Патофизиология. Том 2

является морфологической основой ишемического повреждения сердца в подавляющем

большинстве случаев (90% и более). При уменьшении просвета венечной артерии на 70-80% возникают выраженные приступы стенокардии напряжения.

2. Спазм коронарных артерий - это сокращение их сосудистой стенки, которое

препятствует нормальному кровотоку в сердечной мышце. Следует сказать, что

спастическая реакция сосудов сердца на те или иные воздействия может вызвать болевой

приступ даже при незначительном стенозе коронарных артерий и, более того, при полном

отсутствии такового. В этом случае говорят о так называемой вариантной стенокардии

Принцметала, впервые выделенной в отдельный синдром M. Prinzmetal с коллегами в 1959 г. и

составляющей 3% всех случаев стенокардии. Причиной вариантной стенокардии является

нарушение функционального состояния эндотелия сосудов сердца.

В дальнейшем развитие спазма коронарных артерий было документировано и при других

формах стенокардии. Так, в 1976 г. Mudge и его коллеги зарегистрировали рефлекторное

снижение кровотока в миокарде во время проведения холодового теста, который

заключался в погружении одной руки пациента на 1 мин в воду с температурой 0 °С.

Коронароспазм удалось устранить с помощью блокатора альфа-адренорецепторов -

фентоламина. На основании этого был сделан вывод о том, что в патогенезе спазма

венечных сосудов важную роль играет активация симпатической нервной системы.

Участие парасимпатического звена вегетативной нервной системы в патогенезе

стенокардии не расценивается столь однозначно. Так, было установлено, что медиатор

парасимпатической системы ацетилхолин вызывает вазоконстрикцию венечных артерий с

поврежденным эндотелием, тогда как «здоровые» коронарные сосуды в ответ на действие

этого медиатора расширяются (ацетилхолин стимулирует образование NO).

Вместе с тем коронароспазм может развиваться и без участия вегетативной нервной

системы. Факторами, вызывающими сужение сосудов, в этом случае могут быть

вазоконстрикторные биологически активные вещества.

3. Важную роль в развитии коронарной недостаточности играет тромбоз венечных артерий.

Чаще тромбы формируются на поверхности атеросклеротической бляшки, где нарушились

структура и целостность эндотелиального слоя, в виде изъязвления и деструкции бляшки.

Поскольку в таких ситуациях просвет коронарных артерий быстро перекрывается стремительно

образующимся тромбом, а коллатеральное кровообращение не успевает компенсировать

сниженный кровоток, то возникает нестабильная форма стенокардии (по прежней терминологии -

предынфарктное состояние) и может развиться инфаркт миокарда или наступить внезапная

сердечная смерть.

Следует отметить, что даже в центре зоны ишемии при коронарной недостаточности

кровоток никогда не снижается до нулевых значений, а остается на уровне 10-30% нормы.

На периферии же участка гипоперфузии кровоснабжение нередко составляет 50% от

исходного уровня. Таким образом, коронароокклюзия никогда не приводит к аноксии

(полному отсутствию кислорода), вызывая лишь гипоксию (недостаток кислорода).

Клиническими эквивалентами кратковременной (преходящей, транзиторной)

ишемии миокарда являются стенокардия, бессимптомная ИБС, внезапная сердечная

смерть, гибернация миокарда.

Стенокардия (anginapectoris). Клиническая картина стенокардии подробно описана B.

Геберденом еще в 1768 г. Он же и предложил термин «angina pectoris», что переводится

на русский язык как «грудное сжатие», «грудное стеснение» (от лат. ango - сжимать).

Достаточно распространенным является также термин «грудная жаба».

Стенокардия, возникающая во время физических нагрузок, получила название

стенокардии напряжения. Она развивается в тех случаях, когда коронарный кровоток, нарушенный по причине стенозирующего атеросклероза, остается тем не менее достаточным для

обеспечения работы сердца в условиях функционального покоя. Однако при физической нагрузке, когда работа сердца усиливается и его потребность в кислороде возрастает, суженные

коронарные артерии не могут обеспечить адекватный прирост кровотока и нормальную

оксигенацию миокарда. Возникает относительная коронарная недостаточность, и развивается

болевой синдром. Наиболее часто боли возникают в загрудинной области, имеют сжимающий

характер. Нередко они локализуются слева от грудины, реже - в левой руке, начиная с плечевого

сустава. Часто ангинозные боли иррадиируют в левое плечо, предплечье, кисть. Типичный приступ

стенокардии длится от 1 до 5-10 мин. Обычно ангинозные боли быстро исчезают после

прекращения физической нагрузки, но появляются вновь после ее возобновления.

Однако болевые приступы могут возникать и в состоянии покоя. Такая стенокардия

получила название стенокардии покоя. Она свидетельствует о выраженном

стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий, при котором капиллярный резерв

миокарда полностью исчерпан.

Нестабильная стенокардия - это стенокардия с нестабильным, прогрессирующим

течением, часто заканчивающаяся внезапной сердечной смертью или инфарктом

миокарда. К нестабильной стенокардии обычно относят впервые возникшую стенокардию

или постинфарктную стенокардию, появившуюся через 48 ч после инфаркта, а также

учащение приступов ангинозных болей. Различные формы нестабильной стенокардии

длятся до месяца и в большинстве случаев переходят в стабильную форму, но в целом

прогноз при нестабильной стенокардии намного хуже, чем при стабильном ее течении.

Бессимптомная (безболевая, «немая») ИБС. В последнее время большое практическое

значение придается бессимптомной (без-

болевой) ишемии миокарда. К бессимптомной ИБС относят эпизоды транзиторной

(кратковременной), обратимой ишемии миокарда, которые клинически ничем не

проявляются. Поскольку в большинстве случаев бессимптомная ИБС прижизненно не

выявляется, а следовательно, и не лечится, она часто может осложняться инфарктом

миокарда и быть причиной внезапной коронарной смерти.

Наиболее распространенным методом диагностики стенокардии является

электрокардиография. Однако электрокардиографические признаки ишемии миокарда

(подъем или депрессия сегмента S-T) часто удается выявить только во время ангинозного

приступа. В межприступном периоде электрокардиограмма (ЭКГ) пациента, страдающего

ишемической болезнью сердца, может ничем не отличаться от ЭКГ здорового человека. Поэтому

диагностика ИБС основана на данных суточного электрокардиографического мониторирования, когда удается записать ЭКГ во время эпизодов ишемии. Кроме того, ценность

электрокардиографического исследования намного возрастает при проведении нагрузочных

проб. Чаще используется велоэргометрическая проба, которая представляет собой

электрокардиографическое исследование, проводимое в динамике ступенчато возрастающей

физической нагрузки, выполняемой на велоэргометре. Под ее влиянием постепенно

увеличивается работа сердца и повышается потребность миокарда в кислороде. Наряду с

велоэргометрией в клинике используются и другие нагрузочные пробы (тредмил,

фармакологические тесты, чреспищеводная электрокардиостимуляция и др.).

В последние годы все большее значение для диагностики транзиторной ишемии миокарда

приобретает перфузионная гаммасцинтиграфия сердца, выполняемая в сочетании с

нагрузочными тестами. Принципом этого метода является получение диагностического

изображения с помощью гамма-камеры, позволяющей регистрировать излучение

введенного в организм пациента радиоактивного фармакологического препарата (рис. 15-9).

«Золотым стандартом» выявления стенозирующего атеросклероза коронарных артерий

является рентгеноконтрастная ангиография, суть которой состоит в получении серии

рентгеновских изображений после интракоронарного введения больному

рентгеноконтрастного вещества. Проведение такого исследования является обязательным

для решения вопроса о кардиохирургической реваскуляризации миокарда.

Рис. 15-9.

Томограммы сердца после инъекции 199Tl на пике физической нагрузки (А-В) и в покое (Г-

Е) у пациента со стенозирующим атеросклерозом правой коронарной артерии. Стрелками

обозначен дефект перфузии в области задней стенки левого желудочка, который

определяется на пике физической нагрузки и исчезает в покое

Внезапной коронарной смертью (внезапной сердечной смертью)

называют неожиданную смерть, возникшую мгновенно или в пределах 1 ч после

появления первых симптомов коронарной катастрофы (ангинозные боли, аритмия). Чаще

всего (более 90% случаев) внезапная сердечная смерть наступает у пациентов, имевших

до этого заболевания сердца, но находившихся, с точки зрения врача, в относительно

стабильном, не опасном для жизни состоянии. Непосредственными причинами внезапной

сердечной смерти являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия (80%

случаев), а также асистолия или резкая брадикардия (20%).

К причинам внезапной сердечной смерти у взрослых относят: постинфарктный

кардиосклероз, кардиомиопатии (особенно гипертрофическую), миокардиты, аномалии

проводящей системы (например, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - WPW), синдром

удлиненного интервала Q-T У лиц молодого возраста внезапная сердечная смерть может быть

следствием спазма коронарных артерий даже при отсутствии коронарного атеросклероза. При

патолого-анатомическом исследовании у них не удается выявить никаких морфологических

изменений в сердечной мышце. В этом случае причиной внезапной сердечной смерти считается

стрессорное повреждение сердца.

Гибернирующий миокард, иначе говоря, миокард, находящийся в состоянии спячки.

Гибернация - это очаговая обратимая дисфункция миокарда. Этим термином в 1986 г.

американский физиолог E. Braunwald обозначил ишемическое повреждение сердца,

которое напоминает инфаркт миокарда, но в отличие от последнего характеризуется

обратимостью электрофизиологических изменений. Гибернирующий участок миокарда

сохраняет жизнеспособность, но перестает сокращаться. Он как бы балансирует между

жизнью и смертью. Ишемические изменения в этом случае носят обратимый характер, и

восстановление коронарного кровотока, как правило, сопровождается восстановлением

сократимости кардиомиоцитов. Однако если состояние ишемии продлится слишком

долго, в зоне гибернации могут произойти необратимые изменения, заканчивающиеся

гибелью клеток миокарда. Клинически гибернирующий миокард сходен с инфарктом и

характеризуется ангинозными болями, резистентными к нитроглицерину и длящимися

более 30 мин. На ЭКГ при этом регистрируются признаки ишемии миокарда. Но в

отличие от инфаркта миокарда в крови пациентов не удается обнаружить существенного

повышения активности ферментов.

Гибель отдельных клеток в зоне ишемии наступает уже через 15 мин после прекращения

коронарного кровотока, однако окончательное формирование зоны некроза завершается

только через 6 ч от момента коронароокклюзии. Поэтому восстановление кровотока в

течение 6 ч от момента начала ангинозного приступа сопровождается нормализацией

сердечной деятельности или ведет к значительному уменьшению зоны некроза.

Необратимые изменения в кардиомиоцитах, заканчивающиеся некрозом сердечной

мышцы, клинически проявляются в виде инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда - это некроз определенного участка сердечной мышцы, который

развивается в связи с резким и продолжительным уменьшением коронарного

кровотока.

Чаще инфаркт миокарда поражает мышцу левого желудочка. Среди значительного числа

причин, непосредственно вызывающих инфаркт миокарда («реализующие факторы»),

первое место занимают стрессовые ситуации и длительная психоэмоциональная

перегрузка. На втором месте находится физическое перенапряжение.

В первые сутки очаг некроза практически не отличается от неповрежденной ткани

миокарда и имеет не сплошной, а мозаичный характер, поскольку среди погибших

миокардиоцитов и некро-

тизированных участков встречаются частично и даже полностью нормально

функционирующие клетки и группы клеток. На вторые сутки инфаркта миокарда зона

некроза постепенно отграничивается от здоровой ткани и между ними формируется

периинфарктная зона, т.е. область, расположенная на границе зоны некроза и здорового

миокарда.

Состояние периинфарктной зоны имеет очень большое значение для дальнейшего

течения, прогноза и исхода инфаркта миокарда. Если острая ишемия не прогрессирует или

устраняется, то в периинфарктной зоне быстро восстанавливаются функция и структура

всех клеточных элементов. При этом зона некроза ограничивается первоначальными

размерами. При недостаточном кровоснабжении дистрофические процессы в

периинфарктной зоне усиливаются, кардиомиоциты гибнут, очаг некроза расширяется.

Полная или частичная обратимость повреждений может сохраняться в течение 3-5 ч с

момента возникновения ишемии.

Установлено, что зона некроза, превышающая 50% и более массы миокарда левого

желудочка, приводит к развитию тяжелой недостаточности кровообращения, часто не

совместимой с жизнью.

Эволюция зоны некроза постепенно приводит, с одной стороны, к ограничению области

инфаркта миокарда, а с другой - к развитию процессов миомаляции (размягчение

мышечной ткани). При этом на периферии очага некроза формируется молодая

грануляционная ткань, а внутри идет рассасывание погибших кардиомиоцитов. Этот

период (примерно 7-10 суток от начала заболевания) является наиболее опасным в

отношении разрыва сердца, когда на фоне клинического улучшения может наступить быстрая

смерть больного. При благоприятном развитии инфаркта миокарда в течение 3 нед заболевания в

зоне некроза начинает интенсивно формироваться соединительная ткань. Плотный рубец при

трансмуральном инфаркте миокарда окончательно образуется только через 3-4 месяца. При

мелкоочаговом инфаркте миокарда фиброзный рубец может образоваться через 2-3 недели.

При типичном начале инфаркта миокарда в основе его клинической картины лежат

сильные боли, симптомы сердечной недостаточности, аритмии, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гиперферментемия.

Боль. Этот важнейший симптом инфаркта чаще всего заставляет обратиться пациента к

врачу, но, как ни странно, патогенез

болевого симптома при инфаркте миокарда до сих пор остается недостаточно изученным.

Полагают, что основной причиной болей при этом заболевании является накопление в

зоне ишемии лактата, который раздражает нервные окончания афферентных

симпатических волокон. Кроме того, важная роль в генезе болей отводится

простагландинам и брадикинину, которые в больших количествах накапливаются в

ишемизированной ткани. Вместе с тем в организме существуют вещества - опиоидные

пептиды, которые обладают обезболивающей активностью. Следовательно, выраженность

болевой симптоматики во многом может определяться «балансом» между медиаторами

болевого рефлекса (лактат, простагландины, брадикинин) и опиоидными пептидами.

В связи с этим нельзя не упомянуть о том, что существуют и так называемые безболевые

инфаркты миокарда, при которых боль вообще отсутствует. Безболевой инфаркт

миокарда протекает тяжелее по сравнению с типичным проявлением данного заболевания.

В какой-то мере это объясняется диагностическими ошибками при его выявлении, а

следовательно, поздно начатым лечением. На передний план клинической картины

инфаркта в этом случае выходят симптомы сердечной недостаточности и аритмии.

Примерно в 50% наблюдений боли при инфаркте миокарда появляются внезапно.

Суммарная продолжительность ангинозных болей, превышающая 1 ч, свидетельствует о

возможном развитии инфаркта миокарда. Локализация болей при инфаркте миокарда в

некоторой степени определяется расположением очага некроза в мышце сердца и может

наблюдаться за грудиной, в левой руке, начиная с плечевого сустава и ниже, в челюсти, поддиафрагмальной области и т.д. В последнем случае говорят об абдоминальной

(гастралгической) форме инфаркта, которая встречается довольно часто. В результате

больные считают, что боли у них связаны с заболеванием органов брюшной полости. Нередко

такой инфаркт миокарда может симулировать обострение язвенной болезни, острый холецистит, острый панкреатит и др.

Нитроглицерин при однократном приеме (в отличие от обычного приступа стенокардии) не дает облегчения. Больные вынуждены принимать его повторно, многократно, до 20-40

таблеток в сутки. Появление резистентных к нитроглицерину ангинозных болей служит

важным признаком, позволяющим дифференцировать обычную стенокардию от инфаркта

миокарда.

Симптомы сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, отеки и гипотензия) относятся к типичным проявлениям инфаркта миокарда. Появление этих симптомов

связано с нарушением насосной функции сердца, которая снижается прямо

пропорционально размеру очага некроза. Если размер зоны инфаркта составляет 50% от

массы левого желудочка, то такое поражение миокарда, как правило, несовместимо с

жизнью, поскольку центральная гемодинамика в этом случае страдает настолько, что

нарушается кровоснабжение жизненно важных органов.

Нарушения сердечного ритма практически всегда сопровождают развитие инфаркта

миокарда, а при его безболевой форме могут стать ведущим симптомом заболевания

(аритмический инфаркт миокарда).

Основной причиной аритмий в первые 6 ч инфаркта миокарда является изменение

электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в зоне ишемии. Из-за дефицита энергетических

субстратов, вызванного гипоксией, они перестают сокращаться, но сохраняют способность к

проведению электрического импульса по своим мембранам. Однако вследствие недостатка АТФ

эффективность работы энергозависимых ионных насосов в клетках существенно страдает, а сами

ионные каналы повреждаются. Это ведет к замедлению процессов деполяризации и

реполяризации, что создает благоприятные условия для возникновения аритмий. На более

поздних сроках инфаркта клетки рабочего миокарда в зоне ишемии гибнут, а более устойчивые к

гипоксии клетки проводящей системы сохраняют свою жизнеспособность, но их

электрофизиологические характеристики существенно меняются. Проведение импульса по

волокнам Пуркинье, расположенным в некротизированном миокарде, замедляется, а у клеток

проводящей системы появляется способность к спонтанной деполяризации. В итоге формируется

источник аномального эктопического автоматизма сердца.

Следует подчеркнуть, что все вышеперечисленные симптомы инфаркта миокарда (боль, признаки сердечной недостаточности, аритмии) вообще могут отсутствовать. В этом

случае говорят о бессимптомной («немая», silent) форме инфаркта миокарда, при которой

больной не обращается за медицинской помощью, а заболевание часто остается

незамеченным.

Повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гиперферментемия также

являются характерными признаками, составляющими клиническую картину инфаркта

миокарда. Коронарный

кровоток в зоне ишемии никогда не падает ниже 10% от нормального уровня, поэтому в

кровь из пораженного миокарда поступают продукты распада кардиомиоцитов. При этом

содержание данных веществ в плазме крови возрастает прямо пропорционально размерам

очага некроза. В результате формируется симптомокомплекс, получивший название

резорбционного синдрома. В частности, уже в конце первых - начале вторых суток

начинает повышаться температура тела, что связано с резорбцией некротических масс.

Для картины периферической крови в это время характерен нейтрофильный лейкоцитоз

(до 15-109/л - 20-109/л и более) со сдвигом влево. СОЭ начинает возрастать спустя 1-3

суток после возникновения заболевания и сохраняется на повышенном уровне 3-4 недели, иногда дольше.

Для инфаркта миокарда характерна также гиперферментемия, т.е. повышение активности

ферментов в плазме крови. При возникновении некроза они поступают из некротизированных

миокардиальных клеток в кровь. При появлении инфаркта миокарда или подозрении на него

активность ферментов крови: креатинфосфокиназы (КФК), аспартатаминотрансферазы (АсАТ, или

АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) должна определяться серийно. Чем больше очаг некроза, тем

выше активность КФК в плазме крови. На этом принципе основан даже метод косвенного

определения размеров инфаркта миокарда по математическим формулам.

Несмотря на то что КФК в диагностике инфаркта миокарда рассматривается как один из

наиболее специфичных ферментов, его активность может повышаться и при других

состояниях. Это обусловлено тем, что КФК в большом количестве содержится не только в

миокарде, но и в скелетных мышцах. Повышенная активность КФК может отмечаться при

внутримышечных инъекциях, тромбоэмболии легочной артерии, миокардитах,

тахиаритмиях, повреждении мышц различного характера, даже после ушибов и тяжелой

физической работы.

Информативным показателем развития инфаркта миокарда может быть также повышение

в крови уровня миоглобина. Уровень миоглобина в крови больных крупноочаговым

инфарктом миокарда может повышаться в 4-10 раз и более по сравнению с нормой (она

колеблется от 5 до 80 нг/мл). Содержание миоглобина нормализуется через 20-40 ч после

начала заболевания. По степени и длительности повышения уровня миоглобина в крови

больных можно судить о величине зоны некроза и о прогнозе заболевания.

Однако если пациент попадает в стационар через трое суток после возникновения

инфаркта миокарда, что часто бывает при гастралгической или безболевой форме данного

заболевания, обнаружить гиперферментемию не удается. Если же у этих пациентов

имеются рубцовые изменения в миокарде или блокада ножки пучка Гиса, регистрация

ЭКГ не позволяет выявить признаки некроза миокарда. В этом случае для установления

правильного диагноза инфаркта миокарда прибегают к проведению гамма-сцинтиграфии

сердца (рис. 15-10).

Рис. 15-10.

Сцинтиграммы миокарда больного острым инфарктом миокарда, выполненные после

инъекции 199ΊΊ, в покое (А) и через 4 ч после введения нуклида в левой косой проекции (Б), а также после инъекции 99тТс-пирофосфата в передней (В) и левой боковых проекциях (Г).

Стрелками обозначен стабильный дефект перфузии в передней стенке левого желудочка и

включение 99тТс-пирофосфата в область инфаркта

Осложнения инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта весьма существенно

отягощают его течение и часто являются непосредственной причиной летальности и

инвалидизации пациентов при данном заболевании. Различают ранние и поздние

осложнения острой коронарной патологии.

Ранние осложнения могут возникать в первые дни, часы и даже минуты инфаркта

миокарда. К ним относятся кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, острая

аневризма и разрывы сердца, тромбоэмболические осложнения, нарушения ритма и

проводимости, перикардиты, острые поражения желудочнокишечного тракта.

Поздние осложнения возникают в подостром периоде рубцевания инфаркта миокарда. Это

постинфарктный перикардит (синдром Дресслера), хроническая аневризма сердца,

хроническая сердечная недостаточность и др.

Патогенез реперфузионного повреждения сердца

Первоначально предполагалось, что на определенном этапе полного восстановления

функции ишемизированного миокарда можно легко добиться, возобновив коронарный

кровоток. Исходя из этих соображений, отечественные кардиологи во главе с академиком

Е.И. Чазовым разработали принципы тромболитической терапии инфаркта миокарда,

эффективность которой оказалась наиболее высокой, если с момента коронароокклюзии

проходило не более 6 ч. Для восстановления миокардиального кровообращения при

хронической ИБС были разработаны различные методы хирургической реваскуляризации, среди которых наибольшее распространение получила операция аортокоронарного

шунтирования, суть которой сводится к формированию сосудистого шунта,

обеспечивающего кровоток в обход склерозированного участка венечной артерии.

Следует указать, что восстановление коронарной перфузии часто бывает недостаточно

для полной нормализации сократимости сердца. Более того, в некоторых случаях

реперфузия сердца может провоцировать гибель пациентов от желудочковой

фибрилляции. Оказалось, что восстановление коронарного кровотока даже после

непродолжительной ишемии может вызвать реперфузионное повреждение сердца, для

которого характерны следующие проявления: а) сократительная дисфункция сердца; б) нарушения сердечного ритма; в) феномен невосстановленного кровотока.

Реперфузионная сократительная дисфункция сердца слагается из уменьшения силы

сокращений миокарда и его неполного диастолического расслабления, в результате чего

уменьшается сердечный выброс.

Основными механизмами реперфузионного повреждения миокарда являются так

называемые кальциевый парадокс и кислородный парадокс.

Кальциевый парадокс - это перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция. Ионы

кальция в избытке проникают через сарколемму кардиомиоцитов, накапливаясь в

саркоплазматическом ретикулуме и митохондриях. Механизм усиленного проникновения

Са2+ через клеточную мембрану тесно связан с нарушением Na+/ Са2+ обмена. Если в

норме основное поступление Са2+ в клетку происходит через медленные Са2+-каналы, то

в условиях реперфузии резко активируется Na+/Са2+-транспорт (обмен внутриклеточного

Na+ на внеклеточный Са2+), который осуществляется белком-переносчиком,

расположенным на сарколемме. Кальциевая перегрузка кардиомиоцитов ведет к

замедлению процесса расслабления сердца (реперфузионная контрактура), что неизбежно

сопровождается уменьшением диастолического объема сердца и снижением сердечного

выброса. Патогенез подобной сократительной дисфункции связан не только с

замедлением релаксации кардиомиоцитов, но и с энергодефицитом, который вызван тем, что большая часть энергии, образующейся в митохондриях, расходуется на аккумуляцию

Са2+ во внутриклеточных органеллах.

Кислородный парадокс - это токсическое действие кислорода, которое испытывает

миокард в момент реоксигенации после ишемии. Дефицит кислорода приводит к

восстановлению переносчиков электронов (НАДН-дегидрогеназа, убихинон, цитохромы) в дыхательной цепи митохондрий. В момент реоксигенации эти переносчики становятся

донорами электронов для молекул кислорода. Последние при этом превращаются в

свободные радикалы (активные формы кислорода). Активные формы кислорода

повреждают молекулы ферментов, осуществляющих энергозависимый транспорт ионов в

кардиомиоцитах. В результате происходит нарушение внутриклеточного ионного

гомеостаза, развивается перегрузка кардиомиоцитов Са2+ и, как следствие, страдает

сократительная функция сердца.

Таким образом, и кальциевый, и кислородный парадоксы приводят к перегрузке

кардиомиоцитов ионами кальция. Более того,

в условиях реперфузии оба эти патологических процесса взаимно усиливают друг друга.

Реперфузионные нарушения сердечного ритма возникают в момент реоксигенации

сердца и представлены главным образом желудочковыми аритмиями, патогенез которых

также обусловлен кальциевым и кислородным парадоксами. Существует предположение, что в основе реперфузионных аритмий лежат не только кальциевый и кислородный

парадоксы, но и изменения нейрогуморальных воздействий на сердце. Такие аритмии

связаны с повышением тонической активности симпатоадреналовой системы и

стимуляцией α-адренорецепторов миокарда эндогенным норадреналином. Все это

приводит к еще большему повышению уровня внутриклеточного кальция.

Феномен невосстановленного кровотока (no reflow phenomenon) - это сохранение

дефицита коронарной перфузии после возобновления магистрального кровотока в

ветвях венечных артерий, питающих ишемизированные участки миокарда. В 1974 г.

американский физиолог Kloner установил, что феномен невосстановленного кровотока

развивается при этом не ранее чем через 1-2 ч после коронароокклюзии.

Главными факторами, препятствующими восстановлению коронарной микроциркуляции

после реперфузии миокарда, являются: 1) набухание клеток эндотелия; 2) агрегация

форменных элементов и повышение вязкости крови; 3) образование тромбов; 4) «краевое

стояние» лейкоцитов у стенки микрососудов и инфильтрация ими сосудистой стенки.

Удаление лейкоцитов из периферической крови в период, предшествующий реперфузии, препятствует формированию феномена невосстановленного кровотока.

Эндогенные механизмы защиты сердца при ишемии и реперфузии

Долгое время господствовало мнение, что клетки сердца абсолютно беззащитны в

отношении ишемического повреждения. Ситуация изменилась в 1986 г., когда

американские физиологи Murray и Jennings в экспериментах на собаках обнаружили так

называемый феномен адаптации к ишемии (ischemic preconditioning). Суть этого

явления сводится к повышению устойчивости миокарда к длительной ишемии в тех

случаях, когда ей предшествовали несколько эпизодов 5-минутной ишемии. Результатом

такого эксперимента явилось существенное повышение эффективности

коронарной реперфузии, которая привела к уменьшению размера очага инфаркта

миокарда и повышению устойчивости сердца к аритмогенному действию ишемии и

реперфузии. Клинические наблюдения подтвердили справедливость экспериментальных

данных. Оказалось, что если инфаркту миокарда предшествовали приступы стенокардии, то эффективность тромболитической терапии значительно повышается. Размеры инфаркта

у таких пациентов были меньше, чем у пациентов с инфарктом миокарда, возникшим

внезапно, без предшествующих ангинозных приступов.

Многочисленные исследования показали, что механизм феномена ишемической

адаптации тесно связан с активацией АТФзависимого К+-канала (К+АТф-канал). Во время

ишемии из нервных окончаний и кардиомиоцитов, находящихся в зоне гипоперфузии,

высвобождаются биологически активные вещества (аденозин, брадикинин, норадреналин, ангиотензин-II, опиоидные пептиды). Каждое из этих соединений стимулирует

протеинкиназу С. Последняя и активирует К+АТф-канал. В результате отмечается

тенденция к нормализации внутри- и внеклеточного баланса ионов. Повышение

активности этого канала объясняется также снижением уровня АТФ (АТФ в норме

подавляет К+АТф-канал).

Существует еще адаптация сердца к ишемии на уровне целого организма. Повышенная

устойчивость миокарда к ишемии формируется при физических тренировках или периодическом

действии на организм гипоксии, холода, кратковременного стресса и любых других

экстремальных воздействий (Ф.З. Меерсон). Иными словами, особенностью подобной адаптации

является развитие ее перекрестных эффектов. Например, при адаптации к холоду одновременно

повышается устойчивость миокарда к ишемии. Однако между ischemic preconditioning и

адаптацией сердца к ишемии на уровне целого организма существуют значительные различия.

Так, кардиопротекторный эффект первого исчезает уже через 1 ч после прекращения последнего

ишемического воздействия, в то время как защитный эффект адаптации к периодическим

стрессорным воздействиям сохраняется в течение нескольких дней. Феномен адаптации к

ишемии формируется в течение 30 мин, тогда как для формирования защитного эффекта

адаптации к стрессу требуется по меньшей мере две недели. Важную роль в формировании

долговременной адаптации играет повышение активности в кардиомиоцитах и эндотелиоцитах

NO-синтазы.

Наряду с описанными механизмами, в процессе эволюции в клетках всех аэробных

организмов сформировалась система противодействия токсическим эффектам свободных

радикалов, образующихся в органах и тканях не только под влиянием реоксигенации, но и

в нормальных условиях. Эта система получила название антиоксидантной (см. раздел

3.1.4).

15.3.2. Нарушения сократимости и насосной функции сердца

Сердечная недостаточность - неспособность сердца выполнять насосную функцию

вследствие существенного снижения сократительной способности миокарда, а также

поражения клапанов сердца или пороков развития системы кровообращения.

К основным причинам развития сердечной недостаточности относятся: 1) первичное

поражение миокарда, приводящее к нарушению его сократимости. Возникает при ИБС

(постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз), дилатационной

кардиомиопатии, миокардитах, миокардиодистрофиях; 2) перегрузка давлением в фазу

систолы. Это нарушение характеризуется увеличением работы сердца (например, при

артериальной гипертензии или аортальном стенозе; 3) перегрузка объемом в фазу

диастолы, сопровождающаяся увеличением работы сердца при аортальной или

митральной недостаточности, дефекте межжелудочковой перегородки; 4) снижение

наполнения желудочков (преимущественно диастолическая недостаточность). Развивается

при гипертрофической кардиомиопатии, гипертоническом сердце (при отсутствии

дилатации левого желудочка), изолированном митральном стенозе, констриктивном и

экссудативном перикардите; 5) высокий сердечный выброс (при тиреотоксикозе,

выраженной анемии и т.д.).

Классификация сердечной недостаточности. В зависимости от происхождения

выделяют следующие формы сердечной недостаточности:

1) миокардиальная, которая обусловлена первичным поражением мышцы сердца

физическими, химическими, биологическими факторами или дефицитом субстратов

метаболизма;

2) перегрузочная, которая развивается на фоне повышенной работы миокарда по

преодолению избыточного давления на путях изгнания крови из камер сердца (например, при гипертонической болезни); в связи с перегрузкой сердца увеличенным объемом кро-

ви (например, при наличии внутрисердечных шунтов) или при сочетании этих двух

факторов (перегрузка объемом и давлением).

Очень часто течение миокардиальной сердечной недостаточности усугубляется

присоединением ее перегрузочной формы.

По преимущественному поражению камер сердца сердечная недостаточность

подразделяется на левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную, каждая из

которых, в свою очередь, может быть по характеру течения острой и хронической.

Левожелудочковая недостаточность встречается значительно чаще правожелудочковой, несмотря на то что левый желудочек более приспособлен к повышенным нагрузкам. Это

связано с тем, что различные патологические состояния чаще приводят к перегрузке

левого желудочка. При острой левожелудочковой недостаточности такими состояниями

могут быть артериальная гипертензия (прежде всего гипертонический криз), инфаркт

миокарда и обратимая ишемия левого желудочка, отрыв папиллярной мышцы с

пролапсом митрального клапана и др. Острая левожелудочковая недостаточность

клинически проявляется в виде сердечной астмы или отека легких. С морфологической

точки зрения сердечная астма соответствует интерстициальному отеку, а отек легких -

альвеолярному, или истинному, отеку легких.

Хроническая левожелудочковая недостаточность - это медленно формирующееся

патологическое состояние, при котором нагрузка на левый желудочек превышает его способность

совершать работу. Следует отметить, что этиологические факторы острой и хронической

недостаточности сердца существенно различаются. Хроническая левожелудочковая

недостаточность осложняет течение только хронических заболеваний сердца и сосудов.

Правожелудочковая недостаточность характеризуется развитием застойных явлений в

большом круге кровообращения. При этом увеличивается кровенаполнение печени и

соответственно ее размеры, нарушается экскреторная функция почек, происходит

задержка воды в организме и появляются периферические отеки. Различают острую и

хроническую правожелудочковую недостаточность. Наиболее частой причиной острой

правожелудочковой недостаточности является распространение крупноочагового

инфаркта левого желудочка на правые отделы сердца, реже - изолированный некроз

миокарда правого желудочка. Очень часто причиной правожелудочковой недостаточности

является легочная гипертензия, которая также может развиваться остро и хронически (см.

раздел 15.2.2).

К весьма распространенным проявлениям перегрузки правого желудочка относятся

легочное сердце и эмболия легочной артерии.

Понятие «легочное сердце» включает в себя легочную гипертензию, гипертрофию

правого желудочка, его дилатацию и сердечную недостаточность. Однако в ряде случаев

легочное сердце может проявляться только некоторыми из вышеназванных признаков.

Так, длительное повышение артериального давления в легочных сосудах обычно

приводит к гипертрофии правого желудочка с последующим развитием сердечной

недостаточности по большому кругу. Если легочная гипертензия быстро прогрессирует, то гипертрофия правого желудочка не успевает развиться и дилатация непосредственно

переходит в правожелудочковую недостаточность. Такая ситуация может иметь место и

при тромбоэмболии легочной артерии, пневмотораксе, астматическом статусе и

распространенной пневмонии, когда артериальное давление в малом круге повышается в

течение нескольких суток или даже часов.

Синдром эмболии легочной артерии - это патологическое состояние, которое

развивается при попадании эмболов в русло легочной артерии и характеризуется

болями в грудной клетке, одышкой, цианозом с одновременным появлением

тахикардии и признаков коллапса. Эмболия легочной артерии особенно опасна тем, что

может вызвать рефлекторную остановку сердца и внезапную смерть больного. Если же пациент не

погиб в первые минуты и часы, то спустя сутки-двое после эмболии формируется инфаркт легкого

и так называемая инфаркт-пневмония, которая может послужить причиной развития легочного

сердца.

Наиболее часто эмболия легочной артерии вызывается тромбами, мигрирующими из

венозной системы и правых отделов сердца или из «левого сердца» при наличии дефектов

межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Наряду с этим причиной эмболии

артерий малого круга кровообращения могут стать пузырьки воздуха или капли жира, попавшие в венозную систему при нарушении процедуры внутривенной инфузии или при

травмах трубчатых костей.

При закупорке мелких ветвей легочной артерии выраженные клинические симптомы

могут отсутствовать. Именно поэтому тромбоэмболия легочной артерии диагностируется

только у 30% больных. Однако на вскрытии погибших пациентов, вместо ожидавшейся

полной закупорки легочной артерии, иногда обнаруживали тромб

диаметром всего 3-4 мм в одной из ветвей легочной артерии (крупные сосуды), не

закрывавший ни одну из них даже на треть. Этот факт подчеркивает важную роль

нарушений нейрогуморальной регуляции гемодинамики в патогенезе легочной

гипертензии.

По течению хроническая сердечная недостаточность делится на три стадии. Первая

стадия - начальная. На этом этапе общие симптомы хронической сердечной

недостаточности (одышка, тахикардия) появляются только во время физической нагрузки.

Местные симптомы (цианоз) обычно отсутствуют. Во второй стадии появляются не

только общие, но и местные симптомы. Помимо одышки и тахикардии при физической

нагрузке появляются цианоз, признаки декомпенсации функционального состояния

внутренних органов, асцит и анасарка. Третья стадия - конечная, дистрофическая. В этот

период развивается тотальная застойная недостаточность, затрагивающая большой и малый круг

кровообращения. Формируется почечная, печеночная и легочная недостаточность. Третья стадия

является терминальной стадией хронической сердечной недостаточности.

Механизмы компенсации гемодинамики при сердечной недостаточности

Здоровый организм обладает многообразными механизмами, обеспечивающими

своевременную разгрузку сосудистого русла от избытка жидкости. При сердечной

недостаточности «включаются» компенсаторные механизмы, направленные на

сохранение нормальной гемодинамики. Эти механизмы в условиях острой и хронической

недостаточности кровообращения имеют много общего, вместе с тем между ними

отмечаются существенные различия.

Как и при острой, так и при хронической сердечной недостаточности все эндогенные

механизмы компенсации гемодинамических нарушений можно подразделить на

интракардиальные: компенсаторная гиперфункция сердца (механизм Франка-

Старлинга, гомеометрическая гиперфункция), гипертрофия миокарда и

экстракардиальные: разгрузочные рефлексы Бейнбриджа, Парина, Китаева, активация

выделительной функции почек, депонирование крови в печени и селезенке,

потоотделение, испарение воды со стенок легочных альвеол, активация эритропоэза и др.

Такое деление в некоторой степени условно, поскольку реализация как интра-, так и

экстракардиальных механизмов находится под контролем нейрогуморальных

регуляторных систем.

Механизмы компенсации гемодинамических нарушений при острой сердечной

недостаточности. На начальной стадии систолической дисфункции желудочков сердца

включаются интракардиальные факторы компенсации сердечной недостаточности,

важнейшим из которых является механизм Франка-Старлинга (гетерометрический

механизм компенсации, гетерометрическая гиперфункция сердца). Реализацию его

можно представить следующим образом. Нарушение сократительной функции сердца влечет за

собой уменьшение ударного объема крови и гипоперфузию почек. Это способствует активации

РААС, вызывающей задержку воды в организме и увеличение объема циркулирующей крови. В

условиях возникшей гиперволемии происходит усиленный приток венозной крови к сердцу, увеличение диастолического кровенаполнения желудочков, растяжение миофибрилл миокарда и

компенсаторное повышение силы сокращения сердечной мышцы, которое обеспечивает прирост

ударного объема. Однако если конечное диастолическое давление повышается более чем на 18-22 мм рт.ст., возникает чрезмерное перерастяжение миофибрилл. В этом случае компенсаторный

механизм Франка-Старлинга перестает действовать, а дальнейшее увеличение конечного

диастолического объема или давления вызывает уже не подъем, а снижение ударного объема.

Наряду с внутрисердечными механизмами компенсации при острой левожелудочковой

недостаточности запускаются разгрузочные экстракардиальные рефлексы,

способствующие возникновению тахикардии и увеличению минутного объема крови

(МОК). Одним из наиболее важных сердечно-сосудистых рефлексов, обеспечивающих

увеличение МОК, является рефлекс Бейнбриджа увеличение частоты сердечных

сокращений в ответ на увеличение объема циркулирующей крови. Этот рефлекс

реализуется при раздражении механорецепторов, локализованных в устье полых и

легочных вен. Их раздражение передается на центральные симпатические ядра

продолговатого мозга, в результате чего происходит повышение тонической активности

симпатического звена вегетативной нервной системы, и развивается рефлекторная

тахикардия. Рефлекс Бейнбриджа направлен на увеличение минутного объема крови.

Рефлекс Бецольда-Яриша - это рефлекторное расширение артериол большого круга

кровообращения в ответ на разражение механо- и хеморецепторов, локализованных в

желудочках и предсердиях.

В результате возникает гипотония, которая сопровождается бра-

дикардией и временной остановкой дыхания. В реализации этого рефлекса принимают

участие афферентные и эфферентные волокна n. vagus. Этот рефлекс направлен на

разгрузку левого желудочка.

К числу компенсаторных механизмов при острой сердечной недостаточности относится и

повышение активности симпатоадреналовой системы, одним из звеньев которого

является высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервов,

иннервирующих сердце и почки. Наблюдаемое при этом возбуждение β-адренорецепторов

миокарда ведет к развитию тахикардии, а стимуляция подобных рецепторов в клетках ЮГА

вызывает усиленную секрецию ренина. Другим стимулом секреции ренина является снижение

почечного кровотока в результате вызванной катехоламинами констрикции артериол почечных

клубочков. Компенсаторное по своей природе усиление адренергического влияния на миокард в

условиях острой сердечной недостаточности направлено на увеличение ударного и минутного

объемов крови. Положительный инотропный эффект оказывает также ангиотензин-II. Однако эти

компенсаторные механизмы могут усугубить сердечную недостаточность, если повышенная

активность адренергической системы и РААС сохраняется достаточно продолжительное время

(более 24 ч).

Все сказанное о механизмах компенсации сердечной деятельности в одинаковой степени

относится как к лево-, так и к правожелудочковой недостаточности. Исключением

является рефлекс Парина, действие которого реализуется только при перегрузке правого

желудочка, наблюдаемой при эмболии легочной артерии.

Рефлекс Ларина - это падение артериального давления, вызванное расширением

артерий большого круга кровообращения, снижением минутного объема крови в

результате возникающей брадикардии и уменьшением объема циркулирующей крови

из-за депонирования крови в печени и селезенке. Кроме того, для рефлекса Парина

характерно появление одышки, связанной с наступающей гипоксией мозга. Полагают, что

рефлекс Парина реализуется за счет усиления тонического влияния n.vagus на сердечно-

сосудистую систему при эмболии легочных артерий.

Механизмы компенсации гемодинамических нарушений при хронической сердечной

недостаточности. Основным звеном патогенеза хронической сердечной недостаточности

является, как известно, постепенно нарастающее снижение сократительной функции ми-

окарда и падение сердечного выброса. Происходящее при этом уменьшение притока

крови к органам и тканям вызывает гипоксию последних, которая первоначально может

компенсироваться усиленной тканевой утилизацией кислорода, стимуляцией эритропоэза

и т.д. Однако этого оказывается недостаточно для нормального кислородного обеспечения

органов и тканей, и нарастающая гипоксия становится пусковым механизмом

компенсаторных изменений гемодинамики.

Интракардиальные механизмы компенсации функции сердца. К ним относятся

компенсаторная гиперфункция и гипертрофия сердца. Эти механизмы являются неотъемлемыми

компонентами большинства приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы

здорового организма, но в условиях патологии могут превратиться в звено патогенеза

хронической сердечной недостаточности.

Компенсаторная гиперфункция сердца выступает как важный фактор компенсации при

пороках сердца, артериальной гипертензии, анемии, гипертонии малого круга и других

заболеваниях. В отличие от физиологической гиперфункции она является длительной и, что существенно, непрерывной. Несмотря на непрерывность, компенсаторная

гиперфункция сердца может сохраняться в течение многих лет без явных признаков

декомпенсации насосной функции сердца.

Увеличение внешней работы сердца, связанное с подъемом давления в аорте

(гомеометрическая гиперфункция), приводит к более выраженному возрастанию

потребности миокарда в кислороде, чем перегрузка миокарда, вызванная повышением

объема циркулирующей крови (гетерометрическая гиперфункция). Иными словами, для

осуществления работы в условиях нагрузки давлением мышца сердца использует гораздо

больше энергии, чем для выполнения той же работы, связанной с нагрузкой объемом, а

следовательно, при стойкой артериальной гипертензии гипертрофия сердца развивается

быстрее, чем при увеличении объема циркулирующей крови. Например, при физической

работе, высотной гипоксии, всех видах клапанной недостаточности, артериовенозных

фистулах, анемии гиперфункция миокарда обеспечивается за счет увеличения минутного

объема сердца. При этом систолическое напряжение миокарда и давление в желудочках

возрастают незначительно, и гипертрофия развивается медленно. В то же время при

гипертонической болезни, гипертензии малого круга, стено-

зах клапанных отверстий развитие гиперфункции связано с повышением напряжения

миокарда при незначительно измененной амплитуде сокращений. В этом случае

гипертрофия прогрессирует достаточно быстро.

Гипертрофия миокарда - это увеличение массы сердца за счет увеличения размеров

кардиомиоцитов. Существуют три стадии компенсаторной гипертрофии сердца.

Первая, аварийная, стадия характеризуется, прежде всего, увеличением интенсивности

функционирования структур миокарда и, по сути, представляет собой компенсаторную

гиперфункцию еще не гипертрофированного сердца. Интенсивность функционирования

структур - это механическая работа, приходящаяся на единицу массы миокарда.

Увеличение интенсивности функционирования структур закономерно влечет за собой

одновременную активацию энергообразования, синтеза нуклеиновых кислот и белка.

Указанная активация синтеза белка происходит таким образом, что вначале увеличивается

масса энергообразующих структур (митохондрий), а затем - масса функционирующих

структур (миофибрилл). В целом увеличение массы миокарда приводит к тому, что

интенсивность функционирования структур постепенно возвращается к нормальному

уровню.

Вторая стадия - стадия завершившейся гипертрофии - характеризуется нормальной

интенсивностью функционирования структур миокарда и соответственно нормальным уровнем

энергообразования и синтеза нуклеиновых кислот и белков в ткани сердечной мышцы. При этом

потребление кислорода на единицу массы миокарда остается в границах нормы, а потребление

кислорода сердечной мышцей в целом увеличено пропорционально возрастанию массы сердца.

Увеличение массы миокарда в условиях хронической сердечной недостаточности происходит за

счет активации синтеза нуклеиновых кислот и белков. Пусковой механизм этой активации изучен

недостаточно. Считается, что определяющую роль здесь играет усиление трофического влияния

симпатоадреналовой системы. Эта стадия процесса совпадает с длительным периодом

клинической компенсации. Содержание АТФ и гликогена в кардиомиоцитах также находится при

этом в пределах нормы. Подобные обстоятельства придают относительную устойчивость

гиперфункции, но вместе с тем не предотвращают исподволь развивающихся в данной стадии

нарушений обмена и структуры миокарда. Наиболее ранними признаками таких нарушений

являются

значительное увеличение концентрации лактата в миокарде, а также умеренно

выраженный кардиосклероз.

Третья стадия прогрессирующего кардиосклероза и декомпенсации характеризуется

нарушением синтеза белков и нуклеиновых кислот в миокарде. В результате нарушения

синтеза РНК, ДНК и белка в кардиомиоцитах наблюдается относительное уменьшение

массы митохондрий, что ведет к торможению синтеза АТФ на единицу массы ткани,

снижению насосной функции сердца и прогрессированию хронической сердечной

недостаточности. Ситуация усугубляется развитием дистрофических и склеротических

процессов, что способствует появлению признаков декомпенсации и тотальной сердечной

недостаточности, завершающейся гибелью пациента. Компенсаторная гиперфункция,

гипертрофия и последующая декомпенсация сердца - это звенья единого процесса.

Механизм декомпенсации гипертрофированного миокарда включает следующие звенья:

1. Процесс гипертрофии не распространяется на коронарные сосуды, поэтому число

капилляров на единицу объема миокарда в гипертрофированном сердце уменьшается

(рис. 15-11). Следовательно, кровоснабжение гипертрофированной сердечной мышцы

оказывается недостаточным для выполнения механической работы.

2. Вследствие увеличения объема гипертрофированных мышечных волокон уменьшается

удельная поверхность клеток, в связи с

Рис. 5-11.

Гипертрофия миокарда: 1 - миокард здорового взрослого; 2 - гипертрофированный

миокард взрослого (масса 540 г); 3 - гипертрофированный миокард взрослого (масса 960 г) этим ухудшаются условия для поступления в клетки питательных веществ и выделения из

кардиомиоцитов продуктов метаболизма.

3. В гипертрофированном сердце нарушается соотношение между объемами

внутриклеточных структур. Так, увеличение массы митохондрий и саркоплазматического

ретикулума (СПР) отстает от увеличения размеров миофибрилл, что способствует

ухудшению энергоснабжения кардиомиоцитов и сопровождается нарушением

аккумуляции Са2+ в СПР. Возникает Са2+-перегрузка кардиомиоцитов, что обеспечивает

формирование контрактуры сердца и способствует уменьшению ударного объема. Кроме

того, Са2+-перегрузка клеток миокарда повышает вероятность возникновения аритмий.

4. Проводящая система сердца и вегетативные нервные волокна, иннервирующие

миокард, не подвергаются гипертрофии, что также способствует возникновению

дисфункции гипертрофированного сердца.

5. Активируется апоптоз отдельных кардиомиоцитов, что способствует постепенному

замещению мышечных волокон соединительной тканью (кардиосклероз).

В конечном итоге гипертрофия утрачивает приспособительное значение и перестает быть

полезной для организма. Ослабление сократительной способности гипертрофированного

сердца происходит тем скорее, чем сильнее выражены гипертрофия и морфологические

изменения в миокарде.

Экстракардиальные механизмы компенсации функции сердца. В отличие от острой

сердечной недостаточности роль рефлекторных механизмов экстренной регуляции

насосной функции сердца при хронической сердечной недостаточности сравнительно

невелика, поскольку нарушения гемодинамики развиваются постепенно на протяжении

нескольких лет. Более или менее определенно можно говорить о рефлексе Бейнбриджа,

который «включается» уже на стадии достаточно выраженной гиперволемии.

Особое место среди «разгрузочных» экстракардиальных рефлексов занимает рефлекс

Китаева, который «запускается» при митральном стенозе. Дело в том, что в большинстве

случаев проявления правожелудочковой недостаточности связаны с застойными

явлениями в большом круге кровообращения, а левожелудочковой - в малом. Исключение

составляет стеноз митрального клапана, при котором застойные явления в легочных

сосудах вызваны не декомпенсацией левого желудочка, а препятствием току крови через

левое атриовентрикулярное отверстие - так называемым «первым (анатомическим) барьером».

При этом застой крови в легких способствует развитию правожелудочковой недостаточности, в

генезе которой рефлекс Китаева играет важную роль.

Рефлекс Китаева - это рефлекторный спазм легочных артериол в ответ на

повышение давления в левом предсердии. В результате возникает «второй

(функциональный) барьер», который первоначально играет защитную роль, предохраняя

легочные капилляры от чрезмерного переполнения кровью. Однако затем этот рефлекс

приводит к выраженному повышению давления в легочной артерии - развивается острая

легочная гипертензия. Афферентное звено этого рефлекса представлено n. vagus, a эфферентное - симпатическим звеном вегетативной нервной системы. Негативной

стороной данной приспособительной реакции является подъем давления в легочной

артерии, приводящий к увеличению нагрузки на правое сердце.

Однако ведущую роль в генезе долговременной компенсации и декомпенсации

нарушенной сердечной функции играют не рефлекторные, а нейрогуморальные

механизмы, важнейшим из которых является активация симпатоадреналовой системы и

РААС. Говоря об активации симпатоадреналовой системы у пациентов с хронической

сердечной недостаточностью, нельзя не указать, что у большинства из них уровень

катехоламинов в крови и моче находится в пределах нормы. Этим хроническая сердечная

недостаточность отличается от острой сердечной недостаточности.

Механизмы декомпенсации сердечной недостаточности

Параллельно с интра- и экстракардиальными компенсаторными изменениями, которые

развиваются при сердечной недостаточности, появляются и постепенно прогрессируют

повреждения сердечной мышцы, приводящие к снижению ее сократительной способности. На

определенной стадии процесса такие явления могут быть обратимыми. При продолжении или

усилении действия причинного фактора, вызвавшего сердечную недостаточность, а также при

срыве механизмов компенсации развиваются необратимые диффузные изменения миокарда с

характерной клинической картиной декомпенсированной сердечной недостаточности.

Патогенез сердечной недостаточности представляется следующим образом.

Многочисленный ряд примеров патологии сер-

дечной деятельности (кардиомиопатии, нарушения коронарной перфузии и др.)

индуцирует кислородное голодание миокарда. Известно, что в условиях нормального

кровоснабжения важным энергетическим субстратом для сердечной мышцы являются

свободные жирные кислоты, глюкоза и молочная кислота. Гипоксия приводит к

нарушению процессов аэробного окисления субстратов в цикле Кребса, к угнетению

окисления НАДН в дыхательной цепи митохондрий. Все это способствует накоплению

недоокисленных продуктов метаболизма свободных жирных кислот и глюкозы (ацил-

КоА, лактат). Усиленное образование ацил-КоА в кардиомиоцитах негативно сказывается

на энергетическом метаболизме клетки. Дело в том, что ацил-КоА является ингибитором

аденилаттранслоказы - фермента, который осуществляет транспорт АТФ из митохондрий

в саркоплазму. Аккумуляция ацил-КоА приводит к нарушению этого транспорта,

усугубляя энергетический дефицит в клетке.

Единственным источником энергии для кардиомиоцитов становится анаэробный гликолиз, интенсивность которого в условиях гипоксии резко возрастает. Однако «коэффициент полезного

действия» анаэробного гликолиза по сравнению с эффективностью энергопродукции в цикле

Кребса намного ниже. В силу этого анаэробный гликолиз не в состоянии полностью возместить

энергетические потребности клетки. Так, при анаэробном расщеплении одной молекулы глюкозы

образуются всего две молекулы АТФ, в то время как при окислении глюкозы до углекислого газа и

воды - 32 молекулы АТФ. Нехватка высокоэнергетических фосфатов (АТФ и креатинфосфата) приводит к нарушению энергозависимого процесса удаления ионов кальция из саркоплазмы

кардиомиоцитов и возникновению кальциевой перегрузки миокарда.

В норме увеличение концентрации Ca2+ в кардиомиоцитах вызывает образование

мостиков между цепочками актина и миозина, что является основой сокращения клеток.

Вслед за этим происходит удаление избытка ионов кальция из саркоплазмы и развитие

диастолы. Кальциевая перегрузка клеток миокарда при его ишемии ведет к остановке

процесса сокращения - расслабления в стадии систолы, формируется контрактура

миокарда - состояние, при котором кардиомиоциты перестают расслабляться. Возникшая

зона асистолии характеризуется повышенным тканевым напряжением, что ведет к

сдавлению коронарных сосудов и связанному с этим усугублению дефицита коронарного

кровотока.

Ионы Са активируют фосфолипазу А2, которая катализирует расщепление фосфолипидов.

В результате этого образуются одна молекула свободной жирной кислоты и одна

молекула лизофосфатида. Свободные жирные кислоты обладают детергентоподобным

действием и в случае избыточного их накопления в миокарде могут повреждать мембраны

кардиомиоцитов. Еще более выраженный кардиотоксический эффект оказывают

лизофосфатиды. Особенно токсичен лизофосфатидилхолин, который может

провоцировать аритмии. В настоящее время роль свободных жирных кислот и

лизофосфатидов в патогенезе ишемического повреждения сердца никем не оспаривается, однако молекулярная природа необратимого повреждения кардиомиоцитов не сводится

только к накоплению этих веществ в клетках сердечной мышцы. Кардиотоксическими

свойствами могут обладать и другие продукты метаболизма, например активные формы

кислорода (АФК).

К АФК относятся супероксидный радикал (O *-

*-

2 ) и гидроксильный радикал O2 , которые

обладают высокой окислительной активностью. Источником АФК в кардиомиоцитах

является дыхательная цепь митохондрий и прежде всего цитохромы, которые в условиях

гипоксии переходят в восстановленное состояние и могут быть донорами электронов,

«передавая» их молекулам кислорода с образованием не молекулы воды, как это

происходит в норме, а супероксидного радикала (O *-

2 ). Кроме того, образование свободных

радикалов катализируется ионами металлов с переменной валентностью (прежде всего ионами

железа), которые всегда присутствуют в клетке. АФК взаимодействуют с молекулами белков и

полиненасыщенных жирных кислот, превращая их в свободные радикалы. Вновь образованные

радикалы могут, в свою очередь, взаимодействовать с другими молекулами белков и жирных

кислот, индуцируя дальнейшее образование свободных радикалов. Таким образом, реакция

может принимать цепной и разветвленный характер. Если пероксидации подвергаются белки

ионных каналов, то происходит нарушение процессов ионного транспорта. Если гидроперекиси

образуются из молекул ферментов, последние теряют свою каталитическую активность.

Образование гидроперекисей полиненасыщенных жирных кислот, входящих в

молекулярную структуру мембранных фосфолипидов, способствует изменению

биологических свойств мембран. В отличие от жирных кислот гидроперекиси являются

водорастворимыми веществами, и появление их в структуре гидрофобного

фосфолипидного матрикса клеточных мембран приводит к формированию пор,

пропускающих ионы и молекулы воды. Кроме того, изменяется активность

мембраносвязанных ферментов.

Процесс возникновения гидроперекисей жирных кислот является одним из звеньев

перекисного окисления липидов (ПОЛ), которое включает в себя свободнорадикальное

образование альдегидов и кетонов - продуктов ПОЛ. Согласно концепции Ф.З. Меерсона, продукты ПОЛ обладают кардиотоксическими свойствами, их накопление в клетке

приводит к повреждению сарколеммы, а также лизосомальных и митохондриальных

мембран. На заключительном этапе повреждения, предшествующем гибели клеток, особая

роль отводится активации протеолитических ферментов. Обычно эти энзимы находятся в

цитоплазме кардиомиоцитов в неактивном состоянии или локализованы внутри лизосом, мембраны которых изолируют их от структурных элементов клетки. В связи с этим в

норме протеазы не оказывают цитотоксического действия. В условиях ишемии перегрузка

кардиомиоцитов ионами кальция и закисление цитоплазмы за счет накопления лактата

приводят к активации внутриклеточных протеаз. Кроме того, повышение проницаемости

лизосомальных мембран под действием фосфолипаз и продуктов ПОЛ способствует

выходу активных протеолитических ферментов в саркоплазму. Конечным звеном этой

патогенетической цепочки является некроз кардиомиоцитов в зоне ишемии и их аутолиз.

Важно отметить, что первыми погибают только те кардиомиоциты, которые отличаются высокой

интенсивностью энергетического метаболизма и соответственно повышенной потребностью в

кислороде. В то же время фибробласты и клетки проводящей системы менее зависимы от

доставки кислорода и сохраняют свою жизнеспособность. Функциональная активность

фибробластов обеспечивает процессы рубцевания.

Клетки проводящей системы, сохраняя жизнеспособность в условиях кислородного

голодания, существенно изменяют свои электрофизиологические характеристики, что

может способствовать возникновению аритмий. В результате повреждения мембран и

снижения образования АТФ изменяется активность К+/ Na+-АТФазы, что сопровождается

усиленным поступлением натрия в кардиомиоциты и выходом из них калия. Это

увеличивает электрическую нестабильность миокарда и способствует развитию аритмий.

Гипоксическая сократительная дисфункция сердца усугубляется нарушением процессов

нейрогуморальной регуляции функционального состояния миокарда. Сердечные боли,

приступы аритмии и другие нарушения являются для организма стрессором, т.е.

воздействием чрезмерной силы, на которое организм, как и на любое стрессорное

воздействие, реагирует активацией симпатоадреналовой системы. При этом происходит

выброс катехоламинов из надпочечников и симпатических нервных терминалей. Однако, как и любой другой компенсаторный процесс, активация симпатоадреналовой системы в

конце концов приобретает негативную окраску. Наступает период декомпенсации.

Схематично последовательность событий представлена на рисунке 15-12.

В настоящее время установлено, что при хронической активации симпатоадреналовой

системы происходят постепенная Са2+- перегрузка кардиомиоцитов и их контрактура, нарушается целостность сарколеммы. При гиперактивации адренергической системы

формируется электрическая нестабильность миокарда. Последняя способствует

возникновению фибрилляции желудочков сердца,

Рис. 15-12.

Роль симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем в патогенезе

хронической сердечной недостаточности: ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ЧСС -

частота сердечных сокращений

поэтому каждый третий пациент при хронической сердечной недостаточности погибает

внезапно, иногда сердечная смерть наступает на фоне внешнего благополучия и

положительной клинической динамики.

Адренергическая тахикардия сопровождается повышением потребности миокарда в

кислороде, что наряду с Са2+-перегрузкой еще больше усугубляет энергетический

дефицит в клетках миокарда. Включается защитно-приспособительный механизм,

получивший название гибернации (спячки) кардиомиоцитов. Часть клеток перестает

сокращаться и отвечать на внешние стимулы, потребляя при этом минимум энергии и

экономя кислород для активно сокращающихся кардиомиоцитов. Таким образом,

количество обеспечивающих насосную функцию сердца клеток миокарда может

существенно уменьшиться, способствуя усугублению сердечной недостаточности.

Кроме того, гиперактивация симпатоадреналовой системы усиливает секрецию ренина

почками, выступая в роли стимулятора РААС. Образующийся ангиотензин-II оказывает

ряд негативных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Он способствует увеличению

адренореактивности сердца и сосудов, усиливая тем самым кардиотоксическое действие

катехоламинов. Одновременно этот пептид увеличивает периферическое сопротивление

кровеносных сосудов, что, безусловно, способствует увеличению постнагрузки на сердце

и весьма негативно сказывается на гемодинамике. Кроме того, ангиотензин-II может

самостоятельно или через активацию образования цитокинов (биологически активные

вещества белковой природы, образующиеся в миокарде и других тканях) стимулировать

программируемую гибель кардиомиоцитов («апоптоз»).

Наряду с отмеченным, повышение уровня ангиотензина-II негативно сказывается на состоянии

водно-солевого гомеостаза, поскольку этот пептид активирует секрецию альдостерона. В

результате в организме задерживается избыточное количество воды и натрия. Задержка натрия

повышает осмолярность крови, в ответ на которую происходит активация секреции

антидиуретического гормона, что приводит к уменьшению диуреза и еще большей гидратации

организма. В итоге повышается объем циркулирующей крови и увеличивается преднагрузка на

сердце. Гиперволемия ведет к раздражению механорецепторов, локализованных в устье полых и

легочных вен, «включается» рефлекс Бейнбриджа, возникает

рефлекторная тахикардия, что еще больше увеличивает нагрузку на миокард и

потребность сердечной мышцы в кислороде.

Создается «порочный круг», разорвать который можно только с помощью определенных

фармакологических воздействий. Ко всему этому присоединяется повышение

гидростатического давления в микрососудистом русле, что способствует выходу жидкой

части крови в ткани и формированию отеков. Последние сдавливают ткани, что

усугубляет нарушение микроциркуляции и еще больше усиливает тканевую гипоксию.

При дальнейшем прогрессировании недостаточности кровообращения нарушаются и

другие виды обмена, в том числе и белковый, что приводит к дистрофическим

изменениям в органах и тканях, нарушению их функции. В конечной стадии хронической

сердечной недостаточности развиваются кахексия, маскируемая отеками,

гипопротеинемия, появляются признаки почечной и печеночной декомпенсации.

15.3.3. Некоронарогенная патология сердца

Некоронарогенная патология сердечной мышцы неревматической этиологии

Миокардиодистрофии - это группа некоронарогенных заболеваний миокарда,

возникающих под влиянием экстракардиальных факторов, основными

проявлениями которых служат нарушения метаболизма и сократительной функции

сердечной мышцы. Понятие миокардиодистрофии было введено в клиническую

практику в 1936 г. академиком Г.Ф. Лангом. В качестве причин миокардиодистрофии

рассматриваются анемия, недостаточное питание, авитаминоз, поражения печени и почек, нарушения отдельных видов обмена веществ, заболевания эндокринной системы,

системные заболевания, интоксикации, физическое перенапряжение, инфекции.

В развитии миокардиодистрофии выделяют три стадии. I стадия - стадия адаптивной

гиперфункции миокарда. Для нее характерен гиперкинетический вариант

кровообращения, возникающий вследствие повышения тонуса симпатического и

подавления парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы. Во II стадии

формируются обменно-структурные изменения, приводящие к нарушению функции

сердца и появлению клинических признаков недостаточности кровообращения. В III стадии развиваются тяжелые нарушения обмена веществ, структуры и функции сердечной

мышцы, проявляющиеся стойкой недостаточностью кровообращения.

Миокардиты (неревматической этиологии) - это воспалительные поражения

сердечной мышцы, возникающие вследствие прямого или опосредованного

аллергическими реакциями повреждающего действия инфекционных или

неинфекционных агентов. Миокардиты развиваются при бактериальных,

риккетсиозных, спирохетозных, грибковых, вирусных и других инфекциях. К

неинфекционным факторам, вызывающим миокардиты, относят некоторые лекарственные

препараты - антибиотики и сульфаниламиды, лечебные сыворотки и вакцины.

Особое место среди различных видов воспалительных поражений миокарда занимает

идиопатический миокардит Абрамова-Финдлена. Данная форма заболевания

характеризуется тяжелым течением с развитием кардиомегалии и выраженной сердечной

недостаточности. Причина возникновения этого заболевания невыяснена. Обсуждается

возможная роль вирусной инфекции и аллергических реакций, возникающих как после

перенесенной инфекции, так и после приема лекарственных препаратов. Прогноз при

идиопатическом миокардите неблагоприятен. Больные погибают быстро, в сроки от 2-3

месяцев до года. Причиной смерти обычно бывают нарушения сердечного ритма или

сердечная недостаточность.

Основные проявления миокардиодистрофии и миокардитов, несмотря на их различную

этиологию, имеют много общего и определяются выраженностью структурно-

функциональных изменений сердца. Обе группы заболеваний характеризуются

кардиалгией, симптомами сердечной недостаточности (тахикардия, одышка, акроцианоз, отеки), а также нарушениями сердечного ритма и проводимости. При миокардитах,

поскольку это воспалительный процесс, выявляются лейкоцитоз, эозинофилия,

увеличение СОЭ, а при миокардиодистрофии подобные изменения не обнаруживаются.

Кардиомиопатии. Термин «кардиомиопатия» введен W. Brigden в 1957 г. для

обозначения некоронарогенных заболеваний миокарда неизвестной этиологии. В 1968 г.

рабочая группа ВОЗ определила кардиомиопатии как заболевания, характеризующиеся

кардиомегалией и недостаточностью кровообращения. Кардиомиопатии подразделяются

на дилатационные, гипертрофические и рестриктивные.

Дилатационная кардиомиопатия характеризуется значительным увеличением всех

камер сердца и нарушением его систолической функции. Возможно, дилатационная

кардиомиопатия является наследственно-детерминированным заболеванием. Так, ретро-

спективный анализ историй болезней 169 пациентов с дилатационной кардиомиопатией, проведенный в США, позволил установить положительный семейный анамнез в 7%

случаев. Кроме того, были описаны случаи аутосомно-доминантного и

аутосомнорецессивного наследования.

При патолого-анатомическом исследовании сердца выявляется значительная дилатация

полостей. Масса сердца намного увеличена по сравнению с нормальной и может

достигать 800-1000 г. Единственно возможное радикальное лечение дилатационной

кардиомиопатии заключается в проведении трансплантации сердца. Симптоматическая

терапия направлена на лечение сердечной недостаточности.

Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется выраженной гипертрофией

миокарда с преимущественным нарушением его диастолической функции.

Гипертрофическая кардиомиопатия относится к генетически обусловленным

заболеваниям с аутосомнодоминантным характером наследования и высокой степенью

пенетрантности. Течение заболевания может напоминать клапанные пороки сердца,

гипертрофию миокарда при артериальной гипертензии или ишемической болезни сердца.

Часто истинный диагноз устанавливается только во время патологоанатомического

исследования, когда выявляются асимметричная гипертрофия межжелудочковой

перегородки и уменьшение полости левого желудочка.

Патогенез гемодинамических изменений при гипертрофической кардиомиопатии обусловлен

нарушениями диастолической функции левого желудочка, движения стенок которого становятся

некоординированными и неравномерными. Гипертрофия миокарда в сочетании с гипоксией

сердечной мышцы становится причиной электрофизиологической гетерогенности сердца и

создает условия для возникновения аритмий. Именно поэтому у пациентов с гипертрофической

кардиомиопатией чаще, чем при других видах кардиомиопатии, наступает фибрилляция и

внезапная смерть.

Рестриктивная кардиомиопатия объединяет два заболевания, которые ранее

описывались самостоятельно: эндомиокардиальный фиброз и фибропластический

париетальный эндокардит Леффлера. Основным звеном патогенеза нарушений

гемодинамики при рестриктивной кардиомиопатии, как и при гипертрофической

кардиомиопатии, является нарушение диастолической функции миокарда. Однако при

гипертрофической кардиомиопатии это проис-

ходит в результате перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция, а при рестриктивной

кардиомиопатии связано с утолщением эндокарда и фиброзным перерождением миокарда.

Для рестриктивной кардиомиопатии характерны образование тромбов в полостях

желудочков и поражение митрального клапана в виде прорастания створок фиброзной

тканью с последующей кальцификацией.

Патогенетически обоснованное лечение рестриктивной кардиомиопатии должно быть

направлено на борьбу с сердечной недостаточностью. Хирургическое лечение

заключается в иссечении плотной фиброзной ткани и протезировании клапанов по

показаниям.

Стрессорная кардиомиопатия - особая форма поражения миокарда. Характеризуется

диффузными изменениями, которые возникают после длительного, многочасового

экстремального воздействия на организм. В 1974 г. шведский физиолог Johansson для

обозначения стрессорного повреждения сердца предложил использовать термин

«стрессорная кардиомиопатия». Это заболевание характеризуется появлением

дистрофических изменений в клетках миокарда вплоть до некроза отдельных кардиомиоцитов. В

начале 1970-х гг. американским физиологом Бернардом Лауном было установлено, что

стрессорная кардиомиопатия сопровождается снижением электрической стабильности сердца.

Возникающая в результате стресса электрическая нестабильность сердца способствует

возникновению тяжелых желудочковых аритмий, которые могут закончиться внезапной

сердечной смертью (Б. Лаун). На вскрытии у таких пациентов при макроскопическом

исследовании сердца очень часто не удается идентифицировать никаких патоморфологических

изменений. Причиной стрессорной электрической нестабильности сердца является

гиперактивация симпатоадреналовой системы. Патогенез стрессорного повреждения сердца

очень сходен с патогенезом его ишемического повреждения.

Инфекционный эндокардит - заболевание, возникающее в результате

инфекционного поражения эндокарда. Термин «инфекционный эндокардит»

применяется с 1966 г. вместо ранее употреблявшихся терминов «бактериальный» и

«затяжной септический эндокардит».

Основными возбудителями заболевания считаются зеленящий стрептококк и золотистый

стафилококк. На долю этих микроорганизмов приходится около 80% случаев

инфекционного эндокардита. Всего выявлено 119 микроорганизмов, способных привести

к развитию этого заболевания, которое начинается с сепсиса. При этом происходит

бактериальное поражение клапанов сердца, чаще аортального и реже - митрального, трикуспидального и клапана легочной артерии. После внедрения микроорганизмов в

ткань эндокарда происходит дополнительное отложение тромбоцитов и фибрина в этой

зоне, что в определенной мере ограничивает контакт возбудителя с внутренней средой

организма.

Формирование локальных очагов инфекции считается пусковым механизмом ряда

патогенетически значимых процессов в организме, для которых характерны: 1)

постоянное поступление инфекционного агента в кровеносное русло с развитием эпизодов

бактериемии, вирусемии, проявляющееся усталостью, снижением массы тела, потерей

аппетита, лихорадкой, развитием анемии, спленомегалией; 2) местное развитие

микробных вегетаций, вызывающее нарушение функции сердца, абсцессы фиброзного

клапанного кольца, перикардиты, аневризмы синуса Вальсальвы, перфорацию клапана; 3) отрыв фрагментов микробных вегетаций, попадание их в системный кровоток с развитием

бактериальных эмболий.

Заболевания перикарда

Перикардиты - воспалительное поражение серозных оболочек, ограничивающих

перикардиальную полость. По этиологии перикардиты подразделяют на инфекционные

(туберкулезный, бактериальный, вирусный) и асептические (постинфарктный перикардит

Дресслера, уремический и др.). Все перикардиты принято подразделять на экссудативные и сухие

(слипчивые), патогенез которых имеет существенные различия.

Экссудативный перикардит обычно протекает остро и начинается с повышения

температуры, развития лейкоцитоза и увеличения СОЭ. К этим симптомам воспаления

присоединяются патологические проявления, связанные с накоплением экссудата в

плевральной полости. В нормальных условиях в полости перикарда находится 2-5 мл

жидкости. При выраженной экссудации и быстром увеличении количества жидкости в

полости перикарда ее объем может составить 250-400 мл. Известны случаи, когда у

хронических больных во время однократной пункции удаляли до 10 л экссудата. Если

экссудат накапливается очень быстро, возникает опасность резкого нарушения

гемодинамики - тампонады серд-

ца, которая развивается в результате сдавления сердца выпотом, с последующим

падением сердечного выброса и формированием острой сердечной недостаточности. Она

проявляется выраженной нарастающей одышкой до 40-60 дыханий в минуту, частым

нитевидным пульсом, снижением систолического артериального давления.

Слипчивый перикардит часто называют констриктивным перикардитом, поскольку он

характеризуется сдавлением миокарда патологически измененной околосердечной сумкой. Сухой

перикардит может развиться после экссудативного (часто недиагностированного) перикардита, однако бывает и первичным. По мере развития заболевания в полости перикарда образуются

вначале нежные спайки, которые не влияют на работу сердца и общую гемодинамику, но могут

провоцировать болевой синдром. Изменение гемодинамики связано в первую очередь с

нарушением заполнения сердца кровью в период диастолы. Это происходит вследствие

сдавления фиброзной тканью верхней и нижней полых вен. Мощные спайки могут сдавливать и

миокард, затрудняя его полное расслабление в фазу диастолы. Позже спайки, достигающие

толщины 1 см и более, могут полностью облитерировать полость перикарда. На заключительных

этапах заболевания в рубцовой ткани откладываются соли извести, возникает кальциноз, формируется «панцирное сердце».

Заболевания ревматической природы

Ревматизм - это системное заболевание соединительной ткани.

Происхождение этого заболевания продолжает вызывать споры и дискуссии, поскольку

оно поражает всю соединительнотканную систему, органные проявления его могут быть

самыми различными (артриты, васкулиты, ревмокардит и др.). Тем не менее наиболее

часто болезнь поражает сердце и суставы. По образному выражению французского врача

XIX столетия Лассега, «ревматизм лижет суставы и кусает сердце».

В этиологии ревматизма решающее значение придается β-гемолитическому стрептококку

группы А. Это заболевание развивается в организме, особо реагирующем на

стрептококковую инфекцию. Оно возникает у лиц с генетической недостаточностью

иммунитета к стрептококку (наследственная предрасположенность), что привело к

возникновению понятия «семейный ревматизм». Хотя стрептококк и рассматривается в

качестве основного

этиологического фактора ревматизма, тем не менее с точки зрения классической

инфекционной патологии его нельзя считать возбудителем данного заболевания. Более

распространенными являются представления об инфекционно-аллергической природе

ревматизма. У лиц с генетически детерминированной недостаточностью иммунитета к

стрептококку обострение хронической инфекции приводит к накоплению высокого титра

иммунных комплексов (стрептококковый антиген + антитело + комплемент). Циркулируя

в кровеносной системе, они фиксируются в стенке сосудов микроциркуляторного русла и

повреждают их. В результате облегчается поступление антигенов возбудителя и белков в

соединительную ткань, что способствует ее деструкции (аллергические реакции

немедленного типа). Из-за общности антигенного строения стрептококка и

соединительной ткани сердца иммунные реакции в оболочках последнего повреждают их

с образованием аутоантигенов и антикардиальных аутоантител. Ткани сердца связывают

как противокардиальные, так и противострептококковые антитела. Одни аутоантитела при

ревматизме реагируют с сердечным антигеном, другие перекрестно - с мембраной

стрептококка. Образование иммунных комплексов при этом приводит к развитию

хронического воспаления в сердце (ревмокардиту).

Кроме гуморального иммунитета, при ревматизме страдает и клеточный иммунитет. В

результате образуется клон сенсибилизированных лимфоцитов-киллеров, несущих на себе

фиксированные антитела к сердечной мышце и эндокарду. Эти лимфоциты способны

повреждать ткани сердца по типу аллергической реакции IV или клеточно-

опосредованного типа, т.е. гиперчувствительности замедленного типа.

Течение ревматизма имеет хронический характер, периоды ремиссии чередуются с

периодами обострения. С каждой новой атакой ревматизма экстракардиальные

проявления становятся менее яркими, а ведущее значение приобретают изменения,

приводящие к формированию пороков сердца. Если после первой атаки порок

обнаруживается только у 14-18% больных, то после второй и третьей - практически у всех

пациентов.

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца, которые формируются после повторных ревматических

атак или возникают как осложнение

септического эндокардита, очень часто определяют исход заболевания.

Недостаточность митрального клапана. Этот порок характеризуется неполным смыканием створок

митрального клапана. Гемодинамически при недостаточности митрального клапана имеется

постоянный обратный ток крови в систолу из левого желудочка в левое предсердие, полости

которых постепенно расширяются. В течение длительного времени основная нагрузка приходится

на левые отделы сердца, затем возникает застой в малом круге кровообращения и к признакам

левожелудочковой недостаточности присоединяется правожелудочковая (увеличение печени, отеки). Единственным симптомом начальной стадии заболевания является систолический шум

при нормальных размерах сердца. На ЭКГ изменений может не быть, затем нарастают признаки

гипертрофии левых отделов сердца (увеличение размеров и массы левого желудочка). При

эхокардиологическом исследовании подтверждается деформация створок митрального клапана.

Недостаточность митрального клапана наиболее часто бывает ревматической этиологии. Она

может возникнуть при инфекционном эндокардите, коллагенозах (системная красная волчанка), бывает врожденной.

Митральный стеноз. Стеноз атриовентрикулярного отверстия, как правило, имеет

ревматическое происхождение (реже бывает врожденным). Гемодинамически митральный

стеноз наименее благоприятен, так как вся нагрузка в этом случае продолжительное время

падает на левое предсердие. Сужение атриовентрикулярного отверстия («первый барьер») препятствует поступлению крови в левый желудочек, давление в левом предсердии

повышается, возникает его гипертрофия. Эти компенсаторные механизмы облегчают

прохождение крови через суженное митральное отверстие. Нарастание давления в левом

предсердии приводит к ретроградному повышению его в легочных венах и капиллярах, формируется так называемая легочная гипертензия, развивается декомпенсация

сердечной деятельности. Постепенно появляются морфологические изменения в сосудах

легких, их склероз (органический «второй барьер»), стойкая легочная гипертензия и

дилатация правых отделов, правожелудочковая недостаточность.

Ранним симптомом стеноза является одышка, при развитии легочной гипертензии

нарастает цианоз. В дальнейшем возникают жалобы на сердцебиение, боли в области

сердца. Аускультативно выслушивается диастолический шум, обусловленный

прохождени-

ем струи крови через суженное атриовентрикулярное отверстие. Митральный стеноз

относится к числу наиболее неблагоприятных пороков сердца, в силу чего часто требуется

проведение комиссуротомии (от лат. commissura - соединение и греч. tome - разрез, рассечение) уже в детском возрасте, хотя возможна и длительная компенсация.

К осложнениям стеноза левого атриовентрикулярного отверстия относятся: сердечная

недостаточность, острый отек легких, легочная гипертензия, нарушения ритма и проводимости, тромбоэмболии артерии большого круга кровообращения (сосуды головного мозга, селезенки, почек). Источником артериальных эмболий являются тромбы, образующиеся в левом

предсердии.

Недостаточность аортального клапана. Недостаточность аортального клапана может

быть ревматического генеза, часто возникает при септическом эндокардите, сифилисе. В

результате нарушения замыкательной функции аортальных клапанов кровь из аорты в

диастолу поступает в левый желудочек, который постепенно дилатируется и

гипертрофируется, возникают признаки левожелудочковой недостаточности. Развитие

дальнейших событий в организме аналогично явлениям, происходящим в стадии

декомпенсации сердечной недостаточности по левым отделам сердца.

Стеноз устья аорты. Ревматический стеноз устья аорты чаще присоединяется к

имеющейся недостаточности аортального клапана. В результате сращения створок по

комиссурам возникает препятствие выбросу крови в аорту, в ответ на это миокард левого

желудочка гипертрофируется. Жалобы долго отсутствуют, и единственным указанием на

наличие порока является грубый систолический шум. Появление первых жалоб

свидетельствует об уже имеющейся митральной недостаточности, после этого болезнь

быстро прогрессирует.

Пороки трехстворчатого клапана. Пороки трехстворчатого клапана развиваются редко, как правило, при непрерывно рецидивирующем течении ревматизма. У таких больных

трикуспидальная недостаточность или стеноз присоединяются к уже сформировавшимся

порокам митрального и/или аортального клапанов. Клинически при недостаточности

трехстворчатого клапана наблюдается цианоз лица, выслушивается систолический шум.

Приобретенный стеноз правого атриовентрикулярного отверстия развивается редко, чаще

он является врожденным.

15.3.4. Нарушения ритма сердца

Нарушения сердечного ритма (аритмии) - изменения нормальной частоты,

регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения

импульса, нарушения связи и/или последовательности между активацией

предсердий и желудочков.

В соответствии с механизмом возникновения аритмий все нарушения сердечного ритма

можно условно подразделить на три типа: 1) нарушения автоматизма; 2) нарушения

возбудимости; 3) нарушения проводимости. Подобное деление в известном смысле

условно, потому что в реальности часто приходится сталкиваться с аритмиями

сочетанного характера. Например, при фибрилляции желудочков и предсердий могут

иметь место как нарушение возбудимости, так и патология проведения сердечного

импульса.

Нарушения сердечного автоматизма

Нарушения сердечного автоматизма - это аритмии, обусловленные нарушением

электрофизиологической активности водителей сердечного ритма (синусового и

атриовентрикулярного узлов). К этим аритмиям относятся: синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, синусовая аритмия, атриовентрикулярная тахикардия, узловой

ритм, идиовентрикулярный ритм.

Синусовая брадикардия - это уменьшение частоты сердечных сокращений до 50

уд./мин и менее при сохранении нормального ритма. Этиологическими факторами

синусовой брадикардии являются: повышение тонуса блуждающего нерва, которое может

наблюдаться у здоровых людей, чаще - у спортсменов (не требует лечения); первичное

поражение синусового узла; повышение внутричерепного давления; гипотиреоз;

гипотермия; инфаркт миокарда нижней локализации; передозировка β-адреноблокаторов

или антагонистов кальция.

Синусовая тахикардия - это повышение частоты сердечных сокращений более 100

уд./мин при сохранении нормального ритма. Этиологические факторы: нормальная

реакция на различные стрессорные факторы (волнение, беспокойство, страх, физическая

нагрузка); патологические состояния, в частности - лихорадка, гипотония, тиреотоксикоз, анемия, гиповолемия, эмболия легочной артерии, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, шок, митральный стеноз; прием некоторых лекарств (атропин, катехоламины, тиреоидные препараты) или некоторых биологически активных веществ (алкоголь, никотин, кофеин).

Синусовая аритмия - это периодически сменяющие друг друга эпизоды синусовой

тахикардии или брадикардии при сохранении синусовой импульсации. По данным

ЭКГ, комплекс QRS обычно не деформирован, интервалы R-R укорочены или удлинены, но равны. В норме она может быть следствием периодического изменения тонуса

блуждающего нерва, так называемой дыхательной аритмией (повышение частоты

сердечных сокращений при вдохе и снижение на выдохе). Этиологические факторы:

эмоциональный стресс, климакс, тиреотоксикоз, миокардит.

Узловой ритм - это нарушение, при котором роль водителя ритма берет на себя

атриовентрикулярный узел. При этой патологии частота сердечных сокращений

снижается до 40-60 уд./мин. Причинами подобного нарушения автоматизма наиболее

часто являются интоксикация, которая приводит к слабости синусового узла, или блокада

внутрипредсердного проведения импульса.

Атриовентрикулярные - реципрокные пароксизмальные тахикардии - нарушения

ритма, связанные с повышенной возбудимостью атриовентрикулярного узла. Эта

группа нарушений ритма составляет 85% всех наджелудочковых аритмий.

Электрофизиологический механизм данных аритмий представляет собой сочетание

нарушения автоматизма и патологии проведения импульса (re-entry). Этиология

реципрокных атриовентрикулярных пароксизмальных тахикардий остается до сих пор

неизвестной, но почти у 1/3 всех пациентов, страдающих этим типом нарушений ритма, приступы сердцебиения связаны с психоэмоциональной нагрузкой.

Идиовентрикулярный ритм - это нарушение, при котором роль водителя ритма

берут на себя ножки пучка Гиса или волокна Пуркинье. Ритм при этом урежается до 10-30 уд./мин. Такое нарушение автоматизма развивается при повреждении синусового и

атриовентрикулярного узлов и ведет к нарушению центральной гемодинамики, что может

закончиться гибелью пациента.

Нарушения возбудимости сердца

Нарушения возбудимости сердца лежат в основе таких видов аритмий, как

экстрасистолии, желудочковые тахикардии, полиморфная желудочковая тахикардия,

трепетание желудочков и предсердий, фибрилляция желудочков и предсердий, внезапная

остановка сердца. Основные из них представлены на рис. 15-13.

Рис. 15-13.

Основные виды нарушений сердечного ритма: 1 - нормальная ЭКГ; 2-4 - желудочковые

экстрасистолы; 5 - нижнепредсердная экстрасистолия; 6 - предсердная пароксизмальная

тахикардия; 7 - желудочковая пароксизмальная тахикардия; 8 - фибрилляция предсердий; 9 - фибрилляция желудочков

Экстрасистолия - внеочередное сокращение сердца. Зкстрасистолы, исходящие из

синусового узла, называются номотопными. Однако и в этом случае источником

экстрасистолы являются не клетки водителя ритма (пейсмекера), а расположенные в его

окружении клетки, обладающие латентным автоматизмом, но не проявляющие

пейсмекерной активности в нормальных условиях. Пейсмекерной активностью называют

способность клеток к спонтанной деполяризации. Обычно пейсмекерная активность

атриовентрикулярного узла, ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье подавляется

импульсами, поступающими из синусового узла,

но в условиях блокады проведения импульсов от предсердий к желудочкам сердца эти

латентные пейсмекеры могут активироваться и вызывать появление экстрасистол.

Гетеротопные экстрасистолы исходят из любого участка проводящей системы, исключая синусовый узел. Эктопические экстрасистолы имеют источник внеочередного

возбуждения, локализующийся в миокарде за пределами проводящей системы сердца.

Аналогичная ситуация часто складывается в очаге ишемии при инфаркте миокарда. В зависимости

от локализации эктопического очага различают предсердные, атриовентрикулярные,

левожелудочковые, правожелудочковые и перегородковые экстрасистолы.

Одиночные экстрасистолы не вызывают серьезных расстройств гемодинамики и

клинически проявляются ощущением «перебоев» в работе сердца. Однако множественные

и особенно политопные экстрасистолы, т.е. исходящие из нескольких эктопических

центров, могут вызвать серьезные нарушения гемодинамики по двум причинам. Во-

первых, многие экстрасистолы гемодинамически малоэффективны, поскольку процесс

внеочередного сокращения может возникнуть в период, когда сердце еще не успело

полностью расслабиться и, следовательно, конечный диастолический объем желудочков в

этот момент остается сниженным, так же как и ударный объем. Во-вторых, после

экстрасистолы следует компенсаторная пауза, т.е. удлиненная диастола, в период которой

миокард находится в состоянии рефрактерности и не чувствителен к импульсу,

поступающему из синусового узла. Наиболее выраженные нарушения гемодинамики

наблюдаются при желудочковых экстрасистолах.

Желудочковые экстрасистолы - преждевременные желудочковые сокращения,

обусловленные наличием очага автоматизма в желудочках. Этиологические факторы

желудочковых экстрасистолий: ИБС и ее осложнения (в частности, острый инфаркт

миокарда), кардиомиопатии, нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса, гипоксия, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз), инфекции, прием некоторых

лекарств (сердечные гликозиды и антиаритмические средства). Желудочковые

экстрасистолы могут регистрироваться и у практически здоровых людей. Так, например, по данным суточного мониторирования ЭКГ, желудочковые экстрасистолы отмечаются в

70-80% случаев у лиц в возрасте старше 60 лет, причем наиболее часто обнаруживаются

бессимптомные желудочковые экстрасистолы.

Рис. 15-14.

Желудочковая экстрасистола. QRS деформирован, продолжительность более 0,12 с.

Инверсия зубца Т

Электрокардиографически желудочковые экстрасистолы характеризуются (см. рис. 15-13) появлением преждевременных комплексов QRS, отличающихся от нормальных

комплексов шириной более 0,12 с, деформацией, наличием предшествующего

укороченного интервала R-R (рис. 15-14). Зубец Т, как правило, увеличен и так же, как

сегмент S-T, расположен дискордантно, т.е. направлен в другую сторону по отношению к

самому высокоамплитудному зубцу комплекса QRS. Экстрасистолическому комплексу

QRS не предшествует зубец Р. Клинически желудочковые экстрасистолы проявляются как

ощущение сердцебиения или дискомфорт в груди, ощущение перебоев в работе сердца (в

связи с наличием компенсаторных пауз после желудочковых экстрасистол).

Среди желудочковых экстрасистол наиболее часто встречаются единичные, реже

множественные, парные, политопные (возникающие из разных отделов миокарда)

экстрасистолы, бигеминия (состояние, когда каждой нормальной систоле сопутствуют

желудочковые экстрасистолы). Появление парных желудочковых экстрасистол

увеличивает риск смерти. Особую опасность представляют ранние желудочковые

экстрасистолы, при которых эктопический импульс приходится на так называемую

ранимую фазу сердечного цикла. Ранимая фаза сердечного цикла - это интервал времени, когда процесс реполяризации еще полностью не завершился, сердце находится в

состоянии относительной рефрактерности и любой экстрастимул, в том числе

эктопический импульс, имеющий желудочковую локализацию, может вызвать появление

не только желудочковой экстрасистолы, но и желудочковой фибрилляции, которая может

закончиться гибелью пациента. Электрокардиографически ранимая фаза почти полностью

соответствует зубцу Т, поэтому подобные экстрасистолы называют «экстрасистола R на

T» (R на Т). Появление ранних желудочковых экстрасистол является негативным

прогностическим признаком, поскольку часто предшествует внезапной сердечной смерти.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) - это отсутствие

скоординированных сокращений предсердий, которое электрокардиографически

характеризуется исчезновением зубца Р. Фибрилляция предсердий приводит к

прекращению гемодинамически эффективных сокращений предсердий. Она проявляется

нерегулярными мелкими колебаниями предсердий различной амплитуды и формы с

частотой 350-600 в мин, которые не удается зарегистрировать на обычном

электрокардиографе. Желудочковые сокращения также нерегулярны. Различают

тахисистолическую (частота сердечных сокращений более 100 уд./мин),

нормосистолическую (частота сердечных сокращений 60-90 уд./мин) и

брадисистолическую (частота сердечных сокращений ниже 60 уд./мин) формы

фибрилляции предсердий. Этиологические факторы: атеросклероз, гипотония,

кардиомиопатия и ревматические заболевания сердца, тиреотоксикоз, иногда видимая

причина отсутствует. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии частота

желудочковых сокращений может достигать 150-240 в мин, причем во время пароксизма

может развиться резкая гипотония или отек легких вследствие перегрузки сердца и острой

левожелудочковой недостаточности.

Трепетание предсердий - нарушение процессов возбуждения и проведения в

предсердиях, которое электрокардиографически характеризуется исчезновением

зубца Р и появлением вместо него частых низкоамплитудных колебаний, так

называемых зубцов F, которые получили свое название от английского слова flatter -

колебание. При этой патологии частота сокращений предсердий составляет более 220 в

мин, а желудочков - 120-180 в мин. Одновременно возникают блокады

атриовентрикулярного проведения 1:1, 2:1, 3:1, 4:1 и даже 5:1. Комплексы QRS

нормальные, реже напоминают желудочковые экстрасистолы. Различают тахи-, нормо- и

брадисистолическую формы трепетания предсердий. Этиологические факторы те же, что и при

мерцательной аритмии.

Желудочковая тахикардия - частый и в основном регулярный ритм, берущий свое

начало: а) в сократительном миокарде желудочков; б) в сети Пуркинье; в) в ножках

пучка Гиса. Электрокардиографически желудочковая тахикардия характеризуется

появлением серии из трех желудочковых экстрасистолий и более с дискордант-

но расположенным сегментом S-T по отношению к основному отклонению комплекса

QRS. Интервалы: R-R могут быть регулярными или различаться по продолжительности.

Часто желудочковая тахикардия представлена комплексом полиморфных желудочковых

экстрасистолий. Большинство желудочковых тахикардий в своей основе обусловлено

механизмом re-entry с локализацией критического участка циркуляции электрического

возбуждения в субэндокардиальной области. В более редких случаях желудочковая

тахикардия возникает вследствие нарушения автоматизма. Чаще всего желудочковая

тахикардия носит пароксизмальный характер, но иногда имеет место стабильная

многочасовая желудочковая тахикардия.

Причинами желудочковых тахикардий, как правило, являются тяжелые заболевания

миокарда: хроническая ишемия и острый инфаркт миокарда, постинфарктный

кардиосклероз, миокардиты, миокардиопатии, ревматические клапанные пороки сердца, синдром WPW, тяжелая сердечная недостаточность различной этиологии, синдром

удлиненного интервала Q-T. Реже причинами желудочковых тахикардий могут быть: тиреотоксикоз, гипоксемия, нарушение кислотно-щелочного баланса, гипокалиемия,

интоксикация препаратами наперстянки, хинидином, новокаинамидом, катехоламинами, циклопропаном.

Среди различных нарушений сердечного ритма желудочковая тахикардия занимает особое место, поскольку может привести к перегрузке сердца или перейти в фибрилляцию желудочков. Первое

из этих осложнений чревато развитием острой левожелудочковой недостаточности, а второе -

прекращением кровоснабжения жизненно важных органов и гибелью пациента. Именно поэтому

появление у больных стойкой желудочковой тахикардии повышает риск внезапной сердечной

смерти в 5-6 раз по сравнению с пациентами, не имеющими желудочковых аритмий.

Полиморфная (пароксизмальная) желудочковая тахикардия в большинстве случаев

возникает в виде пароксизмов с частотой более 200 уд./мин. Обычно развивается

вследствие неконтролируемой терапии антиаритмическими средствами, а также как

проявление врожденного синдрома удлиненного интервала Q-T.

Электрокардиографическая картина полиморфной желудочковой тахикардии

представлена на рисунке 15-15, на котором видно, что желудочковые комплексы как бы

«вьются» вокруг изоэлектрической оси. Появлению этой аритмии предшествуют

брадикардия и удлинение

Рис. 15-15.

Полиморфная желудочковая тахикардия (torsades de pointes)

интервала Q-T. Полиморфная желудочковая тахикардия развивается по механизму

триггерного автоматизма (см. ниже) и обычно носит обратимый характер, но может

трансформироваться в фибрилляцию желудочков.

Причинами развития этой опасной для жизни аритмии могут быть: гипокалиемия,

интоксикации, миокардит, ишемия, некоторые лекарственные средства и комбинация

факторов. В частности, она может развиться даже при приеме антиаритмических

препаратов (хинидин, новокаинамид, амиодарон, соталол и др.).

Синдром удлиненного интервала Q-T (long Q-T) может быть приобретенным и

наследственным. Электрокардиографически он характеризуется удлинением интервала

Q-T, брадикардией, возникновением полиморфной желудочковой тахикардии (рис.

15-16) и появлением волны U, следующей после зубца Т. Волну U из-за маленькой

амплитуды не всегда удается зарегистрировать. Клинически синдром long Q-T проявляется

внезапной потерей сознания и возникновением желудочковой тахикардии, которая может

закончиться спонтанным восстановлением нормального сердечного ритма или, напротив, перейти в желудочковую фибрилляцию с нарушением центральной гемодинамики и гибелью

пациента.

Рис. 15-16.

Синдром удлиненного интервала Q-T (long Q-T)

Приобретенный синдром связан с употреблением некоторых лекарственных препаратов, врожденный - с мутациями генов, кодирующих структуру полипептидной цепочки

быстрого Na+- канала или двух типов К+-каналов. Известно, что деполяризация

кардиомиоцитов начинается с быстрой активации Na+-каналов, которая сменяется такой

же быстрой их инактивацией. Весь цикл занимает несколько миллисекунд. Мутация гена, кодирующего белок Na+-канала, приводит к замедлению процесса инактивации этого

канала. В результате возникает перегрузка кардиомиоцитов ионами Na, тормозится

процесс восстановления нормального градиента ионов и замедляется реполяризация

кардиомиоцитов. Эти события могут индуцировать появление желудочковых аритмий по