Патофизиология. Том 2

1. Альвеолярная гиповентиляция. Давление кислорода в альвеолярном воздухе меньше

атмосферного в среднем на 1/3, что обусловлено поглощением О2 кровью и

восстановлением его напряжения в результате вентиляции легких. Это равновесие

динамическое. При уменьшении вентиляции легких преобладает процесс поглощения

кислорода, а вымывание углекислого газа снижается. В результате развиваются

гипоксемия и гиперкапния, что может иметь место при различных формах патологии - при

обструктивных и рестриктивных нарушениях вентиляции легких, нарушениях регуляции

дыхания, поражении дыхательной мускулатуры.

2. Неполная диффузия кислорода из альвеол. Причины нарушения диффузионной

способности легких рассмотрены выше (см. раздел 16.1.2).

3. Увеличение скорости потока крови по легочным капиллярам.

Оно приводит к уменьшению времени контакта крови с альвеолярным воздухом, что

отмечается при рестриктивных нарушениях вентиляции легких, когда уменьшается

емкость сосудистого русла. Это характерно и для хронической обструктивной эмфиземы

легких, при которой тоже имеет место уменьшение сосудистого русла.

4. Шунты. В нормальных условиях около 5% потока крови идет мимо альвеолярных капилляров, и неоксигенированная кровь снижает среднее напряжение кислорода в венозном русле малого

круга кровообращения. Насыщение артериальной крови кислородом составляет 96-98%.

Шунтирование крови может увеличиваться при повышении давления в системе легочной артерии, возникающем при недостаточности левых отделов сердца, хронической обструктивной патологии

легких, патологии печени. Шунтирование венозной крови в легочные вены может осуществляться

из системы вен пищевода при портальной гипертензии через так называемые

портопульмональные анастомозы. Особенностью ги-

поксемии, связанной с шунтированием крови, является отсутствие лечебного эффекта от

вдыхания чистого кислорода.

5. Вентиляционно-перфузионные расстройства. Неравномерность вентиляционно-

перфузионных отношений свойственна нормальным легким и обусловлена, как уже было

отмечено, силами гравитации. В верхних отделах легких кровоток минимальный.

Вентиляция в этих отделах тоже снижена, но в меньшей степени. Поэтому от верхушек

легких кровь оттекает с нормальным или даже повышенным напряжением О2, однако в

связи с небольшим общим количеством такой крови это мало влияет на степень

оксигенации артериальной крови. В нижних отделах легких, напротив, кровоток

значительно повышен (в большей степени, чем вентиляция легких). Небольшое снижение

напряжения кислорода в оттекающей крови при этом способствует развитию гипоксемии, так как увеличивается общий объем крови с недостаточным насыщением кислородом.

Такой механизм гипоксемии характерен для застоя в легких, отека легких различной

природы (кардиогенного, воспалительного, токсического).

16.1.9. Отек легких

Отек легких - это избыток воды во внесосудистых пространствах легких,

возникающий при нарушении механизмов, поддерживающих баланс между количеством

жидкости, поступающей в легкие и покидающей их. Отек легких возникает, когда

жидкость фильтруется через легочное микроциркуляторное русло быстрее, чем удаляется

лимфатическими сосудами. Особенностью патогенеза отека легких по сравнению с

отеком других органов является то, что транссудат преодолевает в развитии этого

процесса два барьера: 1) гистогематический (из сосуда в межтканевое пространство) и 2) гистоальвеолярный (через стенку альвеол в их полость). Переход жидкости через первый

барьер приводит к тому, что жидкость накапливается в интерстициальных пространствах

и формируется интерстициальный отек. Когда в интерстиций поступает большое

количество жидкости и поврежден альвеолярный эпителий, то жидкость проходит через

второй барьер, заполняет альвеолы и формируется альвеолярный отек. Когда альвеолы

наполняются, пенистая жидкость поступает в бронхи. Клинически отек легких проявляется

инспираторной одышкой при напряжении и даже в покое. Одышка часто усиливается в

положении лежа на спине (ортопноэ)

и несколько ослабевает в положении сидя. Больные с легочным отеком могут просыпаться

ночью с тяжелой одышкой (пароксизмальное ночное диспноэ). При альвеолярном отеке

определяются влажные хрипы и пенистая, жидкая, с кровью мокрота. При

интерстициальном отеке хрипов нет. Степень гипоксемии зависит от тяжести

клинического синдрома. При интерстициальном отеке более характерна гипокапния в

связи с гипервентиляцией легких. В тяжелых случаях развивается гиперкапния.

В зависимости от причин, вызвавших развитие отека легких, различают следующие его

виды: 1) кардиогенный (при болезнях сердца и сосудов); 2) обусловленный

парентеральным введением большого количества кровезаменителей; 3) воспалительный

(при бактериальных, вирусных поражениях легких); 4) вызванный эндогенными

токсическими воздействиями (при уремии, печеночной недостаточности) и экзогенными

поражениями легких (вдыхание паров кислот, отравляющих веществ); 5) аллергический

(например, при сывороточной болезни и других аллергических заболеваниях).

В патогенезе отека легкого можно выделить следующие основные патогенетические

факторы:

1. Повышение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения (при

сердечной недостаточности - изза застоя крови, при увеличении объема циркулирующей

крови (ОЦК), тромбоэмболии легочной артерии).

2. Уменьшение онкотического давления крови (гипоальбуминемия при быстрой инфузии

различных жидкостей, при нефротическом синдроме - из-за протеинурии).

3. Повышение проницаемости АКМ при действии на нее токсических веществ

(ингаляционные токсины - фосген и др.; эндотоксемия при сепсисе и др.), медиаторов

воспаления (при тяжелых пневмониях, при РДСВ - респираторном дистресс-синдроме

взрослых - см. раздел 16.1.11).

В некоторых случаях в патогенезе отека легкого играет роль лимфатическая недостаточность.

Кардиогенный отек легких развивается при острой недостаточности левых отделов

сердца (см. главу 15). Ослабление сократительной и диастолической функций левого

желудочка возникает при миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда,

гипертонической болезни, недостаточности митрального клапана, аортальных клапанов и

стенозе устья аорты. Недостаточность левого

предсердия развивается при митральном стенозе. Исходным моментом недостаточности

левого желудочка является повышение в нем конечного диастолического давления, что

затрудняет переход крови из левого предсердия. Повышение давления в левом предсердии

препятствует переходу в него крови из легочных вен. Повышение давления в устье

легочных вен приводит к рефлекторному повышению тонуса артерий мышечного типа

малого круга кровообращения (рефлекс Китаева), что вызывает легочную артериальную

гипертензию. Давление в легочной артерии возрастает до 35-50 мм рт.ст. Особенно

высокой легочная артериальная гипертензия бывает при митральном стенозе. Фильтрация

жидкой части плазмы из легочных капилляров в ткани легких начинается, если

гидростатическое давление в капиллярах превышает 25- 30 мм рт.ст., т.е. величину

коллоидно-осмотического давления. При повышенной проницаемости капилляров

фильтрация может происходить при меньших величинах давления. Попадая в альвеолы, транссудат затрудняет газообмен между альвеолами и кровью. Возникает так называемая

альвеолярно-капиллярная блокада. На этом фоне развивается гипоксемия, резко

ухудшается оксигенация тканей сердца, может возникнуть его остановка, развиться

асфиксия.

Отек легких может возникнуть при быстром внутривенном вливании большого

количества жидкости (физиологический раствор, кровезаменители). Отек развивается в

результате снижения онкотического давления крови (из-за разведения альбуминов крови) и

повышения гидростатического давления крови (из-за увеличения

ОЦК).

При микробном поражении легких развитие отека связано с поражением системы

сурфактанта микробными агентами. При этом повышается проницаемость АКМ, что

способствует развитию внутриальвеолярного отека и снижению диффузии кислорода. Это

происходит не только в очаге воспалительного отека, а диффузно в легких в целом.

Токсические вещества различной природы также повышают проницаемость АКМ.

Аллергический отек легких обусловлен резко возникающим повышением

проницаемости капилляров в результате действия медиаторов, высвобождающихся из

тучных и других клеток при аллергии.

16.1.10. Нарушение недыхательных функций легких

Задача легких - не только газообмен, есть и дополнительные недыхательные функции. К

ним относятся организация и функционирование обонятельного анализатора,

голосообразование, метаболическая, защитная функции. Нарушение некоторых из этих

недыхательных функций может привести к развитию дыхательной недостаточности.

Метаболическая функция легких заключается в том, что в них образуются и

инактивируются многие биологически активные вещества. Например, в легких из

ангиотензина-I под влиянием ангиотензинпревращающего фермента в эндотелиальных

клетках легочных капилляров образуется ангиотензин-II - мощный вазоконстриктор.

Особо важную роль играет метаболизм арахидоновой кислоты, в результате которого

образуются и выделяются в кровоток лейкотриены, вызывающие бронхоспазм, а также

простагландины, обладающие как вазоконстрикторным, так и вазодилататорным

действием. В легких инактивируются брадикинин (на 80%), норадреналин, серотонин.

Образование сурфактанта является частным случаем метаболической функции легких.

Недостаточность образования сурфактанта является одной из причин гиповентиляции легких (см.

раздел 16.1.1). Сурфактант - комплекс веществ, меняющих силу поверхностного натяжения и

обеспечивающих нормальную вентиляцию легких. Он постоянно разрушается и образуется в

легких, его продукция относится к числу самых высокоэнергетических процессов в легких. Роль

сурфактанта: 1) предупреждение спадения альвеол после выдоха (снижает поверхностное

натяжение); 2) повышение эластической тяги легких перед выдохом; 3) снижение

транспульмонального давления и, следовательно, уменьшение мышечных усилий при вдохе; 4) противоотечный фактор; 5) улучшение диффузии газов через

АКМ.

Причинами снижения образования сурфактанта являются: снижение легочного кровотока, гипоксия, ацидоз, гипотермия, транссудация в альвеолы жидкости; чистый кислород

также разрушает сурфактант. В результате развиваются рестриктивные нарушения в

легких (ателектазы, отек легкого).

Важным компонентом метаболической функции легких считается участие их в гемостазе.

Легочная ткань является богатым

источником факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови. В легких

синтезируются тромбопластин, гепарин, тканевой активатор плазминогена,

простациклины, тромбоксан А2 и др. В легких осуществляется фибринолиз (с

образованием продуктов деградации фибрина - ПДФ). Последствиями перегрузки или

недостаточности этой функции могут явиться: 1) тромбоэмболические осложнения

(например, тромбоэмболия легочной артерии); 2) избыточное образование ПДФ приводит

к повреждению АКМ и развитию отечно-воспалительных нарушений в легких,

нарушению диффузии газов.

Таким образом, легкие, выполняя метаболическую функцию, регулируют вентиляционно-

перфузионные соотношения, влияют на проницаемость АКМ, тонус легочных сосудов и

бронхов. Нарушение этой функции приводит к дыхательной недостаточности, так как

способствует формированию легочной гипертензии, тромбоэмболии легочной артерии, бронхиальной астмы, отека легкого.

Дыхательные пути кондиционируют воздух (согревают, увлажняют и очищают дыхательную

смесь), так как к респираторной поверхности альвеол должен поступать увлажненный воздух, имеющий температуру внутренней среды и не содержащий посторонних частиц. При этом особо

важное значение имеют площадь поверхности воздухоносных путей и мощная сеть кровеносных

сосудов слизистой оболочки, слизистая пленка на поверхности эпителия и координированная

активность мерцательных ресничек, альвеолярные макрофаги и компоненты иммунной системы

органов дыхания (антигенпредставляющие клетки - например, дендритные клетки; Т- и В-

лимфоциты; плазматические клетки; тучные клетки).

Защитная функция легких включает очистку воздуха и крови. Слизистая оболочка

воздухоносных путей участвует также в защитных иммунных реакциях.

Очистка воздуха от механических примесей, инфекционных агентов, аллергенов

осуществляется с помощью альвеолярных макрофагов и дренажной системы бронхов и

легких. Альвеолярные макрофаги продуцируют ферменты (коллагеназа, эластаза,

каталаза, фосфолипаза и др.), которые и разрушают присутствующие в воздухе примеси.

Дренажная система включает мукоцилиарное очищение и кашлевой механизм.

Мукоцилиарное очищение (клиренс) - перемещение мокроты (трахеобронхиальной слизи) ресничками специфического эпителия, выстилающего дыхательные пути от

респираторной бронхиолы до носоглотки. Извест-

ны следующие причины нарушений мукоцилиарного очищения: воспаление слизистых,

их высыхание (при общей дегидратации, ингаляциях неувлажненной смесью),

гиповитаминоз А, ацидоз, ингаляции чистым кислородом, действие табачного дыма и

алкоголя и др. Кашлевой механизм поднимает мокроту из альвеол в верхние дыхательные

пути. Это вспомогательный механизм очистки дыхательных путей, включающийся при

несостоятельности мукоцилиарного очищения из-за его повреждения или избыточной

продукции и ухудшения реологических свойств мокроты (это так называемые

гиперкриния и дискриния). В свою очередь, для эффективности кашлевого механизма

необходимы следующие условия: нормальная деятельность нервных центров

блуждающего нерва, языкоглоточного нерва и соответствующих сегментов спинного

мозга, наличие хорошего мышечного тонуса дыхательной мускулатуры, мышц живота.

При нарушении указанных факторов происходит нарушение кашлевого механизма, а

значит, дренажа бронхов.

Несостоятельность или перегрузка функции очистки воздуха ведет к возникновению

обструктивных или отечно-воспалительных рестриктивных (из-за избытка ферментов) изменений

в легких, а значит, к развитию дыхательной недостаточности.

Очистка крови от сгустков фибрина, жировых эмболов, конгломератов клеток -

лейкоцитов, тромбоцитов, опухолевых и др. осуществляется с помощью ферментов,

выделяемых альвеолярными макрофагами, тучными клетками. Последствиями нарушения

этой функции могут быть: тромбоэмболия легочной артерии или отечно-воспалительные

рестриктивные изменения в легких (из-за избыточного образования различных конечных

агрессивных веществ - например, при деструкции фибрина образуются ПДФ).

16.1.11. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ)

РДСВ (пример острой дыхательной недостаточности) - полиэтилогическое состояние, характеризующееся острым началом, выраженной гипоксемией (не устраняемой

оксигенотерапией), интерстициальным отеком и диффузной инфильтрацией легких.

РДСВ может осложнять любое критическое состояние, вызывая тяжелейшую острую

дыхательную недостаточность. Несмотря на прогресс в диагностике и лечении данного

синдрома, летальность составляет 50%, по некоторым данным - 90%.

Этиологическими факторами РДСВ являются: шоковые состояния, множественные

травмы (включая ожоговые), ДВС-синдром (синдром диссеминированного

внутрисосудистого свертывания крови), сепсис, аспирация желудочным содержимым при

утоплении и вдыхании токсических газов (включая чистый кислород), острые заболевания

и повреждения легких (тотальная пневмония, контузии), атипичная пневмония, острый

панкреатит, перитонит, инфаркт миокарда и др. Многообразие этиологических факторов

РДСВ отражается во множестве синонимов: синдром шокового легкого, синдром влажных

легких, травматическое легкое, синдром легочных нарушений у взрослых, синдром

перфузионного легкого и др.

Картина РДСВ имеет две основные черты:

1) клинические и лабораторные (раО2 <55 мм рт.ст.) признаки гипоксии, некупируемой

ингаляцией кислородом;

2) диссеминированная двусторонняя инфильтрация легких, выявляемая

рентгенологически, дающая внешние проявления затрудненного вдоха, «надрывного»

дыхания. Кроме того, при РДСВ отмечаются интерстициальный отек, ателектазы, в

сосудах легких - множество мелких тромбов (гиалиновых и фибриновых), жировые

эмболы, гиалиновые мембраны в альвеолах и бронхиолах, стаз крови в капиллярах,

внутрилегочные и субплевральные кровоизлияния. На клинике РДСВ сказываются также

проявления основного заболевания, вызвавшего РДСВ.

Основным звеном патогенеза РДСВ является повреждение АКМ этиологическими

факторами (например, токсическими газами) и большим количеством биологически

активных веществ (БАВ). К последним относятся агрессивные вещества, выделяющиеся в

легких в ходе выполнения ими недыхательных функций при деструкции задержанных

легкими жировых микроэмболов, тромбов из фибрина, агрегатов тромбоцитов и др.

клеток, поступивших в легкие в большом количестве из различных органов при их

повреждении (например, при панкреатите). Таким образом, можно считать, что

возникновение и развитие РДСВ является прямым следствием перегрузки недыхательных

функций легких - защитной (очистка крови и воздуха) и метаболической (участие в

гемостазе). К БАВ, секретируемым различными клеточными элементами легких и

нейтрофилами при РДСВ, относятся: ферменты (эластаза, коллагеназа и др.), свободные

радикалы, эйкозаноиды, хемотаксические факторы, компоненты системы комплемента, кинины, ПДФ и др. В результате действия этих веществ отмечаются: бронхоспазм, спазм

легочных сосудов, повышение проницаемости АКМ и увеличение внесосудистого объема

воды в легких, т.е. возникновение отека легкого, усиление тромбообразования.

В патогенезе РДСВ выделяют 3 патогенетических фактора:

1. Нарушение диффузии газов через АКМ, так как из-за действия БАВ отмечаются

утолщение и повышение проницаемости АКМ. Развивается отек легкого. Формирование

отека усиливается снижением образования сурфактанта, обладающего противоотечным

действием. АКМ начинает пропускать внутрь альвеол белки, которые образуют

гиалиновые мембраны, выстилающие изнутри альвеолярную поверхность. В результате

снижается диффузия кислорода и развивается гипоксемия.

2. Нарушение альвеолярной вентиляции. Развивается гиповентиляция, так как имеют

место обструктивные расстройства (бронхоспазм) и увеличивается сопротивление

движению воздуха по дыхательным путям; возникают рестриктивные расстройства

(растяжимость легких снижается, они становятся жесткими в связи с образованием

гиалиновых мембран и снижением образования сурфактанта вследствие ишемии легочной

ткани, образуются микроателектазы). Развитие гиповентиляции обеспечивает гипоксемию

альвеолярной крови.

3. Нарушение перфузии легких, так как под влиянием медиаторов развивается спазм

легочных сосудов, легочная артериальная гипертензия, увеличивается тромбообразование, отмечается внутрилегочное шунтирование крови. На конечных этапах развития РДСВ

формируется правожелудочковая, а затем и левожелудочковая недостаточность, а в

конечном итоге еще более выраженная гипоксемия.

Оксигенотерапия при РДСВ неэффективна из-за шунтирования крови, гиалиновых

мембран, недостатка продукции сурфактанта, отека легкого.

С гиперкапнией, тяжелой гипоксемией, дыхательным и метаболическим ацидозом

протекает дистресс-синдром новорожденных, который относят к диффузионному виду

нарушения внешнего дыхания. В его патогенезе имеет большое значение анатомическая и

функциональная незрелость легких, заключающаяся в том, что к моменту рождения в легких в

недостаточной мере вырабатывается сурфактант. В связи с этим при первом вдохе раскрываются

не

все отделы легких, возникают участки ателектаза. В них повышена проницаемость

сосудов, которая способствует развитию кровоизлияний. Гиалиноподобное вещество на

внутренней поверхности альвеол и альвеолярных ходов способствует нарушению

диффузии газов. Прогноз тяжелый, зависит от степени и протяженности патологических

изменений в легких.

16.2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВНУТРЕННЕГО ДЫХАНИЯ

Под внутренним дыханием подразумевается транспорт кислорода от легких к тканям, транспорт углекислоты от тканей к легким и использование кислорода тканями.

16.2.1. Транспорт кислорода и его нарушения

Для транспорта кислорода решающее значение имеют: 1) кислородная емкость крови; 2) сродство гемоглобина (Hb) к кислороду; 3) состояние центральной гемодинамики, которое

зависит от сократительной способности миокарда, величины сердечного выброса, объема

циркулирующей крови и величины кровяного давления в сосудах большого и малого

круга; 4) состояние кровообращения в микроциркуляторном русле.

Кислородная емкость крови - это максимальное количество кислорода, которое могут

связать 100 мл крови. Только очень небольшая часть находящегося в крови кислорода

транспортируется в виде физического раствора. Согласно закону Генри количество

растворенного в жидкости газа пропорционально его напряжению. При парциальном

давлении кислорода (раО2), равном 12,7 кПа (95 мм рт.ст.), в 100 мл крови растворено

лишь 0,3 мл кислорода, но именно эта его фракция обусловливает раО2. Основная часть

кислорода транспортируется в составе оксигемоглобина (НbО2), каждый грамм которого

связывают 1,34 мл этого газа (число Гюфнера). Нормальное количество Hb в крови

колеблется в пределах 135-155 г/л. Таким образом, 100 мл крови может переносить в

составе НbО2 17,4-20,5 мл кислорода. К этому количеству следует добавить 0,3 мл кислорода, растворенного в плазме крови. Поскольку степень насыщения гемоглобина кислородом в норме

составляет 96-98%, принято считать кислородную емкость крови равной 16,5-20,5 об. % (табл. 16-1).

Таблица 16-1. Нормальные значения параметров кислородно-транспортной функции крови (по

В.Ф. Альяс и соавт.)

Параметр

Значения

Напряжение кислорода в артериальной крови

80-100 мм рт.ст.

Напряжение кислорода в смешанной венозной крови

35-45 мм рт.ст.

Содержание гемоглобина

13,5-15,5 г/дл

Сатурация гемоглобина артериальной крови кислородом

97-98%

Сатурация смешанной венозной крови кислородом

70-77%

Объемное содержание кислорода в артериальной крови

16,5-20,5 об. %

Объемное содержание кислорода в смешанной венозной

12,0-16,0 об. %

крови

Артериовенозная разница по кислороду

4,0-5,5 об. %

Доставка кислорода

520-760 мл/мин/м2

Потребление кислорода

110-180 мл/мин/м2

Экстракция кислорода тканями

22-32%

Насыщение гемоглобина кислородом зависит от его напряжения в альвеолах и крови.

Графически эту зависимость отражает кривая диссоциации оксигемоглобина (рис. 16-7,

16-8). Кривая показывает, что процент оксигенации гемоглобина сохраняется на довольно

высоком уровне при существенном снижении парциального давления кислорода. Так, при

напряжении кислорода, равном 95-100 мм рт.ст., процент оксигенации гемоглобина

соответствует 96-98, при напряжении 60 мм рт.ст. - равняется 90, а при снижении

напряжения кислорода до 40 мм рт.ст., что имеет место в венозном конце капилляра, процент оксигенации гемоглобина равен 73.

Кроме парциального давления кислорода, на процесс оксигенации гемоглобина

оказывают влияние температура тела, концентрация Н+-ионов, напряжение в крови СО2, содержание в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) и АТФ и некоторые другие

факторы.

Под действием перечисленных факторов изменяется степень сродства гемоглобина к

кислороду, что оказывает влияние на скорость взаимодействия между ними, прочность

связи и быстроту диссоциации НbО2 в капиллярах тканей, а это очень важно, так как в

клетки тканей проникает только физически растворенный

Рис. 16-7.

Кривая диссоциации оксигемоглобина: раО2 - рО2 в артериальной крови; SаО2 - насыщение

гемоглобина артериальной крови кислородом; СаО2 - содержание кислорода в

артериальной крови

Рис. 16-8.

Влияние различных факторов на кривую диссоциации оксигемоглобина: А - температуры, Б - рН, В - раСО2

в плазме крови кислород. В зависимости от изменения степени сродства гемоглобина к

кислороду происходят сдвиги кривой диссоциации оксигемоглобина. Если в норме

превращение 50% гемоглобина в НbО2 происходит при раО2, равном 26,6 мм рт.ст., то при

снижении сродства между гемоглобином и кислородом это имеет место при 30-32 мм

рт.ст. В результате кривая смещается вправо. Сдвиг кривой диссоциации НbО2 вправо

происходит при метаболическом и газовом (гиперкапния) ацидозе, при повышении

температуры тела (лихорадка, перегревание, лихорадоподобные состояния), при

увеличении содержания АТФ и 2,3-ДФГ в эритроцитах;

накопление последнего имеет место при гипоксемии, различных видах анемий (особенно

при серповидно-клеточной). При всех указанных состояниях увеличивается быстрота

отщепления кислорода от НbО2 в капиллярах тканей, и вместе с тем замедляется скорость

оксигенации гемоглобина в капиллярах легких, что ведет к снижению содержания

кислорода в артериальной крови.

Сдвиг кривой диссоциации НbО2 влево происходит при увеличении сродства

гемоглобина к кислороду и наблюдается при метаболическом и газовом (гипокапния) алкалозе, при общей гипотермии и в участках местного охлаждения тканей, при

понижении содержания в эритроцитах 2,3-ДФГ (например, при сахарном диабете), при

отравлении окисью углерода и при метгемоглобинемии, при наличии в эритроцитах

больших количеств фетального гемоглобина, что имеет место у недоношенных детей. При

сдвиге влево (вследствие повышения сродства гемоглобина к кислороду) ускоряется

процесс оксигенации гемоглобина в легких, и вместе с тем замедляется процесс

дезоксигенации НbО2 в капиллярах тканей, что ухудшает снабжение клеток кислородом, в том

числе клеток ЦНС. Это может вызвать ощущение тяжести в голове, головную боль и тремор.

Снижение транспорта кислорода к тканям будет наблюдаться при уменьшении

кислородной емкости крови вследствие анемии, гемодилюции, образования карбокси- и

метгемоглобина, не участвующих в транспорте кислорода, а также при понижении

сродства гемоглобина к кислороду. Снижение содержания НbО2 в артериальной крови

происходит при усиленном ее шунтировании в легких, при пневмонии, отеке, эмболии a.

pulmonalis. Доставка кислорода тканям уменьшается при снижении объемной скорости

кровотока в связи с сердечной недостаточностью, гипотонией, снижением объема

циркулирующей крови, расстройством микроциркуляции вследствие уменьшения

количества функционирующих микрососудов из-за нарушения их проходимости или

централизации кровообращения. Доставка кислорода становится недостаточной при

увеличении расстояния между находящейся в капиллярах кровью и клетками тканей в

связи с развитием интерстициального отека и гипертрофией клеток. При всех указанных

нарушениях может развиться гипоксия.

Важным показателем, позволяющим определить количество кислорода, поглощенное

тканями, является индекс утилизации кислорода, который представляет собой

умноженное на 100 отноше-

ние артериовенозной разницы по содержанию кислорода к объему его в артериальной

крови. В норме при прохождении крови через тканевые капилляры используется клетками

в среднем 25% поступающего кислорода. У здорового человека индекс утилизации

кислорода существенно возрастает при физической работе. Повышение этого индекса

происходит также при пониженном содержании кислорода в артериальной крови и при

уменьшении объемной скорости кровотока; индекс будет снижаться при уменьшении

способности тканей утилизировать кислород.

16.2.2. Транспорт углекислого газа и его нарушения

Парциальное давление СО2 (рСО2) в артериальной крови такое же, как в альвеолах, и

соответствует 4,7-6,0 кПа (35-45 мм рт.ст., в среднем 40 мм рт.ст.). В венозной крови рСО2

равно 6,3 кПа (47 мм рт.ст.). Количество транспортируемого СО2 в артериальной крови

равняется 50 об.%, а в венозной - 55 об.%. Примерно 10% этого объема физически

растворено в плазме крови, и именно эта часть углекислоты определяет напряжение газа в

плазме; еще 10-11% объема СО2 транспортируется в виде карбгемоглобина, при этом

восстановленный гемоглобин более активно, чем оксигемоглобин, связывает углекислоту.

Остальной объем СО2 переносится в составе молекул бикарбоната натрия и калия,

которые образуются при участии фермента карбоангидразы эритроцитов. В капиллярах

легких по причине превращения гемоглобина в оксигемоглобин связь СО2 с гемоглобином

становится менее прочной и происходит его превращение в физически растворимую

форму. Вместе с тем образующийся оксигемоглобин, являясь сильной кислотой, отнимает

калий от бикарбонатов. Образовавшаяся при этом Н2СО3 расщепляется под действием

карбоангидразы на Н2О и СО2, и последний диффундирует в альвеолы.

Транспорт СО2 нарушается: 1) при замедлении кровотока; 2) при анемиях, когда

уменьшается связывание его с гемоглобином и включение в бикарбонаты из-за недостатка

карбоангидразы (которая содержится только в эритроцитах).

На парциальное давление СО2 в крови существенное влияние оказывает понижение или

повышение вентиляции альвеол. Уже незначительное изменение парциального давления

СО2 в крови влияет на мозговое кровообращение. При гиперкапнии (вследствие

гиповентиляции) сосуды мозга расширяются, повышается

внутричерепное давление, что сопровождается головной болью и головокружением.

Уменьшение парциального давления СО2 при гипервентиляции альвеол снижает мозговой

кровоток, при этом возникает состояние сонливости, возможны обмороки.

16.2.3. Гипоксия

Гипоксия (от греч. hypo - мало и лат. oxigenium - кислород) - состояние, возникающее

при недостаточном поступлении кислорода в ткани или при нарушении его

использования клетками в процессе биологического окисления.

Гипоксия является важнейшим патогенетическим фактором, играющим ведущую роль в

развитии многих заболеваний. Этиология гипоксии отличается большим разнообразием, вместе с тем ее проявления при различных формах патологии и компенсаторные реакции, возникающие при этом, имеют много общего. На этом основании гипоксию можно

считать типическим патологическим процессом.

Виды гипоксии. В.В. Пашутин предложил различать два вида гипоксии -

физиологическую, связанную с повышенной нагрузкой, и патологическую. Д. Баркрофт

(1925) выделил три вида гипоксии: 1) аноксическую, 2) анемическую и 3) застойную.

В настоящее время используется классификация, предложенная И.Р. Петровым (1949), который разделил все виды гипоксии на: 1) экзогенную, возникающую при понижении

рО2 во вдыхаемом воздухе; она была подразделена, в свою очередь, на гипо- и

нормобарическую; 2) эндогенную, возникающую при различного рода заболеваниях и

патологических состояниях. Эндогенная гипоксия представляет собой обширную группу, и в зависимости от этиологии и патогенеза в ней выделены следующие виды: а)

дыхательная (легочная); б) циркуляторная (сердечно-сосудистая); в) гемическая

(кровяная); г) тканевая (или гистотоксическая); д) смешанная. Дополнительно в

настоящее время выделяют гипоксию субстратную и перегрузочную.

По течению различают гипоксию молниеносную, развивающуюся в течение нескольких

секунд или десятков секунд; острую - в течение нескольких минут или десятков минут; подострую - в течение нескольких часов и хроническую, длящуюся недели, месяцы, годы.

По степени тяжести гипоксия подразделяется на легкую, умеренную, тяжелую и

критическую, как правило, имеющую летальный исход.

По распространенности различают гипоксию общую (системную) и местную, распространяющуюся на какой-то один орган или определенную часть тела.

Экзогенная гипоксия

Экзогенная гипоксия возникает при понижении рО2 во вдыхаемом воздухе и имеет две

формы: нормобарическую и гипобарическую.

Гипобарическая форма экзогенной гипоксии развивается при восхождении на высокие

горы и при подъеме на большую высоту с помощью летательных аппаратов открытого

типа без индивидуальных кислородных приборов.

Нормобарическая форма экзогенной гипоксии может развиться при пребывании в

шахтах, глубоких колодцах, подводных лодках, водолазных костюмах, у оперируемых

пациентов при неисправности наркозно-дыхательной аппаратуры, при смоге и

загазованности воздуха в мегаполисах, когда имеется недостаточное количество О2 во

вдыхаемом воздухе при нормальном общем атмосферном давлении.

Для гипобарической и нормобарической форм экзогенной гипоксии характерно падение

парциального давления кислорода в альвеолах, в связи с чем замедляется процесс

оксигенации гемоглобина в легких, снижаются процент оксигемоглобина и напряжение

кислорода в крови, т.е. возникает состояние гипоксемии. Вместе с тем повышается

содержание в крови восстановленного гемоглобина, что сопровождается развитием

цианоза. Уменьшается разница между уровнями напряжения кислорода в крови и тканях, и скорость поступления его в ткани замедляется. Наиболее низкое напряжение кислорода, при котором еще может осуществляться тканевое дыхание, называется критическим. Для

артериальной крови критическое напряжение кислорода соответствует 27-33 мм рт.ст., для венозной - 19 мм рт.ст. Наряду с гипоксемией развивается гипокапния из-за

компенсаторной гипервентиляции альвеол. Это ведет к сдвигу кривой диссоциации

оксигемоглобина влево вследствие повышения прочности связи между гемоглобином и

кислородом, что еще в большей степени затрудняет поступление

кислорода в ткани. Развивается респираторный (газовый) алкалоз, который в

дальнейшем может смениться декомпенсированным метаболическим ацидозом из-за

накопления в тканях недоокисленных продуктов. Другим неблагоприятным следствием

гипокапнии является ухудшение кровоснабжения сердца и мозга вследствие сужения

артериол сердца и мозга (из-за этого возможны обмороки).

Существует особый случай нормобарической формы экзогенной гипоксии (нахождение в

замкнутом пространстве с нарушенной вентиляцией), когда пониженное содержание

кислорода в воздухе может сочетаться с повышением в воздухе парциального давления

СО2. В таких случаях возможно одновременное развитие гипоксемии и гиперкапнии.

Умеренная гиперкапния оказывает благоприятное влияние на кровоснабжение сердца и

мозга, повышает возбудимость дыхательного центра, но значительное накопление СО2 в

крови сопровождается газовым ацидозом, сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина

вправо вследствие снижения сродства гемоглобина к кислороду, что дополнительно

затрудняет процесс оксигенации крови в легких и усугубляет гипоксемию и гипоксию

тканей.

Гипоксия при патологических процессах в организме (эндогенная)

Дыхательная (легочная) гипоксия развивается при различных видах дыхательной

недостаточности, когда по тем или другим причинам затруднено проникновение

кислорода из альвеол в кровь. Это может быть связано: 1) с гиповентиляцией альвеол, вследствие чего в них падает парциальное давление кислорода; 2) их спадением из-за

недостатка сурфактанта; 3) уменьшением дыхательной поверхности легких вследствие

понижения количества функционирующих альвеол; 4) затруднением диффузии кислорода

через альвеолярно-капиллярную мембрану; 5) нарушением кровоснабжения ткани легких, развитием в них отека; 6) появлением большого количества перфузируемых, но не

вентилируемых альвеол; 7) усилением шунтирования венозной крови в артериальную на

уровне легких (пневмония, отек, эмболия a. pulmonalis) или сердца (при незаращении

боталлова протока, овального отверстия и др.). Из-за этих нарушений снижается рО2 в

артериальной крови, уменьшается содержание оксигемоглобина, т.е. возникает состояние

гипоксемии. При гиповентиляции альвеол развивается гиперкапния, понижающая

сродство гемоглобина к кислороду, сдвигающая кри-

вую диссоциации оксигемоглобина вправо и затрудняющая еще больше процесс

оксигенации гемоглобина в легких. Вместе с тем в крови возрастает содержание

восстановленного гемоглобина, что способствует появлению цианоза.

Скорость кровотока и кислородная емкость при дыхательном типе гипоксии нормальны

или повышены (в качестве компенсации).

Циркуляторная (сердечно-сосудистая) гипоксия развивается при нарушениях

кровообращения и может иметь генерализованный (системный) или местный характер.

Причиной развития генерализованной циркуляторной гипоксии могут являться: 1)

недостаточность функции сердца; 2) снижение сосудистого тонуса (шок, коллапс); 3) уменьшение общей массы крови в организме (гиповолемия) после острой кровопотери и

при обезвоживании; 4) усиленное депонирование крови (например, в органах брюшной

полости при портальной гипертензии и др.); 5) нарушение текучести крови в случаях

сладжа эритроцитов и при синдроме диссеминированного внутрисосудистого

свертывания крови (ДВС-синдроме); 6) централизация кровообращения, что имеет место

при различных видах шока. Циркуляторная гипоксия местного характера, захватывающая

какой-либо орган или область тела, может развиться при таких местных нарушениях

кровообращения, как венозная гиперемия и ишемия.

Для всех перечисленных состояний характерно уменьшение объемной скорости

кровотока. Общее количество крови, притекающей к органам и участкам тела, снижается, соответственно уменьшается и объем доставляемого кислорода, хотя его напряжение

(рО2) в артериальной крови, процент оксигемоглобина и кислородная емкость могут быть

нормальными. При этом виде гипоксии обнаруживается нарастание коэффициента

утилизации кислорода тканями вследствие увеличения времени контакта между ними и

кровью при замедлении скорости кровотока, кроме того, замедление скорости кровотока

способствует накоплению в тканях и капиллярах углекислоты, которая ускоряет процесс

диссоциации оксигемоглобина. Содержание оксигемоглобина в венозной крови в этом

случае понижается. Артериовенозная разница по кислороду возрастает. У больных

отмечается акроцианоз.

Повышение утилизации кислорода тканями не происходит при усиленном шунтировании

крови по артериоло-венулярным анастомозам вследствие спазма прекапиллярных

сфинктеров или на-

рушения проходимости капилляров при сладже эритроцитов или развитии ДВС-синдрома.

В этих условиях содержание оксигемоглобина в венозной крови может оказаться

повышенным. То же происходит, когда транспорт кислорода замедлен на отрезке пути от

капилляров до митохондрий, что имеет место при интерстициальном и внутриклеточном

отеках, снижении проницаемости стенок капилляров и клеточных мембран. Из этого

следует, что для правильной оценки количества кислорода, потребленного тканями, большое значение имеет определение содержания оксигемоглобина в венозной крови.

Гемическая (кровяная) гипоксия развивается при уменьшении кислородной емкости

крови из-за снижения содержания гемоглобина и эритроцитов (так называемая

анемическая гипоксия) или вследствие образования разновидностей гемоглобина, не

способных транспортировать кислород, таких, как карбоксигемоглобин и метгемоглобин.

Снижение содержания гемоглобина и эритроцитов имеет место при различных видах

анемий и при гидремии, возникающей в связи с избыточной задержкой воды в организме.

При анемиях рО2 в артериальной крови и процент оксигенации гемоглобина не

отклоняются от нормы, но снижается общее количество кислорода, связанного с

гемоглобином, и поступление его в ткани является недостаточным. При этом виде

гипоксии общее содержание оксигемоглобина в венозной крови по сравнению с нормой

понижено, но артериовенозная разница по кислороду нормальная.

Образование карбоксигемоглобина происходит при отравлении окисью углерода (СО, угарный газ), которая присоединяется к молекуле гемоглобина в том же месте, что и кислород, при этом сродство гемоглобина к СО в 250-350 раз (по данным различных авторов) превышает

сродство к кислороду. Поэтому в артериальной крови процент оксигенации гемоглобина снижен.

При содержании в воздухе 0,1% угарного газа более половины гемоглобина быстро превращается

в карбоксигемоглобин. Как известно, СО образуется при неполном сгорании топлива, работе

двигателей внутреннего сгорания, может накапливаться в шахтах. Важным источником СО

является курение. Содержание карбоксигемоглобина в крови курильщиков может достигать 10-15%, у некурящих оно составляет 1-3%. Отравление СО происходит также при вдыхании большого

количества дыма при пожарах. Частым источником СО является метиленхлорид -

распространенный компонент растворителей

красок. Он проникает в организм в виде паров через дыхательные пути и через кожу, поступает с кровью в печень, где расщепляется с образованием угарного газа.

Карбоксигемоглобин не может участвовать в транспорте кислорода. Образование

карбоксигемоглобина уменьшает количество оксигемоглобина, способное переносить кислород, а также затрудняет диссоциацию оставшегося оксигемоглобина и отдачу кислорода тканям. В

связи с этим уменьшается артериовенозная разница по содержанию кислорода. Кривая

диссоциации оксигемоглобина в этом случае сдвигается влево. Поэтому инактивация 50%

гемоглобина при превращении его в карбоксигемоглобин сопровождается более тяжелой

гипоксией, чем недостаток 50% гемоглобина при анемии. Утяжеляющим является и то

обстоятельство, что при отравлении СО не происходит рефлекторной стимуляции дыхания, так как

парциальное давление кислорода в крови остается неизменным. Токсическое действие угарного

газа на организм обеспечивается не только образованием карбоксигемоглобина. Малая фракция

растворенной в плазме крови окиси углерода играет очень важную роль, так как она проникает в

клетки и повышает образование в них активных радикалов кислорода и перекисное окисление

ненасыщенных жирных кислот. Это ведет к нарушению структуры и функции клеток, в первую

очередь в ЦНС, с развитием осложнений: угнетением дыхания, падением кровяного давления. В

случаях тяжелых отравлений быстро возникает состояние комы и наступает смерть. Наиболее

эффективными мерами помощи при отравлении СО являются нормо- и гипербарическая

оксигенация. Сродство окиси углерода к гемоглобину снижается при повышении температуры

тела и под действием света, а также при гиперкапнии, что послужило поводом для использования

карбогена при лечении людей, отравленных угарным газом.

Карбоксигемоглобин, формирующийся при отравлении угарным газом, имеет яркий

вишнево-красный цвет, и его присутствие нельзя визуально определить по цвету крови.

Для определения содержания СО в крови используют спектрофотометрический анализ

крови, цветовые химические пробы с веществами, придающими СО-содержащей крови

малиновый цвет (формалин, дистиллированная вода) или коричневато-красный оттенок

(КОН) (см. раздел 14.4.5).

Метгемоглобин отличается от оксигемоглобина наличием в составе гема трехвалентного

железа и так же, как карбоксигемогло-

бин, имеет большее сродство к гемоглобину, чем кислород, и не способен к переносу

кислорода. В артериальной крови при метгемоглобинообразовании процент оксигенации

гемоглобина снижен.

Существует большое количество веществ - метгемоглобинообразователей. К их числу

относятся: 1) нитросоединения (окислы азота, неорганические нитриты и нитраты, селитра, органические нитросоединения); 2) аминосоединения - анилин и его производные в составе

чернил, гидроксиламин, фенилгидразин и др.; 3) различные красители, например метиленовая

синь; 4) окислители - бертолетова соль, перманганат калия, нафталин, хиноны, красная кровяная

соль и др.; 5) лекарственные препараты - новокаин, аспирин, фенацитин, сульфаниламиды, ПАСК, викасол, цитрамон, анестезин и др. Вещества, вызывающие превращение гемоглобина в

метгемоглобин, образуются при ряде производственных процессов: при производстве силоса, работе с ацетиленовыми сварочно-режущими аппаратами, гербицидами, дефолиантами и др.

Контакт с нитритами и нитратами происходит также при изготовлении взрывчатых веществ, консервировании пищевых продуктов, при сельскохозяйственных работах; нитраты часто

присутствуют в питьевой воде. Существуют наследственные формы метгемоглобинемии, обусловленные дефицитом ферментных систем, участвующих в превращении (редукции) постоянно образующегося в малых количествах метгемоглобина в гемоглобин.

Образование метгемоглобина не только снижает кислородную емкость крови, но и резко

уменьшает способность оставшегося оксигемоглобина отдавать кислород тканям

вследствие сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина влево. В связи с этим

уменьшается артериовенозная разница по содержанию кислорода.

Метгемоглобинообразователи могут оказывать и непосредственное угнетающее действие

на тканевое дыхание, разобщать окисление и фосфорилирование. Таким образом, имеется

значительное сходство в механизме развития гипоксии при отравлении СО и

метгемоглобинообразователями. Признаки гипоксии выявляются при превращении в

метгемоглобин 20-50% гемоглобина. Превращение в метгемоглобин 75% гемоглобина

является смертельным. Присутствие в крови метгемоглобина свыше 15% придает крови

коричневый цвет («шоколадная кровь») (см. раздел 14.4.5).

При метгемоглобинемии происходит спонтанная деметгемоглобинизация благодаря

активации редуктазной системы эритроцитов

и накоплению недоокисленных продуктов. Этот процесс ускоряется под действием

аскорбиновой кислоты и глутатиона. При тяжелом отравлении

метгемоглобинообразователями лечебный эффект могут оказать обменное переливание

крови, гипербарическая оксигенация и вдыхание чистого кислорода.

Тканевая (гистотоксическая) гипоксия характеризуется нарушением способности

тканей поглощать в нормальном объеме доставленный им кислород из-за нарушения

системы клеточных ферментов в цепи транспорта электронов.

В этиологии данного вида гипоксии играют роль: 1) инактивация дыхательных

ферментов: цитохромоксидазы под действием цианидов; клеточных дегидраз - под

действием эфира, уретана, алкоголя, барбитуратов и других веществ; ингибирование

дыхательных ферментов происходит также под действием ионов Cu, Hg и Ag; 2)

нарушение синтеза дыхательных ферментов при дефиците витаминов B1, B2, PP,

пантотеновой кислоты; 3) ослабление сопряженности процессов окисления и фосфорилирования

при действии разобщающих факторов (отравление нитритами, микробными токсинами,

тиреоидными гормонами и др.); 4) повреждение митохондрий ионизирующей радиацией, продуктами перекисного окисления липидов, токсически действующими метаболитами при

уремии, кахексии, тяжелых инфекциях. Гистотоксическая гипоксия может развиться также при

отравлении эндотоксинами.

При тканевой гипоксии, обусловленной разобщением процессов окисления и

фосфорилирования, потребление кислорода тканями может возрастать, однако

превалирующее количество образующейся энергии рассеивается в виде тепла и не может

использоваться для нужд клетки. Синтез макроэргических соединений снижен и не

покрывает потребностей тканей, они находятся в таком же состоянии, как при недостатке

кислорода.

Подобное состояние возникает и при отсутствии в клетках субстратов для окисления, что

имеет место при тяжелой форме голодания. На этом основании выделяют субстратную

гипоксию.

При гистотоксической и субстратной формах гипоксии напряжение кислорода и процент

оксигемоглобина в артериальной крови нормальны, а в венозной крови - повышены.

Артериовенозная разница в содержании кислорода падает вследствие снижения

утилизации кислорода тканями. Цианоз при данных видах гипоксии не развивается (табл.

16-2).

Таблица 16-2. Основные показатели, характеризующие различные виды гипоксии

Смешанные

формы гипоксии являются наиболее частыми. Они характеризуются сочетанием двух основных

типов гипоксии или более: 1) при травматическом шоке наряду с циркуляторной может развиться

дыхательная форма гипоксии в связи с нарушением микроциркуляции в легких («шоковое

легкое»); 2) при тяжелой анемии или массивном образовании карбоксиили метгемоглобина

развивается гипоксия миокарда, что ведет к снижению его функции, падению кровяного давления

- в результате на анемическую гипоксию наслаивается циркуляторная; 3) отравление нитратами

вызывает гемическую и тканевые формы гипоксии, так как под действием этих ядов происходит

не только образование метгемоглобина, но и разобщение процессов окисления и

фосфолирирования. Разумеется, смешанные формы гипоксии могут оказать более выраженное

повреждающее действие, чем какой-либо один вид гипоксии, так как приводят к срыву ряда

компенсаторноприспособительных реакций.

Развитию гипоксии способствуют состояния, при которых возрастает потребность в

кислороде, - лихорадка, стресс, высокая физическая нагрузка и др.

Перегрузочная форма гипоксии (физиологическая) развивается у здоровых людей при

тяжелой физической работе, когда поступление в ткани кислорода может стать

недостаточным из-за высокой потребности в нем. При этом коэффициент потребления

кислорода тканями становится очень высоким и может достигать 90% (вместо 25% в

норме). Повышенной отдаче кислорода тканям способствует развивающийся при тяжелой

физической работе метаболический ацидоз, который снижает прочность связи

гемоглобина с кислородом. Парциальное давление кислорода в артериальной крови

нормально, так же как и содержание оксигемоглобина, а в венозной крови эти показатели

резко снижены. Артериовенозная разница по кислороду в этом случае повышается

вследствие возрастания утилизации кислорода тканями.

Компенсаторно-приспособительные реакции при гипоксии

Развитие гипоксии является стимулом для включения комплекса компенсаторных и

приспособительных реакций, направленных на восстановление нормального снабжения

тканей кислородом. В противодействии развитию гипоксии принимают участие системы

органов кровообращения, дыхания, система крови, проис-

ходит активация ряда биохимических процессов, способствующих ослаблению

кислородного голодания клеток. Приспособительные реакции, как правило,

предшествуют развитию выраженной гипоксии.

Имеются существенные различия в характере компенсаторноприспособительных реакций

при острой и хронической формах гипоксии. Срочные реакции, возникающие при

остро развивающейся гипоксии, выражаются в первую очередь в изменении функции

органов кровообращения и дыхания. Происходит увеличение минутного объема сердца за счет

как тахикардии, так и возрастания систолического объема. Повышаются артериальное давление, скорость кровотока и возврат венозной крови к сердцу, что способствует ускорению доставки

кислорода тканям. В случае тяжелой гипоксии происходит централизация кровообращения -

значительная часть крови устремляется к жизненно важным органам. Расширяются сосуды мозга.

Гипоксия является мощным сосудорасширяющим фактором для коронарных сосудов. Объем

коронарного кровотока значительно возрастает при снижении в крови содержания кислорода до

8-9 об.%. Вместе с тем суживаются сосуды мышц и органов брюшной полости. Кровоток через

ткани регулируется наличием в них кислорода, и чем ниже его концентрация, тем больше крови

притекает к этим тканям.

Сосудорасширяющим действием обладают продукты распада АТФ (АДФ, АМФ,

неорганический фосфат), а также СО2, Н+- ионы, молочная кислота. При гипоксии их

количество возрастает. В условиях ацидоза понижается возбудимость α-адренорецепторов

по отношению к катехоламинам, что также способствует расширению сосудов.

Срочные приспособительные реакции со стороны органов дыхания проявляются его

учащением и углублением, что способствует улучшению вентиляции альвеол. Происходит

включение в акт дыхания резервных альвеол. Увеличивается кровоснабжение легких.

Гипервентиляция альвеол обусловливает развитие гипокапнии, которая повышает

сродство гемоглобина к кислороду и ускоряет оксигенацию притекающей к легким крови.

В течение двух суток от начала развития острой гипоксии в эритроцитах возрастает

содержание 2,3-ДФГ и АТФ, что способствует ускорению отдачи кислорода тканям. К

числу реакций на острую гипоксию относится увеличение массы циркулирующей крови

за счет опорожнения кровяных депо и ускоренного вымывания эритроцитов

из костного мозга; благодаря этому повышается кислородная емкость крови.

Приспособительные реакции на уровне испытывающих кислородное голодание тканей

выражаются в повышении сопряженности процессов окисления и фосфорилирования и в

активации гликолиза, за счет которого могут удовлетворяться в течение короткого

времени энергетические потребности клеток. При усилении гликолиза в тканях

накапливается молочная кислота, развивается ацидоз, который ускоряет диссоциацию

оксигемоглобина в капиллярах.

При экзогенном и дыхательном видах гипоксии огромное приспособительное значение

имеет одна особенность взаимодействия гемоглобина с кислородом: снижение раО2 с 95-100 до 60 мм рт. ст. мало отражается на степени оксигенации гемоглобина. Так, при раО2, равном 60 мм рт.ст., 90% гемоглобина будет связано с кислородом, и если доставка

оксигемоглобина тканям не будет нарушена, то и при таком существенно сниженном рО2

в артериальной крови они не будут испытывать состояние гипоксии. Наконец, еще одно

проявление приспособления: в условиях острой гипоксии снижается функция, а значит, и

потребность в кислороде многих органов и тканей, не принимающих непосредственного участия в

обеспечении организма кислородом.

Долговременные компенсаторно-приспособительные реакции возникают при

хронической гипоксии на почве различных заболеваний (например, врожденных

пороков сердца), при длительном пребывании в горах, при специальных тренировках в

барокамерах. В этих условиях отмечается увеличение количества эритроцитов и

гемоглобина вследствие активации эритропоэза под действием эритропоэтина, усиленно

выделяемого почками при их гипоксии. В результате увеличиваются кислородная емкость

крови и ее объем. В эритроцитах повышается содержание 2,3-ДФГ, понижающего

сродство гемоглобина к кислороду, что ускоряет его отдачу тканям. Увеличиваются

дыхательная поверхность легких и их жизненная емкость вследствие образования новых

альвеол. У людей, живущих в горной местности на большой высоте, увеличен объем

грудной клетки, развивается гипертрофия дыхательной мускулатуры. Расширяется

сосудистое русло легких, повышается его кровенаполнение, что может сопровождаться

гипертрофией миокарда в основном за счет правого сердца. В миокарде и дыхательных

мышцах возрастает содержание миоглобина. Вместе с тем в клетках различных тканей

увеличивается количество митохондрий и

повышается сродство дыхательных ферментов к кислороду. Увеличивается емкость

микроциркуляторного русла в мозгу и сердце за счет расширения капилляров. У людей, находящихся в состоянии хронической гипоксии (например, при сердечной или

дыхательной недостаточности), увеличивается васкуляризация периферических тканей.

Одним из признаков этого является увеличение размеров концевых фаланг с утратой

нормального угла ногтевого ложа. Другое проявление компенсации при хронической

гипоксии - это развитие коллатерального кровообращения там, где имеется затруднение

для кровотока.

Существует некоторое своеобразие адаптационных процессов при каждом виде гипоксии.

Приспособительные реакции в меньшей степени могут проявляться со стороны патологически

измененных органов, ответственных за развитие гипоксии в каждом конкретном случае.

Например, гемическая и гипоксическая (экзогенная + дыхательная) гипоксии могут вызвать

увеличение минутного объема сердца, тогда как циркуляторная гипоксия, возникающая при

сердечной недостаточности, не сопровождается такой приспособительной реакцией.

Механизмы развития компенсаторных и приспособительных реакций при гипоксии.

Изменения функции органов дыхания и кровообращения, возникающие при острой

гипоксии, являются в основном рефлекторными. Они обусловлены раздражением

дыхательного центра и хеморецепторов дуги аорты и каротидной зоны низким

напряжением кислорода в артериальной крови. Эти рецепторы чувствительны также к

изменению содержания СО2 и Н+, но в меньшей степени, чем дыхательный центр.

Тахикардия может быть результатом прямого действия гипоксии на проводящую систему

сердца. Сосудорасширяющим действием обладают продукты распада АТФ и ряд других

ранее упомянутых тканевых факторов, количество которых при гипоксии возрастает.

Гипоксия является сильным стрессорным фактором, под действием которого происходит

активация гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы, увеличивается выделение

в кровь глюкокортикоидов, которые активируют ферменты дыхательной цепи и

повышают стабильность клеточных мембран, в том числе мембран лизосом. Это снижает

опасность выделения из последних в цитоплазму гидролитических ферментов, способных

вызвать аутолиз клеток.

При хронической гипоксии происходят не только функциональные сдвиги, но и структурные

изменения, имеющие большое компенсаторно-приспособительное значение. Механизм этих

явлений был подробно исследован в лаборатории Ф.З. Меерсона. Установлено, что дефицит

макроэргических фосфорных соединений, обусловленный гипоксией, вызывает активацию

синтеза нуклеиновых кислот и белков. Итогом этих биохимических сдвигов является усиление в

тканях пластических процессов, лежащих в основе гипертрофии миокардиоцитов и дыхательной

мускулатуры, новообразования альвеол и новых сосудов. В результате повышается

работоспособность аппарата внешнего дыхания и кровообращения. Вместе с тем

функционирование этих органов становится более экономичным вследствие повышения

мощности системы энергообеспечения в клетках (увеличение числа митохондрий, повышение

активности дыхательных ферментов).

Установлено, что при длительной адаптации к гипоксии уменьшается продукция

тиреотропного и тиреоидных гормонов; это сопровождается снижением основного обмена

и уменьшением потребления кислорода различными органами, в частности сердцем, при

неизменной внешней работе.

Активация синтеза нуклеиновых кислот и белков при адаптации к хронической гипоксии

обнаружена и в головном мозгу и способствует улучшению его функции.

Состояние устойчивой адаптации к гипоксии характеризуется уменьшением

гипервентиляции легких, нормализацией функции сердца, снижением степени

гипоксемии, устранением стресссиндрома. Происходит активация стресс-лимитирующих

систем организма, в частности многократное повышение содержания опиоидных

пептидов в надпочечниках, а также в мозгу животных, подвергнутых острой или

подострой гипоксии. Наряду с антистрессорным действием опиоидные пептиды

понижают интенсивность энергетического обмена и потребность тканей в кислороде.

Усиливается активность ферментов, устраняющих повреждающее действие продуктов

перекисного окисления липидов (супероксиддисмутазы, каталазы и т.д.).

Установлено, что при адаптации к гипоксии повышается резистентность организма к

действию других повреждающих факторов, различного рода стрессоров. Состояние

устойчивой адаптации может сохраняться в течение многих лет.

Повреждающее действие гипоксии

При резко выраженной гипоксии компенсаторые механизмы могут оказаться

недостаточными, что сопровождается выраженными структурными, биохимическими и

функциональными расстройствами.

Чувствительность различных тканей и органов к повреждающему действию гипоксии сильно

варьирует. В условиях полного прекращения доставки кислорода сухожилия, хрящи и кости

сохраняют свою жизнеспособность в течение многих часов; поперечно-полосатые мышцы - около

двух часов; миокард, почки и печень - 20-40 мин, тогда как в коре головного мозга и в мозжечке в

этих условиях уже через 2,5-3 мин появляются очаги некроза, а через 6-8 мин происходит гибель

всех клеток коры головного мозга. Несколько большей устойчивостью обладают нейроны

продолговатого мозга - их деятельность может восстанавливаться спустя 30 мин после

прекращения доставки кислорода.

Нарушение процессов обмена веществ при гипоксии. В основе всех нарушений при

гипоксии лежит пониженное образование или полное прекращение образования

макроэргических фосфорных соединений, которое ограничивает способность клеток

выполнять нормальные функции и поддерживать состояние внутриклеточного гомеостаза.

При недостаточном поступлении в клетки кислорода усиливается процесс анаэробного

гликолиза, но он может лишь в незначительной степени компенсировать ослабление

окислительных процессов. Особенно это касается клеток центральной нервной системы, потребность которых в синтезе макроэргических соединений наиболее высока. В норме

потребление кислорода мозгом составляет около 20% от общей потребности в нем

организма. Под действием гипоксии повышается проницаемость капилляров мозга, что

ведет к его отеку и некрозу.

Миокард также характеризуется слабой способностью к энергообеспечению за счет

анаэробных процессов. Гликолиз может обеспечить потребность миокардиоцитов в

энергии лишь в течение нескольких минут. Запасы гликогена в миокарде быстро

истощаются. Содержание гликолитических ферментов в миокардиоцитах незначительно.

Уже через 3-4 мин после прекращения доставки к миокарду кислорода сердце теряет

способность создавать артериальное давление, необходимое для поддержания кровотока в

мозгу, вследствие чего в нем возникают необратимые изменения.

Гликолиз не только является неадекватным способом образования энергии, но и оказывает

отрицательное действие на другие метаболические процессы в клетках, так как в результате

накопления молочной и пировиноградной кислот развивается метаболический ацидоз, который

уменьшает активность тканевых ферментов. При резко выраженном дефиците макроэргов

расстраивается функция энергозависимых мембранных насосов, вследствие этого нарушается

регуляция перемещения ионов через клеточную мембрану. Происходят повышенный выход из

клеток калия и избыточное поступление внутрь натрия. Это ведет к понижению мембранного

потенциала и изменению нервно-мышечной возбудимости, которая первоначально повышается, а затем ослабляется и утрачивается. Вслед за ионами натрия в клетки устремляется вода, это

вызывает их набухание.

Кроме избытка натрия, в клетках создается избыток кальция в связи с нарушением

функции энергозависимого кальциевого насоса. Повышенное поступление кальция в

нейроны обусловлено также открытием дополнительных кальциевых каналов под

действием глутамата, образование которого при гипоксии возрастает. Ионы Са

активируют фосфолипазу А2, которая разрушает липидные комплексы клеточных

мембран, что в еще большей степени нарушает работу мембранных насосов и функцию

митохондрий (подробнее см. главу 3).

Развивающийся при острой гипоксии стресс-синдром, наряду с ранее упомянутым

положительным эффектом глюкокортикоидов, оказывает выраженное катаболическое

действие на белковый обмен, вызывает отрицательный азотистый баланс, повышает

расход жировых запасов организма.

Повреждающее действие на клетки оказывают продукты перекисного окисления липидов, которое в условиях гипоксии усиливается. Образующиеся при этом процессе активные

формы кислорода и другие свободные радикалы повреждают наружную и внутренние

клеточные мембраны, в том числе мембрану лизосом. Этому способствует и развитие

ацидоза. В результате этих воздействий лизосомы освобождают находящиеся в них

гидролитические ферменты, оказывающие повреждающее действие на клетки вплоть до

развития аутолиза.

В результате указанных метаболических расстройств клетки утрачивают способность

выполнять свои функции, что лежит в основе наблюдаемых при гипоксии клинических

симптомов повреждения.

Нарушение функции и структуры органов при гипоксии. Основная симптоматология при

острой гипоксии обусловлена нарушением функции центральной нервной системы. Частым

первичным проявлением гипоксии являются головная боль, боли в области сердца.

Предполагается, что возбуждение болевых рецепторов происходит в результате раздражения их

накапливающейся в тканях молочной кислотой. Другими ранними симптомами, возникающими

при снижении насыщения артериальной крови кислородом до 89-85% (вместо 96% в норме), являются состояние некоторого эмоционального возбуждения (эйфории), ослабление остроты

восприятия изменений окружающей обстановки, нарушение их критической оценки, что ведет к

неадекватному поведению. Считается, что эти симптомы обусловлены расстройством процесса

внутреннего торможения в клетках коры головного мозга. В дальнейшем ослабляется тормозное

влияние коры на подкорковые центры. Возникает состояние, подобное алкогольному опьянению: тошнота, рвота, нарушение координации движений, двигательное беспокойство,

заторможенность сознания, судороги. Дыхание становится неритмичным. Появляется

периодическое дыхание. Сердечная деятельность и сосудистый тонус падают. Может развиться

цианоз. При снижении парциального давления кислорода в артериальной крови до 40-20 мм

рт.ст. возникает состояние комы, угасают функции коры, подкорковых и стволовых центров

головного мозга. При парциальном давлении кислорода в артериальной крови менее 20 мм рт.ст.

наступает смерть. Ей может предшествовать агональное дыхание в виде глубоких редких

судорожных вздохов.

Описанные функциональные изменения характерны для острой или подострой гипоксии.

При молниеносной гипоксии может произойти быстрая (иногда в течение нескольких

секунд) остановка сердца и паралич дыхания. Такой вид гипоксии может иметь место при

отравлении большой дозой яда, блокирующего тканевое дыхание (например, цианидами).

Острая гипоксия, возникающая при отравлении СО в высокой дозе, может быстро

привести к смерти, при этом потеря сознания и смерть могут наступить без каких-либо

предшествующих симптомов. Описаны случаи гибели людей, находящихся в закрытом

гараже при включенном двигателе машины, при этом необратимые изменения могут

развиться в течение 10 мин. Если летальный исход не наступил, то у отравленных

угарным газом людей позже может развиться нейропсихический синдром. К его

проявлени-

ям относят паркинсонизм, деменцию, психозы, развитие которых связано с повреждением

globus pallidus и глубоко расположенного белого вещества головного мозга. В 50-75%

случаев в течение года может произойти исчезновение этих расстройств.

Хронические некомпенсированные формы гипоксии, развивающиеся при длительно

существующих заболеваниях органов дыхания и сердца, а также при анемиях,

характеризуются понижением работоспособности в связи с быстро возникающим

утомлением. Уже при небольшой физической нагрузке у больных появляются

сердцебиение, одышка, ощущение слабости. Нередко возникают боли в области сердца, головная боль, головокружение.

Кроме функциональных расстройств, при гипоксии могут развиться морфологические

нарушения в различных органах. Их можно подразделить на обратимые и необратимые.

Обратимые нарушения проявляются в виде жирового перерождения в волокнах

поперечно-полосатой мускулатуры, миокарде, гепатоцитах. Необратимые нарушения

при острой гипоксии характеризуются развитием очаговых кровоизлияний во внутренние органы, в том числе в оболочки и ткань мозга, дегенеративными изменениями в коре мозга, мозжечке и

подкорковых ганглиях. Может возникнуть периваскулярный отек ткани мозга. При гипоксии почек

может развиться некробиоз или некроз почечных канальцев, сопровождающийся острой

почечной недостаточностью. Может произойти гибель клеток в центре печеночных долек с

последующим фиброзом. Длительное кислородное голодание сопровождается повышенной

гибелью паренхиматозных клеток и разрастанием соединительной ткани в различных органах.

Оксигенотерапия

Ингаляция кислорода под нормальным (нормобарическая оксигенация) или повышенным

давлением (гипербарическая оксигенация) является одним из эффективных методов

лечения при некоторых тяжелых формах гипоксии.

Нормобарическая оксигенотерапия показана в тех случаях, когда парциальное давление

кислорода в артериальной крови ниже 60 мм рт.ст., а процент оксигенации гемоглобина -

менее 90. Не рекомендуется проводить оксигенотерапию при более высоком раО2, так как

это лишь в незначительной степени повысит образование оксигемоглобина, но может

привести к нежелательным послед-

ствиям. При гиповентиляции альвеол и при нарушении диффузии кислорода через

альвеолярную мембрану такая кислородная терапия существенно или полностью

устраняет гипоксемию.

Гипербарическая оксигенация особенно показана при лечении больных с острой

постгеморрагической анемией и при тяжелых формах отравления окисью углерода и

метгемоглобинообразователями, при декомпрессионной болезни, артериальной газовой

эмболии, острой травме с развитием ишемии тканей и ряде других тяжелых состояний.

Гипербарическая оксигенация устраняет как острые, так и отдаленные эффекты

отравления окисью углерода.

При введении кислорода под давлением 2,5-3 атм его фракция, растворенная в плазме

крови, достигает 6 об. %, что вполне достаточно для удовлетворения потребностей тканей

в кислороде без участия гемоглобина. Кислородная терапия мало эффективна при

гистотоксической гипоксии и при гипоксии, обусловленной венозно-артериальным

шунтированием крови при эмболии a. pulmonalis и некоторых врожденных пороках

сердца и сосудов, когда значительная часть венозной крови поступает в артериальное

русло, минуя легкие.

Длительно проводимая оксигенотерапия может оказать токсическое действие, которое

выражается в потере сознания, развитии судорог и отеке мозга, в угнетении сердечной

деятельности; в легких могут развиться нарушения, подобные таковым при респираторном

дистресс-синдроме у взрослых. В механизме повреждающего действия кислорода играют роль: понижение активности многих ферментов, участвующих в клеточном метаболизме, образование

большого количества свободных радикалов кислорода и усиление перекисного окисления

липидов, что ведет к повреждению клеточных мембран.

Опасным до некоторой степени является применение кислородной терапии при снижении

чувствительности дыхательного центра к повышению содержания СО2 в крови, что имеет

место у лиц пожилого и старческого возраста с наличием церебрального атеросклероза, при органических поражениях центральной нервной системы. У таких больных регуляция

дыхания происходит с участием каротидных хеморецепторов, чувствительных к

гипоксемии. Устранение ее может привести к остановке дыхания.

ГЛАВА 17 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жизнедеятельность организма возможна при постоянном поступлении в организм

пищевых веществ: белков, жиров, углеводов и, кроме того, воды, минеральных солей и

витаминов. При этом вода, минеральные соли и витамины усваиваются в неизменном

виде, в котором поступают в составе пищи. Белки, жиры и углеводы подвергаются

физическим и химическим превращениям в желудочно-кишечном тракте, после чего

продукты их метаболизма всасываются из пищеварительного тракта и поступают в кровь

и лимфу. Пищеварение - это превращение пищевых продуктов в соединения, лишенные

видовой специфичности, их всасывание и участие в межуточном обмене.

К функциям пищеварительного тракта относятся: секреторная - выработка ферментов, соляной кислоты, желчи и т.д., которые обеспечивают переваривание за счет физико-

химических воздействий и ферментативной переработки пищи; двигательная и

эвакуаторная - механическая обработка пищи за счет измельчения, перемешивания и

передвижения по желудочно-кишечному тракту; всасывательная - активное

проникновение конечных продуктов переваривания, воды, солей, витаминов,

минеральных веществ через слизистую желудочно-кишечного тракта в кровь и лимфу; экскреторная (выделительная) - во-первых, это один из экстраренальных путей

выведения метаболитов из кровотока для обеспечения гомеостаза (например, при уремии

мочевина выводится через слизистую пищеварительного тракта, вызывая образование

симптоматических язв), во-вторых, экскреторная функция обеспечивает участие

пищеварительной системы в межорганном обмене нутриентов (нутриенты - не пищевые, а питательные вещества; за сутки в норме в желудочно-кишечный тракт выделяется до 80

г белка и 20 г жира, которые вместе с экзогенными белками и жи-

рами перевариваются, всасываются и используются в организме); эндокринная - синтез

собственных гормонов (холецистокинин, секретин, энтерогастрон и т.д.), а также функция

пищеварительного тракта, которая тесно связана с системой крови - синтез внутреннего

фактора Касла, при недостатке которого развивается В12-дефицитная анемия.

Недостаточность пищеварения - состояние желудочно-кишечного тракта, при котором

не обеспечивается достаточного усвоения поступающей в организм пищи. В результате в

организме развиваются отрицательный азотистый баланс, гипопротеинемия,

гиповитаминозы, явления неполного голодания, истощение организма, нарушение

реактивности. Недостаточность пищеварения может развиваться при нарушении работы

всего пищеварительного тракта или его отделов. Еще И.П. Павлов отмечал удивительную

слаженность и закономерность в работе пищеварительньгх желез. Эта взаимозависимость

особенно ярко выступает в условиях патологии, когда нарушение деятельности какого-

либо участка пищеварительного тракта закономерно вызывает расстройство функций

других его отделов.

17.1. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

К нарушениям пищеварения могут привести:

1) врожденные аномалии пищеварительного тракта;

2) погрешности в питании (недоброкачественная, грубая пища, сухоядение,

несбалансированное питание с дефицитом белка, витаминов, микроэлементов, прием

чрезмерно горячей или холодной пищи и т.д.);

3) возбудители некоторых инфекций (брюшной тиф, дизентерия, пищевая

токсикоинфекция и др.);

4) попадание в желудочно-кишечный тракт ядов (солей тяжелых металлов, ядов

растительного происхождения и др.);

5) действие ионизирующей радиации;

6) опухоли;

7) послеоперационные состояния;

8) психотравмы, отрицательные эмоции, физическое перенапряжение;

9) наркомания, алкоголизм, курение.

Патология органов желудочно-кишечного тракта может развиться в результате прямого

или опосредованного повреждающего действия этиологических факторов.

Примером прямого повреждающего действия этиологического фактора может явиться развитие

эзофагита и некротических изменений пищевода с формированием в последующем стриктуры

(рубцового сужения) этого органа после приема уксусной эссенции.

Опосредованное повреждающее действие этиологических факторов реализуется через

нарушения нервно-гуморальной регуляции органов пищеварения. При этом вначале

повреждение может формироваться или в нервной системе, или в каком-либо другом

органе желудочно-кишечного тракта. Если вначале возникают нарушения в нервной

системе под влиянием ядов, химикатов, стрессоров и т.д., это может привести к

патологической импульсации из ЦНС на периферию, что способствует нарушению

функции органов пищеварения, например, развитию язвы желудка после черепно-

мозговой травмы или контузий. Если вначале возникает повреждение какоголибо органа

желудочно-кишечного тракта, это приводит к обильной афферентной импульсации от

больного органа в ЦНС. В ЦНС формируется стойкая патологическая доминанта,

возникает патологическая ответная импульсация из ЦНС на периферию, что приводит к

нарушению функции других органов пищеварения. Расстройство функции одного отдела

желудочно-кишечного тракта вызывает нарушения в других отделах по механизму

«висцеро-висцерального» рефлекса. Например, при язве желудка развивается реактивный

панкреатит или реактивный гепатит.

17.2. ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПИЩЕВАРЕНИЯ

К основным патогенетическим факторам в развитии недостаточности пищеварения

относят:

1. Нарушение аппетита.

2. Нарушение обработки пищи в полости рта и ее прохождении по пищеводу.

3. Нарушение пищеварения в желудке.

4. Нарушение пищеварения в кишечнике.

17.2.1. Нарушения аппетита

Ощущения голода и сытости обусловлены активностью пищевого центра, который

представляет функциональное объединение несколь-

ких нервных образований на различных уровнях ЦНС. Это сложный гапоталамо-лимбико-

ретикулокортикальный комплекс. Важную роль в этом комплексе отводят гипоталамусу.

В норме процесс принятия пищи регулируется двумя гипоталамическими центрами:

вентролатеральным - «центр голода» и вентромедиальным - «центр насыщения», которые находятся в реципрокных отношениях. Ведущий отдел - центр голода, от него идет

возбуждение всего пищевого центра. Существует несколько теорий возникновения чувства

голода.

Считается, в частности, что возбуждение нейронов центра голода может возникать в

результате снижения уровня глюкозы в крови (глюкостатическая теория) или при

действии метаболитов цикла Кребса (метаболическая). Чувство голода наступает также

при уменьшении содержания аминокислот (аминоацидостатическая теория) и уровня

жирных кислот и триацилглицеролов в крови (липостатическая), а также при

уменьшении температуры тела (термостатическая) и в результате импульсации от

механорецепторов желудка при его «голодных» сокращениях (локальная теория)

(подробнее см. в разделе 12.5).

Важную роль в регуляции потребления пищи, возникновения чувства голода и чувства

насыщения играют пептидные гормоны. Усиление пищевой мотивации и активацию

пищевого поведения вызывают избыток инсулина, пентагастрин, окситоцин, активация

парасимпатической нервной системы. При активации центра насыщения, напротив,

возникает сдерживающая импульсация на центр голода, и активность последнего падает.

Возбуждение нейронов центра насыщения вызывают глюкоза, лептин, холецистокинин, панкреатический глюкагон, соматостатин, активация симпатической нервной системы, а

также серотонин. Уровень мозгового серотонина особенно увеличивается после

употребления пищи, богатой углеводами и белками, когда повышается прохождение через

гематоэнцефалический барьер предшественника серотонина - аминокислоты триптофана.

Известно, что в основе многих депрессий лежит снижение уровня мозгового серотонина, и

тогда при депрессии развивается гиперфагия.

Различают следующие расстройства аппетита: патологическое усиление - гиперрексия

(от греч. hyper - сверх, чрезмерно, orexis - аппетит), патологическое снижение вплоть до

анорексии (от греч. an - отрицание) и отвращения к пище.

Патологическое усиление аппетита часто сочетается с повышенным потреблением пищи -

полифагией (от греч. poly - много,

phagein - есть). При резком повышении аппетита говорят о булимии (bus - бык, linos -

голод, синоним - волчий голод). В эксперименте гиперрексию вызывают разрушением

вентромедиальных ядер гипоталамуса или химическим повреждением их

ауротиоглюкозой (C6H11AuSO5), вводимой парентерально. Патологическое усиление

аппетита можно наблюдать при ряде заболеваний центральной нервной системы

(слабоумие, неврозы, опухоли задней черепной ямки) и эндокринных желез (сахарный

диабет, опухоли поджелудочной железы, продуцирующие инсулин, - инсуломы,

тиреотоксикоз).

Патологическое снижение аппетита вплоть до анорексии можно воспроизвести в

эксперименте, разрушая вентролатеральные ядра гипоталамуса. При этом исчезает

чувство голода, и животные отказываются от еды вплоть до афагии - полного

прекращения приема пищи.

Различают следующие виды анорексии:

1. Динамическая анорексия. Является одним из симптомов при заболеваниях органов

желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Она может быть связана с

нарушением функций рецепторов пищеварительного тракта, а также носить

условнорефлекторный характер, т.е. вызывать боль, чувство дискомфорта. Такого рода

диспепсия может быть симптомом ряда заболеваний желудка (например, рака желудка) и

кишечника. В последнем случае ее нужно четко дифференцировать от ситофобии, или

болезни Эмкомффта, когда аппетит сохранен, но употребление пищи может быть сниженным.

Ситофобия развивается, например, при болезни Крона (регионарный илеит), особенно в случаях

частичной непроходимости кишечника, или у больных с язвенной болезнью желудка после

частичной или тотальной гастрэктомии. Анорексия может предшествовать также синдрому

желтухи при гепатитах.

2. Интоксикационная анорексия. Отмечается при ряде интоксикаций, отравлений и

вследствие тяжелых длительных заболеваний (опухоли, инфекции). В ее основе лежит

снижение возбудимости пищевого центра. Она является важным симптомом у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью, и отмечается при интоксикациях

лекарственными препаратами, в частности сердечными гликозидами, снотворными,

наркотическими средствами.

3. Невротическая анорексия. Причиной ее развития являются отрицательные эмоции, стрессовые ситуации, сильное возбуждение головного мозга.

4. Нервно-психическая анорексия. Проявляется при психогенных нарушениях, в

частности при органических поражениях центральной нервной системы. В этих случаях

анорексия часто сопровождает синдром депрессии и может быть проявлением

сознательного резкого ограничения приема пищи при навязчивом представлении об

излишней полноте.

5. Нейродинамическая анорексия. Развивается вследствие реципрокного торможения

пищевого центра при рвоте, болевых синдромах (печеночная, почечная, кишечная колики, инфаркт миокарда и др.).

В ряде случаев анорексию трудно отнести к одному из перечисленных видов, она часто

носит смешанный характер. Например, выраженная анорексия при тяжелой хронической

сердечной недостаточности и легочной недостаточности объясняется не только

недостатком кислорода в органах желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной

системы, но и тяжелыми обменными нарушениями, нередко присутствием лекарственной

интоксикации.

17.2.2. Нарушения обработки пищи в полости рта и ее прохождения по пищеводу

17.2.2.1. Нарушение жевания

Патология пищеварения может быть обусловлена нарушениями начальной его фазы -

жевания. Жевание - это механический процесс измельчения пищи в ротовой полости, выполняемый височно-нижнечелюстными суставами, а также зубами, наличие которых

определяет площадь жевательной поверхности. Наиболее частой причиной нарушения

жевания являются болезни зубов - кариес и пародонтоз. Кариес - это индуцированное

бактериями прогрессирующее разрушение минеральных и органических компонентов наружной

эмали и расположенного под ней дентина и основная причина потери зубов. Прогрессирующее

течение кариеса осложняется воспалением пульпы и периодонта.

Пародонтоз - это тяжелое заболевание полости рта, при котором возникают

дистрофические изменения пародонта, что влечет за собой расшатывание и выпадение

зубов. Патогенез кариеса и пародонтоза не вполне ясен. Играют роль нарушения в обмене

веществ, особенно белковом, гиповитаминозы, несбалансированность питания,

нарушения пищеварения, всасывания и другие факторы.

Нарушение жевания связано с уменьшением количества зубов,

которые испытывают функциональную перегрузку. Это приводит к деформации зубных

рядов и прикуса, что еще больше усугубляет расстройство жевания. Разжевывание пищи

нарушается при аномалиях прикуса, травмах, огнестрельных ранениях нижней части лица, когда происходят переломы челюстных костей, вывихи и переломы зубов.

Нарушение жевания возникает при патологии жевательной мускулатуры. Ее функция

страдает при инфекциях, нарушениях иннервации, травмах, огнестрельных ранениях. Так, при столбняке, менингите отмечается тонический спазм (тризм) жевательной

мускулатуры. При неврите тройничного нерва возникает резкая боль при жевании (что

может служить причиной ошибочного удаления здоровых зубов), в ряде случаев

развивается периферический паралич жевательных мышц.

На процесс жевания влияют и нарушения в височно-нижнечелюстных суставах,

которые возникают, например, при ревматоидном артрите.

Воспалительные процессы в полости рта - пульпиты, стоматиты, гингивиты нарушают

процесс жевания, являются очагом инфекции, могут вызывать сенсибилизацию организма

и аллергические заболевания внутренних органов.

При нарушении разжевывания пищи происходят изменения в деятельности желудка: страдает его

моторика, так как плохо прожеванная пища медленнее переваривается и дольше в нем

задерживается, вызывая изменения слизистой. Этому способствует и уменьшение рефлекторного

отделения желудочного и панкреатического соков. Грубая, плохо измельченная пища травмирует

слизистую пищеварительного тракта, особенно пищевода и желудка, вызывая повреждения

поверхностного эпителия.

17.2.2.2. Нарушение слюноотделения

Секреция слюны важна для акта глотания, а также для смачивания и формирования

пищевого комка. Это происходит благодаря содержанию в слюне муцинов

(гликопротеины слюны), обволакивающих пищевой комок. Слюна, кроме муцина,

содержит амилазу (птиалин), участвующую в переваривании углеводов, лизоцим. Ее

секреция необходима и для очищения полости рта, что предотвращает скопление

бактерий. Содержащийся в ней бикарбонатный

буфер поддерживает значение рН полости рта около 7. Слюна служит растворителем

пищевых веществ.

Увеличение слюноотделения (гиперсаливация) возникает в результате

непосредственной или рефлекторной стимуляции центра слюноотделения в

продолговатом мозгу или секреторных нервов слюнных желез. Наиболее сильными

стимуляторами слюноотделения являются вкусовые ощущения. При гиперсаливации у

взрослого человека за сутки может выделиться до 8-14 л слюны, что влечет за собой

обезвоживание и потерю бикарбонатов и калия, которые в большом количестве

содержатся в слюне. Гиперсаливация возможна при поражении центральной нервной

системы, воспалительных процессах в полости рта, заболеваниях пищевода (рефлюкс-

эзофагит), гельминтозах, токсикозе беременных, действии некоторых лекарств

(пилокарпин, физостигмин).

Слюноотделение обычно снижается ночью. Объем слюны, выделяемой за сутки, составляет 1000

мл и более, и около 90% ее вырабатывается околоушными (выделение серозного секрета с

малым количеством органических компонентов) и подчелюстными железами (выделение

смешанного секрета - серозные и слизистые компоненты). На состав слюны влияют скорость ее

секреции и действие гормонов (эстрогены, андрогены, глюкокортикоиды, пептидные гормоны).

При заглатывании большого количества слюны происходит нейтрализация желудочного сока и

нарушение пищеварения в желудке. Длительная потеря слюны вызывает обменные расстройства, нарушение кислотно-щелочного равновесия, истощение организма. Обычно при гиперсаливации

слюна полностью не заглатывается. Она вытекает наружу, вызывая мацерацию и воспаление

слизистой губ и кожи лица. Возможно попадание слюны в дыхательные пути и инфицирование

микробами, находящимися в полости рта.

Уменьшение слюноотделения (гипосаливация) может происходить при патологических

процессах в тканях слюнных желез (силаденит, опухоли). Воспаление слюнных желез

(силаденит) обычно связано с наличием в протоке одной из них слюнного камня

(сиалолитиаз). Слюнные камни оказывают механическое препятствие току слюны и

повышают давление в слюнных протоках. При этом нарушается ток слюны, возникают

боли и припухание железы во время приема пищи; паренхима железы может

атрофироваться. Гипосаливация отмечается при центральном торможении секреции

слюнных желез, возникающем при стрессе, болевом синдроме. Она наблю-

дается при воздействии ряда медикаментов антихолинергического действия (атропин, метацин, скополамин), некоторых антидепрессантов. Слюноотделение уменьшается при

лихорадке, ряде эндокринных заболеваний (тиреотоксикоз, сахарный диабет), поражениях

нервной системы (повреждения основания мозга, сухотка спинного мозга и др.), при

воздействии ионизирующей радиации (вследствие лучевой терапии опухолей головы и

шеи), обезвоживании. При уменьшении или прекращении секреции слюны развивается

ксеростомия - сухость в полости рта. Возникает нарушение разжевывания пищи и ее

проглатывания. Ксеростомия обусловлена дисфункцией слюнных желез и может быть

временной или постоянной. Факторами, вызывающими временную ксеростомию,

являются эмоциональный стресс, некоторые лекарственные препараты, такие, как

атропин, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты и фенотиазины.

Развитие стойкой ксеростомии происходит при облучении полости рта, что связано с

атрофией слюнных желез.

Гипосаливация и ксеростомия являются симптомами болезни Шегрена - системного

аутоиммунного заболевания, при котором резко снижается секреция желез пищеварительного

тракта, слюнных желез, отмечается сухость синовиальных оболочек (плевра, перикард).

При гипосаливации в полости рта - на языке и деснах образуется налет из слущенного

эпителия, что служит питательной средой для микрофлоры. В норме в 1 мл слюны

содержится 108-109 бактерий: стрептококки, диплококки, спирохеты, лактобациллы, актиномицеты, грибы рода Candida, часто вирус Herpes simplex и др. При гипосаливации и

ксеростомии микрофлора полости рта усиливает свой рост, и возникают воспалительные

процессы ротовой полости, ухудшающие пищеварение и служащие очагом инфекции для

возможных септических осложнений.

17.2.2.3. Нарушение глотания

Глотание - сложный рефлекторный акт, имеющий три фазы: ротовую (произвольную),

глоточную (непроизвольную быструю) и пищеводную (непроизвольную медленную).

Дисфагия (нарушение глотания) определяется как ощущение «застревания» или

препятствия прохождения пищи через полость рта, глотку или пищевод.

Нормальный транспорт пищевого комка через глотательный канал, образованный глоткой

и пищеводом, зависит от размеров пищевого комка, диаметра просвета канала, его

перистальтического сокращения, состояния глотательного центра.

Дисфагия, вызванная слишком большим размером пищевого комка или сужением

просвета глотательного канала, называется механической. Дисфагия, связанная с

некоординированными или слабыми перистальтическими сокращениями стенок канала, а

также с нарушением глотательного центра, называется двигательной дисфагией.

Механическая дисфагия может быть обусловлена внутренним или наружным сдавлением

просвета глотательного канала. Пищевод здорового человека благодаря эластичности его стенки

имеет способность растягиваться до 4 см в диаметре. Если же эта способность ограничена до 2,5

см, возможна дисфагия, а при ограничении до 1,3 см дисфагия будет развиваться всегда. Причины

развития механической дисфагии многочисленны. Они могут быть связаны, прежде всего, с

изменением просвета канала (при слишком большом размере пищевого комка или попадании

инородного тела). Возможно внутреннее сужение канала за счет воспалительного процесса

(стоматит, фарингит, эпиглоттит, эзофагит), доброкачественных стриктур (пептические - под

воздействием щелочей, кислот либо лекарственных препаратов, воспалительные - болезнь Крона, кандидоз, ишемические, послеоперационные, радиационные, врожденные), злокачественных

(первичный рак, метастазы) или доброкачественных (ангиома, папиллома, полип) опухолей.

Наружное сдавление глотательного канала может быть связано с шейным спондилитом, остеофитами позвоночника, заглоточным абсцессом, абсцессом средостения, увеличением

щитовидной железы, аневризмой аорты, опухолями средостения, поджелудочной железы, гематомой (после ваготомии) и др.

Двигательная дисфагия возникает вследствие нарушения инициирования глотательного

рефлекса, повреждения скелетных мышц глотки и пищевода или гладких мышц

пищевода. Так, многие заболевания ЦНС приводят к дисфагии. Наиболее тяжелые

расстройства глотания отмечаются при поражении ствола мозга, где располагаются

нервные структуры, ответственные за иннервацию глоточной части участка прохождения

пищевого комка. При этом происходят тяжелые нарушения начальной фазы глотания,

нередко труднообратимые. При цереброваскулярных заболеваниях результатами

дисфагии могут стать аспирационная пневмония, дегидратация организма, потеря массы.

Механизмы глотания нарушаются при таких заболеваниях ЦНС, как полиомиелит и

болезнь Паркинсона, для которых характерны дизартрия, дисфагия из-за слабости мышц

глотки и языка, амиотрофический латеральный склероз с возможной аспирацией во время

или после глотания. Причиной дисфагии может стать также дистрофия мышц языка и

глотки, что сопровождается носоглоточной регургитацией и носовым звучанием.

Возможны поперхивания, аспирация пищей из-за слабости мышц, поднимающих глотку.

Больные обычно переходят на медленный прием мелкоизмельченной пищи, а при

прогрессировании нарушения глотания кормление осуществляется через носовой зонд.

Подобные состояния развиваются, например, при дерматомиозите с нарушением функций

верхнего пищеводного сфинктера и проксимальной поперечно-полосатой мускулатуры

пищевода. При ряде заболеваний - столбняке, бешенстве, истерии - отмечается спазм

глотательной мускулатуры. При этих заболеваниях может развиваться фагофобия - страх

глотания и поэтому отказ от него, что, возможно, связано со страхом аспирации. К отказу

от глотания может привести и болезненное глотание, например, при воспалительном

процессе. Globus histericus - это ощущение «кома» в горле. Некоторые больные ощущают

прохождение пищи по пищеводу, что может быть обусловлено и психосоматическими

расстройствами.

Расстройство глотания отмечается при ботулизме, что вызвано нарушением передачи

импульсов с нервов на мышцы, участвующие в акте глотания. При расстройстве глотания

в большей степени затрудняется проглатывание воды, так как для этого необходимо

максимальное закрытие отверстий, ведущих в нос и трахею, что возможно при

интенсивном сокращении глотательной мускулатуры. Проглатывание воды резко

нарушается при бешенстве, что послужило поводом к суждению о «водобоязни» при этой

болезни.

Причинами развития двигательной (нейромышечной) дисфагии является и повреждение

гладких мышц пищевода. Это отмечается при ахалазии пищевода, ряде коллагеновых

болезней, особенно при склеродермии и метаболической нейромиопатии, связанной с

приемом алкоголя, сахарным диабетом.

17.2.2.4. Нарушение двигательной функции пищевода

Двигательная функция пищевода может быть пониженной (гипокинез, или атония) или

повышенной (гиперкинез). Атонию воспроизводят в эксперименте путем высокого

перерезания n. vagus (И.П. Павлов), что вызывает снижение перистальтики пищевода и в

связи с этим замедление продвижения пищевого комка. Затруднение продвижения пищи

по пищеводу может произойти вследствие его спастического сокращения.

Экспериментально спазм кардиальной части пищевода можно получить при раздражении

симпатического нерва.

Основные двигательные расстройства, поражающие тело пищевода, наблюдаются при

ахалазии, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, диффузном спазме пищевода и

склеродермии.

При ахалазии (отсутствии нормальной проходимости кардиального отдела пищевода) нарушается координация перистальтики из-за потери тормозной нервной регуляции

гладких мышц тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Последний при

глотании не может расслабиться в достаточной степени. В связи с этим пища

задерживается в пищеводе, и он растягивается (мезофагия). Основными причинами

ахалазии пищевода могут быть первичное неврологическое нарушение с поражением ствола

мозга, блуждающего нерва, дегенеративные изменения интрамуральных нервных сплетений: мейснеровского и ауэрбаховского, а также гладких мышц пищевода. Основным механизмом этих

нарушений является дефицит нейротрансмиттера, необходимого для мышечной релаксации.

Вероятнее всего им является вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), что

подтверждается снижением его уровня у больных с ахалазией кардии в сравнении со здоровыми.

Под действием ВИП из нейронов пищевода высвобождается оксид азота, который является

вазодилататором и одновременно релаксантом гладкой мускулатуры. Установлено, что при

ахалазии уровень оксида азота в дистальных гладких мышцах пищевода снижается.

Довольно ранними признаками заболевания являются ощущения наполнения и

сдавливания в груди. При прогрессировании болезни нарастает затруднение

проглатывания пищи, связанное с чувством переполнения пищевода, возможен заброс

(рефлюкс, регургитация) пищи в полость рта, что говорит о ее задержке в расширенном

пищеводе. Эти нарушения усиливаются при эмо-

циональном стрессе и быстрой еде. Задержка пищи в пищеводе вызывает отвращение к

ней и ведет к снижению массы больного. Регургитация пищи усиливается во время еды.

Нередко в рот попадает непереваренная пища, съеденная несколько часов назад, возможна

аспирация пищи в дыхательные пути (что может стать причиной смерти или служить

причиной аспирационной пневмонии). Клиническими проявлениями ахалазии, кроме

дисфагии и регургитации, могут быть боли в грудной клетке, которые объясняются

высокой сократительной активностью пищевода, а также воспалительным процессом в его

слизистой из-за застоя пищи. Вторично возникает изжога, связанная не с

гастроэзофагальным рефлюксом, а с ферментативным расщеплением пищи в самом

пищеводе и образованием большого количества молочной кислоты.

Другой вид патологии - чрезмерное расслабление нижнего пищеводного сфинктера

(НПС, гастроэзофагальный сфинктер), что способствует желудочно-пищеводному

рефлюксу. Снижение давления в НПС или увеличение числа эпизодов его спонтанного

расслабления может быть связано с первичным дефектом гладких мышц сфинктера, в том

числе обусловленным нарушением нервной регуляции (при снижении функции

блуждающего нерва) либо снижением продукции гастрина, регулирующего функцию

данного сфинктера. У детей первого года жизни этот сфинктер развит недостаточно, и

поэтому после кормления легко наступает срыгивание пищи, которое нарастает при

перекорме. Недостаточность НПС, способствующая желудочно-пищеводному рефлюксу,

может отмечаться при системной склеродермии, беременности, а также у курящих. Часто

недооценивают действие ряда лекарственных средств, которые могут снижать тонус

гладких мышц, в том числе и НПС, и задерживать опорожнение желудка, способствуя

таким образом появлению желудочно-пищеводного рефлюкса. Это может иметь место

при применении нитратов, М-холинолитиков, трициклических антидепрессантов,

прогестерона, простагландинов, антагонистов кальция, седативных средств, эуфиллина, β-

адреноблокаторов, наркотических средств. Снижает тонус сфинктера и ряд пищевых продуктов, например алкоголь, шоколад, мята, жареные и жирные продукты, мука. Некоторые напитки с

низким уровнем рН усиливают симптомы рефлюкса при эзофагите. К таким напиткам относятся

кока-кола, пепси-кола (рН 2,5), красное вино (рН 3,25), апельсиновый сок (рН 3,5).

В результате заброса и длительной экспозиции желудочного содержимого в пищеводе

возникают воспалительно-дегенеративные изменения, развивается желудочно-

пищеводная (гастроэзофагальная) рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит). В

развитии этой болезни важную роль, кроме снижения тонуса НПС, имеет значение

нарушение пищеводной перистальтики, механизмов очищения пищевода от соляной

кислоты (тщеводный клиренс): химического очищения - за счет уменьшения

нейтрализующего действия слюны, бикарбонатов пищеводной слизи; и объемного

очищения - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки

грудного отдела пищевода. Определенное значение придается повреждающим свойствам

рефлюктанта (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижению резистентности

слизистой оболочки пищевода к ацидопептическому повреждению, увеличению объема

желудочного содержимого за счет гиперсекреции, задержке пищи в желудке, повышению

внутрибрюшного давления и предрасположенности к недостаточности сфинктера.

Нормальная величина рН в пищеводе (5,5-7,0) снижается в случае рефлюкса до уровня ниже 4,0. О

патологическом рефлюксе говорят в случае, когда число его эпизодов за сутки более 50 или когда

продолжительность рефлюкса превышает 5 мин, а общая продолжительность периода, в течение

которого отмечается падение интрапищеводного уровня рН ниже 4,0, превышает 1 ч в сутки. При

выраженной степени рефлюкс-эзофагита отмечаются сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом

или отторгающимися некротическими массами, которые располагаются в дистальном отделе

пищевода. Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит осложняется стриктурами; возможно

замещение плоского неороговевающего эпителия слизистой пищевода цилиндрическим

эпителием (пищевод Баррета). Наличие пищевода Баррета приводит к развитию наиболее

грозного осложнения рефлюкс-эзофагита - аденокарциноме.

Диффузный спазм пищевода, так же как и ахалазия, связан с потерей тормозного

контроля за гладкой мускулатурой пищевода при нормальном функционировании НПС.

Возникают беспорядочные интенсивные сокращения всех отделов пищевода, что может

вызывать загрудинные боли. Эти боли напоминают стенокардию и также снимаются

нитратами, снижающими тонус пищевода. Как вторичное осложнение наблюдается

дисфагия.

Причиной двигательной дисфагии может быть и системная склеродермия с поражением

пищевода. Это заболевание относится к коллагенозам. Наряду с поражением кожи и

мышц изменяются внутренние органы. Наиболее часто среди органов пищеварения

поражается именно пищевод. Происходит прогрессирующее замещение гладкой

мускулатуры пищевода и НПС плотной фиброзной тканью, что приводит к потере

перистальтики пищевода и снижению давления НПС. Возникают дисфагия и кислый

гастроэзофагальный рефлюкс (изжога, кислая отрыжка, срыгивание). Возможно

образование пищевода Баррета.

Нарушение прохождения пищи по пищеводу возникает при образовании в нем

дивертикулов - выпячивания стенки. В дивертикуле могут застаиваться и загнивать

пищевые массы. Возможно истончение стенки дивертикула с последующим разрывом,

кровотечением и инфицированием средостения.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - в 10% случаев это постоянная, круговая

диафрагмальная грыжа, чаще (в 90% случаев) встречается непостоянная, скользящая грыжа, появляющаяся в случае усиления перистальтики. Причинами образования грыж являются: резкое

усиление внутрибрюшинного давления при усиленной физической нагрузке и врожденное

недоразвитие соединительнотканных структур. При развитии грыж пищеводного отверстия

развивается рефлюкс-эзофагит, возможно ущемление грыж с возникновением пищеводно-

желудочного кровотечения.

Гипертрофия кардии - наследственное заболевание, для которого характерно увеличение

массы циркулярных мышц нижней части пищевода с одновременным повышением их

тонуса. В результате скорость перемещения пищи замедляется, пищевод растягивается, появляются чувство дискомфорта и загрудинная боль.

Варикозное расширение вен внутри стенки пищевода возникает при портальной

гипертензии. В случае резкого растяжения пищевода при рвоте возможен разрыв этих

истонченных сосудов, что в 40% случаев приводит к летальному исходу.

17.2.3. Нарушения пищеварения в желудке

Нарушения пищеварения в желудке связаны с расстройством его функций: секреторной, резервуарной, эвакуаторной, двигательной, всасывательной, выделительной и др.

17.2.3.1. Нарушение секреторной функции желудка

Нарушение секреторной функции желудка включает в себя изменения количества

желудочного сока, кислотности, образования пепсина и слизи. Соляная кислота и пепсин

необходимы для химической обработки пищи. Главным стимулятором образования

соляной кислоты служит гастрин, вырабатываемый G-клетками желудочно-кишечного

тракта. Гастрин стимулирует выделение HCl и ферментов желудка, усиливает

кровообращение желудка (является трофическим гормоном), усиливает моторику

антрального отдела желудка, но тормозит опорожнение желудка, стимулирует выделение

инсулина. Секрецию гастрина увеличивают: раздражение вагуса, прием белковой пищи, избыток ионов Са, прием кофеина, этанола. Секрецию гастрина снижают: гиперсекреция

HCl, действие соматостатина, секретина, глюкагона.

Основными стимуляторами секреции соляной кислоты в желудке, кроме гастрина, являются

гистамин и ацетилхолин. В ответ на раздражение n. vagus повышается концентрация гастрина, вырабатываемого G-клетками антрального отдела желудка, что ведет к повышению секреции

соляной кислоты (синтетический аналог гастрина - пентагастрин используется в качестве

стимулятора секреции НС1). Гастрин и ацетилхолин активируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. После активации соответствующих механизмов