Ближайший послеоперационный период. Объем интенсивной терапии зависит от тяжести заболевания, стадии патологического процесса и степени выраженности патофизиологических расстройств. Несмотря на различия в патогенезе хирургических заболеваний, основные направления интенсивной терапии остаются общими и включают следующие мероприятия:

1. Обеспечение декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Необходимость этого обусловлена тем важным обстоятельством, что с устранением патологического процесса оперативным путем не исчезают признаки динамической непроходимости кишечника, а следовательно, не улучшаются условия микроциркуляции в кишечной стенке. В связи с этим во время операции или в ближайшем периоде после нее необходимо установить постоянный назогастральный зонд, который, кроме того, что вызывает декомпрессию, может быть использован и для выполнения других задач (промывание полости желудка или кишечника, проведение внутрижелудочной гипотермии, оксигенации крови портальной системы, введение антисептиков-окислителей, оценка степени восстановления моторной или реабсорбционной функции кишечника, питание через зонд). Сроки пребывания назогастрального или назокишечного зонда составляют 3-5 сут, но в каждом конкретном случае определяются индивидуально в зависимости от поставленных задач. Объем и характер отделяемой по зонду жидкости подлежит точному учету.

2. Обеспечение полноценного обезболивания. С окончанием операции и общей анестезии аналгезия не должна прекращаться Наиболее рациональным способом обезболивания в ближайшем и последующем периодах послеоперационного наблюдения является пролонгированная эпидуральная анестезия через постоянный катетер, установленный на уровне ТVII-X при фракционном введении 2% раствора тримекаина (лидокаина) в дозе 80-100 мг каждые 3 –3,5 ч. Хорошие результаты достигаются при эпидуральном введении местного анестетика с 4-5 мг морфина. Продолжительность аналгезии при этом методе составляет 16 ч и более note 22. Симпатолитический эффект эпидуральной анестезии является благоприятным фоном для улучшения кровообращения в стенке кишечника, восстановления реабсорбции и моторики. Снятие болевого раздражения с брюшины способствует ранней активизации больного, увеличению дыхательной экскурсии грудной клетки; облегчается откашливание и предупреждаются легочные осложнения. Традиционное назначение центральных анальгетиков с целью послеоперационного обезболивания является далеко не лучшим методом и в современных условиях должно быть ограниченным.

3. Респираторная терапия. Больным с компенсированными и субкомпенсированными нарушениями дыхания сразу же после перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии следует придать возвышенное положение в кровати (положение Фовлера), обеспечить подачу увлажненного кислорода через носовой катетер, проводить дыхательные упражнения и стимулировать кашель, назначить аэрозольную ингаляционную терапию, а при необходимости сеансы перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки. При более выраженных расстройствах газообмена показаны пролонгированная ИВЛ, лечение дыхательной недостаточности note 23. 4. Сбалансированная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на дальнейшее восполнение водно-электролитных, белковых дефицитов и коррекцию метаболизма. Под контролем клинических и биохимических показателей при разлитом перитоните или деструктивных формах острого панкреатита общий объем инфузии в первые сутки после операции может составлять в среднем 4-5 л (60-80 мл/кг), т.е. почти вдвое превышает обычную потребность в жидкости. Как отмечалось выше, суточная потеря белка у больных с перитонитом может достигать 250-300 г. В связи с этим на первых этапах корригирующей интенсивной терапии необходимо повысить коллоидно-осмотическое давление крови путем введения альбумина, протеина, нативной плазмы и кристаллоидов для сохранения удовлетворительного уровня водных секторов. В последующие дни коррекция белковых дефицитов становится жизненно необходимой для удовлетворения энергетических и пластических потребностей организма. Для этого назначаются не только белковые препараты (альбумин, протеин, белковые гидролизаты, гидролизин, гидролизат казеина), на усвоение которых требуется несколько дней, но и смеси синтетических и естественных аминокислот в необходимой пропорции. Для покрытия энергетической потребности, которая возрастает до 12,5-16,7 мДж/сут (3000-4000 ккал/сут), вводят расчетные количества глюкозы, жиров, этилового спирта, сорбитола с витаминами (B1, С), инсулином и анаболическими гормональными препаратами. 5. Обязательным компонентом послеоперационной интенсивной терапии является антибиотикотерапия. При лечении гнойного перитонита обычно применяют три группы антибиотиков: иенициллины (пенициллина натриевая соль, ампициллин, метициллин), аминогликозиды (неомицина сульфат, канамицин, гентамицин), тетрациклины (тетрациклина гидрохлорид, олететрин), а также другие антибиотики широкого спектра (ристомицина сульфат, цефалоспорины и др.). При определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам положительно зарекомендовал себя ТТХ-тест note 24. Суть его заключается в следующем: антибиотик, введенный в пробирку с экссудатом, подавляет рост микрофлоры и снижает уровень дегидрогеназ, выделяемых бактериями, что и вызывает восстановление бесцветного ТТХ (трифенил-тетразолий-хлорид) в красный трифенилформазан, выпадающий в осадок. По степени окраски экссудата судят об эффективности данного антибиотика. Суточные дозы антибиотиков при подкожном, интраперигонеальном, эндолимфатическом и внут-риаортальном введении приведены в специальной литературе note 25. 6. Применение средств, повышающих иммунобиологическую реактивность, использование препаратов для активной и пассивной иммунизации (гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, специфическая антитоксическая сыворотка). 7. Мероприятия, направленные на стимуляцию моторной функции кишечника, борьбу с парезом. С этой целью применяют средства, оказывающие прямое влияние на гладкую мускулатуру: 5-10% раствор натрия хлорида (10мл), 1% раствор калия хлорида (3-6 г в сутки), 20% раствор сорбитола (по 200 мл 2– 3 раза в сутки), питуитрин (1-2 мл подкожно), а также очистительные, сифонные или гипертонические клизмы. Используют также препараты, обладающие парасимпатомиметическим (прозерин в дозе 1-2 мл 0,05% раствора, убретид в дозе 1 мл 0,1% раствора) или адренолитическим (орнид по 1 мл 5% раствора 2-3 раза в сутки, пироксан по 0,3 мг/кг 2 раза в сутки) действием. Широко применяются новокаиновые блокады, например, околопочечная блокада по А.В. Вишневскому (по 60 мл 0,25% раствора новокаина с обеих сторон), эпидуральная аналгезия тримекаином (80-100 мг). Последняя обеспечивает обезболивание и снимает парез кишечника вследствие симпатолитического действия, что позволяет рекомендовать этот метод как наиболее эффективный и перспективный. При наличии соответствующей аппаратуры для эффективного лечения парезов кишечника может быть применена электростимуляция. Используют электроимпульсы с силой тока 6-15 мА, длительностью 5 мс и частотой 10-50 Гц. Обязательно зондирование кишечника. Другой индифферентный электрод прикрепляют на коже живота. Однако в клинической практике нашли более широкое применение методы чрескожной электростимуляции с помощью хорошо известных портативных аппаратов «Дельта 101», «Элиман», «Кулон», «ЧЭНС», различных типов электро-кардиостимуляторов, а также аппаратов специального назначения

– гастро-энтеростимуляторов («Эндотон-1»). Электроды размещают паравертебрально на уровне соответствующих сегментов (Т\ LI). Длительность сеанса электростимуляции 30 мин. Ее проводят 2 раза в день, начиная со 2-го дня после операции. Наилучшие результаты отмечаются при сочетании сеансов электростимуляции с назначением церукала по 10 мг внутримышечно 2-3 раза в сутки и очистительной клизмой. 8. Важное место в комплексной терапии занимают методы детоксикации. Кроме инфузионной терапии с включением средств, снижающих степень эндогенной интоксикации (гемодез, желатиноль, лактосол, ингибиторы протеаз, белковые препараты, антибиотики), большое значение приобретают методы экстра-корпоральной детоксикации: гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, гемодиализ, перитонеальный лаваж, проведение сеансов гипербарической оксигенации. Ошибки, опасности и осложнения могут возникнуть на различных этапах анестезии и операции. В начальном периоде в силу специфических особенностей неотложной хирургии возможны диагностические ошибки и недооценка тяжести состояния больного. Нередко острую хирургическую патологию, напоминающую острый холецистит, острый панкреатит, прободную язву, тромбоз мезентериальных сосудов, имитирует острый инфаркт миокарда. При общей оценке исходного состояния больного анестезиолог обязан помнить о возможности инфаркта миокарда. В отличие от острой хирургической патологии при инфаркте миокарда нет при знаков раздражения брюшины, напряжения мышц живота, выраженною пареза кишечника Изменения ЭКГ, наличие аритмии, неустойчивая гемодинамика, приглушенность тонов сердца, данные лабораторных исследовании, а также консультация кардиолога помогают исключить или подтвердить инфаркт миокарда. Нет необходимости подчеркивать, что проведение анестезии и операции на фоне острого нарушения коронарного кровообращения связано с высокой степенью риска. К самым опасным и специфическим осложнениям в начальном периоде анестезии в ургентной хирургии относятся регургитация и развитие аспирационного синдрома Выше говорилось о технике вводной анестезии и профилактике регургитации и аспирации, включающей строго определенную систему мероприятий (опорожнение желудка, придание головному концу стола возвышенного положения, проведение прекураризации, приема Селлика). Кроме того, следует подчеркнуть, что определенную роль в профилактике регургитации играет атропинизация. Атропин, включенный в премедикацию, способен повысить тонус кардиального сфинктера до 5,3 кПа (54 см вод. ст.), т.е. до такого уровня давления, который не достигается при введении апнойных доз деполяризующих миорелаксантов. Кроме того, атропин снижает частоту случаев повышения внутрижелудочного давления под действием дитилина note 26. В связи с этим роль атропиновой премедикации в ургентной хирургии остается исключительно высокой. Не менее важным практическим приемом для профилактики регургитации при вводной анестезии является метод интубации трахеи, основанный на свойстве мышечных релаксантов вызывать расслабление скелетной мускулатуры последовательно «сверху вниз». Интубацию трахеи производят сразу же после расслабления жевательной мускулатуры и мышц шеи, т е. до момента максимального повышения внутрижелудочного давления Метод требует высокой практической подготовки анестезиолога и соблюдения всех перечисленных мер профилактики регургитации. Вместе с тем практическому анестезиологу не следует забывать, что у ряда больных с полным желудком интубация трахеи может быть выполнена под местной анестезией. При возникновении регургитации и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути необходимо интубировать больного, быстро произвести туалет трахеобронхиального дерева с помощью катетера с центральным срезом, направляя конец его поочередно в правый и левый главные бронхи путем смещения эндотрахеальной трубки на уровне щитовидного хряща соответственно влево и вправо. Одновременно с этим целесообразно через эндотрахеальную трубку ввести 8-10 мл 0,25% раствора новокаина или 0,5% раствора натрия гидрокарбоната с последующим отсасыванием и проведением вибрационного и перкуссионного массажа грудной клетки. При выполнении указанных мероприятии нецелесообразно проводить ИВЛ из-за опасности перемещения аспирационною содержимого в дистальном направлении. В связи с угрозой асфиксии туалет трахеобронхиального дерева должен производиться максимально быстро. После 2 3-минутной ИВЛ туалет дыхательных путей следует повторить Затем проводят диагностическую и лечебную бронхоскопию. При наличии признаков аспирационного синдрома назначают коргикостероидные препараты, бронхолитики, антигистаминные средства, оксигенотерапию, пролонгированную ИВЛ. Недооценка общего состояния больных с неотложной хирургической патологией, неумеренное применение наркотических препаратов, сеаативных средств и мышечных ре. таксантов в процессе анестезии бе* учета сниженной способности организма к биогрансформации фармаколот ических средств приводит к длительной депроссии сознания, дыхания, остаточной миорелаксации, гипоциркуляции note 27 Преждевременная зкстубация больного или декураризация с временным эффектом при ослабленном врачебном наблюдении за больным может привести к значительным расстройствам газообмена и остановке кровообращения. Профилактика зтих осложнений состоит в проведении пролонгированной ИВЛ до полного восстановления сознания, адекватного дыхания, мышечною тонуса и нормализации показателей кровообращения. Проводя инфузионную терапию при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, следует помнить, что в запущенных стадиях сохраняется опасность перегрузки сердечной деятельности, особенно при использовании кристаллоидов в самом начале лечения. Без восполнения белкового состава плазмы онкотическое давление крови быстро снижается. Появляются симптомы водной интоксикации (гипергидратация) и признаки сердечной недостаточности – повышение ЦВД и снижение артериального давления. Профилактика этого осложнения заключается в проведении сбалансированной инфузионной терапии с включением альбумина, нативной плазмы, реополиглюкина, полиглюкина в сочетании с кортикостероидами, сердечными глюкозидами, ганглиолитиками, мочегонными средствами. Определенная опасность в конце операции и анестезии имеет место при введении в брюшную полость антибиотиков широкого спектра, особенно канами-цина, гентамицина, которые нарушают нервно-мышечную проводимость и вызывают стойкое и длительное расстройство дыхания. Другой реальной опасностью в конце операции и анестезии является развитие болевого шока Выше отмечалось, что ноцицептивная импульсация с висцеро-висцеральных, висцеросоматических и соматических рецепторов настолько сильна, что требует анестезиологической защиты и в ближайшем послеоперационном периоде В связи в этим окончание операции и общей анестезии не должно отождествляться с прекращением обезболивания. Игнорирование этого факта ведет к осложнениям – острому расстройству кровообращения, нарушениям дыхания, болевому шоку. Оптимальным вариантом антиноцицеп-тивной защиты при этом является пролонгированная эпидуральная аналгезия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Лужников Е.А., Шиманко Н.И., Костомарова Л.Г. Сорбционная детоксикация в реанимационной практике // Анест. и реаниматол. 1980 № b С 57-61 Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений М Медицина, 1985 Осложнения при анестезии Пер. с англ. /Под ред Ф.К. Оркина и Л.А. Купермана М. – Медицина, 1985 Т 2 Рчбов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология М Медицина 1981 Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.– Медицина, 1986. Лужников Е.А., Шиманко Н.И., Костомарова Л.Г. Сорбционная детоксикация в реанимационной практике // Анест. и реаниматол.– 1980.– № 6.– С. 57-61. Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений.– М.: Медицина, 1985. Осложнения при анестезии: Пер. с англ./Под ред. Ф К. Оркина и Л. X. Купермана.– М.: Медицина, 1985.– Т. 2. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология.– М.: Медицина, 1983. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.– М.: Медицина, 1986. Andrews Т. С. Management of postoperative pain // Int. Anesth. Clm – 1983.– Vol. 21, N 1.– P. 31

-43. Chambers W.A., Sinclair C. J., Scott D. В Exstradural morphine for pain alter surgery // Brit J. Anaesth.– 1981.– Vol. 53, N 9.– P. 921-925. Cuilleret J Opinion sur la reanimation des pancreatites aigues necrosantes // Med Chir Digest – 1985.– Vol. 14, N 6.– P. 465-468. Gui D , Sganga G , Ronconi P Peritoniti e terapia antibiotica // Minerva Chir – 1986, Vol. 41, N 17/18.– P. 1455-1459. Lasson A , Balldin G., Genell S., Ohlsson K. Peritoneal lavage in severe acute pancreatitis // Acta. chir. scand – 1984.– Vol. 150, N 6.– P. 479-484. Mayrhofer O., Mauritz W., Sparn P. Intensiv therapeutische Erfahrungen beim akut-septischen Abdomen // Anaesth Reamm.– 1985.-Vol. 10, N 1.– P. 29-40. Vincent J.L., Berre J., Delpierre G., Kanh R. J. Acute respiratory failure after abdominal surgery // Anaesth. Reanim.– 1984.– Vol. 94.– P. 203-206 Глава 30 АНЕСТЕЗИЯ В ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ 30.1. Анестезия в ортопедии Проблемы, стоящие перед анестезиологом при плановых операциях, чаще всего связаны с необходимостью проводить анестезию у больных старших возрастных групп или у детей, а также у лиц с сопутствующими заболеваниями и последствиями длительного гипокинеза при вынужденной неподвижности. В пожилом и старческом возрасте один только фактор вынужденного постельного режима может существенно ухудшить состояние больного и резко повысить анестезиологический и хирургический риск. Общими проблемами патологических изменений позвоночника и каркаса грудной клетки является возможность нарушений функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. В настоящее время в значительном проценте случаев операции на конечностях проводят с использованием эпидуральной (иногда спинномозговой) анестезии, блокад нервных сплетений и стволов, круговых блокад под жгутом, внутривенной регионарной анестезии под жгутом и местной инфильтрационной анестезии (см. главу 18). В современной анестезиологии все эти виды регионарной и местной анестезии принято сочетать с введением седативных, нейролептических и анализирующих препаратов, а иногда внутривенных или ингаляционных анестетиков. Во многих клиниках и отделениях травматологии и ортопедии в нашей стране и за рубежом 60-80% операций выполняют под различными видами регионарной анестезии. Регионарная анестезия в сочетании с компонентами общей анестезии получила также распространение в детской ортопедотравматологической практике. В последнее десятилетие при регионарной анестезии (эпидуральная, спи-нальная, блокада сплетений) местный анестетик сочетают с наркотическим анальгетиком в малых дозах (2-4 мг морфина). Введение обычно осуществляют по катетеру, установленному в эпидуральном пространстве или в области нервного сплетения. Наркотический анальгетик усиливает и продлевает действие местного анестетика, создает длительную аналгезию в послеоперационном периоде. Следует помнить, что при эпидуральном введении морфина возможны опасные отсроченные до 6-8 ч нарушения дыхания. Хотя это осложнение развивается очень редко, за больным необходимо установить наблюдение. Выбор метода анестезии должен быть согласован с больным и хирургом, что особенно важно при наличии факторов повышенного риска анестезии (как правило, это имеет место в старшей возрастной группе). Если во время операции можно применить как общее, так и регионарное обезболивание или сочетание этих методов, то больному следует разъяснить все преимущества и недостатки предлагаемых вариантов анестезии. В результате соблюдения такого принципа число операций, выполняемых в ортопедии и травматологии под эндотрахеальной общей анестезией, в последние годы значительно уменьшилось. Все более широко применяется сочетание регионарной и общей анестезии. Рассмотрим особенности анестезии при наиболее распространенных плановых ортопедотравматологических вмешательствах. Анестезия при остеосинтезе бедра, шейки бедра, операциях на тазобедренном суставе. У больных молодого и среднего возраста такая анестезия не имеет специфических особенностей. Выбор варианта анестезии зависит главным образом от пожеланий больного и хирурга, опыта анестезиолога. Вполне возможно проведение этих операций под эпидуральной анестезией. Имеются показания к общей анестезии, которую целесообразно осуществлять эндотрахеальным способом с применением миорелаксантов и ИВЛ. Операции нередко бывают длительными, сопровождаются кровопотерей. У больных старшего возраста, как показывает опыт, преимущество имеет возможно более ранняя, а иногда и экстренная операция. Анестезиолог не должен препятствовать этому, считая причиной недостаточное обследование больного. В таких случаях в обязанность анестезиолога входит активное участие в исследованиях и предоперационных лечебных мероприятиях с момента поступления больного. Активная профилактика застойных легочных изменений и пневмонии, профилактика пролежней, терапия нарушений сердечной деятельности особенно важны у больных этой категории. Операция может быть выполнена под эндотрахеальной комбинированной анестезией с миорелаксантами или под эпидуральной анестезией. Дополнительные трудности при выполнении эпидуральной анестезии могут возникать у больных пожилого и старческого возраста в связи с развитием явлений остеохондроза позвоночника. Тем не менее у большинства больных удается катетеризировать эпидуральное пространство. При выраженных сердечно-сосудистых изменениях в пожилом или старческом возрасте риск эпидуральной анестезии, естественно, повышен. Однако мы не считаем этот вид анестезии противопоказанным при операциях на нижних конечностях или тазобедренном суставе. Старшая возрастная группа больных требует при эпидуральной анестезии очень внимательного наблюдения за гемодинамикой, изменений которой можно избежать при четко планируемой инфузионной терапии и применении местною анестетика в малых фракционных дозах. В последние годы хорошие результаты получены при непрерывном инфу-зионном введении анестетиков с помощью автоматического дозатора лекарственных веществ. У пожилых больных послеоперационный период протекает несколько легче после эпидуральной анестезии. Анестезия при операциях в области голени и стопы. Может быть проведена общая или регионарная анестезия. Выбор определяется состоянием и желанием больного, мнением хирурга, опытом анестезиолога. Общую анестезию предпочитают проводить при спонтанном дыхании, поскольку показания к использованию миорелаксантов весьма относительны. Применяют внутривенную и ингаляционную анестезию. Из способов регионарной анестезии чаще предпочитают проводниковою (блокада бедренного и седалищного нерва, подколенного сплетения), показана также эпидуральная анестезия. Полноценная регионарная анестезия достигается при круговой блокаде под жгутом. Возможно применение местной внутривенной анестезии под жгутом, однако требуемое количество местного анестетика может оказать общее резорбтивное действие и вызвать осложнения. Анестезия при операциях на верхней конечности. Преимущества имеет блокада плечевою сплетения или нервных стволов предплечья. Возможна круговая блокада под жгутом или местная внутривенная анестезия под жгутом. В отсутствие противопоказаний по желанию больного или хирурга возможна общая анестезия. Предпочтение отдают внутривенной или ингаляционной анестезии при самостоятельном дыхании. Анестезия при операциях на позвоночнике. В плановой ортопедии и травматологии такая анестезия имеет специфические особенности. Передний и задний спондилодез выполняются при последствиях травматических повреждений, особенно опасных в шейном отделе позвоночника. Иногда показания возникают после нейрохирургических вмешательств на позвоночнике, ламитнктомии. Особенности анестезии те же, что при нейрохирургических операциях на шейном отделе спинного мозга. Недопустима экстензия головы при интубации трахеи (ее рекомендуют выполнить в укрепляющем воротнике). При операциях в шейном и верхнегрудном отделах. Moгут иметь место неустойчивость гемодинамики, нарушения сердечного ритма. В последние годы все большее распространение получает оперативное лечение искривлений позвоночника, в том числе резко выраженных, при нервно-мышечных и костных заболеваниях. Операции чаще проводят в детском возрасте. Они заключаются в оперативном и тракционном распрямлении позвоночника и стабилизации его специальными постоянными металлическими конструкциями. Травматизм и длительность операции делают абсолютно показанной эндотрахеальную общую анестезию с миорелаксантами и ИВЛ. Специфической проблемой является необходимость точной диагностики состояния спинного мозга, которое можно нарушить во время распрямления позвоночника. При возникновении соответствующих признаков дальнейшие попытки распрямления позвоночника должны быть прекращены. Простейший метод оценки состояния спинного мозга – выявление возможности произвольных движений ног. Если нельзя провести мониторирование функций спинного мозга, то анестезиолог должен в определенном периоде операции вывести анестезию на уровень словесного контакта с больным и контролировать движения, которые он делает нижними конечностями по команде хирурга. После распрямления позвоночного столба тракционным или другим способом анестезию продолжают обычным методом, поддерживая ее на нужном уровне на костнопластическом этапе операции введением анестетиков, применяя миорелаксанты, ИВЛ. Более удобен и точен способ мониторирования функции спинного мозга под общей анестезией с помощью метода вызванных потенциалов, позволяющего объективно фиксировать состояние спинного мозга и выявлять изменения, возникающие при операгивно-тракционном распрямлении позвоночника. Операции на позвоночнике иногда сопровождаются значительной кровопотерей и требуют соответствующей корригирующей терапии. Из методов общей анестезии при операциях на позвоночнике обычно предпочитают нейролептаналгезию. В детской практике проводят также анестезию фторотаном в сочетании с закисью азота и кислородом.

30.2. Анестезия в экстренной травматологии Анестезия должна быть выполнена с соблюдением всех правил, обязательных при неотложных состояниях. Мы считаем необходимым предостеречь анестезиологов от применения в экстренных случаях общей анестезии с масочной принудительной вентиляцией легких и введением миорелаксантов. Такой метод некоторые анестезиологи считают допустимым при вправлении сложных вывихов. Нам известны случаи регургитации с аспирацией желудочного содержимого у вполне сохранных молодых больных, страдающих вывихами, которые закончились длительной реанимацией или даже гибелью больных, а для анестезиолога имели тяжелые юридические последствия.

При вправлении вывихов, если местная анестезия недостаточна, допустима общая анестезия при спонтанном дыхании: ингаляционная масочная анестезия фторотаном или азеотропной смесью, внутривенная анестезия пропанидидом, барбитуратами или кетамином. В сложных случаях предпочтительна эндотрахеальная общая анестезия с использованием миорелаксантов и ИВЛ. Даже при кратковременных вмешательствах и анестезии обязательно предварительное опорожнение желудка зондом. При анестезии со спонтанным дыханием нежела кмьно повтрное введение пропанидида и барбитуратов из-за опасности угнетении дыхания, а также регургитации.

При непроникающих травмах мягких тканей обработку обычно производят под местом анеиезией. Исключенне составляют обширные травмы мягких тканей, а также повреждения, требующие пластических операции. Хирургическую обработку ран мягких тканей у детей обычно производят под общей анестезией. Наиболее приняты масочная анестезия фторотаном (с закисью а юта и кислородом), внутривенная анестезия кетамином и диазепамом. Кетаминовую анестезию у детей нередко проводят внутримышечным или ректальным способом.

Анестезия при тяжелой скелетной травме, шоке, сочетанной травме грудной и брюшной полостей, черепно-мозговой травме неразделима с интенсивной терапией и реанимацией. При подготовке к анестезии и операции могут быть необходимы лечебные мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции, восполнению кровопотери, противошоковые мероприятия, терапия нарушений гемодинамики, диагностика и лечение жировой и воздушной эмболии, коррекция ацидоза, гиповолемии.

Результаты лечения тяжелых скелетных и комбинированных травматических повреждений во многом зависят от объема и характера лечебных мероприятий, начатых на месте оказания больному первой помощи и при транспортировке его в лечебное учреждение. В первую очередь это относится к устранению нарушений проходимости дыхательных путей и легочной вентиляции. Правильно организованная работа службы скорой помощи должна предусматривать возможность интубации трахеи и проведения ИВЛ, проведение ранней инфузионной терапии при кровопотере, полноценную анестезию во время транспортировки.

Мероприятия интенсивной терапии у тяжелобольного необходимо проводить одновременно с диагностическими исследованиями по определению характера травматического повреждения и показаний к оперативному вмешательству. Недостатки организации анестезиолого-реанимационной, хирургической и диагностических служб и их некоординированная работа могут привести к весьма тяжелым последствиям. К ним в первую очередь относится излишне длительный период консервативной интенсивной терапии и специальных диагностических мероприятий у больных, нуждающихся в первую очередь в незамедлительной «реанимационной» операции. При этом неразумно тратятся огромные количества крови и плазмозаменителей для поддержания гемодинамики при продолжающемся кровотечении, отсрочивается оперативное вмешательство при катастрофически нарастающем внутричерепном объеме, с опозданием выполняются операции при повреждении дыхательных путей и т.д.

При оказании помощи больному с тяжелой травмой мы рекомендуем следующие тактику и порядок действий.

Больным в коматозном состоянии даже в отсутствие нарушения дыхания следует немедленно произвести интубацию трахеи и при нарушении вентиляции перевести их на ИВЛ. Последнее не следует делать без необходимости, чтобы не затруднить неврологическое исследование. В спорных случаях определяют показатели газообмена и на основании их решают вопрос о необходимости ИВЛ (см. главу 16).

В отдельных случаях в отсутствие нарушений проходимости дыхательных путей и легочной вентиляции можно вместо интубации трахеи ограничиться введением воздуховода при условии наличия квалифицированного персонала, способного проводить вспомогательною вентиляцию и владеющего методом интубации. В последние годы используют ВЧ ИВЛ при сохраненном самостоятельном дыхании в периоде неврологического и прочего обследования таких больных.

Если больной в сознании, то можно попытаться инсуффляцией кислорода уменьшить нарушения дыхания, провести необходимое местное обезболивание (блокаду мест переломов) и на этом фоне исключить пневмоторакс, а при его наличии пунктировать или дренировать плевральную полость. В дальнейшем проводят диагносгические исследования и решают вопрос об операции.

При кровопотере, нарушениях гемодинамики следует незамедлительно начать инфузионную терапию, вначале путем венепункции, затем катетеризировать одну из центральных вен, измерить при этом ЦВД. При нарушениях гемодинамики без тяжелого наружного кровотечения проводят тщательное исследование грудной и брюшной полостей, а если необходимо, то эндоскопическое исследование. Исключают также внутреннее кровотечение. В сомнительных случаях немедленно приступают к хирургическому вмешательству для выявления источника кровотечения и его остановки.

Во время лечебных и диагностических мероприятий оценивают лабораторные данные газообмена, КОС, водно-электролитного баланса, показатель гематокрита, вырабатывают программу корригирующей терапии. Ни в коем случае не следует отсрочивать операцию и анестезию по причине нарушений, выявленных лабораторными методами. Корригирующая терапия должна быть своевременно начата и продолжена во время и после оперативного вмешательства.

Рассмотрим особенности анестезиологической тактики при основных видах травматических повреждений.

Травма грудной клетки может включать переломы ребер, повреждение легких, трахеи и бронхов с развитием гемо– и пневмоторакса, легочного контузионного синдрома, повреждения диафрагмы, пищевода, ранения сердца с образованием тампонады его, ушибы сердца. При локализации повреждения в области верхнего и нижнего выходов из грудной клетки возможно развитие воздушной эмболии. Вероятность ее усиливается форсированными дыхательными движениями при обструкции дыхательных путей.

При диагностированном пневмотораксе перед введением в анестезию устанавливают подводный или другой плевральный дренаж. Следует подчеркнуть сложность диагностирования пневмоторакса при тяжелых травмах груди, когда выявить смещение средостения трудно, аускультативная и перкуторная картина извращена, наличие переломов ребер еще более затрудняет исследование. Во всех спорных случаях необходимо дренировать плевральную полость до начала анестезии и ИВЛ. Неожиданное затруднение при начале ИВЛ (повышенное сопротивление дыханию) и ухудшение состояния больного в этом периоде требует немедленного устранения напряженного пневмоторакса.

При множественных переломах ребер традиционная ИВЛ может привести к повреждению легких острыми отломками, что явилось основанием рекомендовать ВЧ ИВЛ в начале анестезии до вскрытия плевральной полости или выполнения фиксации переломов.

Методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия с миорелаксантами и ИВЛ. Как только начата ИВЛ, анестезиолог должен немедленно убедиться в отсутствии нарастающего пневмоторакса, а в сомнительных случаях дренировать плевру. Хирургу при этом целесообразно поспешить произвести торакотомию и устранить таким образом чрезвычайно опасную ситуацию нарастающего напряженного пневмоторакса.

После вскрытия плевральной полости хирург и анестезиолог должны постараться собрать излившуюся кровь для реинфузии (после определения степени гемолиза). При значительном повреждении легкого проводят раздельную интубацию двухпросветной трубкой или отключают поврежденное легкое и бронх, продвигая интубационную трубку в главный бронх неповрежденного легкого.

Если выявляется травма главных бронхов или грудной части трахеи, то в дистальные отрезки дыхательных путей вводят катетеры для проведения инжекционной вентиляции (желательно высокочастотной).

Анестезия и операция при ранении сердца должны быть незамедлительно проведены даже в критическом или терминальном состоянии больного, а также в случае наступления клинической смерти перед началом анестезии. На фоне критической кровопотери и тампонады сердца анестезиолог должен сделать все возможное для немедленного начала операции, не забывая о лечебных мерах. Пунктируют вену и начинают интенсивную инфузионную терапию, стараясь поддерживать гемодинамику, хотя бы на минимальном уровне. Темп инфузии снижают после остановки кровотечения. Вводят атропин для премедикации. Одновременно с началом инфузии осуществляют вводную анестезию кетамином (1 мг/кг), если больной в сознании. В отсутствие последнего медленно вводят барбитураты (1,5-2 мг/кг). У некоторых больных можно выключить сознание ингаляцией смеси закиси азота с кислородом 1: 1 или фторотана (не более 1 об.%). При атонии мышц выполняют интубацию трахеи без миорелаксантов, при сохраненном мышечном тонусе вводят дигилин. Начинают ИВЛ смесью кислорода и закиси азота (1:1) или чистым кислородом при капельном введении кетамина. Хирург начинает операцию, при которой очень важно возможно быстрее устранить тампонаду сердца, остановить кровотечение и постараться собрать кровь для реинфузии (последнюю можно производить только после определения показателя гемолиза в отцентрифугированной плазме).

Если удается временно остановить кровотечение прижатием пальцем отверстия в стенке сердца, то целесообразно прервать операцию и постараться стабилизировать состояние гемодинамики, возместить потерю ОЦК. После улучшения состояния больного накладывают швы на сердце, осушают плевральную полость, проводят ревизию и т.д.

При травме брюшной полости анестезию проводят по принципам и методам, изложенным в главах 25 и 29. Травмы брюшной полости могут сопровождаться скрытыми тяжелыми кровотечениями внутрь полости или в забрюшинное пространство. Иногда единственным симптомом является невозможность стабилизировать гемодинамику даже при интенсивной инфузионной терапии. Если типичные симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют, а состояние больного ухудшается, следует немедленно предпринять пробную лапаротомию. Специальные диагностические исследования (лапароскопия или введение в брюшную полость «шарящего» катетера) ненадежны. При их отрицательном результате немедленно выполненная лапаротомия нередко позволяет выявить в брюшной полости 2-3 л крови или огромную забрюшинную гематому.

Тактика анестезиолога заключается в налаживании интенсивной инфузионной терапии (см. главу 11), введении больного в анестезию на ее фоне (оптимально кетамином), поддержании анестезии до остановки кровотечения на поверхностном уровне. При этом следует отказаться (или резко ограничить введение) от дроперидола, диазепама и других веществ, обладающих сосудорасширяющими и гипотензивными свойствами. Общую анестезию проводят на фоне применения миорелаксантов и ИВЛ. Кровь, излившуюся в брюшную полость, тщательно собирают, исследуют на гемолиз и по возможности производят реинфузию через систему, снабженную фильтром. В последние годы считают допустимым в критической ситуации, в случае отсутствия консервированной крови, реинфузировать инфицированную кровь при ранении печени или даже полого органа в ситуациях, когда это является единственным способом вывести больного с кровотечением из критического состояния. После переливания инфицированной крови обязательна активная антибактериальная терапия.

Тяжелая скелетная травма, особенно с вовлечением в процесс бедренной и тазовых костей, неизбежно приводит к значительной кровопотере в окружающие ткани. При несвоевременной или неполноценной интенсивной терапии неизбежно развивается травматический шок. Немедленная операция предпринимается в случаях повреждения магистральных сосудов конечностей. Операция может включать сосудистую и костную пластику и продолжаться длительное время. При травмах, не сопровождающихся упорной геморрагией, больных обычно оперируют после выведения из шока. В таких случаях в предоперационном периоде анестезиолог обеспечивает комплекс лечебных мероприятий.

Черепно-мозговая травма в аспекте анестезии и проведения оперативного вмешательства требует от анестезиолога в первую очередь разрешения следующих проблем:

1. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, устранить нарушения вентиляции легких и газообмена. Конкретные меры выбирают в зависимости от имеющихся нарушений. Иногда достаточно очищения ротовой полости и дыхательных путей, введения воздуховода, инсуффляции кислорода по катетеру. Больным в коматозном состоянии немедленно производят интубацию трахеи (опасно запрокидывать голову!), при наличии аспирационного синдрома – туалет бронхиального дерева (лучше всего специальным фибро-бронхоскопом), введение кортикостероидов. Следует стремиться при возможности сохранить самостоятельное дыхание и не нарушать неврологическую картину в периоде исследования больного нейрохирургом и невропатологом. При дыхательных расстройствах оптимальным методом можно считать инжекцион-ную ВЧ ИВЛ при сохраненном спонтанном дыхании. Меры по устранению нарушений вентиляции и газообмена ни в коем случае нельзя прекращать во время рентгенологических и прочих исследований больного.

2. По нашему мнению, лечение или профилактику отека и набухания мозга нежелательно проводить путем активной дегидратационной терапии мочевиной и другими препаратами аналогичного действия. Наилучших результатов лечения черепно-мозговой травмы можно достичь в тех случаях, когда отек и набухание мозга удается предотвратить или уменьшить налаживанием оптимального газообмена, проведением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции при PUCO, 20-25 мм рт. ст., нормализацией осмолярного состояния и КОС, устранением гемодинамических нарушений и гипертермии. Средства для дегидратации вводят лишь при хирургических трудностях, создаваемых выбухающим мозгом, или при быстром нарастании неврологических нарушений неясного генеза (для выигрыша времени).

3. Гипертермия свыше 38,5 °С требует активной терапии, которая заключается в снятии мышечного напряжения, дрожи, судорожных явлений введением вначале жаропонижающих средств (амидопирин, ацетилсалициловая кислота) в сочетании с нейролептическими и спазмолитическими (дроперидол, диазепам), антигистаминными средствами. При недостаточной эффективности принятых мер охлаждают голову и тело, накладывая мешочки с холодной водой и льдом на область головы, крупных сосудов, обертывая больного влажными простынями, опрыскивая кожу 50% спиртовым раствором. Охлаждение прекращают при снижении температуры до 37-38 °С В дальнейшем под действием медикаментов температура обычно снижается еще на 1– 2 °С. Развитие у больного спонтанной гипотермии в пределах 34-32 °С не требует терапии. Гипотермия ниже 32 °С может сопровождаться усугублением нарушений кровообращения (см. главу 17).

Анестезия при черепно-мозговой травме не отличается существенно от таковой в нейрохирургии (см. главу 26). Если больной находится в глубокой коме, то вводную анестезию как отдельный этап не проводят. После инсуффляции кислорода маской пробуют выполнить прямую ларингоскопию без введения миорелаксантов. В случае отсутствия реакции при ларингоскопии допустимо интубировать больного после опрыскивания гортани, голосовых связок и трахеи местным анестетиком без миорелаксанта. В дальнейшем анестезию при глубокой коме планируют в зависимости от реакции больного на интубацию трахеи, начальный этап хирургического вмешательства.

Отсутствие каких-либо признаков реакции на операцию, изменений гемо-динамики и др. позволяет в некоторых случаях глубокой комы не вводить анестезирующие средства, особенно если мышечный тонус снижен настолько, что ИВЛ легко осуществить, не пользуясь миорелаксантами. Если у анескмиолога возникают сомнения в допустимости такой тактики, то анестезию проводят препаратами для нейролептаналгезии в сочетании с 50% закиси азота или без таковой. Некоторые анестезиологи настаивают на необходимости во всех случаях вентилировать больных в коматозном состоянии смесью закиси азота с кислородом (1:1), чтобы заранее исключить возможность оперирования без анестезии. Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции зависит от кро-вопотери, изменений КОС, осмолярности, наличия или отсутствия мешающих хирургу отека и набухания мозга. У больных, недостаточно активно и полноценно леченных при транспортировке и в дооперационном периоде, во время операции возможно развитие отека и набухания мозга, требующего введения препаратов для дегидратации (см. главу 26). Анестезиолог должен помнить о том, что при быстром нарастании внутричерепного объема вследствие внутричерепных гематом могут возникнуть экстренные реанимационные показания к операции. При этом лишь быстрое выполнение краниотомии и опорожнение гематомы могут реально повлиять на исход лечения при травме. Во время операции проводят показанную больному интенсивную терапию, а также ИВЛ. При переломах основания черепа возможна аспирация крови, излившейся в полости носа и рта. Проникшая в дыхательные пути кровь должна быть удалена проведением лаважа бронхов. Осложнения анестезии и операции, приводящие к нарушениям газообмена, вентиляции, гемодинамики, резко снижают возможность полного восстановления травмированного мозга. Ошибки анестезиолога могут существенно ухудшить прогноз, хотя совершенно очевидно, что при черепно-мозговой травме проведение до, во время и после операции целенаправленной интенсивной терапии, своевременно и радикально выполненная операция имеют преобладающее значение в исходе лечения. Анестезия при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга существенно не отличается от рекомендуемой при нейрохирургических вмешательствах в этой области (см. главу 26). Анестезиолог должен учесть особенности интубации трахеи при травмах в области шейного отдела. Голова должна быть фиксирована, допускать ее экстензию, т.е. придавать больному положение с запрокинутой головой, совершенно недопустимо. Можно попытаться интубировать через нос или рот вслепую или под контролем прямой ларингоскопии. Рекомендуется применять фибробронхоскопию. Если интубацию не удается сделать без изменения положения головы, то выполняют трахеостомию. Особенностью анестезии является повышенная опасность развития гемодинамических нарушений, наиболее выраженная при операциях в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга.

30.3. Анестезия при ожогах Ожоговая травма в остром периоде может сопровождаться тяжелейшими нарушениями жизненно важных функций, входящими в симптомокомплекс ожогового шока. От этих изменений зависит анестезиологическая тактика и при подготовке больного, и при проведении анестезии и операции, и при последующей интенсивной терапии. В дальнейшем состояние больного определяется длительными потерями жидкостей через раневые поверхности, присоединившимися инфекционно-септическими осложнениями, полиорганными на решениями, характерными для так называемого раневого истощения, необходимостью многократно выполнять оперативные вмешательства. Применяя миорелаксанты, надо учитывать, что при длительном лечении и тяжелом состоянии больного возможно нарушение состояния холинэстеразных систем, результатом чего является необычно длительное действие препаратов. При анестезии могут возникать дополнительные технические трудности, связанные с ожогами и рубцовыми изменениями лица, ротовой полости, дыхательных путей. Анестезия при этих изменениях описана в главе 22. Ожоги и рубцы в области конечностей могут сделать невозможным бескровное измерение артериального давления. В таких случаях прибегают к мониторированию ЭКГ или к прямому измерению артериального давления. В остром периоде ожоговой болезни желательно измерять ЦВД. У ослабленных, длительно болеющих обожженных необходимо точно измерять операционную кровопотерю и возмещать ее кровью малых сроков хранения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание. –М. –Медицина, 1982 Маневич А. 3., Салалыкин В.И. Неироанестезиология. – М. – Медицина, 1977. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. – М. – Медицина, 1987 Пожариский В.Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах. – М Медицина, 1972. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Тереньева Л.М. Экстренная анестезиология – М Медицина, 1983. Климанскии В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях М Медицина, 1984 Муковозов И.Н. Особенности анестезиологического и реанимационного обеспечения операции на лице и в ротовой области // Клиническая оперативная челюстно лицевая хирургия М , 1985-С 17-45 Глава 31 АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принципам анестезиологии. Основная задача – защита больного от операционной травмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вмешательств. Очевидно, что выполнение этой задачи обеспечивается достижением различных компонентов анестезии. Методы и технические приемы, позволяющие осуществить эти принципы, могут различаться, что связано главным образом с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Наиболее четко эта специфика проявляется при анестезии новорожденных и детей раннею возраста. Особенности анестезии в педиатрической практике реализуются на основании общего принципа – каждому больному своя анестезия Речь, естественно, идет не об особом виде анестезии, анестетика и т.п. Важно правильно определить необходимые компоненты анестезии в каждом конкретном случае. Так, для новорожденных детей не столь важны угнетение сознания и снижение психического восприятия. В то же время особое значение для них имеет обеспечение таких компонентов анестезии, как поддержание адекватного газообмена, гемодинамики, аналгезии, температурного режима. У детей дошкольною и школьного возраста в дополнение к указанному особое внимание следует обратить на щажение психики. Ребенку трудно обьяснить необходимость оперативного вмешательства, и он ни при каких обстоятельствах «не должен присутствовать на собственной операции», т.е. любые операции и манипуляции должны проводиться под общей анестезией (Михельсон В.А., 1985]. Совершенно очевидно, что детский анестезиолог должен хорошо знать анатомо-физиологические особенности ребенка и быть квалифицированным педиатром. Эти знания необходимы для оценки основных жизненно важных функций, их коррекции и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в стадии пробуждения 31.1. Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиолога Анатомо-физиологические особенности детского организма являются основным фактором, определяющим специфику анестезиологической защиты ребенка. Эти особенности и отличия от взрослых больных наиболее выражены у новорожденных и детей раннего возраста. Новорожденный и, особенно, недоношенный ребенок, страдающий тем или иным заболеванием, с точки зрения анестезиолога представляет собой пациента с очень высокой степенью риска. Объясняется это многими причинами. Само рождение ребенка является физиологическим стрессом, во время которого резко меняются механизмы функционирования кровообращения, газообмена, энергетического обмена и выделения. В первые месяцы жизни, а иногда и дольше ряд жизненно важных систем морфологически и функционально еще недостаточно развиты. Наблюдается несоответствие в темпах созревания различных систем («дисфункция созревания»), например высокое потребление кислорода и недостаточно созревшая система дыхания или чрезмерная теплоотдача в связи с относительно большой поверхностью тела и недостаточная теплопродукция из-за небольшой мышечной массы и т.п. На отдельных этапах (1, 2, 3-й день жизни, 1-я неделя и т.д.) новорожденный по-разному реагирует на вредные воздействия, а также на методы интенсивного лечения. Лабильность ответных реакций, легкая ранимость тканей значительно быстрее, чем у взрослых, приводят к травме, отеку, кровоизлияниям и нарушению жизненно важных функций. Лабильность и незрелость ЦНС, малая масса тела и, соответственно, незначительные энергетические запасы предрасполагают к тому, что под воздействием различных факторов, в том числе интенсивной терапии, новорожденный гораздо быстрее взрослого переходит из одного критическою состояния в другое. Так, «небольшие» неточности в инфузионной терапии на фоне дегидратации могут быстро привести к гипергидратации, неадекватная оксигенотерапия при гипоксемии опасна возникновением гипероксии и т.д. Важно отметить, что многие нормальные константы жизнедеятельности ребенка раннего возраста изучены менее точно, чем у взрослого человека. Определение ряда электрофизиологических, биохимических и других показателей у маленьких пациентов более сложно, опасно, трудно выполнимо, а иногда и невозможно. Это затрудняет как диагностику, так и коррекцию различных нарушении. Существует также ряд анатомо-физиологических особенностей, важных для анестезиолога, и у детей других возрастных групп. Нервная система. Головной мозг новорожденного ребенка относительно массы тела юраздо больше, чем у взрослого, за счет повышенной гидрофиль-ности и значительно большею содержания жидкости Извилины коры головною мозга плохо выражены и дифференцированы, нервные волокна недоста ючно мисмини мрованы, их дифференцировка происходит в 3 года, а полностью заканчиваемся к 8 годам. У таких нацистов недостaточно развиты ретикулярная формация и другие подкорковые отделы, а также гематоэнцефалический барьер. Учитывая эти особенности, анестезиологу следует помнить о том, что у детей раннего возраста значительно больше вероятность и опасность возникновения генерализованной судорожной реакции в ответ на раздражители: гипотермию и гипертермию, болевой фактор, гипергидрагацию и дегидратацию, некоторые анестетики и другие препараты. Гидрофильность тканей и повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера предрасполагают к отеку и набуханию мозга при гипергидрагации. Незрелость вегетативной нервной системы проявляется отсутствием адекватного контроля, а следовательно, и стабилизации кровообращения, дыхания, мышечного тонуса, теплорегуляции. Анестезиологу следует помнить, что морфофункциональные особенности МНС выражаются в упрямстве у детей 2-3 лет, негативизме у детей более старшего возраста, повышенной стыдливости у девочек. Система кровообращения. В процессе рождения и в 1-е сутки жизни кровообращение ребенка претерпевает резкие изменения. У плода оксигенированная кровь из плаценты поступает через пупочные вены в нижнюю полую вену, затем в правое предсердие и через овальное отверстие в левое предсердие, желудочек и аорту. С первым вдохом и расправлением легкого резко снижается сопротивление легочных сосудов и возрастает легочный кровоток, увеличивается давление в левом предсердии. Через 10-15 ч это приводит к функциональному закрытию овального отверстия, анатомическое же закрытие его происходит через 2-3 нед, после чего устанавливается нормальный тип кровообращения. Однако под влиянием гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза на этом переходном этапе возникает вазоконстрикция легочных сосудов и происходит шунтирование через артериальный проток и овальное отверстие, что усугубляет гипоксемию. Такая ситуация может возникнуть при болезни гиалиновых мембран, диафрагмальной грыже. Применение бета-адреноблокаторов, ингаляции кислорода в высоких концентрациях могут в определенной степени нивелировать это осложнение [Михельсон В А. и др , 1980]. Относительно большая емкость капиллярного русла и недостаточно совершенная регуляция сосудистого тонуса обусловливают значительные колебания артериального давления и частоты пульса (табл. 31 1).

Таблица 31.1. Частота пульса и артериальное давление у новорожденных и грудных детей Возраст Частота пульса в минуту Артериальное давление, мм pт. Ст. сиcтолическое Диаcтолическое Новорожденный 130-180 65-80 15-45 1 нед 115-140 70– 80 40– 45 1 мес 110-130 75-80 45-50 1 год 100-110 85-40 50-55 У новорожденного скорость кровотока примерно в 2 раза выше, чем у взрослого, что связано с повышенным потреблением кислорода и более высоким обменом Увеличен также относительный ОЦК В табл. 31 2 приведены показатели ОЦК (по данным Г.М. Савельевой).

Таблица 31.2. ОЦК и его компоненты в зависимости от массы тела здоровых новорожденных Масса тела Гематокрит ОЦК ОЦП ОЦЭ Мл Мл/кг мл Мл/кг мл Мл/кг 2500-3000 55 329,8 113,0 148,8 50,9 181,3 61,6 3005-3500 53 327,0 98,4 148,9 46,6 171 8 51 7 3505-4000 52 366,5 96,2 175,6 61,1 190,6 60,1 4005-4500 56 498,6 94,9 171,7 40,8 226,9 54 0 Примечание. ОЦП объем циркулирующей плазмы ОЦЭ – объем циркулирующих эритроцитов.

Более половины циркулирующей крови у новорожденного находится в венозном русле, значительная часть в легких и сердце и лишь 5% в капиллярах, в связи с чем при централизации кровообращения очень быстро наступают нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия и ацидоз. На это следует обращать особое внимание у детей с кишечной непроходимостью, перитонитом, септическим состоянием, когда имеет лесто гиповолемия. У детей раннего возраста отмечается более высокое содержание гемоглобина. Физиологически это необходимо для обеспечения более эффективного транспорта кислорода. Однако более высокий гематокрит и наличие фетального гемоглобина приводят к гемоконцентрации и ухудшению реологических свойств крови, поэтому в предоперационном периоде часто необходимо проводить гемодилюцию. Система дыхания. У детей раннего возраста система дыхания еще менее стабильна и развита, чем кровообращение. Любые вредные воздействия быстрее всего оказывают отрицательное влияние на газообмен Верхние дыхательные пути, начиная от полости носа, очень узкие, слизистые оболочки их чрезмерно васкуляризованы и склонны к отеку Просвет грахеи также относительно узок, слизистая оболочка ее рыхлая, хорошо васкуляризована. В связи с этим у детей раннего возраста резко возрастает опасность отека и обструкции верхних дыхательных путей. Увеличение толщины слизистой оболочки трахеи новорожденного ребенка на 1 мм уменьшает просвет трахеи на 75%. Язык и надгортанник относительно больших размеров, гортань расположена высоко, чго, по мнению некоторых анестезиологов, усложняет технику интубации трахеи. Следует помнить, что у маленьких детей правый главный бронх короткий, относительно широкий и отходит под небольшим углом от трахеи. Эндотрахеальная трубка легко «проскакивает» в этот бронх. Горизонтальное расположение ребер у новорожденного и высокое стояние диафрагмы резко ограничивают возможность увеличения ДО. Минутная вентиляция может повыситься лишь за счет ЧД. Но увеличение ее более чем до 60 в минуту связано с резким увеличением работы дыхания и быстро приводит к декомпенсации. Легкие у детей раннего возраста содержат много соединительной ткани, более плотны. Многие альвеолы еще полностью не расправлены, оболочка их более полнокровна. Все это в сочетании с узостью дыхательных путей приводит к значительному увеличению работы дыхания, особенно при нарушении проходимости дыхательных путей. У новорожденных и, особенно, недоношенных детей часто наблюдаются уменьшение количества сурфактаыта и снижение активности этой системы Это приводит к коллапсу легких (габл. 31 3). Как видно из приведенного краткого обзора, организм ребенка раннего возраста, обеспечивая необходимый высокий уровень газообмена, не обладает достаточными адаптационными возможностями, поэтому патологические воздействия без своевременной защиты и коррекции очень быстро приводят к серьезным нарушениям гомеостаза. Необходимо также подчеркнуть, что изменения в системе дыхания приводят к нарушениям таких недыхательных функции легкого, как барьерная роль (фильтрация и метаболизм фибрина, деформированных клеток), сингсм тромбопластина и снижение фибринолитическои активности крови, образование геггарина и др note 28.

Таблица 31 3 Некоторые показатели функции легких у новорожденного и взрослого Показател1 Новорожденный Взрослый Масса легких, г 50 800 Диаметр трахеи мм 4-8 18 Диаметр альвеол мм 0,05-0,1 0,2-0,3 Общая альвеолярная поверхность м2 4 80 Число альвеол 24 Х 106 296 106 Жизненная емкость легких мл/кг 33 52 Дыхательный объем мл/кг 6 7 Частота дыхания мин –1 40 20 Мертвое пространство мл/кг 22 22 Функциональная остаточная емкость мл/кг 30 34 Альвеолярная вентиляция мл/кг в минуту 120 60 Потребление кислорода мл/кг в минуту 69 33 Растяжимость легких л/см вод ст 0004 0015 Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей см вод ст /л с 40 20 Водно-электролитный обмен и КОС. Одной из особенностей водно-электролитного обмена у детей раннего возраста является значительная вариабельность его в различные периоды и даже дни. Это связано с ежедневным изме нением массы тела, структурными изменениями клеток и тканей, активностью и т.п. Общее количество воды в организме новорожденного составляет 75– 80%, а у недоношенных до 85% массы тела. Количество внеклеточной жидкости на единицу массы тела в 2 раза выше, чем у взрослого. В первые несколько дней после рождения масса тела ребенка уменьшается (физиологическая потеря), что связывают с недостаточным поступлением жидкости и повышенным катаболизмом после родового стресса (табл. 31.4, 31.5) Таблица 31.4. Показатели водного обмена и компонентов циркулирующей крови новорожденных и взрослых Показатель обмена Новорожденный Взрослый Вода % массы тела 65-76 58– 62 Внеклеточная вода % массы тела 31-65 18– 22 Внутриклеточная вода % массы тела 35– 43 38 42 Объем циркулирующей плазмы, мл/кг 316– 465 42 7 489 (М) (% массы тела) (4, 7) 406 43 1 (Ж) ОЦК мл/кг 685– 1003 75 80 (М) 65 77 (Ж) Потеря плазменного объема жидкости приводит к гемоконцентрации гематокрит увеличивается до 65-70% на фоне повышения содержания гемоглобина. Эти же механизмы могут вызывать повышение вязкости крови, гиперкалиемию, а также резкое уменьшение выделения мочи в первые дни жизни ребенка note 29.

В табл 31.6 приведено содержание электролитов в первые дни жизни по данным различных авторов.

Таблица 31.5. Суточные потери жидкости у детей и взрослых по данным различных авторов Автор, год публикации Потеря жидкости мл Обследуемый Объем полученного молока, мл через почки через кишечник через легкие и кожу Всего Колебания массы тела, г А.Ф. Тур (1963) Новорожденный 1-й день жизни 10 48 51 98 197 –187 2 и « 91 53 26 79 158 –67 3 и « 247 172 3 85 260 – 13 4 и « 337 226 13 92 331 +6 Керпель-Фрониус (1964) Новорожденный 120– 240 10 60 120-300 300 600 Взрослый 1000-2000 50-100 500-1000 1550-3100 Ю.Е. Вельтищев (1967) Ребенок с массой тела до 10 кг 200– 500 25-40 75-300 300-840 – Взрослый 800-1200 100-200 600-1000 1500-2400 Уиткинсон (1974) Новорожденный 30-100 96-109 126-209 Большинство исследователей считают, что в первые дни жизни у ребенка имеется тенденция к метаболическому ацидозу и дыхательному алкалозу. Но на 7-10 и день показатели КОС приближаются к нормальным. Форсированное проведение ИВЛ у этих пациентов может быстро привести к дыхательному алкалозу. Быстрая коррекция гиповолемии способствует возникновению аци доза Это объясняется тем, что при резком увеличении ОЦК и объема экстра-целлюлярной жидкости изменяется соотношение бикарбоната и угольной кислоты (уменьшение содержания бикарбоната) и соответственно рН сдвигается в кислою сторону.

Tаблица 31.6. Содержание электролитов и осмоляльность биологических жидкостей Показатель Новорожденный Взрослый Na+ Крови, ммоль/кг 70-82,5 41,9 Плазмы, ммоль/л 130-150 135-159 Эритроцитов, ммоль/л 12,5-19 16,3-23 Мочи, г (ммоль/л) 0-0,008 16 (50-60) (150-220) К+ Крови, ммоль/кг 34,4-44,1 453 Плазмы, ммоль/л 3,5-7 4-6 Внутриклеточной жидкости, ммоль/л 150 110-140 Эритроцитов, ммоль/л 83-112 103-116 Мочи, г (ммоль/л) 20-30 30-90 Cl– Крови, ммоль/кг 47– 49,7 310 Плазмы, ммоль/л 99-124 96-108 Мочи, г (ммоль/л) 30-50 170-210 РН Мочи, г (ммоль/л) 5,2-5,9 5,5-6,5 Осмолярность: Плазмы, ммоль/л 200-295 310 Мочи, г (ммоль/л) 100-800 1200-1400 Плотность мочи, г/мл 1,001-1,020 1,017-1,025 Другие особенности метаболизма. Анестезиологу важно знать, что в первые дни после рождения у ребенка преобладают катаболические процессы. Потребление жира на единицу массы тела у новорожденных примерно в 7 раз, а у детей до 6 лет – в 4 раза выше, чем у взрослых. В раннем возрасте отмечается высокая толерантность к жиру, и при парентеральном питании дети лучше взрослых утилизируют жировые змульсии. У новорожденного ребенка запасы гликогена значительно меньше, чем у взрослого, и при полном голодании могут быть полностью израсходованы. Очевидно, этим объясняется «физиологическая» гипогликемия.

Теплорегуляция. Поддержание нормальной температуры тела у детей раннего возраста является одной из важных задач детского анестезиолога. Изменение температуры тела новорожденного, особенно недоношенного, в сторону как гипотермии, так и гипертермии быстро вызывает резкие нарушения жизнедеятельности, а иногда смерть. Снижение температуры на 0,5-0,7 °С приводит к нарушению отдачи тканям кислорода, ухудшению микроциркуляции, сладжингу и метаболическому ацидозу. При этом угнетается сердечная деятельность: снижаются сердечный выброс и частота сердечных сокращений, возникают аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. В процессе анестезии такая гипотермия приводит к торможению гидролиза анестетиков и мышечных релаксантов, поскольку снижается ферментная функция печени. У детей, перенесших гипотермическую реакцию во время анестезии, наблюдаются замедленное пробуждение, угнетение рефлексов, а летальность среди недоношенных и новорожденных более высока.

Повышение температуры свыше 39,5 °С также чрезвычайно опасно для детей раннего возраста. Гипертермия снижает артериальное давление, вызывает 1ахикардию и аритмию, судорожную реакцию и отек мозга. У детей раннего возраста резкие нарушения температурной реакции гораздо опаснее и возникают значительно чаще, чем у взрослых. Объясняется это морфологическими и физиологическими особенностями этих пациентов, которые прежде всего заключаются в резком несоответствии процессов теплопродукции и теплоотдачи. Ловерхность тела новорожденного на 1 кг массы тела в 3 раза больше, чем у взрослого, поэтому теплоотдача излучением (с поверхности тела) значительно оольше, а относительная величина массы мышц, обеспечивающих теплопродукцию, значительно меньше.

Подкожная жировая клетчатка небольшой толщины, поэтому плохо сохраняет тепло, создаваемое мышцами и работой внутренних органов. Относительно большая перспирация также усиливает теплоотдачу. Существенную роль в процессе терморегуляции играет коричневая жировая ткань, располагающаяся в межлопаточной области, обволакивающая крупные сосуды в области ворот почек, печени, паховых и подмышечных областях. Эта ткань снабжена специальными терморецепторами и при необходимости сохраняет тепло либо тиливает теплоотдачу. У детей раннего возраста эти механизмы еще не развиты.

Таким образом, физиологические реакции детей раннего возраста не могут полностью обеспечить адекватную теплорегуляцию и температура тела у них в значительной степени зависит от внешней среды. Это обстоятельство накладывает на анестезиолога большую ответственность за поддержание у них нормальной терморегуляции.

Прежде всего у новорожденных и детей раннего возраста в предоперационном периоде, непосредственно перед операцией, в процессе анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде должна проводиться тщательная термометрия. Лучше делать это с помощью мониторов и одного

– двух ректальных датчиков. Температура в операционном зале должна быть 26-28 °С. Обычно новорожденных оперируют на столах с подогревом, а различные манипуляции также производят на специальных реанимационных обогреваемых столах. Целесообразно обеспечить вдыхание подогретой до 28-30 °С и увлажненной газонаркотической смеси. Переливаемые внутривенно растворы должны быть подогреты до 32-35 °С.

Рис. 31.1. Проведение наркоза с дыхательным контуром по системе Эйра note 30.

Резкая гипертермическая реакция также крайне опасна, а в процессе анестезии она может усилиться. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. При значительном повышении температуры тела во время анестезии в послеоперационном периоде следует применять физические методы охлаждения: раздевание ребенка, охлаждение тела вентилятором, обкладывание влажными холодными пеленками, сосудами со льдом, промывание желудка или прямой кишки охлажденными до 5-6 °С растворами, внутривенное введение растворов аналогичной температуры. Хороший эффект дает внутривенное или внутримышечное введение 50% раствора анальгина в дозе 0,1 мл на 1 г жизни ребенка, аминазина (1 – 1,5 мг/кг), дроперидола. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии.

31.2. Аппаратура и оснащение для общей анестезии Наркозные аппараты. Классическими требованиями, которые предъявляются к наркозным аппаратам при общей анестезии у детей, являются обеспечение минимального сопротивления дыханию и максимальное снижение мертвого пространства. При анестезии у детей 2 лет и старше практически могут быть использованы любые наркозные аппараты с открытым и полузакрытым дыхательным контуром note 31. При проведении анестезии у новорожденных безопаснее использовать специальные дыхательные контуры. Наиболее распространенным является полуоткрытый дыхательный контур без клапанов по системе Эйра с различными модификациями. При этой системе коннектор наркозного аппарата представляет собой У-образную трубку, один патрубок которой соединяется с эндотра-хеальной трубкой, другой – с источником газонаркотической смеси, а третий (выдыхательный) – с атмосферой. При потоке газонаркотической смеси 4-6 л/мин для обеспечения вдоха достаточно прикрывать пальцем отверстие для выдоха, а когда оно открыто, осуществляется выдох. В аппарате модификации Риса на выдыхательный патрубок надевается емкость (500-600 мл) в виде дыхательного мешка с отверстием или открытым резиновым патрубком на поотивоположном конце (рис. 31.1). При этом ИВЛ можно проводить одной рукой, сжимая мешок и закрывая и открывая свободный резиновый патрубок или отверстие на мешке. Кроме того, открытый патрубок может быть соединен с длинным шлангом, обеспечивающим выброс выдыхаемой смеси из операционного зала. Отечественная промышленность выпускает специальную приставку к наркозным аппаратам, обеспечивающую проведение анестезии по такому контуру. Для анестезии у новорожденных можно использовать практически полуоткрытый контур с применением специальных нереверсивных клапанов, разделяющих потоки вдоха и выдоха, например клапан Рубена. При подаче потока газа объемом в 2-2,5 дыхательных объема (5 л/мин для новорожденного) этот клапан оказывает очень малое сопротивление– менее 100 Па (1 см вод. ст.) В последние годы выпущены специальные наркозные аппараты для новорожденных и детей раннего возраста. Они не только имеют меньшее мертвое пространство, позволяют стабильно и точно поддерживать заданные параметры вентиляции (дыхательный и минутный объемы, отношение вдоха к выдоху и др.), освобождают руки анестезиолога, но и обеспечивают мониторный контроль состояния дыхательной системы ребенка. Наркозные аппараты, предназначенные для проведения анестезии у детей, должны быть укомплектованы масками трех размеров (лучше из прозрачного пластического материала) с надувными обтураторами, плотно прилегающими и прикрывающими только рот и нос. Ларингоскопы и эндотрахеальные трубки. Для ларингоскопии можно пользоваться обычными ларингоскопами с малыми клинками, прямыми или изогнутыми. Имеются и специальные детские ларингоскопы с четырьмя клинками, два из которых предназначены для новорожденных. Чаще всего у детей раннего возраста применяют гладкие пластиковые или термопластические эндотрахеальные трубки. Трубки с раздувными манжетками применяют лишь у детей старшего возраста. У них же изредка используют армированные трубки и трубки для раздельной интубации бронхов. Иногда у новорожденных применяют трубки Коула, у которых дистальный конец длиной 1-1,5 см узкий (по размеру трубки для новорожденных), а остальная часть значительно шире. Это предохраняет от смещения трубки в глубь трахеи и в бронх (табл. 31.7).

Таблица 31.7. Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка Возраст Наружный Диаметр трубки, Мм Длина трубки (cм ) при интубации № по отечественной документации № по шкале Мэджилла № по шкале Шарьера Через рот через нос Новорожденные 4,3-5,0 10-11 12-12,5 00 00 13-15 6 мес 5,3-5,6 10,5-11,5 13 0 0А-0 16-17ё 1 год 6,0-6,3 11-12 13-14 1 1 18-19 2 года 6,6-7,0 12,5-13,5 14-15 2 9 20-21 3 « 7,3-7,6 13-14,5 15-16 3 3 22-23 5 лет 8,0-8,3 14-16 18-19 4 4 24-25 9 « 9,3-9,6 16-17,5 20-21 6 6 28-29 Для создания оптимального микроклимата новорожденных и, особенно, недоношенных детей помещают после операции в специальные камеры – кувезы, обеспечивающие необходимую влажность, температуру, оксигенацию. Различные манипуляции у таких детей проводят на специальных реанимационных столах, также обеспечивающих обогревание.

Для постоянного наблюдения и контроля за жизненно важными функциями ребенка в большинстве случаев используют те же мониторы, что и для взрослых. Существуют и специальные мониторы, адаптированные к физиологическим особенностям детского организма, действие которых основано на неинвазивных методах контроля функциональных показателей. К ним, в частности, относятся прибор для чрескожного определения парциального напряжения газов крови ТСМ-222, мониторы, постоянно контролирующие насыщение крови кислородом, – пульсооксиметры, аппараты, регистрирующие изменения мгновенной частоты пульса и пневмограммы,– кардиореспирографы, мониторы для бескровной автоматической регистрации артериального давления – сфигмомано-метры и другая подобная аппаратура 31.3. Общие принципы проведения анестезии Общие принципы проведения анестезии одинаковы для взрослых и детей. В этом разделе рассмотрены лишь особенности, касающиеся детского контингента. Большинство детей следует оперировать под общей анестезией. Лишь в редких случаях небольшие оперативные вмешательства у детей старшего возраста можно проводить под местной анестезией. Комбинация же общей с различными видами местной анестезии может достаточно широко использоваться у детей. В арсенале анестезиолога имеется достаточно большой выбор средств и схем для проведения анестезии. Важно правильно определить те компоненты анестезии, которые необходимо обеспечить в каждом конкретном случае. Важно отметить, что у новорожденных детей следует выбирать более простую схему анестезии с меньшим количеством вводимых ингредиентов. В противном случае при угнетении дыхания и сознания в стадии пробуждения получается «уравнение со многими неизвестными», когда трудно уточнить причину этих осложнений. В детской анестезиологии, как и у взрослых, наблюдается тенденция к более частому применению неингаляционных методов анестезии. Однако в педиатрической практике неингаляционная анестезия редко используется в чистом виде. Чаще речь идет о комбинации ингаляционной анестезии с нейролептаналгезией, кетамином, центральными анальгетиками, натрия оксибутиратом и другими препаратами. Подготовка к анестезии. Подготовку к операции и анестезии можно разделить на общелечебную, психологическую и премедикацию. Общелечебная подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Лучше, если анестезиолог при плановых оперативных вмешательствах знакомится с ребенком не накануне операции, а вскоре после поступления и вместе с лечащим врачом намечает план лечения. У детей раннего возраста важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатии) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез. Важно уточнить частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций, которым маленькие дети очень подвержены. Не следует проводить плановые операции раньше чем через 8-4 нед после таких и других заболеваний дыхательных путей. Необходимо уточнить, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др ). При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок врожденными пороками. Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тex случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая. Следует помнить, что дети иногда прячут конфеты, печенье и могут их съесть перед операцией. Психологическая подготовка ребенка очень важна. Следует учитывать страдания маленького пациента, попавшего в непривычную и трудную обстановку. Лучше не обманывать ребенка, а расположить его к себе и объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно, заверить, что он будет спать и ничего не почувствует. В некоторых клиниках детям школьного возраста дают цветной буклет, который знакомит их с предстоящими манипуляциями. Премедикация у детей осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что и у взрослых. В настоящее время подвергается сомнению целесообразность применения у детей раннего возраста м-холинолитических препаратов. Тем не менее в большинстве клиник детям раннего возраста вводят атропин. Значительно чаще и с большим эффектом, чем у взрослых, в премедикации используется кетамин. По нашим данным, премедикация кетамином в сочетании с атропином и дроперидолом или диазепамом в 95% случаев дает хороший и лишь в 0,8% неудовлетворительный результат. Очень важно, что такая комбинация обспечивает не только премедикацию, но и частично индукцию анестезии, т.е. дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна. В педиатрической практике наиболее распространены следующие схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг), 2) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг), 3) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на 1 год жизни). Самый распространенный путь введения препаратов внутримышечный, хотя дети относятся к этому негативно. Можно использовать внутривенный путь, но самым щадящим является реактальный, когда лекарственные комплексы применяют в виде клизмы или в суппозиториях. Транспортировка ребенка в операционную. Даже для проведения небольших оперативных вмешательств ребенка следует доставлять в лежачем положении на каталке. Особое внимание следует обратить на транспортировку новорожденных и недоношенных. Нельзя допускать охлаждения ребенка: на всех этапах транспортировки он должен быть завернут в одеяло, а если необходимо, то обложен грелками. При выраженных нарушениях дыхания и опасности регургитации, в частности при кишечной непроходимости, лучше транспортировать новорожденного с введенными в трахею эндотрахеальной трубкой и желудочным зондом. Эти правила особенно важно соблюдать тогда, когда новорожденных транспортируют из другого учреждения или корпуса. В таких случаях лучше всего использовать специальный кувез. В детских хирургических отделениях целесообразно всех детей, которым назначена операция, в этот день помещать в отдельную палату, рядом с операционной, где за ними ведут наблюдение анестезиологи. По мере необходимости им проводят премедикацию и доставляют в операционную. Введение в анестезию. Вводная анестезия у ребенка является одним из ответственных этапов анестезиологического пособия. Широкое внедрение в клиническую практику кетамина значительно упростило и изменило технику индукции у детей. Внутримышечное введение этого препарата в дозе 2,5-3 мг/кг в комбинации с другими компонентами премедикации через несколько минут вызывает сон. Ребенок полностью дезориентируется в обстановке. На таком фоне значшельно легче осуществлять все манипуляции по введению в хирургическую стадию общей анестезии. При использовании кетамина в дозе 5-7 мг/кг хируpгическая стадия анестезии наступает через несколько минут. Некоторые анестезиологи не разделяют такую оптимистическую точку зрения и с определенной осторожностью относятся к широкому стандартом использованию кетамина для индукции у детей, учшывая умеренную стимуляцию миокарда, повышенное слюнотечение, усиление судорожной готовности. По нашему мнению и данным других авторов, кетамин в указанных выше дозах в сочетании с диазепамом очень удобен для проведения индукции и не вызывая побочных эффектов note 32. Тем не менее одним из самых распространенных методов введения ребенка в анестезию является ингаляционный с помощью фторотана и закиси азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно при ближают маску наркозною аппарата, подавая вначале только кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, затем 3:1. После того как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимально концентрации, лишь постепенно, по мере привыкания и в отсутствие реакции увеличивая ее до 1,5-2 об %. После наступления хирургической стадии анестезии с помощью венопункции, веносекции или канюлирования магистральных вен налаживают внутривенное введение растворов, вводят миорелаксанты, интубируют трахею и т.д. Индукцию путем внутривенного введения анестетиков можно осуществить только у детей с хорошо выраженными венами и психологически подготовленных к этой манипуляции или в тех случаях, когда имеется доступ к венозному руслу. С этой целью обычно пользуются 1-2% раствором тиопептал-натрия или гексенала. Можно применять также нафия оксибутират, кегамин и различные препараты, используемые при атаралгезии и нейролептанальгезии. Очевидно, что наиболее щадящим способом вводной анестезии является ректальный. Для этого вводят в клизме подогретый до температуры тела 10% раствор тиопентал-натрия в дозе 30-40 мг/кг. У большинства новорожденных выполняют эндотрахеальную анестезию (введение в нее описано в следующем разделе). В тех случаях, когда применяют масочный способ, индукцию осуществляют с помощью комбинации закиси азота, кислорода и фторотана.

Мониторинг и поддерживающая терапия во время операции и анестезии Контроль, поддержание и коррекция нарушенных жизненно важных функций в процессе анестезии и операции являются одной из важнейших сосгавны частей анестезиологической защиты ребенка. Мониторные системы позволяют вести постоянный контроль за состоянием основных жизненно важных систем организма. Однако это не исключает внимательного наблюдения и оценки состояния ребенка анестезиологом. По образному выражению Bennet (1974), «с рукой на мешке и взглядом на операционном поле» можно выявить много полезного. Контроль за сердечно сосудистой системой проводят путем визуального наблюдения за окраской кожных покровов и слизистых оболочек постоянной регистрации ЭКГ, определения сердечных тонов. Визуальный конроль за ЭКГ позволяет выявить тахикардию и брадикардию, аритмию перегрузку правого предсердия, метаболические изменения в мышце сердца тоны сердца аускультативно определяют с помощью пюското фонендоскопа, прикрепленного липким пластырем на левой половине труди, или датчика, введенного в пищевод (у новорожденных). Важным показателем является ЦВД. Состояние периферическою кровообращения оценивают, выявляя симптом «белого пятна». Для коррекции возможной гиповолемии необходимо тщательное восполнение дефицита жидкости. С этой целью новорожденным без учета кровопотери при небольших оперативных вмешательствах следует вводить внутривенно жидкость, содержащую растворы реополиглюкина, 10% раствор глюкозы, раствор Рингера – Локка в объеме 5-6 мл/(кг•ч), при более продолжительных и травматичных операциях – 8-10 мл/(кг•ч). Кровопотерю дополнительно следует полностью компенсировать. При кровопотере до 15% ОЦК переливание крови не показано. Следует использовать плазмозаменители, глюкозу, солевые растворы. При кровопотере 15-20% ОЦК примерно половину надо замещать кровью, а половину различными гемодилютангами. При большей кровопотере целесообразно вводить 60-70% крови и 40 –30% гемодилю-тантов. Кровопотерю во время операции наиболее часто и просто определяют гравиметрическим методом. Контроль за состоянием дыхания осуществляют визуально по экскурсии грудной клетки и цвету кожи и слизистых оболочек, на основании аускультации, показателей волюметрии, КОС. Ценными методами оценки газообмена являются мониторный контроль за концентрацией кислорода и углекислого газа в выдыхаемой газовой смеси, а также пульсооксиметрия, характеризующая насыщение крови кислородом. Во время операции и анестезии необходимо постоянно контролировать температуру тела ребенка Лучше делать это с помощью специальных мониторов и ректального датчика. Нарушения температурного баланса требуют принятия срочных мер. При больших и травматичных операциях целесообразно следить за диурезом, являющимся критерием состояния волемии, периферического кровообращения, функции почек. Нормальный диурез новорожденного составляет 0,3-0,5 мл/ч. Пробуждение. Осложнения в стадии пробуждения, характерные для взрослых больных, и связанные с ними нарушения жизненно важных функций еще более опасны для детей, особенно раннего возраста. Даже после небольших и кратковременных операций и анестезий дети должны находиться в специальных палатах, которые расположены рядом с операционной. Здесь осуществляется тщательный контроль за дыханием и гемодинамикой, температурой тела, проводится коррекция нарушений. Лишь после того, как ребенок полностью проснулся и у него восстановились нормальное дыхание и гемодинамика, он может быть переведен в обычную палату. После больших, подолжительных и травматичных операций и в других случаях, когда после окончания операции ребенок нуждается в интенсивном наблюдении и терапии, он должен быть переведен в отделение интенсивной терапии и реанимации. Наиболее часто встречающиеся у детей в стадии пробуждения осложнения (угнетение сознания и дыхания, гемодинамики) чаще всего связаны с остаточным действием наркотических веществ, нарушением метаболизма, гиповолемией, охлаждением. Прежде всего следует уточнить и компенсировать эти нарушения. У детей раннего возраста значительно медленнее, чем у взрослых, восстанавливается адекватное спонтанное дыхание. Необходимо проводить продленную ИВЛ до того момента, пока самостоятельное дыхание полностью не восстановится. После этого рекомендуются сеансы спонтанного дыхания с сопротивлением на выдохе. У новорожденных детей после операций по поводу атрезии пищевода, диафрагмальной грыжи полезно много часов проводить ИВЛ. Помимо соблюдения температурного режима, коррекции гиповолемии, в стадии пробуждения и в ближайшем послеоперационном периоде для ребенка очень важно адекватное обезболивание. С этой целью применяют анальгин (0,05-0,1 мл 50% раствора на 1 год жизни внутримышечно), промедол (0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни) и другие ненаркотические и наркотические аналь-гетики, эпидуральную аналкмию, иглорефлексотерапию.

31.4. Принципы поддержания общей анестезии Достаточное количество лекарственных средств и методов анестезии позволяет анестезиологу широко варьировать схему анестезии. Еще раз подчеркнем, что очень важно обеспечить компоненты анестезии, необходимые для каждого пациента. В педиатрической практике особое значение приобретают педантичное выполнение правил анестезиологической защиты, а также согревание больного, строгий учет переливаемой жидкости, ее температура, сопротивление дыханию, щажение тканей при различных манипуляциях и т.п. Это порой оказывается более важным, чем выбор схемы анестезии. Выбор анестезии в определенной степени зависит от опыта анестезиолога. Очевидно, справедливо правило, что хороша та анестезия, которую анестезиолог лучше знает. Таким образом, многочисленные схемы анестезии могут применяться, если анестезиолог хорошо владеет ими. Это особенно важно при анестезии новорожденных. Опытный специалист может использовать различные схемы общей анестезии, но лучше ограничиться наиболее простой и апробированной эндотрахеальной анестезией закисью азота с кислородом в комбинации с небольшими концентрациями фторотана и при необходимости с мышечными релаксантами. У новорожденных при оперативных вмешательствах продолжительностью более 30 мин целесообразно проводить эндотрахеальную анестезию. Простая (однокомпонентная) ингаляционная общая анестезия. Такое обезболивание применяют лишь при кратковременных хирургических операциях и манипуляциях. Часто его приходится усиливать внутривенным введением анальгетиков (промедол в дозе 0,3-0,5 мг/кг). Анестезия эфиром или даже фторотаном с помощью маски Эсмарха или аналогичных приспособлений может применяться после премедикации атропином и промедолом только в исключительных случаях, как вынужденная мера, когда никакой другой способ обезболивания применить невозможно. При этом в подмасочное пространство нужно ввести трубку или катетер, через который подается кислород. Анестезия закисью азота с кислородом аппаратно-масочным способом требует медикаментозной подготовки атропином, промедолом или кетамином, возможно, и с применением на ночь снотворных. Перед началом ингаляции закиси азота для денитрогенизации необходимо в течение нескольких минут дыхание чистым кислородом. Постепенно концентрацию кислорода снижают до 1-2 л/мин и включают подачу закиси азота до 2-4 л/мин. В периоде вводной анестезии на короткое время можно использовать соотношение закиси азота и кислорода 4:1, а затем концентрация кислорода должна быть увеличена (3:1 или 2:1). Анестезию фторотаном с кислородом аппаратно-масочным способом применяют только при наличии специального испарителя для фторотана. В пре-медикацию обязательно включают атропин. Вначале ребенок делает несколько вдохов чистым кислородом, затем начинают ингаляцию фторотана в минимальных концентрациях, которую постепенно через каждые 7-10 вдохов увеличивают на 0,25 об.%. Через 4-5 мин концентрацию доводят до 2,5-3 об.%. После наступления хирургической стадии анестезии в течение нескольких минут продолжают ингаляцию анестетика в таких же концентрациях, которые затем снижаются до 1,5-2 об %. В зависимости от глубины анестезии и эта концентрация может быть уменьшена. В периоде пробуждения подачу кислорода увеличивают. Однокомпонентная неингаляционная анестезия. Проводится также при кратковременных операциях и манипуляциях. Желательно, чтобы ребенок дышал кислородом через маску наркозного аппарата. Необходимо также иметь наготове все для интубации трахеи. Внутривенная барбитуровая анестезия проводится по тем же правилам, что и у взрослых. Чаще применяют 1% раствор и лишь у детей старшего возраста 2% раствор анестегиков. Первые 2-3 мл раствора вводят медленно в течение 20 с и, лишь убедившись в отсутствии индивидуальной реакции, продолжают медленное введение раствора (7-10 мл в течение 1-2 мин). При внутримышечном применении барбитуратов 10% раствор в дозе 5-8 мл вводят в мышцу бедра или в ягодичную область. Наркотический сон на ступает через 15-20 мин и продолжается также 15-20 мин. Необходим тщательный контроль за дыханием. Кетаминовая анестезия сочетается с применением атропина и диазепама. При внутримышечном введении используют 5% раствор. Общая доза анестетика для новорожденных 12-14 мг/кг, для грудных детей – 10-12 мг/кг, для детей 2 –3 лет – 9 – 10 мг/кг, 7 –14 лет – 7-9 мг/кг. Примерно 75-80% общей дозы вводят за 8-10 мин до начала операции, а через 15-25 мин после этого – оставшуюся часть препарата. Целесообразнее ограничиться указанными дозами, а при необходимости продолжения обезболивания перейти на комбинированную анестезию. Внутривенно вводят 1% раствор кетамина. Основная доза анестетика 2-3 мг/кг. Максимальное действие или хирургическая стадия анестезии на ступает через 1-2 мин и продолжается 10– 15 мин, после чего требуется повторное введение анестетика в дозе, составляющей 1/4-1/3 первоначальной. Продолжительность стадии пробуждения от 15-30 мин при внутривенной анестезии до 1-2 ч после внутримышечного введения. Натрия оксибутират вводят внутривенно капельно или фракционно. В первом варианте 20-40 мл 20% раствора анестетика, смешанного с 200 мл 10% раствора глюкозы, вводят в течение 25-30 мин. Наркотическое состояние наступает через 30-40 мин и продолжается около 2 ч. Возможно повторное введение 1/2 общей дозы. При фракционном применении 20% раствор анестетика вводят в вену со скоростью 4-6 мл/мин в течение 8-10 мин. Наркотический сон наступает через 10-15 мин. Общая доза препарата колеблется в пределах 80-150 мг/кг. Пропанидид достаточно широко может использоваться у детей старшего возраста для быстрого достижения анестезии. С этой целью внутривенно вводят 5-7 мл 5% раствора анестетика (6-8 мг/кг). Потеря сознания наступает через 15-20 с, а хирургическая стадия анестезии через 25-30 с. При необходимости повторно вводят несколько меньшие дозы. Сознание восстанавливается через 10-15 мин. Комбинированная ингаляционная и неингаляционная анестезия аппаратно-масочным способом. Этот вид общей анестезии используется значительно чаще, чем однокомпонентная анестезия, и показан, если не требуется применения эндотрахеального способа. Комбинированную анестезию закисью азота с фторотаном, барбитуратами и закисью азота с фторотаном проводят по методике, описанной в предыдущем разделе. При этом требуются несколько меньшие дозы каждого из анестетиков, но продолжительность анестезии значительно увеличивается. При анестезии кетамином с закисью азота вначале внутримышечно или внутривенно вводят кетамин в дозах примерно на 10-15% ниже по сравнению с таковыми при однокомпонентнои анестезии. Затем после 2-3 мин ингаляции чистого кислорода подключают смесь закиси а юта с кислородом в соотношении 3:1 и 2:1. Добавление к этой комбинации 0,6-0,8 об % фторотана значительно усиливает наркотическую мощность и возможности этой схемы анестезии. Значительно усиливаются аналтезия и аругие компоненты общей анестезии при использовании центральных анальгетиков. С этой целью во время анестезии закисью азота с фторотаном после начала ингаляции закиси азота внутривенно вводят промедол в дозе 04-06 мг/кг. После введения анальгетика быстро наступает хирургическая стадия анестезии. Обычно на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и фторотана 0,6-08 об % в закисью азота с фторотаном после начала ингаляции закиси азота внутривенно вводят промедол в дозе 0,4-0,6 мг/кг. После введения анальгетика быстро наступает хирургическая стадия анестезии. Обычно на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и фторотана 0,6-0,8 об.% в тече ние продолжительной операции может понадобиться дополнительное введение 1/3 первоначальной дозы промедола. Возможны также комбинации закиси азота с пентазоцином и диазепамом. Пентазоцин вводят в дозе 2,5-3 мг/кг детям 2-3 лет, 1,5-2 мг/кг – 3-6 лет и 1,2-1,5 мг/кг – 7-14 лет. Анестезия по методу атаралгезии может быть достигнута на фоне закиси азота применением диазепама, пентазоцина или других анальгетиков. После начала ингаляции закиси азота и пункции вены медленно в 10-15 мл 0,9% ра створа натрия хлорида вводят диазепам в дозе 0,3-0,5 мг/кг. После потери сознания внутривенно вводят один из анальгетиков. Если анестезия продолжи ется более 1,5 ч, то может понадобиться дополнительное введение диазепама. Комбинированная общая анестезия эндотрахеальным способом. Показаний к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что и у взрослых. Исключение составляют новорожденные, которым во всех случаях, когда операция продолжается больше 30-40 мин, целесообразнее проводить эндотра хеальную, а не масочную анестезию, поскольку у них гораздо сложнее под держивать адекватную ИВЛ с помощью маски. Интубация трахеи. Принципиально техника интубации трахеи у детей не отличается от таковой у взрослых. Особенности этой манипуляции у новорожденных связаны с малыми размерами ротоглотки, относительно большим корнем языка и несколько удлиненным и более горизонтально расположенным надгортанником. Нам представляется наиболее удобной следующая техника интубации трахеи у новорожденного. Правой рукой несколько приподнимают голову ребенка, левой запрокидывают ее. Пальцами правой руки раздвигают губы и выводят нижнюю челюсть, затем левой рукой клинок ларингоскопа вводят в ротовую полость и приподнимают язык вверх и влево. Чаще применяют прямой клинок. Обычно при введении клинка на глубину 2-3 см он упирается в дно ротоглотки и в поле зрения оказывается вход в пищевод. При подтягивании клинка становится виден надгортанник. При отдавливании его кверху определяется голосовая щель. Эндотрахеальную трубку проводят через голосовую щель на глубину 1,5-2 см, после чего ее, не выпуская из рук, необходимо тщательно фиксировать. У детей раннего возраста с симптомом Пьера Робена, при опухолях полости рта назотрахеальную интубацию проводят по тем же правилам. Обезболивание при интубации трахеи у новорожденных может быть несколько иным, чем у взрослых. У пациентов с хорошим мышечным тонусом ларингоскопию и интубацию трахеи производят после вводной анестезии и введения миорелаксантов. Если тонус несколько понижен и отсутствует необходи мость во введении миорелаксантов в процессе операции, интубацию трахеи можно выполнить после вводной фторотановой анестезии. В тех случаях, когда ребенок очень вялый, с плохим мышечным тонусом (особенно часто это бывает у недоношенных), ларингоскопию и интубацию трахеи целесообразно осуществлять до начала анестезии. Мышечные релаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако частота их использования может быть несколько меньше, так как у маленьких детей тонус мускулатуры менее выражен и на фоне ИВЛ еще больше снижается. Кроме того, анальгетики и ане-стетики у детей чаще, чем у взрослых, угнетают дыхательный центр, поэтому для выключения спонтанного дыхания релаксанты приходится вводить реже. Как правило, ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза и нет необходимости в тотальной кураризации на протяжении всей операции. Новорожденные дети более устойчивы к действию деполяризующих мышечных релаксантов и, наоборот, более чувствительны к недеполяризующим. Чем младше ребенок, тем большие дозы дитилина ему требуются. Так, новорожденным и детям раннего возраста перед интубацией трахеи, как правило, вводят дитилин в дозе 2-3 мг/кг; повторные дозы снижают на 1/3-1/2 по сравнению с первоначальной. Некоторые авторы с осторожностью относятся к применению недеполяризующих миорелаксантов у детей раннего возраста. По нашим данным и по мнению большинства клиницистов, дети хорошо переносят эти препараты. Правда, для новорожденных доза тубокурарина должна быть снижена до 0,2-0,3 мг/кг. Остальным детям показаны такие же дозы, как и взрослым (естественно в миллиграммах на 1 кг массы тела). Аналогично используют другие недеполяризующие миорелаксанты. Для предотвращения фибриллярных подергиваний перед дитилином обычно вводят небольшие дозы недеполяризующих релаксантов (тубокурарин в дозе 0,06-0,08 мг/кг). В последние годы в педиатрической практике все чаще для расслабления мускулатуры перед интубацией трахеи используют недеполяризующие миорелаксанты. Применение деполяризующих миорелаксантов, например в конце операции, после недеполяризующих возможно, однако лучше этого не делать, так как увеличивается опасность продленного апноэ. Декураризацию при недеиоляризующем блоке проводят с помощью антихолинэстеразных препаратов. Вначале внутривенно вводят 0,5-1 мг атропина и через 2-3 мин медленно прозерин в дозе 1-1,5 мг (его можно применять повторно). Опасности и осложнения при применении мышечных релаксантов у детей те же, что и у взрослых. Более или менее специфическим побочным эффектом в педиатрической практике является возможность резкой брадикардии после введения дитилина детям раннего возраста. В связи с этим перед введением ре-лаксанта рекомендуют применять атропин. Тубокурарин может вызвать умеренную гипотонию и снижение температуры. Схемы комбинированной общей анестезии эыдотрахеальным способом могут быть различными: закись азота +фторотан + миорелаксанты, кетамин+закись азота + миорелаксанты, барбитураты + закись азота + миорелаксанты, закись азота + фторотан + миорелаксанты + центральные анальгетики и др. Применение центральных анальгетиков, например промедола в суммарной дозе 1-1,5 мг/кг в течение продолжительной анестезии, значительно усиливает анальгетический эффект и позволяет уменьшить концентрации фторотана и дозы миорелаксантов. Широко может использоваться в педиатрической практике комбинированная общая анестезия с нейролептаналгезией. При этом по сравнению со взрослыми несколько снижаются дозы фентанила note 33. Местная анестезия как компонент комбинированного обезболивания (особенно различные виды регионарной анестезии) может и должна значительно шире применяться в педиатрической практике. Эпидуральная анестезия с эндотрахеальной общей анестезией обеспечивает эффективную аналгезию и, самое главное, позволяет проводить идеальное обезболивание в послеоперационном периоде. При длительных, многочасовых микрохирургических операциях показаны различные виды регионарной анестезии и блокады нервных сплетений note 34.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии – М.: Медицина, 1985 Михельсон В.A, Костин Э.Д., Цыпин Л.Е. Анестезия и реанимация новорожденных Л. –Медицина, 1980. Михельсон В. А Детская анестезиология и реаниматология – М : Медицина, 1985 Михельсон В.А., Георгиу Н.Д., Попова Т.Г. Кетаминовый наркоз у детей Кишинев-Штиинца.

-1987 Трушин А.И., Юревич В.М. Аппараты ингаляционного наркоза – М– Медицина, 1989 Beasley J. М., Jones E F A guide to paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980 Gregori Y A Respiratory failure in the child– New York: Churchill Livmgstone, 1981 Proceedings of the Second European Congress of Paediatric Anaesthesia.– Rotterdam, 1989. Vaster M, Maxwell S. Y. Pediatric regional anesthesia//Anesthesiology.– 1989 – Vol 70 N 2 – P. 324 338.

Глава 32 АНЕСТЕЗИЯ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ Обезболивание в амбулаторных условиях наряду со многими достоинствами имеет отрицательные стороны. Сложность применения общей анестезии в амбулаторных условиях заключается в том, что ни один из широко распространенных ингаляционных или внутривенных анестетиков не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к анестезии при столь широком спектре поликлинической работы и индивидуальных различиях амбулаторных больных. Проведение общей анестезии в условиях поликлиники может быть опаснее для больного и труднее для выполнения, чем само вмешательство, если не учитывать следующих обстоятельств. Во-первых, возможности предоперационного обследования больного с целью выявления нарушений функций жизненно важных органов ограничены и времени на предоперационную подготовку нет. Во-вторых, анестезия, хирургические вмешательства, болезненные диагностические или лечебные манипуляции проводятся у многих больных по неотложным показаниям в периоде максимального психоэмоционального напряжения, обусловливая снижение порогов восприятия раздражений и, естественно, повышение до патологического уровня стресс-реакции организма и других видов реакций на воздействие внешних факторов (двигательные, нейрогуморальные, психоэмоциональные и др.). В-третьих, продолжительное пробуждение с сохранением синдрома дезориентации и ограниченный период пребывания больного под наблюдением врача в посленаркозном периоде создают дополнительные трудности проведения обезболивания, повышают опасность осложнений общей анестезии в амбулаторных условиях. В последнее время значительно возрос интерес к амбулаторной анестезии. Появилась тенденция переноса плановых, минимальной степени риска хирургических вмешательств в амбулаторные условия. По данным G. Gregory (1981), в США амбулаторные хирургические вмешательства составляют около 20% выполненных операций. С каждым годом в высокоразвитых странах в амбулаторных условиях оперируют все больше пациентов старческого возраста и детей note 35. В домашних условиях обеспечивается более полноценный уход за больным, снижается опасность госпитальной инфекции, ослабляется психоэмоциональное напряжение. Основные сведения, касающиеся организации и особенностей использования общего обезболивания в амбулаторных условиях, изложены в монографиях и журнальных статьях note 36. Согласно существующим нормативным документам, регламентирующим развитие анестезиолого-реанимационной службы в стране, специально выделены штаты анестезиологов только для стоматологических поликлиник (приказ министра здравоохранения СССР «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» № 841 от 11 июня 1986 г.) из расчета 1 должность на 20 должностей стоматологов при наличии в штате не менее 10 указанных должностей. Для других видов амбулаторной хирургической деятельности штатных должностей анестезиологов нет, поэтому в нашей стране становление амбулаторной анестезиологии происходит медленно. Только изредка в отдельных крупных поликлиниках благодаря пониманию администрацией и работниками отделов здравоохранения важности развития амбулаторных хирургии и анестезиологии изыскиваются возможности выделения штатных должностей анестезиологов за счет других специалистов. Практика периодического привлечения свободных от работы в стационаре анестезиологов для проведения анестезии в поликлинике порочна. При такой организации работы риск обезболивания значительно возрастает. При организации анестезиолого-хрирургического блока в амбулатории должно быть выделено не менее трех специально оборудованных помещений. В первом анестезиолог проводит предварительный консультативный прием больных. Во втором (операционная) проводится хирургическое вмешательство под общей анестезией. В третьем (послеоперационная) больной находится до восстановления сознания и стабилизации функций жизненно важных органов и систем, после чего может быть отпущен домой. Расположение помещений, дверей, оборудования в операционно-анестезиологическом блоке должно быть функционально обосновано, способствовать обеспечению безопасности больных и созданию удобств для персонала. На рис 32.1 представлен вариант размещения оборудования в операционно-анестезиологическом блоке поликлиники общего профиля. Особенности заключаются в следующем. Стену, разделяющую операционно-наркозную и посленаркозную, лучше сделать застекленной, обеспечив контроль за больным, находящимся в посленаркозной палате. С этой же целью все двери, кроме входной, также можно сделать застекленными и для экономии места раздвижными.

Рис. 32.1. Операционно-анестезиологический блок поликлиники общего профиля (схема). А кабинет анестезиолога, Б-наркозная комната, В комната отдыха, 1 операционный стол, 2– дефибрилляюр, 3 – электрокардиоскоп, 4 – наркозный аппарат, 5 – электроотсос, 6 – ножной отсос, 7 – наркозный столик, 8 – столик с медикаментами, 9 – кушетки, 10 – стол анестсмиолога, 11 – стул, 12 – лампа, 13 – окно, 14 –дверь.

На рис. 32.2 представлен подобный блок в стоматологической поликлинике. В наркозной размещают два кресла для хирургических и терапевтических вмешательств и стоматологическую установку. Реанимационно-анестезиологическая аппаратура расположена симметрично между креслами. Аппаратуру целесообразно устанавливать на легко передвигаемом столике.

Рис. 32.2. Операционно-анестезиологический блок в стоматологической поликлинике (схема). А – кабинет анестезиолога, Б – наркозная комната, В – комната отдыха. 1 –кресло для хирургических вмешательств, 2 – кресло для терапевтических вмешательств, 3 – стоматологическая установка, 4 – дефибриллятор, 5 –электрокардиоскоп, 6 – наркозный аппарат, 7 – электроотсос, 8 – ножной отсос, 9 – столик с медикаментами, 10 –наркозный столик, 11 –кушетки, 12 – окно, 13 – стол анестезиолога, 14 – стул, 15 – дверь, 16 – лампа.

Ингаляционная масочная или эндотрахеальная, а также внутривенная анестезия в поликлинике может быть проведена с использованием любой аппаратуры, однако целесообразно приобретать наиболее простые и надежные в обращении аппараты. В анестезиолого-хирургическом блоке поликлиники необходимо иметь не менее двух электроотсосов: один для наркозной, другой для послеоперационной палаты. Для контроля за сердечной деятельностью желательно иметь портативный электрокардиограф, не только работающий от электросети, но и снабженный автономным питанием. Необходимы дефибриллятор и специальные инструменты и приспособления: ротоносовые и носовые маски разных размеров с обтураторами, воздуховоды, межзубные распорки различных размеров, которые позволяют во время анестезии удерживать открытой полость рта и фиксировать нижнюю челюсть в выдвинутом вперед положении, языкодержатель, ларингоскоп, интубационные грубки равных размеров и проводники для них, 1% дикаиновая мазь на глицериновой основе для смазывания эндотрахеальной трубки, баллончики или пласшковый шприц для раздувания манжегки интубационной грубки, переходники для соединения интубационной трубки с адаптером наркозного аппарата, баллоны с газами, редукторы, соединительные шланги и тройники, гаечные ключи к аппарату и баллонам, набор для трахеостомии, набор катетеров для отсасывания слюны, крови, секрета, липкий пластырь, сфигмоманометр, фонендоскоп, одноразовые системы для переливания крови и кровезаменителей, наборы шприцев объемом 1; 5; 10; 20 мл с иглами, растворы в стерильных флаконах (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера –Локка, полиглюкин, реополиглюкин и др.). Достаточное раскрытие рта имеет важное значение при проведении стоматологических вмешательств с применением общей анестезии. Конструкция существующих межзубных распорок не предусматривает возможности изменять их размер во время операции. У рычажных роторасширигелей, размеры которых могут изменяться, назубные площадки невелики (1 X 1 см) и изготовлены из стали, что иногда приводит к травме зубов. Может быть рекомендован роторасширитель, в котором назубные площадки ра шером 1,5X5 см сделаны из плотной резины. В анестезиологическом кабинете всегда должны иметься анестетики, анальгетики и другие медикаментозные препараты, необходимые для профилактики и лечения осложнений, которые могут возникнуть. Организация анестезиологической службы в поликлинике должна предусматривать не только обеспечение анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах, но и возможность оказания при необходимости реанимационной помощи всем больным, посещающим поликлинику. Отбор больных для операции хирург проводит самостоятельно или совместно с анестезиологом. В первом случае после осмотра и установления клинического диагноза хирург должен вручить больному памятку с информацией о том, какие исследования ему предстоят при подготовке к операции, как вести себя в послеоперационном периоде. G. Gregory (1981) рекомендует, чтобы после знакомства с памяткой больной и хирург подписали ее. Это целесообразно в аспекте юридической ответственности за возможные осложнения, связанные с невыполнением больным рекомендаций. Результаты рекомендованных исследований должны быть готовы за 2 дня до операции, чтобы анестезиолог мог оценить их и при необходимости назначить дополнительные исследования. Разные авторы note 37 рекомендуют различные сроки предварительного осмотра анестезиологом. G. Gregory полагает, что анестезиолог должен обязательно осмотреть больного за 48-72 ч перед операцией и повторно накануне операции. Другие авторы допускают возможность первичного осмотра за 24 ч и даже за 1 ч 20 мин до операции, если известны результаты проведенных исследований, считая это особенно допустимым у пациентов среднего возраста (20-40 лет). Объем необходимых лабораторных исследований определяется возрастом больных, характером предстоящей операции, предшествующим приемом лекарств. Показатель гематокрита и содержание гемоглобина должны быть определены у всех пациентов. Уровень гематокрита должен быть не ниже 30% и не выше 50%, а содержание гемоглобина не ниже 100 г/л. При низком гемоглобине операцию следует отсрочить или направить больного для хирургического лечения в стационар, поскольку анемия часто является следствием заболеваний, создающим опасность развития осложнений во время и после операции. Обязательным является анализ мочи для исключения инфекционных и других заболеваний почек и недиагностированного сахарного диабета. Содержание электролитов в плазме целесообразно определять у больных, принимающих диуретики (гипертоники) или страдающих заболеваниями почек. У больных сахарным диабетом обязательно определение содержания глюкозы в крови, электролитов, кетоновых тел. У всех больных старше 40-45 лет необходимо провести электрокардиографию. В процессе первичного осмотра и отбора для амбулаторной анестезии анестезиологу необходимо оценить состояние больного, определить степень анестезиологического риска (наиболее приемлема классификация Американской ассоциации анестезиологов), назначить преднаркозную подготовку, выбрать метод анестезии. В определенной степени можно ускорить решение этих задач, предложив пациенту заполнить приводимую ниже карту.