Патофизиология. Том 2

связи между мономерами фибрина трансформируются в ковалентные связи, и

образующиеся сгустки фибрина становятся более прочными и устойчивыми к различным

растворителям (мочевине, монохлоруксусной кислоте и др.).

Повышенное содержание в плазме крови промежуточных продуктов превращения

фибриногена в фибрин служит показателем активации системы свертывания крови и

наличия тромбинемии.

• Для оценки конечного этапа свертывания крови используются: тромбиновый тест, с

помощью которого определяют время свертывания цитратной плазмы под влиянием

стандартизи-

рованного на

контрольной (нормальной) плазме тромбина (в норме 14-16 с);

• определение содержания фибриногена в плазме крови хронометрическим методом (по Клаусу -

с помощью коагулометра) или гравиметрическим методом (по Рутбергу - по весу сгустка крови). У

здорового человека концентрация фибриногена в плазме составляет 2,0-4,0 г/л.

14.5.3. Противосвертывающие механизмы и система фибринолиза

В свертывающей системе крови действуют силы как аутокатализа, или самоускорения, так

и самоторможения. Жидкое со-

стояние крови поддерживается за счет ее движения (снижающего концентрацию

реагентов), адсорбции факторов свертывания эндотелием и, наконец, самостоятельно

синтезируемых и постоянно находящихся в крови естественных (первичных)

антикоагулянтов (табл. 14-20).

Таблица 14-20. Первичные (физиологические) антикоагулянты и механизмы их действия

* Серпины,

ингибирующие сериновые протеазы - тромбин и (в меньшей степени) другие факторы

свертывания; ** - на долю а1-антитрипсина приходится 90-92% общей антипротеазной

активности плазмы.

Многие факторы свертывания крови и их фрагменты, образующиеся в процессе

гемокоагуляции, выступают в роли вторичных антикоагулянтов. В частности, противосвертывающим действием обладают фибрин и продукты расщепления

фибриногена плазмином, тормозящие конечную фазу свертывания крови.

В патологических условиях в крови могут появляться в высоком титре иммунные

ингибиторы факторов свертывания крови - антитела к факторам VIII, IX и другим, а также

к ФЛМ, на которых взаимодействуют и активируются факторы свертывания крови

(антифосфолипидный синдром - см. ниже).

Фибринолитическая (плазминовая) система, как и система свертывания крови, активируется как по внешнему, так и по внутреннему механизму. Основным внешним

активатором этой системы является продуцируемый в эндотелии, а также в ряде тканей тканевой

активатор плазминогена (t-PA), на долю которого приходится около 70% всего активаторного

эффекта. Еще около 15% внешнего механизма активации приходится на фермент урокиназу, который вырабатывается в почках и в наибольшей своей части выделяется с мочой, а в кровь

попадает в значительно меньшем количестве. При патологии в роли дополнительных активаторов

фибринолиза могут выступать тканевые и лейкоцитарные протеазы, бактериальные ферменты

(стрептокиназа, стафилокиназа и др.), экзогенные протеолитические ферменты (протеазы

змеиных и грибных ядов, ядов насекомых и др.).

Внутренний механизм активации фибринолиза осуществляется в основном комплексом

«фактор ХПа + калликреин + ВМК» (так называемый ХНа-калликреинзависимый

фибринолиз) и протеинами C и S.

Внешний и внутренний механизмы активации фибринолиза замыкаются на плазминогене, который трансформируется в активный фермент - плазмин (ранее он обозначался как

фибринолизин).

Плазмин фиксируется в основном на сгустках фибрина в тромбах, в связи с чем лизис

фибрина преобладает над лизисом растворенного в плазме фибриногена. Кроме того, действию плазмина на фибриноген препятствует содержащийся в плазме мощный

ингибитор этого фермента - a2-антиплазмин. Однако при чрезвычайно сильной активации

плазминогена происходит истощение a2-антиплазмина, и в плазме крови обнаруживается

большое количество продуктов как фибринолиза, так и фибриногенолиза. Как видно из

схемы на рис. 14-20, эти продукты не идентичны друг другу. В результате расщепления

фибриногена в плазме нарастает количество конечного продукта этого процесса -

фрагмента D, тогда как при расщеплении фибрина увеличивается концентрация

фрагментов D-D (димера) и D-E-D.

Путем раздельного определения концентрации в плазме фрагментов D и D-димеров

можно получить представление, в какой степени у больного активированы фибринолиз и

фибриногенолиз. Более того, при проведении таких анализов учитывается, что для

нарастания в крови продуктов фибринолиза, т.е. D-димера, должно раньше произойти

свертывание крови - образование фибрина,

Рис. 14-20.

Схема расщепления плазмином фибриногена (А) и фибрина (Б)

а затем его расщепление до фрагмента D-D. Поэтому увеличение концентрации в плазме D-

димера служит ценным показателем как интенсивного внутрисосудистого свертывания крови, так

и сопряженного с этим процессом фибринолиза. Нарастание содержания в крови D-димера

является важным маркером массивного тромбоза кровеносных сосудов, тромбоэмболии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

14.5.4. Геморрагические диатезы и синдромы

К геморрагическим диатезам и синдромам относят все те виды патологии, для которых

характерна склонность к кровоточивости системного характера.

14.5.4.1. Типы кровоточивости

В настоящее время выделяют 5 типов кровоточивости, связанных с патологией гемостаза: 1. Петехильно-синячковый (микроциркуляторный) тип характеризуется появлением

безболезненных точечных (петехии) или мелкопятнистых (экхимозы) кровоизлияний в

кожу и «синяков» при незначительных ушибах, в местах давления и трения одежды, в

местах инъекций, при измерении артериального давления (по нижнему краю манжеты и в

локтевом сгибе) и т.д. Часто сочетается с повышенной кровоточивостью слизистых

оболочек (носовые кровотечения, меноррагии). Петехиально-синячковая кровоточивость

характерна для тромбоцитопений, тромбоцитопатий, болезни Виллебранда,

гиповитаминоза С, дисфункций тромбоцитов эндокринного (дизовариального) генеза. В

связи с вторичной патологией тромбоцитов и их дефицитом отмечается также при острых

лейкозах, гипо- и апластических анемиях, уремии.

2. Гематомный тип характеризуется обширными, болезненными кровоизлияниями в

подкожную клетчатку, мышцы, суставы, под надкостницу, отсроченными геморрагиями

после травм и хирургических вмешательств, в том числе при порезах, после экстракции

зубов, а также носовыми, почечными и желудочнокишечными кровотечениями. Особенно

характерно поражение опорно-двигательного аппарата - деформация суставов,

ограничение подвижности в суставах, атрофия мышц конечностей и т.д. Такой тип

кровоточивости типичен для гемофилий.

3. Смешанный (петехиально-гематомный) тип характеризуется петехиально-синячковыми

высыпаниями, сочетающимися с обширными кровоизлияниями и гематомами (чаще в подкожную

и забрюшинную клетчатку, нередко с парезом кишечника) при отсутствии поражений суставов и

костей (в отличие от гематомного типа) либо с единичными геморрагиями в суставы. Отмечается

при дефиците факторов протромбинового комплекса (факторов II, V, VII, Х), передозировке

антикоагулянтов непрямого действия, передозировке гепарина и препаратов

фибринолитического действия (стрептокиназа и др.), болезни Виллебранда и синдроме

диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови.

4. Васкулитно-пурпурный тип проявляется симметричной папулезно-геморрагической

сыпью диаметром до 0,5-1 см на нижних или (реже) верхних конечностях и в области

нижней части туловища (ягодицы), формирующейся в результате диапедеза эритроцитов

через стенку сосуда в связи с повышенной проницаемостью последней. Одновременно

могут возникать крапивница, артралгии, острая боль в животе с кишечным кровотечением

- меленой (абдоминальная форма), признаки гломерулонефрита. Такой тип

кровоточивости специфичен для геморрагического васкулита (болезни Шенлейна-Геноха) и некоторых других системных васкулитов иммунного и инфекционного генеза.

Характерной чертой является длительно сохраняющаяся на месте геморрагий синюшно-

коричневая пигментация. При других типах кровоточивости остаточной

гиперпигментации нет.

5. Ангиоматозный тип характеризуется рецидивирующей кровоточивостью постоянной

несимметричной локализации из телеангиэктазов (ангиом мелких сосудов). Такой тип

кровоточивости отмечается при телеангиэктазиях (болезнь Рандю-Ослера), при которых

сосудистая стенка утрачивает способность к активации факторов гемокоагуляции и

тромбообразованию in vivo. При этом сохраняется способность крови к образованию

сгустков при контакте с чужеродной поверхностью in vitro.

Выделяют также типы кровоточивости, не связанные с патологией гемостаза:

1. Невритический - кровоточивость из строго определенных областей тела (кровавые

слезы, кровавые «очки»), возникающая после тяжелого стресса либо вследствие

самовнушения.

2. Имитационный - кровоточивость, связанная с преднамеренным приемом

антикоагулянтов (чаще всего непрямого дей-

ствия - дикумарола, варфарина и др.) либо преднамеренной самотравматизацией.

3. Пурпура жестокого обращения - кровоточивость при избиении, щипках, укусах.

В целом геморрагические диатезы и синдромы подразделяют на наследственные

(врожденные) и приобретенные формы.

14.5.4.2. Типы геморрагических диатезов и синдромов

В зависимости от того, нарушения в каком звене системы гемостаза стали причиной

кровоточивости, все заболевания этой группы подразделяют на следующие типы:

1. Вазопатии, обусловленные поражением микрососудов наследственной или

приобретенной (при гиповитаминозах (цинга), инфекционных, иммуновоспалительных и

др. заболеваниях) природы.

К числу иммуновоспалительных заболеваний соединительной ткани приобретенной

этиологии относится геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейна-Геноха.

Наиболее часто встречается у детей 2-8 лет и подростков (чаще болеют мальчики), реже -

у взрослых. Болезнь развивается после перенесенной инфекции (стрептококковая ангина), травмы, переохлаждения, вакцинации, в связи с пищевой и лекарственной аллергией.

Заболевание характеризуется поражением микрососудов кожи и внутренних органов

циркулирующими иммунными комплексами и активированными компонентами

комплемента, обусловливающими при фиксации на стенке сосудов лизис эндотелиальных

клеток с развитием асептического воспаления. Повышенная проницаемость сосудов

приводит к геморрагическому синдрому (васкулитно-пурпурный тип кровоточивости).

Выделяют кожно-суставную и абдоминальную формы болезни. Кожно-суставная форма

заболевания характеризуется общим недомоганием, повышением температуры тела,

бледностью, появлением полиморфной симметрично расположенной папулезно-

геморрагической сыпи различной локализации (в области головы, кистей, стоп, коленных

и голеностопных суставов, ягодиц и др.), явлениями полиартрита (припухлость,

болезненность суставов). В некоторых случаях кожные высыпания являются

единственным проявлением болезни. Абдоминальный синдром встречается у 2/3 больных и

выражается сильными болями в животе без четкой локализации, обусловленными

кровоизлияниями в субсерозный слой, брюшину и стенку кишечника. Возмож-

ны желудочные и кишечные кровотечения (рвота кровью, мелена), поражение почек по

типу острого гломерулонефрита с гематурией, протеинурией, дизурическими явлениями.

Важное значение в диагностике данного заболевания имеет определение фактора

Виллебранда в крови, уровень которого повышается в 1,5-3 раза вследствие его

высвобождения из поврежденных эндотелиальных клеток. Количество тромбоцитов,

время свертывания крови и длительность кровотечения при геморрагическом васкулите

сохраняются в пределах нормы. Симптом жгута - положительный.

В особую подгруппу выделяют генетически обусловленные вазопатии и приобретенные

вазопатии невоспалительной природы (при сердечной недостаточности, патологии

печени), обусловленные локальным расширением сосудов кожи и слизистых оболочек -

телеангиэктазией (от греч. telos - окончание, angeion - сосуд, ektasis - расширение).

Возможны висцеральные ангиомы, артериовенозные аневризмы, шунты. Примером

наследственной аутосомно-доминантной телеангиэктазии является болезнь Рандю-

Ослера (геморрагический ангиоматоз), в основе которой лежат истончение субэндотелия, связанное с дефектом синтеза коллагена, и мутации генов, кодирующих белки TGF-b-

рецепторного комплекса эндотелиальных клеток, такие, как TGF-b-связывающий

гликопротеин эндоглин (endoglin - ENG) (9q33-34) и TGF-β- рецептор-ассоциированную

серин-треониновую киназу (activin receptor-likekinase 1-ALK-1)(12q11-14), стабилизирующиекапилляры. У подавляющего большинства больных болезнь впервые

проявляется в возрасте 6-10 лет повторяющимися, упорными носовыми кровотечениями из

телеангиэктазов, локализующихся в носовой полости (ангиоматозный тип кровоточивости); возможна рвота кровью (рвота цвета «кофейной гущи») вследствие заглатывания крови и

образования ангиом и артериовенозных фистул (т.е. прямых соединений между артериями и

венами вследствие прогрессирующего исчезновения капиллярного ложа) в слизистой оболочке

желудка. Ангиомы могут образовываться также в легких, почках, печени и др. внутренних органах.

Узловатые, петлеобразные или «паукообразные» телеангиэктазы на слизистых оболочках, в

области губ и на коже, возвышающиеся над поверхностью и бледнеющие при надавливании, являются ведущим диагностическим признаком заболевания. При этом гемостазиологические

показатели сохраняются в пределах нормы. С возрастом имеется тенденция к увеличению

количества телеангиэктазов и учащению геморрагий,

которые становятся более обильными. Обычная разовая кровопотеря из телеангиэктазов

составляет от нескольких капель до 500 мл и более. Острые массивные кровопотери могут

привести к летальному исходу.

2. Геморрагические диатезы и синдромы, обусловленные нарушениями

тромбоцитарного гемостаза. К нарушениям тромбоцитарного гемостаза относятся

тромбоцитопении - уменьшение количества тромбоцитов менее 150-109/л, и

тромбоцитопатии - качественные дефекты тромбоцитов, связанные с нарушением их

структуры и функций.

Клинические проявления тромбоцитопений различаются в зависимости от степени их

выраженности:

• увеличение времени кровотечений при ранениях, травмах, после хирургических

вмешательств - при снижении количества тромбоцитов до 120-109/л и более;

• петехии, экхимозы, синяки - при снижении количества тромбоцитов до (50-20)-109/л;

• спонтанные кровотечения (носовые, маточные, желудочнокишечные и др.) - при

снижении количества тромбоцитов менее 20-109/л.

Кровоточивость при тромбоцитопатиях обусловливается нарушением адгезивно-

агрегационных свойств тромбоцитов.

Тромбоцитопении по патогенезу классифицируются на 4 основные группы:

1. Тромбоцитопении вследствие патологии тромбоцитопоэза. К этой группе относятся

наследственные тромбоцитопе-

нии (аутосомно-доминантная тромбоцитопения, аутосомнодоминантный синдром Мэя-

Хегглина, Х-сцепленные синдромы Вискотта-Олдрича, Фанкони и др.) и приобретенные

(симптоматические или вторичные) формы тромбоцитопений, которые обнаруживаются

при гипо- и апластических состояниях костного мозга (при некоторых эндокринных

заболеваниях, отравлениях, уремии, инфекциях, лучевой болезни), гиповитаминозах

(дефицит витамина В12, фолиевой кислоты), опухолевых заболеваниях (лейкозы, метастазы

внекостно-мозговых опухолей в костный мозг), миелофиброзе.

2. Тромбоцитопении вследствие повышения разрушения тромбоцитов.

В данную группу включены иммунные тромбоцитопении:

• аутоиммунные, связанные с образованием аутоантител к неизмененным тромбоцитам с

последующим разрушением клеток

комплементом или фагоцитами (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или

болезнь Верльгофа);

• гетероиммунные, связанные с образованием антител против измененных антигенов

тромбоцитов или фиксированных на мембране тромбоцитов чужеродных антигенов -

гаптенов (гаптеновые тромбоцитопении - лекарственные или ассоциированные с вирусной

инфекцией);

• трансиммунные, отмечающиеся при трансплацентарной передаче плоду

антитромбоцитарных антител от матери с болезнью Верльгофа;

• изоиммунные, формирующиеся при несовместимости по антигенам тромбоцитов матери

и плода или донора и реципиента при гемотрансфузиях.

3. Тромбоцитопении вследствие повышения потребления тромбоцитов.

Частными примерами данного рода патологии являются тромботическая

тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитикоуремический синдром (ГУС).

Основные звенья патогенеза ТТП и ГУС: агрегация тромбоцитов и окклюзия сосудов

тромботическими массами, приводящая к ишемии. Оба заболевания характеризуются тяжелой

тромбоцитопенией потребления и микроангиопатической гемолитической анемией с характерной

картиной шизоцитоза в мазках периферической крови (шизоциты - «обрезанные» эритроциты).

Развитие гемолитической анемии опосредуется механическим повреждением эритроцитов

нитями фибрина при прохождении их по частично закупоренным микрососудам. Механизм

агрегации тромбоцитов до конца неизвестен. Предполагается, что активация тромбоцитов и

тромбообразование в микрососудах могут быть связаны с чрезмерным высвобождением, аномальной фрагментацией и образованием необычно крупных мультимеров фактора

Виллебранда при повреждении сосудистого эндотелия.

ГУС развивается преимущественно у детей раннего возраста (в 70% случаев у детей до 3

лет) и, как правило, связан с перенесенной кишечной (шигеллез, коли-инфекция) или

респираторной инфекцией. Внутрисосудистая агрегация тромбоцитов ограничивается

почти исключительно бассейном почечных сосудов. Микротромботическое повреждение

сосудов клубочков, интерстиция почек и субэндотелиальное отложение фибрина

вследствие локального внутрисосудистого свертывания, приводящее к развитию острой

почечной недостаточности, обусловливаются микробными токсинами (веротоксин-1, -2, шигатоксин), нейраминидазой, вазоактивными аминами. Наряду с инфекционными

формами выделяют неинфекционные формы ГУС (идиопатический, лекарственный,

ассоциированный с системной красной волчанкой, гломерулонефритом и др.). Особую

группу составляют редкие наследственные аутосомно-рецессивные и аутосомно-

доминантные формы болезни. Причины наследственных форм ГУС неизвестны.

Предполагается, что они могут быть обусловлены врожденным дефектом системы

комплемента, дефицитом простациклина, антитромбина III, врожденной аномалией

метаболизма витамина В12 с метилмалоновой ацидурией и гомоцистинурией.

ТТП наблюдается у лиц любого возраста, чаще у молодых женщин. Описаны семейные

случаи, а также случаи ТТП при беременности, ВИЧ-инфекции, подостром бактериальном

эндокардите, системной красной волчанке, опухолях (в том числе после цитостатической

противоопухолевой терапии), приеме оральных контрацептивов и др. ТТП

характеризуется сходными с ГУС клиническими проявлениями. Дифференциальным

признаком ТТП является обязательная выраженная неврологическая симптоматика.

Симптомы острой почечной недостаточности при ТТП обнаруживаются реже, чем при

ГУС.

К тромбоцитопениям потребления относят также ДВС-синдром (см. раздел 14.5.5).

4. Перераспределительные тромбоцитопении.

В данном случае дефицит тромбоцитов в крови формируется за счет их депонирования в

селезенке на фоне спленомегалии и гиперспленизма (при циррозе печени, портальной

гипертензии, инфекционных и паразитарных заболеваниях и т.д.).

Тромбоцитопатии могут быть наследственными (первичными) и симптоматическими

(вторичными). В основе первичной дисфункции тромбоцитов, обусловливающей развитие

геморрагических диатезов, лежат следующие основные патогенетические факторы:

1) дефекты поверхностной мембраны, связанные с отсутствием или блокадой на мембране

тромбоцитов рецепторов, взаимодействующих со стимуляторами (агонистами) их адгезии

и агрегации (тромбастения Гланцмана - аутосомно-рецессивный дефицит ГП ΙΙβ/IIIa, тромбодистрофия Бернара-Сулье - аутосомнорецессивный дефицит ГП Iβ, сочетающийся

с увеличением размеров тромбоцитов);

2) нарушение дегрануляции (реакции освобождения) тромбоцитов;

3) дефицит стимуляторов агрегации в гранулах тромбоцитов:

• болезни отсутствия плотных гранул (Х-сцепленный синдром Вискотта-Олдрича,

аутосомно-рецессивные синдромы Хермански-Пудлака, Чедиака-Хигаси, связанные с

дефицитом АДФ, АТФ, Са2+ и др.);

• болезни отсутствия α-гранул (синдром «серых» тромбоцитов, связанный с дефицитом

фибриногена, пластиночного фактора 4, ростового фактора и др.);

• дефицит, снижение активности и структурная аномалия (нарушение мультимерности) фактора Виллебранда. Примером является наследуемая, как правило, по аутосомно-

доминантному типу болезнь Виллебранда, характеризующаяся нарушением адгезивности

и ристомицин-агрегации тромбоцитов.

Первичные нарушения агрегации тромбоцитов могут быть опосредованы также блокадой

образования циклических простагландинов и ТхА2, мобилизации ионов кальция из

тубулярной системы тромбоцитов.

К приобретенным относятся тромбоцитопатии при опухолевых процессах, в том числе

лейкозах, ДВС-синдроме, заболеваниях печени и почек, недостатке витаминов В12 и С, действии ионизирующей радиации и др. В особую группу вторичных тромбоцитопатий

выделяют ятрогенные (лекарственные) тромбоцитопатии, вызываемые рядом

лекарственных воздействий, одни из которых (аспирин и др.) блокируют образование в

тромбоцитах мощных циклических простагландиновых стимуляторов агрегации, в

частности ТхА2, другие блокируют рецепторы IIβ/IIIa (тиенопиридины и др.), третьи

нарушают транспорт в тромбоциты ионов кальция либо стимулируют образование цАМФ.

3. Нарушения свертываемости крови (коагулопатии). В эту группу включаются

наследственные и приобретенные коагулопатии.

Среди наследственных коагулопатий доминируют (около 97%) гемофилии А и В.

В основе обоих видов гемофилии лежит мутация локусов синтеза фактора VIII

(гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) в Х-хромосоме. Болезнь при обеих формах

наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу; носителями болезни являются

женщины, а больными - только лица мужского пола (исключения из этого правила крайне

редки). Все дочери больного гемофилией,

получившие патологическую X-хромосому от отца, являются кондукторами болезни, а

сыновья женщин-носительниц гемофилии в 50% случаев имеют шанс стать больными,

дочери (в 50% случаев) - носителями патологического гена.

Для гемофилии характерны кровоточивость гематомного типа - болезненные кровоизлияния в

крупные суставы (гемартрозы), мышцы, забрюшинную клетчатку, в область черепа, гематурия, тяжелые отсроченные посттравматические и послеоперационные кровотечения, в том числе при

малых травмах и вмешательствах (при порезах, удалении зубов и т. п.). Поскольку факторы VIII и IX

участвуют только во внутреннем механизме свертывания крови, при гемофилии удлинены общее

время свертывания цельной крови, время свертывания рекальцифицированной цитратной

плазмы и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), тогда как

протромбиновый показатель и тромбиновое время свертывания остаются нормальными.

К группе наследственных коагулопатий относят также болезнь Виллебранда, при которой

(см. выше) тромбоцитопатия сочетается с дефицитом фактора VIII. В этом случае

заболевание проявляется петехиально-гематомной кровоточивостью в связи с сочетанным

нарушением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и снижением

коагуляционной активности крови. Это обусловлено тем, что фактор Виллебранда

является переносчиком плазменного фактора VIII. При отсутствии фактора Виллебранда

фактор VIII подвергается ускоренному разрушению в крови, что и обусловливает его

дефицит и связанную с ним спонтанную гематомную кровоточивость.

Основными причинами приобретенных коагулопатий являются: 1) гипо- и авитаминозы К

при недостаточном поступлении витамина К с пищей, нарушениях всасывания

(обтурационная желтуха, энтерит) и синтеза (кишечный дисбактериоз) витамина К в

кишечнике, приеме антагонистов витамина К, что сопровождается патологией синтеза и γ-

карбоксилирования факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) в печени; 2) заболевания печени (истощение депо витамина К и нарушение синтеза факторов

свертывания при токсических и вирусных гепатитах, циррозе печени); 3) заболевания

почек (потеря прокоагулянтов с мочой при нефротическом синдроме); 4) образование и

накопление в организме аутоантител (в основном класса IgG) - ингибиторов факторов II, V, VIII, IX, X, XIII (при аутоиммунных заболеваниях - системная

красная волчанка, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит и др.,

иммунизации экзогенными факторами в процессе заместительной терапии гемофилий, на

фоне лечения антибиотиками) и аномальных белков - парапротеинов, криоглобулинов (см.

раздел 12.6.5); 5) коагулопатия потребления (ДВС-синдром).

14.5.5. ДВС-синдром

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания,

тромбогеморрагический синдром) - одна из наиболее частых форм патологии гемостаза, характеризующаяся распространенным внутрисосудистым свертыванием крови с

образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови

(тромбоцитов, эритроцитов), блокирующих микроциркуляцию в жизненно важных

органах и вызывающих в них глубокие дистрофические изменения. ДВС-синдром

сопровождается активацией и истощением свертывающей, фибринолитической,

калликреин-кининовой плазменных систем и тромбоцитарного гемостаза

(тромбоцитопения потребления), сочетанием микротромбирования кровеносных сосудов с

выраженной кровоточивостью.

ДВС-синдром неспецифичен и универсален. Процесс имеет острое (молниеносное), подострое и

хроническое (затяжное) течение. Острое и подострое течение наблюдается при всех видах шока, травмах (например, при синдроме длительного сдавления), термических и химических ожогах, остром внутрисосудистом гемолизе (в том числе при переливании несовместимой крови и

массивных гемотрансфузиях), тяжелых инфекциях и сепсисе, массивных деструкциях и некрозах в

органах, при ряде форм акушерскогинекологической патологии (эмболия сосудов матери

околоплодными водами, криминальные аборты, инфекционно-септические осложнения в родах и

при прерывании беременности и др.), при травматичных хирургических вмешательствах, большинстве терминальных состояний, а также при укусах ядовитых змей. Хроническое течение

отмечается при инфекционных (персистирующие бактериальные и вирусные инфекции), иммунных (системная красная волчанка и др.), опухолевых заболеваниях (лейкозы, рак), при

обезвоживании организма, массивном контакте крови с чужеродной поверхностью

(экстракорпоральное кровообращение, хронический гемодиализ, протезы магистральных сосудов

и клапанов сердца и др.), хроническом гемолизе.

Для ДВС-синдрома характерны симптомы полиорганной недостаточности в результате

поражения и дисфункции органовмишеней: 1) развитие острой легочной недостаточности

(вплоть до легочного дистресс-синдрома); 2) острая почечная или гепаторенальная

недостаточность со снижением диуреза и уремией; 3) церебральная симптоматика,

связанная с ишемией мозга; 4) поражение слизистой оболочки желудка и кишечника, сопровождающееся обильными кровотечениями, развитием острых гипоксических язв,

вторичным инфицированием организма кишечной микрофлорой; 5) надпочечниковая, или

плюригландулярная, эндокринная недостаточность с нестабильной гемодинамикой; 6) синдром системной воспалительной реакции с накоплением в крови цитокинов и других

метаболитов. В целом клинические проявления ДВС-синдрома зависят от фазы

патологического процесса.

Острый и подострый ДВС-синдромы проходят в своей эволюции три фазы: I - стадию

гиперкоагуляции, которая тем короче (вплоть до нескольких минут), чем острее

протекает процесс;

II - переходную стадию, при которой показания коагуляционных тестов

разнонаправлены: одни из них продолжают выявлять гиперкоагуляцию, тогда как другие

обнаруживают гипокоагуляцию;

III - стадию резко выраженной гипокоагуляции вплоть до несвертываемости крови.

Острый ДВС-синдром имеет, как правило, кратковременные первую и отчасти вторую фазы, диагностируется в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При подостром течении ДВС-

синдрома возможны повторные чередования фаз, а при хроническом - длительная стабилизация

процесса в первых двух фазах. При остром и подостром течении активируются и прогрессивно

истощаются не только факторы свертывания крови, но и важнейшие физиологические

антикоагулянты (антитромбин III, протеины С и S), компоненты фибринолиза (плазминоген и его

активаторы) и калликреин-кининовой системы (прекалликреин, высокомолекулярный кининоген), прогрессирует тромбоцитопения потребления, содержание фибриногена снижается, нарастает

концентрация продуктов расщепления фибриногена и фибрина, D-димеров, количество

фрагментированных эритроцитов (шизоциты) в крови. Ввиду этого специфическим признаком

острого и подострого ДВС-синдрома в отличие от хронического ДВС-синдрома и тромбозов иного

генеза является обязательное сочетание тромбоцитопении и дефицита антитромбина III, часто

сопровождающееся снижением уровня плазминогена в крови. При хроническом ДВС-

синдроме (к примеру, на фоне антифосфолипидного синдрома, гипергомоцистеинемии и

др.) количество тромбоцитов сохраняется в норме или повышается за счет

компенсаторной активации тромбоцитопоэза вследствие длительного потребления

тромбоцитов.

Лечение ДВС-синдрома направлено на устранение причины, восстановление

микроциркуляции в органах и нормализацию их функции, предупреждение рецидивов.

При успешной компенсации вышеуказанных нарушений путем трансфузии

свежезамороженной плазмы и кровезаменителей и прекращении внутрисосудистого

свертывания крови все перечисленные сдвиги подвергаются обратному развитию.

14.5.6. Тромбофилические состояния

Термином «тромбофилии» обозначаются все наследственные (генетически

обусловленные) и приобретенные нарушения гемостаза, которым свойственна

предрасположенность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов и

облитераций кровеносных сосудов, ишемиям и инфарктам органов.

Согласно принятой в настоящее время классификации 3.С. Баркагана (1996),

тромбофилии подразделяют на ряд основных групп. Для каждого вида тромбофилий

характерны определенные сдвиги в отдельных звеньях гемостаза и лабораторные

признаки, позволяющие выявить патогенетические факторы этих нарушений.

В первую группу гематогенных тромбофилий включаются все гемореологические формы, при

которых наклонность к тромбозам связана со сгущением крови, повышением ее вязкости, гематокритного показателя, содержания гемоглобина и эритроцитов. Наиболее характерны такие

тромбофилические состояния для истинной полицитемии, полиглобулий - идиопатических и

вторичных, развивающихся при гипоксии, обильной потере организмом воды (интенсивное

потоотделение, профузные поносы и т.п.), нарушении физиологической гемодилюции (при

токсикозах беременности), увеличении концентрации белка (гиперфибриногенемия) и появлении

аномальных протеинов (парапротеинов) в крови. К этой группе относятся также тромбофилии, обусловленные изменениями формы и деформируемости эритроцитов (при мембранопатиях, гемоглобинопатиях, ферментопатиях).

Во вторую группу включаются тромбофилии, обусловленные нарушениями сосудисто-

тромбоцитарного гемостаза вследствие

значительного (до 1200-109/л) повышения количества тромбоцитов в крови (первичные и

симптоматические тромбоцитозы), а также тромбозы, связанные с повышенной

адгезивностью и агрегацией тромбоцитов (синдром вязких тромбоцитов - первичный и

при атеросклерозе, диабете, приеме противозачаточных гормональных препаратов и др.).

В эту же группу входят тромбофилии, связанные с гиперпродукцией и повышением

мультимерности фактора Виллебранда.

В третью группу тромбофилий включают все формы, обусловленные наследственным

или приобретенным дефицитом или аномалиями важнейших физиологических

антикоагулянтов - антитромбина III, протеина С, протеина S, TFPI, комбинированные

формы антикоагулянтной недостаточности.

К четвертой группе тромбофилий относят формы, обусловленные дефицитом,

гиперпродукцией или наследственными аномалиями плазменных факторов свертывания крови. В

последнем случае эти факторы утрачивают чувствительность к физиологическим антикоагулянтам

или компонентам системы фибринолиза. Наиболее частая из этих форм - аномалия Лейден, при

которой фактор Va утрачивает способность инактивироваться протеином С. Эта форма

обозначается как резистентность фактора Va к активированному протеину С. Она очень

распространена у европейцев и нередко встречается в российской популяции. Другими

достаточно частыми тромбофилиями этой группы являются аномалии фактора II и ряд аномалий

фибриногена (дисфибриногенемии), гиперпродукция и повышение активности факторов VII (при

гестозе, преэклампсии) и VIII. Намного реже тромбозы бывают связаны с дефицитом или

аномалиями фактора XII (фактор Хагемана), при которых, как и при дисфибриногенемиях, наблюдается сочетание гипокоагуляции с нарушениями фибринолиза, формирующими

тромбофилическое состояние.

Пятая группа тромбофилий представлена генетически обусловленными или

приобретенными нарушениями фибринолиза, в основе которых лежат недостаточная

продукция в эндотелии тканевого плазминогенового активатора или повышение

содержания в плазме его ингибиторов, дефицит или аномалии плазминогена.

К шестой группе относят тромбофилии метаболического генеза, связанные со снижением

антитромботического потенциала эндотелия и комплексными нарушениями во всех

звеньях системы гемостаза. В эту группу входят тромбофилии при атеросклерозе,

гиперлипидемиях, гипергомоцистеинемии, диабетической ангиопатии и ряде других

эндокринных нарушений.

К седьмой группе относятся аутоиммунные и инфекционноиммунные тромбофилии, среди которых доминирует антифосфолипидный синдром (АФС, синдром Хьюза),

объединяющий группу аутоиммунных нарушений, характеризующихся наличием в

высоком титре в крови аутоантител классов IgG и IgM к отрицательно заряженным

мембранным фосфолипидам. Среди мембранных фосфолипидов основными мишенями

антифосфолипидных антител являются несущие отрицательный заряд кардиолипин,

фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидиловая кислота и связанные с ними

гликопротеины - β2-гликопротеин-1, аннексин V и протромбин (фактор II). Антифосфолипидные

антитела блокируют фосфолипиды и фосфолипидно-белковые комплексы как свободных

фосфолипидных микровезикул плазмы крови, так и лабилизированных клеточных ФЛМ

эндотелия, тромбоцитов и др. клеток. Это сопровождается, с одной стороны, снижением

тромборезистентности эндотелия и активацией сосудистотромбоцитарного гемостаза, с другой -

дисбалансом в системе коагуляционного гемостаза, что в 75% случаев проявляется

формированием тромбогенных осложнений. При этом активация факторов Vа, Ха и протромбина

вследствие высвобождения тканевого тромбопластина в условиях повреждения эндотелия и

аутоиммунной активации макрофагов сочетается с депрессией противосвертывающих

механизмов. В 20-25% случаев АФС регистрируется, напротив, кровоточивость, связанная с

дефицитом и экранированием ФЛМ, на поверхности которых происходит взаимодействие

факторов свертывания крови.

Лабораторными признаками АФС являются:

• обнаружение антител к β2-гликопротеину-1, антикардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта (группа антифосфолипидных антител, препятствующих

связыванию витамин-К-зависимых факторов свертывания с отрицательно заряженными

ФЛМ) в крови при удлинении показателя одного из скрининговых гемостазиологических

тестов (АПТВ, каолиновое время, стандартное ПВ, ПВ со змеиными ядами) и его

коррекции при добавлении экзогенных фосфолипидов;

• удлинение показателей двух скрининговых гемостазиологических тестов и более без

иммунологического подтверждения наличия антифосфолипидных антител в крови.

АФС отмечается при системной красной волчанке, хронических вирусных инфекциях,

лимфопролиферативных заболеваниях. Тромбирование микрососудов плаценты у

женщин, страдающих АФС, приводит к «привынному» невышашиванию беременности

(два случая и более спонтанного прерывания беременности или мертворождения).

В эту же седьмую группу тромбофилий включают множественные тромбозы и инфаркты

органов при затяжном бактериальном эндокардите, миокардиопатиях, ряде вирусно-

иммунных васкулитов (в том числе при тромботической тромбоцитопенической пурпуре).

К восьмой группе относятся паранеопластические тромбофилические синдромы при всех

формах опухолевых заболеваний.

В особую девятую группу включены медикаментозные и другие ятрогенные

тромбофилии, патогенез которых весьма неоднороден. В частности, сюда входят частые

тромбозы при лечении L-аспарагиназой, приеме эстрогенных противозачаточных

препаратов и полихимиотерапии, гепариновая тромбоцитопения с рикошетными

тромбозами, тромбозы сосудов печени при трансплантациях костного мозга и ряд других

форм.

К десятой группе относятся комбинированные формы тромбофилий, представленные

сочетанием двух вышеуказанных нарушений и более.

Заканчивая рассмотрение тромбофилий, следует особо подчеркнуть, что нельзя ставить

знак равенства между понятиями «гиперкоагуляционное» и «тромбофилическое»

состояние, поскольку многие виды тромбофилий (при дефиците фактора XII,

дисфибриногенемиях, антифосфолипидном синдроме и др.) протекают со снижением, а не

с повышением свертываемости крови. При ряде форм этой патологии параметры обычной

коагулограммы остаются в нормальных пределах. В силу этого распознавание различных

тромбофилий требует применения специальных методов исследования, выявляющих

типичные для каждой из этих форм нарушения гемостаза (увеличение концентрации

гемоглобина, фибриногена, растворимого фибрина, активности фактора VIII, количества

эритроцитов, тромбоцитов, изменение активированного тромбопластинового и

тромбинового времени, высокий уровень гомоцистеина, наличие волчаночного

антикоагулянта в плазме, мутаций Лейдена и др.). В целом четкое разграничение и

дифференциальная диагностика различных тромбофилий имеют исключительно большое

клиническое значение, поскольку позволяют проводить их эффективную профилактику и

терапию с полным излечением больных.

ГЛАВА 15 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ

15.1. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К НАРУШЕНИЮ ФУНКЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В норме сердечно-сосудистая система функционирует как единое целое. Среди большого

многообразия причин, вызывающих нарушение нормального функционирования

сердечно-сосудистой системы можно выделить следующие группы факторов:

1) этиологические факторы, влияющие преимущественно на сосудистую стенку: а) изменяющие структуру сосудистой стенки;

б) вызывающие нарушение тонуса сосудов;

2) факторы, индуцирующие преимущественно патологию сердца:

а) причины, приводящие к воспалительным и дистрофическим процессам;

б) наследственные факторы и нарушения эмбрионального развития системы

кровообращения.

Итогом патогенного влияния этиологических факторов является развитие определенной

патологии сердца или сосудов (стенокардии, аритмий, атеросклероза и т.д.).

Прогрессирование имеющейся патологии сердечно-сосудистой системы может приводить

к недостаточности кровообращения. Недостаточность кровообращения - это

неспособность кровеносной системы обеспечивать адекватную перфузию органов и

тканей.

Однако при некоторых патологических состояниях, особенно острых, следует

дифференцировать следующие виды недостаточности кровообращения: сердечную,

сосудистую и сердечно-сосудистую (смешанную). При этом подходы! к лечению

сердечной или сосуди-

стой недостаточности могут не только отличаться, но и быть взаимоисключающими.

Различают компенсированную и декомпенсированную стадии недостаточности

кровообращения. Первая из них характеризуется тем, что количество крови, доставляемой

тканям, оказывается достаточным в покое и недостаточным для выполнения какой-либо

нагрузки. Декомпенсированная недостаточность кровообращения клинически проявляется

даже в покое. Кроме того, выделяют острую и хроническую недостаточность

кровообращения. Сосудистая недостаточность описана в разделе, посвященном патологии

сосудов (см. раздел 15.2.3).

Изменения структуры сосудистой стенки. В той или иной степени выраженности эти

изменения выявляются при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Они

включают поражение сосудов воспалительной этиологии (эндартерииты, флебиты и

другие васкулиты), патологические изменения, связанные с хроническими

метаболическими нарушениями (амилоидоз, гиалиноз, кальциноз), склеротические

поражения (атеросклероз) и др. Все эти нарушения усугубляют течение основного

заболевания (например, васкулит при ревмокардите) или сами являются причиной

поражения сердца (атеросклероз, вызывающий ишемическую болезнь сердца). Среди всех

поражений сосудистого русла наиболее часто встречается атеросклероз.

Тонус кровеносных сосудов. Чрезвычайно важное значение для приспособления

организма к меняющимся условиям внутренней и внешней среды играет тонус

кровеносных сосудов. Регуляция сосудистого тонуса осуществляется нервными,

гуморальными, а также местными механизмами и является предметом изучения

нормальной физиологии. Однако целесообразно осветить некоторые аспекты местной

ауторегуляции тонуса сосудов в связи с открытием ряда нейрогуморальных факторов, которые синтезируются сосудистой стенкой in situ (на месте). К таким биологически

активным веществам относится мощный вазоконстриктор - эндотелин-I (пептид из 21

аминокислоты). Он секретируется эндотелием артерий из высокомолекулярного биологически

неактивного предшественника биг-эндотелина-I (38 аминокислотных остатков) при участии

специфического фермента эндотелинконвертазы. Синтез эндотелина может ингибироваться

эндотелийрелаксирующим фактором (NO), простациклином, простагландином Е и предсердным

натрийуретическим фактором (ПНУФ). Другие соединения (ангиотензин-II, катехоламины, тромбин), на-

оборот, усиливают биосинтез этого пептида. Молекулярный механизм действия

эндотелина-I на гладкомышечные клетки артерий практически полностью идентичен

действию ангиотензина-II.

Важную роль в ауторегуляции сосудистого тонуса, особенно при его повышении, играют

простаноиды (производные арахидоновой кислоты) и прежде всего - тромбоксан А

(ТхА2). Он секретируется тромбоцитами при контакте их с сосудистой стенкой и

оказывает выраженное вазоконстрикторное действие. Выброс этого простаноида из

тромбоцитов происходит при их соприкосновении с поврежденной артериальной стенкой.

В этом случае функциональное предназначение ТхА2 сводится к возникновению

сосудистого спазма, усилению тромбообразования и остановке кровотечения.

Относительное увеличение его уровня по отношению к другому простаноиду -

простациклину, являющемуся функциональным антагонистом ТхА2, приводит к

формированию стойкого повышения артериального давления. Простациклин по своей

способности расширять артерии превосходит все известные эндогенные вазодилататоры.

Синтез простациклина происходит в клетках эндотелия и гладких мышцах сосудов. В

основе вазодилататорного эффекта простациклина лежит его способность рецептор-

опосредованным путем активировать фермент NO-синтазу в клетках эндотелия. Энзим

NO-синтаза катализирует образование из L-аргинина свободного радикала окиси азота

(NO'), названного эндотелийрелаксирующим фактором. В 1998 г. за открытие этого

фактора американские ученые Роберт Фурчготт, Луис Игнарро и Ферид Мурад были удостоены

Нобелевской премии. Эндотелийрелаксирующий фактор легко диффундирует через мембраны

клеток эндотелия и достигает гладкомышечных клеток артерий, где активирует

цитоплазматический фермент гуанилатциклазу. В результате уменьшается транспорт ионов

кальция из внеклеточной среды в цитоплазму, а следовательно, уменьшается способность гладких

мышц сосудов к тоническому сокращению. Вслед за снижением тонуса артерий происходит

снижение системного артериального давления. Подобный гипотензивный эффект простациклина

можно имитировать введением в кровоток донаторов NO' (нитроглицерин и нитропруссид

натрия), которые широко применяются в клинической практике.

Важнейшим показателем сосудистого тонуса является систолическое артериальное

давление, уровень которого зависит от величины ударного объема крови левого

желудочка сердца, макси-

мальной скорости ее изгнания и растяжимости аорты. В норме систолическое

артериальное давление составляет 100-140 мм рт.ст. Диастолическое артериальное

давление определяется в первую очередь тонусом артерий мышечного типа, объемом

циркулирующей крови и в меньшей степени фракцией выброса левого желудочка. У

здоровых людей диастолическое артериальное давление колеблется в пределах 60-90 мм

рт.ст. Нормальные суточные колебания систолического артериального давления не

превышают 33 мм рт.ст., а диастолического - 10 мм рт.ст., тогда как при нарушениях

сосудистого тонуса эти амплитудные характеристики могут существенно изменяться.

Разность между систолическим и диастолическим артериальным давлением называется

пульсовым давлением.

Среди поражений сердечно-сосудистой системы воспалительной и дистрофической

природы следует особо выделить некоронарогенную патологию сердечной мышцы

неревматической этиологии (миокардиодистрофии, миокардиты, кардиомиопатии,

инфекционный эндокардит, перикардиты) и заболевания ревматической природы.

Роль наследственности и врожденных пороков развития в патогенезе сердечно-сосудистых

заболеваний в наше время заметно возросла в связи с резким увеличением числа мутагенных

факторов в быту и на производстве. Можно с сожалением констатировать, что со временем

ситуация будет еще более усугубляться. Во-первых, неизбежно будут усиливаться техногенные

воздействия на организм. Во-вторых, мутантные гены будут сохраняться в популяции в связи с

успехами современной медицины, позволяющей спасти жизнь пациентам с генетической

патологией. Среди причин врожденных пороков сердца можно выделить следующие: 1) хромосомные нарушения (аберрации); 2) мутация одного гена (частота - 2-3%); 3) факторы, вызывающие нарушения эмбрионального развития (алкоголизм родителей, краснуха,

лекарственные препараты и др.) - 1-2%; 4) полигенно-мультифакториальное наследование - 90%

случаев.

Существует более 38 различных врожденных пороков сердца, например дефект

межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый

атриовентрикулярный канал, открытый артериальный проток, тетрада Фалло, коарктация

аорты, аномальный дренаж легочных вен, трехпредсердное сердце, синдром гипоплазии

левого желудочка и др.

15.2. СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ

Можно выделить две основные группы сосудистых нарушений. Одна группа нарушений

реализуется в изменении нормальной структуры сосудистой стенки различного генеза.

Это могут быть дефекты развития сосудов, воспалительные, склеротические процессы в

стенке сосудов. Вторая большая группа нарушений связана с изменением тонуса

сосудов.

Классификация нарушений тонуса сосудов. В настоящее время различают два

состояния, касающиеся изменения сосудистого тонуса:

1. Повышение тонуса сосудов - гипертензия, или гипертония.

2. Снижение тонуса сосудов - гипотензия (гипотония, или сосудистая

недостаточность).

15.2.1. Артериальные гипертензии

Артериальная гипертензия - повышение внутрисосудистого давления в артериях

большого круга кровообращения. Возникает в результате усиления работы сердца, увеличения периферического сопротивления или сочетания этих факторов. По данным

комитета экспертов ВОЗ, артериальная гипертензия встречается у 15-25% взрослого

населения, частота ее увеличивается с возрастом и регистрируется более чем у 50% людей

старше 65 лет.

Артериальная гипертензия длительное время протекает без явных клинических симптомов.

Однако достаточно скоро она может привести к возникновению острых нарушений мозгового

кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ишемический или геморрагический инсульт) и развитию гипертрофии миокарда. Кроме того, артериальная гипертензия является фактором

риска атеросклероза и возникновения инфаркта миокарда.

По своему происхождению артериальная гипертензия бывает первичной и вторичной.

Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) - это стойкое

повышение артериального давления, не связанное с органическим поражением

органов и систем, регулирующих сосудистый тонус. Распространенным названием

первичной артериальной гипертензии является термин «эссенциальная гипертония», что

означает неясность ее этиологии. На долю гипертонической болезни приходится 90-95%

общего числа артериальных гипертензий.

Вторичная артериальная гипертензия - это повышение артериального давления, представляющее собой лишь симптом другого диагностически подтвержденного

заболевания (гломерулонефрит, стеноз почечных артерий, опухоль гипофиза или

надпочечников и т.д.). В связи с этим вторичная гипертензия называется еще

симптоматической. На долю подобного рода нарушений сосудистого тонуса приходится

в среднем 5-10%. Различают эндокринную, нефрогенную, гемодинамическую,

нейрогенную и лекарственную симптоматические гипертонии.

Симптоматические артериальные гипертензии

Нефрогенные артериальные гипертензии. Возникают при врожденных или приобретенных

заболеваниях почек (аномалии развития, гломерулонефрит, пиелонефрит и др.),

сопровождающихся расстройствами регионарного кровообращения (вазоренальная или

реноваскулярная артериальная гипертензия) и поражением почечной паренхимы

(ренопаренхиматозная или ренопривная артериальная гипертензия). Нарушения внутрипочечного

кровотока вызывают ишемию почек, которая выступает в роли «пускового механизма», активирующего секрецию ренина в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА). Следует отметить, что

нарушение функции этой системы в большей степени характерно для вазоренальной

(симптоматической) артериальной гипертензии, хотя и при эссенциальной гипертонии ренин-

ангиотензин-альдостероновая система (РААС) активно вовлекается в патогенетическую цепь

стойкого повышения артериального тонуса.

Ренин поступает в кровь и вызывает энзиматическое расщепление плазменного белка

ангиотензиногена, относящегося к а2-глобулинам. В результате этого образуется

декапептид ангиотензин-I, который под влиянием ангиотензинпревращающего фермента

(ангиотензинконвертаза) переходит в октапептид ангиотензин-II, представляющий собой

один из самых сильных вазоконстрикторов. Надо особо отметить, что ангиотензин-II вызывает стойкое и длительное повышение артериального давления, что связано с его

достаточно медленным ферментативным расщеплением.

В настоящее время молекулярный механизм действия ангиотензина-II на сосудистую

стенку хорошо изучен. Установлено, что он взаимодействует со специфическими

рецепторами, рас-

Рис. 15-1.

Вазоконстрикторный эффект ангиотензина-II. ФС - фосфолипаза С; ФИ - фосфоинозитол; ИФ - инозитолтрифосфат; ДАГ - диацилглицерол; ПС - протеинкиназа С; СПР -

саркоплазматический ретикулум

положенными на сарколемме гладкомышечных клеток. Активация этих рецепторов

вызывает цепочку событий, очень сходную с теми, которые наблюдаются в условиях

активации а-адренорецепторов (рис. 15-1).

Однако ангиотензин-II не только повышает тонус артерий, но и оказывает митогенное

действие, вызывая усиленную пролиферацию гладкомышечных клеток и утолщение

сосудистой стенки. По этой причине ангиотензин-II называют еще ростовым фактором.

Указанный эффект опосредуется через активацию протеинкиназы С, тирозинкиназы и

вызываемое ими фосфорилирование регуляторных белков. Функциональные и

морфологические изменения артерий, индуцированные ангиотензином-II и другими

эндогенными биологически активными веществами, получили название

ремоделирования сосудистой стенки.

В последние годы рецепторы ангиотензина-II были обнаружены в надпочечниках. Стимуляция

этих рецепторов вызывает усиление секреции альдостерона, который индуцирует задержку Na+ и

воды в организме. Такие изменения водного и солевого обмена ведут к увеличению объема

циркулирующей крови и повышению артериального давления.

Таким образом, ангиотензиновое звено патогенеза артериальной гипертензии включает в

себя три основных компонента: 1) повышение тонуса артерий; 2) ремоделирование

сосудистой стенки; 3) усиление секреции альдостерона.

Следует отметить, что одностороннее нарушение почечного кровообращения, как

правило, приводит лишь к преходящей гипертензии. Однако если при этом у

экспериментального животного удалить вторую («нормальную») почку, развивается

стойкое повышение артериального давления. Дело в том, что паренхиматозная ткань

почек секретирует не только ренин, но и ряд веществ, которые препятствуют повышению

артериального давления, в частности простагландины, способные оказывать прямое

сосудорасширяющее действие, ангиотензиназу, расщепляющую ангиотензин-II, и др. В

результате первоначальное повышение артериального давления, вызванное гипоксией

одной почки и выбросом ренина, сменяется его нормализацией. Именно этим можно

объяснить тот факт, что удаление обеих почек в эксперименте вызывает возникновение

стойкой гипертензии, получившей название ренопривной.

Артериальные гипертензии эндокринного происхождения выявляются главным

образом при следующих заболеваниях: феохромоцитоме, первичном альдостеронизме

(синдром Конна), болезни и синдроме Иценко-Кушинга, тиреотоксикозе.

Феохромоцитома. Так называется опухоль мозгового вещества надпочечников, продуцирующая значительные количества катехоламинов (адреналин, норадреналин,

дофамин), концентрация которых у больных с феохромоцитомой в крови и моче

увеличивается в 10-100 раз. Избыточной секрецией катехоламинов определяется

гипертензионный синдром при данном заболевании. При феохромоцитоме выделяют три

варианта артериальной гипертензии: стабильную, пароксизмальную (кризовую) и смешанный тип

с пароксизмами на фоне стабильного повышения артериального давления.

Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Морфологическим субстратом данного

заболевания чаще всего являются солитарные или (реже) множественные аденомы и

идиопатическая гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, секретирующие

альдостерон. В настоящее время идентифицированы уже три гена, регулирующих

секрецию альдостерона. Мутация любого из них ведет к гиперальдостеронизму (так

называемый семейный, или первичный, гиперальдостеронизм) и артериальной

гипертензии. Основные симптомы болезни определяются гиперпродукцией альдостерона

- минералокортикоиды способствуют реабсорбции в почках гидратированных ионов

натрия, что ведет к задержке в организме воды и увеличению объема циркулирующей

крови, а следовательно, к подъему артериального давления и формированию

артериальной гипертензии.

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Приводят к повышению в крови уровня

глюкокортикоидов, которые при данной патологии играют решающую роль в

формировании артериальной гипертензии. Первичное или вторичное (под влиянием

АКТГ) повышение секреции глюкокортикоидов вызывает увеличение плотности

адренорецепторов, локализованных в сердце и сосудах, а также повышение их

чувствительности к катехоламинам; стимуляцию продукции ангиотензиногена в печени.

Вслед за повышением адренореактивности сердца и сосудов отмечается увеличение

тонуса сосудов и сердечного выброса. Результатом этих гемодинамических эффектов

является повышение артериального давления.

Гипертиреоз. Возникает при гиперфункции щитовидной железы, в результате чего повышается

уровень тироксина и трийодтиронина в крови. При этом подъем артериального давления

происходит вследствие сочетанного возрастания периферического сопротивления артерий и

увеличения минутного объема сердца. Последний эффект обусловлен тироксинзависимой

тахикардией.

Гемодинамические гипертензии. Возникают в результате изменений в сердце или

крупных сосудах. Чаще развивается систолическая гипертензия с увеличением пульсового

давления. В одних случаях (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит)

гипертензия является региональной, в других (при вовлечении в патологический процесс

барорецепторных зон эндотелия сосудов) - носит системный характер.

Коарктация аорты - врожденное сегментарное сужение нисходящей части грудной

аорты, создающее два режима кровообра-

щения в большом круге: гипертензию верхней половины туловища и гипотензию нижней.

У мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин. Неспецифический аортоартериит

представляет собой системное сосудистое заболевание аутоиммунного генеза,

приводящее к повышению ригидности аорты и магистральных артерий, а также к их

стенозированию. Одним из клинических проявлений этого заболевания служит

артериальная гипертензия, вызванная повышением периферического сосудистого

сопротивления. Это патогенетическое звено играет важную роль также при потере

эластичности сосудистой стенки у пациентов с распространенным атеросклерозом аорты

и магистральных артерий.

Нейрогенные гипертензии. Развиваются при опухолях, ушибах и сотрясениях головного

мозга, менингитах, менингоэнцефалитах, ишемии головного мозга, вызванной

атеросклерозом ветвей брахиоцефальных артерий или сдавлением позвоночных артерий, которые связаны с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника. Патогенез

подобных гипертоний обусловлен изменением тонуса высших вегетативных центров,

регулирующих уровень артериального давления.

Лекарственные гипертензии. Многие лекарственные препараты, воздействуя на разные

звенья регуляции артериального давления, могут вызывать его повышение. Следует прежде всего

обратить внимание на глюкокортикоидные гормоны, широко применяемые в терапии различных

системных заболеваний.

Гипертоническая болезнь

Этиология гипертонической болезни. Первостепенное значение в возникновении

гипертензии имеет длительное психоэмоциональное перенапряжение. Об этом

свидетельствуют частые случаи развития первичной гипертензии у лиц, переживших

ленинградскую блокаду, а также у людей «стрессовых» профессий. Особую роль играют

отрицательные эмоции. В отличие от представителей животного мира современный

цивилизованный человек часто не имеет возможности «погасить» свое эмоциональное

возбуждение двигательной активностью. Это способствует длительному сохранению в

коре головного мозга очага застойного возбуждения и развитию артериальной

гипертензии. На этом основании Г.Ф. Ланг и А.Л. Мясников назвали гипертоническую

болезнь болезнью неотреагированных эмоций.

Гипертоническая болезнь - это «болезнь осени жизни человека, которая лишает его

возможности дожить до зимы». Так писал академик А.А. Богомолец, подчеркивая тем

самым предрасполагающую роль возраста в ее происхождении. Однако нередко

первичная гипертензия развивается и в молодом возрасте (ювенильная форма

гипертензии). Важно при этом отметить, что до 40 лет мужчины болеют чаще, чем

женщины, а после 40 лет соотношение приобретает противоположный характер.

Важная роль в этиологии первичной гипертензии отводится наследственности. На роль

генетических факторов указывают и факты высокой конкордантности по гипертонической

болезни у однояйцевых близнецов, а также существование линий крыс,

предрасположенных к развитию гипертензии (SHR - spontaneously hypertensive rats). Из 9

уже известных кандидатных генов артериальной гипертензии в последнее время особое

внимание привлекает ген эндотелиальной NO-синтазы.

Успешное экспериментальное моделирование «солевой гипертензии» говорит в пользу

этиологической роли избыточного потребления соли. Однако правильнее, видимо, считать

этот фактор не столько главной причиной, сколько фактором риска. Считают даже, что длительное

потребление более 5 г соли в день способствует развитию гипертензии только у лиц, имеющих

наследственное предрасположение к ней.

Патогенез гипертонической болезни. Несмотря на то что эссенциальная и вторичная

артериальные гипертензии существенно различаются по этиологическим факторам,

механизмы их развития имеют много общего. Согласно концепции, разработанной Г.Ф.

Лангом и А.Л. Мясниковым, «нервное перенапряжение при гипертонической болезни

реализуется в расстройстве трофики определенных мозговых структур, управляющих

артериальным давлением», прежде всего тех областей коры больших полушарий и

подкорковых центров (гиппокамп, миндалевидное тело), экспериментальное раздражение

которых вызывает повышение артериального давления. Так, было установлено, что

ишемия головного мозга, вызванная у кролика перевязкой сонных артерий, способствует

возникновению артериальной гипертензии. У высокоорганизованных животных (собаки, обезьяны) удалось получить рефлексогенную гипертензию путем «сшибки» пищевого и

оборонительного рефлексов. В этом случае гипертензия явилась следствием невроза.

Непосредственный механизм повышения артериального давления

связан с возникновением очага застойного возбуждения (патологической доминанты, по

терминологии А.А. Ухтомского) вегетативных центров головного мозга, в первую очередь

сосудодвигательного центра. Вазомоторные импульсы, возникающие в ядрах

гипоталамуса, поступают в ядра продолговатого мозга, откуда по симпатическим путям

передаются на сосуды резистивного типа, вызывая повышение их тонуса.

Важную роль в патогенезе гипертонической болезни играет «растормаживание»

сосудодвигательного центра, расположенного в продолговатом мозге. В норме его активность

рефлекторно подавляется импульсами, поступающими от синокаротидной зоны и рецепторов

дуги аорты. При гипертонической болезни активность этого центра очень часто повышена.

Другим слагаемым гипертензивного эффекта, наблюдаемого при возбуждении высших

вегетативных центров головного мозга, является выброс катехоламинов (адреналина и

норадреналина) из мозгового вещества надпочечников в кровоток. Развитие гипертензии

при этом наблюдается тогда, когда а-адренергические эффекты этих гормонов суммарно

превышают присущее им влияние на β-адренергические рецепторы (рис. 15-2, 15-3).

Рассмотренные процессы формируются на первой стадии гипертонической болезни,

которая называется транзиторной (преходящей) и клинически характеризуется

непродолжительными эпизодами повышения артериального давления.

В дальнейшем снижается лабильность и появляется инертность нервных структур,

составляющих сосудодвигательный центр, и развивается вторая стадия болезни -

стабильная. В этой стадии поддержание высокого уровня артериального давления

является длительным. Стимулирующим влиянием на сосудодвигательный центр во второй

стадии гипертонической болезни обладают не только специфические раздражители, но и

«посторонние», исходящие из соседних структур импульсы, даже подпорогового уровня.

В происхождении стабильного повышения тонуса сосудов имеют значение

формирующиеся в этой стадии «порочные круги»: почечный (с участием ЮГА),

барорецепторный, гипофизарнонадпочечниковый и сосудистый (повышение

чувствительности стенки сосудов к катехоламинам). В результате повышения

артериального давления развивается парабиоз барорецепторов сосудов и выпадает их

тормозной контроль над нейронами сосудодвигательного центра (рис. 15-4). В итоге тонус

сосудов повышается

Рис. 15-2.

Роль альфа-адренорецепторов в регуляции тонуса артерий: α-AP - α-адренорецептор; ФС -

фосфолипаза С; ФИ - фосфоинозитол; СПР - саркоплазматический ретикулум

еще сильнее. Спазм сосудов приводит к гипоксии юкстагломерулярного аппарата почек и

активации РААС. В свою очередь, ишемическая стимуляция аденогипофиза реализуется в

секреции АКТГ и, следовательно, повышении содержания в крови гормонов коры

надпочеников (минерало- и кортикостероидов). Поэтому высокий тонус сосудов

поддерживается продолжительное время. В механизме гипертонии также играет роль

повышение чувствительности стенки сосудов к катехоламинам, и даже небольшие дозы

адреналина оказывают выраженный вазоконстрикторный эффект.

Таким образом, определяющую роль в патогенезе артериальной гипертензии играют

изменения нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса. Конечным звеном этого

патологического процесса является изменение функциональной активности

ионотранспортирующих систем плазматической мембраны, что ведет к перегруз-

Рис. 15-3.

Роль бета-адренорецепторов в регуляции тонуса артерий: β-АР - β-адренорецептор; СПР -

саркоплазматический ретикулум; АЦ - аденилатциклаза

ке клеток ионами кальция и патологическому повышению тонуса кровеносных сосудов.

Такая концепция патогенеза артериальной гипертензии была выдвинута Ю.В. Постновым

и С.Н. Орловым, которые назвали ее мембранной концепцией.

Третья стадия гипертонической болезни - стадия органных изменений. В начале этой

стадии можно обнаружить гипертрофию левого желудочка. В дальнейшем развивается

кардиосклероз и присоединяется сердечная недостаточность. Со стороны внутренних органов

отмечаются ишемические повреждения, которые индуцированы морфологическими

изменениями стенки сосудов (гиалиноз, склероз, атеросклероз). Наиболее характерным является

повреждение паренхимы почек с развитием хронической почечной недостаточности, задержкой

жидкости в организме и прогрессированием артериальной гипертензии.

Рис. 15-4.

«Порочные круги» в патогенезе гипертонической болезни: АД - артериальное давление; АКТГ - адренокортикотропный гормон; КА - катехоламины; СДЦ - сосудодвигательный

центр; РААС - ренинангиотензин-альдостероновая система; ЮГА - юкстагломерулярный

аппарат

Артериальная гипертензия независимо от причин, ее обусловивших, протекает длительно

и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Однако относительно «спокойное»

развитие заболевания может осложняться возникновением так называемых

гипертензивных (гипертонических) кризов.

Гипертензивный криз представляет собой внезапное повышение артериального

давления, сопровождаемое появлением или усугублением уже имеющейся церебральной

и/или кардиальной симптоматики. Систолическое артериальное давление при этом очень

быстро может повыситься до 190-270 мм рт.ст., а диастолическое - до 120-160 мм рт.ст.

Прямой зависимости между уровнем артериального давления и выраженностью

симптоматики криза не наблюдается. Тяжесть криза определяется не столько величиной

подъема артериального давления, сколько степенью развившейся дисфункции жизненно

важных органов - головного мозга и сердца. Гипертензивный криз относится к разряду

ургентных (неотложных) ситуаций, поскольку механизмы адаптации сердечнососудистой

системы могут при этом оказаться несостоятельными

по причине быстрого развития гипертензии. Криз, как правило, проявляется сильнейшими

головными болями, тошнотой, рвотой и может закончиться гибелью пациента от инфаркта

миокарда или мозгового инсульта, поэтому требует экстренного медикаментозного

вмешательства, направленного на нормализацию артериального давления.

15.2.2. Легочная гипертензия

Легочная гипертензия, или артериальная гипертензия малого круга

кровообращения, - это патологическое состояние, характеризующееся повышением

систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии. В малом

круге кровообращения, как и в большом, артериальное давление может повышаться при

усилении работы сердца (увеличение минутного объема правого желудочка) и/или росте

сопротивления легочных сосудов. Однако артерии малого круга кровообращения

обладают большой растяжимостью, и для заметного повышения артериального давления

необходимо увеличение минутного объема кровообращения как минимум в 3 раза или

уменьшение емкости сосудов малого круга кровообращения примерно на 2/3.

Различают первичную легочную гипертензию, которая развивается при заболеваниях

кардиоваскулярной системы (артериит, митральный стеноз), вызывающих рост

сосудистого сопротивления в малом круге, и вторичную легочную гипертензию,

которая связана с уменьшением емкости сосудистого русла малого круга кровообращения

и наблюдается при тромбоэмболии легочной артерии, заболеваниях легких, резекции

легочной ткани, пневмотораксе и т.п.

Примером первичной легочной гипертензии может служить повышение артериального

давления в сосудах малого круга при митральном стенозе и дефектах перегородок сердца.

Основным звеном патогенеза легочной гипертензии при митральном стенозе является

нарушение тока крови из левого предсердия в левый желудочек, что приводит к застою

крови в системе легочных вен с последующим повышением артериального давления в

артериях малого круга кровообращения согласно рефлексу Китаева (см. ниже).

Артериальная легочная гипертензия при дефекте межпредсердной или межжелудочковой

перегородки связана с шунтированием крови слева направо и гиперволемией малого круга

кровообращения.

В случае вторичной легочной гипертензии, которая наиболее часто развивается при

бронхолегочных заболеваниях, повышение давления в артериях малого круга обусловлено

уменьшением объема кровяного русла у пациентов с пневмосклерозом и эмфиземой

легких. Иногда артериальная легочная гипертензия возникает при острых легочных

заболеваниях, например при тяжелом, затянувшемся приступе бронхиальной астмы.

При хронических заболеваниях легких, митральном стенозе и некоторых других

заболеваниях давление в легочной артерии нередко оказывается повышенным в 4-6 и даже

в 9 раз по сравнению с нормой (рис. 15-5).

Выраженность гипертензии малого круга зависит от действия двух факторов, первым из

которых является механическое препятствие кровотоку, например стеноз митрального

клапана, сдавление или окклюзия артериол, а вторым - рефлекторное сужение

резистивных сосудов малого круга. Устранение митрального порока с помощью методов

реконструктивной кардиохирургии во многих случаях сравнительно быстро приводит к

обратному развитию легочной гипертензии. При этом у ряда больных давление в truncus pulmonalis снижается в течение нескольких месяцев после операции с 120-125 до 20-25 мм рт.ст.

Рис. 15-5.

Уровень давления крови в отделах большого и малого круга кровообращения (мм рт.ст.; систолическое/диастолическое)

Легочная гипертензия приводит к перегрузке повышенным давлением правых отделов

сердца с развитием «легочного сердца» (см. раздел 15.3.2.).

15.2.3. Сосудистая недостаточность

Классификация гипотоний. Выделяют две группы гипотоний: острую сосудистую

недостаточность и хроническую недостаточность тонуса сосудов.

Острая сосудистая недостаточность - это патологическое состояние, основным

звеном которого является уменьшение объема циркулирующей крови, приводящее к

снижению артериального и венозного давления. Проявлениями этого процесса служат

шок (см. раздел 4.3), коллапс и обморок.

Коллапс - вид острой сосудистой недостаточности, характеризующийся резким

понижением артериального и венозного давления и снижением массы

циркулирующей крови в сосудистой системе. По этиологии различают следующие

виды коллапса:

1. Токсико-инфекционный. Развивается при кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллез и др.), возбудители которых выделяют эндотоксин, высвобождающийся при

гибели микробных тел. При интенсивной антибактериальной терапии может возникнуть

одномоментная гибель огромного количества микробов. Высвобождающиеся при этом

большие дозы эндотоксина вызывают поражение нервно-мышечного аппарата стенки

сосудов с последующей их атонией, что и приводит в конечном итоге к состоянию

коллапса.

2. Постгеморрагический. Возникает при острой массивной кровопотере и связан с

быстрым уменьшением объема циркулирующей крови и снижением тонуса сосудов.

3. Панкреатический. Может наступить при тяжелой травме живота, сопровождающейся

размозжением ткани поджелудочной железы и поступлением в кровь панкреатического сока.

Установлено, что трипсин, действуя на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, вызывает резкое

снижение ее тонуса, что приводит к развитию коллапса.

4. Аноксический. Возникает при быстром снижении парциального давления кислорода во

вдыхаемом воздухе. Развивающаяся в этом случае гипоксия вызывает снижение тонуса

гладкой мускулатуры сосудистой стенки, что приводит, в свою очередь, к резкому

расширению сосудов.

5. Ортостатический. Возникает у больных после длительного (многодневного)

постельного режима при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Патогенез различных видов коллапса во многом идентичен (рис. 15-6). В развитии этого

вида острой сосудистой недостаточности важную роль играет снижение тонуса емкостных

сосудов (преимущественно мелких вен), в которых обычно сосредоточена основная масса

(75-80%) крови. Такая ситуация может возникнуть вследствие прямого действия

различных токсинов на гладкую мускулатуру сосудов или явиться результатом снижения

тонической активности симпатоадреналовой системы в сочетании с ваготонией.

Депонированная кровь не участвует в циркуляции, что приводит к снижению объема

циркулирующей крови. Итогом этих

Рис. 15-6.

Схема патогенеза коллапса: САС - симпатоадреналовая система; РЗ - рефлексогенные

зоны; АД - артериальное давление; ОЦК - объем циркулирующей крови, УО - ударный

объем; МОС - минутный объем сердца

изменений является уменьшение венозного притока крови к сердцу и вторичное снижение

сердечного выброса, в результате чего патологический процесс усугубляется. В

дальнейшем при прогрессировании сосудистой недостаточности развивается гипоксия

тканей, нарушаются окислительно-восстановительные процессы и возникает ацидоз.

Сознание может быть сохранено.

Обморок - острая сосудистая недостаточность, проявляющаяся кратковременной

потерей сознания. Возникает даже у абсолютно здоровых людей при эмоциональном

возбуждении (страх, боль и пр.), когда имеет место остро возникающее повышение тонуса

блуждающих нервов, а также при недостаточности барорецептивного рефлекса,

обеспечивающего адаптивные реакции системы кровообращения.

Выделяют следующие виды обмороков:

1. Вазовагальный - развивается при отсутствии свежего воздуха (в душном помещении), эмоциональном возбуждении в результате резкого снижения тонуса сосудов и падения

артериального давления. Проявления характеризуются потерей сознания из-за снижения

мозгового кровотока.

2. Ортостатический - возникает при резкой перемене положения тела из горизонтального в

вертикальное или при продолжительном неподвижном пребывании в вертикальном

положении (на посту).

3. Синокаротидньгй - вызывается поворотом головы, застегиванием пуговицы тугого

воротничка или при пальпации шеи (особенно у пожилых людей). Патогенез объясняется

гиперчувствительностью каротидного синуса, стенозом сонной и позвоночной артерий.

4. Перераспределительный - развивается при внезапном расширении вен брюшной

полости в результате резкого падения внутрибрюшного давления (например, после

быстрой эвакуации асцитической жидкости). При данном виде обморока скорость

перераспределения большой массы крови в венозное русло брюшной полости превышает

скорость развития адаптационной тонической реакции вен.

5. Кашлевой - индуцируется приступом кашля, что сопровождается повышением

внутригрудного давления и снижением возврата венозной крови к сердцу.

6. Кардиогенный - связан с нарушениями сердечного ритма и эффективности сердечного

выброса на фоне пороков и др. патологии сердца.

7. Метаболический - вызывается гипервентиляцией. В патогенезе данного вида обморока

играют роль обусловленное гипокапнией сужение просвета сосудов мозга и ишемия ЦНС.

Хроническая сосудистая недостаточность классифицируется следующим образом: 1) физиологическая гипотония, которая рассматривается как вариант конституциональной

нормы, может развиваться у спортсменов и в процессе акклиматизации к условиям высокогорья; 2) патологическая гипотония. К этой группе относятся: а) первичная гипотония, являющаяся самостоятельным заболеванием (нейроциркуляторная дистония

гипотонического типа, гипотоническая болезнь и другие синонимы); б) вторичная, или

симптоматическая, гипотония, которая развивается при заболеваниях пищеварительной

системы, длительном голодании, анемиях, гипофункции коры надпочечников и др.

В этиологии первичной хронической гипотонии играют роль психоэмоциональное

напряжение и черепно-мозговые травмы. Способствуют и предрасполагают к ее развитию

нарушение режима дня, питания, конфликтные ситуации, перенесенные инфекционные

заболевания, пол, возраст (чаще регистрируется у женщин 30-40 лет). Основное звено

патогенеза нейроциркуляторной дистонии гипотонического типа - нарушение корковой

нейродинамики с ослаблением процессов возбуждения и преобладанием тормозных

механизмов в ЦНС. В итоге развивается дисфункция коры и высших подкорковых

нервных центров, регулирующих сосудистый тонус со снижением тонуса резистивных

сосудов и стойким падением общего периферического сопротивления.

15.2.4. Атеросклероз

Атеросклероз - это хроническое заболевание, основные проявления которого

связаны с образованием в стенке артерий специфических для данной патологии

атероматозных бляшек, вызывающих нарушение кровотока в органах и тканях.

Термин «атеросклероз» (от греч. athere - кашица, sclerosis - уплотнение) был предложен в

1904 г. Ф. Маршаном, который выделил это заболевание в качестве самостоятельной

нозологической единицы из собирательного понятия «артериосклероз», объединявшего

практически все вилы структурных изменений сосудистой стенки (медиокальциноз,

гиалиноз, атеросклероз и др.).

Коварность атеросклероза состоит в том, что он длительное время протекает бессимптомно и

клинически не проявляется до тех пор, пока не нарушается кровообращение соответствующего

органа. Как правило, симптомы ишемии появляются при стенозировании просвета сосуда более

чем на 50% (так называемый гемодинамически значимый стеноз). Чаще всего

атеросклеротическим изменениям подвергаются аорта, артерии сердца, головного мозга, нижних

конечностей и почек (рис. 15-7). Поэтому среди причин смерти на первом месте стоят

ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, разрыв аневризмы аорты, ишемический или

геморрагический инсульт.

Рис. 15-7.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, вызванные атеросклерозом (по А.Н. Климову, 1981)

Этиология атеросклероза

В настоящее время господствует точка зрения, что атеросклероз - многофакторное

заболевание. Факторы, которые способствуют развитию атеросклероза, принято называть

факторами риска. Они могут проявиться, но могут и не оказывать своего действия. Чем

больше факторов риска у человека, тем вероятнее развитие атеросклероза.

Возраст. Известно образное выражение немецкого ученого М. Burger о том, что

«физиологический склероз стариков - судьба, а атеросклероз - болезнь». Эти два процесса

имеют и достаточно четкие морфологические отличия. Однако важно отметить, что хотя

атеросклероз не является результатом физиологического процесса старения организма, но

имеются определенные соотношения между атеросклерозом и возрастом. Начальные

признаки атеросклероза выявляются на секции уже в 20-летнем возрасте. Однако

клинические проявления заболевания чаще всего обнаруживаются у людей старше 30-40

лет, когда уже имеется гемодинамически значимое стенозирование.

Пол. Фактором риска в этом смысле является принадлежность к мужскому полу. У мужчин риск

развития атеросклероза в 3 раза выше, чем у женщин того же возраста при одинаковом уровне

холестерина, а клинически выраженные формы атеросклероза возникают у женщин примерно на

10 лет позже, чем у мужчин. С этим в основном связана большая продолжительность жизни

женского населения. Точный механизм большей защищенности женщин от атеросклероза пока не

полностью ясен. Возможно, это связано с протекторной ролью эстрогенов. Например, развитие

атеросклеротического процесса у женщин, перенесших в возрасте до 30 лет овариэктомию, как

правило, ускоряется. Аналогичная тенденция обнаруживается у женщин в связи с наступлением

менопаузы.

Наследственность. Атеросклероз нельзя отнести к «чисто наследственной» патологии.

Вместе с тем генетические детерминанты оказывают свое влияние на результат

воздействия факторов окружающей среды (образ жизни, характер питания, вредные

привычки и др.). В настоящее время идентифицировано по меньшей мере 6 мутантных

генов - кандидатов на роль эндогенных факторов, предопределяющих развитие

атеросклероза. Подобные гены получили название кандидатных генов. Одним из них

является ген, кодирующий рецептор липопротеинов низкой плотности

(ЛПНП). Американские ученые J. Goldstein и M. Brown разработали концепцию о том, что

недостаток или дисфункция названных рецепторов приводят к развитию наследственной

гиперхолестеринемии. Генетические нарушения в данном случае проявляются в гомо- и

гетерозиготной форме. Наиболее опасны гомозиготные формы (один случай на миллион

населения), при которых клеточные рецепторы к ЛПНП отсутствуют. У больных с такой

патологией концентрация ЛПНП в крови может в 8-10 раз превышать их нормальный

уровень. Механизм этого явления состоит в том, что аномалия в структуре рецептора

ЛПНП препятствует утилизации последних клетками печени, а следовательно, приводит к

увеличению концентрации циркулирующих атерогенных липидов. Это повышает

вероятность развития раннего, резко выраженного и нередко фатального атеросклероза. В

1985 г. работа J. Goldstein и M. Brown была удостоена Нобелевской премии.

На роль кандидатных генов атеросклероза претендует также ген, кодирующий структуру

транспортного белка эфира холестерина. Мутация этого гена сопровождается нарушением

транспорта холестерина из крови в печень и отложением его избытка в интиме артерий.

Аномалия гена, детерминирующего аминокислотную последовательность в пептидной цепочке

фермента супероксиддисмутазы, приводит к уменьшению антиоксидантной активности крови, накоплению продуктов перекисного окисления липидов, роль которых в атерогенезе несомненна.

Установлено, что важную роль в генезе атеросклероза играет ген, кодирующий структуру

ангиотензинконвертазы - фермента, который катализирует биосинтез ангиотензина-II.

Этот мутантный ген обозначили латинской буквой D. Установлено, что у людей,

гомозиготных по данному гену, повышается активность ангиотензинконвертазы, в

результате чего возрастает уровень ангиотензина- II, который вызывает вазоконстрикцию

и способствует избыточной пролиферации гладкомышечных клеток, участвующих в

формировании атеросклеротической бляшки. Более того, оказалось, что у людей,

страдающих сахарным диабетом и имеющих генотип DD, резко увеличивается риск

развития атеросклероза даже при нормальном уровне холестерина и липопротеинов

крови.

Дислипопротеинемия. Оптимальный уровень общего холестерина в крови - 200-230 мг%

(5,2-6,0 ммоль/л). При обычном питании в организм человека ежедневно поступает с

пищей около

500 мг холестерина, кроме того, столько же образуется в самом организме, главным

образом в печени.

На процесс атерогенеза влияет не столько уровень общего холестерина крови, сколько

нарушение оптимального соотношения между разными фракциями липопротеинов. В

связи с этим для клиники важным является определение трех основных показателей

плазмы крови, взятой натощак: 1) общего холестерина;

2) холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП);

3) триацилглицеролов. Общий холестерин представляет собой сумму холестерина, входящего в состав трех липопротеинов: общий холестерин = холестерин ЛПВП +

холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) + холестерин ЛПНП.

Во всех европейских странах уровень общего холестерина до 250 мг% (6,5 ммоль/л) принято

считать умеренной гиперхолестеринемией, от 250 до 300 мг% (7,8 ммоль/л) - выраженной

гиперхолестеринемией и свыше 300 мг% - высокой гиперхолестеринемией. Многочисленные

популяционные исследования показали достоверное возрастание смертности населения от

сердечно-сосудистых заболеваний по мере повышения уровня холестерина.

Кроме того, на практике чаще пользуются определением так называемого коэффициента

атерогенности (К), который рассчитывают по формуле:

К = (холестерин общий - холестерин ЛПВП) / холестерин ЛПВП.

У здоровых людей значение этого коэффициента не превышает 2-3 (максимум 3,5), при

прогрессировании атеросклероза может увеличиваться до 4, а иногда даже более 6-7

единиц.

Гипертензия. Сочетание атеросклероза и гипертонии встречается настолько часто, что

неоднократно возникали суждения об этиологической и патогенетической общности этих

заболеваний. Стойкий подъем кровяного давления любой этиологии намного ускоряет

развитие атеросклероза. Это обусловлено тем, что спазм артерий сопровождается

сдавлением проходящих в их стенке собственных кровеносных и лимфатических сосудов

(vasa vasorum) и как следствие нарушением оттока липидов из интимы и медии. Кроме

того, повышенный тонус сосудов стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток,

что способствует формированию атеросклеротической бляшки. Вместе с тем атеросклероз

может протекать без гипертонии, равно как известны случаи гипертони-

ческой болезни, когда в артериальной стенке атеросклеротические изменения вовсе не

выявляются.

Курение. Установлено, что выкуривание 1-2 сигарет после еды сопровождается

достаточно выраженным и продолжительным подъемом уровня холестерина и

атерогенных липопротеинов в крови. Наряду с этим никотин вызывает спазм артерий, в

том числе и v. vasorum, нарушая микроциркуляцию в сосудистой стенке, и стимулирует

пролиферацию гладкомышечных клеток. Никотин повышает свертываемость крови и

способствует тромбообразованию в области атеросклеротической бляшки.

Нерациональное питание. Употребление в пищу избыточного количества животных жиров и

продуктов, богатых холестерином, в сочетании с недостатком в диете растительных жиров, витаминов и микроэлементов приводит к развитию гиперхолестеринемии, увеличению

содержания атерогенных липопротеинов одновременно со снижением уровня ЛПВП. Наиболее

богаты холестерином такие продукты, как зернистая икра, шоколад, мозги, печень, сливочное

масло, сметана, сливки, яичные желтки. Кроме того, атерогенность жиров в большой степени

зависит от трансили цисконфигурации жирных кислот. В частности, такие жиры, как маргарин, содержащие искусственные трансизомеры, могут увеличивать риск развития атеросклероза.

Атерогенным действием обладают и легкоусвояемые углеводы (сахар, крахмал), что связано с их

способностью быстро расщепляться до глюкозы, которая метаболизируется в ацетил-КоА, являющийся субстратом для синтеза холестерина и липидов, поэтому любое избыточное

усиление его продукции неизбежно ведет к дислипопротеинемии и атерогенезу.

Ожирение. Известно, что для мужчин в возрасте 40-69 лет, у которых избыточная масса

тела составляет 30% и более, показатель смертности от заболеваний, непосредственно

связанных с атеросклерозом, увеличивается на 40%, а у женщин того же возраста - на

35%. Ожирение, как правило, сопровождается гиперхолестеринемией и увеличением

концентрации атерогенных липопротеинов. При ожирении возникает «порочный круг»: избыточная масса тела способствует развитию гипертензии, сахарного диабета,

дислипопротеинемии, прогрессированию осложнений атеросклероза. Перечисленные

состояния приводят к ограничению физической активности, которое способствует

увеличению избыточной массы тела.

Стресс и хроническое психоэмоциональное напряжение. Считается признанным, что

чрезмерные, особенно длительные стрессовые

ситуации способствуют развитию атеросклероза. Достаточно красноречиво свидетельствуют об

этом результаты секционных исследований более 10 тыс. людей, погибших в фашистском

концлагере Дахау в 1940-1945 гг. Энергетическая ценность лагерного рациона в первые годы

указанного периода составляла около 1000 ккал в сутки, а к концу войны - 600 ккал. Кроме того, бесчеловечный режим сопровождался постоянными стрессами, истязаниями, тяжелым

физическим трудом, чувством абсолютной безысходности и комплексом тяжелых нервно-

психических травм. При патологоанатомическом вскрытии погибших узников в их аорте, коронарных и церебральных артериях выявлялся значительный атероматоз, несмотря на полное

отсутствие в рационе заключенных животных жиров, в том числе холестерина. Выраженность этих

изменений не была связана с возрастом погибших, а находилась в прямой зависимости от

длительности их пребывания в концлагере. Этот пример показывает, что значение чрезвычайно

сильных и длительных отрицательных эмоций у человека может быть главенствующим фактором

риска развития атеросклероза.

Полагают, что одним из механизмов атерогенного действия отрицательных эмоций

является активация симпатоадреналовой системы с повышением концентрации

катехоламинов в крови. В результате в жировых депо усиливаются процессы липолиза и

происходит мобилизация жирных кислот, которые в нормальных условиях обеспечивают

организм достаточным количеством энергии. Выделяясь же в избыточном количестве, они

не утилизируются, а используются на синтез липидов, в том числе холестерина,

триацилглицеролов и атерогенных липопротеинов.

Гиподинамия. Малоподвижный образ жизни постепенно снижает интенсивность

метаболических процессов в организме, способствуя развитию ожирения и других

нарушений обмена.

Гормональные нарушения. Среди эндокринных факторов, способствующих

возникновению атеросклероза, ведущую роль играют сахарный диабет и гипотиреоз. Чем

тяжелее протекает сахарный диабет, тем выше гиперхолестеринемия и

дислипопротеинемия. При этой патологии в организме нарушается не только утилизация

глюкозы, но и метаболизм ацетил-КоА, который в этом случае не окисляется в цикле

Кребса, а используется для синтеза холестерина и липидов, что способствует

формированию диабетической дислипопротеинемии с последующим развитием

атеросклероза.

Известно, что гипофункция щитовидной железы является одной из причин

прогрессирования атеросклероза. Это связано с тем, что тироксин и трийодотиронин

стимулируют катаболизм липидов и их окисление в цикле Кребса, а недостаток названных

гормонов способствует преобладанию процессов синтеза липидов над их распадом и как

следствие увеличению содержания холестерина и атерогенных липопротеинов в плазме

крови.

Подагра. При подагре поражаются не только суставы, но и сосуды (преимущественно почек, сердца, легких), что может создавать дополнительные условия для ускоренного развития

атеросклеротических бляшек.

Жесткость воды. Приводятся данные о том, что в регионах, где население

систематически употребляет слишком мягкую воду, среднепопуляционный уровень

холестерина выше, чем в соседних регионах, где вода имеет обычную жесткость. По-

видимому, отсутствие в воде определенных микроэлементов оказывает отрицательное

влияние на липидный обмен.

Патогенез атеросклероза

Многочисленные теории патогенеза атеросклероза укладываются в рамки двух основных

положений: 1) первичным при атеросклерозе является нарушение липидного обмена, а

повреждение артериальной стенки - вторичным; 2) основным звеном патогенеза

атеросклероза является повреждение клеточных, соединительнотканных и других

структур артериальной стенки различной этиологии.

Первая теория патогенеза атеросклероза, получившая в литературе название

холестериновой, была сформулирована Н.Н. Аничковым в 1915 г. Суть ее сам автор

выразил словами: «без холестерина не может быть атеросклероза». Продолжая свои

исследования, Н.Н. Аничков выдвинул комбинационную теорию происхождения

атеросклероза, согласно которой холестерин рассматривается как фактор,

непосредственно реализующий атеросклеротические изменения артерий. Способствуют

отложению холестерина следующие явления: 1) нарушения липидного обмена и его

регуляции (конституциональные, эндокринные и др.); 2) алиментарный фактор (избыток

холестерина в пище); 3) «механические» влияния (главным образом гемодинамические) на стенки сосудов; 4) первичные изменения артерий (дистрофические, возрастные и др.).

Представления Н.Н. Аничкова о патогенезе атеросклероза легли в основу так называемой

инфильтрационно-комбинационной теории, которая исходит из положения о том, что

основная часть энергетических потребностей артериальной стенки восполняется за счет

липидов плазмы крови, которые поступают в интиму и медию путем инфильтрации. В

норме эти липиды проходят в адвентицию без задержки и удаляются через систему

лимфатических сосудов. В тех же случаях, когда концентрация липидов в крови

возрастает, они накапливаются в сосудистой стенке, вызывая развитие липидоза. Однако

инфильтрационная теория не давала ответа на два важных вопроса: почему

атеросклерозом поражаются только артерии и не поражаются вены и почему нередко

развитие атеросклероза происходит при нормальном уровне холестерина и липопротеинов в

крови? В связи с этим возникли другие теории атерогенеза.

Эндотелиальная теория утверждает, что «пусковым фактором» для возникновения

атерогенной бляшки служит повреждение клеток эндотелия, а роль нарушений

липидного обмена сводится к способствующим атерогенезу условиям. Например,

известно, что ряд вирусов (Коксаки, Эпштейна-Барр, простого герпеса,

цитомегаловирусной инфекции и др.) может поражать клетки сосудистого эндотелия, нарушая в них липидный обмен и создавая условия для формирования

атеросклеротической бляшки. Повреждения внутренней оболочки сосудов могут

индуцировать перекиси липидов (по A. Szczeklik, 1980), которые ингибируют в

эндотелиальных клетках артерий фермент простациклин-синтетазу. В результате

развиваются локальная недостаточность простациклина (вазодилататор) и относительное

преобладание его функционального антагониста тромбоксана, проявляющего

вазоконстрикторные свойства. Это приводит к адгезии тромбоцитов на поверхности

эндотелия, способствующей повреждению клеток последнего и развитию бляшки.

В 1974 г. появилась моноклинальная теория, рассматривающая атероматозную бляшку

как своеобразную «доброкачественную опухоль», образование которой вызвано вирусами

и мутагенами. Автором этой теории явился американский ученый E. Bendit, обративший

внимание на то, что для атеросклеротических поражений характерна пролиферация

гладкомышечных клеток. Близка по своей сути к предыдущей теории мембранная

гипотеза D. Jackson и A. Gotto (1976), объясняющая причину пролиферации гладкомы-

шечных клеток избыточным поступлением в них неэстерифицированного холестерина,

который, встраиваясь в мембранные структуры клеток, способствует их гиперплазии.

В нашей стране под руководством академика А.Н. Климова активно развивается

аутоиммунная теория патогенеза атеросклероза, согласно которой этот патологический

процесс инициируют аутоиммунные комплексы, содержащие липопротеины в качестве антигена.

Аутоиммунные комплексы характеризуются следующими особенностями: 1) вызывают

повреждение эндотелия и тем самым ускоряют проникновение липопротеинов крови в

сосудистую стенку; 2) продлевают циркуляцию липопротеинов в крови; 3) задерживают

окисление и экскрецию холестерина с желчью, т.е. способствуют развитию

гиперлипопротеинемии; 4) проявляют цитотоксическое действие, откладываясь и фиксируясь в

стенке артерий.

Несмотря на существование различных теорий, наиболее популярной точкой зрения

относительно патогенеза атеросклероза остается признание ключевой роли холестерина и

атерогенных липопротеинов.

Современные представления о роли холестерина и липопротеинов в атерогенезе. Как

известно, в крови липиды содержатся в таких двух основных формах, как хиломикроны и

липопротеины.

ЛПНП и ЛПОНП осуществляют транспорт холестерина в клетки, участвуя в

формировании атеросклеротических бляшек, поэтому их называют атерогенными. ЛПВП

способны транспортировать холестерин из клеток эндотелия сосудов в печень, содействуя

регрессии бляшек, в связи с чем их называют антиатерогенными. Эти различия в

свойствах липопротеинов определяются их химическим составом. Так, в структуре ЛПНП

находится основное (около 2/3) количество холестерина плазмы, в ЛПОНП - только 1/3

циркулирующего холестерина, а в ЛПВП - лишь следовые его количества. Кроме того, атерогенность липопротеинов во многом зависит от содержания в их структуре

триацилглицеролов (они в основном содержатся в ЛПОНП), а также апопротеинов и

фосфолипидов (последних очень много в составе ЛПВП).

Транспорт холестерина из плазмы в сосудистую стенку осуществляется, главным образом, в виде ЛПНП, более половины которых попадает внутрь клеток эндотелия при помощи

мембранных рецепторов, остальные - нерецепторным путем. Установлено, что указанные

рецепторы взаимодействуют с апопротеинами, распо-

ложенными на поверхности ЛПНП. В лизосомах эндотелиальных клеток ЛПНП распадаются, эфиры холестерина гидролизуются на холестерол и жирные кислоты, после чего жирные кислоты

окисляются, а холестерол используется для «строительства» клеточных мембран. В ситуациях, когда ткани организма нуждаются в большом количестве холестерина (например, для синтеза

клеточных мембран, стероидных гормонов, желчных кислот), активность клеточных ЛПНП-

рецепторов возрастает, вследствие чего утилизация холестерина усиливается. В результате этого

уменьшается содержание ЛПНП в крови и снижается вероятность транспорта холестерина в

артериальную стенку. Если же ткани не нуждаются в дополнительных количествах холестерина, активность рецепторов ЛПНП снижается, концентрация ЛПНП в плазме возрастает, а вероятность

формирования атеросклеротических бляшек увеличивается.

В отличие от липопротеинов низкой и очень низкой плотности ЛПВП выполняют в

организме антиатерогенную функцию. Согласно транспортной гипотезе В.Н. Титова, они

осуществляют обратньгй транспорт холестерина из сосудов, органов и тканей, переводя

его в другие липопротеины или транспортируя прямо в печень, с последующим

выведением с желчью в кишечник. В организме холестерин окисляется только в клетках

печени. Следовательно, если содержание ЛПВП увеличивается, то одновременно

усиливается окисление холестерина. Таким образом, чем больше в крови ЛПВП и

холестерина в их составе, тем меньше вероятность развития атеросклероза и выше

вероятность регресса атеросклеротических бляшек.

Вместе с тем сложную проблему атеросклероза нельзя свести к уровню холестерина и

липопротеинов в крови. Неверно строить рациональную терапию исключительно на диете

по принципу малого содержания холестерина. Такой подход к патогенетически

обоснованной профилактике упрощен, поскольку, по данным ряда авторов,

гиперхолестеринемия отсутствует у 50% больных атеросклерозом.

Морфогенез атеросклероза. В формировании атеросклеротической бляшки -

морфологической основы атеросклероза - важную роль играют как нарушения липидного

обмена (дислипопротеинемии), так и состояние сосудистой стенки. Бляшки могут расти

вдоль сосуда, тогда они развиваются медленно, длительно и менее опасны, но могут

располагаться и поперек сосуда - такие бляшки часто называют «летальными», поскольку

даже единичные образования подобного типа могут привести к сосудистой катастрофе.

Предшественниками бляшки часто являются зоны липидной инфильтрации интимы, так

называемые липидные полоски, через которые в сосудистую стенку проникают моноциты. В

сосудистой стенке моноциты трансформируются в макрофаги, имеющие рецепторы к ЛПНП. В

процессе переполнения этих клеток фагоцитированными липопротеинами они превращаются в

пенистые клетки. Имеются данные, что пенистыми клетками могут становиться и переполненные

липидами гладкомышечные клетки. Скопления пенистых клеток и составляют основу липидных

полосок. Пенистые клетки могут разрушаться, высвобождая биологически активные вещества, стимулирующие пролиферацию гладкомышечных клеток и привлекающие их в

субэндотелиальный слой из глубжележащих участков сосудистой стенки. В результате скопления

гладкомышечных клеток наблюдается образование небольших выпячиваний эндотелия в просвет

сосуда.

В процессе дальнейшего развития бляшек в них появляются соединительнотканные

элементы: коллагеновые и эластические волокна, приводящие к уплотнению - склерозу.

Этот процесс поддерживается за счет выделения из макрофагов медиаторов клеточного

иммунитета и ростовых факторов, стимулирующих аутоиммунные реакции в интиме и

пролиферацию фибробластов. В результате образуется плотная фиброзная бляшка.

Конечным этапом формирования бляшек является образование их «осложненных» форм

(рис. 15-8). Выступающая в просвет сосуда атеросклеротическая бляшка насыщается

солями кальция и нарушает ламинарный поток крови, который в этом месте становится

турбулентным. Такая бляшка пропитывается липидами и становится рыхлой. Очевидно, что плотная фиброзная бляшка является потенциально менее опасной, чем ее рыхлая

«осложненная» форма, которая вследствие слущивания покрывающего ее эндотелия,

кальцификации и происходящего в ней клеточного распада таит угрозу образования

пристеночного тромба или разрыва сосуда с кровоизлиянием.

15.3. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Всю патологию сердца можно систематизировать в нескольких направлениях:

1. Коронарогенная патология сердца - ишемическая болезнь сердца.

2. Некоронар

огенная патология: а) неревматической этиологии; б) заболевания перикарда; в)

заболевания ревматической этиологии.

3. Аритмии.

Итогом неблагоприятного развития любой из перечисленных форм патологии сердца

является нарушение его насосной функции и формирование сердечной недостаточности

(см. раздел 15.3.2).

15.3.1. Патология коронарной перфузии

Ишемическое повреждение сердца

Заболевания, патогенетическую основу которых составляет ишемическое повреждение сердечной

мышцы (коронарная болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз), являются основной причиной смертности населения в современном обществе - по данным ВОЗ, 400-500 человек на 100 000 населения в возрасте 50-54 лет.

Термин «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) или его синоним «коронарная болезнь

сердца» был предложен комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г. ИБС - термин собирательный, включающий многообразные клинические формы и проявления - как острые, так и

хронические, как обратимые (преходящие), так и необратимые, заканчивающиеся

некрозом сердечной мышцы. Ишемия миокарда (от греч. ischo - задерживать, останавливать и haemia - кровь) представляет собой состояние, при котором нарушается

кровообращение мышцы сердца, появляется местное «малокровие», вследствие чего

развивается коронарная недостаточность. Возникает несоответствие между

потребностями миокарда в кислороде, с одной стороны, и уровнем оксигенации

кардиомиоцитов - с другой. В результате возникшего дефицита кислорода в клетках

сердечной мышцы нарушаются энергообразование, а также другие метаболические

процессы, что приводит к изменению сократительной функции миокарда в зоне ишемии, появлению болевого синдрома (стенокардии).

Патогенез и клинические эквиваленты коронарной недостаточности

Механизм развития недостаточности венечных сосудов определяется взаимодействием

трех основных факторов: наличием атеросклеротической бляшки, спазмом венечных

сосудов и интракоронарным тромбозом.

1. Известно, что возникновение атеросклеротической бляшки в коронарных артериях