второй стадии алкоголизма и достигает своего развития в третьей стадии заболевания. Вначале отмечаются стойкие астенические расстройства, нарушения внимания, памяти на текущие события, недержание аффекта, физическая и психическая истощаемость. Затем появляются аффективная лабильность, брутальность, снижение адаптации. Самыми тяжелыми проявлениями являются аспонтанность, грубые нарушения памяти, внимания, сообразительности, снижение или отсутствие критики к своему состоянию. Может сформироваться картина лакунарной деменции или псевдопаралича. Слабоумие обычно сочетается или с аспонтанностью, или с благодушием.

1.9. Третья (исходная) стадия алкоголизма

Вторая стадия алкоголизма может наблюдаться на протяжении многих лет. Только в части случаев она сменяется третьей, часть больных не доживают до формирования исходной стадии в связи с соматическими заболеваниями, суицидами, несовместимыми с жизнью травмами. Если отмечается смена стадий и формируется исходная, это происходит примерно через 10–15 лет после формирования абстинентного синдрома. Концепция третьей стадии возникла только в отечественной психиатрии, хотя и в зарубежных публикациях отмечается изменение течения много лет существующего алкоголизма. В 1940 г. И.В. Стрельчук предложил выделить третью стадию алкоголизма на основании падения выносливости к алкоголю (стойкого снижения), явлений алкогольной деградации личности, интеллектуально-мнестических нарушений и социальной дезадаптации. Разными авторами подчеркивалась актуальность тех или иных признаков, но всегда признавалась особая роль снижения толерантности к алкоголю. Вместе с тем снижение толерантности вряд ли может рассматриваться как единственный признак, позволяющий диагностировать исходную стадию алкоголизма, так как падение выносливости к алкоголю может объясняться возрастом больных, наличием неврологических и соматических заболеваний. После выделения третьей стадии некоторыми авторами отмечалось, что на этапе снижения толерантности к алкоголю может наблюдаться тенденция к стабилизации состояния и даже некоторая редукция симптоматики (Удинцева-Попова Н.В., 1966; Бехтель Э.Е., 1966; Гофман А.Г., 1985).

Было установлено, что в третьей стадии особенно часто встречаются больные с высокопрогредиентным типом течения заболевания, а не среднепрогредиентным (Кафаров Т.А., 1987). В этой стадии на РЭГ обнаружены специфические изменения — отсутствие реакции сосудов на нитроглицерин (Ваулин В.И., 1979). Возрастает активность ферментов печени, замедляется процесс элиминации алкоголя из крови, зарегистрирован наиболее высокий титр противомозговых антител, возрастает активность трансфераз печени, особенно гамма-глутамилтрансферазы (Чернобровкина Т.В., 1986). Скорее всего эти изменения отражают не просто смену стадий, а последствия многолетнего злоупотребления алкоголем и возникшие нарушения деятельности внутренних органов и нервной системы. Намного чаще возникают судорожные припадки с потерей сознания, обычно в первые сутки после прекращения пьянства. В большинстве случаев обнаруживается неврологическая симптоматика, свидетельствующая о наличии энцефалопатии. Поскольку возраст больных старше возраста пациентов во второй стадии, поражения внутренних органов встречаются намного чаще (поражение печени, поджелудочной железы, легких, сердечно-сосудистой системы, почек). В большинстве случаев речь идет об алкогольной висцеропатии, т. е. множественном поражении внутренних органов, обусловленном воздействием алкоголя, его метаболитов, авитаминозом.

Меняется форма потребления алкоголя: чаще возникают запои, по клинической картине приближающиеся к истинным, т. е. начинающимся нередко с нарушения настроения (тоскливая или дисфорическая депрессия) и заканчивающимся в связи с тяжелым физическим состоянием. Отмечается также перемежающееся пьянство, намного реже — псевдозапои и совсем редко — эпизодическое пьянство.

Опьянение часто сопровождается агрессивностью, но возможны также апатические формы опьянения, появление оглушенности с последующей тотальной амнезией. Во многих случаях отсутствует эйфорический этап опьянения, наблюдавшийся во второй стадии.

Усиливается патологическое влечение к опьянению — как первичное (в трезвом состоянии), так и вторичное (в состоянии опьянения). Оно может стать цикличным и пароксизмальным.

Абстинентный синдром становится более длительным, отличается особой тяжестью. Влечение к опьянению чрезвычайно интенсивно; больные стремятся опохмелиться во что бы то ни стало. В структуре абстинентного синдрома вырастает удельный вес аффективных нарушений, появляются тоска, тревога с немотивированным страхом, ипохондрией, подозрительностью, эпизоды спутанности с дезориентировкой (особенно в ночное время), единичные обманы восприятия. В части случаев во время AAС наблюдаются затяжные астено-апатические состояния, вдвое возрастает частота судорожных припадков (иногда возникают и серийные припадки).

Характерны изменения психики. Это как минимум заострение черт характера с признаками патологического развития, явления алкогольной деградации, сочетающиеся в части наблюдений с легкой или умеренно выраженной деменцией. Легкая деменция обычно наблюдается после 50 лет, когда имеется достаточно большой стаж злоупотребления алкоголем и, возможно, церебральные сосудистые изменения. Отчетливые интеллектуально-мнестические расстройства встречаются более чем у 80 % больных, только у 9-10 % они незначительны. У преобладающего большинства больных диагностируются поражения печени, алкогольная миокардиодистрофия, хронический панкреатит. Из неврологических расстройств наиболее часто диагностируются проявления рассеянного энцефаломиелита, алкогольная полиневропатия, судорожный синдром, проявляющийся более чем у 16 % больных припадками в абстинентном состоянии.

У 10–20 % отмечается уменьшение интенсивности первичного и вторичного патологического влечения, уменьшение тяжести абстинентного синдрома, больные переходят на систематизированное, эпизодическое потребление алкоголя, у них реже возникают психозы.

Ремиссии наступают чаще, чем на предыдущей стадии. В ремиссии отмечаются недифференцированность и бедность интересов, крайняя ограниченность позитивных социальных связей, астения с повышенной истощаемостью, аффективные нарушения (чаще всего гипотимия или гипотимия с дисфорическими включениями). Аффективные нарушения сглаживаются по мере возрастания длительности ремиссии. Первичное влечение сохраняется у большинства больных. Оно отличается периодичностью, спонтанностью возникновения, усиливается в периоды пониженного настроения, а также в связи с внешними обстоятельствами.

Рецидивы провоцируются внешними воздействиями, иногда причина их не определяется, но они нередко отличаются особой тяжестью.

Третья стадия не делает всех больных однотипными. Различаются несколько клинических вариантов (Минков Е.Г., 1991).

Первый вариант характеризуется выраженным первичным и вторичным влечением, незначительной социально-трудовой декомпенсацией, относительно редкими запоями, достаточно длительными ремиссиями, рецидивами, протекающими в форме одиночных запоев или короткой серии запоев.

Для второго варианта характерно снижение социально-трудовой адаптации с переходом на неквалифицированный труд. Очень часто встречается алкогольная деградация, ремиссии нечастые и недлительные. Запои довольно частые, с вынужденным окончанием. У многих возникают алкогольные психозы.

Третий вариант характеризуется выраженностью первичного влечения, тяжелым ААС. Чаще всего встречается перемежающееся пьянство или постоянное. Для этого варианта характерен наиболее низкий уровень социально-трудовой адаптации. У преобладающей массы отмечается алкогольная деградация, у остальных — легкая деменция. Часто возникают судорожные припадки и острые алкогольные психозы. Ремиссии обычно редкие и короткие.

Четвертый вариант отличается неполной утратой количественного контроля, умеренным или слабо выраженным ААС, не очень интенсивным первичным патологическим влечением. Пьянство перемежающееся или несистематизированное. Очень редки истинные запои. Наряду с этим отмечаются стойкое и выраженное снижение социально-трудовой адаптации, отчетливые психические нарушения, преобладает алкогольная деградация, у небольшой части — легкая деменция.

Пятый вариант наиболее благоприятный. Он характеризуется умеренной тяжестью ААС, неполной утратой количественного контроля, умеренной интенсивностью первичного влечения к опьянению. Злоупотребление алкоголем протекает в форме псевдозапоев или эпизодического пьянства. Отсутствует выраженная социально-трудовая дезадаптация. У большинства больных сохраняется семья, есть постоянная работа. Почти у 80 % больных можно констатировать заострение характерологических особенностей, примерно у 20 % — деградацию.

В целом стойкое снижение толерантности к алкоголю, наступающее у части больных после этапа максимальной выносливости, только частично связано с возрастом и соматическим неблагополучием. Наступление третьей стадии свидетельствует о тяжести течения алкоголизма, и чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше падает толерантность к этанолу.

На этапе снижения толерантности отмечается достаточно большая вариабельность клинической картины. Это находит отражение в форме потребления алкоголя, особенностях похмельного синдрома, характере личностных изменений и уровне социально-трудовой адаптации. Снижение толерантности предопределяет уменьшение интенсивности злоупотребления алкоголем, увеличение длительности ремиссий, укорочение запоев. В части наблюдений можно говорить о тенденции к регредиентности болезненных проявлений.

1.10. Четвертая стадия алкоголизма

Отчетливо обнаруживающаяся тенденция у части больных в третьей стадии к регредиентному течению заболевания ставит вопрос о вероятности полного прекращения потребления алкоголя. Этот вопрос по-разному решался применительно к разным категориям больных. В начальной и во второй стадии может наблюдаться полное прекращение потребления спиртных напитков, что обычно расценивается как наступление ремиссии. Вполне допустимо, что в некоторых случаях эта ремиссия может продолжаться всю оставшуюся жизнь. Причины ее представляются многообразными (особые характерологические особенности, высокий интеллект, разнообразные интересы, семейное благополучие, удовлетворенность от работы, внешние обстоятельства, потребовавшие прекратить потребление алкоголя, некоторые генетические особенности). После многолетнего существования алкоголизма основные причины прекращения потребления алкоголя иные.

Уже в третьей стадии в части наблюдений намечается отчетливая регредиентность заболевания. Особое значение имеет наступление возраста инволюции. После 60 лет в части наблюдений значительно снижается первичное и вторичное влечение к опьянению, параллельно наблюдается сокращение длительности запоев и их более редкое возникновение. Затем пьянство становится эпизодическим, запои — однодневными и редкими или происходит переход на употребление относительно небольших дозировок алкоголя. Очень показательно исчезновение эйфории в опьянении. Некоторые больные подчеркивают, что алкоголь ни веселит, ни бодрит и потребление его становится ненужным и бессмысленным. Попытка выпить по прежнему опыту большую дозу спиртного приводит к резкому ухудшению физического состояния (слабость, подскок артериального давления, головные боли, кардиалгии, тошнота, рвота и т. д.). В результате происходит полный отказ от потребления спиртного. Влечение к опьянению не возникает. Вне зависимости от того, как сами больные объясняют наступление полного трезвенничества, игнорировать чисто биологическую (патобиологическую) природу изменения состояния невозможно. Именно такое завершение многолетнего прогредиентно протекавшего заболевания позволяет выделять четвертую стадию алкоголизма — стадию регредиентности, отказа от потребления алкоголя и исчезновения потребности в опьянении.

Частота подобного исхода заболевания в России не установлена. Скорее всего потому, что больные снимаются с наблюдения в связи с прекращением пьянства и нормализацией поведения. Частично этим объясняется резкое уменьшение числа зарегистрированных в диспансерах больных алкоголизмом в возрасте после 60 лет.

1.11. Неврологические нарушения

Неврологические нарушения закономерно возникают в состоянии алкогольной интоксикации (во время опьянения) и во время абстинентного синдрома. По мере развития алкоголизма симптоматика, наблюдающаяся в структуре абстинентного синдрома, становится более грубой и медленнее подвергается обратному развитию, затем она может стать постоянной.

Для легкой степени опьянения характерны следующие симптомы: легкая гиперемия кожных покровов, учащение или урежение пульса, небольшое повышение или снижение артериального давления, небольшое повышение сухожильных рефлексов. Наблюдается некоторая размашистость и неточность движений. Походка и координация движений не нарушаются.

При средней степени опьянения появляются горизонтальный нистагм, снижение сухожильных и брюшных рефлексов. Нарушаются статика и координация движений, походка и речь.

Тяжелая степень опьянения характеризуется выраженными неврологическими нарушениями. Появляются грубая мозжечковая атаксия, атония мышц, вестибулярные расстройства (головокружение, тошнота, рвота). Урежается дыхание и нарушается его ритм. Наблюдаются цианоз кожных покровов, гипотермия, эпилептиформные припадки, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Для коматозного состояния характерны вялость зрачковых реакций, угнетение сухожильных рефлексов, отсутствие реакции на болевые раздражения. В наиболее тяжелых случаях появляются анизокория, плавающие движения глазных яблок, нарушения дыхания. Неврологическая симптоматика, появляющаяся во время комы, объясняется наличием гипоксического отека мозга, поражением гипоталамических структур. Во время комы может наблюдаться легкое расширение зрачков, полное отсутствие их реакции на свет, исчезновение корнеального, кашлевого и глоточных рефлексов, полное исчезновение сухожильных рефлексов, смена тахикардии брадикардией, сосудистая гипотония, поверхностное и аритмичное дыхание. Иногда возникают клонико-тонические судороги, повышается давление спинномозговой жидкости. Симптоматика во время комы проделывает определенную динамику в зависимости от глубины помрачения сознания. В первой стадии комы (поверхностная кома с гиперрефлексией) наблюдаются следующие симптомы: сужение зрачков, анизокория, нистагм, тризм жевательных мышц, гиперкинезы миоклонического типа, повышение тонуса мышц, гиперрефлексия, одышка, тахикардия, артериальная гипертензия. Во время второй стадии (поверхностная кома с гипорефлексией) угасают сухожильные рефлексы, снижается тонус мышц. Для третьей стадии (глубокая кома) характерны гипотония мышц, сужение зрачков, иногда их расширение, плавающие движения глазных яблок, отсутствие сухожильных и кожных рефлексов, тонические судороги, гипотермия, артериальная гипотензия. Дыхание замедляется, нарушается его ритм. Смерть наступает в результате острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

У больных хроническим алкоголизмом возникает разнообразная неврологическая симптоматика. По мнению Г.Я. Лукачера и Т.А. Маховой (1989), наблюдаются следующие патологические состояния: вегетососудистая дистония, гипоталамический синдром, синдром рассеянного энцефаломиелита, псевдотабетический синдром, синдром Эйди, алкогольная полиневропатия, алкогольная мононевропатия.

Вегетососудистая дистония редко бывает единственным неврологическим синдромом, обнаруживаемым у больных алкоголизмом. В основном это наблюдается в начальной стадии заболевания. Наиболее часто встречается следующая симптоматика: несистемное головокружение, красный стойкий дермографизм, гипергидроз ладоней и стоп, тахикардия, брадикардия, лабильность пульса и артериального давления, неравномерное сужение артерий глазного дна. Эта симптоматика часто сочетается с проявлениями астенического синдрома: нарушениями сна, повышенной раздражительностью, быстрой утомляемостью.

Гипоталамический синдром встречается весьма редко. Внезапно возникают приступы болей или неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, онемение дистальных отделов рук и ног, ознобоподобное дрожание, страх. Эти пароксизмы длятся от нескольких минут до нескольких часов и заканчиваются состоянием слабости, вялостью, полиурией. Приступы возникают при достаточно длительном злоупотреблении алкоголем. Вне приступов отмечается характерная для алкоголизма симптоматика, объединяемая понятием синдрома рассеянного энцефаломиелита.

Проявления алкогольной энцефалопатии. Это разнообразная симптоматика, вызванная поражением черепно-мозговых нервов и различных отделов мозга. Чаще всего наблюдаются следующие симптомы: анизокория, вялая реакция зрачков на свет, слабость конвергенции глазных яблок, недоведение глазных яблок кнаружи, горизонтальный нистагм, сглаженность носогубной складки, легкая девиация языка. Помимо этого отмечаются статическая и локомоторная атаксия, интенционный тремор, тремор рук, век, языка, головы, мышечная гипотония, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, их асимметрия, расширение рефлексогенных зон; снижение, отсутствие брюшных рефлексов. Иногда наблюдаются патологические пирамидные рефлексы Бабинского, Россолимо, Пуссепа, но обычно это свидетельствует об органическом поражении мозга иной этиологии (чаще всего последствия черепно-мозговой травмы). Часто отмечается рефлекс Маринеско-Радовичи (одно- или двусторонний), совсем редко — хоботковый рефлекс. Эта симптоматика может оцениваться как проявление алкогольной энцефалопатии, если отличается достаточной стойкостью. О поражении спинного мозга свидетельствуют нарушения вибрационной чувствительности на кистях и стопах.

Псевдотабетический синдром образуют следующие симптомы: анизокория, вялая реакция зрачков на свет при сохранности на конвергенцию, статическая атаксия, атаксия при выполнении пальценосовой пробы, снижение тонуса мышц ног, резкое снижение или отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, значительное снижение вибрационной чувствительности на стопах. В основе алкогольного псевдотабетического синдрома лежит демиелинизация нервных волокон, локализующихся преимущественно в задних столбах спинного мозга.

Синдром Эйди. Это редкая патология. Характерно сочетание анизокории, миотонической реакции зрачков, отсутствия коленных и ахилловых рефлексов. Миотоническая реакция зрачков выражается в расширении зрачка на пораженной стороне, он не суживается при освещении, очень медленно суживается при конвергенции, в темноте расширяется. Синдром связывают с поражением гипоталамической области.

Алкогольная миелопатия выражается в парезах конечностей с гипотрофией мышц, нарушениями чувствительности, снижением сухожильных и периостальных рефлексов. Электромиография устанавливает нарушение электроактивности, характерное для поражения передних рогов спинного мозга. Эта патология встречается очень редко.

Алкогольная миопатия выражается в прогрессирующей атрофии скелетных мышц, нарастающей мышечной слабости, снижении тонуса мышц, снижении сухожильных рефлексов. Преимущественно поражаются мышцы ног, тазового и плечевого пояса, иногда мышцы лица. При стимуляционной электромиографии амплитуда прямого мышечного ответа в 10–15 раз ниже нормы. Часто отмечается патология печени в виде ее жировой инфильтрации или цирроза.

Алкогольная полиневропатия развивается остро или постепенно, поражаются преимущественно нижние конечности. Возникают разнообразные неприятные ощущения (покалывание, стягивание, ползание мурашек), нередко появляются боли, ощущение слабости в ногах. Снижается болевая и температурная чувствительность, нарушается мышечно-суставное чувство, снижаются или исчезают коленные и ахилловы рефлексы. Развиваются парезы ног и рук с атрофией мышц стоп, голеней, снижается тонус мышц конечностей. Изолированные двигательные нарушения не наблюдаются, они всегда сочетаются с нарушениями чувствительности. Вегетативные расстройства выражаются в акроцианозе, гипергидрозе. Температура кожи на стопах снижается. Электромиография устанавливает патологические изменения, характерные для поражения двигательного нейрона. В основе полиневропатии лежит поражение аксонов и оболочек нервного волокна (демиелинизация). Полиневропатия часто сочетается с проявлениями алкогольной энцефалопатии. Нарушения болевой чувствительности на ногах как преходящее явление часто наблюдаются при достаточно большой давности алкоголизма во время абстинентного синдрома (Савельев Ю.М., 1974).

Алкогольная мононевропатия выражается в снижении мышечной силы, локальных расстройствах болевой и температурной чувствительности, появлении неприятных или болевых ощущений, парестезий. Поражаются лучевой, срединный, локтевой, малоберцовый, зрительные нервы. Может возникнуть нарушение слуха. Снижаются или исчезают сухожильные и периостальные рефлексы на руках или ногах. В основе алкогольной мононевропатии, как и полиневропатии, лежат многообразные нарушения обмена, прежде всего дефицит витаминов комплекса В (витамин В₁, С, никотиновая кислота), токсическое воздействие алкоголя и его метаболитов, нарушение функции печени.

Синдром повышенного внутричерепного давления выражается в появлении таких симптомов, как головная боль, головокружение, нижний симптом Брудзинского, слабость конвергенции, недоведение глазных яблок кнаружи, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, болезненность при давлении на супраорбитальные точки, стушеванность границ дисков зрительных нервов, расширение вен на глазном дне, повышение давления спинномозговой жидкости. Бесспорным доказательством наличия гипертензионного синдрома являются результаты измерения давления спинномозговой жидкости. Нередко обнаруживаются при компьютерной томографии расширение желудочков мозга и явления умеренно выраженной атрофии. Повышение давления спинномозговой жидкости может не сопровождаться какими-либо жалобами и неприятными ощущениями, что, видимо, объясняется постепенным развитием внутричерепной гипертензии.

Нарушения мозгового кровообращения закономерно возникают у больных алкоголизмом. Они часто обнаруживаются с помощью реоэнцефалографии: снижение пульсового кровенаполнения, нарушения сосудистого тонуса, венозного оттока (Букановская Т.И., 1986). Во второй стадии эти изменения преходящи, в третьей стадии становятся необратимыми. Так, отмечается отсутствие реакции сосудов мозга на прием нитроглицерина (Ваулин В.И., 1979). У больных алкоголизмом чаще возникают ишемические и геморрагические инсульты, чем у лиц, не злоупотребляющих алкоголем. Инсульты протекают тяжелее, развиваются, как правило, в молодом возрасте, обычно в состоянии опьянения. Ишемические инсульты могут развиваться и в состоянии похмелья. У больных алкоголизмом возможно возникновение субарахноидальных кровоизлияний при отсутствии сосудистых заболеваний, а также спонтанных субдуральных кровоизлияний. В целом геморрагические инсульты возникают чаще, чем ишемические. Способствует возникновению инсультов повышение артериального давления, что характерно для абстинентного синдрома.

1.12. Течение заболевания

Единый принцип оценки течения алкоголизма не разработан. Предлагалось оценивать течение заболевания по быстроте формирования основных синдромов алкоголизма. За основу был взят срок формирования абстинентного синдрома от начала систематического злоупотребления алкоголем. Этот принцип весьма уязвим, так как «под систематическим злоупотреблением» можно понимать все что угодно. Точнее было бы устанавливать сроки или от начала злоупотребления алкоголем (потребление алкоголя 2–3 раза в неделю с возникновением опьянения второй-третьей степени), или от появления утраты количественного контроля (появления патологического влечения). Если измерялось время от начала «систематического злоупотребления», то для высокой прогредиентности заболевания устанавливались сроки в 6 лет или до 5 лет, для среднепрогредиентного течения — от 5 до 8 лет (или 7-15 лет), для малопрогредиентного — свыше 8-15 лет.

Однако весьма часто темпы формирования второй стадии алкоголизма не предопределяют тяжести течения заболевания после появления алкогольного абстинентного синдрома, глубину интеллектуально-мнестического дефекта, выраженность алкогольной деградации личности, степень социально-трудовой и семейной дезадаптации. Они не предопределяют также формы злоупотребления алкоголем, частоту соматических и неврологических нарушений.

Г.М. Энтиным (1994) были разработаны принципы классификации, основанные на оценке характера злоупотребления алкоголем, формы потребления спиртного, частоты возникновения рецидивов и ремиссий.

При злокачественно прогредиентном течении возникают длительные запои с короткими периодами трезвости или отмечается ежедневное пьянство с высокой толерантностью к алкоголю, употреблением суррогатов алкоголя, безудержным влечением к опьянению. Ремиссии без врачебного вмешательства не возникают, терапевтические ремиссии длятся максимум от 3 до 6 мес. В редких случаях наблюдается вынужденное прекращения пьянства (в связи с тяжелыми заболеваниями, травмами или арестом). Быстро прогрессируют соматические и неврологические осложнения, вызванные хронической алкогольной интоксикацией, часто возникают острые алкогольные психозы, во время ААС возможно возникновение судорожных припадков. Характерно наличие алкогольной деградации с профессиональным снижением или прекращением работы, социальной и семейной дезадаптацией.

При стационарном типе течения на протяжении 3–5 лет не прогрессирует симптоматика, сохраняются работоспособность, социальные и семейные связи. Ремиссии кратковременны. Абстинентный синдром средней тяжести. Толерантность к алкоголю высокая. В связи с сохраняющейся работоспособностью и отсутствием, как правило, тяжелых соматических заболеваний больные редко госпитализируются.

При ремиттирующем типе течения периоды воздержания от алкоголя длятся от 6 до 18 мес. Спонтанные ремиссии возможны, но достаточно редки. Во время ремиссии нет обратного развития всей симптоматики. Критика к заболеванию часто отсутствует, или отмечается полукритическое отношение к пьянству. После рецидива характер злоупотребления алкоголем существенно не меняется. Этот тип течения может смениться стационарным, прогредиентным или регредиентным.

Малопрогредиентным алкоголизмом предлагается считать остановку заболевания на первой стадии или очень высокую социально-трудовую адаптацию, несмотря на запойное пьянство, с высокой толерантностью к алкоголю. Последний вариант течения часто встречается у больных, преморбидно отличающихся стеничностью, целеустремленностью, умением преодолевать трудности, добиваться цели, разноплановыми интересами, хорошими организаторскими способностями. Несмотря на высокую толерантность к алкоголю и запойное пьянство, они хорошо адаптированы в жизни, постоянно работают, занимают ответственное положение, нередко возглавляют различные учреждения, занимаются предпринимательством. Характерны сохранность интересов, увлечений, отсутствие признаков деградации. Нередко отмечается заострение личностных особенностей (Яшкина И.В., 1995). За лечением обращаются по собственной инициативе, сознавая, что пьянство мешает их деятельности и семейному благополучию.

При регредиентном типе течения возникают ремиссии, длящиеся более года, во время которых отмечается обратное развитие симптоматики. Восстанавливаются социальные и семейные связи, исчезают или значительно уменьшаются изменения личности, восстанавливается психическое и физическое здоровье.

Иногда выделяют атипичное течение алкоголизма. Так обозначается сверхбыстрое — в течение года — формирование патологического влечения к опьянению, быстрый рост толерантности к алкоголю (он исходно может быть высоким), утрата рвотного рефлекса на передозировку алкоголя, безудержное влечение к опьянению, запойное пьянство с короткими периодами воздержания или постоянное пьянство с вынужденным опохмелением, социальной и трудовой дезадаптацией. Такое течение алкоголизма первоначально связывали с подростковым возрастом, хотя то же самое наблюдается и в юношеском, и в молодом возрасте (Нижниченко Т.И., 1983).

К атипичному относят также редкие случаи запойного пьянства с достаточно интенсивным влечением, но без развернутого абстинентного синдрома (отсутствие грубой неврологической симптоматики, весьма умеренная выраженность соматовегетативных нарушений).

Приведенная классификация отражает тяжесть заболевания на относительно недлительном отрезке времени (обычно в пределах 5-10 лет). Один тип течения может смениться другим в результате различных обстоятельств (физические заболевания, изменения условий работы, изменение семейного положения, пересмотр жизненных позиций на религиозной основе, вынужденное воздержание от алкоголя в особых условиях, неожиданно длительное воздержание на протяжении ряда лет в результате проведенного лечения).

На течение алкоголизма оказывают влияние многие факторы: биологические (генетические, возраст начала злоупотребления алкоголем, некоторые индивидуальные особенности нейромедиации, активность этанолокислительных систем, эндокринологический и имуннологический статус, гендерные особенности), социальные (семейный статус, влияние окружающей среды), характерологические и личностные особенности.

Особое значение придавалось личностным особенностям. Так, преморбидная акцентуация характера с повышенной взрывчатостью, ригидностью, замкнутостью или гипертимией делает течение заболевания менее прогредиентным. При акцентуации с астеническими проявлениями, повышенной истощаемостью, склонностью к истерическим формам реагирования алкоголизм протекает более прогредиентно (характерологические особенности в значительной мере обусловлены генетически).

Физическое состояние имеет бесспорное значение. С одной стороны, хронические соматические заболевания ограничивают активность личности, приводят в крайних случаях к инвалидизации, с другой — снижают выносливость к алкоголю, ограничивают длительность запоев. Последствия органического поражения мозга с признаками психоорганического синдрома, как правило, способствуют более злокачественному течению алкоголизма (утяжеляются явления энцефалопатии, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией).

Очень большое значение придают средовым факторам. Воспитание в семье, где родители пьянствуют или страдают алкоголизмом, а также влияние алкогольных традиций по месту учебы и жительства или в рабочем коллективе способствуют формированию алкоголизма и более злокачественному его течению (Тихонов В.Н., 1983).

Видимо, особо злокачественное течение заболевания характерно для тех случаев, когда сочетаются различные неблагоприятно воздействующие факторы — например, генетические и средовые.

1.13. Формы потребления алкоголя больными алкоголизмом

Формы потребления алкоголя не остаются неизменными по мере развития алкоголизма. Они существенно различаются в зависимости от стадии заболевания, давности злоупотребления алкоголем, возраста больных, наличия коморбидной соматической и неврологической патологии, конституциональных особенностей, изначальной толерантности к алкоголю и ряда других факторов. Существует определенная последовательность в смене одних форм потребления алкоголя другими по мере развития заболевания. Известны следующие основные формы потребления спиртных напитков.

1. Несистематическое частое употребление алкоголя. Эта форма потребления спиртного считается типичной для первой (начальной) стадии алкоголизма. Отмечается повышение толерантности к алкоголю; в некоторых случаях, особенно при начальной высокой толерантности, суточные дозировки спиртного достигают 700 мл водки. Увеличиваются разовые дозировки спиртного, вызывающие опьянение второй степени. Характерна утрата количественного контроля в связи с резким усилением влечения после употребления относительно небольших дозировок алкоголя. Эта первоначальная доза, резко усиливающая влечение к опьянению и получившая название критической (Авербах Я.К., 1974), весьма индивидуальна и обычно колеблется от 100 до 300 мл водки. Как правило, рвота в ответ на употребление даже очень большого количества алкоголя не возникает. Частота употребления алкоголя различна. В некоторых случаях это пьянство конца недели (суббота, воскресенье), в других случаях это дву- или трехкратное потребление спиртного на протяжении недели. Частота потребления алкоголя определяется не только влечением к опьянению, но и различными ситуационными моментами. Основным мотивом обращения за лечебной помощью является неправильное поведение в опьянении дома или на работе, слишком частое, по мнению окружающих, возникновение глубокого опьянения, а также пьянство в часы работы.

2. Систематическое частое потребление спиртных напитков с умеренно выраженным утренним абстинентным синдромом. Эта форма потребления алкоголя характерна для формирующейся второй стадии алкоголизма. Заметна нарастающая толерантность к алкоголю (и разовая, и суточная). Абстинентный синдром возникает только после употребления накануне больших дозировок спиртного (500 мл водки и более). Если употребляется относительно небольшое количество спиртного, необходимости в опохмелении нет. Абстинентный синдром нетяжелый, для его купирования используется небольшое количество спиртных напитков, чаще всего пиво. Обычно алкоголь употребляется во второй половине дня. Абстинентный синдром редуцируется через 1–2 дня. Условия работы могут существенно ограничивать частоту злоупотребления алкоголем. Осознанное влечение к опьянению нередко отсутствует длительное время, но готовность к потреблению спиртных напитков почти постоянная, поводы для употребления спиртного самые различные.

3. Систематическое частое употребление спиртных напитков с обязательным утренним опохмелением (псевдозапойное пьянство). Эта форма потребления алкоголя характерна для второй стадии алкоголизма, т. е. для абсолютного большинства больных, зарегистрированных наркологическими диспансерами. Прием спиртного учащается, дозы алкоголя (разовые и суточные) возрастают. Утреннее опохмеление становится вынужденным и обязательным, так как без этого резко снижается работоспособность и возникает тягостное самочувствие. Растет доза алкоголя, используемая для опохмеления (обычно 150–200 мл водки или 500 мл пива). Влечение к опьянению возникает через несколько часов после утреннего опохмеления. Пьянство длится 2–3 дня, часто начинается в дни получения зарплаты, в связи с окончанием рабочей недели и прекращается в связи с отсутствием денег или иными ситуационными моментами. Опьянение может быть достаточно глубоким (вплоть до развития сопорозных состояний). Интенсивность проявлений абстинентного синдрома (его тяжесть) в периоды злоупотребления алкоголем не нарастает. Характерно относительное постоянство дозировок алкоголя. При соответствующих условиях (приличный материальный достаток, фактическое отсутствие ограничений для пьянства на работе) потребление спиртного может стать постоянным (ежедневное, длительное потребление, чаще всего многократное в течение дня). Физическое состояние на протяжении многих лет остается удовлетворительным. Не нарушается ночной сон, отсутствуют ранние пробуждения, аппетит вне состояния опьянения остается нормальным. Большинство больных продолжают работать. Увеличение суточных дозировок спиртного возможно при прекращении работы (во время отпуска), а также при возникновении психогенно обусловленного депрессивного состояния. Основные мотивы обращения за помощью — единичные случаи грубо неправильного поведения в опьянении, протест близких против пьянства, страх потерять работу, опасение ухудшения физического состояния. Эти опасения могут быть связаны с приступом стенокардии, тяжелым заболеванием кого-либо из знакомых, злоупотребляющих алкоголем (инфаркт миокарда, панкреатит, алкогольный психоз).

4. Смешанное, или перемежающееся, пьянство. На фоне ежедневного или почти ежедневного потребления небольших дозировок алкоголя периодически возникают периоды потребления больших его доз, т. е. запои, длящиеся 4-10 дней. Когда потребляются небольшие дозировки спиртного, глубокие состояния опьянения не возникают, больные легко контролируют количество потребляемого алкоголя. При возникновении запоев на фоне ежедневного потребления алкоголя возникают состояния опьянения второй-третьей степени, развивается достаточно выраженный абстинентный синдром. Причины возникновения такой формы потребления алкоголя не установлены. Возможно, ежедневное потребление небольших дозировок алкоголя не приводит к усилению влечения к опьянению и утрате количественного контроля, а в случае превышения критической дозы возникает запой. Однако допустимо и иное объяснение: запои на фоне ежедневного потребления алкоголя возникают периодически, механизм их появления аналогичен механизму формирования любого запойного пьянства. Не изучена динамика алкоголизма при возникновении перемежающегося пьянства, поэтому трудно сказать, является ли эта форма потребления алкоголя видоизменением обычного запойного пьянства или особой формой патологии.

5. Запои (циклическое потребление алкоголя с нарастанием во время запоя тяжести абстинентного синдрома, падением толерантности к алкоголю). Запойное пьянство характерно для второй и третьей стадий алкоголизма. Известны две основные его формы.

А) Уменьшается доза алкоголя, вызывающая запой. Это выражается в том, что утрата количественного контроля наступает после употребления небольших дозировок спиртных напитков. В некоторых случаях даже после употребления рюмки водки влечение к опьянению становится настолько интенсивным, что больные приводят себя в состояние тяжелого опьянения. Чрезвычайная интенсивность влечения к опьянению характерна для этой формы запоев на протяжении всего периода потребления спиртного. За сутки больные выпивают очень большое количество спиртного (до 1,5–2,0 л водки). Абстинентный синдром возникает через несколько часов после употребления алкоголя и отличается тяжестью проявлений, в первые 2–3 дня запоя тяжесть абстинентных проявлений нарастает, в эти же дни увеличиваются разовые и суточные дозировки алкоголя. Затем наступает этап стабилизации суточных дозировок алкоголя, тяжесть абстинентного синдрома не возрастает. Запой может длиться 10–12 дней. Перед окончанием запоя ухудшается физическое состояние, появляется резкая слабость, нарушается ночной сон. Аппетит может полностью отсутствовать, начиная с 3-4-го дня запоя. Однако тяжелых соматических нарушений обычно не наблюдается. Опьянение нередко сопровождается появлением злобности, агрессивности. Грубая дискоординация движений отсутствует, нет и грубых нарушений речи. Опьянение не только не приводит к наступлению сна, но иногда может обусловить наступление бессонницы. Тяжесть абстинентных явлений заставляет больных постепенно уменьшать дозировки спиртных напитков («выхаживаться»). Таким способом преодолеваются бессонница и тревожно-тоскливое настроение. Влечение к опьянению ослабевает, но нередко сохраняется после окончания запоя до начала нового. В части наблюдений осознанное влечение к опьянению отсутствует. Острые проявления абстинентного синдрома (вегетативные нарушения, тремор, атаксия) исчезают за 3–4 дня, астенический синдром может сохраняться в течение недели. Больные и родственники объясняют окончание запоя морально-этическими соображениями и различными обстоятельствами («стыдно стало», «сколько же можно пить», «деньги кончились», «уволить могут» и т. д.). Однако, несмотря на самые различные объяснения и обстоятельства, запои возникают с определенной периодичностью (например, 1 раз в три месяца или 1 раз в месяц). Сами больные далеко не всегда могут объяснить причину возникновения запоев. На высоте абстинентного синдрома могут возникать острые алкогольные психозы или судорожные припадки с потерей сознания. Причины наступления запоев разные: случайное употребление спиртного, сохраняющееся или усиливающееся влечение к опьянению, психотравмирующие воздействия, вызывающие изменение настроения и усиление влечения к опьянению как способу избавиться от тягостного состояния.

Б) Перед возникновением запоя изменяется настроение. Это выражается в появлении суетливости, раздражительности, гневливости, подавленности с ощущением скуки или безрадостного существования. Нередко возникает тоскливо-тревожное настроение. Ночью снятся алкоголь, застолье, покупка спиртного. Изменения настроения возникают обычно без каких-либо внешних поводов, иногда — после психической травмы. Больные почти сразу начинают употреблять большие дозы алкоголя. Уже в первые дни запоя возникает глубокое опьянение (вплоть до сопорозного состояния). Поведение часто бывает агрессивным, агрессия сочетается со злобой и тоской. Состояние опьянения подвергается амнезии (как правило, амнезируется глубокое опьянение). Абстинентный синдром отличается особенной тяжестью. Больные многократно употребляют алкоголь в течение дня. Заснуть удается только после приема очередной порции спиртного. Однократная доза алкоголя колеблется в пределах 150–200 мл водки, суточная может достигать 2–2,5 л. Влечение к опьянению чрезвычайно интенсивное. Больные любыми способами стремятся достать спиртное. Если нет водки или вина, употребляют суррогаты алкоголя. Для того чтобы уснуть, принимают любые препараты со снотворным действием (снотворные, транквилизаторы, нейролептики, противосудорожные средства). Через несколько дней начинается снижение разовых и суточных дозировок алкоголя. Отмечается прогрессирующее ухудшение физического состояния. Нарастает физическая слабость, артериальное давление начинает снижаться, пульс нередко становится аритмичным, появляются экстрасистолия, отеки на ногах, одышка с ощущением нехватки воздуха. Больные жалуются на головокружение и неприятные ощущения в голове. Нарушается координация движений, тонус мышц снижается, усиливаются атаксия в руках, туловищная атаксия. Возникают судорожные сведения мышц рук и ног. Генерализованный тремор захватывает руки, туловище, голову. Возникает крупноразмашистый горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок кнаружи, ослабевает фотореакция зрачков. Могут появиться ладонно-подбородочный рефлекс, миоклонические подергивания мышц лица.

Характерно полное отсутствие аппетита, появление отвращения к еде, легко возникают тошнота и рвота. К концу запоя больные теряют в весе до 5 кг.

Психические нарушения выражаются в появлении оглушенности. Речь становится неразборчивой, дизартричной. Больные отвечают после длительных пауз, медленно, ответы лаконичные. Обращенная к ним речь усваивается медленно, не полностью, с трудом. Выраженность идеаторной заторможенности колеблется. Ночной сон отсутствует или резко сокращен, во второй половине дня наступает прерывистая дремота. К концу запоя нередко возникают гипнагогические зрительные и слуховые галлюцинации. Стирается грань между бодрствованием и сном, иногда трудно решить, идет ли речь о кошмарных сновидениях или об отрывочных обманах восприятия.

К окончанию запоя опьянение наступает после употребления 40–60 мл водки. Резко утяжеляются проявления абстинентного синдрома, усиливаются тремор, потливость, возникают кардиалгии, головные боли. Прием каждой порции алкоголя вызывает тошноту и рвоту. Больные испытывают отвращение к виду и запаху алкоголя, но вынуждены употреблять спиртное как лекарство для облегчения состояния. Тяжело протекающий абстинентный синдром сопровождается тревожнодепрессивным настроением, могут возникнуть эпилептиформные припадки. Длительность запоя редко превышает 7–8 дней. Абстинентный синдром редуцируется в течение недели, некоторые неврологические нарушения (атаксия, тремор) исчезают в течение 2–3 нед.

После окончания запоя наступает ремиссия, длительность которой может измеряться многими месяцами. Очередной запой обычно начинается без видимой причины с изменения настроения, но возможно начало многодневного пьянства после случайного употребления алкоголя. Во время ремиссии влечение к опьянению может отсутствовать, у некоторых больных в первое время после окончания запоя отмечается отвращение к запаху и виду спиртных напитков.

Эта форма запоя получила название дипсоманического приступа, она характерна для третьей стадии алкоголизма. Ее нужно отличать от запойных приступов у больных, страдающих помимо алкоголизма аффективными расстройствами, шизофренией, эпилепсией. При сочетании психических заболеваний с алкоголизмом также могут возникать тяжелые запои. Им предшествуют нарушения настроения (тоскливое или тоскливо-злобное состояние). Эти запои заканчиваются без падения выносливости к алкоголю, абстинентные проявления могут быть выражены весьма умеренно. Раньше подобные запои квалифицировались как особое заболевание — дипсомания. В настоящее время большинство авторов отвергают существование дипсомании как самостоятельного заболевания.

6. Ежедневное потребление алкоголя на фоне сниженной толерантности. Эта форма потребления алкоголя характерна для третьей стадии алкоголизма. Отмечается падение выносливости к алкоголю со значительным уменьшением разовых и суточных дозировок спиртного. Тяжесть абстинентного синдрома уменьшается в связи с укорочением периодов злоупотребления алкоголем и уменьшением суточных дозировок спиртного. Утром больные опохмеляются небольшими дозами спиртных напитков, иногда необходимо двукратное потребление спиртных напитков в течение дня. Очень часто встречаются выраженные соматические нарушения и характерные для алкоголизма неврологические и психические расстройства (алкогольная энцефалопатия с интеллектуально-мнестическими нарушениями).

Различные формы потребления алкоголя нередко возникают на протяжении жизни больного в определенной последовательности в соответствии со сменой стадий алкоголизма. Так, может наблюдаться последовательная смена несистематического частого потребления спиртных напитков систематическим пьянством с умеренно выраженным похмельным синдромом. Затем появляется систематическое частое потребление алкоголя с обязательным утренним опохмелением. В конце концов развиваются циклические формы злоупотребления алкоголем. Вместе с тем циклические запои наблюдаются далеко не у всех больных, и такое потребление алкоголя формируется у разных больных с разной скоростью (иногда для этого требуется всего 5–7 лет интенсивного пьянства, чаще всего — не менее 10–15 лет). Циклически возникающие запои связывали с повреждением диэнцефальных отделов мозга. Отмечалось и частое сочетание истинных запоев (дипсоманических приступов) с соматической патологией, что вполне объяснимо возрастом больных и последствиями многолетнего злоупотребления спиртными напитками. Формирование дипсоманических приступов может занимать ряд лет. Вначале наблюдаются запои, заканчивающиеся в связи с падением выносливости к алкоголю и нарастанием слабости, потом присоединяются нарушения настроения, предшествующие началу запоя. Видоизменение полностью сформированных дипсоманических приступов в динамике алкоголизма не изучено.

Описанные формы потребления алкоголя отражают наиболее часто встречающееся злоупотребление спиртными напитками на разных этапах существования зависимости от алкоголя. В клинической практике нередко приходится сталкиваться с отклонениями от хорошо известных закономерностей. Чаще всего это связано с некими индивидуальными особенностями, в том числе с характерологическими. Так, известно пьянство бизнесменов. Обычно это стеничные, целенаправленные, очень активные во всех жизненных проявлениях люди, с крайней заинтересованностью относящиеся к своей деятельности. Несмотря на многолетнее пьянство, заметных изменений личности долго не обнаруживается. Запои могут отличаться достаточной длительностью, суточные дозировки крепких спиртных напитков достигают 700-1000 мл, иногда больше. Во время запоев может исчезать аппетит, сон наступает только после употребления алкоголя. Однако абстинентный синдром нетяжелый, соматоневрологическая симптоматика почти полностью редуцируется за 2–3 дня. Запои в этих случаях достаточно редкие, что и позволяет больным успешно продолжать с небольшими перерывами предпринимательскую деятельность.

Атипия может выражаться в очень быстром формировании тяжелейших запоев с длительным существованием абстинентного синдрома, возникновением судорожных припадков, появлением даже пределириозных состояний. Объяснить причину столь злокачественного течения заболевания пока не представляется возможным, приходится предполагать наличие некоторых индивидуальных особенностей (общесоматических, неврологических).

Чаще всего атипия складывается из несоответствия особенностей потребления алкоголя особенностям постзапойного состояния. Так, после тяжелого запоя отмечается легко протекающий абстинентный синдром. В других случаях после недлительного запоя с потреблением относительно небольших дозировок алкоголя возникает тяжелый абстинентный синдром, что невозможно объяснить наличием сопутствующей соматической патологии.

Купирование запойных состояний строится с учетом их тяжести. При наиболее тяжелых состояниях, особенно сопровождающихся снижением артериального давления, недопустимо использовать антипсихотики с выраженным альфа-адренолитическим эффектом. В этих случаях используются небольшие дозировки алкоголя, реланиум, снотворные средства, карбамазепин, витамины группы В, антиоксиданты, сердечно-сосудистые препараты. Необходимо также вводить определенное количество жидкости, чтобы компенсировать ее потерю из-за проливного пота. Купирование запоев, особенно циклических, целесообразно осуществлять в условиях специализированного стационара, где можно проводить инфузионную терапию и ежедневно контролировать соматическое и неврологическое состояние больных.

1.14. Ремиссии у больных алкоголизмом

Под ремиссией алкоголизма понимаются различные состояния. В ряде зарубежных стран любое улучшение состояния нередко трактуется как ремиссия. Поэтому к ремиссиям относят более редкое возникновение запоев, их укорочение, уменьшение суточных дозировок потребляемых спиртных напитков, устройство на работу, уменьшение агрессивных тенденций в опьянении, отсутствие возникавших ранее конфликтов с законом. В СССР эти показатели учитывались после прекращения принудительного лечения от алкоголизма, но расценивались не как наступление ремиссии, а как положительные результаты проведенной терапии (нередко лишь временные). Ремиссией в отечественной наркологии принято называть состояние, при котором наблюдается полное воздержание от употребления спиртных напитков. Поскольку течение алкоголизма весьма часто включает периодическое злоупотребление алкоголем и более или менее длительные периоды абсолютной трезвости, под ремиссией большинство исследователей понимают такое воздержание от потребления алкоголя, которое измеряется сроком не меньшим, чем 3 мес.

Однако ремиссии различаются не только по длительности воздержания от алкоголя, но и по своему качеству. Условно принято считать короткими ремиссиями периоды воздержания от 3 до 6 мес., ремиссиями средней длительности называют периоды воздержания от 6 мес. до 1 года, длительными ремиссиями — периоды трезвости, длящиеся свыше 1 года. Иногда длительными называют ремиссии, длящиеся только более 2 лет.

Качество ремиссий различно, поэтому наряду с длительностью воздержания учитываются другие проявления заболевания.

Неполной обозначают ремиссию, которая характеризуется сохранением, несмотря на воздержание от потребления алкоголя, постоянно присутствующего или периодически появляющегося влечения к опьянению (потреблению спиртных напитков). Во время неполной ремиссии весьма часто отмечаются колебания настроения с возникновением тоскливо-тревожного, дисфорического или тоскливо-апатического аффекта. У части больных наблюдается постоянно пониженный фон настроения (гипотимия) с жалобами на отсутствие или снижение интересов, скуку. Мало что доставляет удовольствие, снижена активность, некоторые говорят о безрадостности существования, иногда состояние соответствует тому, что понимается под экзистенциальной депрессией. В анамнезе у части больных еще до начала злоупотребления алкоголем отмечается склонность к колебаниям настроения, у других до формирования алкоголизма настроение всегда было стабильным. Одним из вариантов нарушений настроения является появление тревожно-тоскливого аффекта, нередко с ипохондрическими включениями. Возникают опасения по поводу физического состояния, стремление обследоваться у врачей разных специальностей. Тревога может выражаться и в появлении опасений, касающихся социальных перспектив. Больные без достаточных оснований тревожатся по поводу возможного финансового краха, увольнения, потери семьи. Нередко тревожный аффект возникает в начале ремиссии, затем он сменяется гипотимным состоянием.

Дисфорический аффект выражается в появлении повышенной раздражительности, гневливости, склонности к вербальной или физической агрессии. По мере увеличения длительности ремиссии раздражительность уменьшается. Как правило, выраженная дисфория отмечается у тех больных, которые и до формирования алкоголизма отличались склонностью к повышенной раздражительности по незначительным поводам. Среди склонных к дисфории определенный процент занимают больные, перенесшие закрытую черепно-мозговую травму.

Тоскливо-апатический аффект встречается в ремиссии реже, чем тревожно-тоскливый и дисфорический. Обычно он наблюдается при многолетнем злоупотреблении алкоголем, наличии признаков алкогольной энцефалопатии, а также в третьей стадии алкоголизма, на этапе выраженного падения выносливости к алкоголю.

В ремиссии закономерно встречаются нарушения сна, особенно в первое время после отказа от потребления алкоголя. Сон становится тревожным, укорачивается длительность ночного сна за счет раннего пробуждения или позднего засыпания (особенно при тревожных состояниях). Постепенно нарушения сна сглаживаются, но периодически возникают сновидения алкогольного содержания. В сновидениях больные принимают участия в застолье, покупают спиртное, употребляют спиртные напитки или отказываются от их потребления. При тревожных состояниях часто возникают кошмарные сновидения.

Аппетит в начальной стадии ремиссии понижен, затем он восстанавливается, иногда становится повышенным.

При неполной ремиссии периодически или постоянно возникает влечение к опьянению. Особенно интенсивным влечение бывает в начале ремиссии, затем оно ослабевает. Некоторые больные избегают контактов с собутыльниками, отказываются от участия в застолье. Наряду с осознаваемым и интенсивным влечением встречаются и другие его виды. Так, беспричинные колебания настроения могут свидетельствовать об обострении влечения. Равным образом об этом свидетельствуют и сновидения алкогольного содержания. При крайней интенсивности влечения утром после соответствующих сновидений возникают ощущения, напоминающие похмельное состояние (неприятный вкус во рту, легкое дрожание рук, потливость, тахикардия). Эти состояния обозначаются как псевдоабстинентный синдром, или «сухое похмелье» (буквальный и неточный перевод английского термина «dry drunk»). Некоторые исследователи трактовали эти состояния как отставленный абстинентный синдром.

Полная ремиссия — это воздержание от употребления алкоголя и других психоактивных веществ с исчезновением влечения к опьянению, нормализацией настроения, сна, аппетита, отсутствием проявлений отставленного абстинентного синдрома. Во время полной ремиссии сглаживаются или исчезают нарушения памяти, внимания, повышается или восстанавливается работоспособность, возвращаются прежние интересы.

Интермиссией называют полную ремиссию, длящуюся не менее года, сопровождающуюся полным восстановлением социального и семейного статуса, отсутствием характерных для алкоголизма изменений личности, исчезновением наблюдавшихся когнитивных расстройств. Во время интермиссий, длящихся ряд лет, восстановление всех функций происходит с такой полнотой, что, не располагая данными анамнеза, трудно представить себе, почему ранее диагностировалась зависимость от алкоголя с признаками типичных изменений личности (деградации). Во время интермиссий отмечается критическое отношение к периоду злоупотребления алкоголем. Этим интермиссии существенно отличаются от неполных ремиссий, когда критика к пьянству часто неполная или отсутствует.

Спонтанной называют ремиссию, возникшую без специального терапевтического вмешательства. Терапевтической считают ремиссию, наступившую после специального терапевтического вмешательства. Полное противопоставление спонтанных и терапевтических ремиссий вряд ли оправданно, так как при тех и других могут наблюдаться сходные обстоятельства, заставившие больных принять решение о прекращении пьянства. Длительные интермиссии, наступившие после специального терапевтического вмешательства и спонтанно, обычно возникают у людей со сходными характерологическими и личностными особенностями.

В любой стадии алкоголизма известны сходные причины наступления ремиссии. Одной из причин может быть ухудшение физического состояния с опасениями за свою жизнь. Это могут быть инфаркты миокарда, судорожные припадки, резкое утяжеление состояния в похмелье, перенесенные тяжелые соматические заболевания (гепатит, панкреатит). Иногда решение прекратить пьянствовать больные принимают после смерти собутыльника или близкого родственника, злоупотреблявшего алкоголем. Чаще всего ремиссии наступают в результате воздействия социальных факторов (угроза лишиться семьи и общения с детьми, угроза лишиться хорошо оплачиваемой работы, социального положения, материального благополучия). Одной из причин может быть резкое ослабление или исчезновение влечения к опьянению в третьей стадии алкоголизма. В пожилом возрасте прекращение пьянства может быть обусловлено исчезновением эйфоризирующего действия алкоголя, резким ослаблением влечения к опьянению, ухудшением физического состояния после алкогольного эксцесса. Иногда ремиссия наступает в результате резкого изменения состояния, вызванного другим психическим заболеванием.

Это может наблюдаться в рамках аффективных расстройств при смене депрессивной фазы гипоманией или при исчезновении тоскливой субдепрессии. При заболеваниях шизофренического спектра прекращение пьянства наблюдается при изменении состояния в связи с обострением заболевания или существенной трансформацией психического статуса (например, при возникновении паранойяльного бреда).

Известны факторы, способствующие наступлению ремиссии. К ним относятся отсутствие выраженных алкогольных изменений личности, сопровождающихся утратой критики к пьянству. При наличии полукритического отношения к злоупотреблению алкоголем или полной критики к пьянству возникновение ремиссий облегчено. Способствуют прекращению злоупотребления алкоголем достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации, хорошие внутрисемейные и супружеские взаимоотношения, наличие высшего образования или высокой профессиональной квалификации, а также некоторые личностные особенности. Из последних наибольшее значение имеют следующие: стеничность, активная жизненная позиция, упорство в достижении цели, разнообразные интересы, известная ригидность, интроверсия в сочетании с активностью, гипертимия, самостоятельность суждений, выраженность индивидуальных черт характера (акцентуации характера), отсутствие повышенной внушаемости, наличие позитивных увлечений, повышенное внимание к состоянию здоровья, заинтересованность в сохранении социального и семейного статуса, а также материального благополучия. Особенно благоприятно сочетание ряда факторов, например, сочетание стеничности с заинтересованностью в сохранении семьи и работы.

Существуют факторы, поддерживающие длительность воздержания от алкоголя. К ним относятся следующие: разумное использование свободного времени (увлечения, спорт, выполнение семейных обязанностей), удовлетворение от работы, участие в общественной жизни, удовольствие от получения новых знаний (чтения), культурных развлечений, высокая значимость занимаемого социального положения, отсутствие психотравм, в том числе постоянной психотравмирующей ситуации дома и на работе, полный разрыв отношений с собутыльниками, поддержка близкими воздержания от потребления алкоголя, участие в группах самоподдержки (терапевтические сообщества, в том числе группы алкоголиков-анонимов), длительный контакт с врачом, психотерапевтом, психологом.

Между окончанием ремиссии и возникновением рецидива может наблюдаться пререцидивный период. Пререцидивом, или периодом контролируемого потребления алкоголя, называют отрезок времени, когда больной возобновляет потребление алкоголя, но в небольших дозах (не вызывающих обычно опьянения второй степени), не ведущих к многодневному пьянству и появлению абстинентного синдрома. Этот период контролируемого потребления алкоголя обычно недлителен, но иногда растягивается на несколько лет.

Особое значение для возникновения многолетних ремиссий имеют некоторые особенности преморбидного склада характера. Чаще всего отмечаются определенные варианты акцентуации характера (Александрова Н.В., 1985).

При эпилептоидной акцентуации характерны медлительность, обстоятельность, аккуратность в одежде, в исполнении своих обязанностей, настойчивость в достижении поставленных целей, бережливость, граничащая со скупостью, обидчивость, привязанность к семье и родственникам, особая сосредоточенность на материальном достатке, прямолинейность, резкость, бескомпромиссность, готовность к борьбе за справедливость, отстаиванию своих и чужих прав. В части случаев отмечается склонность к возникновению дисфории, состояний гневливого раздражения в ответ на неблагоприятно складывающиеся обстоятельства, но без совершения безрассудных действий. Для других более характерны ригидность, консерватизм, обстоятельность, постоянство взглядов, привычек, интересов, увлечений.

Алкоголь этими лицами употребляется первоначально для устранения чувства напряжения, раздражительности, усталости, обиды. Очень часто отмечается изначальное отсутствие количественного контроля или быстрая его утрата на этапе злоупотребления алкоголем, высокая толерантность к алкоголю. Влечение к алкоголю резко усиливается в ответ на психотравмирующие воздействия. Оно, как правило, импульсивное, неконтролируемое. Больные пьют обычно в течение ряда дней и прекращают пьянствовать в силу тех или иных обстоятельств. В опьянении и во время абстинентного синдрома возникают не только соматоневрологические, но и психические нарушения. Часто наблюдаются повышенная возбудимость, склонность к агрессии. Возникающие изменения личности выражаются в заострении преморбидных черт характера, усилении вспыльчивости, легкости возникновения дисфории. Решение прекратить пить принимается главным образом для того, чтобы поправить свое материальное положение. Адаптация к трезвому образу жизни занимает от 6 до 12 мес., в это время настроение неустойчивое, легко возникают дисфории. После прекращения пьянства обнаруживаются склонность к социальной гиперкомпенсации, жадность, подчеркнуто нетерпимое отношение к пьющим. Отмечается нередко утрированное стремление к материальным приобретениям. Больные начинают работать в нескольких местах, приобретают ценные вещи, покупают машины. В семье становятся скупыми, жадными, полностью контролируют все расходы. Этот период адаптации бывает особенно труден для членов семьи. Рецидив заболевания наиболее часто наступает в результате психической травмы. Больные сразу начинают употреблять большие количества алкоголя, стремясь таким способом облегчить свое душевное состояние. Период контролируемого потребления алкоголя отсутствует. Запои могут быть более длительными, чем до наступления ремиссии.

При акцентуации с преобладанием тревожно-мнительных черт характера типичны робость, застенчивость, склонность к сомнениям, тревожным опасениям по незначительным поводам, неуверенность в своих силах и возможностях, в своей профессиональной состоятельности, склонность реагировать снижением настроения в ответ на трудности и неудачи. В семье больные уступчивы, покладисты. Они становятся раздражительными при необходимости принять самостоятельное решение и нести за него ответственность. Употребление алкоголя ценят потому, что опьянение делает их смелее, разговорчивее, увереннее в себе. Злоупотребление алкоголем начинается обычно после 25 лет, заболевание развивается относительно медленно. Употребление даже небольших дозировок спиртного смягчает нарушения настроения, устраняет временно тревогу и пониженное настроение. Утрата количественного контроля и формирование абстинентного синдрома приходятся на возраст старше 30 лет. Влечение к опьянению никогда не бывает компульсивным. В периоды злоупотребления алкоголем и во время ремиссий интенсивность влечения к алкоголю невелика. После псевдозапоев наступают довольно длительные периоды трезвости. Для похмельного синдрома характерно отсутствие тяжелых соматоневрологических нарушений, доминирование пониженного настроения с тревогой и самобичеванием. Психические нарушения, возникающие по мере развития алкоголизма, выражаются в заострении преморбидных черт характера, усилении астенического симптомокомплекса, лабильности настроения, тревожности. В похмелье нередко возникают сенситивные идеи отношения. Морально-этического снижения с лживостью, иждивенческими тенденциями не наблюдается. Причиной прекращения пьянства становятся конфликты в семье и на работе. Переход к трезвому образу жизни протекает сравнительно легко. О наличии скрытого влечения к опьянению свидетельствуют изредка возникающие сновидения алкогольного содержания. При возникновении спонтанных ремиссий возможны длительные периоды полного воздержания (до 20 лет и более). Основная причина возникновения рецидивов — влияние ближайшего окружения, трудности противостоять давлению окружающих, настойчиво требующих совместного потребления алкоголя. Пререцидив, т. е. контролируемое потребление небольших количеств алкоголя, может продолжаться несколько лет. Типичен постепенный переход к запойному пьянству с наращиванием суточных дозировок алкоголя и учащением его употребления.

При шизоидной акцентуации характера (экспансивные шизоиды) шизоидные проявления сочетаются с активностью. Это энергичные, работоспособные люди, стремящиеся к профессиональному совершенствованию и карьерному росту. Многие заслуженно занимают высокое социальное положение. Вместе с тем заметны такие черты характера, как замкнутость, эмоциональная холодность, неспособность к сопереживанию, сдержанность в выражении чувств, склонность к самонаблюдению. Довольно легко возникают реакции протеста в ответ на несправедливые действия окружающих. Начало злоупотребления алкоголем приходится на возраст от 24 до 28 лет и всегда связано с питейными традициями и теми трудностями, с которыми приходится сталкиваться на работе. Многие сразу начинают с употребления токсических дозировок спиртного, приводя себя в состояние глубокого опьянения. Алкоголь является для этих лиц своеобразным адаптогеном: он успокаивает, позволяет наладить контакты с окружающими. В опьянении больные становятся доступнее, разговорчивее, общительнее. По ходу развития алкоголизма возникает компульсивное влечение, часто на фоне пониженного настроения. Для похмельного синдрома характерны тоска, апатическая депрессия, стремление к уединению. Злоупотребление алкоголем принимает форму псевдозапоев или ежедневного потребления больших дозировок спиртного в вечернее время. Изменения личности выражаются в заострении шизоидных черт характера, трудности установления контактов, черствости, холодности, повышенной истощаемости. Утрата чувства долга по отношению к близким не достигает тех степеней, которые встречаются при алкогольной деградации.

Основная причина прекращения пьянства — осознание пагубности злоупотребления алкоголем для здоровья, выполнения профессиональных обязанностей, сохранения семейного и социального статуса. Снижение интеллектуальных возможностей, в том числе ослабление памяти, иногда воспринимается как катастрофа. Адаптация к трезвому образу жизни происходит довольно легко. Больные переключаются на интенсивную работу, уделяя ей большую часть времени. Во время ремиссии нередко отмечается профессиональный рост. Основная причина наступления рецидива — чувство ущемленности, порождаемое невозможностью употребления спиртного во время встреч, банкетов, презентаций. Положение «белой вороны» для многих весьма мучительно. Этап формирования рецидива часто бывает растянутым во времени. Больные начинают потребление спиртного и обрывают пьянство, опасаясь печальных последствий. Таким способом им удается достаточно длительно контролировать ситуацию.

Акцентуации характера с преобладанием ипохондрии — это сборная группа с эпитимными, тревожно-мнительными, шизоидными, астеническими чертами характера. Объединяющий признак — излишняя озабоченность своим здоровьем, легкость возникновения тревоги при незначительном изменении самочувствия или отклонении в физических отправлениях. Больные охотно посещают врача, любят делать различные анализы, подвергаться различным обследованиям. Достаточно часто обнаруживаются остаточные явления перенесенных когда-то заболеваний, не оставивших существенных отклонений от нормы. Ипохондричность не сопровождается сезонными и суточными колебаниями настроения. Эти лица употребляют алкоголь как успокаивающее средство, устраняющее тревогу и улучшающее самочувствие. Злоупотребление алкоголем обычно начинается после 25 лет. Влечение к опьянению формируется медленно и никогда не бывает особенно интенсивным. Больные употребляют относительно небольшие дозировки алкогольных напитков. Утрата количественного контроля возникает до 30 лет. Псевдозапои никогда не бывают особенно длительными. Соматоневрологические нарушения в структуре похмельного синдрома выражены весьма умеренно. Преобладают тревога с опасениями по поводу здоровья, тягостное самочувствие. Изменения личности выражаются в заострении характерологических особенностей, что становится особенно заметным в первые дни после прекращения пьянства. К концу запоя иногда возникают тревожно-раптоидные состояния (панические атаки) со страхом смерти. В связи с этим больные принимают решение прекратить пить и обращаются за помощью в наркологические учреждения. Они постепенно сокращают суточные дозировки алкоголя. Длительное время нередко сохраняются диспепсические нарушения, беспокоят неприятные ощущения в области живота, сердца. Влечение к опьянению в это время обычно не возникает. Период адаптации к трезвому образу жизни особых затруднений не вызывает. Больные хорошо приспосабливаются в семье и на работе. Во время ремиссии многие заняты оздоровительными мероприятиями, но занятия спортом, туризмом, увлечение рациональным питанием не носят сверхценного характера. Возобновление потребления спиртного может быть связано с различными обстоятельствами. Нередко оно начинается с приема лекарств, в состав которых входит спирт. Затем возникает осознанное влечение к опьянению. Характерно длительное потребление небольших дозировок спиртного. Затем возникает рецидив алкоголизма, который редко протекает тяжелее, чем псевдозапои до возникновения ремиссии.

Длительные ремиссии иногда возникают и у тех, кого разные авторы относили к неустойчивым, примитивным, аструктурным личностям. Это слабовольные люди со скудными интересами, не имеющие собственной точки зрения, легко подчиняющиеся окружающим и столь же легко усваивающие чужие взгляды и манеру поведения. Они плохо учатся, почти ничего не читают, мало чем интересуются, обычно бесхитростны, доверчивы, покладисты. Жизнь их зависит от случайных обстоятельств и мнения авторитетов. Длительные спонтанные ремиссии не возникают, но терапевтические ремиссии могут быть достаточно длительными (особенно после первого курса лечения). Злоупотребление алкоголем начинается рано, алкоголизм формируется достаточно быстро. Частота потребления алкоголя вначале определяется тем, как часто пьют в их компании. Критика к злоупотреблению алкоголем обычно отсутствует или явно недостаточная. К врачу обращаются по инициативе родственников или кого-нибудь из знакомых, кто после курса лечения ведет трезвый образ жизни. Тяжесть абстинентного синдрома зависит от длительности запоя и суточных дозировок алкоголя. Длительное время сохраняется влечение к опьянению. Ремиссия поддерживается постоянными контактами с врачом. Во время ремиссии больные полностью приспосабливаются к привычным условиям труда, но ни социального, ни профессионального роста не отмечается. Проблемой является использование свободного времени. Никаких увлечений у больных нет, многие в свободное время предпочитают работать или помогать по хозяйству. Рецидив заболевания наступает в результате обострения влечения к алкоголю или случайного употребления спиртного во время застолья. Этап формирования рецидива короткий, период контролируемого потребления спиртного обычно отсутствует. Во время рецидива возрастает длительность и тяжесть запоев. Повторные курсы лечения весьма часто оказываются менее эффективными: периоды воздержания укорачиваются, а псевдозапои становятся более длительными.

Длительные спонтанные и терапевтические ремиссии возникают, как правило, у одних и тех же больных. У тех и других в одном и том же возрасте начинается злоупотребление алкоголем, с одинаковой быстротой формируется заболевание, идентичны формы потребления алкоголя, сходны образовательный уровень и социальный статус, не различается частота психических заболеваний и алкоголизма у близких родственников.

Эти показатели резко отличаются от аналогичных у больных с безремиссионным течением заболевания. Для последних характерны большая частота психических заболеваний и алкоголизма у близких родственников, более раннее начало злоупотребления алкоголем, более быстрое формирование первой и второй стадий заболевания, более низкий образовательный уровень, большая частота соматических заболеваний.

От основной массы больных алкоголизмом больные, у которых возникают длительные спонтанные или терапевтические ремиссии, отличаются не только характерологическими особенностями, но и малопрогредиентным течением заболевания (не возникают выраженные изменения личности, нет грубой трудовой и семейной дезадаптации).

Несмотря на множество факторов (биологических и средовых), определяющих наступление длительных спонтанных и терапевтических ремиссий, основным все же считается психологический. Только в тех случаях, когда обстоятельства порождают особую заинтересованность в прекращении пьянства, возникают многолетние ремиссии. Специальное лечение как бы реализует установку больного на трезвый образ жизни.

Исследования, проведенные в последние годы, показали, что генетический фактор предопределяет во многом не только вероятность возникновения алкогольной зависимости, но также темпы формирования алкоголизма и особенности течения заболевания, в том числе результативность антиалкогольной терапии (Кибитов А.О., 2013). Эти новые данные дают основания считать, что роль генетического фактора в возникновении рецидива алкоголизма недооценивалась. Возможно, это касается в первую очередь возникновения длительных ремиссий.

1.15. Рецидивы алкоголизма

Главной задачей при лечении больных алкоголизмом является достижение ремиссии с восстановлением трудовой, семейной и социальной адаптации. Поскольку алкоголизм рассматривается как хроническое заболевание, огромное значение придается предупреждению рецидива заболевания. К сожалению, у большинства больных, наблюдаемых в наркологических кабинетах и диспансерах, ремиссия прерывается рецидивом заболевания. Часть рецидивов удается купировать только в условиях стационара.

Рецидивом алкоголизма называется возобновление злоупотребления алкоголем после ремиссии в той же форме, которая наблюдалась до прекращения пьянства. В первой стадии заболевания это выражается в возобновлении потребления спиртного с невозможностью контролировать его количество в силу интенсивного влечения к опьянению. Во второй и третьей стадиях заболевания рецидив выражается в многодневном пьянстве с обязательным возникновением алкогольного абстинентного синдрома.

Срывом ремиссии принято обозначать потребление спиртного после периода более или менее длительного воздержания от алкоголя, но без возникновения проявлений психической и физической зависимости от алкоголя. Обычно это выражается в потреблении относительно небольших дозировок спиртных напитков без утраты количественного контроля и необходимости опохмеляться.

Пререцидивом называют неоднократное контролируемое потребление алкоголя после длительного периода воздержания (после ремиссии). Обычно употребляются небольшие дозировки спиртного, которые не ведут к возникновению опьянения второй степени. Компульсивное (непреодолимое) влечение при этом не возникает. Этот период может продолжаться несколько дней, недель, реже — месяцев, а в единичных случаях — ряд лет. Влечение может резко усилиться после увеличения разовой дозировки алкоголя, когда возникает опьянение второй степени. Доза алкоголя, которая вызывает компульсивное влечение, обозначается как критическая. Она индивидуальна, размеры ее колеблются в зависимости от физического и психического состояния. Все же большинство больных более или менее уверенно называют ту дозу спиртного, после употребления которой «остановиться нельзя». С усилением влечения дозировки спиртного возрастают, развивается рецидив (псевдозапой). Опасность даже одноразовых срывов состоит в том, что появляется уверенность в возможности умеренного потребления алкоголя, как это было до формирования алкоголизма.

Рецидив может начаться иногда даже после употребления первой же небольшой дозы алкоголя («после рюмки»), когда сразу появляется интенсивное влечение к опьянению. Во многих случаях, скорее всего, речь идет о реализации существовавшего еще до начала потребления алкоголя сильного влечения к опьянению. Возможно и медленное наращивание дозировок спиртных напитков с постепенным увеличением количества потребляемого алкоголя. Вне зависимости от темпов формирования рецидива период контролируемого потребления спиртного раньше или позже заканчивается рецидивом заболевания.

Тяжесть рецидива может быть различной. В части случаев рецидив протекает в форме псевдозапоев с употреблением тех же дозировок алкоголя, что и до наступления ремиссии, а длительность ежедневного потребления алкоголя не превышает продолжительности свойственных больному периодов пьянства. В этих случаях и форма потребления алкоголя, и поведение в состоянии опьянения, и тяжесть абстинентного синдрома, как и его длительность, остаются прежними.

Рецидив может протекать более тяжело, чем запои, наблюдавшиеся до наступления ремиссии. Это выражается в удлинении запоя, возрастании суточных дозировок алкоголя, резком утяжелении абстинентного синдрома, вплоть до появления эпилептиформных припадков и развития алкогольных психозов.

В части случаев рецидив отличается меньшей тяжестью, чем запои, возникавшие до наступления ремиссии. Больные пьянеют от меньших дозировок алкоголя, псевдозапои укорачиваются, суточные дозы алкоголя относительно небольшие, абстинентный синдром менее тяжелый, чем до наступления ремиссии.

С чем связано изменение тяжести рецидива, остается неизвестным. Если рецидив течет менее тяжело, чем можно было ожидать, это предположительно объясняют изменением толерантности к алкоголю, наступившим во время длительного периода воздержания. Большую тяжесть рецидива пытаются объяснить особой интенсивностью влечения к алкоголю, которое длительное время подавлялось. Во всяком случае связать особенности рецидива с физическим состоянием или изменением возраста больного за время длительного воздержания не удается. Иногда тяжесть рецидива связывают с особенностями лечения, проводившегося перед наступлением ремиссии, например, с курсом лечения тетурамом. Это ошибочная точка зрения, так как утяжеление рецидива после ремиссии отмечалось и в то время, когда тетурам (антабус) не был известен. Утяжеление рецидива наблюдается после использования самых различных методов терапии, даже после курса психотерапии или иглоукалывания.

После длительных полных ремиссий и интермиссий меняется отношение к потреблению алкоголя. Это сказывается и на отношении больного к возобновлению пьянства. Часть больных немедленно обращается за помощью в то учреждение, которое помогло длительно воздерживаться от потребления алкоголя. При этом отмечается достаточно полное понимание необходимости повторного лечения. Другие знают, что им помогут прекратить пить и что снова можно будет рассчитывать на длительную ремиссию, и не торопятся обращаться за медицинской помощью. Задержку в госпитализации объясняют тем, что надеялись самостоятельно прекратить пить.

Отношение к лечению в значительной мере определяется верой в терапию, в ее эффективность. Разумеется, многое зависит от характерологических особенностей больного, от уровня тревоги в структуре похмельного синдрома, от реакции на ухудшение физического состояния, от сохраняющейся мотивации на воздержание от алкоголя, от позиции близких и ближайшего окружения.

Рецидив на фоне психогенной депрессии может протекать особенно тяжело, со стремлением любыми путями добиться глубокого опьянения, желанием «отключиться» и потреблением огромных количеств алкоголя. Кроме того, возможны суицидальные попытки. При некоторых формах психогенной депрессии с возникновением тоскливо-злобного аффекта (дисфории) больные бывают агрессивны в отношении окружающих. Возникновение таких рецидивов, которые могут быть приравнены к психотическим состояниям, является основанием для госпитализации в психиатрический или наркологический стационар.

Рецидив у больных с расстройством личности (психопатией), остаточными явлениями органического поражения мозга может сопровождаться грубо неправильным поведением, опасным для самих больных и окружающих (аутоагрессия, агрессия в отношении окружающих). Так часто бывает при возникновении рецидива у лиц с повышенной эксплозивностью, с эпилептоидными чертами характера, с подозрительностью и недоверчивостью. В этих случаях нередко приходится прибегать к немедленной госпитализации.

Существуют запои, возникновению которых всегда предшествует достаточно выраженное нарушение настроения. Рецидив в этих случаях наступает после недлительного (1–3 дня) существования тоскливого или злобно-тоскливого состояния. Такие приступы когда-то рассматривались в качестве самостоятельной болезненной формы — дипсомании, теперь их трактуют как один из вариантов течения алкоголизма.

У примитивных, интеллектуально ограниченных, недалеких, внушаемых, конформных, тревожных больных рецидив обычно не сопровождается грубыми нарушениями поведения с опасностью для здоровья самих больных и окружающих.

Рецидивы, наступающие после 60 лет, обычно протекают не очень тяжело, так как толерантность к алкоголю невысокая, абстинентный синдром не очень тяжелый. Опасны эти рецидивы обострением соматических заболеваний, появлением нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, возникновением нарушений мозгового кровообращения.

Особую группу составляют рецидивы у лиц среднего и молодого возраста, возникающие при наличии тяжелого соматического заболевания. Наибольшую опасность представляют такие заболевания, как панкреатит, гепатит, воспаление легких. Этих больных приходится госпитализировать в соматические или психосоматические стационары.

Значительные трудности возникают при оценке тяжести состояния у больных, которые во время тяжелого запоя получили черепно-мозговую травму. В этих случаях при купировании рецидива необходимо исключить наличие внутримозгового кровоизлияния (прежде всего субдуральной гематомы).

Во всех случаях, когда рецидив протекает при наличии тяжелого соматического или неврологического заболевания, необходимо при лечении организовать тщательное лабораторное обследование и привлекать для консультаций терапевтов и неврологов.

Причины наступления рецидивов многообразны. К основным могут быть отнесены следующие.

1. Постоянно существующее, то усиливающееся, то ослабевающее или внезапно актуализирующееся влечение к опьянению. Оно выражается в беспричинных нарушениях поведения, расстройствах настроения в виде тоскливости, тревоги, раздражительности, образных представлениях, воспоминаниях об употреблении спиртного, сновидениях алкогольного содержания. В некоторых случаях влечение плохо осознается или не осознается, и больные не в состоянии объяснить, почему они вдруг привели себя в состояние опьянения. При длительном воздержании первичное влечение может исчезнуть и внезапно появиться без видимой причины. Во многих случаях влечение возникает не спонтанно, а в связи с внешними воздействиями. Провоцирующими моментами могут стать все обстоятельства, ассоциирующиеся с употреблением алкоголя (определенные люди, обстановка). Провоцирует актуализацию влечения прямое давление окружающих, требующих совместного потребления спиртного.

2. Причиной рецидива может стать отставленный абстинентный синдром, выражающийся в изменениях настроения, появлении алкогольного содержания сновидений, легких вегетативных нарушений (тахикардия, потливость, дрожание пальцев вытянутых рук, неприятный вкус во рту по утрам), влечении к опьянению. Отставленный абстинентный синдром возникает далеко не у всех больных. Появление его может быть спровоцировано ухудшением физического состояния (инфекция, обострение соматического заболевания).

3. Изменение психического состояния, вызванное психической травмой, провоцирует наступление рецидива. Пониженное настроение с чувством обиды или гневливым аффектом для некоторых больных столь мучительно, что они прибегают к испытанному средству, устраняющему тоску, тревогу, нормализующему настроение хотя бы на короткое время, — к приему алкоголя.

4. Многие больные стремятся проверить действенность проведенного курса лечения, в особенности тех методов, при которых оговаривается под страхом ухудшения состояния (физического и психического) определенный срок воздержания от приема алкоголя. Это плацебо-суггестивные методики, первой из которых было «кодирование по Довженко». Обычно больные очень осторожно принимают первые порции алкоголя. Не обнаружив тяжелых последствий, начинают увеличивать дозировки спиртного сразу или постепенно.

5. Первостепенное значение для возникновения рецидивов имеет влияние окружающих. Больному во время ремиссии невозможно полностью отгородиться от знакомых, родственников, коллег по работе. Ему постоянно приходится сталкиваться со стремлением окружающих приобщить его к потреблению алкоголя. Эти попытки могут быть очень настойчивыми, и сопротивляться им не так просто. Больной вынужден занимать крайне жесткую позицию, что для многих оказывается непосильным. В части случаев давление среды и питейных традиций накладывается на некоторые личностные особенности больного, плохо переносящего положение «белой вороны». Единичное (случайное) потребление спиртного вскоре или сразу приводит к наступлению рецидива.

6. Почти всегда рецидив алкоголизма наступает в результате воздействия ряда факторов. Например, влечение к опьянению может сочетаться со стремлением проверить действенность проводившегося лечения. Причины возникновения рецидивов отражают биопсихосоциальную природу заболевания. К биологическим причинам могут быть отнесены влечение к опьянению, беспричинные или частично обусловленные внешними обстоятельствами аффективные нарушения. Психологические факторы находят отражение в личностных особенностях больных (повышенная внушаемость, чувство неполноценности, связанное с отказом от потребления спиртного, неспособность противостоять влиянию окружающих). Социальные факторы, определяющие наступление рецидива, — это давление господствующих представлений о необходимости потребления алкоголя и квалификация отказа от употребления спиртного в качестве признака социальной или физической неполноценности.

Специально проведенное исследование по установлению факторов, наиболее способствующих возникновению рецидивов, показало, что одно лишь появление первичного влечения к опьянению в качестве причины возобновления приема спиртных напитков встречается очень редко.

Среди установленных 12 факторов, влияющих на возникновение рецидива, первостепенное значение имеют такие компоненты, как аффективные нарушения (гипотимии, дисфории), голод, усталость, частота срывов во время ремиссии, алкогольная анозогнозия, отношение к возобновлению потребления алкоголя, а также темп формирования хронического алкоголизма, который, видимо, во многом предопределяет вероятность возобновления приема алкоголя (Меликсетян А.С., 2011).

Профилактика рецидива — это система мероприятий, из которых основное значение придается психотерапевтическому воздействию. Медикаментозное воздействие направлено на нормализацию настроения, прежде всего на устранение колебаний настроения с возникновением гипотимных, тревожных состояний, раздражительности. Используются антидепрессанты, тимостатики, противотревожные средства в виде кратковременных курсов, некоторые антипсихотики в небольших дозировках. Астенические состояния устраняются с помощью витаминотерапии, ноотропов. Для борьбы с нарушениями сна используются нейролептики с седативным действием (хлорпротиксен, азалептин), имован, ивадал. При склонности к колебаниям настроения можно использовать препараты лития, карбамазепин, ламотриджин, вальпроаты. Очень важно быстро устранить проявления отставленного абстинентного синдрома. Это достигается с помощью антипсихотиков, антидепрессантов, карбамазепина, гиперпиретиков. В целях удлинения ремиссии назначаются акампросат, налтрексон, тетурам, кольме.

Первостепенное значение имеет длительно проводимая психотерапия (групповая, семейная, когнитивная). Очень важно нормализовать семейные взаимоотношения (необходимо добиться правильного отношения к больному, проведению досуга, урегулировать вопросы воспитания детей). Участие в работе групп самоподдержки и общества алкоголиков-анонимов предупреждает наступление рецидивов. Большое значение имеет психокоррекционная работа, осуществляемая специалистом-психологом.

1.16. Алкоголизм у женщин

По мере роста потребления алкоголя в стране росло и количество страдающих алкоголизмом. Это в полной мере относится и к женщинам. В начале прошлого века удельный вес женщин среди страдающих алкоголизмом не превышал 2 %. В настоящее время, судя по числу зарегистрированных больных алкоголизмом, на долю женщин приходится 20 %. На определенном этапе темпы роста женского алкоголизма опережали темпы роста алкоголизма среди мужчин. Примерно так же соотносится число мужчин и женщин, перенесших в течение года алкогольные психозы.

Алкоголизм у женщин отличается некоторыми особенностями. Алкогольное опьянение нередко сопровождается вначале появлением приподнятого настроения с расторможенностью, смыванием индивидуальных особенностей или выявлением некоторых характерологических особенностей в утрированной форме. Особенно заметны отклонения психики во второй стадии опьянения, при появлении дисфории: появляются грубость, раздражительность, агрессивность, истерические формы поведения. При компенсированных формах опьянения поведение достаточно длительно остается упорядоченным. При декомпенсированных формах внезапно наступает сонливость, затем возникает глубокий сон со слабостью сфинктеров.

Само опьянение, как и у мужчин, сопровождается нарушением способности усвоения нового, замедлением быстроты реакций, нарушениями концентрации внимания, шаблонностью высказываний, их повторяемостью, бестактным поведением, плохим учетом ситуации, бессодержательностью пьяной беседы, плоским юмором, грубостью, цинизмом. Все эти отклонения особенно бросаются в глаза, так как в трезвом состоянии могут быть совсем не свойственны женщине. Опьянение у женщин наступает после употребления несколько меньшей дозы, чем у мужчин.

Наиболее частые субъективные мотивы потребления спиртного следующие:

• индивидуальное потребление для релаксации, для устранения усталости, вызванной напряженным трудом на производстве и дома;

• для установления контактов с окружающими, прежде всего с мужчинами; примерно 70 % сексуальных контактов предшествует потребление спиртного;

• избавление от робости, нерешительности, чувства физической неполноценности;

• устранение чувства неудовлетворенности работой, семейным положением и взаимоотношениями в семье;

• преодоление тягостного чувства одиночества и порождаемого одиночеством пониженного настроения;

• улучшение состояния здоровья;

• следование традициям, которые предписывают обязательное совместное потребление спиртного в гостях, необходимость поддержать компанию, пить вместе с мужем или сексуальным партнером;

• стремление в результате совместного с мужчиной потребления алкоголя повысить его сексуальные возможности.

Огромное значение в приобщении женщины к систематическому потреблению алкоголя имеют дефекты воспитания. Если с детства не прививается умение добиваться цели, преодолевать трудности, то в дальнейшем трудности преодолеваются иллюзорно, т. е. в опьянении. Отсутствие серьезных интересов, целей в жизни, увлечений легко заполняется бессодержательным времяпрепровождением с употреблением спиртного. Большое значение имеет отсутствие воспитанной с детства убежденности в недопустимости для женщины частого опьянения и глубокого опьянения.

Если дефекты воспитания сочетаются с такими характерологическими особенностями, как повышенная внушаемость, излишняя зависимость от мнения окружающих, несамостоятельность в суждениях и поступках, инфантильность с детским любопытством, то приобщение к систематическому потреблению спиртных напитков облегчается.

Главным мотивом потребления спиртного являются мода, подражание окружающим, следование питейным традициям, стремление не быть «белой вороной», приемлемость для большинства пьянства женщины.

Чаще, чем у мужчин, встречаются следующие обстоятельства, способствующие развитию алкоголизма: невысокий образовательный уровень, отсутствие сформированных культурных интересов, неумение проводить досуг, порождающее «избыток свободного времени», рост благосостояния при невысокой культуре.

Употреблять алкоголь 70 % женщин начинают до 18 лет. Максимальная частота употребления спиртных напитков приходится на возраст от 30 до 45 лет, после 55 лет дозировки алкоголя и частота его потребления снижаются.

Пьянство в группе у женщин встречается реже, чем у мужчин. Однако на некоторых видах производства, а особенно в торговле, такие группы создаются достаточно часто. Более характерно для женщин приобщение к систематическому потреблению спиртного под влиянием мужа или сексуального партнера, а также в обществе подруг.

Алкоголизм формируется у женщин позже, чем у мужчин, так как позже начинается систематическое потребление спиртных напитков. Средний возраст начала злоупотребления алкоголем у женщин — около 30 лет (у мужчин — 22 года), вторая стадия алкоголизма у женщин формируется примерно к 35 годам (у мужчин — к 28–29 годам), третья стадия алкоголизма — к 41 году (у мужчин — к 36–37 годам). С момента появления признаков первой стадии заболевания алкоголизм у женщин развивается несколько быстрее, чем у мужчин. Среди женщин чаще встречаются лица с истерическими чертами характера, а также циклоиды, шизоиды, тревожно-мнительные, но реже наблюдаются патологические черты характера с повышенной возбудимостью.

Формы потребления алкоголя у женщин такие же, как и у мужчин: псевдозапойное пьянство, постоянное злоупотребление алкоголем, перемежающееся пьянство. Отмечались такие особенности, как пароксизмальность возникновения запоев. Толерантность к алкоголю обычно несколько меньшая. Интенсивность влечения к опьянению бывает различной, но в структуре патологического влечения очень велик удельный вес аффективных расстройств.

У женщин в несколько раз чаще встречаются соматические заболевания (гепатохолециститы, гипертоническая болезнь), но в несколько раз реже — сопутствующие органические поражения ЦНС (в основном за счет более редкого травматического поражения мозга). Среди женщин, страдающих алкоголизмом, у 15 % имеется судимость (у мужчин — у 31 %). Алкогольные психозы возникают у женщин на 6 лет позже, чем у мужчин. Среди психозов преобладают галлюцинозы, а не делирии (как у мужчин), чаще возникает корсаковский психоз.

Абстинентный синдром у женщин гораздо чаще, чем у мужчин, сопровождается выраженной тоскливостью, тревогой. Аффективные расстройства медленнее подвергаются обратному развитию.

Поскольку алкоголизм у женщин обществом считается совершенно неприемлемым гораздо чаще, чем у мужчин, мобилизуются защитные психологические механизмы. Женщинам особенно свойственно игнорировать пьянство, приуменьшать его массивность, фиксировать в памяти длительные периоды воздержания, стремиться доказать, что они ничем не отличаются от окружающих. Только в редких случаях приходится сталкиваться с мотивационной рационализацией, когда пьянство объясняется стилем жизни («жизнь пропащая»).

По мере развития алкоголизма начинают сглаживаться индивидуальные особенности, личность женщины обедневает. Исчезают активность, творческие возможности, становится заметной повышенная истощаемость, пропадает интерес к работе, к домашним обязанностям. Патологическое развитие личности выражается в усилении или появлении истерических проявлений, эксплозивности. Очень характерны маскулинизация психики и внешнего вида. Женщины становятся грубыми, агрессивными, циничными. Чаще, чем у мужчин, отмечаются расстройства настроения, выражающиеся в появлении тоскливости, тревоги, гневливости, озлобленности, нетерпеливости, эмоциональной лабильности.

Возможно возникновение достаточно выраженных интеллектуально-мнестических нарушений.

Хроническая алкогольная интоксикация сказывается на потомстве. У злоупотребляющих алкоголем женщин дети в 2 раза чаще страдают врожденными заболеваниями, чаще встречается патология беременности и родов. У детей отмечаются задержки психического и физического развития, умственная отсталость, расстройства личности. Считается, что в семье, где пьет мать, не бывает детей без невротических расстройств и нарушений школьной адаптации. Часто рождаются дети с пороками развития. Сочетание врожденных физических и неврологических аномалий, нарушений физического и психического развития получило название алкогольного синдрома плода.

В целом течение алкоголизма у женщин не тяжелее, чем у мужчин, ремиссии возникают с такой же частотой.

С учетом особенностей формирования зависимости выделяют несколько вариантов алкоголизма у женщин (Шайдукова Л.К., 1996, 2006). Под адаптационным вариантом понимается злоупотребление алкоголем, вызванное необходимостью приспособления к алкогольной микросреде (к пьянству мужа, к пьянству членов коллектива). Субмиссивный вариант подразумевает формирование алкоголизма в результате спаивания женщин партнерами (мужьями, любовниками). Фрустрационный вариант включает пьянство в результате различных психотравмирующих воздействий (развод, недобровольное увольнение с места работы, тюремное заключение мужа или детей, соматическое неблагополучие, материальные потери). К депривационному варианту относят алкоголизм, сформировавшийся в результате воздействия одиночества.

При всех этих вариантах развитие алкоголизма может сопровождаться появлением невротических расстройств, расстройств личности, преобладанием в некоторых случаях соматической патологии, возникновением психозов.

Выделяется также аутохтонно-доминирующий тип алкоголизма. В этих случаях в формировании алкоголизма нельзя проследить никакого влияния психической травматизации. Первоначальная инициатива употребления алкоголя принадлежит женщинам, заметна доминирующая алкогольная потребность, стойкость алкогольных установок и соответствующий выбор друзей, знакомых. Этот вариант алкоголизма наиболее неблагоприятен. Вторая стадия формируется до 25 лет. Отмечается множество неблагоприятных факторов (семейная отягощенность алкоголизмом и психическими заболеваниями, отрицательное влияние среды, патологические черты характера до начала злоупотребления алкоголем).

Часть страдающих алкоголизмом женщин отличается своеобразием конституционально-психологических особенностей (Шайдукова Л.К., 1996, 2006). Так, можно выделить маскулинно-асоциальный тип. Для этих женщин характерны сугубо мужские формы поведения и асоциальные поступки. Их отличает андрогинная внешность с пониженным весом, недостаточным развитием вторичных половых признаков. У большинства эти особенности появляются по мере развития алкоголизма, меньшинству они свойственны и до начала злоупотребления алкоголем. Для феминно-конформного типа характерны утрированно женские образцы поведения, повышенный конформизм, подверженность внешнему воздействию, повышенная эмоциональность. Маскулинно-феминный тип отличает равная выраженность мужских и женских качеств, сочетание женских образцов поведения с мужской активностью, решительностью и в поиске алкоголя, и в сексуальных взаимоотношениях.

Особенно неблагоприятным считается одновременное наличие зависимости от алкоголя у мужа и жены. При супружеском алкоголизме можно выделить несколько типов семей.

В алкогольно-невротической семье отмечается сочетание алкоголизма и психотравмирующих воздействий, стиль взаимоотношений между супругами характеризуется частыми конфликтами. Вначале алкоголь гармонизирует отношения в семье, в дальнейшем пьянство женщины становится формой протеста.

В алкогольно-олигофреноподобной семье у супругов отмечается дефицитарность всей психической деятельности, низкое образование, занятие неквалифицированным трудом. Женщины отличаются конформизмом. Они часто подвергаются побоям, сексуальной агрессии. По мере развития алкоголизма усиливаются пассивно-зависимые черты характера.

Алкогольно-социопатическая семья отличается постоянными нарушениями общественных норм поведения обоими супругами, ранней обоюдной алкоголизацией. Семейные обязанности выполняются недобросовестно. Для этого типа семьи характерны тунеядство, превращение дома в притон, воровство, различные уголовно наказуемые формы поведения. Прогноз супружеского алкоголизма почти всегда неблагоприятен.

Лечение женщин, страдающих алкоголизмом, проводится теми же методами, что и мужчин. Особое внимание уделяется психотерапевтическим методам лечения, психокоррекционной работе. При проведении терапии всегда учитывается то, что среди женщин чаще, чем среди мужчин, встречаются одинокие (мужчины обычно разводятся с пьянствующими женщинами), что рассчитывать на помощь мужа в преодолении пьянства многим женщинам не приходится. Поскольку у женщин более выражены эмоциональные нарушения, чаще используются различные антидепрессанты. Женщины менее охотно госпитализируются, большая часть предпочитает лечиться амбулаторно. Поэтому в стационарах скапливаются женщины, у которых алкоголизм течет, как правило, особенно тяжело. В целом лечение женщин оказывается не менее эффективным, чем мужчин (Гузиков Б.М., Мейроян А.А., 1988).

Многие данные об особенностях алкоголизма у женщин строились на основании изучения лиц, госпитализированных в наркологические стационары. Однако там оказываются женщины, у которых алкоголизм протекает наиболее тяжело (грубо неправильное поведение, припадки, психозы, выраженная деградация, социально-трудовая декомпенсация). Более точные данные были получены при сопоставлении мужчин и женщин, перенесших алкогольные психозы, так как при психозах госпитализация вынужденная и не зависит от отношения больного к амбулаторному или стационарному лечению. Поэтому весьма демонстративны показатели, характеризующие мужчин и женщин, перенесших алкогольные психозы (Соколова Е.П., 1974) (табл. 1.1).

Сопоставление приведенных данных свидетельствует о следующих различиях: у женщин чаще встречаются аномалии характера истерического круга, соматические заболевания, особенно гепатохолециститы и гипертоническая болезнь; у них позже на 5–6 лет начинается потребление и злоупотребление алкоголем, позже возникает алкогольный абстинентный синдром и алкогольные психозы, реже отмечаются травмы головного мозга, больший удельный вес родственников, не страдающих психическими заболеваниями, чаще возникает галлюциноз, реже — делирий. Среди женщин чаще встречаются работники торговой сети, они реже мужчин подвергаются судебному преследованию. Есть и некоторые отличия в особенностях постпсихотического состояния: чаще встречаются депрессивные проявления, чаще амнезируется содержание психоза, реже отмечается наличие резидуального бреда.

1.17. Алкоголизм в подростковом возрасте

В подростковом возрасте алкоголизм формируется редко. Официально подростками считаются лица в возрасте от 15 до 17 лет, к ним примыкают юноши в возрасте от 18 до 20 лет. Исходя из клинических соображений, многие выделяют ранний подростковый возраст (от 12 до 14 лет) и старший подростковый возраст (от 15 до 17 лет). Под алкоголизмом в подростковом возрасте понимается такое злоупотребление спиртными напитками, которое сопровождается формированием патологического влечения к опьянению и абстинентного синдрома. Эпизодическое и систематическое потребление спиртных напитков без признаков зависимости обычно называют ранней алкоголизацией. Точных данных о распространенности алкоголизма в подростковом возрасте нет. По данным стационаров, примерно 12 % всей подростковой патологии ранее приходилось на алкоголизм.

Ранее высказывалась ошибочная точка зрения о фатальной роли потребления даже небольших дозировок алкоголя в подростковом возрасте. На самом деле редкое употребление слабых алкогольных напитков в небольших дозировках вряд ли само по себе способствует возникновению патологического пристрастия. В современных условиях большинство здоровых мужчин и женщин начинают эпизодически употреблять алкоголь в возрасте 14–16 лет. Во Франции с 15 лет традиционно за обедом употребляется сухое вино в небольших дозировках. Это, однако, не ведет к нарушениям поведения и формированию зависимости у абсолютного большинства населения.

Способствует формированию алкоголизма в подростковом возрасте множество факторов. К ним относят отклонения и задержки в физическом и психическом развитии, явления инфантилизма. Одним из факторов считается наличие остаточных явлений органического поражения мозга в результате перенесенных травм и инфекционных заболеваний. Весьма часто обнаруживаются признаки неправильного развития, выражающиеся в проявлениях гипердинамического синдрома или в заторможенности. Чаще, чем у подростков, не употребляющих спиртные напитки, встречаются нарушения ночного сна, сноговорение, снохождение, ночной энурез, дислалии (косноязычие), логоневроз, разнообразные невротические расстройства. Признаки церебрально-органической недостаточности выражаются в головных болях, головокружениях, плохой переносимости жары, езды на транспорте, быстрой психической истощаемости. На ЭЭГ почти у 70 % находят патологические устойчивые знаки, чаще всего обнаруживается пароксизмальная активность. Весьма часто встречаются хронические соматические заболевания, особенно заболевания легких.

Среди злоупотребляющих алкоголем подростков у многих имеются признаки психопатии или выраженные акцентуации характера. Мотивы пьянства различаются в зависимости от типа акцентуации характера: неустойчивые (податливые стороннему влиянию) объясняют пьянство желанием испытать веселое настроение, гипертимные пьют «от нечего делать», эпилептоидные — в связи с расстройствами настроения, появлением дисфорий; шизоидные — для преодоления робости, застенчивости, установления и облегчения контактов (Личко А.Е., 1983, 1991).

Важнейшими факторами считаются неблагоприятные воздействия среды. Действительно, почти у 60 % злоупотребляющих алкоголем подростков родители страдают алкоголизмом или систематически злоупотребляют спиртными напитками, у 17 % пьянствует мать, у 50 % — отец. Более 90 % подростков получают неправильное воспитание, гипоопека встречается у 67 %. Почти у 70 % подростков члены семьи находятся в конфликтных отношениях. Подобные условия воспитания не только нарушают нормальное психическое развитие, но и формируют проалкогольные установки. Подростки вырастают в обстановке бездуховности, с бедными интересами. Особенно неблагоприятно воспитание в неполных семьях, в семьях с криминальными наклонностями, в условиях постоянной психической травматизации.

Для подросткового возраста характерно стремление к группированию. В группах подростки проводят значительную часть времени, общаясь со сверстниками. Крайне неблагоприятно влияет пребывание в группе, где принято систематически употреблять спиртные напитки. Нередко во главе такой группы оказывается старший по возрасту и страдающий алкоголизмом человек, пользующийся авторитетом у подростков. Именно он определяет частоту потребления спиртных напитков и их дозировки. Подростки попадают в такие группы в связи с неудачами в школе, где их ругают за неуспеваемость, в связи со стремлением уйти от трудной ситуации, складывающейся дома. Многие стремятся к утверждению себя как личности с помощью алкоголя, полагая, что потребление спиртных напитков придает им мужественности, уравнивает со взрослыми.

Наиболее часто преморбидные особенности характера выглядят следующим образом. Первую группу составляют неустойчивые, податливые стороннему влиянию, духовно бедные, интеллектуально невысокие, чаще пассивные, чем активные. Вторую группу образуют подростки, склонные к антиобщественным поступкам, девиантному и делинквентному поведению; нередко они отличаются агрессивностью и эпилептоидными чертами характера. Третья группа — это эмоционально холодные, не знающие чувства сострадания, не способные к сопереживанию.

Роль наследственной отягощенности в развитии алкоголизма в очень короткие сроки невозможно отрицать. Вне зависимости от расшифровки генетических механизмов реализации алкогольной наследственности бесспорен факт повышенной склонности к пьянству у потомства алкоголиков, даже при воспитании в непьющей семье.

Как и у взрослых, алкоголизм у подростков проходит этап эпизодического, потом систематического злоупотребления алкоголем. Затем формируется зависимость от алкоголя, т. е. алкоголизм в истинном значении этого термина. Если формируется зависимость, весь путь от эпизодического пьянства до появления патологического влечения к опьянению занимает обычно 2–3 года.

Для подросткового алкоголизма характерны изначально высокая толерантность к алкоголю или ее очень быстрый рост, отсутствие рвотного рефлекса на передозировку алкоголя или быстрое угасание этого рефлекса, чрезвычайная интенсивность влечения к опьянению, в том числе и в периоды воздержания от потребления спиртного (Нижниченко Т.И., 1983; Саванюк М.Г., 1984). Очень быстро подростки прекращают учиться, работать, нередко отмечается девиантное или делинквентное поведение. Формирование алкоголизма обычно останавливается на начальной стадии, намного реже наблюдается стадия развернутого заболевания (вторая стадия). В стационарах наличие абстинентного синдрома диагностируется примерно у трети подростков, госпитализированных в связи с пьянством.

Изменения психики выражаются в задержках психического развития, особенно заметных, если пьянство началось в раннем подростковом возрасте. Чаще наблюдается патологическое развитие с усилением черт акцентуации характера. Описывалось и формирование психоорганического синдрома с повышенной истощаемостью, пассивностью или эксплозивностью. Однако классические картины алкогольной деградации с шутовством, эмоциональной оживленностью, балагурством совершенно не свойственны подростковому алкоголизму. Изменения личности могут выражаться в беспечности, развязности, раздражительности, гневливости, резком обеднении интересов.

Абстинентный синдром, возникающий после окончания многодневного пьянства, протекает нетяжело, соматовегетативные и неврологические нарушения выглядят сглаженными, сон нарушается на 1–2 дня. Не возникают гипнагогические галлюцинации и эпилептические припадки. Через несколько дней проявления абстинентного синдрома исчезают.

Очень редко развиваются острые алкогольные психозы, которые протекают в форме абортивных или кратковременных делириев и галлюцинозов. В структуре делириев значительный удельный вес занимают слуховые галлюцинации. Атипичные, фантастические и тяжело протекающие делирии в подростковом возрасте не наблюдаются.

Алкоголизм, сформировавшийся в подростковом возрасте, может протекать безремиссионно, отличаясь прогредиентностью и злокачественностью. Однако встречается и весьма благоприятное течение с возникновением длительных ремиссий (псевдозапойное пьянство).

Считается, что диагностика алкоголизма в подростковом возрасте в 30–50 % всех случаев бывает ошибочной, так как за симптомы алкоголизма принимаются свойственные подросткам имитационные формы поведения (пьянство с нарочитым игнорированием обстановки, доведение себя до глубокого опьянения по примеру взрослых, опохмеление без признаков абстинентного синдрома).

В подростковом возрасте алкоголизм может сформироваться и у девушек. Среди них также встречаются лица с психопатическими чертами характера и акцентуациями (истероидные, неустойчивые, конформные, эпилептоидные, шизоидные). Многим свойственны неуравновешенность, склонность к аффективным вспышкам, бурным проявлениям эмоций, повышенная самооценка, переоценка значимости своей внешности, стремление быть привлекательной. Они охотно группируются с мальчиками и юношами, умеют постоять за себя. Вначале отмечается эпизодическая ситуационная алкоголизация с употреблением небольших дозировок алкоголя, через некоторое время появляется влечение к опьянению. Довольно длительно сохраняется количественный и ситуационный контроль. Абстинентный синдром формируется через 2–3 года пьянства. Часто отмечаются нарушения трудовой дисциплины, норм общежития, сексуальная расторможенность. В большинстве случаев главный мотив злоупотребления алкоголем — стремление приспособиться к ближайшему окружению. Однако существует группа с неадаптивной мотивацией пьянства. Это эпилептоиды с расстройством настроения; необщительные, замкнутые, не пользующиеся успехом шизоиды, а также девушки с заниженной самооценкой.

Среди девушек выделяется инфантильно-феминный тип: это женщины, но с чертами детскости, эмоционально-волевой неустойчивостью, играющие пассивную роль, несамостоятельные, конформные, поверхностные. Им противостоит феминно-маскулинный тип. Эти девушки ориентированы на мужской стереотип поведения, они по-мужски держатся и ведут себя, предпочитают мужские профессии. Отмечается дефицит чисто женских форм эмоционального реагирования, они резки, грубы и агрессивны. Алкоголизм в этих случаях течет прогредиентно.

Можно сказать, что само по себе систематическое употребление спиртных напитков в подростковом возрасте еще не предопределяет неизбежность быстрого формирования алкоголизма. И те, кто становится алкоголиками, и те, у кого зависимость не возникает, начинают употреблять спиртные напитки примерно в одном и том же возрасте. За 2–3 года алкоголизм может сформироваться и в юношеском, и в молодом возрасте (Нижниченко Т.И., 1983). Это можно объяснить только тем, что в населении имеется определенное количество лиц с такими биологическими особенностями, которые при неумеренном потреблении алкоголя способствуют быстрому формированию зависимости.

Лечение подростков, страдающих алкоголизмом, обычно оказывается недостаточно эффективным из-за полного отсутствия критики к злоупотреблению алкоголем, интенсивности патологического влечения. Применение сенсибилизирующих к алкоголю препаратов и аверсивных методик мало что дает. Лучшие результаты были достигнуты при использовании психокоррекционных методов. Считается, что необходимым условием эффективности терапии является длительная изоляция от компании собутыльников в сочетании с трудом, учебой, занятиями спортом и психотерапией.

1.18. Алкоголизм в пожилом возрасте

При алкоголизме, сформировавшемся в молодом или среднем возрасте, в пожилом характерна тенденция к регредиентному течению. Это связано со снижением толерантности, ослаблением интенсивности влечения, ухудшением состояния после алкогольных эксцессов. Иногда встречаются исключения, когда после 60 и даже 70 лет возникают длительные запои с употреблением больших дозировок алкоголя. Алкоголизм, формирующийся после ухода на пенсию, может отличаться злокачественностью течения. Способствуют в этих случаях пьянству и быстрому формированию синдрома зависимости изменение образа жизни, смена стереотипов, сопровождающиеся снижением настроения с чувством одиночества, бесцельности существования, невостребованности. Алкоголизм часто осложняется сосудистыми заболеваниями, гипертоническими кризами, нарушениями мозгового кровообращения. Психические нарушения нередко напоминают те, которые наблюдаются в пожилом возрасте при сосудистых заболеваниях мозга.

Абстинентный синдром протекает достаточно тяжело, долго держится неврологическая симптоматика, особенно атаксия, дискоординация движений. При проведении длительного лечения прогноз может быть благоприятным.

1.19. Коморбидность алкоголизма с другими психическими заболеваниями

1.20. Этиология и патогенез

Алкоголизм большинством исследователей рассматривается как заболевание, обусловленное воздействием множества факторов. Принято различать социальные, психологические и биологические факторы.

Среди социальных факторов большое значение имеет алкогольная политика государства, которое путем экономических мероприятий и законодательства влияет на доступность алкоголя для населения и уровень его потребления. Обычно это достигается путем регулирования цен на алкогольные напитки, ограничения их производства и продажи, проведения антиалкогольной разъяснительной работы с разными группами населения.

На вероятность развития алкоголизма влияют социальное, семейное положение индивидуума, материальная обеспеченность, образование, отношение общества и ближайшего окружения к потреблению спиртных напитков и злоупотреблению ими, этническая и религиозная принадлежность (Морозов Г.В., Анохина И.П., 1983). Особое значение придается распространенности питейных традиций и обычаев (Бехтель Э.Е., 1986; Лисицын Ю.П., Сидоров П.И., 1990).

Среди психологических предпосылок возникновения зависимости от алкоголя отмечались такие особенности личности, как повышенная внушаемость и подчиняемость, отсутствие стойких и серьезных интересов, гедонистические установки со стремлением к немедленному получению удовольствия, повышенная тревожность, недостаточная способность к адаптации в обществе, плохая переносимость физического и эмоционального напряжения. У больных алкоголизмом находили большую частоту таких преморбидных качеств, как низкая фрустрационная толерантность, заниженная самооценка, затруднения в установлении эмоциональных контактов, отсутствие социально позитивных установок, незаинтересованность в учебе и труде, неумение организовать свой досуг, неполное или искаженное усвоение морально-этических норм и правил, раннее криминальное поведение. Э.Е. Бехтель (1986) отметил преобладание среди больных алкоголизмом трех типов личности:

1) аструктурная личность — лица без определенных жизненных интересов и ценностных ориентаций, без увлечений, не проявляющие интереса к учебе и работе, подчиняемые, не имеющие своего мнения;

2) экстернализованная личность — лица, поведение которых строится только на учете возможных общественных санкций, с ослабленными внутренними механизмами сдерживания и контроля; склонностью реализовывать любые свои желания, если это позволяет ситуация;

3) социально негативно ориентированная личность — лица, имеющие установки и ценностные ориентации, отвергаемые и осуждаемые обществом; это лица с нарушенным процессом социализации в результате неправильного воспитания или усвоения негативных групповых норм поведения.

По мнению Т.А. Немчина и С.В. Цыцарева (1989), типологический подход, придающий значение наличию расстройств личности и акцентуациям характера в генезе алкоголизма, не учитывает многообразия действия алкоголя, который в разных дозировках и у разных лиц может быть то стимулятором, то антидепрессантом, то анксиолитиком.

Роль преморбидной патологии оценивалась по-разному на протяжении XX в., т. е. по мере роста распространенности алкоголизма в большинстве стран. В 1910–1930 гг. психопатологические предпосылки рассматривались как ведущие в генезе алкоголизма. Патологию личности обнаруживали у 90 % больных (Brill A., 1919), в 50-е гг. — у 50–60 %, в конце века — не более чем у 25 % обследованных (Немчин Т.А., Цыцарев С.В., 1989).

Точка зрения о психологических предпосылках развития алкоголизма нашла отражение в работах психоаналитического направления. Патологическое влечение к опьянению рассматривалось как возврат к более ранней стадии развития, к детским сексуальным переживаниям. Алкоголизм трактовался как выражение стремления избавиться от гомосексуальных импульсов, от чувства вины (Brill A., 1919), от псевдомазохистических мотивов (Bergler Е., 1946), как реализация саморазрушительных побуждений (Menninger K.A., 1938), бессознательного стремления к доминированию (Tiebout Н.М., 1951), вообще как подавление каких-то жизненных потребностей (Knight R.P., 1937). По мнению М. Chafetz (1959, 1971), существует группа больных с относительно нормальной структурой личности, злоупотребляющих алкоголем в связи со стрессом. Другая часть больных алкоголизмом — лица, демонстрирующие в течение всей жизни нарушение адаптации и личностные расстройства; у этих больных имеется оральная фиксация либидо.

В некоторых психоаналитических исследованиях признавалась роль не только раннего детства, но и социокультуральных факторов (Zimberg S., 1978). Бездоказательные утверждения об аутоагрессии как ведущем механизме развития алкоголизма нашли отражение и в отечественной психиатрии (Шустов Д.И., 2005).

В 1980-х гг. сложились общепризнанные представления о биопсихосоциальной модели болезней, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, в том числе и от алкоголя. Можно различать несколько концепций развития патологического влечения (Чернобровкина Т.В., 1999).

Согласно нейробиологической концепции, алкоголь оказывает влияние на обмен и рецепцию биогенных аминов: дофамина, норадреналина, адреналина, серотонина, а также ацетилхолина и ГАМК. В результате нарушается деятельность мозга, а затем и внутренних органов. Положительные эмоциональные состояния, вызванные воздействием алкоголя, сменяются дискомфортным состоянием после прекращения интоксикации.

Злоупотребление алкоголем оказывает на организм двоякое воздействие. Он влияет на функционирование определенных структур мозга (мезолимбические структуры), изменяет нейрохимию мозга, что в конечном итоге обусловливает формирование патологического влечения к опьянению (зависимости). Кроме того, алкоголь повреждает все органы и системы; он и продукты его метаболизма способствуют возникновению ряда соматических и неврологических заболеваний. Соматическая патология не обязательно сочетается с патологическим влечением к опьянению. Тяжелые поражения внутренних органов в результате систематического потребления алкоголя возникают и у лиц, не страдающих алкоголизмом.

Метаболические последствия окисления этанола в клетках печени вызывают окислительный стресс. Это приводит к гибели гепатоцитов, возникновению фиброза печени. Уменьшается масса действующей паренхимы, затрудняется кровоток через печень, возникают асцит и портальная гипертензия.

Неумеренное потребление алкоголя — одна из частых причин возникновения ишемической болезни сердца. Патология сердца встречается у 50 % больных алкоголизмом, у 15 % из них она приводит к смерти. Характерно возникновение дилатационной кардиомиопатии.

Частой патологией является алкогольный панкреатит, во время обострения которого в некоторых случаях развивается некроз поджелудочной железы, который нередко является причиной смерти.

Токсическое действие алкоголя приводит к поражению желез внутренней секреции, почек, легких.

Страдает также нервная система. Возникают миелопатии, мозжечковая центральная дегенерация, различные виды энцефалопатии, полиневропатии. В возникающей патологии важная роль принадлежит белковой и витаминной недостаточности.

Метаболическая концепция объясняет формирование патологического влечения первичным недостатком в организме каких-то продуктов обмена метаболитов. Это создает дискомфорт, который быстро устраняется алкоголем. Такими дефицитными метаболитами могут быть эндогенный этанол (Островский Ю.М., 1982), ацетальдегид (Комиссарова И.А., 1983), дофамин и продукты его межуточного обмена (Анохина И.П., 1984), ГАМК и ее производные (Сытинский И.А., 1980), серотонин (Буров Ю.В., Ведерникова Н.Н., 1986), гистамин (Чернобровкина Т.В., 1992), ацетилхолин (Martin G.J., 1965). Все эти вещества могут быть включены в патодинамическую структуру, функционирующую у больных алкоголизмом (Сытинский И.А., 1980; Крыжановский Г.Н., 1999). Дефицит алкоголя приводит к нарушению деятельности мозга, вегетативной нервной системы, внутренних органов, что отчетливо обнаруживается во время абстинентного синдрома.

Нарушение кругооборота биогенных метаболитов, создающее предпосылки для поиска их заменителей, может быть как приобретенным в течение жизни в результате злоупотребления алкоголем, так и унаследованным.

Среди биологических факторов, влияющих на развитие и течение алкоголизма, отмечалась роль эндокринной системы, соотношение секреции пролактина и тестостерона (Колупаев Г.П., Яковлев В.Я., 1984, 1987).

Первостепенное значение придается воздействию этанола на нейрохимические системы мозга. По мнению И.А. Сытинского, алкогольная интоксикация сказывается на деятельности серотонинергической, ГАМКергической, адренергической, опиоидной нейрохимических структур мозга. Ю.В. Буров и Н.Н. Ведерникова (1985) также отмечали многообразное воздействие алкогольной интоксикации на нейрохимические структуры мозга, но особое значение придавали взаимодействию ГАМКергической системы с дофаминергической. Повышение активности ГАМКергической системы закономерно приводит к ослаблению активности дофаминергической. Повышенная активность этанолокисляющих систем обусловливает изначальное влечение к опьянению и является частью механизма, формирующего абстинентный синдром. У людей, склонных к развитию алкоголизма, имеется дефицит нейропептидов, активирующих систему положительного подкрепления (эйфоризирующий, антистрессорный, транквилизирующий эффекты редуцированы). Одновременно отмечается увеличение концентрации нейропептидов, активирующих систему негативного подкрепления (облегчается возникновение страха, агрессии, дисфории). Точки зрения о влиянии алкоголя на большинство или на все нейротрансмиттерные системы поддерживаются R.D. Myers, В.А. McMillen, А. Adell (1995).

Отмечалась особая роль нарушений активности дофаминергической системы (Морозов Г.В., Анохина И.П., 1983; Анохина И.П., 1995; Engel J.A., Liljiquist S., 1983). По данным И.П. Анохиной, алкоголь влияет на катехоламиновую систему, прежде всего на дофаминовую медиацию в области локализации системы подкрепления (лимбическая система, стволовые образования мозга). Алкогольная интоксикация приводит к освобождению дофамина из депо, его избыточное количество скапливается в синаптической щели и обусловливает эйфоризирующий эффект. По мере развития алкоголизма происходит истощение запасов дофамина в депо. Во время абстинентного синдрома увеличивается концентрация дофамина в периферической крови; чем тяжелее протекает абстинентный синдром, тем выше концентрация дофамина.

О роли нарушений дофаминовой нейромедиации говорит ряд фактов. Уровень дофамина в крови коррелирует с тяжестью ААС, a при превышении его в 3 раза часто возникают психотические состояния. Правда, при еще более высоком уровне дофамина во время абстинентного синдрома при зависимости от опиатов психозы делириозного типа не возникают. Весьма показательны данные об уровне дофамина при возникновении ремиссии у больных алкоголизмом: в начале ремиссии уровень дофамина несколько повышен; затем он снижается ниже нормы. При возникновении отставленного абстинентного синдрома, когда возникают характерные нарушения, изменяется эмоциональное состояние, появляются тремор пальцев рук и другие легкие вегетативные проявления, отмечается спонтанное повышение уровня дофамина в крови.

Высказывалось предположение, что при алкоголизме происходит конденсация этанол-ацетальдегида со свободным дофамином. В результате образуются опиатоподобные вещества (тетрагидроизохиналоны, папаверолины), которые воздействуют на опиатные рецепторы мозга. Действительно, блокада опиатных рецепторов за счет назначения таких препаратов, как налтрексон, уменьшает эйфоризирующее действие этанола.

Особое значение в последние годы придается генетической предрасположенности к алкоголизму. Считается, что многое определяется полигенным характером заболевания. Поэтому для определения типа наследования требуется изучение не менее шести базовых генов: гена фермента синтеза дофамина (тирозингидроксилазы), гена ферментов метаболизма дофамина, генов дофаминовых рецепторов типов 2 и 4, гена переносчика дофамина. Если производится генотипирование по дополнительным генам (опиатные рецепторы, альфа-адренорецепторы, рецепторы холецистокинина), это позволяет уточнить риск возникновения зависимости от алкоголя. Принято различать фенотипические и биологические маркеры предрасположенности к развитию алкоголизма. К клиническим маркерам относится наличие двух или более кровных родственников, страдающих алкоголизмом, синдром минимальной мозговой дисфункции, дефицит внимания, чувство неудовлетворенности как некая постоянная особенность, склонность к депрессиям и некоторые другие. К биологическим относится низкая амплитуда или отсутствие волны Р300 в вызванном слуховом корковом электрическом потенциале, низкая концентрация в моче и крови дофамина, низкая активность дофамин-бета-гидроксилазы в плазме крови.

Эти данные легли в основу медико-генетического консультирования, которое частично помогает решить задачи профилактики алкоголизма и его ранней диагностики.

При изучении роли различных этанолокисляющих систем особое внимание уделялось печеночному ферменту алкогольдегидрогеназе, с помощью которого алкоголь превращается в ацетальдегид. Избытком последнего пытались объяснить токсические эффекты этанола (Езриелев Г.И., 1975; Suwaki Н., Ohara Н., 1985; Pratt О.Е. et al., 1990).

По мнению Т.В. Чернобровкиной (1992), активность гамма-глутамилтрансферазы — фермента, широко представленного в организме, — очень многое определяет в патогенезе алкоголизма. Распространенная органопатология при алкоголизме возникает тогда, когда истощается реактивность системы ГГТ. У лиц с исходным высоким уровнем активности ГГТ повышена переносимость алкоголя, менее прогредиентно развивается алкоголизм.

Генетика алкоголизма. На частоту алкоголизма у потомства алкоголиков обращали внимание еще в XIX в. (Троттер, 1804; Легрен, 1889). Современные генетические исследования начались во второй половине XX в. (Goodwin D.W., 1981; Cloninger C.R., 1981). В серии исследований, проведенных в Дании и США, было установлено, что у приемных детей, родители которых страдали алкоголизмом, риск возникновения зависимости от алкоголя в 4 раза превышает соответствующие показатели в контрольной группе. Это позволило утверждать, что по крайней мере часть случаев алкоголизма наследуется. Эта точка зрения нашла подтверждение в исследованиях В.И. Полтавца (1985), В.Д. Москаленко (1988, 1990). В обзорных работах, посвященных генетике алкоголизма (Marchall E.J., 1990; Москаленко В.Д., 1988), отмечалось накопление алкоголизма в одних и тех же семьях, различные типы наследования у мужчин и женщин. Z. Hrubec, G.S. Omenn (1981), J. Kaprio и соавт. (1987), Heath и соавт. (1989) доказали, что риск заболевания алкоголизмом у однояйцевых близнецов в 2–2,5 раза выше, чем у двуяйцевых. Существенную, но не единственную роль генетических факторов в развитии алкоголизма отмечали П.С. Пронько и соавт. (1986), Т.Т. Сорокина (1987), О.В. Лисковский (1988). Высказывалась точка зрения о существовании нескольких типов алкоголизма (Полтавец В.И., 1987; Hill S.Y. et al., 1990) в зависимости от влияния, которое оказывают генетические и средовые факторы.

По мнению C.R. Cloninger и соавт. (1988), существуют два типа развития алкоголизма, один из которых формируется до 25-летнего возраста. В этом случае отмечаются склонность к асоциальному поведению, импульсивность, самоуверенность и семейная отягощенность алкоголизмом.

В последнее десятилетие возрастает количество исследований, посвященных генетике алкоголизма. По мнению И.П. Анохиной (2000), существуют биологические показатели (маркеры), отражающие индивидуальную предрасположенность к алкоголизму. К ним относятся гуанилатциклазная активность в лимфоцитах и тромбоцитах, обратный захват Н-ДА в тромбоцитах, активность фермента дофаминбетагидроксилазы, превращающего дофамин в норадреналин. У больных с высоким биологическим риском развития алкоголизма отмечается очень низкая активность этого фермента.

У потомства алкоголиков моноаминооксидаза обнаруживается не только в митохондриях, но и в плазме клетки. Очень большая активность моноаминооксидазы может свидетельствовать о патологии эмоциональной сферы. Это находит подтверждение в частоте алкоголизма, расстройств личности, аффективных расстройств, особенно депрессий, у потомства отцов-алкоголиков. У взрослых сыновей, родившихся от отцов-алкоголиков, риск заболевания алкоголизмом достигает 67 % (Москаленко В.Д., Рожнова Т.М., 1997).

В последние годы были установлены особенности активности генов, кодирующих различные подтипы дофаминовых рецепторов. Предрасположенность к алкоголизму, видимо, связана с полигенными изменениями. Это подтверждается изучением генов ферментов синтеза дофамина и генов, кодирующих транспортные белки (дофамин-транспортный белок). Частота различных генотипов существенно различается у больных с семейной отягощенностью алкоголизмом и с отсутствием таковой (Анохина И.П., 2001).

Несмотря на бесспорные доказательства роли генетического фактора, установить его вклад в развитие алкоголизма у всей популяции больных с зависимостью от алкоголя крайне сложно. Это связано с тем, что всегда обследуются избранные контингенты больных, у которых заболевание быстрее формируется и протекает более неблагоприятно. Основная масса страдающих алкоголизмом никогда не обращается за врачебной помощью в связи с достаточно хорошей адаптацией и относительно благоприятным течением заболевания. Возможно, что эти группы больных существенно различаются по влиянию средовых и генетических факторов на формирование алкоголизма.

Необходимо отметить своеобразие роли генетического фактора при алкоголизме. Никогда не было установлено, как часто и в каких дозах должен употреблять спиртные напитки предрасположенный к развитию зависимости человек, чтобы сформировалось заболевание. Иными словами, насколько обязательно сформируется алкоголизм у предрасположенного генетически человека, если употребление алкоголя будет редким, а дозы весьма умеренными? Ведь в одной и той же многодетной семье, где несколько близких родственников страдают алкоголизмом, можно наблюдать и тех, кто употребляет алкоголь редко и в небольших дозировках. Если сравнить генетическую предрасположенность к возникновению шизофрении или к аффективным расстройствам с предрасположенностью к возникновению алкоголизма, различия выглядят весьма существенными. Например, частота возникновения шизофрении в стране остается постоянной на протяжении многих десятилетий, несмотря на самые неблагоприятные условия (голод, войны, эпидемии, репрессии и т. д.). В это же время первичная заболеваемость алкоголизмом резко различается в различные десятилетия. Если вероятность возникновения шизофрении в популяции практически постоянна, генетически предопределена и не может быть предотвращена никакими профилактическими мероприятиями, то предотвратить развитие алкоголизма вполне возможно, необходим лишь отказ от употребления спиртных напитков (может быть, и не абсолютный отказ, а редкое употребление небольших дозировок этанола). Можно полагать, что предрасположенность к развитию алкоголизма реализуется лишь в случае систематического потребления спиртных напитков или злоупотребления ими. Алкоголизм может сформироваться и у человека без всякого предрасположения, но при наличии предрасположенности это произойдет намного быстрее.

1.21. Дифференциальный диагноз

Диагноз хронического алкоголизма не вызывает каких-либо затруднений при наличии бесспорных анамнестических данных о развитии и течении заболевания. Очень трудно, а иногда и невозможно диагностировать алкоголизм, если больной находится длительное время в состоянии полной ремиссии (интермиссии) и отсутствуют объективные анамнестические сведения о проявлениях заболевания в прошлом. В этих случаях лабораторные данные не могут подтвердить или отвергнуть диагноз алкоголизма. Если воздержание длится не более нескольких месяцев, подспорьем для диагностики могут стать результаты лабораторных исследований (высокие показатели гамма-глутамилтранспептидазы, аспартаттрансаминазы, нарушение протромбинового времени, уменьшенный объем эритроцитов, высокий макроцитоз).

Анамнестические данные имеют особое значение для отграничения злоупотребления алкоголем при различных психических заболеваниях от алкоголизма. Если наряду с запоями отмечаются периоды, когда больной может употреблять умеренные дозы алкоголя и контролировать количество спиртного, речь обычно идет о симптоматическом алкоголизме. Многодневное потребление алкоголя в этих случаях приходится, как правило, на периоды пониженного настроения. Даже возникновение в этих случаях абстинентной симптоматики после прекращения многодневного злоупотребления алкоголем не является основанием для диагностики алкоголизма. Эти соматовегетативные нарушения следует рассматривать как синдром отмены, а не как абстинентный синдром у больного алкоголизмом. Отсутствие патологического влечения к алкоголю в трезвом состоянии и во время опьянения свидетельствует об отсутствии зависимости от алкоголя, т. е. об отсутствии оснований для диагностики алкоголизма.

Существенное значение для отграничения симптоматического алкоголизма от алкогольной зависимости имеют особенности психического состояния в периоды трезвости. При наличии эндогенных психических заболеваний (шизофрения, заболевания шизофренического спектра, аффективные расстройства) не формируются характерные для алкоголизма изменения личности, но могут обнаружиться такие проявления эндогенных заболеваний, как аутизм, склонность к рассуждательству, необычная манера держаться и одеваться, манерность, недостаточная доступность.

Отграничение от других видов зависимости строится не только на анамнестических данных, но и на клинических различиях интоксикации, вызванной различными психоактивными веществами, на особенностях абстинентного синдрома и психических изменений, возникших в результате злоупотребления тем или иным препаратом. Алкогольное опьянение отличается своеобразным сочетанием психических и неврологических нарушений. При интоксикации различными психоактивными веществами нет запаха алкоголя изо рта, отсутствует алкоголь в крови и в моче.

Внешне алкогольное опьянение весьма сходно с интоксикацией снотворными (барбитуратами) и некоторыми седативными средствами (транквилизаторами с седативным компонентом действия). Помогает диагностике отсутствие запаха алкоголя изо рта и обнаружение в крови соответствующих психоактивных веществ.

Интоксикация гашишем никогда не сопровождается такими грубыми нарушениями моторики, какие свойственны алкогольному опьянению. Интоксикация опиатами не сопровождается грубой дизартрией, свойственной алкогольному опьянению. Кроме того, во время интоксикации опиатами резко суживаются зрачки.

Абстинентный синдром, вызванный злоупотреблением барбитуратами, сопровождается не свойственными похмелью болями в крупных суставах, появлением судорожных припадков не в первые трое суток воздержания, а позже (обычно на 5-7-е сут).

Опийный абстинентный синдром не сопровождается таким тремором, туловищной атаксией, как похмельный синдром у больных алкоголизмом. Кроме того, отмечается резкое расширение зрачков и ослабление их реакции на свет, зевота, ринорея, слезотечение, чихание, зевота, выламывающие боли в спине и в ногах.

Для злоупотребления барбитуратами и транквилизаторами характерна длительно сохраняющаяся брадипсихия, при многолетнем злоупотреблении этими препаратами возникает гипомимия, что совершенно чуждо хроническому алкоголизму.

При опиомании весьма умеренно выражены нарушения памяти и другие когнитивные расстройства. Пониженное настроение после прекращения приема опиатов может сохраняться на протяжении нескольких недель, столь же длительно сохраняются нарушения ночного сна и физическая слабость. У больных алкоголизмом нарушения настроения, сна, астенические проявления исчезают намного раньше, обычно в пределах недели. Исключение составляют больные алкогольной энцефалопатией.

Абстинентный синдром при злоупотреблении стимуляторами отличается длительно сохраняющимися депрессивными проявлениями, которые нередко обнаруживаются и через месяц после прекращения приема психоактивных препаратов (наркотиков). У больных алкоголизмом аффективные нарушения не бывают столь длительными и столь глубокими.

Если отсутствуют депрессивные проявления, больные, злоупотребляющие стимуляторами, отличаются излишней подвижностью, обилием ненужных, мелких движений, напоминающих тикообразные подергивания.

1.22. Лечение больных алкоголизмом