Пережить. Наука и искусство долголетия - читать бесплатно онлайн полную версию книги автора Peter Attia (Начало книги) #1

@importknig

Перевод этой книги подготовлен сообществом "Книжный импорт".

Каждые несколько дней в нём выходят любительские переводы новых зарубежных книг в жанре non-fiction, которые скорее всего никогда не будут официально изданы в России.

Все переводы распространяются бесплатно и в ознакомительных целях среди подписчиков сообщества.

Подпишитесь на нас в Telegram: https://t.me/importknig

Питер Аттиа «Пережить. Наука и искусство долголетия»

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ I

ГЛАВА 1. Длинная игра

ГЛАВА 2. Медицина 3.0

ГЛАВА 3. Цель, стратегия, тактика

ЧАСТЬ II

ГЛАВА 4. Столетние люди

ГЛАВА 5. Ешьте меньше, живите дольше?

ГЛАВА 6. Кризис изобилия

ГЛАВА 7. Бегущая строка

ГЛАВА 8. Беглая клетка

ГЛАВА 9. В погоне за памятью

ЧАСТЬ III

ГЛАВА 10. Тактическое мышление

ГЛАВА 11. Упражнение

ГЛАВА 12. Обучение 101

ГЛАВА 13. Евангелие стабильности

ГЛАВА 14. Питание 3.0

ГЛАВА 15. Применение биохимии питания на практике

ГЛАВА 16. Пробуждение

ГЛАВА 17. Незавершенное производство

ЭПИЛОГ

ВВЕДЕНИЕ

Во сне я пытаюсь поймать падающие яйца.

Я стою на тротуаре в большом, грязном городе, очень похожем на Балтимор, держу в руках мягкую корзину и смотрю вверх. Каждые несколько секунд я замечаю, что сверху на меня летит яйцо, и бегу, чтобы поймать его в корзину.

Они быстро приближаются ко мне, и я изо всех сил стараюсь поймать их, бегу со всех ног с корзиной, вытянутой, как перчатка аутфилдера. Но я не могу поймать их всех. Некоторые из них - многие - шлепаются на землю, разбрызгивая желток по моим ботинкам и медицинским салфеткам. Я отчаянно хочу, чтобы это прекратилось.

Откуда берутся яйца? Должно быть, там, на вершине здания или на балконе, есть парень, который просто небрежно перебрасывает их через перила. Но я его не вижу, и я так занят, что у меня почти нет времени думать о нем. Я просто бегаю вокруг, пытаясь поймать как можно больше яиц. И у меня ничего не получается. Эмоции захлестывают меня, когда я понимаю, что, как бы я ни старалась, мне никогда не удастся поймать все яйца. Я чувствую себя подавленным и беспомощным.

А потом я просыпаюсь, и еще один шанс на драгоценный сон пропадает.

Мы забываем почти все свои сны, но спустя два десятилетия я никак не могу выбросить из головы этот. Он не раз вторгался в мои ночи, когда я был хирургом-резидентом в больнице Джона Хопкинса, готовясь стать хирургом-онкологом. Это был один из лучших периодов в моей жизни, хотя порой мне казалось, что я схожу с ума. Нередко я и мои коллеги работали по двадцать четыре часа подряд. Я жаждал сна. Но сон все время мешал.

Лечащие хирурги в Хопкинсе специализировались на таких серьезных случаях, как рак поджелудочной железы, а это означало, что очень часто мы были единственными людьми, стоящими между пациентом и смертью. Рак поджелудочной железы растет тихо, без симптомов, и к тому моменту, когда его обнаруживают, он часто находится на довольно высокой стадии. Хирургическое вмешательство было возможно лишь для 20-30 процентов пациентов. Мы были их последней надеждой.

Нашим оружием была так называемая процедура Уиппла, которая подразумевала удаление головки поджелудочной железы и верхней части тонкой кишки, называемой двенадцатиперстной. Это сложная, опасная операция, и в ранние годы она почти всегда приводила к летальному исходу. Тем не менее хирурги все равно пытались ее делать - вот насколько безнадежен рак поджелудочной железы. К тому времени, когда я проходил обучение, более 99 процентов пациентов выживали по крайней мере в течение тридцати дней после этой операции. Мы научились очень хорошо ловить яйца.

В тот момент я был полон решимости стать лучшим хирургом-онкологом, каким только мог быть. Я очень много работал, чтобы добиться своего; большинство моих школьных учителей и даже родители не ожидали, что я поступлю в колледж, а тем более окончу Стэнфордскую медицинскую школу. Но все чаще я обнаруживал, что разрываюсь между ними. С одной стороны, мне нравилась сложность этих операций, и я испытывал ликование каждый раз, когда мы завершали успешную процедуру. Мы удалили опухоль, мы поймали яйцо, или мы так думали.

С другой стороны, мне стало интересно, как определяется понятие "успех". Реальность заключалась в том, что почти все эти пациенты все равно умрут в течение нескольких лет. Яйцо неизбежно упадет на землю. Чего же мы на самом деле добились?

Когда я наконец осознал всю бесполезность этой затеи, я был настолько разочарован, что бросил медицину ради совершенно другой карьеры. Но затем произошло стечение обстоятельств, которые в итоге радикально изменили мое представление о здоровье и болезнях. Я вернулся в медицину с новым подходом и новой надеждой.

Причина этого кроется в моем сне о падающих яйцах. Короче говоря, меня наконец осенило, что единственный способ решить проблему - это не стать лучше в ловле яиц. Вместо этого нужно попытаться остановить того, кто их бросает. Нужно было придумать, как забраться на вершину здания, найти этого парня и расправиться с ним.

В реальной жизни я бы с удовольствием занялся этой работой; в молодости я был боксером и обладал довольно сильным левым хуком. Но медицина, очевидно, немного сложнее. В конце концов я понял, что нам нужно подойти к ситуации - падающим яйцам - совершенно по-другому, с другим мышлением и используя другой набор инструментов.

Об этом, вкратце, и рассказывает эта книга.

ЧАСТЬ

ГЛАВА 1. Длинная игра

От быстрой смерти к медленной

Наступает момент, когда мы должны перестать просто вытаскивать людей из реки. Нужно подняться выше по течению и выяснить, почему они падают в реку.

-Епископ Десмонд Туту

Я никогда не забуду первого пациента, на глазах которого я умер. Это было в начале второго года обучения в медицинской школе, и я проводил субботний вечер, работая волонтером в больнице, что поощрялось школой. Но мы должны были только наблюдать, потому что к тому времени мы знали уже достаточно, чтобы быть опасными.

В какой-то момент в отделение скорой помощи поступила женщина лет тридцати с жалобами на одышку. Она была из Восточного Пало-Альто - очага бедности в этом очень богатом городе. Пока медсестры накладывали на нее ЭКГ и надевали на нос и рот кислородную маску, я сидел рядом с ней и пытался отвлечь ее светской беседой. Как вас зовут? У вас есть дети? Как давно вы себя так чувствуете?

Внезапно ее лицо сжалось от страха, и она начала задыхаться. Затем ее глаза закатились, и она потеряла сознание.

Через несколько секунд в отсек скорой помощи хлынули медсестры и врачи, которые начали ставить ей "код", вводить дыхательную трубку в дыхательные пути и колоть сильнодействующие препараты, пытаясь реанимировать ее из последних сил. Тем временем один из ординаторов начал делать компрессию грудной клетки на ее лежащем теле. Каждые пару минут все отходили назад, когда лечащий врач прикладывал к ее груди лепестки дефибрилляции, и ее тело дергалось от сильного удара электричества. Все было четко отлажено, они знали, что делать.

Я сжался в углу, стараясь не мешать, но резидент, делавший искусственное дыхание, поймал мой взгляд и сказал: "Эй, парень, не мог бы ты подойти сюда и облегчить мне состояние? Просто качай с той же силой и в том же ритме, что и я сейчас, хорошо?"

Поэтому я впервые в жизни начал делать компрессию кому-то, кто не был манекеном. Но ничего не помогло. Она умерла прямо на столе, когда я продолжал колотить ее по груди. Несколькими минутами ранее я спрашивал о ее семье. Медсестра натянула простыню на ее лицо, и все разбежались так же быстро, как и появились.

Для всех остальных в комнате это было не редкостью, но я был напуган и в ужасе. Что, черт возьми, только что произошло?

Я видел, как умирали многие другие пациенты, но смерть этой женщины преследовала меня долгие годы. Сейчас я подозреваю, что она умерла, скорее всего, от обширной тромбоэмболии легочной артерии, но я не перестаю задаваться вопросом: что с ней было на самом деле? Что происходило до того, как она попала в отделение скорой помощи? И могло ли все сложиться иначе, если бы у нее был лучший доступ к медицинской помощи? Можно ли было изменить ее печальную судьбу?

Позже, будучи хирургом в клинике Джона Хопкинса, я узнаю, что смерть бывает двух видов: быстрая и медленная. В Балтиморе на улицах царила быстрая смерть, которую настигали пистолеты, ножи и скоростные автомобили. Как бы извращенно это ни звучало, но насилие в городе было "особенностью" программы обучения. Хотя я выбрал Хопкинс из-за его превосходства в области хирургии рака печени и поджелудочной железы , тот факт, что в среднем в день здесь поступало более десяти случаев проникающих травм, в основном огнестрельных или ножевых ранений, означал, что у меня и моих коллег будет достаточно возможностей для развития хирургических навыков по восстановлению тел, которые слишком часто были молодыми, бедными, черными и мужскими.

Если травмы доминировали в ночное время, то наши дни принадлежали пациентам с сосудистыми заболеваниями, болезнями ЖКТ и особенно раком. Разница заключалась в том, что "раны" этих пациентов были вызваны медленно растущими, долго не обнаруживаемыми опухолями, и не все из них выживали - даже богатые, те, кто был на вершине мира. Раку все равно, насколько вы богаты. Или кто ваш хирург. Если он хочет найти способ убить вас, он найдет. В итоге эти медленные смерти стали беспокоить меня еще больше.

Но это не книга о смерти. Совсем наоборот, на самом деле.

Спустя более чем двадцать пять лет после того, как та женщина вошла в отделение скорой помощи, я все еще занимаюсь медициной, но совсем не так, как представлял себе. Я больше не провожу операции по удалению раковых опухолей или любые другие хирургические вмешательства. Если вы придете ко мне с сыпью или сломанной рукой, я, скорее всего, не смогу вам помочь.

Так что же мне делать?

Хороший вопрос. Если бы вы спросили меня об этом на вечеринке, я бы изо всех сил постарался уклониться от разговора. Или соврал бы и сказал, что я гонщик, которым я действительно хочу стать, когда вырасту. (План Б: пастух).

Как врач я уделяю особое внимание долголетию. Проблема в том, что я ненавижу слово "долголетие". Оно было безнадежно испорчено многовековым парадом шарлатанов и шарлатанок, утверждавших, что обладают секретным эликсиром для долгой жизни. Я не хочу ассоциироваться с этими людьми, и я не настолько высокомерен, чтобы думать, что у меня есть какой-то простой ответ на эту проблему, которая озадачивала человечество на протяжении тысячелетий. Если бы долголетие было простым, то, возможно, не было бы необходимости в этой книге.

Начну с того, чем долголетие не является. Долголетие - это не значит жить вечно. Или даже до 120 или 150 лет, что некоторые самопровозглашенные эксперты теперь регулярно обещают своим последователям. Если не произойдет какого-то значительного открытия, которое каким-то образом повернет вспять два миллиарда лет эволюционной истории и освободит нас от стрелы времени, все и вся, что живет сегодня, неизбежно умрет. Это улица с односторонним движением.

Долголетие также не означает, что мы просто отмечаем все новые и новые дни рождения, медленно угасая. Именно это произошло с незадачливым мифическим греком по имени Титонус, который попросил у богов вечной жизни. К его радости, боги исполнили его желание. Но поскольку он забыл попросить еще и вечную молодость, его тело продолжало разлагаться. Упс.

Большинство моих пациентов инстинктивно понимают это. Когда они впервые приходят ко мне на прием, то, как правило, настаивают на том, что не хотят жить дольше, если это означает затянуться в состоянии постоянно ухудшающегося здоровья. Многие из них видели, как их родители, бабушки и дедушки пережили такую судьбу, будучи еще живыми, но искалеченными физической слабостью или слабоумием. У них нет желания повторять страдания старших. Вот тут-то я их и останавливаю. Если ваши родители пережили мучительную старость или умерли раньше, чем должны были, это не значит, что вы должны поступать так же. Прошлое не должно диктовать будущее. Ваше долголетие более податливо, чем вы думаете.

В 1900 году средняя продолжительность жизни была где-то в районе пятидесяти лет, и большинство людей умирало от "быстрых" причин: несчастных случаев, травм и различных инфекционных заболеваний. С тех пор медленная смерть вытеснила быструю. Большинство людей, читающих эту книгу, могут рассчитывать умереть где-то в возрасте семидесяти-восьмидесяти лет, плюс-минус, и почти все - от "медленных" причин. Если предположить, что вы не занимаетесь сверхрискованным поведением, таким как прыжки с бейсджампера, гонки на мотоциклах или вождение автомобиля с использованием текстовых сообщений, то вероятность того, что вы умрете в результате одного из хронических заболеваний старения, которые я называю "четырьмя всадниками": болезни сердца, рак, нейродегенеративные заболевания или диабет 2-го типа и связанные с ним метаболические дисфункции, будет подавляющей. Чтобы достичь долголетия - жить дольше и лучше - мы должны понять эти причины медленной смерти и противостоять им.

Долголетие состоит из двух компонентов. Первая - это то, как долго вы живете, ваша хронологическая продолжительность жизни, но вторая и не менее важная часть - это то, насколько хорошо вы живете, каково качество ваших лет. Это называется healthspan, и это то, о чем забыл спросить Тифон. Обычно под продолжительностью жизни понимают период, когда мы свободны от инвалидности или болезней, но я считаю это слишком упрощенным. Я так же свободен от "инвалидности и болезней", как когда был двадцатипятилетним студентом-медиком, но мой двадцатилетний "я" мог бы бегать кругами вокруг пятидесятилетнего меня, как физически, так и умственно. Это просто факт. Таким образом, вторая часть нашего плана долголетия заключается в поддержании и улучшении физического и психического состояния.

Главный вопрос: "Куда я иду дальше? Какова моя будущая траектория? Уже сейчас, в среднем возрасте, предупреждающие знаки налицо. Я был на похоронах друзей из старшей школы, что свидетельствует о резком повышении риска смертности, который начинается в среднем возрасте. В то же время многие из нас в возрасте тридцати, сорока и пятидесяти лет наблюдают, как наши родители уходят из жизни из-за физической немощи, слабоумия или продолжительных болезней. Это всегда печально видеть, и это подтверждает один из моих основных принципов, который заключается в том, что единственный способ создать для себя лучшее будущее и направить себя по лучшей траектории - это начать думать об этом и принимать меры уже сейчас.

Одним из главных препятствий на пути к долголетию является тот факт, что навыки, приобретенные мной и моими коллегами во время обучения медицине, оказались гораздо более эффективными в борьбе с быстрой смертью, чем с медленной. Мы научились вправлять сломанные кости, уничтожать инфекции с помощью мощных антибиотиков, поддерживать и даже заменять поврежденные органы, а также декомпрессировать серьезные травмы позвоночника или мозга. Мы обладали удивительной способностью спасать жизни и восстанавливать полноценную работу сломанных тел, даже оживляя пациентов, которые были почти мертвы. Но мы были гораздо менее успешны в оказании помощи пациентам с хроническими заболеваниями, такими как рак, сердечно-сосудистые или неврологические заболевания, в предотвращении медленной смерти. Мы могли облегчить их симптомы и часто немного отсрочить конец, но не похоже, что мы могли бы перевести часы так, как в случае с острыми проблемами. Мы стали лучше ловить яйца, но у нас почти не было возможности предотвратить их падение со здания.

Проблема заключалась в том, что мы подходили к обеим группам пациентов - жертвам травм и страдающим от хронических заболеваний - с одним и тем же основным сценарием. Наша задача состояла в том, чтобы не дать пациенту умереть, несмотря ни на что. Мне особенно запомнился один случай - четырнадцатилетний мальчик, которого привезли к нам в отделение скорой помощи однажды ночью, едва живого. Он был пассажиром в автомобиле Honda, в который врезался водитель, проехавший на красный свет на убийственной скорости. Его жизненные показатели были слабыми, а зрачки - неподвижными и расширенными, что свидетельствовало о тяжелой травме головы. Он был близок к смерти. Как руководитель травматологии, я немедленно запустил код, чтобы попытаться оживить его, но, как и в случае с женщиной в Стэнфордской больнице скорой помощи, ничего не получилось. Мои коллеги хотели, чтобы я объявил об этом, но я упрямо отказывался объявлять его мертвым. Вместо этого я продолжала кодировать его, вливая в его безжизненное тело пакет за пакетом кровь и эпинефрин, потому что не могла смириться с тем, что жизнь невинного мальчика может закончиться вот так. После этого я рыдала на лестничной клетке, жалея, что не смогла его спасти. Но к тому времени, как он добрался до меня, его судьба была предрешена.

Эта этика укореняется в каждом, кто приходит в медицину: никто не умрет в мою смену. Мы точно так же подходили к нашим онкологическим пациентам. Но очень часто становилось ясно, что мы приходим слишком поздно, когда болезнь уже прогрессировала настолько, что смерть была практически неизбежна. Тем не менее, как и в случае с мальчиком, попавшим в автокатастрофу, мы делали все возможное, чтобы продлить им жизнь, применяя токсичные и зачастую болезненные методы лечения до самого конца, покупая в лучшем случае еще несколько недель или месяцев жизни.

Проблема не в том, что мы не пытаемся. Современная медицина направила невероятное количество усилий и ресурсов на борьбу с каждым из этих заболеваний. Но наши успехи были не столь впечатляющими, за исключением, пожалуй, сердечно-сосудистых заболеваний, где мы сократили смертность на две трети в промышленно развитом мире примерно за шестьдесят лет (хотя еще многое предстоит сделать, как мы увидим). С другой стороны, показатели смертности от рака практически не изменились за более чем пятьдесят лет, прошедших с момента объявления войны с раком, несмотря на сотни миллиардов долларов государственных и частных расходов на исследования. Диабет второго типа остается бушующим кризисом общественного здравоохранения, не подающим признаков ослабления, а болезнь Альцгеймера и связанные с ней нейродегенеративные заболевания преследуют наше растущее пожилое население, причем эффективных методов лечения практически не предвидится.

Но в каждом случае мы вмешиваемся не вовремя, уже после того, как болезнь овладела организмом, и часто тогда, когда уже слишком поздно - яйца уже падают. Меня каждый раз мутило, когда мне приходилось говорить больной раком, что ей осталось жить шесть месяцев, зная, что болезнь, скорее всего, поселилась в ее теле за несколько лет до того, как ее можно было обнаружить . Мы потеряли много времени". Хотя распространенность каждой из болезней "Всадников" резко возрастает с возрастом, обычно они начинаются гораздо раньше, чем мы думаем, и, как правило, им требуется очень много времени, чтобы убить вас. Даже если кто-то умирает "внезапно" от сердечного приступа, болезнь, скорее всего, прогрессировала в его коронарных артериях в течение двух десятилетий. Медленная смерть движется еще медленнее, чем мы думаем.

Логичный вывод заключается в том, что мы должны вмешаться раньше, чтобы попытаться остановить Всадников на их пути - или, что еще лучше, вообще предотвратить их появление. Ни один из наших методов лечения рака легких на поздних стадиях не снизил смертность почти на столько же, насколько сократилось курение во всем мире за последние два десятилетия, в том числе благодаря повсеместным запретам на курение. Эта простая профилактическая мера (отказ от курения) спасла больше жизней, чем любое другое вмешательство на поздних стадиях, придуманное медициной. Однако основная медицина по-прежнему настаивает на том, чтобы дождаться момента постановки диагноза, прежде чем вмешиваться.

Диабет 2-го типа - прекрасный тому пример. Согласно стандартным рекомендациям по лечению Американской диабетической ассоциации, диагноз "сахарный диабет" может быть поставлен пациенту при получении результата теста на гемоглобин A1c (HbA1c) [*1] 6,5 процента или выше, что соответствует среднему уровню глюкозы в крови 140 мг/дл (нормальным считается 100 мг/дл, или HbA1c 5,1 процента). Таким пациентам назначается обширное лечение, включающее препараты, помогающие организму вырабатывать больше инсулина, препараты, снижающие количество вырабатываемой организмом глюкозы, и, в конце концов, сам гормон инсулин, чтобы доставить глюкозу в ткани с высокой инсулинорезистентностью.

Но если их анализ на HbA1c показал 6,4 процента, что означает средний уровень глюкозы в крови 137 мг/дл - всего на три пункта ниже, - то формально у них вообще нет диабета второго типа. Вместо этого у них состояние, называемое преддиабетом, при котором стандартные рекомендации по лечению рекомендуют умеренные физические нагрузки, нечеткие изменения в рационе питания, возможное использование препаратов для контроля уровня глюкозы под названием метформин и "ежегодный мониторинг" - по сути, подождать и посмотреть, действительно ли у пациента развивается диабет, прежде чем рассматривать его как неотложную проблему.

Я бы утверждал, что это практически неправильный подход к диабету 2 типа. Как мы увидим в главе 6, диабет 2-го типа относится к спектру метаболических дисфункций, которые начинаются задолго до того, как человек преодолевает магический диагностический порог в анализе крови. Диабет 2-го типа - это всего лишь последняя остановка на этом пути. Время для вмешательства наступает задолго до того, как пациент приблизится к этой зоне; даже преддиабет наступает очень поздно. Абсурдно и вредно относиться к этому заболеванию, как к простуде или перелому кости: либо оно у вас есть, либо его нет; оно не двоично. Однако слишком часто именно с момента постановки клинического диагноза начинается наше вмешательство. Почему это нормально?

Я считаю, что наша цель - действовать как можно раньше, чтобы попытаться предотвратить развитие диабета второго типа и всех остальных "всадников". Мы должны действовать на упреждение, а не на реакцию. Изменение этого мышления должно стать нашим первым шагом в борьбе с медленной смертью. Мы хотим отсрочить или предотвратить эти заболевания, чтобы жить дольше без болезней, а не с болезнями. Это означает, что лучше всего вмешаться до того, как яйца начнут падать, как я обнаружил в своей собственной жизни.

8 сентября 2009 года, день, который я никогда не забуду, я стоял на пляже на острове Каталина, когда моя жена Джилл повернулась ко мне и сказала: "Питер, я думаю, тебе стоит поработать над тем, чтобы быть не таким худым".

Я был так потрясен, что чуть не выронил свой чизбургер. "Не худой?" Это сказала моя милая жена?

Я был уверен, что заслужил бургер, как и колу в другой руке, ведь я только что приплыл на этот остров из Лос-Анджелеса, преодолев двадцать одну милю открытого океана, - путешествие заняло четырнадцать часов, причем большую часть пути мне в лицо било течение. Минутой раньше я был в восторге от того, что завершил этот заветный заплыв. Теперь я был Нетопырем Питером.

Тем не менее я сразу же понял, что Джилл права. Даже не осознавая этого, я раздулся до 210 фунтов, что на 50 фунтов больше, чем мой боевой вес , когда я был боксером-подростком. Как и многие парни среднего возраста, я все еще считал себя "атлетом", даже когда втискивал свое похожее на сосиску тело в брюки 36-го размера. Фотографии того времени напоминают мне, что мой живот выглядел так же, как у Джилл на шестом месяце беременности. Я стал гордым обладателем полноценного отцовского тела, а мне еще не исполнилось и сорока.

Анализы крови выявили более серьезные проблемы, чем те, которые я видела в зеркале. Несмотря на то что я фанатично занимался спортом и питался, как я считал, здоровой пищей (несмотря на странный чизбургер после плавания), я каким-то образом стал невосприимчив к инсулину, что является одним из первых шагов на пути к диабету второго типа и многим другим плохим вещам. Мой уровень тестостерона был ниже 5-го процентиля для мужчины моего возраста. Не будет преувеличением сказать, что моя жизнь была в опасности - не в ближайшее время, но в долгосрочной перспективе точно. Я точно знал, куда может привести этот путь. Я ампутировал ноги людям, которые двадцатью годами ранее были очень похожи на меня. Ближе к дому в моей родословной было много мужчин, умерших в сорок лет от сердечно-сосудистых заболеваний.

Тот момент на пляже ознаменовал начало моего интереса к - опять это слово - долголетию. Мне было тридцать шесть лет, и я стоял на краю пропасти. Я только что стал отцом, когда родился наш первый ребенок, Оливия. С того момента, как я впервые взял ее на руки, завернув в белое пеленальное одеяльце, я влюбился и понял, что моя жизнь изменилась навсегда. Но вскоре я узнал, что различные факторы риска и моя генетика, скорее всего, указывают на раннюю смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. Но я еще не понимал, что моя ситуация вполне поправима.

Погружаясь в научную литературу, я быстро стал так же одержим желанием разобраться в питании и метаболизме, как когда-то был одержим желанием изучить хирургию рака. Поскольку я по натуре ненасытно любопытный человек, я обратился к ведущим экспертам в этих областях и убедил их стать моими наставниками в поисках знаний. Я хотел понять, как я дошел до такого состояния и что это значит для моего будущего. И мне нужно было понять, как вернуть себя на путь истинный.

Следующей моей задачей было попытаться понять истинную природу и причины атеросклероза, или болезни сердца, которая преследует мужчин в семье моего отца. Два его брата умерли от сердечных приступов в возрасте до пятидесяти лет, а третий скончался в возрасте шестидесяти лет. Отсюда был сделан короткий скачок к раку, который всегда меня завораживал, а затем к нейродегенеративным заболеваниям, таким как болезнь Альцгеймера. Наконец, я начал изучать быстро развивающуюся область геронтологии - попытку понять, что движет самим процессом старения и как его можно замедлить.

Пожалуй, самым важным выводом для меня стало то, что современная медицина не знает, когда и как лечить хронические болезни старения, которые, скорее всего, убьют большинство из нас. Отчасти это объясняется тем, что каждый из "Всадников" представляет собой сложный процесс болезни, а не острое заболевание, как обычная простуда. Удивительно, но это в некотором смысле хорошая новость для нас. Каждый из "Всадников" является кумулятивным, продуктом множества факторов риска, которые накапливаются и усугубляются с течением времени. Многие из этих индивидуальных факторов риска, как выяснилось, относительно легко уменьшить или даже устранить. Более того, у них есть общие черты или движущие силы, которые делают их уязвимыми для некоторых из тех же тактик и изменений в поведении, о которых мы будем говорить в этой книге.

Самая большая ошибка медицины заключается в том, что мы пытаемся лечить все эти заболевания не в тот момент, когда они уже укоренились, а не до того, как они пустили корни. В результате мы игнорируем важные предупреждающие знаки и упускаем возможность вмешаться в ситуацию в тот момент, когда у нас еще есть шанс победить эти болезни, улучшить здоровье и потенциально продлить жизнь.

Вот лишь несколько примеров:

Несмотря на миллиарды долларов, выделяемых на исследования "Всадников", медицина в основном заблуждается относительно первопричин их возникновения. Мы рассмотрим несколько многообещающих новых теорий о происхождении и причинах каждого из них, а также возможные стратегии профилактики.

Типичный анализ на холестерин, который вы получаете и обсуждаете на ежегодном медосмотре, вместе со многими лежащими в его основе предположениями (например, о "хорошем" и "плохом" холестерине), вводит в заблуждение и упрощен до бесполезности. Она не говорит нам достаточно о реальном риске умереть от сердечно-сосудистых заболеваний, и мы не делаем достаточно, чтобы остановить этого убийцу.

Миллионы людей страдают от малоизвестного и недостаточно диагностируемого заболевания печени, которое является потенциальным предвестником диабета 2-го типа. При этом люди, находящиеся на ранних стадиях этого метаболического нарушения, часто получают результаты анализов крови в "нормальном" диапазоне. К сожалению, в современном нездоровом обществе "нормальный" или "средний" - это не то же самое, что "оптимальный".

Нарушение обмена веществ, приводящее к диабету 2 типа, также способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний, рака и болезни Альцгеймера. Устранение нарушений обмена веществ может снизить риск развития каждого из этих "всадников".

Почти все "диеты" похожи друг на друга: они могут помочь некоторым людям, но для большинства оказываются бесполезными. Вместо того чтобы спорить о диетах, мы сосредоточимся на биохимии питания - как комбинации питательных веществ, которые вы едите, влияют на ваш метаболизм и физиологию, и как использовать данные и технологии, чтобы выработать оптимальную для вас схему питания.

Один из макронутриентов, в частности, требует большего внимания, чем многие думают: не углеводы, не жиры, а именно белок становится критически важным с возрастом.

Физические упражнения, безусловно, являются самым мощным "лекарством" долголетия. Ни одно другое мероприятие не делает так много, чтобы продлить нашу жизнь и сохранить наши когнитивные и физические функции. Но большинство людей занимаются недостаточно, а неправильные упражнения могут принести не только пользу, но и вред.

Наконец, как я убедился на собственном опыте, стремление к физическому здоровью и долголетию не имеет смысла, если мы игнорируем свое эмоциональное здоровье. Эмоциональные страдания могут подорвать наше здоровье по всем фронтам, и с ними необходимо бороться.

Зачем миру нужна еще одна книга о долголетии? За последние несколько лет я часто задавал себе этот вопрос. Большинство авторов в этой области делятся на определенные категории. Есть истинно верующие, которые настаивают на том, что если вы будете следовать их определенной диете (чем более строгой, тем лучше), или практиковать медитацию определенным образом, или есть определенный тип суперпродуктов, или поддерживать свою "энергию" должным образом, то вы сможете избежать смерти и жить вечно. То, чего им часто не хватает в научной строгости, они компенсируют страстью.

На другом конце спектра находятся те, кто убежден, что наука скоро придумает, как отключить сам процесс старения, изменив какой-то непонятный клеточный путь, или удлинив теломеры, или "перепрограммировав" наши клетки так, что нам больше не нужно будет стареть вообще. Это кажется маловероятным в течение нашей жизни, хотя, конечно, верно, что наука делает огромные скачки в нашем понимании старения и болезней-всадников. Мы узнаем очень много нового, но самое сложное - понять, как применить эти новые знания к реальным людям вне лаборатории, или, как минимум, как подстраховаться на случай, если эта высокопарная наука не сможет превратить долголетие в таблетку.

Именно так я вижу свою роль: Я не ученый в лаборатории или клинический исследователь, а скорее переводчик, помогающий вам понять и применить эти знания. Это требует глубокого понимания науки, но также и некоторого искусства, как если бы мы переводили поэму Шекспира на другой язык. Мы должны точно передать смысл слов (наука), но при этом уловить тон, нюансы, чувства и ритм (искусство). Точно так же мой подход к долголетию прочно укоренился в науке, но в том, чтобы понять, как и когда применить наши знания к вам, пациенту, с вашими конкретными генами, историей, привычками и целями, тоже есть немалая доля искусства.

Я считаю, что мы уже знаем более чем достаточно, чтобы переломить ситуацию. Именно поэтому эта книга называется Outlive. Я подразумеваю это в обоих смыслах слова: жить дольше и жить лучше. В отличие от Титонуса, вы можете пережить свою продолжительность жизни и наслаждаться лучшим здоровьем, получая больше от своей жизни.

Моя цель - создать действенное руководство по практике долголетия. Руководство, которое поможет вам выжить. Я надеюсь убедить вас в том, что, потратив достаточно времени и усилий, вы можете потенциально увеличить продолжительность своей жизни на десятилетие, а продолжительность вашего здоровья - на два, то есть вы можете надеяться, что будете функционировать как человек на двадцать лет моложе вас.

Но моя цель не в том, чтобы рассказать вам, что именно нужно делать, а в том, чтобы помочь вам научиться думать о том, как делать эти вещи. Для меня это было путешествие, навязчивый процесс изучения и итераций, который начался в тот день на скалистом берегу острова Каталина.

В более широком смысле долголетие требует смены парадигмы медицины, которая направит наши усилия на профилактику хронических заболеваний и улучшение продолжительности жизни, причем делать это нужно уже сейчас, а не ждать, пока болезнь овладеет нами или когда наши когнитивные и физические функции уже снизятся. Это не "профилактическая" медицина, это проактивная медицина, и я считаю, что она способна не только изменить жизнь отдельных людей, но и облегчить огромное количество страданий всего нашего общества. Эти перемены не придут со стороны медицинского истеблишмента; они произойдут только тогда, когда этого потребуют пациенты и врачи.

Только изменив свой подход к медицине, мы сможем добраться до крыши и остановить падение яиц. Ни один из нас не должен довольствоваться тем, что гоняется внизу, пытаясь поймать их.

ГЛАВА 2. Медицина 3.0

Переосмысление медицины в эпоху хронических заболеваний

Время для ремонта крыши - когда светит солнце.

-Джон Ф. Кеннеди

Я не помню, что стало последней каплей в моем растущем разочаровании в медицинском образовании, но точно знаю, что начало конца положил препарат под названием гентамицин. В конце второго года ординатуры у меня был пациент в отделении интенсивной терапии с тяжелым сепсисом. Его жизнь поддерживал этот препарат, который является мощным антибиотиком для внутривенного введения. Сложность гентамицина в том, что у него очень узкое терапевтическое окно. Если дать пациенту слишком мало, он ничего не сделает, но если дать ему слишком много, это может разрушить его почки и слух. Дозировка зависит от веса пациента и ожидаемого периода полураспада препарата в организме, а поскольку я немного математик (на самом деле больше, чем немного), однажды вечером я придумал математическую модель, которая предсказала точное время, когда этому пациенту понадобится следующая доза: 4:30 утра.

Конечно, когда наступило 4:30, мы проверили пациента и обнаружили, что уровень гентамицина в его крови упал ровно настолько, чтобы ему требовалась еще одна доза. Я попросил медсестру дать ему лекарство, но вступил в спор с сотрудником отделения интенсивной терапии, стажером, который стоял на ступеньку выше нас, ординаторов, в больничном порядке. Я бы не стала этого делать, - сказала она. Пусть дают в семь, когда придет следующая смена медсестер. Это меня озадачило, потому что мы знали, что пациенту придется провести более двух часов без защиты от обширной инфекции, которая может его убить. Зачем ждать? Когда парень ушел, я все равно попросил медсестру дать лекарство.

Позже утром на обходе я представил пациента лечащему врачу и объяснил, что и почему я сделал. Я думал, что она оценит мое внимание к пациенту - правильно подобрала дозировку препарата, - но вместо этого она повернулась и отчитала меня так, как я никогда не делал. К этому моменту я уже не спал более двадцати четырех часов, но у меня не было галлюцинаций. На меня кричали, даже угрожали увольнением за то, что я пыталась улучшить способ доставки лекарств очень больному пациенту. Правда, я проигнорировал предложение (а не прямой приказ) коллеги, моего непосредственного начальника, и это было неправильно, но тирада лечащего врача ошеломила меня. Разве мы не должны всегда искать лучшие способы решения проблем?

В конце концов я сдержал свою гордость и извинился за непослушание, но это был лишь один случай из многих. По мере прохождения ординатуры мои сомнения в выбранной профессии только усиливались. Снова и снова я и мои коллеги сталкивались с культурой сопротивления переменам и инновациям. Конечно, есть ряд веских причин, по которым медицина консервативна по своей природе. Но порой казалось, что вся современная медицина настолько прочно укоренилась в своих традициях, что не способна даже слегка измениться, даже в том, что потенциально могло бы спасти жизни людей, о которых мы должны были заботиться.

На пятом курсе, терзаемый сомнениями и разочарованием, я сообщил своему начальству, что ухожу в июне этого года. Мои коллеги и наставники подумали, что я сошла с ума: почти никто не уходит из ординатуры, тем более в Хопкинсе, когда до ее окончания остается всего два года. Но отговорить меня было невозможно. Выбросив девять лет медицинского образования в окно, или так казалось, я устроился на работу в McKinsey & Company, известную консалтинговую фирму по вопросам управления. Мы с женой переехали через всю страну в шикарные районы Пало-Альто и Сан-Франциско, где мне нравилось жить во время учебы в Стэнфорде. Это было так далеко от медицины (и Балтимора), как только можно, и я был рад. Мне казалось, что я потратил десятилетие своей жизни впустую. Но в итоге этот кажущийся обходной путь изменил мое отношение к медицине и, что еще важнее, к каждому из моих пациентов.

Ключевым словом, как оказалось, был риск.

Изначально McKinsey наняла меня для работы в сфере здравоохранения, но из-за моего количественного опыта (в колледже я изучал прикладную математику и машиностроение, планируя получить степень доктора философии в области аэрокосмической техники) меня перевели в отдел кредитных рисков. Это было в 2006 году, в период подготовки к мировому финансовому кризису, но еще до того, как почти все, кроме людей, о которых рассказывается в книге Майкла Льюиса "Большой шорт", поняли масштабы того, что должно было произойти.

Наша работа заключалась в том, чтобы помочь американским банкам соответствовать новым правилам, которые требовали от них поддерживать резервы, достаточные для покрытия непредвиденных убытков. Банки хорошо справлялись с оценкой ожидаемых убытков, но никто не знал, как быть с неожиданными убытками, которые по определению гораздо сложнее предсказать. Нашей задачей было проанализировать внутренние данные банков и разработать математические модели для прогнозирования непредвиденных убытков на основе корреляций между классами активов, что было так же сложно, как и звучит, как игра в кости на вершине игры в кости.

То, что начиналось как упражнение, призванное помочь крупнейшим банкам Соединенных Штатов проскочить через некоторые регулятивные препятствия, вскрыло назревающую катастрофу в том, что считалось одним из наименее рискованных и наиболее стабильных портфелей: ипотечные кредиты прайм. К концу лета 2007 года мы пришли к ужасающему, но неизбежному выводу, что в ближайшие два года крупные банки потеряют на ипотеке больше денег, чем заработали за предыдущее десятилетие.

В конце 2007 года, после шести месяцев круглосуточной работы, нам предстояла важная встреча с высшим руководством нашего клиента, крупного американского банка. Обычно презентацию проводил мой босс, как старший партнер по проекту. Но вместо этого он выбрал меня. "Учитывая ваш предыдущий выбор профессии, - сказал он, - я подозреваю, что вы лучше подготовлены к тому, чтобы сообщать людям действительно ужасные новости".

Это было совсем не похоже на постановку смертельного диагноза. Я встал в конференц-зале на высоком этаже и провел руководство банка по цифрам, которые предвещали их гибель. По ходу презентации я наблюдал, как на лицах руководителей банка проступают пять стадий горя, описанных Элизабет Кюблер-Росс в ее классической книге "О смерти и умирании", - отрицание, гнев, торг, печаль и принятие. Я никогда не видел этого раньше за пределами больничной палаты.

Мой путь в мир консалтинга подошел к концу, но он открыл мне глаза на огромное слепое пятно в медицине, а именно - на понимание риска. В финансовой и банковской сфере понимание риска - это ключ к выживанию. Великие инвесторы не идут на риск вслепую; они делают это, досконально зная как риск, так и вознаграждение. Изучение кредитного риска - это целая наука, хотя и несовершенная, как я понял, работая в банках. Хотя риск, безусловно, важен и в медицине, медики часто подходят к нему скорее эмоционально, чем аналитически.

Проблемы начались с Гиппократа. Большинство людей знакомы со знаменитой сентенцией древнего грека: " Во-первых, не навреди". В ней лаконично изложена главная обязанность врача - не убивать своих пациентов и не делать ничего, что может ухудшить их состояние вместо того, чтобы улучшить. Логично. Есть только три проблемы: (а) Гиппократ никогда не говорил этих слов, [*1] (б) это ханжеская чушь, и (в) это бесполезно на многих уровнях.

"Не навреди"? Серьезно? Многие методы лечения, применявшиеся нашими предшественниками-медиками , начиная со времен Гиппократа и вплоть до двадцатого века, скорее вредили, чем лечили. У вас болит голова? Вы можете стать кандидатом на трепанацию, или просверливание отверстия в черепе. Странные язвы на интимных местах? Постарайтесь не закричать, пока доктор физики мажет ваши гениталии ядовитой ртутью. Ну и, конечно же, тысячелетняя традиция кровопускания - последнее, в чем нуждался больной или раненый человек.

Но больше всего меня беспокоит фраза "Сначала не навреди", которая подразумевает, что лучший вариант лечения - это всегда тот, который имеет наименьший непосредственный риск, а очень часто - вообще ничего не делать. У каждого врача, стоящего своего диплома, есть история, опровергающая эту чушь. Вот одна из моих: Во время одного из последних вызовов в травматологию, которые я принимал, будучи ординатором, поступил семнадцатилетний парень с единственной колотой раной в верхней части живота, чуть ниже ксифоидного отростка - маленького кусочка хряща на нижнем конце грудины. Когда он поступил в больницу, его состояние казалось стабильным, но потом он начал вести себя странно, стал очень тревожным. Быстрое УЗИ показало, что у него может быть жидкость в перикарде - прочной фиброзной оболочке вокруг сердца. Теперь это было уже чрезвычайной ситуацией, потому что если там скопится достаточно жидкости, это остановит сердце и убьет его в течение минуты или двух.

Не было времени везти его в операционную; он мог легко умереть во время поездки на лифте. Когда он потерял сознание, мне пришлось в доли секунды принять решение вскрыть ему грудную клетку и вскрыть перикард, чтобы уменьшить давление на сердце. Это было напряженно и кроваво, но все получилось, и вскоре его жизненные показатели стабилизировались. Несомненно, процедура была очень рискованной и нанесла ему большой краткосрочный вред, но если бы я не сделал этого, он мог бы умереть, ожидая более безопасной и стерильной процедуры в операционной. Быстрая смерть никого не ждет.

Причина, по которой мне пришлось действовать столь решительно в тот момент, заключалась в том, что риск был асимметричным: если бы я ничего не делал - избегал "вреда", - это, скорее всего, привело бы к его смерти. И наоборот, даже если бы я ошибся в своем диагнозе, то поспешная операция на грудной клетке, которую мы провели, была вполне выживаемой, хотя, конечно, не такой, как хотелось бы провести вечер среды. После того как мы избавили его от непосредственной опасности, выяснилось, что кончик ножа едва проткнул его легочную артерию - простая рана, на которую наложили два шва, когда состояние пациента стабилизировалось и он оказался в операционной. Через четыре дня он отправился домой.

Риск - это не то, чего следует избегать любой ценой; скорее, это то, что мы должны понимать, анализировать и работать с ним. Все, что мы делаем в медицине и в жизни, основано на определенном расчете соотношения риска и вознаграждения. Вы съели на обед салат из Whole Foods? Есть небольшой шанс, что в зелени могла быть кишечная палочка. Вы ездили за ним в Whole Foods? Тоже рискованно. Но в целом этот салат, вероятно, полезен для вас (или, по крайней мере, менее вреден, чем некоторые другие продукты, которые вы могли бы съесть).

Иногда, как в случае с моей семнадцатилетней жертвой ножевого ранения, приходится идти на риск. В других, менее спешных ситуациях вам, возможно, придется более тщательно выбирать между тем, чтобы подвергнуть пациента колоноскопии с ее небольшим, но реальным риском травмы, и тем, чтобы не проводить обследование и потенциально пропустить диагностику рака. Я хочу сказать, что врач, который никогда не причинял вреда или хотя бы не сталкивался с риском причинения вреда, скорее всего, никогда не делал ничего полезного и для пациента. И как в случае с моей подростковой жертвой ножевого ранения, иногда ничего не делать - это самый рискованный выбор из всех возможных.

Мне бы очень хотелось, чтобы Гиппократ оказался рядом и наблюдал за операцией, которую делали ребенку, получившему ножевое ранение, - да и вообще за любой процедурой в современной больнице. Он был бы потрясен всем этим: и точными стальными инструментами, и антибиотиками, и анестезией, и ярким электрическим светом.

Хотя мы действительно многим обязаны древним - например, двадцатью тысячами новых слов, которые медицинская школа ввела в мой словарный запас, большинство из которых были заимствованы из греческого или латинского языков, - представление о непрерывном марше прогресса от эпохи Гиппократа до наших дней является полной фикцией. Мне кажется, что в истории медицины было две разные эпохи, и, возможно, сейчас мы стоим на пороге третьей.

Первую эпоху, примером которой был Гиппократ, но которая продолжалась почти две тысячи лет после его смерти, я называю медициной 1.0. Ее выводы основывались на непосредственных наблюдениях и в большей или меньшей степени на чистых догадках, некоторые из которых попадали в цель, а некоторые - не очень. Например, Гиппократ пропагандировал ходьбу для физических упражнений и утверждал, что "в пище можно найти отличное лекарство, а в еде - плохое", что до сих пор актуально. Но многое в "Медицине 1.0" было совершенно не так, как хотелось бы, например, понятие "гуморов" в организме, и это лишь один пример из многих. Главным вкладом Гиппократа было понимание того, что болезни вызываются природой, а не действиями богов, как считалось ранее. Уже одно это было огромным шагом в правильном направлении. Поэтому трудно быть слишком критичным по отношению к нему и его современникам. Они делали все, что могли, не имея представления о науке и научном методе. Нельзя использовать инструмент, который еще не изобретен.

Медицина 2.0 появилась в середине XIX века с появлением микробной теории болезней, которая вытеснила идею о том, что большинство болезней распространяются "миазмами", или плохим воздухом. Это привело к улучшению санитарных норм врачами и, в конечном счете, к разработке антибиотиков. Но это был далеко не чистый переход: нельзя сказать, что в один прекрасный день Луи Пастер, Джозеф Листер и Роберт Кох просто опубликовали свои новаторские исследования, и остальные представители медицинской профессии в одночасье стали в строй и изменили то, как они все делали. На самом деле переход от медицины 1.0 к медицине 2.0 был долгим, кровавым путем, который занял столетия, встречая сопротивление истеблишмента в окопной войне во многих точках на этом пути.

Вспомните случай с бедным Игнацем Земмельвейсом, венским акушером, которого беспокоил тот факт, что в больнице, где он работал, умирало так много молодых матерей. Он пришел к выводу, что их странная "детская лихорадка" может быть как-то связана со вскрытиями, которые он и его коллеги проводили по утрам, а после обеда принимали роды, не мотая рук между ними. Существование микробов еще не было открыто, но Земмельвейс, тем не менее, считал, что врачи передавали этим женщинам что-то, что вызывало их болезнь. Его наблюдения были крайне нежелательны. Коллеги подвергли его остракизму, и Земмельвейс умер в психушке в 1865 году.

В том же году Джозеф Листер впервые успешно продемонстрировал принцип антисептической хирургии, используя стерильные методы для оперирования маленького мальчика в больнице в Глазго. Это было первое применение микробной теории болезней. Земмельвейс был прав с самого начала.

Переход от "Медицины 1.0" к "Медицине 2.0" был отчасти вызван появлением новых технологий, таких как микроскоп, но в большей степени он был связан с новым образом мышления. Фундамент был заложен еще в 1628 году, когда сэр Фрэнсис Бэкон впервые сформулировал то, что мы сегодня знаем как научный метод. Это был серьезный философский сдвиг: от наблюдений и догадок к наблюдениям и последующему формированию гипотезы, которая, как заметил Ричард Фейнман, по сути, является модным словом для предположения.

Следующий шаг очень важен: тщательная проверка этой гипотезы/догадки на предмет ее правильности, также известная как эксперимент. Вместо того чтобы использовать методы лечения, которые, по их мнению, могут сработать, несмотря на многочисленные анекдотические свидетельства обратного, ученые и врачи могли систематически проверять и оценивать потенциальные методы лечения, а затем выбирать те, которые показали наилучшие результаты в экспериментах. Однако между эссе Бэкона и открытием пенициллина, ставшим настоящим переломным моментом в медицине 2.0, прошло три столетия.

Медицина 2.0 стала преобразующей. Она является определяющей чертой нашей цивилизации, научной военной машиной, которая уничтожила такие смертельные заболевания, как полиомиелит и оспа. Ее успехи продолжились сдерживанием ВИЧ и СПИДа в 1990-х и 2000-х годах, превратив то, что раньше казалось чумой, угрожающей всему человечеству, в управляемое хроническое заболевание. Недавнее излечение гепатита С я бы тоже отнесла к этому разряду. Помню, как в медицинской школе мне говорили, что гепатит С - это неудержимая эпидемия, которая в течение двадцати пяти лет полностью уничтожит инфраструктуру трансплантации печени в Соединенных Штатах. Сегодня большинство случаев можно вылечить коротким курсом лекарств (хотя и очень дорогих).

Пожалуй, еще более удивительной стала быстрая разработка не одной , а нескольких эффективных вакцин против COVID-19, не прошло и года после того, как пандемия разразилась в начале 2020 года. Геном вируса был секвенирован в течение нескольких недель после первых смертей, что позволило быстро разработать вакцины, направленные именно на его поверхностные белки. Прогресс в области лечения COVID также был поразительным: менее чем за два года было создано несколько типов противовирусных препаратов. Это медицина 2.0 в ее абсолютном совершенстве.

Однако "Медицина 2.0" оказалась гораздо менее успешной в борьбе с долгосрочными заболеваниями, такими как рак. Хотя в подобных книгах всегда трубят о том, что с конца 1800-х годов продолжительность жизни увеличилась почти вдвое, львиная доля этого прогресса, возможно, была достигнута исключительно благодаря антибиотикам и улучшенным санитарным условиям, , как отмечает Стивен Джонсон в своей книге "Дополнительная жизнь". Экономист Северо-Западного университета Роберт Дж. Гордон проанализировал данные о смертности, начиная с 1900 года (см. рис. 1), и обнаружил, что если вычесть смертность от восьми основных инфекционных заболеваний, которые были в основном взяты под контроль благодаря появлению антибиотиков в 1930-х годах, то общий уровень смертности в течение двадцатого века снизился относительно незначительно. Это означает, что "Медицина 2.0" добилась незначительных успехов в борьбе с "Всадниками".

Источник: Гордон (2016).

Этот график показывает, как мало улучшились реальные показатели смертности с 1900 года, если исключить восемь самых заразных/инфекционных заболеваний, которые были в значительной степени взяты под контроль благодаря появлению антибиотиков в начале XX века.

На пути к медицине 3.0

За время своего отсутствия в медицине я понял, что меня и моих коллег учили решать проблемы более ранней эпохи: острые заболевания и травмы, для лечения которых развивалась "Медицина 2.0". Эти проблемы имели гораздо более короткий горизонт событий; для наших онкологических пациентов врагом было само время. И мы всегда приходили слишком поздно.

На самом деле это было не так очевидно, пока я не провел свой небольшой отпуск, погрузившись в мир математики и финансов и каждый день размышляя о природе риска. Проблема банков не слишком отличалась от ситуации, с которой столкнулись некоторые из моих пациентов: их, казалось бы, незначительные факторы риска со временем превратились в неостановимую, асимметричную катастрофу. Хронические заболевания действуют аналогичным образом, развиваясь годами и десятилетиями, а когда они укореняются, их уже трудно остановить. Например, атеросклероз начинается за много десятилетий до того, как у человека происходит коронарное "событие", которое может привести к его смерти. Но это событие, часто сердечный приступ, слишком часто становится точкой, с которой начинается лечение.

Именно поэтому я считаю, что нам необходимо по-новому взглянуть на хронические заболевания, их лечение и способы поддержания здоровья в долгосрочной перспективе. Цель этой новой медицины, которую я называю "Медицина 3.0", - не в том, чтобы подлатать людей и выпроводить их за дверь, удалив опухоли и надеясь на лучшее, а в том, чтобы предотвратить появление и распространение опухолей в первую очередь. Или избежать первого сердечного приступа. Или чтобы отвести человека от пути, ведущего к болезни Альцгеймера. Наши методы лечения, а также стратегии профилактики и выявления должны измениться, чтобы соответствовать природе этих заболеваний с их долгим и медленным развитием.

Уже очевидно, что медицина в нашу эпоху стремительно меняется. Многие эксперты предсказывают наступление новой славной эры "персонализированной" или "точной" медицины, когда наше лечение будет соответствовать нашим потребностям, вплоть до генов. Это, безусловно, достойная цель; очевидно, что нет двух абсолютно одинаковых пациентов, даже если у них на первый взгляд идентичное заболевание верхних дыхательных путей. Лечение, которое помогает одному пациенту, может оказаться бесполезным для другого, либо потому, что его иммунная система реагирует по-другому, либо потому, что его инфекция является вирусной, а не бактериальной. Даже сейчас определить разницу крайне сложно, что приводит к миллионам бесполезных рецептов на антибиотики.

Многие специалисты в этой области считают, что новая эра наступит благодаря технологическому прогрессу, и они, скорее всего, правы; но в то же время технологии (пока что) в значительной степени являются ограничивающим фактором. Позвольте мне объяснить. С одной стороны, совершенствование технологий позволяет нам собирать гораздо больше данных о пациентах, чем когда-либо прежде, а сами пациенты могут лучше отслеживать свои собственные биомаркеры. Это хорошо. Еще лучше то, что искусственный интеллект и машинное обучение используются для того, чтобы попытаться переварить этот огромный массив данных и выработать более точные оценки риска, скажем, сердечно-сосудистых заболеваний, чем довольно простые калькуляторы, основанные на факторах риска, которые мы имеем сейчас. Другие указывают на возможности нанотехнологий, которые позволят врачам диагностировать и лечить заболевания с помощью микроскопических биологически активных частиц, вводимых в кровь. Но наноботы еще не появились, и, если не произойдет масштабных государственных или частных исследований, пройдет еще немало времени, прежде чем они станут реальностью.

Проблема в том, что наша идея персонализированной или прецизионной медицины по-прежнему находится далеко впереди технологий, необходимых для ее реализации. Это похоже на концепцию самоуправляемого автомобиля, о которой говорят почти столько же, сколько автомобили врезаются друг в друга, убивают и калечат людей. Очевидно, что максимально возможное исключение человеческого фактора из уравнения - это хорошо. Но наши технологии только сегодня догоняют то видение, которое мы вынашивали десятилетиями.

Если бы вы захотели создать "самоуправляемый" автомобиль в 1950-х годах, то лучшим вариантом было бы прикрепить к педали газа кирпич. Да, автомобиль мог бы самостоятельно двигаться вперед, но он не мог бы замедлиться, остановиться или повернуть, чтобы избежать препятствий. Очевидно, что это не идеальный вариант. Но значит ли это, что вся концепция самоуправляемого автомобиля не стоит внимания? Нет, это означает лишь то, что в то время у нас еще не было тех инструментов, которыми мы располагаем сейчас и которые позволяют автомобилям работать автономно и безопасно: компьютеры, датчики, искусственный интеллект, машинное обучение и так далее. Теперь эта некогда далекая мечта кажется нам вполне достижимой.

В медицине происходит примерно то же самое. Два десятилетия назад мы, образно говоря, все еще приклеивали кирпичи к педалям газа. Сегодня мы приближаемся к тому моменту, когда можно начать использовать соответствующие технологии, чтобы лучше понимать пациентов как уникальных личностей. Например, врачи традиционно полагаются на два теста для оценки метаболического здоровья своих пациентов: тест на быструю глюкозу, который обычно проводится раз в год, или тест HbA1c, о котором мы упоминали ранее, который дает нам оценку среднего уровня глюкозы в крови за последние 90 дней. Но эти тесты малопригодны, поскольку они статичны и ориентированы на прошлое. Поэтому многие мои пациенты носят устройства, которые отслеживают уровень глюкозы в крови в режиме реального времени, что позволяет мне говорить с ними о питании в конкретной, тонкой, основанной на обратной связи форме, которая была невозможна еще десять лет назад. Эта технология, известная как непрерывный мониторинг глюкозы (CGM), позволяет мне наблюдать за тем, как их индивидуальный метаболизм реагирует на определенный режим питания, и быстро вносить изменения в их рацион. Со временем у нас будет гораздо больше подобных датчиков, которые позволят нам гораздо быстрее и точнее подбирать терапию и вмешательство. Самоуправляемый автомобиль будет лучше следить за поворотами дороги и не попадет в кювет.

Но, на мой взгляд, "Медицина 3.0" - это не столько технология, сколько эволюция нашего мышления, изменение подхода к медицине. Я разбил это на четыре основных пункта.

Во-первых, "Медицина 3.0" уделяет гораздо больше внимания профилактике, чем лечению. Когда Ной построил ковчег? Задолго до того, как начался дождь. Медицина 2.0 пытается понять, как высушиться после дождя. Медицина 3.0 изучает метеорологию и пытается определить, нужно ли нам строить лучшую крышу или лодку.

Во-вторых, "Медицина 3.0" рассматривает пациента как уникальную личность. Медицина 2.0 рассматривает всех одинаково, подчиняясь результатам клинических испытаний, которые лежат в основе доказательной медицины. В этих испытаниях берутся разнородные исходные данные (люди, участвующие в исследовании или исследованиях) и получаются однородные результаты (средний результат по всем этим людям). Затем доказательная медицина настаивает на том, чтобы мы применили эти средние результаты к отдельным людям. Проблема в том, что ни один пациент не является строго средним. Медицина 3.0 использует результаты доказательной медицины и идет на шаг дальше, более глубоко изучая данные, чтобы определить, чем наш пациент похож или отличается от "среднего" субъекта исследования, и как его выводы могут быть или не быть применимы к ним. Считайте это "доказательной медициной".

Третий философский сдвиг связан с нашим отношением к риску. В "Медицине 3.0" наша отправная точка - честная оценка и принятие риска, включая риск ничего не делать.

Существует множество примеров того, как "Медицина 2.0" ошибается с рисками, но один из самых вопиющих связан с заместительной гормональной терапией (ЗГТ) для женщин в постменопаузе, которая долгое время была стандартной практикой, пока в 2002 году не были опубликованы результаты исследования Women's Health Initiative Study (WHI). В этом крупном клиническом исследовании, в котором приняли участие тысячи пожилых женщин, сравнивалось множество показателей здоровья у женщин, принимавших HRT, и у тех, кто ее не принимал. В исследовании сообщалось о 24-процентном относительном увеличении риска развития рака молочной железы у группы женщин, принимавших HRT, и заголовки газет по всему миру осудили HRT как опасную, вызывающую рак терапию. Внезапно, на основании этого единственного исследования, заместительная гормональная терапия стала практически табу.

Это 24-процентное увеличение риска звучало действительно пугающе. Но никого, похоже, не волновало, что абсолютное увеличение риска развития рака груди у женщин, участвовавших в исследовании, было мизерным. Примерно у пяти из каждой тысячи женщин в группе HRT развился рак груди, в то время как в контрольной группе, не получавшей гормонов, - у четырех из тысячи. Абсолютное увеличение риска составило всего 0,1 процентного пункта. Потенциально HRT была связана с одним дополнительным случаем рака молочной железы у каждой тысячи пациенток. Однако это крошечное увеличение абсолютного риска было сочтено перевешивающим любые преимущества, что означает, что женщины в менопаузе будут потенциально подвержены приливам жара и ночной потливости, а также потере плотности костей и мышечной массы и другим неприятным симптомам менопаузы - не говоря уже о потенциально повышенном риске болезни Альцгеймера, как мы увидим в главе 9.

Медицина 2.0 скорее полностью отбросит эту терапию на основании одного клинического исследования, чем попытается понять и учесть все нюансы. Медицина 3.0 примет во внимание это исследование, признавая при этом его неизбежные ограничения и встроенные предубеждения. Главный вопрос, который задает "Медицина 3.0" , заключается в том, может ли это вмешательство, заместительная гормональная терапия, с ее относительно небольшим увеличением среднего риска в большой группе женщин старше 65 лет, быть полезным для нашей пациентки, с ее уникальным набором симптомов и факторов риска. Чем она похожа или отличается от участниц исследования? Одно огромное отличие: ни у одной из женщин, отобранных для исследования, не было симптомов, а у большинства из них менопауза закончилась много лет назад. Так насколько применимы результаты этого исследования к женщинам, которые находятся в менопаузе или только вступают в нее (и, предположительно, моложе)? Наконец, существует ли какое-то другое возможное объяснение небольшого наблюдаемого повышения риска при использовании этого конкретного протокола HRT?

Я хочу сказать, что на уровне отдельного пациента мы должны быть готовы задавать более глубокие вопросы о соотношении риска и вознаграждения, а также стоимости этой терапии и почти всех других, которые мы можем делать.

Четвертый и, возможно, самый значительный сдвиг заключается в том, что если "Медицина 2.0" фокусируется в основном на продолжительности жизни и почти полностью направлена на предотвращение смерти, то "Медицина 3.0" уделяет гораздо больше внимания поддержанию здоровья (healthspan), то есть качеству жизни.

Когда я учился в медицинском колледже, понятие Healthspan практически не существовало. Мои профессора практически ничего не говорили о том, как помочь нашим пациентам сохранить свои физические и когнитивные способности по мере старения. Слово "физические упражнения" почти никогда не произносилось. Сон полностью игнорировался как на занятиях, так и в ординатуре, поскольку мы регулярно работали по двадцать четыре часа в сутки. Инструктаж по питанию также был минимальным или вообще отсутствовал.

Сегодня "Медицина 2.0", по крайней мере, признает важность здорового образа жизни, но стандартное определение - период жизни без болезней и инвалидности - на мой взгляд, совершенно недостаточно. Мы хотим от жизни большего, чем просто отсутствие болезней или инвалидности. Мы хотим быть процветающими во всех отношениях на протяжении всей второй половины жизни.

Другая, связанная с этим проблема заключается в том, что само долголетие и, в частности, продолжительность жизни не очень вписываются в бизнес-модель нашей нынешней системы здравоохранения. Для большинства профилактических мероприятий, которые, по моему мнению, необходимы для продления жизни и увеличения продолжительности здоровья, существует мало кодов возмещения страховых выплат. Страховые компании не будут платить врачу много за то, что он посоветует пациенту изменить режим питания или следить за уровнем глюкозы в крови, чтобы предотвратить развитие диабета второго типа. Однако после постановки диагноза страховка оплатит этому же пациенту (очень дорогой) инсулин. Точно так же не существует кода для выставления счета за комплексную программу упражнений, направленную на поддержание мышечной массы и чувства равновесия, а также на повышение устойчивости к травмам. Но если она упадет и сломает бедро, то ее операция и физиотерапия будут оплачены. Почти все деньги идут на лечение, а не на профилактику - и когда я говорю "профилактика", я имею в виду предотвращение человеческих страданий. Продолжая игнорировать Healthspan, как мы это делаем, мы не только обрекаем людей на больную и несчастную старость, но и гарантированно разоряем нас в конечном итоге.

Когда я знакомлю своих пациентов с этим подходом, я часто говорю об айсбергах - в частности, о тех, которые положили конец первому и последнему плаванию "Титаника". В роковую ночь, в 21:30, огромный пароход получил срочное сообщение от другого судна о том, что он направляется в ледяное поле. Сообщение было проигнорировано. Более часа спустя другой корабль передал по телеграфу предупреждение об айсбергах на пути следования судна. Оператор беспроводной связи "Титаника", пытавшийся связаться с Ньюфаундлендом через переполненный эфир, ответил (с помощью азбуки Морзе): "Не подходите; заткнитесь".

Были и другие проблемы. Корабль шел на слишком большой скорости для туманной ночи с плохой видимостью. Вода была необычайно спокойной, что создавало у экипажа ложное чувство безопасности. И хотя на борту имелся бинокль, он был заперт, а ключа ни у кого не было, поэтому корабельный наблюдатель полагался только на свои невооруженные глаза. Через сорок пять минут после последнего радиовызова смотритель заметил роковой айсберг всего в пятистах ярдах впереди. Все знают, чем это закончилось.

Но что, если бы на "Титанике" были радары и гидролокаторы (которые были разработаны только во время Второй мировой войны, более чем пятнадцать лет спустя)? Или, что еще лучше, GPS и спутниковая съемка? Вместо того чтобы пытаться уклониться от лабиринта смертоносных айсбергов, надеясь на лучшее, капитан мог бы за день или два до этого слегка скорректировать курс и избежать всей этой заварушки. Именно так сейчас и поступают капитаны кораблей благодаря усовершенствованным технологиям, благодаря которым затопления в стиле "Титаника" остались в прошлом и перешли в разряд ностальгических фильмов с перегруженными саундтреками.

Проблема в том, что в медицине наши инструменты не позволяют нам видеть далеко за горизонт. Наш "радар", если хотите, недостаточно мощный. Например, самые длительные рандомизированные клинические испытания статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний могут длиться пять-семь лет. Наш самый длительный срок прогнозирования риска - десять лет. Но развитие сердечно-сосудистых заболеваний может длиться десятилетиями.

Медицина 3.0 смотрит на ситуацию сквозь призму более длительного времени. Сорокалетний человек должен быть обеспокоен своим тридцати- или сорокалетним профилем сердечно-сосудистого риска, а не только десятилетним риском. Поэтому нам нужны инструменты с гораздо большим радиусом действия, чем относительно короткие клинические испытания. Нам нужны радары дальнего действия, GPS, спутниковая съемка и все остальное. А не просто моментальный снимок.

Как я говорю своим пациентам, я хотел бы стать штурманом вашего корабля. Моя работа, как я ее вижу, заключается в том, чтобы вести вас через ледяное поле. Я дежурю у айсбергов 24 часа в сутки. Сколько здесь айсбергов? Какие из них ближе всего? Если мы отклонимся от них, не окажемся ли мы на пути других опасностей? Может быть, за горизонтом, за пределами видимости, скрываются более крупные и опасные айсберги?

Это подводит нас к, возможно, самому важному различию между Медициной 2.0 и Медициной 3.0. В Медицине 2.0 вы - пассажир на корабле, которого везут несколько пассивно. Медицина 3.0 требует от вас, пациента, гораздо большего: Вы должны быть хорошо информированы, в разумной степени грамотны с медицинской точки зрения, четко представлять себе свои цели и осознавать истинную природу риска. Вы должны быть готовы изменить укоренившиеся привычки, принять новые вызовы и при необходимости выйти за пределы своей зоны комфорта. Вы всегда участвуете, а не пассивны. Вы противостоите проблемам, даже неудобным или пугающим, а не игнорируете их до тех пор, пока не станет слишком поздно. Вы участвуете в игре, в самом прямом смысле этого слова. И вы принимаете важные решения.

Потому что в этом сценарии вы уже не пассажир на корабле, а его капитан.

ГЛАВА 3. Цель, стратегия, тактика

Дорожная карта для чтения этой книги

Стратегия без тактики - самый медленный путь к победе. Тактика без стратегии - это шум перед поражением.

Сунь-Цзы

Несколько лет назад я прилетела в Сан-Франциско, чтобы присутствовать на похоронах матери моей хорошей подруги по колледжу, которую я буду называть Бекки. Поскольку родители Бекки жили неподалеку от Пало-Альто, где я училась в медицинской школе, они много раз приглашали меня на ужин. Мы часто ели в их саду, который был прекрасно спланирован и тщательно ухожен матерью Бекки, которую звали Софи.

Я помнил Софи энергичной, спортивной женщиной, которая казалась нестареющей. Но я не видел ее со дня своей свадьбы почти пятнадцать лет назад. Бекки рассказала мне о том, что я упустила. Начиная с семидесяти лет, Софи пережила резкий физический спад, который начался с того, что она поскользнулась и упала во время садовых работ, порвав мышцу в плече. Вскоре это переросло в боли в спине и шее, настолько сильные, что она больше не могла работать в саду или играть в гольф - два своих главных увлечения на пенсии. Она просто сидела дома и чувствовала себя подавленной. За этим последовал упадок слабоумия в последние пару лет ее жизни, прежде чем она умерла от респираторной инфекции в возрасте восьмидесяти трех лет.

На поминальной службе все сошлись во мнении, что это "благословение", что Софи не пришлось долго находиться в таком состоянии, но, сидя на скамье, я размышлял о том, что последнее десятилетие своей жизни она провела, не имея возможности участвовать ни в одном из видов деятельности, которые доставляли ей удовольствие. Вместо этого она испытывала сильную боль. Об этом никто не упомянул. Мы собрались, чтобы оплакать биологическую смерть Софи, но еще больше меня печалило то, что она была лишена радости последних лет жизни.

Я часто говорю о Софи со своими пациентами, но не потому, что ее история необычна, а потому, что она так печально типична. Мы все наблюдали, как наши родители, бабушки и дедушки, супруги или друзья проходили через подобные испытания. Печально то, что мы почти ожидаем, что это случится с нашими старшими; и даже зная об этом, сравнительно немногие из нас принимают меры, которые помогли бы нам самим избежать подобной участи. Даже для Бекки, которая ухаживала за своей матерью в последние годы ее жизни, мысль о том, что она может оказаться в таком же состоянии, была, пожалуй, самой далекой от ее сознания. Будущее для большинства из нас остается туманной абстракцией.

Я рассказываю историю Софи, чтобы проиллюстрировать фундаментальную концепцию моего подхода к долголетию, которая заключается в необходимости думать и планировать последующие десятилетия нашей жизни - семьдесят, восемьдесят, девяносто и далее. Для многих людей, как и для Софи, последние десять лет жизни не являются особенно счастливым временем. Как правило, они страдают от одной или нескольких болезней "Всадников" и последствий необходимого лечения. Их когнитивные и физические способности могут ослабевать или исчезать. Как правило, они не могут заниматься любимым делом, будь то садоводство, игра в шахматы, езда на велосипеде или что-то еще, что приносило им радость. Я называю это маргинальным десятилетием, и для многих, если не для большинства, это период ослабления и ограничения.

Я прошу всех своих пациентов набросать для себя альтернативное будущее. Чем бы вы хотели заниматься в последние десятилетия жизни? Каков ваш план на оставшуюся часть жизни?

У каждого свой ответ: может быть, они хотят путешествовать, или продолжать играть в гольф, или ходить в походы на природу, или просто иметь возможность играть с внуками и правнуками (это первое в моем списке). Смысл этого упражнения заключается в двух вещах. Во-первых, оно заставляет людей сосредоточиться на своей собственной конечной цели, о которой большинство из нас предпочитает не думать. Экономисты называют это "гиперболическим дисконтированием" - естественной тенденцией людей выбирать немедленное удовлетворение вместо потенциальных будущих выгод, особенно если эти выгоды связаны с тяжелой работой. Во-вторых, это подчеркивает важность продолжительности жизни. Если Бекки хочет наслаждаться здоровой и плодотворной жизнью в зрелые годы и не повторить судьбу своей матери, ей придется поддерживать и, надеюсь, улучшать свои физические и когнитивные функции каждое десятилетие, начиная с настоящего момента и до тех пор. В противном случае гравитационное притяжение старения сделает свое дело, и ее здоровье ухудшится, как и у ее матери.

Поскольку я математик, мне нравится представлять продолжительность жизни и здоровье в виде математической функции, как на рисунке 2 на следующей странице - одном из многих графиков, которые я рисую для своих пациентов. Горизонтальная ось или ось x графика представляет собой продолжительность вашей жизни, то есть сколько вы проживете, а вертикальная ось или ось y представляет собой некую общую сумму ваших физических и когнитивных функций, двух зависящих от возраста измерений healthspan. (Очевидно, что продолжительность жизни не поддается количественному измерению, но терпите мое чрезмерное упрощение).

Черная линия представляет собой естественную траекторию вашей жизни: Вы рождаетесь в нулевой момент, и для целей нашей диаграммы мы будем говорить, что ваше физическое и когнитивное здоровье начинается со 100 процентов. Вы остаетесь относительно крепким примерно до пятого десятилетия жизни, после чего ваше когнитивное и физическое здоровье, скорее всего, начнет постепенно, но неуклонно ухудшаться, пока вы не умрете (healthspan = 0) где-то в шестидесятые или в начале семидесятых. Это была бы нетипичная продолжительность жизни для человека, родившегося в охотничье-собирательском или примитивном аграрном племени, при условии, что ему удалось избежать ранней смерти благодаря инфекционным заболеваниям или другим бедствиям.

Теперь посмотрите на типичный современный образ жизни, представленный на графике короткой пунктирной линией, обозначенной "Med 2.0". Вы проживете немного дольше, благодаря относительному комфорту и безопасности нашей жизни. Но в середине жизни вы постепенно начнете ощущать некоторые изменения. Вы немного утратите свою юношескую силу и выносливость. Вы можете заметить, что периодически забываете пароли, имена знакомых или имена актеров в фильмах, которые давно смотрели. У ваших друзей и сверстников начнут диагностировать рак, сердечно-сосудистые заболевания и связанные с ними состояния, такие как высокое кровяное давление, диабет или преддиабет. Вы будете посещать поминальные службы по школьным друзьям.

В определенный момент спад начинает становиться все более крутым. В конце концов, где-то в возрасте семидесяти или семидесяти пяти лет, плюс-минус, ваши когнитивные и физические способности снизятся примерно до половины пути (представленного горизонтальной пунктирной линией), который я как бы произвольно определяю как точку, ниже которой вы уже не в состоянии делать то, что хотите делать с легкостью. Вы ограничены, и плохие вещи начинают происходить чаще и с большими последствиями. Одно дело - сломать бедро в результате несчастного случая на лыжах в сорок лет, когда вы еще сильны и выносливы; совсем другое - сломать его, упав с бордюра в семьдесят пять лет и функционируя на 25 процентов от своих возможностей. В то же время ваш собственный риск хронических заболеваний растет в геометрической прогрессии.

Именно здесь на помощь приходит "Медицина 2.0". Мы лечим ваши сердечно-сосудистые заболевания, рак или что-либо еще, продлевая вашу жизнь на несколько месяцев, а если повезет, то и лет. В этот момент кривая продолжительности жизни/здоровья сплющивается горизонтально вправо, представляя собой отсрочку смерти. Но теперь посмотрите, где это происходит: когда ваш запас здоровья уже подорван. Это означает, что мы отсрочили вашу смерть без существенного улучшения качества жизни - то, в чем Медицина 2.0 весьма искусна. Это и есть предельное десятилетие, на которое большинство из нас может рассчитывать в нашей нынешней системе.

Теперь посмотрите на длинную пунктирную линию на графике. Она представляет собой вашу идеальную траекторию. Это то, чего вы хотите. Вместо того чтобы начать медленный спад в середине жизни, ваш общий уровень здоровья останется прежним или даже улучшится в пятьдесят с лишним лет. В пятьдесят пять и даже шестьдесят пять лет вы будете более здоровы и подтянуты, чем в сорок пять, и сохраните физическую форму и когнитивную остроту до семидесяти и восьмидесяти лет, а возможно, и дальше. Вы будете выглядеть на десяток лет моложе, чем возраст, указанный в паспорте, а может, и на два. Под этой кривой гораздо больше места, и все это пространство представляет собой вашу более долгую, лучшую жизнь: больше времени на общение с семьей, увлечения, путешествия или продолжение значимой работы. Более того, когда вы начинаете снижаться, спад будет крутым, но относительно коротким. Это называется "выравниванием кривой долголетия".

В этом сценарии мы живем дольше и дольше живем лучше. Мы превышаем ожидаемую продолжительность жизни, а также превосходим ожидания общества относительно того, как должна выглядеть наша последующая жизнь. Вместо паршивого маргинального десятилетия мы получаем возможность наслаждаться тем, что больше похоже на "бонусное десятилетие" - или десятилетия, когда мы процветаем во всех аспектах. Это и есть наша цель: отсрочить смерть и извлечь максимум пользы из наших дополнительных лет. Оставшаяся часть нашей жизни станет временем, которым можно наслаждаться, а не бояться.

Следующий очевидный вопрос: как этого добиться? Как увеличить продолжительность жизни и одновременно продлить здоровье? Как предотвратить смерть от всадников, замедлив или даже обратив вспять физический, когнитивный и эмоциональный упадок?

Каков наш план?

Именно здесь большинство людей ошибаются. Они хотят пойти коротким путем, прямо к тактике: вот что нужно есть (и не есть), вот как нужно заниматься спортом, вот какие добавки или лекарства вам нужны, и так далее. Существуют целые склады книг, в которых якобы есть ответы, но та, которую вы сейчас читаете, не из их числа. Напротив, я считаю, что именно здесь нам нужно сделать паузу и отступить на шаг назад, чтобы не пропустить самый важный шаг в процессе: стратегию.

Взгляните еще раз на цитату Сунь-Цзы, открывающую эту главу: "Тактика без стратегии - это шум перед поражением". Он говорил о войне, но эта фраза применима и здесь. Чтобы достичь поставленных целей, нам сначала нужно иметь стратегию: общий подход, концептуальные подмостки или ментальную модель, которая опирается на научные данные, соответствует нашим целям и дает нам возможность выбора. Конкретная тактика вытекает из нашей стратегии, а стратегия - из нашей цели. Мы уже знаем, что такое цель, но стратегия - это ключ к победе.

Большая ошибка, которую часто совершают люди, - это смешивание стратегии и тактики, считая, что это одно и то же. Это не так. Я люблю объяснять это различие на примере одного из самых запоминающихся боксерских матчей всех времен: Мухаммед Али против Джорджа Формана, знаменитый "Бой в джунглях", который состоялся в Киншасе, Заир, в 1974 году. Очевидно, что целью Али была победа над Форманом и возвращение себе титула чемпиона в тяжелом весе. Проблема Али заключалась в том, что Форман был моложе, сильнее, злее и имел все шансы на сокрушительную победу. Трудно примириться с веселым парнем, который сейчас продает грили для столешниц, но в те времена Джордж Форман считался самым злобным парнем, который когда-либо надевал боксерские перчатки. Его считали буквально непобедимым. Все эксперты сходились во мнении, что у Али, каким бы ярким и любимым он ни был, не было ни единого шанса - вот почему ему нужна была стратегия.

Али знал, что у него есть небольшие преимущества перед Форманом: он быстрее, опытнее и психологически крепче. Он также знал, что Форман вспыльчив и склонен к гневу. Вместо того чтобы пытаться парировать удары Формана, Али решил, что попытается заставить более молодого и менее опытного бойца выдохнуться, оставить его расстроенным и уставшим, а значит, уязвимым. Если ему удастся добиться этого, он знал, что поединок будет более ровным. В этом и заключалась его стратегия: разозлить Формана, а затем позволить ему отбиваться, пока он не выдохнется и Али не сможет перейти в наступление.

Из этой стратегии вытекала тактика, ставшая легендарной: во-первых, наброситься на Формана с серией прямых ударов, очевидных, даже неуважительных ударов, которые гарантированно должны были вывести Формана из себя. Никто так не бьет чемпиона мира в тяжелом весе. Затем Али позволил разъяренному Форману гонять его по рингу и прижимать к канатам, тратя энергию, а сам сосредоточился на том, чтобы свести к минимуму получаемые повреждения - знаменитый "канат-наркотик".

Первые несколько раундов все, включая самого Формана, думали, что Форман просто уничтожает Али. Но поскольку стратегия Али заключалась в том, чтобы попытаться пережить Формана, он приучил себя терпеть издевательства. Примерно к пятому раунду можно было увидеть, как Форман понимает: "Черт, я уже выдохся". Между тем, благодаря превосходной физической подготовке Али у него оставалось гораздо больше сил. Он выиграл поединок нокаутом в восьмом раунде.

Дело в том, что тактика - это то, что вы делаете, когда находитесь на ринге. Стратегия - это самое сложное, потому что она требует тщательного изучения соперника, определения его сильных и слабых сторон и вычисления того, как использовать их в своих интересах, причем задолго до того, как вы выйдете на ринг. В этой книге мы будем применять трехкомпонентный подход к долголетию: цель → стратегия → тактика.

Наша стратегия

Вступая в бой с Форманом, Али знал, что время на его стороне. Чем дольше он сможет держать противника в напряжении и тратить энергию, избегая при этом нокаута, тем больше у него шансов на победу в долгосрочной перспективе . К сожалению для нас, время точно не на нашей стороне. Каждый миг нашей жизни риск болезни и смерти тянет нас к себе, как гравитация тянет прыгуна в длину к земле.

Конечно, не каждая проблема, с которой вы сталкиваетесь, требует стратегии. Более того, многие из них не требуют. Вам не нужна стратегия, если ваша цель, скажем, избежать солнечного ожога. Ваш простой тактический выбор - намазаться кремом от загара, надеть длинные рукава и штаны, возможно, большую шляпу, или вообще не выходить на солнце. Но нам нужна стратегия, чтобы жить дольше и лучше, потому что долголетие - это гораздо более сложная проблема, чем солнечный ожог.

Жить дольше - значит отсрочить смерть от всех четырех "всадников". У "Всадников" есть один общий фактор риска - это возраст. С возрастом риск того, что одно или несколько из этих заболеваний уже закрепились в вашем организме, возрастает в геометрической прогрессии. К сожалению, мы мало что можем поделать со своим хронологическим возрастом, но что мы подразумеваем под словом "старение"? Это не просто течение времени, а то, что происходит внутри нас, под поверхностью, в наших органах и клетках, с течением времени. Энтропия работает над нами каждый день.

"Старение характеризуется прогрессирующей потерей физиологической целостности, что приводит к нарушению функций и повышенной уязвимости к смерти", - пишут авторы влиятельной работы 2013 года, описывающей то, что они назвали " отличительными признаками старения". Они продолжили: "Это ухудшение является основным фактором риска развития основных патологий человека, включая рак, диабет, сердечно-сосудистые и нейродегенеративные заболевания".

Сам процесс старения делает нас уязвимыми для этих болезней, а также влияет на продолжительность нашего здоровья. Тот, кто умирает от сердечного приступа, не просто заболел часом раньше. Болезнь действовала внутри них, тихо и незаметно, в течение десятилетий. С возрастом их собственные внутренние защитные механизмы ослабевали, и болезнь брала верх. Нечто подобное мы наблюдали во время пандемии COVID-19. Вирус заражал людей всех возрастных групп, но пожилых людей он убивал в огромном непропорциональном количестве именно потому, что обнажал и использовал их существующую уязвимость к болезням и смерти: их ослабленную иммунную систему, сердечно-сосудистые и респираторные проблемы и так далее. Таким образом, наша стратегия должна учитывать эффекты старения, точно так же, как Али учитывал свой возраст, когда искал способ победить Формана. Без правильной стратегии Али почти наверняка проиграл бы бой.

Именно поэтому мы не можем просто перейти к тактике, где я скажу вам, что делать. Если вы поддадитесь искушению, мой совет - сделайте паузу, переведите дух и успокойтесь. Без понимания стратегии и науки, которая ее обосновывает, наша тактика не будет много значить, и вы навсегда останетесь на карусели причудливых диет, модных тренировок и чудодейственных добавок. Вы застрянете в менталитете "Медицины 2.0", ища быстрого решения своих проблем. Единственный способ стать искусным тактиком - переключиться на медицину 3.0, а для этого нужно сначала стать мастером-стратегом.

В следующих главах мы подробно рассмотрим некоторые механизмы, лежащие в основе процесса старения, а также внимательно изучим внутреннее устройство каждой из болезней-всадников. Как и когда они возникают? Какие силы движут ими - внутренние и внешние? Как они поддерживаются? И, самое главное, как их можно отсрочить или даже полностью предотвратить? Как мы увидим в следующей главе, именно так столетние люди добиваются необычайно долгой жизни: они откладывают или предотвращают начало хронических заболеваний на десятилетия по сравнению со среднестатистическими людьми.

Мы также более подробно рассмотрим понятие "здоровый образ жизни" - еще одно из тех перегруженных слов, которые потеряли всякий смысл. Стандартное определение - период жизни, когда мы свободны от болезней и инвалидности, - устанавливает слишком низкую планку. Если мы не больны и не прикованны к дому, значит, мы "здоровы"? Я предпочитаю использовать более резкие формулировки - настолько резкие, что они часто заставляют моих пациентов чувствовать себя неловко.

Вот еще один способ подумать об этом. Продолжительность жизни имеет дело со смертью, которая является бинарной: вы живы, а затем вы мертвы. Это финал. Но прежде чем это произойдет, иногда задолго до этого, большинство людей переживают период упадка, который, я бы сказал, похож на замедленную смерть. Конечно, так было с Софи, мамой Бекки. Это может произойти быстро, например, после несчастного случая, но обычно это происходит так медленно, что мы едва замечаем изменения.

Я думаю о продолжительности жизни и ее ухудшении с точки зрения трех категорий, или векторов. Первый вектор ухудшения - это когнитивный спад. Наша скорость обработки информации замедляется. Мы уже не можем решать сложные задачи с той быстротой и легкостью, как раньше. Наша память начинает тускнеть. Наша исполнительная функция становится менее надежной. Наша личность меняется, и если это продолжается достаточно долго, то мы теряем даже разум. К счастью, большинство людей не доходят до откровенного слабоумия, но с возрастом у многих наблюдается некоторое снижение когнитивных способностей. Наша задача - свести это к минимуму.

Второй вектор ухудшения состояния - это ухудшение и окончательная потеря функций нашего физического тела. Это может предшествовать когнитивному спаду или следовать за ним; нет никакого предопределенного порядка. Но с возрастом нас преследует хрупкость. Мы теряем мышечную массу и силу, плотность костей, выносливость, устойчивость и равновесие, пока не становится практически невозможно донести сумку с продуктами до дома. Хронические боли мешают нам делать то, что мы когда-то делали с легкостью. В то же время неумолимое прогрессирование атеросклеротической болезни может заставить нас задыхаться, когда мы идем в конец подъезда за газетой (если газеты еще существуют, когда мы стары). Или же мы будем вести относительно активный и здоровый образ жизни, пока не упадем или не получим неожиданную травму, как Софи, которая приведет нас в нисходящую спираль, от которой мы уже никогда не оправимся.

Мои пациенты редко ожидают, что этот спад коснется их самих. Я прошу их очень конкретно описать свое идеальное будущее. Чем они хотят заниматься, когда станут старше? Поразительно, насколько радужными оказываются их прогнозы. Они чувствуют огромную уверенность в том, что в свои семьдесят-восемьдесят лет они все еще будут заниматься сноубордингом, кикбоксингом или чем-то еще, что им нравится делать сейчас.

Тогда я останавливаю их и объясняю: Послушайте, чтобы сделать это, вам нужно иметь определенный уровень мышечной силы и аэробной подготовки в этом возрасте. Но даже сейчас, в возрасте пятидесяти двух лет (например), вашей силы и максимального объема поглощаемого кислорода (VO2 max) уже едва хватает для выполнения этих задач, и дальше они практически наверняка будут снижаться. Так что ваш выбор - (а) сдаться перед лицом спада или (б) разработать план, начиная прямо сейчас.

Независимо от того, насколько амбициозные цели вы ставите перед собой в последние годы жизни, я советую вам ознакомиться с так называемой "деятельностью повседневной жизни" - контрольным списком, который используется для оценки состояния здоровья и функциональности пожилых людей. В этот список входят такие базовые задачи, как приготовление еды, ходьба без посторонней помощи, купание и уход за собой, пользование телефоном, поход в продуктовый магазин, ведение личных финансов и так далее. А теперь представьте, что вы живете без возможности накормить или искупать себя или пройти несколько кварталов, чтобы встретиться с друзьями за чашечкой кофе. Сейчас мы воспринимаем все это как должное, но чтобы продолжать жить активно с возрастом, сохраняя даже эти минимальные способности, необходимо заложить фундамент физической формы и старательно его поддерживать.

Третья и последняя категория ухудшения, на мой взгляд, связана с эмоциональным здоровьем. В отличие от других, эта категория в значительной степени не зависит от возраста; она может поразить внешне здоровых молодых людей в двадцать лет, а может подкрасться к вам в среднем возрасте, как это случилось со мной. Или же она может настигнуть вас на более позднем этапе жизни. Опросы показывают, что счастье, как правило, достигает своего апогея в сорок лет (если быть точным, в сорок семь), но, как я узнал на горьком опыте, дистресс среднего возраста часто имеет свои корни гораздо раньше, в подростковом или детском возрасте. И мы можем не осознавать, что находимся в опасности, пока не достигнем кризисной точки, как это случилось со мной. То, как мы справляемся с этим, имеет огромное значение для нашего физического здоровья, нашего счастья и самого выживания.

На мой взгляд, долголетие как концепция действительно имеет смысл только в той степени, в которой мы противостоим или избегаем всех этих векторов упадка одновременно. И ни один из этих отдельных компонентов долголетия не имеет большого значения без всех остальных. Дожить до ста лет, не имея ни разума, ни тела, - это не то, что каждый бы выбрал по своей воле. Точно так же нежелательно иметь высочайшее качество жизни, но оборвать ее в молодом возрасте. А сохранять здоровье с возрастом, но не иметь любви, дружбы и цели - это чистилище, которого я не пожелал бы своему злейшему врагу.

Важное различие заключается в том, что, хотя фактическая смерть неизбежна, ухудшение состояния, о котором мы говорим, менее вероятно. Не все, кто умирает в возрасте восьмидесяти или девяноста лет, проходят через долины когнитивного, физического или эмоционального разрушения по пути туда. Их можно предотвратить - и я считаю, что они в значительной степени необязательны, несмотря на их все возрастающее со временем притяжение. Как мы увидим в последующих главах, когнитивную, физическую и даже эмоциональную деградацию можно замедлить, а в некоторых случаях даже обратить вспять, применив правильную тактику.

Другой ключевой момент заключается в том, что продолжительность жизни и продолжительность здоровья - это не независимые переменные, они тесно взаимосвязаны. Если вы увеличите свою мышечную силу и улучшите кардиореспираторную форму, вы также снизите риск смерти от всех причин на гораздо большую величину, чем вы могли бы достичь, принимая любой коктейль лекарств. То же самое относится к улучшению когнитивного и эмоционального здоровья. Действия, которые мы предпринимаем для улучшения своего здоровья, почти всегда приводят к увеличению продолжительности жизни. Именно поэтому наша тактика в основном направлена на то, чтобы в первую очередь увеличить продолжительность жизни.

Тактика

Ключевое различие между медициной 2.0 и медициной 3.0 заключается в том, как и когда мы применяем нашу тактику. Как правило, медицина 2.0 вступает в дело только тогда, когда что-то остро не так, например инфекция или перелом кости, и прибегает к краткосрочным мерам по решению непосредственной проблемы. В Медицине 3.0 наши тактики должны стать неотъемлемой частью нашей повседневной жизни. Мы едим, дышим и спим ими - в буквальном смысле.

Медицина 2.0 опирается на два типа тактик: процедуры (например, хирургические) и лекарства. Наши тактики в Медицине 3.0 делятся на пять широких областей: физические упражнения, питание, сон, эмоциональное здоровье и экзогенные молекулы, то есть лекарства, гормоны или добавки. Я не буду много говорить о молекулах, потому что это сделает книгу вдвое длиннее, чем она уже есть, но скажу одно: я не сторонюсь фармацевтических препаратов, потому что они не являются "натуральными". Я считаю многие лекарства и добавки , включая липидоснижающие препараты, необходимыми предметами в нашем наборе инструментов долголетия, и надеюсь, что в недалеком будущем в нашем распоряжении будет множество еще более эффективных средств.

Лекарства и добавки в сторону, наша первая тактическая область - физические упражнения. Как и "здоровый образ жизни", физические упражнения - это еще один из тех слишком широких терминов, которые меня раздражают, потому что они могут включать в себя все: от прогулки по парку до тяжелой поездки на велосипеде по горным склонам, игры в теннис или занятий в тренажерном зале с тяжелыми весами. Все это считается "физическими упражнениями", но они, очевидно, имеют совершенно разный эффект (и риск, кстати). Поэтому мы разложим то, что называется упражнениями, на самые важные составляющие: сила, стабильность, аэробная эффективность и пиковая аэробная мощность. Повышение предельных возможностей в каждой из этих областей необходимо, если вы надеетесь достичь своего предела продолжительности жизни и здоровья. Повторюсь, моя цель не в том, чтобы рассказать вам, как быстро похудеть или улучшить эстетическое качество вашей средней части тела. Мы хотим сохранить физическую силу, выносливость, стабильность в широком диапазоне движений, не испытывая при этом боли и инвалидности.

Это еще одна область, в которой мое мышление со временем изменилось. Раньше я отдавал предпочтение питанию, а сейчас считаю физические упражнения самым мощным "лекарством" для долголетия в нашем арсенале с точки зрения продолжительности жизни и здоровья. Данные однозначны: физические упражнения не только отсрочивают фактическую смерть, но и предотвращают когнитивный и физический упадок, причем лучше, чем любое другое вмешательство. Мы также чувствуем себя лучше, когда занимаемся спортом, так что, вероятно, это оказывает какое-то трудноизмеримое влияние и на эмоциональное здоровье. Я надеюсь, что вы поймете не только "как", но и "почему" различных видов физических упражнений, и сможете составить программу, соответствующую вашим личным целям.

Наша вторая область - питание. Я не буду говорить вам, что нужно есть то, а не это, или предписывать конкретную диету, которой должен следовать каждый, и я определенно не буду принимать ничью сторону в бессмысленных, бесконечных диетических войнах между низкоуглеводным питанием и палео, и веганством, и так далее. Мы будем избегать подобных религиозных дискуссий в пользу биохимических доказательств. Лучшие научные данные говорят, что то, что вы едите, имеет значение, но на первом месте стоит то, сколько вы едите: сколько калорий вы принимаете в свой организм.

То, как вы будете добиваться "зоны Златовласки" - не слишком много, не слишком мало, а именно правильно - будет зависеть от множества факторов. Моя цель - дать вам возможность определить оптимальную для себя модель питания. Но имейте в виду, что ни одна из тактик, которые мы будем обсуждать, не является незыблемой; мы ищем отзывы из как можно большего количества источников, чтобы попытаться определить, что работает, а что нет. Хорошая стратегия позволяет нам принимать новые тактики и отказываться от старых в интересах достижения наших целей.

Далее - сон, который я и многие другие игнорировали слишком долго. К счастью, за последние десять лет сну наконец-то стало уделяться то внимание, которого он заслуживает. Сегодня мы гораздо лучше понимаем его важность, а также то, что происходит в краткосрочной и долгосрочной перспективе, когда наш сон нарушается (спойлер: многое). Мало что может сравниться с ощущением, когда вы просыпаетесь после отличного сна, чувствуя себя полностью обновленными и готовыми к новому дню. Хороший сон имеет решающее значение для наших врожденных физиологических процессов восстановления, особенно в мозге, в то время как плохой сон вызывает каскад негативных последствий - от резистентности к инсулину до снижения когнитивных способностей, а также проблем с психическим здоровьем. Раньше я тоже был одним из тех людей, которые любят засиживаться до ночи и считают, что сон - это для тех, кому нечем заняться. Короче говоря, я понял, насколько ошибался, причем весьма драматично. Теперь я убежден, что главная проблема Нетопыря Питера заключалась не столько в том, что он ел, сколько в том, как мало он спал.

Наконец, мы рассмотрим важность эмоционального здоровья, которое, по моему мнению, является таким же важным компонентом Healthspan, как и другие. Это область, в которой у меня очень мало профессиональных знаний, но много личного опыта. Поэтому, хотя у меня нет большого количества достоверных экспериментальных данных и исследований, на которые можно было бы сослаться, как и в других главах, я буду делиться своим собственным очень долгим и болезненным путем, чтобы примириться с тем, что случилось со мной в прошлом, исправить свое поведение и восстановить отношения, которые я разрушил. Если ничего другого не остается, это может послужить предостережением и толчком к тому, чтобы вы задумались о состоянии своего собственного эмоционального дома, если это будет оправдано.

Более подробно я расскажу о своем путешествии в главе 17, но одна фраза из того периода осталась со мной почти как мантра. Это , которую одна из моих психотерапевтов, Эстер Перель, сказала мне в самом начале нашей совместной работы.

"Разве не иронично, что вся ваша профессиональная жизнь построена на том, чтобы люди жили дольше, - размышляла она, - но при этом вы не тратите никаких сил на то, чтобы быть менее несчастным, меньше страдать эмоционально?"

Она продолжила: "Зачем вам жить дольше, если вы так несчастны?"

Ее логика была неоспоримой, и она изменила весь мой подход к долголетию.

От доказательной базы к доказательной информации

Безусловно, важно, чтобы наша стратегия была основана на фактах. К сожалению, в погоне за долголетием самый мощный инструмент Медицины 2.0 - рандомизированные клинические испытания на людях - упирается в кирпичную стену. Рандомизированные контролируемые испытания используются для определения причинно-следственных связей в относительно простых, краткосрочных ситуациях. Например, довольно легко провести исследование, показывающее, что солнцезащитный крем предотвращает солнечные ожоги. Но такие исследования малопригодны в нашем стремлении к долголетию.

Именно здесь мой подход может взъерошить перья некоторым людям. Пуристы доказательной медицины требуют, чтобы перед тем, как что-то делать, были получены данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Эти испытания являются золотым стандартом доказательной медицины, но они также усиливают некоторые основные ограничения "Медицины 2.0", начиная с ее короткого временного горизонта. В целом, клинические вопросы, которые лучше всего решаются с помощью РКИ, связаны с простыми вмешательствами, такими как вакцина или лекарство для снижения уровня холестерина. Мы проводим такое лечение в течение относительно короткого периода, от шести месяцев до пяти или шести лет, и ищем его влияние на определенный результат. Снижает ли вакцина уровень серьезных заболеваний и смертности? Снижает ли этот препарат уровень холестерина и предотвращает сердечную смерть или хотя бы сердечные приступы у очень восприимчивых людей?

Подобные исследования являются основой доказательной медицины. Но если наша цель - долголетие, ситуация усложняется. Однолетнее или даже пятилетнее клиническое исследование не скажет нам всего, что мы должны знать о процессах болезни, которые развиваются десятилетиями. Никогда не будет клинического испытания, которое бы определило стратегию профилактики сердечно-сосудистых заболеваний для здорового сорокалетнего человека. Для этого просто потребуется слишком много времени. Кроме того, за пределами фармакологии вмешательства очень сложны, особенно если они связаны с физическими упражнениями, питанием и сном. Изучение долголетия как такового таким образом практически невозможно - разве что мы могли бы каким-то образом взять сто тысяч младенцев, рандомизировать их на четыре или пять различных вмешательств и следить за ними на протяжении всей их жизни. Это (будем надеяться) позволило бы выработать надежный, научно обоснованный рецепт для увеличения продолжительности жизни и здоровья. Но на пути к этому стоят непреодолимые препятствия, и не в последнюю очередь потому, что для этого потребуется целое столетие.

Вариант B - рассмотреть различные типы данных, которые у нас есть, а затем разработать стратегию, которая будет триангулировать между ними. Возможно, это не решит проблему окончательно, но, по крайней мере, укажет нам верное направление. Стратегия варианта B основана на объединении информации из пяти различных источников данных, которые, если рассматривать их по отдельности, вероятно, недостаточно сильны, чтобы на них опираться. Однако в совокупности они могут стать прочным фундаментом для нашей тактики. Но наша вспомогательная основа должна измениться: от исключительно научно обоснованной к научно обоснованной, скорректированной с учетом рисков точной медицине.

Первый источник данных - исследования столетних людей, доживших до ста и более лет, часто в добром здравии. Это крайние исключения, крошечная часть населения, которая прожила обычную продолжительность жизни на два десятилетия или больше. По большому счету, они отсрочили или избежали болезней, которые убивают большинство из нас, и многие из них остались в довольно хорошей форме. Мы хотели бы знать, как они добились таких успехов. Что общего у столетних людей? Какие общие гены дают им преимущество перед людьми, не достигшими столетнего возраста? Чем объясняется их выживание и очевидно более медленный темп старения? И самое главное, что мы можем сделать, чтобы повторить их удачу?

Эти доказательства усиливаются тем, что столетние люди представляют собой "интересующий нас вид", то есть являются людьми. К сожалению, данные о столетних людях почти полностью получены в результате наблюдений, а не экспериментов, поэтому мы не можем сделать достоверный вывод о причине и следствии. Жизненные истории и привычки столетних людей, как правило, носят, мягко говоря, идиосинкразический характер, а тот факт, что их число относительно невелико, означает, что сделать твердые выводы вообще может быть сложно. (Более подробно о столетних людях мы поговорим в следующей главе).

Далее мы обратимся к данным о продолжительности жизни, полученным на животных "моделях", таких как лабораторные мыши. Очевидно, что с этической и логистической точек зрения тестировать тактику изменения продолжительности жизни на мышах, которые обычно живут всего два-три года, гораздо проще, чем на людях. У нас есть огромное количество данных о том, как различные виды вмешательства, как диетические, так и в виде экзогенных молекул, влияют на продолжительность жизни мышей. Очевидно, что ограничение состоит в том, что мыши - это не люди; многие препараты успешно применялись на мышах, но в исследованиях на людях потерпели грандиозный провал. Существуют и другие типы животных моделей, включая крошечный вид червей-нематод под названием C. elegans, который часто используется в исследованиях, а также плодовые мушки, собаки, приматы и даже низменные дрожжевые клетки. Все они имеют сильные и слабые стороны. Я придерживаюсь следующего правила: если можно доказать, что то или иное вмешательство увеличивает продолжительность жизни или здоровье у нескольких видов, эволюционировавших в течение миллиарда лет, например, от червей до обезьян, то я склонен относиться к нему серьезно.

Третий важный источник информации, подтверждающий нашу стратегию, - это данные исследований "Всадников" на людях: сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, рак, болезнь Альцгеймера и связанные с ней нейродегенеративные состояния, а также диабет 2-го типа и связанные с ним нарушения обмена веществ. Как начинаются эти заболевания? Как они прогрессируют? Какие факторы риска способствуют их возникновению или подпитывают их? Какие факторы лежат в их основе? Каковы передовые методы лечения людей с "продвинутой" формой заболевания и что они говорят нам о разработке стратегии профилактики? Мы хотим знать каждое из этих заболеваний изнутри и снаружи, понять их слабости и уязвимости, как Али внимательно изучал Формана перед их поединком.

В-четвертых, мы рассмотрим молекулярные и механистические открытия, полученные в результате изучения старения как на людях, так и на животных моделях. Мы узнали огромное количество информации о клеточных изменениях, которые происходят в процессе старения и при конкретных заболеваниях. На основе этого мы также разработали некоторые идеи о том, как манипулировать этими изменениями с помощью экзогенных молекул (например, лекарств) или поведенческих изменений (например, физических упражнений).

Последним источником информации для нас является очень умный метод анализа, называемый менделевской рандомизацией, или сокращенно МР. МР помогает преодолеть разрыв между рандомизированными контролируемыми испытаниями, которые могут установить причинно-следственные связи, и чистой эпидемиологией, которая часто не может этого сделать. Мы поговорим об эпидемиологии более подробно позже, но хотя она оказалась полезной в определенных ситуациях, таких как определение связи между курением и раком легких, она оказалась менее полезной в более сложных сценариях. Менделевская рандомизация помогает выявить причинно-следственные связи между модифицируемыми факторами риска (например, холестерином ЛПНП) и интересующим нас результатом (например, раком) в ситуациях, когда невозможно провести реальные рандомизированные эксперименты. Это достигается за счет того, что рандомизацией занимается природа. Рассматривая случайные вариации соответствующих генов и сравнивая их с наблюдаемыми результатами, метод устраняет многие из предубеждений и факторов, ограничивающих полезность чистой эпидемиологии.

Например, некоторые эпидемиологические исследования указывают на обратную зависимость между уровнем холестерина ЛПНП и риском развития рака. То есть люди с более низким уровнем холестерина ЛПНП, по-видимому, имеют более высокий риск развития рака. Но является ли эта связь причинно-следственной? Это сложный, но важный вопрос. Если это так, то это означает, что снижение уровня холестерина ЛПНП, например, с помощью статинов, повышает риск развития рака, что, очевидно, является плохой новостью. Эпидемиология не позволяет определить направление причинно-следственной связи, поэтому мы обращаемся к магнитно-резонансной томографии.

С помощью MR мы можем изучить генетические вариации, которые приводят к низкому, среднему и высокому уровню холестерина ЛПНП. Эти гены встречаются в случайном порядке, поэтому они служат аналогом случайного естественного эксперимента. Изучая связь между полученным уровнем холестерина ЛПНП и заболеваемостью раком , мы можем ответить на этот вопрос без обычных факторов, мешающих традиционной эпидемиологии. И вот, оказывается, что низкий уровень холестерина ЛПНП не вызывает рак и не повышает его риск. Если мы используем ту же методику для изучения влияния уровня ЛПНП на сердечно-сосудистые заболевания (наша зависимая переменная), то окажется, что повышенный уровень холестерина ЛПНП причинно связан с развитием сердечно-сосудистых заболеваний (о чем мы поговорим в главе 7).