Тотальные институты. Очерки о социальной ситуации психически больных пациентов и прочих постояльцев закрытых учреждений

Медицинская модель и психиатрическая госпитализация[494]

В любом обществе существуют предпочтительные способы обращения и общения между двумя индивидами, например между родственниками или между представителями высшей и низшей касты. Все эти способы структурирования контакта могут быть одновременно источником идентичности, руководством к идеальному поведению и основанием как для солидарности, так и для разногласий. Каждый способ структурирования основывается на ряде взаимосвязанных допущений, согласованных между собой в виде определенной модели. В каждом конкретном случае мы обнаруживаем, что специфические ограничения не позволяют людям полностью воплотить идеал и что возникающие в результате отклонения имеют характерные последствия. Поэтому исследователь общества может использовать в своих целях те же модели, которые члены общества используют в своих.

В нашем западном обществе важным видом взаимодействия между двумя индивидами является взаимодействие между оказателем услуги и тем, кому ее оказывают. Думаю, проанализировав допущения и идеалы, стоящие за этой формой профессиональных отношений, мы проясним некоторые вопросы, касающиеся психиатрической госпитализации.

Специализированные рабочие задачи можно разделить на две категории: в первом случае практик «соприкасается с публикой» во время работы, во втором случае — нет, выполняя работу только для признанных членов организации, в которой он работает. Я полагаю, что проблема столкновения с публикой и контроля над нею достаточно существенна, чтобы рассматривать всех, кто с ней сталкивается, вместе. Это значит, что сотрудника хозяйственного магазина и фабричного слесаря в целях исследования необходимо отличать друг от друга, хотя они и занимаются похожими вещами.

Среди задач, которые требуют от исполнителя соприкосновения с публикой, можно выделить два типа: в первом случае публика состоит из ряда индивидов, во втором она состоит из ряда аудиторий. Дантист выполняет задачи первого типа, комик — второго.

Задачи, которые требуют от их исполнителя соприкосновения с публикой (в любой из двух форм), различаются в зависимости от того, в какой мере они представляются публике в качестве личной услуги, то есть как помощь, нужная получателю. В идеале работу в сфере личных услуг можно определить как такую работу, исполнитель которой оказывает специализированные личные услуги ряду индивидов, для чего ему приходится вступать в прямую личную коммуникацию с каждым из них, и это единственное, что связывает его с ними[495]. Согласно этому определению, вызов в суд, например, не является личной услугой для вызываемого. Психолог, который проводит профессиональное тестирование людей, желающих узнать свою пригодность, оказывает личную услугу, но если он тестирует тех же людей по поручению отдела кадров какой-либо организации, они являются для его работы лишь испытуемыми, а не его клиентами. Поэтому я также, невзирая на язык переписчиков, исключаю из категории оказателей услуг домашнюю прислугу, так как горничная работает на хозяйку, а не на публику, и уборщиц, так как они обычно не вступают в прямую коммуникацию с теми, кто ходит по их чистым полам.

В данной статье я хочу рассмотреть работу в сфере личных услуг, как она здесь определяется, но я включу в нее некоторых практиков, которые не совсем соответствуют моему определению, поскольку идеал, на котором она основывается, притягивает людей, которые не в состоянии ему соответствовать. Отклонения от идеала, вызываемые самим индивидом или другими, создают проблемы с идентичностью, которые исследователь должен понимать исходя из идеала — и понимать по-разному в зависимости от того, как отклонение соотносится с идеалом: и настырный продавец автомобилей, и врач страховой компании предоставляют нечто меньшее, чем личные услуги, но в силу разных обстоятельств.

Традиционно работа в сфере личных услуг классифицируется исходя из ее почетности: на одном полюсе находятся свободные профессии, на другом — торговля и ремесла. Это разделение может запутывать, поскольку относит к разным рангам тех, кто сходен по своему духу. Разделение, которое собираюсь применять я, помещает на одном полюсе тех, кто оказывает дежурные технические услуги, например билетеров или телефонных операторов, а на другом — экспертов, обладающих рациональными, наглядными компетенциями, применение которых может быть самоцелью и которые в целом не могут быть освоены теми, кому оказывают услуги. Оказатели дежурных услуг, как правило, обслуживают покупателей, «вечеринки» или заявителей; оказатели экспертных услуг, как правило, работают с клиентами. Оказатели услуг обоих типов обычно обладают определенной независимостью от людей, которым они оказывают услуги, но только эксперты в состоянии превратить эту независимость в торжественную и величественную роль. В данной статье я хочу рассмотреть социальные и моральные допущения, лежащие в основе практики оказания экспертных, не дежурных услуг.

Я полагаю, что идеалы, на которых покоится оказание экспертных услуг в нашем обществе, укоренены в ситуации, когда оказатель услуги должен починить, сконструировать или отладить сложную физическую систему, которой является личная вещь или имущество клиента. Далее в этой статье, когда я буду использовать термин «сервисные отношения» (или «работа в сфере услуг»), я буду иметь в виду именно этот случай, если только контекст не потребует более точного указания.

Мы имеем здесь дело с треугольником практик — вещь — владелец, который сыграл важную роль в истории западного общества. Оказатели экспертных услуг есть в каждом крупном обществе, но ни одно общество не придавало этим услугам такого значения, как наше. Наше общество — это общество услуг, причем настолько, что даже такие институты, как магазины, следуют этому образцу на словах, если не на деле, реагируя на потребность как продавцов, так и покупателей ощущать, что здесь оказываются экспертные личные услуги, даже если они потеряли надежду добиться этого.

В рамках того типа социальных отношений, который я буду рассматривать в этой статье, некоторые люди (клиенты) передают себя в руки другим людям (оказателям услуг). В идеале клиент привносит в эти отношения уважение к техническим компетенциям оказателя услуги и веру в то, что тот будет использовать их этически; он также привносит благодарность и плату. Со своей стороны оказатель услуги привносит: эзотерические и эмпирически действенные компетенции и готовность предоставить их в распоряжение клиента; профессиональные полномочия; осознанную обходительность, заставляющую его проявлять дисциплинированное безразличие к другим делам клиента или даже (в конечном итоге) к тому, почему клиент в принципе хочет, чтобы ему оказали данную услугу; наконец, вежливость без угодливости[496]. Таким образом, речь идет о ремонтных услугах.

Сначала, чтобы подступиться к сервисным отношениям, рассмотрим понятие платы. Плата не является ценой в двух смыслах[497]. Традиционно плата является чем угодно, кроме стоимости услуги. Когда клиенту оказывается услуга, стоимость которой для клиента в это время очень велика, считается, что оказатель услуги в идеале должен ограничиться платой, установленной традицией, — предположительно, она должна позволять оказателю услуги удовлетворять свои скромные потребности, пока он посвящает свою жизнь своему призванию. С другой стороны, когда оказываемые услуги очень незначительны, оказатель услуги чувствует себя обязанным либо вовсе отказываться от взимания платы, либо брать относительно большую фиксированную плату, чтобы его время не тратили впустую или чтобы его усилия (а в конечном счете и его самого) не сводили к нулю[498]. Оказывая крупные услуги очень бедным клиентам, оказатель услуги может полагать, что отказаться от взимания платы благороднее (и безопаснее), чем взимать ее в меньшем размере[499]. Тем самым оказатель услуги избегает того, чтобы идти на поводу у клиента, или даже торга с ним и получает возможность показать, что его мотивирует беспристрастная вовлеченность в свое дело. А поскольку его дело — ремонт очень закрытых и очень реальных физических систем, это именно тот тип работы, который допускает беспристрастную вовлеченность: когда оказатель услуги что-то хорошо чинит или собирает, он также может идентифицировать себя со своей работой; это дополнительно подстегивает автономный интерес к работе самой по себе. Предполагается, что у оказателя услуги остается лишь мотив помощи людям.

Приверженность оказателя услуги своему представлению о себе как о беспристрастном эксперте и его готовность взаимодействовать с людьми на этом основании являются чем-то вроде светского обета целомудрия и лежат у истоков удивительного способа использования оказателя услуги клиентами. Они видят в нем человека, не имеющего обычных личных, идеологических или договорных причин им помогать, и при этом ожидают, что он будет проявлять к ним сильный временный интерес, воспринимая их с их собственной точки зрения и исходя из их собственных интересов. Как отмечает один исследователь человеческих дел:

Поэтому клиенту имеет смысл доверять тому, для доверия кому у него нет обычных оснований.

Эта благонадежность, доступная по требованию, уже сама по себе могла бы служить уникальным основанием для отношений в нашем обществе, но есть еще один фактор: труд оказателя услуги связан с рациональными компетенциями и стоящей за ними верой в рационализм, эмпиризм и механицизм, в отличие от более замкнутых на своем Я процессов, которым предаются люди.

В идеале непосредственное взаимодействие между клиентом и оказателем услуги принимает относительно структурированную форму. Оказатель услуги может выполнять механические ручные операции, работая с имуществом клиента, особенно — операции диагностического типа; он также может вступать в вербальную коммуникацию с клиентом. Вербальная часть включает три компонента: техническую часть, а именно предоставление и получение информации, релевантной для починки (или сборки); договорную часть, то есть формулировку, часто обдуманно краткую, приблизительной стоимости, приблизительного срока работы и т. д.; наконец, контактную часть, состоящую из мелких любезностей, проявлений вежливости и знаков почтения. Важно понимать, что все, происходящее между оказателем услуги и клиентом, может встраиваться в эти компоненты деятельности и что любые отклонения могут пониматься исходя из этих нормативных ожиданий. Полное встраивание взаимодействия между оказателем услуги и клиентом в эту рамку часто является для оказателя услуги одним из критериев «хороших» сервисных отношений.

Оказатель услуги получает технически релевантную информацию, необходимую для успешной починки или сборки, из двух источников: из вербальных сообщений клиента и от самой вещи, через непосредственное впечатление, которое она производит на оказателя услуги. Следуя практике, иногда применяемой в медицине, мы можем назвать трудности, о которых сообщает клиент, симптомами, а данные, напрямую получаемые оказателем услуги, — знаками, хотя подобное словоупотребление и далеко от семиотики. Достоинство сервисных отношений отчасти основывается на способности клиента предоставлять полезную информацию, пускай и пропущенную через непрофессиональный язык и непрофессиональную восприимчивость. Поэтому оказание услуги может становиться похожим на совместное дело, в рамках которого оказатель проявляет уважение к неискушенной оценке проблемы со стороны клиента.

Оказатель услуги контактирует с двумя основными единицами: клиентом и неисправной вещью клиента. Клиенты предположительно являются самостоятельными существами, функционирующими в социальном мире, к которым нужно относиться с соответствующим вниманием, соблюдая соответствующие ритуалы. Вещь, принадлежащая клиенту, является частью другого мира, рассматриваемого с технической, а не ритуальной точки зрения. Успех оказания услуги зависит от того, насколько ее оказатель способен разводить эти два разных типа единиц, при этом отдавая должное каждой из них.

Обратимся теперь к вещи, которую чинит или собирает оказатель услуги. Я описал эту вещь (или имущество) как физическую систему, нуждающуюся во внимании эксперта. Я сосредоточусь на починке, которая встречается чаще, чем сборка. С понятием починки связано понятие цикла ремонта, фазы которого я хотел бы кратко описать.

Мы можем начать с рассмотрения нашего повседневного представления об этиологии. Отправной точкой может послужить обыкновенный гвоздь, так как это вещь, с которой часто начинается цикл ремонта. Гвоздь на дороге может остановить машину; гвоздь на стуле может порвать штаны; гвоздь на ковре может сломать пылесос; гвоздь на земле может вонзиться в ногу. Обратите внимание, что гвоздь является не характерной частью окружающей среды, а в определенном смысле изолированным стихийным объектом, появившимся в ней; среда не несет за него полной ответственности. Контакт гвоздя с имуществом является поэтому неприятностью, случайностью, непредвиденным событием. Как только этот контакт происходит, за ним следует что-то вроде каузального переноса; мелкое несчастье трансплантируется в имущество, приобретая внутри него устойчивый каузальный статус. Мы говорим: «Я сел и посадил занозу» или «Я вел машину и поймал гвоздь». Заметьте также, что, хотя гвоздь и машину могут проклинать за доставленные неприятности, в рамках комплекса услуг клиент и, особенно, оказатель услуги не приписывают всерьез намерение или злой умысел агенту, нанесшему ущерб, или имуществу, понесшему ущерб. (Оказателю услуги приходится исполнять моральную роль, только когда клиент не следует предосторожностям, диктуемым здравым смыслом, или советам экспертов.)

Чуждый агент, проникший в физическую систему, может быть навсегда нейтрализован с помощью внутренних корректирующих возможностей самой системы, путем естественной починки или естественной компенсации и не составит проблему для владельца вещи. Но в случае многих разрушительных агентов наступает другая фаза, а именно усиление неисправности с течением времени. Мелкое несчастье разрастается, пока в опасности не оказывается вся система. Так, проколотая шина сдувается все сильнее, пока камера и диск не придут в негодность, и машину уже нельзя будет вести.

Существует пороговая точка, в которой владелец вещи наконец замечает, что его имуществу был нанесен вред или ущерб. Если владелец не может сам починить вещь и если он считает, что ему с его проблемой может помочь оказатель услуги, он становится клиентом, ищущим оказателя услуги или направления к оказателю услуги через сеть посредников.

Когда оказатель услуги найден, клиент приносит ему свою вещь целиком или все то, что от нее осталось, а также по возможности отломанные части. Главное здесь то, что весь комплекс имущества, все, что потребуется оказателю услуги для работы, добровольно предоставляется ему клиентом.

После этого начинается известный процесс: осмотр, диагностика, рекомендации, обработка. На основании рассказа клиента оказатель услуги косвенно повторяет проблемный опыт клиента; затем оказатель услуги быстро проверяет, какую функциональность сохранило имущество клиента, но теперь, разумеется, неисправности оцениваются опытными глазами, ушами и носом. (Примечательно, что в этот момент часто появляется что-то вроде лабораторного халата, символизирующего не только научный характер труда оказателя услуги, но и его спокойствие и беспристрастность.)

После того как оказатель услуги заканчивает свою работу, может начинаться период восстановления, во время которого к вещи предъявляются пониженные требования, а признакам рецидива или незавершенности ремонта уделяется повышенное внимание. Эта забота и бдительность постепенно сводятся до периодических точечных проверок, в ходе которых сам клиент или иногда оказатель услуги перепроверяет состояние вещи, чтобы еще раз удостовериться, что все идет как нужно.

Финальная фаза цикла ремонта начинается, когда имущество становится «как новенькое» или же, даже если в исправленной части остается небольшая проблема, достигает, тем не менее, стадии, когда уже можно спокойно забыть о починке.

Я бы хотел добавить одно историческое замечание, релевантное для цикла ремонта. Одно из базовых изменений в ремонтных услугах, свидетелем которого мы стали в последние сто лет, заключается в отказе от тележек и визитов на дом и появлении комплекса ремонтных мастерских. Оказатель услуги больше не посещает клиента со своими инструментами; теперь клиент приходит к оказателю услуги и оставляет ему неисправную вещь, чтобы вернуться позже за отремонтированным имуществом.

Конечно, наличие собственного рабочего места предоставляет множество преимуществ, которые, несомненно, оказали влияние на появление мастерских. Часто клиенты предпочитают фиксированный адрес, по которому можно постоянно получить услуги, конкретной дате в рамках годового, месячного или недельного цикла визитов на дом. Другое преимущество обусловлено усилением разделения труда. Имея мастерскую, оказатель услуги может инвестировать в тяжелое неподвижное оборудование. Вдобавок он может брать более одного заказа на ремонт, разделяя работу так, чтобы дорогие квалифицированные помощники не занимались неквалифицированным трудом. Ему не приходится отказываться от новой работы, пока он выполняет один заказ, или сидеть без дела между заказами; он может распределить свою работу, распоряжаясь временем, когда подлежащие ремонту вещи находятся в мастерской.

Другие преимущества мастерских имеют социальный характер и связаны со значительным повышением статуса оказателей услуг в результате открытия мастерской. Владение мастерской или ее аренда гарантирует, что клиент не выгонит оказателя услуги из дома и что полиция не «выставит» его. Теперь гостем становится клиент. Далее, поскольку клиент не присутствует при самом выполнении работы, от него легко скрыть ошибки в работе и увеличение затрат; в то же время срок, на который оказатель услуги забирает имущество клиента, позволяет оказателю услуги облагораживать эту услугу и требовать за нее высокую плату[501]. Наконец, тип одежды, осанку и внешний вид, которые ассоциируются с ручным трудом, можно четко отделить от персонального фасада, который лучше всего соответствует вербальным аспектам отношений оказателя услуги и клиента. «На передовой» всегда может стоять специалист в чистой одежде либо работающий владелец мастерской может помыть руки, снять передник и надеть пиджак, заслышав дверной колокольчик в передней части мастерской.

Очевидно, мастерская может ослаблять комплекс оказания услуг. В конце концов, теперь клиент должен отказываться от владения вещью на несколько дней — не говоря уже о контролирующем наблюдении за работой оказателя услуги. Но, судя по всему, возросшая потребность в доверии привела к росту добросовестности. В любом случае, когда место работы закрепляется в обществе, оказатель услуги начинает особым новым образом подчиняться людям, которым он оказывает услугу. Известно, где его можно найти, поэтому он оказывается доступен для разъяренных клиентов и начинает зависеть от общего мнения общества о нем. В этих обстоятельствах он будет чувствовать необходимость оказывать услуги таким образом, чтобы они не вызывали нареканий.

Рассмотрим теперь некоторые концептуальные допущения, лежащие в основе сервисных отношений и соответствующего цикла ремонта.

Если имущество или вещь должны приносить пользу своему владельцу, то ее части должны располагаться по отношению друг к другу в правильном функциональном порядке. Шестерни должны сцепляться, кровь должна течь, колеса или стрелки должны поворачиваться. Здесь имеется счастливое совпадение, которое не должно остаться незамеченным: функционирование вещи, если ее рассматривать, так сказать, с ее собственной точки зрения, имеет определенное отношение к тому, будет ли ее обладатель способен пользоваться ею. В некоторых случаях, например в случае механических вещей, это совпадение предусматривается намеренно, поскольку данная вещь с самого начала разрабатывается так, чтобы ее можно было применять определенным образом, когда она работает хорошо. В других случаях, например в случае вьючных животных и наших собственных тел, это совпадение не предусматривается, но все равно присутствует. Чтобы работать на лошади, она не должна быть слишком больной.

Второе допущение, лежащее в основе сервисных отношений, заключается в том, что имущество клиента полностью принадлежит ему, и он имеет полное право делать с ним все, что пожелает.

В-третьих, предполагается, что имущество не только представляет собой относительно закрытую систему, но и достаточно компактно, чтобы владелец мог переносить его с места на место или, если это невозможно, чтобы и владелец, и оказатель услуги могли хотя бы воспринимать его как единое целое.

В-четвертых, что самое важное, вещи, которые требуют оказания услуги, образуют не только относительно закрытые и относительно управляемые системы, но и обособленные и очевидные классы систем. Имеем ли мы дело с продуктами природы или производства, это продукты, изготовленные по шаблону, согласно строгим требованиям воспроизводства и с использованием стандартизированных решений конструкционных и ремонтных проблем, даже когда внешний вид продуктов в рамках класса может различаться. Следовательно, если оказатель услуги знает о принципе работы одного члена данного класса, то он автоматически оказывается способен иметь дело с другими членами данного класса[502].

Необходимо описать некоторые допущения, лежащие в основе комплекса мастерских.

Первое допущение заключается в том, что обстановка мастерской не будет усугублять вред, нанесенный вещи; мастерская остановит распад, хотя сама по себе не будет оказывать лечебного воздействия. Машину с протекающей крышей будут чинить в закрытом гараже или накроют брезентом, пока до нее не дойдет дело; эта предосторожность не залатает крышу, но она гарантирует, что дыра не станет больше или что обивка не пострадает еще сильнее. Стул, который начинает ломаться, могут начать чинить не сразу же, как только его доставили в мастерскую, однако предполагается, что никто не будет там на нем сидеть и усугублять повреждение.

Второе допущение заключается в том, что имущество клиента достаточно независимо от его изначального окружения, чтобы его можно было на время перенести в мастерскую, не причинив новых повреждений.

Третье допущение заключается в том, что клиент готов расстаться со своим имуществом и может потерпеть столько времени, сколько займет пребывание вещи в мастерской. Часто клиент использует вещь нерегулярно, так что время, проведенное без нее, он не тратит совершенно впустую[503]; он также может рассматривать весь срок, на который он лишается вещи, как период оказания ему услуги.

Я указал на некоторые допущения, которые мы должны выдвигать в отношении вещей, подлежащих ремонту, и мастерских, в которых оказывается услуга, чтобы сервисные отношения были идеальными. Последний ряд допущений связан со структурой клиентур.

Характер сервисных отношений требует, чтобы клиентуру составляли люди, которые добровольно пользуются услугой так, что они лишаются возможности предпринимать согласованные действия в связи с ней, в силу чего они имеют власть над оказателем услуги только как сумма индивидов, но не как коллектив. В этих обстоятельствах оказатель услуги может не зависеть от доброго расположения каждого из них в отдельности, вежливо отказываясь обслуживать любого клиента, которого, по его мнению, он не сможет обслужить должным образом, точно так же как каждый из них может отказаться от услуги, если отношения окажутся неудовлетворительными. В идеале отношения являются добровольными с обеих сторон, как в случае людей, живущих во грехе, и ограничивают число обоснованных жалоб, которые каждая сторона может высказывать, продолжая оставаться в отношениях. В идеале оказание экспертных услуг предполагает обоюдное уважение между клиентом и оказателем услуги и выстраивается как джентльменский процесс.

Сервисные отношения, как они здесь описаны, имеют собственную логику. Благодаря присущим им допущениям оказатель услуги способен придерживаться определения себя как человека, который просто за плату предоставляет экспертные услуги, в которых действительно нуждается клиент, а клиент может верить, что в обществе существуют доброжелательные незнакомцы, в высшей степени компетентные и готовые применять свои компетенции, предоставляя себя к услугам других просто за плату. Тем не менее, хотя сервисные отношения выкраиваются по этому чистому и благородному шаблону, у них нет той институциональной поддержки, которая есть у некоторых других высоко ценимых нами видов отношений, например семейных. Поэтому можно ожидать, что схема прав и обязанностей обеих сторон отношений образует матрицу тревог и сомнений, даже когда каждая сторона ведет себя должным образом. Клиент думает: «Действительно ли это компетентный оказатель услуги? Действует ли он в моих интересах? Не завышает ли он цену? Аккуратен ли он? Не презирает ли он меня втайне за то, в каком состоянии находится моя вещь?» (Любое из этих измерений потенциального сбоя может не предполагать другие, так что полный список возможностей довольно длинный.) Оказатель услуги думает: «Действительно ли этот клиент уверен во мне? Не скрывает ли он тот факт, что „приценивался“, прежде чем прийти ко мне? Заплатит ли он мне?»

Вдобавок к этим общим опасениям можно ожидать появления и более специфических; когда мы рассматриваем сервисный комплекс как он есть, как идеал и модель, мы начинаем понимать, что каждый тип услуг предполагает свои особые проблемы, которые сложно решить в рамках сервисной модели, что приводит к характерным сложностям.

Например, существует потребность в услугах вроде тех, что удовлетворяет сантехник, которую клиент обычно представляет оказателю услуги в качестве критической: семье нужна вода прямо сейчас или кто-то должен остановить начавшийся потоп. При этом сантехник не может принести неисправное оборудование к себе в мастерскую, и ему приходится выполнять свою работу на глазах у жильцов.

Другая сложность связана с такими услугами, как ремонт радио и телевизора, в которых комплекс оплаты был существенно подорван и клиенты часто (оправданно) чувствуют, что их «надувают». Но внешнее достоинство, с которым ассоциируются эти услуги, не исчезло и поддерживается постоянным ростом минимальной платы.

Далее, в современном обществе присутствуют определенные тенденции, которые ослабляют комплекс услуг. Многие учреждения сферы услуг считают более выгодным лишь продавать новые товары, вместо того чтобы расходовать пространство и персонал на ремонтные услуги. Люди, осуществляющие ремонт, все чаще осуществляют совершенно новый набор внутренних работ — заменяют основные части, вместо того чтобы искусно их чинить[504], — и, разумеется, расширяется «автоматическая торговля» через автоматы с едой или рестораны самообслуживания, которая значительно сокращает роль оказателя услуги или полностью ее исключает.

Другой большой проблемой для применения сервисной модели является то, что оказатели услуг неизбежно стараются подбирать себе клиентов на основании технически нерелевантных факторов вроде классового статуса или платежеспособности; клиенты поступают так же. Оказатель услуг также обычно по-разному обращается со своими клиентами в зависимости от посторонних переменных, хотя, судя по всему, отклонения от идеала происходят больше в процессе поиска оказателя услуги, чем при обслуживании у него.

Важным источником трудностей является то, что двойная независимость, которая в идеале существует между оказателем услуги и клиентом, часто оказывается в опасности. Когда оказатель услуги не является «свободным», то есть когда он работает не на себя, его отношения с клиентами могут определяться распоряжениями руководства. (Соответственно, руководство, конечно, может сталкиваться со множеством проблем из-за попыток сотрудников выступать в роли оказателя услуги по отношению к клиентам компании.) Иногда руководитель учреждения, оказывающего услуги, например крупной обувной мастерской, замыкает на себя все контакты с публикой, тем самым выводя остальных обувщиков за рамки категории оказания услуг, как она определяется здесь, — каковы бы ни были общепринятые и переписные классификации. Точно так же существует проблема людей, чье призвание может, по общему мнению, реализовываться в индивидуальной практике, как в случае юристов и архитекторов, но которые оказываются на должностях, где им приходится иметь дело с подневольной клиентурой или самим становиться пленниками клиентуры либо работать с одним клиентом; ведя себя в соответствии с традиционной моделью свободного оказателя услуг, эти люди, как правило, смущают себя и других, занимая позицию, которая не подтверждается фактами. Классическим примером был придворный врач, напоминающий нам сегодня о том, что достоинство медицинских услуг требует, чтобы врачи августейших особ лечили также и других людей. И, конечно, когда клиенты оказателя услуг являются выходцами из какого-либо сложившегося сообщества, они, как правило, могут потенциально или даже реально коммуницировать друг с другом и всегда могут объединиться в «непрофессиональную систему рекомендаций», которая обладает непредсказуемой властью над оказателем услуги[505]. Если в сообществе совсем немного юристов или врачей, тогда клиентам, вероятно, нужна такая власть.

Следует рассмотреть два последних источника сложностей, касающихся применения сервисной модели, каждый из которых связан с социальными последствиями профессионализации. Культивирование заслуживающей доверия беспристрастности неизбежно становится собственной жертвой. Это происходит двумя путями. Во-первых, всё более чуткое внимание работника к интересам клиента может приводить к формированию у оказателя услуги идеальных представлений об этих интересах, а эти идеалы, вкупе с профессиональными стандартами вкуса, производительности и предусмотрительности, могут иногда противоречить тому, что конкретный клиент в конкретном случае считает своими насущными интересами. Даже художник по интерьерам может вежливо попросить клиента удалиться, пресытившись необходимостью исполнять его безвкусные желания.

Во-вторых, чем больше оказатель услуг беспокоится о том, чтобы оказывать хорошие услуги, и чем больше его профессия получает публичный мандат на контроль над ним, тем более вероятно, что на него будет возлагаться публичная задача соответствовать стандартам сообщества, что иногда будет идти вразрез с непосредственными интересами конкретного клиента. Тот кодекс, которого придерживается, например, строитель, заставляет его клиента принимать во внимание своих соседей, хочет он того или нет. Другой пример — обязанность адвокатов давать только соответствующие законам юридические советы. Здесь обнаруживается основополагающая проблема идеи независимого клиента и независимого оказателя услуг, с которой мы начали. Теперь мы имеем триаду клиент-оказатель услуги-сообщество, и это может разрушать оказание услуг даже сильнее, чем триадические отношения, возникающие, когда оказатель услуг становится членом какого-либо учреждения и делит свою лояльность между клиентами фирмы и ее руководством.

Теперь обратимся к медицинскому варианту модели ремонтных услуг[506]. То, что мы предоставляем свои тела оказателю медицинских услуг, и его рационально-эмпирическое обращение с ними безусловно являются одной из высших точек развития сервисного комплекса. Довольно интересно, что постепенное утверждение тела в качестве вещи, в отношении которой можно оказывать услуги, — своего рода физико-химической машины, — часто приводят в качестве примера триумфа секулярного научного духа, тогда как на самом деле этот триумф был отчасти причиной и следствием роста уважения ко всем типам экспертных услуг.

Знаки, которыми медики пользуются сегодня, особенно знаки, предполагающие изощренную работу в лаборатории, становятся все более сложными, и тем не менее медики все еще утверждают, что они опираются на описания симптомов, предоставляемые пациентами; клиент все еще является уважаемым участником сервисных отношений. Но, как и в случае других компетенций, приспособление обращения с телом к формату оказания услуг приводит к особого рода сложностям. Я хотел бы рассмотреть некоторые из них, учитывая, что те же проблемы преследуют в некоторой степени и другие типы услуг.

Первая проблема заключается в том, что в нашем обществе тело является, как выражаются психоаналитики, высоко катектированным: люди придают огромное значение его внешнему виду и склонны идентифицировать себя с ним. Индивидов беспокоит необходимость предоставлять свои тела другим людям для оказания рационально-эмпирической помощи, и поэтому они должны быть «уверены» в оказателе услуг, который должен постоянно подкреплять эту уверенность действиями у кровати клиента. Однако эту проблему не нужно преувеличивать — не потому, что люди всё меньше идентифицируют себя со своими телами, а потому, что они, как становится постепенно понятно, сильно идентифицируют себя с вещами, совершенно не относящимися к их телам, вроде наручных часов и машин, видя в угрозе этим «хорошим объектам» угрозу самим себе.

Сама готовность клиентов вверять судьбу своих тел в руки врачей создает проблему для медиков: они могут обнаруживать, что сочувствие пациентам подвергает их эмоциональному стрессу, когда они не знают точно, что с пациентом не так или что для него можно сделать, или когда они точно знают, что сделать можно очень мало, и должны сообщить эту информацию человеку (или его опекуну), предрешив тем самым его судьбу[507]. Но, судя по всему, эта проблема касается не медицинских услуг как таковых, а индивидов, которые их оказывают.

Другая проблема заключается в том, что тело — это такое имущество, которое клиент не может оставить на попечение оказателю услуги, а сам пойти заняться другими делами. Широко известно, что врачи демонстрируют замечательную способность реализовывать вербальную часть роли оказателя услуги и одновременно исполнять ее механическую часть, сохраняя эту сегрегацию в неприкосновенности, но при этом возникают неизбежные сложности, так как клиент очень интересуется тем, что происходит с его телом, и может хорошо видеть, что с ним делают. (Брадобреи, парикмахеры и проститутки тоже, разумеется, сталкиваются с этими сложностями, поскольку постоянно присутствующий клиент может мгновенно заметить их плохие механические действия.) Одним из решений является анестезия, другим — замечательная форма «безличного отношения», встречающаяся в медицинском мире, когда пациента вежливо приветствуют и в той же манере прощаются с ним, но между этими событиями все происходит так, словно пациент является не социальной личностью, а просто кем-то оставленной вещью[508].

Другая проблема в медицине связана со значительной долей чисто паллиативных действий, «необязательных процедур» и неуспешного лечения. В случае многих механических вещей любая возможная поломка потенциально исправима, что зависит лишь от того, сколько частей изначального объекта заменяется новыми, и может не требовать особого мастерства. Радиотехник со средними умениями может починить абсолютно любое сломанное радио, просто проверив участки электрической цепи и заменив проблемные части. Хорошо оснащенный продавец автомобильных запчастей может вполне обоснованно хвастаться тем, что он может с нуля собрать машину на своем складе из имеющихся там деталей. Но в медицине это не так. Некоторые части тела нельзя заменить, и не все физические нарушения можно исправить. Кроме того, согласно медицинской этике, врач не может посоветовать пациенту отправить на свалку сильно поврежденный или износившийся объект, в который могло превратиться его тело (как могут сделать те, кто обслуживают объекты другого типа), хотя врач может неявно давать такие советы другим заинтересованным сторонам.

Хотя пониженная вероятность починки составляет характерную особенность медицины, существуют эффективные техники управления сомнениями. Даже в случае нейрохирургии, в которой половина операций может оказаться неудачной, клиентов можно убедить, что это просто рискованный раздел медицины, к которому прибегают в крайних случаях, и успокоить их тем, что многие другие разделы медицины достигли высокой эффективности. Кроме того, существуют экспертные услуги, хотя и не в сфере ремонта, например услуги адвоката или брокера, в которых вероятность успеха может быть гораздо ниже, чем в общей медицине, но при оказании которых ощущение этического и профессионального обслуживания будет сохраняться. Во всех этих случаях оказатель услуги может полагать, что независимо от того, достигнет он успеха в данном случае или нет, он применяет наилучшие техники наилучшим образом, на который способен, и что в целом лучше полагаться на эти техники и способности, чем на чистую случайность. Уважительные и продолжительные отношения между многими брокерами и их клиентами свидетельствуют о том, что, если принимается сервисное определение ситуации, клиенты склонны считать вероятность, немногим превышающую случайность, оправданием для сохранения отношений. Клиент обнаруживает, что ему следует принимать во внимание не то, как хорошо ему оказали услугу, а то, насколько хуже ему было бы без нее, и поэтому он воздает наивысшую дань за эзотерический навык: радостно оплачивает услугу, несмотря на утрату вещи, для сохранения которой нанимался оказатель услуги.

Другой интересной сложностью, с которой сталкивается применение модели ремонтных услуг к медицинской практике, является то, что в некоторых случаях вредоносным агентом оказывается не случайное неожиданное событие в окружающей среде, но сама эта окружающая среда. Вместо одного гвоздя на дороге она оказывается вся усыпана ими. Например, определенный климат или тип работы усугубляет некоторые физические расстройства. Если пациент может позволить себе полностью сменить окружение, патогенная среда может восприниматься как всего лишь одна из множества возможных сред, то есть как неожиданный член в целом здорового класса. Однако многие пациенты не могут позволить себе изменить жизненную ситуацию, и поэтому сервисная модель здесь не очень подходит.

С тем, что патогенным агентом может быть сама окружающая среда, связана возможность предоставления медицинских услуг на уровне сообщества, лечения не отдельного индивида, а крупной социальной единицы, и сокращения вероятности некоторого заболевания среди всей совокупности людей вместо исцеления конкретного пациента. Этим занимается складывающаяся сейчас дисциплина эпидемиология, которая не столько ставит под угрозу медицинскую практику, ориентированную на индивидов, сколько дополняет ее.

Хотя от многих индивидов можно ожидать, что они будут вести себя как ответственные, самостоятельные агенты по отношению к своим телам, очевидно, что кому-то иногда приходится приводить очень молодых, очень старых и психически больных людей к врачам «ради их же блага», что радикально изменяет обычные отношения между клиентом, имуществом и оказателем услуги. Часто такие ситуации пытаются подвести под модель свободного агента, когда пациента к врачам приводит кто-то, с кем он социально идентифицируется, как правило — родственник, который может заменять его и которому можно доверить представление интересов его подопечного. Вероятно, здесь имеет значение то, что обращение свободных агентов за медицинскими услугами часто является не таким уж свободным, а выступает результатом соглашения, если не давления, со стороны ближайших родственников пациента. Можно добавить, что, когда пациенту сообщают плохие новости, он может внезапно обнаружить, что его свойства как объекта и как клиента не совпадают. Он сохраняет статус объекта, но роль клиента незаметно передается кому-то из близких ему людей. Иногда проблема не в том, что он больше не компетентен в качестве социальной личности, а в том, что врач не хочет становиться участником и свидетелем непосредственной реакции человека на сообщение о скорой смерти.

Проблема опекуна может служить иллюстрацией конфликта, который может возникать между тем, как воспринимают интересы клиента оказатель услуги и его профессия, и желаниями самого клиент. Этот потенциальный конфликт обостряется под влиянием еще одного фактора: расхождения между интересами клиента и интересами общества. Очевидным примером являются заразные заболевания, в случае которых врач по закону обязан защищать не только своего клиента, но и общество. Другими примерами этого конфликта являются аборты и лечение огнестрельных ранений, о которых не сообщается в полицию, хотя из обоих случаев можно найти выход: аборт часто определяют как противоречащий «подлинным» интересам обратившейся женщины, а огнестрельные ранения лечат, лишь если полиция поставлена в известность. Третий пример — быстро введенный запрет на использование пластической хирургии в чисто косметических целях, хотя здесь на кону стояло не столько благополучие общества, сколько достоинство и беспристрастность медицинской профессии как таковой. Конечно, есть и другие примеры, вроде интересной проблемы советского врача, решающего, предоставить ли отдых человеку, работающему без выходных, хотя его состояние не так уж плачевно[509], или проблема американского врача, решающего, «выписывать ли рецепты» на наркосодержащие лекарства наркозависимым.

Еще одна проблема, с которой сталкивается предоставление медицинских услуг в рамках сервисной модели, заключается в том, что пациенты часто считают, что они могут попросить у своего врача совета по немедицинским вопросам, а врач иногда считает, что у него есть необходимая компетенция, оправдывающая подобное расширение его роли[510]. Еще более важна и становится все важнее другая проблема: несмотря на усилия профессиональных медицинских ассоциаций, в некоторых странах медицинская практика в целом постепенно переходит от идеала свободного работника с неорганизованной клиентурой к идеалу, согласно которому бюрократическая организация оказывает услуги клиентам, практически лишенным возможности выбирать, кто из доступных врачей их посмотрит. Это серьезная угроза для классических сервисных отношений, но я не думаю, что мы сейчас понимаем, каковы ее долгосрочные последствия для идеальной модели предоставления услуг.

С точки зрения, отстаиваемой в данной статье, наиболее существенное препятствие для применения сервисной модели к медицине заключается в комплексе мастерских, несмотря на то, что в некоторых случаях, как, например, при некоторых хирургических вмешательствах, действия всех, кто находится в комнате, могут тщательно регулироваться множеством подробных правил, почти все из которых рационально обосновываются техническими соображениями. Хотя больницы, как правило, представляют себя в качестве институтов, оказывающих публичные услуги в интересах человечества, некоторые из них открыто работают ради прибыли своих владельцев, и все они заботятся о социальных характеристиках своего персонала и пациентов. Точно так же многие больницы проводят обучение своих сотрудников, в результате которого некоторые решения, касающиеся лечения, начинают определяться не только нуждами конкретного пациента, но и техниками и лекарствами, на применении которых специализируется больница. Многие больницы также реализуют исследовательские программы, вследствие чего лечение иногда диктуется не столько нуждами пациента, сколько планом исследования.

Существуют и другие трудности. Как уже отмечалось, клиенту сложно относиться к своему телу безлично и мириться с безличным обращением с ним, а также не обращать внимания на то, что он не может использовать его привычным образом, пока его ремонтируют. Далее, все шире признается, что даже краткое пребывание в больнице может порождать «страх расставания» у очень молодых пациентов; это означает, что в подобных случаях мастерская перестает быть неопасной нейтральной средой и становится пагубной. Кроме того, так как клиент должен оставаться в мастерской во время фазы активной обработки в рамках цикла ремонта, он вполне способен видеть, насколько сложно соотнести все, происходящее с ним и вокруг него, с сервисной моделью. Успешность такого соотнесения неизбежно зависит от того, насколько пациента обманывают насчет определенных процедур, поскольку всегда какая-нибудь рутинная больничная практика будет определяться не медицинскими соображениями, а другими факторами, прежде всего — правилами управления пациентами, сложившимися в институте для удобства и комфорта персонала. (Такое отклонение от правил, определяемых задачей оказания услуг, имеет место, конечно, в любой мастерской, но в других мастерских клиент обычно не видит, что происходит.) Чем дольше пациент вынужден оставаться в больнице и чем более хроническим и затяжным становится заболевание, тем сложнее ему воспринимать больницу как исключительно рациональный институт, относящийся к сфере услуг.

Несмотря на эти и другие сложности оказания медицинских услуг в больничном учреждении, существуют факторы, которые позволяют пациенту успешно соотносить весь свой больничный опыт с сервисной моделью — при условии, что его пребывание в больнице не слишком продолжительное. Очевидно, больница может предоставить к услугам пациента мощное профессиональное оборудование и специальные инструменты, которых нет в кабинете частного врача. Кроме того, в нашем обществе считается, что болеть — значит лежать неподвижно в кровати, и в некоторых случаях пациент может чувствовать, что он физически неспособен делать что-либо еще. Это мнение подкрепляют некоторые технические аспекты медицинского ухода: переломы и многие послеоперационные состояния очевидно требуют неподвижности, как и некоторые послеоперационные процедуры вроде дренирования; некоторые виды терапии предполагают тщательно выверенную диету; сбор клинических данных и лабораторные обследования часто требуют, чтобы пациент был постоянно доступен. Все это обеспечивает рациональные оправдания положения, которое пациент должен занимать в больнице.

Включению больничного опыта в сервисную модель способствует и еще один фактор. Часто в ходе госпитализации и послегоспитального ухода в окружающей среде пациента возникает раскол: внутри бандажа, гипса или каким-либо другим образом ограниченной части тела интенсивно поддерживается медицински упорядоченная среда; условия, в которых содержится все, находящееся за пределами этой части тела, могут рационализироваться исходя не напрямую из требования их целительного воздействия, а на основании того, насколько они обеспечивают поддержание этой внутренней среды. Тем самым, зону, на которую оказывается открытое медицинское воздействие, можно значительно сократить, не ставя под угрозу способность пациента соотносить все происходящее с ним с медицинской моделью.

Эти способы обоснования притязаний больниц на то, что они работают в сфере услуг, позволяют врачу чувствовать себя увереннее в роли оказателя услуги, которую он может официально исполнять, не боясь, что его клиенты или он сам будут относиться к нему несерьезно. В ситуации глубокой заботы о клиенте и перед лицом все еще сильного невежества врач может довольно часто выполнять обещания, доказывая, что он заслуживает уважения, которое, как предполагает его позиция, он ожидает. Клиент подтверждает обоснованность притязаний врача и тем самым жизнеспособность медицинской модели своей готовностью вслед за оказателем услуги относиться к своему расстройству безлично — никто его не хотел, никто его не добивался, никто в нем не виноват. Госпитализация временно лишает индивида возможности исполнять социальные роли, но, пройдя через испытание, он, скорее всего, вернется на то социальное место, которое покинул и которое радушно ожидает его благодаря институту «отсутствия по болезни», с помощью которого другие снижают важность его исчезновения.

Хотя медицинская практика следует модели оказания экспертных услуг, я хочу завершить обсуждение медицинской модели указанием на то, что индивидуально-ориентированные услуги — не единственная рамка, которой соответствуют медицинские действия (как оговаривалось выше в связи с врачами страховых компаний и эпидемиологией); есть две другие рамки.

Во-первых, медики могут не предоставлять услуги конкретному индивиду, а гарантировать соблюдение минимальных стандартов медицинского ухода в социальной единице, включающей множество людей, причем эти стандарты устанавливаются и в конечном счете навязываются агентами, работающими на все общество. То, что ранее обсуждалось как ограничение ориентации на определенного клиента, может становиться основной функцией практика. Так, на определенных спортивных мероприятиях, например боксерских поединках, присутствуют дежурные врачи; фабрики и шахты обязаны соответствовать минимальным стандартам безопасности. В этих случаях мы можем говорить о нормативной функции медицины; инженеры, электрики и архитекторы могут решать похожие задачи.

Во-вторых, медиков могут использовать в роли эксплуатационной службы для поддержания состояния участника социальной единицы не ради него самого и не ради соблюдения общественных стандартов, а просто с целью максимизации полезности этого участника для данной единицы. Пример — фармацевтическая стимуляция атлетов и лошадей; другой пример — медицинский надзор за пытками с целью не дать пленнику умереть, пока он не заговорит; еще один пример — кормление работников в трудовых лагерях, чтобы у них было достаточно сил для работы[511]. Нормативная функция и эксплуатационная функция часто сочетаются, как в случае стоматологических и медицинских служб при крупных общественных учреждениях, особенно — изолированных, вроде кораблей и армейских гарнизонов.

Поэтому наравне с личным медицинским обслуживанием существуют различные формы корпоративной медицины. Указывая на эти дополнительные модели медицинской деятельности, я не отрицаю, что личные услуги, оказываемые некоторым непривилегированным пациентам, иногда бывают менее надлежащими — с точки зрения пациентов, — чем услуги, оказываемые некоторым сотрудникам в рамках нормативной и эксплуатационной функций медицины в их учреждении. Меня интересует не какое медицинское обслуживание получает индивид, а скорее какова организационная схема, в рамках которой он его получает.

Теперь, наконец, можно обратиться к теме, вынесенной в заглавие этой статьи: применение модели экспертных услуг в ее медицинском варианте к институциональной психиатрии.

Западная история интерпретации людей, поведение которых кажется странным, полна драматизма: добровольное или насильственное сношение с дьяволом, одержимость животными страстями и т. д.[512] В Британии в конце XVIII века этих нарушителей полностью передали под надзор врачей. Постояльцев начали называть пациентами, сиделок начали обучать, начали вести истории болезни[513]. Сумасшедшие дома, переименованные в приюты для душевнобольных, затем были переименованы снова, на этот раз — в психиатрические больницы. В авангарде аналогичного движения в Америке начиная с 1756 года находилась Пенсильванская больница[514]. Сегодня на Западе существуют психиатры, придерживающиеся «органического» подхода, и психиатры, придерживающиеся «функционального» подхода, но допущения, лежащие в основе обоих подходов, одинаково подтверждают легитимность применения медицинской версии сервисной модели к постояльцам психиатрических лечебниц. Например, во многих обществах закон требует, чтобы принудительная психиатрическая госпитализация осуществлялась только после освидетельствования врачом.

Когда будущий пациент проходит свое первое приемное собеседование, принимающие врачи сразу применяют модель медицинских услуг. Каковы бы ни были социальные обстоятельства пациента, каков бы ни был характер его «расстройства», в этой обстановке с ним могут обращаться как с человеком, чью проблему можно рассмотреть или даже решить, только применив технико-психиатрический подход. То, что один пациент отличается от другого полом, возрастом, расой, семейным положением, вероисповеданием или социальным классом, должно быть просто принято во внимание, на это нужно, так сказать, сделать поправку, чтобы можно было применить общую психиатрическую теорию и выявить универсальные механизмы, скрывающиеся за видимостью внешних различий в социальной жизни. Как у любого члена социальной системы может быть воспаление аппендицита, так и любой может продемонстрировать один из базовых психиатрических синдромов. Унифицированная профессиональная вежливость по отношению к пациентам соответствует унифицированной применимости психиатрической доктрины.

Конечно, есть психиатрические расстройства (вызванные опухолями мозга, парезом, артериосклерозом, менингитом и т. д.), которые прекрасно соответствуют всем требованиям сервисной модели: случайное редкое событие нарушает психическое функционирование клиента, что не входило ни в чьи намерения и не является виной самого клиента. Спустя какое-то время он и/или другие чувствуют, что «что-то не так». После серии направлений он попадает, добровольно или нет, к психиатрам. Они собирают информацию, проводят наблюдения, ставят диагноз, выписывают лекарства и назначают курс лечения. Затем пациент вылечивается, либо развитие его патологии замедляется, либо (как обычно бывает в случае «органических реакций») болезнь развивается предсказуемым и неумолимым образом, приводя к смерти пациента или его погружению в неизлечимое состояние сугубо вегетативного функционирования. В более легких случаях, когда лечение может приносить пациенту заметную пользу, он, как правило, по-новому оценивает свой прошлый опыт, признавая, что психиатрические услуги соответствовали его интересам и что он добровольно обратился бы за ними, если бы понимал, чтó с ним не так, и чтó с этим можно сделать. Все заканчивается счастливо[515] или, по крайней мере, неплохо. В коридорах медико-хирургических отделений некоторых психиатрических больниц можно увидеть стеллажи с историями болезней, в которых излагаются ранние («продромальные») социальные знаки и симптомы того или иного случая, документируются неудачные попытки непрофессионалов корректно оценить их, описывается поведение пациента во время болезни и содержатся результаты вскрытия, подтверждающие корректность диагноза и правильность лечения. Социально неприемлемое поведение и явная органическая патология ставятся в один ряд, выступая идеальным подтверждением применимости медицинской модели.

Хотя некоторые психиатрические случаи хорошо вписываются в рамки, заданные медицинской моделью, существуют вполне очевидные источники сложностей, особенно в связи с наиболее многочисленной категорией пациентов психиатрических больниц — пациентов с так называемыми «функциональными» психозами. Многие из этих сложностей были описаны в литературе и хорошо известны в психиатрии. Я бы хотел дать здесь их краткий обзор, начав с более эпизодических и продвигаясь к более фундаментальным.

Одной из проблем на пути применения сервисной модели к институциональной психиатрии является то, что в официальный мандат государственной психиатрической больницы входит защита общества от опасностей и неудобств, которые могут создавать некоторые виды неподобающего поведения. С точки зрения права и общественного мнения, к которым прислушивается психиатрическая больница, ее попечительская функция имеет принципиальное значение. Однако внутри данного института на нее открыто ссылаются удивительно мало; основной акцент делался на медициноподобных терапевтических услугах, которые больница оказывает пациентам. Если мы рассматриваем психически больных как людей, которые создали для других особого рода проблемы, тогда попечительская роль больницы (как, во многом, и попечительская роль тюрьмы) становится понятной и, по мнению многих, обоснованной; но дело в том, что услуга, оказанная родственникам пациента, его соседям или начальнику, необязательно является услугой всему обществу (что бы оно собой ни представляло), и услуга, оказанная кому-либо из этого списка, необязательно является услугой, в особенности медицинской, пациенту. Вместо оказателя услуги и получателя услуги мы обнаруживаем управляющего и управляемых, должностное лицо и его подчиненных[516].

В ходе госпитализации пациента он будет переходить из-под юрисдикции одного медика под юрисдикцию другого, и этот переход не будет результатом системы врачебных назначений, в которой один оказатель услуги советует другого, а пациент добровольно следует этому совету; пациент будет переходить из-под юрисдикции одного медика под юрисдикцию другого в силу ежедневных и еженедельных смен медицинского состава и в зависимости от того, как часто пациентов переводят из одной палаты в другую, а медицинский персонал — из одного отделения в другое. Будучи членами одной и той же организации, и пациент, и врач подчиняются чужим решениям о том, с кем они встретятся[517].

Далее, психиатрическую больницу необходимо рассматривать в современном историческом контексте, в котором она развивалась, как одно из звеньев сети институтов, предназначенных для содержания различных категорий социально проблемных людей. Эти институты включают дома для инвалидов, больницы общего профиля, дома ветеранов, тюрьмы, гериатрические клиники, дома для умственно отсталых, исправительно-трудовые колонии, детские дома и дома престарелых. В любой государственной больнице есть значительная доля пациентов, которых лучше было бы содержать в одном из этих других институтов (равно как и в тех есть постояльцы, которых было бы лучше содержать в психиатрической больнице), но которых приходится оставлять, поскольку в других институтах для них нет места или они не могут его себе позволить. Всякий раз, когда психиатрическая больница работает как накопитель в сети других таких же накопителей, сервисная модель опровергается. Все эти факты, касающиеся подбора пациентов, представляют собой элемент оказания услуг, который персонал соответствующего места должен не замечать, рационализировать, затушевывать.

Одна из наиболее серьезных сложностей, с которой сталкивается применение сервисной модели к психиатрической госпитализации, связана с преимущественно недобровольным поступлением в психиатрические больницы в Америке. Как и в случае медицинского обслуживания очень молодых и очень старых людей, в данном случае стараются применять принцип попечительства и приравнивать действия ближайшего родственника к действиям пациента. Действительно, обращение с очень молодыми и очень старыми как с неспособными за себя отвечать, по-видимому, не очень мешает продолжению наших отношений с ними и не разрушает их. Но, хотя некоторые принудительно госпитализированные пациенты, в конце концов, признают, что они зря сопротивлялись госпитализации, в целом у них, судя по всему, сохраняется непроизвольное негодование. Как правило, пациент считает, что его упекли в больницу с помощью или, по крайней мере, с согласия его близких. Если встреча с оказателем услуги обычно подтверждает веру индивида в рациональность и благожелательность общества, в котором он живет, то встреча с больничными психиатрами обычно вызывает отчуждение.

Пациент, очевидно, — не единственный, кто отказывается рассматривать свои проблемы просто как болезнь, которую нужно вылечить и забыть. Когда он получает запись о пребывании в психиатрической больнице, окружающие отстраняются от него как формально, ограничивая его возможности трудоустройства, так и неформально, сокращая повседневные социальные взаимодействия с ним; они стигматизируют его[518]. Даже сама больница неявно признает, что психическое расстройство постыдно; например, у многих больниц есть зашифрованный почтовый адрес, чтобы пациенты могли отправлять и получать почту, не сообщая о своем местонахождении на конверте. Хотя в некоторых кругах степень стигматизации снижается, она является базовым фактором в жизни бывшего пациента. В отличие от большинства видов медицинской госпитализации, пребывание пациента в психиатрической больнице длится слишком долго и оказывает слишком сильный стигматизирующий эффект, чтобы индивид мог легко вернуться на то социальное место, которое он оставил[519].

В ответ на эту стигматизацию и на чувство ухудшения своего положения после попадания в больницу постоялец часто в той или иной степени отчуждается от гражданского общества, что иногда выражается в нежелании покидать больницу. Это отчуждение может появляться вне зависимости от типа расстройства, из-за которого пациента положили в больницу, будучи побочным эффектом госпитализации, который часто имеет для пациента и его личного круга большее значение, чем его изначальные проблемы. Здесь мы вновь сталкиваемся с чем-то, что не укладывается в сервисную модель[520].

Еще одна сложность заключается в природе самих психиатрических навыков. Можно с достаточной уверенностью утверждать, что общепринятое сегодня представление о людях с функциональным психозом заключается в том, что пациент неправильно взаимодействует с другими и поэтому нуждается в терапевтическом обучении, чтобы скорректировать эти шаблоны. Но способность обучать пациента новым способам взаимодействия является не совсем техническим навыком, и ей нельзя овладеть столь же уверенно, как техническим навыком. Кроме того, даже если у персонала есть подобные навыки, на их основе сложно выстроить статусную иерархию, характерную для других учреждений в сфере услуг, где высокопоставленный персонал решает ключевые задачи, отнимающие немного времени, в то время как неквалифицированный персонал низшего звена выполняет рутинную подготовительную работу или просто поддерживает рабочую среду в хорошем состоянии. Санитар палаты часто способен предложить пациенту такие же «хорошие» отношения, как и обученный психиатр, и работа санитара, хорошая или плохая, оказывает постоянное влияние на пациента, в отличие от работы больничного психиатра, которая затрагивает пациента лишь очень спорадически[521]. Обслуживающие работники, которые готовят пациента к встрече с психиатром, могут осуществлять в процессе подготовки почти столько же психиатрических действий, сколько и сам психиатр, так как в области социальных контактов лицом к лицу любому участнику в равной мере разрешается, так сказать, иметь при себе и применять скальпель. Это так даже несмотря на то, что администрации больниц, действующие в рамках медицинской модели, наделяют психиатров правом принимать принципиальные решения касательно положения пациента.

То, что в целом уровень психиатрических навыков достаточно низок, а там, где он высок, их распределение не всегда совпадает с иерархией сотрудников, усугубляется еще одной проблемой: в сфере психиатрических услуг обычная осторожность или «функциональная специализация» оказателя услуги прямо отрицаются. Все действия, чувства и мысли пациента — прошлые, настоящие и предугадываемые — могут официально использоваться терапевтом для постановки диагноза и выписывания назначений. Современные представления о психогенной природе многих физических расстройств делают предметом интереса психиатра даже вопросы, которыми раньше занимались другие врачи, в результате чего психиатр может утверждать, что он лечит «человека в целом»[522]. Организация деятельности вспомогательных психиатрических работников в больнице — терапевта, психолога, нейрофизиолога, социального работника, медсестры — подтверждает всеохватывающие полномочия психиатра, предоставляя в его распоряжение сведения, которые только он официально имеет право объединять в сводную оценку состояния пациента. Поэтому все, что касается пациента, касается и психиатра; ничто не должно скрываться от психиатра как несущественное для его работы. Никакой другой оказатель экспертных услуг, занимающийся ремонтом тех или иных систем, не претендует на подобную роль.

Этому всеохватывающему диагностическому мандату психиатра соответствует столь же всеохватывающий мандат в области лечения. Институты, лишающие свободы, определяют почти все права и обязанности своих постояльцев. Кто-то будет решать, что можно предоставить постояльцу, а чего его можно лишить, и официально этим человеком будет психиатр. И психиатр не должен осуществлять это право согласно унифицированным бюрократическим правилам, подобно государственному или армейскому чиновнику. Почти любые жизненные обстоятельства, составляющие повседневность пациента, могут быть изменены по воле психиатра при условии предоставления психиатрического объяснения. Мы снова видим, что роль психиатра уникальна для сферы услуг, так как ни один другой оказатель услуг не обладает такой властью.

При обсуждении медицинской модели в больнице общего профиля я отмечал, что условия жизни в больнице можно разделить на внутреннюю и внешнюю сферы: внутренняя сфера включает поврежденную область организма, над которой осуществляется выраженный медицинский контроль, крайне чувствительный к состоянию повреждения; внешняя сфера, более грубая, поддерживает внутреннюю. В психиатрических больницах тоже иногда можно наблюдать это разделение на терапевтическую и жилую среды. Там, где проводятся медицинские (в отличие от психологических) мероприятия, лечение стараются организовывать в жестко контролируемых условиях, чтобы в периоды между сеансами лечения можно было обходиться без особых медицинских действий. Также бывают случаи — вроде пациентов, склонных к самоубийству или убийству, — когда все каждодневные занятия пациента тщательно регламентируются и образуют внутреннюю сферу медицинского контроля, полностью приспособленную к его состоянию; тем самым условия жизни могут становиться частью лечения. Сходным образом в случае пациентов с выраженными нейрофизиологическими повреждениями условия в палатах для тяжелобольных идеально адаптированы к возможностям организма: то, что пациент весь день сидит на одном месте с пустым выражением лица, в какой-то степени является неизбежным и необратимым следствием его состояния.

Но на ранних стадиях поражения мозга и на протяжении большей части цикла развития некоторых органических расстройств, таких как эпилепсия, жизненные условия пациента в больнице не связаны напрямую с абсолютной уверенностью в наличии органического синдрома. Каким бы безнадежным ни было их состояние, лишь сравнительно небольшое число пациентов бывают поражены настолько сильно, чтобы типичные условия жизни в палатах для тяжелобольных точно отражали их возможности и являлись реакцией на них. О том, насколько «нормальными» могли бы быть условия их жизни, нет единого мнения. Диагноз может быть медицинским, а лечение — нет: пациента лечат, лишь создавая для него условия, доступные для всех подобного рода пациентов. Когда мы обращаемся к функциональным случаям, жизнь в палате перестает быть техническим ответом на способности пациентов в том смысле, в котором постельный режим выражает физическое состояние пациента после операции. И, тем не менее, как мы увидим, работники психиатрических больниц утверждают, что условия жизни пациента являются как выражением его возможностей и личностной организации в данный момент, так и медицинским ответом на них.

Следующее, что я хочу отметить: по сравнению с больницей общего профиля или автомастерской психиатрическая больница плохо приспособлена для классического цикла ремонта. В государственных психиатрических больницах и в еще большей степени в частных больницах и госпиталях для ветеранов всегда есть возможности для наблюдения за пациентом, но персонал часто слишком занят, чтобы фиксировать что-либо помимо актов неповиновения. Даже когда персонал уделяет этому время, поведение пациента в палате вряд ли можно считать примером его поведения за ее пределами: некоторые действия, которые показались бы неприемлемыми во внешнем мире, здесь не наблюдаются (особенно если они были реакцией на людей из домашнего окружения пациента, которые ему не нравились), и другие формы неподобающего поведения вытесняют старые в ответ на нынешнюю ситуацию постояльца, навязанную ему принудительно. В результате поведение преломляется — стены института действуют словно толстая и неисправная призма. Палата — худшее место для наблюдения за пациентом, если только не будет доказана надежность тестирования людей в подобных стрессовых условиях.

Точно так же, даже если каждого пациента обсуждают на диагностических конференциях, целью этих собраний может быть достижение согласия относительно того, какой из юридически предписанных ярлыков следует прикрепить к истории болезни, и регламент этих собраний может быть мало связан с наличием или отсутствием собранных данных, от которых необходимо отталкиваться.

Сказанное о сложностях постановки диагноза в психиатрических больницах в еще большей степени относится к лечению. Как уже отмечалось, проблема смягчения отношения пациента к миру отягощается и усугубляется проблемой смягчения его отношения к принудительной госпитализации. В любом случае лечение, предоставляемое в психиатрических больницах, обычно не специфично для заболевания, в отличие от того, что в целом наблюдается в больнице общего профиля, автомастерской или радиомастерской; вместо этого, если лечение вообще осуществляется, всему классу пациентов, как правило, назначают один и тот же цикл терапевтических процедур, а медицинские обследования проводятся, скорее чтобы выявить противопоказания для стандартных форм лечения, чем чтобы найти показания к их применению.

В то же время жизнь пациента регулируется и упорядочивается в соответствии с дисциплинарной системой, созданной для того, чтобы небольшое число сотрудников могло управлять большим числом постояльцев, оказавшихся здесь не по своей воле. В этой системе ключевым сотрудником, как правило, является санитар, который информирует пациента о наказаниях и вознаграждениях, которые будут регулировать его жизнь, и содействует медицинскому одобрению этих привилегий и наказаний. Тихое, покорное поведение позволяет пациенту подняться выше в палатной системе; буйное, беспокойное поведение приводит к понижению в ней. Довольно интересно, что санитар обычно обращает внимание врача на пациента, к которому следует присмотреться и которому это пойдет на пользу, тогда, когда данный пациент оказывается готов улучшить свое социальное поведение, вследствие чего пациент, как отмечает Айвэн Белкнап, часто становится предметом врачебного внимания, когда это ему меньше всего нужно[523].

Пациенту сложно включить свое пребывание в психиатрической больнице в медицинскую модель. Самая стандартная жалоба: «Со мной ничего не делают, меня просто заставляют тут сидеть». С этой сложностью соотносится то, что современные официальные способы психиатрического лечения функциональных расстройств сами по себе не настолько эффективны, чтобы легко оправдать практику институциональной психиатрии как профессии в сфере экспертных услуг, как она определяется в данной статье, особенно потому, что госпитализация с положительной и высокой вероятностью понижает жизненные шансы индивида.

Проблема, однако, заключается не только в низкой вероятности успешного оказания услуг, но и, в случае некоторых пациентов, вообще в обоснованности применения сервисной системы координат.

Во-первых, следует понимать, что дискретность социальной единицы, элементом которой является расстройство, сомнительна. Действительно, в случаях органических заболеваний пациент заключает внутри себя как мир, которому наносится ущерб, так и мир, который можно (если можно) починить. Это не так в случаях функционального психоза. Поскольку симптоматичное поведение пациента неотделимо от его межличностной ситуации, оказатель услуги должен был бы перенести всю эту ситуацию в больницу, чтобы наблюдать за тем, с какой проблемой сталкивается пациент, и лечить ее. Вместо относительно благожелательного и пассивного окружения и изолированной проблемы фигура и фон обычных сервисных отношений сливаются воедино, так как межличностную среду пациента нельзя отделить от проблемы, которая его беспокоит. Теоретически, конечно, по возвращении пациента в его среду произошедшее с ним в результате терапии изменение может оказать на эту среду благоприятное обратное воздействие; также можно сделать так, чтобы он вернулся в новую среду; но на практике после выписки пациент обычно возвращается в систему, в которой его психотическая реакция является естественной частью.

Но есть и более фундаментальная сложность, связанная с применимостью понятия «патология». Обычно патология, которая первоначально привлекает внимание к состоянию пациента, — это поведение, «неуместное в данной ситуации». Но решение о том, является ли данное действие уместным или неуместным, часто должно быть непрофессиональным решением просто потому, что у нас нет технических описаний различных поведенческих субкультур в нашем обществе, не говоря уже о стандартах, преобладающих в каждой из них. Диагностические решения, за исключением четко выраженных симптомов, могут становиться этноцентрическими: оказатель услуги оценивает с точки зрения своей культуры поведение индивидов, которое на самом деле можно оценивать только с точки зрения той группы, к которой они принадлежат. Кроме того, так как неуместное поведение — это обычно поведение, которое кому-то не нравится и доставляет крайнее неудобство, решения, касающиеся его, как правило, являются политическими в том смысле, что они скорее выражают интересы конкретной группы или человека, чем интересы, которые можно было бы поставить выше потребностей какой-то конкретной группы, как в случае физической патологии[524].

Для пациента применение понятия патологии к его поведению может иметь последствия, несовместимые с сервисным идеалом. В той мере, в которой он вообще замечает, что вел себя неуместно, он может воспринимать свое действие как часть нормального социального мира умысла, ответственности и вменяемости — во многом так же, как первоначально воспринимают его проблемное поведение непрофессионалы. В некоторых случаях определение поведения индивида как неумышленного, безотчетного и невменяемого может быть полезным, но оно тем не менее предполагает техническую, а не социальную схему и в идеале должно лишать пациента права участвовать в сервисных отношениях, даже если при этом оно делает его объектом услуг. В качестве примера можно привести слова Caca:

Но мы не должны переоценивать эту проблему, потому что на самом деле нет ничего особо опасного в том, что в психиатрических больницах действия пациентов устойчиво определяются в рамках нейтральной технической системы координат. В медицине можно действовать так, словно не существует хороших или плохих стрептококков, а есть только опасные. В психиатрии предпринимаются формальные усилия действовать так, будто задача состоит в лечении, а не в моральной оценке, но это не всегда удается. В психиатрии действительно сложно сохранять этическую нейтральность, потому что расстройство пациента неразрывно связано с тем, что он ведет себя оскорбительно для окружающих. Стандартный способ справляться с такими нарушениями в нашем обществе заключается в наказании нарушителя с помощью запретов и корректирующих действий. Все наше общество опирается на это допущение во всех аспектах и подробностях жизни, и неясно, как мы смогли бы поддерживать социальный порядок без него, не имея какого-либо его функционального эквивалента.

Отсюда становится понятно, что даже случаи, призванные продемонстрировать, что в данном институте практикуется неморалистическая профессиональная психотерапия, будут пронизаны моралистической точкой зрения, хотя и в преображенной форме. Понятно, что значительная часть психотерапии заключается в предъявлении пациенту его прегрешений и в убеждении его в неправильности его поведения. И я не уверен, можно ли и нужно ли поступать по-другому. Интересный момент здесь заключается в том, что психиатры не могут ни отказаться от своей фикции нейтральности, ни действительно придерживаться ее.

Когда сервисная модель применяется к психиатрической больнице, это приводит к очень характерной амбивалентности действий персонала. Психиатрическая доктрина требует этической нейтральности во взаимодействиях с пациентами, так как в том, в чем другие видят неподобающее поведение, персонал должен видеть патологию. Эта позиция одобряется даже законодательно: психически больной человек может совершать преступления без правовых последствий. И, тем не менее, при реальном управлении пациентами необходимо придерживаться идеалов подобающего поведения, осуждать нарушения и относиться к пациентам как к «ответственным» людям, то есть людям, способным самостоятельно вести себя должным образом. Психиатры, как и полицейские, решают специфическую профессиональную задачу: они должны пристыжать и поучать взрослых; необходимость выслушивать их нравоучения является одним из следствий посягательств на социальный порядок общества.

Учитывая это множество смыслов, в которых пациенту психиатрической больницы не оказывают экспертных услуг или в которых понятие экспертных услуг нельзя применить к положению пациента, можно ожидать, что взаимодействие между институциональным психиатром и пациентом будет сталкиваться с некоторыми сложностями, являющимися необходимым и естественным следствием психиатрической госпитализации. Образование психиатра, его установки и статус требуют, чтобы он вел себя в отношении пациента вежливо, как если бы он оказывал экспертные услуги клиенту, добровольно обратившемуся за ними. Поэтому психиатр должен полагать, что пациент хочет пройти лечение и обладает рациональным сознанием, которое может, пусть и непрофессионально, обратиться за помощью к людям, которые окажут услугу его обладателю. Институт постоянно подтверждает эту сервисную иллюзию с помощью употребляемой терминологии, носимой униформы и используемых обращений.

Если, однако, психиатр должен понимать рассказ пациента о симптомах буквально, как в случае медицинского обслуживания, тогда пациент должен быть готов реагировать очень специфичным образом: сожалеть о том, что он рассказывает о своей болезни немного нетехническим языком, и выражать искреннее желание измениться при помощи психиатрического лечения. Словом, пациент должен придерживаться психиатрической схемы, чтобы психиатр мог стать оказателем медицинских услуг.

Вероятность того, что необученный пациент будет придерживаться психиатрической схемы, невелика. Он никогда в своей жизни не имел столь много очевидных ему причин не считать себя добровольным клиентом и быть недовольным своим положением. В психиатре он видит человека, наделенного властью. Во взаимодействиях с психиатром пациент обычно предъявляет претензии, выдвигает требования и занимает позиции, которые выводят отношения за пределы сервисной схемы и помещают их, например, в схему подопечного, выпрашивающего у своего опекуна новые поблажки, заключенного, увещевающего своего незаконного тюремщика, или гордого человека, отказывающегося общаться с тем, кто считает его сумасшедшим.

Если психиатр будет всерьез относиться к этим жалобам, это будут уже не те отношения, к которым его готовили. Чтобы защитить свою профессиональную роль и институт, который его нанял, психиатр вынужден считать эти излияния не сообщениями, содержащими информацию, которую можно напрямую использовать, а скорее проявлениями самой болезни, не содержащими прямой информации[526]. Но относиться к высказываниям пациента как к проявлениям болезни, а не как к достоверным сообщениям о симптомах, значит, разумеется, отрицать, что пациент является не только объектом, но и участником сервисных отношений.

Институциональный контекст чаще всего обрекает психиатра и пациента на обманчивые и сложные взаимоотношения и постоянно заставляет их вступать во взаимодействия, отражающие это: психиатр, находящийся в позиции оказателя услуги, должен проявлять сервисную вежливость, но он не может занимать эту позицию, если пациент не признает ее. Каждая сторона отношений обречена предлагать другой то, что та не может принять, и каждая обречена отказываться от того, что предлагает другая. Во многих психиатрических ситуациях можно наблюдать то, что является, по всей видимости, главной формой взаимодействия между пациентом и психиатром: в начале встречи психиатр предлагает пациенту вежливое отношение, подобающее клиенту, пациент в ответ совершает действие, которое не позволяет продолжать конвенциональное сервисное взаимодействие, после чего психиатр, даже если он пытается сохранять некоторые внешние признаки отношений оказатель услуги — клиент, вынужден выкручиваться и находить выход из затруднительного положения. Психиатрам приходится постоянно отзывать свои же собственные имплицитные увертюры.

Обсуждая применение модели экспертных услуг к разным профессиям, я указал на некоторые стандартные несоответствия или проблемы и показал, что институциональное психиатрическое обслуживание сталкивается с огромным множеством этих проблем. Сама по себе эта ситуация не является чем-то особенным; многие продаваемые «экспертные» услуги удовлетворяют требованиям модели, под видом которой их предлагают, даже меньше, чем психиатрия, хотя немногие из них подвергают клиентов столь суровым испытаниям. Случай психиатрических больниц представляет аналитический интерес тем, что в них есть и врачи, и принудительно госпитализированные пациенты. Врачи в нашем обществе считаются образцом рационального подхода к ремонту индивидов, и, как правило, им разрешается придавать своей работе значительное достоинство и вес. Затратив много времени и средств на получение роли врача и ожидая, что их повседневная деятельность будет поддерживать их в той роли, которой они обучались, они по понятным причинам считают себя обязанными придерживаться медицинского подхода и медицинского варианта сервисной модели. В этом им помогает все общество, так как всем нам приятно чувствовать, что те, кого мы отправляем в сумасшедшие дома, проходят лечение, а не получают наказание под присмотром врача. В то же время принудительная (а зачастую и добровольная) психиатрическая госпитализация обычно помещает индивида в плачевные и бедственные условия, которые часто вызывают у пациента устойчивую враждебность к тем, кто держит его в заточении. Ограниченная применимость медицинской модели к психиатрическим больницам сводит вместе врача, которому сложно осмыслять свою деятельность в немедицинских категориях, и пациента, который вполне может считать, что он должен бороться со своими надсмотрщиками и ненавидеть их, чтобы придать смысл тем невзгодам, которые на него свалились. Психиатрические больницы институционализируют гротескную форму сервисных отношений.

Хотя как врачи, так и пациенты оказываются в сложной институциональной обстановке, врачи, контролирующие институт, имеют больше возможностей для выработки механизмов решения своих проблем. Их реакция на данную ситуацию представляет собой не только важный аспект больничной жизни, но и наглядный пример взаимодействия между социальными моделями существования — в данном случае моделью оказателя экспертных услуг — и социальными учреждениями, которые пытаются институционализировать эти ролевые идентичности.

С трудностями, с которыми сопряжена роль психиатра, ему помогают справиться некоторые особенности больничной ситуации. Законное право врача определять судьбу пациента и его институционализированная власть над некоторыми членами персонала автоматически придают ему авторитет, который другие оказатели услуг вынуждены отчасти завоевывать посредством реального взаимодействия с клиентом. Кроме того, хотя психиатрическое знание часто не позволяет психиатру правильно предсказывать поведение пациента, это же неведение дает психиатру свободу для интерпретаций: добавляя к своему анализу оговорки и туманные намеки post hoc[527], психиатр может нарисовать картину того, что происходило с пациентом, которую можно развенчать в той же мере, что и подтвердить, как, например, в случае, когда неожиданному приступу психоза дается интерпретация, согласно которой пациент теперь чувствует себя в достаточной безопасности или достаточно сильным, чтобы выражать свой психоз. К этому авторитету, который нельзя пошатнуть, психиатр может присовокуплять силу, которой его наделяет медицинская традиция, — «клинический опыт». Благодаря этому волшебному качеству, формально квалифицированный человек, имеющий наибольший опыт работы с подобными случаями, имеет решающее слово при возникновении сомнений или неоднозначности, а также обычно является самым вышестоящим из присутствующих.

Психиатр, поскольку он имеет медицинское образование, может оказывать небольшие врачебные услуги пациентам и направлять наиболее сложные медицинские случаи в больницу общего профиля при психиатрической больнице. Эта нормативная функция (характерная, как уже говорилось, для того, что делают в армии, на корабле, на заводе или в любых местах, где собирается большое количество людей с целью решения административных задач) рассматривается не как вспомогательная хозяйственная услуга, а как часть главной функции учреждения, что делает представление о том, что психически больные люди получают в психиатрических больницах разновидность медицинского лечения, более близким к реальности. Довольно интересно, что в государственных психиатрических больницах иногда бывает такой дефицит кадров, что сотрудники с медицинским образованием могут тратить все свое время на оказание пациентам мелких медицинских услуг и вынуждены практиковать психиатрию — в той мере, в которой они это могут, — в ущерб медицинскому обслуживанию, в котором нуждаются пациенты.

Очевидный способ решения ролевой проблемы психиатром — уход из государственной психиатрической больницы при первой возможности, часто сопровождающийся заявлением, что он уходит туда, где «действительно сможет заниматься психиатрией». Он может уйти, особенно за год или два до конца своей обязательной ординатуры, в частную, скорее всего психоаналитически ориентированную, больницу, в которой число пациентов приближается к числу пациентов в частной практике и в которой более высокая доля пациентов лечится добровольно и «пригодна» для психотерапии. Из такой больницы (или прямо из государственной) он может перейти в частную практику, что, возможно, не позволит ему применять свои навыки к большому числу пациентов, но гарантирует, что его деятельность будет соответствовать сервисному комплексу: офис, секретарь, один час на прием, добровольное обращение пациента, единоличный контроль над постановкой диагноза и лечением и т. д.[528] Каковы бы ни были причины, этот двух- или трехэтапный цикл смены работ встречается достаточно часто, чтобы считать его стандартной карьерной траекторией в психиатрии.

Если психиатр не может или не хочет покидать государственную психиатрическую больницу, для него открыты некоторые другие пути. Он может переопределить свою роль с роли оказателя услуг на роль мудрого управляющего, смириться с тем, что его институт лишает свободы, и посвятить себя делу просвещенного администрирования. Он может признать слабые стороны индивидуальной терапии в имеющейся ситуации и начать пробовать более современные формы социальной терапии, пытаясь вовлекать родственников пациента в психотерапию (исходя из допущения, что корни заболевания — в семейной системе)[529] или включая элементы терапии во все каждодневные контакты пациента с персоналом всех уровней[530]. Он может заняться психиатрическими исследованиями. Он может максимально сократить контакты с пациентами, уйдя в бумажную работу или в психотерапевтические занятия с персоналом низшего ранга или с небольшим числом «многообещающих» пациентов. Он может предпринимать серьезные попытки предупредить пациентов, которых лечит, о том, что его познания невелики, но такого рода откровенность обречена на провал, поскольку в нашем обществе роль врача определяется иначе и сложно допустить, что власть над пациентом, которой обладает психиатр, может быть отдана человеку, который мало знает[531]. Иногда психиатр становится «своим» среди пациентов, соглашаясь с их утверждениями о том, что институт с ними делает, и открыто критикуя данное учреждение в общении с ними. Если психиатр не прибегает ни к одной из этих тактик, он может, по крайней мере, занять циничную позицию относительно своей роли в больнице, тем самым защищая если не своих пациентов, то хотя бы себя[532].

Помимо этих форм адаптации путем выстраивания карьеры есть более распространенные и более идеологические способы адаптации, которыми пользуются сотрудники разных уровней. Сервисная дилемма является чем-то вроде болевой точки больничной социальной системы, и предпринимаются различные интеллектуальные усилия, чтобы нарастить вокруг нее защитный слой из слов, убеждений и эмоций. Каков бы ни был источник итоговой системы верований, она подкрепляет и стабилизирует определение ситуации как оказания медицинских услуг. Тем самым мы получаем отражение в миниатюре связи между мышлением и социальной позицией.

Вероятно, наиболее наглядный пример институциональной идеологии можно найти в работе с общественностью, которая сегодня довольно распространена в психиатрических больницах. Стенды в коридорах, информационные буклеты, институциональные журналы, выставляемое оборудование и новейшие разновидности терапии — все эти источники определения ситуации ожидают пациентов, родственников и посетителей, явным образом сообщая, что здесь оказываются медицинские услуги.

Кроме того, в психиатрических больницах гуляет набор традиционных историй, рассказывание которых иллюстрирует обоснованность точки зрения персонала. Эти истории повествуют о том, как пациенту слишком рано ослабили режим или выписали из больницы против воли врачей, а он совершил самоубийство или убийство. Санитары рассказывают смешные истории, иллюстрирующие животноподобность пациентов. У сотрудников, посещающих диагностические конференции, есть много юмористических историй о пациентах — например, о больном, который гордо заявлял о своей вменяемости, но, в конце концов, признался, что он — агент ФБР. Рассказывают также истории о пациентах, которые умоляли, чтобы их оставили в закрытой палате, или совершали откровенные нарушения, чтобы их не выписали. Другие истории касаются «будущих пациентов», которые демонстрировали все более живописные и опасные психотические симптомы, пока окружающие наконец не убеждались в том, что они больны, и их не госпитализировали, после чего их симптомы сразу слабели, так как они наконец удовлетворяли свою потребность в помощи. Наконец, есть душещипательные истории о невыносимых пациентах, которые, в конце концов, сумели наладить хорошие отношения с понимающим врачом и после этого резко пошли на поправку. Как и в случае других назидательных историй, эти истории об отношениях, прежде всего, доказывают правоту точки зрения персонала[533].

Идеологическое или интерпретативное значение деятельности руководства сосредоточивается вокруг двух вещей: сущности пациентов и сущности предпринимаемых больницей действий, в обоих случаях подкрепляя определение ситуации как оказания медицинских услуг.

Ключевой взгляд на пациента таков: будь он «в себе», он бы добровольно обратился за психиатрическим лечением и добровольно согласился бы на него, а если он готов к выписке, он будет признавать, что с его подлинным Я все это время обращались так, как было необходимо. Это предполагает определенный вариант принципа опеки. Интересное представление о том, что психотический пациент имеет больное Я и подчиняющееся ему относительно «взрослое», «незатронутое» или «сохранное» Я, выводит идею опеки на новый уровень, обнаруживая в самой структуре эго раскол между объектом и клиентом, необходимый для придания сервисной триаде полноты.

Важную роль здесь играет история болезни. Она позволяет нарисовать систематическую картину прошлого пациента, показывающую, как болезнь медленно проникала в его поведение, пока это поведение как система не стало полностью патологическим. Поведение, кажущееся нормальным, считается всего лишь маской или ширмой, скрывающей болезнь. Патологии дается обобщающее название, например «шизофрения», «психопатическое расстройство личности» и т. д., что порождает новое представление о «сущности» пациента[534]. Некоторые сотрудники, если их расспросить более подробно, конечно, признают, что эти названия синдромов расплывчаты и сомнительны и применяются лишь для соблюдения правил больничного учета. Но на практике эти категории становятся магическими инструментами придания единства сущности пациента, выступающей предметом психиатрических услуг. Это позволяет, безусловно, обесценивать и игнорировать области «нормального функционирования» в пациенте, если только они не побуждают пациента соглашаться на лечение.

Реакцию пациента на госпитализацию можно легко сгладить, поместив ее в техническую систему координат, что делает роль больницы в неприятностях пациента несущественной и выдвигает на передний план имеющее внутреннее происхождение расстройство, проявляющееся в характерном поведении пациента. Межличностные события переносятся внутрь пациента, превращая его в относительно закрытую систему, которую можно считать патологической и поддающейся исправлению. Например, действие пациента в отношении официального сотрудника института, которое может показаться сотруднику агрессивным, переводится в существительное вроде «агрессивность», которое можно связать с чем-то внутри пациента[535]. Сходным образом ситуация в палате, в которой медсестры не утруждают себя инициацией контактов с давно здесь находящимися пациентами (которые на самом деле ответили бы на подобные увертюры), может «помещаться» в пациента путем обозначения его как «неговорящего»[536]. Как показал Сас, это представление имеет сходство с более древним представлением о том, что психически больной одержим дьяволом или злым духом, которого надо просто изгнать[537].

Процесс перевода наглядно проявляется в ходе групповой психотерапии. Обычно эта терапия — основная форма вербальной терапии в государственных больницах — начинается с выяснения отношений, во время которого пациенты высказывают свои требования и жалобы в относительно свободной атмосфере с относительно прямым доступом к представителю персонала. Единственное действие со стороны терапевта, которое соответствует его обязательствам по отношению к институту и своей профессии, заключается в том, чтобы отклонять эти требования, убеждая пациента, что проблемы, которые, по его мнению, у него есть с институтом — или с родственниками, обществом и т. д., — это на самом деле его проблемы; терапевт предлагает пациенту решать эти проблемы, перестраивая свой внутренний мир, а не пытаясь повлиять на действия других агентов. Здесь перед нами прямая, хотя, несомненно, непреднамеренная, попытка превратить пациента в его собственных глазах в закрытую систему, нуждающуюся в соответствующих услугах. Приведу довольно экстремальный пример: однажды я видел, как в одной частично сегрегированной больнице терапевт в ответ на жалобы чернокожего пациента по поводу межрасовых отношений сказал пациенту, что тот должен спросить самого себя, почему он единственный среди всех присутствовавших негров решил выбрать этот момент, чтобы сообщить о своих переживаниях, и чтó это могло бы сказать о нем как о человеке, если оставить в стороне вопрос о межрасовых отношениях, существовавших тогда в больнице[538].

Один из наиболее полных способов сервисного переопределения природы пациента можно найти в идее «мандата на опасные действия», характерного для многих видов ремонтных услуг. Говорят, что студент-медик становится врачом, когда он в состоянии совершить фатальную ошибку[539]. Это убеждение основывается на вере в то, что система, подлежащая обслуживанию, имеет опасные места в своей организации и поэтому ей легко нанести серьезный вред, если обращаться с этими фатальными, слабыми местами непрофессионально. Как говорилось выше, обычно это служит рациональным основанием для технической иерархии навыков и социальной иерархии оказателей услуг в рамках того или иного учреждения в сфере услуг.

В психиатрических больницах существует свой вариант мандата на опасные действия. Это представление о том, что ошибочное действие может нанести серьезный вред пациенту и что психиатр способен, благодаря своему образованию и навыкам, совершать потенциально опасные действия в отношении пациентов, действия, которые не позволено совершать тем, кто стоит ниже его в медицинской иерархии. Конечно, в области назначения лекарств и учета возможных нежелательных побочных эффектов физического лечения эта модель работает достаточно хорошо, но при ее переносе в область психотерапии она становится менее надежной, хотя часто за нее держатся столь же сильно. Иногда говорят, что персонал более низкого уровня, вроде социальных работников, медсестер и санитаров, не должен заниматься «любительской терапией» и уж тем более любительским «психоанализом». Когда психиатр проводит специальный сеанс психотерапии для пациента, другие, особенно сотрудники низшего звена, не должны ему мешать. Утверждается, что неправильный шаг в ходе психотерапии может «ускорить» развитие психоза или ввести пациента в регрессивное состояние, из которого он может никогда не выйти, о чем рассказываются поучительные истории. Таким образом, хотя совершенно ясно, что это представление хорошо соотносится с традиционной идеей мандата на опасные действия, и хотя ясно, что обладание этим мандатом подтверждает восприятие психиатром себя как оказателя экспертных услуг, гораздо менее ясно, каким образом чисто вербальное действие может действительно оказывать подобное воздействие. В любом случае, как отмечалось выше, любой пациент больницы, посещающий сеансы личной терапии, остальные двадцать три часа в сутки будет сталкиваться с валом потенциально травматичных событий, суровость которых не поддается контролю и которые определенно перевешивают любые последствия правильно или неправильно проведенного вербального обследования. Более того, если неправильное вербальное замечание может причинить такого рода вред, то, учитывая состояние психиатрических знаний и навыков, пациенты находятся в опасности и во время двадцать четвертого часа.

Можно описать еще два других свойства, приписываемых пациенту, каждое из которых опять же подтверждает сервисную модель. Когда пациенту предлагают выписаться, а он отказывается от этого предложения, иногда предпринимая действия, рассчитанные на то, чтобы остаться в больнице, принято говорить, что тем самым он доказывает, что все еще болен, что он на самом деле слишком болен, чтобы его выписывать. Тем самым выстраивается связь между двумя существенными аспектами ситуации: определением в качестве больного или здорового и нахождением в больнице или вне ее. Конечно, имеется много не связанных с сервисной моделью веских причин для того, чтобы пациент боялся покидать больницу. Например, за ним уже закрепилась стигма психически больного и во внешнем мире его с этим унизительным статусом ждет еще более безотрадное будущее, чем до попадания в больницу; кроме того, к тому времени, когда он оказывается готов к выписке, он, скорее всего, освоился в больнице и добился желаемой позиции в «палатной системе».

Другим действием пациента, которое рационализируется в категориях медицинской модели, является внезапное изменение в пристойности его поведения. Поскольку нынешнее поведение пациента считается отражением или знаком глубинной организации его личности — его психической системы, любое внезапное, вроде бы ничем не вызванное смещение как в направлении «здоровья», так и в направлении «болезни» должно быть как-то объяснено. Внезапные изменения к худшему иногда называют рецидивами или регрессами. Внезапные изменения к лучшему иногда называют спонтанными ремиссиями. Благодаря этим словам сотрудники могут претендовать на то, что, хотя причина изменения может быть им неизвестна, изменению можно дать медицинское толкование. Разумеется, такая интерпретация ситуации исключает социальную перспективу. В случае того, что называют внезапным регрессом, новое поведение может быть не более больным и не более здоровым, чем любой другой способ приспособления к жизни, а то, что принимается за спонтанную ремиссию, может быть следствием отсутствия болезни у пациента.

На мой взгляд, сущность природы пациента переопределяется таким образом, что в результате (если не по замыслу) пациент становится объектом, в отношении которого возможны психиатрические действия. Превратиться в пациента — значит сделаться предметом услуг; ирония заключается в том, что после этого почти никаких услуг не предлагается. И, судя по всему, огромная нехватка психиатрического персонала обусловливается не количеством больных людей, а институциональной машинерией, которая привносит в данную область сервисное определение ситуации.

Наконец, я хочу рассмотреть определения, которые персонал дает не сущности пациента, а сущности воздействия больницы на пациента. Так как персонал является голосом института, именно через эти определения пациенты и публика узнают об административном и дисциплинарном устройстве больницы. Словом, мы обнаруживаем, что факты, касающиеся управления палатами и динамики палатной системы, описываются языком психиатрических медицинских услуг.

Нахождение пациента в больнице считается prima facie доказательством того, что он психически болен, поскольку госпитализация подобных людей составляет задачу данного института. Очень часто пациенту, утверждающему, что он здоров, отвечают: «Если бы ты не был болен, ты бы не оказался в больнице». Считается, что больница не только предоставляет терапевтические услуги, оказываемые ее обученным персоналом, но сама по себе вызывает у пациента чувство защищенности (иногда сводящееся к знанию о том, что дверь заперта[540]) и освобождает от повседневных обязательств. Оба эти момента считаются терапевтическими. (Терапевтические они или нет, но сложно найти более незащищенную среду, а избавление от обязательств дается очень дорогой ценой, которую приходится очень долго выплачивать.)

Можно привести и другие способы перевода. Режим может определяться как структура регулярных терапевтических действий, призванных снизить чувство незащищенности; принудительное социальное смешение со множеством других разнородных и недовольных пациентов может описываться как возможность узнать, что есть те, кому еще хуже. Общие спальни называют палатами, что подкрепляется определенным физическим оборудованием (особенно кроватями), которое больница закупает у поставщиков. Наказание пациента путем помещения в более плохую палату описывается как перевод пациента в палату, к которой ему будет легче приспособиться, а изолятор, или «яма», описывается как место, где пациент не будет испытывать неудобств из-за неспособности к обузданию своих порывов[541]. Поддержание тишины ночью с помощью насильственного приема лекарств, которое позволяет сократить количество дежурящих ночью сотрудников, называют медикаментозным или седативным лечением. Женщины, давно уже не способные выполнять такие рутинные медицинские задачи, как взятие крови для анализа, называются медсестрами и носят сестринскую форму; мужчин, получивших образование врачей общего профиля, называют психиатрами. Рабочие задания определяются как производственная терапия или как способ демонстрации пациентом того, что он вновь способен исполнять свои гражданские обязанности. Вознаграждение хорошего поведения путем расширения права посещать общественные мероприятия может описываться как форма психиатрического контроля над продолжительностью и регулярностью социального общения. О пациентах, живущих там, где им оказывается лечение, говорят, что они находятся в «неотложном» отделении; тех, кого нельзя выписать после первоначального цикла лечения, переводят в так называемое «хроническое отделение» или, реже, в «палаты непрерывного лечения»; готовящиеся к выписке живут в «палатах для выздоравливающих». Наконец, сама выписка, которая ожидает по истечении года большинство впервые госпитализированных пациентов, пациентов, умеренно идущих на контакт, или любого пациента, на освобождении которого настаивают родственники, часто считается доказательством «улучшения», которое неявно относится на счет института. (Среди причин для выписки конкретного пациента может быть перенаселенность палаты, спонтанная ремиссия или социальная конформность, привитая ему дисциплинарными условиями палатной системы.) Даже такие лаконичные фразы, как «выписан по причине излечения» или «выписан по причине улучшения», предполагают, что больница приложила руку к этому излечению или улучшению. (В то же время, если пациента нельзя выписать, это обычно списывается на сложность лечения психических заболеваний и на неподатливость и серьезность конкретного типа болезни, что подтверждает медицинскую модель, даже когда с пациентом ничего не получается сделать.) В действительности, конечно же, высокие показатели выписывания из больницы можно в равной мере считать свидетельством ее неисправного функционирования, так как, поскольку настоящего лечения почти не проводится, состояние пациента улучшается вне связи с госпитализацией, и, вероятно, в иной обстановке, нежели исполненная лишений обстановка данного института, улучшения происходили бы чаще.

Некоторые формы вербального перевода, обнаруживаемые в психиатрических больницах, представляют собой не столько медицинские описания дисциплинарных практик, сколько дисциплинарное использование медицинских практик. В этом смысле легенды, гуляющие по государственным психиатрическим больницам, очень поучительны для социологов. Говорят, что в некоторых психиатрических больницах одной из мер, применявшейся в отношении пациенток, забеременевших во время пребывания в больнице, была гистерэктомия. Менее распространенной была мера, применявшаяся к пациентам, которых иногда называют «кусачиками» за то, что они постоянно кусают окружающих: полное удаление зубов. Первую из этих медицинских процедур иногда называли «лечением полового распутства», вторую — «лечением кусания». Другой пример — мода (сейчас резко пошедшая на спад) в американских больницах делать лоботомию наиболее неисправимым и проблемным пациентам[542]. Использование электрошока по рекомендации санитара в качестве средства принуждения пациентов к дисциплине путем угроз и усмирения тех, кто не боится угроз, представляет собой несколько более мягкий, но и более распространенный пример того же процесса[543]. Во всех этих случаях медицинские действия представляются пациенту и его родственникам как индивидуальная услуга, хотя на самом деле это услуга институту, так как подобные действия призваны сократить число административных проблем, которые приходится решать руководству. Словом, под видом оказания медицинских услуг иногда практикуется эксплуатационная медицина.

Указав некоторые аспекты, в силу которых психиатрическая госпитализация не укладывается в модель оказания медицинских услуг, я не обсудил сложности, связанные с применением этой модели к частной амбулаторной психиатрической практике, хотя они, конечно, существуют (например: количество времени, необходимого для лечения, и вытекающие отсюда сложности с определением платы; низкая вероятность эффективного лечения; огромные сложности с пониманием того, чем именно вызвано изменение в состоянии пациента).

Кроме того, сосредоточиваясь на сложностях применения модели оказания медицинских услуг к психиатрической больнице, я не хочу сказать, что применение этой модели никогда не оказывало благоприятного воздействия на тех, кого институционализируют в качестве пациентов. Присутствие медицинского персонала в психиатрических больницах, безусловно, в какой-то мере связывало санитарам руки. Едва ли можно сомневаться, что врачи хотят работать в столь нездоровой и изолированной обстановке потому, что медицинская точка зрения позволяет смотреть на людей, не прибегая к социальной точке зрения, и тем самым позволяет игнорировать привычные представления о приятном и неприятном. Доступность медицинской версии своей ситуации, бесспорно, помогала некоторым пациентам претендовать на то, чтобы в больнице к ним относились как к представителям среднего класса; мораторий на семейную жизнь на территории больницы был, без сомнений, очень выгоден некоторым пациентам; общемедицинское представление об «излечимости психического заболевания», влиявшее на назначение «лечения», безусловно, облегчало некоторым пациентам и тем, к кому они возвращались, обратную интеграцию в свободное общество, а идея, что лечение является расплатой за напрасно потраченные годы предыдущей жизни, позволяет некоторым пациентам придавать приемлемый смысл периоду своего пребывания в больнице.

В равной мере, указывая на ограничения сервисной модели, я не имею в виду, что я могу предложить более подходящий способ обращения с людьми, которых называют психически больными. Психиатрические больницы существуют в нашем обществе не потому, что инспекторам, психиатрам и санитарам нужна работа; психиатрические больницы открываются потому, что для них есть рынок. Если распустить и закрыть сегодня все психиатрические больницы в каком-либо регионе, то завтра родственники пациентов, полицейские и судьи потребуют открытия новых, и этим подлинным клиентам психиатрических больниц будет нужен институт, способный удовлетворить их потребности.

У профессиональных психиатров непростая роль. Их медицинская лицензия дает им одно из самых прочных в нашем обществе оснований претендовать на уважение и почет и занимать одну из самых устойчивых позиций среди профессий в области экспертных услуг, и, тем не менее, в психиатрической больнице вся их роль постоянно оказывается под вопросом. Все, что происходит в больнице, должно легитимироваться путем соотнесения с системой координат медицинских услуг или перевода в нее. Каждодневные действия персонала должны определяться и представляться другим в качестве способов обследования, диагностики и лечения. Для осуществления этого перевода приходится значительно искажать реальность, во многом подобно тому, как это делают судьи, инструкторы и офицеры в других наших принудительных институтах. Приходится выявлять преступления, соответствующие наказаниям, и делать заключенных подходящими для преступлений.

Но персонал, конечно, — не единственная группа, сталкивающаяся с трудностями применения сервисной модели; пациенты тоже испытывают трудности, которые проливают свет на связь между социальной позицией и реальностью. Жизнь пациентов тяжела и пуста. Как таковая, она не представляет для нас здесь социологического интереса; в конце концов, даже в американской жизни есть и другие ситуации, почти столь же плохие или даже похуже. Нас интересует здесь то, что сервисная модель, применяемая в психиатрических больницах, придает этим лишениям особый оттенок и остроту.

В больнице общего профиля физические расстройства считаются знаком того, что лечение, сколь бы неприятным или обременительным оно ни было, нужно пациенту для его же блага и должно приниматься им. В психиатрической больнице, если пациент не поддается управлению — например, отказывается работать или проявлять вежливость в отношении персонала, — это, как правило, считается свидетельством того, что он еще не «готов» к свободе и что нужно продолжать лечение. Проблема не в том, что пациенты ненавидят больницу, а в том, что для пациента выражать ненависть к ней — значит предоставлять доказательства того, что он находится в ней по праву и еще не готов ее покинуть. Происходит систематическое смешивание послушности по отношению к другим и личных способов приспособления.

Кроме того, когда мы исследуем особенности того, как именно в этих учреждениях работают и как ими руководят, а также убеждения, которые в них циркулируют, мы обнаруживаем, что, чем бы еще ни занимались эти институты, один из главных их результатов — поддержание определенного представления о себе у работающих там профессионалов. Пациенты и персонал низшего звена своими действиями — этим сложно инсценированным коллективным даром — оказывают обширную вольную или невольную поддержку притязанию на то, что здесь происходит нечто похожее на оказание медицинских услуг, которые предоставляют психиатры[544]. О слабости этого притязания свидетельствует целая индустрия, необходимая для его поддержки. (Здесь, пожалуй, напрашивается сентиментальное социологическое обобщение: чем сильнее притязания отстоят от фактов, тем больше усилий нужно прилагать и тем больше помощи требуется для укрепления своей позиции.)

Пациенты психиатрических больниц оказываются в заточении особого рода. Чтобы выбраться из больницы или облегчить свою жизнь в ней, они должны показывать, что признают место, в которое их поместили, а место, в которое их поместили, должно оказывать поддержку профессиональной роли людей, которые принуждают к соблюдению условий данной сделки. Это приводящее к самоотчуждению моральное рабство, которое, вероятно, объясняет спутанность сознания у некоторых пациентов, обеспечивается путем обращения к великой традиции оказания экспертных услуг, особенно в ее медицинском варианте. Идеал сервисных отношений, облегчающий жизнь всем остальным, для пациентов психиатрических больниц может иметь катастрофические последствия.