Руководство по анестезиологии

КАРТА ОПРОСА БОЛЬНОГО ПЕРЕД АНЕСТЕЗИЕЙ 1. Боитесь ли Вы предстоящей операции ………….. Да (очень), нет 2. Укажите перенесенные Вами заболевания ……. ….. 3. Имеются ли у Baс боли в области сердца………………………. Да, нет 4. Наблюдалось ли у Вас повышение артериального давления? . …… Да, нет 5 Наблюдалось ли у Вас низкое артериальное давление …….. Да, нет 6 Возникает ли у Вас затрудненное дыхание? ……….. Да, нет а) без физической нагрузки ……………… Да, нет б) при подъеме по лестнице ……………… Да, нет 7 Курите ли Вы? ………………….. Да, нет 8. Употребляете ли Вы алкоголь? …………….. Да, нет Как давно?.. Как часто? ……………….. 9. Есть у Вас шатающиеся зубы? …………….. Да, нет 10. Есть у Вас вставные зубы или протезы? …………. Да, нет 11. Долго у Вас продолжается кровотечение? …………. Да, нет (после удаления зуба, при менструации) ………….. 12. Легко у Вас образуются кровоподтеки (синяки) при ушибах? …… Да, нет 13. Наблюдается ли у Вас повышенная чувствительность к лекарственным препаратам …………………… Да, нет или другим веществам? ……………….. Да, нет (к каким именно) …………………. 14. Принимаете ли Вы регулярно медикаменты? ………… Да, нет (какие именно) ………………….. 15. Принимали ли Вы гормональные препараты в последние годы? …… Да, нет 16. Оперировали ли Вас прежде? …………….. Да, нет (перечислить перенесенные операции) ………….. 17 Были ли Вы прежде под наркозом? …………… Да, нет (когда и как его переносили) ……………… 18 Переливали Вам прежде кровь? …………….. Да, нет (были реакции?) …………………. Да, нет не . знаю 19. Какое обезболивание Вы бы предпочли: местное ……………………. Да, нет общее …………………….. Да, нет Ф. И. О. ……………… Возраст ……….. Масса тела …………………………. Дата заполнения карты ………………….

Наряду с объективным обследованием, знакомством с результатами лабораторных исследований большое значение имеет профессиональный, аллергологический, фармакологический и наследственный анамнез. При беседе с пациентом необходимо выяснить его психоэмоциональное состояние. Каждый человек знает, что хирургическая операция сопровождается болью. Страх перед операцией угнетает психику, отрицательно сказывается на состоянии организма. Слово «наркоз» также вселяет страх («можно уснуть и не проснуться»). Анестезиолог должен убедить больного в возможности безболезненного проведения операции и безопасности анестезиологического пособия. Для амбулаторных больных очень важно умение анестезиолога избавить от страха разъяснением, правильным подходом и ласковым словом. Особую ответственность накладывает осмотр пациентов старческого возраста и их отбор для амбулаторного обезболивания. Необходим индивидуальный подход к каждому больному. Однако риск анестезии в большей мере определяется сопутствующими заболеваниями. Н. D. Weintraub (1986) отмечает, что 74% пациентов старческого возраста имеют не менее четырех, 38% – до шести, а 13% – восемь и более сопутствующих тяжелых заболеваний. Тем не менее II. К. Natof (1980) при анализе амбулаторных вмешательств у больных старческого возраста пришла к выводу, что многие осложнения в большей степени связаны с операцией, а не с общим состоянием. У таких больных часто отмечаются нарушения психики. Им требуются усиленный уход при отрыве от обычной домашней обстановки. В стационаре они подвержены большему риску инфицирования.

В связи с этим у таких пациентов в амбулаторных условиях вполне обоснованы операции, не требующие вскрытия полостей, продолжающиеся не более 60 мин и не сопровождающиеся большой кровопотерей. В амбулаторных условиях могут быть оперированы больные с I-II степенью анестезиологического риска и даже стабильной III степенью по классификации Американской ассоциации анестезиологов.

Особую группу составляют пациенты, нуждающиеся в экстренной хирургической помощи, так как они предварительно не обследованы и не подготовлены. У них также должен быть собран анамнез. Особенно важно установить, когда больной последний раз принимал пищу. К сожалению, и сегодня аспирация рвотных масс при ургентных хирургических вмешательствах является наиболее частым осложнением общей анестезии. При опросе необходимо предупредить больного о возможных последствиях в случае представления ложной информации о приеме пищи.

Проводят клиническое исследование сердца, легких, от результатов которого зависит необходимость других диагностических исследований. После этого решается вопрос о том, возможно ли экстренное вмешательство в условиях общей анестезии в поликлинике или лучше осуществить его в стационаре. В процессе обследования больного, оценки его состояния и определения степени риска амбулаторно проводимых анестезии и хурургического вмешательства необходимо помнить изречение Р. Фрея (1955), о том, что существует «малая хирургия», вмешательства минимальной степени риска, но нет малой анестезии. Анестезия продолжительностью до 10 мин ничуть не менее опасна, чем длительностью 2 ч и более.

Показания и противопоказания к проведению общей анестезии в амбулаторной практике. В амбулаторных условиях можно производить кратковременные операции, при которых наблюдается минимум операционных и послеоперационных осложнений. В условиях общей анестезии показано выполнение оперативных вмешательств и болезненных манипуляций у неуравновешенных, легко возбудимых пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед операцией или отказывающихся от проведения операции под местным обезболиванием. Показаниями к общей анестезии являются также невозможность проведения полноценной местной анестезии или плохие условия для ее выполнения вследствие значительного отека или воспаления окружающих тканей, а также неэффективность уже сделанной анестезии. Наиболее целесообразно производить в условиях общей анестезии оперативные вмешательства при таких хирургических заболеваниях, как панариций, карбункул, мастит, флегмона, абсцесс, парапроктит. При всех этих заболеваниях только общая анестезия позволяет сделать достаточно широкий разрез, осуществить туалет, ревизию и эффективное дренирование гнойных карманов.

В амбулаторной травматологии под общей анестезией можно вправлять вывихи и репонировать костные отломки при переломах. В урологии желательно проводить в условиях общей анестезии такие болезненные исследования, как хромоцистоскопия.

В амбулаторной стоматологии общая анестезия показана при множественных и технически сложных экстракциях зубов, множественном кариесе, осложненном пульпитом, обширных инфильтратах, препятствующих проведению полноценного местного обезболивания, пороках развития ЦНС (олигофрения всех степеней), шизофрении у детей.

Противопоказания к проведению общей анестезии в поликлинической практике зависят в основном от тяжести сопутствующих заболеваний. Достаточно полный перечень противопоказаний приводят Н.Н. Бажанов и С.С. Ганина (1985): сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, свежий инфаркт миокарда, выраженная анемия, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, тяжелая форма бронхиальной астмы, острые заболевания печени и почек, частые приступы эпилепсии, эндокринные заболевания (декомпенсированный диабет, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников), лечение антикоагулянтами, тяжелое алкогольное опьянение, полный желудок, отсутствие анестезиолога и специального оснащения.

Проведение анестезии в поликлинических условиях не исключает необходимости ведения документации, в которой отражают исходное состояние больного, медикаментозную подготовку, течение анестезии, восстановление функций в посленаркозном периоде, осложнения, медикаментозную терапию. Какой вид документации будет избран анестезиологом, особой роли не играет. Важно, чтобы из нее можно было почерпнуть указанные сведения. Большая часть анестезиологов вносят эти сведения в анестезиологические карты, форма которых различна в разных лечебных учреждениях. Другие предпочитают делать записи в хронологическом порядке в истории болезни и т.д. Врач, недооценивающий важность аккуратного ведения документации, может оказаться в сложной юридической ситуации при возникновении непредвиденных осложнений.

Премедикация. Большинству больных перед амбулаторной анестезией и операцией не требуется премедикации. Пациентам с выраженной психоэмоциональной лабильностью, возбужденным, умственно отсталым, страдающим сильными болями, обычно необходима премедикация. С этой целью используют бензодиазепины и другие транквилизаторы, барбитураты, наркотические анальгетики. G. Gregory (1981) считает, что последние целесообразно использовать только в тех случаях, когда необходимо облегчить боли, так как при их применении значительно увеличивается вероятность послеоперационной рвоты (40% против 4% у больных, не получавших наркотических анальгетиков).

Взрослые больные, которым требуется Премедикация, должны явиться в поликлинику за 2 ч до операции. Недисциплинированным и умственно отсталым детям можно назначить пероральную премедикацию за 1 ч до выхода из дома. Если пероральные средства не были приняты, то за 20-40 мин до операции можно ввести ректально барбитураты (гексенал или тиопентал-натрий) в дозе 20-30 мг/кг. Сон при этом наступает через 15-25 мин, но удлиняется посленаркозный сон, задерживается восстановление сознания и может возрасти опасность депрессии дыхания. Рутинное назначение атропина не рекомендуется, так как его использование способно обусловить тахикардию, создает опасность гипертермии, особенно у детей в жаркой операционной и в летние месяцы. Если при индукции в анестезию развивается брадикардия, то атропин может быть введен внутривенно. Нет необходимости применять его и для предупреждения гиперсекреции. Исключение составляет анестезия кетамином. Для успокоения маленьких детей могут быть использованы игрушки.

Больные старческого возраста часто получают в предоперационном периоде значительные количества лекарственных средств в различных сочетаниях. Это примерно в 3 раза усиливает неблагоприятные реакции на медикаменты для премедикации и общей анестезии. При приеме таких препаратов, как стероидные гормоны, антигипертензивные средства, бета-блокаторы, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, антидиабетические препараты, которые в большинстве случаев отменять нельзя, желательно максимально сократить использование средств для премедикации.

У амбулаторных больных старческого возраста не должно быть рутинной премедикации. В процессе беседы их надо информировать о том, что они будут видеть или слышать в операционной. Только тем пациентам, у которых проявляется психоэмоциональное напряжение, вводят внутривенно небольшие дозы диазепама или фентанила с таким расчетом, чтобы они успели оказать седативное действие непосредственно перед доставкой больного в операционную.

Н. D. Neintraub (1986) рекомендует пациентам старческого возраста в предоперационном периоде не назначать внутримышечно или внутрь ссдативные препараты, поскольку при этих путях введения они обусловливают более длительный эффект и значительно удлиняют восстановление сознании после операции. С такой тактикой согласны не все анестезиологи. Тем не менее большинство больных старческого возраста нуждаются в предоперационной седации в меньшей мере, чем более молодые пациенты. При процедурах, часто сопровождающихся рвотой, целесообразно в самом начале операции ввести внутривенно дроперидол в малых дозах (0,625-1,25 мг). Однако даже малые дозы у пациентов старческого возраста могут пролонгировать пробуждение и восстановление сознания.

Введение в анестезию. Перед операцией большинству взрослых и детей старшего возраста устанавливают систему для внутривенных вливаний. У маленьких детей это делают сразу после утраты сознания. В первом случае анестезию начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия (2-6 мг/кг).

Если система для внутривенных вливаний не установлена, то для индукции можно использовать фторотан. Увеличением концентрации анестетика по 0,5 об.% на каждые 5-6 вдохов в течение 1,5-2 мин, доводя концентрацию до 2-3 об.%, можно быстро осуществить вводную анестезию. У поверхностно спящих детей маску, через которую подают смесь закиси азота, кислорода и паров фторотана, вначале удерживают на некотором расстоянии от лица, а после засыпания плотно прижимают к лицу note 38.

При большинстве амбулаторных хирургических вмешательств, за пределами лица и полости рта, продолжающихся не более 1 ч, обычно не требуется интубация трахеи.

Поддержание анестезии. В амбулаторной практике может быть использовано большинство современных общих анестетиков. Из ингаляционных анестетиков чаще всего применяют фторотан в сочетании со смесью закиси азота и кислорода в соотношении 3: 1. Концентрация фторотана для поддержания анестезии может быть снижена до 0,5-1 об.%. Преимуществами ингаляционной анестезии являются быстрота индукции и пробуждения, возможность избежать внутривенных и внутримышечных инъекций.

Внутривенные анестетики (чаще барбитураты, несколько реже кетамин или его сочетание с диазепамом) применяют для кратковременных хирургических вмешательств. При использовании внутривенных анестетиков время пробуждения и восстановления адекватных реакций несколько больше, чем при ингаляционной анестезии, особенно если операция длится более 30 мин. При анестезии продолжительностью до 30 мин и дозе тиопентал-натрия менее 5-6 мг/кг по сравнению с ингаляционными анестетиками период выхода из анестезии не удлиняется. Кетамин в дозе 4-8 мг/кг внутримышечно можно с успехом использовать у детей note 39. У взрослых его применяют реже, так как время восстановления сознания и адекватных реакций значительно увеличивается.

Расслабление мышц при коротких вмешательствах может быть достигнуто при помощи дитилина (1-2 мг/кг внутривенно). Перед дитилином целесообразно ввести внутривенно тубокурарин в дозе 0,05-0,06 мг/кг. Ослабление дыхания при этом следует компенсировать вспомогательной вентиляцией легких. Если применялись мышечные релаксанты, то перед уходом больного домой должна быть определена сила сжатия кисти и оценена возможность ходьбы.

Проводниковой анестезии в амбулаторной хирургии отдают предпочтение при операциях на конечностях (переломы костей, ранения и т.д.). Для обезболивания кожи в месте укола у детей может быть использована местная анестезия хлорэтилом.

Инфузионная терапия. Все больные, особенно дети, перед операцией в той или иной степени дегидратированы. В первые часы без приема пищи и жидкости человек теряет воду в количестве примерно 3 мл/(кг-ч). Если у такого пациента не компенсировать дефицит воды и электролитов, учитывая, что после операции присоединятся рвота и анорексия, то могут возникнуть неблагоприятные последствия в связи с усугублением дегидратации. Для компенсации потерь во время операции обычно достаточно инфузии 5% раствора глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида в количестве 2-4 мл/(кг-ч). Кроме того, необходимо постепенно компенсировать предшествующую дегидратацию в связи с прекращением приема жидкости и перспирацией. Если пациент не принимал жидкость 6 ч, то дефицит воды у него достиг 18 мл/кг. В связи с этим целесообразно к объему, необходимому во время операции, добавить половину исходного дефицита (9 мл/кг), т.е. в течение первого часа необходимый объем инфузии должен составить около 12 мл/кг. Остальной дефицит может быть восполнен либо внутривенно в последующий час или перорально, если после пробуждения прием жидкости не сопровождается тошнотой и рвотой. В большинстве случаев больные хорошо переносят прием воды и минеральных вод. Если прием воды провоцирует рвоту, то отпускать больного домой нельзя и необходимо продолжить внутривенную инфузию.

Особенности анестезии в амбулаторной стоматологии. Особенности общей анестезии у стоматологических больных обусловлены положением больного сидя и локализацией операционного поля в непосредственной близости от верхних дыхательных путей. Общепринятое положение сидя в стоматологическом кресле создает угрозу возникновения гемодинамических нарушений вплоть до резкого падения сердечного выброса, тахикардии и остановки сердца. В связи с этим положение сидя не может быть приемлемым для выполнения стоматологических хирургических вмешательств под общей анестезией. По данным J. Tindall и соавт. (1967), при общей анестезии в положении сидя по сравнению с горизонтальным кровоток во внутренней сонной артерии уменьшается на 14% при одновременном снижении сердечного выброса на 17%. Это делает более безопасным полусидячее положение, в котором менее вероятны постуральные реакции кровообращения и обеспечиваются благоприятные условия для вентиляции. Однако полусидячее положение имеет недостатки: в нем создаются предпосылки для аспирации крови, гноя, инородных тел. Необходимо более тщательно выполнять мероприятия по профилактике аспирации (отграничение операционного поля от дыхательных путей тампонами, тщательный гемостаз, регулярное отсасывание и т.д.).

Ингаляционная анестезия, проводимая с помощью ротоносовой маски, показана при болезненных терапевтических манипуляциях на зубах. В этом случае возможны повторное наложение маски и повторное усыпление больного. При длительном хирургическом вмешательстве такая методика неприемлема, поскольку повторное наложение маски возможно после тщательного гемостаза, что значительно удлиняет время анестезии. Методика анестезии при помощи носовой маски не всегда себя оправдывает по следующим причинам: 1) не всегда больные могут дышать носом (не дыша при этом ртом); 2) тампонада полости рта марлевым тампоном или специальной губкой способствует появлению рвотного рефлекса.

Интубация трахеи создает дополнительные факторы риска для амбулаторных больных, поэтому методом выбора для общей анестезии при стоматологических амбулаторных вмешательствах можно считать внутривенное введение анестетиков. Этот метод имеет следующие преимущества: 1) отсутствует территориальная конкуренция со стоматологом; 2) создаются наилучшие условия для профилактики аспирации; 3) возможно проведение ультракороткой анестезии.

Показаниями к общей анестезии в амбулаторной стоматологии являются: 1) непреодолимый страх перед стоматологическим вмешательством; 2) невозможность проведения вмешательства под местной анестезией (непереносимость местных анестетиков); 3) необходимость одномоментной санации полости рта с двух сторон на верхней и нижней челюстях; 4) обезболивание умственно отсталых.

Целесообразно остановиться на оказании помощи стоматологическим больным, испытывающим страх перед любой манипуляцией. Такие больные боятся абсолютно всего. Им невозможно сделать внутривенную инъекцию, наложить маску, провести осмотр полости рта. Страх носит характер невроза. Возникает он, как правило, в раннем возрасте, и поэтому рот у таких больных напоминает картину, описанную еще в 1884 г. Rhodes под названием «рот безумных». Происходит это оттого, что на протяжении всей жизни они отказываются от любого вида стоматологической помощи.

Обычные методики общей анестезии можно использовать только при условии применения физической силы нескольких человек, что неприемлемо по этическим и юридическим соображениям, а также по причине возможного усугубления невроза. Часть больных критически относятся к своему состоянию и просят излечить их от страха перед стоматологическим вмешательством. Таким больным показано психотерапевтическое воздействие. Рутинная психотерапия обычно безуспешна: больные соглашаются с врачом относительно беспочвенности страха, однако по-прежнему не позволяют прикоснуться к себе.

Ощутимый эффект дают внушение и гипноз. Можно применить несколько методик. У некоторых больных после определенного количества сеансов страх уменьшается настолько, что становится возможным проведение вмешательства под местным обезболиванием. Проводится это вмешательство на последнем сеансе на фоне внушения безболезненности слизистой оболочки в месте введения анестетика (при удовлетворительной внушаемости анестезия достигается довольно легко).

Некоторым больным может быть внушена анестезия кожи в локтевом сгибе (в месте венопункции). Другим больным, более легко поддающимся гипнозу, вмешательство может быть проведено в состоянии гипнотического сна и внушения безболезненности оперируемой зоны. К этой группе должны быть отнесены больные, которым противопоказаны все методы обезболивания (страдающие полиаллергией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и др.). Несмотря на трудоемкость психотерапевтических методик, их применение оправдано, так как нет другого пути помочь данному контингенту больных. Лучшим вариантом считается такой, когда психотерапевтическое воздействие проводит сам анестезиолог.

Особую группу составляют больные с аллергическими реакциями на введение местных анестетиков. После тщательного сбора как общего, так и аллергологического анамнеза таких больных целесообразно проконсультировать у аллерголога с обязательной проверкой на индивидуальную переносимость местных и общих анестетиков. Анестезию таким больным проводят веществами, наименее способными вызвать аллергическую реакцию. Чаще всего это фторотан, смесь закиси азота с кислородом и диазепам.

У больных, нуждающихся в одномоментной санации, осуществляют внутривенную анестезию обычно средствами, обеспечивающими спокойный, относительно длительный сон (30-50 мин). С больным могут одновременно работают стоматологи: терапев и хирург, ортопед и терапевт или ортопед и хирург. В таких случаях лучше всего зарекомендовала себя внутривенная анестезия кетамином и диазепамом в дозах, несколько меньших, чем обычно (кетамин в дозе 1 –1,5 мг/кг, диазепам в дозе 0,1-0,15 мг/кг), чго обеспечивает достаточно быстрое (1 –1,5 ч) восстановление психофизиологических функций.

Проведение общей анестезии у умственно отсталых больных представляет значительные трудности в случаях нарушения словесного контакта, повышенной агрессивности и неспособности понять цель медицинских действий. Относительно спокойным больным анестетики вводят внутривенно. Если больной возбужден и заведомо ясно, что никакая методика не может быть полноценно выполнена, то приходится применять физическую силу, желательно с участием родственников, для предотвращения претензий в случае травмирования больного. Больного удерживают только в момент внутримышечного введения анестетика (чаще всего это кетамин в комбинации с диазепамом), затем его отпускают и ждут, когда он успокоится. Через 3-6 мин больному открывают рот, вставляют межзубную распорку, фиксируют челюсть и начинают вмешательство. При необходимости углубить или продлить анестезию дополнительно вводят внутривенно любой анестетик. Подобная методика может быть применена и у сильно возбужденных детей.

Пробуждение. Время восстановления сознания при использовании ингаляционных анестетиков примерно равно продолжительности анестезии. Чем длительнее последняя, тем дольше пробуждение. Кроме того, время выхода из наркотического состояния зависит от вида анестетика. При продолжительности анестезии ингаляционными анестетиками менее 30 мин период пробуждения составляет 8-10 мин. При такой же продолжительности внутривенной анестезии тиопентал-натрием время выхода из наркотического состояния несколько превышает 15 мин. Кетамин еще больше удлиняет период пробуждения. Однако восстановление сознания после анестезии не означает восстановления функций нервной системы. Отпускать больного домой можно только после восстановления способности ориентироваться, критически оценивать ситуацию, опасность и быстро на нее реагировать. Это происходит с восстановлением двигательных функций. Пациента отпускают домой только тогда, когда он способен нормально ходить и стоять с закрытыми глазами, не шатаясь. Опыт показывает, что для этого необходимо 1 –1,5 ч (в среднем 1 ч 15 мин) пребывания под наблюдением врача или сестры после операции.

Больных следует предупредить, что координация движений еще много часов будет нарушена. Правильно и адекватно разбираться в различных производственных и жизненных ситуациях они смогут только спустя какое-то время. Рекомендуется воздерживаться от управления автомобилем, велосипедом и другими механизмами, а также от принятия решений, требующих здравого смысла в течение 30-36 ч.

Осложнения. Осложнения анестезии в поликлинике ничем не отличаются от таковых в стационаре. Однако частота таких осложнений, как грубые органические поражения нервной системы, и летальных исходов чрезвычайно мала, поскольку большинство больных, подвергающихся хирургическим вмешательствам в поликлинических условиях, практически здоровы. Частота полеоперационных тошноты и рвоты варьирует от 0,2 до 25% note 40, причем у детей они наблюдаются в 4 раза чаще, чем у взрослых. Премедикация наркотическими анальгетиками учащает рвоту, использование барбитуратов и альтезина – урежает. Есть данные о том, что частота рвоты возрастает с увеличением продолжительности операции. Головная боль наблюдается в 10-20% случаев (чаще после применения ингаляционных, реже – внутривенных анестетиков). Нет корреляции между возникновением и силой головной боли и продолжительностью операции note 41. При использовании дитилина мышечные боли наблюдаются у 46% больных note 42, особенно часто в возрасте от 7 до 18 лет Экономический эффект общей анестезии в амбулаторной практике. При значительном количестве заболеваний, требующих хирургического вмешательства, амбулаторные хирургия и анестезиология имеют много преимуществ как для больных, так и для общества. При хирургическом лечении гнойно-воспалительных процессов под общей анестезией количество дней нетрудоспособности обычно меньше, что обусловлено возможностью более радикально выполнить оперативное вмешательство.

В стоматологической практике многие виды хирургического лечения, например санация полости рта перед протезированием, подтговка к протезированию и т.д., могут быть выполнены за одно посещение пациентом стоматолот ической поликлиники, что также снижает потери времени на посещение поликлиники, уменьшает объем работы врача и дает ему возможность принять больше больных. Хирургическое лечение многих заболеваний в поликлинике стоит дешевле, чем в стационаре. Практически исключается поражение госпитальной инфекцией. Хороший уход, пребывание в кругу родных благоприятно отражается на психоэмоциональном статусе и способствует более быстрому выздоровлению.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Баженов Н.Н., Ганина С.С. Обезболивание в клинической стоматологической практике.-М.: Медицина, 1985. Чепкий Л.П. Об организации анестезиологического обеспечения в условиях амбулатории // Клин, хир.-1985.-№ 5.– С. 45-47 Braun B.R., Blltt C. D., Vaughon R. W. Ambulatory anesmesiology // Clinical anesthesiology.– St. Louis: Toronto: Princeton, 1985 – P 292. Grerogy G.A Out-patient anesthesia//Anesthesia / Ed. by R. D. Miller.– New York, 1981.– Vol. 2.-P. 1323-1333. Wemtraub H.D. Penoperative Management of the geriatric outpatient // 37-th Annual Refreshee Course Lectures and Clinical Undate Program, 1986 by the American Society of Anesthesiologists – Park Ridge – Lecture 276.– P 6-6. White P. F. Anesthetic Considerations for the Adult Outpatient 37-th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Undate Program, 1986 by the American. Society of Anesthesiologists.– Park Ridge, Lecture 273.-P. 7-7.

Глава 33 АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ТРУДНЫХ УСЛОВИЯХ Условия, которые в отношении анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств принято называть трудными, во многом не однозначны. Они могут находить выражение в ограниченном выборе необходимых для анестезии фармакологических и других средств, в отсутствие тех или иных важных для полноценной работы анестезиолога предметов оснащения, аппаратов и приборов, в невозможности из-за неудовлетворительного размещения соответствующим образом подготовить рабочее место и, наконец, в истощении физических сил анестезиолога в связи с длительным выполнением большого объема работы. Эти так называемые трудные условия наиболее характерны для военного времени, в частности для полевых лечебных учреждений. В мирное время в какой-то степени аналогичные трудности в работе анестезиологов и реаниматологов возникают главным образом при ликвидации последствий больших катастроф. Поскольку условия, затрудняющие анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств в военное время и при катастрофах мирного времени, имеют определенные особенности, целесообразно рассмотреть их отдельно.

33.1. Анестезиологическая помощь при катастрофах Катастрофы можно разделить на две группы. Одну составляют те, которые вызывают силы природы (землетрясения, извержения вулканов, ураганы и пр.). Ко второй группе относятся катастрофы, в той или иной степени связанные с деятельностью человека (железнодорожные, авиационные, промышленные и некоторые другие). Для большинства катастроф характерны внезапность, непредсказуемость, невозможность предвидеть место их возникновения. Это нередко создает серьезные трудности для организации как спасательных работ, так и медицинской помощи пострадавшим. В мирное время к самым многочисленным жертвам приводят сильные землетрясения. В нашей стране за последние 50 лет было три таких землетрясения – в Туркменистане, Узбекистане и Армении. Количество пострадавших при каждом из них исчислялось тысячами. Масштаб катастроф другого характера (железнодорожные, авиационные, промышленные) значительно меньше, чем разрушительных землетрясений. Тем не менее оказание своевременной и полноценной медицинской помощи, включая анестезиологическую и реаниматологическую, и после них представляет довольно сложную задачу. Основная трудность обеспечения соответствующей неотложной медицинской помощи в рассматриваемых условиях заключается в том, что травматизация, носящая более или менее массовый характер, происходит в непредвиденном районе, совершенно неожиданно и мгновенно. После сильных землетрясений медицинские учреждения в их зоне оказываются разрушенными, а деятельность медицинских работников дезорганизованной. При таких обстоятельствах медицинскую помощь приходится почти полностью обеспечивать силами и средствами из других районов страны. Но даже при самом оперативном осуществлении этой работы центральными органами здравоохранения до начала широкого развертывания хирургической, анестезиологической и реаниматологической помощи проходит довольно длительный период, исчисляемый многими часами и даже днями. Обычно это происходит параллельно с наращиванием объема спасательных работ. С целью сокращения периода от момента катастрофы до оказания неотложной помощи необходимо создание специальных центров, которые были бы в постоянной готовности к немедленной переброске авиацией в район бедствия соответствующим образом оснащенных спасательных команд и медицинских бригад. Большого внимания заслуживает организация работы прибывающих в район катастрофы медицинских работников, в частности анестезиологов и сестер-анестезистов. Наиболее целесообразно направлять уже сформированные бригады, состоящие каждая из двух хирургов, анестезиолога и сестры-анестезиста. Если это заранее не сделано, то формировать бригады следует после прибытия на место. Такая форма организации позволяет работать наиболее производительно. При катастрофах большинство нуждающихся в медицинской помощи составляют пострадавшие с механической травмой; возможен и значительный процент обожженных. Для пострадавших той и другой категорий характерен выраженный болевой синдром. В связи с этим одним из первых компонентов медицинской помощи при поступлении пострадавшего в медицинский пункт должно быть при жалобах на сильную боль введение анальгетика (2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1 % раствора морфина). Нужно иметь в виду, что анальгетическое действие указанных препаратов может в какой-то степени затруднять диагностику некоторых повреждений, в частности органов брюшной полости. Нужно стремиться вводить анальгетик после того, как диагноз уточнен или временно воздержаться от введения. Анальгетический эффект может быть достигнут и иными путями. Весьма эффективным методом является вдыхание трихлорэтилена или метоксифлурана в анальгетической концентрации с помощью портативного аналгезера типа «Трингал». Включение последних в оснащение, предназначаемое для обеспечения медицинской помощи при катастрофах, следует считать обязательным. Одним из известных методов обезболивания при тяжелой травме является блокада болевой импульсации из области повреждения местными анестетиками. При травме конечностей и груди результат может быть очень хорошим. Однако в случаях скопления большого числа пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи, возможность применения этого метода ограничена. В таких условиях нужно стремиться использовать его в тех случаях, когда пострадавшему с тяжелой травмой предстоит эвакуация на значительное расстояние на автомобильном или авиационном транспорте. Вообще следует руководствоваться тем, что полноценное обезболивание при эвакуации тяжело пострадавших является важным элементом профилактики травматического шока. Помимо обезболивания в медицинских пунктах, куда обычно первоначально доставляют пострадавших с места, где они получили травму, во многих случаях, помимо анальгетиков, следует использовать средства, уменьшающие сопутствующее травме сильное психическое возбуждение, которое тоже может в значительной степени предрасполагать к развитию шока. Средством выбора является диазепам (2 мл 0,5% раствора). При устойчивой гемодинамике можно использовать дроперидол (2 мл 0,25% раствора). Как анальгетик, так и транквилизатор по возможности нужно вводить внутривенно, поскольку при этом эффект наступает быстрее и выражен сильнее, чем при внутримышечном введении. В основном анестезиологи работают в тех лечебных учреждениях, в которые направляется главный поток пострадавших, нуждающихся в хирургическом лечении. Среди этих учреждений обычно какое-то место занимают больницы, сохранившиеся в районе катастрофы или недалеко от него. Другая часть лечебных учреждений находится в ближайших крупных городах, с которыми связь обеспечивается постоянно функционирующим воздушным мостом. При необходимости лечебные учреждения развертывают в палатках непосредственно в районе катастрофы. Они служат для госпитализации тяжелопострадавших, не транспортабельных или нуждающихся в неотложной помощи. По понятным причинам этим лечебным учреждениям приходится работать в наиболее трудных условиях, которые, естественно, распространяются и на анестезиологов. Общий подход к выбору методов анестезии в рассматриваемых условиях должен быть основан на принципах, изложенных применительно к пострадавшим с механической травмой (см. главу 30). Однако нужно учитывать определенные особенности, которые могут приобретать большое значение. Это прежде всего относится к предоперационному периоду. Как уже отмечалось, при больших катастрофах, особенно крупных землетрясениях, от момента получения травмы до поступления в лечебное учреждение обычно проходит значительный период. В течение его на пострадавшего оказывают неблагоприятное влияние некоторые дополнительные факторы. Среди них у пострадавших при землетрясении в Армении нередкими были более или менее выраженные синдром длительного сдавления и так называемый позиционный синдром. На фоне нарушенного кровообращения в сдавленных тканях развивался отек, приводящий к перераспределению жидкости в организме. Несомненное влияние на состояние оказывали переохлаждение и эмоциональный стресс. Все это необходимо учитывать при оценке состояния пострадавшего и выявлении степени риска предстоящей операции, а также при определении содержания предоперационной подготовки. В связи с тем что синдром длительного сдавления ведет к скоплению большого количества жидкости в поврежденных тканях, объем активно циркулирующей жидкости, в частности плазмы, может резко уменьшаться. В таких условиях устранение дефицита жидкости, улучшение микроциркуляции, повышение энергетического потенциала организма, коррекцию нарушений его внутренней среды следует считать очень важными задачами, решение которых позволяет снизить риск больших операций. Кроме того, анестезиолог должен стараться нормализовать функцию почек. В отношении пострадавших, находящихся в шоке, которым показаны значительные по объему операции, нередко возникает вопрос о выборе наиболее благоприятного времени для начала хирургического вмешательства. Решение анестезиолог и хирург должны принимать совместно. Целесообразно исходить из вероятного влияния вмешательства на основные патогенетические факторы шока. Если операция в значительной степени устраняет их, то необходимо предпринимать ее как можно раньше на фоне рациональной поддерживающей терапии. При большом потоке пострадавших, направляемых в операционный блок, анестезиологи должны всемерно способствовать повышению производительности хирургических бригад и увеличению пропускной способности операционных. Это требует такой организации работы, при которой хирурги могли бы начинать операцию в ближайшие минуты после того, как пострадавший уложен на операционный стол, т.е. после снятия повязки и обработки операционного поля. Важно также, чтобы анестезия не только была адекватной в отношении торможения реакций на травму, но и способствовала более быстрому и качественному выполнению вмешательства, а также позволяла бы сразу после наложения повязки снять больного с операционного стола. Используемые в настоящее время методы анестезии далеко не в одинаковой степени отвечают требованиям в рассматриваемых условиях. Местное инфильтрационное обезболивание при всех его преимуществах имеет недостаток, который при массовом поступлении пострадавших становится весьма существенным. Проведение местного обезболивания при значительных по объему операциях отнимает у хирургов много времени, что способствует увеличению операционного периода. При операциях на конечностях проводниковая анестезия имеет несомненное преимущество перед инфильтрационной. Ее, как и эпидуральную анестезию, целесообразнее выполнять в предоперационной приблизительно за 30 мин до того, как освободится операционный стол. Но эти два метода обезболивания в таких условиях могут широко использовать только анестезиологи, безупречно ими владеющие. Всякая неудача при их применении создает дополнительные трудности в обеспечении анестезии. Опыт свидетельствует, что в основном в рассматриваемых условиях проводится общая анестезия. Наиболее приемлемы два ее метода. При одном из них главным средством является кетамин, сочетаемый с диазепамом или дроперидолом, при другом – фентанил, дроперидол и закись азота. К применению каждого из этих методов имеются показания. Кетаминовая анестезия при хирургической помощи пострадавшим широко использовалась во время землетрясения в Армении в 1988 г. На фоне ее выполнялись операции значительного объема, в том числе ампутация на уровне проксимальных сегментов конечностей. Она позволяет лучше, чем другие методы анестезии, поддерживать гемодинамику на удовлетворительном уровне у пострадавших в шоке. Существенным преимуществом кетаминовой анестезии является отсутствие депрессивного влияния на дыхание как во время операции, так и в ближайшем периоде после нее. Последнее облегчает наблюдение за больными. При больших по объему и травматичных операциях, особенно внутри-полостных, а также во всех случаях, когда в ходе вмешательства необходима ИВЛ, показана анестезия с интубацией трахеи. Методом выбора следует считать нейролептаналгезию с ингаляцией закиси азота в соотношении с кислородом 2:1 или 1:1. Следует иметь в виду, что в ближайшие часы после длительных операций под нейролептаналгезией в связи с введением общей большой дозы неингаляционных средств может остро развиться депрессия дыхания. Помимо рассмотренных методов, при не очень продолжительных хирургических вмешательствах и перевязках можно с успехом использовать анестезию фторотаном в сочетании с закисью азота.

33.2. Анестезиологическая помощь в военно-полевых условиях Военная анестезиология в настоящее время является самостоятельной областью военной медицины. Она сформировалась на основе опыта, накопленного в области хирургического обезболивания в прошлые войны, а также достижений анестезиологии в послевоенный период. Принципы организации, содержание и материальное обеспечение анестезиологической помощи в военно-полевых условиях разработаны с учетом характера возможной войны. Известно, что современные средства вооруженной борьбы включают оружие массового поражения, применение которого значительно затрудняет организацию полноценной медицинской помощи вообще и анестезиологической в частности. Важным элементом ее является обезболивание, необходимость которого возникает непосредственно после ранения. Значение этого элемента определяется еще и тем, что период от момента ранения до поступления в лечебное учреждение нередко составляет 6 ч и более. Эффективному устранению боли в раннем периоде после ранения придают существенную роль в профилактике травматического шока. В индивидуальные аптечки военнослужащих включены шприц-тюбики с промедолом (20 мг), который пострадавший может использовать в любой момент. Если раненый из-за тяжести состояния не может воспользоваться шприц-тюбиком сам, анальгетик при необходимости вводят в порядке взаимопомощи или первой медицинской помощи. На пункте первой врачебной помощи при соответствующих показаниях промедол или морфин целесообразнее вводить не подкожно или внутримышечно, а внутривенно. Используя наркотические анальгетики в очаге поражения и в передовых медицинских пунктах, нужно учитывать возможность кумуляции их. Вводимые подкожно растворы всасываются медленно, особенно на фоне стресса, крово-потери, охлаждения, сопровождающихся спазмом периферических сосудов. Это обусловливает и медленное проявление анальгетического эффекта, что, как показал опыт второй мировой войны, нередко побуждает медицинских работников к повторным введениям наркотических анальгетиков. В результате их общая доза оказывается значительно превышающей допустимую и на последующих этапах возникает опасность угнетения дыхания. Признано рациональным на этапе доврачебной и первой врачебной помощи введение анальгетика вместе с одним из транквилизаторов, в частности с диазепамом. Такое сочетание позволяет достигать желаемых обезболивающего и седативного эффектов относительно небольшими дозами. Помимо наркотических анальгетиков, в передовых медицинских пунктах с целью обезболивания предусмотрено использование анальгетических концентраций трихлорэтилена или метоксифлурана с помощью портативного устройства, выпускаемого отечественной промышленностью под названием «Трингал». Этот аналгезер после заправки его (10 мл) одним из упомянутых анестетиков в течение 1 ч создает во вдыхаемом через мундштук воздухе концентрацию анестетика, дающую значительный обезболивающий эффект. Особенно отчетливо он проявляется на фоне действия ранее введенной дозы промедола (20 мг) или морфина (10 мг) и диазепама (10 мг). «Трингал» рассчитан на применение его самими пострадавшими как в периоде пребывания их в медицинском пункте, так и во время эвакуации. Он может быть использован, начиная с пункта доврачебной медицинской помощи. В объем первой врачебной помощи раненым входит еще один важный метод обезболивания – блокада нервных путей области повреждения местными анестетиками. Она наиболее эффективна при ранениях и закрытых повреждениях конечностей и груди. Врачам воинских частей более доступна методика новокаиновой блокады, разработанная А.В. Вишневским (см. главу 18). По сравнению с двумя предыдущими способами обезболивания, т.е. введением анальгетика и применением аналгезера, блокада требует больше времени, поэтому при большом потоке пораженных возможность ее выполнения ограничена. На медицинских пунктах, предназначенных для оказания первой врачебной помощи, в боевых условиях могут возникать неотложные показания к выполнению некоторых простых в техническом отношении оперативных вмешательств. К такого рода операциям относятся веносекция, трахеостомия при угрозе асфиксии, пересечение кожного лоскута при неполном отрыве конечности, наложение лигатуры или зажима на сильно кровоточащий в ране сосуд и некоторые другие. Большинство этих вмешательств выполнимо под местным обезболиванием. Однако в отдельных случаях оказывается необходимой кратковременная общая анестезия. В Великую Отечественную войну для этой цели предназначались хлорэтил и гексенал. В настоящее время наиболее приемлемым общим анестетиком является кетамин. Преимущество его заключается в том, что методика проведения анестезии вполне доступна врачу и во время анестезии сохраняется адекватное спонтанное дыхание, а это в рассматриваемых условиях очень важно. Из медицинских пунктов частей раненые поступают в военно-полевые лечебные учреждения для оказания им квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Для квалифицированной помощи предназначены отдельные медицинские батальоны (ОМЕДБ) и отдельные медицинские отряды (ОМО), а для специализированной – госпитали. Все военно-полевые медицинские учреждения для лечения раненых имеют в штате отделение для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи. В ОМЕДБ и ОМО это отделение называется отделением анестезиологии и реанимации. Оно представлено двумя врачами, семью медицинскими сестрами и двумя санитарами. При большом поступлении пораженных создают две бригады – анестезиологическую и реаниматологическую. Первая из них в составе одного врача и трех медицинских сестер работает в операционно-перевя-зочном блоке, проводя в основном общую анестезию. Она обеспечивает работу трех хирургических бригад: двух в операционной и одной в перевязочной. За сутки эта бригада способна провести 20-25 общих анестезий. Материальное ее оснащение включает два специальных комплекта (АН), каждый из которых позволяет провести без пополнения 20 общих анестезий. Бригада имеет в своем распоряжении четыре портативных аппарата ИН, два из которых («Наркон-2») находятся в комплекте АН с приданным им аппаратами ИВЛ «Пневмат-1». Два других аппарата ИН находятся вне комплектов. Операционная обеспечивается кислородом через систему кислородно-ингаляционной станции (КИС-2), входящую в оснащение отделения анестезиологии и реанимации. Непосредственная медикаментозная подготовка в полевых лечебных учреждениях аналогична проводимой в мирное время. Предназначаемые для нее средства предусмотрено вводить внутримышечно в предоперационной за 20-30 мин до поступления на операционный стол или внутривенно перед началом анестезии. При определении вида и метода анестезии анестезиолог, помимо исходного состояния раненого и характера операции, учитывает поток пораженных, нуждающихся в хирургической помощи. Из опыта прошлой войны известно, что расширение показаний к общей анестезии способствует увеличению пропускной способности операционных. Общая анестезия не только сокращает время, затрачиваемое хирургом на операцию под местным обезболиванием, но и создает оптимальные условия для его работы. Вот почему в Великую Отечественную войну при поступлении в медико-санитарные батальоны и передовые военно-полевые госпитали большого числа раненых, что обычно наблюдалось при крупных наступательных операциях, общая анестезия проводилась в 40– 50% случаев. Это происходило в условиях сравнительно примитивной техники наркотизации, в отсутствие врачей и среднего медицинского персонала, имеющих специальную подготовку. Естественно, что при современном уровне развития анестезиологии и предусмотренном штатно-организационном обеспечении анестезиологической помощи в военно-полевых лечебных учреждениях есть основания для установления широких показаний к общей анестезии. В ОМЕД и ОМО в зависимости от конкретных условий их деятельности она предположительно может быть проведена в 60-70% случаев. В военно-полевых условиях выбор средств для общей анестезии менее широкий, чем в анестезиологической практике мирного времени Тем не менее предусмотрено использование основных анестетиков. До недавнего времени главными средствами в табеле на военное время были ингаляционные анестетики (диэтиловый эфир, фторотан и закись азота), а из неингаляционных – лишь гексенал и тиопентал-натрий. Весь этот комплекс средств остается в арсенале военных анестезиологов. Он позволяет проводить анестезию в нескольких вариантах. Для больших хирургических вмешательств наиболее приемлема комбинированная анестезия с использованием барбитуратов для индукции анестезии и ингаляционных средств для поддержания ее. Можно применять как эндотрахеальный, так и масочный способы. Многие сравнительно небольшие хирургические вмешательства у раненых могут быть выполнены под анестезией закисью азота и фторотаном на фоне спонтанного дыхания. Появление в последние годы ряда новых неингаляцонных средств для общей анестезии способствовало тому, что несколько изменился подход к выбору ее методов при операциях у раненых. Оказались целесообразными некоторое ограничение применения ингаляционных анестетиков, особенно эфира, и более широкое использование неингаляционных средств. При больших операциях обнаружилось существенное преимущество нейролептаналгезии, а при непродолжительных вмешательствах хорошо зарекомендовала себя кетами-новая анестезия на фоне действия предварительно введенных диазепама или дроперидола. Положительные качества неингаляционной общей анестезии в условиях работы военно-полевых лечебных учреждений проявились прежде всего в простоте техники ее проведения, исключающей необходимость использования аппаратов ИН. Важно и то, что упаковка неингаляционных средств малогабаритна, допустимые сроки их хранения длительные, их легче транспортировать, чем ингаляционные анестетики. Однако наряду с отмеченными преимуществами неингаляционные методы анестезии имеют существенные для военно-полевых условий недостатки. Главные из них находят выражение в более вариабельной индивидуальной чувствительности к используемым средствам, проявлении остаточного побочного неблагоприятного их влияния, особенно на дыхание. Последнее при массовом поступлении пораженных может создавать трудности в связи с необходимостью внимательного контроля состояния оперированных в первые часы после анестезии. Именно поэтому пока нельзя отказываться полностью от ингаляционных анестетиков. Подключение их при длительных операциях позволяет снизить дозы неингаляционных средств и тем самым уменьшить опасность. Наиболее подходящей для этой цели является закись азота, а потому из всех ингаляционных анестетиков она занимает наиболее прочное положение в арсенале средств, предусматриваемых для общей анестезии в военно-полевых условиях. . При многих, в основном больших по объему, операциях у раненых показан эндотрахеальный метод общей анестезии. Однако относительная сложность последнего обусловила ограничение показаний к нему в военно-полевых лечебных учреждениях. Раньше предусматривалось достигать этого путем более широкого применения закиси азота и фторотана через маску. После введения в практику кетамина задача решается проще. Опыт показал, что под кетаминовой анестезией при спонтанном дыхании можно успешно производить у пострадавших с механической травмой многие операции, в том числе и значительные по объему. Дополнительное введение диазепама, дроперидола или некоторых других средств (в частности, пирацетама) позволяет почти полностью избежать связанных с остаточным действием кетамина психических расстройств в ближайшем послеоперационном периоде. Наряду с общей анестезией при операциях у раненых предусматривается широкое применение местного инфильтрационного и регионарного обезболивания. В общей сложности эти методы могут составить 40% и более по отношению ко всем операциям. Главным из них является инфильтрационная анестезия. Самые существенные преимущества ее перед другими методами – это простота техники, широкая доступность и сравнительная безопасность, что для военно-полевых лечебных учреждений не потеряло значения и в условиях предусмотренной в них в настоящее время специализированной анестезиологической помощи. В связи с этим большое значение имеет повышение эффективности местного обезболивания путем предварительного введения оперируемым определенных препаратов общего действия, в частности фентанила, дроперидола, диазепама, в дозах, не выключающих сознание и не угнетающих дыхание. Такая сочетанная анестезия обеспечивает успешное выполнение значительных по объему операций у раненых при минимальном участии анестезиолога. Методы регионарной анестезии (спинномозговая, проводниковая и внутрикостная) для передовых военно-полевых лечебных учреждений при массовом поступлении раненых мало приемлемы, так как они сравнительно сложны и требуют значительного времени. В госпиталях возможность их применения шире. Особенно это относится к эпидуральной анестезии, к которой могут быть установлены широкие показания при операциях на нижних конечностях, в области таза, на органах брюшной полости. Многие операции на конечностях можно с успехом выполнять под проводниковой анестезией. Условия работы и характер хирургической деятельности в передовых военно-полевых лечебных учреждениях (ОМЕДБ и ОМО) и в госпиталях различаются, что обусловливает и некоторые особенности обеспечения анестезиологической помощи в них. В ОМЕДБ и ОМО операции в основном предпринимаются по срочным и неотложным показаниям. Анестезию часто приходится проводить на фоне тяжелой кровопотери, шока, острой дыхательной недостаточности. Помимо анестезии, анестезиологи осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию во время пребывания раненых в операционно-перевязочном блоке. В случаях осложнений у послеоперационных больных анестезиологи нередко вынуждены отвлекаться для оказания реаниматологической помощи. Методы общей анестезии в передовых военно-полевых лечебных учреждениях в некоторой степени стандартизованы: в них более, чем в госпиталях, ограничен выбор фармакологических средств для проведения ее. Госпитали предназначены для оказания специализированной хирургической помощи, поэтому большинство их профилировано. Соответственно необходим и более дифференцированный подход к выбору методов анестезии. В зависимости от профиля госпиталя показания к общей и регионарной анестезии широко варьируют. Так, в госпиталях для раненных в голову она проводится в 35%, а в госпиталях для раненных в грудь и живот – более чем в 70% случаев. Здесь анестезиологи значительно реже встречаются с ранеными в состоянии шока и некомпенсированной кровопотери. Отделения анестезиологии и интенсивной терапии имеют в своем составе трансфузиолога и фельдшеров по переливанию крови, что в этом отношении значительно облегчает задачи анестезиологических бригад, работающих в операционных. В военно-полевых лечебных учреждениях, предназначенных для оказания как квалифицированной (ОМЕДБ, ОМО), так и специализированной (госпитали) хирургической помощи, анестезиологическое обеспечение операций и интенсивная терапия раненых тесно связаны. Организуемые при массовом поступлении раненых анестезиологические и реанимационные бригады работают в тесном сотрудничестве под общим руководством. Начальник отделения в зависимости от конкретных условий мобилизует основные силы на одном или другом участке работы. Непременным требованием является обеспечение возможности взаимозаменяемости как врачей, так и среднего медицинского персонала. Многое зависит от оперативности и слаженности в работе личного состава отделения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Дарбинян Т.М., Звягин А.А., Цитовский Ю И. Анестезиология и реанимация на этапах медицинской эвакуации.– М.: Медицина, 1984. Военно-полевая хирургия / Под ред. К. М Лисицина и Ю Т. Шапошникова.– М : Медицина, 1982. Krome R. L Care in Afganistan//Ann. Emerg Med.

-1988.-Vol. 17.-№ 8.-P 859-860 Principles and practice of emergency medicine – Philadelphia, 1978 Sheng L. J Medical Support in Tangshan earthquake: a review of the management of mass casualties and certain major injuries//J Trauma. –1987.-Vol 10.-P. 1130-1135.

Глава 34 АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ОСЛОЖНЯЮЩИМИ СОСТОЯНИЯМИ Наличие у больных сопутствующей патологии жизненно важных систем организма требует от анестезиолога учета трех важных обстоятельств, без обдумывания которых невозможно обеспечить безопасность проведения операции и анестезии. Во-первых, влияние анестезиологического пособия на функции организма при сопутствующей патологии может существенно отличаться от закономерностей, описанных в главе 19. Во-вторых, сопутствующая патология может повлиять на течение анестезии, изменяя эффект и детоксикацию используемых медикаментов, а также режим применения основных и вспомогательных методов и компонентов анестезиологического пособия. В-третьих, на всех этапах ведения больного (до, во время и после операции) могут возникнуть дополнительные осложнения, которые анестезиолог должен предвидеть и к которым должен заблаговременно подготовиться.

Учет перечисленных важных обстоятельств – это по сути дела клинико-физиологический анализ, который анестезиолог должен провести при сопутствующей патологии. Особое значение имеет медикаментозный фон, который создает для анестезиолога дополнительные трудности.

34.1. Патология легких Основные требования к проведению анестезиологического пособия у больных с сопутствующей легочной патологией таковы: 1) если обстоятельства позволяют, то нужно исследовать функциональное состояние дыхания в предоперационном периоде, чтобы опеределить главные физиологические механизмы дыхательной патологии; 2) надо попытаться увеличить функциональные резервы дыхания в предоперационном периоде с помощью различных методов респираторной терапии; 3) для больных с ограниченными резервами дыхания особую опасность представляют нарушение реологических свойств крови, трансфузии плохо профильтрованной крови во время и после анестезии и операции; 4) требуются тщательное обезболивание и специальная респираторная терапия в послеоперационном периоде, чтобы предупредить послеоперационную дыхательную недостаточность.

Выбор специальных методов анестезии имеет меньшее значение в профилактике дыхательных расстройств у больных с патологией легких, чем учет перечисленных выше требований. Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ). С этой патологией анестезиологи сталкиваются все чаще из-за увеличения числа оперативных вмешательств у пожилых людей, распространения курения, аллергических болезней легких и т.д. Нозологическими формами ХОЗЛ, с которыми чаще приходится встречаться, являются бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз. Основными функциональными сдвигами являются увеличение сопротивления дыхательных путей, снижение растяжимости легких, раннее экспираторное закрытие дыхательных путей, повышенный альвеолярный шунт, высокая работа дыхания, наклонность к правожелудочковой недостаточности. Главная трудность для анестезиолога

– нередкая задержка мокроты у больных с ХОЗЛ. Обычно у таких больных имеется умеренная гиперкапния и реакция дыхательного центра на углекислый газ снижена, поэтому при использовании больших доз анестетиков и наркотических анальгетиков легко возникает центральная депрессия дыхания. Влияние медикаментозного фона. Длительная медикаментозная терапия, влияющая на выбор анестезиологического пособия, при ХОЗЛ обычно не проводится, за исключением больных бронхиальной астмой или больных, страдающих правожелудочковой недостаточностью в связи с ХОЗЛ. Влияние медикаментозной терапии на проведение анестезии у таких больных рассмотрено в следующем разделе. Предоперационная подготовка Основу ее составляет нормализация дренажной функции дыхательных путей Она заключается в ежедневных многократных аэрозольных ингаляциях увлажняющих средств (изотонический раствор натрия хлорида, 1 % раствор натрия гидрокарбоната и др.), стимуляции кашля в дренирующем положении тела, вибрационном массаже грудной клетки. Премедикация обычная с учетом возможной депрессии дыхания. Операционный период. Введение в анестезию не имеет специфики. В качестве основного анестетика не рекомендуется эфир, раздражающий дыхательные пути. Имеется связанная с экспираторным закрытием дыхательных путей специфика в режимах спонтанной вентиляции или ИВЛ у больных с выраженной эмфиземой легких Может потребоваться применение режима ПДКВ как при спонтанной вентиляции, так и при ИВЛ. Замедленный вдох способствует лучшему регионарному распределению вентиляции в легких при сужении бронхов. Следует шире использовать современные методы регионарной анестезии типа эпидуральной и других в сочетании с воздействием на психоэмоциональную сферу, контролем вентиляции, гемодинамики, метаболизма. Послеоперационный период. Требуются аэрозольное увлажнение мокроты, вибрационный массаж, режим ПДКВ. Необходим тщательный контроль дренирования мокроты и аналгезии. Важное значение имеет стимуляция кашля, оптимизированного положением тела,– КОПТ note 43. Если операция была сделана на органах грудной клетки и живота, то паравертебральная или иные виды регионарной блокады должны стать обязательным действием, без которого хирургу не следует зашивать операционную рану. Надо обратить внимание на возможность возникновения или обострения правожелудочковой недостаточности у больных с ХОЗЛ. Бронхиальная астма. Основа бронхиальной астмы – повышенная чувствительность бронхиальных мышц к внешним и внутренним стимулам с развитием бронхиолоспазма, на который наслаиваются отечно-воспалительные изменения бронхиальной стенки и нарушение дренирования мокроты. Возникает острая дыхательная недостаточность преимущественно по обструктивному типу. Влияние медикаментозного фона Больные бронхиальной астмой длительное время пользуются |32-адреномиметиками типа орципреналина, сульфата (алупент), используя в том числе карманные ингаляторы с отмеренной дозой (КИОД). Неумеренное применение КИОД с адреномиметиком создает электрическую нестабильность сердца, облегчая возникновение аритмий и других расстройств кровообращения при операции и анестезии. Часть больных бронхиальной астмой являются глюкокортикоидозависимыми, и это чревато развитием острой надпочечниковой недостаточности в ходе операционного стресса. В премедикацию надо включать преднизолон в двойной для данного больного дозе. Предоперационная подготовка. При атонической астме целесообразно (если позволяют обстоятельства) провести предварительную проверку на чувствительность больного ко всем препаратам, которые предполагается использовать в ходе анестезиологического пособия и число которых необходимо сократить до разумного предела. Желательно также с помощью объективных методов (тест поток – объем максимального выдоха и др.) выявить реакцию больного на бронходилататоры (антигистаминные, бета-адреномиметические, м-холинолитические и др.), чтобы в нужный момент воспользоваться лучшим средством. В премедикации следует использовать бронхолитики, которые больные обычно принимают в межприступном периоде. У глкжокортикоидозависимых больных в премедикацию включают двойную дозу преднизолона. Операционный период. В ходе операции и анестезии следует избегать медикаментов и методов, способных спровоцировать бронхиолоспазм. Полагают, что тиопентал-натрий, содержащий серу, и тубокурарин, освобождающий гистамин, при бронхиальной астме применять не следует, так как они могут стимулировать гиперреактивность бронхов. Имеется мнение о преувеличении этой опасности, но, учитывая возможность многообразной замены (гексенал, кетамин, диазепам, дитилин, пипекуроний и др.), лучше отказаться от тиопен-тал-натрия и тубокурарина при анестезии у больных бронхиальной астмой. Интубация трахеи должна выполняться при достаточно глубокой анестезии. Желательно предварительное аэрозольное или внутривенное введение лидокаина. Внутривенная инфузия эуфиллина со скоростью до 1 мг/(кг-ч) может оказаться полезной у этих больных. Из ингаляционных анестетиков предпочтительнее применять фторотан, в остальном анестезия без особенностей. Возникновение бронхиолоспазма по ходу операции и анестезии следует сразу же дифференцировать от механического препятствия в трубке и дыхательных путях. При бронхиолоспазме следует вводить препарат, к которому больной наиболее чувствителен. Если чувствительность неизвестна, то внутривенно медленно вводят до 0,5 мг орципреналина сульфата, до 5 мг/кг эуфиллина, до 0,5 мг атропина и 60-90 мг преднизолона. Препараты вводят последовательно, каждый последующий при неэффективности предыдущего. Послеоперационный период. Сохраняется тенденция к предупреждению развития бронхиолоспазма. Большое внимание должно быть уделено дренированию мокроты. Глюкокортикоидозависимые больные должны получать обычные для них дозы гормонов. У многих больных бронхиальной астмой имеется обструктивная эмфизема легких, и к ним полностью относится специфика анестезиологического пособия у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, рассмотренными выше. Развитие дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде у больных хроническими заболеваниями легких требует срочных мер респираторной и нереспираторной терапии вплоть до гемосорбции note 44, поскольку дыхательные резервы у таких больных ограничены. Синдромы апноэ во сне. Эта все более учащающаяся патология заключается в возникновении во время сна эпизодов апноэ продолжительностью более 15 с с частотой свыше 5 в час. Различают центральное, обструктивное и смешанное апноэ во сне, когда преобладают механизмы нарушения центральной регуляции дыхания или обструкции. По современным представлениям, эти механизмы четко взаимосвязаны, и их возникновение усугубляется ожирением, наличием хронических обструктивных заболеваний легких, острым или хроническим поражением нервной и мышечной систем note 45. Для анестезиологов интерес должен представлять факт, что у больных с наклонностью к синдрому «сонного» апноэ могут быть эпизоды апноэ уже после премедикации, во время анестезии и в послеоперационном периоде. Эпизоды «сонного» апноэ чреваты возникновением гахиаритмии, гипертензион-ного криза и даже внезапной кардиальной смерти, легочной артериальной гипертензии, почечной недостаточности note 46. Таким больным необходим мониторинг дыхания на всех этапах анестезии. Возникновение апноэ во сне надежно устраняется применением режима непрерывного положительного давления при спонтанной вентиляции легких note 47 Частота и выраженность опасных последствий синдрома уменьшаются при непрерывной ингаляции кислородных смесей во время сна note 48. Острые респираторные заболевания. Плановую операцию на фоне острого респираторного заболевания выполнять не следует. В случае срочной операции при анестезиологическом пособии надо учесть два главных обстоятельства: вероятность большей реактивности гортани и трахеи на интубационную трубку и необходимость особо тщательного туалета дыхательных путей в послеоперационном периоде.

34.2. Патология кровообращения Основная или сопутствующая патология системы кровообращения увеличивает риск оперативного вмешательства, в том числе риск общей анестезии. Главный принцип, которого должен придерживаться анестезиолог, обеспечивающий при операции безопасность больного с патологией системы кровообращения,– минимально нарушать ауторегуляцию кровообращения. Любые гемодинамические сдвиги, начавшиеся у такого. больного во время операции, трудно управляемы и потому предупреждение их более перспективно, чем последующая нормализация кровообращения.

При выборе анестезиологического пособия у больных с патологией системы кровообращения всегда надо учитывать: 1) степень и механизмы компенсации патологии кровообращения; 2) медикаменты, получаемые больным, метаболические и функциональные сдвиги в организме, которые эти медикаменты вызвали при их длительном применении; 3) вероятное вовлечение в процесс других систем и органов – мозга, печени, почек, легких.

Ишемическая болезнь сердца. Если срочная операция выполняется на фоне острой или хронической коронарной недостаточности, то анестезиологическое пособие должно включать в себя элементы профилактики и интенсивной терапии инфаркта миокарда, поскольку при хронической коронарной недостаточности летальность во время анестезии обусловливается в основном инфарктом миокарда. Поданным В. A. Briggs (1980), у 6,6% больных, перенесших в прошлом инфаркт миокарда, в течение 1-й недели после операции возник повторный инфаркт. Из числа тех, кто был оперирован в течение первых 3 мес от начала инфаркта, повторный инфаркт развился у 37%. Средняя летальность больных, у которых инфаркт миокарда возник во время операции и ближайшем послеоперационном периоде, составила 54%, причем больные погибли в основном в первые 48 ч.

Следовательно, своевременное обнаружение, профилактика и устранение острых коронарных нарушений при операции у больных ИБС являются важной задачей анестезиологического пособия. В связи с этим у больных ИБС, подвергающихся операции, необходим мониторный контроль ЭКГ и ЦВД на всех этапах анестезиологического пособия.

Влияние медикаментозного фона. Необходимо учитывать влияние бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, препаратов нитрогруппы.

Бета-адреноблокатор анаприлин снижает возбудимость миокарда и при ИБС улучшает соотношение кровоснабжения миокарда с его потребностью в кислороде. В условиях операционного стресса, когда а-адреностимуляция (т.е. сужение сосудов) сохранена, а бета-адреностимуляция блокирована, сердечный выброс может снизиться, не обеспечивая кровообращение По той же причине сердце не может адекватно реагировать на кровопотерю или гипертрансфузию.

Почти не применяемые в современной анестезиологии эфир и циклопропан дают кардиодепрессивный эффект, компенсируемый гиперкатехоламинемией. При бета-адреноблокаде этот компенсаторный механизм неэффективен, следовательно, эфир и циклопропан не совместимы с применением бета-адреноблокаторов. Фторотан и другие галогенсодержащие анестетики, барбитураты также оказывают кардиодепрессивное действие, и теоретически на фоне бета-адрено-блокады оно должно усилиться, однако клинические наблюдения этого не подтверждают.

Многолетняя дискуссия относительно предварительной отмены бета-адрено-блокаторов перед операцией закончилась тем, что была признана нецелесообразность такой отмены. Она приводит к опасному повышению чувствительности миокарда к катехоламинам, что является более опасным, чем теоретически возможное увеличение депрессии миокарда. Если все же в ходе операции и анестезии бета-адреноблокада проявляется брадикардией и артериальной гипотензией, то можно ввести внутривенно бета-адреностимулятор изадрин (изупрел), атропин, кальция хлорид, эуфиллин. Следует иметь в виду возможность брон-хоспастического эффекта бета-адреноблокаторов, облегчающих развитие бронхио-лоспазма во время операции и анестезии.

Эффект антагонистов кальция верапамила (изоптин, финоптин), фениги-дина (коринфар, нифедипин), дифрила (коронтин, фаликор), сензита и др. основан на уменьшении потребления кислорода миофибриллами миокарда и на расширении коронарных сосудов. Эти препараты в разной степени уменьшают возбудимость, проводимость и сократимость миокарда, и хотя значительное угнетение миокарда при их сочетании с анестетиками не описано, такую возможность надо иметь в виду. Кроме того, следует помнить о возможности усиления эффекта миорелаксантов, поскольку антагонисты кальция действуют на скелетные мышцы.

Данных об опасном влиянии нитратов (нитроглицерин, сустак, эринит, нитросорбид и др.) на течение операции и анестезии нет.

О роли антигипертензивных препаратов и сердечных гликозидов при анестезиологическом пособии у больных ИБС см. ниже.

Предоперационная подготовка. Необходима тщательная коррекция метаболизма, в первую очередь нормализация КОС (устранение метаболического ацидоза) и водно-электролитного баланса (создание клеточной и плазменной нормокалиемии). Больной должен получать обычные для него медикаменты в связи с патологией кровообращения. В премедикацию обязательно включать транквилизаторы.

Операционный период. Наилучшие результаты у больных ИБС наблюдаются при нейролептаналгезии и атаралгезии. Использование фторо-тана, барбитуратов допустимо, но дозы их должны быть снижены (концентрация фторотана не более 1,5%). Не рекомендуется применять кетамин. ИВЛ выполняют в режиме нормовентиляции. Мониторизация ЭКГ и ЦВД обязательна.

Небольшие операции, выполняемые под различными видами местной анестезии, требуют подавления психоэмоциональной сферы транквилизаторами, центральными анальгетиками. Необходимы ингаляция кислорода и такой же, как при общей анестезии, мониторный контроль.

Залогом успеха являются нормовентиляция, стабилизация пульса и артериального давления, предупреждение увеличения работы сердца. Важно следить, чтобы было достаточным диастолическое давление, так как кровоснабжение миокарда осуществляется во время диастолы.

Послеоперационный период. Адекватная аналгезия и транквилизация – важный элемент ведения больных ИБС. Применяется обычная коро-нарорасширяющая терапия. Инфузионная терапия должна выполняться с тщательным контролем ЦВД и ЭКГ.

Гипертоническая болезнь. Это заболевание часто сочетается с ИБС, и тогда к нему относятся все положения, высказанные в предыдущем разделе.

Если гипертоническая болезнь сопровождается поражением почек, нарушением мозгового кровообращения, то следует учесть связанные с этим особенности анестезиологического пособия (см. ниже). Необходимость отмены антигипертензивной терапии перед операцией вызывает сомнения так же, как и усиление ее, поскольку кровоснабжение органов адаптировано к высокому уровню артериального давления.

Влияние медикаментозного фона. Используемые больными гипертонической болезнью медикаменты относятся к различным по фармакологическому эффекту группам: ганглиоблокаторы (пентамин и др.), адренолитики (резерпин, клофелин, фентоламин), антагонисты кальция (апрессин), блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (каптоприл, тензиомин), диуретики и др. Применение антигипертензивных средств с разнообразным механизмом действия затрудняет анализ возможного влияния их сочетаний на эффект анестезии.

Основная опасность предшествующей антигипертензивной терапии состоит в том, что компенсаторное сужение сосудов, необходимое организму при кровотечении, изменении положения тела, ИВЛ, может отсутствовать, что приводит к нарушению венозного возврата и опасным расстройствам гемодинамики. Может оказаться сниженной реакция организма на введение вазопрессоров, адреностимуляторов. Ряд антигипертензивных средств, блокируя симпатическую нервную систему, приводит к гипертонусу парасимпатической, что может проявиться избыточной секрецией пищеварительных соков, мокроты, брадикардией, диареей и др. Наконец, антигипертензивные препараты, действующие на ЦНС, дают седативный эффект, и необходимая глубина общей анестезии достигается меньшими количествами анестетиков.

Перечисленные возможные эффекты антигипертензивных средств должны учитываться анестезиологом, но не являются поводом к их отмене в предоперационном периоде. Если по каким-то соображениям возникает необходимость прервать антигипертензивную терапию, то следует учесть, что эффект ганглиоблокаторов, а– и бета-блокаторов прекращается через 1-2 дня, метилдофы, клофелина, резерпина – через 1-2 нед. К недостаткам прекращения антигипертензивной терапии относятся вероятность гипертонических кризов, трудность поддержания стабильной гемодинамики до, во время и после операции.

Предоперационная подготовка. Следует уточнить характер артериальной гипертензии, стадию гипертонической болезни, установить, вовлечены ли в патологию другие системы организма (наличие ИБС, сердечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения, почечной недостаточности). Выявление какого-либо из перечисленных состояний требует соответствующей дополнительной подготовки. При длительном использовании диуретиков контроль и коррекция электролитных расстройств обязательны.

Премедикация должна включать атарактические средства.

Операционный период. В ходе операции надо опасаться возникновения артериальной гипертензии, которая у больных гипертонической болезнью наблюдается втрое чаще, чем у больных-нормотоников. При этом нет существенных различий в частоте кризов во время операции у больных, ранее леченных или нелеченных note 49.

Для введения в наркоз кетамин противопоказан. Интубацию трахеи следует выполнять при достаточной глубине анестезии или с предварительным опрыскиванием гортани и трахеи лидокаином.

Поддержание анестезии осуществляют любыми анестетиками, которые чаще применяет анестезиолог, за исключением кетамина. Нейролептаналгезия в различных сочетаниях предпочтительнее.

Для миорелаксации удобнее применять тубокурарин, дающий ганглио-блокирующий эффект, тогда как панкуроний может вызвать повышение артериального давления note 50.

При операциях в рефлексогенных зонах анестезию желательно дополнить местной блокадой.

Эпидуральная анестезия блокирует стимуляцию артериальной гипертензии достаточно надежно, но возникающая на ее фоне гиповолемия (в частности, при кровопотере) опаснее, чем при общей анестезии, так как не может быть аутокомпенсирована.

Артериальную гипертензию, не уступающую углублению анестезии, устраняют натрия нитропруссидом при скорости инфузии от 0,5 до 5 мкг/ (кг•мин). Можно также использовать арфонад, имехин, гигроний.

При гипертонической болезни неустраненная гиповолемия представляет особую опасность, поскольку регуляция сосудистого тонуса нарушена, и посту-ральные эффекты могут оказаться более выраженными и опасными. Мониторизация артериального давления и ЭКГ обязательна.

Послеоперационный период. Если артериальная гипертензия существует, несмотря на адекватную аналгезию и атараксию, следует применить антигипертензивные средства, чтобы поддержать артериальное давление на обычных для больного цифрах.

Особое внимание надо уделить контролю диуреза, ЭКГ, инфузионной терапии.

Нарушение сердечного ритма. Нарушения ритма сердца в виде тахиаритмий и брадиаритмий связаны с патологией возбудимости и проводимости сердца, которые в свою очередь являются следствием рубцовых, воспалительных и ишемических изменений миокарда. Часто аритмии бывают связаны с лекарственным эффектом гликозидов, бета-адреноблокаторов и других медикаментов, электролитными расстройствами и дисбалансом вегетативной нервной системы. Крайние степени нарушения ритма – асистолия и фибриляция – имеют множество промежуточных форм.

Влияние медикаментозного фона. Больные с нарушением сердечного ритма получают медикаменты в зависимости от характера аритмии. При различных формах блокады проводящей системы нередко используют Бета-адреностимуляторы, м-холинолитики, тогда как при тахиаритмиях – новока-инамид, хинидин, лидокаин, антагонисты кальция.

Действие каждого из этих средств должно быть учтено при выборе анестезиологического пособия.

Брадикардия может быть связана с передозировкой сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов или антиаритмических препаратов. У таких больных необходимо провести пробу на атропин: отрицательная реакция резко повышает риск анестезиологического пособия, и перед началом анестезии может потребоваться трансвенозная электростимуляция сердца.

Предоперационная подготовка. Следует уточнить характер и причины нарушения сердечного ритма и, если возможно, произвести соответствующую коррекцию. В любом случае должны быть корригированы метаболические расстройства, если они обнаружатся.

У большинства больных нарушения сердечного ритма связаны с электролитными расстройствами (начинаются с них или сопровождаются ими). При тахисистолиях малейшее дополнение в виде кратковременной гипоксии, болевой реакции и т.д. может закончиться фибрилляцией сердца, требующей электроимпульсной терапии.

Трудным для решения бывает вопрос о применении атропина при тахиаритмиях. Чаще всего его все же следует использовать, если только тахиаритмия связана не с гипертонусом симпатической нервной системы.

Операционный период. Выбор метода анестезиологического пособия зависит от характера аритмии. Например, при синдроме Вольфа-Паркин-сона-Уайта, связанном с проведением импульса от синусового узла через два пути – патологический и нормальный, чаще всего наблюдается пароксизмальная предсердная тахикардия. Анестезиологическим пособием у больных с таким синдромом надо предупредить возможную стимуляцию симпатической нервной системы. Следовательно, им не показано применение кетамина и панкурония, повышающих симпатический тонус, а внутривенное введение лидокаина полезно.

При различных блокадах проводящих путей вплоть до синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, наоборот, показана адреностимуляция. Особое внимание должно быть уделено поддержанию нормоволемии. При частичной блокаде большую опасность представляет ваготония с усилением брадикардии при первом введении дитилина.

Все чаще анестезиологу приходится проводить анестезию у больных с имплантированным электростимулятором сердца. У таких больных порог импульса стимулятора может быть повышен выраженным метаболическим ацидозом или алкалозом, гиперкалиемией, введением дитилина, а снижен – гиперкатехоламинемией, гипокалиемией, ишемией миокарда. Работу стимулятора могут нарушить электрическое влияние при электрокоагуляции сосудов, магнитное поле работающих рядом электродвигателей. Помимо ЭКГ, у таких больных следует контролировать периферический пульс (плетизмограмма). Электроды для диатермии и термокоагуляции надо располагать как можно дальше от электростимулятора.

Послеоперационный период. Мониторизация ЭКГ, ЦВД у больных с нарушением сердечного ритма должна выполняться как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Во всех периодах (до, во время и после операции) следует проводить ту медикаментозную терапию, к которой больной привык. Особое внимание в послеоперационном периоде должно быть обращено на метаболическую и волемическую коррекцию.

Пороки сердца и сердечная недостаточность. При пороках сердца, как врожденных, так и приобретенных, основное значение при выборе анестезии имеет характер порока, а также наличие и степень сердечной недостаточности. Нарушения гемодинамики и различных функций организма определяются именно этими обстоятельствами, от них зависит и тактика анестезиолога. Наличие порока без проявлений сердечной недостаточности при физической нагрузке не создает больших трудностей для анестезиолога в плане анестезиологического обеспечения операций.

При пороках митрального клапана основные опасности связаны с легочно-сосудистой гипертензией, интерстициальным отеком легких, «жесткостью» легких и другими проявлениями левожелудочковой недостаточности. При стенозе митрального клапана внезапное снижение периферического сосудистого сопротивления в большом круге кровообращения в ходе анестезии, кровопотеря, гипертрансфузия могут вызвать еще большее снижение сердечного выброса, поскольку сердце не в состоянии быстро реагировать на изменение гемодинамических условий. Такая же картина наблюдается у этой группы больных при выраженных метаболических сдвигах, гипоксемии.

При стенозе митрального отверстия нередко требуется дигитализация или бета-адреноблокада для профилактики фибриляции желудочков. Положение Тренделенбурга противопоказано из-за опасности переполнения малого круга кровообращения и развития отека легких.

При пороках аортального клапана главное заключается в том, чтобы поддерживать нормальный сердечный ритм и избегать колебаний периферического сосудистого сопротивления и ОЦК, поскольку динамика выброса левого желудочка не поспевает за возникающими быстрыми изменениями При этом может нарушиться коронарный кровоток и соответственно усилиться сердечная недостаточность. При недостаточности аортального клапана риск право– и левожелудочковой недостаточности из-за депрессии миокарда, вызванной анестетиком, особенно велик. Оба порока сопровождаются гипертрофией миокарда, когда снижение коронарного кровотока представляет большую опасность. При пороках трикуспидального клапана сохраняются те же опасности, но особое внимание должно быть уделено нормальной оксигенации, влияющей на легочное сосудистое сопротивление, и режиму ИВЛ, который может изменить венозный возврат крови в правое предсердие. Врожденные пороки сердца имеют разнообразные сочетания, дающие в итоге право– или левожелудочковую недостаточность или обе. От этого и зависит тактика анестезиолога при некардиальных операциях у таких больных. Левожелудочковая недостаточность требует внимания к состоянию малого круга кровообращения и легких. Сердечная астма и отек легких – главные клинические проявления этой недостаточности. При правожелудочковой недостаточности наблюдаются центральная венозная гипертензия, периферические отеки, асцит, недостаточность функций печени. Больные с пороками сердца имеют наклонность к тромбоэмболическим осложнениям, сердечным аритмиям. Все они, как правило, получают различные медикаменты, влияющие на выбор и ведение анестезии. Влияние медикаментозного фона. Основные медикаменты, получаемые больными с пороками сердца,– сердечные гликозиды, диуретики и вазодилататоры различного механизма действия. Дигиталисная интоксикация сопровождается обычно электролитными расстройствами (гипокалиемия) и аритмиями, затрудняющими ведение такого больного. Возникают желудочковые экстрасистолы, могут наблюдаться бигеми-ния и атриовентрикулярная блокада различной степени. При многих формах дигиталисной интоксикации эффективны дифенин и лидокаин. Коррекция электролитного баланса, в частности уровня К+, обязательна. Основной побочный эффект диуретиков – нарушения водно-электролитного равновесия, чаще всего в виде гипокалиемии, что требует своевременной коррекции. Опасность длительного применения вазодилататоров, которые находят все большее применение при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности, рассмотрена в разделе «Гипертоническая болезнь». Медикаментозная терапия сердечной недостаточности не должна прерываться в связи с проведением оперативного вмешательства. Предоперационная подготовка. Надо учесть необходимость и возможность улучшения сердечной деятельности путем нормализации метаболизма, применения кардиотонических и ферментативных препаратов. Побочные эффекты медикаментозной' терапии (дигиталисная интоксикация, электролитные расстройства и др.) должны быть по возможности устранены. Поскольку главная задача безопасного ведения больных с пороками сердца и сердечной недостаточностью – обеспечение стабильной гемодинамики на всех этапах анестезиологического пособия, премедикация должна включать средства для подавления психоэмоционального стресса, а остальные компоненты и их дозы должны быть выбраны с учетом существующего медикаментозного фона. При правожелудочковой недостаточности специальное внимание надо обратить на профилактику угнетения дыхания. Операционный период. В ходе операции особую опасность для больных с пороками сердца, особенно сопровождающимися право– или левожелудочковой недостаточностью, представляют постуральные изменения кровообращения, быстрые изменения ОЦК и сосудистого тонуса. Укладка в операционную позицию должна выполняться в несколько этапов, кровопотеря – возмещаться своевременно, медикаменты, меняющие сосудистое сопротивление,– применяться капельно. Для введения в анестезию больных с сердечной недостаточностью показан кетамин, если порок сердца не сопровождается гиперсимпатикотонией. Нейролептаналгезия с закисью азота, атаралгезия предпочтительнее других методов. Виды спинномозговой анестезии у больных этой группы не имеют преимуществ перед общей анестезией из-за выраженного влияния на сосудистый тонус и сохранения психоэмоционального стресса. Можно использовать любые миорелаксанты, но следует иметь в виду, что при замедлении кровотока в связи с декомпенсированной сердечной недостаточностью эффект обычной дозы дитилина, введенного перед интубацией трахеи, может наступить только через 1,5-2 мин. ИВЛ как компонент анестезиологического пособия требуется почти всегда. Надо обратить внимание на возможность нарушения венозного возврата крови к сердцу из-за высокого давления вдоха. Мониторизация сердечного ритма, ЭКГ, артериального давления и ЦВД обязательны. Послеоперационный период. Продолжается та же мониторизация, что и во время оперативного вмешательства, и та же инфузионная терапия. Своевременный переход на спонтанную вентиляцию важен и может осуществляться путем вспомогательной вентиляции легких или осцилляторной модуляции дыхания note 51. Достоинство последнего способа – минимальное влияние на гемодинамику при адекватном поддержании газообмена. Особенно тщательно следует проводить профилактику послеоперационной гиповолемии, которая всегда возникает в отсутствие специальных мер. Ее конкретными причинами могут быть невосполненная операционная кровопотеря, продолжающееся кровотечение, секвестрация крови, начавшаяся во время операции и продолжающаяся в послеоперационном периоде. Экссудация и транссудация жидкости через серозные оболочки при операциях на органах брюшной и грудной полостей могут вызвать первичную гиповолемию, которая приведет к нарушению микроциркуляции, секвестрации крови и дальнейшему снижению ОЦК. Боль, гипоксия также вызывают гиперкатехоламинемию и секвестрацию крови. Послеоперационная рвота, диарея, потеря жидкости через свищи могут стать дополнительными источниками гиповолемии. Коррекция послеоперационной гиповолемии осуществляется восполнением ОЦК реополиглюкином, который улучшает микроциркуляцию и ликвидирует секвестры крови. Полноценная аналгезия, применение кардиотонических средств и нормализация метаболизма имеют особое значение в послеоперационном периоде у больных с пороками сердца.

34.3. Патология печени Оперативное вмешательство, создающее операционный стресс, снижает печеночный кровоток и влияет на функции печени. Все медикаменты, используемые при анестезиологическом пособии, прямо или опосредованно детоксицируются печенью При печеночной патологии надо иметь представление о степени повреждения функций печени, чтобы выбрать метод анестезиологического пособия и принять меры, предупреждающие печеночную недостаточность. При проведении анестезиологического пособия у больного с патологией печени надо учитывать нарушения метаболизма, связанные с недостаточностью функций печени, нередкую портальную гипертезию с наклонностью к кровотечениям, в том числе коагулопатического характера. Возникающая гипопротеинемия способствует интерстициальному отеку легких, а асцит ограничивает их вентиляцию. Могут наблюдаться повышенная возбудимость нервной системы вследствие аммиачной энцефалопатии, нередко ваготония (действие желчных кислот). Оперативные вмешательства по поводу острой хирургической патологии живота, в том числе заболеваний желчных путей, часто приходится выполнять на фоне скрытой печеночной недостаточности note 52. Парез кишечника, ведущий к ишемии печени, дыхательные и метаболические расстройства, интоксикация – вот главные повреждающие печень факторы, возникающие при острой хирургической патологии живота и требующие специального внимания анестезиолога. Предоперационная подготовка. Следует провести максимально возможную биохимическую и функциональную коррекцию: устранить анемию, гипопротеинемию, гипергидратацию, нормализовать водно-электролитный обмен и КОС, уменьшить аммиачную энцефалопатию и снизить уровень желчных пигментов. Необходимо нормализовать состояние свертывающей системы крови. Премедикация без особенностей, за исключением вероятного сокращения доз (см. ниже). Операционный период. Значительная часть барбитуратов связывается с альбуминами плазмы, поэтому в условиях гипопротеинемии дозы барбитуратов для вводной анестезии надо сократить, так как желаемая глубина анестезии будет достигнута меньшими дозами. Надо с осторожностью отнестись к дитилину, поскольку его гидролиз может быть нарушен в связи с недостатком псевдохолинэстеразы. Одна из главных задач анестезии – обеспечение адекватного кровоснабжения печени. Она получает около 1/4 сердечного выброса, поэтому любое сокращение печеночного кровотока опасно для здоровой и тем более для пораженной печени. Известно, что большинство анестетиков снижает печеночный кровоток в большей степени, чем потребность печени в кислороде. Уменьшение кровотока пропорционально глубине анестезии. Следовательно, любая анестезия, в том числе местная, потенциально опасна для печени. Но поскольку сокращение кровотока печени вследствие операционного стресса несоизмеримо больше, чем в результате анестезии, устраняющей стресс, теоретически при печеночной недостаточности можно использовать любые анестетики в уменьшенных дозах, хотя нейролептаналгезия в сочетании с применением атарактиков, закиси азота, миорелаксантов и ИВЛ предпочтительнее. Фторотан и метоксифлуран применять не следует, хотя их опасность для печени, видимо, преувеличена. Главное в анестезиологическом пособии у больных с печеночной недостаточностью – адекватное сокращение операционного стресса, гладкая гемодинамика, нормальная оксигенация и утилизация углекислоты. Любые медикаменты в той или иной степени детоксицируются печенью, поэтому при ее недостаточности все дозы лекарств должны быть уменьшены, чтобы получить желаемый эффект. При коме дозы любых депрессантов ЦНС должны быть минимальными. Послеоперационный период. Профилактика печеночной и почечной недостаточности, часто наслаивающейся на печеночную,– первостепенная задача анестезиолога. Желтуха в раннем послеоперационном периоде далеко не всегда связана с истинной печеночной недостаточностью. Склеры желтеют, если количество билирубина в плазме составляет более 20 мкмоль/л, а этот уровень может быть превышен при реализации различных физиологических механизмов. Ранние послеоперационные желтухи можно разделить на три группы: 1) связанные с гемолизом в результате переливания несовместимой крови, избытком пигментов при массивном крововозмещении, бактериальным гемолизом; 2) ретенционные (холестатические), развивающиеся вследствие послеоперационного панкреатита, холангита и т.п.; 3) возникающие при гепатите, связанном с гемотрансфузией, гипоксией, ишемией печени, медикаментозной интоксикацией. Поскольку кровоснабжение печени на 3/4 осуществляется системой воротной вены, послеоперационный парез кишечника, сокращающий спланхниковый кровоток, представляет для печени большую опасность. Устранение пареза кишечника всеми средствами, включая эпидуральную анестезию,– важная мера, улучшающая функции печени. Стимуляция диуреза не только предупреждает почечную недостаточность, часто осложняющую печеночную, но и способствует удалению различных метаболитов, недетоксицированных пораженной печенью.

34.4. Патология почек Многие медикаменты, используемые при анестезиологическом пособии, экскретируются из крови почками в неизмененном или метаболизированном виде. Следовательно, почки являются важным звеном в управлении эффектом этих медикаментов. К медикаментам, которые удаляются почками в почти неизмененном виде, относятся ганглиоблокаторы, некоторые миорелаксанты, многие антибиотики, диуретики группы тиазидов, дигоксин, некоторые барбитураты, новокаинамид, сульфаниламиды и др. Простой клубочковой фильтрацией удаляются те вещества, которые не вступают в связь с белками крови, и скорость очищения крови от них зависит от скорости клубочковой фильтрации. Часть препаратов экскретируется с помощью активной канальцевой секреции, причем рН клубочкового фильтра оказывает значительное влияние на величину этой экскреции. Особую опасность в анестезиологической практике представляет задержка функционально неполноценными почками миорелаксантов и антибиотиков, сочетание которых может резко увеличить длительность мионеврального блока. Предоперационная подготовка. Необходимо установить характер и степень повреждения функций почек и провести максимально возможную функциональную и биохимическую коррекцию. Чаще всего необходимо ликвидировать гипергидратацию, гиперкалиемию, гипокальциемию, метаболический ацидоз, азотемию, анемию, коагулопатию, артериальную гипертензию. Часто поражение почек сочетается с поражением печени, функциональная нормализация которой также должна входить в предоперационную подготовку. Для премедикации используют обычные средства, но в уменьшенных дозах. Операционный период. Поскольку почки, как и печень, требуют для кровоснабжения около 1/4 сердечного выброса, любое нарушение гемодинамики во время операции представляет для них наибольшую опасность. Операционный стресс резко сокращает почечный кровоток, а анестезиологическое пособие предупреждает этот результат стресса, хотя все анестетики сами по себе слегка уменьшают кровоток почек. Стимуляторы симпатической нервной системы (кекшин) сокращают почечный кровоток в большей степени, чем другие. Не ухудшает, а даже улучшает почечный кровоток регионарная анестезия, в частости эпидуральная, если ее проводят не на фоне гиповолемии. Из анестетиков нефротоксическое действие оказывает только метоксифлуран, который не должен применяться у больных с нарушением функций почек. Для вводной анестезии используют любые средства, но предпочтительнее натрия оксибутират, диазепам. Применение дитилина безопасно, если нет выраженной гиперкалиемии, поскольку при возникновении мышечной фибрилляции может внезапно повыситься уровень К+ в плазме. С целью поддержания анестезии можно применять фторотан, закись азота, диазепам, фентанил, дроперидол в дозах, обеспечивающих поверхностную анестезию. Из миорелаксантов предпочтительнее пипекуроний, атракурий, но можно использовать и уменьшенные дозы тубокурарина, панкурония. При этом вследствие нарушения почечной экскреции существует некоторая опасность, но значительная часть этих релаксантов детоксицируется печенью и выделяется с желчью. Обязательна мониторизация диуреза, который во время операции должен быть не ниже 0,5 мл/(кг-ч). Достаточная оксигенация, нормокапния, адекватное поддержание ОЦК позволяют спокойно вести больного с нарушением почечных функций. Послеоперационный период. Возможна продолжительная гиповентиляция, связанная с задержкой детоксикации и выведения миорелаксантов и анестетиков, требующая вспомогательной вентиляции легких. Должна быть продолжена мониторизация диуреза со стимуляцией его на фоне нормального объема и качества циркулирующей крови. Олигурия – признак функциональных расстройств, требующих немедленного вмешательства анестезиолога. Дифференцировать ренальную (вызванную ишемическим или нефротоксическим поражением почек) и преренальную (связанную с гиповолемией, сердечной недостаточностью) олигурию можно по осмолярности мочи и плазмы: при ренальной олигурии их отношение около 1, а при преренальной – около 2. Коррекция метаболических расстройств, связанных с операционным стрессом, должна проводиться особенно активно, так как участие пораженных почек в этой коррекции снижено. Дозы антибиотиков, экскретируемых почками, должны быть уменьшены пропорционально снижению диуреза.

34.5. Патология системы крови Анестезиологическое пособие при патологии системы крови может требоваться в двух ситуациях: если эта патология является сопутствующей и при операциях, выполняемых в связи с патологией крови (спленэктомия, пункция и трансплантация костного мозга). Частота оперативных вмешательств при заболеваниях системы крови возрастает. Например, за последние 15 лет число спленэктомий при этой патологии увеличилось более чем в 10 раз note 53. Основные заболевания системы крови, на фоне которых выполняют оперативные вмешательства,– это острая и хроническая анемия в результате крово-потери, гемолитическая анемия различного генеза, гипопластическая анемия, гемоглобинопатии, острый и хронический лимфолейкоз, миелолейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопения различного генеза, в том числе синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания, коагулопатии типа гемофилии и др. Главные проблемы, которые приходится решать анестезиологу, выбирая метод анестезии при большинстве этих заболеваний, можно сгруппировать следующим образом: существование анемии (реже полицитемии), нарушение свертываемости крови, поражение иммунитета (в том числе при длительном приеме глюкокортикоидных гормональных препаратов), наличие сопутствующей патологии печени, почек и селезенки и, наконец, трудности гемотрансфузионной терапии. При анемии в результате массивного кровотечения главную роль играет не недостаток гемоглобина, а острая гиповолемия, вызывающая геморрагический синдром и требующая немедленной коррекции Это нередкая ситуация в практике анестезиолога, так как определенная часть оперативных вмешательств выполняется ради остановки кровотечения, когда время на подготовку ограничено. Усилия анестезиолога должны быть направлены на срочное возмещение объема, а затем уже качества крови. При выборе анестезиологического пособия на фоне анемии следует прежде всего обатить внимание на роль гемической гипоксии, гиперсимпатикотонии и гипопротеинемии. Гемическая гипоксия опасна отсутствием выраженного классического признака гипоксии – цианоза. Последний возникает лишь в том случае, когда количество восстановленного гемоглобина в крови превышает 40 г/л. Такой концентрации восстановленного гемоглобина не отмечается при самой тяжелой степени гипоксии. Общее количество гемоглобина в крови может быть резко снижено. Поскольку основная масса кислорода переносится кровью в связанном с гемоглобином состоянии, ингаляция 100% кислорода помогает увеличить перенос кислорода главным образом за счет его дополнительного растворения в плазме. Кривая диссоциация оксигемоглобина при анемии смещается вправо, и в тканях высвобождается больше кислорода. Гиперсимпатикотония при анемии усиливает катехоламинемию, что ведет к повышенной возбудимости сердца, наклонности к фибрилляции, артериоло-спазму, реологическим нарушениям крови и гиперкоагуляции. Сердечный выброс при анемии возрастает. Гипопротеинемия способствует развитию интерстициальных отеков, делает более «жесткими» легкие, растяжимость которых снижается. Усиливается экспираторное закрытие дыхательных путей, ведущее к увеличению альвеолярного шунта, ухудшается диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. При гипопротеинемии нарушена детоксикация многих анестетиков, в частности барбитуратов, в связи с чем их дозы должны быть снижены. Полицитемия – состояние, в некотором плане противоположное анемии. При ней самый незначительный недостаток кислорода обусловливает выраженный цианоз, часто возникают тромбозы, в том числе инфаркт миокарда. Влияние медикаментозного фона. Важные физиологические сдвиги у больных с заболеваниями системы крови вызывают глюкокортикоидные гормональные препараты, которые они получают, как правило, длительное время. В связи с этим возникает ряд специфических опасностей: в ходе операционного стресса может развиться острая надпочечниковая недостаточность, более выражены водно-электролитные нарушения. Встречается «стероидный» диабет, возможны кровотечения из язв и эрозий пищеварительного тракта. Медленнее происходит заживление ран, чаще возникают инфекционные осложнения. При лейкозах больные могут получать цитостатические препараты, оказывающие угнетающее действие на многие системы организма. Почти все препараты подавляют иммунитет. Пневмонит возникает при использовании метотрек-сата, блеомицина и др. Кардиотоксическое действие оказывают адриамицин, рубомицин, гепатотоксическое и нефротоксическое – L-аспарагиназа, мето-трексат и др. Периферические невропатии возникают у больных, получающих винкристин, эмбихин (поэтому, кстати, в таких случаях не рекомендуется проводниковая местная анестезия). Многие цитостатики снижают уровень холин-эстеразы, и, следовательно, применять дитилин надо осторожно. Прокарбазин тормозит действие моноаминоксидазы (МАО), поэтому анестезиолог должен учитывать особенности медикаментозного фона, создаваемого ингибиторами МАО (см. раздел «Психические болезни»). Препараты железа, получаемые больными с хронической анемией, не создают больших трудностей для анестезиолога, за исключением возможности аллергических реакций. Предоперационная подготовка. Надо по возможности уменьшить тяжесть гиповолемии и анемии, а также коррригировать свертывающие свойства крови переливанием недостающих компонентов (например, у больных гемофилией). Если больные получают глюкокортикоидную терапию, то она должна быть продолжена, а в периоде премедикации следует использовать двойные дозы гормональных препаратов. У этих больных часто нарушены функции печени и почек, что требует соответствующих предосторожностей и подготовки в предоперационном периоде. Часто встречающаяся гемолитическая желтуха усугубляет нарушение функций печени и почек и маскирует цианоз при возникновении гипоксии. Надо помнить, что гемолиз могут усилить амидопирин, хинидин, сульфанил-амидные препараты, многие антибиотики (пенициллин, стрептомицин), нитрофураны и др. При текущем гемолизе надо стимулировать диурез, инфузировать нагрия гидрокарбонат, чтобы вывести продукты гемолиза через почки. Гсмолити-ческий криз обычно купируют преднизолоном в больших дозах. Премедикация. При выраженной гипопротеинемии может потребоваться снижение доз медикаментов. У больных, получающих глюкокортикоиды, в премедикацию включают двойную дозу. При повышенной кровоточивости не рекомендуются подкожная и внутримышечная инъекции препаратов; предпочтительнее вводить их внутрь и внутривенно. Операционный период. При выборе анестезиологического пособия у больных с заболеваниями системы крови необходимо учитывать действие медикаментов, применяемых в комплексной современной анестезии, на кровь (см. главу 19). Напоминаем, что анестезия мало влияет на клеточный состав крови, но существенно угнетает иммунитет. Частое поражение иммунитета у больных с патологией системы крови и как основа заболевания, и как результат глюкокортикоидной терапии должно учитываться особо. Выбирая методику анестезиологического пособия, надо иметь в виду частое поражение печени и почек при заболеваниях системы крови. Влияние анестетиков (например, фторотана) на кривую диссоциации оксигемоглобина, меняющуюся при ряде заболеваний крови, видимо, существует, но настолько мало на фоне остальных сдвигов, что его можно не принимать в расчет. У больных с повышенной кровоточивостью (гемофилия и др.) надо учесть возможность травмы дыхательных путей интубационной трубкой (необходим тщательный последующий контроль аспирации крови) и обструкции дыхательных путей гематомой. По тем же причинам следует осторожно относиться к эпидуральной и другим видам регионарной анестезии, учитывая возможность образования гематом в месте инъекции или катетеризации. Методика анестезии зависит не столько от патологии крови, сколько от характера оперативного вмешательства (пункция и трансплантация костного мозга, спленэктомия, торакальные операции и т.п.). Достаточная оксигепация в условиях анемии требует особого внимания. Особое внимание должно быть уделено инфузионной терапии. Необходима мониторизация гемодинамики, ОЦК, гематокрита и гемоглобина. Возмещение следует проводить не цельной кровью, а недостающими компонентами эритроцитной или тромбоцитной массой и др. При спленэктомии надо учитывать объем крови, находящийся в удаляемой селезенке. У некоторых больных этой группы возместить кровопотерю невозможно, так как в отчет на переливание любой крови возникает гемокоагуляциониый и гемолитический криз. Если индивидуальный подбор крови невозможен, го приходится использовать варианты, ценность которых не всегда превышает риск их применения: 1) перед пережатием ножки селезенки при спленэктомии в нее вводят адреналин, чтобы до спленэктомии удалить кровь из селезеночного депо. Этим способом удается сохранить 300-400 мл крови, но следует учитывать риск гиперкатехоламинемии у больного с уже имеющейся гиперсимпатикото-нией; 2) аутогематрансфузия крови, взятой у оперируемого за несколько дней до операции или перед началом ее уже на операционном столе. Извлеченный при заборе крови объем немедленно возмещают плазмозаменителем, который удаляют к концу операции путем стимуляции диуреза. Послеоперационный период. Должна проводиться мониторизация тех же показателей, что и во время операции. Особое внимание надо уделить контролю гемостаза, кровопотери, тромбоэмболическим осложнениям. В связи со снижением иммунитета следует своевременно проводить антибактериальную терапию. Специфическая терапия, проводившаяся по поводу заболевания крови, должна быть продолжена. Особую опасность после спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови представляет нарушение кровообращения в бассейне воротной вены и ухудшение в связи с этим функций печени. В частности, может возникнуть тромбоз воротной вены, требующий фибринолитической и антикоагулянтной терапии через катетеризированную пупочную вену. Респираторная терапия, включающая оксигенотерапию,– важный компонент послеоперационного ведения больных с выраженной анемией.