Биология желания. Зависимость — не болезнь

Глава 6 ДЖОННИ НУЖНО ВЫПИТЬ

Однажды, незадолго до того_; как прошлой жизни пришел конец, Джонни проснулся на кафельном полу кухни. Отпечаток плитки на лице держался несколько недель, сказал он мне позже. «Как Туринская плащаница». Сначала он не мог сообразить, день сейчас или ночь: свет был серым, все вокруг как бы расплывалось. Потом он пришел в себя. Сел и задумался. Затем с трудом поднялся, добрел до стола, свалил на один его край снотворные таблетки, на другой край поставил бутылку рома и громко сказал: «Ну, смотри сам, выбирай одно или другое. Если выберешь бакарди, то контролируй себя. Или же прими достаточно таблеток, чтобы убить себя. Пора с этим завязывать». Так он просидел несколько часов, дожидаясь, пока взойдет солнце. Затем он опять сидел долго-долго, медленно трезвея. Наконец, он подумал, который сейчас час. С трудом он сообразил включить телевизор. Было одиннадцать утра.

Проблема была в том, что Джонни не мог себя контролировать. Последние полгода все дни были как под копирку. Он не покидал квартиры, за исключением редких походов в магазин. Он больше не появлялся на работе. Его работой было пить. Ему нужно было начинать пить сразу как только он просыпался. Он мог проснуться в три часа дня или в три часа ночи_; но как только сознание возвращалось к нему его самой первой мыслью: его самой первой надобностью был алкоголь. Он просыпался, шел к холодильнику наливал себе большой стакан бакарди, добавлял лед и немного колы. Но соотношение кока-колы и рома менялось не в пользу первой с каждой неделей. Он мог залпом осушить стакан. По крайней мере, первый. Следующий выпивался чуть медленнее. Тяга к алкоголю была такой сильной, что он шел к холодильнику сразу, как просыпался, даже если ему нужно было в туалет. Он не мог ждать. Он наливал себе стакан, делал хороший глоток и шел со стаканом в туалет. Стакан был в его руке от первой минуты его бодрствования до последней. Не пил он только четыре часа в сутки.

Джонни было ближе к семидесяти. Я забросал его вопросами об этом периоде его жизни. Я слышал множество историй от людей, дошедших до грани, но был поражен описываемыми им крайними проявлениями зависимости. Он утратил всякую связь со временем и пространством. Он создал свой личный ад и в нем жил. Я хотел понять, как все происходило, во всех подробностях. И Джонни оказал мне такую любезность. Он не смягчал слова. Он говорил медленно, вдумчиво, без остановок и просьб продолжать с моей стороны. Мне казалось, что он до сих пор удивлен или как минимум озадачен тем, что до сих пор жив. Он не дожидался моих вопросов, но отвечал на них, если я спрашивал. В остальном его рассказ тек непрерывным потоком.

Когда ром бьет по желудку, первым делом нужно справиться с тошнотой. По крайней мере, так объяснил он мне сначала. В более подробной беседе Джонни припомнил, что не всегда просыпался с ощущением тошноты. Каждый раз он просыпался с мыслью, что его будет мутить, в придачу к которой шла мысль о невыносимо сильной тревоге, которая вот-вот накроет. Но шанса сбыться одному или другому предсказанию он не давал: ром уже путешествовал по пищеводу в желудок. Полчаса отчаяния, после которых наступало облегчение. Следующий час дарил комфорт. Ему все еще нравилось это чувство. Он становился расслабленным, беззаботным. Это было как найти на конце радуги горшочек с золотом. Затем, следующие два с половиной часа его все сильнее клонило в сон. Довольствия это уже не приносило. Да он и не ждал его.

Почему же он продолжал пить?

Джонни называет свой последний период четырехчасового дня «жестоким», подразумевая жестокое отношение к себе. «Я говорил себе: знаешь ведь, что окажешься в этом же ужасном месте завтра… И я пил на этой стадии, потому что не хотел встретиться с собой лицом к лицу, не хотел быть разумным, мыслящим человеком». Последние два-три часа, когда им все больше овладевало сонливое состояние, его мучили ужасные мысли. Он знал, что роет себе яму, из которой не сможет выбраться, которая приведет его к смерти. Он представлял себе, как бизнес разваливается без него. Он пытался руководить по телефону, не появляясь в офисе. Но ничего не получалось. Его работники тоже все потеряют.

И это неправильно. По правде говоря, это непростительно. Он вслух говорил себе: «Скоро придет момент, когда ты вообще больше не сможешь бодрствовать, не сможешь сидеть на этом самом стуле». Затем наливал себе очередной стакан. Иногда он лежал, свернувшись, как эмбрион. Часто он добирался до кровати ползком.

Были только он и алкоголь. Вот и все. Мысль, что он все еще не может остановиться, вызывала в нем гамму эмоций, от удивления до отвращения. «Я молился, чтобы почувствовать облегчение, — рассказал он мне. — Просил, чтобы я захлебнулся собственной рвотой. Я больше не хотел быть здесь». Почему он не совершил самоубийство? Потому что ему не хватало решимости и смелости, по крайней мере, он так считал. Еще и поэтому он чувствовал отвращение к себе. Вместо этого он молился: «Господи, пожалуйста, пусть завтра я не проснусь».

В детстве Джонни много молился, хотя не до конца верил в Бога, которому посылал молитвы, и уж определенно не доверял священникам, учившим его молиться. У отца был небольшой магазин хозтоваров в городке в Ирландии, где он и его пять братьев и сестер выросли в относительном достатке. Бизнес процветал, и у него с братьями была возможность учиться в частной католической школе, что было почетно и престижно. Очередь Джонни пришла, когда ему было одиннадцать. Это было закрытое учебное заведение, и Джонни вовсе не горел желанием оказаться отрезанным от семьи и друзей. Но упустить такую возможность было немыслимо. Это шло бы вразрез со всеми принципами, по которым жили его родители. Он хотел угодить им, а не причинить боль. Так что он пошел.

У него все еще иногда был ночной энурез, и после переезда в общежитие ситуация ухудшилась. Конечно, присутствие других мальчиков было сильным источником стресса и тревоги, что усугубляло проблему. Каждому мальчику выделялась маленькая спальня, выходящая в общий коридор, что давало немного личного пространства. Это было благословением. Конечно, с мокрыми простынями надо было что-то придумывать, но он справлялся так, что никто ничего не замечал. Однако это было и проклятием. Уединенность спален позволяла священникам легко приходить к мальчикам и совершать над ними сексуальное насилие. Все мальчики об этом знали, но никто об этом не говорил. Мальчики не обсуждали это между собой, и родители просто не поверили бы. Или, если бы поверили, как его родители (как он предполагал), это разрушило бы их веру в Церковь, оплот их духовной жизни. Джонни вроде бы узнал о насилии от старшего брата, который учился в школе уже несколько лет, когда Джонни приехал. Его брат тоже был жертвой, и эта информация — как бы она ни была получена — перевернула его мир на последующие годы.

Он укачивал себя, чтобы заснуть вечером, так он поступал все детство. Только так он мог заглушить острый страх. Возможно, поэтому его не тронули. Укачивание — и еще энурез. Он казался не совсем нормальным. Но он слышал шепот и другие звуки, когда укачивал себя. Длинные тени священников крались по коридору. Он пытался притвориться, что это не было тем, чем было. Он раскачивался и раскачивался.

Джонни описывает отца как своего лучшего друга в детстве. Когда он умер, Джонни был 21 год, и больше дома его ничего не держало. Он стал мятежником в семье, возможно, в ответ на поведение старшего брата, который теперь распоряжался их домом как своей собственностью. Мать уступила, из его братьев-сестер каждый нашел способ противостоять новой монархии, и полгода спустя Джонни отбыл в Англию.

Многие ирландские подростки обещают перед лицом Бога не употреблять алкоголь. Эмблема соглашения — Сердце Иисуса было выгравировано на зажиме для галстука Джонни в школе-пансионе. Он ничего не имел против того, чтобы придерживаться данного обета. Алкоголь очень мало значил для него, и он хотел находиться в хороших отношениях с Богом. Но вскоре в тусовке английской молодежи он начал чувствовать себя неловко, потягивая лимонад, когда все вокруг пили пиво. Так он перешел на шанди — смесь пива с лимонадом. Для него это ничего не значило. Не было никакой непреодолимой линии, которую нужно было пересечь. Ему не нравился вкус, но нравился эффект.

Джонни тогда не понимал, что с детства его сопровождают тревога и депрессия. Только намного позже он стал доискиваться до причин своего влечения к алкоголю. Годами он был одержим идеей преуспеть, многого добиться — неважно, в какой именно области. Он задал высокую планку, как и его отец. Но он почти никогда не чувствовал, что ему удалось приблизиться к отцу. Затем, когда ему уже было прилично за двадцать, он нашел хороший способ избавления от тревожности. После трех-четырех порций выпивки тревожность почти исчезала и не возвращалась до следующего утра. Это была петля обратной связи, которая поставит его на колени годы спустя: тревога, расслабление, затем возвращение тревоги и желания, снова и снова. Она образовывала колею в рыхлой почве его полосатого тела, прокладывала дороги к среднему мозгу и обратно. Вдоль этих дорог были расположены источники дофамина, который бил ключом, когда подходило время следующей выпивки.

У Джонни ушло четыре года на то, чтобы перейти «от нормальной выпивки к серьезной выпивке», как он это назвал. В этот период стимулы, которые вели его в паб после работы или игры, активировали «алкогольные» поля синапсов, которые все пышнее разрастались с каждым опрокинутым стаканом и которые были предвестниками более серьезных изменений. Алкоголь стал символом, ядром сети, в которую входили обещание умиротворения, снятие стресса, расслабление. С точек зрения нейробиологии и психологии алкоголь вторгся в уже существовавшую нейронную сеть и захватил ее, как ползучие сорняки колонизируют лужайку. Например, в 30 лет Джонни пил, чтобы успокоить нервы, чтобы быть расслабленным и общительным с клиентами своей фирмы. Он обязательно заказывал бутылку вина, если клиент с женой присоединялись к нему за ужином, и не говорил много, пока не выпивал первый бокал. Но через пару лет он уже заказывал вторую бутылку в середине ужина, зная, что выпьет ее почти всю. Или же дожидался, пока гости отбудут на такси, а потом заказывал вторую бутылку для себя. Таким образом, ситуация поменялась кардинальным образом: теперь уже социальные взаимодействия служили стимулом к выпивке, а не наоборот.

Джонни дважды женился и разводился перед своей финальной схваткой с алкоголем. Он воспитывал детей, продвинулся от наемного работника до руководителя; сделал себе имя в мире торговли и обеспечил своим детям будущее. Словом; выложился по полной, как ответственный глава семьи. Но отношения не давались ему легко. Он негативно относился к любой критике и чувствовал обиду и беспомощность от того, что его вторая жена, как ему казалось; хотела его контролировать. Он вспоминает, что ее признания в любви всегда сопровождались приказами: что он должен надеть, где ему сесть, когда идти на прогулку и когда он должен вернуться. Он признает, что ему очень неприятно, когда ему указывают, что делать; возможно, такие реакции развились во время пребывания в религиозной школе, а затем укрепились при тоталитарном режиме его брата. Но распад второго брака сильно по нему ударил. Этот брак должен был сохраниться, и с его прекращением Джонни утратил что-то невосполнимое. Он утратил близкую связь с двумя дочками подросткового возраста, в которых души не чаял. Он не знал, как еще показать свою любовь, кроме как выписывая чеки. Теперь он стал холостяком, мужчиной, живущим в одиночестве.

Переезд в новую квартиру дал ему как раз то, чего он хотел: свободу делать то, что нравится. А нравилось ему пить. Ему исполнился 61 год. К тому времени он сам был себе хозяином. Но новизна вскоре потускнела, и Джонни приобрел привычку ходить в местный паб, чтобы пообщаться. Ему нравились ребята, что там зависали, он часто покупал всем выпивку и постепенно стал одним из них. Это избавило его от необходимости готовить себе самостоятельно. Также это избавило его от изматывающей скуки, чувства ненужности, призраков прошлого, в котором ему не удалось стать идеальным мужем и отцом, каким он его себе представлял. Паб стал путеводной звездой. Бывало, он говорил себе, что не пойдет туда сегодня вечером, а через пять минут менял решение. Или час сидел дома перед телевизором и внезапно говорил себе, что это скучно. И вот он уже в пабе.

Конечно, паб был самым привлекательным вариантом не только из-за компании или еды как таковых, а из-за того, что в нем эти обычные человеческие потребности переплетались с его потребностью в алкоголе. В пабе он чувствовал себя как дома и получал доступ к алкоголю, приглушавшему его беспокойную натуру. Это было крайне привлекательное сочетание. На этой стадии желание выпить у Джонни было все еще таким, которое вы бы назвали импульсивным. Оно возникало внезапно, в связи с конкретным временем суток или местом. В нем было что-то энергичное. Оно до сих пор было до определенной степени легкомысленным. Он считал себя человеком, выпивающим в компании, время от времени. Возможно, он несколько раздвигал рамки социально приемлемой выпивки. Но ничто не предвещало следующей стадии его выпивки, компульсивной фазы, которая поджидала его за углом.

Следующие два с половиной года Джонни постоянно появлялся в пабе. Количество выпитого неуклонно росло, пока не стало приводить к постыдным ситуациям. Кто-нибудь из завсегдатаев провожал его до дома и придерживал, чтобы он не оказался на проезжей части. Бывало, что он не помнил случившегося накануне. И приятели поддразнивали его. «Эй, Джонни, вчера вечером ты не был таким джентльменом, как обычно. Лапал Мадж…» Это была неправда. Он был уверен, что ничего подобного не делал. Затем выяснялось, что над ним подшутили. Но он не мог не замечать, что люди, с которыми он вместе выпивал, относятся к нему неодобрительно, даже с некоторым отвращением. Да, они о нем заботились. Они беспокоились о нем. Но реально, напиваться как свинья каждый вечер?

Они пытались помочь: «Сделай перерыв, Джонни. Иди домой». Но все чаще и чаще он засыпал прямо за столом. И уходил из паба, только если кто-то растормошит его со словами: «Эй, давай, пошли домой». И затем еще были соседи. Периодически кто-нибудь вытаскивал его из кустов, когда шел мимо. Это было просто позорище и серьезно беспокоило его.

Чувство стыда за беспробудное пьянство привело к новому шаблону поведения. Он чувствовал, что будет не так стыдно, а может, совсем не стыдно, если пить дома. Так что по дороге с работы домой он заезжал в супермаркет и покупал несколько бутылок. И кое-какую еду. Он был неприхотлив. Больше всего ему понравилось пить ром с кока-колой. Быстро, эффективно, легко пьется. Как только он входил в дверь, сразу же наливал себе порцию. А потом еще одну. И еще.

Через месяц или два он совсем перестал появляться на работе. Он пытался вести бизнес по телефону. Его вылазки из квартиры становились все реже. Было пять магазинов, где он мог купить ром и одновременно запастись едой. Он не любил ходить в один и тот же магазин несколько раз подряд. Он должен был сохранить свое достоинство. Затем он вовсе перестал покидать квартиру. Он все время был пьян и не мог положиться на себя за пределами своего дома. Он просил работников привозить ему все необходимое. «Ты собираешься в магазин? Не мог бы ты захватить для меня шесть бутылок вина и пару литровых бутылок бакарди»? Они чувствовали себя обязанными. Они чувствовали, что не могут отказать, так как он платил им зарплату. Он не хотел об этом думать, но чувство стыда росло.

Наконец, выпивка стала компульсивной. Он совсем не мог ей противостоять. И когда Джонни завернул за этот угол, ночь и день, утро и вечер перестали для него существовать. Желание включалось в нем, как могущественный магнит, как только он просыпался. И оставалось все часы бодрствования, пока его сознание не угасало и он не засыпал.

Я охарактеризовал полосатое тело как источник желания, влечения. Как вы помните, полосатое тело — это область мозговой ткани, имеющая форму спирали и лежащая неподалеку от центра мозга. Это область, которая первой определяет, какое из действий должно быть выполнено и какая из целей должна быть достигнута, а затем создает мотивацию для действий, направленных на достижение цели. Полосатое тело — сложно устроенная структура. Оно состоит из нескольких частей, каждая из которых развилась в ходе эволюции, чтобы управлять различными видами действий и различными видами мотивации. Есть быстрые, уверенные действия, неуверенные действия, автоматические реакции и действия, которые все еще находятся «в стадии разработки». Большая часть полосатого тела использует дофамин в качестве топлива, но реакция нервных клеток на дофамин зависит от того, в какой части полосатого тела они находятся и какой тип рецепторов захватывает дофамин.

Мы можем разделить полосатое тело на нижнюю половину или южное полушарие — вентральную часть полосатого тела, которая содержит знаменитое прилежащее ядро, и северное полушарие, дорсальную часть полосатого тела, которая выполняет совсем другие функции. (Схематичное изображение мозга на рис. 1 дает грубое представление о месте расположения этих структур.) Как я писал выше, прилежащее ядро — это источник импульсивного действия, чувства внезапного желания сделать что-то, не задумываясь о последствиях. Прилежащее ядро — это главная структура в процессе формирования зависимости, поскольку оно высокочувствительно к субъективной ценности цели. Оно ориентировано на вознаграждения, а наркотики, секс, алкоголь и азартные игры — это ведь и есть вознаграждения. Прилежащее ядро — это центр водоворота, в котором почти утонули Натали и Брайан. Оно быстро налаживает связи со своими соседями: миндалиной, которая вызывает эмоциональные реакции, и ОФК, где определяется ценность целей. Я называю эту сеть «мотивационным ядром» мозга. Но северное полушарие полосатого тела, его дорсальная часть, функционирует по-другому. Ему дела нет до ценности вознаграждений, оно не настроено на доступные удовольствия и не посылает своего владельца на импульсивную охоту за удовольствиями. Дорсальная часть полосатого тела регистрирует и запоминает связи между стимулами и реакциями, чтобы хорошо известные действия были связаны с конкретными стимулами (то есть сигналами) и вызывались этими стимулами, когда бы они ни были предъявлены.

Уверен, не ошибусь, если предположу, что вы как минимум слышали о научении за счет формирования связи «стимул — реакция» (о формировании условного рефлекса). Собака Павлова стала знаменитой, так как выделяла слюну в ответ на звон колокольчика, то есть демонстрировала реакцию, которая стала автоматической, потому что звонок всегда звонил перед ужином. Предварительные размышления ей не требовались. Но слюноотделение — не лучший пример такого типа научения. В реальной жизни реакции, обусловленные стимулами (условные рефлексы), — это не только секреция желез, но и различные виды поведения. Если брать собак, то это, например, такое поведение, когда ваш пес бежит к двери, заслышав, как вы надеваете пальто или бряцаете ключами. У людей спектр таких реакций очень широк, и он включает множество молниеносных рефлексов. Например, мы жмем на тормоза, когда видим, что впереди загорелись задние габариты, или запираем машину, когда возвращаемся домой.

Когда такие виды поведения досаждают и их трудно прекратить, они считаются компульсивными, а не импульсивными. В таких случаях вы просто чувствуете, что должны выполнить какое-то действие, связанное со стимулом, но при этом не предвкушаете никакого результата этого действия. Даже если ожидание какого-то приятного результата имеется, оно все равно вторично. Не это ожидание управляет поведением, а сильная потребность в совершении действия, совершенно конкретного действия, и это сильное желание сложно выключить, пока действие не будет выполнено. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это «визитная карточка» неукротимого компульсивного поведения, и многие изменения активности мозга, наблюдаемые при формировании зависимости, повторяют паттерн, характерный для ОКР. В обоих случаях при предъявлении заученных стимулов активизируется дорсальная часть полосатого тела. Важно понимать, что многие целенаправленные действия начинаются импульсивно, но когда они повторяются неделями, месяцами и годами, они становятся компульсивными.

До сих пор в биографиях своих героев я подчеркивал импульсивность, но, например, в злоупотреблении амфетамином у Брайана были сильные компульсивные черты, как и в лекарственной зависимости Донны, потому что и тот и другая действовали безрассудно, что свойственно компульсивному поведению. И Натали через месяц-два употребления героина начала колоть его компульсивно, без предварительных размышлений. В целом синаптические изменения в полосатом теле, усиливаемые повторением опыта, со временем распространяются в северном направлении, с вентральной территории на дорсальную, и в общем-то там они и заканчиваются.

При ближайшем рассмотрении мы обнаружим, что мозгу свойственна нейропластичность, которая одновременно и прекрасна, и ужасна. Когда прилежащее ядро получает дофамин из среднего мозга в качестве топлива для своих импульсов, направленных на достижение цели, оно также посылает информацию обратно в средний мозг, вызывая изменения в путях транспортировки дофамина. Со временем средний мозг начинает посылать дофамин в более северные регионы вентральной части полосатого тела, а они сигнализируют среднему мозгу о том, что нужно посылать дофамин еще севернее, и, наконец, поток дофамина достигает дорсальной оконечности полосатого тела. Спираль дофаминовых путей оплетает изгибающееся полосатое тело с юга до севера, каждый путь накладывается и переплетается с предыдущими путями, которые по-прежнему активны. В результате формирования такой сети привлекательные цели стимулируют поступление дофамина во многие части полосатого тела одновременно: в прилежащее ядро, ждущее вознаграждений, и в дорсальную часть полосатого тела, которая плевать хотела на вознаграждения и просто хочет что-нибудь сделать, неважно что.

Какая удивительная связь между горячим желанием и математически точным механизмом условного рефлекса! Но именно так и развивается зависимость — от чистого желания до хронического автоматизма поведения, вкупе с надеждой на лучшее. Вот почему импульсивные люди чаще становятся компульсивными наркоманами. Неважно, импульсивны ли они от природы или стали такими в результате бурного романа с психоактивными веществами, дающими кайф, со временем их импульсивность неизбежно переходит в компульсивность. Когда наступает эта стадия, именно совмещенная активация вентральной и дорсальной областей полосатого тела позволяет зависимым, которые механически, как роботы, гонятся за следующей дозой, пребывать в надежде, что этот раз будет особенным — возможно, таким же особенным, как на заре употребления наркотика.

Тревор Роббинс с коллегами из Кембриджа, которые считаются экспертами мирового уровня в своей области, в течение многих лет изучали сдвиг от импульсивного поиска наркотика к компульсивному. Как и многие другие специалисты, они рассматривают как настоящую зависимость именно компульсивную фазу. По их мнению, на этой стадии проблема уже не в системе восприятия — насколько привлекательным кажется наркотик, — а в системе действий. Проблема в том, что команду к действию сложно выключить, пока действие не будет выполнено. Для Джонни это было чудовище, спящее под кроватью, во время его долгого флирта с алкоголем. Он мог контролировать количество выпиваемого вплоть до последних шести месяцев. Ему нравилось выпивать, он хотел выпивать, часто перебирал. Но это не было автоматической реакцией. Он не пил бездумно. Он пил, чтобы получать то, что ему нравилось, в большем количестве. И даже тогда, когда выпивка стала автоматической, она все равно какое-то время приносила удовольствие — час или около того. Но четвертый, и пятый, и шестой, и седьмой бокал выпивались уже не в поисках удовольствия. Можно предположить, что желание больше не было частью уравнения. Скорее, Джонни пил, потому что дорсальная часть его полосатого тела превращала дофамин в поведенческую команду. Он пил, потому что было слишком сложно остановиться.

Тогда какой же стимул принуждал его к выпивке? Это мог быть, например, просто пустой стакан в руке. Или, по пробуждении, осознание того, что он трезв или чувствует тошноту. Или, как предполагают Роббинс с коллегами, это мог быть внутренний образ негативных последствий от невыпивки: зарождающееся осознание фактов, которым он не хотел смотреть в глаза, прояснение сознания, которого он хотел избежать, — и чувство стыда. Стыд был частым гостем в жизни Джонни. А сейчас это чувство существенно усилилось из-за его алкоголизма. Стыд — одна из самых мучительно переживаемых эмоций. Стремление избавиться от него может быть непреодолимым, и здесь модель самолечения зависимости кажется правильной. Но мы видим, что желание на этой стадии развития зависимости по-прежнему работает — желание избежать боли, желание получить облегчение. А что насчет тревожности? Каждое утро его добровольного заключения Джонни атаковала мысль о том_; что сейчас его начнет мутить, или сама тошнота — и тревога. Тревога о тревоге. К возрасту 63 лет Джонни панически боялся состояния трезвости весь день, начиная с момента пробуждения.

При ОКР, которое считается близким родственником зависимости, ритуалы выполняются, чтобы смягчить или избежать тревожного состояния. Вы не получите никакого вознаграждения, если будете мыть руки пятьдесят раз на дню или снова и снова проверять, выдернут ли шнур из розетки. Компульсивное поведение — это в высшей степени автоматическая реакция на стимул, но оно может комбинироваться с мотивационными вспышками прилежащего ядра и активностью нейронных сетей страха миндалины, сложившихся за годы личностного развития. Дорсальная часть полосатого тела не действует в одиночестве, и прилежащее ядро и миндалина — ее самые шумные соседи. Согласно Роббинсу, объединенная активность именно этих нейронных спецподразделений лучше всего объясняет развитие последних стадий зависимости.

Но можно ли этот тип нейронного реструктурирования классифицировать как болезнь? Когда человек доходит до такого состояния, мозг больше не функционирует так, как раньше. Согласно Барри Эверитту и Тревору Роббинсу: «Нет ничего странного или необычного в том, что поведение становится условно-рефлекторным и контролируется дорсальной частью полосатого тела». Они напоминают нам, что такое поведение имеет место во многих областях нашей жизни_; включая еду и другие обычные активности. Когда вы подносите спагетти, намотанные на вилку, ко рту, то делаете это потому, что предвосхищаете их удивительный вкус, или потому, что именно таким образом мы всегда действуем вилкой? Или и то и другое вместе? «Автоматизация поведения освобождает когнитивные процессы», — продолжают авторы.^[33] И если подумать, это достаточно очевидно. Нам нужны привычки, чтобы освободить ум для других вещей — мыслей, разговоров, изучения нового, оценки и планирования. Как было описано в главе 2, самоорганизующиеся изменения нейронных сетей мозга естественным образом стабилизируются и становятся привычками, а плохие это привычки или хорошие — вопрос к социологам, а не к нейробиологам. Но компульсивное пьянство Джонни определенно не было нормальным, или здоровым, или естественным. Как нам увязать естественный процесс нейронных изменений и стабилизации с гротескным паттерном потребления, который так часто наблюдается при зависимости?

Совсем не просто. Вот почему зависимость настолько загадочна и ее изучение связано с таким количеством проблем. Да, очень просто назвать зависимость болезнью. Однако использование этого термина не приближает нас к пониманию проблемы. Так что давайте сосредоточимся лучше на проблеме контроля. Когда привычки начинают угрожать нашей безопасности, в дело вступает сознательный контроль поведения. Мы обычно полагаемся на самоконтроль, который уводит нас прочь от наших самых сомнительных увлечений. И действительно, есть несколько регионов, расположенных в префронтальной коре и рядом с ней, функция которых состоит именно в этом. Обычно они хорошо справляются со своими обязанностями, например когда вы даете сами себе команду положить вилку с макаронами обратно на тарелку, потому что вы съели уже достаточно. Наличие механизмов сознательного контроля поведения помогает объяснить, почему большинство людей либо не становятся зависимыми от вредных веществ, либо, в конце концов, вытаскивают себя из зависимости. Но у Джонни самоконтроль не работал.

Почему?

Потому что когда привычки укореняются, двустороннее сообщение между полосатым телом и префронтальной корой начинает ухудшаться. Особенно это касается путей, ведущих к дорсолатеральной префронтальной коре, которая играет решающую роль для процессов мышления, памяти, планирования и самоконтроля. Дорсолатеральная ПФК — это капитанский мостик на корабле, поскольку управляет мышлением и поведением осмотрительно, сознательно и часто умело справляясь с трудностями и неудачами. Этот регион становится гиперактивным на ранних стадиях зависимости, вероятно, тогда, когда люди пытаются контролировать развивающуюся привычку или продлить очарование нового опыта. Но затем что-то рушится. Нас учили думать о работе мозга в плане «используй или потеряешь». Но что касается дорсолатеральной ПФК и ее роли в зависимости, мы одновременно и используем ее, и теряем. Со временем дорсолатеральная ПФК и другие префронтальные центры контроля начинают обрывать связь с полосатым телом, когда вызывающая зависимость субстанция попадает в руки. Отсоединение приводит к неиспользованию, а неиспользование приводит к разрушению. При долговременной зависимости некоторые регионы, участвующие в сознательном контроле поведения, действительно теряют значительное количество синапсов, и это выглядит на изображениях мозга, полученных с помощью МРТ, как «потеря объема серого вещества» (серое вещество — это нейроны и их синапсы). При зависимости от алкоголя, мета, кокаина, табака или героина объем серого вещества в некоторых префронтальных областях, по оценкам исследователей, сокращается на 20 %. А степень потери зависит от продолжительности и степени тяжести зависимости.^[34]

Согласно этой точке зрения, обмен информацией между областями сознательного контроля в префронтальной коре и областями компульсии в полосатом теле не просто сокращается; она становится фрагментарной или вовсе недоступной. В случае Джонни это нетрудно себе представить.

Однако несмотря на резкое ослабление сознательного контроля, зависимость остается явлением, очень типичным для человека. И очень распространенным. Среди компульсивных привычек — употребление психоактивных веществ, сексоголизм, азартные игры. Все это обычные подозреваемые. Но есть и более привычные формы компульсивных привычек — грызть ногти, ковырять в носу, — эти привычки есть у многих детей и даже взрослых, и от них тоже сложно отказаться. А тратить деньги, часами смотреть телевизор, играть всю ночь в видеоигры, постоянно без необходимости сидеть на разных диетах, удалять нежелательные волосы с различных частей тела, гнаться за привлекательными сексуальными партнерами, которые, как нам заранее известно, принесут больше горя, чем удовольствия? А жить, завися от человека, которому нельзя доверять? В самой крайней форме ком пуль сия заставляет женщину, пережившую насилие, вернуться обратно к насильнику, а мужчин и женщин — продолжать желать партнеров, которые давно их разлюбили. Ревность, даже в относительно здоровых отношениях, часто обладает компульсивными свойствами и трудно поддается контролю, а иногда совсем не поддается. И конечно, вина — фоновая музыка многих браков, кажущихся нормальными. И еда — самая фундаментальная активность. С учетом современной статистики ожирения неудивительно, что психиатры-ревизоры, обновляющие DSM, относят переедание к зависимости.

Но никто не считает эти привычки болезнью.

Когда Джонни увидел отпечаток кухонной плитки на своей щеке, его личную Туринскую плащаницу, он знал, что его жизнь рушится. Бизнес хиреет, семья остается далекой мечтой, а здоровье оставляет желать лучшего. Даже будучи пьяным, он уже больше не мог не думать о своих неудачах. Это было не просто компульсивное пьянство: с психологической точки зрения это был акт отрицания. Он прятал пустые бутылки от самого себя, чтобы в следующий раз, когда проснется, не знать, сколько выпил. Но куда их девать?

Он заворачивал их в газету, чтобы не звенели, и собирал в большие полиэтиленовые пакеты. Даже тогда — особенно тогда — его тревожила мысль о соседях. Он не мог вынести мысли о том, что они узнают, как низко он пал.

Его жизнь превратилась в ад. Но нужно было остановиться любой ценой.

Он нашел телефон дорогого наркологического центра на окраине Манчестера. И однажды, когда был в зюзю, позвонил. Доволок свое тело до центра в назначенное время. Врач сказала ему, что он умрет через три недели, если не остановится. Он особенно не удивился. «Но продолжайте выпивать еще несколько дней, — продолжила она. — Мы не хотим, чтобы у вас случился сердечный приступ. Но и не напивайтесь до бесчувствия. У нас освободится место для вас в следующую среду». Среда перенеслась на пятницу. Он прибыл в девять пятнадцать утра. С тех пор он ни разу не выпил — прошло уже пять лет.

«Неделю я был как зомби», — рассказывал мне Джонни. Всю неделю он получал диазепам в огромных дозах, чтобы не случилось приступа и чтобы дать организму возможность адаптироваться постепенно. Он не знал, какие еще лекарства ему давали. Но он начал чувствовать себя лучше. Хотя от тремора рук удалось избавиться далеко не сразу, теперь он мог хотя бы нормально спать и ходить не качаясь. Через неделю он начал проходить программу: групповые занятия, собрания, дневники, опять собрания и много социальной поддержки. Джонни оставался в центре 28 дней, как положено. Я спросил, мучила ли его тяга к спиртному в этот период, и он сказал, что ее совсем не было. В центре все было подчинено помощи в поддержании трезвости, и каждый день ему давали лекарства, так что у приступов тяги не было шанса проявиться. Программа вынимает тебя из твоей жизни, подробно пояснял он мне. Ты в другом мире: обособленном, защищенном, успокаивающем.

Затем он поехал домой. Известно, что в период, следующий за пребыванием в клинике, зависимые особенно подвержены срывам. По очевидным причинам. Но у Джонни было твердое намерение, свойственное ему с юности: намерение добиться успеха. Во-первых, он поставил перед собой ежедневную задачу оставаться трезвым только сегодня — это переформулированный девиз АА «Шаг за шагом». И первую неделю по возвращении все было просто. Затем его начало мучить искушение. «Ты внезапно понимаешь, что ты отец или муж, работник или работодатель. Ты вспоминаешь, что у тебя есть обязанности, ответственность. Ты думаешь: был ли я хорошим отцом? был ли я хорошим работодателем? И знакомый ответ приходит на ум: нет, не был». Навязчиво повторяющиеся мысли, сомнения и тревоги заполнили пустые места, как это было до лечения. Джонни боролся с ними. Он молился, просил Бога помочь ему прожить день трезвым. И он посещал собрания АА, как советовал ему персонал центра. Они сказали: 50 собраний за 50 дней. Он посетил 30 и потом бросил это дело. «Меня это выматывало, — сказал он. — АА отлично подходит многим. Но не мне».

Теперь, будучи снова предоставлен сам себе, он решил, что не сможет остаться трезвым, если не отыщет причины, по которым он стал алкоголиком. Так что он отправился к психиатру, который в целом был с ним согласен. «Вы подавляете что-то, с чем не можете смириться», — сказал он ему. И Джонни стал работать с воспоминаниями и скрытыми от него самого чувствами. Несколько месяцев спустя психиатр похвалил его, сказал, что он научился самоанализу и больше не нуждается в его помощи. Но порекомендовал еженедельные сеансы с консультантом. Один из друзей дал ему контакты и заплатил немалую сумму, чтобы консультант приезжала на сеансы к нему домой. «Она ездила ко мне каждый четверг, целый год. Три месяца у меня ушло на то, чтобы начать ей доверять и раскрыться перед ней, после этого я уже не затыкался». Она была очень компетентной, по мнению Джонни. «Она добилась того, чтобы я досконально проанализировал свои поступки. Что вы обычно делали, когда решали напиться? Я сидел в углу и боялся». Она провела его путем, в ходе которого он примирился с глубокими душевными травмами детства: той всепоглощающей тревогой, которую он испытывал в частной школе.

Как часто мы слышим о разрушительном влиянии на детскую психику сексуального насилия. Мы давно не сомневаемся в том, что оно приносит страшный вред, и не отрицаем это. Но пятьдесят лет назад, когда Джонни был подростком, мир был другим. Он чувствовал, что не может рассказать родителям о происходящем в школе. «Поэтому я выбрал не смотреть правде в глаза, — вспоминает Джонни. — Я не думал о происходившем, но мне снились кошмары». Результат? Когда он, став взрослым, пытался сблизиться с другими, то это плохо ему удавалось: «Я не мог вкладываться в отношения. Потому что я всегда сдерживал чувства». Он много работал над собой в плане самопознания и понял, почему всегда чувствовал себя одиноким и напуганным. И почему он пристрастился к алкоголю, дававшему успокоение.

После года консультаций Джонни продолжил избавляться от тревог, которые так полностью и не оставили его. Он практиковал йогу и рейки, пробовал различные виды массажа, «все, что меня успокаивало; все, что улучшало мое самочувствие».

Что же сыграло решающую роль? Что изменило его жизнь? Центр для алкоголиков и наркоманов, в котором он провел 28 дней? Программа, которая провела водораздел между «до» и «после»? Нет, Джонни не считал программу какой-то особенной. Не было индивидуального консультирования, только куча лекарств и однообразные девизы и предупреждения, повторявшиеся изо дня в день. Он произвел собственные подсчеты. В ту пятницу помимо него программу начали еще семеро. Он сблизился с ними и, насколько мог, следил за их судьбой. После шести месяцев он единственный не вернулся обратно к выпивке. Трое из них теперь уже умерли. Судьбу остальных четырех он не знает, но считает, что само по себе это не очень хороший знак.

Тогда это была интенсивная психотерапия, масштабные археологические раскопки в собственной психике? Конечно, психотерапия помогла ему проникнуть в суть вещей, но разве была она волшебной палочкой? Или он бросил бы пить с любой поддержкой или совсем без нее, учитывая, до какой степени отчаяния он дошел?

Приверженцы модели алкоголизма как выбора стали бы доказывать, что алкоголь приносил Джонни больше вреда, чем пользы, что выпивка приводила к страданиям, а не к удовольствию, поэтому он выбрал остановиться. Но Джонни уже очень, очень давно знал, что алкоголь ему вредит: его социальной жизни, его здоровью, даже его психическому состоянию. Почему же он не остановился раньше? Если бы выбор был реальной переменной в уравнении алкоголизма Джонни, мы могли бы предсказать, что он завяжет значительно раньше. Проблема с аргументацией в пользу «выбора» в том, что выбор не прост. И не может быть таким. Как любая умственная деятельность, он зарождается в глубинах нашего мозга, где многочисленные привычки пересекаются и смешиваются, где ассоциации, чувства, контекст и «сиюминутная привлекательность» высвечивают разные цели в каждый конкретный момент, когда далеко не очевидно, как поступить правильно.

По мнению Джонни, оставаться трезвым ему помогла работа, которую он проделал самостоятельно: он изучал себя, нашел причину своих страхов, истолковал их, переосмыслил прошлое и переделал себя. И, возможно, научился относиться к себе чуточку добрее. Это был умственный и эмоциональный труд; он требовал усилий и решимости. Джонни убежден, что алкоголикам необходимо осознавать свой личностный багаж. «Они должны понять, почему пьют, что приводит их к выпивке, — сказал он при нашей последней встрече. — Иначе лечение бесполезно». И все-таки пребывание вместе с другими зависимыми в клинике дало Джонни что-то важное. Привычки процветают благодаря постоянству — постоянству окружения, повседневных дел, социального мира или его отсутствия. Лечение в центре прервало рутинное течение жизни, дало шанс новым привычкам образоваться. Консультант Джонни помогла ему продолжить смелый проект по раскопкам прошлого. И извлечению всех ценных находок. Для Джонни мозаика сложилась. Но произошло так по его собственной воле и благодаря целенаправленному регулярному переосмыслению прошлого. Так что союз взаимосвязанных привычек — алкоголь, тревожность, стыд и одиночество — смог, к счастью, распасться.

Он все еще иногда скучает по алкоголю. Время от времени он чувствует досаду: «Почему именно мне совсем нельзя пить?» Но такие мысли посещают его ненадолго. Они обрываются, когда он говорит себе: «Не глупи. Алкоголь для тебя — яд».

Компульсия — это последняя стадия зависимости, но это не значит, что компульсия необратима. Мозг остается пластичным всю нашу жизнь. Регионы префронтальной коры, которые борются с укоренившимися привычками, при зависимости перестают эффективно работать, и их объем может даже уменьшиться. Но у нейробиологов нет четкого ответа на вопрос, что в действительности означает сокращение объема этих областей. Огромное количество синапсов (до 50 % в некоторых регионах) исчезает в норме во время взросления человека, и это связано с обеспечением более эффективной обработки сигналов. Нейропластичность — не улица с односторонним движением, и уничтоженные синапсы освобождают место для новых. Однако важно иметь в виду, что уничтоженные синапсы не сформируются заново.

Исследование, опубликованное в PLOS ONE, журнале Общественной научной библиотеки (Public Library of Science), в 2013 году показало_; что сокращение объема серого вещества в конкретных регионах префронтальной коры по-видимому прогрессирует с увеличением продолжительности зависимости; но через несколько месяцев трезвости этот объем становится прежним.^[35] Объем серого вещества возвращался к нормальному исходному уровню за период от полугода до года полного отказа от употребления (героина; кокаина и алкоголя); сходные результаты были получены и в других исследованиях. Но затем — и это первый сюрприз — объем серого вещества (плотность синапсов) в этих регионах продолжал увеличиваться; стал больше нормального исходного уровня; уровня, характерного для людей, которые никогда не были зависимы. Возможно, это означает, что регионы когнитивного контроля «сверху вниз», которые я называю капитанским мостиком, становятся более сложными, или тонко организованными, или гибкими, или эластичными, чем у людей, никогда не принимавших наркотики. В этом есть смысл. Полная трезвость требует постоянных упорных когнитивных усилий, и благодаря им синапсы растут так же, как и при любой другой мотивированной деятельности. Второй сюрприз заключается в следующем: если внимательно посмотреть на МРТ-снимки, опубликованные в статье, можно увидеть, что регионы, где формируется больше всего новых синапсов, не точно соответствуют регионам, которые были уничтожены. Это может означать, что люди, выздоравливающие от зависимости, не только получают обратно утраченный самоконтроль; они действительно развивают совершенно новые стратегии самоконтроля, основанные на активности новых нейронных полей.^[36] Они продолжают воздерживаться от своих вредных привычек, так как стали экспертами в саморегуляции — в том самом умении, которого им явно не хватало раньше. Эта новоприобретенная способность, вероятно, обусловлена многочисленными кластерами синапсов, появляющихся в самых сложно организованных кортикальных областях (например, латеральной префронтальной коре и передней поясной коре), отвечающих за самонаблюдение, саморегуляцию, контроль поведения и выбор — да, выбор.

У зависимости, как у всего, что мы думаем и делаем, есть биологическая основа. А финальные стадии зависимости, на которых на смену импульсивному поведению приходит компульсивное, являются результатом формирования синаптических паттернов, которые поддерживают и усиливают сами себя благодаря бесконечному количеству повторений одного и того же опыта — так ползучее растение постепенно опутывает все прочие цветы в саду. Мотивированное повторение одних и тех же действий приводит к компульсии из-за биологических изменений тканей мозга — изменения архитектуры нейронных сетей. Но эти изменения не являются болезнью, и они обратимы. Исследование, о котором я только что упоминал, показывает, что у выбора тоже есть биологическая подоплека. И хотя на первый взгляд выбор может казаться «рациональным», он продиктован мотивацией, а не абстрактными размышлениями. Люди выбирают перестать пить, когда натерпелись больше чем достаточно. И когда обстоятельства приходят на помощь. И когда возможность самоконтроля становится такой же привлекательной — и более привлекательной; — чем любая другая возможность; включая временное облегчение.

Вообще выбор — это не однократное действие. Это не момент времени; не развилка на дороге. Напротив; самоконтроль; как и зависимость; расцветает; когда оформляются новые ментальные привычки, когда они укореняются, благодаря повторению и самоподкреплению. Да, выбор может стать противоядием от компульсии, но это еще и навык, способный развиваться, подпитываемый желанием, в случае Джонни — желанием обрести силу и свободу, которых он всегда так жаждал.