Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда - читать бесплатно онлайн полную версию книги автора Елена Николаевна Каменева (Глава девятая Ипохондрический бред) #11

Глава девятая Ипохондрический бред

Бред физического воздействия, сопровождающийся патологическими ощущениями, является переходом к следующему виду бреда — ипохондрическому, основное обязательное ядро которого составляют представления и мысли, связанные с патологическими ощущениями, возникающими в собственном теле. Своеобразием чистого ипохондрического бреда, который можно было бы еще назвать бредом телесных изменений в отличие от других описанных выше форм бреда, является то, что в нем не участвуют или мало участвуют другие люди; он ограничивается только собственным телом больного.

В ипохондрический бред входят несколько его разновидностей. Принадлежность к той или иной разновидности зависит от того, в чем больной убежден. Он может быть убежден, во-первых, в том, что организм его патологически изменен, ощущая при этом в организме неопределенные соматические недомогания; во-вторых, что он болен каким-либо определенным тяжелым соматическим заболеванием, поражающим весь организм (рак, сифилис и др.) или какую-нибудь часть тела; в третьих, что изменились контуры его тела, например, больной чувствует, что стал похож на женщину, появились грудные железы, волосы приобрели другую окраску, уменьшился половой член и т. п.; в четвертых, что в его теле находится что-то постороннее, например, какое-либо животное, вызывающее различные неприятные ощущения, которые больной ясно испытывает и образно ярко описывает.

При пограничных, не бредовых синдромах больные только испытывают различные неприятные ощущения в теле, не имея какого-либо определенного убеждения относительно их причины; это наблюдается, например, при так называемой ипохондрической форме шизофрении, названной нами «сенестопатической». Она описана Г. Н. Момот, за последнее время К. А. Скворцовым.

Ипохондрический бред был описан С. С. Корсаковым под названием Paranoia neuralgica paraesthetica. Однако вопрос об ипохондрии в ее различных клинических проявлениях, как сообщает Д. Д. Федотов, разрабатывался русскими авторами много раньше, а именно, начиная с XVIII века (А. Т. Болотов, 3. И. Кибальчич, А. П. Богородицкий и др.).[39])

Ипохондрический бред при шизофрении близко стоит к катестезическому бреду, описанному В. А. Гиляровским, справедливо подчеркнувшим реальный характер патологических ощущений, отмечаемых больными. Однако многие зарубежные авторы (Шюле, Дюпре и Леви, Миньяр и др.) ошибочно рассматривали ипохондрический бред как интерпретацию патологических ощущений. При этом многие клинические особенности данного синдрома оставались необъясненными. Неясно, например, почему у многих больных с патологическими ощущениями, как, например, при ипохондрической форме шизофрении, бред все же не формируется.

У большинства больных шизофренией в параноидно-ипохондрических синдромах отмечается тесная спаянность ложных идей и представлений с ощущениями. Представлениям о нарушенных функциях организма чаще всего сопутствуют соответствующие ощущения; можно таким образом думать как бы о постоянной иррадиации раздражений, исходящих из сенсорной сферы (как висцеральных органов, так и таламуса, в котором суммируются исходящие от них раздражения) в кору больших полушарий, в которой формируются представления о теле, и обратно. От этого зависит иногда своеобразная образность ощущений (механизмы этого нарушения с точки зрения учения И. П. Павлова будут подробнее освещены ниже).

Наиболее чистый вид ипохондрического бреда представляет первая из описанных выше разновидностей, поэтому клинический анализ начнем с нее. При этом больные ощущают неопределенные, но тяжелые изменения в своем теле, которые они описывают, примерно, в следующих общих выражениях: «сохну», «гнию», «тлею», «весь организм атрофируется, отмирает», «я разлагаюсь» и т. п. Иногда эти изменения локализуются преимущественно в желудке: «желудок атрофируется», но все телесное расстройство, даже там, где оно зависит в представлении больного от одного какого-либо органа, является общим, поражает все тело, вызывая в нем «злокачественные изменения», приводящие организм к его гибели. Характер телесных ощущений больные редко описывают ясно. Иногда они говорят при этом, что испытывают во всем теле холод, слабость и др. Указанные переживания обычно сочетаются с общим подавленным настроением, часто с суицидальными мыслями и тенденциями, в связи с чем эти больные требуют особого надзора. У старых авторов мы находим описание этого синдрома в рамках «меланхолии» с ипохондрическим бредом. Он близок к синдрому Котара.

Приводим соответствующее наблюдение.

Больной Р., 32 лет. Рабочий. Находился в 1-й Московской психиатрической больнице в 1940 г. Поступил с жалобами на слабость, неприятные ощущения в желудке. Со слов больного и от жены известно, что у дяди было какое-то душевное заболевание, лежал в психиатрической больнице, где и умер. Больной в детстве развивался нормально, учился в школе, способности были средние. По характеру был всегда необщительный, неразговорчивый, «странный». По словам больного, всегда интересовался медицинскими вопросами. В 1924 г. (15 лет) болел каким-то заболеванием месяца два с половиной, чувствовал слабость, головные боли, месяц лежал в соматической больнице, где ничего особенного не нашли. После этого работал, чувствовал себя удовлетворительно. Никаких особых уклонений ни в самочувствии, ни во внешнем поведении не отмечалось. К врачам не обращался: «был уверен в своем организме». Алкоголем не злоупотреблял. Венерические заболевания, а также другие соматические отрицает. Стал плохо себя чувствовать несколько месяцев назад. По словам жены, стал странным, говорил, что его семья погибла или что она умрет голодной смертью, пытался повеситься. Сам больной, по его словам, с этого времени стал ощущать слабость, неприятные ощущения в желудке: пустоту, высыхание в нем, все время испытывал голод. Как-то увидел плакат, что от плохих зубов бывают различные последствия, подумал, что слабость его зависит от этого. Лежал некоторое время в соматической больнице, где ничего особенного не нашли, потом в течение месяца отдыхал за городом, но к работе приступить не смог, дома не мог заниматься даже легким физическим трудом. В связи с этим поступил в психиатрическую больницу.

При обследовании со стороны внутренних органов и нервной системы уклонений от нормы не обнаружено.

Психический статус: в месте и времени ориентирован, ведет себя правильно, но держится большей частью особняком, говорит о себе внешне спокойно, безразлично, с расстановкой, как бы что-то обдумывая и не договаривая. Не вполне доступен. Настроение пониженное, но особой тоскливости, подавленности не обнаруживает. Развитие достаточное, формальные способности не расстроены. Психически больным себя не считает и отрицает психопатологическую симптоматику. Фиксирован на соматическом состоянии. Жалуется на общую слабость, неприятные ощущения в желудке, ощущение пустоты в нем, высыхания; кажется, что желудок плохо варит и пища выходит непереваренной, поэтому испытывает слабость, все время хочет есть, вся мускулатура расслаблена, во рту нехороший привкус: «пересыхает от зубов», «все зубы гниют», «желудок 10 лет не переваривает пищи». Раньше был привязан к семье, теперь изменилось отношение: «точно они не мои товарищи». Подробнее свою мысль не развивает. Вместе с тем боится, что не прокормит семью. На лечение не надеется, так как «все уже испробовал».

В дальнейшем больной продолжает высказывать ипохондрические идеи; уверяет, что желудок его уже сгнил, он не наполняется и из мышц поступает жир; он весь сохнет, гниет; он уже начал умирать, и вся семья его умрет голодной смертью. Несмотря на начатое инсулиновое лечение, состояние больного не улучшается. Неожиданно повесился.

У этого больного, как и у других, подобных ему, основным является бредовое убеждение в том, что ему грозит смертельная опасность не со стороны его врагов, как это наблюдается, например, при бреде преследования, а со стороны собственного тела, без участия в этом других людей. Высказывания больных при этом обычно не отличаются постоянством, они варьируют; одно предположение высказывается за другим; внимание больного фиксируется при этом то на одном, то на другом органе, но убеждение в том, что изменения в них ведут к гибели, остается постоянным. Ничего не изменяют в этом отношении и психотерапевтические воздействия врача.

У больного отсутствуют четкие и определенные ощущения, которые могли бы обусловить бредовые интерпретации, но у него все же имеются смутные ощущения, создающие убеждение какого-то неблагополучия в организме, сочетающиеся с представлением о его разложении, атрофии и т. п., составляющие с ним одно нераздельное целое.

В следующей разновидности ипохондрического бреда, близко стоящей к вышеописанной, суждения больного носят более конкретный характер. Они относятся не ко всему телу, а преимущественно к какой-либо части его, которая в представлении больного поражена каким-нибудь тяжелым заболеванием. Наличие его для больного неоспоримо. Один больной, например, испытывал постоянные боли и неприятные ощущения в спине и утверждал, что у него сухотка спинного мозга. Другой больной, сначала фиксировавший внимание на своем горле (перед этим подавился костью), в дальнейшем, случайно услышав разговор врачей о раке, проникся убеждением, что у него рак, который, как он чувствует, прорастает все тело, проходит через легкие, спину, дает отростки. Рак в представлении больных может локализоваться также в отдельных частях тела. Часто, по утверждению больных, поражены каким-нибудь заболеванием половые органы с нарушениями в организме общего характера: слабость, дряблость, иногда изменения формы тела.

Настроение больных чаще бывает подавленное или тревожное, однако в меньшей степени, чем у предыдущих больных. Ощущения в пораженных органах носят характер болей, жжения, похолодания, давления, дергания и др. Если у одних больных эти ощущения несомненно имеют сенсорную основу, у других на первый план выступает нелепость утверждений, их грубая конкретность, причудливая образность, гиперболичность, символика. Так, например, больной Ч. утверждал, что у него в животе рубильник и т. п. Все это дает основание для неправильного предположения, что здесь речь идет лишь о бредовых представлениях, т. е. патологических продукциях больных, лишенных какой бы то ни было сенсорной основы. Однако эти состояния и те, в которых ощущения выступают более убедительно, связаны между собой рядом переходных, в которых трудно решить, какой компонент преобладает.

Приведем наблюдение из указанной категории больных.

Больной С., 32 лет, плотник. При поступлении в 1-ю Московскую психиатрическую больницу напряжен, тревожен, жалуется на неприятные ощущения в мочеполовом аппарате, говорит, что у него «сгорели яички»; на шее странгуляционная борозда после суицидальной попытки. Вскоре после поступления пытался разбить себе голову об стену.

Анамнез со слов больного. Родился и вырос в крестьянской семье. Учился в сельской школе. По характеру был шаловливый, общительный, несколько мнительный. До 19 лет работал плотником, был в Красной Армии, после чего женился. Семья живет в деревне. Сам больной последние годы работал в Москве. Иногда выпивал. В состоянии опьянения имел случайную половую связь с незнакомой женщиной, которую привел в общежитие, после чего она убежала «бросив подозрительный взгляд». После этого «ударило в голову», появилась мысль, что заразила сифилисом. Вскоре заметил у себя отсутствие эрекции, почувствовал неприятные ощущения в половых органах. Это сильно подействовало на него, напала тоска, стал думать, что пропала вся его жизнь, появились суицидальные мысли и попытки. Стал упорно посещать поликлинику и требовать, чтобы его лечили «от половой болезни». Врачи ничего не находили, это его еще больше беспокоило, не уходил из поликлиники; был осмотрен психиатром, который направил его в больницу.

Физический статус: со стороны внутренних органов и нервной системы особых уклонений не найдено.

Психический статус: в отделении малоподвижен, подавлен, стремится уединиться, ходит, опустив голову, часто вздыхает, при беседе смотрит в сторону, выражение лица тоскливое, мимика вялая, однообразная. Жалуется на головные боли, неприятные ощущения в половом члене, которые «передаются в голову», ощущение тяжести в промежности, думает, что болен сифилисом, чувствует вину перед семьей. Переубеждению не поддается. Смотрит часто на свой половой член, трогает его, при этом говорит: «погибло все, не стоит жить, надо умереть». Сообщает, что после эпизода с женщиной перестал интересоваться жизнью, даже перестал думать о семье, весь погружен в свои переживания, все время думает о случившемся с ним «половом несчастье».

Высказывает упорные суицидальные мысли и намерения. Временами злобен, недоступен, отказывается от лечения, временами спокойнее, общительнее. По временам усиливается тревожность, хватается за голову, бегает в отчаянии по коридору. Считает, что его трудно вылечить. «Если даже врачи помогут, то все же будет не то, что раньше». Лечение сульфозином дало лишь кратковременное улучшение. Нарастает тревожность, подавленность, страхи, жалуется на тоску, высказывает суицидальные намерения. Фиксирует внимание на своих гениталиях, чувствует в них «щекотанье», просит отрезать половой член, так как уверен, «что болезнь от него». Плачет, стонет, бьет себя кулаками в голову. Уверяет, что «нерв дошел до сердца и оно уже не работает», что «мозги высохли»; его «организм уже испорчен», «вылечить нельзя», ему судьба «высохнуть до нитки», «болезнь сушит мозг и весь организм». Видит костлявые морды, черепа, покойников. Одновременно жалуется на неприятные ощущения в половых органах, на частые поллюции и эрекции. Высказывает идеи самообвинения: «виноват сам во всем», «преступник и должен понести наказание».

От терапии амиталовым сном отказывался: «вы хотите атрофировать мой организм, иссушить мою кровь и сперматозоиды, погубить мое сердце»; становится злобным, напряженным, недоступным. При проведении лечения появляется состояние двигательного возбуждения, жалуется на неприятные ощущения в сердце, на затруднение дыхания, продолжает высказывать идеи отравления; вне сна говорит, что у него «вчера отгорели пальцы», что ему «мешают провода на потолке», он борется с ними, чтобы они его не сожгли, испытывает неопределенный страх, боится чего-то неожиданного, чувствует, что с ним должно что-то случиться. После лечения амиталом — кратковременное улучшение, после которого состояние снова ухудшилось, появились прежние ипохондрические жалобы: он слабеет с каждым днем, болезнь зависит от половых органов и т. п., суицидальные намерения; в дальнейшем двигательное возбуждение, страх: его «хотят убить»; нелепое поведение — бросается на пол, пытается прыгать, как лягушка и т. п. Был выписан приехавшей женой и увезен в деревню.

У данного больного нельзя, конечно, исключить функциональные нарушения со стороны половых органов. У больных этой категории ипохондрический бред развивается нередко после соматогении, как бы прокладывающей для него путь. Ипохондрический синдром часто также как будто возникает психогенно. У данного больного он возник после полового сношения, фиксировавшего внимание больного на его половых органах. При этом картина заболевания развертывается быстро, появляется сразу ипохондрический бред, касающийся всего тела: больной утверждает, что слабеет с каждым днем, считает себя погибшим, целиком погружается в свои бредово-ипохондрические переживания, к которым присоединяются в дальнейшем идеи отравления и воздействия. Все это делает несомненным диагноз шизофрении с ведущим бредово-ипохондрическим синдромом.

В приводимом ниже наблюдении ясно выражена зависимость появления ипохондрического бреда от добавочных соматогенных и психогенных факторов и их тесная взаимосвязь.

Больная Б., 24 лет. Находилась несколько раз в Московской психоневрологической больнице им. Кащенко в 1953 году. Больная сообщила, что отец ее умер от плеврита, одна сестра два раза находилась в психиатрической больнице с диагнозом шизофрения. Больная окончила 7 классов, работала оператором. По характеру была веселой, общительной. Двадцати трех лет вышла замуж. При поступлении беременна первый раз. Переносила беременность тяжело, отмечалась тошнота, рвота, головные боли, обращалась в женскую консультацию.

Как-то в поезде, когда ехала в Москву, читала популярную литературу о беременности и венерических заболеваниях; тут же появился страх, что занесла себе инфекцию через влагалище. Вскоре появились схватки в животе, боли. С подозрением на преждевременные роды была помещена в роддом, где пробыла неделю. Там ей показалось странным, что не ощущает движения плода. Женщины вели разговоры между собой о том, что бывают ложные беременности, когда в животе вместо ребенка оказывается гной. Появилось убеждение, что она не беременна и что у нее в животе гной, ощущала, как в животе «перекатываются шарики гноя».

По словам мужа, вернувшись из роддома, отрицала беременность, уверяла, что у нее «воспаление живота», что она заражает всех; пыталась разрезать себе живот, чтобы выпустить гной, ходила в вендиспансер. Через две недели после этого поступила в больницу.

Со стороны соматической сферы в первое поступление особых уклонений не обнаружено, кроме сосудистой гипотонии (100/70). Констатирована семимесячная беременность. В моче: слабощелочная реакция, 26–40 лейкоцитов в поле зрения, удельный вес 1011. Со стороны нервной системы вяловатая реакция зрачков, недостаточность конвергенции.

Психический статус: больная доступна, ориентирована, жалуется на плохой сон и аппетит, считает себя соматически тяжело больной. Убеждена, что занесла себе инфекцию во внутренние органы через влагалище и что у нее воспаление брюшины; беременность отрицает, просит сделать ей рентген живота. Разубеждению не поддается. Настроение подавленное, тревожное, плачет, умоляет ее лечить, направить на рентген, так как не беременна, а страдает воспалительным процессом.

Выписана из больницы по требованию мужа, но вскоре поступила снова, так как убежала из дома и хотела броситься под машину. Состояние остается прежним, но нарастают патологические изменения в крови и в моче: РОЭ 70, в моче следы белка, сахар — 0,8, лейкоцитов — 18–20 в поле зрения. В дальнейшем белок в моче доходит до 066 ⁰/₀₀, неизмененные эритроциты в каждом поле зрения. Лейкоциты покрывают все поле зрения. Диагносцирован пиэлит. Больная становится злобной, напряженной, манерной, уверяет, что «желудок полон гноя, внутренние органы поражены гонореей». Переведена в роддом, а десятого сентября 1953 г. последовали роды.

В начале октября возвращена в больницу. Патологические изменения в крови и в моче постепенно уменьшаются, но остаются явления хронического пиэлита. Психическое состояние не улучшается; продолжает уверять, что «все внутренние органы поражены гонореей — легкие, сердце; ничего не поможет» ей, она «должна умереть», чувствует электрический ток, проходящий по лицу, запах сероводорода. О предстоящей смерти говорит с улыбкой Несколько раз выписывалась, но вскоре снова поступала, так как дома вела себя неправильно, ходила к венерологам, требовала лечения. От лечения в больнице отказывалась, сопротивлялась. Попытки лечения инсулином и сульфозином не дали эффекта.

При проведении словесного эксперимента в ноябре 1953 г. обнаружено следующее. Латентный период в среднем равен двум секундам. На аффективные словесные раздражители (болезнь, гонорея, мука) он удлинялся до 7–9 секунд. Однако увеличение латентного периода имело место иногда и на безразличные раздражители. Репродукция отсутствовала 12 раз из 50. Преобладали индивидуально-конкретные реакции. 19 раз словесная реакция носила характер противоположности слову-раздражителю, 3 раза повторялось слово-раздражитель с приставкой «не» или «без» (просить — не просить, интерес — без интереса), 3 раза отмечены другие низшие реакции. Последовательное торможение после аффективных раздражителей отсутствовало.

При применении двигательной методики с речевым подкреплением отмечены фазовые состояния — уравнительная и парадоксальная фазы при световых раздражителях (электрические лампочки). Условная реакция образовалась после второго сочетания как на световой, так и на звуковые раздражители. Элективная иррадиация из первой сигнальной системы во вторую произошла со второго раза замены светового раздражителя словесным, из второй сигнальной системы в первую — сразу. Дифференцировка выработалась после второго сочетания. Образован стереотип. Переделка его произошла сразу, но новый стереотип носил нестойкий характер. Словесный отчет неполный.

Здесь мы видим, что шизофренический процесс развивается у больной в период беременности, сопровождающейся явлениями токсикоза, а в дальнейшем пиэлитом. Незначительный психогенный фактор (чтение медицинской литературы) явился уже сверхсильным раздражителем для ослабленной коры больной. В коре возникают фазовые состояния (на наличие ультра-парадоксальной фазы могут указывать данные словесного эксперимента — обилие реакций противоположности и негативистических реакций). Опасения инфекции становятся для больной реальной действительностью — появляется бредовое убеждение в наличии гонорейной инфекции в теле вместо беременности. Эта бредовая идея сформировалась окончательно под влиянием новых психогенных воздействий (разговоры женщин в роддоме о мнимых беременностях). В дальнейшем в основе этого бредово-ипохондрического убеждения, которое сохраняется в течение нескольких месяцев, лежит уже патологическая инертность раздражительного процесса. Патологические интероцептивные импульсы, идущие в кору из измененной соматической сферы (сначала токсически протекающая беременность, в дальнейшем пиэлит), способствовали формированию в ней очагов застойного возбуждения. Характерным у данной больной, так же как это имеет место у многих других больных с ипохондрическим бредом, является сочетание соматогении с психогенией и развитие бреда после последней. Психогения является, таким образом, последним толчком, нарушившим компенсаторные функции коры.

Ипохондрический бред, описанный выше, а также и другие формы его нередко сочетаются с своеобразным бредом физического воздействия в виде «порчи» или отравления. Эти воздействия, по убеждению больных, уже имели место у них в прошлом однократно или несколько раз и явились причиной их настоящего болезненного состояния. Сыграв свою роль, эти вредные воздействия, обусловившие болезненное состояние больного, по его убеждению, уже не возобновляются; патологические ощущения у больного, обусловленные этими воздействиями раз навсегда, продолжаются уже своим чередом без переживания новых вмешательств со стороны преследующих его людей.

При переходных формах от бреда физического воздействия к ипохондрическому бреду, можно думать о том, что бредовой синдром развивается после непродолжительных переживаний физического воздействия или о своеобразной смешанной форме того и другого. Кроме бреда физического воздействия и отравления, представляющего лишь частный вид последнего, ипохондрический бред редко комбинируется с другими видами бреда, касающимися не телесной, но социальной стороны личности больного.

Своеобразную разновидность ипохондрического бреда представляют больные с бредом «внутренней зоопатии» (Дюпре и Леви), при котором у больного имеется убеждение в наличии в его теле какого-нибудь животного. Этот вид бреда лучше обозначить как бред «внутреннего существа», так как иногда идет речь не о животном, а о каком-либо другом существе, заключенном в теле больного, например, о нечистой силе,[40]) о двойнике, о ребенке (бред ложной беременности) и т. п. Во всех этих случаях больные, по их словам, испытывают ощущения в теле, соответствующие движениям заключенного в нем внутреннего живого существа. Так, больная И., описанная в работе, на которую сделана ссылка, чувствовала, как крыса, находящаяся в ее теле, переходила с места на место, пробегала по левой ноге к сердцу, потом спускалась в поясничную и тазовую область, снова поднималась кверху, приближалась к левой грудной железе и спускалась в живот. Иногда она поднималась в голову, при этом больная чувствовала, как она «разрывает и ворочает ее мозг». Больной В., описанный в той же работе, чувствовал, как нечистая сила, поселившаяся в его теле, живет, шевелится, дышит; при этом он испытывал своеобразное ощущение в животе, ему казалось, что там что-то движется, подходит к горлу, перекатывается к ногам и т. п. У больного П., наблюдавшегося нами, помимо других симптомов шизофрении, в течение нескольких лет отмечались ощущения в груди, как будто «кто-то там бегает», «переходит с места на место», больной полагал, что там находится «серая мышь».

Эти клинические картины, которые описываются еще под названием бреда одержимости, можно отнести к общей форме ипохондрического бреда в качестве его разновидности, так как в основе его лежит то же переживание, которое является основным для ипохондрического бреда, а именно, переживание вредоносных изменений в собственном теле. Этот вид ипохондрического бреда, как и предыдущие, не является просто интерпретацией ощущений у дебильных людей, как это полагают некоторые авторы (Дюпре и Леви и др.). Подобного рода интерпретации трудно себе представить при любых соматических ощущениях даже у глубоко дебильных субъектов. В этих случаях представление — убеждение о наличии животного в теле почти всегда появляется одновременно с ощущениями, или даже до явного появления последних. Именно эти синдромы особенно часто дебютируют бредовым эпизодом кратковременного бреда воздействия (порчи, колдовства, отравления и т. п.), чаще всего со стороны одного лица, с которым связаны эротические переживания больного, после чего сразу развертывается и остается стойким указанный ипохондрический бредовой синдром, в котором представление о животном и соответствующие ощущения нераздельно слиты. Этот предшествующий эпизод воздействия другого лица на тело больного показывает также, что патологические ощущения не исчерпывают генеза этого бредового синдрома.

Приведем историю болезни.

Больная К., 42 лет. Находилась в 1-й Московской психиатрической больнице в 1943 г., незамужняя. Анамнез со слов больной: развивалась нормально. Детство и юность прожила в деревне. Окончила 4 класса. Училась средне. Жила в тяжелых условиях, ездила за продуктами. Заболела во время одной из таких поездок в поезде; слышала стрельбу, казалось, что происходит война. Пришла в себя в Калининской психиатрической больнице, где пробыла год. Не помнит, что с ней было; с тех пор остались вялость, головные боли, «оклики». Работала уборщицей, сторожем. Все последующие годы плохо себя чувствовала, часто обращалась к врачам, отмечались отеки. С 1929 года отмечает боль в правом боку. В 1933 году перешла на инвалидность III группы. Отмечает, что в 1939 году часто сталкивалась на работе с А. Замечала, что он ухаживает за ней. Как-то он пришел звать ее на собрание, она стояла спиной и растапливала печь; вдруг сразу почувствовала боль в левом боку, тут же подумала, что в нее заползла змея и что это сделал он «из озорства». С тех пор стала чувствовать в своем теле эту змею; змея сосала из ее сердца кровь, шевелилась в ней. Все время лечилась от неприятных ощущений и ходила куда то жаловаться на А. «Его куда-то убрали», потом больше его не видела.

Соматически и неврологически отклонений от нормы не выявлено.

Психический статус: мало доступна, вяла, мало активна, много лежит. Речь медленная, с паузами. Ипохондрична. Часто жалуется на головную боль. Считает, что в желудке и левом боку у нее находится змея, чувствует, как она ворочается, ползает, поднимается кверху «точно пиявка». Ясно чувствует, как она ползет к сердцу, сосет из сердца кровь, иногда нащупывает ее руками. Большей частью это бывает по ночам, когда ложится на левый бок, днем ощущение это меньше. Испытывает слабость, так как змея высасывает кровь. В правом боку, хотя и испытывает иногда боль, змеи не ощущает. Уверена, что это именно змея, а не глист. Слышала о том, что такие случаи бывают, ей рассказывала одна женщина, что змеи выползали из человека от запаха малины, а потом вползали обратно. В колдовство не верит, а испортить человека, по ее словам, можно «из озорства», «что-нибудь воткнуть через задний проход». В тот момент, когда это произошло, она почувствовала неприятное ощущение в заднем проходе. Была ли это месть — точно не поясняет, отвечает уклончиво, не вполне доступна при расспросах на эту тему.

Уровень развития низкий, больная малограмотна, речь конкретная: разницу между доской и стеклом определяет так: «доска по своей отрасли, стекло по своей, это для окна, а это для двери». Сомнения в наличии змеи не возникает, тем не менее просит ее полечить.

Таким образом, мы видим, что у больной, перенесшей в прошлом приступ шизофрении, на протяжении многих лет имелись боли в боку, которые не приводили ни к какой бредовой интерпретации их. Убеждение в наличии змеи в ее теле и своеобразные ощущения, соответствующие представлению о движениях этой змеи, появляются сразу лишь после кратковременного бредового эпизода с характером физического воздействия, которое в дальнейшем больше не повторяется; несмотря на это, они сохраняются и продолжаются на протяжении длительного времени и в дальнейшем.

У некоторых больных с наличием бредово-ипохондрических синдромов патологические ощущения в дальнейшем выражаются в зрительных образах — иллюзиях или галлюцинациях. Так, например, один больной, убежденный, что болен раком, увидел в супе живого рака. Больная, опасавшаяся в связи с имеющимися у нее расстройствами мышления стать «кретином», почувствовала, что у нее меняется форма черепа, и «увидела в зеркале, что на лбу появился выступ и лоб сузился».

Значительно большую закономерность и частоту, чем зрительные галлюцинации или иллюзии, представляют в синдроме ипохондрического бреда обонятельные галлюцинации (или иллюзии) в виде неприятных запахов — гнили и др., исходящих от собственного тела и как бы подтверждающих происходящие в теле процессы разложения, гниения и т. п. Несомненно, что они не являются просто продуктом воображения больных. Их можно считать закономерным явлением в синдроме ипохондрического бреда в виду филогенетически древнего характера этого анализатора (обонятельного), имеющего наиболее близкое отношение к интерорецепции.

Механизмы ипохондрического бреда до последнего времени не находили удовлетворительного объяснения, в лучшем случае имелась упрощенная формулировка: «интерпретация патологических ощущений». В настоящее же время многое стало понятным в свете физиологического учения И. П. Павлова и его учеников: К. М. Быкова, А. Г. Иванова-Смоленского и др. И. П. Павлов связывал в некоторых случаях ипохондрический бред с изменением рецепции в коре головного мозга (цитировано по Чистовичу)[41]). Более точно патофизиологические механизмы этого бреда становятся понятными из следующей цитаты: «Как ненормальное развитие, так и временное обострение одной или другой из наших эмоций (инстинктов), так же как и болезненное состояние какого-нибудь внутреннего органа или целой системы, могут посылать в соответствующие корковые клетки, в определенный период времени или постоянно, беспрестанное или чрезмерное раздражение и таким образом произвести в них наконец патологическую инертность — неотступное представление и ощущение, когда потом настоящая причина уже перестала действовать»[42]). Таким образом, патологическая инертность раздражительного процесса в коре больших полушарий, которая по Павлову лежит в основе бреда, может быть обусловлена постоянными потоками патологических раздражений, идущих из внутренних органов (из внутренней среды организма) к коре.

Патологическое состояние «внутреннего анализатора», являющегося корковым представительством внутренних органов, играющее существенную роль в генезе ипохондрических состояний при шизофрении, может быть обусловлено и самим шизофреническим процессом.

Роль коры, а именно ее «слабость», ведущую к фиксации патологических рефлексов, а также нарушение нормальных взаимоотношений интеро-и экстероцептивных рефлексов, являющееся, источником невротических, в частности ипохондрических синдромов подчеркивает К. М. Быков. Ипохондрические синдромы, по Быкову, «клинически характеризуются назойливыми и навязчивыми интероцептивными сигналами, которые, „прорвавшись“ в сферу сознания, извращают весь ход нормального функционирования организма»[43]). Этот «прорыв», так же, как и фиксирование патологических рефлексов обусловлены «слабостью» нервных клеток коры больших полушарий.

Все вышеприведенные положения имеют прямое отношение и к параноидно-ипохондрическому синдрому при шизофрении. Указанная выше легкость, с которой к возникающим у больного идее, или представлению собственных телесных изменений присоединяются ощущения и обратно, их зачастую неотделимый друг от друга характер заставляют думать об особой легкости формирования у больных патологических кортико-висцеральных связей. Кроме того, если значительная часть ощущений, исходящих из внутренних органов, в норме задерживается, чем обеспечивается более свободное функционирование коры, ослабление последней в силу торможения обусловливает их «прорыв».

В ряде случаев все эти процессуально обусловленные нарушения в течение некоторого времени остаются латентными, пока какое-нибудь психогенное переживание не выявит данное расстройство, вместе с тем сосредоточивая его в определенных участках тела. Приведенные выше клинические наблюдения подтверждают это предположение.

Понятна также в свете вышеизложенного и роль соматогений, часто предшествующих ипохондрическим синдромам.

Параноидно-ипохондрические синдромы, так же как бред физического воздействия, связанные преимущественно с нарушением интероцептивных связей, чаще, чем другие синдромы сочетаются с нарушением функции сна — носят «онирический» характер (в таком состоянии, промежуточном между сном и бодрствованием, возникла, например, у приведенной выше больной мысль, что в ней находится крыса). Подобные мысли нередко возникают после сна или в сноподобном состоянии в сочетании с зрительными галлюцинациями, что указывает на большую в этих случаях диффузность или глубину торможения коры. Наличие фазовых состояний объясняет тот факт, что в содержании бреда часто находят отражение в норме не актуальные для больного опасения или желания (слабые раздражители) или представления и идеи, даже противоречащие его убеждениям и установкам его личности, например, появляется бред колдовства у несуеверных до того людей. То же можно сказать и относительно эротических представлений.

Древность интероцептивных безусловных рефлексов заставляет думать об участии не только коры, но и подкорки в данном расстройстве (в частности таламуса); отсюда мощный характер аффектов в данном синдроме, их тесная связь с инстинктом самосохранения и нарушение последнего — преувеличенный страх за свое здоровье и жизнь, а в дальнейшем суицидальные тенденции или агрессивные тенденции, приводящие иногда даже к убийству в качестве защитной реакции. Стойкий, инертный характер интероцептивных рефлексов, на который указал К. М. Быков, объясняет слабый эффект терапии ипохондрического бреда, при котором формируются патологические интероцептивные связи.