Перепрограммируйте свой мозг с ОКР. Мощные навыки и эффективные методики освобождения от навязчивых мыслей и страхов

При рождении вы не получили инструкцию по использованию мозга, как и все остальные, поэтому неудивительно, что у нас нет четкого представления о том, как лучше всего использовать человеческую способность беспокоиться. В школе и даже в семье вам наверняка не объясняли, как использовать преимущества и избегать недостатков беспокойства. В этой главе мы попытаемся восполнить этот пробел и расскажем вам, как лучше всего применять беспокойство и избегать ненужной активизации миндалины и излишней тревоги.

Помните, что беспокойство – это человеческая способность генерировать мысли о потенциальных негативных исходах ситуаций. Мы думаем, что нейронная сеть, отвечающая за беспокойство, развилась в человеческом мозге и люди приобрели способность беспокоиться потому, что беспокойство помогало нашим предкам. Способность генерировать мысли о негативных исходах, включая те, с которыми человек никогда не сталкивался, дает людям огромное преимущество в случае потенциальных угроз. Мы не можем заявить, что знаем, что происходило в голове доисторического человека, но логично предположить, что способность беспокоиться была не у всех людей в одинаковой степени. Давайте гипотетически рассмотрим двух доисторических людей – одного, способного на беспокойство, и другого, не обладающего этой способностью.

Для начала представьте первобытную женщину, у которой была нейронная сеть, позволяющая беспокоиться. Построив деревянную хижину у реки, она думала, что это отличное место, с доступом к воде и рыбе. Однако после особенно дождливой недели она заметила, что вода в реке поднялась, и начала беспокоиться о том, что разлившаяся река может смыть ее хижину, пищу, инструменты и семью. Это беспокойство вызвало в этой женщине страх, потому что эти мысли активизировали миндалину. Стремление унять страх, беспокойство, вероятно, побудило ее составить план перемещения жилья для обеспечения выживания, своего и своей семьи. Теперь представьте другого первобытного человека, мозг которого не умел беспокоиться. Этот второй человек с большей вероятностью пострадал бы от разлива реки. Если использовать беспокойство для того, чтобы составить план для избежания вероятной угрозы, то это большое преимущество для человека. Возможно, современные люди – это потомки беспокойных людей, поскольку те люди могли выжить с большей вероятностью. Может быть, мы имеем подобные нейронные сети в мозге потому, что они обеспечивали преимущество в выживании. Невозможно вернуться назад во времени, чтобы проверить эту теорию, но нет сомнений, что беспокойство очень характерно для людей. Преимущество беспокойства требует использования его для составления плана, и это требование стоит рассмотреть подробнее.

Этот план и его осуществление были необходимы для того, чтобы беспокойство стало полезным. И сегодня это тоже актуально: если уж беспокоиться, думать о потенциальных опасностях и активизировать миндалину, то хорошо бы получить от этого пользу. К сожалению, никто не напоминает людям об этом!

Поэтому многие беспокоятся, думая обо всем том, что может не заладиться, и не сознают, сколько страха и тревоги вызывают эти мысли. Ощущая тревогу, они часто считают, что она должна означать оправданность беспокойства. Когда вы смотрите канал «Тревога», ваша кора показывает вам пугающие картины того, что может произойти, а миндалина реагирует на эти мысли. Ваша тревога обусловлена защитной реакцией миндалины на ваши мысли и не обязательно означает реальную опасность. Просто помните, что тревога, которую вы ощущаете, думая о беспокойстве, – это не свидетельство того, что то, о чем вы беспокоитесь, произошло или произойдет.

Когда мы беспокоимся, мы можем придумывать или не придумывать план, чтобы справиться с ним. Беспокойство никоим образом не предполагает и не требует того, чтобы человек решил составить какой-то план. Некоторые из нас делают это, а некоторые нет. Очень мало людей знают, как с пользой применять беспокойство. Некоторые же считают, что оно вообще не несет пользы, как Эрма Бомбек, которая сказала: «Беспокойство – это как кресло-качалка: вам есть чем заняться, но результата нет». И это правда, если вы только лишь беспокоитесь.

Нужно научиться использовать не только беспокойные нейронные сети в лобных долях, но и сети, отвечающие за планирование (также удобно расположенные в лобных долях), которые позволят вам составить план по борьбе с угрозой, которая вас беспокоит. Простая диаграмма на рисунке ниже иллюстрирует полезное применение беспокойства.

Рис. 11

Если за беспокойством последует планирование или решение проблемы, то оно полезно. Как пишет Рейд Уилсон (2016), беспокойство должно быть лишь одним из этапов процесса. Беспокойство тревожит, но нужно перейти ко второму этапу, процессу планирования, чтобы придумать, как решить проблему, следуя примеру женщины, которая беспокоилась о своей хижине. Если уж поддаваться беспокойству, то с какой-то пользой, иначе кора просто активизирует миндалину и создает тревогу без всякой причины.

Как отличить «шум» от оправданного беспокойства

Беспокойство не полезно, если оно не прекращается. Если вы постоянно думаете о своих проблемах, то наверняка проводите слишком много времени за просмотром канала «Беспокойство», снова и снова перебирая варианты того, что может пойти не так. Возможно, на этом этапе задерживает то, что человек считает беспокойство чем-то вроде защитного щита, но это не так. Запишите то, о чем вы беспокоитесь, в этой строке, чтобы сформулировать его конкретнее: «Я беспокоюсь, что может произойти ________________________».

Записав свое беспокойство, подумайте, насколько оно оправданно. Беспокойство настраивает на неудачу, особенно в случае ОКР. Если вы беспокоитесь о том, что можете сделать что-то неидеально, или о том, что не знаете, что произойдет, то никакое решение не избавит от этой проблемы, потому что никто не идеален, а жизнь непредсказуема. Некоторые виды беспокойства нельзя унять, так как проблема нерешаема.

Формулировки вроде «Люди могут заметить, что я тревожусь» или «Я не смогу полностью защитить себя от всего плохого» отражают состояние любого человека, и планировать на их основе невозможно. Чтобы в таких ситуациях план был эффективен, он должен быть сосредоточен на исправлении ситуации, а не на ее фиксации. «Я справлюсь с тем, что люди могут заметить, что я тревожусь, так…» или «Я справлюсь с чем-то плохим так…». Эти беспокойства скорее относятся к нереалистичным ожиданиям, которые стоит изменить, нежели к негативным исходам, которых можно полностью избежать.

Возможно, следует получше приглядеться к нему, вдруг оно является просто тем, что Рейд Уилсон (2016) точно назвал «шумом». Уилсон объясняет, что мы часто беспокоимся о том, что даже недостойно нашего внимания; он описывает некоторые беспокойства как непродуктивные, нерелевантные, подобные помехам на радио. Приведем пример: Дэвид только что отправил отчет в налоговую службу и понял, что не помнит, подписал ли он бланк, и начал беспокоиться, что его обвинят в мошенничестве. Чем больше Дэвид думал о своей неуверенности в подписи, тем больше сомнений испытывал в том, что подписал документ. Это проблема с переносимостью неопределенности и сомнений.

Когда человек предается обсессивному мышлению, в определенных системах в мозге как будто случается сбой, особенно в тех отделах, которые оценивают вероятность событий. Всем нам приходится оценивать вероятность различных ситуаций – понадобится ли нам зонтик или дополнительные деньги в определенный день. Попытки точно предсказать ситуацию требуют участия различных участков мозга. В этот процесс вовлечены различные участки коры, особенно лобные доли, расположенные сразу за лбом, а также миндалина и близлежащий отдел, называемый опорным ядром краевой полоски (ОЯКП). Каждый из этих отделов может быть полезен или, наоборот, создавать проблемы в процессе реакции на неопределенность (Grupe and Nitschke, 2013). Когда мы находимся в ситуации неопределенности, мозгу трудно определить вероятность ситуации. Именно поэтому, когда дочь-подросток Беверли не пришла домой в положенное время, Беверли было трудно не думать о том, что дочь пострадала в аварии. Беверли было легко представить, как выглядит ее дочь, сбитая машиной и истекающая кровью на дороге, но было сложно оценить вероятность аварии – 10 или 50 % – на то, что это произошло. Сбой в тревожном мозге заключается в том, что, когда есть даже однопроцентная вероятность того, что нечто произошло, человеку как будто трудно избавиться от мыслей об этой возможности. Поскольку при ОКР любая возможность вообще кажется представляющей угрозу, то часто это означает непереносимость неопределенности.

Это может казаться невозможным, пока вы не поймете, насколько избирательно мозг беспокоится из-за неопределенности при ОКР. Неопределенность по поводу погоды мешает Мисси поехать куда-либо в машине при малейшей вероятности снегопада, но она никогда не беспокоится, нет ли у нее рака. Текла, со своей стороны, никогда не беспокоилась по поводу вождения, но ей необходима уверенность в том, что каждое темное пятно или бугорок, которые она у себя находит, не злокачественны. Обнаружив, что на самом деле вы вполне комфортно переносите неизвестность в некоторых ситуациях, вы сможете принимать эту неизвестность как нормальную часть жизни и увидите, что проблема заключается не в самой неопределенности, а в поиске и требовании определенности в некоторых ситуациях.

Если у вас есть беспокойные мысли, которые, как вы подозреваете, являются просто шумом, вроде тех, что связаны с перфекционизмом и неопределенностью, то лучшим решением будет отмахнуться от них без всякого планирования: лучше переключить канал с этих беспокойств и сосредоточиться на чем-то еще. Нужно постараться сократить время просмотра канала «Беспокойство», поскольку, уделяя беспокойствам внимание, вы усиливаете их. Для выявления таких беспокойств воспользуйтесь критериями ниже.

Не стоит уделять слишком много внимания беспокойной мысли, если она:

возникает снова и снова, даже если уже множество раз не подтвердилась;

связана с трудностями переносимости неопределенности или сомнений;

связана с ОКР и касается здоровья, нанесения вреда, потребности проверять или страха заражения;

связана с перфекционистскими ожиданиями от себя;

связана с обсессией, от которой вы стараетесь избавиться;

связана с компульсией, от которой вы стараетесь избавиться;

не подтверждается какими-либо свидетельствами реальной опасности;

провоцирует тревогу, и вы считаете эту тревогу свидетельством опасности.

Помните, что беспокойство само по себе не полезно

Удивительно, как много людей считают, что беспокойство всегда полезно, не осознавая тот факт, что беспокойство может приводить к тревоге и другим трудностям, включая негативные физиологические реакции вроде учащенного сердцебиения (Virkuil et al., 2009). Многие люди просто предаются беспокойству, не занимаясь планированием, что не может давать никаких преимуществ. Отчасти так происходит потому, что, несмотря на негативные эффекты, беспокойство действительно помогает почувствовать себя лучше в данный момент. Как отмечалось в главе 4, исследователи считают, что мы прибегаем к беспокойству, потому что концентрация на беспокойных мыслях помогает отвлечься от негативных образов из правого полушария (Compton et al., 2008). Когда Рикардо наблюдает за тем, как его дочь играет в футбол, и представляет, как она разобьет нос или получит сотрясение мозга, он переключается на мысли об этих травмах, не содержащие ярких образов. Он может ощущать снижение тревоги, сосредоточив внимание на мысленном беспокойстве вместо пугающих образов, но передачи канала «Беспокойство» не так уж сильно отличаются от этих образов – они все равно активизируют миндалину, и она запускает защитную реакцию.

Здесь легко впасть в заблуждение магического мышления: когда я беспокоюсь, плохие вещи, которых я боюсь, не происходят. Рикардо может говорить себе: «Каждый раз, когда я переживал о сотрясении, наблюдая за тем, как София играет в футбол, она не получала травм». Это могло привести к убеждению в том, что его беспокойство имеет некий защитный магический эффект (это не так). На самом деле, когда Рикардо беспокоится, его мысли лишь напрасно активизируют миндалину. В данном примере его беспокойство провоцирует ненужную тревогу, поэтому вместо того, чтобы получать удовольствие от наблюдения за игрой, он переживает защитную реакцию низкого уровня в течение примерно часа – а это может быть утомительно.

Как преподаватели колледжа, мы знаем, что некоторые студенты уверены, что беспокойство помогает им получать хорошие оценки. «Если я не буду беспокоиться, я не буду заниматься», – часто слышим мы. Мы предлагаем им усомниться в корректности этой ассоциации. Действительно ли беспокойство приводит к хорошим отметкам? Мы полагаем, что, когда они беспокоятся о плохих отметках, они придумывают план, как их избежать, обычно с помощью учебных занятий. К хорошим оценкам приводит не само беспокойство, а осуществление плана и занятия. Можно согласиться, что адекватный уровень тревоги из-за беспокойства может оказывать полезный эффект, мотивируя к учебе, но нельзя согласиться, что беспокойство улучшает отметки само по себе, это делают прилежные занятия. На самом деле беспокойство может даже помешать получать хорошие оценки: если вместо занятий вы будете бояться провала в учебе, не понять что-то на экзамене, разочаровать родителей, беспокойство будет отвлекать вас от занятий. Само по себе беспокойство не так полезно, как думают многие люди.

Сосредоточьтесь на полезном применении беспокойства

Чтобы беспокойство приносило пользу, нужно придумать план, и это побуждает нас к рекомендациям по извлечению пользы. Прежде всего необходимо заметить, что вы беспокоитесь, то есть думаете о возможных негативных исходах ситуации, и определить свои мысли как беспокойство. Затем вспомните диаграмму, иллюстрирующую полезное применение беспокойства. Осознав, что вы находитесь на первом этапе, то есть беспокоитесь, сформулируйте причину своего беспокойства, а затем переходите к обдумыванию плана. Не задерживайтесь на стадии беспокойства, ходя по кругу, переходите на стадию планирования, следуя стрелке на диаграмме. Придумайте план, который поможет вам предотвратить ситуацию, о которой вы беспокоитесь, или среагировать на нее.

Не возвращайтесь к беспокойству. Вторая стрелка указывает вперед. Вы удивитесь, узнав, как много людей придумывают хороший план, но им кажется, что надо вернуться к беспокойным мыслям о том, что будет, – а надо идти дальше, как указывает вторая стрелка, то есть, придумав план, продолжать делать свои обычные дела. Теперь, когда у вас есть план или вы уже осуществили его, сосредоточьтесь на других важных вещах.

Что будет дальше с планом, зависит от ситуации. План нужно придумывать всегда, но не всегда нужно сразу его воплощать. Иногда план реализуется сразу, как, например, когда Рикардо, чтобы не беспокоиться о сотрясении, которое может получить дочь, встает с места, подходит к ее тренеру и говорит с ним о необходимости защитной экипировки. Иногда план следует оставить на потом: например, когда студент беспокоится о предстоящем экзамене и составляет план занятий на грядущие выходные с другом из своей группы. Порой неизвестно, понадобится этот план или нет; в этом случае можно просто его иметь на случай, что ситуация, которая вызывает беспокойство, действительно случится. Когда Лидия беспокоилась, что обидела Наоми на встрече книжного клуба, она составила план, который могла бы осуществить при необходимости на следующей встрече клуба. План Лидии состоял в том, чтобы извиниться перед Наоми в какой-нибудь паузе на следующем собрании, но сначала дождаться, проявит ли Наоми признаки обиды. Если этого не произойдет, то Лидия не будет воплощать план извинения. Каждый такой план создается, чтобы помочь человеку перестать беспокоиться и вернуться к своим делам. Цель – реагировать на беспокойство с пользой, минимизируя количество времени, на него потраченного, а значит, и количества тревоги, которую вызывает беспокойство, активизируя миндалину. Чтобы получить пользу от беспокойства, не нужно предаваться ему часами, погрязая в тревоге, им вызванной.

Придумайте план – не идеальный план

Нужно сделать еще одно замечание по поводу плана, особенно важное, если вы склонны к перфекционизму или к слишком продолжительным раздумьям о ситуации. План, который надо придумать, не должен быть идеальным. В некоторых случаях он может даже не пригодиться. Суть в том, чтобы принять беспокойство всерьез и решить, что вы будете делать в случае исхода, которого боитесь. Иногда план основан на незначительном беспокойстве: например, на том, что вашего соседа может раздражать лай вашей собаки, а порой беспокойство может быть очень серьезным и касаться крайне стрессовых ситуаций, например угрозы потери бизнеса из-за долга или возможной утраты любимого человека. Ваш план должен быть тщательно продуман и сосредоточен на действиях, которые нейтрализуют беспокойство. При желании можете записать свой план, но это не обязательно во всех случаях. Бывают очень подробные планы, но некоторые очень просты.

Нас часто спрашивают: «А что, если я найду недостаток в своем плане?» Если вы переживаете об этом, это беспокойство, и относиться к этому надо соответственно – придумайте план, как избавиться от недостатка, и двигайтесь дальше. Но если вы постоянно находите недостатки в каждом плане, то вы попадаете в замкнутый круг беспокойств и на самом деле не сместили фокус на составление плана. План должен вас просто более-менее устраивать, и можно вернуться к другим делам.

Отвлекайтесь от беспокойства или выделяйте на него время

Перейти от беспокойства к планированию, сопротивляясь желанию вернуться к беспокойству, может быть сложно для многих людей, которые за долгие годы привыкли беспокоиться. В силу этой привычки процесс беспокойства для некоторых может быть очень комфортен. Мы призываем вас реагировать на беспокойство так: «У меня есть для этого план, и мне больше не нужно беспокоиться». Однако порой этого недостаточно. Помните, что от мысли избавиться невозможно, ее нужно заменить. Поэтому вместо того, чтобы приказать себе перестать беспокоиться или успокоить себя тем, что все будет прекрасно, потому что у вас есть план, может быть более полезно переключить внимание с канала «Беспокойство» в своей коре. Один из лучших способов сделать это – отвлечься на конкретные интересные дела, например хобби, выполнение физических упражнений, развлечения и даже на работу. Вероятно, вы замечали, что, когда вы заняты, у вас нет времени беспокоиться. Когда ваша кора сосредоточена на выслушивании того, что ваша подруга рассказывает о своей семье, или на завершении составления зарплатной ведомости на работе, вам сложно думать о своих беспокойствах. Нужно лишь разрешить себе подумать о чем-то еще, кроме беспокойств. Сместив фокус внимания с беспокойства, вы удивитесь, насколько больше энергии у вас появилось, – беспокойство может очень выматывать.

В это время вы можете дать себе волю и подробно обдумать все, что беспокоит, а по истечении отведенного времени необходимо перевести фокус на что-то другое. Выделять время на беспокойство стоит лишь после того, как вы составили планы для своих беспокойств, – оно не должно замещать этап планирования. Кроме того, это время никогда не стоит назначать перед сном, поскольку реакция миндалины на беспокойство может помешать нормально спать. Выделение времени на беспокойство допустимо лишь потому, что помогает вашему мозгу взять процесс беспокойства под контроль. Запомните, если вы поймаете себя на беспокойстве в другое время, прервите его словами: «Я запланировал побеспокоиться в три часа дня, придется подождать». Это позволит вам ограничить беспокойство и в результате контролировать его гораздо более эффективно. Чем меньше внимания вы уделяете беспокойству, тем оно слабее.

И наконец, в процессе борьбы с беспокойством может происходить активизация миндалины и вы можете ощущать все симптомы защитной реакции. Помните, что ваша миндалина запускает эту реакцию в ответ на пугающие мысли, возникающие в процессе беспокойства. А также не забывайте, даже если это кажется нелогичным, что миндалину можно успокоить с помощью физических нагрузок, глубокого дыхания и достаточного количества сна, даже в том случае, если беспокоящая вас ситуация не изменилась. Можно пытаться успокоить миндалину напрямую, одновременно снижая интенсивность беспокойства. Если из-за беспокойства у вас нарушается сон, это не должно удивлять, поскольку миндалина вызывает возбуждение, которое препятствует сну. Старайтесь применять стратегии для здорового сна, описанные в главе 7, и обращайтесь к главам 6 и 7, чтобы освежить в памяти, как поддерживать покой миндалины.

Из этой главы вы узнали о полезном применении беспокойства и о том, как использовать его для улучшения качества жизни и снижения своей подверженности беспокойствам и тревоге. В то время как беспокойство зарождается в коре и может быть нейтрализовано различными техниками когнитивной реструктуризации, данный подход использует преимущества беспокойства, одновременно ограничивая вызываемые им трудности. Также важно снижать активность миндалины из-за беспокойства; помните, что для поддержания покоя миндалины полезны упражнения, глубокое дыхание и продолжительный сон.

Поскольку эта книга посвящена теме перестройки тревожного мозга, то прежде чем обсуждать лекарства, нужно задаться вопросом – могут ли они помочь вам перестроить мозг. Как вы уже знаете, техники когнитивной реструктуризации помогают в перестройке коры, многие из них можно объединить как основанные на принципе «выживания самых занятых». Нейронные связи в коре, которые используются регулярно, становятся прочнее, и эти связи обусловливают мысли, которые вы будете иметь вероятней всего. Мы выяснили, что нужно предоставлять миндалине определенный опыт для перестройки и что для этого необходим метод экспозиции. В этой книге мы лишь коротко упомянули медицинские препараты, поскольку они не обязательны для применения описанных нами стратегий перестройки. На самом деле ни одно лекарство само по себе не способно перестроить человеческий мозг: лекарства не могут обеспечить обучающий опыт, который позволит вашему мозгу ослабить старые паттерны реагирования и сформировать новые связи.

Для лечения ОКР эффективно большое количество препаратов, но ни один из них не является идеальным для всех. В то время как когнитивно-поведенческая терапия и тип препаратов, называемый селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), считаются первоочередными средствами в лечении ОКР (Koran and Simpson, 2013), каждому человеку нужно определять лучший подход со своим терапевтом. Эта глава не ставит целью заменить необходимую консультацию с врачом, который знаком с вашей личной ситуацией, – скорее, она предоставляет релевантную информацию, которую следует иметь в виду, обсуждая применение лекарств с врачами и принимая решения.

Бензодиазепины

Бензодиазепины включают Валиум (диазепам), Ксанакс (алпразолам), Ативан (лоразепам), Клонопин (клоназепам) и Либриум (хлордиазепоксид). Эти препараты часто прописывают для снижения тревоги, и они действительно оказывают успокаивающий эффект. В отличие от многих других лекарств, бензодиазепины обеспечивают очень быстрое снижение тревоги, часто в течение тридцати минут (Bandelow et al., 2008). Также они улучшают сон и поэтому часто прописываются при бессоннице (Holbrook et al., 2000; Rivas-Vazquez, 2003). Поскольку они так полезны в плане снижения тревоги, люди часто очень довольны эффектами, производимыми бензодиазепинами (Offidani et al., 2013). Однако, к сожалению, эти препараты могут иметь серьезные недостатки и не рекомендуются для лечения ОКР (Bandelow et al., 2008; Koran and Simpson, 2013; National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2005).

Распространенной ошибкой, которую допускают люди, принимая лекарства для лечения ОКР, является фокус на снижении уровня тревоги, который обеспечивают эти лекарства. Большинство людей думают, что если лекарство помогает ощущать меньше тревоги, то это хорошее лекарство. Это совершенно нормальная реакция, которая кажется вполне логичной, и, вероятно, именно поэтому люди часто предпочитают бензодиазепины СИОЗС (Offidani et al., 2013). Однако, если лекарство снижает тревогу, важно знать, что при этом происходит в мозге. Нас интересует не просто снижение тревоги, а борьба с симптомами ОКР и более продолжительные изменения в мозге. Если препарат затрудняет процесс этих изменений, то он не очень полезен в перспективе – и именно в этом проблема бензодиазепинов.

Мы уже поясняли, что для изменений в миндалине (которая является источником тревоги) нужно активизировать ее и помочь ей научиться новым реакциям. Бензодиазепины оказывают на миндалину противоположный эффект. Они затормаживают нейроны в миндалине и уменьшают вероятность ее активизации (Rivas-Vazquez, 2003). Это снижает вероятность возникновения защитной реакции и тревоги, а также делает миндалину менее подверженной изменениям. Если ваша миндалина не активизируется, она не может узнать что-то новое, поэтому, если вы принимаете бензодиазепины, вам будет трудно научить миндалину реагировать на триггеры иначе (Bouton, Kenney, and Rosengard, 11990). На самом деле бензодиазепины, по данным исследований, препятствуют долговременным эффектам лечения на основе экспозиции (Marks et al., 1993; Spiegel and Bruce, 1997). Принимая их в ходе экспозиции, человек испытывает снижение тревоги, но это снижение является эффектом бензодиазепина и недолговечно, поскольку бензодиазепины препятствуют формированию воспоминаний (Spiegel and Bruce, 1997), а это означает, что бензодиазепины препятствуют и стойким эффектам ЭПР (экспозиции с предотвращением реакции).

Миндалина – не единственная часть тела, которая подвержена затормаживающему действию бензодиазепинов. Бензодиазепины оказывают влияние на весь организм, вызывая побочные эффекты в виде вялости, головокружений, мышечной слабости и нарушений концентрации внимания (Koen and Stein, 2011). Долговременные побочные эффекты бензодиазепинов могут включать нарушение различных когнитивных навыков, включая кратковременную память, рабочую память, устойчивость внимания и скорость обработки информации (Crowe and Stranks, 2017). Более того, нарушения памяти и других навыков могут сохраняться даже после прекращения приема бензодиазепинов (Barker et al., 2005; Crowe and Stranks, 2017). Пожилым людям следует прописывать бензодиазепины с большой осторожностью, поскольку они ассоциируются со слабостью и развитием деменции (Moore, Pariente, and Begaud, 2015). И наконец, бензодиазепины нельзя совмещать с приемом алкоголя или опиоидов, поскольку это сочетание может оказаться фатальным. Как видите, эффекты бензодиазепинов распространяются намного дальше миндалины, хотя люди, желающие снизить тревогу, очень ценят их относительно быстрое воздействие на миндалину.

Большинство людей, испытывающих тревогу, не понимают роли миндалины в ее формировании, и, когда после приема бензодиазепина они довольно быстро получают облегчение, им кажется, что они нашли решение проблемы тревоги. Бензодиазепины затормаживают, или «усыпляют», миндалину, поэтому люди, принимающие их, испытывают меньше тревоги. Это может не представлять проблемы, если нужно унять тревогу по причине специфического, относительно редкого события (вроде посещения похорон) или если тревога возникает только время от времени (например, при посадке в самолет раз или два в году). Прием бензодиазепина лишь от случая к случаю, как правило, не создает проблем. Бензодиазепины могут не иметь продолжительных негативных эффектов, если принимать их изредка, чтобы справиться с трудной ситуацией или обеспечить хороший сон. Проблема возникает, если принимать их ежедневно.

Если тревога возникает часто или практически каждый день, как в случае ОКР, то шансы на ежедневный прием бензодиазепинов увеличиваются, а это потенциально ведет к серьезным проблемам. При ежедневном приеме в мозге начинаются изменения и возникает вероятность физиологической зависимости. Изменения, происходящие в мозге по мере того, как он адаптируется к препарату, также влияют на то, как реагирует миндалина, и могут приводить к повышению уровня тревоги (Power et al., 1985). Признаки физиологической зависимости могут появиться только через три-четыре недели ежедневного приема. При сформированной зависимости человеку для желаемого эффекта снижения тревоги начинает требоваться более высокий уровень бензодиазепинов (Lalive et al., 2011). Часто люди жалуются на то, что лекарства больше не действуют, и врач может повысить дозировку, чтобы восстановить эффективность, что ненадолго поможет, но впоследствии понадобится еще более высокий уровень бензодиазепинов. Люди могут осознать, что бензодиазепины приводят к усилению тревоги, только через многие месяцы или годы приема этих препаратов.

Когда человек пытается прекратить прием бензодиазепинов после ежедневного применения, появляются симптомы отмены, которые могут включать бессонницу, перевозбуждение, тревогу, головные боли, депрессию и потерю аппетита (Lalive et al., 2011). Возможно, самым главным симптомом для людей с ОКР является усиление тревоги, известное как тревога отмены. Эта усиленная тревога из-за отмены бензодиазепинов может быть достаточно сильной и даже переходить в панику (Cohen, 1995). Тревога отмены может появляться даже у тех людей, которые ранее не имели проблем с тревогой и принимали бензодиазепины по другим причинам, например из-за бессонницы или судорожных расстройств. Тревога отмены не всегда понимается как результат отмены бензодиазепинов, из-за чего люди могут думать, что у них проблема с тревогой. И опять-таки, чтобы справиться с «тревогой», врач может прописать повышенную дозу бензодиазепинов, в то время как проблема в физиологической отдаче самого препарата. Поскольку прием повышенной дозы бензодиазепинов снижает тревогу отмены, то реальный источник проблемы, то есть толерантность к бензодиазепину, может быть не распознан. Тревога отмены может переживаться периодически в течение долгих месяцев или лет, прежде чем человек осознает, что бензодиазепины скорее создают проблемы, чем решают их.

Если подытожить, бензодиазепины помогают справиться с тревогой в краткосрочной перспективе, но не помогают осуществить более устойчивые изменения в мозге для сопротивления тревоге. В частности, они снижают способность миндалины к изменениям и даже могут затруднять процесс обучения в коре (Westra et al., 2002). Поскольку бензодиазепины относительно быстро вызывают физиологическую зависимость, принимать их для решения проблем с тревогой ежедневно может быть рискованно. Чтобы предотвратить физиологическую зависимость, нужно принимать их ограниченно, от случая к случаю, а периоды ежедневного приема должны быть сокращены максимум до двух недель. Кроме того, люди, принимавшие бензодиазепины ежедневно в течение некоторого времени, никогда не должны резко прерывать прием и должны обратиться за помощью к опытному врачу, который будет направлять процесс постепенного сокращения приема, поскольку резкая отмена может привести к судорогам (Lalive et al., 2011). Отвыкание от бензодиазепинов после длительного периода ежедневного приема (более трех лет) может занять месяцы или даже годы (Nardi et al., 2010), пока не исчезнут симптомы отмены, включая бессонницу, депрессию, панику, мышечный тремор и боли в суставах, а также когнитивные нарушения (Pittman and Youngs, 2013).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

СИОЗС иногда называют «антидепрессантами», поскольку их используют при лечении депрессии. Это название запутывает тех, кто использует их для других целей, включая лечение тревожных расстройств и ОКР. Мы предпочитаем использовать аббревиатуру СИОЗС, которая точно отражает то, что они делают, а именно сдерживают захват (то есть повторную абсорбцию) нейротрансмиттера серотонина. Это такие препараты, как Золофт (сертралин), Прозак (флуоксетин), Селекса (циталопрам), Лексапро (эсциталопрам), Лувокс (флувоксамин) и Паксил (пароксетин).

Как было отмечено выше, когнитивно-поведенческая терапия и СИОЗС считаются первоочередными средствами лечения ОКР (Bandelow et al., 2008; Koran and Simpson, 2013). СИОЗС – это первые препараты, к которым прибегают врачи, поскольку у них меньше побочных эффектов, чем у других, и, по данным исследований, они эффективно снижают остроту симптомов ОКР, хотя это, как правило, частичное улучшение состояния (Bandelow et al., 2008). К сожалению, в отличие от бензодиазепинов, эти лекарства не обеспечивают быстрого облегчения; часто их нужно принимать не одну неделю, прежде чем человек с ОКР почувствует какие-то полезные эффекты. Людям с ОКР для достижения эффекта зачастую приходится принимать более высокие дозы СИОЗС, чем тем, кто страдает от депрессий или тревожных расстройств (Koran and Simpson, 2013). Кроме того, СИОЗС могут поначалу иметь побочный эффект усиления тревоги (NICE, 2005), и по этой причине некоторые люди начинают принимать их постепенно, с низких доз, со временем повышая их до рекомендованных. Людям, начинающим принимать эти лекарства, важно знать, что изначальное усиление тревоги лишь временное и никак не связано с конечным эффектом. Как уже отмечалось, люди склонны судить о лекарствах, основываясь на немедленных улучшениях состояния, но также нужно учитывать эффекты, производимые препаратом в мозге.

Побочных эффектов, связанных с приемом СИОЗС, как правило, меньше, чем связанных с бензодиазепинами, однако эти эффекты имеют место (Bandelow et al., 2012), включая тошноту, нервозность, бессонницу, вялость, увеличение или снижение веса, быструю утомляемость, головокружения, головные боли и проблемы с сексуальными реакциями. Также была выявлена проблема с появлением суицидальных мыслей, особенно у детей и подростков, но повышенный риск суицида не был обнаружен (Nischal et al., 2012). Исследования конкретно людей с ОКР также не обнаруживают этого побочного эффекта (Koran and Simpson, 2013).

При том, что СИОЗС не вызывают зависимости, резкое прерывание их приема также может вызывать симптомы отмены, включая головокружения, тошноту, диарею, головные боли, сенсорные нарушения (например, покалывание в конечностях и онемение), перевозбуждение, тревогу, озноб и потоотделение (Haddad and Anderson, 2007). Эти симптомы называются синдромом отмены антидепрессантов. Для предотвращения этого состояния отменять препараты нужно постепенно и с осторожностью, под наблюдением врача.

Как было сказано выше, СИОЗС являются ингибиторами обратного захвата, что означает, что они блокируют обратный захват (или повторную абсорбцию) серотонина, нейротрансмиттера, выделяемого нейронами при коммуникации с другими нейронами. Блокируя обратный захват этого нейротрансмиттера, эти препараты задерживают серотонин в синаптическом пространстве между нейронами на более долгое время, что повышает вероятность того, что нейроны будут раздражаться, передавая друг другу сообщения. Чем больше будет этого нейротрансмиттера в пространстве и чем дольше он будет там находиться, тем больше взаимного раздражения. СИОЗС усиливают активность нейронов как в коре, так и в миндалине.

Принято считать, что эти препараты работают за счет восстановления нейрохимического дисбаланса, но не совсем очевидно, что именно изменение уровня нейротрансмиттеров обеспечивает их полезный эффект. Несмотря на то что эти лекарства относительно быстро меняют уровень нейротрансмиттеров в мозге, как мы уже отмечали, они не обеспечивают быстрого облегчения симптомов (депрессии, тревожных расстройств или ОКР). На самом деле поначалу они усиливают неусидчивость, двигательное возбуждение и тревогу (Bandelow et al., 2012). В случае депрессии и тревожных расстройств снижение остроты симптомов обычно требует минимум недели, а иногда и больше времени. Улучшение состояния при ОКР может занять от четырех до шести недель или даже больше (Koran and Simpson, 2013), поэтому, как бы эти препараты ни добивались изменений состояния при депрессии или тревоге, это не связано конкретно с изменением уровней нейротрансмиттеров.

Вот краткий обзор того, что известно об отсроченных эффектах этих препаратов. Исследователи начали изучать изменения в нейронах, произошедшие за период от семи до четырнадцати дней после начала приема препарата. Этот период был выбран потому, что именно за это время эти препараты начинают облегчать симптомы тревоги или депрессии. Было обнаружено, что при ежедневном приеме СИОЗС в течение более недели или двух происходят изменения в структуре нейронов. Это нейропластичность в действии. Адапптируясь к новым уровням серотонина, нейроны выращивают новыее дендриты, изменяют количество рецепторов для нейротрансмиттеров и даже способствуют развитию новых связей или сетей (Bessa et al., 2008; Eisch et al., 2008). Иными словами, более высокие уровни нейротрансмиттеров могут стимулировать нейроны на перестройку самих себя и своих связей различными способами (Massart, Mongeau, and Lanfumey, 2012). Этот процесс на настоящий момент изучен только частично, и наиболее точным описанием изменений, происходящих с нейронами, будет повышенная пластичность, то есть способность к модификации. Вследствие этого считается, что СИОЗС увеличивают способность мозга к реструктуризации частей своей нейронной системы, что, возможно, говорит о том, что он лучше поддается новому обучению.

Следует отметить, что СИОЗС не влияют на мысли человека напрямую, но делают нейроны мозга более готовыми к изменениям в мыслительном процессе. То есть эти препараты не создают новый опыт для миндалины, но обеспечивают большую готовность нейронов к изменениям в случае подходящих возможностей для обучения. Согласно данным исследований людей и животных, СИОЗС воздействуют, кроме миндалины, и на другие отделы мозга, такие как гиппокамп (Charney and Drevets, 2002) и отделы коры, включая переднюю поясную кору (Spindelegger et al., 2009). Это воодушевляет, поскольку все эти отделы имеют значение при ОКР.

Кломипрамин, трициклический антидепрессант

Трициклики – еще одна группа препаратов, которые часто называют «антидепрессантами», хотя они используются и для других целей, включая лечение тревоги. Трициклик, рекомендуемый для лечения ОКР, – кломипрамин, с коммерческим называнием Анафранил (Bandelow et al., 2012). По данным исследований, он снижает активность в миндалине, а также в других отделах мозга, ассоциированных с ОКР, включая переднюю поясную кору (de Almeida et al., 2010). Трициклики, как правило, имеют больше побочных эффектов, чем СИОЗС, поэтому кломипрамин менее предпочтителен в сравнении с ними. Кроме того, кломипрамин оказывает токсическое воздействие на сердце, что делает его очень опасным в случаях передозировки. Человек, принимающий кломипрамин, не должен употреблять грейпфруты и сок грейпфрута, поскольку это ухудшает расщепление препарата в печени.

Основные известные побочные эффекты включают сухость во рту, нечеткость зрения, вялость, запоры, потоотделение, головокружение, перевозбуждение, проблемы со сном, набор веса, чувствительность к теплу, проблемы с сексуальными реакциями, пониженное артериальное давление и ускорение сердцебиения. Поскольку эти побочные эффекты в целом хуже, чем эффекты СИОЗС, и могут создавать проблемы с давлением и сердцебиением, кломипрамин часто предпочитают не назначать (Storch and Merlo, 2006). Некоторые побочные эффекты могут сойти на нет через несколько недель, а иногда этот препарат можно принимать на ночь или с вечерним приемом пищи, чтобы минимизировать его воздействие на дневную активность и снизить интенсивность симптомов, связанных с ЖКТ. Несмотря на то что кломипрамин не вызывает зависимости, при его отмене может возникать синдром отмены антидепрессанта, как и при отмене СИОЗС, но в данном случае с меньшими сенсорными нарушениями (Haddad and Anderson, 2007). Для предотвращения этих симптомов отменять препарат нужно постепенно и осторожно, под наблюдением врача.

Подобно СИОЗС, кломипрамин не обеспечивает быстрого облегчения – для снижения остроты симптомов тревоги может понадобиться более двух–четырех недель, а полный эффект от приема препарата может быть заметен через восемь-двенадцать недель (NICE, 2005). Как и в случае СИОЗС, поначалу тревога может усилиться (NICE, 2005), и в некоторых случаях прием нужно начинать постепенно, особенно если человек чувствителен к симптомам тревоги. К счастью, увеличение тревоги лишь временное и не должно длиться более недели. Как уже отмечалось, люди склонны судить о лекарствах, основываясь на немедленных улучшениях состояния, но также нужно учитывать эффекты, производимые препаратом в мозге.

Трициклики действуют примерно так же, как и СИОЗС, блокируя обратный захват серотонина. Несмотря на то что они, как и СИОЗС, позиционируются как восстанавливающие нейрохимический баланс в мозге, изменение уровней нейротрансмиттеров в мозге происходит относительно быстро и не сразу сказывается на облегчении симптомов (депрессии, тревожных расстройств и ОКР). Опять-таки, после того как человек принимал трициклики ежедневно на протяжении нескольких недель, происходят изменения в структуре нейронов мозга (Massart et al., 2012). Отмечается развитие новых структур нейронов, и эти изменения считаются отражающими повышенную пластичность нейронов. Таким образом, трициклики могут сделать мозг более способным к обучению и адаптации. Есть научные свидетельства того, что кломипрамин оказывает воздействие на миндалину, переднюю часть поясной извилины и префронтальную кору (de Almeida et al., 2010). Эти отделы мозга имеют значение для ОКР, поэтому полезно знать, что этот препарат действительно оказывает на них воздействие.

Что говорят результаты исследований медицинских препаратов и ОКР?

По данным исследований, для того чтобы методы лечения ОКР, предложенные в этой книге, были эффективны, препараты не требуются. Методы, основанные на когнитивной реструктуризации (Whittal, Thordarson, and McLean, 2005) и ЭПР (McLean et al., 2015), как показывают исследования, полезны для снижения остроты симптомов ОКР, даже если не прописаны никакие лекарства. Однако для части страдающих ОКР лечения методами когнитивно-поведенческой терапии недостаточно, и было установлено, что, если одна только терапия оказалась неэффективна, лечебный эффект оказывает ее сочетание с препаратами СИОЗС и кломипрамина (Sayyah and Rahim, 2018). Вероятно, эти препараты способствуют развитию нейронов в мозге тех, кто их принимает (Massart et al., 2012), и эти изменения нейронов способствуют улучшению реакции этих людей.

В случае если люди предпочитают не сочетать лекарства с когнитивно-поведенческой терапией, мы рекомендуем включить в курс лечения физические упражнения, поскольку доказано, что аэробные упражнения полезны для увеличения гибкости нейронов. Также было установлено, что физические нагрузки способствуют нейрогенезу, или изменениям в клетках (Anderson and Shivakumar, 2013). В тяжелых случаях ОКР рекомендуется дополнять другие препараты антипсихотиками (например, рисперидоном), но исследования показывают, что в этих случаях ЭПР более эффективна (McLean et al., 2015; Wheaton et al., 2015), так что антипсихотические препараты стоит включать в курс лечения, только если острота симптомов это оправдывает.

СИОЗС и кломипрамин, как показывают исследования, эффективны для снижения симптомов ОКР даже в отсутствие какой-либо терапии, однако 40 % тех, кто лечился этими препаратами, продолжают проявлять заметные симптомы (Bandelow et al., 2008), так что лекарства хорошо помогают не всем. Как уже отмечалось, сами по себе препараты не меняют мысли и поведение напрямую. Вещества, которые вы вводите в свой мозг, могут изменить его структуру и функционирование, но природа этих изменений будет зависеть от ваших конкретных мыслей и опыта, который вы переживаете. Каждый контакт с триггерами и обсессиями потенциально способен изменить ваш мозг. Мозг – это живой, изменчивый орган, который обладает потенциалом для модификации перестройки на основе каждого нового переживаемого вами события. Исследования доказывают, насколько важен этот опыт в процессе формирования нейронной сети в миндалине, а также то, что характер мыслей, образы и интерпретации опыта людьми вызывают изменения в нейронной сети коры на протяжении всей жизни.

Результаты исследований доказывают эффективность применения СИОЗС, кломипрамина, терапии и их сочетаний при лечении ОКР, но представляется очевидным, что использование бензодиазепинов должно быть ограничено. Бензодиазепины не рекомендованы для лечения ОКР, за исключением временного приема. Как уже отмечалось, доказано, что они затрудняют процесс ЭПР, при ежедневном приеме способны формировать физиологическую зависимость и вызывают усиление тревоги, а также других симптомов. Их можно принимать время от времени, но никогда не следует сочетать прием бензодиазепина с экспозиционной терапией.

ОКР – это, как правило, хроническое заболевание, и какую-то форму лечения, возможно, придется поддерживать годами. Каждый человек уникален, и эффективность лекарств и терапии варьируется в зависимости от этнической, гендерной, возрастной принадлежности и множества других факторов. Эффективность любого конкретного метода лечения невозможно предсказать с полной уверенностью. Многие люди с ОКР считают поддержку препаратами необходимой в борьбе с ОКР; другие же, кто тоже принимал препараты для ОКР, не хотят принимать их бесконечно. Некоторые отменяют препараты (что должно происходить только под наблюдением врача) и понимают, что не нуждаются в них. Симптомы ОКР могут возвращаться или усиливаться в периоды стресса или недостатка сна, и в эти периоды человек иногда снова начинает принимать лекарства. Прохождение терапии время от времени также является проверенным и одним из лучших способов избавления от ОКР.

Решение принимать или не принимать препараты – личное и должно быть согласовано с психиатром или другим лечащим врачом. Очень важно обсудить кратко– и долгосрочное воздействие препаратов для ОКР. Как вы теперь знаете, лекарство, которое помогает в короткий срок, может в перспективе иметь негативные эффекты, и наоборот, лекарство с негативными эффектами в начале приема помогает в дальнейшем. Если вы работаете с терапевтом, рекомендуем вам обсудить потенциальное воздействие таких препаратов на различные терапевтические процессы. Мы надеемся, что информация, предложенная в этой главе, поможет вам лучше понять, какие эффекты оказывают на ОКР и мозг различные лекарства, и что это будет полезно для принятия личных решений в процессе консультирования с терапевтом.