Шизофрения. Краткое введение

Глава 3 Работа интеллекта при шизофрении

Ключевым компонентом в формулировке Крепелином определении деменции прекокс было снижение функционирования. Именно поэтому, конечно, он использовал слово «деменция». Как мы уже видели, снижение функции продолжает оставаться требованием в самых современных схемах диагностики шизофрении. Но какова природа этого снижения функции? Блейлеру явно не нравился термин «деменция прекокс», он чувствовал, что термин ведет по ложному пути, поскольку не наблюдается деменции в смысле старческой деменции. Старческая деменция является снижением интеллектуальных способностей, связанным с возрастом. Пациенты обычно перестают ориентироваться (не могут вспомнить, где они находятся, сколько времени), забывчивы, им трудно находить слова, и они не узнают предметы. Это как будто не те нарушения, которые Крепелин имел в виду. Он описал деменцию при деменции прекокс как «разрушение личности», а не как снижение интеллектуальных способностей. Он говорил, что наблюдается «ослабление тех эмоциональных видов активности, которые постоянно формируют основное направление воли, в результате… появляется эмоциональная тупость, потеря способности проявлять волю, стремиться к чему-то, способности независимых действий».

Его концепция «разрушения личности» возникла из идей по поводу организации нервной системы, которые циркулировали в то время. Считалось, что она состоит из центров «низшего» и «высшего» аспектов поведения, таким образом, рефлексы контролировались низкими участками мозга, а высокие процессы мышления контролировали механизмы более низких уровней. Существовала иерархия уровней контроля, при которой каждый более высокий уровень контролировал более низкий. Однако более высокие уровни считались более хрупкими и тем самым более легко уязвимыми при наличии временных или постоянных нарушений мозга. Это устранение контроля со стороны вышележащих центров считалось процессом распада, противоположным процессу эволюции. Влияние алкоголя на мозг считалось примером временного разрушения. Крепелин сам изучал влияние алкоголя на психологическую функцию в экспериментах со здоровыми добровольцами.

Так что для Крепелина деменция, связанная с деменцией прекокс, отражала разрушение функции, при которой центры сознания переставали контролировать более низкие уровни, что приводило к «потере управления волей» и «потере способности действовать независимо». Касательно разницы в терминологии, это звучит похоже на описание отказа того, что мы называем теперь «центральным исполнителем» — системы высокого уровня, призванной отбирать и вызывать соответствующие действия, которые должны выполнять нижележащие системы «рабыни». Как мы увидим далее, это формулирование основного дефицита познания, связанного с шизофренией, было снова введено нейрофизиологами в конце XX века. Но сначала мы рассмотрим тот факт, что у людей с диагнозом шизофрении может быть обнаружен общий дефицит интеллекта.

Основной заботой психологии XX века было определить и измерить интеллект. Концепция интеллекта возникла из наблюдения о том, что разные интеллектуальные способности имеют тенденцию коррелировать друг с другом. Те, кто хорошо считает устно, также обычно имеет большой словарный запас и хорошо решает задачи. Лучший способ определить такие интеллектуальные способности — регистрировать производительность при выполнении широкого спектра задач разного типа. Во многих случаях скорость и точность являются признаками хорошего выполнения. Многие тесты на интеллект (IQ) такого рода были разработаны, и информация о выполнении таких тестов широко доступна для разных групп людей. Самой распространенной является шкала Векслера для определения интеллекта взрослых (известная как WAIS). Тест разработан таким образом, что среднее значение в общей популяции составляет 100 (то есть 50 % в общей популяции будет иметь не менее 100 при тестировании), при том что границы значений таковы, что около 70 % общей популяции имеют IQ от 85 до 115. Число IQ имеет значительное отклонение у пациентов с деменцией. Типичная группа пациентов с деменцией, связанной с болезнью Альцгеймера, будет иметь IQ около 80, снижение будет составлять примерно 8 единиц IQ в год. Когда тот же тест применили для измерения интеллекта пациентов с шизофренией, средний уровень был значительно ниже ожидаемого значения 100. В исследовании, которое мы провели с участием примерно 300 пациентов в Департаменте здоровья Харроу, средний IQ составил 93, по сравнению со 111 у группе пациентов, страдающих от нервных расстройств. Такие же результаты были получены во многих других исследованиях.

Совершенно ясно, что пациенты с шизофренией плохо выполняют тесты на интеллект, но что этот факт означает? Это не обязательно указывает на угасание интеллекта, поскольку возможно, что эти пациенты плохо выполняли тесты на IQ до того, как они заболели. Но разумеется, могут быть случаи, когда наблюдается явное снижение функции. Пациенты с диагнозом шизофрении часто не могут выполнить программу вузов, как показано ниже.

Однако наблюдаются также случаи, когда пациент никогда не функционировал на нормальном уровне. В истории долго болевших пациентов в больнице Шенли гораздо больше пациентов, чем можно было ожидать, сообщили о себе, что никогда не функционировали хорошо. Возможно, многие пациенты с шизофренией плохо выполняли тесты IQ даже до того, как они заболели. Проблема заключается в том, что в большинстве случаев у нас нет показателей IQ, полученных до начала болезни. В некоторых странах можно найти записи результатов тестов на интеллект за несколько лет до первых эпизодов шизофрении. Это относится к Израилю. По закону мужчины в Израиле в возрасте 16–17 лет должны пройти обследование в Управлении по призыву на военную службу для проверки перед военной службой. Эта проверка включает в себя психиатрическое обследование, тесты на способность к обучению и тесты по оценке поведения. Из числа примерно 13 000 таких записей из Управления Рабинович и его коллеги могли выявить 692 мужчин, которые потом в больнице получили диагноз шизофрении. Они нашли большое количество правильно обозначенных, пригодных для исследования контрольных записей. Время первого проявления шизофрении варьировало от одного года до тестирования до восьми лет после тестирования. Результаты совершенно определенны и приводят к двум выводам. Во-первых, более молодые мужчины, у которых потом развилась шизофрения, имели более низкие показатели теста IQ, примерно на 5 пунктов ниже средней нормы. Во-вторых, нарушения становились тем больше, чем ближе было время тестирования к первому эпизоду. Молодые люди, у которых уже был поставлен диагноз шизофрении до тестирования, имели показатели IQ на 15 пунктов ниже контроля. Люди с диагнозом шизофрении явно хуже выполняли тесты на IQ, чем они делали это до первых проявлений заболевания, и у них было показано снижение качества выполнения теста. Однако во многих случаях выполнение теста IQ было хуже, чем среднее, задолго до начала болезни. Очень похожие результаты были получены в исследованиях, где IQ до заболевания рассчитывался на основе выполнения теста в данный момент.

Очевидно, что люди с диагнозом шизофрении хуже выполняют тесты на интеллект, но это не обязательно служит прямым следствием болезни. Это может быть последствием способа лечения болезни. Поскольку большинство людей с шизофренией в XX веке живут с ней долго, часто всю жизнь, в больших учреждениях они часто бывают изолированы от обычной жизни. Даже в лучших случаях окружение этих учреждений обеднено. Мы обсудим влияние пребывания пациентов в учреждении далее, в главе 6.

Есть несколько путей решить, вызвано или нет ухудшение IQ у пациентов при шизофрении пребыванием в специальном учреждении. Один из способов, которым мы исследовали эту проблему, было обследование пациентов, которые находились в учреждении, но не имели умственных расстройств. В 1970-х гг. мы сравнили 18 пациентов с шизофренией, которые получали долговременный уход в больнице Шенли, с нормальным контролем — 10 лицами, получавшими долговременную медицинскую помощь в Королевском доме и больнице для неизлечимых пациентов в Патни. Эти последние пациенты страдали от тяжелых заболеваний, не затрагивавших центральную нервную систему. У большинства из них был полиомиелит, у одного — артрит, поразивший почти все суставы с детства, у одного больного была мышечная дистрофия (прогрессирующее поражение мышц). Использован ряд когнитивных тестов (для выявления способности к обучению). Пациенты с шизофренией выполнили тесты гораздо хуже, чем две другие группы. Но не было значительной разницы между физически больными пациентами и здоровым контролем. Средняя продолжительность медицинской помощи в учреждении физически больным пациентам была 24 года, многие из них были инвалидами, живущими дома и ведущими очень ограниченную жизнь, за многие годы до их помещения в Дом в Патни.

Эти результаты показали, что нахождение в учреждении в течение многих лет не достаточно для того, чтобы вызвать повреждение интеллекта. Однако по отношению к шизофрении вопрос может получить более прямой ответ, если обследовать пациентов, которые были в медицинских учреждениях в 1950-х гг., но сейчас находятся вне учреждений. Одно такое исследование, выполненное Келли с коллегами, заключалось в обследовании в 2000 г. 182 больных шизофренией, в Северо-Западной Шотландии. В момент обследования только 14 % пациентов находились в больнице. Тем не менее в группе в целом были получены данные о нарушениях интеллекта при использовании широкого спектра тестов. Например, в тестах на память примерно 80 % группы выполнили тест хуже нормы. Мы тоже провели такие исследования и получили очень похожие результаты. В то время как помещение в учреждение может повысить интеллектуальный дефицит, наблюдаемый при шизофрении, это не может оказаться единственной причиной проблемы. Вместо того чтобы находиться в крупных учреждениях, почти все пациенты с шизофренией теперь получают лекарственное лечение (см. главу 4). Используемые при этом лекарства часто считаются сильными транквилизаторами, и они могут иметь значительные побочные действия. Пациенты часто сообщают, что они замедляют мышление, приходится прилагать много усилий, чтобы думать. Учитывая эти сообщения, разумно предположить, что лечение лекарствами может ухудшить выполнение тестов на интеллект. Довольно удивительно то, что, однако, существует очень мало данных о том, что лекарства оказывают вредное влияние на выполнение таких тестов. Мы провели ряд исследований, в которых некоторые пациенты получали лечение лекарствами, а другие получали пустые таблетки, плацебо. Мы наблюдали очень маленькие различия в выполнении тестов в этих двух группах. Проведено также несколько исследований, в которых интеллектуальные функции тестировались в начале первого эпизода шизофрении, до того как пациент получил в первый раз какое-либо лечение. В 1999 г. Мохамед и его коллеги провели широкий спектр психологических тестов у 94 пациентов во время их первого эпизода шизофрении. Ни один из этих пациентов не получал лечения лекарствами больше двух недель, и 73 из них никогда не получали лечения лекарствами. У всех пациентов отмечено ухудшенное выполнение тестов, причем почти всех тестов, которые были предъявлены. Среднее ухудшение было эквивалентно примерно 15 пунктам IQ. Очень похожие результаты наблюдались раньше в других исследованиях, в которых снижение интеллектуальной функции наблюдалось у нелеченых пациентов, которые находились в больницах в течение нескольких дней или недель. Эти результаты показывают, что нарушение интеллекта нельзя приписать лечению лекарствами или помещению в медицинское учреждение.

Как уже было отмечено, концепция интеллекта основана на том наблюдении, что люди, которые хорошо выполняют один вид тестов, так же хорошо выполняют и другие виды тестов. Однако в то время, когда были разработаны тесты для измерения IQ, нейропсихологи показали противоположное явление. Ограниченные повреждения мозга могут вызвать ухудшение выполнения одного вида тестов, в то время как выполнение других видов тестов остается без изменений. Французский нейролог Поль Брока первым показал это в 1861 г. у пациента, известного как Тан (настоящее имя — Леборн), который не мог говорить (он мог только сказать «тан, тан, тан»), но мог понимать речь. Эта проблема была связана с повреждением левой нижней лобной области мозга, которая стала известна как извилина Брока, или «центр речи».

В течение XX века была проделана большая работа по разработке тестов, которые могут выявлять повреждение конкретных областей мозга. Такие тесты претендуют на то, что связаны с определенной областью мозга, так что способность узнавать предметы с необычной точки может называться тестом теменной доли, а тест на способность спонтанно говорить — например, «назовите всех животных, какие придут вам в голову» — называется тестом лобной доли. Этими ярлыками награждают на основании того, что пациенты с повреждениями теменной доли имеют тенденцию плохо узнавать предметы с необычной точки, а пациенты с повреждениями лобной доли плохо выполняют тесты на спонтанную речь, в то время как их способность справляться с другими тестами остается без изменений. Обратная логика, то есть если кто-то плохо выполняет тест на спонтанную речь (но не другие задачи), то у них должно быть повреждение лобной доли, гораздо проблематичнее. Тем не менее до разработки не инвазивных (то есть без проникновения в организм) методов получения изображений мозга пациентов, если они еще были в живых (см. главу 5), измерение выполнения нейропсихологических тестов было одним из основных способов раскрыть, какие именно области мозга могли быть повреждены.

7. Человеческий мозг является глыбой ткани, которая весит около 1,5 кг и содержит примерно 10 миллиардов нейронов (или нервных клеток). Мозг состоит из нескольких больших областей, каждая отвечает за разные аспекты восприятия, мышления, действий, также как за более фундаментальные функции. Ствол мозга соединяет головной мозг со спинным мозгом и управляет многими основными функциями, такими как дыхание, питание и сон. Мозжечок занимается координацией осознанных действий и поддержанием позы и равновесия. Кора головного мозга, разделенная на левое и правое полушария, самая высоко развитая часть мозга. В каждом полушарии есть четыре доли. Затылочная доля связана со зрением. Теменная доля связана с осязанием, ощущением положения тела в пространстве и вниманием. Височная доля связана со слухом и речью, узнаванием предметов, памятью и эмоциями. Лобная доля связана с выполнением действий и принятием решения, решением задач и планированием.

П. Поль Брока (1824–1880) и Карл Вернике (1848–1904) изучали влияние повреждения мозга на речь. Они первыми показали, что небольшие участки мозга имеют очень специфичные психологические функции. Зона Брока лежит в нижней части лобной доли коры левого полушария. Пациенты с повреждениями этого участка могут понимать речь, но не могут говорить. Область Вернике лежит в верхней части височной доли и нижней части теменной доли. Пациенты с повреждением этой области могут говорить, но не понимают речь. У подавляющего большинства людей эти области, связанные с речью, находятся в левом полушарии мозга. Когда пациенты с шизофренией галлюцинируют (слышат голоса), наблюдается повышенная активность в этих областях мозга.

С использованием этой логики нейропсихологические тесты были даны пациентам с шизофренией с целью выявить, какие участки мозга у них, скорее всего, работают неправильно. Однако, как мы увидим в главе 5, при помощи изображений мозга не было получено доказательств отклонений в зонах с конкретной локализацией. Поэтому мы используем результаты нейропсихологических тестов, не чтобы говорить о повреждениях определенных областей мозга, а чтобы говорить о нарушенных функциях познания. Мы будем обращаться к тестам, например, исполнительной функции, а не «фронтальным тестам», или тестам лобной доли.

Из нашего обсуждения вопросов интеллекта ясно, что пациенты с шизофренией имеют тенденцию плохо выполнять целый ряд разных тестов. Однако исследования также показали, что у них гораздо больше нарушено выполнение определенного вида задач, по сравнению с другими. Выполнение рутинных, хорошо известных задач, таких как чтение и устный счет, часто не изменено, а новых задач, которые требуют гибкого подхода к решению проблемы, часто сильно нарушено. Существует много способов, которыми различные авторы характеризуют области узнавания, в наибольшей степени нарушенные у больных шизофренией, — это память, внимание и исполнительская функция.

Не входя в подробности того, на чем основаны эти заключения, постараемся указать, что эти заключения говорят нам о функции познания при шизофрении. Заинтересованный читатель может обратиться оригинальным исследованиям. Один тест на исполнительскую функцию, который пациенты с шизофренией часто плохо выполняют, — это тест на «спонтанную речь», в частности, в форме, когда пациент должен назвать все слова на букву А, какие ему приходят в голову (или на С, или на Ф). Пациенты с болезнью Альцгеймера тоже часто плохо выполняют этот тест, но по другой причине. Пациент с болезнью Альцгеймера может забыть, что такое фартук, и не сможет назвать яблоко на картинке. Эти слова больше ему не доступны, и поэтому он не может произнести много слов при выполнении теста на спонтанную речь. Употребляя термин Элизабет Уоррингтон, можно сказать, что запас слов у пациента «деградировал». Но плохое выполнение этой задачи является и признаком проблем исполнения. Пациент с проблемами исполнения знает все слова. Он знает, что такое фартук, и может назвать яблоко. Его трудности заключаются в том, чтобы найти нужные слова в запасе. Уоррингтон называет эту проблему «нарушенный доступ».

Как же мы обычно находим нужные слова, когда выполняем задачу на спонтанную речь? Мы можем пассивно ждать, пока слова, которые начинаются на букву А, сами придут нам в голову. Не мы поступим гораздо лучше, если придумаем стратегию активного поиска таких слов. Мы можем осмотреться в комнате и найти предметы на А (апельсин). Мы можем искать по категориям предметов, например фрукты, чтобы найти предметы, которые начинаются на А (арбуз), или можем пробежаться по алфавиту, начав со слов, которые начинаются на АА (Аахен). В этих примерах мы придумали для себя стратегию поиска слов, которые начинаются на А и потом применили эту стратегию. Создав и применив нужную стратегию, мы получили типичный пример исполнительской функции. Способность вырабатывать и применять стратегии полезна для выполнения самых разных задач. Например, психологи очень любят давать пациенту список слов и потом просить пациента повторить слова в обратном порядке через несколько минут. Это типичный тест на память. Мы можем просто пассивно слушать слова и надеться, что мы их запомним. Мы можем снова и снова повторять слова в своей памяти — но психолог, вероятно, предупредит нас от таких действий, и даст нам другую задачу, чтобы отвлечь нас. Лучший способ запомнить список слов — подумать, что они означают. Например, мы можем составить предложение с каждым словом. Пациент с «проблемами исполнения» не может использовать такие стратегии, когда пытается запомнить список слов, и в результате помнит мало слов. Если его специально проинструктировать, чтобы он использовал правильную стратегию, его память улучшится.

Очевидно, что проблемы с исполнительскими функциями оказывают вредное влияние на выполнение целого ряда задач. Практически для любой задачи существует наилучшая стратегия, которую можно использовать, включая, конечно, стратегию, которая велит просто не решать задачу, потому что на нее и так уже было потрачено слишком много времени или потому что она слишком трудна. Задачи, которые меньше зависят от исполнительской функции, — те, что стали уже привычны, так что наилучшая стратегия уже стала рутиной. Альтернативно потребность в исполнительских функциях сведена к минимуму, если экспериментатор говорит обследуемому, как именно задача должна быть выполнена и какую стратегию нужно использовать. При таких задачах пациенты с шизофренией выполняют их достаточно хорошо.

Нейропсихологи считают, что исполнительские функции зависят от коры передней части лобных долей. Разные аспекты исполнительской функции, вероятно, связаны с разными областями лобной коры, хотя точные взаимосвязи еще должны быть установлены. После того, как подходящая стратегия выбрана при помощи процессов, происходящих в коре передней части лобных долей, она будет выполнена задними частями мозга. Например, словарный запас, который должен быть оценен при помощи задачи на спонтанную речь, вероятно, расположен в левой височной доле коры (Зона Вернике, см. рис. 8). Таким образом, процесс исполнения, расположенный в лобной коре, может рассматриваться как близкий к вершине иерархии управления. Исполнительные процессы контролируют функцию ниже лежащих центров, расположенных в задних областях мозга. Наверное, потеря исполнительских функций — то, что Крепелин описал как «разрушение личности» с «потерей управления волей, стремлениями и способности к независимым действиям».

У пациентов, у которых обнаружены повреждения мозга, нарушение исполнительской функции связано с повреждениями в лобной доле. Правда, эти повреждения должны быть достаточно большими, чтобы их можно было обнаружить при помощи стандартных нейропсихологических тестов. Однако эти пациенты не похожи на людей с шизофренией, потому что обычно они не сообщают о галлюцинациях. С другой стороны, как мы увидим в главе 7, у них иногда развивается бред, хотя по содержанию он не похож на бред больных шизофренией. Если исполнительская функция зависит не только от префронтальной коры, но также от взаимодействий между префронтальной корой и другими областями мозга, то могут возникнуть проблемы, если что-то нарушится в этих взаимодействиях. Эти взаимодействия зависят от долговременных связей между областями мозга и также от извилин, в которые вовлечены структуры, лежащие ниже коры, такие как базальные ядра. Как мы увидим в главе 7, существуют некоторые предварительные данные о долговременных нарушениях связи в мозге людей с шизофренией.

Любое исследование шизофрении лишено смысла, если нет определенной степени доверия между пациентом и исследователем. Нам нужны какие-то доводы, чтобы поверить, что пациент говорит нам правду о своих галлюцинациях и бреде. Точно так же нам нужно подтверждение того, что пациент действительно старается выполнить задачу, которую мы ставим перед ним. Конечно, он может выполнять ее плохо, если имеет подозрения по поводу мотивов нашего тестирования. Может быть, у него просто нет мотивации помогать нам и хорошо выполнить свою задачу.

Эти возможности никогда нельзя полностью исключить, но у нас сложилось полное впечатление, что пациенты, которых мы обследовали, старались выполнить различные поставленные перед ними задачи. В больнице Норвик Парк нашей экспериментальной лабораторией по психологии была маленькая комнатка в отделении острых психозов. Пациентам отделения практически нечего было делать и они часто стучали в дверь, чтобы спросить, не надо ли выполнить еще какой-нибудь тест… Одним из самых пугающих впечатлений было для нас тестирование мужчины, который имел такую сложную работу, что его обязательно бы ее лишили, если бы у него нашли малейшие признаки психического расстройства.

Он относился к нам с глубокой подозрительностью, но выполнил все психологические тесты самым старательным образом, не понимая, что потеря работы могла быть связана не с нарушениями интеллекта, а с природой его странного бреда.

Очень трудно создать план такого эмпирического исследования, в котором можно было бы провести различие между нарушением функции познания и отсутствием мотивации. Тем не менее было сделано несколько таких попыток. Например, в 1998 г. Хеллман с коллегами попытались улучшить выполнение Висконсинского теста сортировки карточек (широко применяемого теста на исполнительскую функцию). Они давали испытуемым подробные инструкции о том, как нужно выполнить эту задачу, или давали денежную награду за хорошее исполнение. Подробные инструкции улучшили выполнение теста, но денежная награда не дала никакого эффекта. Этот результат говорит о том, что проблема заключается в понимании, а не в мотивации.

Учитывая эти наблюдения, мы считаем, что плохое выполнение тестов, которое наблюдается у такого большого числа пациентов с шизофренией, является истинным отражением их возможностей. Тем не менее в некотором отношении проблема действительно заключается частично в мотивации. Как отметил Крепелин, наблюдается «утрата управления волей». Дело не в том, что пациенты не стараются хорошо выполнить тест, просто они теперь не знают, что нужно стараться делать.

Мы говорили, что существуют данные о специфическом нарушении функций познания — когнитивных функций — у больных шизофренией. Это видно при изучении средних показателей выполнения разнообразных тестов большим числом пациентов — и по этой причине это наблюдение может быть ошибочным. Мы знаем, что люди с диагнозом шизофрении имеют самые разные показатели выполнения тестов и самые разные симптомы. У некоторых пациентов отмечены значительные нарушения, у других — нет. У одних пациентов бывают сильные галлюцинации и бред в момент тестирования, а у других в это время могут отмечаться только отрицательные признаки — такие как обедненная речь и ограниченные действия.

Могут ли эти различия не повлиять на выполнение психологических тестов? Если вы слышите голоса, которые вас оскорбляют, в тот момент, когда вы стараетесь выполнить тест, это может очень сильно повлиять на качество его выполнения! Изучая средние данные о выполнении тестов большой группой людей, мы можем потерять важные различия. Возможно даже, что средние значения выполнения тестов для данной группы будут отличаться от любого индивидуального значения в этой группе.

Чтобы избежать этой проблемы, мы обследовали серию из пяти пациентов в каждом отдельном случае. У этих пациентов был диагноз шизофрении, они были больны в течение многих лет. Все пациенты выполнили большой набор различных нейропсихологических тестов, и их выполнение было подробно рассмотрено в каждом случае. В этой маленькой группе наблюдались большие различия в показателе IQ, но общим свойством всех пациентов было плохое выполнение исполнительской функции задач. Даже пациент с IQ 122 до начала болезни затруднялся в выполнении некоторых тестов. В этом отношении результаты подтверждают заключения групповых исследований — пациенты с шизофренией плохо выполняют тесты на исполнительскую функцию, независимо от того, нарушена или нет их общая интеллектуальная способность.

Признаки и симптомы шизофрении весьма разнообразны. Это видно, когда мы сравниваем одного пациента с другим или рассматриваем одного и того же пациента в разные периоды. Изменения состояния одного пациента в разное время затрудняют отнесение пациента к определенной подгруппе шизофрении. Были предложены подтипы шизофрении, и они включены в DSM-IV, но попытки показать, что эти подгруппы характеризуются разными нарушениями интеллекта, были не слишком успешными.

Напротив, попытки найти группы симптомов, а не группы пациентов привели к значительным и применимым результатам. Тим Кроу первым предположил на основе теории, что признаки и симптомы шизофрении должны быть разделены на положительные и отрицательные — мы уже использовали это различие при описании болезни.

Положительные признаки аномальны, не должны присутствовать, они включают галлюцинации, бред, бессвязную речь, дезорганизованное поведение. Отрицательные признаки аномальны своим отсутствием, они включают бедность речи, ограниченность действий, тупость эмоций. Соответственно был выполнен ряд эмпирических исследований, чтобы определить, как положительные и отрицательные симптомы коррелируют друг с другом, когда их оценивают, делая срез группы больных с шизофренией. В этих исследованиях было выявлено три группы наборов признаков и симптомов, а не две, как предлагал Кроу. Первая группа, которую Петер Лиддл назвал «искажение реальности», состоит из бреда и галлюцинаций. Это классические симптомы психоза, они указывают, что пациент потерял контакт с реальностью. Вторая группа, названная «дезорганизация», включает бессвязную речь и неадекватные эмоциональные реакции. Это — положительные признаки аномальных мыслей и поведения. Третья группа, названная «психомоторное обеднение», состоит из обеднения речи, действий, тупых эмоциональных ответов. Это — отрицательные признаки аномального поведения. Существование этих трех групп было подтверждено с небольшими различиями в ряде исследований.

Важно помнить, что эти три синдрома относятся к группам признаков и симптомов, а не к подгруппам пациентов. Галлюцинации и бред образуют группу, и это значит, что если данный пациент сообщает, что у него галлюцинации, то он или она скорее всего будет иметь и бред. Однако наличие галлюцинаций ничего не говорит нам о том, будут ли у этого пациента наблюдаться бедность речи или дезорганизованное поведение. У некоторых пациентов может наблюдаться бедность речи и галлюцинации, и дезорганизованное поведение, а у других могут наблюдаться один или два подобных симптома. Для нас вопрос заключается в том, связаны ли определенные виды повреждений интеллекта с различными наборами признаков и симптомов.

Ответ не слишком четок, учитывая, что взаимосвязи между симптомами и интеллектуальной функцией не так уж сильны. Некоторые исследования, особенно малых групп, не обнаружили никаких связей. Тем не менее в более широких исследованиях такие связи были обнаружены. Мы уже упоминали о нашем исследовании с участием около 100 пациентов из Отдела здравоохранения Хэрроу. В этой группе низкий IQ был связан с бедностью речи (синдром психомоторной бедности) и дезорганизованной речью (синдром дезорганизации). Однако не наблюдалось связи между галлюцинациями и бредом и уровнем IQ. Когда выполнение многих тестов было изучено более подробно, были найдены различия в типе нарушений, связанных с синдромом обеднения и с синдромом дезорганизации. Ошибки пациентов с бедностью речи и действий носили характер упущений. Эти пациенты часто не отвечали в течение отпущенного промежутка времени. Например, при выполнении теста спонтанной речи один пациент смог назвать только трех животных за три минуты. Он прокомментировал это так: «Единственно кого я могу придумать — это гепард». Напротив, ошибки, связанные с синдромом дезорганизации, были ошибками отбора, то есть пациенты не могли удержаться от неправильных ответов. Например, другой пациент при выполнении задачи на спонтанную речь, произнес такую последовательность слов: «страус, утка, лебедь, озеро, чудовище Лох-Несса, бекон…». В этом примере слово «озеро» тесно связано со словом «лебедь», но не должно тут стоять, потому что не служит названием животного. Слово «бекон» здесь тоже не подходит, и трудно понять, почему пациент его выбрал, но это необъяснимое сочетание слов типично для несвязной речи, которая иногда наблюдается при шизофрении.

9. Спонтанные рисунки пациентки с сильно дезорганизованным поведением. Ее обследовали Йоже Енстерле и Янез Млакар в госпитале Университета Любляны. Текст на рисунке состоит из слов на словенском, английском и немецком языках.

Мы считаем, что связи, обнаруженные между этими симптомами, и выполнением нейропсихологических тестов, дают нам лучшее понимание некоторых особенностей шизофрении. Этими свойствами являются нарушения исполнительской функции, которые можно наблюдать у некоторых неврологических пациентов после повреждения коры в лобной доле, и, кроме того, пациенты с шизофренией с такими свойствами демонстрируют такую же схему повреждений в нейропсихологических тестах, как пациенты с нарушениями в лобной области. Эти наблюдения дают ключ к когнитивным дефектам, которые лежат в основе некоторых аспектов шизофрении, а также к их возможной нервной основе.

Некоторые исследователи предположили, что эти проблемы с исполнительскими функциями служат ядром шизофрении. Эти нарушения мало меняются с течением времени и могут быть обнаружены в большей или меньшей степени у всех пациентов. Но не наблюдается явной, очевидной взаимосвязи между этими нарушениями и галлюцинациями и бредом, которые все же являются ключевыми особенностями, лидирующими в диагнозе шизофрении. Как мы видели, выполнение стандартных нейропсихологических тестов как будто не связано с этими симптомами. Более того, тип галлюцинаций и бреда, описанный пациентами с шизофренией, редко наблюдается у пациентов с известными аномалиями мозга. Мы вернемся к этому в главе 7.

Мы привели данные о том, что люди с диагнозом шизофрении обычно плохо выполняют целый ряд психологических тестов, в особенности те, которые требуют нового и гибкого подхода. Как это можно совместить с широко распространенным представлением о том, что существует тесная связь между безумием и гениальностью? Самым характерным свойством гения, в частности безумного гения, является новизна его вклада в искусство или науку. Но вид тестов, которые пациенты с шизофренией выполняют плохо, точно тот же, который требует минимальной степени творчества, например тест на спонтанную речь. Может быть, некоторые их проблемы с исполнением могут помогать творчеству? Возможно, особый вид творчества возникает из наблюдаемых связей, где никто из нас ничего не видит, или из ответов, которые мы подавляем, считая их неподходящими.

10. «Автопортрет. Медитация». Автор Чарльз Альтамонт Дойль (1832–1893). Дойль изобразил несколько странных фантазий и сцен ночных кошмаров, часто с изображением эльфов. Он выставил ряд акварелей и рисунков карандашом и тушью в Королевской шотландской академии. Дойль иллюстрировал книгу Джона Баньяна «Путешествие пилигримов», сделал несколько иллюстраций для «Лондон Сосайети» и юмористических книг. Его интерес к оккультизму был унаследован его сыном, писателем сэром Артуром Конан Дойлем. Это интроспективное исследование было выполнено после того, как эпилепсия и алкоголизм привели к помещению Чарльза Дойля в Королевское убежище для лунатиков Монтроз.

Существует много хорошо известных примеров творческих личностей, которые были безумны, — Винсент Ван Гог, Роберт Шуман, Фридрих Ницше, вот первые имена, которые приходят на память. Но очень трудно узнать, какие формы безумия могли быть у этих людей. В 1987 г. Ненси Андреасен обследовала 30 известных современных писателей и их родственников. У писателей уровень нарушений психики был выше, чем можно было ожидать, но это были главным образом аффективные расстройства с преобладанием биполярных расстройств, то есть перемежающиеся периоды эйфории (мания) и депрессии. Если говорить о любом проявлении нарушений настроения, то 80 % писателей страдали от приступов в те или иные моменты, но ни один из этой группы не страдал шизофренией.

Такие же результаты получил Арнольд М. Людвиг, обследовавший примерно 1000 человек, которые занимались целым рядом творческих профессий. Эти исследования можно критиковать на том основании, что творческий уровень участников был в пределах нормы, а не на уровне гения. Но этот критерий нельзя применить к Кей Джемисон, которая писала об известных британских и американских писателях и художниках, включая Байрона, Теннисона, Мелвилла, Уильяма и Генри Джеймсов, Кольриджа, Хемингуэя и Вирджинию Вульф. Она также пришла к выводу, что безумие у этих и многих других людей с высоким творческим потенциалом проявлялось в форме маниакально-депрессивного психоза, а не шизофрении.

Как мы уже отметили, различия между этими формами психоза являются в некоторой степени произвольными, поскольку независимые биологические маркеры еще только предстоит найти. Сейчас все сошлись на том, что существует некоторая связь между творчеством и безумием, но предположение о том, что безумием является маниакально-депрессивный психоз, а не шизофрения, нужно применять с осторожностью. В некоторых случаях аргумент становится опасно однолинейным. Мы слышали разговоры о том, что подозрение в шизофрении в случае Вирджинии Вульф (одним из симптомов у нее было то, что она слышала голоса) может быть отброшено, потому что шизофрения так редко встречается у пишущих авторов. Тем не менее есть несколько творчески одаренных людей, которые все-таки страдали шизофренией в ее современном определении. Сейчас хорошо известен случай Джона Неша по фильму «Прекрасное сознание». Его пионерские разработки в теории экономических игр дали ему Нобелевскую премию, но он явно страдал от параноидальной шизофрении. Однако у нас сложилось впечатление, что его работа была создана до начала болезни. Другой интересный случай — Ричард Дадд, может быть, самый талантливый английский художник своего поколения. После посещения Святой Земли в 1842 г. он стал страдать от бреда преследования. Он рассказал, что он слышит голоса, и убедился, что божественные силы призывают его биться с дьяволом, который может принимать любую форму, какую пожелает. В 1843 г., в возрасте 26 лет, Дадд убил своего отца, считая, что убил дьявола, принявшего облик его отца. Он провел остаток жизни в убежище для лунатиков-преступников, сначала в больнице Бетлем, потом в Бродморе. Он продолжал в тюрьме писать картины, и создал там свои лучшие работы, включая картину «Мастерский удар Феллера», находящуюся в постоянной коллекции галереи Тейт. Это технически блестящая работа, которую спасает от викторианской сентиментальности исключительная сверхъестественность. Симптомы болезни говорят нам о диагнозе шизофрении, и кажется неразумным отклонять этот диагноз только на том основании, что автор продолжал делать хорошие работы после начала заболевания.

Ключевым различием между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией является то, что периоды эйфории и депрессии перемежаются периодом нормального состояния. Большинство пациентов с шизофренией никогда не возвращаются к нормальному уровню функционирования после первого эпизода. Причиной этого может быть видимое отсутствие творческого начала у людей с шизофренией. Ненси Андреасен сообщает, что большинство писателей, которых она обследовала, писали, когда их настроение было в норме, и не писали, когда оно было повышено или понижено. Наверное, это было так у Вирджинии Вульф. Она совершенно не могла писать, когда ей было плохо, но была убеждена, что идеи для своих книг приходили к ней в периоды мании. Большинство людей с диагнозом шизофрении никогда не возвращаются к нормальному уровню, при котором возможно работать над любыми творческими идеями, возникшими из их опыта психоза. Другими словами, если возможно, что отдельные положительные свойства шизофрении могут приводить к творческим идеям, отрицательные свойства, отсутствие воли и бедность действий, которые так часто распространяются, несовместимы с сосредоточенным поиском, необходимым для превращения творческой идеи в постоянный труд в области искусства.

11. «Эскиз идеи безумной Джейн». Автор Ричард Дадд, больница Бетлем, Лондон, б сентября 1855 г. Ричард Дадд (1817–1886) был одним из самых талантливых английских художников его поколения. Однако в 1843 г. он убил отца, считая, что тот был дьяволом, и провел остаток жизни в учреждениях для душевнобольных. Он продолжал писать картины и создал в этих условиях некоторые из своих лучших работ.

Если болезнь шизофрения не дает проявиться творческим идеям, связанным с психозом, то мы можем ожидать, что найдем больше творческого начала у тех, у кого имеются мягкие проявления шизофрении, но никогда не было полного исчезновения функций. Мы можем ожидать, что найдем таких людей среди родственников больных шизофренией. Эта идея получила стимул к развитию от известного анекдота о встрече Джеймса Джойса и Карла Юнга. Дочь Джойса Люсия получила диагноз гебефренической шизофрении в возрасте 25 лет. Через два года в отчаянии Джойс привез ее в клинику Юнга в Цюрихе, «несмотря на то, что Юнг плохо отозвался об Улиссе». Джойс считал, что Люсия имеет творческий потенциал, как и он сам. Юнг сделал заключение, что отец и дочь — как два человека, которые опускаются на дно моря. «Один падает, другой ныряет». Другими словами, Джойс мог управлять своими необычными идеями и творчески их использовать. Люсия не могла управлять своими идеями, они не могли быть использованы. Люсия провела всю жизнь в различных больницах для душевнобольных и вне их. Она умерла в больнице Сент-Эндрю в Нортгемптоне.

Существует также несколько эмпирических исследований, целью которых было показать, что родственники больных шизофренией обладают более значительными творческими возможностями, чем другие люди. Наиболее интенсивно эта взаимосвязь изучалась в Исландии, где имеются хорошие записи, доступные для идентификации родственников пациентов, которые находились в больнице с психозами. В 2001 г. Карлссон сообщил, что здоровые родственники таких пациентов превосходили других людей в сочинении прозы и поэзии, успехах в учебе в возрасте 20 лет и в математике. Эти наблюдения относились и к шизофрении, и к аффективным расстройствам. Интересно отметить в этом контексте, что автором одного из лучших и наиболее информативных романов об опыте шизофрении, «Ангелы Пространства», является исландский поэт Эйнар Мар Гудмундссон. Книга основана на жизни его брата-шизофреника.

Вероятно, есть нечто верное в романтической идее о том, что существует связь между гением и безумием. Для очень небольшого количества людей психотические идеи, отраженные в спокойном состоянии, могут стать основой для многих творческих работ. Но большинство людей с шизофренией мало что могут получить от своего опыта психоза. У них имеются постоянные проблемы с интеллектом, а «исполнительная» система высокого уровня ставит трагические пределы тому, чего они могут достичь.