Малая психиатрия большого города

При выделении собственно тимопатических состояний действует нечто подобное «остаточному принципу»: эту группу тоже образуют «методом исключения», но после выведения за ее пределы состояний, где причина болезни предполагается иной, а аффективные расстройства — «вторичными», симптоматическими. И в нашем материале после исключения иных наследственных больных с депрессиями и маниями осталась немалая доля лиц, у которых аффективные расстройства стояли как бы на первом плане, а личностные (даже предположительно стерто-процессуальные) — на втором, «фоновом». «Чистых», вовсе не осложненных психопатическим преморбидом эндогенных тимопатий в нашем материале не было, кажется, вовсе: в совокупности своей они составляли непрерывный континуум патологии, переходящий по мере ее «разведения» от случаев «больших психозов» к так называемой норме. Популяционные исследования позволяют взглянуть на проблему аффективных расстройств в целом, обозреть весь их спектр, независимо от «нозологической» принадлежности. Ниже, в таблице — выявленная нами аффективная патология представлена в распределении ее между основными диагностическими группами.

(Мы опережаем ход событий и приводим случаи, не только уже описанные, но и те, что будут изложены в следующих разделах, отсылая читателя к не изложенному еще материалу: такие смещения во времени неизбежны в любом представлении эпидемиологических данных. Заметим также, что мы отмечали здесь только отчетливые, клинически выраженные аффективные синдромы, не расширяя понятия до бесконечности: в конце концов любое психическое расстройство включает в себя эмоциональную компоненту и, как крайность, может рассматриваться как аффективное.)

Под периодическими депрессиями, в согласии с общей практикой, мы подразумевали циклически повторяющиеся депрессивные состояния с эндо-формными чертами и, очевидно, эндогенного происхождения; явные и стертые между ними разделялись достаточно условно, «на глаз», без четких временных или иных разграничений — такой подход с признанием условности разделения, кажется, не хуже (хотя и не лучше) искусственно нагромождаемых критериев «дифференциального» или «количественного» различения случаев. Циркулярный синдром предполагает наличие биполярных аффективных фаз, также повторяющихся аутохтонно, — здесь тоже имелось разделение материала на явные (МДП) и стертые (циклотимия) случаи. Случаи гипертимии с однократными или даже повторными реактивными депрессиями под такое определение не попадали, хотя были близки к циклотимным. Протрагированные депрессии и субдепрессии — это состояния, длящиеся годами, занимающие целые периоды в жизни больного (преимущественно — юношеский и инволюционный). Они тоже, по-видимому, эндогенны, но лишены периодичности, внешне неглубоки, лишены черт витальности: это дистимические «настроенческие», «мировоззренческие» субдепрессии известных возрастных кризов. В горизонтальных строках — типы аффективных расстройств, по вертикали — классы психической патологии. В скобках даны случаи, уже отнесенные (в этой же таблице) к тем или иным разделам патологии (например, психопатии, осложненной алкоголизмом, или эндогенных депрессий, выявляющихся при присоединении церебрального атеросклероза).

Таблица 6. Распределение выявленной аффективной патологии по нозологическим классам и типам

Для желающих свериться с историями болезней даем расшифровку данных:

Манифестная шизофрения, циркулярный синдром — набл.3,4,6.

Вялотекущая шизофрения: периодические депрессии — набл. 7,11, циркулярный синдром — набл. 13.

Латентная шизофрения: периодические депрессии — набл.46 и 34, протрагированные — 20, 23, 42, 44, 45, циклотимия — набл. 19, 24, 38.

«Осложненные шизоидии»: периодические депрессии — набл. 58, 61, протрагированные — набл. 41, 43, 47, 48, 49, 51, 62.

«Шизоэпилептоидия»: периодические депрессии — набл. 85, 87, протрагированные 86, 88.

Олигофрения: периодические депрессии — набл. И4, протрагированные — набл. 107, 108, 109.

«Сосудистая» группа: периодические депрессии — набл. (120, 125, 127), циклотимия — набл. (148), протрагированные депрессии — набл. 162 и (132, 134, 136, 173).

Алкоголизм: периодические депрессии — (набл.34), циклотимия — (набл.38), протрагированные — набл. 167, 169, 170, 171, 172 и (48 и 49).

Ревматизм, или психиатрический «параревматизм»: периодические депрессии— набл. 182, 186, протрагированные — набл. 183, 185, 187.

Психогении: протрагированные депрессии: набл. 189, 197, 198, 199, 200, 201.

«Минимальные расстройства»: протрагированные депрессии — набл. 221–225.

Собственно тимопатии описаны ниже.

В эту сводку не попали гипертимии — всего 12 случаев: 4 при латентной шизофрении — набл. 22, 30, 31, 39, при «шизоэпилептоидии» — набл. 89, «собственно тимопатии» — набл. 150–153, алкоголизме — набл. 168, психогениях (как фон психогенных депрессий) — набл. 193, 196. Состояния типа конституциональных гипотимий обозреть практически невозможно: идентифицируемые в случаях изолированных тимопатических расстройств, они, входя составной частью в иные психопатологические образования и состояния, становятся феноменологически неотделимы от них и счету не поддаются. Столь же бессчетны и эпизодические, в частности, психогенные, депрессии, забывающиеся и имевшиеся в прошлом едва ли не у каждого обследованного.

Из найденных нами наиболее частыми были, таким образом, протрагированные субдепрессии — числом 31, или немногим менее половины всей аффективной патологии. Они были часты у латентных шизофреников, «осложненных шизоидов», шизоэпилептоидов и тимопатов с чертами ригидности, относились предпочтительно к юношескому и климактерическому периодам жизни и генетически были, по-видимому, отличны от периодического аффективного синдрома; у олигофренов затяжные субдепрессии выглядели как «скучная» пассивность и несообщительность. Вторыми по частоте были периодические эндоформные депрессии — 19 случаев: они были свойственны шизофреникам, манифестным и вялотекущим, и тимопатам с явными и стертыми формами маниакально-депрессивного психоза. Депрессивная патология явно превалировала над маниакальной: гипомания в составе биполярной циклотимии и гипертимии наличествовала всего у 16 лиц. Высок удельный вес депрессивных расстройств при алкоголизме: если считать все его случаи, включая симптоматические, — это треть всех лиц с алкоголизмом 2-й группы. Из соматических заболеваний в особом родстве с аффективными расстройствами стоят сосудистые заболевания, что известно, а также «психический ревматизм», или «параревматизм», что менее очевидно: состояние это вообще малоизученно и плохо диагностируется. Психогенные депрессии носили в нашем материале протрагированный характер, но здесь справедлива оговорка, сделанная по поводу выявляемое™ острых и хронических депрессий в целом. Впечатляет общая частота эндогенных аффективных расстройств, отмеченная у 60 лиц, или 14,5 % выборки: большая часть их нуждается в лечении, которого не получает.

Соотношения между полами: в группе периодической депрессии 7 мужчин и 18 женщин, циркулярного синдрома — 4 мужчин и 5 женщин, протрагированной депрессии — 18 мужчин и 25 женщин; всего 29 мужчин и 39 женщин. Разница между полами меньше обычно сообщаемой, но в собственно тимопатической группе (за вычетом другой психической патологии) она существенно выше: 4 мужчин против 19 женщин. Без этой группы различия между полами нивелируются: 27 мужчин против 33 женщин. Говоря иначе, в нашем материале аффективные расстройства у женщин относительно часто выступали в «чистом» виде, у мужчин же — в сопровождении сопутствующей «иноименной» личностной и процессуальной симптоматики.

Перейдем к рассмотрению еще не излагавшегося клинического материала.

1. Периодические депрессии

Они уже описывались среди больных шизофренной группы, где входили в структуру большого психоза или в вялое течение процесса. Ниже следуют случаи, традиционно относимые к собственно аффективной патологии.

Набл.120. Женщина 67 лет. Москвичка, русская. Отец — эгоцентричный, злопамятный, «взрывной»; после повышения в должности «переменился», ушел от семьи к другой женщине; в последние годы жизни (умер в 58 лет) пил запоями. Мать неграмотная, «в ущерб себе мягкосердная». Один из братьев похож на отца: холодный, «жадный», «не хочет ни с кем из родни знаться», «деспот» в своей семье.

Себя характеризует с детства скрытной, сдержанной, с повышенным чувством ответственности, что сама связывает с положением в семье: была среди многих детей старшей. Замужем с 18 лет, жила с мужем до 35 — пока тот не стал пить и не заболел психически: тогда разошлась с ним без всяких угрызений совести: «здраво» отнеслась к сложившейся ситуации, решила воспитывать детей в одиночку. В брак более не вступала, интимных связей, с ее слов, не было. Работала швеей, вступила в партию, была выдвинута на руководящий пост — подолгу задерживалась на фабрике, относилась к новым обязанностям с повышенной ответственностью.

С 44 лет приступы бронхиальной астмы — обычно после служебных неприятностей и «нервного перенапряжения». В течение года была на инвалидности 2-й группы, затем получила 3-ю, перешла в ателье, где работала до 50 лет; сильно сожалела о прежней должности и скучала по ней. После 50 приступы астмы участились, присоединилась стенокардия. Боли в сердце требовали стационирования, приступы же удушья сделались мягче и реже. Работала теперь временно, по нескольку месяцев в году. Сейчас на пенсии, ведет домашнее хозяйство. Была до недавних пор активна, но настроение в последние горы часто бывало сниженное, недовольное, не могла смириться с тем, что «осталась не удел».

Явно заболела психически около года назад, в возрасте 66 лет, осенью. Почувствовала тоску, беспокойство, страх, не могла найти себе места, проверяла свои действия (закрыла ли дверь, выключила ли газ), казалось, что в доме кто-то есть, ходит, стучит, слышала звонки в дверь, оклики по имени, боялась сойти с ума. Через 2 месяца страхи и «оклики» прошли, но настроение осталось сниженным, была не уверена в себе, испытывала предчувствие неких бед и неприятностей, обиду на жизнь, на то, что «дожила до такого состояния». Стала будто бы совсем другим человеком: «прежде была такая энергичная, а теперь всем в тягость», за нее «все делают». По вечерам чувствовала себя лучше, по утрам — особенно плохо. В самое последнее время настроение стало очень изменчивым: то не хочется ни с кем говорить, сидит без дела, винит себя, что «распустилась», — то более активна и разговорчива: «беру себя в руки». К врачам по поводу депрессии не обращалась, принимала при сильной тоске элениум, который «немного успокаивал».

При встрече малоподвижна, медлительна. Настроение, по ее словам, подавленное. О первых двух месяцах болезни со страхами и обманами слуха говорит подробно и доступно, считает, что тогда в самом деле была больна, к настоящему же состоянию относится без такого понимания, винит себя за то, что «не может взять себя в руки». Тяготится беспорядком в комнате: он словно обвинение в ее адрес. Выражение лица преимущественно скорбное, но мимика живая, выразительная, богатая оттенками. Ведет себя адекватно обстоятельствам и держится, несмотря на идеи самообвинения, с достоинством (В).

В этом случае, отнесенном к атипичному МДП, требуют своего объяснения явления параноидного спектра: страхи, чувство присутствия неизвестных — лиц в доме, оклики, звонки в дверь — для чистых депрессий не характерные. Мы отнесли его к случаям маниакально-депрессивного психоза, поскольку эти расстройства носили преходящий характер и к ним в момент обследования имелась полная критика: больная была доступна в их отношении, сохранна и достаточно синтонна. Поскольку это так, названные явления можно счесть второстепенными, преходящими, не определяющими сущность случая. И здесь, конечно, возможны разночтения, но, в любом случае, сомнения такого рода возникают лишь при альтернативной, «дихотомической» диагностической модели аффективных психозов: МДП или шизофрения. Поскольку четкой границы между обоими состояниями нет (это, кажется, единственная подобная «пара заболеваний», где наличие связующего континуума признано всеми или многими), то в «промежуточных» случаях приходится лишь констатировать «удельный вес» шизофренической и тимопатической патологии и, в соответствии с ним, относить случай предпочтительно к тому или другому диагностическому полюсу. Преморбидно наша больная холодновата, рациональна, с пониженным сексуальным влечением, она отдалена от людей, но без «странностей», без «инакости», без проблем общения шизоидов; она также гиперсоциальна, повышенно аккуратна и педантична, но без иных симптомов эпилептоидии, прежде всего — без расторможения влечений. Преморбидно ее можно отнести к шизотимно-эпилептотимным ригидным личностям с ананкастными чертами, которые согласуются с навязчивостями в ее депрессии. Эндогенный характер депрессии явствует из характерного течения приступа и из типичных суточных колебаний.

Далее — семейный случай циклотимии: мать — дочь — внук — последний не как больной, а в качестве дополнительной семейной иллюстрации; у матери и у дочери — неглубокие периодические субдепрессии с навязчивостями.

Набл.121. Женщина 54 лет. Из крестьян Московской области. Отец по натуре веселый, но с изменчивым настроением: страдал язвенной болезнью желудка и при ухудшениях состояния делался резок, раздражителен, неприветлив. Мать спокойная, хозяйственная, долгожительница. Все пятеро детей хорошо учились, получили высшее или среднее специальное образование. Одна из сестер была в особенности «серьезной»: возмущалась, например, тем, что «в войну некоторые могут улыбаться».

С детства была послушна, трудолюбива, очень аккуратна: «не пройдет мимо, если что-то лежит не так». В течение нескольких лет вставала раньше всех и бежала рвать траву для коровы — над ней смеялись, но ничего сделать с ней не могли, пока не «отучили» ее обманом: сказали, что утренняя трава вредна скоту и на корм не идет. В школе прилежная, способная к математике, отличница. После 7-летки работала регистратором, продавцом; окончила «без отрыва от производства» торговую школу и много лет работала кассиром. В общении с людьми «очень спокойная», «не знала, что такое выйти из себя», энергичная, деловая, наблюдательная; хотя «в чужие дела не вмешивалась»; отношения с сотрудниками были всегда «нормальными», «обычными». Замужем с 22 лет. Муж — внешне неприветливый, хмурый, но «в душе добрый»; жила с ним ровно и спокойно, довольно уединенно. Любила наводить в квартире порядок: «не сяду, пока в комнате что-нибудь не так лежит», не знала в этом усталости. С родными теплые отношения, регулярно их навещает с мужем.

Хуже стала себя чувствовать в последние полтора года, с начала климакса с приливами и сердцебиениями. Стала в это время раздражительна, понизилось настроение: никого не хочет видеть, ни с кем разговаривать, начали тяготить домашние, еще больше — родственники, перестала к ним ездить. Кажется, что «хуже соображает», все Делает медленнее, чем прежде. Расстроился сон, «в голову лезут небылицы»: так, одно время много думала над словами поликлинического врача о том, что у нее «изменения в сердце». Утратила уверенность в себе, перепроверяла свои действия: «по 10 раз проверяю газ»; боится также, что его оставит включенным пьющая соседка, просит дочь пойти на кухню посмотреть. Вечером чувствует себя лучше, утром встает «с тяжелой головой».

Приветливая, сдержанная, с несколько замедленными, скупыми движениями, говорит негромко, всерьез, без чувства юмора, вполне доверительно, в объективном тоне. Без наводящих вопросов, сама подробно и связно описывает депрессию, четко отделяет ее от здорового состояния. Осуждает современный образ жизни, недовольна нынешней модой («не могу видеть, противно»), уговаривает дочь сделать платье длиннее. Считает, что люди стали теперь более замкнутыми и отгороженными друг от друга, порицает это явление (В).

Эндогенный характер депрессии здесь также подтверждается типичными суточными колебаниями в интенсивности; депрессия сопровождается впервые выявившимися навязчивыми сомнениями. Преморбидный фон более характерен для мягкой эпилептотимии с психической ригидностью: с педантичной приверженностью к порядку, благопристойностью, осуждением молодежи и ее образа жизни, пунктуализмом долга и обязанностей — она не случайно в течение нескольких лет вставала раньше всех и бегала за кормом для коровы. Преморбид ее, иначе говоря, помечен полиморфной, стертой, «размытой» психопатической конституцией, которую, однако, невозможно отрицать и которая, по всей видимости, стоит в родственно-причинной связи с ее аффективной патологией.

Набл.122. Женщина 32 лет, дочь предыдущей. Развивалась правильно, в детстве послушная, прилежная, хорошо училась. Со школы увлекается коллекционированием (марок, открыток); всегда много читала, собирала книги. По-видимому, с молодости отличается повышенной впечатлительностью и тревожливостью, причем, какая бы неприятность ни произошла, реагирует на нее однообразно: падает настроение, плохо спит и ест, неотвязно думает о происшедшем, хотя и уговаривает себя не делать этого В последние годы стала более раздражительна, вспыльчива, несдержанна; особенно чувствительна к разного рода несправедливостям, «резко порывает отношения с непорядочными людьми». Стесняется попросить о чем-либо для себя, это делает за нее мать, более практичная в жизни. Вышла замуж в 22 года, муж «оказался пьяница», слабовольный, хвастливый — от него ее постоянно «коробило». Ушла от него, живет теперь с родителями и сыном; работает, окончив институт, корректором.

Выглядит степенной, несколько медлительной, угловатой, взгляд прямой. Высказывания столь же прямодушные, незавуалированные, тон их неизменно серьезный, подробно описывает поведение бывшего мужа. С сыном говорит в приказном, безапелляционном тоне, что не соответствует ее истинному отношению к нему: со слов матери, постоянно о нем печется. Сообщает о состояниях тревоги и подавленности, всякий раз одинаковых, длящихся до нескольких дней, ждет помощи от них (С)

В этом случае имеются кратковременные тревожные депрессии с навязчивыми мыслями, тематически связанными с ситуацией; они выглядят психогенно-обусловленными, но эндогенная основа состояния очевидна: ее выдает витальный компонент с расстройствами сна и аппетита и «клишеобразность» патологии, всякий раз одинаково повторяющейся. Личность и здесь может быть отнесена к шизотимно-эпилептотимным: эта женщина не терпит «несправедливости», «непорядочности», говорит об этом без критики и без чувства юмора; в последние годы у нее нарастают раздражительность и вспыльчивость, но ей свойственны и определенная житейская беспомощность, «потерянность», «утрата почвы под ногами», «непрактичность», однообразная мимическая суровость (она была и у отца) — последнее сближает ее преморбид с шизоидным полюсом. Депрессии носят мягкий циклотимный характер и, вместе с навязчивостями, наследуются как «сквозные» семейные симптомы. Краткие сведения о внуке.

Набл.123. Мальчик 9 лет, сын последней. Отец вкратце описан выше. Родился в срок, развивался правильно. В детстве был неровный, обидчивый, подвижной, неусидчивый. При знакомстве с детьми и взрослыми вначале дичится, потом, привыкнув, сближается с ними, привязывается к друзьям. «Зачитывается»: приходится брать книгу из рук, когда начинает есть. Одно время разговаривал ro сне, был консультирован невропатологом — тот «не нашел ничего особенного». В последнее два года стал «педантом» и «придирой»: поправляет взрослых, любит проверять работу матери (корректора) и делать ей замечания, стал упрямее и своевольнее.

Выглядит при первом знакомстве строптивым, отчужденным: хмурится, упрямо наклоняет голову, когда его о чем-нибудь спрашивают; отвечает резко, коротко, противоречит врачу (несмотря на недовольство матери); затем по прошествии некоторого времени смягчается, делается более расположен к обследователю (Д?).

Заметим, что «придирки» и «резкость» сына являются «сквозным» отражением тех же черт матери — они есть и у бабушки, но в смягченном, по сравнению с теми двумя, виде.

Еще один случай неглубоких и кратковременных эндогенных депрессивных фаз у личности «полиморфно-психопатического» склада — тоже с наследованием депрессивных фаз.

Набл. 124. Женщина 40 лет. Родители — москвичи, евреи. Отец — хозяйственник со средним образованием. Всегда был мнителен в отношении здоровья: «чуть заболеет, кажется, что должен умереть». Смолоду у него были неясного рода сердечные приступы, во время которых он делался тревожен и беспокоен, прощался с семьею. В последние годы (ему 75 лет) характер его стал особенно тяжел: он вздорен, упрям, капризен, легко возбудим; его опасения по поводу действительных и вымышленных болезней выросли до «смехотворных».

В детстве обследуемая была прилежна, исполнительна После 6-го класса стала «лениться учиться», зато полюбила общественную работу и художественную самодеятельность: была активным комсоргом, вела школьные вечера. Когда выступала в роли организатора, держалась со сверстниками легко и непринужденно, на равных же началах — чувствовала себя менее уверенно, тушевалась, отходила на второй план. Из предметов больше всего любила черчение. Месячные с 13 лет, в первые годы сопровождались слабостью, разбитостью, угнетенным настроением и раздражительностью. После школы поступила в инженерный вуз, проучилась там год, затем «поняла, что этот институт не ее», без сожаления его оставила, хотя, чтобы туда попасть, прошла большой конкурс. Поступила на юридический факультет. Училась здесь ровно, не увлекаясь ничем в особенности, продолжала и в университете нести общественные «нагрузки». Втайне от сокурсников, кроме того, подрабатывала манекенщицей. После института «принципиально» не захотела работать не по профессии (не смогла устроиться юристом) и в течение 5 лет жила на иждивении родителей; читала в это время на общественных началах лекции от райкома комсомола. В последние 10 лет работает адвокатом. С 35 лет замужем.

Жалуется на то, что в последние 5–6 лет временами, продолжительностью по 2–3 дня, бывают состояния сильной вялости, тяжести в теле, в голове, «тяжело что-либо делать» — отлеживается в эти дни, бездеятельна, пасмурна. Нечто подобное бывало раньше при месячных — теперь эти состояния связаны скорее с плохой погодой, «гнилым» временем года. Настроение в последние годы — часто сниженное, почти постоянно — подспудная «пессимистичность», неверие в свое житейское благополучие, чувство шаткости существования, хотя внешних поводов для такой тревоги нет и она не может назвать их даже в самые плохие свои минуты: она на хорошем счету на службе, у нее ровные приятельские отношения с мужем, к которому она привязана. Живут оба уединенно и не хотят иметь детей, муж считает, что «в наше время невозможно правильно воспитать ребенка», и она разделяет это мнение.

Не вполне доступна в отношении себя и истории своей жизни, что стоит в контрасте с ясным и подробным рассказом о других — например об отце. Медлительна, малоподвижна, производит впечатление подавленной, хотя отрицает такое настроение в момент обследования; голос временами начинает «подрагивать», как у депрессивной больной, или будто она в ходе разговора расстраивается, хотя беседа не дает для этого оснований (С).

Эта женщина по своим личностным особенностям близка к шизоидам: у нее имеются специфические трудности в общении, она легче чувствует себя в роли руководителя в структурированных, регламентированных условиях бытия, хуже — в обычных, естественных. Ее давняя депрессия, вначале наступавшая периодами, в последнее время принимает характер протрагированной. Состояние это как депрессия ею не ощущается, она «пуста» и лишь при обострениях «наполняется содержанием» — немотивированной тревогой за будущее; тогда же в ее гипотимии становятся ощутимы эндогенные витальные черты с общей и психической заторможенностью. Отец был «законченный ипохондрик» — тоже с периодическими ухудшениями в состоянии. Учитывая названные особенности случая, его можно было бы демонстрировать и в разделе шизоидии с аффективными колебаниями, но повторим еще раз, что в условиях популяционных обследований (как и в других тоже) четкие водоразделы между подобными диагностическими группами провести попросту невозможно.

Далее еще одно сочетание шизотимии и мягкой эпилептотимии. (Во всех подобных случаях возникает ощущение, что «суммарная» личностная патология в них «не дотягивает» до степени «большого преморбида», что лица такого рода как бы генетически застрахованы от тяжелого психического недуга и подвержены лишь малым его формам, хотя относятся несомненно к тому же кругу наследственной патологии.)

Набл. 125. Женщина 68 лет. Из евреев Полтавской области. Отец — мелкий служащий, очень набожный, знаток талмуда; к нему ходили советоваться; домашних заставлял ежедневно молиться — в остальном был мягкий, нетребовательный. Мать «очень непрактичная», плохая хозяйка, «не имела подхода к детям», не уживалась с родственниками. Один из братьев — кутила, весельчак, игрок.

В детстве самолюбивая, обидчивая, впечатлительная. В 10 лет испугалась теленка, после чего развилось стойкое косоглазие. Помнит, что все годы, пока косоглазие не исправили оперативным путем (в 35 лет), оно ее угнетало; казалось, что все замечают ее порок, иногда — дают понять, что считают ее неполноценной; избегала общества; в компаниях, особенно незнакомых, остро чувствовала свою физическую неполноценность Была недовольна и своим умственным развитием: хотелось быть умнее, учиться, чтобы стать самостоятельной, ни от кого не зависеть. В 20 лет замужество по сватовству. Мужа полюбила, но «не успела как следует узнать»: он через год скончался от тифа. В это же время умер отец. Очень тяжело переживала двойную утрату, плакала в течение трех лет, казалось, что муж не умер, должен вернуться; затем стала относиться к происшедшему спокойнее. Лет с 23–25 стала более «сознательной», «многое поняла в жизни», решила получить наконец профессию, отселиться от родителей — до того жила на их попечении. Переехала в Москву к сестре, поступила на курсы машинописи, но оставила их, так как «не давалась скорость»; перешла на курсы медсестер: медицина ее всегда к себе привлекала.

Проработала 27 лет в одной поликлинике. Была, по-видимому, хорошим работником, «очень любила свое дело», «не могла работать плохо»; на фронте, куда попала с началом войны, по три дня не выходила из перевязочной. Всегда, однако, «помнила свой интерес», настаивала, при возможности, на уменьшении нагрузок, следила за тем, чтобы ее не перегружали в сравнении с прочими, но чтобы у нее было вместе с тем совместительство в разрешенных пределах: хотелось приодеться В 30 лет второе замужество — после непродолжительного знакомства. Второго мужа не любила: он был «развращенный», с тяжелым характером. Оставалась холодна в интимных отношениях, продолжала жить с ним лишь потому, что не имела своего жилья: потеряла его, когда сестра выехала из Москвы. Через 10 лет получила комнату в коммунальной квартире и на следующий же день мужа оставила. На новом месте «тоже не все было гладко»: среди соседей были пьяницы — «не могла видеть их», нервничала, плакала, было обидно, что так неудачно сложилась жизнь, находила утешение в работе, в том, что ее ценит администрация и любят больные. Долгое время мечтала о высшем образовании, «как и в молодости, стремилась к чему-то большому, высокому». Оставалась не очень общительна, сдержанна в общении с людьми: «люблю только хороших людей и искренние отношения»; близких ей по духу лиц всегда было мало.

Еще в молодости находили «невроз сердца»: были сердцебиения, колотье в области сердца. Беспокоили также мигрени и — периодически, иногда в течение недели — головокружения; все эти явления были временными, затем «о них забывала». Плохо переносила жару. В 54 года на юге перенесла необычный приступ стенокардии: с ощущением нехватки воздуха, с чувством сжатия за грудиной, но без явных болей Подобные состояния стали случаться и в последующем — ЭКГ ни при одном из них изменена не была. С тех пор здоровой себя не чувствовала, никогда не забывала о перенесенных болях, боялась их повторения, считала себя тяжелой сердечной больной, хотя объективных симптомов болезни сердца no-прежнему не находили. Участились также прежние головокружения, головные боли — особенно в утреннее время. В последние 5–6 лет ухудшилась память на слова, забывает (на время) названия простых вещей, фамилий, городов и т. д..

Живет в эти годы с третьим мужем: вышла замуж в 60 лет для взаимной помощи и попечения. Заботится о муже, но в семейной жизни, с его слов, утомительна, назидательна и, одновременно, сверх меры чувствительна, обидчива, легко начинает плакать С соседями (новыми) отношения формальные, держится с ними свысока: «лишних замечаний не делаю, но добиваюсь необходимого минимума» — того, например, чтобы «нечистоплотная» соседка не касалась ее стола; брезглива и любит порядок в вещах (на работе в свое время была «идеальная стерильность»).

За месяц до визита врача без видимых причин, но после очередного «сердечного» приступа развилось чувство тоски, безысходности, считала, что неизлечимо больна, лежала целый день, говорила о резкой слабости: «не могла даже сидеть». Постоянно плакала, настаивала на том, чтобы муж был рядом с ней, была капризна, требовательна, беспомощна.

При осмотре лежит не вставая, легко начинает плакать, говорит, что у нее тяжелая стенокардия. Больше всего ее угнетает то, что она уже никогда не сможет работать. Выглядит старше своих лет, одряхлевшей. Со слов мужа, такая внешняя перемена с ней произошла недавно. Настроение изменчиво: то улыбается, то тут же плачет. Преобладающее выражение лица скорбное и недовольное, часта «капризная» гримаса неудовольствия (В).

Этот случай может быть отнесен к проявлениям церебрального атеросклероза с депрессией: учитывая развитие последней на фоне становящегося психоорганического синдрома с мнестическими расстройствами, но в таком случае «за диагностическим кадром» остаются давно существующие у больной состояния с кардиалгиями и вегетативными расстройствами. Имевшие вначале преходящий характер, они с 54 лет оставляют после себя ипохондрический «шлейф» на фоне хронизирующейся субдепрессии. Церебральный атеросклероз, как и многие другие экзогении, вначале, как известно, может выявлять прежде латентную эндогенную симптоматику: она выступает в таких случаях на первый план и лишь затем, по мере развития органического процесса, замещается психоорганическими расстройствами, характерными для сосудистого страдания. Атеросклеротический аспект болезни в данном случае виден и в метаморфозе депрессии, которая, помимо мнестических расстройств, сопровождается теперь слезливостью, плаксивостью, беспомощной капризностью, резиньяцией. Преморбид больной — снова «шизотимно-эпилептотимный»: с одной стороны — идеи отношения в молодости (связанные с внешним дефектом), избирательность общения, пренебрежительно-высокомерное отношение к окружающим, сверхценное отношение к учебе, чистоплотность, доходящая до чрезмерной брезгливости, «идеальность» побуждений при определенной эмоциональной холодности и гипосексуальности; с другой — мигрени, вегетативные сосудистые расстройства, «испуг», повлекший за собой косоглазие, а в психическом складе — ревнивое отношение к вещам, жизненным благам и их распределению, практицизм, мягкие сутяжнические наклонности в виде отстаивания своих прав: она повсеместно блюла свои интересы и делала это довольно откровенным и настойчивым образом, да и в квартире ведет себя достаточно бесцеремонно и «склочно».

(30 % выборки.)

Еще несколько изложенных вкратце случаев стертых периодических депрессий.

Набл.126. Женщина 38 лет, русская, с высшим образованием, замужем. Характеризуется сдержанной, «холодноватой», сосредоточенной на работе; домашнее хозяйство ведет спустя рукава, по необходимости, предпочитает общество мужчин, не любит «женских пересудов». В последние годы — очерченные, преимущественно весенние состояния пониженного настроения длительностью до нескольких недель. Продолжает работать в них, внешне они заметны мало, но она хорошо помнит о них, поскольку они сопровождаются тягостным самочувствием (С?).

Набл. 127. Женщина 67 лет, вдова, в прошлом служащая со средним образованием, из Белоруссии, в семье были «намешаны все крови». По характеру экспансивная, сентиментальная, могла поплакать над чем-то трогательным, но при этом всегда блюла свои интересы. Отличалась, по ее собственным словам, трусостью. Интересуется людьми: живет с соседями, молодой парой, опекает ее, помогает в ведении хозяйства, но говорит о них в ироническом тоне, подмечает разного рода несообразности в их поведении. С 55 лет — отчетливые депрессии до двух-трех недель (?) с суточными колебаниями настроения: ограничивает тогда всякую деятельность, делает минимум необходимого, выглядит скучной и потерянной (С).

Набл.128. Женщина 32 лет, русская, работает техником, разведена. С детства любила коллекционировать разные мелочи. Отличалась повышенной впечатлительностью, после неприятностей утрачивала сон и аппетит, навязчиво думала о происшедшем. С мужем, с ее слов, «не сошлись характерами». В последние годы — постоянно вспыльчива, несдержанна и на этом фоне — очерченные фазы тревожного настроения, ничем внешне не провоцируемые, жалуется на них как на нечто ей чуждое и болезненное. Выглядит «рациональной», «хладнокровна», речь скупая, с раздражительной интонацией, с дисфорическим «подтекстом» высказываний (С?).

Набл. 129. Женщина 54 лет, русская, служащая со средним образованием, замужем. Всегда была работящая, аккуратная, любила порядок, спокойная, выдержанная. В

течение года, на фоне климакса, изменилась: стала медлительнее, нерасторопнее, не хочется никого видеть, ходить в гости, «хуже соображает», плохо спит, «в голову лезет ерунда», без конца проверяет, выключила ли газ, одно время «сильно расстраивалась» из-за того, что врачи нашли «изменения» в сердце. Вечером чувствует себя лучше, особенно плохо — утром (С).

(В этом случае депрессия развилась впервые в жизни, но обладает всеми признаками фазовой, периодической.)

Набл. 130. Мужчина 48 лет, русский, с высшим образованием, женат. Был контужен в войну, имеет 3-ю группу инвалидности. Рассказывает, что смолоду были колебания в настроении: «то все хорошо, то не хочется ни с кем разговаривать». После контузии в войну было тяжелое состояние, получил 2-ю группу инвалидности, страдал головными болями, затем состояние улучшилось. В последние годы, без видимых причин, участились депрессии с почти постоянным пессимистическим настроением: скучный, сидит дома, не хочется никого видеть, ни с кем разговаривать. В беседе лаконичен, пасмурен, после работы дома ничем не занят, бездеятелен (С).

(Последнее наблюдение можно отнести к следующему разделу аффективной патологии: здесь имеет место как бы хронизация прежде периодических состояний депрессии. Не исключено, что причина этого — в движении травматической болезни мозга: самой аффективной патологии такая смена стереотипа как будто бы не свойственна, но при наличии иной производящей хроническую болезнь причины, экзо- или эндогении, подобные отношения возможны.)

2. Затяжные субдепрессии

Они описывались в разделе шизоидии, где были настолько часты, что могли быть отнесены к ее типичным проявлениям. Они были столь же характерны для ригидных личностей, у которых в инволюционном периоде были часты состояния с пониженным настроением, «скучностью», пасмурностью, снижением активности и трудоспособности. Развитию собственно депрессии нередко предшествовал достаточно длительный период неврозоподобных расстройств с вегетативными жалобами, «неврозом сердца», вспыльчивостью, раздражительностью, чувством неудовлетворенности, легко колеблющимся, «падающим» настроением. Депрессии в инволюции имели тенденцию сочетаться с явлениями церебрального атеросклероза или осложняться ими.

Несколько коротких иллюстраций:

Набл.131. Женщина 55 лет, русская, квалифицированная рабочая в прошлом, на пенсии, вдова. Всегда отличалась стеснительностью, робостью — особенно в отношениях с молодыми людьми, стеснялась их; и в более зрелые годы к мужчинам не тянуло, была холодна в интимных отношениях. С военных лет нервная, вспыльчивая. В последние годы — головные боли, плохой, поверхностный сон, боли в области сердца, находят стенокардию. В эти же годы постоянно снижено настроение, меланхолична, выглядит задумчивой, хотя ни о чем специально в это время не думает. Домоседлива, пассивна. В беседе доступна, но рассказывает о себе не сразу, а как бы по принуждению, нехотя; медлительна, рассеянна, машинально делает домашнюю работу (С).

Следующее наблюдение по особенностям преморбида могло быть помещено в разряд шизоэпилептоидии:

Набл.132. Мужчина 51 года, инженер, украинец. Всегда отличался трудным характером: назидательный, обстоятельный, требовал, чтобы делали все «по нему», как он считает нужным; все воспринимает всерьез, не обладает чувством юмора. Руководит всеми действиями сына (описанного в набл.45): недавно тот по его настоянию «выдал» одноклассника и восстановил против себя этим класс, но отец продолжает считать, что совет его был правилен. В последние год-два стал более скрытен, необщителен, постоянно чем-то недоволен, озабочен в отношении здоровья, хотя ничего, кроме радикулита и варикоза вен, у него не находят; считает, что тяжело болен, доказательство тому видит в плохом «общем самочувствии» (С).

В некоторых случаях важную роль в развитии затяжной депрессии играл длительно действующий психотравмирующий фактор — как в следующем наблюдении.

Набл. 133. Женщина 67 лет, русская, образование среднее, в прошлом служащая, разведена. В юности и молодости — исполнительная, с повышенным чувством ответственности, одновременно — стеснительная, впечатлительная, склонная поплакать украдкой. Вела общественную работу, с соседями по дому общалась мало и выборочно: «не со всяким». Страдает гипертонической болезнью, стенокардией. В последние годы постоянно подавлена, сосредоточена на пьянстве сына, который, пьяный, ее пугает и раздражает, боится его. Медлительна, пессимистична; свое состояние целиком связывает с домашней обстановкой: всю жизнь борется с пьянством — вначале мужа, теперь сына (С).

Далее— длительно существующее астенодепрессивное состояние у больной, в анамнезе которой находим легкие колебания настроения и «периодическую эпилептоидию»: «декомпенсации органической недостаточности мозга» в условиях гормонального и ситуационного стресса. «Вегетативная эпилептоидия» имеет много точек соприкосновения с конституциональной аффективной патологией — мы писали об этом выше.

Набл.134. Женщина 60 лет, русская, вдова, в прошлом квалифицированная рабочая. С молодости отличалась неустойчивым настроением, эпизодами «хандры»; часто находили понижение кровяного давления. В прошлом трижды: в пубертатном периоде, в войну и во время беременности — в течение ряда месяцев были обмороки, ночные стертые приступы с непроизвольным мочеиспусканием, ощущениями «проваливания» во сне; дневные состояния, во время которых она как бы «отключалась», эти расстройства всякий раз бесследно проходили. На работе повышенно ответственная, «стахановка», умеренно общительна. В последние 10 лет — почти постоянное чувство усталости, слабости в ногах, тревожность и плаксивость в связи с какими-нибудь обстоятельствами или без достаточного повода. В беседе раздражительна, пессимистична, эмоционально лабильна (С).

Случаи с многолетними вегетативными расстройствами, предшествовавшими депрессии:

Набл.135. Женщина 70 лет, русская, со средним образованием, в прошлом служащая, замужем. По характеру спокойная, уравновешенная, сентиментальная: любила цветы, все красивое, «не терпела сплетен». В 31–32 года находили невроз сердца, тогда были квартирные трудности, сильно нервничала. В последние 7–8 лет — повышение артериального давления, тяжелые головные боли, 4 года назад инсульт с преходящими расстройствами речи, после которого ухудшилась память, все записывает. В последние годы тосклива, сомневается в своих действиях, боится за будущее, стала очень медлительна. Выглядит безрадостной, меланхоличной, делает по дому лишь самое необходимое, видит, с ее слов, все «в черном свете».

Случай, в котором растянутый во времени период «вегетососудистой дистонии» был особенно заметен и в течение нескольких лет определял состояние больной. В нем как будто бы прослеживается связь между становлением хронической ипохондрической депрессии и эпилептоидизирующим процессом ревматической (?) или «параревматической» (?) природы. Тимопатическая группа в особенности разнородна — в ней могут соседствовать самые различные по своему характеру состояния. Дадим этот случай подробнее.

Набл. 136. Женщина 58 лет, русская, из Мордовии. Из крестьянской семьи Мать — «добрая, мягкая», отец «погрубее», но стал таким после фронта. Сестра — «в мать», «мягкотелая». Брат, потеряв ногу в результате несчастного случая, пьет, стал резко вспыльчив, взрывчат, очень тяжел в быту.

Себя характеризует в детстве исполнительной, старательной, «не озорной»: боялась ослушаться старших, легко соглашалась делать работу за других — достаточно было попросить ее об этом; сильно обижалась вместе с тем, когда ее обделяли вниманием. Школу по бедности не посещала. В 9 лет начала работать нянькой. В молодые годы самолюбива и стеснительна: стыдилась своей одежды, боялась, что люди плохо о ней подумают, скрытничала, делилась своими переживаниями только с близкой подругой и каждый раз — под большим секретом. В 17 лет гуляла с молодым человеком, который ей нравился, но его взяли в армию, а ее родные выдали замуж за другого. Последнего не любила, он сильно ревновал ее, рассталась с ним, когда он уехал на заработки: отказалась сопровождать его. Жила в общежитии, работала швеей-мотористкой — была в эти годы весела и довольна жизнью, замуж «больше не тянуло».

В 26 лет перенесла воспаление суставов (локтевых и более мелких — рук), нашли ревматизм, суставы вылечили, но здоровье с тех пор «стало не то»: начала уставать, чего раньше не было; временами вновь «побаливали» суставы, снизилось давление крови. В 32 года уступила настояниям ухаживавшего за нею мужчины, вышла за него: надеялась найти в нем «опору в жизни», родила в 32 года сына. Муж вскоре начал пить, прожила с ним 4 года — затем разошлись. Жила с сыном, сильно утомлялась, оставила фабрику, где проработала 20 лет, думала найти место полегче. Особенно плохо себя почувствовала в 40 лет: «здоровье вконец расшаталось», переутомлялась, плохо спала, «нервничала» по малейшему поводу, обращалась к врачам с жалобами на сердцебиения, боли в сердце, резкую слабость. Находили «невроз сердца», «истощение нервной системы», «воспаление придатков». Дома перестала выносить бытовые неудобства (небольшая комната с общей ванной за стенкой, часто протекал потолок). Добивалась нового жилья, целый год писала письма в разные инстанции — вплоть до главы правительства: было давнее, застарелое, не прекращающееся ни на час чувство обиды на жизнь и людей вокруг. В 47 лет получила новую комнату, но радости по этому поводу не испытала: «сердце уже было испорчено», считала себя к тому времени непоправимо больным человеком. С 42 лет на инвалидности 3-й группы по поводу «ревматизма», «общего невроза». В 53 года инвалидность была снята. Восприняла эго как личную обиду, перестала в знак протеста ходить к врачам. С 53 лет — «климакс» с ухудшением самочувствия: возросли слабость, сердцебиения, одышка; при малейшем недомогании утрачивала трудоспособность: «даже от боли в пояснице». В последние годы к давним жалобам присоединились новые: головокружения при перемене положения тела, непрерывный шум в голове. Появилась почти постоянная боль за грудиной, которая прежде беспокоила лишь временами. Стала хуже память: забывает, зачем вышла из комнаты, перепроверяет свои действия. В последнее время, по оценке родных, редко когда бывает спокойна — обычно в обиженном, раздражительном настроении, брюзжит, всем недовольна, «ругается, если что не по ней» — но не властно, а, скорее, беспомощно, с отчаянием. При головных болях «расстраивается», плачет, говорит, что лучше не жить, чем так болеть. Пытается распоряжаться дома, как прежде, но «из этого ничего не выходит»: суетлива, беспокойна, волнуется по пустякам. Дома почти ничего не делает: «сходит в магазин и на весь день устала». Сама добавляет к сказанному детьми, что в последние 5–6 лет «сердце почти все время тоскует»: «когда сын был в армии, то из-за него, теперь отчего, сама не знаю».

— Вертикальная депрессивная складка на лбу; седая, астенизированная, выглядит старше своих лет. Все делает медленно, с видимым усилием, с легко возникающей одышкой. Лицо с выражением постоянного сдержанного недовольства; в беседе пассивна, ведома. Считает свое здоровье и жизнь загубленными, визит врача в связи с этим вызывает лишь обиду и злое чувство: «поздно занялись мною». Настроение в ходе разговора изменчивое: легко начинает плакать, но может и заулыбаться. Склонна винить невестку и сына в недостаточно внимательном отношении к ней (что не соответствует истине), глубоко беспомощна и «беззащитна». Данных за порок сердца при обследовании, равно как и в прошлом, не выявлено (В).

Состояние больной в последние годы можно было бы связать с быстро прогрессирующим церебральным атеросклерозом, но при такой трактовке событий остается необъясненным длительный неврозоподобный период страдания, сопровождавшийся нарастанием личностной патологии эпилептоидного круга: с утрированной «обидчивостью», возбудимостью, раздражительной слабостью, сутяжничеством, «застреванием» на квартирном неблагополучии и «несправедливости», допущенной по отношению к ней при снятии инвалидности, а в последнее время — с особенной безутешной, «плачущей» и озлобленной депрессией и ипохондрией. Над всем случаем «висит тень» мягкой энцефалопатии с яркой вегетативной симптоматикой, которую естественно связать с ревматизмом, предположительно имеющимся у больной, но доказать ее, как обычно в таких случаях, сложно (и, по-видимому, нет большой нужды, поскольку, если это и ревматизм, то не тот, который умеют диагностировать и лечить терапевты). Можно лишь отметить, что психическое заболевание началось здесь после артрита и на первых порах была очевидна его связь с неясным телесным недугом, сопровождавшимся преходящими артралгиями, артериальной гипотензией и зависимостью от погодных условий.

Отчасти сходный случай.

Набл.137. Мужчина 63 лет, русский, в прошлом квалифицированный рабочий, женат. В раннем детстве до 5 лет был очень капризен, падал и бился ножками об пол. В последующем характеризовался степенным, положительным, домоседливым; отличался, вместе с тем, впечатлительностью, пугливостью. С 27 лет, после смерти матери, которую перенес очень тяжело, стал нервным, вспыльчивым, появились «сердечные» приступы, которые периодически возобновлялись — говорили о ревматизме. В 37–38 лет перенес «истощение нервной системы», получил на время 2-ю группу инвалидности, затем сменил профессию. После того как ему не возобновили группу, отказался посещать врачей, затаил чувство глубокой обиды на медицину. В последние годы постоянно пасмурен, обижен на жизнь, говорит, что никому не нужен. Молча заботится о внуке. Разговаривает нехотя, выглядит пасмурным, обиженным, в семье держится особняком, молча; может, «накопив обиду», зло пожаловаться на невнимание, неуважение и плохое отношение к нему родственников, затем вновь «отмалчивается» (С).

Еще одно, в чем-то схожее с последними, наблюдение, в котором, однако, уже нет ничего «ревматического».

Набл.138. Женщина 55 лет. Из крестьян Рязанской области. Отец — «очень строгий, неразговорчивый», все, что он говорил, выполнялось неукоснительно, хотя он никого не бил; не любил, когда дети шумели; пользовался в деревне репутацией хорошего советчика: с ним советовались о покупках, при принятии каких-либо решений, сам был очень хороший хозяин. Мать — «проще, доступнее». Дети (пятеро) — все похожие Друг на друга: шумные, веселые среди своих и более стеснительные на людях; в зрелом возрасте — работящие, положительные, семейственные. Жила в деревне до 14 лет. Было много подруг, любила пение и танцы. В 14 лет уехала с подругами в Москву, устроилась домработницей у бывшей односельчанки, прожила у нее 2 года, но ушла — так как «не хотела всю жизнь жить в прислугах» — сначала в столовую, затем на завод. В 18 лет «познакомилась с пареньком», вышла замуж. Муж погиб в войну. До сих пор его «жалеет». Считает себя с военных лет вспыльчивой: тогда много «нервничала», особенно хорошо помнит, как потеряла продовольственные карточки. С 46 лет стенокардия. Имела высший разряд в своей профессии, работала все время в цеху, но вынуждена была уйти из-за профессионального конъюнктивита. На новом месте (работает токарем) ее тоже «очень ценят», «не отпустили на пенсию», обращаются к ней за советами. Она отличается прямолинейностью, может сказать резкость, но ей это прощают, так как она «судит по справедливости». Людей вообще любит, но компаний, вечеринок всегда избегала, на них охватывалась грустью. Были знакомые мужчины, но замуж во второй раз «не тянуло». В последние годы часто бывает «печально, одиноко», старается больше времени проводить с соседями, с которыми живет как одна семья. В последние годы — частые головные боли («редкий день когда голова не болит»), иногда бывает ощущение, что в голове «что-то возится», «больно расчесываться». Плохо засыпает: «нет сна, лежу без мыслей».

Выглядит несколько моложе своих лет, грустноватая, чуть отрешенная. Речь беглая, свободная, с минорной повествовательной интонацией. Малоподвижна, движения приторможены, но без ощущения неестественности или неловкости, мимика меланхоличная, скупая, но тонкая и вполне выразительная (С).

Роднит этот случай с предыдущими наличие длительного неврозоподобного состояния, переходящего в стертую и протрагированную «депрессию настроения». Он отличается от предыдущих, более родственных эпилептоидным, отсутствием истинной ипохондрии, сверхценного отношения к здоровью, кверулянтства и дисфорий — хотя и здесь имеются как бы переходящие по наследству от отца более мягкие черты эпилептотимии: «прямодушие», «любовь к справедливости», независимая резкость и объективность суждений, качества «прирожденного» арбитра и советчика.

3. Конституциональная гипотимия

В этот раздел помещены случаи с еще более стертыми и длительно существующими гипотимными состояниями, которые обычно воспринимались больными не как болезнь, а как привычное для них состояние, «сливающееся с характером». При расспросах удавалось (в какой-то мере и в какой-то части случаев) выявить период возникновения этих расстройств и колебания в их интенсивности в последующем. В целом они соответствовали описаниям П. Б. Ганнушкиным, но составляли слишком пеструю и разнородную группу, чтобы можно было говорить о како, м-то очерченном и однообразном клиническом единстве.

Набл. 139. Женщина 55 лет. Русская, из крестьян Подмосковья. Отец — «добрый, умный»; потеряв две ступни, продолжал служить начальником земельного отдела; после 30 лет спился, умер в доме для инвалидов. Мать — «простая», «здоровая», оставила мужа, когда тот запил, самостоятельно вела хозяйство, умерла в 42 года от рака горла. Две сестры и брат — все люди «нетрудные», спокойные, здоровые. Сыну 33 года, по характеру — «копия обследуемой», флегматичен, «ни на что внешне не реагирует», хотя семействен и заботлив по отношению к близким. Дочери 36 лет: в школьные годы она была «очень серьезной» — настолько, что учителя спрашивали мать, улыбается ли она когда-нибудь; как и брат, закончила вечерний институт, работает инженером; недавно развелась с пьяницей-мужем; после развода «стала какая-то рассеянная».

Обследуемая считает себя с детства невозмутимой, довольно медлительной, но не задумчивой, а, скорее, беззаботной. В юности посещала танцы, кружки самодеятельности, но более всего любила шить и вышивать, что осталось и поныне. В 15 лет приехала в Москву на поиски работы, в 18 — вышла замуж. Близкие подруги были только в детские и юношеские годы — с замужеством внимание сосредоточилось на материальной стороне жизни: «думала больше о деньгах», много работала, «на подруг не хватало времени». Лет с 20 — сильные головные боли во время месячных («стягивало глаза, были мушки перед глазами, раздражал шум»). С тех же пор начала уставать, становилась тогда ко всему безразлична, не хотелось делать ничего лишнего. Работала на фабрике, затем был перерыв в стаже в связи с рождением двух детей, потом устроилась поваром. Жили с мужем довольно уединенно, отношения были ровные — пока муж не стал пить: тогда спокойно, без ссор, развелась с ним. Он продолжал пить, оставался жить в одной квартире с ней — она нашла способ разъехаться Живет теперь одна, ездит в семьи сына и дочери, внуки ее любят. Остается, как была, «флегматична», на вид — ко всему безразлична, но в деле, по общему мнению, иная, «заботливая». Настроение ее постоянно, однообразно снижено, что она сама воспринимает как чуждое ей состояние, хотя оно у нее такое очень давно. Головные боли прекратились с климаксом, в это время и в течение двух лет потом повышалось давление крови.

Уравновешенная, невозмутимая, разговаривает с врачом охотно, описывает себя полно и объективно. Недовольна своим характером, тем, что всегда немного скучна. Отмечает у себя повышенную брезгливость и еще — нелюбовь к врачам и больницам. О дочери (которая сейчас постоянно «рассеяна») говорит озабоченно, об остальных членах семьи — спокойно, но так же тепло и участливо (С).

Конституциональная гипотимия в этом наблюдении напоминает шизоидию, но характерно шизоидные черты здесь, по-видимому, отсутствуют: обследуемая эмоционально сохранна, у нее нормальные отношения с близкими и окружающими. Она постоянно «скучна», «безразлична на вид», флегматична, но шизоиды с подобной хронической субдепрессией обнаруживают достаточно выраженные личностные особенности: «дрейф по жизни», пассивную подчиняемость, инертность — она же вполне активна и ведет себя житейски ничем не примечательным образом; она и сама отмечает у себя определенный практицизм и обыденность интересов — она вообще относится к себе достаточно критическим образом. Самокритика ее нелицеприятна и останавливает на себе внимание: в ней есть некий сторонний объективизм, за которым стоит обычно «схизис» личности, но который может, видимо, наблюдаться и при хронической субдепрессии, подобной вышеописанной, близкой к «конституциональной», сопровождающейся недовольством жизнью и своим характером.

В следующем наблюдении — также постоянно сниженное настроение, дистимическая неудовлетворенность жизнью и общий «упадок сил», рано выявившиеся и похожие на unlust латентных шизофреников, но не идентичные ему (если всерьез различать все эти состояния), а звучащие скорее эпилептоидной дисфорической нотой и сопровождающиеся мигренозными головными болями:

Набл. 140. Женщина 20 лет. Отцу 46, он шеф-повар; уже лет 20 пьет, но профессионально не снижается; трезвый — «золото», все делает по дому, разговорчив, весел, обходителен; пьяный — придирчив, бранит родню, осыпает ее упреками. Мать — библиотекарь, лицо в деревне уважаемое; в последнее время, из-за пьянства отца, нервная, неуравновешенная.

Обследуемая развивалась без особенностей; до школы и после нее любила компании (но ее самая близкая и доверительная подруга, с которой она всем делилась, напротив, была домоседлива и необщительна). Выбиралась на пионерские должности, была отличницей. Месячные с 11 лет, интерес к молодым людям с 15, замуж вышла в 19. С мужем познакомилась в техникуме: оба занимались «организацией культурно-массовой работы». Лет с 16 отмечает у себя нервность и раздражительность: появились головные боли, больше в висках, тупые и длительные — иногда вставала по утрам с ними. Когда чувствует себя хуже обычного, начинает спорить, раздражаться — падает настроение, делается недовольна: чем-то определенным или без внешнего повода. Стала в последнее время менее трудоспособна, недовольна условиями работы. Намеревалась поступать с мужем в институт, но почти не готовится к этому, «нет желания», стала меньше читать. Спорит со свекровью, намеренно ни в чем ей не уступает. Отношения с мужем тоже ухудшились: он деятелен, «полнокровен», предприимчив, любит женщин.

Худая, с блеском глаз, с решительными, порывистыми движениями. Одета и ведет себя претенциозно. На стенах — броские украшения: в частности — большая цепь из крупных позолоченных колец. Лицо малоподвижно, четко очерчено, выражение его сдержанно-недовольное. С врачом ведет себя предупредительно, отвечает на все его вопросы, но думает в это время, кажется, о другом и «попутно» ссорится со свекровью. Застала в этот день дома мужа с зашедшей к ним молодой сотрудницей; приревновала его, встретила гостью с аффектированным гостеприимством, но держалась с ней со скрытой враждебностью, с оттенком превосходства (С).

Эту личность можно было расценить как «истероидную», но. как и в других подобных случаях, это мало что дает для «диагностики»: помимо «истероидности» здесь можно найти и черты шизотимии, ювенилизма и конституциональной невропатии — в каком-то ином, нежели в других случаях, сочетании. Тимопатический компонент наличествует в виде хронической неврастеноподобной субдепрессии с ведущим аффектом недовольства: как внешне мотивированного, так и диффузного, безадресного, но проецируемого всегда наружу и не влияющего на самооценку.

Еще одно наблюдение с вегетативными жалобами — настолько благополучное, что его можно было демонстрировать и среди так называемых «минимальных» случаев:

Набл.141. Женщина 39 лет. Родилась в Москве, родители русские, служащие, отец «добродушный», мать «вспыльчивая». Себя характеризует с детства ровной, спокойной, довольно пассивной; среди подруг никогда не играла ведущей роли, но была общительная, «как все», «обычная». Кончила школу и инженерный вуз, работает экономистом. Имеет семью, двоих детей. Муж — начальник цеха, вспыльчивый, честолюбивый, резкий, советуется с женой, но предпочитает решать вопросы по-своему. Не противится этому, обычно соглашается с ним, сосредоточена на ведении хозяйства. В домашних условиях выглядит малозаметной, в разговоре вполне разумна, рассудительна. В квартире — обстановка материального благополучия. Дети учатся хорошо, одна девочка бойкая, общительная, другая — более самолюбива, обидчива, стеснительна, но та и другая — обычные дети. На работе у обследуемой тоже «все в порядке», отношения с сотрудниками «нормальные».

В последние годы жалуется на то, что стало легко меняться настроение: она волнуется из-за мелочей, беспокоят колющие боли в сердце, пьет валерьянку, валокордин. К врачам обращалась дважды, ставился диагноз невроза сердца. Лечиться не захотела, к состоянию своему относится пассивно, приемлет его как неизбежное.

Белокурая, полная, несколько рыхлая, медлительная. В присутствии мужа беседу активно не поддерживает, лаконично подтверждает наличие у нее расстройств, но не хочет рассказывать о них подробнее (Д).

Здесь снова — «болезнь сниженного настроения» и сердечные жалобы, ведущие к постановке диагноза «невроза сердца». Одни из таких больных более сосредоточены на своем физическом состоянии, более активны и «истероидны»; другие более «рыхлы», вялы и пассивны в своем страдании — как в последнем наблюдении. Какое отношение имеет эта патология к группам тимопатии, эпилептоидии и шизоидии, связана ли она с ними вообще, судить при таком «разведении» и недифференцированности аффективных расстройств трудно.

В следующем наблюдении тоже нет «собственно депрессии», но обнаруживается патология «основного» настроения: ни на чем не основанная тревожность и неудовлетворенность жизнью при видимом благополучии; такого рода наблюдения родственны, наверно, «эссенциальной тревоге женщин» американских авторов.

Набл.142. Женщина 32 лет. Отец описан далее в разделе «Травматические слабоумие и эпилепсия» (набл.180), мать — среди больных с гипертонической болезнью (набл.161). В детстве была плаксива, беспокойна, неусидчива, громко и по незначительным поводам рыдала дома и на улице, была очень обидчива. В школе до старших классов ленилась, затем «переменилась»: стала «серьезнее», ответственнее, прилежнее. В 19 лет лежала в больнице по поводу аппендицита и ей понравилась атмосфера больницы, труд врачей и особенно один из них — с тех пор стала мечтать о медицинской профессии. Кончила с отличием медучилище (сразу в вуз не попала), затем, работая, закончила вечерний мединститут. Лет с 22 становится все более раздражительной, резкой, безапелляционной. Возмущает всякого рода «непорядочность», дома сильно раздражал отец, с которым часто ссорилась, не могла сдерживаться. Долгое время не интересовалась молодыми людьми: первое длительное увлечение в 24 года, замужем за этим человеком (тоже врачом), семейной жизнью довольна. На последнем месяце беременности несколько суха, резковата — особенно в общении с отцом, обрывает его. Суждения категоричные, пристрастные. С врачом держится гостеприимно, вполне откровенна. Жалуется на раздражительность, отсутствие душевного спокойствия — постоянно чем-то озабочена: каждый раз как будто бы — реальными трудностями, но на поверку выходит, что ничем, а из-за дурного настроения; редко бывает веселой, всегда готова возмущаться «несправедливостью» (С).

Этот случай близок к «органико-эпилептоидному» полюсу психической патологии: морализаторством, пристрастностью, нарастающей жесткостью суждений. Снижение настроения носит постоянный характер, имеет дисфорическую тональность, но расстройства ее остаются преимущественно в тимопатическом поле: ее «гложет» явная или подспудная тревога, «отсутствие спокойствия», чувство шаткости бытия, ощущение некой «жизненной трещины».

Еще несколько случаев стертых «застарелых» аффективных расстройств вкратце — для иллюстрации массовости феномена. В некоторых из таких случаев депрессии выглядят психогенно спровоцированными или поддерживаемыми неблагоприятными внешними обстоятельствами. Преморбидно одни из этих лиц ближе к шизотимам, другие — ригидно-ананкастным личностям, но «безупречно здоровых» здесь нет, кажется, вовсе. Группа, без сомнения, сборная — это ясно уже на описательном уровне.

Набл.143. Женщина 30 лет, русская, инженер, замужем. В школе была робкой, после разного рода неприятностей надолго снижалось настроение. Остается малообщительна, не знает никого в доме. Знакомства даются трудно, не знает, о чем говорить с малознакомыми людьми, прежних связей также не поддерживает, в гости с мужем (пишущим мрачные стихи) не ходит. Оба сидят дома, но каждый занят своим: муж сосредоточен на писательстве и работе, она — на домашних делах. В беседе излишне ведома и откровенна, держится с оттенком беспомощности. Жалуется на себя и на свою жизнь, никого в ней не обвиняя. (С?).

Набл. 144. Женщина 55 лет, русская, Работала уборщицей, вдова. Говорит, что в прошлом «намучалась» с душевнобольным мужем, но не оставляла его. Теперь часто— плохое настроение без каких-либо внешних причин, «само по себе». Никого в доме не знает, ни с кем своими переживаниями не делится. Выглядит медлительной, заторможенной, отвечает не сразу, односложно, но всякий раз разумно и точно (С?)

Набл.145. Женщина 55 лет, служащая со средним образованием, разведена. Страдала с наступления месячных и до климакса мигренями. По характеру флегматичная, «безразличная», необщительная — на этом фоне, для нее обычном, бывают еще и состояния беспричинно сниженного настроения, на которые она жалуется (С?)

В следующем наблюдении можно, по-видимому, говорить не о конституциональной, а о хронической субдепрессии с неврастеноподобным фасадом, развившейся у личности ригидного склада, но где проходит грань между конституциональной гипотимией и хронической субдепрессией, имеющей свое начало и реже — окончание, сказать так же трудно, как и о начале процесса при латентной шизофрении. Здесь фигурирует также ипохондрия (канцерофобия), которая в клинике, как известно, всегда усложняет квалификацию случая, сдвигая его в сторону шизоидно-шизофренного полюса патологии:

Набл.146. Женщина 41 года, русская, образование высшее, разведена. Всегда отличалась исполнительностью и повышенным чувством долга. Много и охотно училась, занималась общественной работой (в месткоме). Половое влечение было всегда слабым, могла обходиться без мужчин. Развелась с мужем — оттого, что тот «оказался эгоистом». В последнее время много нервничает: плохо ест, похудела, временами кажется, что у нее рак. Продолжает много работать, как прежде. Выглядит сосредоточенной, «углубленной в свои переживания», недостаточно критично относится к мыслям о раке, хотя называет их «лишь предположениями» (С).

В следующем наблюдении собственно депрессивные расстройства на втором плане, они еще «вызревают»: у больной, на фоне общей и давней «торпидности», «тяжеловесности» психики, в течение года — «невротические» расстройства глотания. Это (если у нее нет другой патологии) — «органный невроз» старых авторов:

Набл.147. Женщина 31 года, русская, квалифицированная рабочая, замужем Всегда была слегка медлительна, неповоротлива, не сразу отвечала на вопросы, но на работе это не сказывалось (она станочница), проявлялось больше в обыденной жизни, хотя и здесь не мешало ей полностью справляться с домашними нагрузками. Настроение было всегда ровное, одинаковое. В хороших отношениях с мужем, половое влечение, видимо, повышено: производят с мужем впечатление любовников. Была всегда здорова физически. В течение года, без видимых причин, появились «спазмы» при глотании — постоянно думает о них, ожидает их повторения, стала меньше заниматься домом. Выглядит несколько отрешенной, не глядит на врача, сообщает о своих расстройствах с рассеянностью в лице и в голосе, постоянно прислушивается к ощущениям в глотке. Движения несколько замедленные, растянутые, эротично-жеманные. Рослая, крупная, мускулистая (С).

4. Циклотимия и конституциональная гипертимия

Гипомании, как было сказано выше, встречались значительно реже депрессий. Выраженные мании наблюдались в двух случаях манифестной шизофрении; гипомании в составе циклотимных колебаний — у больных вялотекущей и латентной шизофренией. Далее — еще два наблюдения биполярных циклотимных фаз: у женщин с психопатическими чертами «смешанного» типа. У одной из них легкие депрессивные фазы протекают на фоне конституционально повышенного настроения, хронической экзальтации, мягкой «эстетствующей» шизоидии с легко возникающими состояниями «восторженности»:

Набл.148. Женщина 70 лет, русская, в прошлом служащая, вдова. Болела бронхиальной астмой, струмой. Всегда много, «с упоением» читала, относилась к прочитанному как к реальности, близко к сердцу принимала события в мире искусств, ходила на все модные спектакли. Общалась с людьми мало, вела с мужем уединенный образ жизни. В пожилом возрасте возникли отчетливые периоды подавленности, вялости. Раньше они сменялись возвратом к прежнему состоянию, в последнее же время имеют тенденцию удлиняться. При осмотре состояние субдепрессии. Оживляется, рассказывая о прошлом, но ненадолго, говорит, что нет желания кого-либо видеть, с кем-нибудь разговаривать, делает по дому лишь самое необходимое (С).

Второе наблюдение касается женщины молодого возраста:

Набл.149. Девушка 17 лет, русская, кончила школу, работает лаборанткой. Увлекается театром, играет в самодеятельности, намерена стать актрисой. С детства обидчивая, впечатлительная, с неустойчивым настроением; в последующем — «непрактичная», очень не любит заниматься домашним хозяйством. В последние годы — отчетливые колебания настроения: «то всех веселит, то как в воду опущенная». Подвижная, быстрая, стремительная. Выглядит сосредоточенной. Интереса к беседе не проявила, все сведения получены со слов матери (С?).

Здесь тимопатия проявляется характерным фазным биполярным синдромом, протекающим на фоне ювенилизма психики, обычного для циклотимии. Последняя достаточно типична в своих проявлениях, но заметен и шизоидный «радикал психики» случая, давший жизнь эстетической доминанте и предопределивший непрактичность, житейскую неприспособленность этой завзятой театралки. У следующей поклонницы театра аффективный синдром еще более сложен и, как это бывает у «минимально текущих» шизоидов, «расщеплен»: гипертимия и подспудная субдепрессия здесь как бы сосуществуют и борются за главенство в психике. Приведем этот случай в паре с матерью, которая гипертимна:

Набл.150. Женщина 39 лет. Родилась в Москве. Родители — евреи из Украины. Отец — энергичный, веселый, хороший семьянин, работал продавцом. Мать рано умерла от «виттовой пляски» (?). Сестра благожелательная, спокойная.

Кончила 7-летку, затем торговую школу. С 16 лет работает продавцом. Отношения в семье и на работе «хорошие», по характеру общительная, «веселая, если все хорошо», подвижная, энергичная. Хозяйственная, ловкая, «любящая жена и мать». Единственное, что омрачает ей жизнь — хронический тромбофлебит ног.

Выглядит моложе своих лет, с легким блеском глаз, живая, подвижная, непосредственная, часто улыбается. Держится уверенно, отвечает с готовностью, хотя без заметного интереса к беседе: видно, что ждет ее скорейшего завершения (Д).

Дочь сложнее, «мозаичнее» матери:

Набл.151. Девушка 19 лет. Отец живой, веселый, несколько сентиментальный, очень любит музыку; в последнее время выпивает, но не «злостно», а «в свое удовольствие»; становится с годами беспечнее и мягче — до «бесхарактерности». (Жена, кстати, относится к его пьянству чересчур спокойно, без каких-либо опасений.)

Росла и развивалась правильно. Была ласковой «вкрадчивой» в отношениях с родителями, умела незаметно настоять на своем, себя называет с детства властной. В школе общительна, но всегда предпочитала компанию обеспеченных и развитых детей. «Ленилась», училась средне, но при этом кончила, параллельно общей, 4 класса музыкальной школы. В последние 2 года готовится к поступлению в театральный вуз: ходит в кружок при Детском театре, пишет рецензии на спектакли, ищет педагога для подготовительных занятий. Сама играть на сцене не пыталась — лишь несколько раз публично декламировала стихи, но повторять этот опыт не хочет, так что не совсем ясно, что же ее влечет к актерской профессии. Говорит по этому поводу, что ей нравится мир сцены, она согласна поступить и на искусствоведческий факультет — лишь бы быть при театре. В последние два года стала более резкой, вспыльчивой; у нее часто недовольное настроение, стала открыто пренебрегать некоторыми из прежних подруг. Регулярно встречается с молодым человеком из своего класса, но ищет и других знакомств, поскольку не удовлетворяется его простотой и обыденностью.

Подвижная, внешне энергичная, с блеском глаз. Держится вначале с утрированным «смирением», затем, напротив, с высокомерием в суждениях и оценках. О молодом человеке, с которым проводит время, говорит «с прохладцей». Хочет стать артисткой, не объясняя почему, говорит об этой профессии как о рядовой, одной из многих. На вопрос, как она думает попасть в театр, отвечает, что у нее много знакомых в этом мире и ей будет легче поступить в студию, чем всем прочим. К приходу врача отнеслась с явным безразличием: не вникла в суть дела, не проявила какого-либо любопытства, «исправно», но машинально отвечала на вопросы, выглядела при этом деловитой, сосредоточенной, куда-то спешила (С).

Эта занятая и «сосредоточенная» на себе особа похожа, конечно, на лиц шизоидной группы: своими интересами, избирательностью общения, налетом высокомерия, своего рода «практичной непрактичностью», эмоциональной «прохладностью», двойственным отношением к молодому человеку, с которым она регулярно встречается. Гипертимность, передавшаяся ей, видимо, от матери, в ее случае омрачена длительной дистимией: с чувством неудовлетворенности жизнью и поисками иной «среды обитания», более отвечающей ее идеальным устремлениям. При этом, несмотря на наличие протрагированного субдепрессивного состояния, которое, казалось бы, должно было уничтожить гипертимию, последняя лишь «обезглавливается», лишается гипоманиакального само- и мироощущения, но сохраняется наряду с дистимией в виде повышенной подвижности, «предприимчивости», расторможенности: как если бы ее моторная, деловая и сексуальная активность определялась на ином уровне, нежели эмоции настроения.

Гипертимные больные с расторможением влечений, как лица с более неустойчивой психикой, чем «чистые», «неосложненные» гипертимы, часто «давали психогенные срывы», реактивные депрессии, протекавшие у них особенно бурно и особенно заметно — по контрасту с исходным состоянием. Эти случаи описаны в разделе психогений: см. набл.193, 204, 205. Приведем аналогичный случай — преходящей психогенной депрессии у гипертимной личности:

Набл.152. Девушка 17 лет, русская, работает после школы на заводе. Характеризуется подвижной, очень общительной, много подруг, живо интересуется мальчиками, в школе училась плохо, прогуливала. После суда над отцом и его заключения долго и безутешно плакала: реакция эта продолжалась две недели и обратила на себя внимание родных как чрезмерная. Потом возвратилось прежнее состояние. Выглядит несколько расторможенной, повышенно активной, оживленной (Д).

Гипертимия могла сочетаться не только с расторможением влечений, но и с психопатическими чертами иного спектра: шизоидно окрашенной экзальтацией или близкой к мягкой эпилептоидии «истероидностью». Набл.153. Женщина 49 лет, техник, польско-украинского происхождения. Всегда была, с ее слов, кокеткой, «веселой без оглядки», играла в самодеятельности, была общественницей, организовывала культработу, было много поклонников. Обо всем этом говорит в игриво-повествовательном тоне, без поправки на возраст, будто бы все было недавно. Выглядит экзальтированной, глаза поблескивают, довольно улыбается, кокетлива. Дома вполне хозяйственна, держит мужа в руках, распоряжается им, по ее словам (Д).

Наконец, случай сочетания тимопатии и последствий черепномозговой травмы, полученной в раннем детстве, с общим и причудливым рисунком «суммарной», «экзо-эндогенной», психопатии:

Набл.154. Женщина 23 лет. О родителях ничего достоверного. В 3 года обследуемой «пробили камнем» голову, после чего у нее до 7 лет были приступы, когда теряла сознание, стояла с крепко сжатыми руками, так что нельзя было ничего вырвать из ее рук, теряла в это время мочу. Лечилась в стационаре, приступы со временем полностью прекратились. Училась средне, но школу закончила вовремя. Характеризует себя в школьные годы тихой, замкнутой, боязливой, боялась выйти к доске. Эта готовность к волнению осталась и теперь, но с 16–17 лет стала общительнее, энергичнее, активнее. Работает после 10-летки секретаршей в институте. Работа «верченая», но нравится быть все время на людях. В последние 2 года более несдержанна, вспыльчива, может «наговорить что угодно», потом «раскаивается». Свекровь называет ее нервной: когда она спокойна, то «хорошая, веселая», но после неприятностей бывает возбуждена, раздражительна, близко к сердцу принимает склоки в квартире, не имеющие к ней прямого отношения. Склонна драматизировать события, говорит, что после ссор с соседями плохо себя чувствует, отказывается идти домой. Часто после работы ложится спать и, если ее разбудить, возбуждается, недовольна и враждебна, плачет, бежит в ванную, запирается в ней — так что ее спящую не трогают: ведет она себя при этом так, как если бы она не вполне проснулась. Год назад — тяжелые роды мертвым плодом (после нефропатии): если теперь неосторожно упоминают об этом, у нее «начинается истерика».

С румянцем, подвижная, порывистая. К ситуации визита относится как к игровой, отвечает то с увлечением, то с преувеличенной стеснительностью. Обнаруживает «временную» внушаемость и податливость в беседе; сведения о себе дает вначале чересчур доверительно и послушно, затем столь же немотивированно теряет интерес к беседе, уходит. Отмечает у себя легко возникающую тревожность и мнительность в отношении здоровья, своего и мужа: пугается при незначительном недомогании — но не всякий раз, а «под настроение». Ничем не болеет: жалоб, кроме как на чересчур крепкий сон, нет (С).

Гипертимия и циклотимические колебания настроения соединяются у этой молодой женщины со свойственной резидуальным травматикам и формирующимся эпилептоидам лабильностью аффекта иного рода: с огневой вспыльчивостью, чертами раздражительной слабости, состояниями «разбитости» после конфликтов, общим фасадом «истероидности». Характерны для «органической психопатии» и близкие к просоночным «опьянения сном»: не вполне ясное сознание при насильственном пробуждении (А. Л. Эпштейн2, В. П. Ясинский). Поместить случай в данном разделе нас побудил основной гипертимный фон настроения, на который как бы наслаиваются «органические» расстройства.

«Чистые», не осложненные заметным расторможением влечений, гипертимные лица не производили, естественно, впечатление больных и описывались как повышенно общительные, активные, веселые и т. п. личности: гипертимия действительно скорее помогала, чем мешала, жить этим людям. Между тем синдром биологически не столь невинен, как социально. У всех __ — лиц этой группы отмечались явления ювенилизма, который свидетельствует о том, что в основе состояния в целом лежит ранний и достаточно мощный фактор, способный вызвать частичную задержку как психического, так и физического развития. Как иллюстрация — случай «чистой» гипертимии с ювенилизмом (инфантилизмом?) психики у больного с семейным отягощением шизофренией:

Набл.155. Мужчина 70 лет. Коренной москвич, русский. Отец — рабочий, вспыльчивый, выпивал; пьяный скандалил; умер в 72 года от рака желудка. Мать мягкая, безропотная, страдала стенокардией, умерла в 72 года. Брат — в отца, вспыльчив, любитель выпить, умер молодым от пневмонии. Сестра психически больна. Смолоду — веселая, непритязательная, «мягкая», любила петь. Заболела в возрасте 45 лет, во время войны. Вначале сильно боялась бомбардировок, затем развился бред преследования: видела подозрительных лиц на улице, в квартире, говорила тихо, «чтоб не слышали», просила, чтоб другие поступали так же. Замужем за душевнобольным (вышла замуж до собственного заболевания, когда он был уже болен). Сейчас ей 72 года, она ведет замкнутый образ жизни, избегает родных, старается меньше выходить из дома. Не стационируется, пребывает в одном и том же, «застывшем» состоянии.

Сам обследуемый с детства послушен, незлобив, общителен. Легко подпадал под влияние товарищей, но «озорством не отличался», избегал его. С малых лет очень любил животных и растения — до сих пор жалко, когда ломают деревья или бьют животных. Был подвижен, любил спортивные игры, коньки; в зрелые годы, уже будучи рабочим, увлекался теннисом (но, живя у реки, так и не научился плавать и до сих пор боится воды). Играл на мандолине в компаниях: делал это на каждой вечеринке. После училища был учеником в магазине, потом счетоводом. В гражданскую войну «не подумавши» пошел с товарищами на фронт добровольцем. По возвращении длительное время работал вулканизатором на шинном заводе; кончил, работая, техникум. Был бессменным казначеем профсоюзной организации. Оставался и в зрелом возрасте жизнерадостен, уступчив, безобиден: на заводе его знал каждый. Женился в 35 лет. После женитьбы образ жизни изменился мало: по-прежнему ходил в компании, где с неизменным удовольствием играл, вином не увлекался, не любил его. С началом Отечественной войны — в народном ополчении, был связистом, получил электротравму, после которой плохо слышал (ударило током в наушники). После войны некоторое время был техником в учреждении, затем его снова «зазвали» на завод. С женой всегда были ровные, несколько идиллические отношения: она похожа на него сентиментальностью, любовью к животным, но тверже и влиятельнее его в житейских делах и ситуациях. У них был ребенок, рано умерший от пневмонии; других детей жена иметь не хотела.

В последние 10 лет (с 60) чувствует себя хуже: боли в сердце, головные боли, слабость, стал медлительнее. 3 года назад ушел на пенсию. В эти годы появились «беспричинные слезы» и «нервничание» по незначительным поводам, усилилась свойственная ему прежде чувствительность. Плачет, когда смотрит трогательные фильмы, легко начинает волноваться — вынужден прервать разговор, чтобы успокоиться. В свободное время гуляет с женой: стараются быть ближе к природе, но его, в отличие от нее, тянет еще на люди.

Пикнического сложения, румяный, с признаками начинающегося дряхления. Приветлив в беседе, уступчив, безотказно отвечает на все вопросы, участливо улыбается врачу, несколько раз прослезился в ходе разговора без достаточного на то основания (С).

Нетрудно вычленить в этом случае явления церебрального атеросклероза, который усиливает свойственные этому человеку личностные особенности: аффективную лабильность, сентиментальность, «идилличность» характера, беспечность и детскость психики. До недавнего времени больной в социальном отношении был вполне благополучен, хотя биологически «стигматизирован» едва ли не с детства.

Суммируя материал, можно заметить, что и в «собственно аффективной» патологии типичные эндоформные периодические и циркулярные колебания встречались относительно редко, а основную массу выявленных расстройств и здесь составили протрагированные субдепрессии, часто плохо разграничиваемые, стертые, проявляющиеся более всего в снижении «жизненного тонуса» и настроения; они наблюдались как сами по себе, per se, так и в составе более сложных психопатологических образований. Наиболее частой «личностной почвой» таких расстройств являлась малодифференцированная, «размытая» психопатическая конституция с ригидностью психики, часто — редуцированными ананкастными чертами, представляющая собой «взвесь» шизотимии и эпилептотимии в разных «шизоэпилептотимных» пропорциях. Периодические депрессии отличались от протрагированных возрастных субдепрессий возникновением в самые разные периоды жизни, периодичностью и относительной краткостью приступов, суточными и сезонными колебаниями состояния выходом в легкую гипоманию или гипертимию характера, фоновым ювенилизмом психики с чертами аффективной лабильности. Оба состояния различаются как клиникой приступа, так и преморбидными особенностями больных и (как это и предполагается многими авторами), по всей видимости, генетически разнородны.