Тотальные институты. Очерки о социальной ситуации психически больных пациентов и прочих постояльцев закрытых учреждений

Моральная карьера психически больного пациента

Традиционно термин «карьера» применялся к тем, кто продвигается вверх в рамках какой-либо респектабельной профессии. Однако сейчас его используют в расширенном смысле для обозначения любого социального отрезка жизненного пути любого человека. За отправную точку берется естественная история: уникальные исходы игнорируются в пользу происходящих со временем изменений, которые являются базовыми и обыденными для членов определенной социальной категории, даже если они происходят с каждым из них независимо друг от друга. Такая карьера не может быть блистательной или разочаровывающей; она не может быть ни успешной, ни провальной. Я хочу рассмотреть с этой точки зрения психически больного пациента.

Одно из преимуществ понятия карьеры заключается в его двусторонности. Одна его сторона связана с внутренними вещами, дорогими и близкими, вроде образа себя и чувства идентичности; другая его сторона касается официального положения, юридических отношений и образа жизни и является частью публично доступного институционального комплекса. Таким образом, понятие карьеры позволяет двигаться туда и обратно между личным и публичным, между Я и значимым для него обществом, не полагаясь излишне на данные о том, кем человек, с его слов, воображает себя.

Данная статья представляет собой попытку применить институциональный подход к исследованию Я. Главным предметом изучения будут моральные аспекты карьеры — регулярная последовательность изменений, которые карьера вызывает в Я человека и в его системе образов, исходя из которой он судит о себе и о других[249].

Категория «психически больной пациент» будет пониматься сугубо социологически. С социологической точки зрения психиатрический взгляд на человека имеет значение, лишь если он меняет его социальную судьбу, — изменение, которое в нашем обществе становится фундаментальным, когда и только когда человека подвергают госпитализации[250]. Поэтому я исключаю некоторые близкие категории: невыявленных кандидатов, которых в соответствии со стандартами психиатрии сочли бы «больными», но которых таковыми никогда не считают ни они сами, ни другие, хотя они и могут доставлять всем много неприятностей[251]; пациентов частных психиатров, считающих возможным лечить их с помощью лекарств или шоковой терапии вне больницы, и клиентов с психологическими проблемами, проходящих психотерапию. Я включаю любого, независимо от его стойкости, кто тем или иным образом попал внутрь мощного механизма оказания больнично-психиатрических услуг. Таким образом, влияние отношения к индивиду как к психически больному пациенту можно четко отличить от влияния на его жизнь личностных особенностей, которые врач счел бы психопатологическими[252]. Люди, которые становятся пациентами психиатрической больницы, сильно различаются по типу и степени выраженности болезни, которую им приписал бы психиатр, а также по признакам, на которые обратили бы внимание непрофессионалы. Но важно, что, ступив на этот путь, все они сталкиваются с похожими обстоятельствами и реагируют на них похожим образом. Так как эти сходства обусловливаются не психической болезнью, они могли бы иметь место и без нее. Могущество социальных сил проявляется не только в том, что одинаковый статус психически больного пациента способен наделить группу людей единой судьбой и постепенно, в силу этого, единым характером, но и в том, что такой социальной перековке можно подвергнуть, вероятно, самый неподатливый и разнородный человеческий материал, который общество способно собрать вместе. Для полноценной иллюстрации классического цикла реакций, в результате которого в обществе психодинамически формируются девиантные подгруппы, здесь недостает лишь многочисленных примеров замкнутой групповой жизни бывших пациентов.

Эту общесоциологическую точку зрения значительно усиливает один ключевой факт, установленный социологически ориентированными исследователями психиатрических больниц. Как было неоднократно показано в исследованиях дописьменных обществ, восхищение чужой культурой, ее неприятие и убежденность в ее варварстве могут уменьшаться по мере ознакомления исследователя с представлениями о жизни, которых придерживаются изучаемые им люди. Исследователь психиатрических больниц может точно так же обнаружить, что безумие или «нездоровое поведение», которое приписывают психически больному пациенту, во многом является продуктом социальной дистанции, отделяющей высказывающего подобные суждения человека от ситуации пациента, а не результатом психической болезни. Каковы бы ни были особенности разнообразных психиатрических диагнозов пациентов, и какой бы уникальной ни была социальная жизнь «внутри» больницы, исследователь может обнаружить, что оказался в сообществе, ничем существенно не отличающемся от любого другого сообщества, которое он изучал прежде. Конечно, если он ограничивается сообществом условно выписанных пациентов за стенами больницы, он может полагать, как полагают некоторые пациенты, что жизнь в закрытых палатах крайне причудлива, а находясь в закрытых палатах приемного отделения или отделения для выздоравливающих, он может полагать, что «тяжелые» палаты для хронических больных представляют собой совершенно безумные в социальном плане места. Но стоит ему оказаться в «худшей» палате в больнице и проявить сочувствие к лежащим там пациентам, она тоже может стать достойным социологического исследования местом, где существует полностью осмысленный социальный мир, в котором можно жить. Это ни в коем случае не отрицает того, что в любой палате он обнаружит меньшинство или группу пациентов, которые кажутся совершенно неспособными следовать правилам социальной организации, или что упорядоченное соответствие нормативным ожиданиям в обществе пациентов возможно отчасти благодаря стратегическим мерам, тем или иным образом институционализированным в психиатрических больницах.

Карьера психически больного пациента естественным образом делится натри общепризнанные основные фазы: период до поступления в больницу, который я буду называть фазой будущего пациента; период пребывания в больнице, фазу госпитализированного пациента; период после выхода из больницы (если это происходит), то есть фазу бывшего пациента[253]. В данной статье речь пойдет только о первых двух фазах.

Сравнительно немногие будущие пациенты попадают в психиатрическую больницу по собственной воле, полагая, что это им поможет, или искренне соглашаясь с важными для них членами своей семьи. Скорее всего, эти новички обнаружили, что ведут себя так, что их поступки свидетельствуют о потере рассудка или контроля над собой. Такое мнение о себе является одной из самых распространенных угроз для человеческого Я в нашем обществе, в особенности потому, что оно формируется в момент, когда человек и без того достаточно встревожен, чтобы демонстрировать симптомы, которые он способен заметить сам. Вот как это описывал Салливан:

Переосмысляя себя вследствие подобной дезинтеграции своего Я, человек почти всегда пытается одновременно скрыть от других то, что он считает новыми фундаментальными фактами о самом себе, и выяснить, не стали ли они известны другим[255]. Здесь я хотел бы особо подчеркнуть, что ощущение потери рассудка основывается на культурно и социально обусловленных стереотипах относительно значения таких симптомов, как слуховые галлюцинации, утрата ориентации во времени и пространстве и чувство преследования, и что в некоторых случаях многие из наиболее зрелищных и убедительных симптомов указывают, с психиатрической точки зрения, лишь на временное эмоциональное расстройство в стрессовой ситуации, как бы сильно они ни пугали человека в момент их появления. Точно так же тревога, вызванная этими самонаблюдениями, и стратегии борьбы с этой тревогой не являются результатом психопатологии, а наблюдались бы у любого социализированного в нашей культуре человека, который бы почувствовал, что сходит с ума. Интересно, что разные субкультуры американского общества, очевидно, предоставляют разное количество готовых образов для подобных представлений о себе и в разной степени поддерживают их, что приводит к разным показателям самостоятельных обращений к врачу; способность замечать собственную дезинтеграцию без помощи психиатра является, по-видимому, одной из сомнительных культурных привилегий высших классов[256].

Для человека, который начал чувствовать — как бы он это ни объяснял, — что теряет рассудок, попадание в психиатрическую больницу иногда может приносить облегчение, вероятно, отчасти в силу внезапной трансформации структуры его базовой социальной ситуации: вместо того, чтобы считать себя странным человеком, старающимся играть роль нормального, он может официально стать странным, зная, что на самом деле он не такой уж странный. В других случаях госпитализация добровольного пациента может ухудшать его состояние, поскольку он оказывается в ситуации, объективно подтверждающей то, что до сих пор было лишь вопросом личного самовосприятия.

Когда добровольный будущий пациент попадает в больницу, он сталкивается с теми же рутинными обстоятельствами, что и попавшие в нее не по своей воле. Меня интересует прежде всего именно последний случай, поскольку в настоящий момент в Америке он является наиболее многочисленным[257]. Такие пациенты оказываются в институте тремя классическими способами: одни приходят, потому что семья уговорила их или пригрозила порвать с ними семейные связи, если они не пойдут «по своей воле»; других приводят силой сотрудники полиции; третьи приходят, потому что кто-то намеренно ввел их в заблуждение, что характерно преимущественно для молодых будущих пациентов.

Карьеру будущего пациента можно рассматривать в соответствии с моделью выталкивания: сначала у него есть социальные отношения и права, но в итоге, в начале своего пребывания в больнице, он почти полностью лишается тех и других. Таким образом, первыми моральными аспектами этой карьеры являются чувство брошенности, ощущение предательства и озлобленность. Эти чувства возникают даже несмотря на то, что другим кажется очевидным, что он нуждался в лечении, и даже несмотря на то, что, оказавшись в больнице, он может вскоре с ними согласиться.

В историях болезни большинства психически больных пациентов сообщается о нарушениях правил поведения лицом к лицу — дома, на работе, в полупубличных организациях вроде церкви или магазина, в публичных местах, таких как улица или парк. Часто также есть запись о том или ином заявителе — фигуре, которая предпринимает против нарушителя действия, в конечном итоге приводящие к его госпитализации. Это не обязательно человек, делающий первый шаг, но это человек, совершающий нечто, оказывающееся первым эффективным шагом. Таково социальное начало карьеры пациента, каким бы ни было возможное психологическое начало его психического заболевания.

Типы нарушений, приводящих к госпитализации, отличаются по своей природе от тех, что приводят к другим формам выталкивания, — тюремному заключению, разводу, увольнению, отречению, изгнанию, внеинституциональному психиатрическому лечению и т. д. Но о факторах, обусловливающих эти различия, известно мало, и при изучении реальных обстоятельств часто кажется, что были возможны и альтернативные исходы. Кроме того, на каждое нарушение, которое приводит к эффективной жалобе, приходится множество психиатрически схожих нарушений, которые никогда к ней не приводят. В этих случаях либо никакие действия не предпринимаются, либо предпринимаются действия, которые приводят к другим формам выталкивания, либо предпринятое действие оказывается неэффективным и приводит лишь к тому, что пожаловавшегося успокаивают или отговаривают. Как хорошо показали Клаузен и Ярроу, даже против нарушителей, которых впоследствии госпитализируют, обычно предпринимаются длительные неэффективные действия[258].

Если отделить те нарушения, которые могли бы стать основанием для госпитализации нарушителя, от тех, которые реально таковыми становятся, обнаружится, что существует огромное количество того, что исследователи занятости называют контингентными карьерными обстоятельствами[259]. Некоторые из этих контингентных обстоятельств карьеры психически больного пациента уже были выявлены или проанализированы, например его социально-экономический статус, публичность нарушения, близость психиатрической больницы, число свободных палат, отношение общества к типу лечения, предоставляемого в существующих больницах, и т. д.[260] Информацию о других контингентных обстоятельствах приходится черпать из рассказов о жестоких поступках: жена терпит мужа-психотика, пока не находит себе любовника, или взрослые дети терпят психотика-отца, пока не съедут из дома в свою квартиру; алкоголика отправляют в психиатрическую больницу, потому что тюрьма переполнена, а наркомана — потому что он отказывается проходить психиатрическое лечение за ее пределами; родители не могут справиться с непослушной дочерью-подростком в домашних условиях, потому что она угрожает начать открыто встречаться с неподходящим избранником, и т. д. Соответственно, есть не менее важный ряд контингентных обстоятельств, которые позволяют человеку избежать этой судьбы. А если человек попадает в больницу, еще один ряд контингентных обстоятельств влияет на то, когда он выйдет на свободу, — например, желание семьи вновь его видеть, наличие «посильной» работы и т. д. Официальная точка зрения общества состоит в том, что постояльцы психиатрических больниц находятся в них прежде всего потому, что они психически больны. Однако в той мере, в какой число «психически больных» вне больниц сопоставимо или даже превосходит их число в больницах, можно говорить, что психически больные пациенты определенно страдают не от психических болезней, а от обстоятельств.

Контингентным карьерным обстоятельствам сопутствует вторая характеристика карьеры будущего пациента — круг агентов и ведомств, которые оказывают судьбоносное влияние на его переход из статуса гражданского лица в статус пациента[261]. Здесь мы сталкиваемся с примером все более важного класса социальных систем, элементами которых являются агенты и ведомства, системно связанные между собой задачей приема и передачи дальше одних и тех же людей. Укажем некоторые роли подобных агентов, не забывая, что в каждом конкретном круге одна роль может исполняться больше одного раза и что один и тот же человек может исполнять несколько ролей.

Первая роль — ближайшее лицо. Это человек, которого будущий пациент считает наиболее доступным среди тех, от кого он должен сильнее всего зависеть в случае неприятностей, в данном случае — последний, кто будет ставить под сомнение его вменяемость, и первый, кто сделает все, чтобы уберечь его от участи, которая, как становится понятно, ему грозит. Обычно ближайшим лицом пациента является его ближайший родственник; специальный термин вводится здесь потому, что это не всегда так. Вторая роль — заявитель, человек, который ретроспективно оказывается тем, из-за кого индивид попал в больницу. Третья роль — посредники, цепочка агентов и ведомств, к которым и в которые направляют будущего пациента и через которых и которые он проходит на пути в больницу. Сюда относятся полиция, священники, участковые врачи, частные психиатры, сотрудники государственных поликлиник, адвокаты, социальные работники, школьные учителя и т. д. Один из этих агентов будет иметь законное право санкционировать госпитализацию и воспользуется им, поэтому все предшествующие агенты будут участвовать в процессе, результат которого еще не предрешен. Посредники уходят со сцены, когда будущий пациент становится госпитализированным пациентом и ключевым агентом оказывается администратор больницы.

Если заявитель обычно предпринимает действия в качестве непрофессионала — как гражданин, работодатель, сосед или родственник, — то посредники, как правило, являются специалистами и значительно отличаются от тех, кому они оказывают услуги. У них есть опыт решения данной проблемы, и они выдерживают профессиональную дистанцию по отношению к ней. За исключением полицейских и, возможно, некоторых священнослужителей, они обычно более психиатрически ориентированы, чем непрофессионалы, и видят необходимость лечения там, где последние ее не видят[262].

Совмещение этих ролей приводит к интересным функциональным последствиям. Например, чувства пациента будут различаться в зависимости от того, исполняет ли один и тот же человек роль заявителя и роль ближайшего лица — затруднительная комбинация, чаще встречающаяся, очевидно, в высших классах, чем в низших[263]. Рассмотрим некоторые из этих последствий[264].

По пути от дома до больницы будущий пациент может становиться третьим участником того, что он может воспринимать как враждебную коалицию. Его ближайшее лицо заставляет его пойти «поговорить» с врачом, частным психиатром или каким-либо другим консультантом. Отказ может приводить к угрозе оставления, отречения или других юридических действий либо к заверению, что это совместное и пробное собеседование. Но обычно ближайшее лицо само устраивает собеседование: выбирает профессионала, договаривается о времени, сообщает профессионалу подробности случая и т. д. Обычно такой шаг фактически превращает ближайшее лицо в ответственное лицо, которому можно сообщать результаты собеседования, а его спутника — в пациента. Будущий пациент часто идет на собеседование, полагая, что он идет туда на равных с человеком, с которым он связан настолько, что никто третий не способен разрушить их фундаментальное единство; в конце концов, это одно из определений близких отношений в нашем обществе. По прибытии в офис будущий пациент внезапно обнаруживает, что ему и его ближайшему лицу отводятся разные роли и что профессионал и ближайшее лицо очевидно сговорились против него. В радикальных, но часто встречающихся случаях профессионал сначала общается наедине с будущим пациентом в роли обследующего и диагноста, а затем общается наедине с ближайшим лицом в роли советчика, тщательно стараясь не обсуждать серьезные вещи с ними обоими одновременно[265]. И даже в тех неконсультативных случаях, когда государственные служащие должны силой изъять человека из семьи, готовой его терпеть, ближайшее лицо обычно просят оказать «содействие» официальным действиям, так что даже в этих обстоятельствах будущий пациент может приходить к выводу, что против него сложилась враждебная коалиция.

Моральный опыт третьего участника подобной коалиции обычно озлобляет будущего пациента, особенно потому, что его неприятности уже, скорее всего, привели к некоторому отчуждению от ближайшего лица. После попадания в больницу последующие визиты ближайшего лица могут вызвать у пациента «прозрение», что все это было сделано в его же интересах. Но первые визиты могут временно усилить его ощущение брошенности; он, скорее всего, будет умолять своего посетителя забрать его или, по крайней мере, добиться больших послаблений для него и выразить сочувствие его невыносимому положению, в ответ на что посетитель обычно может лишь советовать пациенту не терять надежды, либо делать вид, что не «услышал» его просьбу, либо заверять его, что врачи обо всем знают и прилагают все возможные медицинские усилия. Затем посетитель беззаботно возвращается в мир, который, как известно пациенту, полон свободы и привилегий, из-за чего пациенту кажется, что его ближайшее лицо лишь придает ханжеский лоск откровенному предательству.

Возникающее у пациента чувство предательства со стороны его ближайшего лица усиливается, если при этом присутствует кто-то еще — фактор, явно значимый для многих ситуаций, в которых участвуют три стороны. Уязвленный индивид может вполне спокойно и мирно общаться с обидчиком один на один, предпочитая мир справедливости. Но присутствие свидетеля усиливает обиду, поскольку теперь для того, чтобы забыть, сгладить или замять случившееся, недостаточно обидчика и обиженного; нанесение обиды стало публичным социальным фактом[266]. Иногда свидетелем выступает психиатрическая комиссия, и тогда предательство на глазах у свидетелей может походить на «церемонию деградации»[267]. В подобных обстоятельствах уязвленный пациент может чувствовать, что для восстановления его чести и социального веса требуются обширные компенсирующие действия перед свидетелями.

Стоит упомянуть также о двух других аспектах этого ощущения предательства. Во-первых, те, кто рассматривает возможность отправить человека в психиатрическую больницу, редко до конца представляют себе, насколько сильным ударом это может для него оказаться. Часто ему говорят, что ему обеспечат лечение и покой и, вполне возможно, отпустят через несколько месяцев. В некоторых случаях говорящие это могут скрывать известные им факты, но я думаю, что обычно они высказывают то, во что искренне верят. Это связано с важным различием между пациентами и посредниками-профессионалами: посредники могут чаще, чем широкая общественность, воспринимать психиатрические больницы не как места принудительной ссылки, а как медицинские учреждения кратковременного содержания, в которых можно добровольно получить необходимые покой и лечение. Когда будущий пациент наконец оказывается в больнице, он очень быстро узнаёт, что это совсем не так. Он обнаруживает, что сведения о жизни в больнице, которые ему сообщили, заставили его сопротивляться госпитализации не так сильно, как он сопротивлялся бы, знай он факты, которые он знает сейчас. Каковы бы ни были намерения тех, кто содействовал его превращению из личности в пациента, они, может полагать он, в итоге «обманом» поместили его в кошмарные условия, в которых он теперь находится.

Я указал, что будущий пациент, вначале обладающий хотя бы некоторыми гражданскими правами, свободами и радостями, в конце оказывается в психиатрической палате, лишенный почти всего. Вопрос в том, как именно он этого лишается. Это второй аспект предательства, который я хочу рассмотреть.

С точки зрения будущего пациента, круг значимых фигур может функционировать в качестве воронки предательства. Превращение из личности в пациента может происходить в несколько взаимосвязанных этапов, за каждый из которых отвечает отдельный агент. Поскольку на каждом этапе способность быть взрослым свободным человеком обычно резко сокращается, каждый агент может стремиться поддерживать видимость, что дальнейшего сокращения не произойдет. Он даже может продолжать заверять будущего пациента в этом, передавая его следующему агенту. Кроме того, посредством слов, намеков и жестов текущий агент неявно просит будущего пациента вести с ним вежливые светские разговоры, тактично избегая административных аспектов ситуации, что с каждым последующим этапом начинает все сильнее расходиться с этими аспектами. Супруга предпочла бы не рыдать, чтобы заставить будущего пациента сходить к психиатру; психиатры предпочли бы обойтись без сцены, когда будущий пациент узнаёт, что с ним и его супругой будут разговаривать по отдельности и по-разному; полицейские редко доставляют будущего пациента в больницу в смирительной рубашке, полагая, что гораздо проще угостить его сигаретой, сказать несколько добрых слов и дать ему возможность немного расслабиться на заднем сиденье патрульной машины; наконец, дежурный психиатр приходит к выводу, что ему лучше работается в сравнительно тихом и хорошо обставленном приемном покое, где вследствие этого складывается ощущение, что психиатрическая больница — действительно комфортное место. Если будущий пациент выполняет все эти неявные просьбы и ведет себя вполне пристойно, он может пройти весь цикл от дома до больницы, не привлекая ничьего пристального внимания к происходящему или к глубоким переживаниям, которые у него вполне может вызывать ситуация. То, что он ведет себя предусмотрительно по отношению к людям, которые приближают его к больнице, позволяет им вести себя предусмотрительно по отношению к нему, совокупным результатом чего является то, что взаимодействия между ними носят защищенный и гармоничный характер, присущий обычным контактам лицом к лицу. Но если новый пациент задумается о последовательности шагов, приведших к его госпитализации, он может почувствовать, что пока все усиленно старались сделать так, чтобы каждому было комфортно, его долгосрочное благополучие подтачивалось. Осознание этого может вызывать моральные переживания, еще сильнее отдаляющие его от людей вовне[268].

Теперь я хотел бы посмотреть на круг агентов, причастных к карьере, с точки зрения самих этих агентов. Посредники, способствующие переводу человека из статуса гражданского лица в статус пациента, как и те, кто будут содержать его в больнице, заинтересованы в том, чтобы ответственное ближайшее лицо исполняло роль представителя или опекуна пациента; если очевидного кандидата на эту роль нет, соответствующего человека могут специально найти и принудить к ней. Таким образом, пока личность постепенно превращается в пациента, ближайшее лицо постепенно превращается в опекуна. Наличие опекуна делает процесс перехода гладким. Он обычно знаком с гражданскими связями и делами будущего пациента и может утрясти вопросы, которые иначе легли бы на плечи персонала больницы. Ему могут переходить некоторые гражданские права, отобранные у будущего пациента, что позволяет поддерживать правовую видимость того, что, хотя на самом деле у будущего пациента больше нет прав, он каким-то образом их не теряет.

Госпитализированные пациенты, как правило, ощущают, по крайней мере в течение некоторого времени, что госпитализация — огромная несправедливость, и иногда успешно убеждают в этом некоторых людей вовне. Поэтому тем, кого (справедливо или нет) отождествляют с причинением этой несправедливости, зачастую бывает выгодно ссылаться на сотрудничество и поддержку со стороны человека, чьи отношения с пациентом ставят его выше всяких подозрений и устойчиво определяют его как лицо, действующее исключительно в интересах пациента. Если происходящее с новым госпитализированным пациентом удовлетворяет опекуна, то должны быть удовлетворены и все остальные[269].

Может показаться, что чем больше законное право одного человека участвовать в судьбе другого, тем лучше он подходит на роль его опекуна. Но структурные условия в обществе, которые приводят к известному слиянию интересов двух людей, имеют и дополнительные последствия. Человек, к которому пациент обращается за помощью — для защиты от таких угроз, как принудительное лишение свободы, — это тот же человек, к которому по понятным причинам обращаются посредники и администрация больницы за разрешением. Поэтому неудивительно, что некоторые пациенты чувствуют — по крайней мере в течение некоторого времени, — что близость отношений не гарантирует их надежности.

Такая взаимодополнительность ролей приводит и к другим функциональным последствиям. Если и когда ближайшее лицо просит посредников помочь решить проблему, которая у него возникла с будущим пациентом, он на самом деле может не помышлять о госпитализации. Он может даже не считать будущего пациента психически больным или, если он его таковым считает, придерживаться этой точки зрения непостоянно[270]. Часто для ближайшего лица ситуацию определяет круг посредников, имеющих более широкие познания в психиатрии и убежденных в медицинском характере психиатрических больниц. Посредники заверяют его, что госпитализация — возможный выход, причем хороший, и что это вовсе не предательство, а скорее медицинская мера, предпринимаемая во благо будущего пациента. В этот момент ближайшему лицу может прийти в голову мысль, что, выполняя свой долг перед будущим пациентом, он может вызвать у того временное недоверие и даже ненависть к себе. Но то, что профессионалы указали и посоветовали данный способ действия, определив его в качестве морального долга, освобождает ближайшее лицо от некоторой доли вины, которую он может испытывать[271]. Бывают душераздирающие случаи, когда роль посредника заставляют исполнять взрослого сына или дочь, чтобы враждебность, которая иначе оказалась бы направленной на супруга, обратилась на ребенка[272].

Когда будущий пациент оказывается в больнице, эта функция несения вины может становиться существенной частью работы персонала с ближайшим лицом[273]. Основания, позволяющие ближайшему лицу считать, что он не предавал пациента, даже если пациент думает иначе, могут впоследствии, при посещениях пациента в больнице, использоваться ближайшим лицом в качестве аргумента в свою защиту и позволять надеяться на восстановление отношений после больничного моратория. И, конечно, если пациент поймет эту позицию, он сможет простить ближайшее лицо, когда и если последнее придет навестить его[274].

Таким образом, ближайшее лицо может выполнять важные функции для посредников и администрации больницы, которые, в свою очередь, могут выполнять важные функции для него. Происходит непреднамеренный обмен или передача функций, которые сами часто являются непреднамеренными.

Последний аспект моральной карьеры будущего пациента, который я хочу рассмотреть, — ее принципиально ретроспективный характер. Пока человек не окажется физически в больнице, обычно, учитывая определяющую роль контингентных карьерных обстоятельств, нет способа узнать наверняка, должен ли он там находиться. И пока не состоится госпитализация, он или другие могут не считать его человеком, который превращается в психически больного пациента. Однако, поскольку в больнице его будут держать против его воли, его ближайшему лицу и персоналу больницы будут очень нужны оправдания для трудностей, которые они ему создают. Медицинским сотрудникам также будут нужны доказательства того, что они все еще занимаются тем, к чему их готовили. Остроту этих проблем смягчает конструирование — безусловно, непреднамеренное — анамнеза, который накладывается на прошлую жизнь пациента, демонстрируя, что тот уже долгое время был болен, что в конечном счете болезнь приобрела очень серьезную форму и что, если бы не госпитализация, ему стало бы гораздо хуже — что, разумеется, вполне может быть правдой. Кстати, если пациент хочет как-то объяснить себе свое пребывание в больнице и, как уже говорилось, сохранить возможность снова считать свое ближайшее лицо порядочным, доброжелательным человеком, то он будет иметь основания верить некоторым из этих психиатрических сообщений о своем прошлом.

Здесь мы сталкиваемся с одним очень щекотливым моментом для социологии карьер. Важным аспектом любой карьеры является точка зрения, которую принимает человек, когда оглядывается на пройденный путь; однако в случае будущего пациента такая реконструкция, в некотором смысле, определяет всю его карьеру. Наличие карьеры будущего пациента, начавшейся с эффективной жалобы, становится для психически больного пациента важным ориентиром, который, однако, можно использовать только после того, как госпитализация доказала, что у него была (уже закончившаяся) карьера в качестве будущего пациента.

На последнем этапе своей карьеры будущий пациент может решить — обоснованно или нет, — что общество бросило его и что самые близкие ему люди разорвали с ним отношения. Довольно интересно, что пациент, особенно при первом поступлении, может воздерживаться от столь далеко идущих выводов даже невзирая на то, что он теперь находится в закрытой палате психиатрической больницы. Оказавшись в больнице, он может испытывать очень сильное желание, чтобы его не считали человеком, которого можно свести к нынешним обстоятельствам, или человеком, которому свойственно вести себя так, как он вел себя перед попаданием в больницу. Вследствие этого он может ни с кем не разговаривать, искать уединения и даже «не идти на контакт» или вести себя «маниакально», тем самым отказываясь поддерживать любые взаимодействия, которые заставляют его быть вежливым и отзывчивым и показывают ему, кем он стал в глазах других. Когда пациента посещает ближайшее лицо, он может отвергать его, отказываясь говорить или входить в комнату для посещений; эти стратегии иногда означают, что пациент до сих пор цепляется за оставшуюся связь с людьми из прошлого и защищает эту связь от окончательного разрушения теми людьми, которыми они теперь стали[275].

Как правило, пациент в какой-то момент прекращает обременительные попытки сохранять анонимность и отрешенность и становится доступным для обычных социальных взаимодействий с больничным сообществом. После этого он поддерживает отстраненность лишь определенными способами — всегда использует свою кличку, подписывает свои статьи для пациентского еженедельника только инициалами или использует безобидное «вымышленное» имя, тактично предоставляемое в некоторых больницах, — либо демонстрирует отстраненность только в особых случаях, например, когда группа студенток-медсестер обходит отделение или когда, получив разрешение выходить на территорию больницы, он внезапно сталкивается с гражданским лицом, которое знает по прошлой жизни. Иногда, когда пациент становится подобным образом доступным, санитары говорят, что он «успокоился». Это означает, что пациент открыто занимает и принимает новую позицию, что напоминает процесс «публичного признания» в других группах[276].

Когда пациент успокаивается, его дальнейшая судьба в общих чертах напоминает судьбу постояльцев всех изолированных учреждений — тюрем, концентрационных лагерей, монастырей, трудовых лагерей и т. д., в стенах которых постоялец постоянно находится, проводя свое регламентированное время в непосредственной компании лиц с идентичным институциональным статусом.

Как и любой неофит во многих тотальных институтах, новый госпитализированный пациент обнаруживает, что его полностью лишили многих привычных способов самоутверждения, самоудовлетворения и самозащиты и совершают с ним множество действий, умерщвляющих его Я: ограничивают свободу передвижений, заставляют жить в коллективе, принуждают слушаться целого эшелона людей и т. д. Он начинает понимать, насколько сложно сохранять представления о себе, когда привычные условия для этого внезапно исчезают.

Проходя через этот унизительный моральный опыт, госпитализированный пациент одновременно учится ориентироваться в «палатной системе»[277]. В государственных психиатрических больницах это обычно градация условий проживания, выстроенная вокруг палат, административных единиц, называемых отделениями, и уровней доступа к внешнему миру. «Худший» уровень часто предполагает лишь деревянные скамьи для сидения, самую посредственную еду и небольшое пространство для сна в общей комнате. «Лучший» уровень может предполагать отдельную комнату, право выхода на территорию больницы и в город, относительно безопасные контакты с персоналом, еду, считающуюся хорошей, и различные возможности для досуга. За несоблюдение всепроникающих местных правил постояльца строго наказывают, лишая привилегий; за их соблюдение он со временем получает право на небольшие удовольствия, которые вовне он принимал как должное.

Институционализация этих радикально различающихся уровней жизни проливает свет на то влияние, которое социальная обстановка оказывает на Я. Это, в свою очередь, показывает, что Я формируют не только взаимодействия его обладателя со значимыми другими, но и условия внутри организации, с которыми сталкиваются ее члены.

Существуют обстановки, которые человек легко может не признавать своим отражением или продолжением. Когда турист отправляется в трущобы, ситуация может доставлять ему удовольствие не потому, что она отражает его личность, а потому, что она определенно этого не делает. Есть другие обстановки, например жилые комнаты, которыми человек распоряжается самостоятельно и которые он использует для того, чтобы создавать у других благоприятное впечатление о себе. Есть также обстановки вроде рабочих мест, которые отражают профессиональный статус работника, но которые в конечном счете контролирует (тактично или нет) не он, а его работодатель. Психиатрические больницы представляют собой радикальный пример последнего типа обстановок. Это связано не только с крайней деградацией условий жизни в них, но и с той их уникальной характеристикой, что пациенту настойчиво, постоянно и последовательно делают очевидной связь этих условий с его Я. Закрепляя пациента за определенной палатой, ему четко дают понять, что ограничения и лишения, с которыми он сталкивается, не определяются слепыми — и тем самым не связанными с его Я — силами вроде традиции или экономики, а составляют преднамеренную часть его лечения, то, в чем он сейчас нуждается, и что, следовательно, они отражают состояние, в котором оказалось его Я. Когда пациент высказывает просьбы — для которых у него есть все основания — об улучшении условий, ему говорят, что как только персонал решит, что он «сможет жить» в палате более высокого уровня или что ему «будет удобно» в ней, соответствующие шаги будут предприняты. Словом, прикрепление к определенной палате представляется не как награда или наказание, а как отражение общего уровня социального функционирования пациента, его статуса как личности. Оценить некоторые зеркальные эффекты больницы позволяет тот факт, что с условиями жизни в худших палатах могут легко справляться даже госпитализированные пациенты с органическими поражениями мозга, как наглядно демонстрируют находящиеся там ограниченные человеческие существа[278].

Таким образом, палатная система выступает экстремальным примером эксплицитного использования физической среды учреждения для создания у человека определенного представления о себе. Но официальный психиатрический мандат психиатрических больниц приводит и к еще более прямым и открытым атакам на представление постояльца о себе. Чем более «медицинской» и прогрессивной является психиатрическая больница, чем более она стремится быть местом для лечения, а не только для заточения, тем чаще сотрудники высшего звена могут доказывать постояльцу, что его прошлое было несостоятельным, что причиной тому был он сам, что он неправильно относится к своей жизни и что если он хочет стать личностью, ему придется изменить свой способ взаимодействия с другими людьми и свои представления о себе. Часто постояльцу внушают моральную значимость этих вербальных атак, принуждая принимать психиатрическую точку зрения на себя во время терапевтических признаний в рамках индивидуальных сессий или групповой психотерапии.

Относительно моральной карьеры госпитализированных пациентов можно выдвинуть тезис, который применим и ко многим другим моральным карьерам. Любой человек на каждой достигнутой стадии своей карьеры конструирует образ своей жизни — прошлой, настоящей и будущей, — в котором факты отбираются, обобщаются и искажаются таким образом, чтобы у данного человека было представление о себе, которого он может продуктивно придерживаться в текущих ситуациях. В целом отношение человека к себе предусмотрительно соответствует основополагающим ценностям его общества и поэтому может быть названо апологией. Если человек способен представить такой взгляд на свою текущую ситуацию, который показывает, что в прошлом он обладал положительными качествами, а в будущем его ждет счастливая судьба, это можно назвать историей успеха. Если прошлое и настоящее человека совершенно безрадостны, тогда лучшее, что он может сделать, — это показать, что он не несет ответственности за случившееся с ним; в этом случае подойдет выражение «печальная история». Чем больше силы прошлого не позволяют человеку придерживаться базовых моральных ценностей, тем чаще ему приходится рассказывать свою печальную историю любой компании, в которой он оказывается. Возможно, тем самым он отчасти пытается удовлетворить потребность других людей в том, чтобы их представления о правильной жизни оставались незыблемыми. В любом случае чаще всего печальные истории можно услышать среди заключенных, «алкашей» и проституток[279]. Я хочу рассмотреть те превратности судьбы, о которых рассказывают в своих печальных историях пациенты психиатрических больниц.

Обстановка и внутренние правила психиатрической больницы настойчиво говорят пациенту о том, что он, в конечном итоге, — психически больной человек, который потерпел социальный крах во внешнем мире, полностью провалился, и что здесь у него очень небольшой социальный вес и вряд ли он вообще способен действовать как полноценная личность. Обычно унизительность этого положения острее всего переживают пациенты из среднего класса, так как прежние условия их жизни не способствуют формированию невосприимчивости к подобным оскорблениям, но с определенным понижением социального статуса сталкиваются все пациенты. Как нормальный член своей субкультуры, к которой он принадлежит во внешнем мире, пациент часто реагирует на эту ситуацию, пытаясь рассказать печальную историю, доказывающую, что он не «больной», что виновником «небольшой передряги», в которую он угодил, на самом деле был не он, что в своей прошлой жизни он вел себя честно и благородно и что психиатрическая больница тем самым не права, навязывая ему статус пациента. Стремление отстаивать собственное достоинство широко институционализировано в обществе пациентов, в котором социальные контакты, как правило, начинаются с того, что их участники добровольно сообщают, где находится их палата и сколько они уже пробыли в больнице, но не упоминают о том, почему их в ней держат, — во внешнем мире подобные взаимодействия носят форму светских разговоров[280]. Обжившись, все пациенты обычно начинают добровольно давать относительно приемлемые объяснения своей госпитализации, одновременно принимая без прямых расспросов версии других пациентов. Пациенты рассказывают и открыто признают достоверными такие истории, как:

Пациенты иногда усиливают эти истории, оптимистично определяя свой профессиональный статус. Человек, который когда-то проходил прослушивание на должность радиоведущего, называет себя радиоведущим; другой, проработавший несколько месяцев курьером и затем получивший работу репортера в большом отраслевом журнале, но уволенный через три недели, говорит, что он репортер.

Социальная роль человека в сообществе пациентов может целиком конструироваться на основе этих совместно поддерживаемых фикций, поскольку эти условности, соблюдаемые при взаимодействии лицом к лицу, как правило, получают подтверждение в слухах, распространяемых за его спиной, которые лишь чуть-чуть ближе к «объективным» фактам. Это, конечно же, пример классической социальной функции неформальных сетей индивидов, равных по своему статусу: они выступают друг для друга аудиторией самооправдательных историй — историй, более правдивых, чем чистые фантазии, но менее убедительных, чем факты.

Но пациент вынужден прибегать к апологии в уникальной обстановке, так как сложно найти другую среду, столь деструктивную для историй о себе, — за исключением, разумеется, историй, соответствующих психиатрической точке зрения. Эта деструктивность связана с чем-то большим, нежели с официальным листком бумаги, удостоверяющим, что пациент страдает психическим расстройством и представляет опасность для себя и окружающих, — что, кстати, глубоко задевает гордость пациента и даже ставит под вопрос само ее существование.

Унизительные условия жизни в больнице очевидно противоречат многим историям о себе, рассказываемым пациентами, да и сам тот факт, что они являются пациентами психиатрической больницы, свидетельствует не в пользу этих рассказов. И, конечно, пациенты не всегда бывают достаточно солидарны, чтобы не дискредитировать друг друга, как не всегда имеется достаточное количество «профессиональных» санитаров, чтобы санитары не дискредитировали пациентов. Как постоянно говорил один мой пациент-информант другому: «Если ты такой умный, как твоя задница тут оказалась?»

Однако обстановка психиатрической больницы даже еще более вероломна. Персонал может извлекать значительную выгоду из дискредитации истории пациента, что бы ни было причиной этой дискредитации[282]. Если сотрудники, отвечающие за порядок в больнице, хотят управлять каждодневной жизнью пациента без жалоб или противодействия с его стороны, то им удобно иметь возможность указать ему, что его утверждения о себе, с помощью которых он рационализирует свои требования, ложны, что он не такой, каким он себя изображает, и что на самом деле он — несостоятельный человек. Если сотрудники, отвечающие за психиатрическое лечение, хотят привить ему свои взгляды на его личность, то им нужна возможность подробно объяснить ему, что их версия его прошлого и их версия его личности больше соответствуют действительности, чем его собственные версии. Если как сотрудники, отвечающие за порядок, так и сотрудники, отвечающие за лечение, хотят добиться его согласия на проведение различных психиатрических процедур, то им хорошо было бы развенчать его представления об их целях и заставить его признать, что они знают, что делают, и действуют в его интересах. Короче говоря, проблемы, создаваемые пациентом, тесно связаны с его представлением о том, что с ним происходит, и если нужно добиться от него кооперации, то имеет смысл дискредитировать это представление. Пациент должен «по зрелом размышлении» принять — или сделать вид, что принял, — представление больницы о себе.

Помимо зеркального эффекта обстановки персонал также располагает идеальным средством для опровержения рационализаций постояльца. Современная психиатрия определяет психическое расстройство как то, что может иметь истоки в раннем детстве пациента, проявляться на протяжении всей его жизни и пронизывать почти каждую сферу его нынешней деятельности. Поэтому все сегменты его прошлого или настоящего должны входить в область юрисдикции и полномочий психиатрической экспертизы. Психиатрические больницы бюрократически институционализируют эти чрезвычайно широкие полномочия, формально оправдывая свои способы обращения с пациентом его диагнозом и, следовательно, психиатрическим взглядом на его прошлое.

Важным выражением этих полномочий является история болезни. Обычно это досье используется отнюдь не для фиксации случаев, когда пациент проявлял способность достойно и эффективно справляться со сложными жизненными ситуациями. Также оно обычно не используется для грубого обобщающего или выборочного описания его поведения в прошлом. Одна из задач истории болезни состоит в демонстрации того, что пациент «болен» и почему забрать его в больницу и продолжать держать в ней — правильное решение. Для этого из всей его жизни выделяется перечень случаев, которые имели или могли иметь «симптоматическое» значение[283]. Могут упоминаться проблемы его родителей или братьев и сестер, которые могли передаться по наследству. Фиксируются детские поступки, свидетельствующие о нарушениях мышления или об эмоциональной неуравновешенности. Могут описываться случаи, когда он вел себя так, что непрофессионал счел бы его действия аморальными, свидетельствующими о сексуальном извращении, демонстрирующими его слабоволие, детскими, необдуманными, импульсивными и безумными. Часто подробно фиксируются нарушения поведения, которые стали для кого-то последней каплей и вызвали прямые действия. Кроме того, описывается его состояние по прибытии в больницу — а он вряд ли чувствовал себя в этот момент спокойно и расслабленно. В истории болезни может также упоминаться, что пациент лжет, отвечая на неудобные вопросы, что выставляет его человеком, чьи утверждения очевидно не соответствуют фактам:

Если делающему запись неизвестны факты, противоречащие словам пациента, запись специально составляется так, чтобы их существование оставалось открытым вопросом:

И даже когда вопрос о фактах не стоит, в общих описаниях социального поведения пациента в больнице часто появляются дискредитирующие утверждения:

Таким образом, события, излагаемые в истории болезни, непрофессионал счел бы скандальными, порочащими и дискредитирующими. Думаю, будет справедливо сказать, что в целом ни один из уровней персонала психиатрической больницы не способен сохранять по отношению к этому материалу моральную нейтральность, которую должны демонстрировать медицинские суждения и психиатрические диагнозы, вместо этого выражая интонациями, жестами или другими способами обывательские реакции на соответствующие действия. Это происходит как при взаимодействии сотрудников с пациентами, так и во время встреч сотрудников, на которых пациенты не присутствуют.

В некоторых психиатрических больницах доступ к истории болезни технически имеет только медицинский и старший сестринский персонал, но даже в этом случае сотрудники низшего звена часто имеют неформальный доступ к записям или знают пересказываемые оттуда сведения[287]. Кроме того, персонал, прикрепленный к палатам, считает, что у него есть право знать о тех аспектах поведения пациента в прошлом, которые, при их сопоставлении с его нынешней репутацией, позволили бы целенаправленно управлять им с большей пользой для него самого и меньшей опасностью для других. Персонал всех уровней также обычно имеет доступ к хранящимся в палатах сестринским записям, в которых документируется ежедневное течение болезни каждого пациента, а значит — и его поведение, что позволяет получать о ближайшем настоящем пациента сведения, аналогичные сведениям о его прошлом, предоставляемым историей болезни.

Думаю, большая часть информации, содержащейся в историях болезни, верна, хотя, вероятно, столь же верно, что в жизни почти каждого человека можно найти достаточное число порочащих фактов, чтобы обосновать необходимость госпитализации. Как бы то ни было, я не ставлю здесь под сомнение целесообразность ведения историй болезни или мотивы, по которым персонал их ведет. Мой тезис состоит в том, что, даже если эти факты о пациенте верны, он определенно не свободен от нормального давления культуры, принуждающей скрывать их, и что, возможно, знание о том, что они легко доступны и он не может контролировать, кому они известны, только усиливает его опасения[288]. Мужественно выглядящий молодой человек, который сбегает после присяги из казармы и прячется в шкафу гостиничного номера, пока его мать не находит его там, всего в слезах; женщина, которая едет из Юты в Вашингтон, чтобы предупредить президента о нависшей угрозе; мужчина, раздевающийся перед тремя девочками; мальчик, который запирается в доме, оставляя сестру на улице, и выбивает ей два зуба, когда она пытается влезть через окно, — все эти люди сделали нечто, что они по очевидным причинам будут скрывать от других и о чем они будут по веским причинам лгать.

Формальные и неформальные шаблоны коммуникации между сотрудниками, как правило, усиливают разоблачительный эффект истории болезни. О дискредитирующем действии, которое пациент совершает во время одного отрезка своего повседневного распорядка действий в одной части больничного сообщества, скорее всего, станет известно тем, кто следит за другими областями его жизни, в которых он имплицитно дает понять, что он — не тот человек, который на такое способен.

Здесь, как и в некоторых других общественных учреждениях, важную роль играет получающая все большее распространение практика конференций, на которые собирается персонал всех уровней; на этих конференциях сотрудники высказывают свое мнение о пациентах и приходят к коллективному консенсусу по поводу тактики, избранной пациентом, и тактики, которую следует избрать в отношении него. Пациента, который выстраивает «личные» отношения с санитаром или досаждает ему постоянными и настойчивыми обвинениями в неподобающем обращении, могут поставить на место, предупредив или заверив санитара на собрании персонала, что пациент «болен». Поскольку на этих закулисных встречах разноплановые представления о человеке, с которыми он обычно сталкивается при взаимодействии с сотрудниками разных уровней, унифицируются, пациент может обнаруживать, что против него устроено что-то вроде заговора, хотя все искренне считают, что ради его же блага.

Кроме того, формальный перевод пациента из одной палаты или отделения в другое, как правило, сопровождается неформальным описанием его характеристик, что должно упрощать работу сотрудника, на чьем попечении он теперь оказывается.

Наконец, на самом неформальном уровне недавние поступки пациента часто становятся предметом непринужденных разговоров между сотрудниками во время обеда и перерывов на кофе, причем характерные для любого общественного учреждения сплетни здесь усиливаются предпосылкой, что все происходящее с пациентом тем или иным образом касается работника больницы. Теоретически нет никаких причин, по которым эти сплетни не должны усиливать позитивный образ объекта обсуждения, вместо того чтобы подрывать его, но на самом деле разговор об отсутствующих всегда будет носит критический характер, поскольку это позволяет поддерживать единство и престижность круга лиц, ведущих разговор. Поэтому, даже когда говорящие вроде бы настроены доброжелательно и великодушно, их разговор обычно строится на допущении, что пациент не является полноценной личностью. Например, групповой психотерапевт, искренне сочувствующий пациентам, однажды признался своим собеседникам за чашкой кофе:

Таким образом, в целом психиатрические больницы систематически обеспечивают циркуляцию информации о каждом пациенте, которую тот, скорее всего, хотел бы утаить. И эта информация, разной степени детальности, используется каждый день для опровержения утверждений пациента. При поступлении в больницу и во время диагностической конференции ему задают вопросы, на которые ему приходится давать ложные ответы, чтобы сохранить самоуважение, после чего сотрудники могут озвучивать правильные ответы. Санитар, которому он рассказывает свою версию своего прошлого и причины нахождения в больнице, может недоверчиво улыбнуться или сказать: «Я слышал другое» — в соответствии с практическим психиатрическим принципом возвращения пациента к реальности. Когда пациент обращается к врачу или медсестре в палате и просит предоставить ему дополнительные привилегии или выпустить его на свободу, в ответ ему могут задать вопрос, на который он не сможет правдиво ответить, не упомянув о своем постыдном поведении в прошлом. Когда он излагает свой взгляд на свою ситуацию во время групповой психотерапии, терапевт, выступающий в роли следователя, ведущего допрос, может пытаться развенчать его интерпретацию, позволяющую ему сохранить лицо, и выдвинуть интерпретацию, подразумевающую, что он сам виноват в случившемся и должен измениться. Когда он заявляет персоналу или другим пациентам, что с ним все в порядке и он на самом деле никогда не был болен, кто-то может в ярких подробностях напомнить ему, как он всего месяц назад скакал вокруг словно девчонка, провозглашал себя Господом Богом, отказывался говорить или есть или засовывал жвачку себе в волосы.

Всякий раз, когда персонал развенчивает заявления пациента, его представление о достойном поведении и социальные правила общения в группе равных заставляют его реконструировать свои истории, и всякий раз, когда он это делает, интересы надзирателей и психиатров могут побуждать их снова эти истории дискредитировать.

Эти вербально обусловленные взлеты и падения Я пациента имеют институциональную базу, тоже подверженную колебаниям. В отличие от общепринятого мнения, «палатная система» обеспечивает значительную социальную мобильность внутри психиатрических больниц, особенно в первый год пребывания пациента. За это время он, скорее всего, один раз сменит отделение, три или четыре раза — палату и несколько раз — право покидать больницу, причем как в лучшую, так и в худшую стороны. Каждое из этих перемещений предполагает радикальное изменение в уровне жизни и в доступных материалах для самоутверждения, изменение, эквивалентное по размаху, например, перемещению вверх или вниз в классовой системе общества. Кроме того, другие постояльцы, с которыми он частично идентифицирует себя, будут перемещаться аналогичным образом, но в других направлениях и с другой скоростью, что будет вызывать у него ощущение социальных изменений, даже если сам он напрямую в них не участвует.

Как отмечалось выше, психиатрические теории могут усиливать социальные флуктуации в палатной системе. Так, с точки зрения современной психиатрии палатная система является чем-то вроде социальной теплицы, в которой пациенты сначала представляют собой социальных младенцев, но через год оказываются в палатах для выздоравливающих в качестве ресоциализированных взрослых. Эта точка зрения существенно увеличивает значимость и достоинство, которые персонал приписывает своей работе, и обусловливает определенную слепоту, особенно на высших уровнях больничного персонала, к иным точкам зрения на палатную систему, например к мнению, что она является методом дисциплинирования непокорных лиц с помощью поощрений и наказаний. В любом случае это представление о ресоциализации обычно заставляет преувеличивать как то, в какой мере пациенты из плохих палат неспособны к социализированному поведению, так и то, в какой мере пациенты из хороших палат готовы и хотят участвовать в социальной игре. Поскольку палатная система — нечто большее, чем камера для ресоциализации, постояльцы находят много причин «косячить» или ввязываться в неприятности, а значит — и много поводов, чтобы утрачивать имеющийся статус и занимать менее привилегированные позиции в палатной системе. Официально эти понижения в статусе могут трактовать как рецидивы психической болезни или нравственный регресс, чтобы не подрывать идею ресоциализации; подобные трактовки превращают простое нарушение правил и последующее понижение в статусе в фундаментальное проявление Я виновника. Соответственно, повышения в статусе, которые могут обусловливаться переполненностью палаты, потребностью в «работоспособном пациенте» или другими психиатрически нерелевантными причинами, могут рассматриваться как глубинное выражение всего Я пациента. Персонал может ожидать от пациента, что он начнет прикладывать усилия к тому, чтобы «выздороветь» менее чем за год, и поэтому ему будут постоянно напоминать о необходимости мыслить в категориях своей успешности и неуспешности[289].

В этом контексте постояльцы могут обнаруживать, что понижение морального статуса — не такая страшная вещь, как они себе представляли. В конце концов, нарушения, которые приводят к этим понижениям в статусе, не могут сопровождаться юридическими санкциями или понижением до статуса психически больного пациента, поскольку они уже им обладают. Кроме того, никакое нарушение в прошлом или настоящем не может быть настолько тяжелым, чтобы пациента изгнали из сообщества пациентов, поэтому отклонения от правильного образа жизни частично утрачивают свой стигматизирующий эффект[290]. Наконец, соглашаясь с больничным описанием своего проступка, пациент может становиться на «путь исправления» и претендовать на сочувствие, привилегии и поблажки со стороны персонала, который должен его поощрять.

Способность жить в условиях постоянной угрозы разоблачения и резкого изменения отношений, почти не имея возможности влиять на возникновение и прекращение этих отношений, является важной ступенью в социализации пациента, ступенью, которая говорит кое-что важное о том, что значит быть постояльцем психиатрической больницы. Когда твои прошлые ошибки и прогресс в настоящем находятся под постоянным моральным надзором, приходится адаптироваться, переставая придавать нравственное значение эго-идеалам. Неудачи и успехи становятся слишком важным и непостоянным аспектом жизни, чтобы продолжать беспокоиться о том, что другие думают по их поводу. Придерживаться устойчивых представлений о себе становится почти невозможно. Постоялец обычно приходит к выводу, что деградациям и реконструкциям Я не стоит придавать слишком большого значения, одновременно замечая, что персонал и постояльцы относятся к инфляции и дефляции Я с определенным безразличием. Он понимает, что наиболее удобный для защиты образ Я — это представление о Я как о чем-то, что существует за пределами индивида, что можно конструировать, утрачивать и восстанавливать, причем очень быстро и хладнокровно. Он осознаёт, что вполне может занять позицию — а значит, и выстроить соответствующее Я, — отличающуюся от той, которую больница может ему предоставить и которой она может его лишить.

Таким образом, обстановка психиатрической больницы способствует чему-то вроде космополитической утонченности, гражданской апатии. В этом несерьезном, но при этом удивительно обостренном моральном контексте выстраивание или разрушение Я превращается в бесстыдную игру, а способность рассматривать этот процесс как игру приводит к определенной деморализации, поскольку игра носит фундаментальный характер. Поэтому в больнице постоялец может усвоить, что Я — это не крепость, а скорее маленький открытый город; ему может надоесть необходимость выказывать удовлетворение, когда этот город занят своими войсками, и недовольство, когда его занимают войска противника. Как только он узнаёт, что происходит, когда общество определяет тебя в качестве индивида без устойчивого Я, это угрожающее определение — угрожающее, поскольку оно помогает приковывать людей к тем Я, которые общество им предписывает, — теряет силу. Пациент достигает новой вершины, когда понимает, что он может выжить, поступая, с точки зрения общества, саморазрушительно.

Можно привести несколько иллюстраций этого ослабления морали и морального равнодушия. Сегодня в государственных психиатрических больницах существует своеобразный «мораторий на браки», поддерживаемый пациентами при большем или меньшем попустительстве персонала. На пациента, который в больнице «водит шашни» одновременно более чем с одним партнером, другие пациенты могут оказывать неформальное давление, но если кто-то временно сблизится с одним представителем противоположного пола, никаких негативных санкций не последует, даже если известно, что оба партнера состоят в браке, имеют детей и даже регулярно навещаются членами своих семей. Словом, в психиатрических больницах разрешается снова начинать ухаживания при условии, однако, понимания того, что это не приведет ни к чему постоянному или серьезному. Подобно круизным или курортным романам, эти связи свидетельствуют об отгороженности больницы от внешнего общества, которая превращает ее в отдельный мир, служащий интересам его обитателей. И, конечно, этот мораторий отражает отчуждение и враждебность, которые пациенты испытывают в отношении тех людей во внешнем мире, с которыми они были тесно связаны. Но в то же время он свидетельствует об ослабляющем эффекте жизни в мире внутри мира, в условиях, которые не позволяют относиться с полной серьезностью ни к одному из них.

Вторая иллюстрация касается палатной системы. Дискредитация происходит наиболее часто в худших палатах — отчасти в силу их материальной необеспеченности, отчасти в силу насмешек и сарказма, которые являются профессиональной нормой социального контроля среди работающих там санитаров и медсестер. В то же время скудность обстановки и прав означает, что выстраивать Я почти не из чего. Поэтому пациент ощущает, что постоянно понемногу опускается вниз. В некоторых из таких палат царствует лихой висельный юмор, который свидетельствует о значительной свободе, позволяющей противостоять персоналу и отвечать оскорблением на оскорбление. Хотя этих пациентов можно наказать, их, например, сложно оскорбить, так как они, естественно, почти не придерживаются условностей, на которые должны ориентироваться люди, чтобы их можно было унизить. Как и проститутки в том, что касается секса, постояльцы из этих палат практически не имеют репутации или прав, которые можно потерять, и поэтому они могут позволять себе определенные вольности. Поднимаясь вверх в палатной системе, пациент учится избегать поступков, которые дискредитируют его притязания на статус человеческого существа, и приобретает различные компоненты самоуважения, но если впоследствии он оступится — а он оступится, — падение будет гораздо более болезненным. Например, привилегированный пациент живет в более широком мире, чем его палата, — в мире, включающем работников сферы досуга, которые по его просьбе могут давать ему куски пирога, карты, мячи для настольного тенниса, билеты в кино и писчие принадлежности. Но в отсутствие социального контроля посредством оплаты, который во внешнем мире обычно осуществляется получателем услуги, пациент рискует столкнуться с тем, что даже добросердечная работница может однажды попросить его подождать, пока она закончит неформальную беседу, издевательски спросить у него, зачем ему то, о чем он просит, или ответить на его просьбу долгим молчанием и холодным оценивающим взглядом.

Перемещения вверх и вниз в палатной системе тем самым приводят не только к смене оснащения, используемого для конструирования Я, к смене отражаемого статуса, но и к изменению в расчетах рисков. Оценка рисков для представления о себе является частью морального опыта любого человека, но понимание того, что сам по себе определенный уровень риска является лишь социальной условностью, — редкий вид опыта, который позволяет прошедшему через него человеку освободиться от иллюзий.

Третий пример ослабления морали касается условий, в которых часто оказывается выписанный пациент. Часто, выйдя из больницы, он попадает под наблюдение и юрисдикцию своего ближайшего лица или специально назначенного и очень бдительного работодателя. Если он будет вести себя плохо, находясь под их патронажем, они могут быстро вернуть его в больницу. Поэтому он оказывается в специфической власти людей, которые при обычных обстоятельствах не имели бы ее и которые, кроме того, могли в прошлом дать ему повод злиться на них. Однако, чтобы выбраться из больницы, он может скрывать свое недовольство таким положением дел и, по крайней мере пока его не вычеркнут из больничных списков, притворяться, что он согласен на подобную опеку. Таким образом, процедуры, связанные с выпиской из больницы, учат внешне исполнять роли, не исполняя обычных скрытых обязательств, и еще больше отдаляют человека от тех миров, которые другие воспринимают всерьез.

Моральная карьера представителя той или иной социальной категории предполагает стандартную последовательность изменений в его представлениях о Я, в том числе, прежде всего, — о собственном Я. Эти полускрытые направления изменений можно выявлять, изучая его моральный опыт, то есть события, которые знаменуют собой поворотные моменты в мировоззрении человека, хотя детали этого мировоззрения бывает сложно установить. Также можно выявлять открытые тактики или стратегии, то есть позиции, которые он успешно занимает во взаимодействиях с конкретными другими, сколь бы глубоко спрятанным и непостоянным ни было его внутреннее отношение к этим способам представления себя другим. Описывая моральный опыт и открыто занимаемые личные позиции, можно получить относительно объективную картину относительно субъективных процессов.

Каждая моральная карьера и соответствующее Я помещены в определенную институциональную систему, будь то общественное учреждение вроде психиатрической больницы или же комплекс персональных и профессиональных взаимоотношений. Таким образом, Я можно понимать как существующее в условиях, которые социальная система создает для своих членов. В этом смысле Я не является собственностью человека, которому оно приписывается, а скорее встраивается в механизмы социального контроля, осуществляемого над человеком им самим и его окружением. Этот особый вид институциональных условий не столько поддерживает Я, сколько создает его.

В данной статье были рассмотрены два типа институциональных условий и было показано, что происходит с человеком, когда соответствующие правила теряют силу. Первый тип условий связан с воспринимаемой лояльностью ближайшего лица. Я будущего пациента описывается как функция от способа взаимосвязи трех ролей, возрастающая и убывающая в зависимости от типа отношений между ближайшим лицом и посредниками. Второй тип условий связан с защитой той версии себя, которую человек представляет другим, и с тем, каким образом снятие этой защиты может становиться систематическим, пусть и непреднамеренным, аспектом работы учреждения. Я хочу подчеркнуть, что это лишь два типа институциональных правил, определяющих Я участника; другие, не рассмотренные в настоящей статье, не менее важны.

В случае обычного цикла социализации взрослого человека ожидается, что вместо отчужденного и умерщвленного Я появится новый набор убеждений относительно мира и новое представление о Я. В случае пациента психиатрической больницы это перерождение иногда принимает форму глубокого убеждения в правоте психиатрической точки зрения или участия, пусть даже кратковременного, в общественном движении за улучшение условий содержания пациентов в психиатрических больницах. Однако моральная карьера психически больного пациента представляет интерес сама по себе: она показывает, что, сбросив облачение своего старого Я или принудительно лишившись его, человек не обязан искать новое одеяние и новую аудиторию, перед которой он будет склонять голову. Вместо этого он может начать практиковать (хотя бы недолго) перед всеми группами аморальное искусство бесстыдства.