Педиатрия

Острый постстрептококковый гломерулонефрит

Заболеваемость постстрептококковым ГН составляет в среднем 32,4 случая на 100 000 детей. Большинство случаев спорадические, эпидемические вспышки возникают редко. Зимой и весной возникновение постстрептококкового ГН ассоциируется с ОРВИ, летом и осенью – с пиодермией. В последние десятилетия в развитых странах отмечается снижение частоты ГН до 10–15% всех ГН, что связано с улучшением социально-экономических условий. В развивающихся странах постстрептококковый ГН – причина 40–70% всех ГН. Пик заболеваемости приходится на дошкольный и младший школьный возраст (5–9 лет), менее 5% детей переносят ГН до 2-летнего возраста. Постстрептококковый ГН в 2 раза чаще бывает у мальчиков. В последние годы в России увеличилась заболеваемость острым постстрептококковым ГН, что связано с увеличением частоты стрептококковой инфекции у детей из-за появления устойчивых штаммов к основным антибактериальным препаратам, используемым в клинической практике.

Причина развития острого гломерулонефрита – нефритогенные штаммы бета-гемолитического стрептококка группы А. К нефритогенным М-штаммам бета-гемолитического стрептококка относят: штаммы 1, 4, 12, вызывающие острый ГН после фарингитов, и штаммы 2, 49, 55, 57, 60, вызывающие острый ГН после кожных инфекций.

Провоцирующими факторами развития острого постстрептококкового ГН могут быть переохлаждение и ОРВИ.

Стрептококк выделяет токсины и ферменты (стрептолизин, гиалуронидазу, стрептокиназу), инициирующие выработку специфических антител с последующим образованием ЦИК, локализующихся на капиллярной стенке клубочков и активирующих системы комплемента, который способствует выработке многочисленных медиаторов воспаления и цитокинов, вызывающих клеточную пролиферацию. Идентифицированы 2 стрептококковых антигена: зимоген и глицеральдегидфосфатдегидрогеназа. Они индуцируют выработку AT с последующей активацией медиаторов воспаления в гломерулярных клетках.

Активированный иммунными комплексами комплемент, обладая хемотаксической активностью, привлекает в очаг поражения нейтрофилы. Освободившиеся из лизосом полинуклеоляров энзимы повреждают эндотелиальный покров базальной мембраны клубочка, что приводит к разрывам ее, появлению в пространстве Боумена белков плазмы, эритроцитов, фрагментов мембраны. Активированный комплемент способствует также активации факторов Хагемана, агрегации тромбоцитов. Наконец, в капиллярах клубочков происходит свертывание крови, отложение фибрина. При пункционной биопсии почек у больных ОСГН обнаруживают поражение 80–100% клубочков: увеличение в размерах, сужение их просвета за счет пролиферации мезангиальных клеток, увеличение толщины мезангиального матрикса, обилие нейтрофильных лейкоцитов и небольшое количество Т- лимфоцитов, сужение просвета капилляров клубочков. Вдоль базальных мембран капилляров клубочков и в мезангии находят гранулярные комковатые депозиты, состоящие из СЗ-комплемента и иммуноглобулина G.

Клинические проявления острого постстрептококкового ГН

1. Нефритический синдром.

2. Нефротический синдром (НС).

3. Изолированный мочевой синром.

4. НС с гематурией и гипертензией.

Активность патологического процесса

1. Период начальных проявлений.

2. Период обратного развития.

3. Переход в хронический ГН

Состояние функций почек

1. Без нарушения функций почек.

2. С нарушением функций почек.

3. ОПН

Заболевание развивается через 10–14 дней после назофарингеальной инфекции (ангины) или через 3 нед. после кожных инфекций (импетиго, пиодермии).

В типичных случаях острый постстрептококковый ГН проявляется нефритическим синдромом, для которого характерны незначительные отёки, АГ, мочевой синдром в виде гематурии и умеренной протеинурии (до 1 г/сут).

Диагностируется у детей старше 5 лет после перенесенной ангины, РВИ и характеризуется:

1. макрогематурией – моча цвета мясных помоев;

2. головной болью, рвотой;

3. умеренной протеинурией (до 1–3 г);

4. умеренными отеками;

5. повышением АД;

6. иногда эклампсией;

7. в ОАК – анемией, умеренным лейкоцитозом, эозинофилией,

8. умеренно ускоренным СОЭ до 40 мм/час;

9. в БАК: диспротеинемией с увеличением а2 и γ-глобулинов, гиперазотемией, нормохолестеринемией.

Клиника складывается из двух групп симптомов: экстраренальных и ренальных.

Недомогание, плохой аппетит, вялость, бледность (интоксикация), у ребёнка появляется умеренно выраженный отёчный синдром. Отёки носят нефритический характер, т. е. расположены в местах рыхлой соединительной ткани: выражены периорбитальные отёки по утрам, отёки передней брюшной стенки и стоп. В их основе лежит нарушение сосудистой проницаемости в условиях повышенного гидростатического давления.

У большинства детей бывает гипертензионный синдром: головная боль, может быть рвота, изменение сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, систолического шума на верхушке. Повышение АД, как правило, не высокое и не продолжительное. Гипертензионный синдром связан со следующими механизмами: задержка Na и воды, что приводит к повышению ОЦК и сердечного выброса; активация ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, а также симпато- адреналовой системы, что приводит к повышению периферического сопротивления сосудов; снижение функции депрессорной системы почки (активности простогландинов и калликреин-кининовой системы).

Могут быть боли в поясничной области из-за растяжения капсулы почек.

Мочевой синдром (олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия, абактериальная лейкоцитурия лимфоцитарного типа). Олигурия (диурез ‹1 мл/кг/ч у детей до года или ‹0,5 мл/кг/ч у старших детей) развивается в связи с уменьшением массы функционирующих нефронов, в связи с наличием внутрисосудистых тромбов, отёчности сосудистого эндотелия и подоцитов, выраженной пролиферации эндотелия и мезангиума. Как следствие – гиперволемия и далее гиперальдостеронизм, уменьшение натрийурии, повышение секреции АДГ.

Гематурия разной степени выраженности, от макрогематурии (цвета мясных помоев) в 50–25% случаев до микрогематурии из-за повышения проницаемости стенок капилляров клубочков, а также разрыва сосудов клубочка.

Протеинурия, не достигающая нефротического уровня (до 1 г/л в сутки) – повышение проницаемости клубочкового фильтра, снижение реабсорбции белка.

В общем анализе крови выявляют увеличение СОЭ до 40 мм/час, умеренный лейкоцитоз, анемию лёгкой степени, эозинофилию.

Биохимический анализ крови. Повышение мочевины и креатинина из-за снижения перфузии почек и нарушения фильтрации в почках. Холестерин в сыворотке крови не изменён. У 50–80% больных отмечают повышенный титр антистрептолизина О (АСЛО) в крови. Ха-рактерный признак острого постстрептококкового ГН – снижение концентрации С3-компонента системы комплемента в крови при нормальной концентрации С4-компонента, что наблюдают у 90% больных в первые 2 нед. от начала заболевания.

Течение благоприятное, у 80–85% детей наступает выздоровление. У 1–2% больных ОСГН трансформируется в быстропрогрессирующий ГН (БПГН). Хронический нефрит развивается у 3–5% детей, заболевших ОСГН в дошкольном возрасте, у 12–15% – в старшем школьном возрасте.

Нефротический синдром

Диагностируется чаще у детей дошкольного возраста, развивается редко (2–5%).

Нефротический синдром – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий:

1. массивную протеинурию;

2. гипопротеинемию менее 60 г/л в сочетании с гипоальбуминемией менее 25–30 г/л;

3. выраженные периферические и полостные отёки;

4. гиперлипидемию (холестерин более 5,2 ммоль/л;

5. диспротеинемию (уменьшение уровня γ-глобулинов, увеличение уровня α2-глобулинов);

6. нормоазотемию;

7. в ОАК – резко ускоренное СОЭ;

8. АД – нормальное или сниженное.

Формы нефротического синдрома: (М. С. Игнатова, Ю.Е Вельтищев, 1989)

1. Полный (классический)

2. Неполный, при котором отсутствует один из симптомов (чаще отёки).

При гломерулонефрите НС может быть как в чистом виде, проявляющийся клинико-лабораторным симптомокомплексом при отсутствии гематурии и гипертензии, так и в смешанном – НС с гематурией, гипертензией (А. В. Сукало, 2002).

Для НС характерна протеинурия «нефротического» уровня (более 2,0–3,0 г в сутки, или 40 мг/м /ч или 1 г/м в сутки, или более 50 мг/кг в сутки, или соотношение белка к креатинину в утренней порции мочи более 0,33 г/моль). В генезе её имеет место потеря анионов и отрицательного заряда стенки гломерулярных капилляров и скопление лейкоцитов, лизосомальные ферменты которых повреждают базальную мембрану (БМ) и повышают проницаемость гломерулярного фильтра для белка. Имеет значение и нарушение реабсорбции белка. При таком поражении БМ протеинурия чаще селективная (потеря белка с молекулярной массой менее 85 000 – альбумин и его полимеры). Прогноз при селективной протеинурии лучше, эти дети чувствительны к стероидной терапии. Неселективная протеинурия, когда в моче есть много крупномолекулярных белков, – чаще следствие фибропластического процесса, склероза в почках. В этом случае прогноз более серьёзный т. к. дети менее чувствительны к стероидной терапии.

Олигурия: связана с гиповолемией, гиперальдостеронизмом, поражением канальцев, высокой активностью больных к АДГ. Из-за протеинурии относительная плотность мочи высокая, до 1,040.

Отёки носят нефротический характер и характеризуются массивностью. Вначале появляются отёки век, лица, затем – поясничной области, конечностей, выявляются полисерозиты (асцит, гидроторакс, гидроперикард, анасарка).

Механизм развития отёчного синдрома нефротического типа

1. В результате массивной протеинурии развивается гипопротеинемия, снижение онкотического давления плазмы, гиповолемия.

2. Сижение внутрисосудистого давления.

3. Повышение секреции АДГ и повышение чувствительности к нему дистальных отделов канальца.

4. Вторичный гиперальдостеронизм.

5. Повышение реабсорбции Na и воды в почечных канальцах.

6. Увеличение ОЦК.

7. Повышение проницаемости капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани.

Характерна гиперлипидемия (повышение холестерина › 5,2 ммол/л, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности), что связано с нарушением функции печени. Есть мнение, что повышение уровня холестерина происходит компенсаторно вследствие снижения альбуминов.

Содержание общего белка снижено до 40 г/л, в основном за счёт альбуминов (‹ 25 г/л) в связи с потерей белка с мочой, а также снижение белковосинтезирующей функции печени.

Бывает гиперфибриногенемия из-за поражения печени.

Мочевина и креатинин чаще не изменены.

В ОАК выявляют значительное увеличение СОЭ – 50мм/час и выше.

Артериальная гипертензия не характерна, реже кратковременное увеличение артериального давления за счет гиперволемии.

Нередки изменения на глазном дне в виде диффузного отека сетчатки.

Течение умеренно прогрессирующее, рецидивирующее.

Нефротический синдром с гематурией и гипертензией

Сочетает в себе клинические и лабораторные проявления предыдущих двух клинических вариантов. Выраженные и стойкие периферические и полостные отеки, иногда до анасарки, сочетаются с выраженным гипертензионным синдромом (стабильно высокие цифры артериального давления, особенно диастолического, сопровождаются головной болью, с локализацией в височных отделах, боли носят пульсирующий характер). Отечный синдром диффузного характера, нередко сопровождается бледной окраской кожи, холодной на ощупь.

Нефротическая протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперальфа-2-глобулинемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, нередко азотемия. Гематурия разной степени выраженности. Цилиндрурия (гиалиновые) и нередко изменения клеточного состава мочи. Глазное дно: склероз артериол сетчатки, ее геморрагии.

Течение неуклонно прогрессирующее. Нефротический синдром и нефротический синдром с гематурией и гипертензией в большинстве случаев трансформируются в хронический ГН.

Изолированный мочевой синдром

Диагностируется тогда, когда есть указания в анамнезе на перенесенное накануне (за 2–3 недели) инфекционное заболевание (ангина, скарлатина, стрептодермия и др.), введение сывороток, вакцин и др. Отсутствие экстраренальных и ренальных синдромов. Имеет место лишь мочевой синдром в виде гематурии разной степени выраженности (10–50 в поле зрения), умеренной протеинурии не более 1 г/л или отсутствует (за сутки не более 1,0), абактериальной лимфоцитарной лейкоцитурии (10–50 в поле зрения).

Эти больные зачастую требуют уточнения диагноза при торпидном течении болезни, и после биопсии почек у них часто диагностируют различные варианты хронического гломерулонефрита (ХГН) с медленно прогрессирующим течением и развитием ХПН.

Клиническое течение заболевания в большинстве случаев характеризуется обратимым и последовательным разрешением проявлений ГН и восстановлением функций почек.

Через 3–6 мес. от начала заболевания у подавляющего большинства больных нормализуется концентрация С3-компонента системы комплемента в крови, отсутствуют протеинурия и гематурия. Через год гематурия сохраняется лишь у 2% детей, протеинурия – у 1%.

Период начальных проявлений длится от 7 дней до 4 недель. Период обратного развития – от 2–3 месяцев до 1–1,5 лет. Переход в хронический ГН через 1 год от начала заболевания.

Осложнениями нефрита являются: анурия (острая почечная недостаточность), эклампсия и сердечная недостаточность, ДВС- синдром.

ОПН у детей с острым постстрептококковым ГН встречается редко (1–5% больных).

Анурия – диурез менее 10% от нормального.

При эклампсии (ангиоспастическая, гипертоническая энцефалопатия) у ребенка с отеками появляются мучительная головная боль, преимущественно в затылке, тошнота, иногда рвота, нарушается зрение (туман перед глазами), повышается артериальное давление. Возникают тонические сокращения мышц лица, потом присоединяются клонические судороги. Зрачки расширяются, на свет не реагируют, утрачивается сознание. Приступ эклампсии может продолжаться от 1 до 10 мин. и повторяться до десятка раз в сутки. Уровень остаточного азота в этих случаях может быть нормальным. Патогенез данного осложнения связывают с появлением спазмов сосудов головного мозга, отеком его, с повышением внутричерепного давления и внутриклеточной гипергидратацией, гипертензией.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность у детей встречается крайне редко.

ДВС-синдром. Гипоальбуминемия и гиповолемия, дефицит антикоагулянтов – АТ-3 и протеина С и S, гиперфибриногенемия, гиперлипидемия создают угрозу ДВС-синдрома.

Диагноз острого постстрептококкового ГН устанавливается на основании данных развития заболевания после предшествующей стрептококковой инфекции (после ангины или обострения хронического тонзиллита через 2–4 недели, после импетиго через 3–6 недель), характерной клинической картины заболевания с развитием нефритического синдрома и обратимым последовательным разрешением проявлений ГН с восстановлением почечных функций.

Диагноз острого постстрептококкового ГН подтверждают:

1. наличие низкого уровня С3 фракции комплемента в крови при нормальном уровне С4 фракции комплемента в начале заболевания;

2. нарастание титра АСЛО в динамике (через 2–3 недели);

3. высев бета-гемолитического стрептококка группы А в мазке из зева.

Показания к биопсии почек при остром ГН:

1. снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ‹50% от возрастной нормы;

2. длительное снижение уровня С4 фракции комплемента в крови, сохраняющееся ›3 месяцев;

3. стойкая макрогематурия, сохраняющаяся ›3 месяцев;

4. развитие НС.

Морфологическим проявлением острого постстрептококкового ГН является экссудативно-пролиферативный эндокапиллярный ГН с пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток.

IgA-нефропатия (болезнь Берже). Характеризуется торпидной микрогематурией и персистирующей макрогематурией на фоне ОРВИ. Дифференциальную диагностику можно провести только при биопсии почек со световой микроскопией и иммунофлюоресценцией. Для IgA-нефропатии характерна гранулярная фиксация отложений IgA в мезангиуме на фоне пролиферации мезангиоцитов.

Мембранопролиферативный ГН (МПГН) (мезангиокапиллярный). Протекает с нефритическим синдромом, но сопровождается более выраженными отёками, АГ и протеинурией, а также значительным увеличением концентрации креатинина в крови. При МПГН отмечается длительное (›6 нед.) снижение концентрации С3- компонента комплемента в крови, в отличие от транзиторного снижения С3-компонента комплемента при остром постстрептококковом ГН. Для диагностики МПГН необходимо проведение нефробиопсии.

Болезнь тонких базальных мембран. Для неё характерна торпидная микрогематурия семейного характера на фоне сохранных функций почек. При биопсии выявляют типичные изменения почечной ткани в виде диффузного равномерного истончения базальной мембраны клубочков (‹200–250 нм более чем в 50% гломерулярных капилляров).

Наследственный нефрит. Может впервые проявиться после ОРВИ или стрептококковой инфекции, в том числе и в виде макрогематурии. Однако при наследственном нефрите не типично развитие нефритического синдрома, а гематурия носит персистирующий характер. Кроме того, в семьях больных обычно имеются однотипные заболевания почек, случаи развития ХПН, нейросенсорная тугоухость. Наиболее часто встречается Х-сцепленный доминантный тип наследования наследственного нефрита, аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный варианты встречаются реже. Предположительный диагноз ставят на основании анализа родословной.

Для диагностики наследственного нефрита необходимо наличие 3 из 5 признаков:

1. гематурия у нескольких членов семьи;

2. больные с ХПН в семье;

3. истончение и/или нарушение структуры (расщепление) гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) при электронной микроскопии нефробиоптата;

4. двусторонняя нейросенсорная тугоухость, определяемая при аудиометрии;

5. врождённая патология зрения в виде переднего лентиконуса (в России встречается редко).

При наследственном нефрите, особенно у мальчиков, в течении заболевания прогрессирует протеинурия, появляется АГ и снижается СКФ. Это не характерно для острого постстрептококкового ГН, протекающего с последовательным исчезновением мочевого синдрома и восстановлением функций почек.

Выявление мутации в гене коллагена 4-го типа (COL4A3 и COL4A4) подтверждает диагноз наследственного нефрита при соответствующем симптомокомплексе заболевания.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. При развитии почечной недостаточности на фоне острого постстрептококкового ГН необходимо исключить быстропрогрессирующий ГН (БПГН), проявляющийся прогрессирующим увеличением концентрации креатинина в крови за короткий промежуток времени и НС. При остром посгстрептококковом ГН ОПН имеет кратковременный характер и функции почек быстро восстанавливаются. Для БПГН, связанного с микроскопическим полиангиитом, характерны признаки системной патологии и АНЦА в крови.

При экстраренальных проявлениях патологии необходимо исключать поражение почек на фоне системных заболеваний и геморрагического васкулита. Для исключения системной патологии исследуют кровь на наличие маркёров: LE-клеток, антител к ДНК, АНФ, волчаночного антикоагулянта, антинейтрофильных цитоплазматических AT (АНЦА), антифосфолипидных и антикардиолипиновых AT. Также определяют концентрацию криопреципитатов.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит, нефритический синдром, период начальных проявлений с нарушением функций почек.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит, изолированный мочевой синдром, период обратного развития без нарушения функций почек.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит, нефротический синдром с гематурией и АГ, переход в хронический гломерулонефрит с нарушением функций почек.

Общие принципы лечения острого постстрептококкового ГН включают соблюдение режима и диеты, проведение этиотропной и патогенетической терапии в зависимости от особенностей клинического течения и осложнений заболевания.

Режим. При выраженных экстраренальных проявлениях в течение 7–14 дней – строгий постельный, далее 2–3 недели постельный до исчезновения экстраренальных симптомов, ликвидации макрогематурии. Вставать с постели разрешается при снижении эритроцитов мочи до 30 в поле зрения, протеинурии – до 1%о. После этого режим полупостельный. К 5–6 неделе режим доводят до палатного.

Диета с исключением соли, ограничением жидкости и белка. Соль даётся на 4–5 неделе на руки – 0,5 г/сутки, к 8 неделе до 1,5 г/сутки, с постепенным увеличением до % нормы. На протяжении первых двух лет пища должна быть слегка недосоленной.

Суточное количество жидкости в разгар болезни должно быть равно вчерашнему диурезу с учётом экстраренальных потерь, а при отсутствии сведений о нём – 15 мл/кг/массы тела (неощутимые потери воды в сутки).

Больным с азотемией необходимо ограничение белка. В первый день после поступления назначают сахарно-фруктовый день: сахар, яблоки, груши, варенье, мёд. Могут быть рисовый или манный пудинг, булочки, сахарно-маслянные шарики 0,3х0,3 см, посыпанные сахаром и замороженные. Важно, чтобы ребёнок съедал предложенную пищу, ибо голодание вызывает катаболизм и повышение азотемии. В дальнейшем ребёнку предлагают рисовые и картофельные блюда, могут быть овощи – морковь, капуста, тыква; ягоды – черника, ежевика, брусника, клюква; крупы, сахар, мармелад, зефир, растительное масло, т. е. только растительные белки (белок 0,5–1 г/кг/сутки). К 3–5 дню расширяют диету, постепенно вводя молочный белок, к 7 дню белок составляет 2,5 г/кг (физиологическая норма). Расширение диеты проводится постепенно: сначала в рацион вводят яйцо, пшеничный хлеб, затем рыбу, творог и лишь потом мясо и поваренную соль для подсаливания (это соответствует диете №7). Длительность такой диеты не более 1 месяца, а затем показана диета, соответствующая столу №5 по Певзнеру, до 2–5 лет.

До 6 месяцев от начала ремиссии исключаются мясные, рыбные, грибные, куриные бульоны, копчености, острые приправы, консервы.

В первые дни болезни следует избегать продуктов, богатых калием (опасность гиперкалиемии), а в период схождения отёков рекомендуется калиевая диета: изюм, чернослив, арбузы, печёный картофель, сухофрукты.

При изолированном мочевом синдроме без экстраренальных проявлении острого постстрептококкового ГН обычно нет необходимости ограничивать режим и диету. Назначают стол № 5 по Певзнеру.

Вне зависимости от клинического течения заболевания необходимо проведение антибактериальной терапии с учётом чувствительности стрептококковой флоры. Чаще используют антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин внутрь в дозе 30 мг/кг в сут., в 2–3 приёма на 2 нед., или амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 20–40 мг/кг в сут., в 3 приёма на 2 нед. (амоксиклав, аугментин, флемоклав солютаб).

Вторым курсом оптимально применять макролиды II или III поколений:

1. джозамицин внутрь по 30–50 мг/кг в сут. в 3 приёма в течение 2 нед.;

2. мидекамицин внутрь 2 раза в день перед едой: детям до 12 лет по 30–50 мг/кг в сут., детям старше 12 лет по 400 мг 3 раза в сут. на 7–10 дней;

3. рокситромицин внутрь по 5–8 мг/кг в сут. 2 раза в день, не более 1 0 дней. Длительность антибактериальной терапии – 4–6 нед.

Некоторые специалисты назначают бициллин-5 внутримышечно в течение 4–5 мес.:

1. детям дошкольного возраста по 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед.;

2. детям с 8 лет – по 1 200 000 ЕД 1 раз в 4 нед.

При наличии аллергии оправдано чередование коротких курсов димедрола, пипольфена, супрастина, тавегила (по У-1 табл. 2–3 р/день).

Показаны курсы витаминов В₆, А, Е (как стабилизаторов клеточных мембран).

Режим, диета, антибактериальная, антигистаминная и витаминотерапия составляют базисную терапию ОГН и назначаются всем больным независимо от клинического синдрома.

Базисной терапией практически исчерпывают лечение ОСГН, нефритического синдрома и изолированного мочевого синдрома.

При выраженной гиперкоагуляции с повышением концентрации фибриногена в крови более 4 г/л используют:

1. антиагреганты – дипиридамол внутрь по 5–7 мг/кг в сут. в 34 приёма на 3 мес.;

2. антикоагулянты:

3. гепарин натрия по 200–250 ЕД/кг в сут. 4 раза в день подкожно, 2–4 недели;

4. низкомолекулярные гепарины – надропарин (фраксипарин) кальция (подкожно 1 раз в сут. в дозе 171 МЕ/кг или 0,01 мл/кг курсом на 3–4 нед.), далтепарин (фрагмин) натрия (подкожно 1 раз в сут. в дозе 150–200 МЕ/кг, разовая доза не должна превышать 18 000 ME, курс – 3–4 нед.).

При АГ у детей с острым постстрептококковым ГН в качестве гипотензивных средств, используют тиазидные диуретики и блокаторы медленных кальциевых каналов.

Из тиазидных диуретиков применяют фуросемид внутрь (в/м или в/в по показаниям) по 1–2 мг/кг массы тела 1–2 раза в сут., при необходимости дозу увеличивают до 3–5 мг/кг. Из блокаторов медленных кальциевых каналов используют нифедипин сублингвально в дозе 0,25–0,5 мг/кг в сут., разделяя общую дозу на 2–3 приёма, или амлодипин внутрь по 2,5–5 мг 1 раз в сут., до нормализации АД. При сохранении функций почек и отсутствии гиперкалиемии, а также в случае недостаточной эффективности блокаторов медленных кальциевых каналов назначают ингибиторы АПФ: каптоприл внутрь по 0,5–1,0 мг/кг в сут. в 3 приёма, или эналаприл внутрь по 5–10 мг/сут в 1–2 приема.

В качестве гипотензивных средств у подростков с острым стрептококковым ГН возможно использование блокаторов рецепторов ангиотензина II (лозартан внутрь по 25–50 мг 1 раз в сут., валсартан внутрь по 40–80 мг 1 раз в сут.). Значительно реже у детей применяют β-адреноблокаторы.

Больным с НС, сохраняющимся более 2 недель, стабильным повышением концентрации креатинина в крови (без тенденции к нарастанию и нормализации) при отсутствии возможности проведения биопсии почек следует назначить преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг в сут. (детям до 3 лет ‹2 мг/кг в сут.) в течение 2–3 нед. до восстановления функций почек.

Лечение эклампсии:

1. Дибазол 5%, папаверин 1 % по 0,1 мл каждого р-ра на

2. кг/массы тела, в/мышечно;

3. Лазикс – 2 мг/кг/массы тела в/венно, в/мышечно;

4. Диазепам (реланиум, седуксен, себазон) – 0,3–0,5 мг/кг/массы тела, в/мышечно.

Тонзиллэктомия необходима:

1. при хроническом тонзиллите;

2. при установленной связи ГН с обострением хронического тонзиллита или с ангиной;

3. при повышении активности АСЛО в крови и положительном результате мазка из зева на гемолитический стрептококк группы А.

Тонзиллэктомию проводят не ранее чем через -12 нед. от начала острого постстрептококкового ГН.

Профилактика острого постстрептококкового ГН заключается в предупреждении и раннем лечении стрептококковой инфекции зева, миндалин, кожи и придаточных пазух носа. Профилактическое значение имеют выявление и санация очагов хронической инфекции в полости рта и носоглотке (хронического тонзиллита, гайморита, аденоидита, кариеса). Важны также и общеукрепляющие мероприятия: закаливание, занятия физической культурой, соблюдение правил личной гигиены.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – группа заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, имеющих разные этиологию, патогенез, клинико-морфологические проявления, течение и исход.

Основные клинические типы ГН (острый, хронический и быстропрогрессирующий) – самостоятельные нозологические формы, но их характерные признаки могут встречаться и при многих системных заболеваниях.

ХГН – заболевание, как правило, с прогрессирующим течением, приводящим к развитию ХПН при большинстве морфологических вариантов уже в детском возрасте. В педиатрической нефрологии ХГН занимает 2-е место в структуре причин ХПН после группы врождённых и наследственных нефропатий.

Согласно МКБ-10, ХГН может относиться к следующим разделам в зависимости от клинических проявлений и морфологического варианта течения (табл. 32–1).

Заболеваемость ГН в среднем составляет 33 на 10 000 детей. Каждый год в США выявляют 2-х новых больных с первичным нефротическим синдромом на 100 000 детей. В последние годы отмечают тенденцию к увеличению частоты стероидрезистентного нефротического синдрома (СРНС) у детей и взрослых, преимущественно за счёт фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС).

ФСГС у детей с НС выявляют в 7–10% всех почечных биопсий, произведенных в связи с протеинурией. НС чаще встречается в Азии, чем в Европе.

Мембранозная нефропатия – один из наиболее частых вариантов ХГН у взрослых пациентов и составляет в среднем 20–40% в структуре всех ГН. У детей мембранозная нефропатия с НС встречается менее чем в 1% случаев.

МПГН достаточно редко встречается у детей – лишь в 1–3% всех биопсии.

Наиболее часто ГН у детей выявляют в возрасте от 5 до 16 лет. Манифестация идиопатического НС в большинстве случаев происходит в 2–7 лет. Заболевание у мальчиков возникает в 2 раза чаще, чем у девочек.

IgA-нефропатия – одна из наиболее часто встречаемых форм первичных гломерулопатий в мире: её распространённость варьирует от 10–15% в США до 50% в Азии. IgA-нефропатию чаще выявляют у лиц мужского пола в соотношении 2:1 (в Японии) и 6:1 (в Северной Европе и США). Семейные случаи наблюдают у 10–50% больных в зависимости от региона проживания.

Частота БПГН до настоящего времени не установлена, что связано с редкостью патологии, особенно у детей. Большинство исследований БПГН носят описательный характер и проводились в небольших группах пациентов.

Этиологический фактор устанавливают у 80–90% пациентов с острым ГН и лишь в 5–10% случаев ХГН. Выделяют 4 основные группы этиологических факторов, инициирующих развитие ХГН.

Инфекционные факторы:

1. микробные (β-гемолитический стрептококк группы А, стафилококк, возбудители туберкулёза, малярии, сифилиса);

2. вирусные (вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека, герпес-вирусы и др.).

Механические и физические воздействия:

1. травма;

2. инсоляция;

3. переохлаждение.

Аллергические и токсические воздействия:

1. пищевые продукты (облигатные аллергены, глютен и др.);

2. химические вещества (соли тяжёлых металлов, препараты золота);

3. лекарственные средства;

4. наркотические вещества;

5. Вакцинации.

Факторы риска перехода острого ГН в хронический

1. Отсутствие клинико-лабораторной ремиссии в течение 6 месяцев от начала заболевания.

2. Наличие двух и более обострений патологического процесса в течение 6 месяцев от манифестации ГН.

3. Выраженная лейкоцитурия в дебюте заболевания.

4. Снижение канальцевых функций почек более 6 месяцев от начала заболевания.

5. Сохраняющиеся более 1 месяца экстраренальные симптомы.

6. Сочетание гематурии с протеинурией, рецидивирование макрогематурии в течение 3 месяцев.

7. Увеличение на 60% от нормы площади почек (УЗИ).

Определяющая роль иммунопатологического процесса в патогенезе ХГН у большинства детей не вызывает сомнений. При этом решающее значение может иметь либо повреждение почки, ведущее к длительному и массивному поступлению почечных антигенов в кровоток (вызванному как иммунологическими причинами – иммунными комплексами, аутоантителами, цитотоксическими лимфоцитами, так и неиммунными – нестабильностью мембран исфрона, повреждением гистогематического барьера разными факторами, в том числе лекар-ствами, дисплазией почек разного генеза), либо расстройства иммунологической реактивности, при которых возможен аутоиммунный процесс в неповрежденной ткани (чаще это системные болезни, при которых поражение почек вторично, то есть, является одним из проявлений болезни).

Персистирующие вирусные инфекции способны вызвать оба процесса, так как у определенных индивидуумов они могут интенсивно повреждать почку, а также обладают способностью угнетать функцию Т-супрессоров, макрофагов. Дефицит Т-супрессоров бывает наследственно обусловленным. Длительная циркуляция у человека микроорганизмов и их антигенов может быть предопределена генетически.

В зависимости от патогенетических механизмов развития ХГН выделяют несколько его форм.

ГН, связанный с нарушением заряда гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) у детей с минимальными изменениями.

Иммунокомплексный ГН (составляющий в структуре всех ГН до 80–90%), обусловленный повышенным образованием патогенных ЦИК, образованием иммунных комплексов in situ, снижением фагоцитоза.

Антительная форма ГН, обусловленная появлением антител к ГБМ (синдром Гудпасчера, некоторые варианты БПГН).

В большинстве случаев эти патогенетические механизмы сочетаются, но обычно присутствует один ведущий.

В основу наиболее распространенной отечественной классификации ХГН заложены клинико-лабораторные синдромы

Форма

1. Хронический гломерулонефрит:

• нефротическая форма

• гематурическая форм

• смешанная форма

2. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит

Периоды активности

1. Обострения

2. Частичной ремиссии

3. Полной клинико-лабораторной ремиссии

Состояние функций почек

1. Без нарушения функции почек

2. С нарушением функции почек

3. ХПН (хроническая почечная недостаточность)

В настоящее время широко используют морфологическую классификацию ХГН, выделяющую 7 основных морфологических вариантов:

1. минимальные изменения;

2. мембранозный ГН;

3. мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН);

4. мезангиопролиферативный ГН (МзПГН);

5. фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС);

6. фибропластический ГН;

7. быстропрогрессирующий гломерулонефрит (экстракапиллярный с полулуниями) (БПГН).

Отдельно рассматривают IgA-нефропатию – вариант МзПГН, которая характеризуется персистирующей микро- и/или макрогематурией с преимущественной фиксацией IgA в мезангии.

В зависимости от патогенетических механизмов развития выделяют следующие ГН:

1. неиммунные гломерулопатии:

• минимальные изменения;

• ФСГС;

• мембранозная нефропатия;

2. иммуновоспалительные пролиферативные ГН:

• МзПГН;

• диффузный эксгракапиллярный ГН (с полулуниями);

• фокальный ГН.

По течению ХГН может быть:

1. рецидивирующим (периодически возникают спонтанные или лекарственные ремиссии);

2. персистирующим (наблюдают постоянную активность ГН с длительным сохранением нормальной функции почек);

3. прогрессирующим (активность ГН постоянная, но с постепенным снижением СКФ и формированием ХПН);

4. быстропрогрессирующим (формирование ХПН происходит в течение нескольких месяцев).

Как вариант персистирующего течения, можно выделить латентное (торпидное) течение – с низкой активностью и малосимптомными проявлениями ХГН.

В зависимости от чувствительности к ГК выделяют следующие варианты НС.

Стеооид-чувствительный НС (СЧНС) характеризуется развитием полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания на фоне приёма преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг в сут. (‹60 мг/сут) в течение 6–8 нед.

СРНС – протеинурия сохраняется после курса преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг в сут. (‹60 мг/сут) в течение 6–8 нед. и последующих 3-х внутривенных введений метилпреднизолона в дозе 20–30 мг/кг, но не более 1 г на введение.

Часто рецидивирующий НС (ЧРНС) характеризуется возникновением рецидивов заболевания чаще чем 4 раза в год или более 2 раз за 6 мес. (при условии проведения курса глюкокортикоидной терапии с применением рекомендованных доз и сроков лечения).

Стероид-зависимый НС (СЗНС) характеризуется развитием рецидивов заболевания при снижении дозы преднизолона или в течение 2-х недель после его отмены (при условии проведения рекомендованного курса глюкокортикоидной терапии).

Существует понятие стероид-токсичность при наличии осложнений от стероидтерапии.

ХГН чаще всего имеет первично хроническое течение, реже возникает как следствие острого ГН. Для ГН характерна триада синдромов: мочевой, отёчный (нефритического или нефротического типа) и АГ. В зависимости от сочетания этих 3 основных синдромов выделяют следующие клинические формы ХГН: гематурическую, нефротическую и смешанную.

При гематурической форме ХГН имеют место симптомы, характерные для нефритического синдрома в ОСГН, однако, экстраренальные симптомы менее выражены. Могут отсутствовать жалобы. Изменения в моче выявляются часто при плановом обследовании. Иногда беспокоит головная боль, боли в пояснице, утомляемость. Может быть повышение АД. Мочевой синдром в виде гематурии разной степени выраженности, у некоторых больных имеет волнообразное течение (болезнь Берже). При биопсии почек выявляются мезангиопролиферативный ГН, IgA-нефропатия.

Клиника нефротической формы более манифестна. Она проявляется массивной протеинурией (› 3г/сут) и разной выраженности отёками. Развиваются гипопротеинемия, гиперлипидемия и другие проявления, характерные для НС, торпидные к лечению. При биопсии почек обнаруживается мезангиопролиферативный ГН, или мембранозный ГН.

Смешанная форма ХГН в виде сочетания гематурии, отёков, гипертензии, массивной протеинурии. Часто начало болезни как острого ГН, но курабельность процесса невелика. Упорный гипертензионный синдром. Изменения на глазном дне подтверждают гипертоническую ангиоретинопатию. При биопсии выявляют пролиферативно- фибропластический гломерулит. Течение неблагоприятное, ХПН наступает через 1–2 года.

Клинический диагноз ставят на основании типичной клинической картины (НС, протеинурии, гематурии, АГ), данных лабораторных исследовании, позволяющих установить активность ГН и оценить функциональное состояние почек. Только проведение гистологического исследования почечной ткани позволяет установить морфологический вариант ГН. При этом необходимо оценить наличие показаний к проведению биопсии почек, от результатов которой может зависеть выбор дальнейшей тактики лечения и прогноз заболевания.

Особенности клинической картины и течения различных морфологических вариантов хронического гломерулонефрита

Минимальные изменения – самая частая причина НС у детей (у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек). Заболевание нередко возникает после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций, сочетается с атопическими заболеваниями. Для НСМИ характерно развитие СЧНС и отсутствие АГ, гематурии; функции почек длительно остаются сохранными.

ФСГС, как правило, характеризуется развитием СРНС более чем у 80% пациентов. Менее чем у У больных заболевание сопровождается микрогематурией и АГ.

Мембранозная нефропатия у большинства больных проявляется НС, реже – персистирующей протеинурией, микрогематурией и АГ.

МПГН у детей, в отличие от взрослых, бывает первичным. Клинические проявления МПГН включают развитие нефритического синдрома в дебюте заболевания с последующим развитием НС, нередко с гематурией и АГ. Характерно снижение концентрации С3- и С4-фракций комплемента в крови.

МзПГН проявляется персистирующей гематурией, усиливающейся до степени макрогематурии на фоне ОРВИ, характеризуется медленно прогрессирующим течением.

Клинические проявления IgA-нефропатии могут широко варьировать от асимптоматической торпидной изолированной микрогематурии (в большинстве случаев) до развития БПГН с формированием ХПН (крайне редко).

При IgA-нефропатии возможно развитие 5 клинических синдромов:

1. бессимптомной микрогематурии и незначительной протеинурии – наиболее распространённое проявление заболевания, их выявляют у 62% больных;

2. эпизодов макрогематурии, преимущественно на фоне или сразу после ОРВИ, возникающих у 27% пациентов;

3. острого нефритического синдрома в виде гематурии, протеинурии и АГ, – характерен для 12% больных;

4. НС – отмечается у 10–12% больных;

5. в редких случаях IgA-нефропатия может дебютировать в виде

БПГН с выраженной протеинурией, АГ, снижением СКФ.

БПГН. Ведущий синдром – быстрое снижение почечных функций (удвоение исходного уровня креатинина крови в сроки от нескольких нед. до 3 мес.), сопровождаемое НС и/или протеинурией, гематурией и АГ. Нередко БПГН – проявление системной патологии (СКВ, системные васкулиты, эссенциальная смешанная криоглобулинемия и др.). В спектре форм БПГН выделяют ГН, связанный с AT к ГБМ (синдром Гудпасчера – с развитием геморрагического альвеолита с лёгочным кровотечением и дыхательной недостаточностью) и с АНЦА (гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, микроскопический полиангиит и другие васкулиты).

Нередко дифференциальная диагностика между острой и хронической формами ГН затруднена. Важно уточнить срок от начала инфекционного заболевания до появления клинических проявлений ГН. При остром ГН этот период составляет 2–4 нед., а при ХГН может быть всего несколько дней или чаще не отмечают связи с перенесёнными заболеваниями. Мочевой синдром может быть одинаково выражен, но стойкое уменьшение относительной плотности мочи ниже 1015 и снижение фильтрационной функции почек более характерны для хронического процесса. Кроме того, для острого постстрептококкового ГН характерна низкая концентрация С3-фракции комплемента в крови при нормальном содержании С4. При ХГН выражены анемический синдром, а также ретинопатия сетчатки.

Чаще всего возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику между разными морфологическими вариантами ХГН.

Течение МПГН в ряде случаев может напоминать проявления IgA-нефропатии, но сопровождается, как правило, более выраженной протеинурией и АГ, характерно снижение концентрации С3-фракции комплемента в крови, нередко в комбинации со снижением концентрации С4. Диагноз подтверждают только при нефробиопсии.

С IgA-нефропатией возможна только на основании изучения биоптатов почек с проведением иммунофлюоресцентного исследования и выявлением преимущественно гранулярного отложения депозитов IgA в мезангии.

Кроме того, дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, протекающими с торпидной гематурией.

Наследственный нефрит (синдром Альпорта) проявляется персистирующей гематурией разной степени выраженности, нередко в сочетании с протеинурией. Характерен семейный характер патологии почек, ХПН у родственников, нередко отмечают нейросенсорную тугоухость. Наиболее частый тип наследования – Х-сцепленный доминантный, редко встречаются аутосомнорецессивный и аутосомно- доминантный.

Болезнь тонких базальных мембран. Наряду с торпидной гематурией, часто семейного характера, при ЭМ почечной ткани отмечают диффузное равномерное истончение ГБМ (‹200–250 нм более чем в 50% гломерулярных капилляров). Отсутствуют свойственные IgA-нефропатии отложения депозитов IgA в мезангии и расширение мезангиального матрикса.

Нефрит при геморрагическом васкулите (болезни Шенлейн- Геноха), в отличие от IgA-нефропатии, сопровождают экстраренальные клинические проявления в виде симметричной геморрагической сыпи, преимущественно на голенях, нередко в сочетании с абдоминальным и суставным синдромами. Гистопатологические изменения в нефробиоптатах в виде фиксированных депозитов IgA в мезангии клубочков идентичны таковым при IgA-нефропатии.

Нередко возникает необходимость исключать поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани: СКВ, узелковом периартериите, микроскопическом полиангиите, синдроме Вегенера и др. Для уточнения диагноза необходимо определять в крови маркёры системной патологии: АНФ, антитела к ДНК, АНЦА (перинуклеарные и цитоплазматические), ревматоидный фактор, концентрацию фракций комплемента, LE-клетки, криопреципитины в крови. Исследование антител к ГБМ и АНЦА проводят для уточнения природы БПГН и обоснования терапии.

Манифестация волчаночного нефрита по клинической картине может быть сходна с IgA-нефропатией, однако в дальнейшем, как правило, присоединяются системные экстраренальные клинические проявления, отмечают повышение титра антител к ДНК и снижение концентрации компонентов системы комплемента в крови, обнаруживают волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипинам М и G, реже выявляют LE-клетки.

Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, IgA- нефропатия, период обострения, без нарушения функции почек (ХБП1)

Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма (стероидчувствительный нефротический синдром), период полной, клиниколабораторной ремиссии, без нарушения функций почек (ХБП 1).

Хронический гломерулонефрит, смешанная форма (стероидрезистентный нефротический синдром с АГ, фокально-сегментарный гломерулосклероз), с нарушением функций почек (ХБП 3).

Терапевтическая тактика при ХГН у детей включает патогенетическое лечение с использованием ГК и, по показаниям, иммуносупрессантов, а также проведение симптоматической терапии с применением диуретиков, гипотензивных средств, коррекцию осложнений заболевания.

У детей с врождённым или инфантильным нефротическим синдромом до применения глюкокортикоидной и иммуносупрессивной терапии необходимо проведение нефробиопсии. Раннее выявление причин развития врождённого и инфантильного нефротического синдрома позволяет избежать необоснованного назначения иммуносупрессивной терапии.

При наличии нефритического синдрома или НС больные ХГН должны соблюдать постельный режим до нормализации АД, исчезновения или значительного уменьшения отёчного синдрома. При улучшении самочувствия, снижении АД и исчезновении отёков режим постепенно расширяют.

При ХГН стол без соли назначается на период обострения: при гематурической форме – на 1–2 недели, при нефротической и смешанной формах – на 2–4 недели. По мере исчезновения отёков, нормализации АД и улучшения анализов мочи и крови – расширение диеты: вначале добавляют мясо, через неделю соль (с 1 г увеличивая до 3 г/сут). При гематурической форме расширение диет идёт быстрее, при нефротической и смешанной – более осторожно.

Жидкость в острой фазе назначают в зависимости от диуреза, прибавляя к величине диуреза накануне 0,3–0,5 или 0,25 литра на м² поверхности тела.

При малосимптомном течении ХГН, и у детей с гематурической формой ХГН обычно нет необходимости в ограничении режима и диеты. Используют печёночный стол (диета № 5 по Певзнеру).

Аглютеновая диета с исключением продуктов, богатых злаковым белком глютеном (все виды хлеба, макаронные изделия, манная, овсяная, пшённая, пшеничная крупы, сладости из пшеничной и ржаной муки), показана больным с IgA-нефропатией только при наличии AT к антигенам глиадинсодержащих (глютен содержащих) продуктов.

Терапия ХГН зависит от особенностей клинического течения, чувствительности к ГК при наличии НС, морфологического варианта патологии и степени нарушения функций почек.

Детям с разными морфологическими вариантами ХГН, особенно при СРНС, необходимо проведение посиндромной терапии; это связано с частым развитием отёчного синдрома и АГ. Для коррекции отёчного синдрома применяют фуросемид внутрь, внутримышечно, внутривенно в дозе 1–2 мг/кг 1–2 раза в сут., при необходимости дозу увеличивают до 3–5 мг/кг. При рефрактерных к фуросемиду отёках детям с НС назначают внутривенно капельно 20% раствор альбумина из расчёта 0,5–1 г/кг на введение в течение 30–60 мин. Используют также спиронолактон (верошпирон) внутрь по 1–3 мг/кг (до 10 мг/кг) 2 раза в сутки во вторую половину дня (с 16 до 18 часов). Диуретический эффект наступает не ранее чем на 5–7-й день лечения.

В качестве гипотензивной терапии детям с АГ, обусловленной ХГН, назначают ингибиторы АПФ, преимущественно пролонгированного действия (эналаприл внутрь по 5–10 мг в сутки в 2 приёма или др.). Широко применяют блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин внутрь по 5 мг 3 раза в сутки, подросткам возможно увеличение дозы до 20 мг 3 раза в сутки; амлодипин внутрь до 5 мг 1 раз в сутки). В качестве гипотензивных средств у подростков с ХГН возможно использование блокаторов рецепторов к ангиотензину II: козаар (лозартан) – по 25–50 мг 1 раз в сутки, диован (валсартан) – по 40–80 мг 1 раз в сутки. Значительно реже у детей с ХГН применяют кардиоселективные В1-адреноблокаторы (атенолол внутрь до 12,5–50 мг 1 раз в сутки).

Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов показано для профилактики тромбозов детям с ХГН с выраженным НС при гипоальбуминемии менее 20–15 г/л, повышенном уровне тромбоцитов (›400·109/л) и фибриногена (›6 г/л) в крови. В качестве антиагрегантов, как правило, используют дипиридамол внутрь в дозе 5–7 мг/кг в сутки в 3 приёма в течение 2–3 мес. Назначают гепарин под кожу брюшной стенки из расчёта 200–250 ЕД/кг/сут, разделённые на 4 введения, курс – 4–6 недель. Используют также низкомолекулярные гепарины: фраксипарин (подкожно 1 раз в сут. по 171 МЕ/кг или по 0,1 мл/10 кг, курс – 3–4 нед.) или фрагмин (подкожно 1 раз в сут. по 150–200 МЕ/кг, разовая доза не должна превышать 18 000 ME, курс – 3–4 нед.).

При манифестации НС [исключая врождённый (инфантильный НС) и НС, связанный с наследственной патологией или генетическим синдромом] назначают преднизолон внутрь по 2 мг/кг/сут или по 60 мг/м2 (‹80 мг/сут) ежедневно в 3–4 приёма (2/3 дозы в утренние часы) до отрицательных анализов суточной мочи на белок (около 8 нед.); затем переводят на альтернирующий курс приёма ГК из расчёта 2 мг/кг через день – 4–6 нед.; после -1,5 мг/кг через день – две недели, затем 1 мг/кг через день – 4 недели, затем 0.5 мг/кг через день – 2 недели с последующей отменой (Н. Д. Савенкова, А. В. Папаян, 1997 г.).

Лечение редко рецидивирующего СЧНС заключается в назначении преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг/сут или по 60 мг/м2 (‹80 мг/сут), ежедневно в 3–4 приёма (% дозы в утренние часы), до исчезновения протеинурии в 3 последовательных анализах мочи, затем – перевод на альтернирующий курс приёма преднизолона из расчёта 2 мг/кг через день в течение 4 нед. с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 2–4 недель.

Больным с ЧРНС и СЗНС, имеющим в большинстве случаев выраженные стероид-токсические осложнения, при достижении ремиссии с использованием ГК на фоне альтернирующего курса преднизолона назначают иммуносупрессивные препараты, которые способствуют удлинению ремиссии заболевания. В последующем дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены в течение 2–4 недель. Рекомендуют строго регламентировать курсовую дозу препаратов, которая не должна превышать предельно допустимую (для хлорбутина – 10–11 мг/кг, для циклофосфана – 200 мг/кг). При увеличении этих доз резко возрастает потенциальный риск развития отдалённых осложнений, особенно гонадотоксичных.

Хлорбутин используют внутрь из расчёта 0,15–0,2 мг/кг/сут в течение 8–10 нед. под контролем клинического анализа крови для исключения цитопенического эффекта.

Циклофосфан назначают внутрь в дозе 2,5–3 мг/кг в сут. в течение 8–10 нед. под контролем уровня эритроцитов крови.

Циклоспорин А применяют внутрь из расчёта 5 мг/кг в сут. в 2 приёма под контролем концентрации препарата в крови (целевой уровень – 80–160 нг/мл) при переходе на альтернирующий приём преднизолона в течение 3 мес. Затем дозу циклоспорина А постепенно снижают до 2,5 мг/кг в сут. и продолжают терапию до 9 мес. (иногда дольше). Отмену препарата производят постепенно, снижая дозу препарата по 0,1 мг/кг в неделю.

Микофенолата мофетил используют внутрь из расчёта 1–2 г в сут. в 2 приёма в течение 6 мес., при эффективности лечение продолжают до 12 мес. По сравнению с другими иммуносупрессантами спектр побочных токсических эффектов микофенолата мофетила наименьший.

В качестве препарата выбора у детей с ЧРНС и СЗНС, у которых обострения НС спровоцированы ОРВИ, используют левамизол в дозе 2,5 мг/кг через день при переходе на альтернирующий приём преднизолона в течение 6–12 мес. Применение данного препарата позволяет снизить частоту рецидивов и отменить ГК примерно у половины больных. При приёме левамизола еженедельно проводят контрольные анализы крови. При выявлении лейкопении (‹2500 в мл) дозу препарата уменьшают вдвое или препарат временно отменяют до восстановления содержания лейкоцитов в крови. При рецидивах НС на фоне приёма левамизола назначают преднизолон по обычной схеме, левамизол временно отменяют и назначают снова при переходе на альтернирующий курс преднизолона.

Выбор иммуносупрессивной терапии у пациентов с СРНС зависит как от функционального состояния почек, так и от морфологического варианта ГН, выраженности тубуло-интерстициального и фибропластического компонентов в почечной ткани.

Все иммуносупрессивные препараты, используемые при СРНС, назначают, как правило, на фоне альтернирующего курса преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг через день (‹60 мг за 48 ч) в течение 6–12 мес. с постепенным снижением дозы до полной отмены.

Ниже приведены часто применяемые режимы патогенетической терапии СРНС.

Циклофосфан вводят внутривенно капельно или струйно медленно по 10–12 мг/кг 1 раз в 2 нед. (повторять двукратно), затем по 15 мг/кг 1 раз в 3–4 нед. в течение 6–12 мес. (суммарная курсовая дозадо 200 мг/кг).

Циклофосфан применяют внутрь по 2–2,5 мг/кг в сут. в течение 12 недель.

Циклоспорин А используют внутрь по 5 мг/кг в сут. в 2 приёма под контролем концентрации препарата в крови (целевой уровень в точке С0 – 80–160 нг/мл) в течение 3 мес. на фоне альтернирующего приёма преднизолона, затем по 2,5 мг/кг в сут. в течение 9 мес. и более с постепенным снижением дозы препарата по 0,1 мг/кг в нед. до полной отмены или длительно применяют дозу 2,5 мг/кг в сут.

Микофенолата мофетил назначают внутрь по 1–2 г в сут. в 2 приёма на фоне альтернирующего приёма преднизолона в течение не менее 6 мес., при эффективности лечение продолжают до 12–18 мес. В целях контроля возможных токсических проявлений стартовая доза микофенолата мофетила в первые 1–2 нед. терапии должна составлять % от полной терапевтической дозы.

При СРНС и ФСГС оптимально назначение циклоспорина. А как в виде монотерапии, так и в комбинации с альтернирующим курсом перорального приёма преднизолона или в сочетании с пульстерапией метилпреднизолоном (30 мг/кг/в/венно через день, 1–2 недели, затем 1 раз в неделю №8).

При мембранозной нефропатии с изолированной протеинурией (‹3 г в сут.) без признаков НС и нарушения функционального состояния почек целесообразна выжидательная тактика в отношении назначения иммуносупрессивных препаратов в связи с высокой частотой развития спонтанной ремиссии заболевания. В этот период назначают только ингибиторы АПФ.

При мембранозной нефропатии с НС или с изолированной протеинурией с нарушением функций почек возможно комбинированное применение пульс-терапии метилпреднизолоном с пероральным приёмом преднизолона и хлорамбутина.

При быстропрогрессирующем течении ХГН применяют плазмаферез и назначают комбинированную пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофосфаном на фоне перорального приёма преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в сут. в течение 4–6 нед., затем по 1 мг/кг через день – 6–12 мес. с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены.

У детей с гематурической формой ХГН (как правило, это МзПГН и IдАнефропатия), протекающей с протеинурией менее 1 г в сут. или с изолированной гематурией и сохранными функциями почек, лечение заключается в длительном (годами) применении в качестве нефропротекторов ингибиторов АПФ.

У детей с ХГН прогноз зависит от клинической формы заболевания, морфологического варианта патологии, функционального состояния почек и эффективности проводимой патогенетической терапии. У детей с ХГН, протекающим с изолированной гематурией в виде МзПГН, или с СЧНС без нарушения функций почек и без АГ, прогноз благоприятный. Для ХГН с СРНС характерно прогрессирующее течение заболевания с развитием ХПН в течение 5–10 лет более чем у половины больных.

Течение МПГН прогрессирующее, приблизительно у 50% детей ХПН развивается в течение 10 лет.

Прогноз мембранозного ГН относительно благоприятный, возможны спонтанные ремиссии (до 30%).

У больных с ФСГС в среднем период от появления протеинурии до развития ХПН составляет 6–8 лет.

Для IgA-нефропатии характерно медленное прогрессирование заболевания: через 5 лет от начала заболевания ХПН развивается у 5% детей, через 10 – у 6%, через 15 – у 11%.

Прогноз больных БПГН определяют по распространённости поражения и, в первую очередь, по количеству клубочков с полулуниями. При наличии полулуний более чем в 50% клубочков БПГН редко подвержен ремиссии, и без специальной терапии почечная выживаемость не превышает 6–12 месяцев.

Основа профилактики ХГН – своевременное выявление и устранение очагов инфекции в организме, регулярное исследование мочевого осадка после интеркуррентных заболеваний, что позволяет своевременно выявлять и лечить скрытые, латентно протекающие формы ХГН. Важные профилактические мероприятия – укрепление организма ребёнка: закаливание, физическая культура, соблюдение гигиенических мероприятий.