Расшифровка ЭКГ

Устройство и принцип работы электрокардиографа

ЭКГ занимает ведущее место среди множества инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. Она оказывает большую помощь в выявлении нарушений сердечного ритма, в диагностике нарушений коронарного кровообращения. ЭКГ отражает увеличение отдельных полостей сердца.

Однако оценивать ЭКГ следует только с учетом клинической картины заболевания и после ознакомления с анамнезом, поскольку различные патологические процессы могут приводить к сходным изменениям ЭКГ. Переоценка метода ЭКГ и игнорирование клинических данных может привести к серьезным диагностическим ошибкам.

Сокращения миокарда вызываются импульсами, генерация которых происходит в синусовом узле и распространяется по проводящей системе сердца от основания к верхушке сердца и от эндокарда к эпикарду. Нормальный автоматизм синусового узла составляет 60–80 импульсов в минуту.

В электрической активности сердца основную роль играет перемещение ионов калия и натрия через мембрану миоцитов. В состоянии покоя (поляризации) мембрана миоцита непроницаема для этих ионов, наружная поверхность ее заряжена положительно, а внутренняя – отрицательно.

При возбуждении (деполяризации) мембраны миоцита происходит активация ионного насоса, что приводит к уменьшению положительного заряда на поверхности клеточной мембраны, клетка становится отрицательно заряженной по отношению к окружающим невозбужденным миоцитам.

Формирование такого диполя приводит к возникновению электрического тока, направленного в сторону соседних положительно заряженных миоцитов. Так возбуждение распространяется вдоль мышечного волокна.

Процесс угасания возбуждения характеризуется тем, что наружная поверхность клетки вновь приобретает положительный заряд, восстанавливается первоначальный потенциал (процесс реполяризации). Распространение волны реполяризации происходит в направлении, противоположном деполяризации. При достижении состояния поляризации мембрана вновь становится непроницаемой для ионов и электрический ток не возникает.

Таким образом, сердце можно рассматривать как источник токов действия, который расположен в объемном проводнике (теле человека), вокруг которого возникает электрическое поле. Каждое мышечное волокно представляет собой элементарную систему – диполь.

Из бесчисленных микродиполей одиночных волокон миокарда складывается суммарный диполь – электродвижущая сила (ЭДС), которая имеет величину и направление, т. е. является векторной величиной. Направление ЭДС называется электрической осью сердца (ЭОС). В норме она располагается параллельно анатомической оси сердца.

ЭДС можно усилить и зарегистрировать в виде кривой – электрокардиограммы (ЭКГ). Регистрация ЭКГ осуществляется с поверхности тела человека аппаратом – электрокардиографом.

Современный электрокардиограф устроен по типу измерителя напряжения и имеет следующие части:

1) воспринимающее устройство – электроды, которые фиксируются на теле человека и улавливают возникающую при возбуждении сердечной мышцы разность потенциалов, а также провода отведений;

2) усилители – система катодных ламп, которые позволяют увеличить ничтожно малое напряжение, обусловленное ЭДС, чтобы это напряжение можно было зарегистрировать;

3) гальванометр для измерения величины напряжения;

4) регистрирующее устройство, включающее лентопротяжный механизм и отметчик времени;

5) блок питания (либо от сети, либо от аккумулятора).

Принцип работы электрокардиографа заключается в том, что колебания разности потенциалов, возникающих при возбуждении миокарда, воспринимаются электродами, расположенными на теле обследуемого, и подаются на вход электрокардиографа. Это чрезмерно малое напряжение усиливается в 600 раз благодаря системе катодных ламп.

Поскольку величина и направление ЭДС в течение сердечного цикла все время изменяется, стрелка гальванометра отражает колебания напряжения, а эти колебания, в свою очередь, отражаются на ленте, движущейся со скоростью 50 мм/ч. Бумага ленты расчерчена так, что 1 мм равен 0,02 с. Зная скорость движения ленты, можно рассчитать продолжительность элементов ЭКГ.

Электрокардиографы бывают одноканальные и многоканальные. Существует метод передачи ЭКГ по аудиосвязи, который используется в практике регистратора. скорой помощи.

Возможна амбулаторная непрерывная в течение 24 ч запись ЭКГ – суточное Холтеровское мониторирование.

Отведения в электрокардиографии

Для регистрации ЭКГ выбираются точки, между которыми разность потенциалов наибольшая. Такими точками являются обе руки и левая нога.

Общепринята регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных, 6 грудных и 3 усиленных однополюсных от конечностей.

Протокол регистрации ЭКГ

ЭКГ снимается в теплом помещении после 10–15-минутного отдыха и не ранее, чем через 2 ч после еды.

Положение пациента – лежа на кушетке, при невозможности – сидя.

1. Электроды наложить на нижнюю часть предплечий и голеней. Под электроды подложить прокладки размером не более электродов, смоченные в 5–10 %-ном растворе натрия хлорида или водой. Электроды закрепить резиновой лентой. Электроды соединить с аппаратом проводами определенного цвета:

– черный – присоединяется к электроду на правой ноге («земля»);

– зеленый – на левой ноге;

– красный – на правой руке;

– желтый – на левой руке.

2. Выполнить заземление аппарата к контуру в кабинете или линии центрального отопления в нетрадиционных условиях. Включить в электросеть вилку кабеля питания. Включить аппарат (загорается сигнальная лампочка). Регулятором пера установить перо на изоэлектрическую линию. Зарегистрировать контрольный милливольт, включив протяжку (кнопку «М» или «50» в зависимости от марки аппарата) и одновременно кнопку «mV».

3. Записать ЭКГ:

• установить переключателем или кнопкой I отв.;

• нажать «М» или «50» и записать 3–4 комплекса;

• переключать последовательно кнопки на II, III, III вдох, aVR, aVL, aVF и произвести запись.

Для записи грудных отведений пользуются грудным электродом:

• при необходимости смочить волосистую часть груди водно-мыльным раствором;

• электрод перед записью устанавливать последовательно в точки, соответствующие V₁, V₂, V₃, V₄, V₅, V₆, на поверхности грудной клетки;

• установить переключатель (кнопку) в положение mV и зарегистрировать контрольный милливольт.

4. Переключить аппарат в исходное положение. Выключить аппарат переключателем, затем из электросети, снять заземление. Снять электроды с пациента.

5. Оформить ленту ЭКГ:

• обозначить отведения: I, II, III, III_вд, aVR, aVL, aVF, V₁, V₂, V₃, V₄, V₅, V₆;

• над I отведением записать дату, ФИО, возраст, диагноз.

В период диастолы сердца токи не возникают, и на ЭКГ регистрируется горизонтальная (изоэлектрическая) линия. Во время систолы изменение биоэлектрической активности миокарда отражается на ЭКГ отклонением графической кривой вверх и вниз от изолинии. Эти отклонения называют зубцами и обозначают буквами латинского алфавита Р, Q, R, S, Т.

На ЭКГ в норме различают следующие элементы:

• зубцы Р, R, Т – положительные (расположенные выше изолинии);

• зубцы Q, S – отрицательные (расположенные ниже изолинии);

• сегменты PQ, ST, ТР – расстояния между соответствующими зубцами;

• интервалы PQ, QT, TP, RR – отрезки ЭКГ, состоящие из сегмента и прилегающего зубца;

• комплекс QRS.

Амплитуда (высота) зубцов измеряется в миллиметрах, продолжительность (ширина) сегментов и интервалов – в секундах. Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различных участков миокарда.

Зубец Р называется предсердным и отражает возбуждение предсердий, с которого начинается сердечный цикл в нормальных условиях. Восходящий отдел зубца Р отражает возбуждение правого предсердия, нисходящий – левого предсердия. В норме амплитуда зубца Р составляет 0,5–2 мм, продолжительность – 0,06-0,1 с.

Интервал PQ соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Его продолжительность в норме составляет 0,12–0,2 с и зависит от состояния атриовентрикулярной проводимости.

Далее следует желудочковый комплекс QRS. Величина его в различных отведениях неодинакова. В норме она составляет 0,06–0,1 с. Интервал QS соответствует времени внутрижелудочковой проводимости.

Зубец Q отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, отрицательный во всех отведениях, кроме AVR. В норме его амплитуда не больше ¹/₄ зубца R, продолжительность не более 0,03 с. Зубец Q на ЭКГ может не регистрироваться.

Зубец R отражает возбуждение обоих желудочков, его амплитуда колеблется от 5 до 15 мм. При полном охвате возбуждением желудочков записывается зубец S (не более 6 мм). Зубец R – положительный, зубец S – отрицательный, следующий за R в комплексе QRS. Только в отведении aVR зубец R отрицательный, a S – положительный. Амплитуда зубца R постепенно нарастает от V₁ к V₄, а амплитуда зубца S, напротив, постепенно снижается. В отведении V₃ наблюдается одинаковая амплитуда зубцов R и S («переходная» зона). В отведениях V₅, V₆ амплитуда зубца R снижается, а зубец S чаще всего минимальный или отсутствует.

Сегмент ST (отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца Т) соответствует периоду полной деполяризации желудочков, когда разность потенциалов равна 0, и располагается на уровне изоэлектической линии. Допустимо смещение ST вверх или вниз от изолинии не более, чем на 1 мм.

Зубец Т соответствует фазе реполяризации желудочков. В норме зубец Т асимметричен: восходящее колено пологое, нисходящее – крутое, верхушка сглаженная. Зубец Т положителен в большинстве отведений, где регистрируется положительный зубец R, может быть отрицательным в отведениях III и aVF. Наибольшему зубцу R в норме всегда должен соответствовать максимальный по амплитуде зубец Т и наоборот. Только в отведении aVR зубец Т всегда отрицательный.

При снятии ЭКГ с задержкой дыхания на вдохе – Т положителен во всех без исключения отведениях. Амплитуда Т в отведениях от конечностей у здорового человека не должна превышать 5–6 мм, а в грудных отведениях – 15–17 мм.

Интервал QT (расстояние от начала комплекса QRS до конца зубца Т) отражает электрическую систолу желудочков – период от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков. Его длительность колеблется в пределах 0,32–0,40 с.

Сегмент ТР (от конца зубца Т до начала зубца Р) – это электрическая диастола сердца, соответствует изолинии, так как токи в этот момент отсутствуют. Его длительность зависит от частоты сердечных сокращений: при тахикардии – уменьшается, при брадикардии – увеличивается.

Интервал RR соответствует времени одного сердечного цикла.

Анализ ЭКГ:

1. Определяем правильность сердечного ритма. Так как в норме водитель ритма – синусовый узел, то возбуждение предсердий предшествует возбуждению желудочков, т. е. зубец Р располагается перед комплексом QRS. Продолжительность интервалов RR в норме одинакова (различия не более 0,01 с).

2. Подсчитываем частоту сердечных циклов – вычисляем, сколько циклов RR в одной минуте. Например, если RR равен 0,8 с, то в течение 1 минуты таких циклов будет: 60 с: 0,8 с = 75 циклов.

3. Оцениваем вольтаж ЭКГ по стандартным отведениям – в норме от 5 до 15 мм. Если самый высокий зубец R в стандартных отведениях не более 5 мм или сумма трех зубцов R меньше 15 мм, значит, вольтаж ЭКГ снижен.

4. Определяем расположение электрической оси сердца по форме желудочкового комплекса в стандартных отведениях:

• нормальное положение оси: R₂ = R₁ + R₃ или R₂ > R₁ > R₃;

• отклонение ЭОС вправо (чаще у подростков и астеников): R₃ > R₂ > R₁;

• отклонение ЭОС влево (у гиперстеников, при гипертрофии левого желудочка): R₁ > R₂ > R₃.

5. Измеряем величину и продолжительность отдельных элементов ЭКГ (по тому отведению, где зубцы хорошо выражены, чаще это II стандартное отведение). Кроме того, определяем направление зубцов Р и Т, которые могут быть как положительными, так и отрицательными. Отмечаем зазубренности, расщепления зубцов, форму желудочкового комплекса, изоэлектричность ST.

ЭКГ здоровых людей зависит от возраста, конституции, от положения больного в момент регистрации ЭКГ, от предшествовавшей физической нагрузки. ЭКГ может меняться под влиянием глубокого дыхания (так как меняется положение сердца в грудной клетке), при повышении тонуса симпатической или парасимпатической нервной системы.

ЭКГ позволяет выявить нарушения сердечного ритма, расстройства коронарного кровообращения, обнаружить увеличение отдельных полостей сердца.

Анализ ЭКГ проводит врач. Однако фельдшеру необходимо знать типичные ЭКГ признаки состояний, требующих экстренной медицинской помощи, с принципами клинической и ЭКГ диагностики которых вы ознакомитесь при изучении курса терапии.

ЭКГ позволяет выявить ишемию, повреждение и некроз миокарда, а также наличие в мышце сердца постинфарктного рубца.

Ишемия миокарда характеризуется на ЭКГ изменениями зубца Т:

• сглаженный, двухфазный или отрицательный (инвертированный) зубец Т свидетельствует о субэпикардиальной ишемии;

• остроконечный равнобедренный зубец Т – о субэндокардиальной ишемии;

• отрицательный гигантский остроконечный зубец Т – признак интрамуральной формы мелкоочагового инфаркта миокарда;

• преходящие изменения зубца Т, исчезающие в течение 5 минут после приема нитроглицерина, указывают на ишемическое происхождение этих изменений и наблюдаются при стенокардии.

Сходные изменения на ЭКГ (сглаженность и инверсия зубца Т) могут быть проявлениями миокардита или миокардиодистрофии, поэтому следует внимательно анализировать другие объективные данные и сведения, полученные при расспросе больного.

Повреждение миокарда проявляется горизонтальным смещением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на 2 мм и более:

• при соответствующей клинической картине, а также при отсутствии патологического зубца Q такие изменения чаще свидетельствуют о мелкоочаговом инфаркта миокарда:

• подъем (элевация) сегмента ST наблюдается при субэпикардиальном инфаркта миокарда;

• снижение (депрессия) ST – при субэндокардиальном инфаркте миокарде;

• подъем сегмента ST может наблюдаться также:

• при перикардите,

• во время приступа спонтанной стенокардии Принцметала (после исчезновения боли сегмент ST возвращается к изолинии;

• депрессия ST бывает при выраженных формах миокардита, миокардиодистрофии;

• преходящая депрессия ST наблюдается при физической нагрузке (велоэргометрия) и свидетельствует о скрытом течении ишемической болезни сердца.

Некроз сердечной мышцы имеет характерный ЭКГ признак – появление широкого и глубокого зубца Q:

• патологический зубец Q (продолжительность его более 0,03 с, амплитуда более ¹/₄ зубца R в том же желудочковом комплексе) указывает на крупноочаговый инфаркт миокарда, причем:

• если зубец R сохранен – инфаркт непроникающий;

• если зубец R отсутствует – трансмуральный;

• патологический зубец Q отсутствует при мелкоочаговом инфаркте миокарде.

• Выделяют фазы инфаркта миокарда в зависимости от особенностей изменения сегмента ST и зубца Т: острейшая, острая, подострая и фаза рубцевания:

• для острейшей фазы (в первые часы) характерен горизонтальный дугообразный подъем сегмента ST, который сливается с зубцом Т, образуя так называемую дугу Парди;

• в острой фазе (через несколько часов) отмечается патологический зубец Q (глубокий и широкий) наряду с дугой Парди. Зубец R снижается. (Потому при оценке зубца Q лучше ориентироваться на его ширину (в норме не > 0,03 с), а не на глубину);

• в подострой фазе (спустя несколько суток) сегмент ST снижается, и формируется отрицательный зубец Т;

• в фазе рубцевания сегмент ST возвращается к изолинии в сочетании со сформированным отрицательным зубцом Т;

• при мелкоочаговом ИМ фазы не выделяются.

Отведения ЭКГ, в которых выявляются признаки поражения мышцы сердца при инфаркте миокарда, дают возможность судить о его локализации:

• V₁, V₂ отведения соответствуют межжелудочковой перегородке;

• I, II, aVL, V₃ – передней стенке левого желудочка;

• V₄ – верхушке сердца;

• V₅, V₆ – боковой стенке левого желудочка;

• II, III, aVF – задней стенке левого желудочка.

Постинфарктный кардиосклероз проявляется остаточными изменениями на ЭКГ только после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда:

• на ЭКГ определяется патологический зубец Q, сегмент ST обычно находится на изолинии, зубец Т – положительный, при этом:

• зубец R сохранен, если был непроникающий инфаркт миокарда;

• зубец R отсутствует, а зубец Q сливается с зубцом S, образуя так называемую кривую QS, при перенесенном трансмуральном инфаркте миокарде;

• отрицательный зубец Т выявляется при ишемии в зоне постинфарктного рубца;

• при сохранении горизонтального подъема сегмента ST и отрицательного зубца Т («застывшая» кривая подострой фазы) можно диагностировать хроническую аневризму в области постинфарктного рубца;

• после мелкоочагового инфаркта миокарда ЭКГ изменения либо отсутствуют, либо наблюдается только ишемическое изменение зубца Т.

Методы исследования органов кровообращения

Расспрос, жалобы

Основными жалобами у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями являются:

1. Боли в области сердца.

2. Сердцебиение.

3. Перебои в работе сердца.

4. Одышка и приступы удушья (сердечная астма).

5. Отеки.

К основным жалобам у больных-«сердечников» относятся также жалобы, связанные с нарушением кровообращения в легких, головном мозге, брюшной полости, конечностях:

6. Кашель и кровохарканье.

7. Головные боли.

8. Боли в животе и диспептические явления.

9. Боли, онемение, судороги и слабость в конечностях.

10. Повышение температуры тела может быть при воспалительных процессах.

1. Боли в области сердца.

При расспросе необходимо выяснить:

• локализацию и иррадиацию болей;

• характер болей и их интенсивность (сжимающие, давящие, колющие, режущие, в виде «тяжести в области сердца», «неприятные ощущения»);

• время и условия возникновения (при физическом и психическом перенапряжении, во время сна, еды, на холоде, в положении на левом боку и др.);

• продолжительность (боли мгновенные, длящиеся в течение секунд, минут, часов, почти постоянные, разной продолжительности в различное время);

• влияние лекарств (нитроглицерин, валидол, успокаивающие, обезболивающие, гипотензивные средства);

• условия уменьшения или исчезновения болей (позы тела, прекращение физической нагрузки и др.);

• взаимосвязь болей с другими факторами (одышкой, повышением артериального давления и т. д.).

Диагностическое значение этого симптома различно: при ишемической болезни сердца (вызвана нарушением коронарного кровотока) этот симптом является основным, при других заболеваниях он обычно не имеет решающего значения.

• Боли ишемического происхождения имеют характерные особенности:

• сжимающего, давящего или жгучего характера;

• возникают обычно во время физического или психического напряжения, при выходе из теплого помещения на холод или ветер, после обильной еды, реже во время сна;

• быстро нарастают, длятся от нескольких секунд до 20–30 минут;

• иррадиируют в левую руку, под левую лопатку, в левую половину шеи, челюсть (однако иррадиация болей может быть и атипичной);

• облегчаются приемом нитроглицерина, после прекращения физической или психической нагрузки.

Такие боли характерны для стенокардии (грудная жаба). При инфаркте миокарда они носят интенсивный характер, длятся несколько часов и не снимаются нитроглицерином.

• Боли при других болезнях сердца (вегетососудистой дистонии, пороках сердца, миокардитах, перикардитах и др.) не имеют столь характерных признаков. Они, как правило, ноющего или колющего характера, интенсивность их невелика, четкого купирующего эффекта от приема определенного лекарственного препарата не наступает.

• Боли за грудиной могут наблюдаться при заболеваниях, не имеющих отношения к сердечно-сосудистой системе: болезнях легких с поражением плевры, остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника, заболеваниях пищевода, ребер, межреберной невралгии, миозите и др.

2. Сердцебиение.

Частые или сильные сокращения сердца ощущаются человеком как сердцебиение.

Сердцебиение (тахикардия) может быть следствием:

• сердечной недостаточности при различных поражениях миокарда (миокардит, инфаркт миокарда, пороки сердца и др.);

• повышения температуры тела;

• тиреотоксикоза;

• приема некоторых лекарств (эуфиллин, эфедрин).

Здоровый человек ощущает сердцебиение при значительной физической нагрузке, сильном волнении, злоупотреблении табаком, кофе.

3. Перебои в работе сердца могут быть следствием различных нарушений сердечного ритма, сопровождаются чувством замирания, остановки сердца. Важно выяснить условия возникновения перебоев (после физической нагрузки, в покое, при определенных позах).

4. Одышка у кардиологических больных – один из ранних признаков сердечной недостаточности.

Она связана с ослаблением сократительной функции сердца, нарушением транспорта кислорода и раздражением дыхательного центра головного мозга избытком углекислоты в циркулирующей крови.

Одышка может быть при физическом напряжении или даже в покое. Необходимо установить степень физического напряжения, вызывающего одышку.

Одышка, появляющаяся в виде приступов удушья у кардиологического больного, называется сердечной астмой. При этом больной принимает положение ортопноэ (в таком положении несколько «разгружается» малый круг кровообращения, так как кровь депонируется в нижних конечностях и удушье уменьшается или проходит). Сердечную астму следует отличать от бронхиальной астмы, вызванной сужением просвета бронхов.

5. При сердечно-сосудистых заболеваниях больные жалуются на отеки, которые вначале появляются к вечеру, а к утру исчезают; локализуются на ногах (в области лодыжек и на тыльной стороне стоп, затем на голенях). С течением времени отеки становятся массивными, распространяются по всему телу (анасарка), могут сопровождаться увеличением живота (в связи с асцитом), ощущением тяжести, тупых болей в правом подреберье (следствие застойных явлений, увеличения печени). Отечная жидкость появляется и в плевральной полости (гидроторакс), и в полости перикарда (гидроперикард), что вызывает соответствующие жалобы больных.

Появление отеков у сердечного больного – критерий явной сердечной недостаточности, признак снижения сократительной функции правого желудочка сердца, приводящего к застою крови в большом круге кровообращения.

Однако отечность ног может быть связана и с патологией вен нижних конечностей (тромбофлебит, варикозное расширение вен).

Сердечные отеки следует отличать от отеков почечного генеза, которые начинаются обычно с лица, нижних век, появляются и усиливаются к утру.

6. Кашель и кровохарканье (помимо одышки) относятся к жалобам, связанным с нарушением кровообращения в легких.

Кашель возникает при застое крови в легких (застойный бронхит) в результате левожелудочковой недостаточности, когда левый желудочек ослабевает и не может принять всю кровь из малого круга кровообращения. Кашель при этом сухой, иногда сопровождается кровохарканьем (прожилки крови в скудной мокроте).

Кровохарканье характерно и для сердечной астмы. В этом случае характерна пенистая мокрота с розовым оттенком, обусловленная застойными явлениями и повышенной проницаемостью стенки сосудов. Кровохарканье часто наблюдается при митральном стенозе, инфарктах легких, инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии.

7. Головные боли у больных сердечно-сосудистой патологией обусловлены расстройством кровообращения в системе артерий и вен, обеспечивающих приток крови к голове и ее отток от головы. Головные боли могут быть связаны с повышенным или пониженным артериальным давлением, атеросклерозом сосудов головного мозга.

Существуют и другие причины возникновения головных болей. Они могут быть психогенными, невралгическими, интоксикационными, связанными с поражением глаз, ушей, носа и его придаточных пазух и др.

К жалобам, связанным с нарушением кровообращения в головном мозге, помимо головных болей относятся головокружение, неустойчивость при ходьбе, «потемнение», «мелькание мушек» в глазах, нарушение сна, общая слабость, быстрая утомляемость.

8. Боли в животе, тошнота, рвота, плохой аппетит, метеоризм, расстройства стула у больных с патологией сердечно-сосудистой системы могут быть связаны с нарушением кровообращения в брюшной полости.

Боли в животе, например, могут быть обусловлены:

• увеличением печени (отечная печень) или асцитом, что связано со слабостью сердца;

• сосудистыми причинами (атеросклероз, аневризма брюшной аорты, эмболия артерий брыжейки при мерцательной аритмии или септическом эндокардите, тромбозы селезеночной и почечной артерий и др.).

9. Боли в конечностях могут быть вызваны патологическим процессом в сосудах. Наибольшее значение имеет облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, проявлением которого является синдром перемежающейся хромоты (боли возникают во время ходьбы и исчезают после короткого отдыха, что заставляет больного периодически останавливаться).

10. Повышение температуры тела отмечается при ряде воспалительных заболеваний сердца (миокардит, эндокардит и др.). Расспрашивая больного, уточняют, в какое время суток повышается температура, сопровождается ли ознобами, потами, как долго держится.

Анамнез заболевания

Необходимо установить:

• когда и при каких обстоятельствах заболевание началось (возможно, выявить связь с перенесенными инфекциями, которые часто являются причиной сердечно-сосудистых заболеваний; узнать, не было ли накануне переохлаждений, стрессовых ситуаций, физического перенапряжения), подробно описать первые признаки болезни;

• динамику симптомов заболевания до настоящего момента, даты обращения за медицинской помощью;

• по возможности сведения о результатах предыдущих исследований и установленных диагнозах, используя при необходимости имеющиеся у больного медицинские документы (справки, выписки из истории болезни и др.);

• следует осведомиться о результатах проводившегося ранее лечения.

Анамнез жизни

Следует выявить факторы риска сердечно-сосудистой патологии, к числу которых относятся:

• наследственная предрасположенность (заболевания сердца у родственников больного);

• переедание, ожирение, злоупотребление соленой пищей;

• малоподвижный образ жизни;

• неблагоприятные условия труда и быта;

• вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);

• наличие тяжелых заболеваний, ускоряющих развитие атеросклероза (сахарный диабет, желчнокаменная болезнь);

• длительный прием кортикостероидов;

• отсутствие нормальной половой жизни.

• Необходимо обратить внимание на другие обстоятельства, которые могли способствовать возникновению болезни сердца:

• перенесенные заболевания (обязательно спрашивают, не болел ли ревматизмом, ангинами, дифтерией, сифилисом, которые часто осложняются заболеваниями сердца);

• неблагоприятный аллергический анамнез (аллергизация организма является хорошим фоном для поражения различных органов, в том числе и сердца);

• гинекологический анамнез у женщин (в период беременности и родов могут впервые появиться симптомы заболевания сердца).

Объективное исследование

Общий осмотр

• Больные с различными заболеваниями сердца часто принимают вынужденное положение.

• Обращает внимание изменение цвета кожных покровов;

• отеки – один из признаков сердечной недостаточности;

• у больных с хронической сердечной недостаточностью, при инфекционном эндокардите выявляются характерные изменения формы пальцев и ногтей.

Осмотр области сердца и крупных сосудов

При осмотре области сердца и крупных сосудов больного с заболеваниями сердца и сосудов возможно наличие следующих симптомов:

Сердечный горб – выпячивание грудной клетки в области сердца – результат пороков сердца в детском возрасте. Выпячивание в сочетании с пульсацией бывает при аневризме аорты.

Видимый верхушечный толчок – ритмичная пульсация в V межреберье на 0,5–1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии, обусловленная ударами верхушки сердца в переднюю грудную стенку – можно наблюдать у людей астенического телосложения. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается при дилатации левого желудочка (при пороках сердца, гипертонической болезни).

Видимый сердечный толчок – синхронная с деятельностью сердца разлитая пульсация передней грудной стенки слева от грудины, распространяющаяся на подложечную область – обнаруживается при гипертрофии правого желудочка и значительном расширении всего сердца. Легкая пульсация в эпигастрии иногда заметна и у здоровых худощавых людей.

Пульсация в правом подреберье, обусловленная увеличенной пульсирующей печенью, может выявляться при недостаточности трехстворчатого клапана.

Извитые и резко выступающие височные артерии отмечаются у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.

Пульсация сонных артерий («пляска каротид») и синхронные с пульсом кивательные покачивания головы (симптом Мюссе) возникают при выраженной недостаточности аортальных клапанов. Менее выраженная пульсация сонных артерий может быть у больных артериальной гипертензией, тиреотоксикозом, анемией, то есть при усиленном сердечном выбросе.

Вздутие шейных вен – признак правожелудочковой недостаточности (нарушение оттока крови из верхней полой вены). У здорового человека нерезкое вздутие шейных вен возможно только в положении лежа.

Пульсирующие змееподобные движения под кожей плечевых артерий (симптом «змейки») наблюдаются при атеросклерозе.

Узловатые расширения вен голеней характерны для тромбофлебита.

Пальпация

Цели: определить наличие сердечного толчка; верхушечный толчок и оценить его свойства (локализацию, распространенность и силу); выявить симптом «кошачьего мурлыканья»; исследовать свойства пульса (частоту, ритмичность, наполнение, напряжение, синхронность).

Определение сердечного и верхушечного толчка

Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Определение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.

Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие колебания грудной стенки в области верхушки сердца, обусловленные ударами левого желудочка о грудную стенку при его работе.

Последовательность действий при пальпации области сердца

1. Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки больного в области III–IV ребер между окологрудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудине, пальцы сомкнуты. При обследовании женщин большой палец отведен, молочную железу необходимо поднять.

2. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определяют наличие или отсутствие пульсации. Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется наличие сердечного толчка. Если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.

3. Затем определяют свойства верхушечного толчка. Для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики II–IV пальцев на одной линии в пульсирующем межреберье и по ощущениям оценивают:

а) локализацию верхушечного толчка,

б) его распространенность (оценивается по площади или диаметру зоны пульсации),

в) силу верхушечного толчка (оценивается по величине его удара о пальцы исследующего).

Сердечный толчок в норме не пальпируется (за исключением редких случаев, когда его можно ощущать у здорового человека после выполнения им физической нагрузки) и дает информацию о работе правого желудочка.

Верхушечный толчок в норме пальпируется и дает информацию о работе левого желудочка, локализуется в V межреберье на 1–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не более 2 см, умеренной силы.

Оценка результатов

• Непальпируемый сердечный толчок – это информация об отсутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.

• Выраженный сердечный толчок – признак усиленной работы правого желудочка.

Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров (гипертрофия – дилатация) левого желудочка, позиции диафрагмы, патологией легких.

Смещение верхушечного толчка влево определяется:

• при заболеваниях, сопровождающихся увеличением левого желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь, недостаточность митрального клапана);

• при увеличении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево;

• при скоплении жидкости или воздуха в правой плевральной полости;

• при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смещению левого желудочка влево (у гиперстеников, при асците, метеоризме, беременности).

Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.

«Разлитой» верхушечный толчок, то есть занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при смещении верхушечного толчка влево, чаще всего при дилатации левого желудочка.

Сильный, разлитой верхушечный толчок называется куполообразным (приподнимающим) и является характерным признаком аортальных пороков.

Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе легких).

Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикардите, левостороннем экссудативном плеврите.