Педиатрия

Патогенетические стадии железодефицитных анемий

По данным Коровиной Н. А. и соавторов (1999) выделяют следующие стадии железодефицитных состояний у детей.

Эта стадия характеризуется истощением тканевых запасов железа. Уровень транспортного фонда железа и гемоглобин остаются в пределах возрастных нормативов, а усвоение его из пищи снижается, что связывают со снижением активности ферментов ферроабсорбции в кишечнике. Прелатентный дефицит железа клинических проявлений не имеет.

При данной стадии наблюдается дефицит железа в тканевых депо и уменьшается транспортный его фонд, но без снижения гемоглобина и развития анемии. Из-за дефицита железа уменьшается активность Fе-содержащих энзимов. Клинические проявления в основном обусловлены трофическими нарушениями со стороны кожи и слизистых, развивающимися из-за снижения активности железосодержащих ферментов.

Железодефицитная анемия является заключительной стадией дефицита железа в организме. ЖДА – это патологическое состояние, обусловленное снижением гемоглобина из-за дефицита железа в организме и не сопровождается значительным снижением уровня эритроцитов в единице объема крови. Она развивается только тогда, когда исчерпаны запасы железа в организме. При ней снижается синтез гемоглобина, увеличивается концентрация протопорфирина в эритроцитах. Эритроциты приобретают типичные морфологические признаки, характерные для железодефицитной анемии: микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Уменьшается насыщение эритроцитов гемоглобином, за счет чего их нормохромия сменяется гипохромией. Снижение концентрации гемоглобина приводит к развитию анемической гипоксии, являющейся разновидностью гемической гипоксии. Анемическая гипоксия, развивающаяся на фоне уже имеющегося угнетения активности ферментов тканевого дыхания, приводит к дистрофическим процессам в тканях и органах.

Клиника железодефицитной анемии у детей

Наиболее ранние симптомы ЖДА можно обнаружить на стадии латентного дефицита железа. Клинические признаки латентного дефицита железа обусловлены снижением активности железосодержащих ферментов и проявляются сидеропеническим синдромом.

Сидеропенический синдром, как правило, включает:

1. эпителиальные изменения (трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек: ангулярный стоматит, атрофия сосочков языка);

2. извращение вкуса и обоняния;

3. астено-вегетативные нарушения;

4. нарушение процессов кишечного всасывания;

5. дисфагию и диспептические изменения;

6. снижение местного иммунитета (повышенная заболеваемость острыми кишечными и респираторными инфекциями). Общеанемические симптомы появляются при выраженном

7. «опустошении» тканевых резервов железа и истощении механизмов компенсации его дефицита. При этом наблюдаются:

8. выраженная бледность кожных покровов, слизистых склер, появляется восковидный цвет ушных раковин, волосы становятся тонкими и редкими, язык может быть обложен и при внимательном рассмотрении удается обнаружить атрофию нитевидных сосочков на его кончике;

9. снижается аппетит, вплоть до полного отказа от пищи, появляется извращение вкуса (pica chloritica) – стремление есть мел, глину, землю;

10. изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушенность тонов, анемический систолический шум, тенденция к гипотонии, реже – одышка, гипоксические и дистрофические изменения на ЭКГ, повышение ударного и минутного объемов сердца);

11. нарастают астено-невротические нарушения – появляется плаксивость, апатия, адинамия, вялость;

12. у детей раннего возраста развивается задержка психомоторного развития;

13. дефицит железа способствует усиленной абсорбци и свинца в желудочно-кишечном тракте и развитию хронической свинцовой интоксикации (нефрологические, гематологические или неврологические нарушения – необратимые психомоторные, интеллектуальные и поведенческие изменения);

14. появляются лабораторные признаки анемии (см. ниже).

При типичных формах железодефицитных анемий можно выделить легкую, среднюю и тяжелую степени процесса. Все они встречаются в основном в раннем возрасте.

При легкой степени ЖДА родители 3–6-месячных детей обращают внимание на вялость ребенка, ухудшение аппетита, некоторое побледнение, раздражительность. При осмотре у детей отмечается розовый цвет губ на бледноватом фоне кожи лица, бледновато восковидный цвет ушных раковин, избыточная голубизна склер, иногда определяется мягкий край печени, выступающий из-под реберной дуги на 2–4 см, иногда удается пальпировать край селезенки. В крови снижается уровень гемоглобина (до 90 г/л) и число эритроцитов (до 3,0·10¹²/л). Отмечается гипохромия эритроцитов.

Анемия средней тяжести характеризуется уже выраженным нарушением состояния: значительной вялостью, апатией, адинамией, плаксивостью, резким снижением аппетита. Кожа при осмотре сухая, имеет место выраженная бледность кожных покровов, волосы становятся тонкими и редкими, язык может быть обложен и при внимательном рассмотрении удается обнаружить атрофию нитевидных сосочков на его кончике. Пульс становится частым, на верхушке сердца выслушивается функциональный систолический шум. Уровень гемоглобина в крови от 89 до 70 г/л, число эритроцитов – до 2,5·10¹²/л.

При тяжелой анемии ребенок резко заторможен, вял, аппетит отсутствует, возникают запоры. У 2–3% детей более старшего возраста появляется pica chloritica – стремление есть графит, кирпич, глину, землю. Кожа бледная, с восковидным оттенком. Нередки изменения ногтей (койлонихия, истончение, слоистость) и волос (тусклость, алопеция). В углах рта заеды. Язык лишается нитевидных и грибовидных сосочков на всем протяжении, становясь как бы лакированным. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, сис-толический шум на верхушке сердца, хлопающий 1 тон, яремные вены набухают, появляются одутловатость лица и пастозность нижних конечностей. Выраженная гепатоспленомегалия обусловливает значительное увеличение живота. В крови уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л и число эритроцитов уменьшается ниже 2,5·10 /л).

Клиническая картина скрытого дефицита железа напоминает таковую при железодефицитной анемии, но симптоматика прояв-ляется значительно реже. У детей отмечаются умеренная бледность кожных покровов, видимых слизистых оболочек, сухость кожи, тро-фические изменения волос, ногтей, довольно часто наблюдаются извращение вкуса, респираторные заболевания. У ряда детей выявляется астеновегетативный синдром: беспокойный сон, раздражительность, утомляемость, головокружение, головная боль. Несколько реже отмечаются атрофический глоссит и ангулярный стоматит. Все эти клинические симптомы определяются при нормальных показателях периферической крови на фоне снижения уровня сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина, десфераловой сидероурии и повышения общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

Хлороз – своеобразная форма анемии, встречающаяся у девочек в препубертатном и пубертатном периодах. Заболевание проявляется слабостью, легкой утомляемостью, иногда обмороками, головокружением, сердцебиением, снижением аппетита, склонностью к запорам. Кожа алебастровой бледности, у некоторых больных с зеленоватым оттенком. Боли в эпигастрии и pica chloritica сочетаются с олиго – или аменореей. Возрастно-половая обусловленность патологии свидетельствует об участии в патогенезе эндокринных факторов.

Лабораторные признаки железодефицитной анемии у детей

Наиболее полно систематизировали лабораторные признаки ЖДА Коровина Н. А. и соавторы (1999). При постановке диагноза железодефицитной анемии они рекомендуют использовать следующие две группы лабораторных показателей.

Лабораторные показатели, характеризующие состояние «красной крови»:

1. количество эритроцитов

2. уровень гемоглобина

3. цветовой показатель

4. среднее содержание гемоглобина в эритроците

5. средняя концентрация гемоглобина в эритроците

6. средний объем эритроцитов

7. морфология эритроцитов

8. количество ретикулоцитов.

Лабораторные показатели, характеризующие состояние обмена железа в организме:

1. Показатели транспортного фонда железа:

• уровень сывороточного железа,

• общая железосвязыващая способность сыворотки,

• латентная железосвязывающая способность сыворотки,

• коэффициент насыщения трансферрина.

2. Показатели запасов железа в организме:

• десфераловый тест,

• уровень сывороточного ферритина.

Из таблицы видно, что критериями диагностики латентного дефицита железа являются снижение уровня ферритина сыворотки, изменение показателей транспортного фонда железа (снижение железа сыворотки, повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки, нормальные или сниженные значения коэффициента насыщения трансферрина), но без лабораторных признаков анемии.

Примечание: * – авторы в качестве критериев анемии и латентного дефицита железа использовали показатели венозной крови детей и мочи.

Следует помнить, что для уточнения характера и причин снижения гемоглобина и корректной трактовки отмеченных изменений необходимо выполнить развернутый клинический анализ крови с исследованием содержания ретикулоцитов и тромбоцитов. Снижение уровня гемоглобина следует считать проявлением железодефицитной анемии только в том случае, если выявляются гипохромия (морфологически и по цветовым индексам), нормальный уровень ретикулоцитов и снижение транспортного фонда железа.

С целью дифференциального диагноза и при формировании рефрактерной ЖДА следует выполнить костномозговую пункцию. При ЖДА в костном мозге наблюдается неэффективный эритропоэз, одним из важных признаков которого является снижение количества сидеробластов до 10–15% и ниже (норма – 20–50%).

Краткая характеристика лабораторных показателей, используемых при постановке диагноза железодефицитной анемии

По данным различных авторов – Мазурина А. В., Воронцова И. М. (1986, 2000) и других – количество эритроцитов у детей составляет:

1. у детей в возрасте до 6-ти лет: – 3,7·10¹²/л – 5,1·10¹²/л;

2. у мальчиков 7-ми лет и старше: – 4,0·10¹²/л – 5,1 ·10¹²/л;

3. у девочек 7-ми лет и старше: – 4,0·10¹²/л – 4,4·10¹²/л.

Известно, что уровень венозного гемоглобина ниже капиллярного. Предложена формула пересчета значений капиллярного гемоглобина в венозный: Нb венозной крови = (Нb капиллярной крови):1,1.

Как отмечалось выше, Ю. Е. Малаховский (1981), Г. Ф. Султанова (1992) и Н. А. Коровина с соавторами (1999) считают, что оптимальным уровнем гемоглобина капиллярной крови для детей до 6 лет является содержание его выше 120 г/л, а для детей старше 6-ти лет – выше 130 г/л.

Цветовой показатель (ЦП) характеризует относительное содержание гемоглобина в эритроцитах. ЦП вычисляется эмпирически по формуле «тройки» – гемоглобин пациента (г/л) умножается на 3 и делится на первые 3 цифры эритроцитов:

где: Нb – гемоглобин пациента (г/л);

Эр – первые 3 цифры эритроцитов пациента (без запятой).

Пример: содержание гемоглобина – 112 г/л, количество эритроцитов – 4,07·10¹²л. ЦП = (112·3):407 = 0,83. Нормальные значения цветового показателя у детей – 0,85–1,05.

МСН отражает абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците. Расчет МСН выполняется автоматически, с помощью номограммы Мазона или вычисляется с помощью формулы:

где: Нb – гемоглобин пациента (г/л);

Эр – первые 3 цифры эритроцитов пациента (с запятой).

Пример: содержание гемоглобина – 112 г/л, количество эритроцитов – 4,07·10¹²/л, МСН = 112:4,07 = 27,5 (пг). Нормальные значения МСН: 24–33 пикограммов (пг).

МСНС свидетельствует о степени насыщения эритроцита гемоглобином. Показатель входит в перечень обязательных показателей автоматических гематологических счетчиков клинического анализа крови и может быть рассчитан по формуле:

где: Нb – гемоглобин пациента (г/л);

Ht – гематокрит пациента (%).

Пример: содержание гемоглобина – 112 г/л, уровень гематокрита – 41%, МСНС = (112:41) ·10 = 27,3 %. Нормальные значения МСНС: 30–38%.

Определяется по номограмме, автоматически или рассчитывается по формуле:

где: Ht – гематокрит пациента (%);

Эр – первые 3 цифры эритроцитов пациента (без запятой).

Пример: количество эритроцитов – 4,07 ·1012/л, уровень гематокрита – 41%.

МСУ = (41:407)·1000 = 100,7 (мкм³).

Нормальные значения МСУ – 75–95 мкм.

Уровень сывороточного железа отражает количество негеминового железа, находящегося в сыворотке венозной крови. Негеминовым железом является железо, входящее в состав трансферрина и ферритина сыворотки. Обычно вводят допущение, что сывороточное железо соответствует количеству железа, связанного с трансферрином.

Возрастные нормативные значения сывороточного железа составляют:

1. у новорожденных – 5,0–19,3 мкмоль/л;

2. у детей в возрасте старше 1 мес. – 10,6–33,6 мкмоль/л.

Показатель, характеризующий общее количество железа, которое может связаться с имеющимся в плазме трансферрином. ОЖСС косвенно отражает количество трансферрина в плазме. Нормальные значения ОЖСС 40,6–62,5 мкмоль/л.

ЛЖСС косвенно отражает количество свободного трансферрина. Данный показатель, отражает математическую разницу между значениями общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и уровнем сывороточного железа (СЖ): ЛЖСС= ОЖСС- СЖ. В норме значения ЛЖСС не должны быть меньше 47 мкмоль/л.

Производный показатель, отражающий удельный вес сывороточного железа от общей железосвязывающей способности сыворотки:

КНТ = (СЖ:ОЖСС) – 100%. В норме КНТ не должен быть менее 17%.

Десфераловый тест. Основан на способности десферала образовывать соединения с железом, входящим в состав железосодержащих белков запаса (гемосидерин, ферритин), и выводиться с мочой из организма в виде образовавшихся комплексов. По уровню суточной экскреции с мочой этих комплексов косвенно судят о состоянии запасов железа в организме.

Исследование уровня сывороточного ферритина является одним из наиболее объективных методов оценки запасов железа. Независи-мо от возраста критерием истощения тканевых запасов железа считается уровень сывороточного ферритина ниже 10–12 мкг/л.

Лечение железодефицитной анемии

Лечебная программа:

1. Режим.

2. Лечебное питание.

3. Устранение этиологических факторов.

4. Лечение железосодержащими препаратами:

• устранение дефицита железа и анемии

• восполнение запасов железа (терапия насыщения)

• противорецидивная терапия

• использование лекарств, улучшающих всасывание железа.

5. Гемотрансфузионная терапия.

6. Диспансерное наблюдение.

Дети с ЖДА I-II степени лечатся амбулаторно, III степени – стационарно. Рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе. Дети нуждаются в щадящем режиме: ограничение физической нагрузки, дополнительный сон, благоприятный психологический климат, следует освободить их от посещения детского учреждения, беречь от простудных заболеваний. Дети старшего возраста освобождаются от занятий физкультурой до выздоровления, при необходимости им предоставляют дополнительный день, свободный от занятий в школе.

Детям раннего возраста, страдающим анемией, находящимся на естественном вскармливании, прежде всего, следует отрегулировать питание матери, а в случае необходимости провести коррекцию питания ребенка. Детям, страдающим анемией, первый прикорм необхо-димо вводить на 2–4 недели раньше, чем здоровым (то есть, с 3,5–4-го месяца). Первым прикормом обязательно должны быть блюда, богатые солями железа: картофель, свекла, морковь, капуста, кабачки и др. В рацион питания должны входить фруктово-ягодные соки, тертые яблоки. Уже с первым прикормом детям, больным анемией, можно давать телячью или говяжью печень. Печеночные блюда необходимо давать в протертом виде, смешивая с овощным пюре. Начиная с 6 месяцев, в рацион питания можно вводить мясные блюда в виде фарша. Из рациона следует исключить белые каши (манную, рисовую, толокняную), отдавая предпочтение гречневой, ячменной, перловой, из проса.

При построении диеты у детей старшего возраста необходимо повысить квоту белка (примерно на 10% от возрастной нормы) за счет увеличения в рационе белковых продуктов животного происхождения; количество углеводов в рационе больного должно соответствовать возрастной норме, количество жиров следует несколько ограничить. При анемии показано достаточное введение фруктовых и овощных соков, отваров.

При построении диеты следует помнить, что даже при сбалансированном рационе и обогащении диеты продуктами с высоким содержанием железа (Fe) всосаться его может не более 2,5 мг в сутки.

При выборе пищевого рациона, как одного из составляющих компонентов комплексной терапии ЖДА, следует ориентироваться не только на общее содержание железа в продуктах, но и на форму, в которой оно представлено. Именно форма железосодержащих субстратов, входящих в пищевые продукты, и определяет эффективность всасывания и усвоения железа. Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике в значительно больших количествах, чем из растительных продуктов.

Лучше всего всасывается двухвалентное железо из продуктов, произведенных из мяса и крови животных, которое входит в состав гема (табл.24). Негемовое железо содержится в печени преимущественно в виде ферритина и гемосидерина и всасывается хуже. Оно реагирует на многие составные части питания, которые либо способствуют его всасыванию (например, белки мяса или аскорбиновая кислота), либо тормозят всасывание железа (вещества, образующие с железом трудно растворимые соединения, например, фосфаты, карбонаты).

Необходимо отметить также, что продукты из мяса, печени и рыбы, в свою очередь, увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении.

В продуктах растительного происхождения железо находится в негемовой форме. Биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов значительно ниже, чем из гемовых соединений. Усиливают всасывание негемового железа аскорбиновая кислота, продукты из мяса, птицы, рыбы, а также вещества, понижающие pH пищи, например, молочная кислота. Снижают усвоение негемового железа соевый протеин, фитаты, оксалаты, фосфаты, танин, а также полифенолы, входящие в состав чая, кофе, орехов и бобовых. Диета больного железодефицитной анемией должна включать белок.

Для нормального кроветворения и эффективного использования железа в рацион питания необходимо включать продукты, содержащие: медь (пшеница, рожь, овес, ячмень, гречка, горох, фасоль, грибы, земляника, клубника, клюква, черная смородина, арбуз, хрен, почки, печень, говядина), марганец (пшеница, рожь, овес, ячмень, рис, фасоль, горох, петрушка, щавель, укроп, свекла, тыква, шпинат, клюква, малина, черная смородина), цинк (дрожжи, печень, почки, легкие, говядина, сыр, бобовые, зерна злаков, грибы, яйца куриные, куриное мясо), кобальт (печень, почки, молоко, рыба, бобовые, зерновые, крыжовник, черная смородина, малина, петрушка, свекла, груша, вишня, арахис, миндаль, абрикосы).

Необходимо учитывать, что компенсация дефицита железа с помощью только пищевого железа не может быть достигнута, о чем обязательно информируют родителей пациента, которые нередко предпочитают медикаментозным препаратам «пищевую коррекцию». Таким образом, диетотерапия не имеет самостоятельного значения в лечении железодефицитной анемии и должна рассматриваться как один из вспомогательных компонентов терапии. Тем не менее, следует помнить, что полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета – один из реальных факторов профилактики сидеропенических состояний.

Успешная ликвидация дефицита железа и, следовательно, излечение железодефицитной анемии возможны только после устранения причины, ведущей к постоянному дефициту железа. Как правило, лечебные мероприятия у детей должны быть направлены на ликвидацию причин, нарушающих поступление и всасывание железа в желудочно-кишечном тракте ребенка, на ликвидацию хронической кровопотери и устранение причин, приводящих к перераспределению железа в организме.

На данном этапе проводится назначение внутрь лечебных доз препаратов железа в течение 4–6 недель. При приеме внутрь рекомендуется применять соединения двухвалентного железа, а при парентеральном введении преимущество следует отдавать соединениям трехвалентного железа.

Внутрь наиболее часто применяют препараты, содержащие двухвалентное железо в виде органических или неорганических солей. Эти соединения хорошо всасываются и дают высокий темп прироста гемоглобина. При выборе препарата для детей раннего возраста необходимо учитывать степень токсичности и форму выпуска. Имеется целый ряд готовых лекарственных форм: от водных растворов, которые вследствие своей способности окрашивать зубы заключены в капсулы, растворимые в желудке, до форм, из которых железо замед-ленно освобождается в тонком кишечнике. Предпочтение отдают препаратам в жидкой форме. Всасывание железа из всех лекарствен-ных форм солей двухвалентного железа примерно одинаково. Дозу подбирают в соответствии с содержанием элементарного железа. При назначении препаратов железа внутрь необходимо учитывать некоторые общие принципы.

Курс лечения должен быть длительным – 2,5–5 месяцев.

Оптимальная средняя суточная доза элементарного железа составляет 4–6 мг/кг в сутки (см табл. ниже).

Необходимо рассчитывать потребность в железе для каждого больного. При расчете длительности лечения следует учитывать содержание элементарного железа в препарате и его всасывание.

Лучше назначать препараты железа между приемами пищи. Пища ведет к разведению и снижению концентрации железа, а, кроме того, некоторые элементы пищи (соли, кислоты, щелочи) образуют с железом нерастворимые соединения. К ним относятся препараты, содержащие фосфор, фитин. Поскольку железо образует комплексы с фосфатом, то при высоких дозах всасывание фосфата у детей может снизиться так сильно, что это приведет к возникновению рахита.

Применять препараты железа следует в сочетании с веществами, улучшающими его всасывание: аскорбиновая, лимонная кислоты и другие.

Необходимо учитывать переносимость препарата. При приеме железа внутрь примерно у 50% пациентов наблюдаются такие желудочно-кишечные расстройства, как тошнота, рвота, кишечная колика, поносы (чередуются с запорами). Эти расстройства менее выражены при применении двухвалентного железа. Побочное действие препаратов железа на желудочно-кишечный тракт зависит, в основном, от величины используемой суточной дозы железа. При плохой переносимости можно заменить препарат железа, начать лечение с малой дозы, постепенно повышая ее до переносимой и эффективной. При приеме железа во время или после еды его побочные эффекты могут также смягчаться. Однако тогда следует мириться с большими колебаниями всосавшейся доли, которая при сильной нейтрализации соляной кислотой в желудке может упасть даже до нуля. Черный стул при этом является нормальным и позволяет врачу контролировать, принимает ли пациент железо. Для предупреждения диспепсических явлений рекомендуется применять ферменты – панкреатин.

Не следует назначать препараты железа одновременно с препаратами, уменьшающими его всасывание: препараты кальция, антациды, тетрациклины, левомицетин. Во избежание нежелательных взаимодействий его не следует вводить вместе с другими лекарственными веществами. Ни при каких обстоятельствах нельзя растворы железа для инъекций набирать в один шприц с другими лекарственными средствами.

Накопителями железа являются клетки ретикулоэндотелиальной системы. После приема внутрь железо накапливается преимущественно в костном мозге, после инъекций – в печени. Выделяется оно исключительно с отторгающимся эпителием (ногти, волосы), в очень малом количестве с мочой, желчью и потом.

Примечание: * – по рекомендации ВОЗ (1989) суммарная суточная доза должна быть не более 120 мг.

Как уже отмечалось, лечение ЖДА пероральными препаратами железа целесообразно начинать с дозы, равной от терапевтической (2–3 мг/кг/сутки элементарного железа детям раннего возраста) с последующим постепенным достижением полной дозы в течение 7–14 дней.

Темп «наращивания» дозы до терапевтической зависит как от выраженности дефицита железа в организме ребенка, так и от его индивидуальной переносимости препарата. Стартовое лечение ЖДА с терапевтической дозы и постепенное ее увеличение уменьшает риск развития побочных эффектов ферротерапии, а в случае их развития позволяет своевременно выявить начальные проявления и принять адекватные меры.

При этом необходимо иметь в виду, что прирост гемоглобина у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа в сутки. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается на 25–30% (при нормальных запасах всасывается 3–7% железа), применение более высоких суточных доз не имеет смысла, поскольку объем всасывания при этом не увеличивается.

Лекарственные железосодержащие средства для перорального применения, приведенные в таблице 26, распределены в зависимости от химической формы ферросоединений, представленных в препарате. Последнее позволяет судить об уровне утилизации железа из различных лекарственных средств. Кроме того, указание химической формы ферросоединений позволяет ориентировочно судить о количестве активного (элементарного) железа в тех препаратах, фирмы- изготовители которых не отражают данную информацию в аннотациях.

Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в жидкой форме (капли, сироп). Хороши для детей этой возрастной группы Гемофер, Мальтофер, Актиферрин и др. Следует с особой осторожностью начинать терапию у детей с нарушенным микробиоценозом кишечника, т. к. при этом возможна активация грамотрицательной условно-патогенной сидерофильной флоры и развитие диспептических нарушений. Детям этой группы может быть оправдано одновременное применение препаратов железа и эубиотиков.

Детям подросткового возраста лучше всего назначать препараты железа типа Тардиферона и Ферроградумета, которые медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию медикаментозного Fe в кишечнике. Как правило, эти препараты хорошо переносятся больными.

Терапия железодефицитных состояний должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема.

Это объясняется следующими положениями (Идельсон Л. И., 1981):

1. пероральный прием препаратов Fe повышает уровень гемоглобина только на 2–4 дня позже, чем при парентеральном введении;

2. пероральный прием препаратов Fe, в отличие от парентерального, крайне редко приводит к серьезным побочным эффектам;

3. пероральный прием препаратов Fe даже при неправильно установленном диагнозе – при ошибочной трактовке анемии как железодефицитной – не приводит к развитию гемосидероза;

4. парентеральное введение препаратов железа показано лишь по специальным показаниям.

Разработаны следующие показания для парентерального применения препаратов железа:

1. необходимость достижения быстрого эффекта при доказанной ЖДА средней и тяжелой степени. До начала терапии при этом должен быть обязательно определен статус транспортного фонда железа (сывороточное железо, общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки, степень насыщения трансферрина железом) и сывороточный ферритин;

2. патология желудочно-кишечного тракта, сочетающаяся с нарушением всасывания;

3. непереносимость оральных препаратов железа с развитием диспепсии.

Перед обсуждением терапевтических доз препаратов железа для парентерального введения целесообразно еще раз напомнить, что применение парентеральных препаратов железа, представленных в таблице, должно быть только по специальным показаниям.

Расчет курсовой дозы парентерального железа для лечения железодефицитной анемии парентеральными препаратами Fe проводится по формулам, указанным в фармакологической инструкции препарата, или вычисляется по следующим формулам:

где: МТ – масса тела (кг);

Нb – гемоглобин ребенка (г/л).

Курсовая доза элементарного Fe (мг) =МТ (кг)·[1000-СЖ (мкг/мл)]: 20, где: СЖ – сывороточное железо в мкг/мл.

Парентерально не следует вводить более 100 мг железа в сутки, так как 100 мг в сутки дают полное насыщение трансферрина.

Критерии эффективности лечения препаратами железа

1. Появление ретикулоцитарного криза (увеличение количества ретикулоцитов в 2 раза по сравнению с исходным) на 7–10-й день лечения.

2. Нарастание уровня Нb на 10 г/л в неделю.

3. Полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения.

Противопоказания к назначению препаратов железа.

1. Отсутствие лабораторного подтверждения дефицита железа.

2. Сидероахрестические анемии.

3. Гемолитические анемии.

4. Гемосидероз и гемохроматоз.

Следует помнить, что инфекция, вызванная грамотрицательной флорой (энтеробактерии, синегнойная палочка, клебсиелла) являются сидерофильными микроорганизмами и используют железо в процессах роста и размножения. Побочные реакции и нежелательные эффекты, которые могут развиться при ферротерапии у детей, суммированы в таблице 30.

Побочные и нежелательные явления при пероральной ферротерапии ЖДА в основном связаны с превышением рекомендуемых доз и чаще проявляются нетяжелыми диспептическими нарушениями. Кроме того, следует помнить, что парентеральное введение железа значительно сложнее и опаснее перорального вследствие возможного развития аллергических реакций и инфильтратов (при внутримышечном введении), а также токсичности ионизированного железа и опасности его чрезмерных отложений в тканях при передозировке, поскольку оно при этом практически не выводится из организма. Железо является капилляротоксическим ядом, и при парентеральном введении на фоне пониженного уровня трансферрина в крови увеличивается фракция свободного железа, что приводит к снижению тонуса артериол и венул, повышается их проницаемость, уменьшается общее периферическое сопротивление и объем циркулирующей крови, падает артериальное давление.

Внутривенное введение железа вызывает повреждение стенки сосуда, и даже при правильной дозировке у 0,5–1% пациентов наблюдаются головные боли, боли в мышцах и суставах, гемолиз эритроцитов, тошнота, рвота, бронхоспазм, гипотензия, тромбофлебит, а в некоторых случаях лихорадка, экзантема, судороги, генерализованная лимфаденопатия или анафилактический шок. Главная опасность при парентеральном введении состоит в циркуляции свободного железа из-за резкого превышения связывающей способности плазменного трансферрина, что может вести к смертельному исходу. С этим же связывают и смертельные случаи при внутримышечных инъекциях железа. При правильной дозировке на переднем плане стоят локальные проявления, такие как воспаление и боль на месте инъекции, региональная лимфаденопатия, а также при недостаточно глубоком внутримышечном или паравенозном введении окраска кожи, проявляющаяся до 2 лет. В случае хронической передозировки железа, прежде всего, при необоснованном парентеральном введении, наступает гемосидероз с последующим гемохроматозом с гиперпигментацией кожи, отеками, асцитом и сахарным диабетом.

Острые отравления при приеме препаратов железа внутрь у взрослых наблюдаются редко, однако у маленьких детей они часты. Прием более чем 2 г сульфата железа является смертельным, при приеме меньше 1 г в течение от одного до нескольких часов развивается геморрагический гастроэнтерит, некроз с тошнотой, кровавой рвотой, кровавым поносом и сосудистым шоком. Смерть может наступить уже через 12–48 ч после приема. После отравления часто остаются острые рубцы в области желудка (пилоростеноз) и значительные повреждения печени.

Лечение включает вызывание рвоты, прием молока и яиц для образования железобелкового комплекса, промывание желудка 1% раствором ШНСОз для образования труднорастворимого карбоната железа.

При передозировке железа рекомендуется введение антидота – Десферала (дефероксамина) в дозе 5–10 г внутрь или 60–80 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно капельно. Обычно вводят 510 г дефероксамина в 100 мл физиологического раствора через желудочный зонд, а также 0,5–1 г внутримышечно или, если больной в шоке, 15 мг/кг/ч в виде длительной внутривенной инфузии в течение 3 дней.

Дефероксамин является слабым основанием, обладающим высокой избирательностью к железу и образующим с ним хелатные соединения, которые не всасываются в кишечнике и легко удаляются из крови через почки. Его введение противопоказано при почечной недостаточности. Следует избегать передозировки дефероксамина, так как он вызывает гастроинтестинальные нарушения, гипотензию и по-мутнение хрусталика. Но даже при правильной дозировке возможно развие анафилактоидных реакций.

При хроническом отравлении железом в случае необходимости назначают парентерально дефероксамин и регулярно проводят кровопускания.

Запасы железа (депо железа) в организме представлены железом ферритина и гемосидерина печени и селезенки. Для восполнения запасов железа после достижения нормального уровня гемоглобина проводят лечение железосодержащими препаратами в течение 1 -3 месяцев в суточной дозе, которая в 2–3 раза меньше по сравнению с дозой, применявшейся на этапе купирования анемии.

При продолжающихся кровотечениях (например, обильных менструациях) показан прием препаратов железа короткими курсами по 7–10 дней ежемесячно. При рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1–2 месяцев.

Как отмечалось выше, применять препараты железа следует в сочетании с веществами, улучшающими его всасывание: аскорбиновая, лимонная, янтарная кислоты, сорбит. В лечебный комплекс включают средства, ускоряющие синтез гемоглобина – медь, кобальт; витамины В₁, В₂, В₆, А – для улучшения регенерации эпителия; витамин Е – для предотвращения чрезмерной активации свободнорадикальных реакций. Используемые дозы витаминов (табл. 31) В₁, В₂, С должны соответствовать суточной потребности, а доза витамина В₆ должна превышать суточную потребность в 5 раз.

Комплекс витаминов следует принимать через 15–20 минут после еды, а препараты железа – через 20–30 минут после их приема.

Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о нецелесообразности заместительной терапии при данной форме анемии. Гемотрансфузия дает одномоментный кратковременный эффект, обусловленный перелитыми эритроцитами. На костный мозг гемотрансфузии оказывают отрицательное влияние, угнетая эритропоэз и подавляя активность синтеза Нb в нормоцитах. Поэтому при ЖДА к гемотрансфузиям следует прибегать только по жизненным показаниям, причем главным критерием является не количество Hb, а общее состояние больного. Показаниями для переливания эритроцитной массы являются тяжелая степень анемии с резко выраженными явлениями гипоксии, анемическая прекома и кома.

При наличии витальных показаний для заместительной гемотрансфузии используют одногруппные и резуссовместимые отмытые эритроциты или эритроцитарную массу в суточной дозе 10–15 мл/кг массы тела. Детям старшего возраста обычно переливают от 150 до 250 мл. Цельную кровь в последние годы в педиатрической практике не используют. При гемотрансфузии сохраняется высокий риск инфицирования реципиента.

Профилактика ЖДА подразделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика проводится в группах «риска» ЖДА и направлена на предупреждение развития анемии. Вторичная профилактика проводится у больных ЖДА детей и направлена на предупреждение развития рецидива анемии.

Профилактика ЖДА включает:

1. наблюдение за состоянием здоровья ребёнка, подростка (осмотр и лабораторное исследование);

2. комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на предупреждение развития дефицита железа и профилактику рецидивов ЖДА (неспецифическая и специфическая);

3. проведение просветительной работы среди родителей, подростков и беременных женщин.

Специфическую профилактику ЖДА подразделяют на антенатальную и постнатальную.

Антенатальная специфическая профилактика развития ЖДА. Для этой цели в женской консультации следует выделить 4 группы беременных.

1 группа – женщины с физиологически протекающей беременностью. Этой группе рекомендуется полноценное питание, богатое железом, животным белком (натуральные мясные продукты, растительные жиры, снижение животных жиров до 50 граммов в сутки, ограничение легкоусвояемых углеводов, увеличение доли овощей и фруктов – сырых и кулинарно обработанных); введение адекватных количеств аскорбиновой кислоты, повышающей усвоение железа. Эти женщины нуждаются лишь в профилактическом курсе ферротерапии с 28-й недели длительностью 8–10 недель в профилактической дозе (40 мг в сутки по элементарному железу).

2 группа – женщины, у которых имеется высокий риск развития ЖДА.

Факторами риска развития ЖДА в этой группе женщин являются:

1. обильные и длительные месячные в анамнезе;

2. хронический гастродуоденит, хронический энтероколит, неспецифический язвенный колит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, геморрой с кровотечениями;

3. наступление беременности на фоне лактации;

4. токсикоз с частыми рвотами;

5. недостаточное, нерациональное питание;

6. многократные роды (более трех) с интервалом менее 2-х лет;

7. хронические очаги инфекции.

Этим женщинам рекомендуются соответствующая диета (см. выше) и курсы ферротерапии по 4–5 недель на 14, 20 и на 28–30 неделях беременности, суточная доза элементарного Fe – 40 мг.

3 группа – женщины, у которых анемия возникла во время беременности (обычно после 20-й недели).

4 группа – женщины, у которых беременность наступила на фоне ЖДА. Тактика ведения беременных III и IV групп включает обследование с целью исключения дополнительных источников потери Fe и назначение ферротерапии. После адекватного лечения женщину переводят на профилактические курсы ферротерапии, согласно наблюдению по I или II группе.

Проводится с момента рождения у детей из групп риска развития ЖДА. Выделяют 3 группы риска по развитию дефицита железа.

I группа – дети в возрасте 0–1 года, имеющие:

1. острую кровопотерю в антенатальном и интранатальном периодах;

2. геморрагическую болезнь новорожденных;

3. внутричерепную родовую травму с кровоизлияниями и гематомами;

4. гемолитическую болезнь новорожденных;

5. кровопотерю в родах в связи с аномалией развития плаценты и пуповины;

6. внутриутробную инфекцию;

7. наличие анемии у матери;

8. наличие гестоза 2-й половины беременности у матери;

9. нерациональное питание матери во время беременности;

10. наличие у матери острых и инфекционных заболеваний во время беременности;

11. дети от многоплодной беременности;

12. недоношенные дети;

13. нарушение питания (несвоевременное введение прикорма, нерациональное и несбалансированное питание, недостаток витаминов).

Специфическая профилактика препаратами Fe в этой группе проводится в суточной дозе – 2 мг/кг массы по элементарному Fe, курсом 4–6 недель.

2 группа – дети в возрасте от 1 года до пубертатного периода, имеющие:

1. нарушение питания (недостаточное, нерациональное, однообразное);

2. недавно перенесенное инфекционное заболевание (ОРВИ, кишечная инфекция, пневмония, и др.);

3. наличие рахита, гипотрофии, экссудативно-катарального диатеза;

4. наличие функциональных или органических заболеваний ЖКТ;

5. хронические кровопотери;

6. дети из группы социального риска.

Специфическая профилактика во II группе осуществляется в дозах по элементарному железу 2–3 мг/кг массы в сутки, курсом 4–6 недель.

3. группа – дети пубертатного периода и подростки, имеющие:

1. органические заболевания желудочно-кишечного тракта;

2. хронические кровопотери (гемофилии, тромбоцитопении, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, обильные менструации до ювенильных кровотечений);

3. дети-спортсмены;

4. дети из групп социального риска;

5. дети и подростки с патологией функции щитовидной железы;

6. нарушение питания (вегетарианство).

В III группе профилактика препаратами Fe проводится в дозе 50 мг/сутки, курсами 4–6 недель.

Комплекс оздоровительных мероприятий различен и зависит от общего состояния здоровья, возраста, наличия сопутствующих заболеваний у ребенка. Выделяют 3 комплекса оздоровительных мероприятий.

Новорожденным и детям 2-го и 3-го месяца жизни из групп «риска» предусмотрено:

1. антианемическое питание: фруктовые и овощные соки, овощные отвары, тертое яблоко; для детей на искусственном и смешанном вскармливании – адаптированные детские смеси: «Семилак», «Бона», «Пилти», «Беллакт-Оптимум» и др., детские мясные консервы, антианемический энпит;

2. общий массаж и частые прогулки на свежем воздухе;

3. профилактика рахита.

Детям старше 3-х месяцев и до 10 лет:

1. антианемические факторы питания – достаточное содержание белков при относительно небольшом количестве жира, фруктовые и овощные пюре, соки; раннее введение прикорма: с 4 месяцев – первый прикорм – овощное пюре; введение творога в рацион); с 6–6,5 месяцев – мясо, печень, рыба, язык; из каш преимущественно гречка, овсянка;

2. ЛФК, гимнастика, массаж, закаливание, посещение бассейна;

3. профилактика интеркуррентных заболеваний;

4. санация очагов хронической инфекции;

5. профилактика и лечение рахита;

6. дегельминтизация;

7. витаминотерапия (поливитамины, содержащие сбалансированные среднетерапевтические дозы витаминов А, Е, С, группы В;

8. курсы фитотерапии: плоды шиповника, рябины красной, брусники, малины, смородины, подорожник большой, ноготки лекарственные, кукурузные рыльца, зеленый чай, овес (семена, овсяные хлопья).

Детям пре – и пубертатного периодов:

1. полноценное питание (печень, мясо, фрукты, овощи);

2. гимнастика, массаж, ЛФК, гидротерапия;

3. санация хронических очагов инфекции;

4. профилактика и лечение инфекционных и соматических заболеваний;

5. витаминотерапия (А, Е, С, В₁ B₂, B₆).

Диспансерное наблюдение

Как правило, при ЖДА III степени проводится стационарное лечение ребенка. Больные с ЖДА II степени тяжести наблюдаются у педиатра, наблюдение за детьми с III степенью тяжести ЖДА осуществляет гематолог, а после изменения степени тяжести ЖДА на среднюю – педиатр. В острый период ЖДА I-II степени показан осмотр педиатром 1 раз в месяц, гематологом – по показаниям. В период ремиссии ЖДА педиатр осматривает ребенка 1 раз в 3 месяца, гематолог – по показаниям. Осмотр отоларингологом, эндокринологом, стоматологом, гастроэнтерологом, детским гинекологом, кардиоревматологом – по показаниям.

Острый период:

1. общий анализ крови - 1 раз в месяц;

2. биохимический анализ крови (сывороточное железо) - 2 раза (перед началом лечения и после окончания ферротерапии, но не ранее 5 дней); УЗИ щитовидной железы – по показаниям. Период ремиссии: общий анализ крови – 1 раз в 3 месяца; биохимический анализ крови (ферритин, трансферин, ОЖСС)- по показаниям.

Рациональное питание, препараты железа (5 мг/кг по элементарному железу с переходом на поддержиающую дозу равную 2,5–3 мг/кг) – 1,5–3 месяца. Аскорбиновая кислота, витамины группы В, фолиевая кислота по показаниям.

Вторичная противорецидивная профилактика проводится после плановой терапии ЖДА при сохранении причины, ее вызвавшей (хронические кровопотери, группа «социального риска», заболевания ЖКТ и т. п.).

Курсы вторичной профилактики подбираются индивидуально (например, препараты железа назначаются за 3 дня до начала, во время и 5–7 дней после менструации, или проводится в год 2 шестинедельных курса непрерывного приема внутрь профилактической дозы Fe и т. п.).

Оздоровительные мероприятия: санаторное лечение в местных санаториях общего типа. Профилактика интеркуррентных заболеваний. Санация хронических очагов инфекции. Профилактика и лечение рахита. Дегельминтизация. Противопоказаны профилактические прививки на 6 месяцев у детей со II-III степенью тяжести ЖДА.

Критерии эффективности реабилитации и снятие с учета. Снятие с учета через 1 год после нормализации показателей гемограммы.

Приложение «Возрастная динамика показателей системы крови у детей»