Энциклопедия начинающего психолога

Приступая к работе с неприятными переживаниями клиента, прежде всего помогите ему выразить их словами. Для этого необходимо сочувственное выслушивание, сопереживание, уточняющие вопросы. Последние вначале касаются чувств, а затем – причин их появления. Причины, в свою очередь, разделите на объективные и субъективные. Выясните, насколько характерны для клиента подобные переживания. Возможно, он вспомнит, когда испытал их впервые в жизни.

Некоторые клиенты сдерживают свои чувства во время сессии. Выясните причины. Это может быть опасение показаться невоспитанным, слабым, плохим. Может быть нежелание бередить рану, недоверие к своим или вашим возможностям, отсутствие опыта совместной работы с чувствами. Убедите клиента, что вы готовы разделить любые его чувства, а его доверие лишь увеличит вашу симпатию к нему.

Определяйте ведущую модальность чувств клиента и степень их выраженности с помощью таблицы, приведенной на следующей странице.

Учитывайте особенности своего поведения, влияющие на напряжение клиента.

Категоризация эмоций

Обида и гнев

Клиенты редко осмеливаются говорить вам неприятности. Они могут выражать свое недовольство любыми людьми, от которых ожидали заботы, в том числе – вашими коллегами. Что выбрать: согласиться с клиентом или вступить с ним в спор? Ни то, и ни другое. Лучше всего просто дать ему возможность как можно полнее выразить свои чувства. Нередко за гневом и обидой скрываются недоверие к людям, тревога и жалость к себе.

Обида и ее спутница – жажда мести – у наших клиентов обычно родом из детства, они вытеснены и не отреагированы. Став чертой характера, они выглядят как обидчивость и мстительность. Постоянное ожидание обиды делает человека недоверчивым и подозрительным. Он начинает нападать первым, получает отпор и укрепляет свою позицию «С волками жить…» Обижается на «такую» жизнь и замыкается в себе. Подавленная агрессия разъедает организм, развивается соматизированная депрессия, с которой человек и обращается к нам. Он никому не доверет и пытается использовать вас как живое лекарство от своих соматических симптомов.

Детские обиды нередко застревают на всю жизнь в эдиповой фазе, когда родитель своего пола вызывает только ревность и ненависть. Его образ становится анти-идеалом и человек живет с оглядкой: только бы не стать таким, как он! Формирует ложную личность. И как бы рубит сук, на котором сидит. Ненавидит себя за каждое проявление, напоминающее ненавистный образ.

Такому человеку трудно и с самим собой, и с людьми, чем-то напоминающими «врага № 1». Неважно, внешностью или поведением, на самом деле или в своих фантазиях. Парадоксально, но зачастую человек находит именно такого любовного партнера по принципу «Любовь зла, полюбишь и козла». И раз за разом пытается сделать «человека» из очередного «козла».

Зачем ему все это? Наверное, чтобы в его лице мстить тому самому врагу. Так что не принимайте на веру рассказ о фактах – они могут быть искажены. Не начинайте дружить с клиентом против его обидчика, которого вы даже в глаза не видели. Но и не спорьте с ним.

Чем же можно помочь такому клиенту? Во-первых, сочувственно выслушайте его, разделяя чувства – они реальны. Чтобы клиент выплеснул весь свой гнев, иногда приходится просить его высказаться резче – еще резче – как можно более резко. Пусть выпустит пар. Если в результате негативного переноса ошпарит вас – потерпите, вы при исполнении. Вам положено в этот момент даже сочувствовать клиенту – ведь это он не от хорошей жизни. Утешайтесь, что на самом деле это не к вам относится.

Во-вторых, предложите клиенту различные варианты физического отреагирования. Лучше всего для этого подходят командные спортивные игры, подразумевающие разделение на своих и чужих. Компьютерные игры вообще происходят в виртуальном пространстве, изолируя от реальности. Уж лучше тогда поколотить боксерскую грушу.

Клиенты с художественными способностями могут сублимировать и переработать свой гнев, неистово орудуя фломастером или яростно вгрызаясь в дерево. Можно еще крушить фигурки врагов из пластилина или орать песни протеста под караоке. А еще лучше проработать свои обиды с психологом, натренировать способы мирного выяснения отношений и перестроить свои отношения с близкими людьми.

Жгучий стыд

Стыд является комплексным переживанием, включающим чувства замешательства, унижения и отвержения. Стыд выражается в стремлении спрятать глаза как обращение желания уничтожить глаза насмешников, – так же как желание провалиться сквозь землю является поворотом на себя агрессии против свидетелей позора. Как и тревога, стыд предостерегает от исполнения эксгибиционистских желаний и предвосхищает возможное отвержение со стороны внешнего мира или Я-идеала. Навязчивые сомнения по поводу того, что ты бесконтрольно выдал людям, оставил после себя, превращаются в изнурительные опасения: закрыл ли ты, уходя, дверь, выключил ли электроприборы, не сказал ли чего-то лишнего.

В отличие от чувства вины, самооценка при переживании стыда определяется самим человеком, а не социальными критериями. Вина может защищать от стыда, который ранит больней. Вину легче искупить, чем повысить привлекательность в собственных глазах. «Токсический» стыд подавляет инстинкт самосохранения. Человек, уверенный в своей уродливости и ущербности, относится к себе с убийственным презрением и готов исчезнуть с лица земли. В порыве злобы может нанести себе «случайное» повреждение или устроить ДТП. Чаще такое встречается у нарциссических личностей и алкоголиков.

Невротической защитой от стыда служит обращение негативных чувств против других людей – отношение к ним (вместо себя) с иронией, свысока и одновременно с завистью. Завистник изводит язвительными замечаниями близких, постоянно брюзжит, организует садомазохистские отношения. Он ненавидит счастливчиков, которые имеют то, чего у него нет. Это может быть любовь и дети, почет и богатство, здоровье и естественность. Женщины завидуют сильному полу, мужчины завидуют женскому актерству, подростки завидуют взрослым. Деловые женщины соперничают с мужчинами, те становятся жеманными геями, младшие дети завидуют старшим, старшие – любимчикам младшим, подростки из зависти к взрослым курят и пьют.

Завистник по примеру крыловской Лисы изрекает: «Виноград зелен» и уходит в цинизм: «Все суета сует». При этом используется формирование реакции в форме надменности, пренебрежения или презрения. Так что бесстыдство является защитой от чувства стыда с помощью его отрицания. Обычно такой циник все же украшается какими-нибудь «бантиками»: «Зато я знаю английский», «Во мне течет дворянская кровь», «Я прочел всего Фрейда».

Не нападайте на Я-идеал и воспитателей, не сравнивайте клиента с другими, в том числе с собой. Клиенту, утратившему контакт со своим Я-идеалом, жизненно важно идеализировать вас. Не разочаровывайте его, признаваясь в своих слабостях и недостатках. Использование терминов «стыд», «позор» может спровоцировать уход клиента. Лучше говорить о конфузе, смущении, стеснительности, застенчивости.

Выясните у клиента, в чем он видит или видел свое призвание, что помешало реализации его честолюбивых замыслов, в чем проявляется его склонность доминировать, чего он боится больше всего. Помогите клиенту трезво оценить собственные возможности и соразмерить с ними свои амбиции. Коррекция установок абсолютной бесполезности или «плохости» уменьшает психическую боль и способствует повышению самооценки. Обнаружьте нераскрытые способности клиента и поддержите их реализацию.

Приучите клиента сравнивать себя не с более успешными людьми, а с собой прежним, не таким хорошим. Пусть стремится не догнать и перегнать кого-то, а сегодня быть лучше, чем вчера. Находите вместе с клиентом ситуации, где он может испытать чувство компетентности и полезности, получить заслуженное признание и таким образом повысить свою самооценку. Подчеркивайте достоинства клиента, открыто радуйтесь его успехам.

4 шага комплимента

1. Выразите позитивное отношение к клиенту.

2. Конкретизируйте: что именно понравилось, отметьте мелкие детали.

3. Аргументируйте ваше одобрение. Например, скажите: «потому, что» и объясните, чем вам понравилось то, что вы подметили.

4. Сделайте искреннее предположение о личности, душевных качествах клиента.

Уверенному поведению свойственно откровенное высказывание о желаемом поведении партнера или об изменении его поведения, но без враждебности и самозащиты. Для неуверенного поведения типично непрямое общение, в котором проявляется сдержанность, тревога и отсутствует готовность принять то, что может предложить другой. Агрессивное поведение характеризуется требовательностью или враждебностью, стремлением наказать другого.

Важнейшие характеристики уверенного поведения:

✶ Использование местоимения «я» как готовность отвечать за свои слова и поступки.

✶ Импровизация как спонтанная реализация желаний и требований.

✶ Открытое, спонтанное и подлинное выражение в речи всех испытываемых чувств.

✶ Ясное проявление чувств в невербальной форме и соответствие между словами и невербальным поведением.

✶ Высказывание и принятие похвалы, критики и требований, вопреки давлению окружающих.

✶ Прямое и честное выражение собственного мнения.

✶ Способность говорить «нет»; начинать и заканчивать разговор.

Клиентам, не уверенным в своих правах, безотказным и податливым, предложите начинать день с чтения следующего текста.

Гнетущее одиночество

Одинокие люди часто испытывают потребность в установлении дружеских или любовных отношений. Такие отношения им очень нужны, чтобы избавиться от страха покинутости. Однако, боясь попасть в зависимость от партнера или быть отвергнутыми, они надевают маску самодостаточности.

Для одиноких людей характерны следующие черты: сверхценное отношение к значимому другому, которого внешне избегают; закрытость внутренней жизни от партнера из-за проективного страха контроля с его стороны и «поглощения» им; формирование заместительных зависимых отношений с другими объектами.

ШЕСТЬ ШАГОВ ИЗ ОДИНОЧЕСТВА

1. Прекращение жизни в одиночку. Прежде всего помогите клиенту осознать болезненно вытесненную потребность в общении, переключите его внимание на ситуацию одиночества и поиск ее психологических причин. Составьте вместе с клиентом план расширения круга общения, начав с организации публичного досуга.

Предложите клиенту вспомнить свой удачный прошлый опыт близких отношений. Добейтесь пересмотра убеждения типа: «Чтобы иметь друзей, надо быть красивым, веселым, умным». Ведь сам клиент при выборе друга не считал бы эти качества обязательными, следовательно, не стоит приписывать подобные суждения другим. При выраженном недовольстве своей внешностью клиенту может помочь коррекция фигуры – путем диеты, физических упражнений, пребывания на свежем воздухе. В некоторых случаях, возможно, стоит обратиться к стоматологу, окулисту, косметологу.

2. Случайные дружеские связи. Если клиент боится растеряться в ситуации общения, получить плохую оценку, спросите его: «Каковы доказательства того, что за вами все наблюдают, постоянно оценивают? Отвергните ли вы того, кто проявил неловкость, неопытность?» Если клиент заранее убежден, что все люди являются законченными эгоистами и манипуляторами, пусть «испытает» своих знакомых.

Составьте вместе с клиентом программу тренинга общения по принципу «от простого к сложному». В процессе ролевых игр переключайте его внимание на свои эмоциональные реакции и обеспечивайте обратную связь. Анализируйте его достижения и промахи. Помогите клиенту повысить сексуальную привлекательность, быть непосредственнее: «Что естественно, то не стыдно».

3. Взаимное самораскрытие. Закомплексованность заставляет считать, что люди отвергли бы клиента, если бы узнали о его слабостях и «постыдных тайнах». Он убежден, что не имеет права «взваливать собственные проблемы на других». Первый шаг к налаживанию интимных взаимоотношений состоит в повышении доверия к другому. Предложите клиенту открыться пред человеком, ищущим сближения с ним. Скорее всего, он внимательно выслушает и откликнется на доверие, испытывая не желание отвергнуть, а понимание и сочувствие. В результате клиент увидит, что его страхи не обоснованы, что другие люди похожи на него и могут понять и разделить его проблемы, а самораскрытие повышает интимность взаимоотношений.

4. Встреча потенциального интимного партнера. Клиент считает, что не смог встретить «подходящего человека». Однако симпатия к другому основана на общих чертах. Если человеку никто не нравится, то, скорее всего, он не нравится сам себе. Предложите клиенту установить вначале доверительные отношения с человеком, проявившим инициативу, затем оживить контакты со старыми приятелями, найти нового партнера через посредников, сблизиться с сотрудниками или соседями, включиться в группу по интересам, занять позицию свободного одинокого человека, «открытого» для выбора.

Если клиент опасается быть отвергнутыми при знакомстве, пусть чаще встречается с людьми, пытается лучше понять их – возможно, они готовы принять его знаки внимания и подходят для более глубокого знакомства. Возможно, выбор клиента ограничивается сложившимся стереотипом прошлых неудачных отношений, и его по-прежнему привлекают люди, заведомо не соответствующие его потребностям: жестокие, отвергающие, возбудимые или чрезмерно зависимые. Помогите клиенту выделить данный тип людей и осознать перспективу общения с ними: стойкие негативные эмоции перевесят пылкое увлечение.

5. Углубляющаяся близость. Люди, отвергнутые в сфере интимных отношений, нередко испытывают чувство разочарования в себе и в человеке, которому доверяли. Помогите клиенту увидеть эти взаимоотношения в ином аспекте. Если у него сохраняется уверенность в своей ошибке, предложите изменить поведение таким образом, чтобы не повторять ее. Важно не судить о будущем только по опыту прошлого.

Если клиент опасается сексуальной неудачи, добейтесь пересмотра отношения к близости как к спектаклю или экзамену. Смысл сексуальных отношений не во взаимной оценке, а в возможности получать и давать наслаждение – в том числе и признанием того, как много получил сам. Вместе с клиентом постарайтесь выяснить, почему кто-либо не сумел вовремя откликнуться на его сексуальный призыв. Надо быть более откровенным в выражении сексуальных переживаний, это уменьшает чувство изолированности и стимулирует жизнерадостность.

6. Долгосрочные эмоциональные обязательства. Клиент нуждается в стабильных интимных отношениях, но в то же время испытывает страх, что будет пойман в ловушку, и боится взять на себя обязательства перед партнером. Клиент опасается, что не способен ответить взаимностью на любовь, что, сблизившись, потеряет свою свободу, индивидуальность.

Клиент ведет себя с партнером излишне пассивно, не открывает своих негативных чувств. Не давая партнеру обратной связи, клиент убежден, что партнер и так догадывается, чего он хочет, и, следовательно, сознательно обижает его. В результате напряженное молчание переходит в непонятные вспышки обиды и гнева с последующими самоупреками.

Идеал равных обязательств и полной взаимности достигается на поздних этапах развития взаимоотношений. Никто не обязан соответствовать требованиям другого. О степени интимности и зависимости, свободе и обязательствах можно и нужно договариваться постепенно, при условии доброжелательности и взаимного доверия партнеров.

Каждый имеет право высказывать свои желания без страха отвержения. К проявлениям неудовлетворенности, критики и гнева надо относиться как к нормальным компонентам долгосрочных отношений, а не как к предвестникам разрыва. В ряде случаев имеет смысл «прорепетировать» с клиентом конструктивное разрешение скрытого межличностного конфликта.

Старение размывает психологическую защиту многих людей, ведя к интенсивному чувству зависти, соперничества, ярости и, как следствие, к одиночеству. Пожилой человек пересматривает события своей жизни и интегрирует их в личную систему ценностей, которая должна наполнить его ощущением завершенности и удовлетворения. Он размышляет о смысле жизни, о достигнутом, о том, какой след оставляет после себя. Если что-то важное не завершено и уже нет времени сделать это, он может впасть в отчаяние. Другая значительная часть личностного развития – непрекращающееся снижение самооценки по мере того, как человек обнаруживает падение своих перспектив на работе, ухудшения в физическом облике, сексуальной привлекательности и должен принять все увеличивающуюся степень зависимости от окружающих.

Изменения во взаимоотношениях с выросшими детьми также могут привести к возрастному кризису у родителей. Они пытаются сохранить доминирующую позицию в отношениях и в то же время беспомощно ожидают от детей слишком большого внимания. Взрослые дети могут с детства сохранять обиду на родителей или наоборот, испытывать чувство вины из-за недостатка заботы о них, чрезмерно опекая родителей, ограничивая их активность. Пожилые люди могут идентифицировать себя с внуками и потакать им, как бы балуя себя и получая в ответ безусловную любовь и обожание. Этот процесс также может компенсировать чувство зависти к своим детям – родителям внуков. Внуки также представляют для клиентов некую форму символического бессмертия.

В процессе индивидуальной и семейной терапии помогите пожилому человеку принять изменения, сопутствующие старости, поддержите его самооценку и направьте внимание на позитивные стороны жизни. Найдите пути наиболее продуктивного проведения свободного времени, появившегося у клиента, выявите сохранившиеся возможности для самореализации и поддержите ее осуществление.

Клиенту легче перенести взаимоотношения с его детьми на молодого психотерапевта. Он идеализирует терапевта как «хорошего» ребенка, который делает то, чего не делают дети клиента, или направляет на него гневные чувства, связанные со своими детьми. Реакции психотерапевта, возникающие в ходе работы, могут значительно изменяться в зависимости от темы беседы и реакций клиента. Вы можете ощущать дискомфорт, например, обсуждая вопросы сексуальности пожилых людей. Проблемы с собственными родителями в реальной жизни могут сделать вашу работу с пожилыми людьми особенно трудной.

Жуткий стресс

Своевременная психологическая помощь в остром периоде стресса купирует симптоматику и предотвращает ее хронизацию. Не старайтесь успокоить пострадавшего, не давайте советов, не задавайте вопросов. Используйте рассказы других людей. Дайте пострадавшему возможность выплакаться и выговориться, «выплеснуть» горе, страх, обиду. Отслеживайте возможные суицидные тенденции, разряжайте агрессию, переводя ее на себя. Предложите ему сделать выводы из пережитой ситуации, полезные для дальнейшей жизни. Не позволяйте пострадавшему использовать роль жертвы для получения выгоды.

Если клиент живет вместе с виновником насилия, подумайте о другом месте жительства для клиента или обеспечьте ему социальную поддержку, научите не провоцировать агрессора. Необходимо улучшать навыки самозащиты и избегать саморазрушительных действий, например, отказаться от приема алкоголя и употребления средств, вызывающих зависимость.

Ознакомьте клиента с ранними признаками посттравматического стрессового расстройства и предложите рассказать о них близким. Симптомы не должны останавливать его деятельность в повседневной жизни. Верните пострадавшему чувство компетентности за счет воспоминаний о преодоленных трудных ситуациях и проектирования будущего, в котором можно использовать удачный прошлый опыт. Чтобы человек вышел из пассивной роли жертвы, восстановите у него чувство активности, контроля над ситуацией. Клиенту необходимо принимать участие в деятельности, позволяющей ему ощутить свое мастерство и получить удовольствие.

Используйте когнитивно-поведенческие приемы: прогрессивную мышечную релаксацию, аутотренинг, НЛП, активную визуализацию положительных образов, градуированное погружение в стимульный материал, контроль иррациональных мыслей. Для коррекции личностных структур, ответственных за индивидуальную предрасположенность к стрессовому расстройству, используйте краткосрочную психодинамическую терапию и символдраму.

Наиболее эффективна групповая форма терапии, позволяющая «новичкам» пользоваться направляющим контролем более опытных членов группы, обеспечивающая эмоциональную поддержку, переоценку травмирующего материала, пересмотр восприятия действительности и повышение самооценки.

Помощь жертве сексуального насилия. Не бросайтесь сразу обнимать пострадавшую. Возьмите ее за руку или положите руку ей на плечо. Если увидите, что ей это неприятно, избегайте телесного контакта. Дайте пострадавшей самой решать, что ей сейчас необходимо. Не расспрашивайте пострадавшую о подробностях случившегося, не критикуйте ее. Дайте пострадавшей понять, что она может рассчитывать на вашу поддержку. При рассказе о событии побуждайте ее больше говорить не о конкретных деталях, а о чувствах, связанных с событием. Добивайтесь, чтобы она обвиняла не себя, а насильника, и поняла, что сделала все возможное в таких обстоятельствах. Если пострадавшая решила обратиться в полицию, идите вместе с ней. Ваша поддержка понадобится, когда ей придется вспоминать и вновь переживать этот ужас.

Предупредите пострадавшую: «Правда вас освободит, хотя сначала сделает совершенно несчастной». Выявите и проработайте тему самоубийства. Важно, чтобы пострадавшая вспоминала столько, сколько может выдержать. Пострадавшая нуждается в том, чтобы поверить себе и своим воспоминаниям, но ей не хочется вновь переживать тяжелые чувства, она стыдится вас и боится оттолкнуть.

Ободрите ее словами: «Чем больше вы рассказываете о пережитом, тем меньше негативной энергии остается, вам становится легче». Она может винить себя в том, что недостаточно активно защищалась, или в том, что в момент насилия против воли испытала приятные ощущения. Помогите пострадавшей снять с себя ответственность за случившееся.

Помогите ей оплакать то, что было утрачено в момент насилия: детство, семью (в случае инцеста), девственность, доверие к людям, чувство безопасности и т. д. Помогите освободить долго сдерживаемый гнев. Направьте его на насильника с помощью составления послания или разыгрывания психодрамы[1]. Добейтесь, чтобы пострадавшая простила себя (не насильника), чтобы отпустить его от себя. Обеспечьте движение дальше – это момент, когда человек чувствует, что ему удалось включиться в жизнь.

Экстренная психологическая помощь в чрезвычайной ситуации. Прежде чем приступать к помощи, определите, кто из пострадавших в чем нуждается. Узнайте имена нуждающихся в помощи. Точно скажите, кто вы и какие функции выполняете. Скажите пострадавшим, что помощь скоро прибудет, что вы об этом позаботились.

Займите положение на том же уровне, что пострадавший, возьмите его за руку или похлопайте по плечу. Не оборачивайтесь к пострадавшему спиной, не критикуйте его. Расскажите пострадавшему, какая помощь будет ему оказана. Расскажите о своей квалификации и опыте, чтобы пострадавший убедился в вашей компетентности. Дайте пострадавшему высказаться. Будьте внимательны к его чувствам и мыслям, пересказывайте позитивное. Дайте ему посильное поручение, чтобы он мог убедиться в способности к самоконтролю.

При расставании найдите себе замену и проинструктируйте помощника, что нужно делать с пострадавшим. Постарайтесь оградить пострадавшего от излишнего внимания и расспросов. Дайте простые поручения людям из ближайшего окружения пострадавшего, конкретные задания любопытным. Избегайте любых слов, которые могут вызвать у кого-либо чувство вины. Снимайте возникшее у вас в процессе работы напряжение с помощью релаксации и профессиональной супервизии.

Экстренная психологическая помощь пострадавшему, находящемуся в ступоре. Согните пострадавшему пальцы на обеих руках и прижмите их к основанию ладони. Большие пальцы должны быть выставлены наружу. Кончиками большого и указательного пальцев массируйте пострадавшему позитивные точки, расположенные над глазами ровно посредине между линией роста волос и бровями, четко над зрачками. Ладонь свободной руки положите на грудь пострадавшего. Подстройте свое дыхание под ритм его дыхания. Говорите пострадавшему на ухо тихо, медленно и четко то, что может вызвать сильные эмоции (лучше негативные), чтобы добиться его реакции.

В случае двигательного возбуждения, находясь сзади, просуньте свои руки пострадавшему под мышки, прижмите его к себе и слегка опрокиньте на себя. Изолируйте пострадавшего от окружающих. Массируйте позитивные точки. Говорите спокойным голосом о чувствах, которые он испытывает. Не спорьте с пострадавшим, не задавайте вопросов, не начинайте фразы с частицы «не».

В случае паники положите руку пострадавшего себе на запястье, чтобы он ощутил ваш спокойный пульс. Дышите глубоко и ровно, побуждайте пострадавшего дышать в одном ритме с вами. Выслушайте пострадавшего, проявив заинтересованность, понимание, сочувствие. Сделайте пострадавшему легкий массаж наиболее напряженных мышц тела.

В случае агрессии сведите к минимуму количество окружающих. Дайте пострадавшему выговориться или «избить подушку». Поручите ему тяжелую физическую работу. Демонстрируйте благожелательность («Ты ужасно злишься, тебе хочется все разнести вдребезги. Давай вместе найдем выход из этой ситуации»). Старайтесь разрядить обстановку смешными комментариями или действиями. Агрессию можно погасить страхом наказания, если нет цели получить выгоду от агрессивного поведения и если наказание строгое и вероятность его осуществления велика.

В случае истерического припадка удалите зрителей, создайте спокойную обстановку, останьтесь с пострадавшим наедине, если это не опасно для вас. Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (с грохотом уроните предмет, облейте водой, резко крикните на пострадавшего, дайте ему пощечину). Говорите с пострадавшим уверенно, короткими фразами: «Выпей воды», «Умойся». Уложите пострадавшего спать.

В случае дрожи нужно усилить ее. Возьмите пострадавшего за плечи и сильно, резко потрясите. Продолжайте разговаривать с ним, чтобы он не принял ваши действия за нападение. Не обнимайте пострадавшего и не прижимайте его к себе, не укрывайте его чем-нибудь теплым, не призывайте взять себя в руки. Дайте пострадавшему возможность отдохнуть, постарайтесь уложить его спать.

В случае плача не оставляйте пострадавшего одного. Возьмите его за руку, положите свою руку ему на плечо или спину, погладьте по голове. Периодически произносите: «ага», «да», кивайте головой, подтверждая, что вы слушаете и сочувствуете. Повторяйте за пострадавшим отрывки фраз, в которых он выражает свои чувства; говорите о своих чувствах и чувствах пострадавшего.

Дебрифинг является групповой формой краткосрочной психологической скорой помощи, он проводится непосредственно на месте катастрофы, но не раньше, чем через 48 часов после нее. Соберите группу в изолированной комнате, выключите телефоны и записывающие устройства, рассадите участников за столом, который объединяет и одновременно обеспечивает каждому безопасность. Будьте готовы к обострению болезненных переживаний, это неизбежная плата за возможность впоследствии противостоять стрессам. Если участник уходит в подавленном состоянии, его должен сопровождать ваш помощник.

Вначале представьте себя и своего помощника, определите правила работы:

1. Чтобы не прерывать работу, поесть и сходить в туалет рекомендуется до ее начала.

2. Во время дебрифинга можно пользоваться чайником или кофеваркой.

3. При необходимости участник может тихо выйти и вернуться обратно.

4. Каждый высказывается лишь при желании, называя при этом свое имя и выражая отношение к событию, в котором он участвовал.

5. Остальные слушают, не перебивая, давая высказаться всем желающим.

6. Участники не разглашают услышанного на встрече.

7. Круг затрагиваемых тем не ограничивается, можно обсуждать любые вопросы.

8. Оценивать и критиковать можно сам процесс дискуссии, но не высказывания участников.

Предложите каждому кратко описать то, что с ним произошло. Поощряйте уточняющие вопросы членов группы, которые помогают восстановить объективную картину происшедшего, в результате чего исчезают фантазии и спекуляции, подогревающие тревогу. Обсудите мысли, приходившие участникам в голову во время события. Часто эти мысли кажутся неуместными, неадекватными, отражающими иррациональный страх. Совместное исследование интеллектуальных реакций, рациональное проговаривание и сопоставление воспоминаний уменьшает их разрушительных эффект.

Помогите людям рассказать о своих переживаниях, так как обсуждение их в группе может вызвать дополнительную поддержку, чувство общности и естественности реакций. Полезны вопросы типа: «Как вы реагировали на это событие?», «Что для вас было самым ужасным из того, что случилось?», «Переживали ли вы в своей жизни раньше что-либо подобное?», «Что вызвало у вас такие чувства: подавленность, растерянность, бессилие, страх?»

Объясните, что слезы сейчас совершенно уместны и даже полезны, обеспечьте групповую поддержку участнику при ухудшении его состояния, давая сигнал соседу поддержать его, например, положить руку на плечо. Если особенно сильно пострадавшие участники молчат, предложите им дополнительную индивидуальную помощь.

Обсудите реакции (эмоциональные, физические, когнитивные), которые люди пережили на месте действия, после его завершения и спустя какое-то время. Можно повесить большой плакат с перечнем симптомов и их детальным описанием, чтобы люди могли добавлять к перечню свои симптомы. Обобщайте такие реакции, как навязчивые образы и мысли, эпизоды возрастания тревоги, чувства уязвимости, проблемы со сном и концентрацией внимания. Обнадежьте, что эти реакции со временем будут уменьшаться.

Обсудите будущее, наметьте стратегии преодоления. Предложите участникам обменяться адресами и телефонами и встретиться через неделю, чтобы убедиться в положительной динамике и получить взаимную поддержку. Обсудите возможность и необходимость обращения к профессиональной помощи при наличии следующих показаний: симптомы не уменьшились через 40 дней; со временем симптомы усилились или появились новые; человек не в состояния адекватно функционировать на работе и дома. Нередко семья, не участвовавшая в событии, не в состоянии понять состояния потерпевшего, что дополнительно травмирует его. В этих случаях передайте семье некоторые письменные или видеоматериалы, организуйте отдельную встречу участника дебрифинга с членами семьи.

Безутешное горе

Грусть, печаль, тоска, горе всегда отражают какую-то утрату. Она может быть объективной (смерть значимого человека, потеря работы, статуса, здоровья) и субъективной (невозможность искупить вину за недостаточное внимание к умиравшему человеку). Клиент плачет, когда переживает утрату. Если его некому утешить, он ждет утешения именно от вас.

Не говорите: «Не плачьте», наоборот, дайте клиенту выплакаться. Можете объяснить, что со слезами из мозга вымываются вредные вещества. Предложите ему бумажную салфетку. Продолжайте говорить с ним, попросите превратить эти слезы в слова для вас: «Что бы они сказали, если бы могли говорить?»

Реакция острого горя возникает в связи со следующими необратимыми утратами:

✶ потеря любимого человека в результате его смерти, разлуки, развода или заключения в тюрьму;

✶ утрата собственности, работы, социального статуса;

✶ утрата предполагаемого объекта любви (отказ от брака предполагаемого супруга, рождение мертвого или неполноценного ребенка);

✶ потеря здоровья.

Упреки и требования «покончить с прошлым», «взять себя в руки» и даже благосклонное подбадривание актуализируют аутоагрессивные тенденции и могут подтолкнуть человека к суициду. Задачей психолога является последовательное проведение скорбящего через все описанные ниже этапы с целью разрешения реакции.

1-й этап – с элементами эмоциональной дезорганизации. Кратковременный период, длящийся до нескольких часов. Характерна аффективная дезорганизация поведения с временным ослаблением волевого контроля. Часто встречается защита в виде отрицания факта утраты: «Это неправда». В это время необходимо быть рядом с клиентом, не пытаясь разговорить или отвлечь его. Выражать свое сочувствие лучше через прикосновение, оставляя за страдающим человеком право не принять руку помощи.

2-й этап – гиперактивность, может продолжаться до трех дней. Скорбящий развивает бурную деятельность с оживлением образа умершего, неосознанно воспроизводит особенности его поведения и речи. В ряде случаев развивается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. Побуждайте клиента к обсуждению травмирующих переживаний, не останавливая его, когда он начинает плакать. Соберите небольшую группу людей, знавших умершего, и попросите их говорить о нем в присутствии клиента.

3-й этап – напряжение, длится до недели. Наблюдается крайняя степень психофизического напряжения с маскообразностью лица и невозможностью расслабиться, спазмами в горле, молчаливостью. Состояние общей скованности изредка прерывается суетливой активностью или судорожными вздохами с характерным укороченным вдохом. Нередки эпизоды уходов в себя, когда сознание скорбящего целиком заполнено ассоциациями, связанными с утратой; при этом страдают внимание, память и умственная работоспособность. Попытки переключить внимание клиента на реальность вызывают у него раздражение.

4-й этап – поиск, развивается на протяжении второй недели. Скорбящий избегает разговоров об утрате, боится, что не переживет ее боль. Он говорит об умершем в настоящем времени, ожидает его появления, мысленно разговаривает с ним, принимает за него случайных прохожих, при этом сразу же оживает надежда на возможность встречи с покойным. Скорбящий может слышать его шаги, голос, обращающийся к клиенту. Такие обманы восприятия могут вызвать у него опасения за свой рассудок.

Иногда близкие клиента или неопытные профессионалы дают ему ошибочные рекомендации избегать всего, что напоминает о покойном: спрятать его вещи и фотографии, сменить интерьер, а то и место жительства. Ошибкой является также попытка взывать к моральным установкам скорбящего с целью прекратить враждебные выпады против покойного или людей, пытавшихся его спасти. Даже стремление защитить клиента от самоупреков может привести к переносу агрессии на психолога и отказу от помощи. В таких случаях временным выходом может стать привлечение посредника из ближайшего окружения клиента, берущего на себя роль проводника.

Внимательно выслушайте как тревожные, так и агрессивные высказывания скорбящего. Это способствует их отреагированию и разрядке подавленного негативного аффекта. После уменьшения в результате отреагирования тревоги авторитетно заявите, что беспокойство клиента по поводу своего состояния связано с отсутствием у него информации о психогенных нарушениях функций, и предоставьте ему такую информацию. Содержание враждебных высказываний не оспаривайте и не подкрепляйте. Первое необходимо, чтобы избежать конфронтации и сохранить психологический контакт, второе – дабы не повысить уровень агрессии, что чревато переходом в аутоагрессивное поведение.

5-й этап – отчаяние, развивается на 3–6 неделе течения реакции. Это период максимальных душевных мук, отражающихся на лице скорбящего в виде маски застывшего страдания. Возникают приступы панического страха или необъяснимого плача. Клиент высказывает идеи одиночества и беспомощности, собственной вины, малоценности и отчаяния по поводу невозможности примириться с утратой. На высоте самобичевания и переживания утраты смысла жизни возможно появление суицидных мыслей как самонаказания или способа соединиться с умершим. Последний идеализируется, а окружающие, напротив, подвергаются критике. Отношения с ними становятся формальными, скорбящий проявляет раздражительность, отказывается от контактов.

Рассмотрите с клиентом и найдите в его жизни возможности для удовлетворения фрустрированных потребностей. После этого предложите ему погрузиться в грезоподобные воспоминания, связанные с ушедшим из жизни. Способствуйте приукрашиванию и идеализации образа умершего, чтобы он остался для него символом доброты, душевной красоты, верности и благородства. Это приводит к гармонизации личности клиента и ее росту.

6-й этап – с элементами демобилизации, наступает в случае неразрешения этапа отчаяния. Наблюдается ограничение контактов или отказ от них, а также частичный отказ от деятельности, которая оказывается возможной лишь по инициативе партнера и в постоянном сотрудничестве с ним. Повышается раздражительность, обидчивость, вспыльчивость, снижается терпимость в отношении фрустрации.

Клиент обычно отказывается от помощи психолога, пассивно, формально участвует в беседе с ним. Более эффективным является включение клиента в кризисную группу, где опытные участники ободряют его своим опытом преодоления болезненных эмоций, создавая тем самым оптимистическую лечебную перспективу и способствуя завершению процесса переживания горя. Для облегчения идентификации и повышения терапевтической активности лучше вводить в кризисную группу одновременно два таких клиента. В то же время включение в группу более двух клиентов, находящихся в подобном состоянии, может серьезно охладить рабочую атмосферу группы и тем самым снизить ее эффективность.

7-й этап – разрешение, может продолжаться несколько недель. Обычно на сороковой день траура, особенно если горе человека разделяют его близкие, боль утраты смягчается. Иногда этого не происходит – возможно, из-за неосознанного желания показать умершему свою любовь. В таком случае можно указать на то, что любимый человек не хотел бы вечных страданий близких и сам бы жестоко страдал при виде этих мучений. Скорее, он хотел бы, чтобы оставшиеся в живых полнее прожили свою жизнь – и за себя, и за него. Любовь к нему лучше проявить конструктивно – завершить его незаконченные дела.

8-й этап – рецидивирующий, длится до двух лет. Наблюдаются эпизоды болезненных переживаний, приуроченных к определенным датам: день рождения или первый Новый год без умершего. Актуализация конфликта может наступить и под влиянием событий типа «обидели, а пожаловаться некому», или «такой успех, а некому мной гордиться».

Наблюдающиеся в подобных ситуациях приступы горя могут быть такими же острыми, как и непосредственно после утраты. Более того, на фоне благополучного существования, в отсутствие мобилизации адаптационных механизмов негативные переживания могут застать личность врасплох. Субъективно они переносятся зачастую более болезненно и могут стать малопонятной окружающим причиной попытки самоубийства.

Поэтому очень важно продолжать поддерживать человека, тяжело и долго переживающего утрату близкого, как минимум, на протяжении года, причем частые короткие встречи с клиентом предпочтительнее редких и длительных. Большую роль в такой поддержке играет посткризисная группа, работающая по принципу клуба бывших пациентов, и помогающая своим членам пережить самое тяжелое время в жизни. Необходимо также мобилизовать для оказания психологической поддержки скорбящего членов его семьи, близких, друзей и сотрудников или соучеников.

Непростительная вина

Я напомнил клиентке, что ей тогда было всего 13 лет. Детям может казаться, что их недобрые мысли и желания могут причинить вред. Иногда и взрослые в глубине души сохраняют остатки такого магического мышления. Так что Инне необходимо по-взрослому рассмотреть ситуацию со всех сторон.

Моя готовность понять позиции всех участников разыгравшейся трагедии помогла Инне пересмотреть свою роль в ней и ослабила чувство вины. Это облегчило нашу дальнейшую работу по восстановлению нарушенных взаимоотношений Инны с близкими людьми.

Страх наказания гонит прочь от судьи. Стыд за свою слабость заставляет прятаться от презирающих взглядов. Чувство вины перед кем-то требует возмещения причиненного ущерба.

Невротическая вина маскирует страх наказания, дает основание чувствовать себя моральным и добросовестным, избавляет от необходимости реально меняться. Кающийся невротик избегает обвинений со стороны окружающих – вот как он сам казнит себя! Психолога же он провоцирует на признание его невиновности и поиске «настоящих» виновных.

Человек, испытывающий невротическую вину, привыкает подавлять любую свою инициативу. Так же, как при родительской гиперопеке, у него формируется выученная беспомощность. Отключается мотивация и энергия, теряется желание и возможность влиять на жизнь. Исчезает оптимистическая перспектива и жизнерадостность. Жизненная позиция становится пассивной и тревожной.

Иррациональные самообвинения нуждаются в коррекции. Вскройте и проработайте типичные защиты от чувства вины: рационализацию и безотказность. Помогите клиенту уловить связь вины со страхом наказания. Спросите, что случится, если он не подчинится запретам авторитетных фигур. Обычно клиент испуганно заявляет, что они обвинили бы его в непослушании. Нельзя, чтобы они нервничали из-за него. Он чувствует себя виноватым уже за то, что обсуждает такую возможность.

Осознавая, что мотивация его строится на страхе, а не на позитивных ценностях, клиент робко начинает пересматривать свои отношения с близкими людьми. В это время ему могут помочь поведенческие техники. Например, клиент играет в свою любимую игру «Я знаю, что надо делать, но…» Против нее помогают следующие приемы.

Техника «нажатия кнопки», когда клиент по собственному усмотрению вспоминает то приятные, то неприятные ситуации. В результате он понимает, что в его руках находится «кнопка», которая переключает эмоции.

Действие «как если бы». Клиент не может перешагнуть очередной барьер: «Если бы я только мог». Ему предлагают примерить на себя новую роль, как примеряют костюм, и действовать, «как если бы он мог».

Корректирующие образы исправляют ошибки, допущенные клиентом в прошлом: «Представьте, как бы вы это сделали, если бы пришлось это делать снова». Обобщенные корректирующие образы позволяют клиенту исправить все прошлые инциденты определенного типа. Например, клиент может представить, что он вел себя уверенно в те моменты, когда отступал от проблемы.

Чувство вины часто встречается вместе с обидой, негодованием. Спросите у клиента, обвиняющего себя, на что он обижен и на кого. Дайте ему возможность поделиться своим гневом и направьте его нервное напряжение в конструктивное русло. Обучите его технике релаксации для лучшего контроля агрессивных импульсов и технике конструктивного спора, включите в группу тренинга уверенности.

Чувство вины во время личностной перестройки бывает наполнено разным содержанием. Так, выздоравливающий алкоголик вначале чувствует себя виноватым перед бывшими собутыльниками, когда отказывается поддержать компанию. Перед семьей он чувствует себя виноватым за то, что сохраняет отношения с этими людьми. На встрече со специалистом он упрекает себя в том, что почувствовал искушение выпить.

При невротической депрессии вина проецируется вовне. Призыв психолога не жаловаться на судьбу, а взять ее в свои руки, не искать соринку в чужом глазу, а заметить бревно в собственном, может привести к развитию «экзистенциальной» вины и самообвинений. Выделите объективные основания для переживания клиентом рациональной вины и поддержите его желание возместить причиненный ущерб. Разделите недовольство клиента собой, когда он переживает из-за допущенной слабости, и поощрите стремление к новой попытке.

Неврозы

Преневротические состояния проявляются в форме кратковременных психических симптомов: тревожность, обидчивость, плаксивость, демонстративное поведение, эмоциональная лабильность с быстрым и избыточным возбуждением, неустойчивость и истощаемость.

Невротические реакции стереотипно возникают в конфликтных ситуациях, ключевых для данной личности. Они отличаются от обычных неадекватностью стимулу как по силе, так и по содержанию; они проявляются главным образом вегетативными и соматическими расстройствами и их содержание критически оценивается пациентом (эгодистонность[2], когда побуждение отвергается личностью как нежелательное – в отличие от эгосинтонного[3], созвучного личности побуждения).

Эгосинтонное расстройство, ограничивающееся характерологическими нарушениями, получило название невроза характера. В психоанализе трактуется как результат сублимации или вытеснения сексуальных компонентов психики, образовавшихся в раннем детстве.

Невротическое развитие личности возникает на фоне затяжного невроза, когда появляются такие признаки личностного расстройства, как эгодистонность и тотальность (всегда, везде, со всеми).

Социальные фобии проявляются по меньшей мере одним из следующих признаков: отчетливый страх находиться в центре внимания или вызвать осуждающее отношение окружающих; отчетливое избегание быть в центре внимания или в ситуациях, в которых возникает страх вызвать к себе осуждающее отношение окружающих. Страх обычно сопровождается чувством стыда и замешательства, покраснением лица или тремором, позывом к мочеиспусканию или дефекации. Пациенты оценивают страх как необоснованный, они стыдятся обнаружить его. Ядром расстройства является страх публично совершить что-то неприличное, недозволенное (контрастные влечения). В отличие от нелюдимых параноидных личностей, опасающихся людей, больной социофобией не пытается переделать мир «к лучшему», а сам стремится преодолеть свою застенчивость.

Фобии вначале возникают в определенных ситуациях (школьные фобии, страх публичных выступлений, страх покраснения в обществе и т. п.). Каждая новая неудача усиливает чувство неуверенности, фиксирует внимание на обычно непроизвольных процессах, которым напряжение воли лишь мешает, так что тревожное ожидание подкрепляется. Формируется порочный круг, и под дополнительным влиянием симптоматического лечения заболевание приобретает затяжной характер. Затем может развиться тенденция к хронизации. Нередко присоединяются агорафобия, паническое расстройство, а также депрессия, лекарственная зависимость, алкоголизм и расстройства пищевого поведения. Необходимо разъяснить больному основы его расстройств и планомерно тренировать нарушенные функции, в некоторых случаях требуется успокаивать и подбадривать в гипнозе.

Специфические (изолированные) фобии: навязчивый страх ожидания фобогенного фактора и последствий его воздействия (страх страха – фобофобия), симптомы панического приступа во время действия этого фактора, избегание данного фактора. Тревога ограничивается определенным фобическим объектом или ситуацией. Фобогенным стимулом могут быть: близость к определенным животным, покойникам, посещение стоматолога, темнота, гром, вид крови и ран, грязь и нечистоты, опасные болезни и т. п.

Распространены такие фобии, как страх перед числом «13», различными животными, пауками, страх острых предметов и прикосновений. Часто встречается мизофобия: навязчивый страх загрязнения (землей, пылью, нечистотами), проникновения в организм вредных и опасных веществ и предметов (инфекции, осколков стекла, обломка иглы). Страх возникает в ситуациях возможного контакта с пугающим объектом и приводит к развитию чрезмерной чистоплотности и брезгливости, избеганию контакта с домашними животными, постоянному мытью рук, частой смене белья и одежды и т. п. К навязчивым страхам присоединяются защитные ритуалы: символические действия пассивно-оборонительного характера. Последние всегда психологически понятны, обоснованы, конкретны (например, постоянное мытье рук при мизофобии).

Выделяют ряд нозофобий (греч. nosos – болезнь) – навязчивых страхов заболеть определенной опасной болезнью (сердечной, инфекционной и т. д.). Эти фобии могут сочетаться с ипохондрией. Наиболее распространенными являются: кардиофобия, канцерофобия, психофобия, боязнь вида крови, страх быть погребенным заживо. Танатофобический невроз начинается со страха смерти, затем наблюдаются опасения умереть, далее – представления о бренности существования в форме фобии болезней, больных и мертвых, головокружения, обмороков и сердечных приступов, навязчивого страха причинить вред другому или убить кого-то.

Паническая атака возникает спонтанно, непредсказуемо, вне связи со специфическими ситуациями или конкретными объектами, физическим напряжением, опасными и угрожающими для жизни ситуациями. Панические атаки бывают и во время ночного сна, они не связаны со сновидениями и приводят к внезапному пробуждению.

Во время приступа появляется хотя бы один из нижеперечисленных вегетативных симптомов:

✶ приливы жара или холода;

✶ покраснение лица;

✶ головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе;

✶ ощущения ползания мурашек, покалывания, жжения или онемения;

✶ тремор;

✶ обильное потоотделение;

✶ сухость во рту;

✶ одышка, опасения удушья;

✶ боли или неприятные ощущения в груди;

✶ усиленное или учащенное сердцебиение;

✶ опасения остановки сердца;

✶ тошнота или чувство желудочно-кишечного дискомфорта;

✶ позывы к мочеиспусканию или дефекации;

✶ страх потерять контроль над функцией мочевого пузыря или прямой кишки;

✶ симптомы дереализации (чувство нереальности происходящего) и деперсонализации (чувство отчуждения своего психического или физического Я);

✶ чувство замешательства и стыда;

✶ страх потерять над собой контроль, сойти с ума;

✶ страх умереть.

Приступ начинается внезапно, достигает максимума в течение нескольких минут и длится не менее нескольких минут. Приступ нередко заканчивается обильным мочеиспусканием, рвотой или поносом с последующим сном. Во время приступа пациент обычно мечется, просит о помощи; затем оценивает свое поведение во время приступа как нерациональное и неадекватное. В то же время быстро развивается страх повторных приступов, который пациенты склонны скрывать от окружающих.

Паническое расстройство начинается обычно после 20 лет, чаще у женщин с зависимыми чертами характера. Отмечается четкая семейная предрасположенность. Расстройство часто трансформируется в ипохондрические фобии со страхом инфаркта, инсульта, смерти. У многих пациентов к паническому расстройству присоединяется агорафобия, которая может приобретать стойкий и независимый от панических атак характер. В ряде случаев со временем формируется генерализованное тревожное расстройство.

Генерализованное тревожное расстройство. Отмечаются симптомы не соответствующей реальности выраженной тревоги по поводу ряда событий жизни и видов деятельности в течение 6 и более месяцев. Наблюдается синдром напряжения: беспокойство и неспособность расслабиться, чувство взвинченности, нервозности. Пациенты постоянно чем-то озабочены, ожидают неприятностей, пугливы, суетливы, нетерпеливы и раздражительны. Им трудно сосредоточиться, они испытывают эпизодическое чувство пустоты в голове и затрудненное засыпание, связанное с озабоченностью или тревогой. Характерно ощущение внутренней дрожи, двигательное и мышечное напряжение, утомляемость. Нередки также болезненные мышечные зажимы, ощущение кома в горле или затруднения при глотании, расстройства мочеиспускания и стула.

Агорафобия (греч. agora – людное место, phobos – страх) заключается в навязчивом страхе, возникающем в людных местах, на транспорте и в других ситуациях, когда затруднен выход наружу. Пациенты испытывают выраженный и стойкий страх перед скоплением людей, отъезжают от дома недалеко или с сопровождающим. Они боятся, что упадут в обморок или что их стошнит. На лекции или в кино они садятся в заднем ряду, поближе к выходу. У них формируется фобическое поведение с избеганием ситуаций, провоцирующих приступ.

Расстройство часто начинается с панической атаки в общественном месте. После этого возникает страх повторения приступа. Затем этот страх реализуется в ситуациях, когда больной не может незамедлительно вернуться в безопасное место или получить немедленную помощь. Агорафобия часто связана с борьбой зависимости и враждебности к близким людям, со страхом агрессивных или сексуальных побуждений пациента в отношении окружающих или этих же побуждений в отношении пациента.

Состояния беспокойства сопровождаются мышечным напряжением и учащением дыхания, так как для обеспечения предстоящей борьбы или бегства необходимо повысить тонус мышц и уровень кислорода в организме. Повышение тонуса мышц и гипервентиляция, связанные с обычной нагрузкой, могут вызывать состояние тревоги по механизму условного рефлекса. Для улучшения контроля за мышечным тонусом и дыханием используйте техники мышечной релаксации и дыхательные упражнения. В острых случаях используйте внушения в гипнозе, вырабатывающие спокойное отношение к пугающим объектам и ситуациям. В процессе гипнотерапии и аутогенной тренировки моделируйте трудные для пациента ситуации, которые он успешно преодолевает в своем воображении, настраиваясь на уверенное поведение и в реальности.

Больные нуждаются в регулярной поддержке, которая заключается в заинтересованном выслушивании, сочувствии и ободрении. В процессе терапии может выявиться психодинамический материал, с которым следует работать с помощью аналитической техники. В основе панической атаки может лежать страх покинутости и смерти, приступ ярости или сексуальное возбуждение с его возрастанием и разрядкой. Важную роль в формировании расстройства играет чрезмерная тревожность матери, которая передает ребенку свой диффузный жизненный страх вместо реалистической оценки риска и опасностей, угрожающих ребенку, что впоследствии делает его зависимым от близкого человека. Избегающее поведение позволяет не сталкиваться с пугающими стимулами, а каждый пережитый фобический эпизод действует как впечатляющий урок. Нередко в поддержке нуждается и семья больного, находящаяся в отчаянии из-за его поведения. Объясните членам семьи механизмы болезни, дайте успокаивающий прогноз и посоветуйте, как вести себя с больным.

В ряде случаев для более интенсивной поддержки и изоляции от патогенной ситуации необходима госпитализация. Помещение в безопасную больничную обстановку и спасительная близость медперсонала снижает уровень тревоги. В то же время тревожное ожидание ошибки психотерапевта и повышенная чувствительность к его недостаточной поддержке, особенно перед выпиской из стационара, затрудняет психотерапию.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Обсессии (лат. obsessio – осада) – навязчивые мысли, сомнения, воспоминания с оттенком непроизвольности и нежелательности. Компульсия (лат. compello – принуждаю) – навязчивое побуждение к действию, вопреки своему разуму, чувствам и воле.

При обсессивно-компульсивном расстройстве навязчивые мысли и/или действия наблюдаются практически постоянно в течение не менее двух недель. Они постоянно повторяются и, по меньшей мере, одна навязчивая мысль или одно навязчивое действие признаются чрезмерными или бессмысленными. Навязчивые идеи, представления и действия воспринимаются пациентами как собственные и не навязанные извне. Пациенты пытаются противодействовать навязчивостям, при этом безуспешные попытки сопротивления наблюдаются в отношении не менее одной навязчивой мысли или одного навязчивого действия. Мыслительное или поведенческое проявление обсессии само по себе не является приятным (что следует отличать от преходящего снижения напряженности или тревоги). Пациенты субъективно страдают от навязчивых мыслей и действий или в результате обсессий (главным образом в результате большого расхода времени на выполнение навязчивостей). Мучительным для больных является не содержание навязчивостей, а их доминирующий характер и невозможность избавиться от них. Объективно снижен уровень их социального приспособления. В клинику расстройства часто входят ритуалы – компульсивные защитные (символические, магические) действия, ослабляющие напряжение и навязчивые опасения.

Навязчивые влечения появляются непроизвольно, они не соответствуют ситуации и сознательным интересам больного и сопровождаются борьбой мотивов. Благодаря сохранению волевого контроля над поведением и критическому отношению к содержанию влечений последние обычно не реализуются в действиях. К патологическому расстройству привычек относится обгрызание ногтей и выдергивание волос.

Традиционно различают невроз навязчивых мыслей (обсессивный синдром, преимущественно навязчивые мысли или умственная жвачка), невроз навязчивых действий (обсессивные ритуалы, преимущественно компульсивные действия) и невроз навязчивостей (обсессивно-компульсивный синдром, смешанные обсессивные мысли и действия). У больных с ипохондрическими обсессиями могут возникать нозофобии: навязчивые опасения заразиться туберкулезом при мимолетном соседстве с кашлянувшим человеком или заболеть раком при случайном соприкосновении с вещами или письмами родственника, давно умершего от этой болезни.

У женщин с мизофобией нередко встречается синдром домохозяйки. Больная избегает источников загрязнения, прикосновения к «нечистым» предметам, тщательно обрабатывает вещи, на которые могла попасть грязь. На улицу больная выходит в максимально закрывающей тело одежде, которую по возвращению домой подвергает санитарной обработке. Вместо продолжительного ритуала мытья рук больная может соблюдать тщательную гигиену квартиры. Она добровольно посвящает себя домашнему хозяйству, ежедневно моет полы, тщательно протирает пыль с мебели и книг, соблюдает определенную последовательность в использовании моющих средств, позволяющую соблюдать «стерильность» в ванной комнате, подолгу обрабатывает продукты питания. Больная перестает выходить на улицу и даже покидать собственную комнату. Из опасения загрязнения она не подпускает к себе даже членов семьи, хотя и тяжело переживает свою эмоциональную изоляцию; у нее снижается либидо, нарастают астеноипохондрические расстройства.

Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии»), характеризуются хульными, кощунственными мыслями, сопровождающимися опасением причинить вред себе и окружающим и системой защитных ритуалов. Больной жалуется на непреодолимое стремление саркастически перефразировать моральные высказывания окружающих, придавая им циничный смысл, противоречащий его собственным установкам. Мать, тревожно заботящаяся о своем маленьком ребенке, испытывает страх ударить его ножом. У нее возникает страх острых предметов, которые она прячет от себя, чтобы не поранить ими ребенка в случае утраты контроля. Контрастные обсессии сексуального содержания включают в себя запретные представления о сексуальных извращениях, связанных с представителями своего пола, детьми, животными.

Больные с обсессиями повторного контроля испытывают навязчивые сомнения, доходящие до степени «принятия воображаемого за действительное». Для них характерны защитные ритуалы по типу многократных перепроверок. При обсессиях загрязнения и проникновения больные тщательно ищут опасные объекты, стереотипно повторяют очистительные процедуры. Больные с ипохондрическими обсессиями упорно ищут у себя на теле опухоли и другие признаки неизлечимых заболеваний, обследуются у различных специалистов. Больные, испытывающие навязчивые опасения совершенного нарушения закона, повторно возвращаются на место своего предполагаемого преступления в поиске оставленных «улик», подтверждающих его реальность.

Распространенными вариантами обсессивно-компульсивного расстройства являются также воскресный или отпускной невроз (тревожно-депрессивные состояния, возникающие, когда больной не имеет возможности уйти от своего внутреннего конфликта в рутинную деятельность), невроз годовщины (тягостные воспоминания или опасения за будущее в день рождения), профессиональный невроз (писчий спазм, спазм музыканта или кружевницы), исполнительский невроз (фобия сцены, ораторской трибуны). Рентный невроз возникает в связи с обстоятельствами, позволяющими пострадавшему добиваться денежной или иной компенсации.

У детей наблюдаются стойкие или повторяющиеся дневные и ночные страхи, навязчивые движения и действия. Появляются ритуалы одевания и еды, навязчивое умывание, мучительные сомнения и беспрерывные проверки, навязчивое расспрашивание. Часто в выполнение ритуалов вовлекаются окружающие (проверка чистоты, устранение условий для появления симптомов, контроль над ситуацией). У подростков обсессивно-компульсивному синдрому нередко предшествует деперсонализация, а навязчивости обычно сочетаются с фобиями, ипохондрическими опасениями и депрессией.

Назначение транквилизаторов нецелесообразно в связи с риском развития психологической зависимости. В терапевтических отношениях, как и во всех других, пациенты проявляют несговорчивость, неуступчивость, склонность к саботажу, пассивную агрессию, неспособность к сопереживанию, садомазохистские тенденции. Как можно раньше выявите эти проявления и мотивируйте пациента для работы с ними. Необходима нормализация отношений в семье и коррекция совладающего поведения. Страх перед обсессивными стимулами ослабевает и ритуальные действия прекращаются в процессе поведенческой терапии (от систематической десенсибилизации до полного погружения). В отдельных случаях эффективна психодинамическая терапия.

Неврастения (синдром хронической усталости) характеризуется стойким мучительным чувством снижения умственной продуктивности после незначительных умственных усилий или стойкой, мучительной усталостью и слабостью после незначительной физической нагрузки. Эти симптомы не проходят в течение нормального периода покоя, расслабления или отвлечения.

Неврастения чаще всего развивается у молодых людей и пациентов среднего возраста. На первом этапе больные уходят в работу, у них появляется раздражительность и эпизодические проявления вегетососудистой дистонии. Повышается чувствительности к ощущениям со стороны внутренних органов, формируется ипохондрическая настроенность, усиливающая тревожные ожидания и еще более понижающая порог ощущений. Истощаемость ухудшает прежде всего внутреннее торможение, больным трудно сосредотачиваться, ждать, выполнять мелкую точную работу. Они становятся нетерпеливыми и неусидчивыми.

В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения: снижается эмоциональный контроль, по ничтожным поводам появляются вспышки обиды, раздражения, плач, которые неожиданно быстро проходят. Самочувствие зависит от внешних причин, крайне неустойчиво. По утрам оно плохое, на людях больные «разгуливаются», к вечеру нарастает усталость. Следующий этап связан с переходом на идеаторный уровень расстройств, когда на первый план выступают жалобы на нарушения памяти, невозможность сосредоточиться, усвоить новую информацию. Эта симптоматика свидетельствует о сформировавшемся неврозе (до этого точнее было бы говорить о невротических реакциях).

Выделяют гипер– и гипостеническую форму (стадию) неврастении. Для гиперстенической формы характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нарушение внимания. При гипостенической форме наблюдается снижение трудоспособности, вялость и понижение интереса к окружающему. Обычно развитие неврастении проходит три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости и гипостенический. Однако неврастения может начаться с любого этапа и ограничиться им, при этом могут наблюдаться симптомы раздражительной слабости.

Современной формой неврастении является информационный невроз. В происхождении этого невроза участвуют необходимость обработки и усвоения большого объема информации, а также принятия соответствующих решений, хронический цейтнот и высокий уровень мотивации. Важную роль играет страх перед неудачей, характерологически обусловленное несоответствие между возможностями, стремлениями и завышенными требованиями к себе. Определенное значение имеет недостаток информации, вызывающий беспокойство по поводу результатов своих усилий и реакции окружающих.

Порекомендуйте больному уменьшить нагрузку и больше отдыхать или измените его отношение к травмирующей ситуации путем убеждения, внушения, отвлечения и т. п. Наладьте сон с помощью гипноза и аутогенной тренировки, которая особенно эффективна при преобладании симпатического тонуса. Помогите пациенту понизить уровень притязаний и справиться с неуживчивостью и ранимостью с помощью групповой и семейной терапии. Интерпретируйте такие защиты, как отрицание и рационализация («у меня нет проблем», «справился бы, если бы не болезнь»).

Образец использования НЛП для быстрого лечения фобий. Инструкция: «Вспомните, когда в последний раз вы испугались. Разделите самого себя, как бы “разнесясь” в три места: закройте глаза и представьте себе, что вы сидите посредине кинотеатра (первая диссоциация) и видите черно-белый слайд со своим изображением на экране (вторая диссоциация). Мысленно поднимитесь в будку киномеханика, откуда вы сможете увидеть себя сидящим в кресле в зале и наблюдающей за черно-белым изображением на экране (третья диссоциация). Четко разведите эти три места.

Организуйте себе просмотр черно-белого фильма. Сейчас вы как будто находитесь в будке киномеханика, смотрите и слушаете черно-белый фильм о самой себе, описывающий самый первый или самый неприятный случай, когда вы испытали эту фобию. Просмотрите и прослушайте этот фильм целиком, начиная с того момента, который предшествовал этому неприятному событию, и до самого конца, когда все снова стало хорошо. Смотрите и слушайте в роли стороннего наблюдателя как вы более молодой проходите через это происшествие – так, как будто это случилось с кем-то другим. В момент, когда все снова станет хорошо, остановите фильм, но продолжайте мысленно смотреть его последний кадр.

Теперь “впрыгните” в последний кадр фильма, который вы только что остановили, и очень быстро, в течение 2 секунд, просмотрите его в обратном направлении в цвете до момента начала неприятных событий. Прокрутите таким образом фильм вперед и назад несколько раз. Проверьте результат и подстройтесь к будущему. Попробуйте снова вызвать состояние фобии, задавшись, например, вопросом “Что бы случилось, если бы вы оказались в той ситуации сейчас?” Если проблемная реакция все же сохранилась, повторите процедуру, делая ее каждый раз все быстрее, пока от фобической реакции ничего не останется».

Применяйте когнитивно-поведенческие методы. Метод классического обусловливания состоит в том, что пугающий объект постепенно связывается с приятными или нейтральными событиями. Эффект противообусловливания (реципрокного, взаимоисключающего торможения) основан на том, что тревога и релаксация исключают друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений. Метод нагнетания взывающих тревогу факторов учитывает, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обусловливания. При наводнении пациент находится в максимально пугающей ситуации до тех пор, пока страх не уйдет. Имплозия (англ. implosion – направленный внутрь взрыв) заключается в переживании преувеличенно пугающих образов в воображении с помощью терапевта. При погружении и предотвращении ответных действий пациент сталкивается с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживается от осуществления своих навязчивых действий. Парадоксальные предписания заключаются в указании пациенту сознательно думать с определенными промежутками об определенных навязчивых идеях. При нейтрализации пациент старается устранить навязчивые мысли с помощью других мыслей и действий, компенсирующих нежелательные мысли. «Жетонная психотерапия» обеспечивает научение пациента более адаптивным формам поведения путем применения положительных и отрицательных воздействий. Например, успешное взаимодействие с собеседником пациента, испытывающего навязчивый страх покраснения, подкрепляется комплиментами. Достаточным отрицательным воздействием в случае неудачи является отсутствие позитивной реакции терапевта.

Разъясните пациенту механизм произвольного контроля движений, когда они превращаются в осмысленные действия. Чтобы научить пациента контролировать свои тревожно-фобические и обсессивные симптомы, используйте парадоксальную интенцию В. Франкла (1999, 2001) и отрицательное самовнушение по М. Д. Танцюре (1956), когда пациент старается волевым усилием довести симптоматическое поведение до максимума, находясь в расслабленном состоянии и используя чувство юмора; тем самым достигается обратный эффект. По методу негативного воздействия К. Денлапа (1928) пациент купирует навязчивые действия путем их сознательного повторения (таким образом сознательный механизм контролирует подсознательный). Затем пациент под наблюдением терапевта дожидается появления симптома и сознательно воспроизводит его много раз подряд.

Ослабление значения стимулов, запускающих реакцию страха, достигается с помощью систематической (ступенчатой) десенсибилизации по Дж. Вольпе (1973), когда пациента постепенно сталкивают со все более пугающими объектами. Для эмоциональной сферы действия, совершаемые в реальности и в воображении, примерно равны. В состоянии релаксации тревога подавляется, и рефлекс на прежний фобогенный стимул гасится. Методика включает три этапа: овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией). Пациент создает в своем воображении иерархию вызывающих тревогу образов и ситуаций – от наименее пугающих до наиболее страшащих. Он остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет. В условиях реальной фобогенной ситуации процедура называется градуированной экспозицией.

Моделирующая терапия Бандуры (1969) основана на роли наблюдающего за моделью обучения. Если в классическом обусловливании поведение рассматривается как реакция на стимул, в оперантном – как воспроизводство уже подкреплявшегося спонтанного действия, то в научении по модели участвуют самоконтроль, самоподкрепление, самонаказание и планирование окружения. Самоконтроль облегчается письменным договором с самим собой и помощью близких людей. В завершение программы самоконтроля снижайте частоту поощрений за желаемое поведение.

При моделировании через участие неоднократно моделируйте вызывающее страх действие, чтобы пациент увидел свои успешные действия и отсутствие пугающих последствий; выполняйте вместе с пациентом все более трудные для него одного задачи; создайте условия, повышающие его уверенность в своих силах; постепенно уменьшайте поддержку, чтобы пациент убедился в своих собственных возможностях; оставайтесь в роли наблюдателя (рядом или неподалеку), чтобы пациент справился с проблемой самостоятельно.

В группе тренируйте настойчивость в систематической работе и способность к лучшей реализации целей, способность проявлять умственные или физические усилия, планировать свои действия, учитывать потребности окружающих и т. д. Вместе с участниками группы определяйте каждому домашние задания и на следующем занятии обсуждайте их выполнение. Чтобы контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса, попросите пациентов вести дневники, куда они записывают план заданий и их реализацию.

Проводите тренинг ассертивности (уверенности), тренируйте навыки конструктивного спора (Кратохвил, 1991). Для преодоления страха перед пугающими ситуациями применяйте ролевой тренинг с использованием в качестве образцов желаемого поведения более успешных пациентов и последующим обменом ролями. Применяйте также функциональные тренировки в «полевых условиях», вначале в сопровождении терапевта или обученного родственника, а затем и самостоятельно. Подобные тренировки повышают уверенность пациента в своих возможностях, снижают риск зависимости от терапевта и улучшают взаимоотношения в семье.