Психология экстремальных ситуаций

Решетников М. М. и др УФИМСКАЯ КАТАСТРОФА: ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ, ПОВЕДЕНИЯ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЮДЕЙ[17]

В период с 5 по 13 июня 1989 г. авторами проведено социально-психологическое изучение и психофизиологическое обследование пострадавших в результате взрыва газа большой разрушительной силы и железнодорожной катастрофы двух пассажирских поездов, а также лиц, участвовавших в аварийно-спасательных работах.

Цели экспедиции – оказание психологической и психотерапевтической помощи пострадавшим и тем, кто принимал участие в аварийно-спасательных работах, осуществление психофармакологической коррекции, изучение особенностей психофизиологического состояния, поведения и деятельности людей при массовых ожоговых поражениях в результате объемного взрыва, эквивалентного заряду в 300–800 т тротила, а также обобщение опыта организации и проведения аварийно-спасательных мероприятий с учетом предшествующей работы экспедиции в районах стихийных бедствий и катастроф (Ленинакан и Спитак – декабрь-январь 1988 г., Североморск – апрель 1989 г. и др.).

Было обследовано 72 человека из состава аварийно-спасательных команд, действовавших непосредственно на месте катастрофы с 4 по 12 июня; изучено психическое состояние 71 пострадавшего; проведено углубленное психологическое обследование в динамике со 2-го по 10-й день после катастрофы 15 больных с сочетанными ожоговыми поражениями различной (I–IIIа) степени тяжести.

Работа выполнялась в клиниках и Ожоговом центре Уфы. Обследование спасателей выполнялось преимущественно групповым способом. Индивидуальное изучение психического статуса пострадавших осуществлялось в процессе проведения психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий.

Как известно, на два поезда (№ 211 и 212) была продано 1826 билетов. Эти данные не учитывают детей до 5 лет, на которых билеты не требуются, а также тех, кто использовал проходившие поезда в качестве «электрички» местного следования. Точное количество пассажиров и членов поездной бригады, находившихся в обоих поездах, не установлено. По предварительным данным, оно составляло от 1242 чел. (установленных пофамильно) до 1500 чел. Несколько сотен погибли в момент катастрофы. Тела погибших (241 чел.) были доставлены в морг, 897 чел. госпитализированы (из них – на период отъезда экспедиции из Уфы – скончались от ожогов 92 чел.). В ряде случаев тела погибших не были обнаружены или же их фрагментарные останки не подлежали идентификации. Количество практически здоровых лиц, не нуждавшихся в госпитализации, до настоящего времени не известно, однако, по предварительным оценкам, оно составляло не более 3–4 % от всех пострадавших (около 40 чел.).

Изучение историй болезни 184 пострадавших показало, что лица с ожогами, представляющими реальную угрозу жизни, составляли около 21 % всех поступивших в клиники.

При оценке психического статуса пострадавших (71 чел.) с легкой (33 %) и средней (67 %) степенями тяжести состояния, находившихся на лечении в клиниках города и Ожоговом центре, установлено, что те или иные изменения в психической сфере обнаруживаются у 100 %. Среди наблюдаемых психопатологических синдромов преобладали астенодепрессивные состояния и психогенный ступор. Основными формами психопатологических расстройств, выявленных (по ведущему признаку) у пострадавших, являются следующие:

По нашей просьбе лечащими врачами клиник и Ожогового центра была проведена оценка психического состояния 343 пораженных. При этом в 29 % случаев специалисты затруднялись квалифицировать те или иные отклонения в психической сфере, в 44 % – считали психическое состояние больных нормальным, в 6 % – было отмечено «шоковое» состояние, в 21 % случаев отмечались нарушения. Приведенные данные и их сопоставление с собственными наблюдениями свидетельствуют об отсутствии психиатрической настороженности и недостаточной подготовке врачей-интернистов по вопросам диагностики и коррекции психопатологии при соматических заболеваниях и травмах. Следует напомнить хорошо известный факт: у каждого конкретного пациента «внутренняя картина болезни» приобретает качественное своеобразие, форма проявления и выраженность которого может существенно сказаться на течении основного заболевания и эффективности реабилитационных мероприятий. Использование этих данных целесообразно для более активного участия психопатологов и психологов на всех этапах лечебных и реабилитационных мероприятий.

Проводимая нами психокоррекционная работа с применением методов рациональной психотерапии, косвенного внушения и фармпрепаратов способствовала улучшению психического статуса больных и оказалась достаточно эффективной при ситуационных бредово-галлюцинаторных состояниях. По результатам работы (и с учетом предшествующих экспедиций) потребности в специалистах – психологах и психотерапевтах – в подобных ситуациях должны определяться из расчета: 1 специалист на 20 пострадавших с легкими и средними степенями тяжести состояния. Примерно такое же количество психологов и социологов необходимо для работы с родными и близкими пострадавших. Затраты времени у специалистов-хирургов на оказание гуманистической помощи составляли около 20 %. С одной стороны, это отвлекало врачей от их основных обязанностей, а с другой – нельзя не отметить, что в связи со спецификой подготовки хирургов эта помощь не всегда оказывалась достаточно квалифицированно.

Ретроспективное изучение обстоятельств катастрофы показало, что в момент взрыва абсолютное большинство пострадавших спали (местное время 01 ч 14 мин). Сразу после взрыва и мгновенно последовавшего воспламенения вагонов поведенческие реакции имели преимущественно витальную направленность, обусловленную инстинктом самосохранения. В последующем у спасшихся из числа лиц, следовавших в дороге вместе с родственниками (в случаях гибели последних), достаточно часто наблюдалось формирование «комплекса вины», сопровождавшегося выраженной психопатологической симптоматикой, вплоть до бредово-галлюцинаторных состояний. При многократном повторном воспроизведении событий (на 4, 6, 8-е сутки после катастрофы) рассказы этих пострадавших все более дополнялись, бесспорно, привнесенными «воспоминаниями» о попытках оказать помощь близким (бессознательная реализация механизмов психологической защиты). В процессе психотерапевтических бесед такие пострадавшие чрезвычайно внимательно следили за мимикой и речью врача, вероятно, ожидая явного или скрытого осуждения. Установить контакт с этой группой больных (в отличие от большинства других) было достаточно легко. Отмечался выраженный настрой на длительные и повторные беседы (психологический феномен «отторжения воспоминаний», реализуемый посредством их вербализации). Получение искренних, без излишней фиксации, заверении врача, что в данной ситуации они сделали все, что могли, демонстрация полного доверия к практически ежедневно дополняемым рассказам о происшедшем способствовали существенному улучшению состояния пациентов и купировали психопатологические нарушения, в том числе бредовые симптомы, в отдельных случаях сменяемые ситуационной эйфорией (реакция на «снятие чувства вины»).

Весьма характерной являлась психогенная анастезия в течение первых 5-10 мин после взрыва получения травм и ожогов при сохранении ясного сознания и способности к рациональной деятельности практически у 100 % обследованных. У лиц с повышенным чувством ответственности (например, у должностных лиц поездной бригады) длительность психогенной анастезии в отдельных случаях достигала 15 мин (даже при общей площади ожоговых поражений II–IIIа степени до 40 % поверхности тела). Одновременно отмечалась значительная мобилизация (сверхмобилизация) психофизиологических резервов и физических сил: некоторые пострадавшие выбирались из перевернувшихся на бок вагонов с заклинившимися выходами из купе, в прямом смысле раздирая руками перегородки крыши.

Сразу после того, как пострадавшие покинули горящие вагоны, они организовались в небольшие (до 10–15 чел.) группы, в последующем действовавшие достаточно «автономно». В каждой группе выделялся свой лидер и реализовывались социальные феномены взаимной поддержки и помощи. При этом сознание отдельных членов таких групп «замыкалось» лишь на ближайшем окружении (своеобразное тоннельное состояние сознания). Какие-либо воспоминания о других группах являлись чрезвычайно размытыми. Характерно также значительное торможение воспоминаний о событиях от момента образования группы и выхода из очага пожара до встречи со спасательными и врачебными бригадами. Этот период (около двух часов) практически не воспроизводился в рассказах пострадавших или упоминался ими воспринимаемым как «в тумане». Примерно в 70 % случаев образовавшиеся группы первоначально старались «укрыться» в лесу, но из-за того, что огонь перекинулся и сюда, вынуждены были вернуться к железнодорожному полотну. Отдельными лицами высказывалось мнение о возможности применения ядерного оружия. Однако большая часть пострадавших осознавала связь взрыва с утечкой газа, запах которого ощущался в вагонах до катастрофы. Опасаясь повторных взрывов, первоначально абсолютное большинство пострадавших старались как можно быстрее покинуть место катастрофы. Понимание того, что помощь придет именно в этот район, относится к более позднему периоду времени.

В беседах с пациентами полностью отсутствовали (или во всяком случае не вербализовались) воспоминания о трупах и останках погибших, словно их не было на месте катастрофы. Редко упоминалось и о перенесенной боли. Гораздо чаще говорилось об ознобе. Во всех случаях до прибытия спасательных и врачебных бригад отмечалось существенное изменение восприятия временных интервалов («казалось, что время вообще остановилось»). Нужно отметить, что в отдельных случаях наблюдались попытки «зализывания» полученных ожогов (например, на руках). Это интерпретировалось нами как регрессия поведенческих реакций. Данный феномен отмечался преимущественно у лиц примитивного склада и в последующем приводил к значительным осложнениям, обусловленным протеолитическим действием слюны и дополнительным вторичным инфицированием.

В первые дни пребывания в клиниках пострадавшие не отмечали каких-либо сновидений. Восстановление сновидений относилось преимущественно к 5-му дню после катастрофы. Характерно, что, чем меньше была тяжесть поражения, тем раньше и ярче проявлялась психопатологическая симптоматика в состоянии бодрствования, особенно при поражениях лица, рук и ног. Это позволяет высказать предположение о наличии конкурентных отношений между тяжестью соматических и психических нарушений в остром периоде после сочетанной (психической и физической) травмы. Как это ни странно, но до прибытия нашей группы понятие «психическая травма» при оказании помощи пострадавшим вообще не употреблялось.

Применение тазепама (по одной таблетке 2–3 раза в день), в целом весьма позитивно сказавшееся на состоянии и поведении больных в период бодрствования, не оказало какого-либо влияния на характер сновидений, в 70 % случаев сопровождавшихся кошмарами и воспроизводивших события катастрофы. В то же время назначение кортексина (отечественный препарат, по действию сходный с церебролизином) в этом плане оказало заметный позитивный эффект. Достаточно демонстративным является наблюдение больной В. (ожоги рук и ног II–IIIа степени до 15 % поверхности тела, черепно-мозговая травма), сообщившей через сутки после назначения кортексина: «Если раньше всю ночь снились кошмары – огонь, горящие вагоны, кровь, то сегодня этих снов не было. Всю ночь снились яркие цветные детские игрушки, дом, лес». В другом случае 4-летний ребенок с ожогами I–IIIа степени 29 % поверхности тела, находившийся в состоянии психомоторного возбуждения (практически без сна) в течение трех суток, уснул через несколько минут после первого введения препарата.

Врачи наблюдали улучшение процессов эпителизации обожженных участков (I–II степень) у пациентов, получавших кортексин. Но этот факт требует еще дополнительной проверки.

У обследованных больных с легкими и средними степенями поражений были установлены весьма незначительные повышения артериального давления (до 130–140/80-90 мм рт. ст.) и тахикардия (100–110 уд./мин). Нужно также отметить, что первые жалобы, связанные с баротравмами (отсутствие которых с учетом характера поражающего фактора удивляло специалистов), появились лишь на 7-й день после катастрофы (снижение слуха, боли в ушах, ощущение «сухости» в носоглотке, затрудненное дыхание) вначале лишь у больных с легкими и средней тяжести поражениями. Это позволяет высказать предположение о «маскирующем» эффекте более тяжелых ожоговых поражений и необходимости построения терапевтического процесса не только на основе жалоб пострадавших, но и с учетом всего комплекса возможных поражающих факторов, включая всегда в таких случаях и психотравмирующие факторы.

С учетом установленной специфики и динамики психического состояния пострадавших, после согласования с министром здравоохранения РСФСР А. И. Потаповым, нами было предложено провести ряд организационных и психопрофилактических мероприятий, в частности:

– во всех клиниках города приступить к психофармакологической коррекции состояния больных;

– в кратчайшие сроки осуществить радиофикацию и оборудовать телевизорами каждую палату (в целях заполнения «информационного вакуума» и отвлечения внимания пациентов от концентрации на содержании собственных переживаний);

– усилить психиатрическую настороженность медицинского персонала и внимание к баропоражениям:

– привлечь для проведения психотерапевтической работы достаточное количество квалифицированных психотерапевтов.

Все указанные предложения были встречены с пониманием и начали реализовываться еще в период работы группы в Уфе.

Обследование членов аварийно-спасательных команд показало, что наиболее существенные изменения наблюдались в их психическом состоянии. 98 % обследованных отметили, что испытали «страх и ужас от увиденного», 62 % указали на чувство растерянности, слабость в конечностях. В 20 % случаев собственное состояние по прибытии на место катастрофы характеризовалось как предобморочное. Все 100 % опрошенных, ретроспективно оценивая свое самочувствие в период аварийно-спасательных работ, отмечали многочисленные соматические жалобы, сохранявшиеся и во время отдыха, в частности такие, как головокружение, головная боль, боли в области желудка, тошнота, рвота, расстройство стула. 54 % обследованных в последующие дни жаловались на нарушения сна (трудности засыпания, сонливость днем и бессонница ночью, прерывистый сон, сопровождавшийся кошмарными сновидениями), повышенную раздражительность и подавленное настроение. У 10 % обследованных установлено наличие умеренно выраженных гипертензивных реакций и тахикардии; в 22 % случаев отмечалось снижение показателей кистевой динамометрии на 25–30 % (по сравнению с нормативными для этой возрастной группы данными). Ориентировочная оценка снижения уровня работоспособности в первые часы после прибытия на место катастрофы составляла около 50 %.

Приводим несколько кратких записей из рассказов участников аварийно-спасательных работ.

Военнослужащий Б.: «Мы знали, что произошла катастрофа на нефтепроводе. Больше ничего не знали, ни о каких поездах. Сначала не видно было ничего, так как мы ехали по лощине. А когда поднялись на возвышенность, тогда все и увидели: обгоревший лес, дым везде, вагоны опрокинутые… Тогда нам и сказали, что будем выносить трупы… Самая такая… знаете, работа… Дали нам рукавички, носилки, разбили по четыре человека…».

Сержант Ж.: «… Когда ехали на место аварии, я все пытался себе представить – как все это будет выглядеть? Первый труп сильного впечатления на меня не произвел, я его как бы издалека видел. Потом мы прошли по лесу. “Акклиматизировались”… Думаю, нас специально по лесу провели, чтоб мы немного попривыкли… Со мной были еще три молодых солдата. И вот первый труп, как бы в воронке такой неглубокой. Я спокойно к нему подошел. Солдаты рядом стояли. Видно было, что им не по себе. Да и мне было не по себе, но выбирать не приходилось… Пришлось взяться за труп первым. Не хотелось, конечно, но выбора не было. Молодые, ведь только прибыли. Перед тем как начать работать, я им просто сказал: “Мужики, за нас этого никто не сделает. Мы – единственные, кто это будет делать. Поэтому, хочешь – не хочешь, надо”. Сначала я, правда, сам себе это сказал, а потом уже им. Ну а когда сказал, по-другому уже было нельзя… Самое тяжелое, когда тащил первый труп. Я его из воронки вытаскивал. А там галька или щебенка. Поскользнулся и чуть было на труп не лег. Было такое ощущение, что меня сейчас не просто вырвет, а вывернет всего. Уже и в горле стояло… Но как-то стыдно стало. Скажут молодые: “Сержант – слабак”. А мне их учить еще полгода. Я отполз, потный был, отдышался, надел респиратор. Потом взялся за труп и вроде никаких ощущений особых не было. Как бы выключился. Только потом, когда несли, очень тяжело было переносить трупный запах. Или это не трупный был, а горелого мяса? Не знаю. Ребят послабее я вперед поставил, чтоб не видели, что несут…».

Офицер Р.: «Когда прибыли на место катастрофы, то первое, что увидели, – это искореженные поезда. На вагонах живого места не было. Они были какого-то грязно-красного цвета. Многие вообще ни на что не похожи, так – груда металла. Никогда такого раньше не видел. Даже сердце застучало. Пошли с группой офицеров смотреть – что там на месте. Первое, что бросилось в глаза, – трупы обгоревших. Мы прямо оцепенели. Такого даже представить себе нельзя. Никогда мы не видели трупов, на которых полностью сгорела одежда, сгорели волосы, другие части тела, такие, например, как уши, нос, губы… Невозможно себе этого представить. Многие трупы были перекорежены. как вагоны, без кожи, просто обгорелое мясо на костях. Трудно было отвести взгляд… Когда получили команду сносить трупы поближе к месту погрузки, не каждый мог решиться на эту работу… И вот мы начали их собирать… С первого раза многие даже не могли взяться… Непонятно было – что это? – руки или ноги, а иногда торчал просто кусок кости с мясом, такого обгорелого. Очень трудно было взяться, почувствовать в руках части человеческого тела… Особенно тяжело было смотреть на трупы детей… Одного мне самому пришлось выносить. Маленького, совсем грудного ребенка, примерно трех-четырех месяцев. Было очень трудно все это воспринять. Я до этого мертвых детей никогда не видел. А у самого – трое. Младший примерно того же возраста… У меня даже руки затряслись. Но вроде неловко звать кого-то на помощь. Пришлось самому вытаскивать его из-под вагона, брать на руки, нести. Тяжело, даже не то слово… Там идти-то всего… Несколько раз останавливался. Приходилось класть его на землю, завернутого в тряпку какую-то, какая под руку попалась. Очень трудно было. И не только морально, физически трудно было. Как ослабел вдруг. Хорошо тут ребята подошли, положили его на носилки, укрыли и унесли… Не все офицеры могли справиться с собой. А солдаты… по-разному, конечно, было, но ни о ком плохого сказать не могу…».

Учитывая приведенные данные самоотчетов участников аварийно-спасательных работ и собственные наблюдения, следует особо отметить необходимость проведения целенаправленных психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий с членами команд и подразделений, участвующих в аварийно-спасательных работах. Опыт пролонгированного наблюдения за состоянием участников ликвидации последствий землетрясения в Армении свидетельствует, что вероятность развития психопатологических нарушений, в том числе отставленных по времени, в таких ситуациях достаточно велика.

Обобщая опыт работы в очагах стихийных бедствий и катастроф, считаем необходимым высказать предложения по составу и структуре аварийно-спасательных формирований, которые, по нашему мнению, должны включать:

1. Подразделения для организации управления, охраны порядка, осуществления связи и контроля за снабжением (во всех случаях в районы стихийных бедствий и катастроф «стекается» определенное количество авантюристов, имеют место мародерство и отсутствие должного взаимодействия территориальных органов управления и охраны порядка в течение первых двух-трех суток; значительная часть поступающих в районы бедствий и катастроф материальных средств, медицинского оборудования и остродефицитных препаратов нередко распределяется нерационально или вообще «исчезает».

2. Подразделения для проведения аварийно-спасательных работ непосредственно в очаге бедствия (аварии) и эвакуации пострадавших. Комплектование этих подразделений целесообразно осуществлять с использованием методов оценки физической подготовленности и психологического отбора, в частности с помощью методов, направленных на диагностику уровня нервно-психической устойчивости (опыт показывает, что до 25–30 % прибывающих для проведения таких работ, в том числе из состава частей ГО, доставляемых иногда за сотни и тысячи километров, как это было в Армении, в силу индивидуальных особенностей и состояния нервно-психической сферы не пригодны для этих работ; применительно к последнему случаю даже у санитаров медицинских учреждений бывали рвота и предобморочные состояния при транспортировке обожженных и трупов.

3. Медицинские подразделения из числа врачей всех специальностей, имеющих опыт медицинской сортировки пострадавших и оказания помощи на различных этапах эвакуации, а также психологически подготовленных к работе в очаге массовых санитарных потерь.

4. Подразделения психологов и психиатров для: а) оказания психологической помощи пострадавшим, проведения психотерапевтической и психофармакологической коррекции, а также разработки мероприятий по социально-психологической реабилитации пострадавших с учетом конкретной ситуации; б) оказания социально-психологической помощи родным и близким пострадавших и погибших; в) психологического обеспечения деятельности специальных команд, частей и подразделений, привлекаемых к аварийно-спасательным работам.