Малая психиатрия большого города

Всего в эту группу отнесено 45 человек, которые по степени тяжести страдания разделены на 3 категории:

1) привычное пьянство с регулярным употреблением алкоголя и начальными признаками характерной психопатизации — 27 человек (21 мужчина и 6 женщин);

2) систематическое пьянство с явными клиническими симптомами запойного алкоголизма, выраженной психопатизацией и началом социального руинирования (распад семьи, профессиональное снижение) — 14 (9 мужчин и 5 женщин);

3) алкогольная деградация с психотическими эпизодами в настоящем или недавнем прошлом, с полным выпадением из прежнего социума: утратой профессии, случайным характером заработков, новым браком с партнером по выпивке, нахлебничеством. Таких больных было 4: 3 мужчин и 1 женщина.

Случаи эпизодического или даже регулярного употребления вина и водки без сколько-нибудь заметных симптомов алкогольной психопатизации нами не учитывались.

1. Привычное пьянство с начальными явлениями психопатизации

Эти лица, обычно употребляющие алкоголь после работы и в первую половину дня — в выходные, обнаруживали связанные, по всей очевидности, с пьянством явления возбудимости и раздражительной слабости, дисфоричность, обостренное «чувство справедливости» (носящее сугубо эгоцентрический, «своекорыстный» характер), застревание на идеях и представлениях этого рода. Это наиболее частый мужской эпилептоидный вариант психопатизации. Имели место явления вегетативной «ирритации»: блеск глаз, легкая суетливость движений, беспокойство взгляда, но заметного тремора еще не было и названные явления делались заметны лишь после учащения пьянства и уменьшались или проходили при сколько-нибудь длительном воздержании. Приведем типовой случай такого рода.

Набл.166. Мужчина 43 лет, мордвин. Отец — крестьянин, спокойный, семейственный, хозяйственный; мать «строже, чем отец»; оба были физически здоровые, общительные. Кончил 5 классов, в 17 лет взят в армию. Всю войну был на востоке страны, получил здесь специальность шофера, после демобилизации приехал к родне в Москву. С 26 лет женат. Жена отнесена к эпилептоидам (набл.71), тоже выпивает Характеризуется исходно веселым, уравновешенным, семейственным человеком. Очень любит дочь, «балует» ее, уделяет ей много времени. Выпивает в течение уже нескольких лет ежедневно по 100–150 г водки к обеду: «для аппетита» в выходные дни и «от усталости» — после работы в будни. В последние годы раздражителен, озлоблен в отношении соседей, особенно — студента-медика, который ведет себя «высокомерно», говорит, что таких «стрелять надо».

Внешне на первый взгляд добродушен, приветлив, но в разговоре быстро выявляется скрытая дисфоричность: ожесточается при упоминании соседей, «косо» смотрит на жену, когда та, «назло» ему, говорит, что дочь плохо успевает по русскому языку оттого, что слышит дома «мордовский акцент» (С).

(Заметим это «стрелять надо», которое является своеобразным «паролем» или «лозунгом» этих лиц или, во всяком случае, часто ими употребляется.)

У трех мужчин этой группы в состоянии опьянения отмечались грубые психопатические черты: они делались придирчивы, драчливы, злобны. Лица эти были изначально несовершенны и могли быть отнесены к эпилептоидам или шизоэпилептоидам.

Набл.167. Мужчина 49 лет. Из крестьян Брянской области. Об отце ничего достоверного Мать замкнутая, молчаливая, часто «как будто не слышит» обращенной к ней речи, никогда не вникала в дела и жизнь сына Сын — олигофрен (см набл 105)

Кончил 7 классов, работал год в колхозе, затем попал на фронт, служил в артиллерии, был дважды ранен; контузий, с его слов, не было. После армии в течение многих лет работал шофером, затем, чтобы раньше выйти на пенсию, перешел на химический завод слесарем. Жена знает его с возраста 27 лет, характеризует его тяжелым, замкнутым, он не имеет товарищей, неразговорчив, но любит назидать, «читать нотации». Вид у него такой, что подруги жены спрашивали ее, не работает ли он следователем. В свободное время прежде всего берется за газеты. Высокого мнения о себе, но одновременно труслив, боится дискредитации, долгое время скрывал пьянство от сотрудников.

Выпивать систематически начал, когда перешел на работу слесарем, 6 лет назад— в последние 4 года пьет особенно много. Сразу же стал «невыносим» в состояниях опьянения: избивал жену, грозил ее «уничтожить». Пьяный начинает без повода «придираться», делается все более злобен: возбуждение идет «по нарастающей». Жена стала уходить с ребенком из дома, развелась с ним полгода назад, хочет разъехаться После эксцессов прежде «для проформы» просил прощения, теперь отмалчивается Перестал драться пьяный, боится жену: после того, как та обратилась в милицию и его оштрафовали и пригрозили привлечь в следующий раз к судебной ответственности — но озлоблен теперь больше прежнего.

Мрачный, тяжеловесный, говорит как бы свысока, поучающе, будто все время чем-то недоволен. Ставит под сомнение форму вопросов врача, отвечает с вызовом в голосе. Себя выставляет в выгодном свете, отрицает свое пьянство. О жене и дочери говорит со скрытым озлоблением не может простить им того, что они подали заявление в милицию (С).

Это наблюдение могло быть на равных основаниях изложено в соответствующем разделе психопатий: в случаях этого рода алкоголь «развязывает», обнажает, усиливает имеющуюся и без него личностную патологию.

У 3 преморбидно гипертимных мужчин явления личностного снижения обнаруживались в нарастании беспечности, безразличия к семье, в которой они продолжали жить, к ее достатку, к своему положению в ней и в обществе. Главой в семье неизменно становилась жена — они же в той или иной мере опускались до положения опекаемого ею «мужчины-подростка», покорно выполняющего домашнюю работу, но постоянно «норовящего сбежать на улицу».

У гипертимных женщин длительная алкоголизация приводила к повышенной эмоциональной лабильности, возбудимости и истощаемости, постоянной взбудораженности, легким переходам от беспечности и характерной бравады к плохо сдерживаемой дисфории:

Набл.168. Женщина 56 лет. Из крестьян Ивановской области. Мать спокойная, трудолюбивая, умерла в 76 лет от случайной болезни. Отец «простой», «хороший для людей» — часто себе в ущерб: «себе не оставит, другим отдаст»; умер от инфаркта миокарда в 61 год.

Кончила 2 класса, ушла из школы по семейным обстоятельствам, жила в нянях, прислугах. В 16 лет вышла замуж. Помнит себя в молодости жизнерадостной: «будто богатой была», довольствовалась малым, но детей старалась накормить и одеть «не хуже, чем у других». Работала кондукторшей, буфетчицей наравне с получившими образование, затем самостоятельно выучилась вполне грамотно писать и читать. Неприятности быстро забывала, но после смерти сына (он умер в 3 года от кровоизлияния в мозг, «испугавшись» в кино) месяц «ходила как умалишенная», «сама не своя», была стационирована в заводскую лечебницу, где это состояние прошло лишь постепенно Первого сына «помнит до сих пор»: потеряла после него еще двоих: одного от кори, другой родился недоношенным — но эти две смерти перенесла много спокойнее. С военных лет стала более возбудимой, беспокойной, «потрепала себе в войну нервы» Характеризуется дочерью как суетливая, хлопотливая, «чересчур гостеприимная» «не может усидеть на месте, когда в доме гости».

Когда начала злоупотреблять алкоголем, установить трудно. Первый муж был пьяница, развелась с ним по обоюдному согласию. Второй муж выпивает с фронта, в последние годы — регулярно. Она теперь тоже, по-видимому, ежедневно пьет с ее слов, чтоб «меньше досталось» мужу. Беспокоят слабость, утомляемость, раздражительность. Появились эти расстройства лет 10 назад, с климаксом, усилились же год назад — после того, как ушибла голову: в поезде на нее с верхней полки упал чемодан, вынуждена была из-за головных болей и тошноты вернуться с полпути в Москву. С тех пор, что бы ни произошло: переутомится или не поест вовремя — болит голова. «Лечится» вином от усталости и плохого самочувствия, хотя на следующий день чувствует себя еще хуже. Работает с мужем в лавке утильсырья, где он заведующий.

Седая, худая, астенизированная. Во время вечернего визита «навеселе». Говорит скороговоркой, о себе — вполне откровенно, если не считать сроков и степени алкоголизации. Отношение ко всему нарочито беспечное: «много ли русскому человеку надо?» — но тут же жалуется на здоровье, сильную слабость, утомляемость. Обнаруживает, несмотря на внешнее благодушие, скрытое недовольство и легко возникающее чувство горечи и озлобления, сосредоточена на «национальном вопросе». Бестактно, в присутствии мужа, выразила сомнение в его национальности: он «только числится» русским, не будучи им. Осведомилась и о национальности обследователя — уверена, что русских людей эксплуатируют все прочие (С).

Неврозо- и психопатоподобный синдром в данном случае — сложного генеза: алкоголизм, церебральный атеросклероз, последствия черепномозговой травмы, но антитеза бравады и дисфории — характерно алкогольная. Этот случай по степени совокупной тяжести расстройств близок к следующей группе.

2. Алкоголизм с выраженным психопатоподобным синдромом и снижением личности

Лица этой группы (их 14) были фактически частично нетрудоспособны вследствие постоянного и невоздержного употребления алкоголя. Шесть человек снизились профессионально, еще шестеро были на грани такого срыва и удерживались на производстве лишь благодаря попустительству начальства — но и в таких случаях имелись повторные предупреждения о возможности увольнения или частые смены места работы; лишь двое в этой группе — пенсионного возраста. (Краткий возрастной, социальный и пр. разбор алкогольной группы — в заключительном разделе книги.)

Четверо были отнесены к исходно здоровым, 10 — преморбидно-отягощенным: 7 — к случаям вялотекущей или латентной шизофрении и «осложненной шизоидии» (см. набл.9, 13, 26, 34, 38, 48, 49), остальные — к эпилептоидам (набл.75) и шизоэпилептоидам (см. ниже). В одном случае алкоголизм развивался параллельно травматической болезни головного мозга с явлениями психопатизации сложного генеза (набл.178 в следующем разделе).

Один из немногих случаев, когда больной до того, как пристрастился к алкоголю, не отличался, по мнению родителей, сколько-нибудь заметными личностными особенностями:

Набл, 169. Мужчина 30 лет. Наследственность без особенностей. В детстве и юности общительный, спокойный, приветливый. Хорошо учился, кончил 10 классов. В армии освоил профессию шофера, по окончании службы работал водителем. С того же времени (7 лет назад) начал выпивать. Поступил в педагогический институт, но вскоре оставил его, так как «нужны были деньги». Все более привыкал к вину. В последние годы неуклонно меняется в характере: становится грубым, черствым, требует денег на выпивку, считает, что родители у него в долгу, приводит в однокомнатную квартиру, где живет с ними, пьяных женщин, скандалит, бывает в последнее время злобен. Был дважды женат, разводился из-за пьянства. Не раз увольняли с работы, терял в пьяном состоянии водительские права Недавно вновь был рассчитан, решил после этого ехать по набору на Север.

От беседы с врачом отказался. Был предельно краток в ответах. Мрачен, не разговаривает с родителями, грубит им: в ссоре с ними после очередного эксцесса, считает, что они «суются не в свое дело», он «не алкоголик» (С)

Еще случай, где не сообщали о преморбидных патологических особенностях психики (что не означает, что их на самом деле не было):

Набл. 170. Мужчина 42 лет. Отец был шофер, «спокойный». Мать довольно замкнутая, тихая, в возрасте 52–53 лет после кровоизлияния в мозг (?) заболела «тихим помешательством» и через 2 года скончалась; других сведений нет. Два брата: 30 и 40 лет — работают, семейные, без ярких особенностей характера.

Кончил 6 классов, работал до армии в типографии. В войну на фронте не был, поскольку перенес в детстве гнойный плеврит с деформацией грудной клетки, служил в тылу писарем. Смолоду был уравновешенным, разумным, сейчас, со слов соседки, давно его знающей, — «совсем другой человек», вино его «сгубило». Пьет в течение 15 лет ежедневно, вначале — с женой (она год как умерла), теперь один или в компании алкоголиков. Пьяный «бушует», злобится, «заочно» ссорится с начальством, говорит с нарастающей громкостью, требует к себе внимания, но подчиняется решительно управляющейся с ним соседке. Трезвый — тихий, скрытный, незаметный, но может накричать, если заденут. С утра обычно не пьет, но делает это, приходя на работу, из-за чего там крупные неприятности: недавно приходил начальник цеха и просил соседку «последить» за ним, пока его не уволили и он «не пропал окончательно».

Видел его дважды. Пьяный был недоволен приходом врача, вздорил, раздражался из-за формы вопросов, сказал о себе только, что у него сдают нервы, — разговор пришлось в этот день оставить. На следующий день извинялся за поведение накануне, но был формален, малодоступен, не проявлял интереса к обследованию. Со слов соседки, когда трезв, думает только о выпивке (С).

Возможно, алкоголизм создает здесь собственный абстинентный шизоидный (псевдошизоидный?) фасад: с особого рода дисфорической «пасмурностью» и безразличием ко всему, что не связано с выпивкой, но, учитывая семейную отягощенность и трудности «дифференциальной» диагностики во всех подобных случаях, нельзя исключить и наличия предсуществовавшей шизоидной почвы страдания.

Случаи алкоголизма II группы, развивающиеся на фоне явной психопатии.

Набл.171. Женщина 33 лет. Из Астрахани. Отец — узбек, его не помнит Мать — русская: с неустойчивым настроением, «то грустная, то веселая». Оба рабочие. Брат «безразличен ко всему», флегматик.

Себя характеризует с детства спокойной, невозмутимой, замкнутой; не имела близких подруг, много читала. После 7 классов начала работать на подмосковном заводе, кончила вечернюю школу, поступила в институт (филиал при заводе). Кончила 2 курса, училась хорошо, легко давалась математика. Оставила институт после замужества: перестала увлекать учеба, и муж на этом настаивал. Дальнейшая история не вполне ясна. Известно, что перешла работать к мужу в торговлю и в последние годы постоянно с ним пьянствует. Говорит, что лет с 25 стала ко всему безразлична — настроение скучное, раздражает шум, телевизор, старается быть одна, «ни с кем не дружу». Соседи, живущие с ней 3 года, говорят, что, трезвая, она неприветлива и неразговорчива; пьяная же — скандалит, возбуждается, «придирается» к соседям: недавно потребовала, например, чтобы те незамедлительно освободили общий шкаф, и вломилась с этой претензией к ним в комнату; в другой раз предметом ссоры был запах от их готовки, который раздражал ее. Пьяные дерутся с мужем, она вызывает милицию, но может оскорбить затем пришедшего участкового. Год назад приняла участие в какой-то уличной потасовке, после чего была осуждена на год — недавно вернулась из заключения.

Мрачновата, лицо малоподвижное, медлительна, флегматична на вид; не похожа внешне на «алкоголичку»: имеется лишь легкий блеск глаз. Жалуется на скуку, пониженное настроение, чувство, что с ней что-то произошло, что она изменилась в характере. Пьянство скрывает (С).

Алкоголизм здесь носит, по-видимому, симптоматический характер и является следствием затянувшейся как бы «скучной», «пустой», но чреватой неожиданной агрессией дистимической субдепрессии с чувством собственной измененности. Социальное падение, переход от статуса успешно справляющейся с учебой студентки к пьянствующей «хулиганке», как это бывает в подобных случаях, совершились особенно, катастрофически, быстро.

У этой больной исходная психопатологическая основа характера вполне ощутима и рельефна. В следующем же случае собственные симптомы алкоголизма зашли настолько далеко, что заслонили собой в личности все прочее.

Набл.172. Мужчина 34 лет. Отец психически болен: в 30 лет стал испытывать страхи, говорил, что кто-то сидит под кроватью; был в это время очень «рассеян» и «говорил невпопад»; такие же состояния повторялись еще дважды. Матери 54 года, она характеризуется «злой», раздражительной, «вспыльчивой до беспамятства»: бывает в гневе «сумасшедшей», ее «всю трясет» и т. д. (описана в набл.72, отнесена к эпилептоидным психопатам).

Всегда был с «трудным» характером, очень неуравновешен, требовал, чтобы «все было по нему», «никогда не был спокойным». Учился средне, «всем интересовался и ничего не доводил до конца». Было много друзей и приятелей, дома же отличался «принципиальной», почти нарочитой скрытностью и замкнутостью — мать «никогда не знала, о чем он думает». Работал шофером, затем слесарем. В 22 года женился, «с той поры пьет». В последние годы «вконец опустился»: пропускает работу, его отовсюду увольняют, пропивает домашние вещи. Недавно, пока жена была в доме отдыха, унес из дома всю ее одежду, кроме пальто, но недавно пропил и его тоже. После запоев видит, как кто-то «лезет в окно». «Из друзей остались одни алкоголики». Стал в последние годы резко раздражителен, «грубиян». Когда трезв, то мрачен, молчит или «огрызается» в ответ на выговоры жены. Сына любит и, когда не пьет, проводит с ним много времени, но немногословен и с ним тоже. Любит «приодеться» и обставить комнату: никогда не пропивает предметов домашнего обихода, но вещи жены выносит особенно часто, как если бы мстит ей за что-то. Себя алкоголиком не считает, утверждает, что всегда «может бросить», к врачам идти отказывается. Много лет кашляет, но не обследуется и в связи с этим тоже.

Заставал его дома дважды: в первый раз — в тяжелом похмелье после запоя Был с опухшим лицом, мрачный: только что пропил пальто жены и грубо скандалил с ней и с матерью, кричал так, что во дворе было слышно. С врачом был формален, отделывался ничего не значащими фразами, раздражался, когда тот настаивал на продолжении разговора. Спустя две недели — тихий, незаметный (не пил это время), неразговорчивый: со «смиренной», «одноликой» мимикой и «дежурной» улыбкой. Движения замедленные, «осторожные», глядит отчужденно, отстраненно, пасмурно. К беседе отнесся и на этот раз без всякого интереса (В).

Собственное действие алкоголя здесь достигло степени, когда возникают абортивные делириозные эпизоды, — из него же проистекают, по-видимому, злобность и взрывчатость больного, особенно заметные после запоев. Шизоэпилептоидная (латентно-шизофреническая?) основа страдания в данном случае может лишь угадываться по некоторым особенностям психического статуса: агрессии и «мести» в отношении к жене (скрывающих невыявленные идеи ревности?), в изначальном отсутствии столь характерного для всех «обычных» пьяниц раскаяния (и, возможно, в его стоящей особняком любви «приодеться» и «принарядить квартиру», напоминающей изолированную заботу о своем внешнем виде части лиц, страдающих вялотекущей шизофренией: у них это стремление остается своего рода «островком спасения», эстетическим маяком и символом среди разлада и распада их существования).

3. Алкогольная деградация

Таких случаев — четыре, они ничем не отличаются от общеизвестных: дальнейшее прогрессирование пьянства, как известно, нивелирует, стирает исходные различия пьющих и делает их всех похожими друг на друга «алкоголиками».

Случай с недавно перенесенным алкогольным делирием.

Набл.173. Женщина 45 лет. Наследственность без выявленных особенностей. Родители — русские, москвичи, рабочие. Кончила 8 классов, с 17 лет работает: вначале на заводе, в последние годы в торговле. Мать характеризует ее в детстве и юности спокойной. Злоупотребляет алкоголем по меньшей мере 10–12 лет; вначале пыталась утаивать это, но в последние годы пьет в открытую. Вымогает у матери деньги, почти ежедневно напивается допьяна; о сыне, рожденном вне брака, не заботится, сошлась с другим алкоголиком, большую часть времени проводит у него, домой приходит только за деньгами или когда выгонит сожитель. Не ясно, что теперь делает и работает ли вообще, но из торговли, видимо, ушла. Год назад, после особенно длительного запоя, ночью сделалась беспокойна, выбежала, полуголая, на лестничную площадку, разбудила соседей, звала их взломать дверь в соседней квартире, где в это время никто не жил. Была стационирована в психиатрическую больницу, выписана оттуда с диагнозом алкогольного делирия. Постоянно возбуждена в последнее время, неспокойна, суетлива, бестолкова.

Тремор рук, блеск глаз, поспешность движений. При враче требует от матери денег, мгновенно раздражается при отказе. Беседу с врачом каждый раз откладывает назавтра, замалчивает свое пьянство, причину нервности видит в том, что много пережила в свое время из-за жилищного неустройства (В).

Набл.174. Мужчина 44 лет. Мать — русская, москвичка, служащая, несколько замкнутая, любит уединение. Отец выпивал, но умеренно, «был спокойным». Обследуемый характеризуется матерью в детстве и юности ничем не примечательным, уравновешенным. Был на фронте, застал конец войны, ранений, контузий не имел. Работал слесарем на заводе. Был женат, имеет детей. Пьет лет 20, в последние годы неуклонно деградирует: несколько раз менял места работы, окончательно потерял профессию, устроился разнорабочим на базе, которой заведует его сожительница и собутыльница. Из прежней семьи давно ушел, о ней не вспоминает. Дважды без сколько-нибудь заметного результата лечился от алкоголизма в больнице. Пьет ежедневно. Прежде употреблял и суррогаты, теперь подруга «не допускает этого»: пьют только водку. Дома ничем не интересуется, бездеятелен, думает только о выпивке. Пьяный — груб по отношению к родителям, раздражителен, нелепо придирчив, трезвый — безволен, его можно заставить делать любую работу по дому, но каждую минуту готов сбежать, влекомый желанием выпить.

Беспокоен, ходит взад-вперед по комнате, интереса к беседе не обнаруживает, «бубнит» что-то. С утра выпил, но мало, ждет сожительницу, которая должна принести спиртное (В).