Вспышка. Как обезвредить инфекцию до появления осложнений

Глава 1. Слабый пол: пневмококковая инфекция

Легко ли быть врачом? Алексей Дмитриевич Очкин – известный советский хирург – писал, что «если суммировать все требования, предъявляемые к врачу, то положение его можно оценить как труднейшее среди существующих профессий»[2]. А кому из врачей приходится труднее всех? Уверена, многие мысленно воскликнули: «Хирургам, конечно же!» (Ну, или вспомнили какие-то другие специальности.) И каждый будет по-своему прав. Но тяжелее всего быть молодым врачом, «зеленым» докторишкой с корочками в руках, максимализмом в сердце, кашей из разномастных медицинских знаний (Каша – это хорошо. Главное, чтобы она была!) в голове и романтическими взглядами на людей в белых халатах.

Кто бы как ни хорохорился и что ни говорил, чаще всего «личинки» врачей выпускаются из альма-матер с примерно одинаковыми чаяниями и комплектом дури в неокрепших мозгах. Попадая в круговорот практической медицины, молодой специалист ежедневно сталкивается с кучей трудностей, неразрешимых, казалось бы, проблем и разочарований (которые со временем обернутся неизбежной рутиной). Для пациентов молодой возраст врача – существенный недостаток, для коллег – раздражающий минус, а для самого́ врача – досадная неприятность. Выглядишь недостаточно солидно, говоришь как-то неуверенно, старшие часто не воспринимают всерьез. А ведь ты читаешь новейшие исследования, каждый день тратишь личное время на вебинары и поиски статей, но у тебя нет опыта… С улыбкой оглядываясь назад, понимаешь неопровержимую истину высказывания Гете: «Молодость – это недостаток, который быстро проходит».

Можно еще долго перечислять то, что формирует (при хорошем раскладе) полноценного доктора. Еще дольше можно рассуждать о том, нужны ли вообще препятствия на пути становления специалиста? Но это совсем другая история. Однако одна из сложнейших сторон врачебной практики – невольное погружение в личную жизнь пациента – достойна отдельного упоминания. На глазах врачей нередко разыгрываются такие сцены, что и нарочно не придумаешь. Люди в белых халатах видят очень много нестерпимой боли, чуть меньше – искренней радости и бесконечное количество чистейшей человеческой глупости. Это становится настоящим испытанием, которое выдерживает не каждый. Очень важно найти безвредный способ справляться с потоком чужих эмоций.

В тяжелом состоянии в приемник поступил худощавый мужчина: Алексей, 26 лет, без сознания, с лихорадкой и выраженными менингеальными симптомами. Болел около 10 дней: недомогание, насморк, температура 38 градусов. Алексей не обращал внимания на «банальную простуду» и продолжал работать: днем – грузчиком, вечером и ночью – водителем такси. Не было времени лежать под одеялом! Жена. Ребенку нет и года. Деньги нужны.

Из приемного покоя мужчину госпитализировали сразу в реанимацию с предварительным диагнозом «менингит». В течение нескольких часов диагноз был подтвержден и уточнен – гнойный менингит. Путем несложной и не такой уж страшной люмбальной пункции была взята на анализ спинномозговая жидкость[3], по которой определяют важнейшие параметры, например клеточный состав – цитоз. Так вот, у Алексея спинномозговая жидкость состояла сплошь из гноя[4]. Такой показатель цитоза не видели даже врачи с «-дцатилетним» стажем! А молоденькая лечащая докторица и вовсе решила, что это опечатка, и звонила в лабораторию – уточнить, не дрогнула ли у кого рука при фиксации результатов. Но нет, все верно. Врач, проводивший пункцию, подтвердил, что в пробирку увесисто капало что-то больше похожее на слизь, чем на нормальный ликвор.

На следующий день был получен результат экспресс-анализа: в спинномозговой жидкости обнаружен пневмококк. Еще через шесть дней все подтвердилось: бактериологический посев ликвора показал Streptococcus pneumoniae. Вот тут уже никто не удивился. Такую гнойную гадость пневмококк вполне способен сотворить!

Молодой организм Алексея понемногу превозмогал инфекцию (не без грамотной помощи медиков и рациональной антибиотикотерапии, конечно). Несмотря на фантастически плохие показатели, мужчина все-таки «выкарабкался» и переехал из отделения реанимации в обычную палату. Еще неделю Леша лежал пластом и – надо отдать ему должное – терпеливо переносил все медицинские манипуляции, неумолимо приближавшие его выздоровление. Медленно, но верно Алексей шел на поправку, оберегаемый врачами и медсестрами. И вот на пути встретилось оно – значительное улучшение самочувствия. Это то еще препятствие, знаете ли! Леша был очень приятным и вежливым пациентом, но тяжелая и длительная болезнь мало кого красит. Надоедает лечиться, опостылевают стены, лица, жмет кровать, тошнит от больничной еды. Хочется домой – на свободу.

А тут еще и жена каждый день в трубку всхлипывает: «Когда ж уже ты наконец-то будешь дома? Пока ты там бока отлеживаешь, мы тут одни…» Женщину можно понять: одной с ребенком тяжело. Но и Алексей не на курорте прохлаждался. Быть больным – тяжкий труд, нужно это понимать. Много раз медсестры становились свидетелями разговора меж супругами. Всякий раз он очень нервничал, начинал капризничать, пытался отказаться от внутривенных систем или таблеток. Сердобольные сестрички сообщали о такой ситуации врачу, а та, в свою очередь, долго беседовала с самим Алексеем, даже пыталась пригласить на разговор его жену. Но молодая мать всячески отнекивалась, ссылаясь на сильную занятость. А Леша не мог объяснить ей серьезность своего состояния: во-первых, и сам не до конца понимал, во-вторых, жена не очень-то хотела в это вникать.

Мужчина по нескольку раз на дню спрашивал, когда его выпишут. Контрольной люмбальной пункции ждал, как соловей лета, думая, что на этом его роман с больницей и закончится. Врач неоднократно его предупреждала, что с учетом колоссального гнойного воспаления, тяжелого течения менингита вряд ли показатели ликвора будут «выписными». Но, естественно, мужчина убеждал себя, что все будет идеально – ведь удача на его стороне. Все будет как в сказке – доктора разведут руками, провозгласят: «Надо же! Здоров!» – заполнят историю болезни и другие бумажки, напишут свои статьи, а Алексей побежит на многочисленные работы как ни в чем не бывало. Изредка ему будут сниться ласковые лица медсестер – единственное, что будет напоминать о болезни. Так мечталось Леше. Врачам же все представлялось по-другому…

Долгожданный день настал. Контрольный анализ ликвора показал заметную положительную динамику, на до выписки было еще далеко – нужно продолжать лечение. Розовые фантазии Алексея были грубо разбиты. Пока он отлеживался после пункции, жена успела устроить ему очередную телефонную атаку: «В смысле еще лежать? А как же мы?» Пациент наш мрачнел, несмотря на улучшение самочувствия. Голова уже не болела, температура не повышалась. Зачем в больнице валяться-то? С каждым днем все труднее было удержать Алексея от самовольного ухода из стационара. Наступил день очередного контроля спинномозговой жидкости. И вновь анализ был лучше, чем предыдущий, но выписку еще не сулил.

Жена приноровилась каждый день приходить с малышом на руках к окну палаты. Визиты эти, как ни странно, не прибавляли мужчине оптимизма. После врачебного обхода Алексей соглашался, что необходимо «помучиться» на больничной койке до победного конца. Но после созерцания своей мадонны с младенцем бежал в ординаторскую и порывался написать отказ от лечения. В один прекрасный день так и произошло. Несмотря на уговоры медперсонала и соседей по палате, Алексей ушел. Поблагодарил всех, подписал документы и отправился домой. Естественно, в дверях его уже дожидалась жена с ребенком, наотрез отказавшаяся беседовать с врачом. Ни лично, ни по телефону. У нее не было на это времени. За Лешу душа болела у всего отделения.

Прошла неделя. Звонок в отделение – просят подойти лечащего врача того самого Алексея. На другом конце провода теща пациента:

– Ему очень плохо. Четыре дня снова высокая температура, Лешу трясет всего. Лекарства, которые вы ему прописали, никто не купил. Я сегодня пришла, а на парня смотреть страшно! Можно он вернется в больницу?

Трубку выхватила дочь:

– Не лезьте в нашу жизнь! Все хорошо!

Короткие гудки.

Доктор трясущимися рукам набрала номер Алексея, который нашла в истории болезни, еще не сданной в отдел статистики. Леша очень вялым голосом ответил со второго раза. Разговор был недолгим – пациент согласился вернуться. Все началось по новой. И вроде бы быстро наступило улучшение, но на третий день повторной госпитализации у мужчины появились слуховые галлюцинации и «отнялась» левая рука. Абсцесс головного мозга – полость в веществе мозга, заполненная гноем, – может иметь разные симптомы, в зависимости от того, в какой части мозга он образовался. У Алексея на фоне пневмококковой инфекции очаг воспаления возник ближе к правой височной доле, очевидно сдавливая и возбуждая слуховой центр.

А неоперившегося лечащего врача долго отчитывал опытный нейрохирург, который успешно провел операцию Алексею. Как можно было отпустить пациента с такими показателями ликвора? Нужно было удержать, уговорить, объяснить! Обратиться за помощью к старшим коллегам, коль сами не справлялись. Обращались? Значит, всем коллективом необходимо оттачивать мастерство общения со сложными больными!

А еще наконец-то позвонила жена Леши. Рыдала в трубку. Спрашивала, что такое абсцесс и когда его выпишут из хирургии. Она ведь совсем одна с ребенком.

Молодая женщина-врач тогда впервые задумалась о том, есть ли специальное слово для обозначения состояния, когда человеку одновременно стыдно, обидно, непонятно, грустно, хочется рвать в клочья, метать молнии, а затем свернуться клубочком и скулить. Слово на ум пришло, но правильное ли? Ведь иногда оно, наоборот, вмещает в себя радость, гордость, чувство бесконечной благодарности, счастье, тепло и желание делиться добром. Слово это – жизнь.

ХОТИМ ЗНАТЬ БОЛЬШЕ!

ЧТО НАМ СКАЖЕТ ДОКТОР?

Ох, сколько непонятных слов в рассказе: «ликвор», «менингит», «цитоз», «абсцесс»… И разумеется, главный герой! Нет, не Алексей – пневмококк. Давайте разбираться.

Бактерия Streptococcus pneumoniae, или пневмококк, является причиной многих бед. Менингит, пневмония, эндокардит[5], сепсис – это большие беды. На их фоне синуситы, отиты, на первый взгляд, сущие мелочи. С кем не бывает? Но имено они могут стать началом смертельно опасного состояния.

Что такое менингит? Менингит – это воспаление мозговых оболочек. Вызвано оно может быть, по сути, хоть чем, но среди бактериальных причин по статистике лидируют менингококк, пневмококк и гемофильная палочка (и кстати, от всей троицы есть эффективные прививки).

Менингит можно заподозрить по комплексу симптомов – в литературе их так и называют «менингеальные», – но помните, что в жизни не всегда все идет по учебнику! По классике жанра при воспалении мозговых оболочек первой жалобой будет сильная головная боль – сдавливающая, распирающая, не купируемая обычными препаратами. Зачастую у больного открывается фонтанирующая рвота, возникающая на пике болевых ощущений и не приносящая никакого облегчения. Может развиться светобоязнь и гиперстезия (повышенная чувствительность к звукам, прикосновениям и любым внешним раздражителям).

Врачи в таком случае проверяют у пациента наличие специфических симптомов, чтобы исключить менингит. Окончательный вердикт выносится только на основании анализа ликвора, который берут проколом в абсолютно безопасном месте – в поясничной области. Люмбальная пункция не приводит к параличу и не обездвиживает человека! Место введения иглы специально рассчитано таким образом, чтобы ни в коем случае не задеть спинной мозг[6]. Процедура быстрая и не настолько болезненная, как о ней принято думать, но очень эффективная. Во-первых, мы получаем ценный образец для анализа, а во-вторых, сама пункция может даже оказать некоторый лечебный эффект.

Дело в том, что при менингите количество ликвора сильно увеличивается и жидкость начинает сдавливать мозговые оболочки, вызывая сильные боли. Выпуская излишек ликвора, мы облегчаем болевой синдром.

Лаборанты, получив образец спинномозговой жидкости, определяют цитоз – наличие клеточных элементов. Иными словами, подсчитывают количество клеток в ликворе и по результатам этого подсчета делают вывод о наличии или отсутствии воспаления, о его типе и выраженности. Также спинномозговую жидкость отдают на другие важнейшие анализы, чтобы точно выявить виновника менингитного «торжества» и назначить прицельное лечение. Думаю, вы уже поняли: люмбальная пункция – вещь незаменимая.

Как же можно заразиться пневмококком? Очень просто – вдохнуть. Он передается воздушно-капельным путем. Данная бактерия распространена повсеместно. Есть люди-носители: при кашле и чихании у них с частичками слюны и мокроты выделяется данный микроб. Причем зачастую пневмококк просто обитает в верхних дыхательных путях человека и не причиняет вреда. В некоторых группах населения процент здоровых носителей одного или нескольких типов пневмококка[7], кому бактерия не доставляет особых проблем, может достигать 70 %. Но есть немалое число тех, кто очень сильно страдает от Streptococcus pneumoniae!

Со слизистой дыхательных путей пневмококк может попасть в кровоток и добраться даже до головного мозга. В массовом сознании пневмококк в силу своего названия ассоциируется, как правило, с пневмонией (так же как менингококк – с менингитом), но возможности бактерий обычно не ограничиваются одним органом! Поэтому Streptococcus pneumoniae способен вызвать тяжелое гнойное воспаление, по сути, где угодно – в том числе и в мочевыделительной системе. Да, есть антибактериальная терапия, но пневмококк уже стал весьма устойчив ко многим видам препаратов (спасибо нерациональному назначению и применению антибиотиков без показаний!).

Вакцинация – главное направление в борьбе с Streptococcus pneumoniae. Прививки резко сократили количество случаев тяжелых пневмококковых инфекций с антибиотикорезистентностью. Но пока люди не перестанут так бездумно применять противомикробные препараты и пока мы не достигнем инфекций, вызванных видами бактерий высокого коллективного иммунитета благодаря вакцинации, случаи заболевания будут встречаться вновь и вновь.

К основным группам риска, подверженным тяжелым формам пневмококковой инфекции, относятся дети и пожилые люди с сопутствующей хронической патологией, например с сахарным диабетом, легочными и сердечными заболеваниями. Однако по факту не застрахован никто: любой сбой или ослабление иммунной системы – и вуаля, ты в группе риска.

Сегодня существует два вида высокоэффективных и взаимодополняющих вакцин с разным набором штаммов пневмококка. Установлены определенные схемы иммунизации. Тем не менее ученые продолжают активно разрабатывать новые препараты против Streptococcus pneumoniae.

Возвращаясь к рассказу про Алексея, хочу подчеркнуть, насколько важна поддержка семьи для успешного выздоровления. Такая простая и непреложная истина. Лечение тяжелой болезни – дело долгое и сложное. Случай с Лешей наглядно демонстрирует, как понаставить дополнительных препятствий на пути к исцелению, и без того непростом. Да, супругу пациента можно понять – устала. Но ей явно не стало легче после развития абсцесса в головном мозге у мужа. Страшно представить, что было бы, если бы не звонок его тещи…