О Милтоне Эриксоне

6. Почему не длительная терапия (1990)

Любопытно, как мало встреч и тренинговых программ прово­дится по обучению длительной терапии. Большинство из попа­дающихся на глаза объявлений приглашают на семинары по краткосрочной терапии. Подразумевается, что каждый знает, как вовлечь клиента в терапию на месяцы или годы. Однако долгосрочными терапевтами не рождаются, ими становятся. У терапевтов не бывает врожденных способностей обрекать клиен­тов на долговременные контракты. Не имея специальной подго­товки, им приходится методом проб и ошибок учиться, как осуществлять бесконечную терапию на практике.

Бытует мнение, что длительная терапия возникла из-за не­умения терапевтов лечить людей быстрее. Однако есть и более достойная уважения точка зрения: для длительной терапии тре­буются особые способности. В конце концов, многие исполь­зуют краткосрочную терапию, потому что им не хватает мастер­ства удержать клиента. Мало пишется и о техниках длительной терапии.

Одним из немногих терапевтов, имевших смелость обсуждать вопрос о том, как удерживать клиента и не допустить его пере­хода к другому специалисту, был Милтон Г. Эриксон. Напри­мер, он предлагал такой прием, предотвращающий уход клиен­та: выслушать клиента и с сочувствием сказать: “Я знаю, как вам трудно говорить об этом. И если вы будете вынуждены опять повторить это кому-то другому, вам будет еще больнее”. Эриксон уверял, что такое простое замечание удержит клиентов от перехода к другому терапевту. Более сложные приемы, раз­работанные Эриксоном для удержания клиентов в терапии, все еще остаются в секрете.

Длительность терапии — один из наиболее важных и спорных моментов этой сферы деятельности, а сейчас на нее еще накла­дывают ограничения страховые компании. Однако в данном вопросе необходимо учитывать мнение клиницистов, а значит, от нас, терапевтов, требуется принять по нему решение. Воп­рос о длительной терапии необходимо рассмотреть с двух сто­рон: первая — потребности терапевта, вторая — потребности клиента.

Взгляд со стороны терапевта

Так как терапия одновременно и призвание, и бизнес, воп­рос о том, как удержать пациента в терапии, может показаться неприличным. Не исключена вероятность подозрения, что ос­новной мотив для длительной терапии — желание побольше за­работать. Лучшее, что мы можем сделать в этой ситуации, — это посмотреть фактам в лицо. Терапевты на самом деле зараба­тывают больше денег на клиенте, который лечится годами, чем на том, кто проходит быстрое лечение. Факт зарабатывания большей суммы денег не может быть причиной избегания обуче­ния методам длительной терапии.

Если мы примем финансовую проблему как нечто такое, с чем должны жить, какие же выгоды получает терапевт от дли­тельной терапии? Даже если кое-кто из терапевтов и не хотел бы задумываться о положительной стороне бесконечной тера­пии, все-таки следует ее обсудить. Это как романтическая инт­рижка: многие не прочь завести ее, но избегают говорить об этом публично.

Было время, когда терапевты-краткосрочники были вынуж­дены обороняться. Те, кто проводил длительную терапию, счи­тали себя “глубокими” и были весьма самоуверенны, если не сказать самонадеянны. Им нравилось подчеркивать, что крат­косрочная терапия неглубока и поверхностна. Терапевты, рабо­тавшие краткими методами, должны были постоянно приводить результаты научных исследований, чтобы доказать свои успехи и отсутствие корреляции между длительностью терапии и ее ре­зультатами.

Сторонники длительной терапии легко отбрасывали эти дан­ные как не относящиеся к делу. Они указывали на то, что ре­зультаты лечения не вызывают изменений в терапевтических подходах, которые меняются только в зависимости от моды. “Краткосрочным” терапевтам был приклеен ярлык немодных и неэлегантных как в теории, так и на практике. Сейчас, в связи с изменениями, происходящими в страховании, и медицински­ми контрактами, устанавливающими ограничения на длитель­ность лечения, ситуация стала противоположной: “длительни- ки” защищаются, а “краткосрочники” бахвалятся. Придет день, и мы увидим, как сторонники длительной терапии тщет­но пытаются призвать себе на помощь науку.

Мои молодые коллеги не могут помнить Золотого Века дли­тельной терапии и, возможно, оценят одну мою случайную встречу как иллюстрацию к положению дел в то время. Как-то раз я ужинал в одном из парижских ресторанов и разговорился с американской парой, сидевшей за моим столиком. На их воп­рос о моей профессии, я сказал, что руковожу институтом пси­хотерапии. Супруги много знали о психотерапии, недаром они были из Нью-Йорка. Они обрадовались тому, что у нас есть об­щая тема для разговора. Муж сказал, что лечится у терапевта уже двенадцать лет, а жена — восемь лет; терапевтом он называл психоаналитика. Оба они встречались со своим аналитиком не­сколько раз в неделю. Я спросил, помогла ли психотерапия ре­шить их проблемы. Вопрос мой явно их поразил. “Конечно, нет, — сказал джентльмен, как будто задумался об этом впер­вые. — Если бы помогла, мы бы сейчас не лечились”. Я спро­сил, порекомендуют ли они психотерапию другим. Они ответи­ли: “Конечно, каждый должен посещать терапевта”. Мне стало ясно, что их терапевт знает свое дело.

В ходе беседы я заметил, что двенадцать лет, пожалуй, большой срок для лечения. Словно защищаясь, мужчина спро­сил меня, а как долго мы осуществляем лечение в нашем ин­ституте. Я ответил: “В среднем — за шесть встреч. Студенты дольше: приблизительно за девять встреч”. Супруги в шоке по­смотрели на меня, словно жалея, что вообще завели эту беседу. Я же поймал себя на том, что говорю им извиняющимся тоном: “Правда, это в среднем. Некоторых мы лечим довольно долго”. Я даже добавил, чтобы как-то заполнить напряженное молча­ние: “Иногда человек приходит один раз в месяц, и тогда курс из шести встреч длится полгода...” Супруги стали весьма снисхо­дительны и вежливы. Джентльмен посоветовал мне познако­миться с классом клиентов, к которому он сам принадлежит. Защищаясь, я ответил, что мы помогаем каждому страждуще­му, который стучится в нашу дверь. Он сказал, что я ни за что не смог бы провести лечение со специалистами по рекламе, людьми такого уровня, как он и его жена. Ведь их требуется ле­чить очень долго, потому что их работа вызывает такое чувство вины, что во искупление ее они вынуждены отдавать массу де­нег своему аналитику. Мне пришлось согласиться, что наши методы не могут удовлетворить эту особую потребность, потому что в нашей области отсутствует рекламная индустрия такого масштаба. Супруги утратили ко мне интерес и начали разгова­ривать с какими-то итальянцами.

Я обнаружил, что обороняюсь, рассказывая об эффектив­ной терапии, хотя уже тогда велись разговоры, что длитель­ное лечение не приносит результатов. Я также понял, что не знаю, как терапевту удалось заставить ту пару годами ходить к нему, при этом без всякого улучшения. В больших городах существуют тысячи терапевтов, обладающих подобным уме­нием. Если этому и учат, то, скорее всего, не на открытых семинарах, куда может попасть любой. Возможно, эта наука постигается тайно, в ходе личной психотерапии. Я знаю, что в Нью-Йорке нужно учиться в среднем около семи лет, чтобы стать психоаналитиком. Это намного дольше тех нескольких месяцев, которые рекомендовал Фрейд. Возможно, совре­менные подопечные аналитиков более бестолковы и требуют более длительного анализа, но, может быть, это нужно для того, чтобы они сумели познать больше секретных приемов удержания людей в терапии.

Сейчас и мода, и финансирование лечения изменились, и люди начинают избегать длительной терапии. Маятник качнулся в другую сторону.

Изучая современную психотерапию, мы видим разительные перемены, произошедшие за последние двадцать лет. Нет боль­ше горстки терапевтов, разбирающихся с горсткой попавших в беду людей. Психотерапия превратилась в индустрию. Подобно копировальным машинам, затопившим весь мир бумагой, уни­верситеты штампуют терапевтов всех видов. Среди них — психо­логи, психиатры, социальные работники, школьные психоло­ги, промышленные психологи, гипнотерапевты, терапевты- наркологи, врачи-терапевты, консультанты по вопросам брака, семейные терапевты дюжины направлений и т.д. Эти терапевты повсеместно заполняют офисы и агентства. Частично это ре­зультат рекламы психотерапии в средствах массовой информа­ции. В телесериалах главные герои проходят психотерапию и говорят об этом как о части своей жизни. Ведущие ток-шоу об­суждают своих терапевтов, предлагая аудитории себя в качестве примера. Женские журналы посвящают этому вопросу целые страницы. Психологи, выступающие по телевидению и радио, советуют все бросить и начать лечение. “Как только ваш муж согласится на консультацию, все будет прекрасно”, — этот при­зыв психолога по радио слышат миллионы.

Когда психотерапия стала стилем жизни, разве может тера­певт говорить о краткости ее проведения? Не похоже ли это на хвастовство “Дженерал Моторз” о том, как быстро они могут изготовить “кадиллак”? Или на хвастовство хирургов о том, как мало времени им потребуется для операции на сердце? На заре психотерапии, когда люди были беднее и не было системы ме­дицинского страхования, лечению пристало быть коротким. Сейчас, чтобы стать терапевтом, нужно столько денег, что воз­вращение инвестиций выглядит вполне справедливым. Дорого обходится не только само обучение и получение диплома выпус­кника — есть еще и обучение в аспирантуре. Да плюс еще рас­ходы на собственную психотерапию. Ибо подразумевается, что она каким-то образом сделает терапевта более преуспевающим. (Это также способ обеспечить клиентов тренерскому персоналу, который иначе сидел бы без работы. Четыре аналитика и четы­ре бизнесмена, обремененные чувством вины, несколько встреч в неделю — вот все, что требуется стороннику терапии, чтобы на несколько лет вперед избежать поисков рекомендаций). По­мимо академических расходов, терапевты должны обращаться в частные институты для обучения терапевтическим навыкам, ко­торым их не научили в университете. Требование непрерывнос­ти образования вынуждает посещать семинары и конференции. Терапевтическая практика в наши дни — это колоссальное вло­жение денег, и мы должны это принять и включить расходы в гонорар.

Психотерапевт — не единственный, кто зарабатывает платой за терапию. Подобно тому, как за спиной одного солдата в бою стоят 40—50 человек в тылу, так и за спиной терапевта — вере­ница поддерживающего персонала. Это администраторы тре­нинговых институтов, охранники и судьи, работники больниц и тюрем, сотрудники отделов рекламы, учителя детей с психичес­кими отклонениями, системные теоретики, редакторы журна­лов, издатели, штат профессионального союза, лица, выдаю­щие лицензии, юристы, специализирующиеся на делах по кон­ституционным правам, и т.д. Очевидно, что терапия должна обеспечивать не только терапевта и его семью, но и весь вспо­могательный персонал, вовлеченный в данную область.

Может ли краткосрочная терапии давать тот же доход, что и длительная? Некоторые быстро работающие терапевты утвержда­ют, что может, но только если ты готов зарабатывать потом и кровью. Чтобы “краткосрочный” терапевт полностью заполнил свои рабочие часы, требуются значительные усилия. Одно вре­мя у меня была частная практика краткосрочной психотерапии, и чтобы зарабатывать как практикующий длительную терапию, мне необходимо было иметь клиентуру в три-четыре раза боль­ше. Необходим постоянный приток клиентов, ибо они все вре­мя меняются. Помню, как я завидовал “длительным” терапев­там, которые могли составить расписание своих встреч с паци­ентами на год вперед с уверенностью, что все они будут оплаче­ны. В краткосрочной терапии при улучшении состояния дела­ется перерыв, и после этого клиент переходит к посещениям раз в две недели или раз в месяц. Что же будет с этим пустую­щим часом на следующей неделе? Возможно, появится новый клиент, а может быть, и нет. А может быть, в поисках клиента потребуется обращение в Ассоциацию родителей и учеников. Необходимость назначить встречу становится нравственным ре­шением, а не рутинным вопросом.

Кроме того, сам стиль краткосрочной терапии более утомите­лен. Рабочий день более уплотнен. Например, на первом сеан­се терапевт должен попытаться выяснить, в чем именно состоит проблема клиента, и понять, какие дальнейшие действия необ­ходимо предпринять, причем все это сделать за час. При этом, как правило, проблема формулируется, и клиенту дается дирек­тивное указание. Второй сеанс выявляет реакцию клиента на указание, которое в соответствии с ней переопределяется. К третьему сеансу уже появляется изменение к лучшему, и встре­чи могут стать более редкими. Начинается поиск новых клиен­тов. Какой контраст с длительным подходом, при котором требу­ется три встречи, чтобы заполнить историю болезни, еще три — чтобы построить генограмму, и только после этого терапевт на­чинает размышлять над путями решения проблемы. Насколько же легче откинуться на спинку кресла и сказать: “Расскажите-ка об этом поподробнее” или “Вы не спрашивали себя, почему вас так огорчило мое сегодняшнее опоздание?”

Длительная терапия может быть неспешной, ибо у нее нет четкой цели. Краткосрочная же терапия требует, чтобы все дей­ствия вели к некой цели. Невозможно создать какой-то метод и пытаться применить его к каждому. Терапевт должен придумы­вать особое задание для каждого клиента. При длительной тера­пии требуется освоить только один метод и применять его. С каждым следующим клиентом терапевт повторяет в точности то же, что делал с предыдущим. Этому клиенту данный метод не подходит — ничего, подойдет другому. Насколько сложнее под­ходить к каждому клиенту индивидуально! Есть “краткосрочные” терапевты, пробующие использовать один и тот же метод во всех случаях, — например, всегда предлагая клиентам оставаться та­кими, какие они есть, — однако эта простота оказывается эф­фективной крайне редко.

В распоряжении “длительных” терапевтов все самые лучшие теории, рационально обосновывающие их техники и длитель­ность лечения. И я имею в виду не только целое столетие разго­воров и писанины о психодинамической теории, но и совре­менные модные течения в философии. От теоретизирования по поводу бессознательного до высоколобых дискуссий об эписте­мологии, эстетике, конструктивизме, хаосе — один шаг. Если теория сложна, практика (то есть терапия) может позволить себе быть простой, особенно если теория толкует о том, что у человека не в порядке, а не о том, что сделать, чтобы дать шанс этому человеку измениться. “Краткосрочные” терапевты обычно привязаны к разговорам о том, что делать, и это, разу­меется, не способствует глубоким идеологическим дискуссиям. Кроме того, по краткосрочной терапии мало литературы — по сравнению с 70 тысячами книг и статей, посвященных психо­динамической теории.

Другая проблема: “краткосрочные” терапевты не склонны со­глашаться с теорией сопротивления. Они верят, что человек по­лучает то, на что надеется, и, конечно, это убеждение препят­ствует борьбе за установление сотрудничества с клиентом. Дли­тельная терапия опирается на теорию сопротивления, которая дает повод для бесконечного лечения, необходимого, чтобы пре­одолеть это сопротивление. В ее багаже также и мощная теория о том, что, если клиент хочет закончить лечение, это значит, он со­противляется изменению, и настоящего улучшения не наступило, а посему терапию необходимо продолжить. “Длительная идеоло­гия” дает возможность терапевту самому решать, когда закончить лечение, поэтому сроки лечения — в надежных руках. Терапия продолжается, пока терапевт не решает, что клиент приблизился к совершенству, насколько это можно сделать за время человеческой жизни.

Нельзя не оценить и важность имиджа терапевта при выборе типа психотерапии. “Краткосрочный” терапевт склонен видеть себя человеком спешащим и напряженным. “Длительные” тера­певты порой имеют скучающий вид, выслушивая так много от такого малого количества людей. Даже брачные отношения не требуют столь тесной близости. Хотя “длительные” терапевты выглядят как мудрые философы, способные предложить клиенту наилучший из возможных совет, клиент все же должен решать сам за себя. В удобном кресле, в хорошо оформленном каби­нете, желательно с камином, терапевт терпеливо выслушивает клиента, как добрый друг, с которым вы встречаетесь годами. Иногда конфронтация необходима, но если подходить к ней ос­торожно, клиент терапию не бросит. Клиенты любят “длитель­ных” терапевтов, а вот “краткосрочные” обычно остаются обой­денными клиентской любовью. Слишком мало времени для ро­мана. Этот добрый, любящий, философский образ особенно привлекателен для юношей-выпускников. Они надеются от­крыть частную практику, хотя все большему количеству прихо­дится устраиваться на зарплату в агентствах или больницах, где требуется лечить быстро и эффективно.

Взгляд со стороны клиента

Помимо выгод длительной терапии для психотерапевта, оста­ется еще вопрос о преимуществах ее для клиента. Отвечая на него, мы должны иметь в виду не только самого клиента, но и “группу поддержки” в лице его семьи. Научный отчет об одном терапевтическом случае поможет прояснить суть дела.

Я вспоминаю женщину, которая сразу же после замужества почувствовала себя несчастной. В результате она начала прохо­дить курс психотерапии. Прошло восемнадцать лет — она все еще проходила терапию. К этому моменту она развелась с му­жем. Рассталась и со своим терапевтом. Когда я в последний раз виделся с ней, она обдумывала возможность брака с другим мужчиной. Она подумывала и о том, чтобы снова начать тера­пию. Можем ли мы сказать, что два десятка лет терапии дали эффект — положительный или отрицательный? Была ли пред­почтительней в ее случае краткосрочная терапия? На этот воп­рос может ответить лишь обстоятельное исследование. Тем не менее, некоторые выводы очевидны. С одной стороны, эта женщина никогда не состояла в браке-диаде. Ее брак был тре­угольником между ней, мужем и терапевтом, что нередко слу­чается в наши дни со многими женщинами и мужчинами, про­ходящими индивидуальную терапию. Какую цену заплатил муж за ее лечение? Только ли расходы на терапию, пробившие со­лидную брешь в семейном бюджете, а может, еще и личные по­тери? У этого человека была жена, чьи ощущения и мысли, даже самые сокровенные, открывались в первую очередь друго­му мужчине, не ему. Все, что сообщалось ему, предварительно обсуждалось с терапевтом, а ему доставался отредактированный рассказ, окрашенный эмоциями, бывшими в употреблении. Все важные события в ее жизни, включая рождение детей и проблемы их воспитания, обсуждались с терапевтом. Мужу как советчику жены и отцу своих детей отводилось лишь второе мес­то, тогда как терапевт был для нее авторитетом и экспертом во взаимоотношениях между людьми.

Посмотрев на этот треугольник под другим углом, мы будем вынуждены признать, что муж 18 лет жил со своей женой, пла­тя другому человеку за то, чтобы тот выслушивал ее жалобы. Это освобождало мужа от нелегкого бремени, что, вероятно, некоторым мужьям покажется большим плюсом, а некоторым — нет. Существовало также соглашение, подтверждаемое каж­дой встречей с терапевтом, что жена — ненормальна, а муж — нормален: ведь ему не требовалась терапия. Таким образом, их отношения были определены экспертом как такие, в которых муж играет главенствующую роль и заботится о своей не вполне адекватной жене. Терапевт, конечно, видел в жене слабую, нуждающуюся в его поддержке женщину — иначе он не зани­мался бы с ней терапией годами. Встречаясь с женой, он тем самым сообщал семье, что она не столь нормальна, как другие люди.

Как трудно выбирать в данном случае между краткосрочной или долговременной терапией! Позитивный аспект состоит в том, что терапевт способствовал длительному браку. Восемнад­цатилетний стаж супружеской жизни в наше время легких разво­дов — это ли не достижение? Большинство жен, несчастных в браке и прошедших краткосрочную терапию, скорее склонны расстаться со своими мужьями. Если брак укреплялся терапией, разве не стоит считать это положительным эффектом? Можно заметить, что некоторые жены и мужья ищут в терапии не изме­нений, а утешения. Они чувствуют, что из финансовых сообра­жений или ради детей им следует оставаться в браке. И от тера­певта они ждут только одного: сделать этот не устраивающий их брак сносным. Возможно, неправильно помогать людям сохра­нять несчастный брак, но часто они просят именно о такой ус­луге. Короткое вмешательство с целью добиться изменений не удовлетворит их.

Вопрос о “клейме”

Важным фактором длительной терапии является то, что практикующие ее не считают факт психотерапевтического лече­ния позорным клеймом для человека. Они полагают, что тера­пия полезна каждому и лечение не означает, что человек в гла­зах окружающих ненормален или неадекватен. Этой убежденно­стью пропитаны терапевты, работающие в рамках теории разви­тия и роста личности, и те, кто стремятся расширить границы возможностей человека. В клиенте они не видят никаких де­фектов, кроме его состояния, а значит, любой может расти и совершенствоваться. Тем не менее, практикующие терапию личностного роста могут одновременно осознавать, что их кли­ент не должен пытаться баллотироваться в президенты. Ибо все еще очень популярно предположение о том, что “психотерапия” означает, что человек имеет определенные нарушения и не мо­жет решать жизненные проблемы, как все нормальные люди, — особенно, если терапия длится годами.

Длительная терапия обычно в качестве защиты использует ар­гумент, что клиент слаб и, чтобы противостоять жизненным трудностям, нуждается в поддержке. Напротив, “краткосроч­ные терапевты склонны верить, что каждый человек должен стать нормальным, и для этого достаточно нескольких встреч, помогающих выправить некоторые проблемы. Лежащий в осно­ве краткосрочной терапии взгляд на человеческое состояние и то, как люди его контролируют, кардинально отличается от по­зиции длительной терапии. “Краткосрочный” терапевт, напри­мер, может и отказать кому-то в терапии, если считает, что че­ловеку она в действительности не нужна. “Длительные” же те­рапевты уверены, что терапия полезна каждому и отказывать нельзя никому — при условии, что клиент в состоянии оплатить услуги терапевта.

Вспомогательный персонал

Лишь недавно социальное окружение клиента стало объек­том внимания терапевтов. В наши дни влияние семейной структуры считается само собой разумеющимся. Например, представим, что умирает добрый, любящий член семьи — и вся семья теряет устойчивость. Если член семьи начинает те­рапию с добрым терапевтом, семья стабилизируется. Пробле­ма возникает по окончании курса. В этот момент семья вы­нуждена реорганизоваться, чтобы приспособиться к потере, к которой она не готова. Поскольку семья становится неста­бильной, клиент начинает страдать от этого, и терапевт дела­ет вывод, что проблема все еще не решена и терапия должна быть продолжена. Годы идут, а терапия выполняет функцию стабилизатора семьи. Иногда подобная цель достигается регу­лярным помещением одного из членов семьи в больницу — как правило, это трудный подросток. Вспомогательный пер­сонал терапевта, то есть работники больницы, и вспомога­тельный персонал клиента, то есть семья, — все выигрывают от терапии. Семья получает стабильность, терапевт и его по­мощники — зарплату. Можем ли мы сказать, что это функ­ция недостойна терапии? Краткосрочная терапия такую функ­цию не выполняет. Краткосрочная терапия склонна вносить дестабилизацию в семью как часть процесса изменения. Дли­тельная же терапия стремится законсервировать семейную структуру в существующем на данный момент состоянии.

Существует еще один аспект стабилизации, касающийся симметрии человеческих отношений. Поскольку люди и другие животные — существа симметричные, то есть имеющие по од­ному глазу с обеих сторон носа, по одному уху с обеих сторон головы и т.д., симметрия существует, вероятно, и в человечес­ких отношениях. Это называется четвертым законом человечес­ких взаимоотношений. Например, если один из супругов при­вязывается к кому-то вне семьи, второй тоже может искать при­вязанность на стороне. То есть если один супруг изменяет, дру­гой стремится делать то же самое или устанавливает слишком тесный контакт со своими коллегами по работе, или начинает курс психотерапии и привязывается к терапевту.

Если жена слишком привязана к сыну, муж, вероятно, тоже найдет объект для привязанности — свою мать, например, или терапевта. Очевидно что, если семьям необходима сбалансиро­ванность, должны существовать и терапевты, которые за деньги помогут откорректировать симметрию семьи. Если привязан­ность одного из супругов к кому-либо носит длительный харак­тер, у второго для обеспечения стабильности системы должен быть терапевт, причем на длительный срок.

Потребности индивида

В чем еще нуждается человек, помимо стабилизации структуры? И не удовлетворяет ли длительная терапия эти по­требности лучше, нежели краткосрочная? Давайте рассмотрим основную потребность человека — потребность объяснять. Со­циальные психологи много лет предполагали, а исследователи мозга и сейчас соглашаются с тем, что основная человеческая потребность — построение гипотез о себе и о других. Человек не может не строить объяснений. Кто бы ни совершил любой поступок, мы должны выдвинуть гипотезу о том, почему он или она это сделали. Иллюстрирует это утверждение уже то, что мы выдвигаем гипотезы о том, почему мы выдвигаем ги­потезы. Во время бодрствования, а может, и во сне, мы объясняем.

Отвечает ли краткосрочная терапия этой потребности? Нет, конечно, ведь ее предпосылка состоит в том, что обсуждение проблемы не поможет решить проблему. Необходимо действие. Помню, как много лет назад я сделал вывод, что инсайт следу­ет за терапевтическим изменением. Когда я производил быстрое вмешательство и избавлял клиента от симптома, тот стремился рассказать мне открывшиеся ему функции, выполняемые симп­томом в прошлом и настоящем. Как я ни сопротивлялся, ин- сайт мне навязывали. Сейчас я понимаю, что клиент просто удовлетворял свою потребность в объяснении. Люди должны иметь объяснение тому, почему они избавились от симптома, и должны уяснить себе, почему он у них был. Не зная о потреб­ности в гипотезах, я испытывал в подобных ситуациях зудящее нетерпение, так как проблема-то была решена, и клиенту сле­довало возвращаться к своей обычной жизни.

Когда мы рассматриваем длительную терапию с этой пози­ции, становится очевидным, что наибольший вклад она вносит в сферу объяснений, построения гипотез. Терапевт готов сидеть с клиентом и строить гипотезы час за часом, неделю за неде­лей, месяц за месяцем, год за годом. “Интересно, почему вы удивлены этим своим поступком?”, “Давайте исследуем, откуда появилась эта мысль” или “Разве не знаменательно, что вы...” Каждая гипотеза о прошлом и настоящем тщательно изучается. Двое получают удовольствие от совместного построения гипо­тез, и при этом потребность каждого удовлетворена. Терапевт получает подтверждение теории, основой которой является по­требность в выдвижении гипотез и объяснении. Клиент же дол­жен выдвигать гипотезы, чтобы попытаться объяснить, почему его или ее жизнь — сплошная неразбериха.

Интерпретация против директивы

Длительная терапия в первую очередь делает упор на интер­претации как инструменте построения гипотез. Краткосрочная терапия рассматривает директиву как инструмент достижения изменений. Длительная терапия склонна обучать человека. Ос­новная ее задача — помочь человеку скорее понять, нежели ре­шить свою проблему. При такой постановке вопроса изучение результатов лечения неуместно. Человек ничего не преодолева­ет. Краткосрочная терапия обычно фокусируется на проблеме, которую необходимо решить с помощью определенного рода вмешательства. Посему определить, произошло изменение или нет, не составляет труда. В другой формулировке — длительная терапия склонна создавать элиту, имеющую специальные зна­ния о себе, которыми не обладают обычные люди. Клиент учится следить за собой и давать объяснения, почему он делает то, что делает. Причем объяснения строятся в идеологических рамках, которым обучаются только в процессе терапии. В краткосрочной терапии клиент стремится избавиться от своей проблемы и снова влиться в мир обычных людей.

Идеи длительной терапии легко освоить, так как они — часть интеллектуального климата нашего времени и встречаются как в профессиональной, так и в популярной литературе. Научиться выполнять короткое вмешательство, например, тяжелое испы­тание или парадокс, гораздо сложнее, так как специальные ме­тоды, доступные терапевтам-практиками, в основном неизвест­ны широким кругам интеллектуалов. Возможно, именно поэто­му требуется так мало семинаров и курсов по обучению длитель­ной терапии и так много по краткосрочной терапии. Освоить методы краткосрочной терапии, просто приобщившись к совре­менной интеллектуальной культуре, невозможно.

Особые проблемы, требующие длительной терапии

Прежде чем говорить о длительной и краткосрочной терапии в терминах “или — или”, нужно понять, что есть ситуации, требующие длительной терапии, и есть ситуации, требующие краткосрочной. Давайте рассмотрим те, при которых длитель­ная терапия выглядит более уместной.

Кроме потребности стабилизировать брак или семью, суще­ствуют и другие особые проблемы, требующие длительной тера­пии. Одна из наиболее серьезных — сексуальное или физичес­кое насилие, когда курс терапии назначается приговором суда. Краткая интервенция может остановить такие незаконные или аморальные действия. Однако кто может быть уверен, что про­должения не последует? Возможность рецидива — это не акаде­мическое понятие, а новые жертвы. Таких клиентов необходи­мо наблюдать длительное время, чтобы убедиться, что положи­тельный эффект терапии не исчез. Если кто-то всерьез наблю­дает за человеком, терапия становится длительной и полностью подчиняется природе проблем.

Другой тип проблем, требующих, как правило, длительной терапии, это хронические психотики и их семьи. При первом проявлении психоза терапия может быть краткой, так как ее ос­новная цель — как можно скорее вернуть человека к нормальной жизни. Кризисная терапия семьи направлена на то, чтобы снять у молодого человека с диагнозом шизофрения необходи­мость в лекарствах и вернуть его к работе или в школу. Эта зада­ча может быть выполнена достаточно быстро. Однако, если речь идет о случае, когда больной был госпитализирован уже раз шесть, необходимость длительной терапии очевидна. Пациент

— хронический, семья — хроническая, то есть она полагает, что излечение невозможно, и профессионалы, работающие с пациентом, совершенно уверены в пожизненной необходимости медикаментозного лечения и регулярной госпитализации. В данной ситуации изменить весь вспомогательный персонал — за­дача не из простых.

Другая особая проблема — вынужденная длительная тера­пия, когда терапевт хочет завершить лечение, но не может. Терапия тянется без энтузиазма и даже с определенной долей обиды и возмущения. Клиент, со своей стороны, тоже может желать ее завершения, но, получая от терапевта определен­ную реакцию, не в состоянии сделать это. Такие ситуации можно сравнить с зависимостью. Человек может стать зависи­мым от своего терапевта так же, как от любовника или лю­бовницы. Клиент “попадается на крючок” конкретного тера­певта или терапии как таковой. Цель лечения — освободить клиента от зависимости.

Вероятно, в самой природе терапии заложена возможность возникновения зависимости. Типичный образец зависимости включает в себя обещание приятных ощущений и близости, за которым следует отторжение, принимающее форму невы­полненного обещания. Хотя возможность его выполнения продолжает существовать. Так же мать сначала подстрекает ребенка позвать ее погулять, а затем отклоняет его просьбу, потому что слишком занята. Или она зовет ребенка и одно­временно жалуется, что он на ней виснет. Природа терапев­тического контракта предполагает, что терапевтические отно­шения носят интимный характер. Однако эти отношения не могут осуществиться как интимные, а поэтому отторжение неизбежно. Кроме того, близость длится до тех пор, пока клиент платит; таким образом, дружба — оплаченная, а зна­чит отрицающая близость, хотя негласно обещающая ее. “Длительные” терапевты нередко попадают в подобные отно­шения зависимости и не могут освободиться от них без помо­щи третьего лица, например инспектора.

Конечно, существует немало ситуаций, когда терапевт обя­зан работать быстро. Терапия, оплаченная страховой компанией в пределах нескольких встреч, — краткосрочная по определе­нию, если только клиент или терапевт не решат пойти на фи­нансовые жертвы и продлить лечение. Другая ситуация ограни­ченного времени терапии — краткосрочное помещение в боль­ницу, оплаченное страховой компанией. Человек, помещен­ный на несколько недель в больницу, выписывается, когда за­канчивается страховка, независимо от своего состояния. Обыч­но терапевт, работавший с клиентом в больнице, не может продолжить лечение за ее пределами, поэтому после выписки терапия заканчивается.

Финансирование терапии будущего

Окидывая взглядом современную психотерапию, можно за­метить определенные тенденции, к развитию которых хорошо бы заранее подготовиться. Не вызывает сомнения, что терапия под влиянием способов ее финансирования будет укорачивать­ся. Так же, как сроки госпитализации могут стать короче по ре­шению страховой компании, и длительность терапии будет уменьшаться по мере уменьшения определяемых страховкой сро­ков лечения. В основе финансирования терапии грядут измене­ния, а значит откроются и новые возможности.

В истории психотерапии, пожалуй, наиболее важным было решение о почасовой оплате. Историки когда-нибудь обнару­жат, кому пришла в голову эта идея. Во многих отношениях те­ория и практика психотерапии сформировалась в тот момент, когда терапевты выбрали возможность сидеть с клиентом и полу­чать деньги за длительность лечения, а не за его результат.

Когда понимаешь, что почасовая оплата была произвольным решением, нет причин не развивать другие виды терапевтичес­кого гонорара. “Длительные” терапевты могут продолжать брать почасовую оплату с тех клиентов, которые могут оплачивать ее из своего кармана, а другие терапевты могут рассмотреть альтер­нативные варианты оплаты.

Оплата за излечение симптома

Из множества видов гонорара наиболее очевидной является оплата за излечение симптома — а не за количество часов, про­сиженных в присутствии клиента. Каждая проблема может иметь определенную стоимость. Прецедент можно найти в ме­дицине, где работа хирурга оплачивается за выполненные дей­ствия, в отличие от работы педиатра, которая оплачивается по количеству часов или по количеству приемов пациента.

В терапии также есть прецеденты. Мастерс и Джонсон на­значают фиксированную цену за излечение сексуальных проблем с последующим консультированием. Известно, что Милтон Эриксон говорил родителям: “Я пришлю вам счет, когда ребе­нок полностью избавится от проблемы”.

Есть и другие терапевты, берущие деньги за излечение фо­бии, а не за время. Я имею в виду одну группу, в которой бе­рут 300 долларов за избавление от любой фобии. Ожидая быст­рых результатов, они будут за эти деньги заниматься с клиентом до тех пор, пока фобия не исчезнет. Такой метод оплаты уже применяется в терапии, ограниченной по времени страховой компанией. Оплаченный курс из 20 встреч — это ли не гонорар за излечение симптома? Разница лишь в том, что, если терапевт излечивает больного за 3 встречи, он или она не может взять плату за оставшиеся 17, что происходит при фиксированном го­нораре.

Попытаемся перечислить проблемы, связанные с установ­лением оплаты за удачное излечение симптома. Во-первых, терапевт должен быть способен устранить проблему. Этому-то и учат на тренингах по краткосрочной терапии. Если краткос­рочной терапии легко научиться, как утверждают тренеры, тогда не существует возражений против установления оплаты на основе успеха лечения. Одновременно возникнет необхо­димость защитить и клиента, и терапевта при любой догово­ренности об оплате. Клиенту может быть предложен выбор: почасовая оплата за неопределенное будущее или твердая цена за избавление от конкретной проблемы. Контракт должен быть четким как относительно проблемы, так и цели. А если результат будет неясным? Чтобы защитить и клиента, и тера­певта, можно ввести залог. Определенная сумма будет вно­ситься в качестве залога до тех пор, пока проблема не будет решена. В случае, если клиент и терапевт не смогут догово­риться, можно пригласить арбитра.

Конкретные процедуры могут быть легко разработаны, когда они являются частью новой системы. Более важен вопрос опре­деления собственно цены. Сколько за излечение депрессии (если будет решено использовать этот термин)? Сколько за из­бавление от школьных прогулов? Какова цена за избавление от алкоголизма? Если у человека сразу несколько проблем, надо ли их оценивать по степени значимости? Может быть установлена дополнительная оплата за рецидивы. Все это — важные вопро­сы, и их решение внесет больше четкости в сферу психотера­пии. Возникнет потребность в справочнике, отличающемся от классификации психических расстройств DSM-III, не имеющей практической ценности для терапии. Такой справочник мог бы быть чем-то вроде прайс-листа и отражать цены за проблему. И будем надеяться, что эта договоренность не приведет к пониже­нию цен в соревновании за заказы страховых компаний. Одно несомненно: заказчики терапии встретят договор об оплате за симптом с огромным энтузиазмом.

По мере развития подобной ценовой системы большинство терапевтов поначалу будут связывать результат с количеством времени, потраченным на клиента. Затем они обнаружат, что дело скорее в типе интервенции, а не во времени. Пример тому — лечебные интервью психиатров. Была установлена почасовая оплата за интервью, и многие порой жалели, что не могут при­нимать больше пациентов за час, как это делают другие врачи. Позже они увидели, что можно получать часовой гонорар, бесе­дуя с клиентом лишь 10 минут. Это в шесть раз увеличило их часовой гонорар. И постепенно оплата стала устанавливаться за лечебное интервью, а не за время. Я знаю одного специалиста, который за день проводит 60 лечебных интервью, получая те же деньги, которые раньше зарабатывал бы за 60 часов. Чем не образец для “краткосрочных” терапевтов? Конечно, вряд ли они смогут работать с подобной скоростью, но уделяя клиенту 10— 15 минут вместо часа, можно увеличить заработок в несколько раз.

Ясно, что существует масса способов установления оплаты. Проблема сложна, но решаема. Положительный момент состо­ит в том, что спонтанная ремиссия, судя по данным исследова­ний, составляет 40—50%. Если это так, терапевты могут быть не очень компетентны и все-таки получать гонорар за половину своих клиентов.

Как только несколько терапевтов поверят в свои силы на­столько, что решат брать оплату на основе результата лечения, другие будут вынуждены последовать их примеру. Изменения произойдут и в учебных программах, ибо терапия будет требо­вать больше мастерства и станет более быстрой и точной. В ре­зультате преподавателям, вероятнее всего, начнут платить за ус­пешное преподавание конкретных терапевтических техник, а не за количество часов или семестров. Цена за тренинг в той же мере, что и цена за лечение, может устанавливаться за его ре­зультат.

В настоящее время именно клиент рискует деньгами и вре­менем, лечась у терапевта без гарантии изменения, без ограни­чений сроков терапии и без возможности узнать окончательную стоимость лечения. Когда цена устанавливается за успешное ре­шение проблемы, риск возложится на терапевта. Терапевт дол­жен будет либо добиться изменения, либо продолжать занимать­ся этим клиентом в то время, когда другие, более выгодные клиенты, уже дожидаются своей очереди. При почасовой опла­те именно клиент мог разориться или напрасно потерять часы, месяцы или годы. При оплате за результат терять время или ра­зоряться будет терапевт. Но разве мы не готовы переложить риск на свои плечи, раз уж мы, терапевты, считаем себя доб­рыми, стремящимися помочь людьми?