Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Наше исследование не претендовало на сколько-нибудь полный охват этой патологии — эта задача по силам лишь социальному психиатру, нацеленному на ее выполнение и применяющему адекватные подходы и методики. Сегодняшний врач-практик ориентирован на индивидуальную патологию — массовые расстройства плохо фиксируются им, поскольку они универсальны, «общечеловечны», «понятны», представляют собой типовой, «средний», легализованный нравами, общественной моралью, ответ на превратности судьбы отдельного человека или целого общества. То, что описано ниже, представляет собой либо преувеличенные, в сравнении с такой «средней нормой», реакции предрасположенной к тому личности, либо, вследствие особой силы психотравмы, «чрезмерные» реакции, состояния клинически близкие к душевному заболеванию. (Так, можно обгореть под солнцем из-за индивидуальной предрасположенности к этому или вследствие чрезмерной инсоляции и оба состояния будут считаться болезненными, но обычный загар считается нормой и игнорируется наблюдателями — обратят скорее внимание на его отсутствие.)

Между тем и «нормальные» реакции могут быть «патологическими», болезнетворными — вопрос лишь в том, как смотреть на данное явление и чем заканчивается тот или иной случай. Горе после утраты близкого родственника не воспринимается как болезнь ни самим больным, ни его окружающими: действительно, что может быть естественнее, чем скорбь по умершему ребенку или родителю, но по прошествии некоторых сроков, когда психотравма отдаляется во времени, утрачивает остроту, «изживается», больные признают, что были в тот момент как «невменяемые», могли натворить (и в самом деле совершали) массу неосмотрительных и опасных для себя поступков. Кроме того, тяжелые психотравмы почти никогда не проходят бесследно: по глубине остаточных воздействий они не уступают другим возможным причинам заболеваний и могут превосходить их по длительности — в этом отношении старые авторы были правы, ставя психотравмы в один ряд с органическими факторами. После всякой тяжелой и непоправимой утраты люди, претерпевшие ее, говорили, что они изменились — в той или иной степени, но всякий раз окончательно. Сущность этих перемен почти всегда сводилась к тому, что эти лица (а им в населении нет числа) стали менее жизнерадостны и беззаботны, более опасливы и пессимистичны, внутренне готовы к новым бедам — в них словно что-то надломилось, утратилось, угасло. Этот нажитой аффективный изъян сказывался, в частности, в том, что новое горе или бедствие, хотя и поражало человека с не меньшей силой, чем первое, но внешне выглядело скупее, меньше сказывалось на его поведении: к горю привыкают, претерпеваются. Особенно существенны для биолога-наблюдателя — изменения в привычном поведении, свидетельствующие о более глубоких изменениях личности, нежели собственно аффективные расстройства: патология поступков обычно следует за идеаторной и аффективной. У больных возникали привычные действия, ритуалы, стереотипии в поведении, тематически связанные с перенесенным несчастьем и им сформированные: регулярное посещение кладбища (как запечатление ритуала похорон — финальной и наиболее запоминающейся сцены, символизирующей утрату близкого человека) или, в иных конъюнктурах, настороженность, боязнь сказать лишнее, особого рода осмотрительность, повторяющие поведение на допросах, в суде, заключении и т. д.

По-видимому, это основное противоречие проблемы: норма-болезнь психогений — каким-то образом участвует в той путанице, которая царит в классификации психогений и мешает их правильному, естественному делению Систематизаторы их все время сбиваются с ясной и последовательной группировки по типу травмирующего обстоятельства наделение по клинической картине, которая у предрасположенных личностей (коими психиатры занимаются в первую очередь) во многом предуготована конституцией. Считается, видимо, что сами по себе психотравмирующие ситуации не могут определять лица и тяжести болезни, «нормальные» реакции отделяются непроходимой стеной от «патологических», и происходит это прежде всего на территории психиатрических больниц, где подобные «непомерные» реакции обычно концентрируются. Чем дальше от психиатрических стен, тем более заметна, однако, общность, универсальность и специфичность психогений в зависимости от рода психотравмирующего фактора. Из определений этих состояний одной из лучших является формулировка К. Ясперса (цитирую по И. Н Введенскому и М. С. Хейту):

«Мы пользовались лишь теми наблюдениями, в которых, несмотря на известную атипичность и своеобразие, накладываемые патологической почвой, ведущим фактором оставалась психогения, где не только существовала определенная причинная зависимость между психической травмой и реакцией (каузальная связь), но где и содержание реакций достаточно ясно отражало травмирующие переживания (понятная связь) и где течение ее также определялось последними: усиливаясь или ослабевая с их обострением или смягчением, затягиваясь с длительным характером травмы, исчезая совсем с ее устранением или естественным изживанием».

Иными словами: травмирующая ситуация формирует облик патологического состояния и лишь по мере ее ослабления или разрешения природа, обладающая репаративными силами, смягчает болезненные проявления или вовсе нивелирует их, возвращая психику близко к исходному состоянию.

Отсюда остается сделать лишь один шаг: раз форма и течение болезни определяются психотравмирующими ситуациями, то их и надо делить в зависимости от характера последних — утраты близких, несчастной любви, пожаров, войн, оккупации и т. д… К счастью для человечества, подобный перечень конечен и ограничивается двумя-тремя десятками наименований, а если их группировать по внутреннему родству, то и того меньше. Только фиксировав одну из переменных, причем — главную и формообразующую, можно исследовать вариации, зависящие от второстепенных в данном случае факторов: пола, возраста, психической конституции и т. д. Этого требуют правила общей таксономии, науки о классификации, и просто — элементарной логики: раз в заголовке — класс причин, в подзаголовках должны быть его подвиды (C. Hernpel). Вместо этой стройной системы мы пользуемся архаичным и непоследовательным понятием «неврозов» с их известным подразделением на истерию, психастению, депрессию и т. д., которое уводит нас от первоначального принципа классификации. В итоге эта непоследовательность приводит к тому, что в одном классе сводятся воедино несопоставимые ни по характеру, ни по частоте распространения состояния: истинные реакции, фазы психопатий, проявления вялотекущих психических заболеваний и т. д..

Понятие неврозов, применяемое вместо термина психогений, имеет свои исторические корни и инерцию употребления, которая отчасти объясняет их нынешнюю метаморфозу. Представление о неврозах идет из психиатрии прошлого века, специально — французской, где оно означало не что иное как патологические психические состояния, протекающие на фоне ясного, т. е. не помраченного бредом и галлюцинациями, сознания, где сохраняется критика к болезни — в противовес психозам и слабоумию. Таких неврозов прежде выделяли три: истерию, ипохондрию и эпилепсию. К психогениям как таковым они отношения не имели — в то время вообще не выделяли этого класса психических болезней: вредные факторы рассматривались в их совокупности и взаимодействии. В этом свете неврозы были не столько формой, сколько степенью тяжести болезни и ступенью в «лестнице вырождения». Синдромологический подход к психическим болезням и их систематике имеет безусловное право на существование: он по меньшей мере дополняет нозологическую психиатрию — но чтобы обе можно было сравнивать, необходимо, чтобы в пределах каждой господствовали их собственные системы координат: недопустимо их «взаимозаимствование». Именно это и происходит в группе психогений, где понятие «невроз» исподволь изменило значение и вторглось в нозологически ориентированную психиатрию. Дело, конечно, не в том, что термин изменил свое содержание: мы без ущерба для дела пользуемся словом «бред», не вглядываясь в его значение двухсотлетней давности, — беда в том, что этот термин, мигрируя в номинативном поле, привел с собой в неизменном виде свой словесный и понятийный аппарат и свою, ставшую анахроничной, субклассификацию.

Употребление термина «психогении» вместо алогичного в данных обстоятельствах «невроза» приводит диагноз в соответствие с этиологически направленной психиатрией и убирает из него двусмысленность, вводящую в заблуждение не только словесно, но и понятийно. Простое и ясное деление психогений по виду психотравмирующих ситуаций давно созрело теоретически и практически. В западноевропейской литературе много статей о «неврозах узников концлагерей», «неврозах перемещенных лиц», «неврозах утраты близких» и т. д. У нас А. Г. Амбрумова пишет о «неврозе одиночества», В. А. Молодецкий — о реакциях на «несчастную любовь»; вполне узаконены «психогении экстремальных ситуаций» (см. Ю. А. Александровский с соавт.). Предуготованные реакции исходно патологических лиц считаются при таком подходе промежуточным звеном между психогениями и эндогенно обусловленными расстройствами. Так, И. Н. Боброва и Н. К. Шубина выделяют «реальные и условные пусковые факторы» психогений: «реальные» вызывают развитие психогений вне зависимости от исходного типа личности, вторые — декомпенсацию различных типов психопатий, для которых они специфичны: для «астеников», например, это — переутомление, для кверулянтов — бытовые конфликты и т. д.: нетрудно заметить, что здесь производится деление материала на собственно психогении и психогенные декомпенсации психопатий или постпроцессуального дефекта личности.

Так представляют материал психогений и те, кто специально занимается данной патологией: большое число «монотемных» случаев позволяет быстро нащупать их клиническую однородность и целостность. Такой подход основан на том, что все люди, независимо от их особенностей и в чем-то схоже, реагируют на одинаковые психотравмирующие ситуации. Совершенно ясно. что существуют различия между отдельными индивидами, но шизофренией тоже болеют по-разному, однако никому не приходит в голову оспаривать на этом основании факт ее автономного существования.

Перед изложением клиники психогений нашего материала следует напомнить случаи, где психотравмирующие факторы провоцировали или обостряли течение иных психических заболеваний или психопатических состояний. Подобная роль их уже неоднократно отмечалась в историях болезни и жизнеописаниях. Напомним вкратце эти ситуации.

1) Провоцирование психотравмами начала или обострений эндо- и экзогений. В качестве примеров:

В набл.1 шизофренический процесс у ребенка начался после смерти сестры, воспринятой им с «недетским трагизмом»: после года тоски с молчаливостью и отгороженностью от домашних, началось уже явно шизофреническое обострение с агрессией к родным и бредовыми расстройствами. Тот же больной, уже будучи взрослым, испытывает ухудшение состояния после всякого «стресса» — например связанного с посещением доктора: отмечается, иными словами, реактивно-лабильное течение шизофренического процесса.

В набл.14 больная, отнесенная к вялотекущей «шизоэпилепсии», после каждой ссоры с соседями (инициируемой ими: они недовольны ее постоянной стиркой), в течение недели чувствует себя хуже: у нее обостряются ее обычные и «инотемные» страхи и тревога.

В набл.162 сенильно-сосудистый депрессивно-бредовой психоз начался вскоре после смерти дочери. В набл.165 также начался сенильный процесс: развившийся на фоне относительно умеренных расстройств памяти острый психогенный психоз с беспамятством и дезориентировкой непосредственно перешел в состояние со стойкими мнестическими расстройствами, далее развивавшимися и прогрессировавшими по типу обычного старческого слабоумия.

2) Провоцирование психогениями декомпенсации психопатий или постпроцессуального дефекта.

Психогении психопатов — отдельная тема, на которой мы не можем здесь останавливаться. Если психогении у исходно «здоровых» людей более или менее сходны и симптомы их предопределены психотравмой, то у психопатов и постпроцессуальных больных клиническая картина во многом преформирована патологической конституцией больного и может расцениваться как их «декомпенсация». В нашем материале отмечались атипичные реакции на потери близких и военные бедствия — в частности у больных с «шизоэпилепсией» (наблюдения 4, 13). Наблюдавшиеся здесь «истероформные» зрительные галлюцинации, страхи являлись не обострением эндогенного процесса и не характерными психогениями, а тем, что называют «реакцией измененной почвы». В набл.14 описано состояние «транса» такой больной в местах заключения: с особого рода обостренной, «сверхъестественной» «проницательностью», пророчествами, «ясновидением» и одновременно — «бесчувствием» по отношению к живой реальности.

Здесь же необходимо упомянуть о наличии признаваемой многими авторами:

3) «невротической конституции», предполагающей структурную природную предрасположенность к развитию психогений, «невротических реакций» — с особой силой их течения, с «невротическим овладением» психикой больной (реже — больного). Конституция эта в нашем материале смыкалась с повышенной эмоциональной, вегетативной и сосудистой лабильностью «наследственных» («конституциональных») «органиков» (в широком понимании термина) и их склонностью к «застреваниям»: с пугливостью, внушаемостью, впечатлительностью, зависимостью от окружающих, постоянной готовностью к «импринтингу» впечатлений неприятного свойства: иногда имелась с отчетливой примитивность психики, умственная неполноценность, граничащая с дебильностью. Примеры такого состояния — в набл.113 (дебильность, психогенный параноид оккупации) или набл.110, где у женщины с невысоким интеллектом, также предрасположенной к тревоге, «испугам» и овладевающим представлениям, развился параноид квартирных отношений, некоторыми деталями сходный с эндогенным, но в целом остающийся, по-видимому, в рамках психогенного. Еще один случай такого рода под рубрикой:

А) депрессии утраты или тяжелой болезни близких

Набл.189. Женщина 57 лет. Из крестьян Московской области. Отца не помнит, мать — «хорошая», спокойная, работящая, крепкого здоровья, умерла в 75 лет Себя помнит в детстве послушной, исполнительной, робкой, пугливой. Когда ей было 6 или 7 лет, мать ударила ее за то, что она ушла из дома не сказавшись, — она рухнула без чувств на пол и в течение года, всякий раз, когда видела возвращающуюся мать, падала без сознания в обмороке («ничего не чувствовала, память отходила, лежала бледная»); потом это само собой прошло. Кончила 3 класса. В 18 лет вышла замуж, переехала в Москву, стала работать мотористкой. С 21 года по 28 лет родила троих детей, из которых один ребенок вскоре умер от инфекции; в эти годы не работала, вела домашнее хозяйство. В 25 лет травма головы: упал сук на голову — потеряла сознание, не помнила, что с ней было дальше; затем в течение 2–3 лет были головные боли и подташнивания, в последующем прошедшие. До войны характеризует себя «веселой», «незастенчивой», довольной жизнью.

В войну погиб муж, тяжело перенесла эту утрату (30 лет), плакала — затем «решила, что нужно думать о детях, мужа не вернешь». В 32 года сын попал под трамвай, ему раздавило ногу. Узнав об этом, испытала сильнейший «испуг», потеряла сознание, затем была «бесконечная печаль», поддерживаемая зрелищем увечья сына, постоянно плакала. Стала с тех пор «не такая, как прежде», «иная», пугливая, беспокойная, нервная: «чуть какая неприятность, ничего не хочется, тянет в постель, от всех спрятаться». Постоянно предчувствует некое несчастье, готова пугаться, чувство, что что-то уже случилось. В 34 года вышла замуж во второй раз: «хотелось как полегче, а вышло потруднее» — муж плохо относился к одному из сыновей; через 2 года «по-хорошему» разошлась с ним. Много работала, чувствовала себя все так же плохо. С 37 лет боли в сердце, в 42 года инфаркт миокарда, лежала 1,5 месяца дома, так как врачи сочли ее нетранспортабельной, — все это время боялась встать с кровати. После болезни вернулась к работе швеей-мотористкой, так как не хватало стажа для «приличной» пенсии.

В последние два года — пенсионерка, чувствует себя физически лучше, но постоянно занята отношениями с соседями, которые выпивают, грубят и грозят ей. Старается быть меньше дома, боится соседа, не выходит из комнаты, когда тот у себя Рассказывает, что настроение постоянно грустное, «печалится» по незначительным поводам, тревожится за сыновей, остается прежнее предчувствие беды: «все время чего-то боишься». Иногда слышит оклики и звонки в дверь. Беспокоят сердечные боли, слабость, утомляемость, близкие слезы. Ведет вместе с тем довольно активный образ жизни ездит к сыновьям, помогает снохам в хозяйстве, в хороших отношениях с ними Имеет сожителя, с которым регулярно встречается.

Тихая, незаметная, с грустным, несколько недоверчивым взглядом, сидит в одной позе — слегка наклонив голову набок; голос тихий, жалующийся. Жалобы изложены выше «что бы ни случилось, все печалюсь», «у детей маленькая неприятность, а я за всех переживаю», «боюсь чего-то, вздрагиваю». О соседях говорит со сдержанной неприязнью, боится соседа, который действительно груб, бесцеремонен и пьянствует (С).

«Неврозогенная почва» в данном случае как бы слагается из нескольких составляющих: депрессивно-тревожной конституции, затяжной протрагированной, почти конституциональной субдепрессии и синдрома «органической невропатии» — с обмороками, легко возникающими «испугами», вегетативной неустойчивостью, мышечными симптомами, тиками, «вздрагиваниями». На этом фоне реактивные состояния особенно заметны и рельефны, они сопровождаются постоянным предчувствием нового несчастья, аффективной ранимостью, отсутствием радости жизни. (Это не мешает ей отвечать основным жизненным требованиям, делать необходимое и даже по-своему преуспевать: у нее в 57 лет есть сожитель, хорошие отношения с детьми и их семьями, она предприимчива и зарабатывает максимально возможную пенсию — все названные расстройства у нее существуют как бы «сами по себе», мало влияя на ее реальное, «внешнее» существование.)

Случаи депрессий после утраты близких приводились выше, и мы не будем повторять их описания. Чувства, порожденные несчастьем, варьировали от невыносимого отчаяния (смерть детей) до более эгоцентрических, сопровождавшихся тревогой за собственное благополучие и судьбу семьи (в случае утраты кормильца). Психотравма в том и другом случае носила характер хронической и поддерживалась нарушенными отношениями в семье, предметами быта, принадлежавшими покойному (в случае его смерти), зрелищем его увечья или заболевания.

Б) бракоразводные депрессии и сутяжничество

Эти состояния также включали в себя широкий спектр переживаний: от безутешного горя по поводу ухода и потери любимого человека, страха физического и экономического одиночества до активных тяжб по поводу раздела имущества и квартиры; обычно оба эти «ингредиента» соприсутствовали в тех или иных пропорциях.

Набл. 190. Женщина 24 лет, русская; образование среднее, служащая, замужем, имеет ребенка. Всегда была впечатлительной, стеснительной, боялась общества, незнакомых людей, казалось, что на нее смотрят. Настроение легко падало — после незначительных неприятностей развивалась апатия, все делалось безразличным, «уходила в себя». Муж ее описан вкратце в набл.58: он замкнутый, уходит из дома и возвращается, не объясняя причин своих поступков. Вначале отношения с ним были хорошие, хотя он всегда был очень неразговорчив, была спокойной, довольной жизнью, в последнее же время стала очень нервной в связи с домашней ситуацией, появились тики. Все время ждет, останется ли он ночевать или нет, боится объясниться с ним окончательно. Выглядит подавленной, отрешенной, постоянно думает о семейных отношениях, но не приходит к какому-либо решению (С). Противоположность этому случаю — следующий.

Набл.191. Женщина 45 лет. Из крестьян Калужской области. Родители, братья и сестры — без особенностей в характере, все энергичные, уверенные в себе. Себя характеризует с детства общительной, бойкой, подвижной, хваткой. Училась средне, «как все» Работала после окончания 7-летки в колхозе, вышла замуж за солдата-москвича, переехала, когда ей было 25 лет, в столицу. Работала в регистратуре поликлиники, затем кондитером. Муж в последние 10 лет пьянствовал, пропивал вещи. Год назад развелась с ним, был суд, раздел имущества. В это время сильно нервничала, что вообще ей не свойственно: в молодости и в первые годы замужества была спокойная, уравновешенная. В течение полугода после развода — слабость, головокружения, сердцебиения, пониженное давление крови; врачи говорили о переутомлении, лечилась в дневном стационаре при фабрике. После развода постепенно становится спокойнее, испытывает облегчение от того, что ситуация разрешилась, но еще остается утомляемость, трудно справляться с прежней нагрузкой, пассивнее, чем была прежде. Чувствует, однако, что выздоравливает.

Встретила врача приветливо, в разговоре вполне доступна, без каких-либо особенностей в поведении. Физически — рослая, мышечного типа; соматических жалоб в настоящее время нет (С).

По ведущему синдрому состояние этой больной могло быть оценено как «неврастения», но во всех психогенных (или «невротических») случаях можно при желании найти и депрессию, и неврастению, и истерию, и психастению: едва ли не в каждом имеются еще и овладевающие представления, «навязчивые» мысли о сложившейся ситуации и т. д..

Случай, сходный с предыдущим:

Набл.192. Женщина 45 лет. Из крестьян Смоленской области. Родителей характеризует спокойными, «обычными». Сама тоже была в детстве спокойной, непритязательной, «незадумчивой», довольствовалась малым. В 15 лет переехала с семьей в Москву. После окончания 7 классов и вплоть до недавнего времени работала в торговле. Вышла замуж в 22 года, родила сына (оба описаны выше: муж в набл.167 в разделе алкоголизм, эпилептоидная психопатия, сын — в набл.105, олигофрения). Мужа перед браком почти не знала, послушалась совета родных, очень хотелось замуж. Его эгоизм и невнимательность к ней одно время сильно ее задевали, но после родов сосредоточилась на ребенке, стала меньше думать о муже. В последние годы тот начал пьянствовать, скандалить, драться, грозил убийством. В первое время очень боялась этих угроз, терпела его выходки, но затем поняла, что с ним можно бороться, обратилась в милицию. Развелась с ним полгода назад, думает теперь о разъезде. В эти годы, что прямо связывает с конфликтной домашней ситуацией и страхом перед пьяницей-мужем, стала «нервной», плачет «сама не зная отчего», появляется немотивированная тревога, беспричинно пугается, жалуется на «клубок в горле», расстроился сон, видит кошмарные сны. Мысли утратили подконтрольность, «лезут в голову», думается все время о чем-то неприятном, плачет: «обидно за себя». Постоянно зла на бывшего мужа — в последнее время это чувство скрашивается удовлетворением от того, что нашла на него управу. В физическом состоянии — артериальная гипотония (80/60 мм).

Полная, с крупным округлым лицом — легко, пятнами, краснеющим в ходе разговора. Говорит охотно, обстоятельно, с эмоциональным напором. Настроение в ходе беседы изменчиво, неустойчиво, следует за предметом разговора. Возбуждена, подвижна, отмечает, что разучилась отдыхать, не в состоянии посидеть и тогда, когда для этого есть время и возможность: словно ее кто-то подгоняет (С).

В) «неврозы» членов семей душевнобольных и алкоголиков

Таких случаев было много — в соответствии с большой распространенностью психической патологии; частично они описаны выше. Приведем «семейный» случай.

Набл. 193. Женщина 36 лет. Из русских Тамбовской области. О родителях не сообщает ничего примечательного. Кончила школу, квалифицированная рабочая на фабрике. Характеризуется веселой до беспечности, подвижная, любит приодеться и развлечься. Хорошая хозяйка: блюдет чистоту, порядок и нарядность жилища. В последнее время, в связи с постоянным пьянством мужа (набл.172), расстраивается, плачет, «злится», особенно негодует, когда тот пропивает вещи. Застал ее дома после того, как муж унес и продал ее плащ. Вся во власти связанных с этим переживаний, плакала перед приходом врача: лицо злое, с красными пятнами, «вспухшее». Скупо и неохотно раскрывает причину слез; в присутствии свекрови, с которой давно в натянутых отношениях, разражается возмущенными тирадами, объявляет о решении уйти из дома. Постепенно успокаивается, приходит в себя, иногда даже улыбается, говорит более разумно, что давно бы ушла, если бы не ребенок, у которого с отцом хорошие отношения. Мужа считает законченным пьяницей и не особенно винит его в этом, считая его пристрастие болезнью. Хуже настроена в отношении его матери, отличающейся тяжелым характером (набл.72). обе считают одна другую источником зла в семье. Вновь и вновь возвращается к пропаже плаща, думает, что будет носить осенью, сердится, ожесточается, плачет и т. д. (С).

Набл.194. Мальчик 11 лет, сын предыдущей женщины. Отец и бабка описаны выше. Рос и развивался правильно. По характеру тихий, малозаметный, послушный, во дворе достаточно общительный, к нему там хорошо относятся, не обижают. Учится средне. В последнее время очень расстраивается из-за пьянства отца. Никому не говорит об этом, но это видно по всему его виду и поведению: когда отец запивает, мальчик становится неразговорчив, подавлен, подолгу не засыпает, «лежит и о чем-то думает». Но если отец трезв — совершенно меняется, особенно любит гулять с ним: «счастлив», по словам матери (С).

(Отметим еще раз это «любит гулять с ним» — почти всегда скрывающее за собой желание, потребность показать сверстникам и соседям полноценность семьи — трезвого и заботливого отца в данном случае. Семейные коллизии, как известно, тяжелы не только сами по себе, непосредственным воздействием на участников домашней драмы, но и их откликом в ближнем и дальнем окружении, в общественном мнении, знающем всех и каждого — с неизбежной дискредитацией и снижением «рейтинга» всего семейства в целом. Дефилирование с выздоровевшим от пьянства отцом под окнами дома, перед сидящими во дворе соседями является в таких случаях средством социальной реабилитации, восстановления пошатнувшейся репутации.)

Вкратце аналогичные ситуации:

Набл. 195. Женщина 34 лет, русская, служащая со средним образованием, имеет двоих детей. Муж много лет пьянствует. И прежде отличалась вспыльчивостью, неуравновешенностью, но легко успокаивалась и на нервы не жаловалась. В последние годы, в связи с участившимся пьянством мужа, много нервничает, стала резко раздражительна, плаксива, жалуется на зуд, головные боли, сердцебиения и колотье в области сердца. Находят артериальную гипотонию, говорили о ревматизме сердца (?). В беседе, говоря о муже, легко волнуется, «кипятится», «выходит из себя», прекращает на время беседу, затем быстро успокаивается (С?).

Набл.196. Женщина 28 лет, русская, квалифицированная рабочая, имеет мужа и ребенка. Муж систематически пьянствует. Прежде отличалась неустойчивым, скорее — повышенным настроением и на «нервы» не жаловалась. В последний год, в связи с пьянством мужа и бракоразводной ситуацией, начала «психовать»: близкие слезы, «ком в горле», «за себя обидно» — все это усиливается, когда ее «жалеют». В беседе эмоционально лабильна, плачет, сердится — без достаточных оснований на то по ходу разговора (С?).

Набл.197. Девушка 18 лет. Кончила школу, начала работать на заводе. Живет в семье, где пьет отец. По характеру «серьезная», малообщительная. В последние 2 года, в связи с ежедневным пьянством отца и домашними скандалами, становится постоянно подавлена, раздражительна, все более замкнута, легко начинает плакать при домашних эксцессах, постоянно и навязчиво думает об отце, об уходе из дома, «не может его видеть». В беседе своих переживаний не раскрывает, плачет (С?).

Влияние повторяющихся семейных конфликтов на детей — особенно в случаях, когда они сопровождались телесной (и сексуальной?) агрессией, — может, по-видимому, «остаться на всю жизнь», стать отправной точкой формирования стойкого психосоматического синдрома с постоянной нервностью и возбудимостью, задержкой эмоционального созревания, фригидностью женщин.

Набл. 198. Женщина 24 лет. Мать терпеливая, спокойная, уравновешенная. Отец до войны также спокойный и семейственный; вернувшись инвалидом, начал пить, быстро спился, деградировал. Приводил домой хмельные компании, был, пьяный, жесток, придирчив, бил домашних, издевался над дочерью. Мать с ребенком не уходила, потому что «некуда» и еще потому, что, трезвый, он был «хороший» и «его было жалко». Обследуемая росла «забитой», запуганной, очень боялась пьяного отца, стыдилась его, постоянно «о нем помнила», «не могла никого позвать к себе», вздрагивала, «пугалась» не только дома, но и находясь в иных местах. Мать называет ее «с детства нервной»: у нее легко появлялась «нервная сыпь», от страха «делалась сама не своя», легко начинала плакать, тряслись руки. Кончила 10-летку, работает в заводской лаборатории. Считает, что у нее до сих пор остались признаки детской нервности: по-прежнему чего-то «пугается», не уверена в себе, мнительна, с легко меняющимся настроением. В семейной жизни зависима от мужа, ревнует его, хотя сильного телесного влечения к нему не испытывает: боится более всего потерять семью.

Внешне — признаки психического инфантилизма, интонации детские — особенно когда жалуется. Все свои болезненные явления упорно связывает с пьянством отца: очень боялась его, на протяжении нескольких лет ходила домой с привычным страхом: не пьян ли — и это чувство осталось в ней и сегодня, когда «бояться уже некого» (С).

Все случаи этого рода касались до сих пор детей и женщин: это во многом связано с тем, что основными «возмутителями спокойствия» в выборке были мужчины, а женщины и дети — стороной страдательной, что не является, разумеется, абсолютным правилом. В нижеследующем наблюдении сходной депрессией страдает мужчина, на которого легла сейчас основная нагрузка в доме.

Набл.199. Мужчина 46 лет. Из крестьян Смоленской области. Родителей характеризует «спокойными». Сам в молодые годы также спокойный, уравновешенный, последовательный в поступках. После школы служил в армии, поступил там в институт, кончил его, работает инженером. Женился, в течение 20 лет живет с семьей жены Прежде был веселый, непритязательный, приветливый, участвовал в самодеятельности, любит до сих пор играть на домре и балалайке. В последние 5–6 лет в связи с болезнью жены и плохими жилищными условиями семьи (до недавнего времени семья жила вшестером в комнате 28 кв. м в перенаселенной коммунальной квартире) становится все более раздражителен, вспыльчив, часто сумрачен, чего раньше не бывало, нет прежней радости жизни. Продолжает жить интересами семьи, старается больше заработать, выполняет большую часть домашней работы. Лучше себя чувствует в отпуску. У жены после удаления легкого по поводу бронхоэктазий — астенодепрессивное состояние с ипохондрией.

В разговоре доступен, откровенен. Настроение снижено, пасмурен, объясняет это домашней обстановкой: должен обо всем думать, никто за него ничего не сделает, все в семье больные, подавленные, раздражительные (С).

В данном случае, помимо бытовых неурядиц, имеет, возможно, место явление психической индукции: на этого человека неблагоприятным образом влияет душевное состояние не только жены, развившееся после полостной операции, но и других членов семейства, также страдающих протрагированными депрессиями и описанных в разных разделах выше. Приведем случай жены, поскольку он, видимо, тоже относится к психогениям, хотя и другого свойства, а именно — «неврозов тяжелых соматических болезней» и специально — «послеоперационной ипохондрии». Полостные операции, как известно, производят на отдельных лиц совершенно «неизгладимое» впечатление, навсегда инвалидизируя их в их собственном представлении. В таких случаях, дифференцируя состояние с соматогенной астенией, необходимо, по-видимому, учитывать мнение больных, когда они устанавливают причинную связь между своим психическим состоянием и теми или иными «драматическими» событиями в ходе физического заболевания и его лечения: пункциями, неосторожными замечаниями врачей во время обследования, соседством тяжелых больных в палате и т. д.; в данном случае — это было хирургическое вмешательство, поразившее воображение этой женщины и «опрокинувшее» ее привычное существование.

Набл.200. Женщина 42 лет. Мать — крестьянка, характеризуется спокойной, несколько медлительной, с годами — более суетливой. Сама обследуемая — с детства спокойная, несколько флегматичная, ровная, пассивная. Ничем особенно не увлекалась, но была старательна и хорошо училась. Кончила 8 классов, работала кассиршей. С 22 лет больна бронхоэктатической болезнью, в последние 15 лет — на инвалидности 3-й и 2-й групп. Два года назад перенесла пульмонэктомию по поводу этого заболевания. Операции очень боялась, сильно волновалась перед ней. После нее никак не может прийти в себя и восстановиться, хотя физическое состояние врачами оценивается как удовлетворительное: переведена на 3-ю группу и работает кассиршей в облегченных условиях. После работы дома ничего не делает, боится, что с ней что-то случится, если она будет перенапрягаться, постоянно говорит о том, что здоровье ее подорвано, что операцию, подобную той, какую сделали ей, производят только в особенно тяжелых случаях; часто возвращается в воспоминаниях к пред- и послеоперационному периоду. Ее «ничто не радует», вспыльчива, раздражительна, кричит на мужа и детей, потом безутешно плачет, надолго «выходит их колеи». Плохой аппетит, вялая, медлительная, плохо спит в последнее время.

Пасмурна, не проявляет интереса к беседе, безразлична к окружающему, прошла «тенью» мимо врача, ушла в другую комнату. Сведения о себе дала самые лаконичные, скудные (С).

В этом случае трудно утверждать категорически, исходя из одной клинической картины, в какой мере это депрессивное состояние остается собственно «невротическим» и в какой — оно «эндогенизировалось» или с самого начала включало в себя эндогенную составляющую. Врач-практик в таких случаях решает вопрос ex juvantibus, назначая лечение и оценивая его результаты: психотерапию и/или антидепрессанты, но и здесь альтернативно-дифференциальный подход носит, по-видимому, чересчур схематический характер: ближе к истине были, видимо, старые авторы, писавшие о совокупном действии различных по своей природе факторов и эквифинальности психической патологии.

Г) «невроз участников и жертв военных действий»

Война с ее экстремальными ситуациями и «запредельными» впечатления-Ми и переживаниями в той или иной мере задела всех лиц нашей выборки, относившихся к зрелому и пожилому возрасту. Мы уже описывали параноид оккупации (набл.113). Напомним также страхи бомбежек у больных с вялотекущей шизофренией, стигматизированной эпилептоидией (набл.4, 13). Было еще большое число лиц, отмечавших, что после войны, принимали ли они участие в военных действиях или жили в тылу, они в той или иной мере изменились — особенно после утраты в войну близких или в результате иных бед и лишений. Изменения эти держались какое-то время и после войны, затем стирались, уменьшались в интенсивности, но до конца не проходили и, что примечательно, вновь оживали в старости, с развитием церебрального атеросклероза: как если бы с присоединением последнего ослабевали «защитные возможности» психики, до того маскирующие, «списывающие в архив» психогенное, аффективное и вегетативное, страдание, отчего оно снова выходило из небытия наружу. И здесь особенно яркими симптомы были при наличии тех или иных симптомов «невропатической конституции»: она придавала жалобам яркость, экспрессию, но содержание переживаний всецело определялось травмирующей ситуацией.

Набл.201. Мужчина 66 лет. Белорус. О родителях, братьях и сестрах говорит, что они все были спокойные, прилежные, нетребовательные. До 26 лет жил в деревне, затем переехал в Москву, устроился на завод Характеризуется до войны спокойным, уравновешенным, физически крепким. Не пил и не курил, был примерным семьянином, совестливым, чувствительным, любил мечтать о будущем детей. Был на фронте с 1941 по 1944 год, демобилизовался после ранения в грудную клетку, дважды оперирован. Во время боев испытывал непрерывное чувство тревоги и страха, которое пересиливал, но не мог преодолеть в себе окончательно. Со временем это чувство не притуплялось и не ослабевало: не мог привыкнуть к опасности. Ухудшение состояния — после демобилизации и особенно — после второй операции в тылу: «нервы совсем расшатались», перестал сдерживаться, прилюдно кричал и плакал. Работал мастером в цеху, сильно нервничал из-за разного рода служебных неприятностей, дома — из-за скученности, тесноты; сильно «расстраивался» из-за того, что сын рос непослушным, «хулиганил». Во время «расстройств» «всего разлагало», трясся, испытывал чувство отчаяния.

В 1956—60 гг. наступило некоторое улучшение: стал спокойнее, хотя оставался пессимистичным, «угасшим», смотрел на жизнь как на неудавшуюся, постоянно тяготился квартирными условиями. Новое ухудшение — в последние годы, когда появились прежде ему не свойственные головные боли, головокружения, постарел физически Вновь, как когда-то, стал несдержан, плачет навзрыд, постоянно возвращается к тому, что жизнь «загублена». Если по телевизору показывают фильмы на военные темы, начинает рыдать, трястись, охватывается беспричинным отчаянием, тоскливым возбуждением.

В разговоре жалуется, что нет здоровья, что квартиру получили слишком поздно, когда она уже не может ни вылечить, ни утешить, — начинает говорить об этом при первом же появлении врача, еще не разобравшись в цели его визита. Ипохондричен, подавлен, в течение всей беседы готов плакать и жаловаться. По словам родных «после войны всегда такой», только одно время был лучше (С).

(Эти истории болезни читала в свое время — то есть 30 лет назад — проф. В. Н. Фаворина. Квалифицированный психиатр, она понимала и принимала очень многое, но не диагнозы «неврозов», то есть психогений, и хронических — в особенности. У нее было мало замечаний к остальному тексту, но описания, относящиеся к последней теме, были буквально испещрены пометками. В частности, в отношении этой истории на полях значилось: «Здесь, наверно, по характеру психических расстройств, были также и контузии: они часто не фиксируются в документах, когда есть другие тяжелые ранения». Поскольку в других случаях ее замечания носили сходный характер и такое возражение высказывалось тогда не только ею, я беру на себя смелость утверждать, что Виолетта Николаевна, равно как и ее кафедра, не верила (во всяком случае, в то время), что сами по себе тяжелые переживания, даже связанные с войной, могут быть причиной стойких психических расстройств: необходима еще и взрывная волна или чтоб по голове как-то иначе ударили. Между тем сходство с травматической энцефалопатией здесь самое незначительное — состояние похоже скорее на «конституциональную органическую невропатию», но хронологическая связь событий и содержание переживаний указывают на причинную и формообразующую роль психогенного фактора, без которого не было бы и самого состояния и который, пользуясь языком улицы, «расшатал нервную систему» этого человека.) Подобный случай вкратце.

Набл.202. Мужчина 62 лет, русский, квалифицированный рабочий, семейный. Характеризуется в молодости спокойным, положительным, но «трусливым». Партийный. В войну сделался нервным, раздражительным, очень боялся бомбежек. Спасался от них бегством, прятался в подвал при малейшей опасности (часто воображаемой), был вынужден в конце концов бросить завод и уехать в деревню. От службы в армии был по какой-то причине освобожден. После войны стал спокойнее, работал на заводе, был исполнителен, образцово-послушен. В последние годы вновь меняется в характере: стал раздражителен, нервничает — особенно в отношениях с детьми, поучает их, недоволен тем, что его не слушаются. Пасмурен, малообщителен, неразговорчив. О своих страхах в войну говорит доступно и обстоятельно — как о вполне естественном явлении, не видит в них ничего предосудительного (С?).

И здесь очевидна конституциональная почва страдания: эпилептоидия с вегетативной и аффективной лабильностью, повышенная «пугливость» и впечатлительность. Содержание переживаний между тем — общечеловечно и потому понятно. Фуги страха выглядят как индивидуальные реакции и психопатические «срывы», но подобные состояния возможны и как массовый феномен при землетрясениях, когда они как бы санкционируются толпой, ведущей себя совершенно сходным образом. Психогении, подобные описанным выше, «бросающиеся в глаза» в массовых обследованиях, — это, по-видимому, всякий раз некие эндопсихогенные гибриды, предполагающие взаимодействие средовых и личностных факторов: у всех прочих лиц те же реакции лишь менее заметны, поскольку подавляются окружением. (Впрочем, в психогениях мы видим лишь их внешнюю сторону, аффективную и поведенческую составляющие, но вегетативное напряжение и наступающая в связи с этим перестройка нами не фиксируются, остаются «за занавесом». У нас сгорела дача. Мой отец, очень ею дороживший, все удивлялся тому, как легко он воспринял и переносит случившееся, но через полгода он, до того достаточно здоровый человек, умер от повторных инсультов. Что происходило у него в мозгу, в его вегетативных центрах на фоне этого, его самого удивившего, бесстрастия, можно было потом только догадываться.)

Д) «паранойя лиц подвергшихся репрессиям»

К концу обследования я научился распознавать людей, побывавших в заключении. Они вели себя иначе, чем другие. Может быть, сама обстановка неожиданного визита врача, его необычные расспросы вызывали у них невольные и сохраняющие над ними власть воспоминания: они «внутренне подбирались», настораживались, умолкали, начинали глядеть на вторгшегося на их тер-229риторию обследователя с особого рода скрытностью — с любопытством заключенного, остерегающегося задавать встречные вопросы. В последующем, разобравшись в ситуации, они обретали внутреннюю свободу, но до выяснения обстоятельств чувствовали себя «под увеличительным стеклом», «взятыми на заметку». Поведение это носило характер бессознательного и привычного стереотипа, что для психиатра, позволим себе повториться, вдвойне важно, так как свидетельствует об «органичности» приобретенных личностных расстройств, о том, что они «вошли в плоть и кровь» данного индивида, стали составной частью его личности. Переживания, связанные с задержанием, следствием, вероятными побоями, затем пребыванием в зоне, настолько утверждались и укоренялись в сознании, так глубоко врастали в него, что следы их оживали «сами собой» и проявлялись специфическим поведением всякий раз, когда обстановка начинала напоминать им перенесенное.

Последствия эти не ограничивались такой «следовой реакцией» — они в какой-то мере определяли всю последующую жизнь лиц, отбывших срок заключения. Эти люди «инстинктивно» придерживались определенных и достаточно узких житейских рамок, не любили перемен, избегали (если действительно не хотели попадать снова в поле зрения правоохранительных органов) ситуаций, где им могли напомнить и вменить в вину их судимость: уклонялись от ссор, конфликтов, были подчеркнуто лояльны в отношениях с окружающими. (Таков мужчина, описанный в наблюдении 49. Случай этот отнесен к эндогенно обусловленным, к шизоидии с протрагированной депрессией и симптоматическим пьянством, но, во-первых, лагерный период и у него остался на всю жизнь в памяти, и, возможно, в нем — бессознательная причина образцовости его поведения в нетрезвом состоянии, и, во-вторых, какова роль подобных психотравм в раннем развитии субдепрессии у шизоидов, тоже никому в точности не известно.)

Ниже случай, где «паранойя невинного узника» заполнила собой всю сознательную жизнь человека, пострадавшего от репрессии дважды: от нее самой и от ее психических последствий.

Набл.203. Мужчина 74 лет. Из крестьян Московской области. Отец молчаливый, суровый, у него были редкие запои, во время которых он был «буен»; умер в 60 лет от рака. Мать побаивалась отца и во всем ему уступала, но с другими держалась независимо, была упряма, настойчива, хорошо вела хозяйство.

Сам обследуемый называет себя по характеру миролюбивым, старался ладить с детьми и потом — взрослыми, руководствовался правилом: «первый никогда не трону» — но если «устраивали пакость», то непременно мстил и не успокаивался, пока не добивался своего. Кончил 4 класса сельской школы, был на фронте в 1915—19 гг., ранен не был. С 32 лет работает шофером. Работал «в свое удовольствие», был примерным мужем, дорожил семейным спокойствием. Не пил и не курил, любил охоту, собак. Жена характеризует его в ту пору уравновешенным и спокойным.

В 42 года был незаконно репрессирован (работал водителем в центральном учреждении, где «все были арестованы»). Пребывание в следственной тюрьме и потом 2 года — в лагере в корне его изменили. Жена увидела его через 4 года (его направили на фронт вместе с частью заключенных) — он был замкнут, никому не доверял, постоянно возвращался в мыслях к прошлому. Только к жене не изменил отношения, от всех же приятелей отошел — «не стало друзей», сделался подозрителен, боялся подвоха, провокации. 3 года был на фронте. Вернулся раздражительным и вспыльчивым: выводили из себя резкие звуки, стук, громкий разговор. В последующем стал спокойнее, но при упоминании о лагере немедленно «уходил в себя», делался подавлен, неприветлив, заметно волновался. Работал автомехаником в гараже. Нес общественные нагрузки, его уважали сотрудники, но в общении с людьми был сдержан и формален, по-прежнему боялся сказать лишнее.

В последние годы на пенсии. Первое время был еще бодрым, подвижным, ничем не болел, председательствовал в домовом комитете. В последние 3 года жалуется на слабость, утомляемость, головные боли и головокружения, сильно ослабела память, забывает, о чем только что говорил, записывает, что нужно сделать, купить. Часто «расстраивается» и «выходит из себя» — при этом краснеет, дрожат руки, голос «осекается». В последние годы находят повышенное давление крови.

Пикнического сложения, атеросклеротический габитус. В беседе легко начинает волноваться, речь прерывается, уступает разговор жене. На упоминание о лагере отвечает особым образом, начинает говорить с озлобленностью и чувством страха, до сих пор под впечатлением сцен в следственной тюрьме. Скупо дает понять, что дал подписку о неразглашении тайн следствия и заключения и говорить о нем не может (С).

[В экземпляре незащищенной диссертации случай был расценен как паранойяльное развитие — Фаворина написала на полях: «Почему паранойяльное развитие?» Имелось в виду, что паранойяльные развития вообще невозможны — это всегда фаза предрасположенного к тому психопата. Но как еще назвать состояние человека, который после тяжелейшей психотравмы с изъятием из привычной жизни и длительной изоляцией делается (и это прежде было ему не свойственно) мелочно подозрителен: видит в словах и действиях окружающих подвох, возможную провокацию, отдаляется от товарищей, включая самых близких, переходит к формальным, «официальным», лишенным тепла и близости отношениям с людьми, делает исключение только для жены, живет всю оставшуюся жизнь как бы у всех на виду и, находясь уже в преклонном возрасте, все еще боится легендарной и, как теперь выяснилось, лишенной законности «расписки о неразглашении». Такими параноиками тогда была половина населения страны. Этот массовый феномен не был замечен в свое время психиатрами и ясно — почему, но зачем вводить в заблуждение молодого доктора?

«Обратная сторона» пассивной паранойи репрессированных — активная паранойя лиц, так или иначе связанных с аппаратом преследования: тюремщиков, осведомителей, штатных и внештатных сотрудников органов безопасности. Их я, кажется, тоже научился распознавать и угадывать к концу исследования. И у них отличительной чертой, накладывающей мощный отпечаток на всю психику, была определенного рода настороженность — уже не защитного, а наступательного, агрессивного свойства. В условиях массового обследования, когда они попадали под пресс врача-психиатра, приравнивавшего их во всех отношениях ко всем прочим, не делающего для них столь важного для них исключения, в них все начинало бунтовать: тряслись сами основы их существования. Их подозрительность просыпалась уже при первом появлении врача: имеет ли он право на обход квартир, есть ли у него надлежащим образом оформленное разрешение на обследование, т. е. снабженное фотографией и завизированное районным отделом КГБ (у меня такой бумаги не было), что за вопросы он задает и не шпион ли он, в конце концов, как утверждала одна из больных, описанных выше (набл.10). Она была конечно больна шизофренией, но работала, между прочим, все в той же, тогда всесильной и всеведущей организации. Люди ее клана не могли отнестись к происходящему с позиций частного лица, которому в глубине души все равно, чем занимается врач (и они забывали о нем, едва он покидал их жилище), — нет, эти не мыслили себя иначе как винтиком государственной машины, которая все должна знать, быть начеку, сохранять бдительность. Трудно сказать поэтому, кто был «больнее», жертвы или их гонители. Может быть, вторая категория была в каком-то отношении хуже и безнадежнее, отдыха от своей карающей и надзирающей миссии она, кажется, не знала вовсе. Если страдающий психогенным страхом преследования мог забыть о нем хотя бы в общении с женой или с сокамерниками, то у них подозрительная бдительность никогда не дремала, всегда была готова выплеснуться наружу и словно срослась с их безнадежно деформированной психикой, исключений из своих жестких правил они ни для кого не делали: у них и взгляд был особенный: ищущий, неодобрительный, прокурорский — будто они и вправду могли каждую минуту выписать на вас ордер об аресте. У них, стало быть, тоже была мания преследования, но понимаемая иначе — как мания погони: подобно пиромании (влечение к поджогам), пориомании (страсть бродяжничать) и т. д..

Аналогичный «дуплет» активной и пассивной формы наблюдается, как известно, и при «неврозах военного времени». Мы представили в нашем материале только лиц, явившихся жертвами войны и связанных с нею катастроф и бедствий, но существует и другая ипостась синдрома, то, что можно назвать «неврозом наемного убийцы» — следствие жестокости, неизбежно сопутствующей этой форме человеческого существования. Если в Отечественную войну преобладал первый вариант, то в гражданских войнах: «афганском» и затем «чеченском» синдроме — второй: невозможность приспособиться к мирной жизни после вольных или невольных зверств, чинимых в ходе боевых действий в условиях партизанского сопротивления. К нашей работе это не имеет, к счастью, прямого отношения — мы занимались в ней куда более заурядными «войнами» и конфликтами.

Е) сутяжничество коммунальных квартир

Квартирные конфликты относятся к групповым формам поведения, нуждающимся в специфичных методах исследования: это патология общественная, сугубо социальная. Строго говоря, любая психогения может быть отнесена к массовой патологии: не только в том смысле, что одна и та же картина одинаково повторяется у многих, но еще более в том, что образующие ее симптомы являются в то же время коллективной формой защиты, обороны, ухода от ситуации и т. д. — это поведенческие «рефлексы» и «инстинкты» надындивидуальных сообществ.

Вначале о масштабах «коммунальной проблемы» (применительно ко времени исследования). Из обследованных нами 87 квартир 41 была общей и в них жили 254 человека. В 15 из них была вполне добрососедская атмосфера, предполагающая взаимопомощь и общую благожелательность, расширяющая круг близкого, почти родственного общения. В 19 (115 чел.) была обстановка скрытой вражды, выплескивающейся в открытые ссоры и противостояние, но чаще ограничивающейся рамками натянутых приличий, — ни о каких преимуществах взаимополезного сотрудничества здесь не могло быть и речи. Промежуточные, нейтральные варианты были нехарактерны: либо уж дружба, либо нечто прямо ей противоположное. Всего жаловались на плохих соседей и в той или иной мере связывали с ними свои расстройства (включая «умеренно-конфликтные» квартиры) 67 человек старше 17 лет, или около пятой части лиц этого возраста; более молодым такие жалобы не были свойственны. Истинными рассадниками психической заразы можно было считать 7 квартир (39 чел.), где коммунальные конфликты достигали уровня, требующего вмешательства товарищеских судов и милиции. В 6 из таких «осиных гнезд» зачинщиками скандалов, виновниками постоянных конфликтов, были лица с выраженными личностными отклонениями: в 5 — тяжелые психопаты с расторможением влечений, в одном — вялотекущая психопатоподобная шизофрения у одного из соседей и травматическое слабоумие у другого. «Квартирный невроз» в чистом виде наблюдался, естественно, не у самих этих лиц, a v их соседей и сожителей. И этот синдром психиатрами, кажется, не описан, хотя по частоте распространения он (во всяком случае тогда) был одним из первых

«Невроз квартирной склоки» похож на «невроз участников боевых действий» — в том отношении, что и он тоже существует в активной и пассивной ипостасях, но обычно сплавлены здесь в двуединое и двуликое целое. От страдательной стороны тут — переживания, связанные с нападением «противника», оккупацией им мест общего пользования, его моральным давлением и физическими нападками; от агрессивной — собственная «разоблачительная», кверулирующая, восстанавливающая справедливость деятельность, контратаки и самозащита. Квартирный конфликт — это вообще война в малом объеме и камерном исполнении. Ее корни и первопричины теряются в незапамятном прошлом, забываются, но в конечном итоге — это обычно результат несовместимости мировоззрений и укладов жизни враждующих сторон: горожанин воюет с недавним сельским жителем, эпилептоид — с шизоидом, представитель «правящего» класса — с «нижестоящим», обычно уступающим ему, но время от времени наверстывающим свое и бунтующим; неизбежно фигурировали здесь и вечные «национальные» вопросы.

Война, как ей и положено, ведется за территории, а именно — за места общего пользования, которые разделить трудно или просто невозможно. Кухни в какой-то мере разграничены: у каждого есть свой стол, стул, шкафчик и прилегающий к ним отрезок пола, владение которым освящено традицией; ванна и туалет делятся не территориально, а по времени пользования (сильнейший занимает их раньше и дольше слабейшего). Горячей точкой квартиры является чаще всего прихожая, не делимая ни территориально, ни хронометрически. Дипломатические перебранки совершаются на общей кухне, служащей своеобразным форумом для враждующих сторон, физические стычки — на нейтральной полосе коридора, становящейся на это время ареной противостояния. Существуют закономерные послабления и приостановки военных действий, связанные с часами суток, днями недели и годовым календарем: наименее опасны дневное время и общенародные праздники, когда заключается безмолвное перемирие; наиболее чреват агрессией, кажется, воскресный вечер, который в общем сознании отождествляется с началом следующей трудовой недели (как если бы мы до сих пор считали дни от восхода солнца до его заката). Все эти обстоятельства имеют существенное значение, потому что речь идет о коллективной патологии, подчиняющейся территориальным и временным законам социума (эндогенный больной если и связан с временем, то напрямую с космосом — через фазы луны, годичный цикл или колебания солнечной радиации).

Воюющие стороны, помимо того что враждуют между собой лично, стараются расширить состав участников конфликта, завербовать максимальное число союзников и сочувствующих. В этом смысл и причина постоянно и повсеместно распространяемой «правды» о происходящих событиях — всякого рода клеветы, преувеличений и выдумок о кознях и происках противника, которого, в согласии с господствующей моралью, «защитники Мира» представляют наступательной стороной, агрессором. Впрочем, люди, одержимые квартирными дрязгами, говорят о них и там, где это «нужно» и где — совершенно неуместно и даже для них вредно. Психотерапевт посчитает, что таким образом они «облегчают душу», разгружают ее от избыточ-233ных эмоций — для традиционного психиатра эта неистощимая «пропагандистская», «кверулянтская» и пр. деятельность свидетельствует о тенденции сверхценных идей к генерализации — это овладевающие представления старых авторов, которые тем более витальны и всесильны, что исходно связаны с таким властным биологическим императивом, как инстинкт собственной территории.

(Характерно, что не было квартир, где отношения между соседями расценивались как нейтральные — они были или товарищескими или скрыто и явно враждебными: последнее — в зависимости от степени «культурности» противостоящих друг другу сил. Но были и «хорошие» коммунальные квартиры, оставлявшие добрую память и даже — ностальгическое сожаление у некоторых: более всего вспоминались почти деревенские «посиделки» на кухне, рассказы до глубокой ночи, взаимопомощь и поддержка. В таких квартирах царил, по-видимому, феномен «расширенного» семейства — сообщества, идущего из очень старых общественных укладов: здесь, как правило, жили люди, недавно прибывшие из деревни. Молодежь, как было сказано, в конфликты взрослых не вступала, но происходило это не в силу ее большей, в сравнении с ними, зрелостью, терпимостью и благовоспитанностью, а лишь потому, что истинный дом подростка не под родительской крышей, где он только ест и ночует, а на улице, где его компании сходным или еще более воинственным образом враждовали с другими дворовыми шайками — такими же, как его собственная, но выросшими на соседнем дворе или улице.)

Ж) «невроз большого города»

В западной психиатрической литературе можно найти статьи о так называемой шизофренизации населения больших городов, обитатели которых, сравнительно с малыми городками или сельской местностью, делаются все более отчуждены друг от друга, эмоционально тускнеют, становятся менее общительны, более расположены к подмене «истинных жизненных ценностей» фетишами социального успеха и благополучия, к стереотипизации форм существования и т. д. (Любопытно: если верить Эзопу, подобные разговоры ведутся с самых древних времен, когда города вряд ли превышали по величине, шумности и скоплению людей нынешние.) Проверить эту гипотезу, находясь в черте столицы, кажется, невозможно: оставаясь в пределах той или иной общности, нельзя определить ее существенные признаки — это можно сделать, лишь выйдя из нее и сопоставив ее с другой и качественно иной группой. Но кое-что осуществимо все-таки и здесь: благодаря разнородности населения большого города и разных сроков миграции. Я, собственно, не задавался этой целью — пока не остановил внимания на четырех лицах (все сплошь — молодые мужчины), которые показались мне среди прочих особенно (или даже единственно) здоровыми — неким эталоном психического благополучия, которого я в столь чистом виде ни у кого больше не видел. Эти люди были приезжими и перебрались в Москву за год-два до моего освидетельствования. Они отличались от москвичей свежестью, бодростью, живостью, уверенностью в себе, улыбчивой самонадеянностью — словом, «провинциальностью». Психиатрических сведений о себе они почти не сообщали или делали это самым легкомысленным и поверхностным образом, ни к чему себя не принуждая и не обязывая. Им и в голову не приходило жаловаться на свои психические недуги — их, собственно, у них не было, да они и само слово «психика» вряд ли часто употребляли (за ненадобностью) и в любом случае не испытывали потребности говорить об этом предмете, склонные скорее шутить с врачом, чем всерьез обсуждать с ним свое самочувствие или состояние умов населения.

Может быть, я бы и не обратил на все это внимания, но случилось 1ак, что среди работы я поехал в Клин: собирать сведения об одном заинтересовавшем меня и уехавшем туда члене выборки. Помню, что уже в автобусе я был поражен бросившимся мне в глаза отличием тамошних жителей от московских, чего бы я, может быть, не заметил, если бы не тогдашние мои интересы и занятия. Люди были здесь заметно раскрепощены в сравнении с москвичами: они переговаривались через автобус со знакомыми, которые были здесь у каждого, передавали друг другу подлежащие огласке новости, болтали с непринужденным видом, поддерживали местный этикет, как бы играли некую сцену из создаваемой на ходу комедии. На всем лежал колорит простодушного лукавства и некой дозированной, искусно отмеренной, почти «светской» экстравертированности, которая была скорее здешним кодексом поведения, чем настоящей доступностью и открытостью. Я представил себе в этот момент московские метро и автобусы: с усталостью и терпеливой выдержкой пассажиров — вспомнил, как мои подопечные с первых минут знакомства, «с места в карьер» начинали жаловаться на «нервы», на психику, на поведение и причуды: свои, детей, соседей — и решил, что жизнь в большом городе, видимо, и вправду меняет если не психику людей, то их групповое поведение, хотя утверждать это на таком небольшом материале и на основе столь косвенных и случайных данных, как поездки в московском метро и в клинском автобусе, я не вправе и делать этого не буду.

Два следующих чересчур кратких наблюдения могут в какой-то мере проиллюстрировать проблему, представить ее в лицах. В обоих случаях имела место «реакция несовместимости», «отторжения», депрессия «утраты корней», описываемая у лиц переселившихся в столицу из села или небольшого города. Речь идет о сестрах, приехавших в столицу после замужества старшей:

Набл.204. Женщина 22 лет, русская, из Тульской области. По характеру веселая, общительная, непосредственная: «люблю компании». Переехала в Москву 3 недели назад с мужем. В Москве жить не хочет, намерена уехать отсюда, говорит сестре по поводу возможного распада семьи: «Если захочет, приедет сам». Мужу такого решения пока не объявляла, но намекала на его возможность. Депрессивной не выглядит, держится бодро, но, по словам сестры, не уверена в себе и одолеваема сомнениями.

Набл.205. Девушка 20 лет, сестра последней. Переехала с ней в Москву. Характеризуется также разбитной, веселой. В столице тоже «ничто не нравится»: люди, прохожие, соседи — все «не свое, чужое», «дома всех знала, здесь никого не понимаю, не чувствую», «народ сухой, неотзывчивый». Жалеет сестру, предлагает ей подождать с решением, сама тоже не решила еще окончательно, но «душа к Москве не лежит» — Думает, что жить здесь не будет.