Психология экстремальных ситуаций

Конончук Н. В О ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ СМЫСЛЕ СУИЦИДОВ[21]

В ряду актуальных проблем суицидологии одно из ведущих мест занимает вопрос о психологическом смысле суицида. В отличие от внешних обстоятельств, обусловливающих суицид (т. е. мотивов суицида, анализ которых позволяет дать ответ на вопрос «почему?»), анализ психологического смысла суицида дает ответ на вопрос «для чего?».

В философской литературе самоубийство традиционно трактуется прежде всего как свободное решение воли. Все медицинские определения «самоубийства» и «покушения» создают впечатление, что смерть – сознательная цель индивидуума. Между тем ведущие суицидологи полагают, что самоубийство и покушение представляют собой два принципиально различных рода действий, т. е. завершенный суицид – это не просто преувеличенная форма суицидальной попытки, а попытка самоубийства, как правило, не аналог лишь случайно неудавшегося самоубийства. Если при завершенном суициде агрессия направлена против собственного «Я», то при покушении она изменяет точку приложения и направлена в основном вовне, что обусловливает конечную цель покушения – апелляцию к необходимости человечных отношений. В этом – особый его социальный эффект. Различие феноменов завершенного суицида и покушения подтверждает и тот факт, что если в контингенте завершенных суицидов преобладают психически больные, то среди пациентов с суицидальными попытками превалируют лица с пограничными расстройствами, а также здоровые в психическом отношении люди с ситуационными реакциями в момент совершения попытки.

При рассмотрении психологического смысла незавершенных суицидов важнейшую роль играет проблема определения желания суицидентами собственной смерти. В литературе имеются указания, что, несмотря на заявления немалой части суицидентов о своем желании умереть в момент совершения попытки, истинное стремление к смерти у них отсутствует. В теоретических исследованиях А. Г. Амбрумовой и ее сотрудников также показано, что конечная цель попытки самоубийства (смерть) и ее психологический смысл не всегда совпадают. Были выделены различные типы психологического смысла суицида, каждый из которых в большей или меньшей степени не соответствует подразумеваемой конечной цели аутоагрессивных действий.

Задачей нашего исследования явилось изучение психологического смысла суицидальных попыток (включая анализ соотношения понятий «попытка самоубийства» и «смерть» для суицидентов) путем анализа самоотчета пациентов, не страдающих психическими заболеваниями. Цель работы – уточнение механизмов суицидального поведения и конкретизация методов вторичной профилактики суицидов.

Были исследованы 85 женщин, совершивших попытку самоубийства путем отравления, с диагнозом «острая аффективная суицидальная реакция». Основным методом исследования был клинико-анамнестический метод с подробным анализом самоотчетов суицидентов о динамике конфликтной ситуации, формирования и состояния пресуицида. Применялся опросник психологического смысла суицида, составленный на основе классификаций В. А. Тихоненко и Полдингера, Хола. Сюда вошли: «призыв» (известный в мировой литературе как «крик о помощи», где основным смыслом является привлечение к себе окружающих); «протест» (активная реакция против сложившейся ситуации); «парасуицидальная пауза» (необходимость дать себе хотя бы короткий отдых в ситуации конфликта); «избежание страдания» (необходимость «выключения» из невыносимой ситуации); «самонаказание» (стремление к наказанию себя как виновного в создавшемся положении); «отказ» (желание умереть, прекратить существование). В опроснике каждый из шести мотивов раскрывался несколькими вариантами в доступной пациентам форме.

Исследуемые были разделены на три группы в зависимости от типа суицида – истинного, аффективного или демонстративного.

Первую группу лиц с так называемыми истинными суицидами составили 24 человека (28 %). Это были обдуманные суициды с длительным и постепенным формированием пресуицида. Эта группа суицидентов была наиболее молодой (18–35 лет); большинство пациенток были разведены или никогда не состояли в браке. Мотивом суицида в подавляющем большинстве случаев (79 %) были конфликты любовного плана, у прочих – конфликты с родителями, одиночество, отсутствие жилплощади. Психотравмирующие ситуации отличались продолжительностью (в среднем 1,5 года).

Пресуицидальный период – период от возникновения первых суицидальных переживаний до их реализации – был пролонгированным – от одной недели до семи месяцев (в среднем 2,5 месяца). У многих пациентов неотчетливые суицидальные переживания мелькали за год-полтора до попытки. Пресуицид в рассматриваемой группе проходил в своем развитии все стадии от недифференцированной почвы и пассивных мыслей через формирование замыслов к появлению суицидальных намерений. Так называемая недифференцированная почва (когда пациентом предположительно констатируется для себя отсутствие желания жить, еще не равнозначное, однако, желанию не жить) присутствовала у всех пациентов. Чаще это были возникающие в просоночном состоянии мысли: «Зачем я проснулась?», «Мне так плохо, что у меня нет сил жить», «Почему люди так боятся умирать?». У других в течение дня «всплывают» переживания: «Я не смогу так жить» (в случае расставания с возлюбленным). При этом мысли о смерти имеют налет теоретизирования, а мыслей о самоубийстве никогда не возникает.

Таким образом, на стадии недифференцированной почвы пациенты ощущают субъективную невыносимость существования в сложившихся условиях, но в их сознании еще не перекинут «мостик» к мысли о возможности добровольной смерти. На следующем этапе уже допускается мысль о конкретной возможности смерти или суицида. Это этап внутренней готовности к суициду, наступающий за несколько дней-недель до суицида. У пациентов формируются парасуицидальные тенденции с активными фантазиями о собственной смерти, но не о самоубийстве: «Хорошо бы под машину попасть», «Просто очень хотелось, чтобы что-то со мной случилось». Другой вариант – это допущение возможности «что-нибудь с собой сделать»: «Допускала, что могу к этому прийти», «Иногда с шуточкой думала об этой возможности».

В период недифференцированной почвы и пассивных суицидальных мыслей параллельно присутствует надежда на изменение ситуации, в связи с чем суицидальные тенденции непостоянны: периодически они «отступают», что коррелирует с динамикой ситуации, а также с интенсивностью событий в жизни суицидента – в период большой интенсивности событий (независимо от того, позитивные они или негативные) суицидальные тенденции как бы уходят из сознания. На этих этапах пресуицида иногда имеются суицидальные высказывания.

Далее наступает период суицидальных замыслов с обдумыванием способа суицида, нередко сомнениями в необходимости попытки и страхом перед нею. У большинства пациентов I группы он длился от получаса до трех часов, реже составлял один-три дня. Затем возникают суицидальные намерения с непосредственным побуждением к действию.

Состояние непосредственно перед суицидом характеризовалось широким спектром «депрессивных» переживаний (не в клиническом, а в психологическом их понимании): ощущением невыносимости ситуации, душевной боли, безвыходности, ненужности, а также чувством усталости («Я в какой-то яме, из которой не выбраться никогда», «Ни на что нет сил. Пустота. Чувство краха», «Во всем мире нет человека, которому я по-настоящему нужна»).

Формированию суицидальных намерений в 88 % случаев предшествовал конкретный повод; чаще всего это был окончательный разрыв с любимым человеком. Суицид являлся итоговым выражением чувств пациента о невозможности существования в данной ситуации. Суицидальная попытка совершалась в одиночестве, используемые средства не были первыми попавшимися под руку, их вид и доза обусловлены имеющейся у пациента информацией о токсичности данного средства. Соматически суицид был среднетяжелым в 75 % случаев. Легкие суициды были обусловлены случайным стечением обстоятельств.

Анализ психологического смысла аутоагрессивных действий пациентов при принятии ими решения о самоубийстве выявил комплекс составляющих, не совпадающих, однако, с конечной целью суицида (смертью): желание хоть как-то ослабить напряжение с ощущением невыносимой душевной боли; стремление уйти, устраниться из ситуации, отдохнуть; желание выразить активный протест против сложившегося положения; желание отомстить любимому человеку и всему миру за свою боль. То есть психологический смысл суицида, как правило, сложный, неоднозначный, с превалированием «избежания страдания» и «парасуицидальной паузы», элементами «протеста» и в меньшей степени «обращения». «Избежание страдания» наиболее ярко выступает у пациентов I группы: человеку настолько плохо, что более всего он хочет ослабить душевную боль, страдание. Пациенты говорят об этом одними и теми же словами: «Думала – мне так плохо, мне невыносимо, а будет так хорошо и спокойно, все прекратится», «Я засну – и мне будет так хорошо…». При этом парадоксальность ситуации состоит в том, что мысли о смерти как таковой полностью отсутствуют. Пациенты говорят: «Умереть не хотела», «Ну, конкретно о самой смерти не думала, но жить так – не хотела». Пациенты употребляют слово «смерть» лишь в ответ на конкретные вопросы. Произвольно они вообще не думают и не говорят о смерти, употребляя выражения «заснуть», «что-нибудь с собой сделать». Суицид воспринимается как нечто умиротворяющее. 29 % пациентов, однако, вербально констатируют желание умереть в момент суицидальных действий. Часть из них – это пациенты с низким образовательным уровнем, не обладающие способностью к тонкой нюансировке своих переживаний и обозначающие свои чувства как желание смерти потому, что просто не могут найти более точных слов для описания своего сложного состояния. Понятие «смерть» является для них лишь привычным из жизни и литературы следствием понятия «самоубийство». Небольшая часть суицидентов все же говорит именно о желании смерти, т. е. смысл деятельности и ее цель на первый взгляд совпадают. В суицидологии существует мнение, что тот суицидент, который действительно хочет умереть, достигает своей цели. Наши пациенты с «истинным» желанием умереть остались живы. При анализе самоотчетов этих лиц обращает на себя внимание та же неоднозначность психологического смысла суицида. Наряду с желанием умереть здесь также имеется «избежание страдания», «парасуицидальная пауза», а иногда и «обращение». Вот как описывает свое состояние непосредственно перед попыткой пациентка с желанием умереть и тяжелым суицидом: «Все обдумала. Хотела умереть. Ребенка воспитает свекровь. Пусть они здесь без меня… Пусть он (муж) узнает, как без меня… Надоело все… Засну, а они пусть как хотят… Хотела, чтобы ничего не было. Именно о смерти – не думала. Просто думала, что все кончится». Таким образом, вначале вербально декларируется «истинное» желание смерти, однако в динамике самоанализа пациентами раскрывается многозначность психологического смысла их действий.

Пациенты с «истинным» желанием умереть нередко констатируют, что, если бы прошло какое-то время или кто-либо помешал им, суицида не было бы. Иногда, напротив, незначительный повод является решающим в принятии окончательного решения. Так, пациентка свидетельствует: «Решила умереть. Растворила таблетки. Тут заплакал ребенок. Подумала: господи, зачем я это делаю? Уже были сомнения. Вошла бабушка (отношения с которой были резко конфликтными) и спросила: Ты помнишь, что завтра твоя очередь убирать квартиру? И тут уже стало все равно, и выпила таблетки. Если бы бабушка не вошла, наверное, не решилась бы…».

Суицидентам с «истинным» желанием умереть свойственны также фантазии о реакции близких на их смерть («Все будут жалеть, что так обращались со мной, а мне будет так хорошо…»). При этом суициденты как бы готовятся наблюдать за внешним миром после своей смерти, не допуская реального окончания своего существования. После приема препаратов пациентов иногда охватывает сильный страх, и они, не рассказывая о самом суициде, идут к людям – чаще всего чужим. «Желание умереть» сопровождается часто потерей уверенности в летальном исходе: «Хотела умереть и в то же время краем сознания надеялась, что останусь жить».

Таким образом, истинное желание умереть в группе «истинных» суицидов отсутствует. Говоря об истинности их суицидальных действий, необходимо подчеркнуть отсутствие у суицидентов желания жить в условиях психотравмирующей ситуации, что, однако, всегда прямо коррелирует с динамикой ситуации. В отличие от пациентов с эндогенными депрессиями в случае изменения ситуации к лучшему или даже появлением надежды на такое изменение тот же час к пациентам возвращается желание жить.

49 человек (58 %) вошли во вторую, наиболее многочисленную группу с аффективными суицидальными попытками, под которыми понимались аутоагрессивные действия с коротким пресуицидом, когда решение о самоубийстве принималось непосредственно и не было обдуманным, однако суицидальные действия не носили демонстративного характера. Возраст пациенток – от 19 до 45 лет; 56 % не имели семьи, остальные были замужем. Мотивом суицида были в основном любовные или супружеские отношения, реже одиночество, жилищные проблемы.

Пресуицид во II группе был коротким: в 55 % случаев суицидальное решение возникало на высоте аффекта, мгновенно, период принятия решения был максимально «свернут», практически отсутствовал, мысль о суициде зарождалась внезапно для самих пациентов. У других (33 %) имелся короткий период переработки как бы внезапно пришедшего решения. Выбиралось чаще первое попавшееся под руку средство, которое могло повлечь за собой как соматически легкие (49 %), так и, напротив, среднетяжелые (51 %) суициды. Соматическая тяжесть суицидов была обусловлена здесь кроме прочего тяжестью психического состояния пациентов в пресуициде и большой силой аффективного напряжения, которое приводило в момент суицида к ослаблению сознания пациента. Более длительный пресуицид (от суток до месяца) наблюдался в 12 % случаев. Однако это был лишь короткий период недифференцированной почвы и затем пассивных суицидальных мыслей («Закралась смутная мысль»), которые вскоре полностью исчезали вплоть до момента попытки.

Эмоциональное состояние непосредственно перед попыткой по сравнению с пациентами I группы характеризовалось более широким спектром: это были ощущение душевной боли, невыносимость ситуации, возбуждение, страх, а также необходимость близких духовных контактов. Таким образом, пациенты испытывают амбивалентные чувства по отношению к суицидальному акту – они хотят избавиться от ситуации и в то же время страшатся суицида: вместе с тем их действия в большей степени являются призывом, «криком о помощи». Суицидальным попыткам не всегда предшествовал конкретный повод; в 40 % случаев аутоагрессивные действия совершались в ответ на обострившееся субъективно-негативное восприятие сложившейся ситуации, на размышления о своем положении, которое пациенты оценивали в тот момент как «невыносимое». Поводом являлись как события, бывшие в глазах пациента показателем краха их жизни, так и обыкновенные ссоры со значимым лицом. Суицид, за редким исключением, совершался в одиночестве, что свидетельствует о невыраженности демонстративного компонента в группе аффективных суицидов.

Анализ психологического смысла суицида выявил, что, как и в I группе, он неоднозначен. Здесь преобладали «протест» и «избежание страдания», почти всегда присутствовал элемент «обращения»; «парасуицидальная пауза» менее характерна. В самоотчетах наряду с высказываниями об ощущении душевной боли, о невыносимости ситуации, жалости к себе и желании дать возможность близким почувствовать свою боль превалировало состояние возбуждения с мыслями: «Надо что-то сделать», «Что мне делать – куда идти, бежать?», когда на фоне кульминации возбуждения появляется стремление к аутоагрессивным действиям скорее как способу снятия напряжения. Психологически такие суициды чаще всего имеют смысл «протеста» против сложившейся ситуации. Вместе с тем, как и пациенты I группы, суициденты говорят: «Поскорее бы все это мучение кончилось, прошло», «Мне настолько плохо, что я не хочу просыпаться». Многие пациенты приводят характерную формулировку: «Я так устала, мне так плохо, а будет так хорошо и спокойно».

Представляет интерес тот факт, что при описании своих чувств в пресуициде различные пациенты с ситуационными реакциями нередко повторяют совершенно одинаковые формулировки независимо от принадлежности суицидальных действий к тому или иному типу. В 56 % случаев в психологическом смысле суицида во II группе присутствовал элемент «обращения». Необходимо отметить, что «обращение» далеко не всегда подразумевает демонстративность суицида. Нередко суициды с элементом «обращения» осуществлялись на фоне выраженного аффективного напряжения, в одиночестве, были достаточно тяжелы соматически, иногда комбинированными по способу (отравление в сочетании с порезом предплечья). «Обращение» могло соседствовать даже с элементами «желания умереть»: «Невыносимо было так больше жить. И показалось – или уж я умру, или, если останусь жива, он поймет, как я его люблю, и у нас снова все будет хорошо».

В группе аффективных суицидов в еще большей степени, чем в группе так называемых истинных суицидов, наблюдается рассогласование конечной цели суицида (смерти) и его психологического смысла. «Желание умереть» звучит реже (14 %), оно более кратковременно, поверхностно, носит скорее формально констатирующий характер и так же, как в I группе, не всегда является истинным. Так, о последствиях своих действий пациенты обычно не думают («Что будет, то будет, не думала об этом»); мысли о смерти носят пассивный характер («Жить невмоготу») или они противоречивы (пациентка думает: «Меня сегодня не будет», в то же время: «Я просто немного отдохну»). Чувства и размышления суицидентов настолько неоднозначны, что при их анализе мы постоянно сталкиваемся с внешне логическими несоответствиями. Несмотря на вербальное желание умереть, почти все пациенты отмечают, что, если бы прошло еще некоторое время, или пришел кто-то из близких, или не попались на глаза таблетки, суицида не было бы. Пациенты с «желанием умереть» чаще, чем в I группе, сразу же после приема препаратов, испугавшись («Стало очень страшно и жаль жизни»), сообщали о суициде своим близким.

Третью, наиболее малочисленную группу составили 12 человек (14 %) с демонстративными суицидальными попытками, когда в психологическом смысле суицида компонент «обращения» являлся решающим и основной целью суицидента было воздействие на отношения значимых лиц. По возрасту пациенты этой группы старше (от 20 до 47 лет); мотив суицида в 71 % случаев – это конфликт с мужем, а в остальных – угроза разрыва с женихом накануне свадьбы или конфликт на работе – в отличие от предыдущих групп, где психотравмы чаще касались любовных отношений с партнером. То есть демонстративный суицид имеет конкретный адрес в лице, связанном с пациентом не только неформальными, но и какими-либо юридическими отношениями и как бы несвободного от суицидента. Продолжительность конфликта была небольшой – от одного дня до одного года (в среднем пять месяцев).

Пресуицид был коротким – от нескольких минут до часа (лишь у одного человека – один день). Во многих случаях имелись сомнения в целесообразности аутоагрессивных действий. Им всегда предшествовал конкретный повод, чаще в виде каких-либо обидных слов, сказанных в адрес пациента. Суициды не носили соматически тяжелого характера, лишь 25 % попыток квалифицировались как отравления средней тяжести. Состояние в пресуициде характеризовалось недепрессивными эмоциями: обидой, чувствами жалости к себе и непреодолимости ситуации, агрессией, страхом перед суицидом. Пациенты по сравнению с предыдущими суицидентами часто не отличались глубокими переживаниями, аффект не был выражен.

Анализ психологического смысла суицида показал, что ведущим его компонентом является «обращение». Это осознается пациентами, констатирующими желание привлечь внимание близких к собственному горю и отомстить. Вместе с тем демонстративные суициды чаще всего не следует понимать как реализацию полностью осознаваемого рационального решения о суицидальных намерениях с целью получить какие-либо психологические выгоды. При этом пациент понимает, что его действия не могут повлечь за собой смерть. Та или иная степень аффекта практически всегда присутствует в такого рода аутоагрессивных действиях. Об этом свидетельствует неоднозначность психологического смысла суицида: в 72 % случаев к «обращению» присоединяются «протест» («Я так уже не могла, надоело!»), реже «парасуицидальная пауза» («Устала, хотелось отдохнуть») или «избежание страдания» («Было так больно…»). Обычно пациенты уверены, что они не умрут. Иногда суицид совершался на глазах у значимых лиц, чаще – в квартире кто-либо присутствовал, когда суицидент сообщал близким о своих действиях.

Нужно, однако, подчеркнуть, что при рассмотрении всех типов суицидального поведения лиц, не страдающих психическими заболеваниями, элемент «обращения» в той или иной мере обнаруживается как необходимая составляющая любой суицидальной попытки и не свидетельствует прямо о ее демонстративности.

Анализ полученных данных показывает, что, несмотря на различия суицидов в трех группах по степени тяжести конфликта, серьезности суицидальных намерений, длительности пресуицида, соматической тяжести попытки, имеются и весьма существенные особенности психологического смысла суицида, общие для суицидентов с острыми аффективными суицидальными реакциями. Практически при любом суициде у лиц, не страдающих психическими заболеваниями, отсутствует истинное желание смерти. Даже в случае констатации такого желания в момент попытки при более тщательном исследовании обнаруживается, что часть пациентов по сути неверно обозначает смысл суицидального поступка, не умеет лексически точно сформулировать собственные ощущения, поэтому употребляет наиболее привычное слово «умереть». У прочих суицидентов мысль о смерти нечетка и всегда несколько двусмысленна. Как правило, под желанием умереть пациенты подразумевают желание избавиться любыми способами от невыносимой ситуации без осознанного представления о смерти как таковой. То есть они страстно хотят «НЕ БЫТЬ» (в момент покушения) без физического ухода в небытие навсегда. Это по-своему парадоксальное явление в той или иной степени присутствует всегда, когда у пациентов фиксируется желание умереть. Таким образом, суициденты как бы ждут от акта, формально ведущего их к смерти, чего-то такого, что избавит их от страданий, но отнюдь не физической смерти. Литман и Табачник говорят об этом так: «Типичная черта суицидального поведения заключается в том, что самоубийца не думает, что смерть нельзя переиграть».

Другой общей чертой психологического смысла суицидального поведения является его сложная структура, неоднозначная, разнообразная смысловая нагрузка. Практически в любом аутоагрессивном акте присутствуют три компонента: аффективное отреагирование отрицательных эмоций, попытка уйти от реального разрешения ситуации и «крик о помощи». Последний, являясь формальным показателем демонстративности суицидального акта, по нашему мнению, представляет собой необходимый элемент практически каждой суицидальной попытки у лиц с ситуационными реакциями и лишь подчеркивает отсутствие истинного желания смерти.

Наряду со сложной структурой психологического смысла суицида каждый из трех типов суицидального поведения имеет основной компонент. Для демонстративных суицидов это рассмотренный выше «крик о помощи». В группе аффективных попыток ключом к пониманию смысла суицида является сам аффективный характер аутоагрессии, т. е. смысл суицида состоит в снятии эмоционального напряжения, отреагирования в ситуации длительной психотравмы, потребность человека в совершении хотя бы и нерационального, но действия в субъективно неразрешимом положении. При аффективных суицидах пациенты нередко испытывали в постсуициде облегчение и могли более трезво взглянуть на сложившуюся ситуацию, что также свидетельствовало об отреагировании, разряде аффекта как о сущности психологического смысла таких попыток. В группе так называемых истинных суицидов психотравмирующие ситуации были наиболее длительными и объективно тяжелыми. Суицидальным действиям, как правило, предшествовали неоднократные попытки справиться с ситуацией, что не увенчалось успехом; одновременно суициденты не в силах были отказаться от своих целей. Психологически состояние этих пациентов оказывалось наиболее тяжелым. Основной смысл суицида здесь – уход, отказ от борьбы, «выключение» из тяжелой ситуации, освобождение себя от ее невыносимости и тем самым ее псевдоразрешение.

Посредством выявленных особенностей психологического смысла ситуационных суицидальных реакций становится возможным проведение дифференцированной психокоррекционной работы с суицидентами и вторичной профилактики суицидов. В зависимости от преобладания того или иного компонента психологического смысла суицида важное значение в психотерапии имеют изменение системы ценностей пациента, усиление роли антисуицидальных факторов с акцентом на ценности жизни как таковой и самоактуализации «Я» суицидента, выработка адекватных способов снятия напряжения в психотравмирующей ситуации, уменьшение эмоциональной зависимости и ригидности пациентов, формирование системы компенсаторных механизмов, направленных, в частности, на появление внутренней возможности отступления в субъективно непреодолимой ситуации.

Во всех случаях необходимо усиливать рациональные стороны личности суицидентов и подробно анализировать совместно с пациентом глубинные механизмы его поступка. Немаловажная роль принадлежит также формированию адекватного отношения пациентов к смерти, изменению инфантильного отношения к данной проблеме.