Прием у доктора Антипко

Поговорим о методах исследования, в том числе и о МРТ

Нарушая неписаное медицинское правило, приподниму завесу над врачебной кухней — как ставится диагноз? Проще говоря, как доктор определяет: чем болен пациент?

Прежде всего — расспрос. Что болит, как давно, как меняется характер боли? Здесь очень важно уловить связь боли с физической нагрузкой, проходит ли боль в покое, где основная боль? В спине, в ноге? Была в поясничной области и перешла в ногу? Опытный врач задает много вопросов, а особого внимания заслуживают следующие жалобы:

— боль из поясничной области переместилась в ногу и распространяется по всей нижней конечности, даже ниже колена;

— боль в нижней конечности сопровождается онемением или нарушением движений в стопе;

— боль в позвоночнике не только не проходит, но и усиливается в положении лежа (например, ночью);

— появление боли в спине и ноге сопровождается нарушением мочеиспускания.

В англоязычной литературе существует термин «красные флаги» то есть симптомы заболевания, вызывающие тревогу и требующие особого внимания врача:

— Появление боли в спине впервые в возрасте менее 20 или более 55 лет.

— Наличие травмы — дорожной или падения со значительной высоты.

— Систематическое недомогание — повышение температуры, потеря веса, отсутствие аппетита, озноб, потливость.

— Постоянная боль, не связанная с положением, вызывающая бессонницу, не снимающаяся обычными обезболивающими препаратами.

— Перенесенное ранее злокачественное новообразование (рак, саркома), особенно легких, молочной железы, предстательной железы, почек и щитовидной железы.

— Систематический прием стероидных гормонов.

— Злоупотребление лекарственными препаратами или иммунодефицит.

— Прием антикоагулянтов (препаратов, замедляющих свертывание крови).

— Стойкое ограничение движений в позвоночнике.

— Боли в грудном отделе позвоночника и грудной клетке, особенно у молодых пациентов.

— Нарастание боли в положении лежа.

Я не буду комментировать причины, которые могут вызывать настороженность при появлении таких симптомов, по их наличие подразумевает обязательную консультацию специалиста. Обязательную!

Следующий этап — осмотр. Пациента просят снять верхнюю одежду и исследуют походку, осанку, состояние околопозвоночных мышц.

Таким образом, оценивается подвижность позвоночника, наличие сколиоза или кифоза. Обязательно исследуют возможность наклониться, присесть, пройти на пальцах, на пятках.

При подозрении на грыжу межпозвонкового диска, способную сдавить нервный корешок, врач исследует чувствительность, силу мышц, сухожильные рефлексы, то есть параметры работы нервных корешков. Одновременно требует уточнения и работа других органов — сердца, легких, желудка, почек. Особого внимания требует оценка состояния тазобедренных суставов. При заболевании этих суставов — чаще всего это коксартроз — болевые проявления похожи на те, что возникают при грыже диска. Разница в том, что боль не спускается ниже середины бедра и пациенту легче наклониться, чем присесть. Вопрос решает рентгеновское исследование тазобедренных суставов. Различные заболевания могут иметь похожие симптомы, и врач должен определить истинную причину страдания.

Серьезную помощь в диагностике оказывают лабораторные исследования.

Спектр их воистину огромен. В современной лаборатории выполняются сотни различных исследований, но на первом этапе врачу для ориентировки нужны общий анализ крови, общий анализ мочи и только при соответствующих предположениях и подозрениях исследуются онкомаркеры, маркеры воспаления, гормоны, ферменты и т. д.

Впрочем, это уже настолько узкая тема, что предоставим доктору самому просмотреть анализы конкретного пациента и сразу же заподозрить или исключить возможность серьезнейшей онкологической патологии под видом банального радикулита.

Наконец, существуют так называемые методы лучевой диагностики — это рентгеновское исследование, рентгенокомпьютерная томография (РКТ) и магниторезонансная томография (МРТ).

Рентгенограмма показывает смещенный позвонок (спондилолистез).

От обычного рентгена (правильнее сказать рентгеновского исследования) можно получить довольно много информации при травме позвоночника, сколиозе или смещении позвонков — спондилолистезе. Впрочем, и у пациента с патологией межпозвонковых дисков можно найти или исключить косвенные признаки грыжи. Рентгенография — метод недорогой, доступен в любой поликлинике и с него начинается обследование больного с патологией позвоночника. Вместе с тем, полноценного диагноза рентгенография не дает. Также и метод рентгенокомпьютерной томографии (РКТ) я считаю недостаточно информативным. По рентгенокомпьютерной томограмме хорошо определяется характер перелома позвонка, расположение отломков, наличие гемангиомы. А при метастазе злокачественной опухоли на РКТ четко выявляется поражение костной ткани. Но достоверно увидеть наличие и точное расположение грыжи или опухоли спинного мозга позволяет только магниторезонансная томография, выполненная на современном, так называемом высокопольном томографе. Не вдаваясь в детали, скажу — речь идет об аппарате с достаточно мощным магнитным полем (1–1,5 тесла).

На моей памяти в конце прошлого века появились первые магниторезонансные томографы.

Это было революционное изобретение, авторы которого Питер Мэнсфилд и Пол Лотербур в 2003 году получили Нобелевскую премию. Трудно переоценить значение этого изобретения. Не буду говорить обо всем прогрессивном человечестве, лично мне магниторезонансная томография позволяет четко увидеть в позвоночнике человека грыжу диска, опухоль или повреждение позвонка (вывих, перелом). И не просто увидеть, но судить о точном расположении, а иногда даже о доброкачественном или злокачественном характере опухоли.

Особенно важно, что по сравнению с рентгенографией и рентгенокомпьютерной томографией никакого вреда организму МРТ не причиняет. Поэтому по сравнению с другими методами лучевой диагностики, МРТ я ставлю на первое место.

Магниторезонансная томограмма грыжи межпозвонкового диска.

Появление МРТ значительно облегчило, но и усложнило жизнь думающих специалистов. Почему? Охотно поделюсь.

У врача, посвятившего себя лечению заболеваний нервной системы, есть особая проблема. Головной и спинной мозг настолько важны для жизни человека, что природа спрятала их в глубине организма, снабдив еще и мощными футлярами. Для головного мозга — это череп и для спинного мозга с нервными корешками — позвоночник. И если сердце и легкие можно выслушать фонендоскопом, кишечник и печень прощупать руками, а пульсацию сосудов определить кончиками пальцев, то состояние органов нервной системы, извините, голыми руками не оценишь. На протяжении многих лет работы неврологи научились диагностировать нервные болезни, исследуя чувствительность, силу мышц, рефлексы и еще многие признаки, составляющие «топическую диагностику» Так называется умение определить локализацию поражения нервной системы. Это чрезвычайно тонкая наука и требуется много ума, сил и времени, чтобы постичь ее. Сегодня кажется невероятным, но высококвалифицированные неврологи и нейрохирурги, анализируя неврологическую картину, совершенно точно определяли локализацию опухоли, грыжи межпозвонкового диска или воспалительного процесса. Так, в нейрохирургическом отделении Воронежской областной клинической больницы, где я работал пятнадцать лет с 1976 по 1990 годы, наличие и расположение грыжи межпозвонкового диска мои учителя определяли, только тщательно осматривая пациента. И этому же они учили и нас, молодых тогда нейрохирургов.

Дополнительные методы исследования, в частности магниторезонансная томография, оказывают врачу значительную помощь. На томограмме сразу видно, что и где расположено! Отпала необходимость в глубоком знании неврологии — есть все объясняющая томограмма!!! И вот в патологии позвоночника, благодаря МРТ, стали разбираться буквально все — есть картинка, да и в заключении ведь все написано! А практика всегда сложнее теории и может быть ситуация, когда на томограмме нет патологии, а боль выраженная. И, наоборот — на магниторезонансной томограмме обнаружена большая грыжа или даже опухоль, а пациента практически ничего не беспокоит. Вот почему все, даже самые сложные и современные методы исследования подразумевают, что толковать их значение, назначать тот или иной вид лечения должен думающий, сомневающийся и квалифицированный врач!