Шизофрения. Краткое введение

Глава 8 Значение шизофрении

За последнее столетие значительно возросло научное понимание таких тяжелых психических заболеваний, как шизофрения. Нашей целью в этой книге было подчеркнуть это увеличение понимания. Сегодня мы знаем, что шизофрения в своей основе является биологическим нарушением и она в принципе не отличается от других заболеваний, например рака или диабета. Мы знаем, что шизофрению не вызывают одержимость злыми духами, или слабость личности, или плохая мать. Тем не менее, несмотря на все наши знания, мы продолжаем ужасно бояться всех психических болезней, и в частности шизофрении. Во многих отношениях мы правы, что боимся. Шизофрения может быть очень неприятной и огорчительной болезнью, которая причиняет большие страдания не только пациентам, но и также их родным и друзьям. Но наш страх перед шизофренией отличается от страха перед такими заболеваниями, делающими нас надолго инвалидами, как ревматоидный артрит или множественный склероз. В этой главе мы исследуем причины этого страха и сделаем предположение, что понимание шизофрении может иметь широкое применение для понимания состояния людей в целом.

Мы особенно боимся подумать, что можем сами заболеть психическим заболеванием. Этот страх проявляется во многих эвфемизмах, которыми мы пользуемся. Мы говорим о «нервном срыве» или о том, что «страдаем от переутомления». Мы избегаем упоминать, что кто-то страдает шизофренией или психическим заболеванием, потому что такой ярлык может слишком сильно огорчить этих людей и скомпрометировать в глазах других, или потому что мы не хотим слишком глубоко вдаваться в эти проблемы. Дядюшка, который провел много лет в психиатрических больницах, вычеркнут из истории семьи. Напротив, люди с физическими заболеваниями часто оказываются в фокусе внимания и забот семьи, все восхищаются, с каким достоинством они переносят свои страдания. В чем же разница?

Если какая-то часть нашего организма повреждена или удалена, это не влияет на нашу личность или нашу способность вести себя как разумное человеческое существо. Идея потерять здравый рассудок, однако, несет с собой идею, что мы потеряем как раз те способности, которые отличают человека от животных — способность рационально мыслить, способность отличать истину от фальши, способность отличать верное от неверного, способность разделять мысли и чувства — все то, что делает нас самими собой. Это отношение к безумию выражается во многих фразах, которые постоянно произносятся. Такие фразы, как «съехала крыша», «тупой, как валенок», «не в себе», «больной на всю голову», «орет как ненормальный», выражают ту мысль, что безумный человек не мыслит рационально, а «орет как ненормальный». Это говорит о том, что такой человек опускается до уровня животного. Такое отношение оправдывает исключение безумного из человеческого общества, и обращение с ним будет, хотя и добрым, но как с маленьким ребенком или с животным. До самого недавнего времени люди, которые долго содержались в психиатрических больницах, были лишены права голоса, как осужденные преступники. Причины этого были четко выявлены во время парламентских прений по этому поводу в январе 2000 г.

20. Террор безумия: афиша фильма «Змеиная яма» с Оливией де Хевиленд

Те из нас, кто находится снаружи, не должны проходить тесты на рациональность мышления и вообще никакие другие тесты, чтобы пользоваться этим правом. Страх стать безумным — это частично страх быть исключенным из общества. Но существует и более глубокий страх, вызванный самим существованием безумия.

Девяносто девять процентов времени нашей жизни мы проживаем, не беспокоясь о проблемах реальности. Нам никогда не приходится сомневаться, что мир, который мы воспринимаем при помощи наших ощущений, — реальный мир и что это тот же самый мир, который воспринимает любой другой человек. Такую уверенность отрицает боль ной шизофренией. Человек, страдающий галлюцинациями, ощущает окружающий реальный мир совсем не так, как это делают все остальные вокруг него. Голоса, которые он слышит, находятся не снаружи, а внутри его сознания. Тем не менее он убежден, что они реальны. Л. Перри Кинг — псевдоним пациента, пославшего письмо из 20 000 слов в психологическую клинику Гарвардского университета в начале 1940-х гг. М-р Кинг слышал голоса людей, преследовавших его на расстоянии.

Он сумел дать наилучшее описание того, как передавались эти голоса.

М-р Кинг знал все о безумии и о значении галлюцинаций.

Логика м-ра Кинга безупречна. Он не воображает. Он слышит реальные голоса, и поэтому он не безумен.

Этот пример, а также многие другие, подобные ему, ясно говорят нам о том, что, когда мы слышим голос (или испытываем любые другие ощущения), нет ничего, что могло бы нам указать, происходит ли это в реальности или только в нашем воображении. Возникновение галлюцинаций доказывает, что наше ощущение реальности очень незначительно. Что дает нам такую уверенность в том, что мир, который мы ощущаем, не просто создание нашего расстроенного сознания?

Философы бились над этой проблемой, начиная с Платона. В диалоге Платона «Теэтет» Сократ говорит:

«Esse is percipi» — это фраза, пущенная в оборот епископом Беркли, философом, который терзался вопросом, продолжают ли деревья стоять на своих местах, даже если на них никто не смотрит. Он продвигал идеалистическую позицию, что реальность мира создается в сознании людей. «Вещи существуют только при обстоятельствах, когда их можно ощутить». Другими словами, дерево существует, потому что мы видим его. Через Сократа Платон утверждает, что мы не можем доверять своим ощущениям в отношении определения реальности. Если мы сделаем такое предположение, то вещи, которые видит безумец, так же реальны, как вещи, которые видим мы с вами. Но мы знаем, что восприятие при психических заболеваниях и во сне ложно.

Рассмотрение этой проблемы было начальной точкой рассуждений, которые привели к знаменитому афоризму Декарта «Я мыслю, следовательно, я существую». Декарт старался понять, есть ли в наших ощущениях нечто, в чем мы можем быть уверены. Мы не можем быть уверены в своих ощущениях, потому что, как показывают галлюцинации, эти изображения и звуки могут быть созданы в нашем мозге (Декарт воображал, что их создает злокозненный демон). Подобным же образом наша память о прошлом может быть создана несколько секунд тому назад. Все это оставлено нам, по мнению Декарта, чтобы мы были уверены в существовании нашего мыслящего сознания.

Современные философы ссылаются на версию этой идеи — «иммунитет к ошибкам по причине неверной идентификации». Или «принцип иммунитета». Если человек говорит, что у него болят зубы, то, заявляют философы, бессмысленно спрашивать его: «А вы уверены, что это у вас болят зубы?» Если он скажет: «Я стараюсь поднять свою руку», бессмысленно спрашивать его. «А вы уверены, что именно вы стараетесь поднять свою руку?»

Но даже этот маленький островок уверенности в море неопределенности находится под угрозой из-за отдельных ощущений, о которых сообщают пациенты с шизофренией. Джон Кемпбелл отмечал:

Точно так же пациент, который указывает, что когда он двигает своей рукой, это не он ею двигает (при бреде управления), прав в том отношении, что его рука двигается, но не прав в том, кто двигает этой рукой.

Конечно, подавляющее большинство из нас не испытывают галлюцинации и бреда управления. Большую часть времени мы не сомневаемся в том, что все, что мы испытываем, существует в реальности, и что мы управляем своими действиями. Существование безумия напоминает нам, как хрупка эта уверенность. Идея безумия пугает нас, потому что напоминает нам: наше сознание в основном одиноко в этом неопределенном мире.

Существование галлюцинаций говорит нам о том, что нет прямого способа узнать, вызваны ли наши ощущения событием в реальном мире, который действует на наши чувства, или спонтанной деятельностью мозга. В самом деле, прямая электростимуляция может вызвать ощущения у людей, не больных психозами. Так что как мы узнаем точно, какие ощущения относятся к реальному миру, а какие — нет?

Самым важным свойством реальности является то, что она одинакова для всех нас. Если вне нас есть реальный мир, он остается в целом тем же самым, кто бы на него ни смотрел. Самый лучший способ проверить реальность нашего восприятия — подтвердить, что оно соответствует восприятию кого-то еще. Эта взаимная проверка применима не только к тому, что мы ощущаем при помощи наших чувств, но также к тем вещам из внешнего мира, которые мы воспринимаем, но которые не основаны прямо на наших ощущениях. Наше представление о мире может быть описано как массовый бред. 500 лет тому назад мы «знали», что Земля плоская, теперь мы знаем, что она шарообразная.

Проблемами людей с шизофренией являются их восприятия и представления, которые не совпадают с восприятиями и представлениями других людей. Пациенты со странными представлениями не лишены рационального подхода — они могут обосновать свои представления. В больнице Шенли была пациентка 56 лет, которая заявляла, что ей всего шесть недель. На вопрос Эвы Джонстон, как это может быть, ведь она может ходить и говорить, и обслуживать себя, она ответила «я очень рано развилась». Оправдания и объяснения могут быть очень искусными. Например, Алан Бедли с коллегами описали пациента, который считал, что он — русский гроссмейстер по шахматам.

Это оправдание очень маловероятно, но не невозможно с точки зрения логики. Что делает сериал «Х-files» («Секретные материалы») таким успешным примером в жанре ужасов, так это параноидальные представления Малдера и замысловатые объяснения, которые он им дает и которые всегда оказываются правильными. Этот безумец видит мир таким, как он есть, а мы, здоровые, просто бредим.

Поскольку многие наши представления зависят от культуры и традиции, которые мы разделяем с другими людьми, диагноз у пациентов с другими культурами и традициями становится проблемой. Если слышать голоса, которые говорят с вами, является обычным свойством данной культуры, то эти ощущения нельзя истолковать как признак шизофрении. С другой стороны, люди внутри одной культуры могут легко узнать те ощущения, которые можно рассматривать как признаки психического заболевания.

В больнице Норвик Парк было много пациентов, исповедовавших религии, с которыми персонал больницы не был знаком: адептов фундаменталистских христианских сект, а так же разных течений восточных религий. Мы не были уверены, что разумно для человека, принадлежащего к христианской секте, основанной в Калифорнии в 1962 г., считать, что если он наденет на шею крест весом в полфунта (270 г) на проволоке, он будет угоден Богу, и тот будет после этого посылать ему послания, направляя его глаза на определенные библейские тексты. Мы не можем быть уверены, разумно ли, что набожный индуист толкует суть людей и животных в местных окрестностях как проявление перерождений Кришны. Читая отчеты о представлениях участников этих сект, мы не получаем помощи, но соответствующие уважаемые духовные лидеры, на основании разговора в течение нескольких минут, могут совершенно надежно удостоверить, что эти идеи возникли по причине болезни. Поэтому мы ввели в практику постоянные консультации с ними. Обычно они удостоверяли, что пациент буквально верил в то, что считалось метафорой. Идеи пациентов были слишком конкретными.

Но это культурное определение бреда несет в себе много опасностей. Когда все считали, что Земля плоская, безумен ли был Колумб, когда считал, что Земля шарообразная? Если все верят в неизбежное торжество коммунизма, будет ли безумием или политическим диссидентством думать иначе? По-видимому, многие советские психиатры придерживались такой точки зрения:

В некоторых случаях разделение с другими представления об окружающем мире может вызвать бред у людей, которые, вероятно, нормальны. В случаях folie a deux (безумия на двоих) люди испытывают одинаковый бред. Обычно это наблюдается у тесно связанных друг с другом людей, которые в некоторой степени отделены от остального общества. Это часто бывает, когда у доминирующего участника семейной пары наблюдается шизофрения, а другой участник как будто нормален. Нормальный супруг приходит к тому, что начинает разделять бред психоза. Когда пара расстается, недоминантным супруг больше не сохраняет бредовых представлений.

Folie a deux — безумие на двоих

43-летняя домохозяйка и писательница была доставлена в больницу в весьма возбужденном состоянии. В ее истории болезни было состояние бреда в течение 10 лет по поводу заговоров в литературной среде. Ее муж и трое взрослых детей разделяли эти представления. Ее первым диагнозом было параноидальное состояние с шизофреническим психозом. Пациентка быстро стала выздоравливать после лечения лекарствами. Дети и муж после двух посещений признали, что они ошибочно соглашались и шли за «слишком сильным воображением» пациентки.

Гораздо реже сильная личность с бредом при психозе способна навязать этот бред целому сообществу. Это произошло, вероятно, в случае «Побоища в Джонстауне».

Джим Джонс был харизматическим лидером религиозного культа. Он, конечно, страдал психозом. Он переживал таинственные периоды ослабления, просил совета у внеземных цивилизаций, практиковал целительство при помощи веры. У него были видения ядерного всеобщего уничтожения. Он заставил своих сторонников удалиться в джунгли Гвианы, где они основали коммуну, изолированную от остального общества. Коммуна жила в страхе перед не названным врагом и разрушителем, который должен спуститься к ним и безжалостно их убить. Массовое самоубийство произошло после визита конгрессмена США, который изучал жалобу на то, что людей удерживали в коммуне против их воли.

Побоище в Джонстауне привело нас к другой важной причине страха перед психическими заболеваниями. В сознании большинства людей психическое заболевание, и в частности шизофрения, тесно связано с насилием. Этот страх всегда был с нами. В одном из своих диалогов Платон сообщил, что

Сегодня безумие воспринимается почти так же. Вот фонограмма начала фильма ужасов «Шизо».

Здесь объединились две самые широко распространенные ошибки в отношении шизофрении. Во-первых, то, что это — расщепление личности. К сожалению, большинство людей не знает, что термин «шизофрения» был придуман, чтобы отразить идею о расщеплении компонентов одного сознания (знания, эмоции и воля), а не идею о том, что одно сознание расщеплено на несколько сознаний. Во-вторых, что точная картина безумия описана в истории Роберта Льюиса Стивенсона, в которой добрый доктор Джекил превратился в злобного и разрушительного мистера Хайда. Как мы видели, это не так.

Эта связь с насилием является типичной в описаниях душевных болезней в СМИ. Исследование американских телевизионных драм в 1980-х гг. обнаружило, что 73 % душевнобольных были показаны в виде насильников. Сообщения в популярной прессе также отражают такое отношение. За последнее десятилетие насилия с участием больных шизофренией получили максимальное отражение в прессе. Бен Силкок проник в клетку льва в Лондонском зоопарке и был растерзан. Шарон Кемпбелл убила своего социального работника, когда та поздно ночью работала в больнице. Кристофер Клюни убил незнакомого человека, который ждал поезда на платформе в Финсбери Парк, на станции подземки.

В результате этих ужасных случаев пресса как будто с опозданием открыла, что, когда большие викторианские психиатрические больницы были закрыты, пациенты, находившиеся там, переместились по месту жительства. Публиковались серии историй, которые создавали впечатление, что эти пациенты носились по улицам, вооруженные ножами, и только вопрос времени, когда они убьют ни в чем не повинного прохожего. Вот типичные заголовки первых полос: «Шизофреник с ножом», «Не подходите к человеку с мачете», «Убийца-псих». В результате подобного давления в 2000 г. правительство предложило реформы, выраженные в Акте психического здоровья, который должен был разрешить насильственное лечение и помощь пациентам, входящим в группу «высокого риска» причинить серьезный вред окружающим. Как показано на рис. 21, таблоиды реагировали с большим энтузиазмом.

Было одно хорошее последствие этой кампании по поводу лечения больных шизофренией. Внимание было привлечено к тому факту, что многие пациенты не получали соответствующей помощи от местной медицины. Существует неотложная необходимость улучшить медицинскую помощь на местном уровне, но вполне возможно, что для многих пациентов кратковременная или долговременная помощь в больнице может оказаться более подходящей. Но это вовсе не означает, что они должны быть «помещены в клетку» или заперты.

21. Первые полосы таблоидов: «Я бы очистил от них улицы. Злодея Добсона — „бомбиста“ — в клетку».

22. Заголовки таблоидов по поводу насилия и психических заболеваний: «Здравоохранение в кризисе, потому что психические больные имеют полную свободу убивать». «Дейли Экспресс», 22 сентября 1994 г.

Какова правда о шизофрении и насилии?

Оправдание того, что психически больных запирают на замок, заключается в том, что хотят уменьшить насилие и спасти жизни. Но какова связь между шизофренией и насилием? Это было изучено в ряде исследований, и получены разумно совпадающие результаты. Существует небольшая, но значимая связь между насилием и шизофренией. Каждый год примерно 8 % пациентов с шизофренией и без других проблем совершают акты насилия. Это меньше, чем в связи с другими психическими заболеваниями, такими как депрессия или расстройства личности, но больше, чем у людей без психических заболеваний, у которых эта цифра составляет примерно 2 %. Существует гораздо более тесная связь между насилием и наркотиками (включая алкоголь), и для пациентов с шизофренией, у которых тоже бывают проблемы с наркотиками и алкоголем, эта цифра может подняться до 30 %.

Однако эти цифры должны рассматриваться в контексте причин насилия в целом. Если мы спросим, какая пропорция актов насилия приходится на больных шизофренией, то ответом будет 3 % или 4 %. Если мы спросим, каков риск того, что отдельный больной шизофренией совершит домашнее убийство, то ответом будет менее 1 на 3000, что совсем немного. Считая, что примерно 4 % актов насилия совершаются больными шизофренией, то даже если всех их удастся избежать, остается 96 % актов насилия.

Если нам нужно предупредить насилие со стороны пациентов, нам нужно знать, почему происходит насилие и у каких пациентов повышен риск совершить насилие. Ряд исследований показал, что акты насилия обычно совершаются в периоды, когда пациенты сильно страдают от того, что они называют симптомами «угрозы», или «когда у них отняли контроль». Другими словами, пациент считает, что люди стараются нанести ему вред, или думает, что им управляют силы извне, которые находятся вне его контроля.

В качестве примера можно привести случай художника Ричарда Дадда, упомянутого в главе 3. Ричард Дадд убил своего отца, потому что считал, будто это — не его отец, а агент дьявола. С другой стороны, многие пациенты слышали голоса и приказы совершить насильственные действия. Удивительно, что подавляющее большинство пациентов было способно сопротивляться этим инструкциям.

Некоторые акты насилия можно предупредить, если мы будем лучше понимать природу симптомов, связанных с шизофренией. Это относится в особенности к параноидальному бреду, при котором пациенты считают, что люди, часто представители власти, например полиция или секретные службы, стараются им навредить. Проблему можно проиллюстрировать трагическим случаем в США, когда мужчина застрелил двух полицейских, которые вошли в его дом, получив жалобы, что оттуда доносится слишком громкая музыка.

В заключительных замечаниях поверенный защиты объяснил, что Ф. З. страдал в течение долгого времени параноидальным бредом: он считал, что люди — включая полицию — хотят его поймать. Он называл это «осадным менталитетом». Полиция «подлила масла в огонь», когда выдавила стекло и проникла в аварийное окно Ф. З. и открыла дверь в дом, сказал поверенный защиты; это вызвало у Ф. З. исключительно злобную реакцию, обусловленную сильными колебаниями настроения и параноидальной шизофренией. «Для Ф. З. с его психическим заболеванием это было худшим вариантом кошмара». Одним из пунктов защиты, по словам поверенного, было то, что Ф. З. пробормотал по поводу полиции, что «она преследовала его и незаконно арестовала. Именно этого я и не хотел».

Чтобы предупредить насилие, нам нужно иметь возможность выявить, у каких пациентов риск совершить насилие повышен, и сосредоточить на них наши ограниченные ресурсы. Конечно, можно выявить таких пациентов, но не на индивидуальной основе. Пациенты скорее склонны к насилию, если они совершали его в прошлом, если они перестали принимать свои лекарства, если их бред подталкивает их совершить насилие в отношении определенных людей, если у них есть доступ к этим людям. Оценивая риск таким образом, часто можно предсказать, какие пациенты в будущем могут совершить акты насилия. Примерно 17 % группы, которая считалась группой высокого риска по насилию, могут совершить насилие в будущем, тогда как только 3 % группы с низким риском совершат его.

К сожалению, не совсем ясно, какие знания об этих факторах риска могут помочь нам уменьшить насилие. Относительно мало пациентов с шизофренией находятся в группе риска совершить насилие. При этих обстоятельствах наши предсказания того, кто совершит насилие, хотя помогают больше, чем если просто положиться на волю случая, но недостаточно хороши. Вот каким может быть типичный сценарий. В группе из 500 пациентов 8 % (около 40) можно рассматривать как группу риска совершить насилие. Это составляет 460 пациентов, которых мы не считаем опасными. Из 40 пациентов группы риска 17 % (примерно 7) действительно совершат акты насилия. Из 460 пациентов группы риска 3 % (примерно 14) тоже совершат акты насилия. В этом примере большую часть актов насилия совершат пациенты, которые не были отнесены к группе риска. Это проблема, которая возникает при многих обстоятельствах, не только в отношении психических заболеваний. Обсуждаем ли мы насилие при шизофрении или катастрофы на железной дороге, риск никогда не может быть сведен к нулю. Но с другой стороны, как можно говорить о «приемлемом» уровне риска, если этот риск грозит смертью?

Анализ, который мы описали выше, имел прямые последствия для повседневного обеспечения психиатрической помощи. Теперь существует требование, которое заключается в том, что если психически больной совершает убийство, производится публичное расследование. Эти расследования обычно обнаруживают, что данный пациент получая неправильный уход от местной медицины — наблюдение за пациентом было недостаточным, он не был доволен лечением, различные учреждения недостаточно взаимодействовали между собой, и др.

Вывод заключался в том, что местная медицина, которая занимается психически больными, должна была выявить пациентов, которые могут совершить насилие, и сосредоточить на них свои ресурсы. В районе Южного Лондона, который обслуживается двумя мультидисциплинарными местными медицинскими учреждениями, Шергилл и Шмуклер выявили 90 пациентов (из 318) группы риска, на том основании, что раньше они совершали насилие в отношении других людей. Еженедельные контакты сотрудников со всеми пациентами группы риска привели к использованию более половины всех доступных ресурсов. Хотя такая концентрация ресурсов была, может быть, не нужна 75 из 90 пациентов, которые, наверное, больше не совершат актов насилия. В то же время оставшиеся 228 пациентов, не входивших в группу риска, поневоле наблюдались гораздо реже. Но примерно 10 больных из их числа тоже могут совершить акты насилия. В худшем случае это может привести к новым публичным расследованиям и новой критике за отсутствие надлежащей помощи. Эту проблему не решить законодательным путем. Нужны гораздо более значительные ресурсы для соответствующего ухода за пациентами, и более глубокое понимание природы шизофрении.

В этой работе мы подчеркнули биологическую природу шизофрении. Мы представили информацию о том, что это нарушение происходит по причине аномалии в мозге, которая имеет генетическую основу. Мы привели данные о том, что тяжесть положительных симптомов болезни, галлюцинаций и бреда может повышаться и понижаться при приеме больными специфических лекарств. Чтобы объяснить эти наблюдения, мы должны были согласиться, что такие свойства сознания, как воля и представления о мире, являются продуктами процессов, происходящих в мозге.

Эта идея многим очень не нравится. По крайней мере со времен Декарта мы рассматривали физическое и умственное как независимые области, в которых происходят совершенно разные процессы. Это разделение привело к ряду ложных предположений.

Одно предположение заключается в том, что физическая болезнь отвечает на физические методы лечения (например, лекарства), а психическое заболевание отвечает на психологические воздействия (например, терапия когнитивного поведения). Из этого следует, что если у серьезного психического заболевания, например шизофрении, имеется физическая основа, то нет места психологическим методам лечения. Ложность предположения здесь заключается в том, что если физический процесс может вызвать изменения в области психики, то изменения психики не могут вызвать изменения в физической области. Мы не видим логической причины, почему причина не может перейти от психического к физическому, и, более того, существуют данные о таком пути перехода.

Пациенты с навязчивыми состояниями становятся одержимы узкими темами, включая мысли о заражении через грязь или микробов, боязни, что двери не заперты или печь оставлена без присмотра. Эта одержимость связана с принудительными действиями, например мытьем рук, и постоянными проверками, что может сильно осложнить повседневную жизнь. У таких пациентов лечение лекарствами плюс лечение при помощи терапии поведения может оказаться эффективным. Используя ПЭТ, Бакстер с коллегами показали, что физическое лечение и психологическое лечение вызывали одинаковые изменения активности мозга. Это — прямой пример того, как психологическое лечение может влиять на функцию мозга точно так же, как физическое лечение, и показывает, что демонстрация причинных связей между мозгом и сознанием обязательно приводит к редукционизму. Редукционизм в данном случае заключается в том, что понимания физических процессов достаточно для объяснения процессов в сознании. Эта связь может также поддерживать экспансионизм, то есть идею о том, что психические процессы достаточны для объяснения физических процессов.

Другое сильное предположение — то, что мы ответственны за то, что происходит в нашем сознании, но не за то, что происходит в нашем мозге. Когда мы свободно и сознательно решаем выполнить одно действие, а не другое, то мы несем ответственность за это действие. Но наш мозг может заставить нас делать такие вещи, за которые мы не отвечаем.

Автоматизм является обычным проявлением эпилепсии. Это — повторяющиеся, бессмысленные движения, которые продолжаются во время приступа. В этот момент человек не сознает, что делает эти движения, и не помнит о них, когда приступ закончился. Этот автоматизм может иногда принимать форму очень сложных действий и может быть неправильно понят посторонними. Например, у одного больного приступ начался, когда он стоял у витрины газетного киоска. Он начал делать автоматические движения рукой, которые обрушили всю витрину на пол. Когда приступ прошел, он обнаружил себя лежащим на полу, где его держал продавец, ожидая приезда полиции. Больной совершенно не помнил, что произошло до этого.

В случае эпилепсии мы знаем, что автоматическое поведение вызвано чрезмерной активностью области мозга, которая была повреждена. Принято считать, как в случае, описанном выше, что больные эпилепсией не несут ответственности за действия, которые они неосознанно совершают во время приступа. Мы согласны, что действия в этих случаях вызваны повреждением мозга и что они не являются сознательными и свободными актами сознания.

Легко согласиться, что люди не должны нести ответственность за действие, если они не сознают, что делают в этот момент, и когда имеется определенная аномалия мозга, которая вызывает это действие. Но пациент с шизофренией отлично сознает, что он делает, и, хотя мы считаем, что эти действия вызваны нарушениями в мозге, мы пока не можем точно показать, что это за нарушения. Тем не менее с давних пор считается, что душевнобольной не несет ответственности за свои действия.

Безумец не имеет понятия о добре и зле, в отношении конкретного действия, из-за своего бреда («Стойкие представления о внешнем мире», Р. В. Хатфилд, 1800). Здесь надо поставить точку: из-за своего бреда душевнобольной не признает, что его действия морально не оправданы. Поэтому у него нет преступных намерений (mens геа).

Например, Ричард Дадд, викторианский художник, который убил своего отца, не имел намерения убить отца. Он хотел убить дьявола, который, как он считал, принял облик его отца.

Принцип, что бред может устранить преступное намерение, содержится в Правилах Макнагена 1844 г. Из вердикта о невиновности по причине безумия:

Разумеется, человек, признанный невиновным по причине душевной болезни, все равно был изолирован от общества, чтобы предупредить новый вред, который может принести продолжение его действий, основанных на бреде. Однако его помещали в специальную больницу, такую как Бродмор, а не в тюрьму.

Идея о том, что виновность зависит от преступных намерений, имела те интересные последствия, что суд должен был выносить решение о том, что было в сознании обвиняемого. Чаще всего наши представления о том, что находится в сознании других людей, происходят от того, что эти люди нам говорят. Мы всегда подчеркивали: психиатр может узнать, что пациент испытывает галлюцинации и бред, только если пациент готов говорить о них. Но в контексте уголовного процесса можем ли мы доверять человеку, когда он говорит о том, что происходит в его сознании?

Эта проблема была самой серьезной в процессе Питера Сатклиффа, известного как Йоркширский насильник, убившего не менее 13 женщин. До суда Сатклиффа осматривали четыре психиатра, и все согласились, что он страдал параноидной шизофренией. Сначала королевский прокурор был согласен принять прошение о невиновности в убийстве, но о виновности в убийстве на основании ограниченной ответственности. Однако судья не принял этого, и дело было направлено в суд присяжных.

Сатклифф заявил, что у него была божественная миссия убивать проституток и что он слышал голос Бога, который велел ему убивать. Если это заявление — правда, то, заключил судья, было бы правильным считать Сатклиффа невиновным в убийстве на основании ограниченной ответственности. Ключевой вопрос к жюри присяжных — было ли правдой это утверждение. Судья подчеркнул, что утверждение о том, что у Сатклиффа был бред, исходило только от самого Сатклиффа.

Жюри решило, что Сатклифф лгал. Он был признан виновным в убийстве и отправлен в тюрьму на 30 лет. Через три года он был переведен в специальную больницу.

В этом случае проблемой для психиатра было то, что единственным свидетельством по поводу заявления Сатклиффа о том, что он действовал в бреду, было его собственное сообщение. Но похоже, что в течение нескольких лет исследования структуры и функции дадут нам возможность объективно судить о наличии бреда. В этом отношении защита в таких случаях будет основана на аномалиях в мозге, как доказательстве присутствия аномалий в сознании, что приводит к ограничению ответственности. Это поднимает вопрос о том, где мы должны прочертить границу.

Даже если мы не бредим, осознанные, свободные действия не производятся сами по себе. В мозгу существует особая система, которая связана с подобными действиями. Кроме того, изменения активности мозга могут быть обнаружены перед тем, как совершаются простые действия такого типа. Эти изменения происходят даже перед тем, как тот, кто действует, осознает, что он решил действовать. Если активность мозга является причиной принятия решения, устраняет ли это личную ответственность и свободную волю? Мы так не считаем. Но в этом случае мы не можем принимать решение о степени личной ответственности просто в терминах функции мозга. Развитие науки о нервной системе, особенно ее приложений к психическим заболеваниям, таким как шизофрения, должны иметь этические последствия, о которых сейчас мы только смутно догадываемся.

Проблемы ответственности встают также в связи с лечением. Когда мы должны уважать решение пациентов прекратить лечение? Когда можно лечить пациентов против их воли? Получив всю доступную информацию по поводу преимуществ и недостатков лечения, пациент может принять свободное и обоснованное решение отказаться от лечения. Пациенты, больные раком или другими болезнями, угрожающими жизни, иногда так и делают. Нужно уважать такое решение, и если это мнение сохраняется постоянно, то его обычно уважают. Такое решение — еще один пример свободно выбранного действия, за которое человек будет нести полную ответственность. Это тот вид решений, для которых требуется «быть в здравом уме». Имеются очевидные случаи, в которых из-за временного или постоянного повреждения мозга сознание не считается здравым. Пациент может быть в бессознательном состоянии или в бреду. Пациент может быть больше не в состоянии принять решение на основании информации из-за потери интеллекта, как при деменции.

Пациенты с шизофренией часто отказываются от лечения и приводят крикливые и обоснованные причины для этого. В большинстве подобных случаев врачи порекомендуют, чтобы пожелания пациента не были выполнены. Это обосновано потому, что болезнь приводит к ограничению ответственности за решения по поводу лечения, точно так же, как в криминальных случаях, которые мы рассмотрели выше. Сама болезнь, для которой рекомендуется лечение, вызывает суждение пациента о том, что он болен, поэтому он не может правильно понять совет по поводу лечения. Это совсем иная ситуация, чем у больного раком, который считает, что возможные преимущества от лечения, продляющего его жизнь, нивелируются страданиями от этого лечения.

Бред у пациентов с шизофренией уменьшает их способность принять рациональное решение по поводу лечения. Рассмотрим снова случай Л. Перси Кинга. Он твердо убежден, что голоса, которые он слышал, были реальными, а не галлюцинациями. Ввиду этого он считал себя здоровым и не требующим лечения. Другой пациент, Дж. Томас, описал, как его «голоса» предостерегали его от лечения: «Они ослабят вас и, может быть, убьют своим лечением», «Они затуманят ваше сознание», «Вы скоро превратитесь в безвредный овощ».

В этих и подобных случаях бред и галлюцинации непосредственно влияют на решение пациента по поводу лечения. Если мы согласны, что бред может уменьшить ответственность пациента за свои действия в криминальных случаях, не должны ли мы также согласиться, что бред может также уменьшить ответственность пациента за свое решение по поводу лечения?

В медицинской этике возражение против лечения пациентов против их воли основано на принципе самостоятельности человеческой личности. Но те, кто больше не несет полной ответственности за свои действия вследствие бредового состояния, по определению, теряют самостоятельность. Чтобы быть самостоятельными, мы должны быть рационально действующими людьми, которые могут свободно определять свои мысли и действия. В этом случае лечение, даже если оно производится против выраженного желания пациента, может рассматриваться как попытка восстановить самостоятельность пациента. После выздоровления многие пациенты, хотя и не все, соглашаются, что лечение им помогло.

Существует много очевидных причин, по которым важно исследовать шизофрению. Шизофрения поражает большое количество людей и причиняет большие страдания. Стоимость для государства, учитывая лечение и потерянные возможности, очень высока. Причины шизофрении остаются неизвестными, и разработать полностью эффективное лечение еще только предстоит. Но изучение шизофрении важно также потому, что оно вводит нас в фундаментальные проблемы, которые касаются всех нас, даже если мы никогда не общались с людьми, больными шизофренией. Какова природа реальности? Как мы приобретаем знания и представления? До какой степени мы ответственны за свои собственные действия? В этой главе мы показали, как исследование шизофрении поднимает все эти вопросы, но мы, конечно, не ответили на них. Исследования шизофрении говорят о том, что эти вопросы тесно связаны с проблемой взаимосвязей между мозгом и сознанием. Нарушение, которое вызывает шизофрения, лежит именно в той области, где мозг взаимодействует с сознанием. Не удивительно, что основу шизофрении так трудно обнаружить.