Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний

С. Кратохвил Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. М.: Медицина

1991

Вторая часть: Супружеская терапия

ВВЕДЕНИЕ

Эта монография написана как пособие, обобщающее современные концепции и ме-

тоды медицинской помощи лицам с дисгармонией супружеских отношений. В ней об-

суждаются вопросы, изложенные в учебнике «Психотерапия» (1976), где рассматрива-

ются общие принципы психотерапии, а также в руководствах по специальным разде-

лам. психотерапии, таких как «Групповая психотерапия неврозов» (1978, 1983) и «Ле-

чение функциональных половых расстройств» (1982); данная монография составляет с

ними единое целое. Она предназначается для специалистов, работающих в консульта-

циях по вопросам семьи и брака, для клиницистов (психиатров и психологов), а также

может принести пользу социологам и адвокатам, занимающимся проблемами семьи.

Первая глава включает обзор современных теоретических концепций супружеской

терапии; ее целью является прежде всего обеспечение возможности перехода от теоре-

тических постулатов к эффективным практическим мероприятиям. В двух следующих

главах обсуждаются методы супружеской терапии; изложение в них схематически раз-

дельно согласно двум аспектам проблематики сексуальной дисгармонии в семье и со-

ответственно двум направлениям лечения. Во-первых, это вопросы, касающиеся форм

общения между супругами и их способов решения возникающих затруднений, во-

вторых, рассмотрение конкретных проблем полового несоответствия супругов. Четвер-

тая глава содержит рекомендации по организации и тактике супружеской терапии. В

пятой главе представлены результаты систематических исследований в области супру-

жеской терапии сексуальных нарушений.

При написании монографии главное внимание уделялось вопросам клинической и

консультативной практики. Методы тренировки супружеского общения и совместных

действий при решении основных проблем излагаются таким образом, чтобы данные ре-

комендации можно было использовать непосредственно при работе с больными. Часто

приводятся примеры, материалом для которых послужили как литературные источни-

ки, так и собственный клинический опыт работы с невротическими супружескими па-

рами, находившимися на излечении в психиатрической больнице в Кромержиже, и па-

циентами Городской семейной консультации в Брно,

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ СУПРУЖЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Супружеская терапия представляет собой особую форму психотерапии, которая

ориентирована на супружескую пару и ее проблемы. Она призвана помочь супруже-

ской паре преодолеть семейные конфликты и кризисные ситуации, достигнуть гармо-

нии во взаимоотношениях, обеспечить взаимное удовлетворение потребностей. Супру-

жеская терапия является лечением нарушений супружеских отношений. Такое лечение

направлено на урегулирование супружеских отношений, что позволяет оказывать по-

ложительное влияние на совместную жизнь супругов. В практике супружеской терапии

превалирует работа с обоими супругами одновременно; однако это не обязательно.

Olson (1975) полагает, что целью такой терапии является помощь супругам в

лучшем понимании их взаимоотношений, взаимном удовлетворении потребностей

каждого из них, в развитии положительных личностных качеств. Sadockova (1976) 1

также рассматривает супружескую терапию как форму психотерапии, поскольку речь

идет об изменении взаимодействия партнеров, находящихся в конфликте.

Определенные трудности возникают при различении понятий «супружеская тера-

пия» и «семейная консультация», так как в обоих случаях речь идет о помощи супругам

в разрешении их проблем, конфликтов и разногласий.

По мнению некоторых авторов, разделение этих понятий бессмысленно, ибо они

имеют дело с одним и тем же явлением и пользуются аналогичными методами [Ard, Ardova, 1969; Sadockova, 1976].

С другой точки зрения, семейные консультации можно рассматривать как одну из

форм супружеской терапии [Herman, Lief, 1975; Olson, 1975], поскольку речь идет о

более

простых,

поверхностных

и

кратковременных

психотерапевтических

воздействиях, в основном в кризисных ситуациях [Aguilera, Messick, 1974].

Консультации позволяют найти выход из конкретных конфликтных ситуаций, при этом

используются прежде всего такие методы, как экспликация, поощрение, индивидуальные рекомендации и советы [Qabura, 1978; Koznar, 19781. Супружеская

терапия характеризуется более глубоким и систематическим подходом, например

целенаправленным исследованием сложнейших психодинамических факторов, включая

неосознанные в прошлом мотивы, оказывающие влияние до настоящего времени.

Зачастую это требует больших усилий, когда речь идет об изменении фиксированных, малоподвижных форм поведения, нарушающих взаимоотношения супругов, и о

перестраивании их взаимодействия.

Существует и еще одна точка зрения, согласно которой семейные консультации и

психотерапию различают по тому, с чем ведется работа: приходится ли иметь дело с

проблемой несоответствия или с отдельным нарушением. Так, Nakonecny (1973) утверждает, что работа в семейных консультациях направлена на решение

индивидуальных проблем клиента, дающихся ж мни а семье, тогда как супружеская

терапия занимается вопросами лечении нарушений супружеских отношений. Семейные

проблемы выделяю г», я как социальные проблемные ситуации, требующие

ришнарукщш социальных отношений, позволяющей супругам достичь адекватной

взаимной адаптации. Автор правильно отмечает, что семейные проблемы касаются не

только конфликта между супругами. Когда, например, в семейные дела вмешиваются

родители одного из супругов, может возникнуть проблемная ситуация, что, однако, еще

не означает существования конфликта между супругами В подобных случаях

достаточно бывает консультации и советов супругам по поводу исправления или

смягчения сложившейся ситуации. Аналогично могут потребоваться рекомендации

относительно сглаживания конфликта, связанного с бесплодием одного из супругов, или налаживания отношений с детьми от первого брака.

С институциональной точки зрения (семейная консультация как некий институт) супружеская терапия может рассматриваться как одна из форм работы семейной

консультации, имеющей дело с важнейшими проблемами, конфликтами, разладом и

нарушениями супружеских отношений К другим формам работы консультации может

относиться помощь в решении юридических вопросов, вопросов, касающихся половой

жизни, предохранения от беременности, проблем, связанных с наследственностью, а

также деятельность, направленная на предупреждение развода.

При ближайшем рассмотрении приведенных выше понятий становится ясно, что

они в значительной мере пересекаются (по отношению к объекту, в целях и методах), но сохраняют, по меньшей мере в частностях, присущие им различия.

Семейная терапия в отличие от супружеской терапии распространяется на всю се-

мью в целом, включая детей, причем внимание обращается в основном на отношения

между родителями и детьми. Это происходит скорее всего из практических приложе-

ний, результатов психологических и психиатрических обследований детей и опирается

2

на опыт изучения семей с детьми, больными шизофренией. Таким образом, с совре-

менной точки зрения супружеская терапия отличается от семейной как историческими

корнями, так и своими подходами.

Если говорить точнее, то семейную терапию можно определить двояко: а) как тера-

певтический метод, при котором врач проводит сеансы лечения со всей семьей; б) как

теоретический подход, при котором в качестве пациента рассматривается не индивиду-

ум, а семья в целом. В этом случае речь идет о специфическом лечении вне зависимо-

сти от того, участвует ли в нем вся семья или только кто-либо из ее членов [Gurman, Kniskern, 1981].

Некоторые семейные терапевты рассматривают супружеских терапию как частную

форму семейной терапии [Glick, Kessler, 1974]. С этим выводом согласны далеко не все.

Принципиальное различие отмечается главным образом в целях данных подходов.

Супружеская терапия предполагает прежде всего установление гармоничных и уравно-

вешенных отношений между супругами, семейная же терапия направлена в первую

очередь на правильное воспитание детей. Супружескую и семейную терапию, следова-

тельно, надо рассматривать как близкие, но разнонаправленные формы психотерапии.

Различные концепции супружеской терапии согласуются лишь в отношении к ос-

новным причинам и патогенезу супружеской дисгармонии и предпочтительном ис-

пользовании определенных методов лечения. В настоящее время наибольшей популяр-

ностью

пользуются

динамический,

бихевиористический

и

гуманитарно-

психологический подходы.

Кроме того, можно отметить коммуникативный, трансакционный, рационалистиче-

ский и системный подходы. Коммуникативный подход имеет точки соприкосновения с

бихевиористическим, отчасти с гуманитарно-психологическим и системным подхода-

ми; он связан и с другими подходами в супружеской терапии. Трансакционно-

аналитический подход представляет собой простое применение принципов Берна к со-

стоянию «эго», «жизненным сценариям» и межличностным проблемам [Kratochvil, 1976] в области супружеских отношений. Остановимся, однако, на рационалистиче-

ском (или воспитательном) подходе, о котором говорят, например, Ard, Ellis, Harper (1969); в чехословацкой литературе о нем сообщается в работе Plzak (1973). При ука-

занном подходе в супружеских отношениях выделяются в качестве главных факторов

высокие чувства, чувство собственного достоинства и альтруизм. Далее мы уделим

внимание системному подходу, который более широко используется в семейной тера-

пии по сравнению с супружеской терапией. Кроме того, будет подробнее рассмотрено

современное понимание советскими авторами супружеской терапии, а также обсужде-

ны возможности комплексного подхода.

1 . Д И Н А М И Ч Е С К И Й П О Д Х О Д В С У П Р У Ж Е С К О Й Т Е -

Р А П И И

При динамическом подходе супружеская дисгармония рассматривается с точки зре-

ния внутренней мотивации поведения обоих супругов. Прослеживается динамика меж-

личностных отношений и ее связь с динамикой психических процессов. Изучаются

случаи неисполнения надежд, обусловленных прежним жизненным опытом, получен-

ным главным образом в детстве. Текущие семейные конфликты рассматриваются с

учетом повторения прошлых конфликтов, а также примера поведения, полученного в

прошлых, эмоционально окрашенных отношениях. При этом оценивается влияние се-

мьи, в которой вырос каждый из супругов, преимущественно с учетом присущей ей ат-

мосферы, уравновешенности, спокойствия, разделения прав и обязанностей между от-

цом и матерью, обращения к опыту родителей. Основной предпосылкой перемен явля-

ется способность к пониманию этой связи, к контролю за своим поведением, к сравне-

нию.

3

Сравнение в динамическом подходе к супружеской терапии понимается прежде все-

го как эволюционное (генетическое) сопоставление; таким образом, учитываются

прежние источники сегодняшнего поведения каждого из супругов. Каждый из супругов

должен понять, почему он такой, какой он есть, что он ожидает от супружеского союза

и почему реагирует на поведение своего партнера именно так, а не иначе.

Супружество при динамическом подходе рассматривается как следствие действия

сил, заключающихся в особенностях прошлого опыта супругов, главным образом в их

прежних личностных связях. Речь идет о вертикальном подходе, при котором причины

сегодняшних затруднений и проблем рассматриваются с учетом истории жизни обоих

супругов. Остановимся на некоторых основных концепциях в рамках динамического

подхода.

1 . 1 . С о з н а т е л ь н о е и н е о с о з н а н н о е с у п р у ж е с к о е с о -

г л а ш е н и е

Martin (1974), Sager (1976) уделяют основное внимание супружескому контакту, не-

оформленному индивидуальному договору, или соглашению, включающему надежды и

обещания, которые приносит каждый из партнеров, вступающих в брак. Это соглаше-

ние имеет взаимный характер, поскольку содержит то, что каждый предполагает дать, и

то, что намерен получить. Соглашение может быть: а) сознательным и вербализован-

ным; б) сознательным и невербализованным; в) неосознанным. Оно может касаться

всех аспектов семейной жизни, таких как успешное продвижение по службе, физиче-

ское здоровье, секс, проведение свободного времени, деньги, дети, связи с приятелями

и др. Отдельные элементы индивидуальных соглашений определяются потребностями

и желаниями индивидуума. Последние могут быть здоровыми и реалистическими или

невротическими и конфликтными. Здесь речь идет не о договоре в прямом смысле сло-

ва— просто партнеры ведут себя так, будто каждый из них подобный договор одобрил

и подписал.

При уравновешенном супружестве такой договор соблюдается, однако в тех случа-

ях, когда кто-либо из супругов готов или способен нарушить его и сменить своего

партнера, возникает дисгармония. Подобные предпосылки к дисгармонии существуют

и в семьях, где взаимные ожидания партнеров слишком различны.

Муж, например, может ожидать от жены послушания, проявлений заботы о нем, а

также активности в половом отношении.

Жена в свою очередь ожидает от него романтической любви, помощи в ведении до-

машнего хозяйства и не очень частых половых сношений. Вследствие того что каждый

из них ведет себя иначе, чем от него ожидают, возникают ощущение обмана и чувство

беспокойства.

Martin и Sager считают, что суть супружеской терапии заключается в следующем: врач должен помочь супругам сначала отдельно сформулировать (осознанно и неосоз-

нанно) их настоящее супружеское соглашение, а затем прийти к компромиссу, вырабо-

тать общее соглашение уже на сознательном уровне.

На первом этапе психотерапии каждого из супругов просят написать на листке бу-

маги, что он ожидает от своего партнера и какие свои потребности он хотел бы удовле-

творить в семье. Каждый вначале делает это самостоятельно, свободно, без каких-либо

схем и логической последовательности. Врач может рассказать им о различных ожида-

ниях и требованиях к супругу, которые часто возникают в совместной жизни.

На втором этапе врач помогает каждому из супругов более четко сформулировать

его требования и ожидания и высказать те из них, которые плохо осознавались. Он

должен учитывать то, что в данных формулировках встречаются и противоречия, по-

скольку каждый индивидуум может иметь противоречивые желания, например стре-

миться к независимости и в то же время желать защиты и заботы о себе со стороны

4

партнера. Затем врач помогает супругам логически выстроить свои пожелания таким

образом, чтобы можно было составить новый совместный список, в котором их одно-

типные пожелания разместились бы рядом.

На третьем этапе психотерапии ведется работа над выявленными противоречиями.

Выясняются фундаментальные причины нереалистических ожиданий, а также возмож-

ности компромиссов. Определяются те ожидания или требования, от которых каждый

из партнеров мог бы отказаться без особого для себя ущерба, и, наоборот, те неисполь-

зованные до настоящего времени пожелания партнера, которые можно попытаться вы-

полнить.

1 . 2 . П р о е к ц и я н е у д о в л е т в о р е н н ы х в д е т с т в е ж е л а -

н и й

Dicks (1967), Willi (1975) подчеркивают, что при нарушении супружеских отноше-

ний у одного или обоих супругов проявляются скрытые потребности, которые в детстве

не были удовлетворены их родителями. В подобных случаях индивидуум часто выби-

рает себе такого партнера, который помог бы ему вернуться к своим не до конца раз-

решенным конфликтам. В невротических семьях супруги ведут себя так, чтобы восста-

новить свои инфантильные ситуации; они повторяются и продолжают оставаться не-

решенными.

Таким образом, настоящая конфликтная ситуация представляет собой повторение

прошлого конфликта. На партнера возлагаются надежды, оставшиеся неисполненными, такие как детское желание иметь идеального отца или идеальную мать. В таких случаях

целесообразно показать супругам эту параллель и обратить их внимание на схожесть

прежнего поведения и сегодняшней ситуации в семье.

Dicks рассматривает отношения взаимной проективной идентификации как совме-

стную игру и тайный, понятный партнерам договор. Willi понимает это как скрытую, совместно инсценированную игру. Партнеры экспериментируют на себе, пытаясь вза-

имно отреагировать и решить свои невротические проблемы, что позволяет им полу-

чить временное успокоение, однако одновременно инициируются защитные механиз-

мы. Образуется порочный круг, в котором каждый из них рационализирует собствен-

ное невротическое поведение через нарушенное поведение другого. Таким образом, это

невротический способ решения супружеского конфликта, который используется обои-

ми партнерами, что является неосознанной игрой, проистекающей из актуализирован-

ного прошлого конфликта, не разрешенного в детстве.

Willi различает 4 другие ситуации, развитие которых приводит к их фиксации.

Воспользуемся психоаналитической терминологией. Нарцистическое поведение

приводит к нарушению границ между партнерами, они оба стремятся быть «одним

телом и одной душой». Оральная ситуация означает поляризацию в отношении заботы: один из них позволяет о себе заботиться, другой проявляет свою заботу. В анальной

ситуации один партнер подчиняет себе другого. Генитальная ситуация представляет

противопоставление «мужественности» супруга податливости, женственности и

слабости супруги. Роли в данных ситуациях очень ригидны: каждый из супругов

сознательно или неосознанно играет определенную, назначенную ему роль. Даже если

бы каждый из них имел желание иного типа, противоположное его поведению, он

отказался бы признаться в этом, проецируя его на своего партнера. Не желая выразить

свое желание как собственное, он приписывает его партнеру (проективная

идентификация). Лечение заключается прежде всего в том, чтобы вскрыть эти

неосознанные связи, сделать поведение супругов более гибким, менее

детерминированным прошлым, более приспособленным к реальностям сегодняшнего

дня.

1 . 3 . М о д е л и р о д и т е л ь с к о й с е м ь и

5

Многие авторы на основании практического опыта показали наличие в супружестве

неосознанной тенденции к повторению модели семьи своих родителей, что может ока-

зывать значительное влияние на отношения между супругами независимо от того, оди-

наковы ли обе модели или различны. Некоторые авторы считают главной моделью ро-

дительскую семью» другие — семью близких родственников.

Родительская модель. Согласно Budy (1977), индивидуум обучается своей супру-

жеской роли на основе идентификации себя с родителем того же пола. В эту схему

включается, дополняя ее, и роль родителя другого пола. Формы родительских отноше-

ний становятся для индивидуума эталоном. В супружестве оба партнера пытаются при-

способить свои отношения к своим внутренним схемам. Нередко под влиянием влюб-

ленности индивидуум проявляет уступчивость, частично отказываясь от своей про-

граммы ради партнера из желания приспособиться к нему, что вызывает внутренние

противоречия. Но через некоторое время схема поведения вновь дает о себе знать и у

индивидуума наблюдается тенденция к возврату на запрограммированный путь. Парт-

нер, очевидно, идет тем же путем; таким образом, создается основание для конфликта.

Осознание этого дает ключ к выбору партнера для стабильного супружества на основе

характерологического подобия партнера с родителем противоположного пола. Роли же

своего пола индивидуум научился у родителя того же пола, но он перенял в целом и

программу поведения родителей в супружестве. Такая запрограммированная система

отношений может гармонически реализоваться только с партнером, который своей

внутренней программой напоминает родителя противоположного пола. Наследование

личностных свойств определяет и сходство супружеских отношений, которые также

наследуются, ввиду чего часто повторяется не только выбор партнера, но и многие

ошибки и проблемы родителей.

Sipova (1977) обосновывает гипотезу о влиянии родительской модели результатами

наблюдения нескольких тысяч супружеских пар с использованием теста Лири (меж-

личностные связи). Супруги выполняли тестовое задание, позволяющее определить та-

кие качества, как доминирование — подчиненность, враждебность — лояльность с уче-

том самооценки каждого и оценки партнера, собственных представлений и идеалов и

таковых партнера, а также оценки своего отца и матери. Результаты исследования мож-

но обобщить следующим образом (см. ниже).

1. Ребенок учится у родителя того же пола мужской (или женской) роли, которая в

дальнейшем сохраняется. Безоговорочное принятие этой роли является выгодным и

удобным, тогда как отказ от нее лишает его уверенности в себе и способствует возник-

новению неврозов.

2. Образ родителя противоположного пола оказывает существенное влияние на вы-

бор партнера по супружеству. Если роль родителя противоположного пола в семье по-

ложительна, выбор подобного ему брачного партнера создает предпосылки к супруже-

ской гармонии. Если же родитель противоположного пола играет в семье недостойную

роль и ребенок не может ее принять, то партнер с подобными характеристиками стано-

вится источником негативных реакций. В этом случае, став взрослым, он ищет себе

партнера с другими характеристиками. Однако такой выбор является источником внут-

реннего конфликта; даже если человек делает рациональный и, по его мнению, пра-

вильный выбор, он все же чувствует, что с некоторыми особенностями партнера он не

может примириться. В таком случае он склонен относиться к партнеру так, как если бы

он соответствовал сложившемуся образу.

3. Модель родительской семьи определяет в главных чертах модель семьи, которую

создают впоследствии их дети. Например, у ребенка из патриархальной семьи будет

проявляться тенденция к установлению в своей семье патриархальных отношений, т. е.

к реализации усвоенной модели. Такое стремление к повторению модели отношений

6

своих родителей сохраняется даже тогда, когда излишне выраженные тенденции трав-

мировали его в детстве.

В браке партнеров из семей, представляющих явно противоположные модели, по-

стоянно происходит борьба за власть (или отмечается их ошибочное поведение). Веро-

ятность гармонического союза тем выше, чем ближе модели семей, из которых проис-

ходят супруги. Врач-психотерапевт может подвести пациента к принятию той роли, ко-

торая предназначалась ему родителями того же пола, а супружескую пару — к компро-

миссной модели союза, в настоящей степени приближающейся к модели отношений их

родителей.

Указанные выше положения представляют собой несколько односторонний и жест-

ко детерминированный подход. Он отражает скорее статические основы, но включает и

отдельные факторы, оказывающие определенное влияние на формирование супруже-

ских связей. В каждом конкретном случае следует принимать во внимание следующее: а) влияние модели семьи брата или сестры; б) внешние влияния (вне семьи), например, со стороны коллектива сверстников, школы или влияние отношений и взглядов, преоб-

ладающих в данное время в обществе; в) врожденные характерологические особенно-

сти каждого из супругов. Можно предположить, что указанные факторы иногда дейст-

вуют параллельно, они корригируют влияние родительской модели, подсказывая аль-

тернативные решения при становлении супружеских связей.

Модель брата или сестры. Toman (1976) на основании своих обширных исследо-

ваний влияния семейной констелляции (около 3000 семей) утверждает, что для ста-

бильного супружества решающее значение имеет то, в какой мере в нем повторяется

положение, которое каждый из супругов занимал среди своих братьев и сестер. Разли-

чают способность к идентификации и комплементарности. Индивидуум легче всего

идентифицирует себя с тем, кто происходит из однотипной семейной констелляции

(например, старший брат из одной семьи может идентифицировать себя со старшим

братом из другой семьи). Напротив, взаимодействие и сотрудничество легче всего дос-

тигаются в общении с индивидуумом, занимавшим комплементирующее положение.

Например, старший брат, у которого была младшая сестра, может создать исключи-

тельно устойчивый союз с женой, также имевшей старшего брата. При комплементар-

ных ролях партнеры могут создать стабильную модель на основе сотрудничества. Каж-

дый из них в родительской семье уже находился в подобной констелляции, что облег-

чает им кооперацию. Аналогично этому младший брат, у которого была старшая сест-

ра, ожидает, что жена будет заботиться о нем, оберегать его, ухаживать за ним. Жена, имевшая в родительской семье младшего брата, будет и к мужу проявлять подобное

отношение, сохраняя прежнее поведение; союз будет стабильным и гармоничным.

Согласно Toman, происходит перенос связей, существовавших в родительской се-

мье между братьями и сестрами, на своего партнера в супружестве. Данная связь тем

прочнее и продолжительнее, чем больше отношения обоих партнеров напоминают их

положение в семьях родителей. Это правило называют «теорией дубликатов» (по

Toman).

Роль, которую играл каждый из супругов в родительской семье, может охарактери-

зоваться его положением (порядок, пол) среди братьев и сестер. Следовательно, с этой

точки зрения супружеские связи могут быть комплементарными, частично комплемен-

тарными и некомплементарными. В последнем случае могут возникать конфликты на

почве главенства в семье.

Комплементарный брак — это такой союз, в котором каждый из супругов занимает

то же положение, какое он имел по отношению к братьям или сестрам в родительской

семье. Муж, например, был старшим братом двух сестер; следовательно, он научился

обращаться с девочками, чувствует себя ответственным за них, оберегает их и помогает

им. Если его жена имела старшего брата (или братьев), то она легко приспосабливается

7

к мужу, принимает его защиту, ответственность за нее, поддается его влиянию. Роли

обоих супругов дополняют друг друга. Подобным комплементарным браком является

брак мужчины, который в родительской семье имел старшую сестру (или сестер), с же-

ной, имевшей младшего брата (или братьев). В этом случае следует ожидать, что жена

возьмет на себя все заботы и руководство семьей.

Toman полагает, что индивидуум тогда удовлетворен в супружестве, когда он зани-

мает то положение , в котором он находился по отношению к своим братьям или сест-

рам в семье родителей. Однако это предположение верно только в том случае, если он

был доволен своим положением в родительской семье, если оно не служило источни-

ком неудовлетворенности, напряжения и конфликтов. В противном случае в супруже-

стве у него также возникнут неудовлетворенность и враждебность. Если, например, у

мужа была старшая сестра, которая всегда поучала его, высмеивала, обижала, навязы-

вала ему свое мнение, волю и т. д, то легко предположить, что в браке с женой, имев-

шей младшего брата, подобные недружелюбные и сопернические отношения, берущие

свое начало в детстве, повторятся.

Частично комплементарные отношения устанавливаются в том случае, когда один

или оба партнера в родительской семье имели несколько типов связей со своими брать-

ями и сестрами, из которых по крайней мере одна совпадает с таковой у партнера.

В некомплементарном браке разногласия и противоречия могут возникать на почве

главенства в семье, первенства. Примером таких разногласий (на почве главенства и

пола) может служить супружеский союз, в котором муж был старшим среди братьев в

родительской семье, а жена имела только младших сестер. Оба супруга будут претен-

довать на главенствующую роль; у каждого из них были только братья или только се-

стры, и они не привыкли жить со сверстником противоположного пола.

Аналогичная ситуация складывается, когда мужчина, имевший только старших

братьев, женится на девушке, которая была самой младшей среди сестер. Оба супруга

предпочитают быть зависимыми, не стремятся к главенству, не хотят брать на себя от-

ветственность за другого. Вместе с тем они не умеют обращаться со сверстником про-

тивоположного пола.

Лица, не привыкшие в родительской семье к контактам со сверстниками, скорее бу-

дут искать в партнере черты отца (или матери). Наилучший прогноз для таких лиц име-

ет брак с партнером, имевшим младшего брата или сестру (например, муж, бывший

единственным ребенком, и жена, имевшая младшего брата). Наихудший прогноз имеют

браки, в которых каждый из супругов был единственным ребенком в семье.

Toman различает идентичность и комплементарность ролей супругов в родитель-

ской семье. В первом случае речь идет об идентификации отношений, во втором — о

взаимодействий. Партнеры, которые занимали одинаковое положение среди братьев и

сестер в родительской семье, легче узнают друг друга и быстрее достигают взаимопо-

нимания. Например, младший брат среди сестер или младшая сестра среди братьев хо-

рошо знает, что значит быть самым младшим по сравнению с другими детьми. Муж и

жена, которые были самыми старшими в семье своих родителей, хорошо знают, что та-

кое уход за младшими и ответственность за них. Они легко понимают друг друга, могут

подменить один другого при необходимости, но плохо сотрудничают. Партнеры с

идентичным типом только тогда сохраняют полное согласие в браке, когда они рабо-

тают в разных областях, обеспечивают друг другу определенную свободу в личной

жизни, имеют разные компании друзей и параллельно воспитывают детей (например, сыновей воспитывает отец, а дочерей —мать) либо поручают их воспитание кому-то

другому.

Взаимодействие (комплементарность) означает, что каждый из партнеров хочет де-

лать то, чего другой выполнять не хочет. Один из них планирует — другой осуществ-8

ляет эти планы. Один хочет ходить на работу — другой предпочитает остаться дома.

Партнеры взаимно дополняют друг друга.

1 . 4 . К о м б и н а ц и я т и п о в л и ч н о с т и

Значительное место в рамках современного динамического подхода в супружеской

терапии занимает классификация типов личности с точки зрения реакций супругов в

браке и определения таких комбинаций, которые приводят к семейным проблемам.

Sager (1976) предложил следующую классификацию поведения в браке (см. ниже).

1. Партнер, ориентированный на равноправие: ожидает равных прав и равных обя-

занностей.

2. Романтический партнер: ожидает душевного согласия, хочет создать крепкие узы

любви, важное значение для него имеют сентиментальные символы. Чувствует себя

обманутым, когда партнер отказывается играть с ним в эти романтические игры.

3. «Родительский» партнер: с удовольствием заботиться о другом, воспитывает его, тогда как этот другой занимает «детскую» позицию.

4. «Детский» партнер: привносит в супружество некоторую спонтанность, непо-

средственность и радость, но одновременно приобретает власть над другим своим

«детским» способом на метакомплементарном уровне, т. е. путем проявления слабости

и беспомощности.

5. Рациональный партнер: следит за проявлением эмоций, точно соблюдает права и

обязанности. Ответствен, трезв в оценках. Хорошо приспосабливается к жизни, не-

смотря на то, что партнер не ведет себя таким же образом. Может ошибаться относи-

тельно чувств своего партнера.

6. Товарищеский партнер: хочет быть сотоварищем и ищет для себя такого же спут-

ника, с которым мог бы разделить повседневные заботы, прожить жизнь. Не претендует

на романтическую любовь и принимает как неизбежное обычные тяготы семейной

жизни.

7. Независимый партнер: сохраняет в браке определенную дистанцию по отноше-

нию к своему партнеру. Стремится избежать излишней интимности в отношениях и хо-

чет, чтобы партнер относился с уважением к этим его требованиям.

Некоторые партнерские комбинации вполне конгруэнтны (например, независимый с

независимым или с рациональным), другие комплементарны («родительский» с «дет-

ским»), третьи конфликтны (например, романтический с независимым).

Другие, близкие по динамической ориентации классификации связей партнеров в

браке можно найти в работах Mittelman [Christ, 1976], Gehrke, Moxom (1969), Martin (1976) и др. (см. ниже).

Жена, страстно мечтающая о любви, и эмоционально холодный муж. В соответст-

вии с Martin (1978), в типичном случае приходится лечить жену по поводу неврозов и

депрессии. Жена подчеркивает, что способна на глубокие чувства, и приводит приме-

ры, свидетельствующие о неспособности ее мужа на такую любовь. Обычно она разго-

ворчива, нередко обладает вкусом, художественными наклонностями, может быть даже

одаренной и привлекательной. Муж в таком браке обычно интеллигентен, образован, обладает чувством ответственности, успешно продвигается по службе и пользуется

уважением в обществе. Он неприхотлив в быту. По терминологии автора, у такого

партнера «обедненное проявление инстинктов». У него преобладает примитивная за-

щита своего «я»; его эго и суперэго доминируют в ущерб либидо; он имеет фиксиро-

ванную, ригидную структуру психики.

Berman и Lief (1975), описывая такие пары, используют главным образом

психопатологические термины, говорят об истеричке-жене и обседантном муже. Муж

сдержанный, в меру зависимый, имеет трудности в проявлении чувств, пунктуальный, аккуратный и молчаливый, «всегда поступает правильно». Обычно такой муж выбирает

9

себе жену, которая является олицетворением женственности; она очаровательна, ведет

себя пассивно, склонна драматизировать события. Вначале она приносит мужу массу

волнений, так как вызывает в нем чувства, которые он никогда не испытывал. Это его

воодушевляет, и он высоко ценит свою жену. Забота о ней дает ему чувство

собственной значимости. Жена в свою очередь выбирает хорошего семьянина, способного обеспечить стабильность положения и ощущение безопасности. Когда же

после романтического периода ухаживания наступают серые будни и появляются

различные трудности семейной жизни, муж начинает воспринимать излишне

эмоциональное поведение и эмоциональный способ мышления своей жены как

неприемлемые. Жена начинает подчеркивать свои требования и делать критические

замечания в адрес мужа, от которых он отстраняется. Их брак переходит из разряда

брака «доброго родителя» и «доброго дитя» в разряд брака «холодного родителя» и

«несносного ребенка».

Муж, который видит в своей жене мать. Как правило, такие мужья нуждаются в по-

мощи психотерапевта, когда в супружеской жизни наступает кризис и возникают нев-

ротические нарушения. Обычно такой муж имеет любовницу, на которой хотел бы же-

ниться, но обстоятельства препятствуют выполнению его планов. Некоторые мужья

этого типа были отвергнуты любовницами и пожелали вернуться в семью, однако него-

дование и озлобленность жены заставили их обратиться к врачу. В подобных случаях

жены обычно бывают похожими на мать в отношении надежности, последовательности

и терпения. Они бывают рады своему мужу и согласны продолжать с ним жить. Лю-

бовницы в таких случаях столь же часто, как и жены, способны на это; они реагируют

на партнера как на особу, требующую от них определенного внимания и заботы. Часто

они бывают более чувствительными, чем жены, в плане эмоциональных проявлений, но

в супружестве ведут себя так же, как бывшие жены. Как правило, мужья также бывают

хорошими любовниками, пока связь имеет романтическую окраску. Они обычно же-

нятся в очень молодом возрасте, еще до того как заканчивают учебу н начинают зара-

батывать; женятся по любви. Жена работает и помогает мужу продвигаться по службе, а позднее начинает больше времени отдавать воспитанию детей. Муж между тем обре-

тает финансовую независимость и начинает приглядывать себе другую женщину, кото-

рая была бы моложе, привлекательнее, свободнее и проявляла бы заботу о нем.

Berman, Lief (1975) описывают такую комбинацию, как «пассивно-зависимый муж и

доминирующая жена». Мужа вначале привлекает самостоятельность жены, он хочет

воспользоваться ее силой. Он страдает от недостатка «пробиваемости». Сомнения по

поводу своей мужественности разрешаются выбором такой жены, которая способна

взять на себя его заботы. Обычно он выбирает женщину, испытывающую затруднения

в реализации своей женской роли и плохо себя чувствующую в зависимом положении; она же выбирает себе такого мужа, которого можно подчинить себе. Если доходит до

конфликта, то реакцией мужа на подавляющее влияние жены являются «пассивно-

агрессивное» поведение и депрессия. У жены ее неспособность подчинить себе мужа и

возникающая вследствие этого фрустрация (поскольку не удовлетворяется ее

потребность в доминировании) вызывают у нее враждебность и раздражительность.

Центральной проблемой в супружестве является проблема главенства, превалирования.

Браки с двусторонней зависимостью. Согласно Martin (1976), это супружество пас-

сивно-зависимого мужа с пассивно-зависимой женой. Речь идет о союзе, в котором

«оба не умеют плавать и топят друг друга, толкая под воду». Berman, Lief (1975) харак-

теризуют такой брак как союз, где оба зависимы и незрелы. Оба супруга мечтают о

любви, и каждый из них думает, что в супружестве он дает больше, нежели получает, У

обоих доходит до приступов бешенства, оба ведут себя, как дети Никто из них не дога-

дывается проявить достаточный интерес к проблемам другого.

10

Паранойяльные супружеские отношения. Супруги могут быть паранойяльно на-

строены по отношению друг к другу, например чрезмерно ревновать друг друга или

иметь такие проявления по отношению к окружающим. Вегman и Lief различают два

типа таких браков, в которых супруги проявляют подозрительность друг к другу.

1. Муж с паранойяльными проявлениями и жена со склонностью к депрессии. Муж

ревнивый, подозрительный, враждебно настроенный и злобный, потерявший мужское

достоинство. У жены невысокое мнение о себе (низкая самооценка), она легко позволя-

ет обвинить себя, считает, что не найдет себе никого лучше. Может воспринимать му-

жа как повторение отца, который ее не признавал или отказался от нее.

2. Муж склонен к депрессии, а жена — к паранойяльному поведению. Ревнивая же-

на выбирает мужа, склонного к депрессии. Подозрительность жены служит мужу оп-

равданием в том, что он не должен стремиться к контактам с окружающими, с внешним

миром, который представляется ему угрожающим.

Приведенная выше классификация является результатом изучения типичных случа-

ев, наблюдаемых в клинике. Динамический подход в супружеской терапии способству-

ет более глубокому проникновению в проблемы отношений партнеров и служит осно-

вой для выработки специальных мероприятий и подходов в каждом конкретном случае

конфликтных отношений.

2 . Б И Х Е В И О Р И С Т И Ч Е С К И Й П О Д Х О Д В С У П Р У Ж Е -

С К О Й Т Е Р А П И И

Бихевиористический подход не претендует на выявление глубоких причин супру-

жеской дисгармонии, но направлен прежде всего на изменение поведения партнеров, используя при этом методы обусловливания и научения. Такой подход обеспечивает

следующее:

а) управление взаимным положительным поведением супругов; б) получение необходимых социальных знаний и навыков, особенно в области об-

щения и совместного решения возникающих проблем;

в) выработку и реализацию супружеского соглашения о взаимном изменении своего

поведения.

На супружеское поведение, как и на поведение вообще, согласно теории бихевио-

ризма, оказывают влияние, с одной стороны, стимулы или ситуации, которые предше-

ствовали браку, и с другой — стимулы (результаты и последствия), появившиеся после

него. Предшествующие (антецедентные) стимулы могут провоцировать определенное

поведение или подавлять его. Если жена встречает мужа поцелуем и хорошим ужином

при свечах в сопровождении приятной музыки, повышающей настроение, муж воспри-

нимает это как сигнал к сексуальному сближению. Если же она встречает его упреками

или претензиями, то это действует как антистимул, т. е. как сигнал против такого

сближения. Стимулы, появляющиеся после брака (следствия), оказывают свое влияние

на частоту, повторяемость подобного поведения. Они могут выступать как положи-

тельное подкрепление (вознаграждение, например похвала, подчеркивание чего-либо

приятного), как отрицательное подкрепление (прекращение неприемлемого поведения, например упреков, брани, угроз, враждебного молчания), как наказание (упреки, враж-

дебность, игнорирование приветливости) или как угасание (отказ от положительных

подкреплений, отсутствие интереса, предоставление самому себе и др.).

При дифференцированном подкреплении определенные поступки и реакции поощ-

ряются, другие игнорируются. При сукцессивной аппроксимации последовательно

подкрепляется лишь то поведение, которое в большей степени приближается к желае-

мому; дифференцированное поощрение продолжается до тех пор, пока желаемое пове-

дение окончательно не сформируется. При выработке новых форм поведения более

эффективно позитивное подкрепление (награды) по сравнению с негативным подкреп-11

лением или наказанием. Вначале необходимые стимулы применяются постоянно, позд-

нее переходят на «перемежающуюся схему», т. е. иногда те или иные реакции поощря-

ются, а иногда нет.

К авторам, внесшим наибольший вклад в развитие бихевиористического метода в

супружеской терапии, на работы которых опирается практика, можно отнести Weiss, Hops, Patterson (1973), Gottman и соавт. (1976), Thomas (1977), Jacobson, Margolinova (1979), Stuart (1980), Liberman и соавт. (1980), Hahlweg, Schindler, Revenstorf (1982).

2 . 1 . В з а и м н о г о л о ж и т е л ь н о е п о в е д е н и е

Создание условий для взаимноположительного поведения служит предпосылкой к

возникновению у супругов намерений к сотрудничеству, правильному отношению к

лечению, а также служит основанием для появления желаемых изменений в поведении

и их закрепления в дальнейшем и, наконец, является одним из принципов бихевиори-

стического подхода в супружеской терапии.

Исследования в этом направлении также показали, что супружеская удовлетворен-

ность в значительной степени связана с «поощрительным» поведением партнеров по

отношению друг к другу.

Bircnler, Weiss, Vincent (1975) провели сравнительное изучение дисгармоничных и

гармоничных супружеских пар с учетом соотношения положительных (поощряющих) и

отрицательных (наказывающих) форм поведения. Как и в лабораторных условиях при

совместном решении задач и непосредственном наблюдении за поведением супругов, так и на основании их сообщений о поведении дома в дисгармоничных супружеских

парах по сравнению с гармоничными отмечалось в среднем значительно меньшее чис-

ло положительных (поощряющих) поведенческих актов и более высокое число отрица-

тельных (наказывающих). Причем в дисгармоничных парах и муж, и жена демонстри-

ровали положительное поведение по отношению к посторонним лицам противополож-

ного пола гораздо чаще, чем по отношению к своему партнеру по браку.

Gottman и соавт. (1976) отмечают, что спокойные и конфликтные супружеские пары

сталкиваются с однотипными проблемами. Характер проблем также был

приблизительно одинаков; так, коэффициент корреляции между данными группами

составил 0,94. Различия между спокойными и конфликтными парами заключаются

главным образом в том, что у последних наблюдается значительно меньше реакций, которые можно считать положительными. Для спокойных супружеских пар характерны

взаимноположительное поведение в ситуациях, требующих решения каких-либо

проблем.

Gottman (1979) при тщательном сравнительном анализе 14 спокойных и 14

конфликтных супружеских пар с помощью метода кодирования взаимодействия

супругов показал, что у спокойных супружеских пар индекс согласия выше. У

спокойных и конфликтных пар появлялось «чтение мыслей», т. е. сопереживание того, о чем партнер думает или что чувствует в настоящий момент. В спокойных парах оно

представляло собой именно сопереживание с попыткой убедиться в том, что партнер

действительно испытывает те или иные чувства, тогда как в конфликтных парах это

принимало характер предвзятого, категорично негативного отношения или

отрицательной мотивации (например: «ты ненавидишь мою мать», «не касайся того, как мы живем»). И если при решении супругами проблем не было выявлено различий

на начальной стадии (аргументация), то на стадии «переговоров» в спокойных парах

чаще наблюдалось согласие.

При бихевиористическом подходе с самого начала преследуется цель подвести суп-

ругов к тому, чтобы поведение каждого радовало другого и укрепляло его уверенность

в прочности их брака. На начальной стадии лечения такой подход усиливает мотива-

цию к последовательному совместному решению возрастающих по сложности задач.

12

Такое поведение можно назвать приятным, доставляющим удовольствие. Некоторые

авторы рекомендуют сохранять его на протяжении всей недели (без перерыва), другие

советуют выделить отдельные дни, например дни любви, дни заботы или просто дни

приятного поведения. Делать приятное своему партнеру надо не в обмен на его хоро-

шее поведение, а просто так — «даром». Речь идет о похвалах, проявлениях нежности, подарках, предложениях пойти на прогулку, в театр, в гости, поужинать в кафе. Для то-

го чтобы подобная активность последовательно развивалась, необходимо планировать

свое поведение так, чтобы партнер был рад участвовать в этих совместных мероприя-

тиях. Здесь может помочь и врач, составив список пожеланий супругов, исполнение ко-

торых доставило бы им особое удовольствие. Одновременно нужно научить супругов

правильному проявлению своей радости.

Принцип положительного подкрепления применяется на более поздних стадиях ле-

чения супружеских пар и при достижении желаемого поведения, которое было предме-

том переговоров и супружеского договора. «Приятность» используется как непосредст-

венная награда за выполнение условий принятого уговора.

Каждый из супругов в принципе может избирательно игнорировать формы поведе-

ния, которые он хочет исключить, и поддерживать те формы, которые он желает закре-

пить. Вначале положительные стимулы следует использовать во всех случаях, позднее

положительное подкрепление начинает применяться избирательно.

Необходимо, чтобы стимул был для партнера действительно положительным.

Сравним два близких выражения: «Я очень рада, что ты сегодня позаботился о детях» и

«Я очень рада, что ты сегодня, к моему удивлению, позаботился о детях». Первый

вариант воспринимается как похвала. Во втором выражении добавление слов «к моему

удивлению» смазывает эффект поощрения, поскольку оно теперь включает скрытый

упрек в том, что партнер заботится о детях не столь уж часто.

Необходимо стремиться переориентировать поведение партнеров с отрицательных

сторон к положительным. Например, Liberman и соавт. (1980) с этой целью рекомен-

дуют каждому из супругов: «Попытайтесь «поймать» партнера, когда он делает или го-

ворит что-нибудь хорошее». Дадиенты должны каждый день записывать в дневник или

специальный форму все эти случаи. Свои записи супруги показывают друг другу; врач

контролирует, комментирует их и подсказывает дальнейшую линию поведения. Таким

образом, партнеры взаимно «сенсибилизируются» к положительному поведению и од-

новременно усиливают свое внимание друг к другу. По мере роста числа зарегистриро-

ванных «приятных случаев» улучшается атмосфера сотрудничества, взаимопонимания

и покоя в семье.

2 . 2 . Н а в ы к и и у м е н и я

Бихевиористический подход в супружеской терапии предполагает, что супруги в

конфликтных семьях недостаточно владеют основными социальными навыками и уме-

ниями; прежде всего они не умеют правильно общаться, взаимодействовать и эффек-

тивно разрешать возникающие проблемы. Для этого существует целый ряд упражне-

ний, направленных на систематическую выработку такого навыка.

Навык коммуникации. Он включает в себя следующее: а) умение выслушать парт-

нера и хорошо понять то, что следует из его высказываний; б) умение ясно и неагрес-

сивно выразить свое одобрение или порицание, а также собственные требования. Во

время тренинга врач обращает внимание партнеров на неадекватные формы общения

(например, взаимная критика, неправильные обобщения, неконкретность замечаний) и

стремится их исключить, а также поощряет позитивные элементы коммуникации. Ис-

пользуется метод сукцессивной аппроксимации, т. е. селективно подкрепляются те

проявления у каждого партнера, которые позволяют постепенно приблизиться к желае-

мому идеалу. Если супруги не умеют до конца выслушать друг друга, врач предлагает

13

прежде всего повторить или кратко обобщить услышанное и убедиться (с помощью

подтверждения партнера) в правильности своего заключения. Затем корригируются

формы поведения каждого из них. Критические замечания исправляются, сглаживают-

ся: они не должны быть оценочными, т. е. не должны содержать в себе характеристики

личностных качеств или мотивации партнера («ты эгоист», «ты все делаешь мне на-

зло»), но включать высказывания, касающиеся главным образом конкретных наблюде-

ний относительно поведения партнера («ты говоришь обо мне в ироническом тоне в

присутствии моих друзей») или же относительно собственных чувств критикующего

(«а это мне не нравится», «мне очень обидно», «меня это злит»). Такого рода коммуни-

кация отличается от бездумной болтовни или простого общения, в ней выражаются оп-

ределенная напряженность, неудовлетворенность, требования или проблемы.

Навык решения проблем. Тренинг включает несколько этапов На первом этапе каж-

дый из партнеров излагает и объясняет свою позицию, с тем чтобы проблема ясно оп-

ределилась и могла быть четко сформулирована. Собственные требования следует вы-

сказать предельно конкретно, чтобы о них в дальнейшем можно было говорить по су-

ществу. Партнер, к которому они обращены, должен внимательно выслушать другого, не перебивая его. На втором этапе партнеры предлагают различные варианты решения

проблемы, причем желательно делать это методом «мозговой атаки». Ни один вариант

априорно не исключается и не полемизируется, все предложения регистрируются. На

третьем этапе обсуждаются приемлемые альтернативы, составляются возможные ком-

бинации различных используемых предложений. При возникновении несогласия между

партнерами им предлагается оценить свои возможности, взглянув на проблему с такой

точки зрения: «что хотелось бы иметь в идеале» и «что могло бы удовлетворить» Со-

трудничество продолжается до достижения согласия или компромисса. Методику, ос-

военную на терапевтических сеансах, партнеры затем применяют и дома для разреше-

ния возникающих у них проблем. На такие «советы» следует выделять по 15—30 мин

1—2 раза в неделю.

2 . 3 . С у п р у ж е с к и й д о г о в о р о б и з м е н е н и и п о в е д е н и я

Лишь после обучения указанным выше навыкам можно приступить к формирова-

нию договора по наиболее важным или существующим длительное время проблемам, решение которых требует от партнеров принципиальных или устойчивых изменений в

поведении. Например, муж упрекает жену за беспорядок в доме или за частые визиты к

соседке, а жена в претензии к мужу за недостаточную помощь по дому и поздние воз-

вращения домой или у супругов разные точки зрения на ведение домашнего хозяйства

и распределение семейного бюджета.

Договоренность должна быть взаимной, каждый партнер должен обязать себя к оп-

ределенным изменениям в поведении. Требования обоих партнеров записываются на

листе бумаги (например, на левой половине листа — требования мужа, на правой —

жены). Требования формулируются таким образом, чтобы их выполнение можно было

объективно контролировать. Специфические формулировки могут быть, например, та-

кими: «муж по пути с работы домой не будет заходить в пивную» и «каждую субботу

будет приводить в порядок комнаты». В договор не следует вносить неясные и в пове-

денческом смысле неконкретные формулировки (например, «он не будет давать мне

понять, что я глупая» или «пусть будет мне рад»).

После обсуждения «спецификаций» пожеланий и требований партнеры приступают

к формулированию своих обязанностей или обязательств так, чтобы было достигнуто

равновесие между «даваемым и получаемым». Обязательства, которые должны войти в

договор, повторно записываются на отдельный лист бумаги, разделенный на две поло-

вины, как и в первый раз. Для того чтобы договор был хорошо обозрим, целесообразно

сгруппировать обязательства каждого партнера в 3 или 4 блока. Заключенный договор

14

по мере его выполнения может, естественно, модифицироваться и дополняться с обо-

юдного согласия партнеров.

В отношении вознаграждения за выполнение обязательств договор может преду-

сматривать один из трех видов его реализации: а) выполнение обязательств одним из

партнеров служит наградой другому за выполнение им своих обязательств; б) за вы-

полнение каждого обязательства немедленно следует отдельное вознаграждение; в) не

предусматривается непосредственного вознаграждения.

Договор со взаимосвязанными обязательствами. В этом договоре, называемом

договором «то-то за то-то» [Lederer, Jackson, 1972], каждый из партнеров соглашается

внести определенные изменения в свое поведение при том условии, что и другой изме-

нит свое поведение в желаемом направлении. Таким образом, желаемое поведение од-

ного из партнеров одновременно служит дополнительным позитивным стимулом к из-

менению поведения другого; так, например, выполнение первого пункта обязательств

мужем награждается выполнением соответствующего пункта женой и наоборот (муж

вечером вымоет посуду — жена приготовит ужин к половине седьмого). Преимущест-

вом такого подхода является простота и логичность соглашения. Невыполнение дого-

вора становится невыгодным: ведь если один из супругов обманет, то другой перестает

чувствовать себя ответственным за выполнение связанного с этим собственного обяза-

тельства.

Договор с независимыми обязательствами и специальными поощрениями.

Речь идет, собственно, о двух параллельных соглашениях, об обязательствах мужа и

обязательствах жены, которые не являются взаимосвязанными. За выполнение каждого

обязательства предусматривается особая награда (если муж вечером вымоет посуду, жена в качестве поощрения его приласкает; жена приготовит к половине седьмого

ужин—муж за ужином расскажет что-нибудь интересное). Такое соглашение обознача-

ется как «добровольный договор» [Weiss et al., 1973], хотя, по нашему мнению, это на-

звание является несколько натянутым. Соглашение продолжает работать и в том слу-

чае, когда один из партнеров не выполняет своих обязательств, но ведь обязательство

выполняется не по доброй воле, а за обусловленную заранее награду. Такое название

скорее соответствует другой форме договора, приведенной ниже, при которой не пре-

дусматриваются поощрения. Преимущество данной формы соглашения заключается в

независимости выполнения обязательств одного партнера от поведения другого, а ее

недостатком является необходимость придумывать по каждому случаю специальные

поощрения, которые, кроме того, при частой повторяемости могут утратить свое сти-

мулирующее воздействие (например, поощрительная ласка перестает быть желанной, а

повторение рассказа за столом «за вовремя приготовленный ужин» может стать скуч-

ным).

Договор без непосредственного поощрения. При данной форме соглашения каж-

дый обязуется выполнять условия договора «даром» независимо от их выполнения

партнером и без расчета на награду, рассматривая свои действия как добровольный

вклад в умиротворенность в семье. Наградой служит лишь удовлетворенность партнера

альтруистическим поведением. Более отдаленной наградой является улучшение супру-

жеских отношений (т. е. достижение конечной цели терапии). Положительным подкре-

плением правильных действий может служить одобрительная оценка врача при перио-

дическом его посещении. Этот подход рекомендуют Jacobson, Margolinova (1979), Stuart (1980), которые называют его «голистическим», хотя его следовало бы скорее

обозначать

как

«альтруистический».

Он

несколько

выпадает

из

рамок

бихевиористической теории, но с практической точки зрения он представляется нам

наиболее

При эффективным

сравнении

.

супружеских договоров при бихевиористическом подходе с

таковыми при динамическом подходе к психотерапии («осознанные и неосознанные

соглашения») можно отметить следующие основные различия: 15

а) при динамическом подходе в психотерапии супружеский договор включает и

чувства партнеров, удовлетворение осознанных потребностей и обусловленных ими

ожиданий (здесь оперируют такими понятиями, как уважение, любовь, заботливость, сознательность), между тем как бихевиористический подход ориентирован на сугубо

внешнее поведение (уборка, чистка ковров пылесосом, разговоры, своевременный

приход домой, совместное проведение свободного времени и т. д.); б) при динамическом подходе в психотерапии сам процесс формирования

соглашения способствует углублению познания себя и своего партнера, включая

историю развития личности, а также координации ожиданий и определенных

потребностей партнеров, тогда как при бихевиористическом подходе быстро

разработанное соглашение служит прежде всего для выработки навыков

взаимодействия супругов с целью достижения изменений в их поведении.

При бихевиористическом подходе программа действий как таковая весьма конкрет-

на, ясна и эффективна, но вместе с тем несколько механистична, утилитарна и проста

для столь сложных связей, какими являются супружеские отношения. По-видимому, она не может быть вполне достаточной, поскольку в нее нельзя уложить всю дальней-

шую супружескую жизнь, запланировать целенаправленное изменение поведения с по-

мощью точно рассчитанных обменов между партнерами желаемыми поступками; кро-

ме того, она приемлема далеко не для всех пациентов. Однако даваемые в ней рекомен-

дации могут быть использованы по крайней мере как средство для смягчения или уст-

ранения критических ситуаций, когда ссылки на любовь, альтруизм и высшие ценно-

сти, как правило, не оказывают своего действия.

3 . Г У М А Н И Т А Р Н О - П С И Х О Л О Г И Ч Е С К И Й П О Д Х О Д

В основе гуманитарно-психологического подхода лежит задача достижения измене-

ний в представлениях о супружеских связях как в отношении достаточной открытости

супругов, их самовыражения и аутентичности, так и в отношении толерантности парт-

неров друг к другу, уважения индивидуальности каждого и независимого развития лич-

ности.

Гуманитарно-психологический подход развился в противовес как динамическому

подходу, который излишне ориентирован на влияние прошлого жизненного опыта, так

и бихевиористическому подходу, который слишком манипулятивен.

3 . 1 . О т к р ы т о е о б щ е н и е

При гуманитарно-психологическом подходе в супружеской терапии на первом мес-

те стоит необходимость прямого, искреннего и открытого общения, которое является

неотъемлемой частью аутентичного самовыражения каждого из супругов.

Satirova (1972) описывает 4 типа ригидного, неаутентичного поведения в общении, которое она рассматривает как вредное и требующее коррекции в процессе психотера-

пии.

1. Карательное общение: преобладают напоминания, критика, отказы, обвинения и

выговоры.

2. Подчиненное общение: преобладают выражение согласия, смирение, извинения и

оправдания, стремление к сохранению спокойствия любой ценой.

3. Холодное общение: рациональное, сухое, деловое, корректное и однообразное

общение, в котором отсутствуют эмоциональные проявления (напоминает общение со

считывающим устройством),

4. Беспредметное (неконкретное) общение: не касается того, о чем говорят другие, внимание отвлекается от первоначального предмета разговора, что делает невозмож-

ным решение проблемы.

16

Задачей психотерапии является прежде всего поддержание открытости в коммуни-

кации партнеров. Общение должно быть дифференцировано в соответствии с внешни-

ми стимулами и внутренним состоянием индивидуума. В нем должно быть установлено

равновесие между вербальным объемом и оформлением, невербальными проявлениями

и внутренними побуждениями.

3 . 2 . Р е а к ц и я н а а г р е с с и в н ы е п р о я в л е н и я

Открытое самовыражение включает в себя и проявления агрессивности по отноше-

нию к партнеру, что почти всегда наблюдается между супругами. Вместо подавления и

утаивания таких настроений и чувств необходимо дать им выход, что, однако, не долж-

но приводить к обострению конфликта. Существует ряд определенных правил, в част-

ности правило «честного боя» [Bach, Wyder, 1969; Kratochvil, 1973]; используются и

различные формы физической разрядки, например обмен ударами дубинками из пено-

пласта [Bach, Bernhardova, 1971]; это позволяет снять психическое напряжение Партне-

ры осознают факт наличия агрессивных чувств и причину их возникновения. Такая

эмоциональная конфронтация может быть использована для конструктивного решения

ряда проблем и способствовать взаимному сближению.

Гуманитарно-психологический подход отрицает модель так называемого приятного

человека, который всегда улыбается, спокоен, никогда не злится Bach, Goldberg (1974) рассматривают подобное поведение как непрямое агрессивное манипулирование парт-

нером; например, «добрая» мать, которая делает все для всех в семье, ничего не требуя

взамен, всегда имеет в запасе что-нибудь хорошее для другого, сдерживается и не по-

купает ничего для себя, в то же время является тираном, вызывающим у остальных

чувство постоянной вины. Поведение «приятного» человека, по мнению авторов, неяв-

но враждебно и имеет черты скрытой подлости, а также самоуничтожения, ибо такой

постоянно «милый» человек, во-первых, создает атмосферу, в которой отсутствуют об-

ратные связи, поскольку остальные вынуждены избегать открытости, не позволяют се-

бе высказать ему то, что думают; во-вторых, он не способствует развитию других чле-

нов семьи, так как его обходительность исключает необходимую критику, и, в-третьих, сам часто расплачивается за подавление своих агрессивных чувств возникновением

психосоматической симптоматики.

3 . 3 . С о ч у в с т в и е , с е р д е ч н о с т ь и и с к р е н н о с т ь

Одной из основных форм гуманитарного подхода в супружеской терапии является

подход Роджерса [Kratochvil, 1976], суть которого в том, что врач относится к супругам

не директивно и стимулирует их к вербализации их собственных чувств, Такие беседы

способствуют улучшению взаимопонимания; врач проявляет уважение к каждому из

партнеров независимо от поведенческих реакций, а также выражает свои собственные

чувства и отношение без осуждения или обиды другого. Сочувствие, сердечность и ис-

кренность при подходе Роджерса являются не только основой отношения терапевта к

пациенту, но и программой лечения. Супруги должны научиться выслушивать друг

друга, не выражая при этом оценки или осуждения, постараться понять другого, вник-

нуть в его переживания, принять его как независимую личность и поддержать его по

пытки открыто и искренне выразить и обосновать свои чувства [Rappoport, 1976] С

этой целью проводятся как индивидуальные беседы, так и групповые занятия. Guerney и соавт. (1970) разработали аналогичную методику для лечения дате- рей и детей с по-

веденческими нарушениями, которая направлена на то, чтобы научить мать выслуши-

вать с сочувствием своего ребенка. Исследования, проведенные Quick, Jacob (1973), подтвердили значение указанных выше факторов. Степень сочувствия, сердечности и

искренности, определявшаяся с помощью теста Баррета и Леннарда, была существенно

выше в гармоничных семьях.

17

Rogers (1972), написавший популярную книгу о супружестве, подчеркивал в ней

следующие положительные характеристики супружеского союза, которые могут слу-

жить ориентирами в супружеской терапии:

1) преданность — супруги должны стремиться к сотрудничеству в браке, что взаим-

но обогащает их жизнь;

2) общение — супруги должны уметь выразить свои чувства и требования без вза-

имных обвинений; даже негативные высказывания следует облекать в такую форму, которая не препятствовала бы решению проблем;

3) гибкость отношений — супруги должны жить вместе согласно собственному вы-

бору и своим чувствам и не позволять направлять себя в соответствии с желаниями, правилами и ролями, которые навязываются им окружением; 4) самостоятельность — каждый из супругов должен быть самим собой («найти се-

бя и оставаться самим собой»). Семья должна стать основой совместного и индивиду-

ального развития каждого из них.

Otto (1969) сделал подобное заключение: супружество есть процесс развития обоих

супругов. Семью укрепляет совместное переживание радости. Автор рекомендует вво-

дить в быт игровые элементы и практику «групповых встреч», что позволяет развивать

непосредственность и способствует осмыслению переживаний.

3 . 4 . О т к р ы т ы й б р а к

O'Neil, O'Neil (1973) сформировали принципы гуманитарно-психологического под-

хода к браку и составили программу супружеской терапии для изменения стиля супру-

жеской жизни в направлении так называемого открытого брака. В таком браке каждый

из супругов может оставаться самим собой и развивать свои способности и таланты.

Супруги не стремятся к манипулированию поведением друг друга, к подчинению себе

партнера, проявлению своей власти над ним.

Авторы считают нереалистическим и неверным представление о том, что супруги

должны быть «одним телом и одной душой». Они также не согласны с тем, что супруги

должны все делать сообща, отказываться от своей индивидуальности» приспосабли-

ваться, жертвовать собой и своими интересами. Брак, по их мнению, должен быть ос-

нован на взаимном влечении и доверии, и каждый должен иметь в нем достаточно мес-

та, чтобы сохранить свою самостоятельность, индивидуальность.

К принципам открытого брака авторы относят следующие положения: 1. Строить жизнь на основе настоящего и исходя из реалистических желаний; иметь

собственный стиль жизни, не только планировать будущее, думать о старости, но и не

отказываться от радостей в настоящем.

2. Относиться с уважением к личной жизни партнера; не навязывать ему своего

мнения и вкусов и не обижаться на него, если он не жаждет постоянно делать для вас

что-то приятное.

3. Открытое общение: не ждать, что партнер угадает ваши мысли и интуитивно по-

чувствует ваши переживания, а открыто сказать ему о них; научиться делиться с ним

как отрицательными, так и положительными чувствами, не давая квалификационных

оценок другого, по принципу: «скажи, что видишь и чувствуешь, но без критики».

4. Подвижность роли: не придерживаться слепо ролей, традиционно считающихся

мужскими или женскими, а пробовать сменить роли.

5. Открытое партнерство: принимать как само собой разумеющееся право каждого

на собственные интересы и увлечения, которые партнер может не разделять, а также на

свой круг друзей, в том числе и противоположного пола; снести забор, который вызы-

вает чувство, что по другую его сторону «трава зеленее».

6. Равноправие: принять как само собой разумеющееся, что в супружестве не долж-

но быть подчиненности, но справедливое разделение ответственности и благ.

18

7. Аутентичность: предоставить другому возможность жить согласно его представ-

лениям, а не стремиться их переделать против его воли. Знать себе цену и не позволять

другому попирать свое достоинство, принижать себя.

8. Доверие: по мнению авторов, представление о том, что «возможности человека в

любви определенно ограничены» и если он дарит ее одному, то у него ничего не оста-

ется для другого, не верно. Не надо ревновать партнера, ограничивая его отношения с

другими. «Статическое» доверие, вытекающее из концепции закрытого брака (напри-

мер, «я верю, что она будет мне верна»), необходимо дополнить «динамическим дове-

рием», предполагающим уважение к внесемейным интересам (например, «я верю ей, даже если бы она была мне неверна»). Последовательная реализация принципов откры-

того брака должна рождать чувство, которое можно выразить следующим образом:

«мне доставляет радость видеть тебя счастливой» (т. е. «я счастлив, счастлива ты»).

Данный подход связан с концепцией А. Маслова о «самоактуализации» и с пред-

ставлением С. Роджерса о врожденной доброте человека. В нем проявляется больше

уважения к личности, чем к существующим нормам; их представление о человеке мож-

но считать несколько идеалистическим, а представление о браке — в определенной ме-

ре романтическим.

4 . С И С Т Е М Н Ы Й П О Д Х О Д В С У П Р У Ж Е С К О Й Т Е Р А П И И

Системный подход является современным научным подходом, который широко

применяется в различных областях науки и техники. В области супружеской терапии

можно различать подход, связанный с общей теорией систем, и специальный систем-

ный подход, берущий свое начало в рамках семейной терапии.

4 . 1 . О б щ и й с и с т е м н ы й п о д х о д

Сторонники системного подхода обычно ссылаются на общую теорию систем, раз-

работанную L. von Bertalanffy (1968) как универсальный математико-методологический

подход к решению технических, биологических и психосоциальных проблем. Однако в

большинстве случаев речь идет о применении лишь некоторых моделей этой теории, отчасти связанных с кибернетикой. В данной теории особое внимание обращается на

вопросы целостности и организации систем, динамического взаимодействия подсис-

тем, взаимодействия системы с окружающей средой, гомеостаза и эффекта обратных

связей. Эти принципы противопоставляются линейно-каузальному подходу, при кото-

ром действие представляется только как детерминированная последовательность при-

чин и следствий. Системный подход включает понятие «циркулярной каузальности», согласно которому следствия также оказывают свое влияние на первоначальную при-

чину.

Применение системного подхода в практике супружеской терапии означает, что в

сферу внимания исследователя попадает взаимообусловленность поведения партнеров

по браку или всех членов семьи. Изучается влияние поведения одного партнера на дру-

гого или на остальных членов семьи (в семьях, имеющих детей или представителей

трех поколений), а также влияние их реакций на поведение члена семьи, вызвавшего

эти реакции. Следует заметить, что такое изучение последствий поведения всех членов

семьи характерно не только для системного подхода, но и для бихевиористического

подхода, когда применение принципа поощрений и наказаний за изменения в поведе-

нии направлено на фиксацию Или устранение определенных форм поведения, на регу-

лирование частоты их проявления в будущем. Однако при системном подходе особое

внимание уделяется равновесию системы, или ее гомеостазу, т. е. способности системы

поддерживать необходимое равновесие при внешних воздействиях. Система может со-

держать и дефективные (патологические) элементы. Определенные симптомы или про-

блемы, которые способствуют возникновению супружеской неудовлетворенности и

19

дисгармонии в семье и должны быть устранены в процессе супружеской терапии, од-

новременно могут выполнять функции, стабилизирующие семью, поэтому их устране-

ние без учета влияния на равновесие системы может привести к нежелательным ре-

зультатам — либо к их рецидивам в ближайшем будущем, либо (вследствие выхода

системы из состояния равновесия) к появлению других симптомов или проблем.

Например, жена жалуется, что муж мало бывает дома и не участвует в воспитании

детей. Он или на службе, или «халтурит» после работы, или развлекается с друзьями, поэтому она чувствует себя одинокой и заброшенной. Муж подтверждает, что все это

правда. Врач намеревается изменить поведение мужа, беседует с ним и добивается по-

ложительного результата. Муж перестает ходить на «халтуру» и к друзьям. Свободное

время посвящает различным домашним делам и детям, активно участвует в их воспи-

тании. Такое изменение поведения мужа может способствовать позитивным изменени-

ям в системе в целом. Супруги начинают сотрудничать, больше сближаются. Однако

такое изменение может вызвать и осложнения. Жена, например, уже привыкла к опре-

деленному порядку в доме, и вмешательство мужа вызывает у нее раздражение, кото-

рое вначале явно не выражается. Одновременно дает о себе знать и отсутствие прира-

ботка мужа. Становясь раздражительной, жена начинает критиковать мужа, браниться, выяснять отношения. Муж возвращается к «халтуре» и друзьям, и все становится так, как было прежде. В доме мир и покой, но жена вновь чувствует себя одинокой. Воз-

можна и такая ситуация: под влиянием психотерапии муж проводит дома больше вре-

мени, во все «сует нос», надоедая жене своей болтовней, что вызывает у нее невротиче-

ские реакции или депрессию Или в семье появляются проблемы с воспитанием детей, которые сплачивают супругов; однако это объединение происходит за счет возникно-

вения неприятностей у детей.

Врач всегда должен учитывать возможность таких циклически взаимосвязанных ре-

акций при проведении супружеской терапии. При выявлении патологического равнове-

сия в системе он может попытаться установить новое, «здоровое» равновесие, но одно-

временно с достижением позитивных изменений у одного индивидуума он должен

стремиться к такому урегулированию системы, чтобы данные изменения не нарушили

ее целостности.

В приведенном примере врач не может удовлетвориться полученным результатом, поскольку с изменением поведения мужа у жены возникают новые проблемы; он дол-

жен одновременно помочь жене, чтобы последствия достигнутых изменений (большеe присутствие мужа дома) одинаково положительно сказались бы на обоих супругах (и

семье в целом).

4 . 2 . С е м е й н ы й с и с т е м н ы й п о д х о д

Специальный системный подход в семейной терапии, с одной стороны, связан с

общей теорией систем, с другой — независимо от нее. Данный подход ориентирован

преимущественно на семьи, состоящие из представителей нескольких поколений. Суп-

ружеская пара рассматривается как отдельная подсистема, поэтому в супружеской те-

рапии семейный системный подход применяется реже. Несмотря на это, Paolino, McCrady (1978), редакторы коллективной монографии по вопросам супружества и суп-

ружеской терапии, включили в нее системный подход как третий по значимости после

динамического и бихевиористического. Steinglass (1978) в рамках системного подхода

объединил три основных направления, которые по своей теоретической концепции и

практическому лечебному подходу значительно отличаются друг от друга: а) структу-

ральная теория семьи по Минухину; б) теория семейных систем по Боуэну; в) совре-

менные концепции школы Пало-Альто.

Структуральная теория семьи по Минухину выделяет три вектора супружеской па-

ры как подсистемы семьи: организационные характеристики (состав семьи, взаимоот-20

ношения супружеской пары с остальными членами семьи и др.); формирование струк-

туры взаимодействия во времени как проявление внутреннего развития системы, реак-

ции системы на стресс. В пределах нормальной семьи супружеская пара должна иметь

четко выраженные границы функционирования как подсистема, отличная от подсисте-

мы родителей и подсистемы детей. Структуру взаимодействия Минухин понимает как

совокупность отношений индивидуумов, включающая и каждого из партнеров, и ос-

тальных членов семьи. Для того чтобы изменить взаимодействие, необходимо изменить

всю организацию системы, а не только поведение одного ее члена.

Теория семейных систем по Боуэну ставит во главу угла дифференциацию «я» в

противовес смазыванию, слиянию личности. Дифференциация касается как интрапси-

хических процессов, так и связей индивидуума с семьей его родителей. В интрапсихи-

ческой области дифференциация происходит в интеллектуальной и эмоциональной

сферах, которые не должны сливаться в недифференцированный психический процесс.

В области взаимодействия с внешней средой дифференциация должна привести к отде-

лению индивидуума от семьи родителей, чтобы он мог адекватно функционировать в

семье, созданной им самим. Конфликты в семье возникают преимущественно в тех

случаях, когда оба супруга малодифференцированы. Лечение должно быть направлено

главным образом на то, чтобы помочь супругам достигнуть желаемого уровня диффе-

ренциации в области интеллектуальных и эмоциональных процессов.

Современные концепции школы Пало-Альто [изложение классических принципов

этой школы, касающихся проблем общения, приведено в работах Bos (1974) и

Kratochvil (1976)] обращают внимание на преодоление трудностей в общении и

возможные способы решения таких проблем; предлагается следующее: а) их решение

на другом уровне; б) ре-интерпретация; в) использование парадокса [Watzlawik, Weakland, Fisch, 1974].

Решение на другом уровне имеет особое значение при образовании порочного круга

взаимодействия. Например, ребенок плачет всякий раз, когда мать оставляет его в яс-

лях, и чувствительной матери всегда приходится очень долго его успокаивать. Вместо

безуспешного решения этой проблемы на уровне между матерью и ребенком можно

предложить, чтобы ребенка в ясли отводил отец, который не обращает внимания на его

плач, ребенок, таким образом, перестает плакать.

Реинтерпретация, или преднамеренное изменение значения, хорошо иллюстрирует-

ся эпизодом из книги М. Твена. Бен насмехается над Томом, потому что тот «должен

красить забор», тогда как он, Бен, «может пойти купаться». Том путем интерпретиро-

вания своей деятельность как «отличной забавы» склоняет Бена к тому, что он, забыв о

купании, принимается умолять Тома позволить ему тоже «помазать забор».

Аналогично этому жена может попробовать реинтерпретировать склонность своего

мужа к проявлению ярости как «пробивную способность» или «мужественность», точ-

но так же «полупустой» стакан можно представить как «наполовину полный», т. е.

важны не столько сами вещи как таковые, сколько их восприятие, наше мнение о них.

Примером парадокса, используемого в целях психотерапии, может служить ситуа-

ция, когда врач вместо ожидаемых советов относительно изменения поведения спра-

шивает пациента: «А зачем нужно что-то менять?» — и перечисляет выгоды, которые

приносит ему его «симптоматика». Тем самым врач озадачивает его, делая невозмож-

ными привычные защитные реакции и принуждая его решить проблему, рассмотрев ее

под иным углом зрения.

Watzlawik (1977) предлагает заменить в процессе лечения логическую и рациональ-

ную аргументацию коммуникативными формами, реализующимися функцией правого

(недоминантного) полушария мозга, т. е. образной коммуникацией, поэтическими, не-

ожиданными, многозначными, метафорическими образами, скрывающими основное

смысловое содержание и слабо связанными с конкретной действительностью, которые

21

не анализируются пациентом, но в общем понятны ему. Автор рекомендует использо-

вать аналогии, двусмысленности, афоризмы, парадоксы, подчеркивать различные дета-

ли, заменяющие целое. Для блокирования критически осмысленной деятельности, ко-

торая обеспечивается доминантным полушарием, предлагается применять методику

так называемого интеллектуального замешательства: врач целенаправленно приводит

своего пациента в замешательство путем использования сложных, невразумительных, псевдологических истолкований его поступков либо, наоборот, долго и подробно объ-

ясняет ему совершенно банальные вещи, не связанные с основной темой беседы Одна-

ко в общий поток банальных и невразумительных высказываний он незаметно, нена-

вязчиво включает короткое существенное сообщение, которое «ясно выделяется из

мглы замешательства» и неосознанно фиксируется пациентом. Это действует подобно

внушению.

Sluzki (1978) при рассмотрении основных принципов работы психотерапевта с суп-

ружеской парой подчеркивает необходимость поддержания открытого общения парт-

неров между собой (каждый должен говорить за себя, выражать собственные чувства

или требования и уметь выслушать другого, не претендовать на «ясновидение», (т. е. не

пытаться подумывать за партнера) и одновременно (так же как Watzlawik) рекомендует

врачу не быть слишком открытым и проницаемым для своих пациентов, чтобы иметь

возможность до известной степени запутать и озадачить их (см. ниже).

1. Если пациент А жалуется на какой-либо симптом, то врач должен положительно

отозваться на его проявления, ссылаясь при этом на мнение пациента Б.

2. Если пациент А отмечает снижение интенсивности проявлений данного симпто-

ма, то врач должен высказаться достаточно неопределенно по этому поводу, усомнить-

ся или даже преувеличить его тяжесть.

3 Если у пациента А интенсивность проявления затруднений меняется на протяже-

нии дня или недели, то врач должен порекомендовать ему не говорить об этом Б или, наоборот, в периоды облегчения сказать Б, что ему стало хуже (с целью симуляции

трудностей).

4. Если супруги сообщают о выполнении определенного задания или о достижении

определенного успеха, врач должен изобразить удивление и сделать прогноз относи-

тельно того, что это не будет продолжаться долго и в ближайшее время все вернется в

прежнее состояние.

Как отмечают Weakland и соавт. (1974), «предписанные признаки» и побуждение к

симптоматическому или иному нежелательному поведению используются с той целью, чтобы такое поведение попало под контроль пациента. Haley (1976) видит смысл пара-

доксальных указаний в том, что в данных условиях пациент стремится изменить свое

поведение, «излечиться» наперекор врачу.

Таким образом, особенностью этого подхода является следующее: для достижения

конкретных результатов врач часто выступает не с рациональной и аутентичной пози-

ции и нередко рекомендует или предписывает пациентам нечто обратное тому, чего

они должны достигнуть. Более того, он озадачивает их, манипулирует на скрытом

уровне, играет с ними в определенную игру, не объясняя ее правил. В некоторых слу-

чаях это может быть весьма действенным, особенно если врач опытный и пользуется

доверием пациентов, однако иногда может возникнуть впечатление, что врач не пони-

мает пациентов, сам не знает, чего хочет, и говорит довольно путанно.

5 . Р А Ц И О Н А Л Ь Н О - В О С П И Т А Т Е Л Ь Н Ы Й П О Д Х О Д

Сторонники этой концепции видят в супружеских проблемах и конфликтах прояв-

ления неразумного отношения к жизни и браку, последствия незнания закономерностей

супружеского союза, основанного на нереалистических представлениях, обозначаемых

некоторыми авторами как «супружеские и семейные мифы». Данный подход предпола-22

гает восстановление рационального начала, трезвую оценку вещей и практическое ре-

шение возникающих проблем, снижение романтического накала, информирование

партнеров о закономерностях развития семейных и супружеских отношений. Рацио-

нальный подход диаметрально противоположен роджеровскому подходу и методике

«сталкивания», которые работают в плоскости чувств, отказываясь от рациональных

построений как от бесплодного «интеллектуализма». Рациональный подход в психоте-

рапии ориентирован на логическое мышление, окрашенное эмоциями, Врач помогает

пациенту выявить иррациональные формы в мышлении, которые наряду с иррацио-

нальным отношением к партнеру способствуют нарушению супружеских связей. Сна-

чала он беседует с пациентами, наблюдает за ними, а затем формирует конкретные ука-

зания и рекомендации, касающиеся желаемых изменений поведения, и дает домашние

задания.

Иррациональные формы мышления, требующие коррекции, некоторые исследова-

тели [Ellis, 1969; Harper, 1969; Ard, 1969] обозначили как мифы, К. ним относятся сле-

дующие:

1) миф о вечной любви —партнер должен любить меня всегда, даже когда я нудная, веду себя глупо или противно,

2) миф о волшебной силе любви — любовь сама по себе делает возможным разре-

шение всех проблем; самое главное — любить друг друга, а остальное уладится; 3) миф о внешней детерминации эмоций — эмоции мне дадут другие люди, «при-

ласкай меня», «сделай меня счастливой», а я за свои эмоции не в ответе; 4) миф об абсолютности понятий — некоторые «совершенно катастрофичны», дру-

гие «великолепны», третьи «полностью аморальны» и т. п.; 5) миф «око за око, зуб за зуб» — насколько мне партнер сделал плохо, настолько

же ему следует отплатить;

6) миф о «злой судьбе» — почему это должно было случиться именно со мной, я та-

кого не заслужила.

Проблемами сотворения семейных мифов в ЧФР занимался Planava (1978). Он при-

водит также мифы о взаимном резонансе супругов, о постоянном супружеском счастье, о вине и наказании (в каждом случае надо найти виновника), мифы о том, что супруги

обо всем говорят открыто, что жертвуют всем ради детей. Он предлагает разделить се-

мейные мифы на гестианские (Гестия — богиня домашнего очага в древнегреческой

мифологии), ориентированные (по меньшей мере внешне) на сплочение семьи и мифы

дисгестианские, разъединяющие семью.

Рациональный подход к устранению алогичных, иррациональных, романтических

или кататимных форм мышления заключается в замене их практическим решением ак-

туальных проблем, возникающих в семье. Проблемы необходимо быстро идентифици-

ровать, и пациент должен получить от врача четкие указания и рекомендации по их

решению. Этому подходу близок метод Plzak, который можно определить как воспита-

тельный.

Plzak (1973, 1975, 1978) выделяет рациональную организацию пяти главных облас-

тей (или сфер) совместной жизни супругов, к которым относятся ведение домашнего

хозяйства и распределение семейного бюджета, заботы о детях и их воспитание, прове-

дение свободного времени, сексуальная жизнь и общение супругов.

В условиях обострения конфликтных ситуаций наиболее целесообразной является

«схема управления совместной жизнью». Супруги получают от психотерапевта одно-

значные и авторитарные указания относительно определения прав и обязанностей каж-

дого из них во всех перечисленных выше областях, с тем чтобы в семье быстро восста-

новился порядок и брак сохранился. Например, в области ведения домашнего хозяйства

— жена должна заботиться о доме и об использовании средств, запланированных на

ведение хозяйства. Жена распределяет обязанности среди детей, тогда как муж забо-23

тится о развитии их интересов. Что касается проведения свободного времени, здесь ка-

ждый имеет право на один свободный день в неделю, который он может посвятить соб-

ственным увлечениям и интересам. Частота половых сношений должна определяться

тем партнером, который испытывает в них меньшую потребность, причем запрещается

требовать от партнера проявлений любовных чувств (они имеют спонтанный характер

и не могут быть запланированы). В области общения категорически запрещаются такие

асимметричные формы коммуникации, как напоминания, выговоры, резкая критика, поучения (на это не имеет права ни одни из супругов), а также общение, основанное на

брани, себялюбии и вспышках гнева, поскольку оно не ведет к необходимому решению

проблем.

Plzak акцентирует внимание на понятии «эмоциональной зависимости в браке». По-

вышенную зависимость в браке он рассматривает как фактор, существенно усложняю-

щий семейные отношения, будь то односторонняя зависимость (такой брак называют

«обреченным на крах») или двусторонняя (такой брак называют «бедственным»). Глав-

ной задачей психотерапии является помощь в построении открытых форм совместной

жизни.

Для вступающих в брак и супружеских пар Plzak живо и остроумно изложил

принципы семейной жизни в ряде популярных брошюр «К любви готов» (1979), «К

браку готов» (1980) и «К непогоде готов» (1981).

6 . Ц Е Н Н О С Т Н Ы Й П О Д Х О Д В С У П Р У Ж Е С К О Й Т Е Р А -

П И И

При этом подходе предусматривается устранение противоречий в семье путем ори-

ентации ее на высшие ценности, а не на обычные эгоистические потребности, цели и

требования каждого из супругов. Данный подход можно было бы назвать моралистиче-

ским, если бы это слово не успело бы уже приобрести пежоративный оттенок. Ценно-

стный подход достаточно популярен и описывается не только в современной матримо-

нологической литературе, но он встречается скорее в философско-антропологических

обзорах [Fromm, 1969], нежели в клинически ориентированных работах. Он основыва-

ется на постулатах и понятиях о том, каким должно быть супружество с точки зрения

идеала индивидуальной и общественной зрелости. Люди должны искать верный жиз-

ненный путь, стараться правильно поступать и любить друг друга, любовь означает и

понимание другого, и бескорыстную заботу о нем. Сотрудничество, помощь другому

самопожертвование имеют большую ценность, нежели эгоистическое стремление к

собственной выгоде.

Речь идет не только о философско-этических постулатах. Некоторые понятия, ис-

пользуемые в ценностном подходе, опираются на данные исследований в области экс-

периментальной психологии, которые показывают, что кооперативная стратегия при

достижении определенных целей является более действенной, чем состязательная стра-

тегия, а также на эмпирическо-психологические данные о стадиях созревания лично-

сти. По мере ее созревания эгоистические побуждения уступают место развивающиеся

общественным побуждениям.

Kfivohlavy (1979) выделяет 4 стадии созревания в соответствии с классификацией

McCleland. На первой стадии индивидуум принимает все, что ему требуется, от

внешних социальных источников. Целью всего, «что с ним происходит, является он

сам. На второй стадии самонаправленность развития сохраняется, но индивидуум

становится бод»е самостоятельным. Эта стадия характеризуется стремлением к

относительной независимости от других. Сила индивидуума заключается в «ем самом, он «становится на собственные ноги». Н а третьей стадии появляется новая цель; индивидуум обнаруживает, что вокруг него есть люди. Однако восприятие их

находится лишь в одной плоскости: он сравнивает себя с другими людьми с точки

24

зрения возможной борьбы и победы. На четвертой стадии индивидуум начинает

понимать, что соперничеством нельзя всего решить, что существует и сотрудничество.

Он убеждается в том, что силы можно черпать не только в себе самом, но также из

внешних источников. Эта стадия характеризуется радикальным изменением подхода к

другому человеку. «Я или ты» уступает место связи «я и ты», т. е. «мы» как единица

более высокого ряда.

Люди, находящиеся на разных стадиях созревания, имеют различные представления

о целях своего развития и, следовательно, шкале ценностей. Ценности, имеющие зна-

чение для человека, достигшего четвертой стадии развития, могут быть совершенно не-

значимыми или даже смешными для человека, находящегося на более низкой стадии

зрелости.

Призыв к зрелости и высшим ценностям служит краеугольным камнем данного

подхода. При этом врач и сам должен отвечать представлениям о зрелом, выдержан-

ном, альтруистически ориентированном человеке, своим поведением способствовать

формированию у супругов высоких идеалов, понятий о том, что существует нечто бо-

лее высокое, чем их конфликты, чтобы при взаимной ответственности, любви и стрем-

лении к совершенству они могли преодолеть свои мелкие разногласия и противоречия.

С точки зрения совершенства, человеческого существования пли вечности, войны и

мира даже важные противоречия супругов предстают действительно ничтожными, и

лучшим выходом из создавшейся ситуации являются примирение, согласие; супруги

должны заботиться друг о друге, черпать счастье в самих себе, поехать друг другу ру-

ки.

С точки зрения техники в данном подходе нет ничего специфического. Речь идет

скорее об общей атмосфере в семье, о системе взглядов на жизнь, формировании опре-

деленного мировоззрения я взглядов, но не в смысле дознания глубинных причин, кик

при динамическим подходе в психотерапии, а в плане отстраненного от житейского

взгляда на супружество сверху, как бы с высоты птичьего полета.

Оба приведенные выше подхода противопоставлялись друг другу на одной из

конференций по проблемам семейной психотерации в Праге в выступлениях

Кривоглавого и Плзака. С точки зрения ценностного подхода рационально-

воспитательный подход может не помочь циничным и незрелым людям, они останутся

на низком уровне зрелости, сохраняя свой эгоцентризм, соперничестве и не будут

стремиться к совершенству С другой стороны, ценностный подход также не лишен

недостатков, поскольку зиждется на иллюзиях, романтическом представлении о браке, не учит супругов «смотреть правде в глаза», не ставит реально достижимых целей, он

формулирует идеалы, которые для большинство сегодняшних супружеских пар с

развернутым конфликтом взаимодействия остаются воздушными замками и красивыми

словами, не способными существенно повлиять на дисгармонию их отношений.

7 . П О Д Х О Д С О В Е Т С К И Х С П Е Ц И А Л И С Т О В В С У П Р У -

Ж Е С К О Й Т Е Р А П И И

В СССР сохраняется исходный термин «семейная терапия», который используется

как для обозначения супружеской терапии (работа с конфликтующими супругами), так

и для обозначения истинно семейной терапии (работа со всеми членами семьи, особен-

но в области отношения к детям, или с проблемами, возникающими при наличии в се-

мье душевнобольных), Обоим этим направлениям уделяется серьезное внимание в Ле-

нинградском психоневрологическом институте им. В М Бехтерева. В отделении психо-

профилактики проводится большая работа прежде всего с конфликтными супружески-

ми парами, в которых один или оба партнера являются невротиками, а также с семьями, где в результате тяжелых конфликтных ситуаций у супругов развиваются депрессия

или иные реактивные состояния. Другое отделение занимается вопросами семейной те-25

рапии при шизофрении, алкоголизме, а также в семьях с трудными детьми и подрост-

ками [Мягер, Зачепицкий, 1978] Мягер, Мишина (1976) определяют семейную психо-

терапию как особую форму психотерапии, направленной на изменение межличностных

связей; ее цель — устранение эмоциональных нарушений в семье. При работе с семьей, в которой есть невротик, целью психотерапии является достижение восстановления се-

мейных связей, а также коррекция невротических моделей общения. Целью психотера-

пии может быть и профилактика подавление или ослабление семейных конфликтов и, следовательно, предотвращение развития невротических или психотических наруше-

ний. Конфликт возникает в тех случаях, когда обе стороны стремятся овладеть одним и

тем же объектом, занять одно и то же место или исключительное положение, играть не-

совместимые роли, достичь несовместимых целей идя использовать, для их достижения

взаимоисключающие средства. Сущность» семейных конфликтов при неврозах имеет

субъективный характер Они возникают чаще всего не при реально существующих не-

совместимых целях, интересах или средствах, а из чувства неприязни к другому, при

непонимании своего партнера. В качестве решающей причины возникновения кон-

фликта может выступать изменение жизненных стереотипов семьи, вынуждающих

приспосабливаться к новым семейным ролям (например, к роли мужа, отца, деда).

В начале курса супружеской или семейной терапии каждый член семьи имеет воз-

можность изложить свой взгляд на проблемы, возникшие в семье. Врач объясняет, что

он будет выступать в роли наблюдателя и комментатора, но отнюдь не судьи Он побу-

ждает пациентов к общению, взаимодействию, в процессе которого выясняет патогенез

конфликта и способы общения между членами семьи, оценивает защитные реакции с

точки зрения поиска возможных причин эмоциональных проблем и нарушений вне

сферы взаимоотношений в семье. При этом используется так называемая стереоскопи-

ческая техника, когда каждого супруга ведет «его» врач, который при беседе «с глазу

на глаз» защищает позицию «своего» пациента. Врач должен продемонстрировать суп-

ружеской паре правильные способы решения при наличии противоположных интере-

сов, показать воз сложности сотрудничества при решении семейных проблем на основе

доверия и взаимопонимания, что позволяет свободно обсудить свои чувства. Собеседо-

вание психотерапевта с супругами происходит 1 раз в неделю в течение 2—3 мес. При-

меняется также метод групповой психотерапии, когда врач работает одновременно с

несколькими супружескими парами или семьями. Помимо дискуссий, при проведении

таких бесед рекомендуется «проигрывать» определенные ситуации, используя методи-

ки психодрамы или пантомимы.

Основой дисгармонии в семье являются незрелость отношений взаимозависимости

[Мишина, 1976], отношения с невротическими компонентами, касающимися стремле-

ния супругов захватить главенство в семье, связанными с соперничеством, и др. Про-

цесс супружеской или семейной терапии включает постепенный переход от дискуссии

по тем или иным явлениям, наблюдающимся в семье, к пониманию причин этих явле-

ний. Анализируются неадекватные взаимные требования и выполнение семейных ро-

лей. Последующим этапом становятся реконструкция нарушенной системы связей и, наконец, формирование новых основ и моделей реагирования [Мишина, 1975].

Мишина ( 1978) провела исследование в процессе супружеской терапии, включав-

шее 60 пар, в которых по меньшей мере один из супругов страдал неврозом; при этом

учитывались их общественная деятельность, разнонаправленные потребности, мотивы

и оценки, Она изучала их интрапсихические и межличностные конфликты, их «защит-

ные механизмы». На основании полученных данных она описала три основных типа

нарушенных (невротических) супружеских связей — состязательный, псевдокоопера-

тивный и изоляционный.

Тип, обозначенный как состязательный, характеризуется отсутствием согласия в

отношении норм поведения в семье, что проявляется открытыми стычками Споры

26

возникают на почве потребности в заботе или стремления проявить заботу, в вопросах

главенствования в семье и эмоционального восприятия

Псевдокооперация предполагает согласие с нормами как эмоционального, так и

практического взаимодействия. Конфликты, исходящие из внутрисемейных проблем, не выходят наружу. Актуальные конфликтные ситуации представляют собой события, прямо не связанные с жизнью семьи, например проблемы самореализации супругов в

профессиональной и социальной сфере. В соответствии с понятиями системного

подхода возникающие проблемы вызывают напряжение у каждого из супругов и, следовательно, вторично в супружеской паре как таковой. Так, например, невротическая потребность в расширении контактов и признании окружающих у

одного из партнеров сталкивается с потребностью в глубоком эмоционально-

индивидуальном контакте с другим партнером или, наоборот, с его ориентацией на

чисто материальные цели. Решение заключается в выборе целей, которые могли бы в

какой-то мере удовлетворить обоих партнеров или принести достаточный успех при их

реализации отдельно каждым из партнеров.

Изоляция представляет собой такой тип отношений, когда один или оба партнера

эмоционально отдаляются друг от друга и от супружества остается лишь внешняя его

оболочка. Конфликтная ситуация возникает в том случае, если эмоционально

изолированный партнер неспособен позаботиться о себе самостоятельно или его не

принимает тот круг людей, в который он стремится.

Тысячная (1977, 1978) совместно с сотрудниками Ленинградского института про-

анализировала данные, полученные в психотерапевтическом кабинете при психоневро-

логической клинике города Шахты. Семейные конфликты представляют 78% ситуаций, приводящих к возникновению неврозов. Супружеская дисгармония изучалась на 3

уровнях: описательном, патогенетическом и функциональном. С функциональной точ-

ки зрения автор классифицирует супружеские отношения на состязательные со взаим-

ной невротической комплементарностью, отношения с эмоциональной взаимной изо-

ляцией и, наконец, с неограниченным превалированием одного супруга и подчинением

другого. Конфликты часто имели субъективный характер, без реальных противоречий

между целями и результатами. Лечение проводилось как отдельно с супружеской па-

рой, так и в группе, включающей одновременно несколько супружеских пар. В обсуж-

дении использовались биографические данные пациентов, проводились тематические

дискуссии и беседы, направленные на развитие навыков общения. Тысячная (1979) ис-

пользовала также наш положительный опыт конструктивных ссор. Теоретической ос-

новой советского подходи в супружеской терапии служат прежде всего принципы па-

тогенетической психотерапии, хорошо разработанной Мясищевым и ориентированной

на анализ связей личностных свойств и их индивидуального выражения, что является

главным психотерапевтическим принципом ленинградской школы [Зачепицкий, 1973; Kratochvil, 1976], Оригинальность подхода заключается в том, что. как это принято в

советской психиатрии [Волков, 1976], семья рассматривается в качестве саморазви-

вающейся системы. достигающей своих целей путем проб и ошибок. Задачей супруже-

ской и семейной терапии является коррекция нарушенных стереотипов поведения в

рамках этой системы [Мягер, 1979].

8 . С И Н Т Е Т И Ч Е С К И Й П О Д Х О Д В С У П Р У Ж Е С К О Й Т Е -

Р А П И И

В супружеской терапии, как и в общей психотерапии, отмечаются синтетические и

интегративные тенденции. Врач, ориентирующийся на синтетический подход, стремит-

ся получить знания о различных концепциях и методах, но не становится привержен-

цем какого-либо из них, оставаясь как бы над ними и сохраняя «взгляд со стороны». Он

учитывает аргументы за и против, синтезирует свой подход, постоянно обогащая его

27

новыми элементами на основе современных знаний, выбирает сугубо индивидуальное

решение в каждом конкретном случае.

Мы называем такой подход в общей психотерапии синтетическим и дифференциро-

ванным [Bouchal. Kratochvil, 1966; Kratochvil, 1976]. Аналогично этому в супружеской

терапии наблюдается тенденция к использованию комбинаций различных интерпрета-

тивных подходов и методов с учетом признаков, этиопатогенеза супружеских конфлик-

тов, личностных качеств пациентов и особенностей их супружеских связей, а также

свойств личности самого врача. Во внимание принимаются прошлое и настоящее, взаимоотношения индивидуума и системы, реальное и идеалистическое, общие зако-

номерности и индивидуальные черты.

8 . 1 . П р о ш л о е и н а с т о я щ е е

На возникновение супружеского разлада могут влиять как прошлое каждого из суп-

ругов, так и их настоящие отношения. Врач может направить свое внимание «а анализ

требований и ожиданий, вытекающих из констелляции отношений в семьях родителей

супругов, и подвести партнеров к пониманию и овладению теми факторами, которые

до настоящего момента действовали лишь стихийно. Врач может ориентироваться на

настоящие отношения супругов, составив представление о них как по сообщениям са-

мих партнеров, так и на основании собственного прямого наблюдения. Он может по-

мочь супругам выяснить, что в их общении, взаимодействии не в порядке, и подвести

их к такому поведению, которое будет способствовать достижению согласия.

8 . 2 . В з а и м о о т н о ш е н и я и н д и в и д у у м а и с и с т е м ы

Супружеский разлад может быть обусловлен поведением индивидуума с «антидо-

машними» настроениями (несовместимыми с браком) или возникновением патологиче-