Настольная книга остеопата. Основы биомеханики движения тела

Задачи

После изучения настоящей главы читатель должен уметь:

Описывать

1. Положения тазобедренного, коленного и голеностопного суставов при оптимальной вертикальной осанке.

2. Положение ЛТ при оптимальной осанке с использованием соответствующих точек отсчета.

3. «Диапазон раскачивания».

4. Площадь опоры.

5. Базовые элементы контроля позы, включающие в себя линии поведения: голеностопного сустава, тазобедренного сустава, головы и стратегию «шагнуть/схватиться».

6. ЦД (центр давления) тела и его связь с силой реакции опоры.

7. Гравитационные моменты, действующие на позвоночник, таз, тазобедренный, коленный и голеностопный суставы при оптимальной осанке.

8. Действия моментов на сегменты тела при оптимальной осанке.

9. Мышечные и связочные структуры, уравновешивающие моменты при оптимальной осанке.

10. Следующие нарушения осанки: pes рlаnus, hallux valgus, pes cavus, наклон головы вперед, genu varum и genu valgum, кифоз, лордоз и идиопатический сколиоз.

11. Влияние вышеуказанных нарушений осанки на структуры тела, такие, как связки, суставы и мышцы.

12. Влияние возраста на осанку.

Объяснять

1. Каким образом следующие нарушения осанки влияют либо на величину, либо на направление гравитационных моментов: genu valgum, наклон головы вперед, genu recurvatum, кифоз и сколиоз.

2. Как изменения регулировки влияют на опорные структуры, такие, как связки, суставные капсулы, мышцы, различные суставные структуры и суставные поверхности.

Введение

В предшествующих главах говорилось об основных понятиях биомеханики, описывались движения, проводился анализ сил. Принципы биомеханики и знание физиологии мышц применялись к разным сегментам тела, чтобы улучшить понимание функции мышц и суставов. В этой части основной задачей является раскрытие того, каким образом различные структуры тела интегрируются в систему рычагов, которые дают возможность всему телу эффективно функционировать.

С позиции системно-структурного подхода и теории структурности биомеханика рассматривает двигательные действия как системы, состоящие из иерархически соподчиненных подсистем низшего порядка. Система в целом и ее подсистемы имеют свои структуры.

В двигательных действиях как системах выделяют пространственные, временные и динамические образующие элементы, представляющие собой состав системы, ее сопоставляющие части, а также системообразующие связи, которые отражают взаимодействие и субординации (соподчиненность) образующих систему элементов. Системообразующие связи составляют структуру системы.

Образующие элементы системы движений в двигательном действии обеспечивают решение определенной двигательной задачи и имеют свои отличительные особенности — характеристики и их меры.

В системе движений пространственные, временные и динамические элементы объединяются в подсистемы высшего порядка и системы.

Пространственные образующие элементы — это положения тела, позы и суставные движения, которые обеспечивают решение простой двигательной задачи.

Положения тела определяют по взаимному расположению линии отсчета, проведенной на теле (линия, соединяющая проекции головок плечевой и тазобедренной костей), и осей системы прямоугольных координат в инерциальной системе отсчета, т. е. по отношению к линии горизонта.

Положения тела разделяют на вертикальные: стойки (основная ось на лопатках, на голове и руках), висы и упоры; горизонтальные (лежа на животе, на спине горизонтальные равновесия); наклонные (упор, лежа сзади, наклонный выпад и др.).

Позу тела определяют по взаимному расположению его биозвеньев относительно друг друга в соматической системе отсчета.

Различают позы: прогнувшись; согнувшись; в группировке; широкая стойка ноги врозь; выпад с наклоном; основная стойка руки в стороны, вперед, на пояс и др.

Некоторые физические упражнения исполняются без изменения положения и позы при произвольном сохранении неподвижного состояния тела в соматической системе отсчета (стойка в прямолинейном движении при спусках на лыжах, равновесия, положение тела при спрыгивании с высоты и др.).

При исполнении большинства физических упражнений положение тела и позы непрерывно изменяются. При этом только положения при сохранении заданной позы (прямое тело при махе назад на перекладине, сохранение группировки акробатических кувырков и др.). Изменяется только поза при сохранении положения (приседание и вставание, ходьба, равномерный бег и др.); изменяются положения и позы (исполнение длинного кувырка; прыжок в высоту способами перекат, перекидной; подъем разгибом на брусьях; стартовый разгон и др.).

Условия равновесия и ускорения костных рычагов

Сохранение положения и движения звена как рычага зависит от соотношения противоположно действующих моментов сил.

Когда противоположные относительно оси сустава моменты сил равны, звено либо сохраняет свое положение, либо продолжает движение с прежней скоростью (моменты сил уравновешены). Если же один из моментов сил больше другого, звено получает ускорение в направлении его действия.

Момент движущих сил, преобладая над моментом тормозящих сил, придает звену положительное ускорение (в сторону движения). Момент тормозящих сил, если он преобладает, придает звену отрицательное ускорение, вызывает торможение звена. В реальных движениях моменты этих двух групп сил редко бывают равны, и поэтому движения обычно либо ускоренные (положительное ускорение, разгон звена), либо замедленные (отрицательное ускорение, торможение звена).

Для сохранения положения звена в суставе, естественно, необходимо равенство моментов сил.

Глава 3 СТАТИЧЕСКАЯ И ДИНАМИЧЕСКАЯ ОСАНКА

Осанка может быть как статической, так и динамической. В статике тело и все его сегменты выровнены и удерживаются в определенных положениях. Примеры статической позы — положение, стоя на коленях, лежа и сидя. Динамическое положение тела подразумевает движение всего тела (или его сегментов) — ходьбу, бег, прыжки, броски и подъем тяжестей. Понимание статического положения формирует основу для понимания положения динамического. Итак, в этой части мы делаем акцент на осанку в статическом положении. Динамические положения, такие, как бег и ходьба, рассматриваются в части III «Биомеханика ходьбы».

Изучение любой отдельной позы включает в себя: кинетический и кинематический анализ всех сегментов тела. Люди и все другие живые создания обладают способностью организации и реорганизации сегментов тела, что позволяет принимать самые разнообразные позы, однако поддержание вертикального положения тела на двух ногах уникально и присуще только человеку. Вертикальное положение тела позволяет людям использовать верхние конечности для выполнения больших и малых двигательных задач. Если верхние конечности заняты костылями, тростью, или другими вспомогательными устройствами, помогающими сохранять стоячее положение тела, этот важный, присущий только человеку, атрибут либо претерпевает серьезные изменения к худшему, либо пропадает вообще.

Вертикальное положение тела на двух ногах освобождает наши верхние конечности, но, при сравнении с опорой на четыре конечности, видно, что вертикальная стойка имеет некоторые слабые стороны. Вертикальное положение тела создает дополнительную нагрузку на сердце, позвоночный столб, таз и нижние конечности, а также уменьшает устойчивость. При опоре на четыре конечности вес тела распределяется между верхними и нижними конечностями. У человека вес тела приходится только на нижние конечности. Площадь опоры (ПО) человека, определяемая областью, ограниченной сзади концами пяток, а спереди линией, соединяющей кончики больших пальцев стоп, существенно меньше, чем ПО животного, передвигающегося на четырех конечностях (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Площади опоры. Положения на четырех конечностях и двух ногах

Центр тяжести человека (ЦТ), который иногда рассматривают как центр массы тела, находится приблизительно на уровне второго крестцового сегмента, т. е. на довольно приличном расстоянии от ПО. Несмотря на неустойчивость, вызванную небольшой ПО и высоким ЦТ, поддержание равновесия в статическом вертикальном положении не требует больших затрат энергии в форме мышечных сокращений. Кости, суставы и связки могут создавать необходимые крутящие моменты для противодействия силе тяжести, а частые изменения положения тела способствуют улучшению венозного оттока.

Хотя для поддержания вертикального положения требуется минимальная мышечная активность, контроль осанки весьма сложен и является частью контрольной двигательной системы тела. Аспекты двигательного контроля не являются основным содержанием данной книги, но при этом рассмотреть некоторые моменты контроля осанки необходимо для лучшего понимания того, что, собственно говоря, представляет из себя осанка.

Контроль осанки, или постуральный контроль, может быть либо статическим, либо динамическим. Он подразумевает способность человека к поддержанию устойчивого положения тела и его сегментов в ответ на действие сил, которые угрожают нарушить структурное равновесие тела. По мнению Horak, способность сохранять устойчивость при вертикальном положении тела является навыком, который ЦНС приобретает по мере получения информации от пассивных биомеханических элементов, сенсорных систем и мышц. ЦНС интерпретирует и организует входные сигналы от различных структур и систем и выбирает реакции, основанные на предшествующем опыте, и собственно цели реакции. Реактивные (компенсаторные) ответы возникают как реакции на внешние силы, перемещающие ЦТ тела. Упреждающие (заблаговременные) ответы возникают в предвидении действия внутренних дестабилизирующих сил, таких, например, как поднятие руки при ловле мяча, или наклон, чтобы зашнуровать ботинки.

Главные задачи и основные элементы контроля. Главными задачами постурального контроля в вертикальном положении являются: ориентация тела в пространстве, поддержание ЦТ тела над ПО и стабилизация головы по вертикали, позволяющая сохранять правильную ориентацию взгляда. По мнению DiFabio, стабилизация головы по вертикали является вообще основной целью постуральной регуляции. Поддержание и контроль осанки зависит от целостности ЦНС, зрительной системы, вестибулярной системы и скелетно-мышечной системы. Кроме этого, постуральный контроль зависит от информации, поступающей от рецепторов, расположенных внутри и вокруг суставов (в суставных капсулах, сухожилиях и связках), а также — на подошвенной части стоп. ЦНС должна уметь распознавать и предвидеть неустойчивость и отвечать на все варианты входных сигналов соответствующими выходными сигналами, тем самым сохраняя равновесие тела. Более того, суставы в скелетно-мышечной системе должны обладать такой амплитудой движения (АД), которая была бы адекватна реагированию на специфические задачи, а мышцы должны уметь реагировать с соответствующей силой и скоростью.

Отсутствующие или видоизмененные входные и выходные сигналы. При модификации или отсутствии входящих сигналов система контроля может реагировать на неполную или искаженную информацию, и тогда осанка человека нарушается, а устойчивость ухудшается. Изменение или отсутствие входных сигналов может наблюдаться или в отсутствие нормальной силы тяжести, например, в условиях невесомости в космосе, либо в случае снижения чувствительности в нижних конечностях.

* * *

* * *

В последующем исследовании постуральной неустойчивости, наблюдаемой у космонавтов после возвращения на Землю, авторы пришли к выводу, что у космонавтов наблюдались значительные изменения многосуставной координации. Авторы относят эти изменения на счет изменения доли вестибулярного входа в условиях пониженной гравитации, что и привело к последующим изменениям контроля осанки. Более известный пример модификации входного сигнала — когда человек пытается встать и удержать равновесие, после того как он «отлежал ногу». Попытка встать может закончиться падением, поскольку входные сигналы, характеризующие положение стопы и голеностопного сустава, а также информация о контакте с опорой от этой стопы, попросту отсутствуют.

Другим вариантом искажения входных сигналов могут быть последствия травмы. Нарушение кинестетического чувства в голеностопном суставе и стопе после растяжения голеностопа является причиной ухудшенного равновесия и потери устойчивости. Forkin с коллегами при исследовании гимнастов через 1-12 месяцев после растяжения голеностопа обнаружили: что после травмы спортсмены хуже распознавали пассивную АД в ранее травмированном суставе, чем в здоровом. Гимнасты говорили им также, что в положении стоя они чувствуют себя менее устойчиво, чем до травмы. Bernier и Perrin также выделили группу мужчин и женщин с хронической функциональной неустойчивостью после растяжения связок голеностопа.

Кроме модификации входных сигналов, на способность человека поддерживать вертикальное положение тела могут влиять модифицированные выходные сигналы, такие как неспособность мышц к соответствующей реакции на сигналы от ЦНС. Например, мышцы человека с повреждением периферических нервов могут быть полностью или частично парализованы и неспособны реагировать. У людей пожилого возраста мышцы, атрофировавшиеся от бездеятельности, могут оказываться неспособны реагировать с адекватным усилием и создавать противодействие. У лиц с нервно-мышечными расстройствами могут одновременно реагировать как агонисты, так и антагонисты, что также снижает эффективность ответа.

Совместные мышечные усилия. Исследователи постурального контроля предположили, что для выполнения конкретной задачи могут активироваться несколько различных сочетаний мышц. Нормально функционирующая ЦНС для выполнения задачи подбирает соответствующую комбинацию мышц, основанную на анализе сенсорных входных сигналов. Dietz считает, что афферентный вход от сухожильных органов Гольджи в разгибателях ноги, изменяется в зависимости от того, как ЦТ тела проецируется по отношению к стопам. Различия прошлого опыта и привычные паттерны мышечной активности также будут оказывать влияние на ответ. Allum с сотр. предполагают, что проприоцептивный входной сигнал от тазобедренного сустава или туловища может быть важнее для сигнализации и инициирования реакций. По мнению этих авторов, активация мышц основана прежде всего на входной сигнализации от проприоцепторов тазобедренного сустава и туловища. Второй уровень входа включает в себя сигналы от вестибулярной системы и проприоцептивный вход от всех сегментов тела.

Для исследования постуральных реакций при нарушениях вертикальной постуральной устойчивости используют мониторинг мышечной активности при помощи ЭМГ и определение максимальных значений мышечных крутящих моментов и выходной мощности. Нарушением, или возмущением, считается любое внезапное изменение условий, которое выводит тело из равновесия. Оно может быть сенсорным или механическим. Сенсорное возмущение может быть вызвано изменением визуального входа, как, например, происходит, если человеку неожиданно закрыть глаза. К механическим возмущениям относятся перемещения, подразумевающие непосредственные изменения отношений ЦТ и ПО. Такие перемещения могут вызываться движениями как сегментов тела, так и тела целиком. Одним из методов экспериментального создания механических возмущений является размещение испытуемого на подвижной платформе. Платформа может двигаться вперед и назад, или из стороны в сторону. Некоторые платформы могут наклониться, и скорость их движения может меняться. Постуральные ответы на возмущения, вызываемые либо движением платформы, либо толчками являются реактивными или компенсаторными в том смысле, что это непроизвольные реакции. Эти постуральные реакции в литературе обычно называют либо синергиями, либо стратегиями. Соответственно, в нашей работе эти термины будут взаимозаменяемыми. Синергии зависят от задачи и варьируют в зависимости от массы факторов, таких как количество и направление движения опорной поверхности, расположение, величина и скорость возмущающей силы, начального положения человека во время возмущения.

Синергии с фиксированной опорой. Horak с помощниками описывают синергии, как паттерны мышечной активности с центральной организацией, наблюдаемые при реакции на нарушения вертикального положения стоя. Синергии с фиксированной опорой — это паттерны мышечной активности, при которых ПО при нарушении и восстановлении равновесия остается фиксированной. Устойчивость достигается движениями частей тела, но стопы при этом остаются фиксированными на ПО. Двумя примерами синергий с фиксированной опорой являются синергия голеностопного сустава и синергия тазобедренного сустава.

Синергия голеностопного сустава состоит из дискретных вспышек мышечной активности либо на передней, либо на задней стороне тела (в зависимости от направления движения платформы), которая идет по типу «от дальнего к ближнему». Движение платформы вперед вызывает относительное смещение линии направления силы тяжести в заднем направлении (рис. 3.2,а). Мышцы стараются вернуть линию силы тяжести (ЛСТ) в положение над ПО. Вспышки мышечной активности наблюдаются в тыльных сгибателях голеностопного сустава, сгибателях бедра, мышцах живота, мышцах спины и сгибателях шеи. Передние большеберцовые мышцы помогают восстановить устойчивость за счет тяги большой берцовой кости вперед (реверсивное мышечное действие), соответственно, они тянут вперед и тело, и линия действия силы тяжести остается или возвращается в позицию в пределах ПО (см. рис. 3.2,b).

Рис. 3.2. Нарушение равновесия в положении стоя при помощи движения горизонтальной платформы вперед, вызывающее:

_{а — движение тела назад и вследствие этого смещение центра тяжести (ЦТ) тела кзади от площади опоры (ПО); b — использование стратегии голеностопного сустава (активация тыльных сгибателей, сгибателей бедра, мышц живота и сгибателей шеи), возвращающее ЦТ на место над ПО и восстанавливающее устойчивость…}

Движение платформы назад вызывает относительное смещение ЛСТ кпереди. Мышцы реагируют, стараясь восстановить ЛСТ в положении в пределах ПО (рис. 3.3,а). Вспышки активности в подошвенных сгибателях, разгибателях бедра, туловища и шеи используются для восстановления ЛСТ в пределах площади опоры (рис. 3.3,b).

Рис. 3.3. Нарушение равновесия при движении горизонтальной платформы назад, вызывающее:

_{а — движение тела вперед и, вследствие этого, смещение центра тяжести (ЦТ) тела кпереди от площади опоры (ПО); b — использование стратегии голеностопного сустава (активация подошвенных сгибателей, разгибателей бедра, разгибателей спины и шеи), возвращающее ЦТ на место над ПО и восстанавливающее устойчивость}

Синергия тазобедренного сустава состоит из дискретных вспышек мышечной активности со стороны тела, противоположной паттерну голеностопного сустава. Эта активность идет по типу активации «от ближнего к дальнему». Maki и Mcilroy считают, что синергия тазобедренного сустава при фиксированной опоре может использоваться, главным образом, в ситуациях, когда нельзя применять стратегии с переменной опорой (синергии шага или захвата).

Стратегии с переменной опорой. Стратегии с переменной опорой включают в себя шаг (вперед, назад или в сторону) и хватание (использование руки, чтобы схватиться за перекладину или другую закрепленную опору) в ответ на движение платформы. Шаг и хватание отличаются от синергий с фиксированной опорой, поскольку движения шага/хватания перемещают или увеличивают ПО так, что она остается под ЦТ тела (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Нарушение равновесия при движении платформы назад, человек, чтобы не упасть вперед, использует стратегию шага. Шаг вперед переносит ЦТ тела на новую площадь опоры

Ранее полагали, что шаговая синергия используется только как средство последней надежды, которое инициировалось, если стратегии тазобедренного и голеностопного суставов оказывались недостаточными для выведения и удержания ЦТ над площадью опоры. Однако Maki и Mcilroy считают, что стратегии с переменной опорой являются нормальными реакциями на возмущения как у людей молодых, так и пожилых. Более того, эти авторы заметили, что эти стратегии являются единственными успешными действиями для сохранения равновесия при сильных возмущениях. Сравнение шаговой стратегии у молодых и пожилых людей показало, что молодые испытуемые обычно делают только один шаг, тогда как пожилым приходится делать несколько, причем шаги эти короче, а подъем ноги — ниже, чем у молодых людей. Однако в скорости реализации шаговой стратегии явных различий между молодыми и пожилыми людьми не обнаружено. Luchies и сотрудники обнаружили, что пожилые люди поднимали ногу с такой же скоростью, как и молодые.

Стратегии стабилизации головы. В недавнее время DiFabio и Emasithi описали две стратегии стабилизации головы. Эти превентивные стратегии отличаются от ранее описанных реактивных стратегий, так как действуют в преддверии генерируемых изнутри сил. Более того, стратегии головы используются для поддержки головы во время устойчивого движения тела, такого, как ходьба, тогда как ранее описанные стратегии используются для поддержания тела в положении статического равновесия. Авторы описывают следующие две стратегии сохранения вертикальной устойчивости головы: стабилизация головы в пространстве (СГП) и стабилизация головы на туловище (СГТ). Стратегия СГП является модификацией положения головы в предвидении перемещений ЦТ тела. Опережающие настройки положения головы независимы от движений туловища. Стратегия СГТ является одной из стратегий, при которых голова и туловище движутся как единое целое.

Глава 4 КИНЕМАТИКА И КИНЕТИКА ОСАНКИ

Паттерны мышечной активности, наблюдаемые как ответ на возмущение, используются для противодействия силам, которые изменяют равновесие тела в положении стоя. В данном разделе рассматриваются действия как внешних, так и внутренних сил на тело и его сегменты, что дает возможность понять, как сохраняются статические положения тела. Внешние силы, которые мы будем рассматривать, следующие: инерция, гравитация и сила реакции опоры (СРО). Внутренние силы связаны с мышечной деятельностью и пассивным натяжением связок, сухожилий, капсул суставов и других мягких тканей. В соответствии с определением равновесия, приведенным в ч. I, чтобы тело находилось в равновесии, внешние и внутренние силы должны быть сбалансированы, и сумма все сил и крутящих моментов, действующих на тело и его сегменты, должна быть равна нулю. Тело старается достичь и сохранить состояние равновесия в положении стоя при помощи минимальных затрат энергии: оно старается удержать ЦТ тела над ПО, а голову — в таком положении, чтобы взгляд был правильно направлен.

В целом силой инерции в статических позах можно пренебречь, поскольку ускорение или ничтожно мало, или отсутствует вообще, за исключением постуральных колебаний. В положении стоя тело всегда выполняет колебательные движения, называемые постуральными колебаниями или «колебательным конвертом». Диапазон такого конверта при нормальном положении стоя и расстоянии между стопами около 10,16 см, может быть до 12° в сагиттальной плоскости и до 16° во фронтальной плоскости. Инерционные силы, которые могут возникнуть при этих колебаниях, при анализе сил, действующих в статических положениях, обычно не рассматривают. Однако динамические силы надо учитывать при анализе всех динамических положений тела, таких как ходьба, бег и бег трусцой.

Сила тяжести действует книзу от ЦТ тела. В статическом положении стоя вертикальная проекция ЦТ тела (ЛСТ) находится в пределах ПО, которая обычно является пространством, ограниченным двумя стопами (см. рис. 3.1). В динамических положениях, таких, как ходьба и бег, проекция ЛСТ находится за пределами стоп в течение значительного времени, что делает тело неустойчивым во время выполнения всей этой части двигательной задачи. При статическом положении стоя проекция ЛСТ должна находиться в пределах ПО, тогда тело будет в равновесии.

В любой момент, когда тело осуществляет контакт с опорой (почвой), опора отталкивает его обратно. Эта сила известна как сила реакции опоры (СРО). СРО является результирующей силой, обычно состоящей из трех компонентов: вертикального силового компонента и двух горизонтальных силовых компонентов. Одна из двух горизонтальных сил действует в медиальном/латеральном направлении, другая — в переднезаднем направлении. Вектор (результирующей) силы реакции опоры (ВСРО) в положении стоя по величине равен силе тяжести, но противоположен ей по направлению. ВСРО указывает на величину и направление силы, действующей на стопу. Точкой приложения ВСРО в теле является центр давления (ЦД), который при стойке на одной ноге находится в стопе и между стопами при стойке на двух ногах. Если человек выполняет стойку на руках, ЦД будет находиться между кистями. ЦД, как и ЦТ, является теоретической точкой, в которой, как считается, действует сила, хотя на поверхность тела, находящуюся в контакте с опорой, могут действовать силы практически по всей контактной поверхности. Траекторию ЦД, которая определяет степень колебательного конверта, можно определить графиком ЦД с равными интервалами. Человек при этом стоит на тензометрической платформе (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Траектория центра давления при вертикальной осанке:

_{a — график движения ЦТ человека, стоящего на тензометрической платформе. Прямоугольник представляет собой контур тензометрической платформы. Траектория показывает нормальный ритмический переднезадний «конверт колебаний» во время удержания положения стоя в течение примерно 30 с; b — траектория ЦТ показывает относительно бесконтрольные постуральные колебания}

ВСРО и ЛСТ в положении стоя обладают совпадающими линиями действия. На рис. 2.19 (часть I) ВСРО и ЛСТ являются частью одной и той же системы линейных сил. Во многих динамических состояниях пересечение ЛСТ с опорной поверхностью может не совпадать с точкой приложения ВСРО. Горизонтальное расстояние между точкой на поверхности опоры, где ЛСТ пересекается с опорой, и ЦТ (где действует ВСРО) указывает на величину момента, которому надо противодействовать для того, чтобы сохранить позу и удержать человека от падения.

Технология, требуемая для исследования СРО, ЦД и мышечной активности, является дорогостоящей, и может быть недоступна среднему исследователю функций человека. Таким образом, далее будет представлен упрощенный метод анализа осанки и позы при помощи диаграмм, и сопряженного действия ЛСТ и ВСРО, взятого в качестве эталона.

При идеальной вертикальной осанке сегменты тела выровнены так, чтобы крутящие моменты и нагрузки на сегменты тела минимизированы, и осанку можно поддерживать с минимальными затратами энергии. Совпадающие линии действия, образованные ВСРО и ЛСТ, служат эталонными отметками для анализа действия этих сил на сегменты тела (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Расположение совпадающих линий действия, образованных вектором силы реакции опоры и линии силы тяжести при оптимальном положении стоя

Когда ЛСТ и ВСРО совпадают, как это наблюдается при статическом положении, мы можем оценивать действия в каждом суставе, используя одну, или другую. ЛСТ мы будем использовать в оставшейся части главы. Расположение ЛСТ постоянно меняется (соответственно, и ЦД) по причине постуральных колебаний. В результате постоянных движений ЛСТ моменты, действующие вокруг суставов, постоянно меняются. Рецепторы в суставах сегментов тела и вокруг них, а также на подошвах, распознают эти изменения и передают эту информацию в ЦНС. ЦНС анализирует входные сигналы и, в нормальных условиях, выдает соответствующий ответ для поддержания постуральной стабильности.

Действие сил на сегменты тела в сагиттальной плоскости определяется расположением ЛСТ относительно осей движения сегментов тела. Когда ЛСТ проходит непосредственно через ось сустава, вокруг него не создается гравитационного крутящего момента. Однако если ЛСТ проходит на расстоянии от оси, создается крутящий момент силы тяжести. Этот момент вызывает ротацию суперпозиционных сегментов тела вокруг оси этого сустава, которой противодействует уравновешивающий крутящий момент. Величина крутящего момента силы возрастает с увеличением расстояния между ЛСТ и осью сустава. Направление гравитационного момента силы зависит от расположения линии силы тяжести относительно конкретной оси сустава. Если линия силы тяжести расположена спереди от оси сустава, крутящий момент будет стимулировать движение вперед проксимального сегмента тела, поддерживаемого этим суставом (рис. 4.3,а). Если линия силы тяжести проходит сзади от оси сустава, крутящий момент будет стимулировать движение проксимального сегмента в заднем направлении (рис. 4.3,b).

Рис. 4.3. Схематическое представление гравитационных моментов в нижних конечностях человека, стоящего справа от смотрящего. Гравитационный момент сдвигает проксимальный сегмент (бедренную кость):

_{a — вперед, если ЛСТ проходит спереди от оси сустава; b — назад, если ЛСТ проходит сзади от оси сустава}

При анализе осанки или позы, гравитационные моменты, создающие движение в сагиттальной плоскости, относятся либо к сгибанию, либо к разгибанию.

* * *

Рис. 4.4. Переднее расположение ЛСТ относительно голеностопного сустава создает момент тыльного сгибания. Стрелка указывает на направление момента тыльного сгибания. Пунктирная линия — на направление, в котором большая берцовая кость будет двигаться, если моменту тыльного сгибания не оказывается противодействие

Рис. 4.5. Переднее расположение ЛСТ относительно коленного сустава создает момент разгибания. Стрелка указывает на направление момента разгибания. Пунктирная линия — на направление, в котором бедренная кость будет двигаться, если гравитационному моменту не оказывается противодействие

Глава 5 ОПТИМАЛЬНАЯ, ИЛИ ИДЕАЛЬНАЯ, ОСАНКА И ЕЕ АНАЛИЗ

Поскольку сила тяжести постоянно действует на тело, идеальной осанкой является такая, при которой все сегменты выровнены по вертикали, и ЛСТ проходит через оси всех суставов. Нормальное строение тела не позволяет достичь такой идеальной осанки, но можно выработать такую осанку, которая будет довольно близка к идеальной. При нормальной оптимальной осанке ЛСТ проходит вблизи большинства осей суставов, хоть и не проходя через них. Таким образом, при нормальной оптимальной осанке гравитационные моменты невелики и могут без труда уравновешиваться моментами противоположного направления, создаваемыми пассивным натяжением связок, пассивным натяжением мышц и минимальной мышечной активностью. Сегменты тела при оптимальной осанке выровнены или почти выровнены по вертикали, компрессионные силы оптимально распределены по поверхностям суставов, находящимся под нагрузкой; при этом нет излишнего растяжения связок и не требуется лишней мышечной деятельности. В нормальной популяции можно ожидать небольших отклонений от оптимальной осанки, поскольку само по себе строение тела имеет значительные индивидуальные отличия. Однако отклонения от идеальной осанки могут быть достаточно велики для того, чтобы создавать либо несбалансированные силы, действующие в области суставов, либо чтобы заставлять другие части тела компенсировать эти отклонения. Такие отклонения следует распознавать и предпринимать определенные действия по их коррекции. Если неправильная осанка становится привычной и повседневной, тело перестает распознавать такую ошибочную осанку как аномальную, и со временем начинаются структурные адаптации.

Анализ осанки. Квалифицированный визуальный анализ осанки включает в себя идентификацию расположения сегментов тела относительно ЛСТ. Для определения ЛСТ используется отвес, т. е. бечевка или нитка с весом на одном конце. Проводящие оценку осанки врачи должны уметь визуально определять, отклоняется ли сегмент тела или сустав от нормального оптимального выравнивания. Сегменты тела по обе стороны от ЛСТ должны быть симметричны. Более сложный анализ проводится с использованием рентгенографии, фотографии, ЭМГ, электрогониометрии, тензометрических платформ, или трехмерного компьютерного анализа. Вместе с тем квалифицированный визуальный анализ дает большое количество информации без каких-либо сложных приборов с помощью одного лишь отвеса.

Голеностопный сустав. При оптимальной осанке голеностопный сустав находится в нейтральном положении, т. е. посередине между тыльным и подошвенным сгибанием. ЛСТ проецируется чуть спереди от внешней лодыжки, т. е. кпереди от оси голеностопного сустава. Переднее положение ЛСТ относительно оси голеностопного сустава создает момент тыльного сгибания. При нейтральном положении сустава не имеется связочных ограничителей, способных к уравновешиванию момента тыльного сгибания, поэтому необходима мышечная активность подошвенных сгибателей для предотвращения движения большой берцовой кости вперед. Камбаловидная мышца действует реверсивно и тянет большую берцовую кость назад, противодействуя, таким образом, моменту тыльного сгибания (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Момент разгибания, действующий в области коленного сустава. Сустав уравновешивается противоположным моментом, создаваемым пассивным натяжением задней части суставной капсулы. Момент тыльного сгибания уравновешивается активностью камбаловидной мышцы

Электромиографические исследования показали, что камбаловидная и икроножная мышцы у здоровых людей в положении стоя постоянно активны. Эта активность свидетельствует о том, что мышцы создают минимальный, но постоянный момент силы вокруг голеностопных суставов, тем самым, противодействуя гравитационному моменту тыльного сгибания.

Мышцы голеностопного сустава, которые в положении стоя на ЭМГ активны не постоянно: передняя большеберцовая мышца, малоберцовые мышцы и задняя большеберцовая мышца. Основным действием этих мышц не является подошвенное сгибание. Вероятно, таким образом, что эти мышцы не столько противодействуют гравитационному моменту в голеностопном суставе, сколько помогают обеспечивать поперечную стабильность в стопе во время постуральных колебаний.

Коленный сустав. Коленный сустав полностью разогнут, и ЛСТ проходит спереди от средней линии колена и сзади от коленной чашечки. Это выводит ее чуть кпереди от оси коленного сустава. Расположение ЛСТ спереди от оси создает момент разгибания. Пассивное натяжение задней части суставной капсулы и ассоциированных связок является достаточным для уравновешивания гравитационного момента и предотвращения гиперразгибания колена. При оптимальной осанке требуется лишь минимальная мышечная активность (или таковой не требуется вообще) для поддержания колена в состоянии разгибания. Однако некоторая активность была выявлена в мышцах задней поверхности бедра. Активность камбаловидной мышцы может увеличивать гравитационный момент разгибания колена за счет тяги большой берцовой кости назад (то, что она делает в голеностопном суставе). Активность икроножной мышцы, наоборот, может противодействовать гравитационному моменту разгибания, поскольку мышца пересекает коленный сустав сзади от его оси.

Тазобедренный сустав и таз. По Kendall и Mc-Creary, при оптимальной осанке тазобедренный сустав находится в нейтральном положении, а таз — на одном уровне, без наклона вперед или назад (рис. 5.2,а). Когда таз находится в ровном положении, линии, соединяющие лонное сращение и передние верхние гребни подвздошных костей, вертикальны, а линии между передними и задними гребнями подвздошных костей — горизонтальны. В таком оптимальном положении ЛСТ проходит чуть спереди от оси тазобедренного сустава, через большой вертел. Заднее положение гравитационной линии относительно тазобедренного сустава создает в нем момент разгибания, который старается повернуть таз (проксимальный сегмент) на головках бедренной кости кзади (рис. 5.2,b).

Рис. 5.2. Положение ЛСТ относительно тазобедренного сустава:

_{a — ЛСТ проходит через большой вертел и сзади от оси сустава; b — заднее положение гравитационной линии создает момент разгибания в суставе, стремящийся повернуть таз кзади на головках бедренных костей. Стрелки показывают направление действия гравитационного момента}

Исследования при помощи ЭМГ показали наличие активности подвздошно-поясничной мышцы в положении стоя. Возможно, что активность этой мышцы создает балансировочный момент сгибания в тазобедренном суставе. Если позволить гравитационному моменту разгибания действовать без мышечного баланса, что происходит в так называемой стойке «вольно», или расслабленной стойке, гиперразгибание сустава ограничивается, в конечном счете, пассивным натяжением подвздошно-бедренной, лобково-бедренной и седалищно-бедренной связок. Расслабленная осанка не требует какой-либо мышечной активности в бедре, но вызывает увеличение нагрузки натяжения на передние связки бедра. Стойка «вольно» может также увеличивать гравитационный момент силы в других суставах тела.

Пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошный суставы. Оптимальный пояснично-крестцовый угол — около 30°. Наклон крестца вперед увеличивает угол и вызывает увеличение нагрузки смещения на пояснично-крестцовый сустав, в результате чего в положении стоя может возникнуть увеличение передней поясничной выпуклости (рис. 5.3,а). Вместе с тем характер взаимосвязи между наклоном крестца и поясничным лордозом считается весьма противоречивым. С одной стороны, Youdas и соавт. при исследовании 90 мужчин и женщин показали, что связь поясничного лордоза с наклоном крестца очень слаба. С другой стороны, Kosovessis с сотр., использовавшие рентгенологические оценки вертикального положения тела, обнаружили, что наклон крестца имеет сильную корреляцию, как с грудным кифозом, так и поясничным лордозом.

Рис. 5.3. Пояснично-крестцовый угол при оптимальной осанке равен примерно 30° (a). Гравитационный момент стремится вызвать переднюю ротацию верхней части крестца, соответственно нижняя его часть стремится отклониться кзади. Пассивное натяжение крестцово-бугорной связки препятствует заднему движению нижнего крестцового сегмента (b)

При идеальной осанке ЛСТ проходит через тело пятого поясничного позвонка, близко к оси вращения поясничнокрестцового сустава. Гравитация, таким образом, создает очень слабый момент разгибания в L₅-S_t, который сдерживается передней продольной связкой. Когда крестец находится в оптимальном положении, ЛСТ проходит чуть спереди от крестцовоподвздошных сочленений. Гравитационный момент, который создается в крестцово-подвздошных сочленениях, стремится повернуть переднюю верхнюю часть крестца вперед и вниз, тогда как задняя нижняя его часть поворачивается назад и вверх (рис. 5.3,b). Гравитационный момент уравновешивается натяжением крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок, которые не дают нижней части крестца двигаться назад. Движение верхней части крестца вперед сдерживается крестцовоподвздошными связками.

Позвоночник. Изгибы позвоночника должны представлять собой нормальную его конфигурацию. Когда изгибы позвоночника находятся в оптимальном положении, ЛСТ проходит через среднюю линию туловища (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Положение ЛСТ относительно туловища

Положение ЛСТ относительно позвонков выше пятого поясничного позвонка довольно противоречиво. Cailliet говорит, что ЛСТ пересекает тела позвонков на уровне Т₁ и Т₁₂, а также в зубовидном отростке С₂. Duval-Beaupre показал, при использовании рентгеновских обследований 17 молодых взрослых испытуемых, что ЛСТ проходила спереди от передних поверхностей Т₈-Т₁₀. По данным Bogduk, у многих людей ЛСТ проходит спереди от L₄ и, таким образом, спереди от поясничной ости. В таких случаях будет наблюдаться момент сгибания, тянущий грудной и верхнюю часть поясничного отдела кпереди. Активность мышц, выпрямляющих позвоночник, необходима в таких случаях для противодействия моменту и сохранения равновесия тела.

При использовании эталонной рамки Cailliet, ЛСТ будет проходить позади осей вращения шейных и поясничных позвонков, спереди от грудных позвонков и через тело пятого поясничного позвонка. В такой ситуации гравитационные моменты стремятся к увеличению естественной кривизны в поясничном, грудном и шейном отделах. Максимальный гравитационный момент наблюдается в верхушке каждого изгиба, в С₅, Т₈ и L₃, поскольку именно эти позвонки наиболее удалены от ЛСТ. По мнению Kendall, при оптимальной осанке ЛСТ проходит через тела поясничных и шейных позвонков и спереди грудных. В этом случае наибольшая нагрузка на опорные структуры приходится на грудной отдел, в котором ЛСТ идет на расстоянии от позвонков. Нагрузка в поясничном и шейном отделах будет меньшей, поскольку ЛСТ в этих отделах проходит или через оси суставов, или рядом с ними.

Электромиографические исследования, хоть и не подтверждают гипотезы Cailliet или Kendall, но показывают, что в нормальном положении стоя длиннейшая мышца спины, ротаторы и мышцы шеи дают вспышки перемежающейся активности. Эти данные говорят о том, что связочных структур и пассивного натяжения мышц может быть недостаточно для противодействия гравитационным моментам, действующим вокруг суставных осей позвоночника. В поясничном отделе, где мышечная активность минимальна, натяжения передней продольной связки и пассивного натяжения сгибателей туловища достаточно для балансировки гравитационного момента разгибания.

Голова. Линия силы тяжести относительно головы проходит через наружные слуховые отверстия, позади венечного шва и через зубовидные отростки. Таким образом, ЛСТ проецируется чуть спереди от поперечной оси вращения при сгибании/разгибании головы и создает тем самым момент сгибания (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Переднее положение ЛСТ относительно поперечной оси сгибания и разгибания головы создает момент сгибания

Гравитационный момент, тянущий голову вперед, сдерживается натяжением выйной связки, покровной мембраны, задних частей капсул зигапофизарных суставов и задним волокнами студенистого ядра, а также активностью разгибателей головы. При выполнении анализа осанки, отвес должен проходить через мочку уха, а голову следует держать точно над ЦТ тела в S₂. Связи ЛСТ с различными сегментами тела при нормальном выравнивании в сагиттальной плоскости сведены в табл. 5.1.

Колебательные движения, которые наблюдаются при нормальной осанке, меняют положение ЛСТ относительно осей отдельных суставов. Во время этих колебаний также меняется ЦД. Например, при качании вперед ЛСТ может сдвигаться от оптимального положения позади оси тазобедренного сустава к положению спереди от него (естественно, если колебательное движение достаточно выражено). ЦД сместится кпереди по направлению к пальцам стопы. С одной стороны, моменту сгибания, созданному изменением в положении ЛСТ, могут противодействовать короткие всплески активности разгибателей бедра, которые сдвигают ЛСТ и ЦД назад. С другой стороны, для того чтобы вернуть тело и, таким образом, ЛСТ обратно в положение позади оси тазобедренного сустава, может скорее использоваться всплеск активности в камбаловидных мышцах.

Внезапное движение назад опорной поверхности вызывает аналогичное, но большее по силе и амплитуде движение ЛСТ, когда тело начинает падать вперед. В голове, шее, шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, тазобедренном и голеностопном суставах, создаются моменты сгибания. Для противодействия этим моментам вынуждены сокращаться разгибатели шеи, спины, бедра и подошвенные сгибатели голеностопного сустава. ЦНС отвечает активацией мышц или мышечным паттерном, который оказывает противодействие моментам инерции и сгибания, возвращает ЛСТ к ЦТ и восстанавливает статическое вертикальное равновесие. Эти реакции могут содержать в себе как стратегии фиксированной опоры, так и переменной опоры, описанные в первой части главы.

Одной из основных целей любой позы является минимизация расхода энергии и нагрузки на опорные структуры. Любое изменение позиции или нарушение ориентации одного сегмента вызовет изменения в смежных сегментах равно как и изменения в других сегментах, поскольку тело старается приспособиться или скомпенсировать это нарушение ориентации (реакция по закрытой цепи, направленная на сохранение положения головы над крестцом). Изменения оптимальной ориентации увеличивают нагрузку или силу, действующую на единицу площади структуры тела. Если стресс сохраняется в течение длительного времени, структуры тела могут начать видоизменяться. Мышцы, если их долго удерживать в укороченном положении, могут начать терять саркомеры. Такое адаптивное укорочение может акцентировать и закреплять аномальную осанку, а также препятствовать развитию полной АД. При сохранении в удлиненном состоянии в мышцах может происходить увеличение числа саркомеров, в результате чего будет меняться отношение «длина мышцы/натяжение». Укорочение связок ограничивает нормальную АД, тогда как растягивание связочных структур снижает способность связок к достаточному натяжению для стабилизации и защиты суставов. Продолжительные весовые нагрузки на поверхности суставов увеличивают деформацию хрящей и могут нарушить их питание. В результате поверхности суставов могут оказаться подвержены ранним дегенеративным изменениям. Следующие примеры показывают, насколько отклонение от нормальной ориентации одного или двух сегментов тела увеличивает расход энергии, требуемой для поддержания обычной вертикальной позы. Постуральные проблемы могут начаться в любой части тела и создавать повышенные нагрузки и напряжения по всей скелетно-мышечной системе. Осанка, которая является попыткой либо улучшения функции, либо нормализации внешнего вида, называется компенсаторной. Соответственно, исследователь осанки должен не только идентифицировать отклонение, но определить его причину, компенсаторную осанку, и возможные последствия отклонения для костей, суставов, связок и мышц, поддерживающих затронутые структуры.

Стопа и пальцы

Когтеобразные пальцы. Когтеобразные пальцы — это деформация пальцев стопы, характеризующаяся гиперразгибанием в плюснефаланговых суставах (ПФС) в сочетании со сгибанием проксимальных (ПМС) и дистальных (ДМС) межфаланговых суставов. Иногда может наблюдаться подвывих проксимальной фаланги на головке плюсневой кости (рис. 5.6,а). В дорсальной части согнутых фаланг могут возникать костные мозоли.

Рис. 5.6. Когтеобразный и молоткообразный палец стопы:

_{а — рисунок когтеобразного пальца показывает гиперразгибание в плюснефаланговом суставе (ПФС) и сгибание в межфаланговых суставах (МФС). Аномальное распределение веса может привести к образованию костной мозоли либо под головками плюсневых костей, либо под концом дистальной фаланги. К образованию костной мозоли может также приводить аномальное давление между верхними поверхностями согнутых МФС и стелькой ботинка;}

_{b — молоткообразные пальцы характеризуются гиперразгибанием в ПФС и дистальном межфаланговом суставе и сгибанием в проксимальном межфаланговом суставе (ПМС). Образование костной мозоли вызывается давлением, оказываемым обувью, на верхнюю поверхность ПМС}

Вот некоторые из многих предлагаемых этиологий этого состояния: тесная обувь, впалая стопа, мышечный дисбаланс, неэффективность собственных мышц стопы, нервно-мышечные расстройства, возрастные изменения структур стопы. Valmassey считает, что когтеобразные и молоткообразные пальцы — на самом деле явления одного порядка, с одним только исключением: когтеобразные пальцы — это деформация, которая захватывает все пальцы, с большого по мизинец, а молоткообразные пальцы обычно наблюдаются только на первых двух.

Молоткообразный палец. В целом молоткообразный палец — это деформация, которая характеризуется гиперразгибанием ПФС, сгибанием ПМС и гиперразгибанием ДМС. Мозоли (болезненные утолщения эпидермиса) могут обнаруживаться на верхней поверхности ПМС, над головками первых фаланг и быть вызваны давлением обуви, или на кончиках дистальных фаланг, и быть связаны с неправильным распределением веса. Мышцы-сгибатели растянуты над ПФС и укорочены в МФС. Если длинные и короткие разгибатели пальца и червеобразные мышцы селективно парализованы, внутренние и внешние сгибатели пальца действуют без противодействия, изгибают ДМС и ПМС и, таким образом, приводят к молоткообразной деформации.

Коленный сустав

Осанка с согнутыми коленями. Если человек стоит с согнутыми коленями, ЛСТ проходит позади осей коленных суставов. Заднее положение ЛСТ создает момент сгибания в коленных суставах, который, для поддержания вертикального положения, должен быть уравновешен действием четырехглавых мышц бедра. Сила четырехглавых мышц, требуемая для сохранения равновесия в коленном суставе, увеличивается от нуля при разогнутом колене до 22 % от максимального произвольного сокращения (МПС) при сгибании колена в 15°. При сгибании колена от 15 до 30° требуется быстрое увеличение силы четырехглавой мышцы. Когда колено достигает сгибания в 30°, требуемое усилие четырехглавой мышцы возрастает до 51 % от МПС. Увеличение мышечной активности, необходимое для поддержания позы с согнутыми коленями, подвергает большеберцово-бедренный и надколенно-бедренный суставы большей, чем в норме, компрессионной нагрузке.

Другие последствия положения с согнутыми коленями уже относятся к голеностопному и тазобедренному суставам. Поскольку сгибание колена в вертикальной стойке сопровождается сгибанием в тазобедренном суставе и тыльным сгибанием голеностопного сустава, положение ЛСТ будет, по отношению к осям этих суставов, также изменяться. В тазобедренных суставах ЛСТ будет проходить спереди от суставных осей. Для балансировки гравитационного момента сгибания может потребоваться активность разгибателей бедра. Для противодействия увеличенному моменту тыльного сгибания в голеностопном суставе может потребоваться повышенная активность камбаловидной мышцы (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Гравитационные моменты при стойке с согнутыми коленями. Моменты сгибания действуют вокруг тазобедренного и коленного суставов, а момент тыльного сгибания — в голеностопном суставе

Дополнительная мышечная активность подвергает тазобедренный и голеностопный сустав повышенным компрессионным нагрузкам. Кроме того, увеличенные потребности в деятельности четырехглавой, икроножной, камбаловидной мышц и, возможно, разгибателей бедра вызывают и увеличение энергетических запросов для поддержания позы. Однако если жесткость мышц или суставных структур снижает потребность в активных мышечных сокращениях, гипотетическое увеличение расхода энергии, вызванного таким положением тела, может оказаться несколько переоцененным.

Осанка с переразгибанием колена (Genu Recurvatum). Осанка с переразгибанием колена (рис. 5.8) вызывает существенное смещение ЛСТ вперед от оси коленного сустава.

Рис. 5.8. При стойке с гиперразогнутым коленом передняя часть коленного сустава подвержена аномальной компрессионной нагрузке, а задняя — аномальному растяжению. Отметим ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе

Переднее положение ЛСТ вызывает увеличение гравитационного момента разгибания, действующего в колене, который увеличивает отклонение гиперразгибания и создает в задней части капсулы коленного сустава существенную нагрузку натяжения. Привычка к подобной осанке является, вероятно, результатом адаптивного удлинения задней части капсулы. Передние суставные поверхности на мыщелках бедренной кости, и передняя часть площадок большой берцовой кости подвергаются аномальной компрессии, и в них могут начать развиваться дегенеративные изменения хрящевых поверхностей. Отношение «длина-натяжение» передних и задних мышц также может меняться, и мышцы могут оказаться неспособны развить силу, необходимую для обеспечения адекватной стабильности и подвижности сустава.

Гиперразгибание в колене обычно вызвано ограничением тыльного сгибания в голеностопном суставе или слишком большим подошвенным сгибанием в голеностопном суставе, называемым «equinus». Оно может быть также результатом привычек, сформировавшихся в детстве, когда дети или подростки стоят с переразогнутыми тазобедренными и коленными суставами.

Таз

Избыточный наклон таза вперед. При осанке, когда таз слишком наклоняется вперед, нижние поясничные позвонки тоже тянет кпереди. Верхние поясничные позвонки идут назад, чтобы удержать голову в положении над крестцом, увеличивая тем самым поясничный лордоз. ЛСТ при этом проходит на большем расстоянии от осей поясничных позвонков, чем следует, и в поясничном отделе позвоночника увеличивается момент разгибания. Одновременно для балансировки поясничного лордоза увеличивается кифоз в грудном отделе, который также помогает удерживать голову над крестцом. Аналогичным образом и с той же целью растет кривизна лордоза в шейном отделе (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Излишний наклон таза вперед влечет а собой увеличение поясничного лордоза. Для его компенсации увеличивается кифоз в грудном отделе и лордоз в шейном отделе

В табл. 5.2 приведены изменения, которые могут возникнуть в результате излишнего переднего наклона таза.

При оптимальной осанке поясничные диски испытывают натяжение спереди и компрессию сзади. При увеличении лордоза в поясничном отделе усиливается диффузия питательных веществ в передние части диска, которая и в норме больше, чем в задней части. В задней же части, в силу усиленной компрессии, проникновение питательных веществ еще более затрудняется. Избыточные компрессионные усилия могут испытывать и зигапофизарные суставы.

Позвоночник

Лордоз. Термин «лордоз» относится к аномальному увеличению обычной передней выпуклости в поясничном или шейном отделе позвоночника. Как говорилось в тексте выше (см. «Избыточный наклон таза вперед»), посвященном избыточному наклону таза вперед, увеличение поясничного изгиба может сопровождаться компенсаторным увеличением как шейного лордоза, так и грудного кифоза.

Кифоз. Термин «кифоз» относится к аномальному увеличению нормальной выпуклости грудного отдела позвоночника в заднем направлении. Иногда кифоз может развиваться как компенсация поясничного лордоза (см. рис. 5.9), а может развиваться как результат привычной плохой осанки. Такие заболевания, как туберкулез или анкилозирующий спондилит (спондилез), также могут вызывать увеличение грудного кифоза. Например, такая деформация, как горб, может возникнуть в результате туберкулеза, который вызывает повреждения позвонков. Эта деформация легко распознается собственно по горбу, который образует острое угловое выпячивание в верхней части грудного отдела позвоночника. Горб Dowagera — еще легко распознаваемое кифозное состояние, которое чаще всего обнаруживается у страдавших остеопорозом женщин в период после менопаузы. Передняя часть нескольких позвонков оседает вследствие остеопорозного ослабления. Оседание тела позвонка тут же вызывает дефицит передней опоры позвоночника, который сгибается вперед, тем самым увеличивая грудной кифоз (горб) и, соответственно, увеличение сжатия передних частей тел позвонков.

Голова

Осанка с выдвинутой вперед головой. Осанка с выдвижением головы вперед — это такое положение, при котором голова выдвигается кпереди, удаляется от линии силы тяжести, нормальный шейный лордоз увеличивается, и верхушка кривой находится на значительном расстоянии от ЛСТ (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Осанка с выдвинутой вперед головой:

_{а — наблюдается увеличение шейного и поясничного лордоза выше нормы. В грудном отделе видно увеличение кифоза. Вставка указывает, как увеличение лордозного изгиба в шейном отделе создает сзади компрессионные усилия и сужает межпозвонковое отверстие;}

_{b — выдвижение плеч вперед (медиальная ротация рук), часто сопровождающее осанку с выдвинутой вперед головой}

Постоянное сохранение такой осанки характеризуется постоянным увеличенным давлением на задние части зигапофизарных суставов и задние части межпозвоночных дисков, а также сужение межпозвонкового отверстия в области лордоза в шейном отделе. Может произойти ишемия шейных разгибателей, поскольку для поддержания головы в выдвинутом вперед положении требуется их постоянное изометрическое сокращение. Задняя часть капсул зигапофизарных суставов может адаптивно укорачиваться, а суженное межпозвонковое отверстие может вызывать сжатие нервных корешков. Кроме того, может измениться структура височно-нижнечелюстного сустава, в результате чего нарушается его функция. При таком положении головы лопатки могут поворачиваться медиально, может развиться грудной кифоз, уменьшиться размер грудной полости, снизиться жизненная емкость легких и уменьшиться рост (табл. 5.3).

При взгляде спереди ЛСТ делит тело на две симметричные половины (рис. 5.11).

Рис. 5.11. При виде человеческого тела спереди ЛСТ, в случае оптимальной осанки, делит тело на две симметричные части

Голова держится прямо, без видимых наклонов или поворотов. ЛСТ делит лицо на две равные части. Глаза, ключицы и плечи должны быть на одном уровне (параллельны земле). При виде сзади нижние углы лопаток должны быть параллельны и находиться на равном расстоянии от ЛСТ. Углы талии и ягодичные складки должны быть равны. Передний верхний гребень подвздошной кости (ПВГПК) и задний верхний гребень подвздошной кости (ЗВГПК) должны лежать на линии, параллельной земле, а также быть равно удаленными от ЛСТ. Оси тазобедренных, коленных и голеностопных суставов равно удалены от ЛСТ, линия силы тяжести пересекает центральную часть тел позвонков. При оптимальной постуральной ориентации для сохранения поперечной устойчивости требуется минимальное мышечное усилие, или его не требуется вообще. Гравитационные моменты, действующие на одной стороне тела, уравновешиваются равными моментами с другой стороны (табл. 5.4 и 5.5).

Любая асимметрия сегментов тела, вызванная либо движением сегмента тела, либо односторонним постуральным отклонением, нарушает оптимальный мышечный и связочный баланс. Симметричные постуральные отклонения, такие как двустороннее genu valgum (Х-образные колени), нарушающее оптимальную вертикальную ориентацию сегментов тела, вызывают аномальное распределение веса или компрессионных нагрузок на сустав, с одной стороны, и увеличение нагрузок натяжения — с другой. Увеличенные гравитационные моменты требуют повышенной мышечной активности и вызывают перегрузку связок.

Стопа и пльцы

Pes planus (плоскостопие). Оценка осанки спереди и сзади должна включать в себя тщательный осмотр стоп. В норме линия отвеса должна находиться на одинаковом расстоянии от лодыжек, а лодыжки должны быть одинакового размера и находиться точно друг напротив друга. Если одна лодыжка больше выступает, или оказывается более впалой, чем другая, к тому же присутствует выворот пяток, вероятно наличие часто встречающейся проблемы, известной под названием pes planus, или плоскостопие. Выворот пяток на 5-10° нормален для детей, начавших ходить, но к 7 годам он должен полностью исчезнуть.

Плоскостопие, для которого характерно уменьшение или полное отсутствие свода стопы, может быть либо жестким, либо подвижным. Жесткое плоскостопие является структурной деформацией, которая может быть наследственной. При жестком плоскостопии медиальный продольный свод отсутствует как при стойке «на цыпочках», без нагрузки на среднюю часть стопы, так и при нормальном положении (на всей стопе). При подвижном плоскостопии свод уменьшается при нормальной весовой нагрузке на стопу, но вновь появляется, когда человек встает на цыпочки, и вообще в любой ситуации, когда стопа не находится под нагрузкой.

Как при жестком, так и при подвижном плоскостопии головка таранной кости смещается вперед, медиально и вниз. Ее смещение вызывает спад натяжения в подошвенной пяточно-ладьевидной связке и удлинение задней большеберцовой мышцы (рис. 5.12).

Рис. 5.12. При плоскостопии происходит смещение таранной кости вперед, к середине и книзу; углубление и пронация пяточной кости и углубление ладьевидной кости

Степень плоскостопия можно установить, отметив положение ладьевидной кости относительно головки первой плюсневой кости. В норме ладьевидная кость должна пересекаться линией Фейсса (рис. 5.13).

Рис. 5.13. В норме внутренняя лодыжка, бугор ладьевидной кости и головка первой плюсневой кости находятся на одной линии, называемой линией Фейсса

Если ладьевидная кость вдавлена, она будет находиться ниже линии Фейсса и при серьезных случаях плоскостопия может даже быть на полу. Результатом плоскостопия с пронацией бывает относительная гиперподвижность стопы, которая может требовать мышечных сокращений для поддержания костно-связочных дуг в положении стоя. Результатом может также оказываться увеличение весовой нагрузки на головки 2–4 плюсневых костей. Жесткая форма плоскостопия затрудняет отталкивание при ходьбе, поскольку стопа неспособна к супинации и становится при отталкивании жестким рычагом. Пронация под нагрузкой в положении стоя также вызывает медиальную ротацию большой берцовой кости и может влиять на функцию коленного сустава.

Pes cavus (полая стопа). Медиальный продольный свод стопы вместо того, чтобы быть низким (как при плоскостопии), оказывается необычно высоким. Такой высокий свод называют pes cavus (рис. 5.14).

Рис. 5.14. Полая стопа

Pes cavus является более устойчивым положением, чем плоскостопие. Вес переносится на внешние части стопы, и при этом могут натягиваться латеральные связки и длинная малоберцовая мышца. При ходьбе стопа не может адаптироваться к опоре, поскольку подтаранный и поперечный предплюсневый суставы сближены или находятся в фиксированном положении супинации.

Hallux valgus (вальгусная деформация первого пальца стопы). Вальгусная деформация первого пальца стопы (ВДППС) является довольно распространенным явлением, при котором происходит медиальное отклонение первого плюсневого и предплюсне-плюсневого суставов и латеральное отклонение фаланг в плюснефаланговом суставе (рис. 5.15).

Рис. 15. Вальгусная деформация первого пальца стопы

Сумка средней части головки первой плюсневой кости может воспалиться. Возникает бурсит первого пальца стопы как реакция на увеличение контактных усилий между обувью и боковой частью первого ПФС. Кроме того, на медиальной стороне сустава может произойти разрастание кости: это попытка организма увеличить площадь суставной поверхности. Сочетание костного выроста и образования бурсита, а также вероятное смещение ПФС не только увеличивает сустав в размерах, но может быть источником болевых ощущений и даже может потребовать хирургического вмешательства.

Наиболее распространенной причиной ВДППС является аномальная пронация в сочетании с приведением носка, что ведет в гиперподвижности 1-го пальца. Сгибатели растягиваются над ПФС и укорачиваются над ПМС. Мышцы-разгибатели укорачиваются над ПФС и растягиваются над ПМС. Последовательность развития hallux valgus приведена в табл. 5.6.

Таблица 5.6 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РАЗВИТИЯ HALLUX VALGUS (ВДППС)

Коленные суставы

Genu valgum (Х-образные колени) считаются нормой у детей в возрасте от 2 до 6 лет. Однако к 6–7 годам физиологическая Х-образность должна уменьшаться, и угол вальгуса у молодых взрослых людей не должен превышать 5–7°. При genu valgum механические оси нижних конечностей смещаются латерально. Если угол genu valgum превышает 30° и сохраняется после 8-летнего возраста, могут произойти структурные изменения. В результате увеличения момента силы, действующего на коленный сустав, медиальные суставные структуры подвергаются аномальной нагрузке растяжения или расхождения, а латеральные структуры — аномальной компрессии (рис. 5.16). Коленная чашечка может смещаться наружу и быть, таким образом, предрасположенной к подвывиху.

Рис. 5.16. При Х-образных коленях внутренняя часть коленного сустава подвергается нагрузке растяжения, а наружная часть — компрессионной нагрузке

Затрагивается также и стопа, поскольку гравитационный момент, действующий на стопу при genu valgum стремится к пронации стопы с соответствующим увеличением нагрузки на медиальный продольный свод и его опорные структуры. Равным образом возрастает аномальная весовая нагрузка на заднюю медиальную часть пяточной кости (вальгусный крутящий момент). Дополнительно связанные с этим изменения могут включать в себя плоскостопие, латеральное скручивание большой берцовой кости, латеральный подвывих коленной чашечки и контралатеральную ротацию поясничного отдела позвоночника.

Genu varum (О-образные ноги) — это состояние, в котором колени широко разведены при поставленных вместе стопах и касающихся друг друга лодыжках. Небольшая степень genu varum считается нормальной при рождении и до возраста 3–4 года. Физиологическое искривление симметрично, и происходит как за счет бедренной, так и большой берцовой кости. В результате увеличения компрессионных усилий может происходить утолщение коркового слоя на медиальной вогнутости как бедренной, так и большой берцовой кости, а коленная чашечка может смещаться внутрь. Некоторые из наиболее распространенных причин genu varum: нехватка витамина D, рахит, остеохондрит, или травма эпифиза.

Косые коленные чашечки (по аналогии с косоглазием) — это такое их положение, при котором верхний медиальный полюс чашечки направлен внутрь, а нижний полюс — наружу (рис. 5.17,а). Такое измененное положение коленных чашечек может наблюдаться на одном или обоих коленях и может быть признаком увеличенного медиального скручивания бедренной кости (избыточная бедренная антеверсия) или медиальной ротации большой берцовой кости. В этом состоянии может увеличиваться угол Q, и контроль коленной чашечки может оказаться затрудненным.

Рис. 5.17. Косые и развернутые коленные чашечки:

_{а — при скошенных коленных чашечках верхний медиальный полюс чашечки направлен медиально, а нижний — латерально;}

_{b — при развороте чашечек наружу («глаза кузнечика») чашечки располагаются высоко и латерально, направлены вверх и наружу}

Развернутые коленные чашечки («глаза кузнечика») — это латеральное смещение чашечек, при котором они направлены вверх и наружу (рис. 5.17,b). За более высокое, чем в норме, положение коленной чашечки (patella alta) может отвечать аномально длинная связка коленной чашечки. Медиальная ротация коленной чашечки вызывается либо ретроверсией бедренной кости, либо латеральным скручиванием большой берцовой кости. Разворот коленных чашечек наружу приводит к затруднениям их контроля и уменьшению их стабильности.

Позвоночник

Сколиоз. Сколиоз — это стойкое патологическое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. (Искривления в сагиттальной плоскости называются кифозами и лордозами.) Сколиозы разделяют на неструктурные, или простые, и структурные, или сложные.

Неструктурные сколиозы возникают после рождения. Такие искривления позвоночника часто называют функциональным сколиозом, так как не происходит грубых анатомических изменений позвонков, нет фиксированной ротации позвоночника. Неструктурные сколиозы выявляют при нарушении осанки, укорочении одной ноги, рефлекторном отклонении позвоночника, воспалении тканей, расположенных рядом с позвоночником. Резкое боковое искривление позвоночника возникает при болевом синдроме или истерии. Как правило, после устранения причины форма позвоночника восстанавливается. Например, оперативное удлинение нижней конечности выравнивает положение таза и устраняет компенсаторное боковое искривление позвоночника (так называемый статический, или гравитационный, сколиоз).

Структурные сколиозы подразделяют на врожденные и приобретенные. Структурные сколиозы могут быть симптомом таких заболеваний, как сирингомиелии, нейрофиброматоза, болезни Фридрейха, синдрома Марфана, синдрома Элерса-Данлоса, мукополисахаридоза, гомоцистинурии, остеохондродисплазии (спондилоэпифизарная дисплазия и др.), перенесенной нейроинфекции (полиомиелит) и др. Иногда боковое искривление позвоночника становится ведущим признаком так называемой сколиотической болезни.

В связи с многообразием причин возникновения структурных сколиозов до настоящего времени нет общепризнанной их классификации. Согласно классификации Кобба, в зависимости от первично или предположительно первично вовлеченной в патологический процесс ткани различают невропатические, миопатические, остеопатические и метаболические сколиозы. Каждую из перечисленных групп разделяют в зависимости от этиологии на подгруппы. Так, в группу невропатических входят паралитический сколиоз (полиомиелит), сколиоз при сирингомиелии, нейрофиброматозе, церебральных параличах, спинномозговой грыже и др. Миопатические сколиозы могут быть обусловлены мышечной дистрофией, врожденной миопатией и амиоплазией. Остеопатические сколиозы чаще связаны с пороком развития позвоночника, например, одиночный или множественные полупозвонки, полный или частичный синостоз двух позвонков, пороком развития грудной клетки (например, добавочные ребра, отсутствие ребер или их синостоз). Остеопатический сколиоз может развиться при тяжелых формах несовершенного остеогенеза, остеомаляции, системном остеопорозе (часто сочетается с так называемым «сенильным кифозом»).

В группу метаболических сколиозов входят боковые искривления позвоночника при рахите, рахитоподобных заболеваниях, нефрогенной остеопатии, нарушениях эндокринной регуляции и др. Среди структурных сколиозов практическое значение имеют также деформации, возникающие при обширных ожогах, заболеваниях грудной клетки, разрушении части позвонков в результате травмы, расположенной экстра- или интрамедуллярно опухоли. Боковые искривления позвоночника неясной этиологии называют идиопатическими сколиозами. В настоящее время большинство разновидностей сколиозов, которые ранее считали идиопатическими, относят к диспластическим. Характер биохимических отклонений (обмен гликозаминогликанов) при врожденном, диспластическом и идиопатическом сколиозах аналогичен. Эти структурные сколиозы встречаются наиболее часто. Деформацию позвоночника, возникающую в результате врожденных изменений формы позвонков, например, полупозвонки, называют врожденным сколиозом, менее грубые изменения их формы, не приводящие непосредственно к боковому искривлению, например, аномалия тропизма суставных отростков, называют диспластическим сколиозом.

Для объяснения механизма формирования бокового искривления позвоночника выдвинут ряд гипотез. Так, выделяют дистензионные сколиозы, при возникновении которых формирование дуги искривления зависит от нарушения мышечного равновесия (так называемая «мышечная гипотеза»). Примером подобного сколиоза является паралитический. Для большинства других диспластических сколиозов основным патогенетическим фактором считают первичное нарушение роста. Все структурные изменения позвонков при этих сколиозах возникают в процессе роста. К ним относят торсию (скручивание позвонка — укорочение дужки на выпуклой стороне искривления и одновременное удлинение дужки на вогнутой стороне). При этом тело позвонка принимает клиновидную форму, меняется структура его губчатого вещества (перекладины костной ткани располагаются как бы по спирали). Наиболее интенсивная деформация увеличивается в периоды ускоренного роста. В начальной стадии развития диспластического сколиоза тела позвонков остаются симметричными, студенистое ядро располагается эксцентрично, уменьшается в диаметре, межпозвоночные диски приобретают клиновидную форму. При развитии деформации нарастают дистрофические изменения в студенистом ядре, тела позвонков становятся асимметричными, а диски симметричными. Многие ортопеды объясняют развитие диспластического сколиоза эпифизеолизом дисков: данные диски соскальзывают по эпифизарному хрящу. Некоторые авторы придают большое значение дистрофическим процессам в эпифизарном хряще и в самом межпозвоночном диске, которые связывают с нарушением трофики и заболеваниями нервной системы (например, при дизрафическом статусе — см. «Сирингомелия»). В конечной стадии сколиотическая деформация в большей степени определяется клиновидной деформацией тел позвонков. Позднее половое созревание удлиняет период асимметричного роста позвонков и утяжеляет течение сколиоза. Сколиоз может прогрессировать, и после окончания роста позвоночника за счет остеопороза позвонков и дистрофического процесса в межпозвоночных дисках. Прогрессированию сколиоза во всех возрастных группах могут способствовать также неблагоприятные условия статодинамической нагрузки, слабость мышечной системы, сопутствующие заболевания нервной системы.

Деформация позвоночника при сколиозе состоит как минимум из трех дуг искривлений — одной первичной и двух вторичных, компенсаторных. При некоторых структурных сколиозах компенсаторные дуги формируются недостаточно, поэтому для них характерна большая первичная дуга. Определение первичной дуги искривления имеет большое значение для оценки типа сколиоза. Первичная дуга появляется раньше других, она отличается стабильностью, в ней более выражены структурные изменения (прежде всего торсия позвонков, а при выраженной деформации и клиновидность тел позвонков), ее величина (в градусах) обычно больше, чем компенсаторных дуг. Между первичным и вторичным искривлениями расположен нейтральный позвонок (без торсии или ротации). Он может входить в состав того или иного искривления, в связи с чем, как правило, занимает наклонное положение.

В качестве критерия тяжести деформации используют ряд показателей — выраженность торсии позвонков, стабильность искривления и его величину в градусах. Предложено несколько вариантов деления сколиозов по степеням. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация Чаклина, в соответствии с которой различают четыре степени сколиоза: I степень — искривление до 10° (170°), II степень — до 25° (155°), III степень — до 40° (140°), IV степень — более 40°. А.Е. Фрумина предложила при IV степени сколиоза выделять тяжелые искривления до 75° (105°) и крайне тяжелые — более 75°. Существуют и иные варианты деления сколиозов по степеням: I степень — до 30°, II степень — до 60°, III степень — до 90°, IV степень — более 90°. Однако все они условны и авторы не придают этому принципиального значения.

Степень деформации обычно оценивают по величине первичной дуги искривления. Из многочисленных способов определения угла искривления наибольшее распространение получили методы Кобба-Липманна и Фергюсона-Риссера. Метод Кобба-Липманна заключается в следующем: проводят линии вдоль верхнего и нижнего краев тел нейтральных позвонков (верхнего и нижнего); перекрест перпендикуляров, восстановленных к этим двум линиям, дает угол искривления. При использовании метода Фергюсона-Риссера выявляют три точки дуги искривления: две, соответствующие центрам нейтральных позвонков, и третью — в центре позвонка, расположенного на вершине дуги искривления; образованный этими точками угол отражает величину искривления. Метод Фергюсона-Риссера позволяет получить более точные данные, но метод Кобба-Липманна проще и чаще применяется в практике. Для оценки других компонентов сколиотической деформации измеряют торсию позвонков, по проекции основания дужек, или остистого отростка, а также клиновидность тел позвонков, по разнице их высоты с выпуклой и вогнутой сторон искривления.

Большое значение имеет стабильность деформации позвоночника, для объективной оценки которой обычно используют рентгенографию позвоночника в переднезадней проекции в положении больного стоя и лежа. Отношение величин углов искривления на этих снимках (индекс стабильности) позволяет вести наблюдение в динамике, особенно при прогрессировании деформации. Стабильность деформации не зависит от ее степени. Нестабильные сколиозы склонны к прогрессированию.

Важная характеристика сколиотической деформации — это ее уравновешенность. Для неуравновешенных (декомпенсированных) сколиозов характерно отклонение центра тяжести туловища от средней линии. В практике для оценки уравновешенности используют отвес, опущенный от остистого отростка VII шейного позвонка или большого затылочного бугра.

По локализации вершины угла первичного искривления выделяют следующие типы сколиозов: шейно-грудной, грудной, пояснично-грудной, поясничный и комбинированной, или двойной.

При шейно-грудном (верхнегрудном) сколиозе вершина первичной дуги искривления позвоночника локализуется на уровне IV–V грудных позвонков. Эта дуга обычно короткая, а компенсаторная дуга длинная, захватывает нижний грудной и поясничный отделы позвоночника. Уже на ранних этапах развития при шейно-грудном сколиозе отмечают резкую асимметрию надплечий, вовлечение шейного отдела позвоночника, что сопровождается развитием костной формы кривошеи и изменениями лицевого скелета. При этом типе сколиоза мало нарушается функция внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы; в зрелом возрасте нередко развивается остеохондроз грудного отдела позвоночника. При сочетании с кифозом могут возникать нарушения функции спинного мозга.

Грудной сколиоз чаще бывает правосторонним, его вершина расположена на уровне VII–VIII грудных позвонков. Примерно у 70 % больных с этим типом сколиоза наблюдается прогрессирование деформации (один из самых «злокачественных» сколиозов). Значительная деформация грудной клетки приводит к нарушению функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, так называемое «кифозосколиотическое сердце». Грудной сколиоз вызывает значительные нарушения фигуры больного (изменяются треугольники талии, развивается реберный горб).

Пояснично-грудной сколиоз имеет вершину первичной дуги искривления на уровне X–XII грудных позвонков и по характеру занимает промежуточное положение между грудными и поясничными сколиозами Правосторонний пояснично-грудной сколиоз по течению напоминает грудной, т. е. склонен к прогрессированию, а левосторонний приближается к поясничному сколиозу. В целом при этом типе сколиоза значительно нарушается функция внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, изменяется фигура больного, нередко отмечаются боли.

Поясничный сколиоз характеризуется дугой искривления с вершиной на уровне I–II поясничных позвонков, чаще встречается левосторонний поясничный сколиоз. Он отличается сравнительно легким течением, редко дает значительную степень деформации, функция внешнего дыхания почти не нарушается. При I–II степенях деформации поясничный сколиоз мало заметен и часто не распознается. Для этого типа сколиоза характерно сравнительно раннее появление поясничных и пояснично-крестцовых болей (нередко уже во втором или третьем десятилетии жизни). Быстро развивается дистрофический процесс в межпозвоночных дисках (остеохондроз), а затем спондилез, в результате чего деформация прогрессирует, угол дуги искривления достигает 20–30°, что изменяет фигуру больного (чаще это отмечается в пожилом возрасте).

Пояснично-крестцовый сколиоз встречается редко, вершина деформации расположена в нижних поясничных позвонках, в дугу искривления включается таз, в результате чего происходит его перекос с относительным удлинением одной ноги. На рентгенограммах определяют выраженную торсию поясничных позвонков без бокового искривления. Этот тип сколиоза также может вызывать пояснично-крестцовые боли.

Комбинированный, или S-образный, тип сколиоза называют также двойным, так как от других типов он отличается наличием двух первичных дуг искривления. Вершина грудного искривления находится на уровне VIII–IX грудных позвонков, а поясничного — на уровне первых верхних поясничных позвонков. Нередко этот тип смешивают с грудным и поясничным сколиозом. При комбинированном сколиозе обе кривизны обладают примерно равной величиной и стабильностью. Лишь при комбинированном сколиозе IV степени это соотношение меняется, так как грудная кривизна как бы обгоняет поясничную. Внешне течение комбинированного сколиоза весьма благоприятно, так как имеются уравновешивающие друг друга две кривизны, однако динамическое наблюдение показывает, что он склонен к прогрессированию. Обычно при этом типе нарушаются функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, рано появляются боли в поясничной области.

Для диспластического сколиоза характерна гипермобильность многих суставов и позвоночника, часто отмечают статическое плоскостопие. Нередко наблюдается слабость мышечной системы, особенно мышц спины, брюшной стенки и так называемой «пельвиотрохантерной группы» (ягодичных и др.), что приводит к значительному нарушению осанки и способствует прогрессированию деформации позвоночника.

Диагностика. Обследование начинают с общего осмотра. Обращают внимание на осанку (стоит прямо, сутулится, в какую сторону отклонено туловище). Отмечают положение головы, симметрию лица, уровень расположения надплечий, симметрию треугольников и характер линии талии. Фиксируют также расположение пупка, форму грудной клетки, а у девочек — симметрию положения и развития молочных желез.

Кроме того, нужно выяснить, на одном ли уровне расположены гребни подвздошных костей, нет ли деформации или укорочения нижних конечностей. При осмотре сзади определяют положение лопаток, наличие кифоза или лордоза в грудном отделе позвоночника, реберного горба, расположение межъягодичной складки. При осмотре сбоку (с обеих сторон) оценивают кифоз и протяженность реберного горба. Очень важно осмотреть больного со сколиозом в процессе постепенного сгибания головы, грудного, поясничного отделов позвоночника и всего туловища, вначале стоя, а затем сидя. В последнем случае неструктурная деформация позвоночника во фронтальной плоскости нивелируется. При осмотре больного в наклонном положении (стоя или сидя) хорошо видна асимметрия мышечного рельефа и реберный горб на выпуклой стороне искривления. При неструктурных сколиозах этой асимметрии не бывает. Для оценки высоты реберного горба можно провести несложное измерение. С этой целью больному предлагают постепенно наклоняться вперед и в момент, когда разница между сторонами (выбухающие и уплощенные ребра) станет максимальной, устанавливают горизонтально поперек позвоночника планку на уровне вершины реберного горба и измеряют расстояние от планки до грудной клетки с уплощенной стороны. Для более точных измерений высоты реберного горба используют специальные приборы. Для определения внешней формы позвоночника и грудной клетки при сколиозе предложен ряд конструкций сколиозометров, например, кифосколиозометр Недригайловой, фотографирование на сетке по Гаглунгу и др.

Наиболее достоверную информацию о характере искривления позвоночника дает рентгенологическое исследование. Его следует проводить во всех случаях, когда клинически определяется деформация позвоночника. Выполняют рентгенографию позвоночника в переднезадней проекции в положениях стоя и лежа, а также делают профильный снимок — в положении больного лежа. Желательно на одной рентгенограмме снять весь позвоночник, а на прямом снимке получить изображение крыльев таза (особенно в период окончания роста). Для специальных целей иногда делают рентгенограммы в положении сидя с наклоном вправо и влево. Кроме определения этиологии, типа сколиоза, его степени и других характеристик на рентгенограммах отмечают признаки прогрессирования деформации (например, признак Мовшовича — относительный остеопороз нижнебоковых сегментов тел позвонков на выпуклой стороне дуги искривления), критерий роста позвоночника (тест Риссера). Последний критерий имеет особо важное значение, так как окончание роста соответствует замедлению или прекращению прогрессирования сколиоза. Принято различать четыре степени покрытия крыльев подвздошных костей ядрами окостенения: I — появление ядер, II — их развитие до середины крыла подвздошной кости, III — полное покрытие крыла подвздошной кости, IV — полное спаяние ядер с основной костью. Однако замедление роста не означает полного прекращения прогрессирования сколиоза. Известно, что после завершения развития апофизов подвздошных костей при выраженных степенях деформации позвоночника она может нарастать.

Обследование больного со сколиозом обычно включает антропометрические измерения (см. раздел «Антропометрия»), дополнительно определяют рост сидя и по его динамике судят о начале периода усиленного роста позвоночника. Иногда оценивают возможность растягивания позвоночника в подвешенном состоянии, например с помощью петли Глиссона. По разнице роста, измеренного обычным способом и с нагрузкой, судят о стабильности деформации позвоночника. Если искривление позвоночника устраняется в подвешенном состоянии или лежа, то говорят о нефиксированном сколиозе (как правило, это неструктурная деформация). Сколиоз, который удается устранить неполностью, — частично фиксированный, а при невозможности коррекции — просто фиксированный. При нестабильном сколиозе, кроме возможности пассивной коррекции, выявляют также способность к активной самокоррекции деформации.

Для определения уравновешенности сколиоза используют отвес, опущенный от VII шейного позвонка или большого затылочного бугра до межъягодичной складки. Отклонение его в сторону свидетельствует о неуравновешенности деформации (декомпенсированный сколиоз), что создает дополнительные условия неблагоприятной статико-динамической нагрузки и способствует ее прогрессированию. Проверяют способность к активному самоуравновешиванию за счет перемещения центра тяжести. Для оценки функционального состояния мышц туловища часто используют функциональные пробы на выносливость к длительной статической нагрузке. Так, для определения функционального состояния мышц — разгибателей туловища, предлагают удерживать туловище на весу до отказа от нагрузки. Этот показатель в норме в возрасте 7-11 лет составляет 52 мин, 12–16 лет — 1¹/₂-2¹/₂ мин. Аналогичный тест для мышц живота (удержание выпрямленных ног на весу под углом около 30° к горизонтали) в норме составляет не менее 1 мин. Для избирательного тестирования мышц брюшной стенки (без участия пояснично-подвздошных мышц) рекомендуется: удержание туловища в положении полуприседания (руки на затылке или разведены в стороны; с сильно согнутыми ногами (стопы фиксированы); в норме этот показатель равен ¹/₂-1¹/₂ мин.

Завершая обследование больного со сколиозом, оценивают функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Больной со структурным сколиозом обязательно должен быть осмотрен невропатологом для уточнения этиологии деформации и происхождения сопутствующих вторичных нарушений функции нервной системы (боль, нарушения чувствительности, движений и т. п.). При метаболических сколиозах большое значение имеет биохимическое исследование крови, мочи.

Далее рассмотрим более конкретно влияние сколиоза при оценке осанки. Так, еще одним сегментом тела, требующим особого рассмотрения при оценке осанки при виде спереди или сзади, является позвоночник. В норме, при взгляде сзади, позвоночник выровнен по вертикали и точно делится пополам ЛСТ, соответственно, структуры по обеим сторонам позвоночника симметричны. ЛСТ проходит через среднюю линию затылочной кости, через остистые отростки всех позвонков и точно через ягодичную щель. При оптимальной осанке структуры позвоночника связки и мышцы способны поддерживать вертикальную ориентацию столба с минимальной нагрузкой и расходом энергии. Если одна или более медиально-латеральных структур не может создавать адекватную опору, позвоночник будет сгибаться в сторону. Боковое сгибание сопровождается ротацией позвонков, поскольку это сопряженные движения, ниже уровня второго шейного позвонка.

Устойчивые боковые отклонения нескольких смежных позвонков от ЛСТ в одном или нескольких отделах позвоночника могут указывать на наличие латерального изгиба позвоночника, называемого сколиозом (рис. 5.18).

Рис. 5.18.Сколиоз. Боковой изгиб позвоночного столба имеет выпуклость вправо в грудном отделе и выпуклость влево в пояснице.

Существуют разные типы сколиозов, однако 80 % из них приходится на подростковый идиопатический сколиоз. Термин «идиопатический» означает, что причина данного состояния неизвестна. Идиопатические сколиозные изгибы определяются как структурные изгибы (рис. 5.19).

Рис. 5.19. Латеральный изгиб позвоночника с выпуклостью влево в грудном отделе. Видна клиновидность позвонков в части изгиба, показанной на вставке. Эта клиновидность указывает на структурные изменения, наблюдаемые при идиопатическом сколиозе

При таких изгибах происходят структурные изменения в телах позвонков, поперечных и остистых отростках, межпозвоночных дисках, связках и мышцах. Асимметричный рост и развитие тел позвонков ведет к тому, что они приобретают клиновидную форму. Рост со сжатой стороны (вогнутость) тормозится или замедляется по сравнению с выпуклой стороной кривой. Неструктурные сколиозные изгибы называют функциональными в том плане, что они могут быть обратимыми, если устранена причина изгиба, а структурные изменения отсутствуют по определению. Эти изгибы являются результатом поддающегося коррекции дисбаланса, такого как неравномерность длины ног или мышечный спазм. Изгибы при сколиозе называют в соответствии с направлением выпуклости и положения кривой. Если кривая выпукла влево в шейном отделе, то ее называют левым шейным сколиозом. Если затронут больше, чем один отдел позвоночника, верхний сегмент называют первым. Изгиб, показанный на рис. 5.18, является структурным и называется: «правый грудной и левый поясничный сколиоз».

Исследователи считают, что подростковый идиопатический сколиоз может быть результатом дисфункции вестибулярной системы, нарушений контроля мышечных веретен, наследственных нарушений соединительных тканей, подкорковых аномалий ствола мозга, или нестабильности развития. Lidstrom обнаружил различия постуральных колебаний у 100 детей в возрасте от 10 до 14 лет. 35 детей были родственниками или потомками пациентов со сколиозом, 65 входили в контрольную группу. Эти данные говорят об участии в процессе вестибулярной системы и вероятности участия генетического компонента. Однако в работе не приводится данных, которые однозначно указывали бы на единую этиологию подросткового идиопатического сколиоза.

Несмотря на неопределенность, окружающую причину, или причины подросткового идиопатического сколиоза, эффекты действия неравных моментов на структуры тела воистину драматичны и могут иметь для людей самые разрушительные последствия. Следующий пример описывает гипотетическую последовательность развития подросткового идиопатического сколиоза. Первая стадия процесса неизвестна, поскольку исследователи не смогли пока установить опорную структуру, участвующую в первичном нарушении. Таким образом, возможно лишь предположить, что последовательность событий начинается скорее с нарушений в развитии, результатом которых является асимметричный рост позвонков, чем с недостаточности мышечного или связочного аппарата, как предлагается в модели Lidstrom.

Далее дана гипотетическая последовательность развития юношеского идиопатического сколиоза:

1. Возможная недостаточность опоры, вызванная дефектом в мышечной и/или связочной опорной системе.

2. Создание момента бокового сгибания.

3. Отклонение позвонков с ротацией (поворотом).

4. Компрессия тел позвонков со стороны вогнутой стороны изгиба.

5. Торможение роста тела позвонка со стороны вогнутости кривой во все еще незрелом позвоночнике.

6. Возникновение клиновидных позвонков в неокрепшем позвоночнике.

7. Выхождение головы из одной линии с крестцом.

8. Компенсаторный изгиб.

9. Адаптивное укорочение мускулатуры туловища со стороны вогнутости.

10. Растяжение мышц, связок и суставных капсул со стороны выпуклости.

Эти структурные изменения могут прогрессировать и вызывать по мере роста тяжелые деформации, если только своевременно не будет произведено вмешательство. Деформациям свойственно создавать помехи дыханию и другим внутренним органам и, кроме того, быть неприемлемыми с косметической точки зрения. Было установлено, что около 10 % юношей в США имеют некоторую степень сколиоза. Около 25 % из этой группы имеют изгиб позвоночника, который требует вмешательства в форме наблюдения, ношения корсета или операции. Юноши с неокрепшими позвоночниками, изгиб которых составляет от 25–40°, входят в группу высокого риска, так как такие изгибы имеют тенденцию к прогрессированию. По мнению Roach, корсет может успешно предотвратить дальнейшее развитие сколиоза в 70–80 % случаев его использования. Изгибам с прогрессированием за 40° необходимо хирургическое вмешательство для предотвращения дальнейшего развития. Если развитие изгиба распознается достаточно рано, можно назначить лечение, которое либо скорректирует изгиб, либо предотвратит его дальнейшее увеличение. По данным второй фазы исследования университета штата Юта, в котором зрительное определение (скрининг сколиоза) выполнялось на 3 тыс. студенток колледжа (19–21 лет) из 34 штатов и 5 зарубежных стран, 12 % из числа обследованных имели нераспознанные ранее латеральные отклонения в позвоночнике.

При рассмотрении того факта, что юношеский идиопатический сколиоз может в некоторых случаях прогрессировать и, при отсутствии лечения, приводить к серьезным деформациям, важной представляется внедрение программ скрининга в школах. Однако как сообщалось в 1986 г., только 20 штатов затребовали программы скрининга сколиоза. Процедуры скрининга довольно просты, и многие диагносты быстро стали специалистами по определению изменений, происходящих при сколиозе. Отклонения позвоночника при сколиозе вызывают асимметричные изменения в структурах тела, и некоторые из таких изменений могут быть распознаны простым осмотром контуров тела. Типичные программы скрининга обычно предназначены для идентификации следующих признаков: неравные углы талии (рис. 5.20,а), разный уровень плеч (рис. 5.20,b), реберный горб и явный изгиб позвоночника в сторону (рис. 5.20,с).

Рис. 5.20. Типичные изменения контуров тела, используемые в программах скрининга сколиоза:

_{а — неравные углы талии, или разное расстояние рук от тела; b — неравная высота плеч или неодинаковый уровень лопаток; c — реберный горб при наклоне туловища вперед}.

Глава 6 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОСАНКУ

Младенцы и дети. Постуральный контроль у младенцев развивается прогрессивно в течение первого года жизни, начиная от контроля головы, тела, в положении сидя, и вплоть до контроля тела в положении стоя. Стабильность осанки, или способность фиксировать и удерживать позу относительно силы тяжести, должна сформировываться до того, как ребенок начинает движения в этом положении. Обычно ребенок учится сохранять определенное положение тела посредством совместного сокращения мышц-агонистов и антагонистов вокруг сустава, а затем — выходить из позы и снова принимать ее (вставать из сидячего положения, садиться из положения стоя). Как только достигается стабильность, ребенок переходит к управляемой подвижности и навыку. Управляемая подвижность — это способность двигаться в пределах позы, например, перенос веса в положении стоя. Навык — это эффективность такой деятельности как ходьба, бег, прыжки, т. е. динамической постуральной активности.

Осанка в положении стоя в младенчестве и раннем детстве несколько отличается от постуральной ориентации у взрослых, но когда ребенок достигает возраста 10–11 лет, постуральная ориентация должна быть аналогичной ориентации у взрослых (табл. 6.1).

Однако плохая осанка у ребенка 7–8 лет распознаваема, поскольку она похожа на плохую осанку взрослых людей. Например, плохая осанка может включать в себя выдающуюся вперед голову, кифоз, лордоз и переразгибание коленей. По данным Woollacott, когда ребенок достигает 7-10-летнего возраста, постуральные реакции на движения платформы становятся менее вариабельными и более сопоставимыми с реакциями взрослых по паттернам мышечной активности и своевременности ответов. Реакции детей младше 7 лет характеризуются большей совместной активацией агонистов и антагонистов и более медленным временем реакции активизации мышц, чем у взрослых или детей старшего возраста. Newell с коллегами исследовали движение ЦД (колебания) в различных возрастных группах (возраст от 2-92 лет). Наименьшие движения ЦД наблюдались в группе молодых студентов (возраст около 20 лет), люди в младших и старших возрастных группах показывали большие колебания ЦД.

Люди пожилого возраста. Осанка пожилых людей часто характеризуется большим сгибанием, чем у молодых людей (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Изменения осанки с возрастом

Однако пожилые люди в возрасте 70–80 лет могут по-прежнему демонстрировать осанку, близкую к оптимальной. Согнутая осанка, наблюдаемая у некоторых стариков, связана, вероятно, с несколькими факторами, которые могут быть отнесены за счет процесса старения, сидячего образа жизни или их сочетания. На осанку пожилых людей могут влиять такие факторы, как остеопороз. Остеопороз (аномальное уменьшение плотности костей) ослабляет тела позвонков и делает их подверженными переломам. Вслед за коллапсом нескольких смежных передних частей тел ослабленных позвонков увеличивается нормальный кифоз грудного отдела. При кифозе укорачиваются передние мышцы сгибатели туловища, а находящиеся сзади разгибатели — удлиняются. Teramoto с сотрудниками оценивали воздействие кифоза у людей в возрасте от 20–90 лет. Авторы обнаружили, что высокая степень кифоза у пожилых людей значительно уменьшала объем легких и максимальное давление вдоха.

Дополнительным признаком осанки пожилых людей может быть выдвинутая вперед голова, которая создает усиленное сгибание в шейном отделе и усиливает разгибание в атлантозатылочном суставе. Амплитуда движения в коленных, тазобедренных, голеностопных суставах и туловище может уменьшаться по причине укорочения мышц и атрофии бездействия. Более того, так как время произвольной постуральной реакции у пожилых людей обычно больше, чем у молодых, пожилые люди обычно стоят так, что площадь опоры (ПО) у них шире, что создает дополнительную безопасность. Постуральные реакции у пожилых людей в возрасте от 61–78 лет на движения платформы отличаются по времени и амплитуде и включают в себя большую совместную активизацию агонистов и антагонистов, чем у молодых людей 19–38 лет. Iverson с сотрудниками тестировали мужчин от 60–90 лет (мужчин, живущих в домах престарелых, во внимание не брали). Применялись два типа тестов на равновесие, которые включали в себя стойку на одной ноге. Было обнаружено, что время поддержания равновесия и создание момента силы с возрастом значительно уменьшаются. При проведении некоторых тестов авторы обнаружили, что создание крутящего момента — достоверный параметр прогноза для времени равновесия, т. е. чем больше был крутящий момент, тем больше было время равновесия. Авторы показали также, что мужчины, выполнявшие физические упражнения 5–6 раз в неделю, показывали больший крутящий момент, чем испытуемые, занимавшиеся реже. Эти данные говорят о том, что высокий уровень физической подготовки и активности оказывает благоприятное действие на способность пожилых людей поддерживать равновесие на одной ноге, которое необходимо в повседневной жизни для той же нормальной ходьбы.

Нормально протекающая беременность сопровождается нарастанием массы тела, перераспределением ее на грудь и живот и смягчением связочных и соединительных тканей. Положение ЦТ у женщин меняется из-за увеличения веса и его перераспределения кпереди. Соответственно, постуральные изменения при беременности характерны увеличением кривизны лордоза в шейном и поясничном отделах, протракцией плечевого пояса и гиперразгибанием коленей. Franklin и Conner-Kerr сравнивали результаты обследования осанки у 12 беременных женщин в I и III триместрах беременности. Авторы обнаружили различия в поясничном угле, положении головы и наклоне таза вперед. Поясничный угол увеличился в среднем на 5,9°, среднее увеличение переднего наклона таза равнялось 4°, а голова, по мере развития беременности, отклонялась назад. Эти изменения осанки представляют собой адаптацию, которая помогает удерживать ЦТ над ПО. Смягчение связочных и соединительных тканей, особенно в тазе, крестцово-подвздошных сочленениях, лонном сращении и животе меняет опору и защиту, создаваемую этими структурами, соответственно предрасположенность к растяжению этих структур у беременных выше. Во время беременности многие женщины испытывают боли в спине: в исследованиях Franklin и Conner-Kerr на боль в спине жаловались все женщины.

Статические и динамические позы, характерные для работы и во время развлечений, могут оказывать неблагоприятное действие на структуру и функцию суставов. Травмы суставов и поддерживающих их структур могут вести к нарушению функции, снижению производительности, отсутствии на работе по болезни и, иногда, к потере работы и постоянной инвалидности. Понимание медиками того, что определенные рабочие позы и позы во время восстановительной деятельности вызывают уникальные травмы, требующие для работы с ними специальных знаний, привело к созданию медицинских специальностей в следующих областях: промышленная или профессиональная медицина, медицина исполнительского мастерства или просто «медицина искусства» и спортивная медицина. Для любой профессиональной деятельности или развлечений характерны уникальные позы, а соответственно, и связанные с ними травмы. Каменщики, хирурги, столяры и продавцы большую часть рабочего дня стоят. Секретари, бухгалтеры, операторы ПК и служащие в приемных на работе преимущественно сидят. Артисты часто принимают асимметричные позы: при игре на музыкальных инструментах, во время танца или игры на сцене. Бег, в том числе бег трусцой, и ходьба на длинные дистанции являются динамическими позами, которые чреваты столь же специфическими травмами.

Частые проблемы со спиной у населения стимулировали проведение многочисленных исследований, связанных с подъемом тяжести, сутулостью и к созданию различных лечебных программ. Был проведен анализ сидячих положений и их действия на внутридисковые давления в поясничном отделе. Также исследовались положения тела в инвалидной коляске и воздействий переднезаднего и бокового наклона таза на позвоночник и активность мышц туловища в сидячем и стоячем положении при определенных видах работы. В большей части работ говорится, что многие проблемы со спиной можно предотвратить, так как они являются результатом механических нагрузок, вызванных длительным пребыванием в таких статических положениях, как небольшой наклон вперед или сидячее положение, а также с повторными подъемами тяжелых грузов.

Многие травмы, полученные как на работе, так и во время развлечений, попадают в категорию «травм от перегрузки». Этот вид травмы вызывается повторными нагрузками, которые превышают физиологические пределы тканей. Мышцы, связки и сухожилия особенно уязвимы при повторных растяжениях, а кости и хрящи травмируются при воздействии повторных компрессионных нагрузок. Случайная выборка среди профессиональных музыкантов в Нью-Йорке показала, что у скрипачей, пианистов, виолончелистов и контрабасистов часто возникают проблемы с шеей и спиной. В более крупном исследовании 485 музыкантов авторы обнаружили, что у 64 % наблюдаются явные болевые синдромы перегрузки. Большинство проблем было связано с мышечно-сухожильными единицами, другие проблемы включали в себя кости, суставы, суставные сумки и мышцы. Исполнители на струнных инструментах имели проблемы с шеей и плечами, связанные с аномальным положением головы и шеи; флейтисты — проблемы с плечами из-за наружной ротации плеч. Это положение им приходилось удерживать в течение длительного времени во время выступлений и репетиций.

Любая профессиональная или развлекательная деятельность требует подробного биомеханического анализа специфических поз. Такой анализ помогает определить, как можно смягчить действие аномальных или чрезмерных нагрузок. Иногда анализ подразумевает не только осанку или положение тела человека, но и характеристики рабочего места, такие, как высота стула или стола, тяжесть предметов, которые приходится поднимать или переносить, вес и форму музыкального или любого другого инструмента. Лечение может быть комбинацией изменений окружающей среды, адаптацией инструмента или модификацией позы.

Знание биомеханики и нормальной структуры и функции человека образует основу для определения потенциально вредных воздействий асимметричной осанки или позы на структуру и функцию сустава при статических и динамических положениях тела. Эта глава представляет основные характеристики нормальной постуральной ориентации в обычном положении стоя. Анализируются и обсуждаются возможные причины и последствия некоторых наиболее распространенных нарушений постуральной ориентации. Также были представлены некоторые основные элементы постурального контроля. В этой и предыдущих главах читателю дается основная кинематическая и кинетическая информация, требуемая для анализа осанки стоящего человека. Используя сведения, которые были рассмотрены ранее, читатель должен суметь распознать неправильную или экстремальную осанку и определить потенциально вредные последствия такой позы для структур тела, а также формировать основы для анализа ходьбы.

_{1. Что такое «конверт колебаний»?}

_{2. Является ли активность четырехглавой мышцы бедра необходимой для поддержания колена в разогнутом положении, если человек стоит? Поясните свой ответ.}

_{3. Является ли активность мышц живота необходимой для поддержания таза на одном уровне, когда человек стоит? Поясните свой ответ.}

_{4. В чем функция крестцово-бугорной связки в положении стоя?}

_{5. Какие отделы позвоночника испытывают наибольшую нагрузку в положении стоя?}

_{6. Определите у стоящего человека типы нагрузки, действующей на следующие структуры: апофизарные суставы поясничного отдела, капсулы апофизарных суставов грудного отдела, фиброзное кольцо в L5-S1, передняя продольная связка в грудном отделе и крестцово-подвздошные суставы.}

_{7. Какой эффект могут оказывать жесткие или закрепощенные мышцы задней поверхности бедра стоящего человека на ориентацию следующих структур: таза, пояснично-крестцового угла, тазобедренного сустава, коленного сустава и поясничного отдела позвоночника.}

_{8. Опишите типичный идиопатический боковой изгиб позвоночника.}

_{9. Опишите моменты, которые действуют на все сегменты тела в результате неожиданного движения опорной поверхности вперед. Опишите мышечную активность, необходимую для сохранения проекции ЛСТ над ЦД.}

_{10. Распознайте изменения в сегментах тела, которые обычно используют в программах скрининга сколиоза.}

_{11. Сравните молоткообразные и когтеобразные пальцы.}

_{12. Как сравнить постуральные ответы на возмущения в положении стоя пожилых людей и детей в возрасте от 1–6 лет?}

_{13. Сравните осанку с согнутым поясничным отделом и разогнутым поясничным отделом в плане питания дисков и нагрузки на связочные и суставные структуры.}

_{14. Каковы взаимоотношения ВСРО, ЛСТ и ЦТ у стоящего прямо человека?}

_{15. Объясните, как развивается вальгусная деформация первого пальца стопы.}

_{16. Опишите влияние осанки с выдвинутой вперед головой на зигапофизарные суставы и капсулы, межпозвоночные диски, связки и мышцы позвоночника.}