Руководство по анестезиологии

РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Под редакцией члена-корреспондента РАМН засл. деятеля науки РФ проф. А.А. БУНЯТЯНА МОСКВА "МЕДИЦИНА" 1994 ББК 54.5 Р85 УДК 617-089.5(035) Рецензент В.И. Страшнов, проф., докт. мед. наук, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского мед. ин-та Редактор-составитель докт. мед. наук Я.А. Трекова АВТОРЫ: А.А. БУНЯТЯН, Н.Е. БУРОВ, В.А. ГОЛОГОРСКИЙ, Е.А. ДАМИР, О.А. ДОЛИНА, А.П. ЗИЛЬБЕР, И. А. КОЗЛОВ, В. Д. МАЛЫШЕВ, Л.Е. МАНЕВИЧ, В.А. МИХЕЛЬСОН, А. 3. МАНЕВИЧ, А.В. МЕЩЕРЯКОВ, X.Т. ОМАРОВ, Н.А. ОСИПОВА, В.Ф. СТАЩУК, В.В. СУСЛОВ, Н.А. ТРЕКОВА, А.И. ТРЕЩИНСКИЙ, Б.С. УВАРОВ, И.П. ШЛАПАК Р-85 Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна.-М.: Медицина, 1994.-656 с., ил. ISBN 5-225-01002-4 В руководстве освещены теоретические и практические проблемы современной анестезиологии. Рассмотрены исторические, организационные и юридические вопросы. Изложены анестезиологические аспекты анатомии, клинической физиологии, патофизиологии и общей фармакологии, теории, механизмы и стадии общей анестезии, критерии ее адекватности. Подробно описаны методы общей и местной анестезии, влияние ее и специальных методов лечения, применяемых во время анестезии и операции, на основные функции организма. Дана характеристика технического оснащения, необходимого для проведения анестезии и контроля состояния больного во время операции. Обсуждены опасности и осложнения общей и местной анестезии, пути их предупреждения и лечения. Описан выбор методики и техники анестезиологического обеспечения в различных областях медицины с учетом тяжести состояния и возраста больного, сопутствующих заболеваний и других факторов риска анестезии и операции.

Книга рассчитана на анестезиологов-реаниматологов, хирургов и врачей других специальностей.

4108050000-60 Р –102-92 039(01)-94 ББК 54.5 ISBN 5-225-01002-4 (C) Коллектив авторов, 1994 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие ………………………. 5 Часть I ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Глава 1. Краткий очерк истории анестезиологии. Б.С. Уваров ………. 7 Глава 2. Организация анестезиологической и реаниматологической службы. А.А. Бунятян ……………………… 16 Глава 3. Юридические и деонтологические аспекты анестезиологии. Е.А. Дамир . … 23 Глава 4. Профессиональные вредности в работе анестезиологов и пути их профилактики. Н.А. Трекова ………………….. 30 Часть II ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Глава 5. Клиническая анатомия в анестезиологии и реаниматологии. В.Д. Малышев, X. Т. Омаров …………………… 43 Глава 6. Теория и механизмы общей анестезии. Б.С. Уваров ………. 68 Глава 7. Адекватность и концепция компонентности общей анестезии. В.А. Гологорский Глава 8. Фармакокинетика средств, используемых при анестезиологическом пособии. В.А. Гологорский …………………. 83 Глава 9. Технические средства обеспечения анестезии. Б.С. Уваров …….. 103 Глава 10. Подготовка больного к анестезии и операции. Н.А. Осипова ……. 116 Глава 11. Основные этапы общей анестезии. Инфузионно-трансфузионная терапия во время анестезии и операции. Е.А. Дамир ………….. 145 Глава 12. Ингаляционные методы общей анестезии. О.А. Долина …….. 164 Глава 13. Эндотрахеальный метод общей анестезии. В.А. Михельсон . ……. 186 Глава 14. Неингаляционные методы общей анестезии. Н.А. Осипова ……. 195 Глава 15. Методы комбинированной общей анестезии. А.В. Мещеряков…. 229 Глава 16. Искусственная вентиляция легких. В.А. Гологорский . ……… 248 Глава 17. Искусственная гипотермия. Искусственное кровообращение. А.А. Бунчтян … 64 Глава 18. Местная и регионарная анестезия. Б.С. Уваров ………… 290 Глава 19. Влияние анестезии и операции на основные функции организма. Операционный стресс и пути его коррекции. А.П. Зильбер …………. 314 Глава 20 Непосредственный послеоперационный период. А.И. Трещинский., И.П. Шпак 340 Глава 21 Ошибки, опасности и осложнения общей анестезии. В.А. Гологорский …. 353 Часть III ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ МЕДИЦИНЫ Глава 22. Анестезия в хирургии головы и шеи. Е.А. Дамир ……….. 367 Глава 23. Анестезия в сердечно-сосудистой хирургии. А.А. Бунятян, А.В. Мещеряков 383 Глава 24. Анестезия при операциях на органах грудной полости и средостения. О.А. Долини …………………….. 439 Глава 25. Анестезия в абдоминальной хирургии и проктологии. А.И. Трещинский, И.П. Шлапак ………………….. 457 Глава 26. Анестезия при нейрохирургических вмешательствах. А. 3. Маневич ….. 477 Глава 27. Анестезия в хирургической эндокринологии, урологии, при трансплантации почки. А.И. Трещинский, И.П. Шлапак, В.В. Суслов . ……… 490 Глава 28. Анестезия в акушерстве и гинекологии. Л.Е. Маневич . ……… 512 Глава 29. Анестезия при неотложных хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Н.Е. Буров ………………… 534 Глава 30. Анестезия в ортопедии и травматологии. Е.А. Дамир ………. 548 Глава 31. Анестезия при хирургических вмешательствах у детей. В.А. Михельсон …. 560 Глава 32. Анестезия в поликлинических условиях. А.И. Трещинский, В.Ф. Сташук . . . 577 Глава 33. Анестезия при хирургических вмешательствах в трудных условиях. Б.С. Уваров 593 Глава 34. Анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями и осложняющими состояниями. А.П. Зильбер ………………. 602 Глава 35. Анестезия у экспериментальных животных. А.В. Мещеряков ……. 634 Приложение ……………………….. 646 Предметный указатель ……………………. 650 ПРЕДИСЛОВИЕ Выход в свет настоящего руководства заставляет мысленно окинуть взором трудный путь, пройденный отечественной анестезиологией за 40 лет. Зародившись в середине 50-х годов в крупных хирургических центрах Москвы, Ленинграда, Киева и др., анестезиология организационно оформилась в самостоятельную специальность и начала планомерно и интенсивно развиваться в 60-х годах. Этому способствовали пионеры новой специальности, стремившиеся передать опыт молодым анестезиологам, число которых быстро росло. Учебники и справочники, десятки монографий, сотни диссертаций, тысячи статей заложили фундамент первого руководства по анестезиологии для врачей, написанного коллективом ведущих анестезиологов-реаниматологов (Руководство по анестезиологии. Под ред. Т.М. Дарбиняна, М., 1973). Новое руководство, выходящее в свет спустя 20 лет, как бы должно подвести итог становления и утверждения нашей специальности как мультидисциплинарной науки, играющей важную роль во многих разделах клинической медицины. К работе были привлечены многие видные ученые. К сожалению, по разным причинам не все они влились в авторский коллектив. Тем не менее есть основание полагать, что удалось сохранить преемственность поколений при подборе авторов, из которых одна треть участвовала в создании первого издания руководства. В книгу включен ряд новых разделов, посвященных клинической анестезиологии, фармакодинамике и фармакокинетике средств, используемых при анестезиологическом пособии, особенностям анестезии при трансплантации сердца и почек, рентгеноэндоваскулярной хирургии, профессиональным вредностям в работе анестезиологов и путям профилактики, юридическим и деонтологическим аспектам анестезиологии, анестезии у экспериментальных животных и др. Целесообразность этого диктуется современным состоянием и ходом развития анестезиологии. С учетом пройденного ею пути написаны и остальные главы. С современных позиций освещены проблемы применения регионарных методов анестезии и их место в комплексе средств защиты пациента от хирургической агрессии. В руководстве читатель найдет сведения о новых методах и средствах общей и местной анестезии, искусственной вентиляции легких, технических средствах, используемых в анестезиологии. Специальные разделы посвящены вопросам организации службы анестезиологии и реаниматологии. Авторы надеются, что книга принесет пользу в процессе профессиональной подготовки молодых специалистов, и рассчитывают на доброжелательные конструктивные критические замечания.

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ проф. А.А. БУНЯТЯН Часть I ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Глава 1 КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Открытию в начале XIX в. эффективных методов хирургического обезболивания предшествовал многовековой период малорезультативных поисков средств и методов устранения мучительного чувства боли, возникающей при травмах, операциях и заболеваниях.

Есть основание предполагать, что усилия в этом направлении люди начали предпринимать в очень далеком прошлом. История медицины свидетельствует об использовании некоторых обезболивающих средств в Древнем Египте, Древней Индии, Древнем Китае, странах Ближнего Востока за несколько тысячелетий до нашей эры. Более полны исторические материалы о способах болеутоления в Древней Греции и Древнем Риме. Основу большинства применявшихся тогда обезболивающих средств составляли настои и отвары растений, среди которых важное место занимали мак, мандрагора, дурман, индийская конопля. Наиболее сильное обезболивающее действие оказывали те из них, в состав которых входил опий. Очень давно известны дурманящее и обезболивающее свойства алкогольных напитков и гашиша. В связи с тем, что некоторые компоненты изготавливаемых в то время болеутоляющих средств обладали довольно высокой токсичностью и дозировались произвольно, прием их был небезопасным. К тому же изготавливали такого рода лекарства и предлагали больным нередко люди, совершенно не сведущие в медицине. Однако при сильной боли многие были вынуждены прибегать к этим средствам.

С приходом в страны Европы христианской религии на пути использования обезболивающих средств, применявшихся в античные времена в Греции и Риме, а также изыскания новых методов болеутоления возникли существенные препятствия. Они особенно проявились в период Средневековья. Христианская церковь, объявив беспощадную борьбу с язычеством, проявляла нетерпимость ко всему, что в какой-то степени было с ним связано. Это относилось и к медицине. В частности, в отношении обезболивания католическая церковь отвергала саму идею устранения боли как противобожескую, выдавая боль за кару, ниспосланную Богом для искупления грехов. Однако некоторые медики Средневековья вопреки противодействию церкви продолжали использовать опыт, накопленный в области обезболивания в античный период. Наиболее последовательно руководствовались таким подходом медицинские школы в Салерно и Болонье. Представители этих школ в XI-XIII вв. применяли с целью обезболивания сложные средства, включающие опий, белену, цикугу, семена латука, сок смоковницы и некоторые другие компоненты.

В Средние века некоторые хирурги, чтобы уменьшить боль во время операции, прибегали к таким физическим методам воздействия, как охлаждение тканей, кратковременное сдавление сонных артерий, сдавление сосудисто-нервного пучка при операциях на конечностях.

В эпоху Возрождения интерес к медицине античного периода, в частности к обезболиванию, значительно возрос, что выразилось в стремлении изучать и использовать на практике наследие в этой области древнегреческих и римских медиков. Однако опыт показал, что болеутоляющие средства, приготовленные по древним рецептам, малоприемлемы: в умеренных дозах они не позволяли достигнуть необходимого обезболивающего эффекта, а увеличение доз нередко приводило к опасным побочным явлениям. При таких обстоятельствах хирургам приходилось осуществлять операции в основном при сохраненной болевой чувствительности. Большие хирургические вмешательства оставались для больных тяжелым испытанием, которое далеко не все выдерживали. В этих условиях единственную возможность уменьшения страдания больных на операционном столе хирурги видели в овладении такой оперативной техникой, при которой длительность вмешательства сокращалась бы до нескольких минут. Такое положение сохранялось вплоть до XIX в.

Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII в. Определяющее значение имело интенсивное развитие естественных наук, особенно химиии и физики. Среди многочисленных открытий того периода было получение в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771) и закиси азота (Пристли, 1772). В 1800 г. Деви опубликовал результаты обстоятельного изучения физико-химических и некоторых других свойств закиси азота. В 1818 г. Фарадей сообщил аналогичные данные в отношении диэтилового эфира. Оба исследователя обнаружили своеобразное дурманящее и подавляющее чувствительность действие закиси азота и паров эфира. Деви, испытывая закись азота, наблюдал эйфорию и появление приятных видений, что нередко сопровождалось смехом. Это дало ему основание назвать закись азота веселящим газом. Деви и Фарадей в своих трудах, представляющих результаты изучения соответственно закиси азота и диэтилового эфира, указывали на возможность использования их с целью обезболивания при операциях.

Еще более категоричные выводы в этом отношении сделал в 1824 г. Хикман, который обстоятельно изучил наркотический эффект закиси азота, диэтилового эфира и углекислого газа. В 1828 г. он писал: «Уничтожение чувствительности возможно через методическое вдыхание известных газов и, таким образом, самые чувствительные и самые опасные операции могут быть выполнены безболезненно» (цит. по: Жоров И.С., 1963). К сожалению, Парижская академия наук, куда Хикман обратился с предложением по этому поводу, не проявила интереса к результатам его исследований.

Безучастность крупных хирургов того времени к открывающейся возможности использования очевидных достижений науки с целью разработки эффективных методов обезболивания можно объяснить лишь устоявшимся в течение столетий представлением о невозможности устранения болевых ощущений при операциях. Это косвенно подтверждается и тем, что открытие наркоза как метода хирургического обезболивания связано с именами исследователей, не принадлежащих к крупным хирургическим школам.

Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 г. американский хирург Лонг. Затем он в течение нескольких лет накапливал наблюдения, не сообщая о них медицинской общественности.

В 1844 г. независимо от Лонга американский зубной врач Уэлс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота. Убедившись в эффективности такой методики анальгезии, он решил сообщить о своем открытии хирургам Бостона, который в то время был крупным медицинским центром Америки. Однако демонстрация метода оказалась неудачной: операция сопровождалась двигательным и речевым возбуждением больного и, несмотря на то, что он после вмешательства говорил об отсутствии болевых ощущений, хирурги не поверили в эффективность метода.

Через 2 года после неудачи, постигшей Уэлса, его ученик зубной врач Мортон при участии химика Джексона применил с целью обезболивания пары диэтилового эфира. Вскоре был достигнут желаемый результат. В той же хирургической клинике Бостона, где не получило признания открытие Уэлса, 16 октября 1846 г. был успешно продемонстрирован эфирный наркоз. Эта дата и стала исходной в истории общей анестезии.

Открытие наркоза, который оказался очень эффективным методом хирургического обезболивания, вызвало широкий интерес хирургов во всем мире. Очень быстро исчезло скептическое отношение к возможности безболезненного выполнения оперативных вмешательств. Вскоре наркоз получил всеобщее признание и был оценен по достоинству.

В нашей стране первую операцию под эфирным наркозом произвел 7 февраля 1847 г. профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев. Через неделю после этого столь же успешно метод был использован Н.И. Пироговым в Петербурге. Затем наркоз стали применять ряд других крупных отечественных хирургов. Большую работу по изучению и пропаганде в нашей стране провели созданные вскоре после его открытия наркозные комитеты. Наиболее представительным и влиятельным среди них был московский, который возглавлял проф. А.М. Филамофитский. Результатом обобщения первого опыта применения эфирного наркоза в клинике и в эксперименте явились две монографии, опубликованные в 1847 г. Автором одной из них («Практические и физиологические исследования по этиризации») был Н.И. Пирогов. Книга вышла на французском языке в расчете не только на отечественных, но и западноевропейских читателей. Вторая монография («Об употреблении в оперативной медицине паров серного эфира») была написана Н.В. Маклаковым.

Восприняв эфирный наркоз как великое открытие в медицине, ведущие русские хирурги не только предпринимали все возможное для широкого его использования в практике, но и стремились проникнуть в сущность этого казавшегося загадочным состояния, выяснить возможное неблагоприятное влияние паров эфира на организм.

Самый большой вклад в изучение эфирного наркоза на этапе его освоения и в дальнейшем при введении в практику хлороформного наркоза внес Н.И. Пирогов. В связи с этим В. Робинсон, автор одной из наиболее содержательных книг по истории хирургического обезболивания, в 1945 г. писал: «Многие пионеры обезболивания были посредственными. В результате случайных обстоятельств они приложили руку к этому открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке. Но имеются фигуры и более крупного масштаба, которые участвовали в этом открытии, и среди них наиболее крупным человеком и исследователем следует считать прежде всего Н.И. Пирогова».

О том, насколько целенаправленно и плодотворно работал Н.И. Пирогов в рассматриваемой области, свидетельствует тот факт, что уже через год после открытия наркоза он, помимо упомянутой монографии, опубликовал статьи «Наблюдение над действием эфирных паров как болеутоляющего средства в хирургических операциях» и «Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм». Кроме того, в «Отчете о путешествии на Кавказ», написанном также в 1847 г., имеется большой и интересный раздел «Анестезирование на поле боя и в госпиталях».

После первого применения у больных Н.И. Пирогов дал эфирному наркозу следующую оценку: «Эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление развитию всей хирургии». Давая такую характеристику методу, он одним из первых привлек внимание хирургов к остальным осложнениям, которые могут возникнуть при наркотизации. Н.И. Пирогов предпринял специальное исследование с целью поиска более эффективного и безопасного метода наркоза. В частности, он испытал действие паров эфира при введении их непосредственно в трахею, кровь, желудочно-кишечный тракт. Предложенный им метод прямокишечного наркоза эфиром в последующие годы получил широкое признание, и многие хирурги успешно использовали его в практике.

В 1847 г. Симпсон в качестве наркотического средства успешно апробировал хлороформ. Интерес хирургов к последнему быстро возрастал, и хлороформ на многие годы стал основным анестетиком, оттеснив диэтиловый эфир на второе место.

В изучение эфирного и хлороформного наркоза, внедрение этих средств в широкую практику в первые десятилетия после их освоения, помимо Н.И. Пирогова, значительный вклад внесли многие хирурги нашей страны. Особенно активной была деятельность в этой области А.М. Филамофитского, Ф. И. Иноземцева, А.И. Поля, Т.Л. Ванцетти, В.А. Караваева.

Из зарубежных врачей для изучения, совершенствования и пропаганды методов наркотизации во второй половине XIX в. много сделал Д. Сноу. Он был первым, кто после открытия наркоза всю свою деятельность посвятил хирургическому обезболиванию. Он последовательно отстаивал необходимость специализации этого вида медицинской помощи. Его труды способствовали дальнейшему совершенствованию анестезиологического обеспечения операций.

После открытия наркотических свойств диэтилового эфира и хлороформа начался активный поиск других средств, оказывающих обезболивающее действие. В 1863 г. внимание хирургов снова было привлечено к закиси азота. Колтон, опыты которого в свое время подали Уэлсу мысль о применении закиси азота для обезболивания, организовал в Лондоне ассоциацию дантистов, которые применяли этот газ в зубоврачебной практике. Однако даже в этой области закись азота использовали сравнительно редко. Широкое внедрение ее в хирургическую практику началось в 1868 г., когда Эндрю предложил вдыхать закись азота в смеси с кислородом. В нашей стране первым стал систематически применять и изучать закись азота С.К. Кликович, результатом работы которого с этим анестетиком явилась в 1881 г. его диссертация.

В 1895 г. в хирургическую практику вошел хлорэтиловый наркоз. Некоторые хирурги использовали хлорэтил в смеси с хлороформом, эфиром или одновременно с обоими анестетиками.

Последние десятилетия XIX в. ознаменовались появлением принципиально новых средств и методов хирургического обезболивания. Первым шагом в этом направлении было открытие В.К. Анрепом в 1879 г. и Коллером в 1884 г. местно-анестетического действия кокаина. На основе его применения были разработаны методы терминальной и инфильтрационной местной анестезии. Существенным препятствием для широкого внедрения в практику местного обезболивания в то время была высокая токсичность кокаина.

В 1898 г. Вир, введя раствор кокаина в субарахноидальное пространство, впервые осуществил один из вариантов регионарной анестезии, за которым впоследствии закрепилось название спинномозговой анестезии. Из русских хирургов о своем опыте применения спинномозговой анестезии первым сообщил Я. Б. Зельдович в 1900 г.

Появление эффективных методов обезболивания наряду с реализацией на практике учения об антисептике и асептике, как и предполагал Н.И. Пирогов, открыло перед хирургами широкие возможности. Во второй половине XIX в. хирургия достигла более значительных успехов, чем за многие предшествовавшие столетия. В процессе развития хирургии, по мере освоения более сложных операций требования к анестезиологическому обеспечению их возрастали.

В 1902 г. профессор Военно-медицинской академии Н. П. Кравков предложил проводить наркотизацию с помощью гедонала, который является неингаляционным средством. Впервые это средство было апробировано в хирургической клинике академии, которой руководил проф. С. П. Федоров. Сначала гедонал, введенный парентерально, дополняли ингаляцией хлороформа (1903), а затем (1909) стали использовать его у нас без комбинации с другими наркотическими средствами. Этот принципиально новый метод наркоза оказался весьма эффективным. С ним связан первый этап на пути внедрения в практику неингаляционного наркоза. В 1926 г. на смену гедоналу пришел авертин. В 1927 г. была предпринята попытка использования для внутривенного наркоза перноктона – первого наркотического средства барбитурового ряда.

Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей анестезии связан с появлением производных барбитуровой кислоты – натрия эвипана (1932) и тиопентал-натрия (1934). Эти два барбитурата в 30-40-х годах получили высокую оценку и в течение многих лет были основными неингаляционными общими анестетиками. В нашей стране в изучение и внедрение в практику барбитурового наркоза большой вклад внес И.С. Жоров.

В рассматриваемый период не прекращались и поиски новых ингаляционных анестетиков. В 1922 г. в клинических условиях были апробированы этилен и ацетилен. В результате была признана возможность использования их в практике. В 1934 г. на смену им пришел близкий по химической структуре циклопропан, который имел значительные преимущества по сравнению с этиленом и ацитиленом. В том же году впервые в клинических условиях был применен трихлорэтилен. Важным вкладом в развитие анестезиологии того периода явилось предложение Уотерса о включении поглотителя углекислоты в дыхательный контур аппаратов ингаляционного наркоза.

Таким образом, первые десятилетия XX в. ознаменовались значительным расширением арсенала средств для общей анестезии и дальнейшим совершенствованием методики ее проведения. Несмотря на это, наркоз оставался далеко не безопасным, особенно при часто практиковавшемся тогда проведении его средним медицинским персоналом, не имеющим специальной подготовки. Боязнь осложнений при наркотизации больных побуждала многих хирургов более широко применять местное обезболивание. После того как был синтезирован новокаин (1905), который в несколько раз менее токсичен, чем кокаин, возможность успешного использования инфильтрационного и проводникового обезболивания существенно возросла. Быстро накапливавшийся опыт показал, что под местным обезболиванием можно выполнять не только небольшие, но и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости.

В рассматриваемый период среди отечественных хирургов сторонников широкого применения местного обезболивания становилось все больше. Метод стали систематически описывать в хирургических журналах, появились посвященные ему монографии. Автором первой отечественной монографии по местному обезболиванию был А. Ф. Бердяев (1912). Вторая книга, изданная в 1926 г. под названием «Местное обезболивание в хирургии», представляла собой содержательное для того времени практическое руководство. Авторами ею были В.А. Шаак и Л. А. Андреев. Основным методом местной анестезии в нашей стране стало инфильтрационное обезболивание, являющееся наиболее простым и доступным. Распространению этого метода во многом способствовал А.В. Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационного обезболивания, которая основана на введении большого количества 0,25% раствора новокаина, создании в соответствующих замкнутых фасциальных пространствах тугого инфильтрата и обеспечении таким путем широкого контакта анестетика с сосудисто-нервными путями в области операции. Помимо инфильтрационного обезболивания, повысился интерес к проводниковой и спинальной анестезии. В ряде клиник нашей страны и за рубежом эти методы получили высокую оценку. В разработке и пропаганде проводниковой анестезии большая заслуга принадлежит известному отечественному хирургу В.Ф. Войно-Ясенецкому, который изучал метод в течение многих лет и основные результаты своей работы представил в 1915 г. в докторской диссертации. Последовательно расширялись показания и к применению спинномозговой анестезии. Из советских хирургов, придававших большое значение этому методу, следует выделить С.С. Юдина. Его монография (1925), основанная на большом собственном опыте, способствовала более широкому использованию спинномозговой анестезии в нашей стране. В 20-30-х годах отчетливо проявилось различие в подходе к анестезиологическому обеспечению операций советских и большинства зарубежных хирургов. В то время как у нас местное инфильтрационное обезболивание стало преобладающим методом, хирурги Западной Европы и США при операциях среднего и большого объема отдавали предпочтение общей анестезии, для проведения которой привлекался специально подготовленный медицинский персонал. Эти особенности в подходе к выбору анестезии сохранялись и во время второй мировой войны. После войны проблема анестезиологического обеспечения операций стала приобретать особую важность и остроту. Без решения этой проблемы развитие хирургии, особенно новых сложных ее разделов, оказалось невозможным. К тому времени стало очевидным, что практикуемый подход, предусматривающий только устранение боли, не обеспечивает должной безопасности многих хирургических вмешательств. Практический опыт, связанный с освоением ряда сложных операций на жизненно важных органах, свидетельствовал о необходимости специальных мер профилактики опасных функциональных расстройств. Прежде всего это относилось к системам дыхания и кровообращения. Следовательно, прогресс хирургии требовал принципиально нового подхода к обеспечению безопасности операций. Это явилось главной предпосылкой для формирования анестезиологии как особой отрасли клинической медицины. Процесс становления анестезиологии был непростым. На первом этапе она наиболее интенсивно развивалась в Великобритании и США, поскольку там специализация врачей и среднего медицинского персонала в области хирургического обезболивания началась еще в предвоенный период. В остальных странах, в том числе и в нашей, подготовка кадров и организационно-штатное оформление анестезиологии развернулись в первые послевоенные десятилетия. Одна из главных задач, которую тогда пришлось решать в связи с анестезиологическим обеспечением ряда осваивавшихся сложных операций, в частности торакальных и нейрохирургических, сводилась к проведению во время них искусственной вентиляции легких (ИВЛ). С этой целью усилия были сосредоточены на совершенствовании эндотрахеального метода общей анестезии. Успешному решению задачи во многом способствовало использование открытой Грифитсом и Джонсоном в 1942 г. возможности с помощью кураре достигать миорелаксации с выключением спонтанного дыхания. В нашей стране эндотрахеальный метод начали применять в 1946 г. В 1948 г. вышла первая отечественная монография, посвященная этому методу, – «Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии». Авторы ее, М.С. Григорьев и М.Н. Аничков, обобщили духлетний опыт применения метода в клинике Военно-медицинской академии иМ. С. М. Кирова, которой руководил П.А. Куприянов. В 1953 г. была издана книга Е.Н. Мешалкина «Техника интратрахеального наркоза». Пионерами применения миорелаксантов на фоне эндотрахеального наркоза в нашей стране были также М.С. Григорьев и М.Н. Аничков. Ими написана первая отечественная монография о миорелаксантах «Кураре и курареподобные препараты в хирургии», изданная в 1957 г. В 50-х годах для большинства хирургов нашей страны стало очевидным, что безопасность осуществления больших операций во многом зависит от анестезиологического их обеспечения. Это явилось очень важным фактором, стимулировавшим становление и развитие отечественной анестезиологии. Врачи, привлекавшиеся в то время к проведению общей анестезии, становились специалистами в этой области. В нашей стране, как и в Западной Европе и США, возник вопрос об официальном признании анестезиологии в качестве клинической дисциплины, а анестезиолога – специалистом особого профиля. В Советском Союзе этот вопрос впервые был обстоятельно обсужден в 1952 г. на V пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов. С.С. Гирголав, председательствовавший на заключительном заседании пленума, выразил мнение большинства его участников: «Мы присутствуем при рождении новой науки, и пора признать, что существует еще одна отрасль, которая родилась из хирургии». Значительная зависимость дальнейшего развития хирургии от достижений анестезиологии и профессионального уровня анестезиологов побуждала многих крупных хирургов к активному участию в подготовке специалистов и научно-исследовательской работе. Много в этом отношении сделали П.А. Куприянов, А.Н. Бакулев, И.С. Жоров, Е.Н. Мешалкин, Б.В. Петровский и некоторые другие хирурги. В 1956-1957 гг. в клиниках, руководимых П.А. Куприяновым и А.Н. Бакулевым, была начата подготовка анестезиологов. В 1958 г. по инициативе П.А. Куприянова в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова была создана кафедра анестезиологии. Несколько позже аналогичные кафедры были организованы в ряде институтов усовершенствования врачей. На кафедрах и в научно-исследовательских лабораториях анестезиологии ведущих научно-исследовательских институтов хирургии развернулась исследовательская работа. При научных хирургических обществах Москвы, Ленинграда, Киева и других крупных городов были учреждены анестезиологические секции, которые в дальнейшем превратились в самостоятельные научные общества. Процесс формирования и становления анестезиологии в виде самостоятельной отрасли медицины в 50-60-х годах сопровождался созданием национальных научных обществ анестезиологии и организацией Международной федерации их, которые развернули активную деятельность. Она проявилась, в частности, в проведении конгрессов, симпозиумов, научных конференций, в организации международных курсов подготовки и усовершенствования анестезиологов. Наряду с этим значительно расширилось издание посвященных анестезиологии руководств, монографий и журналов. В нашей стране в тот период были изданы книги Е.Н. Мешалкина и В.П. Смольникова «Современный ингаляционный наркоз» (1959), В.М. Виноградова и П.К. Дьяченко – «Основы клинической анестезиологии» (1961) и «Частная анестезиология» (1962), И.С. Жорова – «Общее обезболивание» (1963), Е.А. Дамир и Г. В. Гуляева – «Основы практической анестезиологии» (1967). В 1961 г. журнал «Экспериментальная хирургия» был преобразован в журнал «Экспериментальная хирургия и анестезиология». В июне 1966 г. в Москве состоялась Всесоюзная учредительная конференция анестезиологов, которая приняла решение об организации Всесоюзного научного общества анестезиологов-peaниматологов. Быстрому прогрессу анестезиологии на раннем этапе ее развития, помимо возрастающих запросов к ней хирургии, способствовали достижения теоретической медицины. Прежде всего это относится к физиологии, патологической физиологии, фармакологии и биохимии. Накопленные в этих областях знания оказались очень важными при решении практических задач по обеспечению безопасности больших хирургических вмешательств. Это позволило за короткий период значительно обогатить содержание клинической анестезиологии и способствовало более широкому признанию ее важного значения. Положительное влияние на развитие анестезиологии оказали разработка и производство новых технических средств – аппаратов ингаляционного наркоза и ИВЛ, контрольно-диагностических и лабораторных приборов. Современная анестезиология складывалась в условиях последовательного углубления представлений о сущности и механизме формирования реакций организма на чрезвычайные воздействия и прежде всего на тяжелую травму. Результаты изучения характера рефлекторного и гуморального ответов на повреждение в свою очередь способствовали поиску более эффективных средств профилактики неблагоприятных проявлений этой реакции, создавали предпосылки для успешного развития теории общей анестезии в целом. Благодаря исследованиям Н. Лабори и П.Г. Югенара (1966) наряду с наркозом и миорелаксацией важным компонентом анестезиологического обеспечения больших операций стала нейровегетативная блокада. Предложенная с этой целью нейролитическая смесь состояла в основном из препаратов фенотиазинового ряда. Существенное значение в новом направлении совершенствования общей анестезии приобрели ганглиоблокаторы, введенные в практику в 50-х годах. Их рациональное использование позволяло не только значительно усиливать торможение реализуемого вегетативной нервной системой ответа на операционную травму, но и обеспечить при необходимости искусственную гипотонию. К рассматриваемому периоду относятся также разработка и введение в практику искусственной гипотермии (1951 – 1955). Фактически искусственная гипотермия стала еще одним сложным компонентом анестезиологического обеспечения. Ее использование предусматривалось для профилактики гипоксических повреждений центральной нервной системы (ЦНС) в основном при сложных хирургических вмешательствах на открытом сердце. В процессе изучения и освоения метода был выяснен общеанестетический эффект гипотермии в зависимости от глубины охлаждения мозга и определена оптимальная анестезиологическая тактика, исключающая реакцию организма на холод. Расширению возможностей в области анестезиологического обеспечения операций во многом способствовал быстрый рост арсенала фармакологических средств, предназначенных для общей анестезии. В частности, новыми для того времени средствами были фторотан (1956), виадрил (1955), препараты для нейролептаналгезии (1959), метоксифлуран (1959), натрия оксибутират (1960), пропанидид (1964), кетамин (1965). По мере увеличения числа анестезиологов и превращения анестезиологического обеспечения операций в специализированный вид медицинской помощи эффективность и безопасность общей анестезии последовательно возрастали, чему способствовали расширявшийся выбор фармакологических средств и совершенствование технического обеспечения. Результатом явилось быстрое расширение показаний к общей анестезии. В нашей стране этот процесс проходил особенно интенсивно, поскольку к началу его под местным обезболиванием производили около 90% операций. За сравнительно непродолжительный период общая и местная анестезия достигли соотношения 1:1. В 70-х годах рост процента общей анестезии замедлился. Одновременно повысился интерес к регионарной анестезии. В основном внимание привлекла эпидуральная и проводниковая анестезия. Известные достоинства этих методов и овладение ими в совершенстве создали предпосыли для более широкого внедрения их в практику. Имело значение также появление новых, более эффективных местных анестетиков (ксикаин, тримекаин, бупивакаин и др.). В развитии анестезиологии, особенно в 60-х годах, проявилась еще одна важная тенденция. Она выразилась в сближении с реаниматологией. В тот период, характеризовавшийся становлением клинической реаниматологии, выяснилось, что к решению ее практических и научных задач из врачей всех профилей наиболее подготовлены анестезиологи. Это обусловило привлечение их к интенсивной терапии сначала больных после операции, а затем и других категорий больных и пострадавших. Такое положение следует признать вполне закономерным. Оно объясняется тем, что анестезиология и реаниматология имеют много общего в теоретических основах, в содержании, а также в средствах и методах воздействия на организм больного. Положительный опыт участия анестезиологов в оказании реанимационной помощи был настолько убедительным, что министр здравоохранения СССР 19 августа 1969 г. издал приказ № 605 «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране», в соответствие с которым анестезиологические отделения были преобразованы в отделения анестезиологии и реанимации, а анестезиологи стали анестезиологами-реаниматологами. Предусмотренные приказом организационно-штатные изменения вызвали необходимость улучшения подготовки специалистов, повышения их профессионального уровня в соответствии с усложнившимися задачами. В связи с этим созданные в нашей стране в период становления анестезиологии учебные и научные центры, возглавляемые ведущими специалистами, пополнились рядом новых кафедр анестезиологии и реаниматологии. Одновременно была проведена работа, направленная на совершенствование штатно-организационного и материального обеспечения анестезиологической помощи, что позволило вывести отечественную анестезиологию на уровень требований времени. Таким образом, анестезиология прошла сложный путь развития. Первой чрезвычайно важной вехой на этом пути было открытие наркоза. Однако наиболее плодотворными в совершенствовании анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств были последние десятилетия, ознаменовавшиеся формированием и интенсивным развитием анестезиологии как самостоятельной отрасли клинической медицины.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Бунятян А.А. Пути развития советской анестезиологии // Анестезиол. и реаниматол. – 1982. № 6.– С. 3-4. Данович Ф.М. История развития наркоза закисью азота // Вести, хир.– 1946.– № 56. С. 13-16. Дарбинян Т.М. Отечественная анестезиология на современном этапе // Сов. мед.– 1969. № 7. С. 3-7. Жоров И.С. Развитие хирургического обезболивания в России и СССР.– М.: Изд-во АМН СССР, 1951. Жоров И.С. Общее обезболивание в хирургии. 2-е изд.-М.: Медицина, 1964.-С. 15 47. Зыков А.А. Очерки развития местного обезболивания в СССР.– М.: Медицина, 1954. Куприянов П.А., Григорьев М.С. Некоторые вопросы обезболивания и подготовки кадров врачей-анестезиологов // Вести, хир. – 1955.– № 6. – С. 32-39. Лабори Н., Гюгенар П. Гибернотерания в медицинской практике: Пер. с франц. М.: Медицина, 1966. Пирогов Н.И. Наблюдения над действием эфирных паров как болеутоляющих средств в хирургических операциях // Собр. соч. М.: Медицина, 1959. Т. 3. Трещинский А.И., Заманский Я. Л., Тверской М. //. Из истории отечественной анестезшшл ни Киев: Здоров'я, 1973. Marx G.F. Die historische Iintwicklung dor geburtshilflichen Anaesthesie // Anaesthcsist. 1987. Bd 10. S. 537 540. Mukai N. History of inodern anaosthesiology: from a neuropathologist's point of view // Masui. 1987. Vol. 10. P. 1490 1497. Robinson V. Victory over Pain.– New York, 1945. Secher O. Early textbook on anaesthesia //Anaesthesia.– 1987.-Vol. 9.-P. 1022– 1024.

Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ 2.1. Этапы развития анестезиологии В конце 40-х – начале 50-х годов в ряде ведущих хирургических учреждений страны появились первые хирурги-анестезиологи. Это были молодые хирурги, овладевшие основами общей анестезии, умевшие проводить масочный и эндотрахеальный наркоз. Арсенал средств для общей анестезии в тот период был ограниченным: эфир, закись азота, хлороформ. Несколько позже появились циклопропан, фторотан, мышечные релаксанты, первые отечественные наркозные аппараты. Вскоре стали вырисовываться контуры будущей перспективной специальности – анестезиологии, науки об управлении и защите организма от операционной травмы и ее последствий. В конце 50-х годов появились первые структурные научно-практические подразделения – лаборатории анестезиологии при крупных хирургических клиниках. Для подготовки кадров были организованы первые кафедры анестезиологии в институтах усовершенствования врачей в Москве, Ленинграде, Киеве, Минске, Харькове, Алма-Ате и др. Эффект деятельности анестезиологов в хирургической клинике был разительным и впечатляющим. Бурное развитие получили грудная и сердечно-сосудистая хирургия, расширились возможности в других областях, значительно повысилась безопасность операций. Этому способствовало расширение обязанностей анестезиологов. За пределами операционной появились первые палаты реанимации и интенсивной терапии, где основным действующим лицом стал анестезиолог. Большую роль в создании, становлении и развитии новой специальности сыграло введение внештатного института главных анестезиологов в СССР, союзных республиках, областях (краях), городах. Существенную помощь оказали научные общества анестезиологов, способствовавшие быстрому внедрению научных достижений в клиническую практику. Итоги начального этапа развития анестезиологии в стране, ее организационная основа и пути дальнейшего прогресса получили отражение в приказе министра здравоохранения СССР «О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии и реанимации в СССР» № 287 от 14 апреля 1966 г. Значение приказа трудно переоценить: анестезиологическая служба официально становилась структурным подразделением республиканских, областных (краевых), крупных городских и районных больниц. Современные методы общей анестезии предлагалось внедрить в клиническую практику акушерских, педиатрических, стоматологических, оториноларингологических, офтальмологических и других учреждений. Тем самым подчеркивались факт выхода анестезиологии за пределы чисто хирургических учреждений и ее мультидисциплинарный характер. Во всех крупных больницах были введены круглосуточные дежурства анестезиологов для оказания экстренной помощи в различных подразделениях стационара. Одновременно были разработаны положения об отделении (группе) анестезиологии, заведующем, анестезиологах, среднем медицинском персонале. Новые штатные нормативы для анестезиологов и сестер-анестезистов давали возможность реализовать поставленные в приказе Министерства здравоохранения задачи. Однако основные трудности были связаны с недостатком квалифицированных кадров. С этой целью в течение 1966-1968 гг. были организованы самостоятельные кафедры анестезиологии и реаниматологии в шести институтах усовершенствования врачей, более интенсивно стала проводиться подготовка врачей в клинической ординатуре, аспирантуре, а также в отделениях крупных больниц и т.д. В последующие 3 года выявилась эффективность новых специалистов в системе лечебно-профилактических учреждений, особенно хирургических стационаров. Улучшилось снабжение лекарственными средствами и наркозно-дыхательной аппаратурой, увеличилось число анестезиологов и сестер-анестезистов, были разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы общей анестезии (нейролептаналгезия, сомбревиновый наркоз, атаралгезия), что позволило снизить риск хирургических вмешательств. Стало очевидным, что для дальнейшего развития новой медицинской специальности необходимы новые организационные формы и современная материально-техническая база. С этой целью министром здравоохранения СССР был издан приказ «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране» № 605 от 19 августа 1969 г. В результате внедрения в жизнь основных положений нового приказа в крупных больницах (500 коек и более) были организованы палаты для реанимации и интенсивной терапии, а отделения (группы) анестезиологии больниц меньшей мощности реорганизованы в отделения (группы) анестезиологии и реанимации. Этим было положено начало единой анестезиолого-реанимационной службы. Очень важным было официальное подтверждение патофизиологической сущности и многогранности новой специальности. В приказе было подчеркнуто, что проведение обезболивания является только одной из функций современной анестезиолого-реанимационной службы. Главная же ее задача заключается в проведении обширного комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию жизненно важных функций организма, нарушенных вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства и других критических состояний независимо от причин, вызвавших эти нарушения. Новый приказ предусматривал выделение специальных штатов для обеспечения работы палат реанимации и интенсивной терапии, а также открытие экспресс-лабораторий в составе отделений анестезиологии и реанимации, имеющих палаты интенсивной терапии. Дальнейшее развитие получила подготовка кадров. В крупных медицинских институтах курсы для доцентов были реорганизованы в самостоятельные кафедры анестезиологии и реаниматологии. В специальном приказе министра здравоохранения СССР «Об организации кафедр анестезиологии и реаниматологии в медицинских институтах страны» № 969 от 6 декабря 1973 г. было предусмотрено поэтапное (в течение 1974-1976 гг.) открытие кафедр во всех медицинских институтах. К сожалению, в указанные сроки выполнить приказ в полной мере не удалось в силу ряда причин (отсутствие высококвалифицированных научно-педагогических кадров анестезиологов-реаниматологов, непонимание руководителями институтов важности и перспективности новой специальности, упорное сопротивление определенной группы влиятельных хирургов передать преподавание анестезиологии специалистам II т.д.). Тем не менее к началу 80-х годов в стране функционировало более 70 самостоятельных кафедр и курсов для доцентов по анестезиологии и реаниматологии. Количество докторов медицинских наук превысило 100, а кандидатов медицинских наук 700. Существенно улучшилось положение в сельских регионах, во многих районных больницах были организованы отделения или группы анестезиологии и реанимации. Количество операций с участием анестезиологов-реаниматологов возросло до 50-60%, в крупных больницах

– до 70-80%, в клиниках и научно-исследовательских институтах – до 90-95%. Методы современной анестезиологии получили распространение в акушерстве, педиатрии, стоматологии, офтальмологии, оториноларингологии, амбулаторных учреждениях. Оснащение кафедр, научно-исследовательских институтов, крупных больниц манекенами и другими специальными техническими средствами позволило обучить организованные коллективы и группы населения первичным методам реанимации. Этому способствовали выступления специалистов по телевидению и радио, показ учебных фильмов, лекции и т.д. Необходимость совершенствования реанимационной помощи населению была отмечена в приказе министра здравоохранения СССР «О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению» № 488 от 29 декабря 1975 г. Новое положение предусматривало в городах с населением 500000 человек и выше организацию в составе крупных многопрофильных больниц отделений (центров) реанимации и интенсивной терапии. В обязанности этих центров входило оказание реанимационной помощи населению определенных территориальных регионов. В настоящее время анестезиологическая и реаниматологическая служба страны стала полноправным структурным подразделением практического здравоохранения. Ее ведущее положение в структуре лечебно-профилактического учреждения объясняется широкой сферой использования в различных подразделениях больницы, т.е. мультидисциплинарным характером специальности. Это было подтверждено правительственными нормативными положениями, согласно которым сотрудникам отделений анестезиологии и реанимации был предоставлен ряд существенных льгот (увеличение отпуска с 24 до 30 дней, повышение заработной платы и др.).

2.2. Структура анестезиологической и реаниматологической службы В соответствии с приказом министра здравоохранения СССР «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» № 841 от 11 июня 1986 г. служба анестезиологии и реаниматологии получила дальнейшее развитие и распространение в лечебных учреждениях, где ее раньше не было. Изменился и статус службы. Сейчас ее организация не зависит от числа хирургических коек. В приказе отмечалось, что «отделение (группа) анестезиологии и реанимации организуется в составе лечебно-профилактического учреждения», т.е. анестезиологическая и реаниматологическая служба становится полноправным структурным подразделением больницы.

В зависимости от мощности лечебного учреждения служба анестезиологии и реаниматологии организуется в следующих вариантах:

1. Группа анестезиологии и реанимации. Это подразделение организуется в небольших больницах, имеющих по штату 1-2 должности анестезиолога-реаниматолога и соответственно 2-4 должности сестры-анестезиста.

2. Отделение анестезиологии и реанимации. Организуется в больницах с большим коечным фондом, где по штатному расписанию полагается не менее 3 анестезиологов-реаниматологов и 6 сестер-анестезистов.

3. Отделение анестезиологии и реанимации с палатами для реанимации и интенсивной терапии. В соответствии с приказом министра здравоохранения СССР № 841 сняты известные ограничения при развертывании коек для реанимации и интенсивной терапии в крупных больницах и одновременно увеличено число лечебных учреждений меньшей мощности, в которых разрешено иметь такие койки. В частности, в областных (краевых, республиканских) больницах палаты для реанимации и интенсивной терапии организуются независимо от коечной мощности учреждений. Существенно укрепилось и районное звено. В центральных районных больницах (ЦРБ) койки для реанимации и интенсивной терапии разрешено развертывать при наличии 200 коек (а не 500, как ранее), из которых не менее 60 должны быть хирургического профиля (ранее 70-100).

Существенные изменения внесены в организацию анестезиолого-реанимационной помощи детям. Отделения анестезиологии и реанимации с койками для реанимации и интенсивной терапии должны функционировать в детских больницах на 300 и более коек при наличии в больнице не менее 50 коек хирургического профиля и, что особенно важно, «в одной из детских городских больниц меньшей мощности при наличии во всех детских больницах города (городского административного района) не менее 250 коек». Это нововведение позволяет решить проблему обеспечения небольших больниц квалифицированной анестезиолого-реанимационной помощью и дает реальные основания для распространения этого положения на аналогичные лечебные учреждения для взрослых. В приказе министра здравоохранения СССР № 841 оговорено, что число коек для реанимации и интенсивной терапии «определяется Министерством здравоохранения союзной республики в зависимости от потребности в них, наличия специально подготовленных кадров, помещений, необходимого оборудования и аппаратуры». Число коек не может превышать 15. Ограничение коечного фонда отделений анестезиологии и реанимации в определенной степени оправдано предыдущим опытом. В целом по стране доминируют отделения на 12 коек. Однако для крупных учреждений может понадобиться 18-21 койка. В связи с этим указание об организации отделения анестезиологии и реанимации с 15 койками малооправданно.

4. Отделение реанимации и интенсивной терапии (центр реанимации). Организуется в городах с населением 500 000 человек и более в составе крупных многопрофильных больниц с числом коек не менее 800 (в детских больницах не менее 400). Количество реанимационных коек не должно превышать 25. За центрами реанимации закрепляется определенный регион, в пределах которого населению оказывается реанимационная помощь.

Существенные изменения претерпевали и штатные нормативы. По сравнению с приказом министра здравоохранения СССР «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране» № 605 от 19 августа 1969 г. 1 должность анестезиолога устанавливается не на 100, а на 75 коек хирургического профиля. Пересмотрены нагрузки и в детской хирургии, где 1 анестезиолог-реаниматолог обеспечивает работу 40 хирургических коек. Одновременно увеличена нагрузка на анестезиологов, работающих в отоларингологических и офтальмологических отделениях для взрослых, в связи с тем, что количество операций с участием анестезиолога не превышает 25%. Между тем в аналогичных детских отделениях, где большинство операций проводится под общей анестезией, 1 должность анестезиолога выделяется на 50 коек (в стационаре для взрослых соответственно 1 на 200). При наличии в больнице или родильном доме 75 коек хирургического профиля, а в ЦРБ и онкологическом диспансере – 50 коек устанавливается не менее 1 должности анестезиолога-реаниматолога.

Обеспечение круглосуточных дежурств улучшилось за счет дополнительного выделения 3,75 врачебной должности в больницах, имеющих не менее 200 коек хирургического профиля для взрослых и 150 коек для детей. До 1 круглосуточного поста увеличены штаты анестезиологов и реаниматологон в родильных домах на 130 и более коек, в онкологических диспансерах на 250-375 коек, в инфекционных больницах на 400 и более коек или в одной из инфекционных больниц с количеством коек более 200 при наличии в городе двух и более инфекционных больниц с числом коек в них суммарно не менее 400. Штаты для круглосуточного дежурства выделены также в одной из детских инфекционных больниц города на 100 и более коек и в одной из небольших городских или детских городских больниц, в которых, согласно положению, не организуются круглосуточные дежурства, но имеется детское инфекционное отделение (при наличии в городе суммарно не менее 150 детских инфекционных коек).

Без изменений по сравнению с предыдущим приказом остались врачебные штаты палат реанимации и интенсивной терапии. Выделяется 1 круглосуточный пост анестезиолога-реаниматолога и 3 должности врача-лаборанта для обеспечения 6-11 коек, а также дополнительно 3 должности анестезиолога и реаниматолога и соответственно 1 круглосуточный пост врача-лаборанта для отделений с 12-15 койками.

Должности заведующего отделением устанавливаются в зависимости от числа должностей анестезиологов и реаниматологов в отделении: при 3-7

– вместо 1 должности, при 8-12 – вместо 0,5 должности, при более чем 12 – сверх положенного числа должностей (при наличии в составе отделения палат реанимации и интенсивной терапии).

Определенные изменения внесены и в штатное расписание сестер-анестезистов. В больницах, где имеются койки для реанимации и интенсивной терапии и дополнительный штат сестер из расчета 1 круглосуточный пост на 3 койки, выделяются не 1, а 1,5 должности сестры-анестезиста на каждую должность анестезиолога-реаниматолога. В тех же учреждениях, где отделения анестезиологии-реанимации не имеют коек для реанимации и интенсивной терапии, устанавливаются 2 должности сестры-анестезиста на каждую должность анестезиолога и реаниматолога. В больницах, имеющих ожоговое отделение, дополнительно выделяются 0,5 ставки сестры-анестезиста. В каждом отделении устанавливается должность старшей медицинской сестры.

Для обеспечения экспресс-анализов выделяются должности фельдшеров-лаборантов (лаборантов) из расчета 1 круглосуточный пост на 6-15 коек.

В случае отсутствия в отделении коек для реанимации должность старшей медицинской сестры устанавливается вместо 1 должности сестры-анестезиста.

Должности младших медицинских сестер устанавливаются при наличии палат реанимации и интенсивной терапии из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек. В этих же отделениях, имеющих палаты, вводится должность сестры-хозяйки.

Отделения (группы) анестезиологии и реанимации и отделения реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем составе: 1) анестезиологические (наркозные) комнаты в операционном блоке, оборудованные наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратурой, обеспеченные соответствующими медикаментами, инфузионными растворами, шприцами, эндотрахеальными трубками, системами для переливания крови и жидкостей, ларингоскопами и т.д. Необходимое количество указанных приборов во время анестезии перемещают в операционный зал; 2) палаты для реанимации и интенсивной терапии, оснащенные соответствующим оборудованием; 3) помещения для персонала; 4) помещения для хранения аппаратуры, инфузионных растворов, крови, медикаментов и пр.; 5) лабораторию экспресс-анализов для определения кислотно-основного состояния (КОС), содержания электролитов, газов крови, гематокритов и др.

Основными задачами отделения (группы) анестезиологии и реанимации являются: 1) подготовка и проведение общей и регионарной анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах; 2) восстановление и поддержание нарушенных функций жизненно важных органов вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства, отравления, утопления и др.; 3) обучение персонала медицинских учреждений методам сердечно-легочно-мозговой реанимации.

В дополнение к п. 2 и 3 в задачу отделений реанимации и интенсивной терапии (центров реанимации) входит обучение медицинского персонала службы скорой медицинской помощи современным методам реанимации и интенсивной терапии. В их функции входят также оказание реанимационной помощи населению курируемого региона и обучение организованных контингентов (рабочие, служащие, учащиеся) практическим навыкам реанимации.

Изложенные задачи предусматривают выполнение персоналом отделения (группы) анестезиологии и реаниматологии следующих функций: 1) выбор оптимального метода анестезии, проведение премедикации и анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных манипуляциях; 2) контроль и коррекция функций жизненно важных органов и систем во время анестезии (в операционной, манипуляционной) и в отделении интенсивной терапии; 3) проведение реанимации и интенсивной терапии больным в послеоперационных палатах в случае отсутствия палат реанимации и интенсивной терапии; 4) оказание реанимационной помощи больным в других отделениях стационара; 5) отбор больных, подлежащих лечению в отделении реанимации и интенсивной терапии, и перевод их в соответствующие отделения стационара после стабилизации функций жизненно важных органов (заведующие профильными отделениями обязаны обеспечить их немедленный прием); 6) ведение утвержденной Министерством здравоохранения документации, повышение квалификации персонала, организация конференций, консультаций врачей других отделений стационара, обучение методам реанимации и др.

Следует подчеркнуть, что койки палат реанимации и интенсивной терапии не входят в число сметных коек учреждения в связи с тем, что лечение основного заболевания проводится врачами профильных отделений больницы.

Руководители отделения анестезиологии и реанимации, а также отделения реанимации и интенсивной терапии подчиняются главному врачу больницы или его заместителю по медицинской части.

При наличии в составе отделения анестезиологии и реанимации палат интенсивной терапии необходимы дополнительные помещения для лечебной и диагностической аппаратуры, экспресс-лаборатории, изоляторы, реанимационный зал и др.

В своей работе анестезиолого-реанимационная служба использует другие диагностические и лечебные подразделения больницы. Отделения областной (краевой, республиканской) больницы являются консультативным и организационно-методическим центром по анестезиологии и реанимации соответствующего территориального региона.

Подготовка анестезиологов-реаниматологов осуществляется тремя путями: 1) специализацией и усовершенствованием на рабочих местах в отделениях анестезиологии и реанимации научно-исследовательских институтов, клиник, крупных больниц; 2) специализацией и усовершенствованием в институтах усовершенствования врачей, на факультетах повышения квалификации при кафедрах анестезиологии и реаниматологии; 3) обучением в клинической ординатуре и аспирантуре. Следует подчеркнуть, что этому предшествует годичное обучение в интернатуре, а в ряде регионов и в субординатуре.

Опыт подготовки анестезиологов-реаниматологов в России и других странах свидетельствует о том, что для специализации необходимо как минимум двухлетнее обучение. Во многих европейских странах подготовка специалиста анестезиолога-реаниматолога занимает 3-4 года.

Анестезиолог-реаниматолог, согласно действующим положениям, обеспечивает безопасность больного на всех этапах анестезиологического пособия. В его обязанности входят подготовка больного к анестезии, выбор оптимальных способов премедикации и анестезии, ведение больного непосредственно после наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде. Для обеспечения адекватности газообмена, гемодинамики и других функций жизненно важных органов анестезиолог-реаниматолог должен использовать различные варианты медикаментозного и аппаратного воздействия, включая временное протезирование нарушенных функций с помощью соответствующих технических средств и приемов. Современный анестезиолог обязан владеть всеми методами пункции и катетеризации центральных вен и периферических артерий. Кроме общей анестезии, он должен квалифицированно выполнять эпидуральную и спинномозговую анестезию, различные варианты регионарной анестезии.

В обязанности анестезиолога-реаниматолога входит также систематическая работа по повышению квалификации среднего медицинского персонала и качественное ведение медицинской документации. Один раз в 3 года врач имеет право повышать свою квалификацию.

Подготовка среднего медицинского персонала для работы в отделениях (группах) анестезиологии и реанимации проводится в соответствующих отделениях медицинских училищ или на рабочем месте в больницах. В своей работе средний медицинский персонал руководствуется «Положением о медицинской сестре-анестезисте», согласно которому они обязаны следить за чистотой, исправностью и готовностью наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры. Сестра-анестезист должна иметь на анестезиологическом столике набор необходимых медикаментов и средств для проведения анестезии, инфузионные растворы, одноразовые системы для трансфузионной терапии, стерильные шприцы с иглами, сосудистые катетеры, зонды и т.д. В процессе анестезии она выполняет все назначения врача и ведет соответствующую медицинскую документацию.

Сестра-анестезист имеет право проводить общую анестезию под контролем анестезиолога-реаниматолога при условии, что ответственность несет врач. Она может также повышать квалификацию на курсах усовершенствования один раз в 3 года, принимать участие в научно-практических конференциях. Важным аспектом работы анестезиологической и реаниматологической службы является ведение соответствующей документации. К сожалению, нет единой формы специального документа – анестезиологической карты. Различные учреждения используют карты, отличающиеся друг от друга как по форме, так и по набору фиксируемых параметров. В единичных клиниках (например, в НЦХ РАМН) существуют анестезиологические карты, заполняемые автоматически с помощью компьютерных систем. Такое же положение имеется и в отношении «реанимационных карт» или «карт интенсивной терапии». Аналогичная картина наблюдается и за рубежом с той лишь разницей, что многообразие карт мало влияет на качество отчетности и научных разработок, поскольку в больницах любого ранга широко внедрена компьютеризация. Вероятно, в ближайшем будущем эта проблема будет решена в рамках программы широкой компьютеризации страны.

Анестезиологическая карта должна заполняться в двух экземплярах. Первый экземпляр, подписанный анестезиологом, вкладывается в историю болезни, второй – хранится в отделении анестезиологии-реанимации.

Кроме того, анестезиолог обязан записать в историю болезни анестезиологическую концепцию, которая должна содержать оценку состояния больного и риска анестезии, обоснование выбора метода анестезии и соответствующие медикаментозные назначения.

Начавшаяся перестройка здравоохранения в стране внесет радикальные изменения во все отрасли клинической медицины, в том числе в анестезиологию и реаниматологию. Расширение прав республиканских министерств, обл-, край– и горздравотделов позволит более рационально маневрировать штатами, изменять их в зависимости от конкретных потребностей каждого учреждения. Это позволит ликвидировать порочный круг, когда оправданные в масштабах страны ограничительные меры, например в штатном расписании, становятся тормозом для развития анестезиологии и реаниматологии в отдельных лечебных учреждениях. Децентрализация и индивидуальный подход к каждому лечебному учреждению на фоне экономически обоснованных централизованных положений и регламентации – таким мы представляем себе ближайшее будущее здравоохранения, в том числе анестезиологии и реаниматологии.

Глава 3 ЮРИДИЧЕСКИЕ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 1 Автор приносит благодарность сотрудникам Московской городской судебно– медицинской экспертизы, особенно В.С. Ожерелкову, за ценные советы и консультативную помощь.

Выделение анестезиологии и реаниматологии как самостоятельной специальности привело к тому, что анестезиолог стал нести полную личную юридическую ответственность за те действия, которые, согласно нормативным документам Министерства здравоохранения, входят в его обязанности и компетенцию. При совместной работе с другими специалистами каждый отвечает юридически только за свои действия, которые должны соответствовать профессиональным медицинским требованиям.

Хирург или представитель другой самостоятельной специальности точно так же несет юридическую ответственность только за свои действия. Таким образом, при совместной работе ответственность за больного делят разные специалисты, участвующие в лечении. Естественно, что совместная работа не может нормально протекать без взаимного доверия, соблюдения деонтологических и этических норм. Конфликты юридического характера часто являются следствием нарушения этих норм. Юридические взаимоотношения работающих вместе представителей самостоятельных специальностей не допускают преимуществ одного перед другим вне сферы их специальности, дачи указаний и выполнения действий в области, относящейся к компетенции другого специалиста.

Рассмотрим с юридической точки зрения наиболее типичные разногласия между анестезиологами и представителями других специальностей на разных этапах совместной работы: при обследовании больного, определении факторов риска анестезии и операции, выборе времени операции, выборе метода анестезии, в периоде анестезии и операции, послеоперационном периоде, в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Напомним также права и обязанности консультантов в медицине. Консультанта привлекают к обследованию и лечению больного. Мнение и рекомендации консультанта в области его профессии учитывает лечащий врач того отделения, где находится больной. Однако, с юридической точки зрения, консультант имеет совещательный голос: окончательное решение относительно лечения больного принимают лечащий врач и заведующий отделением или тот специалист, который должен лично выполнить рекомендации консультанта. Типичной является следующая ситуация. Консультант-терапевт сделал запись в истории болезни о допустимости определенной операции и анестезии только по жизненным показаниям. В принципе такая запись не должна иметь места, поскольку в данном случае терапевт решает вопросы, относящиеся к компетенции других специалистов. Анестезиолог и хирург имеют право отвергнуть рекомендацию терапевта и взять на себя ответственность установить другие показания к операции или анестезии.

Много споров вызывает нередко возникающая ситуация, когда лечащий хирург и анестезиолог имеют разногласия по поводу достаточности дооперационного обследования больного и возможности назначить плановую операцию. С юридической точки зрения, ответственность за больного и определение времени выполнения операции лежит на лечащем враче, т.е. хирурге. Заметим, что рекомендации и возражения анестезиолога иногда носят формальный характер, а назначенные анестезиологом дополнительные исследования фактически не влияют на выбор и ведение анестезии. Если разногласия возникают по важному вопросу, существенно влияющему на действия анестезиолога и безопасность больного, то следует обсудить их коллегиально с лечащим врачом и заведующими отделениями хирургии и анестезиологии. Анестезиолог должен привести убедительные доводы, на основании которых он рекомендует дополнительные исследования или лечебные мероприятия. Тем не менее, на наш взгляд, окончательное решение о выборе времени операции должен принимать хирург. Анестезиолог при этом обязан сделать все от него зависящее для безопасности больного и необходимого анестезиологического обеспечения. Отказ от участия в анестезии при несогласии анестезиолога с хирургом юридически недопустим, поскольку приведет к худшим условиям оперирования и, следовательно, к отрицательным последствиям для больного. Выбор и ведение анестезии анестезиолог в подобной ситуации осуществляет с учетом предполагаемых, но не выявленных нарушений.

При операции и анестезии в амбулаторных условиях выявление факторов повышенного риска анестезии и операции входит в компетенцию анестезиолога. С юридических позиций анестезиолог имеет решающий голос при отборе и допуске больного к операции и анестезии вне стационара. Все спорные ситуации должны разрешаться в стационарных условиях.

При жизненных показаниях к операции у больных с крайне высокими степенями анестезиологического и хирургического риска анестезиолог не вправе отказаться проводить анестезию в сроки, которые хирург устанавливает для начала выполнения операции. Ни анестезиолог, ни хирург не имеют права отказать больному в оперативном лечении и анестезиолого-реанимационном обеспечении даже при ничтожных шансах на успешный результат.

Выбор анестезии относится, несомненно, к компетенции анестезиолога. Тем не менее нередки разногласия, касающиеся почти всегда одной и той же проблемы: хирург считает показанной общую анестезию, а анестезиолог настаивает на операции под местным обезболиванием. Причина разногласий чаще всего кроется в следующем: данную операцию, например аппендэктомию, традиционно в прошлом выполняли под местной и лишь в отдельных сложных случаях применяли общую анестезию. В настоящее время хирурги перестали мириться с недостатками местного обезболивания, приводящими к дополнительным трудностям и вызывающими у больных неприятные ощущения. А.В. Вишневский разработал эффективный способ местной инфильтрационной анестезии при аппендэктомии, который, однако, не применяется анестезиологами. Между тем в обязанности анестезиолога входит проведение анестезии независимо от ее вида и создание хирургу оптимальных условий оперирования, а больному – полноценного обезболивания. При опросе больных, перенесших аппендэктомию под местной анестезией, выявляется, что около половины из них испытывали боль при операциях, даже в случаях, когда оперирует прекрасно владеющий местной анестезией хирург.

Подобные разногласия вряд ли могут быть решены на правовой основе. При взаимном доверии и договоренности спор разрешить значительно легче. В некоторых случаях хирург может выполнить местную анестезию при одновременном проведении анестезиологом дополнительной аналгезии, седации или атаралгезии.

По нашему мнению, подобные разногласия относительно выбора местной или общей анестезии прекратятся тогда, когда все виды местной и регионарной анестезии будут выполнять только анестезиологи. К такому положению стремятся анестезиологи многих стран.

Во время анестезии и операции в профессионально-должностные обязанности анестезиолога входят проведение собственно анестезии, наблюдение за состоянием больного и лечебные мероприятия при возникновении тех или иных нарушений. Анестезиолог полностью ответствен за проводимые мероприятия. Хирург в этом периоде отвечает только за выполнение операции.

Нередко разногласия возникают по поводу возмещения операционной кровопотери. Согласно приказу министра здравоохранения СССР «Положение о заведующем отделением анестезиологии-реанимации лечебно-профилактического учреждения (приложение 1), о враче анестезиологе-реаниматологе лечебно-профилактического учреждения (приложение 2), о лаборанте с высшим образованием отделения анестезиологии-реанимации (приложение 3), о старшей медицинской сестре отделения анестезиологии-реанимации (приложение 4), о медицинской сестре-анестезисте отделения анестезиологии-реанимации (приложение 5), о лаборанте со средним образованием отделения анестезиологии-реанимации (приложение 6)» № 501 от 27 июля 1970 г., переливание крови не может осуществлять врач, занятый в то же время проведением наркоза. В больницах, где этот приказ нарушается с согласия руководства, в случае тяжелых осложнений гемотрансфузии юридическую (в том числе уголовную) ответственность несет руководитель анестезиологической службы, т.е. заведующий отделением анестезиологии или хирургии (если в больнице имеется анестезиологическая группа).

Разногласий по такому поводу не возникает, если соблюдаются правила переливания крови, а также рекомендации гематологов. При показаниях к гемотрансфузии для ее осуществления в периоде анестезии по решению администрации больницы заранее должен быть назначен свободный от неотложной работы врач из анестезиологического, хирургического, а при необходимости из любого другого отделения. Переливание индивидуально подобранной крови проводят по общим правилам, соблюдая соответствующую инструкцию.

Если во время вмешательства состояние больного ухудшается, требуется изменить ход операции или ее временно приостановить, хирург должен быть немедленно информирован о состоянии больного. Анестезиолог проводит мероприятия, показанные больному, а хирург принимает решение о дальнейшей тактике.

В послеоперационном периоде в обязанности анестезиолога входят наблюдение за больным и обеспечение его стабильного состояния до выхода из анестезии, восстановления адекватного самостоятельного дыхания, защитных рефлексов дыхательных путей, глотания, мышечного тонуса, нормальных для больного показателей гемодинамики. При поступлении большого числа больных анестезиологу приходится участвовать в следующей экстренной операции, поэтому он не может обеспечить наблюдение. В связи с этим до выхода из анестезии больной должен быть помещен в отделение или палату реанимации и интенсивной терапии. Персонал анестезиолого-реанимационного отделения несет ответственность за лечение больного. В случае отсутствия в больнице палат реанимации и интенсивной терапии и невозможности обеспечить ведение больного анестезиологом-реаниматологом, занятым на другой операции, старший дежурный по больнице и ответственный дежурный хирург должны решить вопрос об организации индивидуального поста интенсивного наблюдения и лечения. В больницу может быть вызван заведующий отделением анестезиологии или свободный от работы анестезиолог.

К сожалению, все еще случаются трагичные инциденты, когда за больными в послеоперационном периоде не обеспечивается надлежащего наблюдения. Особенно опасно помещать таких больных в ночное время в общие палаты хирургического отделения, где дежурный персонал не обеспечивает должного непрерывного наблюдения. После операции анестезиолог может прекратить наблюдение за больным только после восстановления сознания, мышечного тонуса, рефлексов, дыхания, стабилизации гемодинамики. При соблюдении этих условий анестезиолог вправе перевести больного в хирургическое отделение под наблюдение дежурного или лечащего врача. В дальнейшем анестезиолог участвует в ведении больного на правах консультанта, назначая или проводя лично мероприятия по профилактике, выявлению и лечению осложнений анестезии и нарушений гемостаза. Юридическую ответственность за больного в этом случае несут лечащий хирург и персонал хирургического отделения.

Если послеоперационный больной находится в отделении реанимации и интенсивной терапии, то юридически ответственными за его состояние являются лечащий анестезиолог-реаниматолог, персонал и заведующий этим отделением. Хирург работает с больным на правах консультанта, неся ответственность и выполняя действия, относящиеся к его профессиональной компетенции. Интенсивную терапию назначают врачи и выполняет персонал отделения, где находится больной.

При совместной работе один из специалистов может выявить осложнения в работе и профессиональную некомпетентность другого специалиста. При этом он обязан немедленно потребовать участия в ведении больного специалиста старшего ранга – заведующего отделением или врача, аттестованного по более высокой категории. Специалист, заподозренный в некомпетентности, должен способствовать такой консультации, однако при необходимости не прекращать лечебные мероприятия, анестезию или операцию. Если профессионально некомпетентные действия допускает более высоко аттестованный специалист, то он несет за них личную (юридическую) ответственность.

Аспиранты, клинические ординаторы, интерны и проходящие подготовку молодые специалисты, имеющие стаж работы по специальности менее 2 лет, не являются должностными лицами. К должностным лицам относятся сотрудники больниц, кафедр и лабораторий институтов, являющиеся специалистами в области анестезиологии и реаниматологии.

Все обучающиеся должны работать под контролем специалистов или должностных лиц. Организация их работы и обеспечение правильных условий обучения входят в компетенцию руководителя службы (заведующий отделением, научным подразделением, кафедрой). Врачу, не являющемуся должностным лицом, можно поручать самостоятельное выполнение хорошо освоенных методик. За последствия своих действий, трактуемых как небрежность или халатность в работе, он несет личную юридическую ответственность. Руководитель службы или специалист, являющийся должностным лицом, несет юридическую ответственность за действия обучающихся, если: 1) обучающемуся поручено самостоятельное выполнение недостаточно освоенных им мероприятий; 2) осложнения в работе обучающегося зависят от неправильной организации работы подразделения; 3) обучающийся не освоил обязательных правил техники безопасности, например правил работы с баллонами со сжатыми газами, пожаробезопасности и др.; 4) гемотрансфузионный конфликт возник при нарушении правил организации работы отделения и других подобных ситуациях. Юридическая ответственность руководителя службы или врача-специалиста (должностного лица) не означает отсутствия юридической ответственности обучающегося за свои действия, если они трактуются как неосторожные, приведшие к телесному повреждению или смерти.

Вопрос о юридической ответственности при осложнениях анестезии, реанимации и интенсивной терапии решают в тех случаях, когда имеется постановление следственных органов, или по представлению администрации лечебного учреждения.

В последнее десятилетие возрастает количество жалоб больных и их родственников на действия медицинских работников, а также судебных процессов между этими сторонами. В капиталистических странах профессиональное страхование анестезиологов (в случае осложнения и выплаты больному или его родственникам компенсации) проводится по наиболее высоким тарифам, так как эта профессия считается связанной с самым высоким риском возникновения осложнений, часто не зависящих от действий врача. В ряде стран появились юристы, специализирующиеся на процессах, возбуждаемых против медицинских работников.

В нашей стране следственные процессы и судебные разбирательства по поводу действий медицинских работников возникают достаточно часто и в них все чаще участвуют анестезиологи-реаниматологи. Между тем страхование врачей на случай осложнения в работе и выплаты, согласно статьям гражданского кодекса, компенсации и алиментов больному или родственникам при потере кормильца нетрудоспособных членов семьи отсутствует. Согласно действующему законодательству, в случае развития у больного осложнений по вине врача денежную компенсацию и алименты по постановлению суда, как правило, выплачивают медицинские работники и лечебные учреждения.

При предварительном и судебном следствии по делам о правонарушениях медицинских работников всегда проводится судебно-медицинская экспертиза по постановлениям следственных органов (прокуратура) или определению суда, причем комиссионно.

К участию в рассмотрении дел органы судебно-медицинской экспертизы привлекают специалистов соответствующего профиля. Экспертная комиссия рассматривает не только подлинники всех медицинских документов, но также все другие материалы следствия (жалобы инициаторов возбуждения дела, записи допроса свидетелей и др.). Если необходимо, то такая комиссия изучает действующие регламентирующие документы (приказы Министерства здравоохранения о работе заинтересованных служб, методические рекомендации и др.) В отдельных случаях комиссия рекомендует дополнительно представить для экспертизы медицинские документы, допросить кого-либо из медицинских работников и т.д.

Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии не является обязательным для судебно-следственных органов, но несогласие с ним должно быть мотивировано (ст. 80 УПК РСФСР 1961 г.)1. Если при судебном разбирательстве возникают дополнительные вопросы, то членов комиссии приглашают на заседание в качестве экспертов. Заключение экспертов оценивает суд, и если он признает выводы экспертов обоснованными, то заключение считается доказательством по делу и используется в приговоре (оправдательном или обвинительном). Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии должно основываться на объективных данных, имеющихся в медицинской документации, и других материалах дела (протоколы опроса свидетелей и участников, дополнительные заключения и др.).

1 УПК РСФСР – УГоловно процессуальный кодекс РСФСР предусматривав порядок проведения суда и следствия, права участников процесса и т.п., наказаний не предусматривает УК РСФСР Уголовный кодекс РСФСР содержит формулировки статей об отдельных видах преступлений и наказании за них, порядок проведения процесса не предусматривает. Оба закона приняты на сессии Верховною Совета РСФСР в l960 г. и введены в действие с 1961 г. В настоящее время они перерабатываются.

При юридическом рассмотрении врачебных и других дел должен неукоснительно соблюдаться принцип презумпции невиновности, что означает необходимость убедительного и объективного доказательства виновности лица, подвергающегося юридическому преследованию. Советское законодательство четко формулирует права обвиняемого при назначении экспертизы: он может заявить отвод эксперту, просить включить в комиссию каких-либо специалистов, указанных им, предлагать дополнительные вопросы, с разрешения следователя присутствовать при производстве экспертизы и давать объяснения экспертам, знакомиться с заключением экспертизы (ст. 185 УПК РСФСР, 1961 г.).

Все сомнительные данные, не имеющие точных объективных доказательств, должны трактоваться в пользу обвиняемого. Это в полной мере относится к судебно-медицинским органам, которые обязаны давать заключения, основанные исключительно на объективных материалах дела.

В заключении экспертов устанавливается наличие или отсутствие прямой связи между действиями врача (обвиняемого) и тяжелыми последствиями, приведшими к ухудшению состояния здоровья больного, потере трудоспособности или смертельному исходу. При этом выявляется роль каждого участника медицинской бригады на основании регламентирующих документов, оценивается правильность выполнения профессиональных обязанностей каждым из специалистов, устанавливается персональная ответственность за нарушения, вызвавшие осложнения. Анестезиолог как представитель самостоятельной медицинской специальности несет полную личную ответственность за выполнение профессиональных действий. Они определяются состоянием анестезиолого-реанимационной службы в стране и действующими регламентирующими документами.

Наиболее тяжелые последствия для врача, в том числе анестезиолога-реаниматолога, имеют объективно доказанные факты небрежного (иногда преступно небрежного) отношения к профессиональным обязанностям, приведшие к тяжелым последствиям, что по ст. 172 УК РСФСР 1961 г. квалифицируется как халатность. Однако в той же статье говорится о «невыполнении или ненадлежащем выполнении должностным лицом своих обязанностей…» Это не позволяет применить данную статью к медицинскому работнику, не являющемуся должностным лицом (аспиранты, ординаторы, интерны и т.п.). В таких случаях при наступлении смерти больного в связи с действиями врача может быть применена и ст. 106 УК РСФСР (убийство, совершенное по неосторожности). По нашему мнению, необходимо совершенствование правовых нормативов и формулировок в части правонарушений и наказания за них медицинских работников.

При вынесении судом приговора по указанным статьям врачу предъявляются материальные претензии пострадавшего или его семьи, которые могут быть удовлетворены решением суда в той или иной степени при установлении вины конкретного лица или медицинского учреждения.

Постановление суда о гражданской (материальной) ответственности и наказании врача в тех случаях, когда он не допустил каких-либо ошибок в своей работе, но все же возникло осложнение, приведшее к тяжелым последствиям, представляется нам несправедливым. Можно надеяться, что при перестройке системы гражданского и уголовного законодательства и профессионального страхования в нашей стране будет предусмотрено правильное юридическое решение вопросов, связанных с ответственностью медицинских работников при осложнениях в их работе.

Если тяжелые последствия возникли в результате нарушений организационного характера, то юридически oтветственными являются административные работники, в первую очередь заведующий отделением, иногда руководители лечебного учреждения. Административный работник, т.е. заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, может быть привлечен к личной уголовной и гражданской ответственности при возникновении осложнений с тяжелыми последствиями в следующих наиболее частых случаях: 1) при нарушениях инструкций и приказов, определяющих правила переливания крови, например приказа министра здравоохранения СССР «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» № 501 от 27 июля 1970 г., запрещающего анестезиологам одновременно проводить анестезию и гемотрансфузию; 2) при несоблюдении правил работы с баллонами со сжатыми газами, приведшем к ошибочному использованию газа, воспламенению, взрыву; 3) при создании условий для использования технически неисправных аппаратов для наркоза, ИВЛ и др.; 4) при необоснованном отказе принять больного в отделение реанимации и интенсивной терапии; 5) при неправильном использовании сотрудников, когда выполнение сложных анестезиолого-реанимационных мероприятий поручается врачу, не освоившему данный метод, а также при допущении к самостоятельной работе (без контроля опытного врача) молодого специалиста, проходящего обучение (интерн, клинический ординатор, аспирант).

Если в больнице имеется анестезиологическая группа, находящаяся в подчинении у заведующего отделением хирургии, то он может быть привлечен к административной ответственности за перечисленные выше нарушения в организации работы анестезиолого-реанимационной службы. Молодые специалисты (через 2 года после окончания медицинского института), проходящие обучение, могут быть привлечены к юридической ответственности при возникновении осложнений с тяжелыми последствиями в тех случаях, когда они самовольно, не ставя в известность старшего врача, применяют методы, не освоенные ими в достаточной мере. Если обстоятельства требуют безотлагательного проведения сложных и практически не освоенных молодым специалистом мероприятий, он должен немедленно информировать об этом заведующего отделением, а в его отсутствие – ответственного дежурного по больнице, опытного анестезиолога. В случае невозможности быстро обеспечить профессиональную помощь молодой врач выполняет необходимые для спасения больного мероприятия, по возможности используя наиболее простые и хорошо изученные им методы. Суд может освобождать молодого специалиста от уголовной ответственности. Однако известны случаи, когда молодого специалиста приговаривали к возмещению материального ущерба пострадавшему или его семье. Если при проведении следствия, судебно-медицинской экспертизы и судебного разбирательства не выявляются факты небрежного отношения врача и нарушения выполнения профессиональных действий, факты административных нарушений, то имевшее место осложнение и его последствия не могут быть поставлены в прямую причинную связь с действиями врача и обвинения в преступных, уголовно наказуемых действиях должны быть сняты с него. В таких случаях и по Гражданскому кодексу не может быть принято решение о возмещении материального ущерба.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Общая и частная медицинская деонтология / Под ред Б В Петровского М Медицина, 1984. Beпzеr H., Frey R., Hugin W., Mayrhofer O Lehrbuch dor Anaesthesiolo^ie Reanimation mid Intensivetherapie.– Berlin: Springer-Verlag, 1977 Глава 4 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ В РАБОТЕ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ 4.1. Влияние ингаляционных анестетиков, содержащихся в воздухе операционных, на здоровье персонала при длительном воздействии Еще на заре становления практической анестезиологии возникали предположения о вредном воздействии ингаляционных анестетиков на врачей и медицинских сестер, работающих в операционных. В конце прошлого столетия хирурги отмечали быструю утомляемость, головную боль, тошноту, снижение работоспособности при операциях с применением эфира и хлороформа. Единичные попытки привлечь внимание к профессиональным вредностям анестезиологов были сделаны позже note 1 . Однако авторы не смогли представить обоснованных аргументов и каких-либо рекомендаций. С полным основанием можно считать, что по существу вопрос о профессиональной вредности в работе анестезиологов впервые в мире был поднят в нашей стране. В приказе министра здравоохранения СССР «О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии в СССР» № 287 от 14 апреля 1966 г. наряду с улучшением анестезиологической службы предполагалось «… организовать изучение труда, техники безопасности и профессиональной вредности врачей-анестезиологов». Согласно этому приказу, были предприняты целенаправленные исследования трудовой деятельности и здоровья врачей и среднего медицинского персонала анестезиологических отделений. На основании комплексной оценки профессионально-производственных факторов и результатов анкетирования было показано, что условия труда могут вызывать у анестезиологов нарушения здоровья и детородной функции note 2. Врачам и медицинским сестрам анестезиологической службы СССР был предоставлен ряд льгот (увеличение отпуска, ежедневное снабжение молоком, повышение заработной платы). Результаты исследований советских ученых вызвали определенную тревогу и привлекли внимание анестезиологов к этой проблеме. Выводы их получили убедительное подтверждение в многочисленных эпидемиологических и других исследованиях в странах Европы и Америки. Неблагоприятные воздействия условий труда анестезиологов на здоровье можно разделить на непосредственные и отдаленные. К первым относятся повышенная утомляемость, головная боль, нарушения психической и физической активности, сонливость в период проведения анестезии. К числу вторых относятся хронические заболевания органов кровообращения и пищеварения, нервной системы, нарушения иммунных механизмов, аллергические проявления и, что особенно опасно, нарушения репродуктивной функции. Установлено, что частота спонтанных абортов у женского персонала операционных приблизительно в 1,5 раза выше, чем у представительниц других медицинских профессий; повышен также риск по отклонениям от нормы у детей note 3. Нарушения детородной функции возможны и у мужчин-анестезиологов. Остается открытым вопрос о потенциальной канцерогенной опасности для персонала операционных. Профессиональной деятельности анестезиологов присущи такие неблагоприятные факторы, как длительное воздействие ингаляционных анестетиков, повышенная физическая и эмоциональная нагрузка, стрессовые ситуации, влияние ионизирующей радиации, средств очистки и стерилизации аппаратуры, колебания температуры и влажности воздуха и др. Одним из основных этиологических факторов, вызывающих нарушения здоровья, является хроническое воздействие остаточных концентраций летучих анестетиков в воздухе операционных. Результаты экспериментальных исследований доказывают способность ингаляционных анестетиков в наркотических и субнаркотических концентрациях при длительном воздействии давать тератогенные, эмбриотоксические и другие эффекты note 4. Важнейшую роль хронического влияния ингаляционных анестетиков подтверждают результаты изучения состояния здоровья стоматологов, работающих в условиях применения для общей анестезии фторотана и закиси азота. Обследование, проведенное Е. Cohen (1980), позволило исключить все вредности, свойственные трудовой деятельности анестезиологов, за исключением хронического воздействия ингаляционных анестетиков. Выявленные в этих условиях нарушения здоровья и репродуктивной функции у стоматологов в качественном и количественном отношении оказались совершенно идентичными тем, которые были установлены этими же авторами у группы анестезиологов в 1974 г. Исследования, проведенные на добровольцах, показали, что только присутствие остаточных концентраций летучих анестетиков во вдыхаемом воздухе без воздействия других факторов вызывает заметные изменения в ЦНС: значительное снижение двигательной реакции, ориентации, способности концентрировать внимание, появление сонливости и др. note 5. Несмотря на многочисленные доказательства повреждающего влияния следов ингаляционных анестетиков на организм контактирующего с ними персонала, механизмы, лежащие в основе этого явления, изучены недостаточно. Основными причинами тератогенного и эмбриотоксического влияния ингаляционных анестетиков могут быть их токсическое воздействие и гибель некоторых групп клеток за счет активизации лизосомных систем, угнетение клеточного митоза, внутриклеточных метаболических процессов и, наконец, повреждение генетического материала note 6. В ВНЦХ АМН СССР совместно с Институтом медицинской генетики АМН СССР проведено специальное цитогенетическое исследование, посвященное выяснению мутагенного действия ингаляционных анестетиков путем анализа числа хромосомных аберраций в культуре лимфоцитов периферической крови человека in vivo и in vitro note 7 . В результате установлено, что частота хромосомных аберраций в лимфоцитах у анестезиологов в 1,7 раза выше уровня спонтанных мутаций и в 2,6 раза превышает аналогичный показатель в контрольной группе терапевтов, не контактирующих с анестетиками (р

прогрессирования хронической почечной недостаточности (антибактериальная терапия при наличии инфекции в мочевых путях, введение допамина для повышения почечного кровотока, регуляция ОЦК, артериального давления). Во II стадии комплекс названных мероприятий дополняют коррекцией гипокалиемии и гипонатриемии, внутривенной инфузией сывороточного альбумина (5-10% раствор 150-250 мл), нативной плазмы (200-250 мл), введением витаминов группы В (пиридоксина гидрохлорид по 100-200 мг, антианемин по 250-500 мкг), анаболических препаратов (ретаболил в дозе 50 мг). В III стадии инфузионная терапия еще больше расширяется При декомпенсированном метаболическом ацидозе проводят его коррекцию переливанием растворов натрия гидрокарбоната или три-самина. Целесообразно также переливание углеводно-электролитного раствора, содержащего в 100 мл Na+ 5,4 ммоль, С1 ~ 3,2 ммоль, натрия лактата 200 мг, глюкозы 20 ммоль. Назначают аминокислотные растворы, содержащие гистидин (аминостерил-КЕ-нефро 0,5-1 л), переливание свежецитратной крови или эритроцитной массы (необходимо довести концентрацию гемоглобина до 100 г/л) В IV стадии подготовка к операции сходна с таковой в олигоанурической стадии острой почечной недостаточности. В отличие от последней при хронической почечной недостаточности более выражена анемия и наблюдаются менее тяжелые нарушения электролитного состава крови. При урологических заболеваниях хроническая почечная недостаточность может носить характер экскреторной недостаточности почек и при устранении обструкции мочевыводящих путей переходить в III или II стадию. При операциях на почках и мочеточниках у больных с хронической почечной недостаточностью применяют эндотрахеальную общую анестезию и ИВЛ, а при вмешательствах на мочевом пузыре, предстательной железе и уретре могут быть использованы методы регионарной анестезии. Для премедикации при общей анестезии используют производные бензодиазепина (диазепам), антигистаминные препараты, наркотические анальгетики и холинолитики В зависимости от стадии заболевания дозы этих препаратов снижают, во II стадии – на 1/3, а в III и IV стадиях – на 1/2 обычной терапевтической дозы. Требования к общей анестезии при хронической почечной недостаточности заключаются в низкой токсичности, минимальном угнетающем влиянии на функцию почек, легкой управляемости и обратимости. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают атаралгезия и нейролептаналгезия. Для индукции применяют альтезин (0,6-1 мг/кг) или флунитрозепам (рогипнол) в дозе 0,015-0,02 мг/кг в 1 и II стадиях и 0,01-0,015 мг/кг в III и IV стадиях. В I и II стадиях могут быть применены барбитураты (300-400 мг тиопентал-натрия). Интубацию трахеи осуществляют после введения миорелаксантов деполяризующего типа. ИВЛ проводят закисью азота с кислородом (2:1) на фоне тотальной миорелаксации (пипекуроний, векуроний). Дозы нейролептиков, транквилизаторов, центральных анальгетиков и миорелаксантов снижают на 1/3 (II стадия) или 1/2 (III и IV стадии). У больных с хронической почечной недостаточностью после общей анестезии наблюдается замедленное восстановление спонтанного дыхания, поэтому декураризация галантамином (20-40 мг) становится неотъемлемым компонентом управления мышечным тонусом. Характерна неустойчивость гемодинамики во время анестезии и операции. Преобладает гипотензивный тип реакции на стрессовые факторы. Отмечается также низкая толерантность к кровопотере. Поскольку имеет место анемия, объем возмещения крови должен превышать кровопотерю в 1,5-2 раза. Использование гемодилюции у этих больных не оправдано. Из плазмозамещающих растворов применяют сывороточный альбумин (150-200 мл 10% раствора), гемодез (400 мл), реополиглюкин (400 мл), сорбитол (400-500 10% раствора). В IV стадии хронической почечной недостаточности тактика инфузионно-трансфузионной терапии, как и в олигоанури-ческой стадии острой почечной недостаточности, заключается в ограниченном введении жидкости (объем кровопотери + 500 мл). В раннем послеоперационном периоде, как правило, наблюдаются обострение пиелонефрита, прогрессирование почечной недостаточности и анемия, усиление белкового катаболизма, нарушение гидроионного равновесия и КОС. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры к отдельным препаратам. Дозы антибиотиков, выводимых почками, уменьшают в соответствии с уровнем СКФ. Для усиления почечного кровотока и СКФ внутривенно вводят дофамин (5-10 мкг/ (кг– мин), эуфиллин (20-30 мл 2,4% раствора в сутки), сорбитол (400 мл 10% раствора в сутки), леспе-нефрил (4-8 ампул в сутки на изотоническом растворе натрия хлорида). В состав парентерального питания включают углеводы – глюкозу (3 г/кг в виде 20% раствора с инсулином), аминокислоты – 2 г/кг (аминостерил – ке-нефро, альвезин) и жиры – 1 г/кг (интралипид, липофундин). Назначают анаболические стероиды (ретаболил 50 мг или нероболил 25 мг внутримышечно каждые 3 дня), витамины группы В (В6 – 50-100 мг, В12 – 200-250 мкг внутривенно). Строфантин вводят в уменьшенных дозах (в I-II стадии хронической почечной недостаточности в суточной дозе 0,5-0,6 мг, в III стадии – 0,35-0,5 мг, в IV стадии – 0,3-0,35 мг), так как препарат почти полностью экскретируется почками. В III и IV стадиях хронической почечной недостаточности в случаях про-грессирования уремии после операции при уровне креатинина плазмы выше 1,2 ммоль/л, концентрации мочевины более 45 ммоль/л и К+ плазмы 7 ммоль/л ставят показания к проведению гемодиализа.

27.3. Анестезиологическое обеспечение при трансплантации почки Трансплантация почки производится больным в терминальной стадии хронической почечной недостаточности различной этиологии (хронический гломерулоиефрит, пиелонефрит, туберкулез, поликистоз почек, уретерогидронефроз). Благодаря широкому внедрению в практику программного гемодиализа появилась большая группа больных, которые длительное время живут с хронической почечной недостаточностью, у которых ее терминальная стадия утратила клacсические признаки. Гемодиализ, уменьшая уремическую интоксикацию, при длительном применении дает побочные эффекты. У больных этой группы часто наблюдаются артериальная гипертензия, анемия, токсическая кардиомиопатия, токсический гепатит, уремическая энцефалопатия, гипокоагуляция крови. Пересадка почки чаще всего производится в ургентном порядке. Перед операцией обязательно опорожнение желудка через зонд. Премедикацию начинают за 45-60 мин до анестезии (10-15 мг диазепама или 2-3 мг флунитрснепама внутримышечно). Атропин (0,5-0,7 мг) вводят внутривенно на операционном столе. При наличии гиперкалиемии вводят 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата, 200-250 мл 20% раствора глюкозы с инсулином (16-20 ЕД). В большинстве центров трансплантации как в нашей стране, так и за рубежом при пересадке почки применяют общую анестезию с ИВЛ. Используют различные варианты атаралгезии и нейролептаналгезии, а также комбинированную эпидуральную анестезию. Атаралгезия. Индукция: флунитрозепам 2-4 мг или диазепам 15-20 мг внутривенно. Интубация трахеи после введения 150-200 мг дитилина, ИВЛ закисью азота с кислородом (2:1). Поддержание анестезии осуществляют введением диазепама (0,1 мг/кг), фентанила (5 мкг/кг). Повторные инъекции диазепама по 5 мг производят через 1,5-2 ч, фентанила через 30-40 мин по 50 мкг. Тотальную мышечную релаксацию поддерживают пипекуронием (4-6 мг) или векуронием (4-8 мг). При удовлетворительной функции трансплантата пробуждение больного и восстановление мышечного тонуса происходит относительно быстро (через 15-30 мин после окончания операции). Длительная мышечная релаксация чаще наблюдается при недостаточной функции трансплантата. Комбинированная эпидуральная анестезия. Катетеризацию эпидурального пространства производят между LII-LIII или LIII– LIV. Фракционно (по 5 мл) вводят 2% раствор лидокаина (15-20 мл). После наступления эпидурального блока и внутривенного введения 5-10 мг диазепама, 5-8 мл раствора альте-зина и 150 мг дитилина интубируют трахею. ИВЛ осуществляют закисью азота с кислородом (2:1). Фентанил используют в уменьшенных (на 50%) дозах 1,25-1,5 мкг/кг; повторно его вводят через 30-40 мин по 25 мкг. В течение операции в эпидуральное пространство дополнительно вводят 2% раствор лидокаина по 5 мл с интервалом 60 мин. Миорелаксацию поддерживают редуцированными дозами пипекурония (2-3 мг) или векурония. Комбинированная эпидуральная анестезия позволяет вдвое уменьшить расход центральных анальгетиков и миорелаксантов и тем самым повысить управляемость анестезии Пробуждение и восстановление спонтанного дыхания при прочих равных условиях происходят быстрее, чем после атаралгезии. При обоих методах анестезии производят декураризацию галантамином (20-40 мг) для устранения остаточной миорелаксации. Тактика инфузионной терапии во время анестезиологического пособия меняется в зависимости от этапа операции. До включения трансплантата в кровоток количество переливаемой жидкости строго лимитировано (400-500 мл) во избежание перегрузки сердца. Применяют 20% раствор мюкош с инсулином, 10% раствор сорбита, 10% раствор сывороточного альбумина (100 мл). За 10-15 мин до включения пересаженной почки в кровоток с целью стимуляции диуреза вводят внутривенно 100 –300 мг фуросемида, а также осуществляют превентивную иммуносупрессию глюкокортикоидами (120 150 мг преднизолона или 100-150 мг метилпредниюлона). После включения почки в кровоток объем переливаемой жидкости может варьировать в широких пределах в зависимости от функции трансплантата. При достаточном диурезе (500– 1500 мл и более) непосредственно на операционном столе к раствору глюкозы целесообразно добавлять натрия хлорид (40-50 ммоль на 400-500 мл 10% раствора глюкозы). В этом периоде показано также переливание 8,4% раствора натрия гидрокарбоната (в зависимости от показателей КОС) и раствора Рингер-лактата. Если же трансплантат не функционирует или объем диуреза недостаточен, то инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и в олигоанурической фазе острой почечной недостаточности. В этих случаях увеличивают количество вводимых мочегонных средств (дополнительно 200-300 мг фуросемида, 200 мл 20% раствора маннитола внутривенно). Операционную кровопотерю восполняют с некоторым избытком, учитывая степень анемии у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Применяют эритроцитную массу или взвесь отмытых эритроцитов. При массивной кровопотере используют цельную кровь ранних сроков хранения (до 24 ч). К наиболее опасным осложнениям операционного периода относятся остановка сердца, нарушения ритма сердца, недостаточность левого желудочка и отек легких, множественные кровоизлияния в мозг и кровотечение, обусловленное явлениями геморрагического диатеза. Послеоперационная интенсивная терапия зависит от функции трансплантата и тяжести состояния больного. При ишемическом поражении канальцевой системы пересаженной почки наблюдается различной степени полиурия (от 2-3 до 10-20 л в сутки). В этих случаях производят восполнение дефицита жидкости и коррекцию электролитов под контролем ионограммы плазмы крови и их суточной экскреции с мочой. При олигурии в течение первых 2 сут стимулируют диурез: вводят фуросемид (700-1000 мг в сут), сорбитол (400-500 мл 10% раствора в сутки), эуфиллин (40 мл 2,4% раствора в сутки), допамин в дозе 2-3 мкг/(кг– мин). Объем вводимой жидкости должен быть ограничен (диурез + 700 мл). В отсутствие диуретического эффекта и при нарастании азотемии ставят показания к гемодиализу. Азотовыделительная функция трансплантата восстанавливается медленно, поэтому при достаточном суточном диурезе или полиурии спустя 3-5 дней после операции возникает необходимость в гемодиализе. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется по общепринятым формулам. Трудную задачу представляет коррекция метаболического алкалоза при полиурии. Парентеральное питание после операции базируется на принципах, принятых для больных с хронической почечной недостаточностью. Для устранения анемии используют инфузию взвеси отмытых эритроцитов (концентрация гемоглобина должна составлять не менее 90 г/л). Тяжелым осложнением послеоперационного периода является криз отторжения трансплантата. В таких случаях проводят «ударную» иммуносупрессию глюкокортикоидами. Внутривенно вводят до 1000 мг метилпреднизолона в виде 2-3 инфузий (пульсовой способ). Спонтанный разрыв трансплантата (реакция тканевой несовместимости) сопровождается кровотечением и является показанием к срочной операции. На фоне иммуносупрессивной терапии значительно снижается устойчивость организма к инфекции, поэтому велика опасность воспалительных инфекционных осложнений. К осложнениям иммуносупрессивной терапии относятся лейкопения, тромбоцитопения, стероидный диабет, сте-роидные язвы кишечника. Вследствие нарушений свертывающей системы крови, а также в результате гепаринизации во время послеоперационного гемо-диализа в ряде случаев возникают кровотечения в рану и забрюшинные гематомы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Балаболкин М.И. Патогенез аутоиммунного тиреоидита и диффузного токсического зоба // Сов. мед. – 1980.– № 9. С. 82– 85. Балаболкин М.И., Лукьянчиков В.С. Клиника и терапия критических состояний в эндокринологии.– Киев: Здоров'я, 1982. – 148 с. Бондарь М.В., Трещинский А.И., Троцевич В.А., Максименко В.И. Функциональная активность вегетативной нервной системы у больных пожилого и старческого возраста в условиях эпидуральной аналгезии наркотическими анальгетиками // Анест. и реаниматол.– 1985. – № 2. – С 19 –22. Бугров А.В., Ефремов А.В Общая анестезия при хирургическом лечении эндокринных заболеваний М.: Изд-во Дружбы народов, 1982.– 74 с Дарбинян Т.М., Папин А.А., Вагина М.А. и др. Исследование эффективности комбинированной премедикации феназепамом, таламоыалом и седуксеном // Анест. и реаниматол.– 1980.– № 2.-С 17-20. Ефимов А.С., Комиссаренко И.В., Скробонская Н.В. Неотложная эндокринология.– М.: Медицина, 1982 – 208 с. Зографски С. Эндокринная хирургия. – София: Медицина и физкультура, 1977 – 526 с. Казеев К.Н., Куратев Л.В., Богданов В.И. Клиника, диагностика и хирургическое лечение катехо-ламинпродуцирующих опухолей // Сов. мед.– 1979.– № 12.– С. 70-75. Калинин А.П., Сазонов А.М., Иванов М.И. и др. Опыт использования плазмафереза у больных тяжелым тиреотоксикозом // Всероссийский съезд гематологов и трансфузиологов, 1-й: Труды.– Л., 1981.– С. 211-213 Калинин А.П., Давыдова И.В. Феохромоцитома и сердечно-сосудистая система // Тер. арх.– 1981.– № 5.– С. 143-148. Калинин А.П., Неймарк М.И. Предоперационная подготовка и обезболивание в хирургии токсического зоба (обзор).-М.: ВНИИМИ, 1984.-94 с. Котова Л.Н., Захаренко Р. 3., Сухотина Н.В. О сочетании Myasthenia gravis с диффузным токсическим зобом // Пробл. эндокринол.– 1983.– № 2 – С. 53-55. Кузин М.И., Шкроб О.С., Голубков В.А., Ипполитов И.X. Хирургическое лечение генерализованной миастении // Хирургия – 1981.-№ 2.– С. 72-76. Лайсек Р.П., Барчи Р.Л. Миастения: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1982.– 272 с. Мыц Б.В., Хачатрян А.П., Воробьев И.В., Захарова Н.Ф. Диагностика и хирургическое лечение альдостером // Хирургия.– 1986. – № 9 – С. 88-90. Пименов Л.Т. О применении карбоната лития в терапии больных диффузным токсическим зобом // Пробл. эндокринол.– 1982.– № 1.– С. 26-32. Потапова Г.Н. Сердечно-сосудистая система и почки при феохромоцитоме // Кардиология.– 1984.-№ 7.– С. 118-123 Потапова Г.Н. Диагностика феохромоцитомы // Бюл. Всесоюз. кардиол. науч. центра – 1985.– № 1.– С. 120-124. Розенберг Г., Розенберг Г. Обструкция дыхательных путей и причины трудной интубации: Пер. с англ – М., 1985.-Т. 1 –С. 7-23 Сазонов А.М., Липац А.А., Кильдюшевский А.В. и др Обменный плазмаферез в комплексном лечении больных генерализованной миастенией // Сов мед.– 1984 – № 5 – С 51