Биология желания. Зависимость — не болезнь

Глава 9 ПОСЛЕ ЗАВИСИМОСТИ

Тема выздоровления после зависимости обсуждается довольно бурно. Профессионалы медицинской сферы считают лекарственные препараты наилучшей защитой. Имеющиеся на сегодняшний день лекарства подавляют приступы тяги, смягчают симптомы отмены и борются с сопутствующими проблемами, например с депрессией. Однако лекарственные средства далеко не безопасны. Они действуют только при регулярном приеме, и некоторые из них, наоборот, продлевают зависимость, хотя и немного под другой личиной. Другие подходы к проблеме выздоровления в целом основаны на одном из следующих способов мышления: либо «просто скажи нет» — то есть стисни зубы, подави влечение и сохраняй сцепление с дорогой, либо культивируй в себе открытость, размышляй и меняй угол зрения. Как правило, в реальной жизни выздоровление включает обе тактики на разных стадиях процесса, но если бы мне предложили выбрать самую важную, я бы указал на открытость, ведущую к смене угла зрения.

Я считаю, что отказ от зависимости — это процесс развития человека, по сути, это продолжение того процесса развития, который привел к зависимости. Механизмы этого процесса помогает объяснить нейробиология: то, как мозг трансформирует себя, и то, как привычки формируются и перестраиваются. Если мы соединим нейробиологические основы зависимости с историями людей, которые находились в этом состоянии и вышли из него, то значение наблюдаемых нами структурных изменений мозга становится очевидным. Именно эта мысль легла в основу структуры данной книги.

О нейропластичности сегодня говорят много. Норман Дойдж и другие авторы популяризировали это понятие, хотя, на самом деле, она считается фундаментальной характеристикой человеческого мозга уже более сотни лет. Доктор Эрик Кандел из Колумбийского университета получил Нобелевскую премию в 2000 году (совместно с двумя другими учеными) за открытия, ставшие результатом многолетних исследований того, как изменяется мозг при обучении. Если вкратце, Кандел показал, что синапсы, через которые нейроны взаимодействуют между собой, меняются, когда необходимо что-то запомнить. Он показал это на молекулярном уровне, подтвердив знаменитую мысль Хебба, высказанную в 1940-х: нейроны, которые возбуждаются вместе, соединяются вместе («what fires together wires together»). И обучение и память опираются на эту базовую формулу. Изменения нейронных сетей, которые происходят в процессе обучения и запоминания, подразумевают нейропластичность. Нейропластичность — это необходимое начальное условие для любого процесса обучения. А к таким процессам, естественно, относится и развитие зависимости. Однако, с другой стороны, нейропластичность является трамплином для выздоровления.

Нейропластичность многократно усиливается, когда у человека имеется высокая мотивация к достижению чего-либо. Поэтому все учебные процессы должны иметь эмоциональную составляющую, эмоциональный заряд, и именно поэтому все укоренившиеся привычки, например зависимость, вырастают из крайне интенсивного желания. Ясно, что желание заново пережить сильное удовольствие или облегчение — это мотивационный въезд на широкую магистраль зависимости. Влияет ли мотивация так же сильно на выздоровление? Насколько необходимо четко сфокусировать желание, чтобы найти съезд с магистрали?

В книге «Женщина, изменившая свой мозг» (The Woman Who Changed Her Brain) Барбара Эрроусмит описывает различные умственные упражнения, которые разработала сама для себя, чтобы справиться с тяжелыми нарушениями обучаемости, бывшими у нее с детства. Она тренировалась до седьмого пота, образно говоря. В результате из школьницы, не понимавшей историю и самые простые предложения, она превратилась в писательницу и преподавательницу, основавшую в Северной Америке около 70 школ для детей с нарушениями обучаемости. С этой выдающейся женщиной мы познакомились в Австралии на книжной ярмарке, и я уверен, что ее интуиция, креативность и решимость победить свои проблемы с обучаемостью и есть как раз те факторы, благодаря которым выздоравливают зависимые люди. От нее я также услышал отличную фразу о нейропластичности, необходимой для того, чтобы заменить плохие привычки хорошими: «Что возбуждается вместе, то связано вместе, а что возбуждается порознь, то и лежит порознь» (what fires together wires together, and what fires apart wires apart). Другими словами, для новых ментальных паттернов нужны новые маршруты синаптических связей.

В 1993 году Алекс Моджилнер с коллегами исследовали мозг людей с синдактилией. У человека с этим заболеванием имеется два или несколько сросшихся пальцев, которые могут двигаться только вместе. Моджилнер изучал соматосенсорную кору таких людей до и после операции по разделению пальцев, которая позволила им двигаться независимо. Он обнаружил, что часть кластеров нейронов, которые всегда возбуждались вместе, после операции стали возбуждаться независимо друг от друга: «На дооперационных картах соматосенсорной коры область, связанная с подвижностью руки, была редуцирована и имела совершенно нетипичную структуру. Через несколько недель после операции мы обнаружили реорганизацию соматосенсорной коры между областями, отстоящими друг от друга на 3–9 мм, коррелирующую с новым функциональным статусом разделенных пальцев».^[49] То есть мозг изменил нейронную сеть, разрушив тем самым сцепленную с ней привычку, которая была основана на неизбежном (из-за синдактилии) повторении одного паттерна движения, и заменил ее новыми привычками, основанными на новых паттернах — паттернах независимого движения разделенных пальцев. И эти изменения нейронной сети произошли всего через несколько недель после того, как эти новые паттерны стали доступны в результате операции. Может быть, выздоровление от зависимости идет по тому же пути?

Рис. 5. Синдактилия. Из A. Mogilner, J. A. Grossman, U. Ribary, М. JoLiot, J. Volkmann, D. Rapoport, R. W. Beasley, and R. R. Llinas, «Somatosensory Cortical Plasticity in Adult Humans Revealed by Magnetoencephalography» // Proceedings of the National Academy of Sciences 90, no. 8 (1993): 3593- 3597

Если вы думаете, что аналогия с синдактилией натянутая, то ошибаетесь, потому что это не аналогия. Именно так работает нейропластичность, и неважно, с чем она имеет дело: с тяжелыми нарушениями обучаемости (при которых затронута префронтальная кора) или с физической аномалией, возникшей в ходе внутриутробного развития. Далее, используя пример с синдактилией, пластичность дорсолатеральной ПФК можно скорее недооценить, чем переоценить. Напомним, что дорсолатеральная ПФК — регион, ответственный за осознанное принятие решений; рассуждения и сознательный самоконтроль. Развитие нейронных сетей моторной коры завершается к периоду среднего детства (6-12 лет); что неудивительно, так как к этому возрасту дети уже хорошо выполняют все возможные движения. Если моторная кора способна перестраиваться (хотя бы частично) за несколько недель, уже после того, как созрела в детстве, представьте себе потенциал реорганизации дорсолатеральной ПФК, области, которая остается пластичной десятилетиями.

Когда люди выздоравливают после инсульта или черепномозговой травы, подобная нейронная перестройка происходит во многих областях коры. Даже язык, одну из основных человеческих функций, можно выучить заново после тяжелой мозговой травмы, поскольку синаптические сети в кортикальных областях, ранее занимавшиеся другими делами, могут перестроиться под новую функцию. Например, после инсульта, затронувшего речевые зоны левого полушария, правое полушарие часто повышает свое участие в выполнении речевых функций, что несказанно способствует их восстановлению. Таким образом, нейропластичные изменения могут произойти и происходят в реальной жизни с такой скоростью и силой, которую сложно себе вообразить.

Вернемся к зависимости. Люди учатся зависимости за счет нейропластичности, потому что именно за счет нее они в принципе учатся чему угодно. Зависимость становится устойчивой и сохраняется, потому что пластичность до некоторой степени утрачивается. Продолжая аналогию со сросшимися пальцами, можно сказать, что зависимые люди больше не могут отделить желание собственного благополучия от желания принять наркотик, или выпить, или сделать что-то другое. Затем, когда они выздоравливают, посещая АА, АН, SMART Recovery или стоя голышом на балконе тридцать третьего этажа чикагского «Шератона» в феврале, их нейропластичность возвращается в норму. Мозг снова начинает меняться — возможно, радикальным образом. Как мы видели во всех пяти историях, их герои начали отличать один набор желаний от другого и выполнять набор действий, специфичный для каждого из наборов желаний. Например, Джонни интерпретировал свое желание алкоголя как поиск расслабления, которое вполне можно получить с помощью занятий йогой. Элис разделила свое пристрастие к еде на привычки, которые обозначила как здоровые и нездоровые. Как и у участников исследования Могильнера, в их мозге начали формироваться новые паттерны синаптических связей, которые позволили выполнить подобные разделения, сохранить их и получить новые возможности обретения личной свободы и жизненного благополучия.

Мораль здесь проста: выздоровление подразумевает огромные изменения мышления и поведения, и такие изменения требуют развития нейронных сетей мозга. Без возможности подстройки синаптических паттернов в соответствии с актуальной ситуацией мы оставались бы теми, кто мы есть. Возникает вопрос: почему мы должны назвать этот процесс «выздоровлением», если это начало чего-то нового? (Я хочу подчеркнуть, что термины «выздоровление» и «ремиссия» стали привычными для зависимых, преодолевающих свои проблемы, и многие люди и организации используют выражение «в состоянии ремиссии» для обозначения достигнутых зависимым человеком успехов. Хотя, на мой взгляд_; применение этих терминов малообоснованно из-за того; что они вызывают ассоциации с медициной; я испытываю огромное уважение к применяющим их людям; реабилитационным центрам или группам поддержки.)

Пути, которыми люди приходят к зависимости и выходят из нее, сложны и таинственны; их нельзя описать, используя только слово «нейропластичность». В периоды зависимости головной мозг буксует. Самое беспристрастное, что можно сказать о нейропластичности в такие периоды, это то, что ее невозможно обнаружить. Что же меняет ситуацию? Как людям удается перейти от «пробуксовки» к гибкости, когда их нейронные пути, формирующие саморазрушительные привычки, активировались уже много тысяч раз? В этом разделе я расскажу о некоторых психологических краеугольных камнях, необходимых для преодоления зависимости, выделенных на основании опыта преуспевших в этом начинании, и их вероятных нейронных основах. Здесь мы постараемся понять изменения мозга, позволяющие выйти из зависимости, опираясь на анализ жизненных историй людей, которые приобрели такой опыт.

Но прежде чем перейти к этому анализу и вытекающим из него выводам, я хочу обобщить все известное нам о нейропсихологических механизмах, которые я назвал столпами зависимости: сиюминутная привлекательность четко определенных вознаграждений; истощение эго, возникающее в результате попыток противостоять искушению; личностное развитие, сочетающее постоянные изменения и стабильность в голове конкретного человека.

Сиюминутная привлекательность играет решающую роль в формировании зависимости. Мы, млекопитающие, часто считаем доступные незамедлительно вознаграждения более привлекательными, чем будущие вознаграждения большей ценности. Но сиюминутная привлекательность приводится в действие поступлением дофамина в полосатое тело: вознаграждения, которые можно получить немедленно, всегда привлекательнее отсроченных вознаграждений, и дофаминовая схема в ходе эволюции развилась, чтобы мы извлекли выгоду из этого простого факта. При зависимости этот механизм коварно замыкается сам на себя. Когда связанные с зависимостью вознаграждения захватывают дофаминовые нейронные сети, становится все сложнее вспомнить, какие они из себя — отсроченные вознаграждения. В этой ситуации вознаграждения, даваемые зависимостью, становятся единственным возможным вариантом. И что тогда? Тогда вы знаете, что вы в беде, пытаетесь противостоять искушению и сдержать постоянное желание получить еще. А это ведет к истощению эго. Истощение эго — как зависимость в миниатюре: потеря когнитивного контроля «сверху вниз», которая увеличивается, а не уменьшается в результате попыток подавить импульсы. Истощение эго отражает разрыв соединения между капитанским мостиком — дорсолатеральной ПФК — и мотивационными двигателями, расположенными в полосатом теле и вокруг него. Что самое важное — рассогласование и потеря нормальной коммуникации между этими системами мозга укореняется на уровне нейронных сетей в результате уничтожения редко используемых синапсов, когда зависимость оформляется и кристаллизуется за месяцы и годы.

Неудачные попытки выздоровления и так называемые срывы легко объяснить падением самоконтроля, когда сиюминутная привлекательность и истощение эго объединяются, а доступ к капитанскому мостику из машинного отделения становится затруднен. Попытки подавить влечение к ближайшим доступным вознаграждениям усиливают истощение эго, поэтому мы не можем устоять перед желанием, которое в противном случае могли бы обойти стороной. Но зависимость развивается неторопливо, пускает глубокие корни и базируется на уже существующих привычках, отражающих особенности мышления человека. Поэтому зависимость — это одна из граней личностного развития, нередко являющаяся продолжением такого развития. Зависимые люди продолжают развиваться и менять свое «я», правда, как правило, на худший его вариант. Так зависимость становится частью личности, носящей на себе отпечаток постигнувших ее неудач.

Перечисленные выше процессы взаимодействуют при формировании зависимости. Но как их взаимодействие изменяется, когда люди решают покончить с зависимостью?

Когда Натали оказалась в тюрьме, изнемогала от скуки и терзалась отчаянием, ей только и оставалось, что анализировать, как же она дошла до такой жизни, и представлять себе варианты более счастливого будущего. Практически каждый день ее желания были подчинены почти исключительно поиску героина, который должен был снять тревогу и депрессию. Это трансоподобное состояние, сфокусированное только на настоящем, разрушило ее способность видеть свою жизнь в перспективе. Она не могла увидеть, что героин служит той же цели, что и затворничество, побег в свою комнату и погружение в чтение, как было в детстве. Прошлое никогда ею толком не вспоминалось и не анализировалось; будущее даже не стояло на ее повестке дня.

А затем она научилась медитировать. Она начала видеть нынешнюю себя через призму прошлого: всех тех одиноких лет, когда она пряталась в своей комнате, пытаясь избежать горячего нрава отчима и того неприятия, которого она ожидала от остальных. И она впервые увидела, что героин был решением давно существовавшей проблемы — таким же ущербным решением, как и бегство в свою комнату в детстве. Это открытие позволило ей взглянуть на проблему по-новому и уменьшило привлекательность самого наркотика. Оно не пришло бы к ней, если бы связь между ее дорсолатеральной ПФК, отвечающей за глубокие размышления и рассуждения, и мотивационными цепями, сформированными поведением, направленным на поиск наркотиков, не восстановились. Ей не удалось сложить все детали мозаики сразу, но она начала собирать ее по кусочкам еще в тюрьме. Этого было достаточно для того, чтобы понять, чем героин был для нее. Достаточно, чтобы избегать его, чтобы оттолкнуть его от себя, когда она вернулась к обычной жизни.

Брайан начал видеть свое развитие в перспективе, когда пошел к психотерапевту. Он распознал свое увлечение метом как видоизмененную детскую потребность чувствовать себя независимым и умелым. Метамфетамин давал Брайану чувства уверенности в себе и компетентности, те чувства, которые он никогда не испытывал при общении с другими людьми. Он научился видеть свое настоящее как продолжение прошлого и сумел включить в свои размышления картину будущего; которая захватила его и привела на следующую стадию развития.

В период зависимости Брайан был ходячим выражением сиюминутной привлекательности. Малейший признак того, что действие наркотика заканчивается; заставлял его тянуться за трубкой. Как и у Натали, трансоподобное пребывание в настоящем блокировало его связь с прошлым, поэтому он не мог охватить картину своей жизни целиком, вычленить ее из хаоса существования в конкретном мгновении. Затем, с помощью психотерапевта, он начал строить мост из сегодня во вчера и в завтра, кирпичик за кирпичиком, формируя будущее, которое было бы безопасным, благополучным и значимым для него и для остальных. Цель, о которой он мечтал в прошлом, теперь стала достаточно привлекательной, чтобы добиваться ее в настоящем. Подобный вид рефлексии возможен только при восстановлении связей между дорсолатеральной ПФК и полосатым телом. Брайану пришлось думать, воображать, сравнивать и решать, что делать, когда он все еще чувствовал привычный жар желания. Только в том случае, если обе системы активируются одновременно, между ними могут образоваться новые соединения.

Вот как устроен мозг. «Что возбуждается вместе, то связано вместе, а что возбуждается порознь, то и лежит порознь». Новые широкие дороги прокладываются, когда человек представляет себе новые, еще не испробованные пути, ведущие к отсроченному удовлетворению на долгий период жизни, удерживает созданную картину в голове и хочет ее реализовать. Именно тогда появляется объездной путь, позволяющий отклониться от знакомой дороги, ведущей к немедленному получению удовлетворения. Так начался путь Брайана от жертвы к врачевателю — человеку, который стал заботиться о животных, основал терапевтическое сообщество для зависимых в сельской местности и открыл собственный лечебный центр в Кейптауне.

По-видимому, и Натали и Брайан начали перерастать свою зависимость, когда смогли переосмыслить свою жизнь, связать свое прошлое с настоящим состоянием и представить себе будущее, крайне отличающееся от настоящего. Я считаю, что именно такая рефлексия и новое видение ситуации помогли им преодолеть сиюминутную привлекательность наркотиков. В результате им больше не нужно было из последних сил бороться со своими порывами час за часом и день за днем. Это сильно снизило истощение эго, что позволило им изменить поведение и начать полагаться на контроль «сверху вниз». Теперь они смогли продвинуться на пути к обретению чувства безопасности, рождающегося из оказания поддержки самому себе, и ощущения осмысленности происходящего, которое появляется только со временем и связано с достижениями. Они смогли обнаружить сдвиг в направлении их личностного развития: формирование новых психических привычек, новых привычек поведения и нового осознания себя, своей сущности.

Пока зависимые не начинают мыслить подобным образом, их фиксация на настоящем сохраняется из-за постоянных выбросов дофамина. Они пойманы в быстро вращающуюся спираль из желания и получения, получения и потери. Сиюминутная привлекательность — это не просто обесценивание будущих благ; в случае зависимости это дно ущелья, разделяющего личностное развитие человека на неизученное прошлое и невоображаемое будущее. Это место, где люди могут жить долгое время. Да что там, они могут в нем и умереть. Или найти способ из него выбраться. Для этого нужно соединить зазубренные половины жизни — прошлое и будущее, — изучив и изложив историю своего развития и продлив видение будущего не на следующие несколько часов, а на месяцы и годы вперед.

Аналогичное превращение произошло и с другими героями моего повествования. Донна обнаружила, сколько сил она тратила на ведение двойной жизни. Она изучила ту ничейную землю, на которой обитала, между властью и подчинением, между осуществлением желаемого и отчаянием. Это был ключевой компонент ее терапии — толчок к тому, чтобы начать делиться с малознакомыми людьми неизученными ею самой секретами. Джонни прошел стационарное лечение, АА и курс психотерапии, чтобы навсегда перестать пить. Шагая по этим ступенькам, он раскапывал страхи, от которых до тех пор спасался бегством. Детокс был только первой фазой его выздоровления. Он смог удержаться в трезвости, так как разобрался в том, каков он есть сейчас, каким он был в детстве и каким он может надеяться стать без алкогольного дурмана. История Элис сложнее. Она не могла жить без строгих правил самоконтроля. Однако эти жесткие правила самоограничения шли ей только во вред, привели на опасную территорию анорексии и возвращались замкнутыми циклами от соблюдения строгой диеты до обжорства. В группе поддержки для женщин с нарушениями пищевого поведения Элис нашла нить, ведущую от непереносимого настоящего к возможному, интересному и приятному будущему. Когда Элис вообразила себе эту нить, она нашла осуществимую цель и смогла задать вектор движения вперед.

Хочу поделиться с вами результатами одной оригинальной и глубоко эмоциональной научно-исследовательской программы, реализованной Майклом Чандлером и его помощниками в Университете Британской Колумбии.^[50] Ученые изучали общины коренного населения в западной Канаде. Очень быстро они наткнулись на невероятно высокий показатель самоубийств среди подростков — в 500–800 раз выше среднего показателя по стране, — который был характерен для многих общин. Но не для всех. В некоторых общинах он был нулевым. «Когда эти общины были объединены в группы по признаку членства в одном из 29 племенных советов в провинции, показатели варьировали <…> от нуля (в 6 племенных советах) до 633 самоубийств на 100 000». В чем было отличие между общинами, где подросткам незачем было жить, и общинами, где им незачем было умирать?

Ученые начали опрашивать детей. Они собирали истории. Они просили подростков рассказать о своей жизни, своих целях, о том, как они представляют себе свое будущее. И они обнаружили, что молодежь из общин с большим количеством самоубийств ничего толком не могла рассказать. Они были неспособны поведать о своей жизни связно, с логической последовательностью событий. У них не было четкого представления о своем прошлом, о детстве и о живших до них поколениях. А их попытки обрисовать возможное будущее были плохо сформулированы и бедны по содержанию. Они просто не могли представить свою жизнь как связную историю. Отвечая на вопросы касательно их жизни, они делали долгие паузы, говорили незаконченными предложениями. У них не было ничего, кроме настоящего, ничего, чего можно было бы ждать, поэтому многие из них заканчивали жизнь самоубийством.

Вскоре Чандлер со своей группой обнаружил глубинные социальные причины, составлявшие разницу между этими общинами. У подростков, которые могли рассказать историю своей жизни, неразрывность прошлого-настоящего-будущего уже была встроена в чувство собственного «я» благодаря структуре общества. Племенные советы были активными и эффективными органами управления. Старших почитали, и на них лежала ответственность обучить детей тому, кто они и что они. Язык и традиции племени сохранялись на протяжении десятилетий. И молодые люди видели себя как часть общей истории, в которую их жизни укладываются и для которой они значимы. Напротив, общества с высоким уровнем самоубийств утратили свои традиции и ритуалы. Дети ели в «Макдоналдс» и много смотрели телевизор. Их жизни были островками в затерянном мире. Они просто не имели значения. Было только будущее, только безликая местность сегодняшнего дня.

Я вспоминал об этом исследовании несметное количество раз с тех пор, как начал изучать зависимость и выздоровление от нее. Мне совершенно ясно, что людям необходимо видеть свою жизнь в развитии, в движении вперед, от наполненного значимыми событиями прошлого до перспективного будущего. Они должны видеть себя идущими куда-то, героями повествования, значимыми фигурами. При зависимости неуемная тяга к получению удовольствия немедленно проделывает дыру в потенциальном богатстве времени. С точки зрения психологии это результат регулярно воспроизводимых циклом сиюминутной привлекательности и истощения эго. Но детали выглядят более убийственно. Если мы углубимся в подробности, то увидим, как затягивается узел из желания, получения и потери, как сужается перспектива и уходит смысл, как неумолимо безрассудное увлечение надежными, доступными, но ужасно докучливыми вознаграждениями — вознаграждениями, которые оставляют только пустоту и тягу после своего ухода. Зависимый человек живет в гробнице настоящего времени, мертвого, поскольку оно утратило связи с историей.

С точки зрения нейробиологии, как мы видели, это состояние соответствует разрыву функциональной связи между мотивационным ядром мозга (полосатым телом, ОФК и миндалиной) и капитанским мостиком (дорсолатеральной ПФК). В силу этого рассогласования поведением движет желание, и оно, независимое от размышлений, общей перспективы и целей высокого порядка, выполняется за счет многократного повторения коротких циклов. Желание ревет и требует немедленного удовлетворения, но его естественные партнеры — это рассудительность и руководство действиями, планирование и восприятие ситуации в перспективе — способности; которые формируются у дорсолатеральной ПФК в детском и подростковом возрасте. Если партнерство распалось_; его необходимо восстановить.

Исследование Чандлера дает еще один важный вывод для нашего понимания зависимости; который я хочу предложить здесь в качестве пищи для размышлений. Несколько специалистов по зависимостям предположили; что ограничивающие социальные условия и отчуждения от собственной культуры — это главные элементы для развития зависимости. Брюс Александер; проводивший исследования «крысиного парка развлечений» (мы говорили о нем в главе 1), выдвинул социальную теорию зависимости в своей книге 2008 года «Глобализация зависимости» {The Globalization of Addiction), в которой исследовал социальные неблагоприятные условия и их негативные воздействия на человека.^[51] Карл Харт (о котором также шла речь в главе 1) показал; по каким причинам представители национальных меньшинств; живущие в гетто; начинают принимать наркотики. Они делают это, потому что другие альтернативы кажутся недоступными или малозначимыми. Очевидно, что у этих популяций есть общие черты с общинами с высоким уровнем самоубийств из исследования Чандлера — потеря стабильной культурной концепции, которая придавала бы смысл каждой отдельной жизни.

Однако чувство дезорганизации необязательно фатально. Изоляция характерна для зависимости, и поэтому все группы поддержки ею занимаются. Везде, от терапевтических сообществ до встреч в церковных подвалах, поддержка и ободрение, оказываемые другими выздоравливающими от зависимости, помогают людям разобраться с зависимостью за счет того, что люди делятся своими историями и вместе стремятся к лучшему будущему. Общение и общность взглядов помогают выстроить нечто вроде культуры вокруг проблем, с которыми борется зависимый человек. По-видимому, создание общей картины должно быть направлено на появление чувства временной последовательности, которое действует, как подпорка, для истории развития личности, и именно его наличие или отсутствие влияет на уровень самоубийств среди подростков коренных народностей.

Способность видеть свою жизнь линейно, как последовательность событий, отсутствует при зависимости. А потеря последовательной истории собственной жизни согласуется с частичным рассогласованием дорсолатеральной ПФК и мотивационной коры при доминировании сиюминутной привлекательности и долговременной зависимости. Пусть мой анализ работы дорсолатеральной ПФК левого полушария несколько умозрителен, тем не менее он может помочь понять, что функционирует неправильно, когда люди не могут отказаться от зависимости. У них не только затруднен доступ к воспоминаниям, целям и планам, но и ощущение времени как линейного процесса, соединяющего прошлое с настоящим, заменено чувством цикличного времени — в этом видна работа правого полушария. Зависимые не могут представить себе будущее как развитие настоящего, для них оно сводится только к повторению настоящего. Если эта картина зависимости нарисована корректно, то воссоединение дорсолатеральной ПФК левого полушария с мотивационным ядром — это лучший, а по факту единственный, способ, который позволит использовать желания и способность к планированию для постройки дороги из настоящего в будущее.

Когда у зависимого получается соединить себя настоящего с собой прошлым, увидеть, что сформировало его, и представить себя в том будущем, которое ему нравится, степень его потрясения невероятна. Это как переход от разрозненных ощущений к осознанию себя целостной личностью. Как будто вы автор и адвокат своей собственной жизни. Это переход в реальность.

Теперь представьте, как это повлияет на способность доверять своим мнениям, оценкам, инстинктам и достижениям. Человек перестает выбирать саморазрушение, он выбирает то, что делает его лучше, более устойчивым и самодостаточным. Значимость этого превращения невозможно переоценить. Зависимые могут годами жить без малейшего доверия к себе. Как верить, что можно быть другим, когда действительность предопределяет, что ты останешься прежним? Как верить, что можно достичь лучшей жизни для себя, а не довольствоваться тем, что доступно прямо сейчас, если вы уже проскакивали этот поворот миллион раз?

Чувствовать связь между собой нынешним, собой прошлым и собой в будущем — бесценно. Но когда она отсутствует долгое время, возможно даже всю жизнь, ее не так-то легко обрести. Это требует общей перспективы, которой можно достичь, только соотнося будущее с настоящим. И это требует еще одной вещи, одного фундаментального ресурса: самого желания. Невозможно оказаться в желанном месте без решимости и надежды и — самое главное — без сильного желания туда попасть.

Важность рефлексии и переоценки ситуации никогда не игнорировалась специалистами. Когнитивно-поведенческая терапия, предотвращение срывов, основанное на осознанности, мотивационное консультирование и лечебные программы, состоящие из некоторой комбинации этих техник, — все они нацелены на использование саморефлексии и переоценку собственной жизни. Двенадцать шагов АА также способствуют переоценке существующих проблем и поддерживают решимость сохранять достигнутые изменения. Подходы, основанные на инсайт-терапии, направлены непосредственно на переосмысление прошлого, что должно помочь пациенту понять свои проблемы в настоящем. Но ни в одном из этих подходов не уделяется достаточно внимания ни тому, как время сжимается при зависимости, ни восстановлению связи между прошлым, настоящим и будущим.

По моему мнению, механизм переоценки невозможно полностью понять без анализа того, как работает сиюминутная привлекательность, когда приближение доступной цели вбрасывает дофамин прямо в мотивационное ядро мозга и время сокращается до кратких мгновений настоящего. Таким образом, нейрофизиологическое объяснение зависимости указывает на близкую взаимосвязь между способностью к переоценке, сиюминутной привлекательностью и желанием. Нейрофизиология показывает, каким образом сиюминутная привлекательность получает силу от дофамина и от желания. Невозможно вбить клин между желанием и целями, связанными с зависимостью, пока они контролируют дофаминовый насос, особенно когда прочие цели утратили свою ценность и привлекательность или кажутся недоступными. Если желание нельзя отключить или отвлечь от целей зависимости, сиюминутных целей, тогда его нужно связать с целями, несовместимыми с зависимостью, такими как свобода от страдания, реализация жизненных целей, возможность построить отношения, основанные на любви, чувство цельности и любовь к себе — все, чего можно достичь в трезвости. А если человек не в состоянии вообразить себе эти цели из-за зацикленности на настоящем, то нужно соединить вместе историю жизни человека и его желание: историю — чтобы сместить внимание на долгосрочные цели, а желание — чтобы реализовать эти цели.

Не бывает историй без эмоциональной составляющей. Их не интересно было бы читать. У нас не было бы стимула переходить к следующему абзацу или следующей главе. Реальные истории тоже нельзя удержать в воображении, если не вкладывать в них чувства. Желание — самое мощное из этих чувств. Ключ к преодолению зависимости — это перенастройка желания, его смещение с целей, дающих немедленное облегчение, на цели отдаленного будущего. Как и в случае изменений мозга, которые повлекла за собой операция по разделению сросшихся пальцев, импульсы, идущие по нейронным цепям, начинающимся в мотивационном ядре, должны теперь активировать сразу две нейронные сети, работа которых приводит к совершенно различным результатам. В дальнейшем один набор синапсов нужно будет усилить, а другому дать уйти в небытие. Что возбуждается порознь, то и лежит порознь.

Самосовершенствование — основная цель немедицинских подходов к выходу из состояния зависимости. Например, SMART Recovery — это терапевтический подход, объединяющий когнитивно-поведенческие методы и межличностное общение в группах. Эта организация стимулирует самосовершенствование и изменение себя, и ее наставники обучают методам развития этих способностей. Техники мотивационного консультирования (которые также используются в SMART) были разработаны специально для того, чтобы укреплять мотивацию клиента и направлять ее на выбранные им цели в атмосфере поддержки и участия. Однако в этом и других современных подходах мотивация укрепляется когнитивными средствами. Клиенты должны объяснять, почему они сделали именно такой выбор, оценивать его предположительные последствия, сравнивать эти последствия и решать, каких целей они будут добиваться, а каких — нет. Кроме того, их просят анализировать и изменять устоявшуюся систему взглядов. Техники с когнитивной составляющей, конечно, полезны, но они теряют силу, когда не учитывают примитивную реальность сиюминутного желания. Как мы видели, то, что кажется хорошим в какой-то момент времени, может оказаться бессмысленным и неважным в следующий момент. Вот почему желание должно быть связано с выбором, а связать их можно только в конкретный момент.

Единственный способ наладить новые соединения между мотивационным ядром и дорсолатеральной ПФК — это активировать их одновременно. Нейроны, которые возбуждаются вместе, соединяются вместе. Что возбуждается вместе, то связано вместе. Желание должно воспламенить полосатое тело, в то время как суждения и перспектива (видение общей картины) должны быть зафиксированы ПФК. Этот рецепт напоминает мне змею, глотающую свой хвост: наш мозг может вообразить себе будущее, простирающееся довольно далеко, но получить доступ к мозгу можно в конкретный момент, поскольку его химический и структурный состав меняется очень быстро. Если зависимый сможет воссоздать историю себя, пусть даже очень краткую, в разгар такого момента, тогда желание может, как статическое электричество, перескочить на новые возможности и поджечь их увлеченностью. Это сложное жонглирование. И хотя нет одного-единственного рецепта того, как заставить это сработать, есть несколько способов дать жонглеру наилучший шанс из возможных.

Как подробное ознакомление с сиюминутной привлекательностью, отсутствием коммуникации между разными структурами мозга и историей своей жизни расширяет количество методов борьбы с зависимостью? Нейрофизиология не нужна для признания роли саморазвития в лечении зависимости. И люди часто справляются со своей зависимостью совершенно безо всякого лечения. Но отказу от зависимости можно помочь, в рамках лечебной программы или вне их, если мы серьезно отнесемся к тому, что происходит в нашем мозге, если мы признаем силу чувств, их быстрое возникновение, их моментальное приспособление ко времени и обстоятельствам и их исключительную способность концентрировать внимание. Наука о мозге помогает нам понять_; как работает желание и как оно соединяет нас с нашими целями; как новыми_; так и старыми. Я считаю, что любой рецепт изменений можно улучшить, добавив эти знания.

Чтобы понять, что может дать этот подход зависимым, пытающимся завязать, давайте посмотрим на ошибки медикализации, которые обусловлены широким распространением модели зависимости как болезни. Как отмечалось в начале этой главы, медикализация зависимости имеет кое-какие преимущества. Прежде всего, среди них следует назвать разработку лекарственных средств, уменьшающих синдром отмены и приступы тяги. Хотя эти меры и временные, они помогают продержаться в самые темные времена. Также благодаря модели болезни врачи и общество в целом стали более просвещенно относиться к зависимости как к очень характерному для человека явлению с четкими биологическими основами, что способствовало предложению лечения страждущим. Однако лечебные подходы, базирующиеся на модели болезни, слишком неэффективны. Зависимые не расстаются со своей привычкой, несмотря на все усилия врачей. Лекарства могут помочь преодолеть симптомы, но они не вызывают желания измениться и не показывают дороги к новой жизни после выхода из зависимости. Что еще хуже, жесткие однотипные методы и организации, блюдущие в первую очередь собственные интересы, часто превращают «лечение» в тупик или вращающуюся дверь для людей, ищущих помощи. Идея этой книги в том, что медикализация и модель болезни изжили себя.

Чтобы недостатки медикализации стали для вас очевидны, вспомните, что зависимость можно победить, только соединив желание с лично сформулированными, ориентированными на будущее целями. Помогает ли медицинский взгляд на лечение достичь этого? Нет, даже наоборот, такое лечение почти всегда проводится какой-то организацией, а организации мастерски лишают зависимых решимости, которую те копили, чтобы постучаться в дверь за помощью. Обычно им говорят, что перезвонят, если только их не отправили лечиться по решению суда, что с самого начала исключает решимость и намерения. Затем им назначают время, когда прийти. А задержку легко оправдать: «Мы хотим убедиться, что вы действительно готовы». Наконец, недели спустя, их включают в лечебную программу. Это если им посчастливилось дождаться своей очереди в государственном учреждении или у них достаточно денег, чтобы позволить себе обратиться в частную клинику. Им выделяют койко-место. Забавно, ведь они получили кровать, потому что просили помощи, но на кроватях люди спят и лежат, когда болеют и не могут встать; это не место, где чувствуешь себя бодрым и инициативным. Затем, если за время ожидания их решимость угасла не совсем, ее убивает сама философия оказания помощи. Зависимые становятся пациентами, а пациенты не участвуют в принятии решений касательно своего курса лечения и выздоровления. Пациенты следуют предписаниям врача, авторитетного лица, который лучше разбирается в болезни и в том, что следует делать. Личному намерению нет места в лечебной программе.

Если вы думаете, что я сгущаю краски, то послушайте рассказы зависимых, прошедших через институциональное лечение, или прочитайте впечатляющие истории, собранные Энн Флетчер в книге «В рехабе» (Inside Rehab)^[52]. Даже зависимые, твердо решившие завязать, страдают от обезличивающих условий, пассивности и подчинения облеченных властью лицам, отсутствия интереса у персонала к их мнению и исключения из оценки того, что они делают, как они это делают и когда можно прекращать. Вначале им говорят: «Мы должны разобрать вас, чтобы потом собрать заново». Как утверждает Мэтт Роберт, друг и бывший зависимый, ведущий групп в организациях и общинах, эту фразу можно часто услышать при прохождении лечебной программы. Это делается не из плохих побуждений. Они просто ошибаются. Защитники модели болезни, такие как Дэвид Сэк и иже с ним (о Сэке шла речь в главе 1), настаивают, что «большой процент зависимых продолжает употреблять после прохождения курса лечения, независимо от употребляемого ими вещества».^[53] По их мнению, такие данные доказывают, насколько серьезна болезнь «зависимость». А раз она так серьезна, вход следует пустить всю тяжелую артиллерию — что означает больше финансирования и больше койко-мест. Но очевидный вывод в том, что такое лечение зависимости просто-напросто неэффективно. А раз оно основано на модели болезни, значит, по всей видимости, модель ошибочна.

Какие альтернативы медицинскому подходу может предложить подход, основанный на понимании зависимости как части развития и учитывающий силу мгновенного желания для принятия человеком решения о завязке? Самое важное, здесь не ставится в центр одна-единственная стратегия, организация, техника или философия. Любое предложение о помощи, которое делается зависимым тогда, когда они готовы завязать, делается в выгодный момент, когда оно может принести наибольшую пользу. Для этой цели лучше подходят общественные группы, поскольку у них нет толстых крепостных стен, которые нужно одолеть, очереди под дверью и финансового минного поля, которое нужно пересечь. Их регламент не такой жесткий, чтобы уничтожить личную инициативу аддикта. Когда желание готово «перепрыгнуть» от цели немедленно получить облегчение к цели лучшего будущего, лечение может начаться. Оно должно быть направлено не на вызов желания — только фрустрация и страдания могут его вызвать, а на создание образа будущего и его поддержание. Я сравнил групповые процессы при выздоровлении с социальной картиной, которая помогала канадским подросткам коренных народностей выстраивать личную историю и представлять себе перспективное будущее. В общественных группах, включая АА и SMART Recovery, такая картина создана и ожидает людей, готовых завязать (хотя могут отсутствовать другие важные ресурсы). Формат групповых встреч часто подразумевается и в условиях лечебных учреждений, но будут ли они доступны в тот момент, когда зависимый готов на решительный шаг, отдано на волю случая. Хотя групповые собрания могут помочь, они могут помочь не всегда и, безусловно, не являются единственным методом. Психотерапевт, который готов начать именно тогда, когда зависимый готов остановиться, может быть чрезвычайно полезен. Лечение требует всего лишь внимания со стороны другого человека, который может поддержать, возможно, точнее сформулировать и в идеале расширить личную историю, приводимую в действие энергией высокой волны желания измениться.

Лучше всего сработает то, что доступно в тот момент, когда широкие проспекты синаптических связей желания вступают в контакт с регионами мозга, отвечающими за смену ракурса, угла зрения и видов на будущее. Это может быть присутствие друга, сопровождающего на первую встречу группы, работающей по 12-шаговой программе, как было с Брайаном в тот момент, когда он понял, что с него довольно. Или внимание психотерапевта, который по-настоящему понимает, где вы побывали и куда хотите прийти, как было с Донной в поворотный момент ее безысходного положения. Это даже может быть трагичное по своей сути заключение в тюремную камеру, где человек видит все свои возможности с ужасающей ясностью, как случилось с Натали. Это может быть месяц на ферме дедушки, книга, поразившая в самое сердце, когда вы думали, что у вас и сердца-то больше нет, или открытие настежь наглухо запертого окна с помощью медитации, любовных отношений или терапии антидепрессантами.

Чтобы человек завязал, нужно слияние, а в чем-то и столкновение между желанием и общей картиной своего будущего — что возбуждается вместе, то связано вместе, — но для этого не нужен какой-то определенный вид вмешательства. Тем не менее книгу я хочу закончить описанием смелой инициативы, которая, по моему мнению, являет собой пример борьбы с зависимостью в реальном времени и предложена моим другом Питером Шитом (Peter Sheath). Питер — бывший зависимый и старший юрист консалтинговой группы по предоставлению услуг в Великобритании.

При поддержке центра Reach Out Recovery (ROR) Бирмингем проводит кампанию, цель которой — оказаться в нужное время и в нужном месте, когда зависимый загорится желанием покончить со своей зависимостью. Чтобы у каждого человека в шаговой доступности был терапевтический центр, куда он мог бы обратиться. Продавцов, включая торговцев периодикой, пекарей, мясников и фармацевтов в аптеках, обучают проведению краткосрочного вмешательства. В этих «приглашающих к выздоровлению» магазинчиках на витрине наклеен стикер ROR, чтобы зависимые знали, что могут зайти туда и попросить помощи. Человек заходит с улицы, возможно, чтобы купить буханку хлеба, и говорит: «С меня достаточно! Я готов завязать!» Тогда владелец магазина говорит, что он обратился по адресу, проводит быстрый опрос и советует, как поступить. Возможно, что-то вроде: «Постарайтесь сегодня много не пить, приходите сюда к пяти часам, обсудим, что дальше делать». Или в тяжелых случаях: «Я не смогу работать с вами, но я знаю тех, кто сможет». Человека направляют к наставнику одного с ним возраста, который разбирается со сложными проблемами: организовывает детокс и решает семейные вопросы. Участвующие в программе врачи готовы оказать нуждающимся медицинскую помощь. На видных местах размещаются телефонные номера для неотложной помощи, что помогает скоординировать работу всех участников программы. Даже таксисты задействованы, так что если человек, находящийся в дороге, вдруг выбросит белый флаг и поймет, что нуждается в помощи, он может получить ее сразу же, пока его желание еще не остыло.

Эта творческая программа открывает кучу возможностей. Окажется ли она такой же эффективной, как мы надеемся, — покажет время. Так называемая бирмингемская модель — это лишь один пример программы, учитывающей доводы, приведенные мной в этой главе. Но я остановился на ней подробнее еще и потому, что она иллюстрирует инновационный подход, который ждет своего часа — часа, когда модель болезни уйдет в небытие и ее место сможет занять свежий взгляд на зависимость, свободный от консерватизма и интересов организаций. Бирмингемская модель основана на предположениях о переменчивой природе желания и критично важной роли правильно выбранного времени лечения зависимости. Также она зиждется на глубокой убежденности, что аддикты не больны и не нуждаются в медицинском вмешательстве для изменения своей жизни. Что им на самом деле нужно, так это гибкая рациональная социальная платформа, удерживающая единую картину будущего, пока аддикты ее достигают.

Если работа отдела мозга, отвечающего за представления о будущем, синхронизируется с работой отделов мозга, которые подталкивают нас к выполнению поставленных целей, и если эта связь постоянно используется и поддерживается, так что синаптические магистрали становятся гладкими и эффективными, то зависимость становится всего-навсего стадией развития «я». И кажется, именно таковой она и является. Несмотря на все невзгоды, через которые им пришлось пройти, довольно большое количество бывших зависимых говорили мне, что не были бы теми, кем стали, без тех испытаний, что они выдержали, пытаясь завязать. Будучи нейробиологом, я отношусь к этим высказываниям примерно как архитектор к строительству дорожной развязки, которая разгрузит улицы. Так как я специализируюсь именно на процессах развития личности, я отношусь к ним как к живому примеру роли страданий в формировании индивидуальности. А как человек, лично прошедший через зависимость, я признаю их как прыжок вверх, который мы можем сделать, когда слишком часто доставали до дна.